ORIGINAL

Conciencia fonolgica en nios con trastorno de la atencin sin dificultades en el aprendizaje

L.A. Gmez-Betancur a, D.A. Pineda a,b, D.C. Aguirre-Acevedo a,b
PHONOLOGICAL AWARENESS IN CHILD WITH ATTENTION DEFICIT DISORDER WITHOUT LEARNING DISABILITIES Summary. Introduction. Phonological awareness problems have been reported in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). However, other researches found that phonological awareness problem appear only in children with learning disabilities (LD). Objective. To analyze the performance on phonological awareness tasks of children aged 7 to11 years with ADHD combined type (ADHD/+H), and inattentive type (ADHD/-H) compared with one control group. Patients and methods. A non-randomized sample consisting of 96 children of both genders was selected. Children were attending to school in Medellin, Colombia. The sample was classified into three groups of 32 participants: ADHD/+H, ADHD/-H and control. LD was excluded using a standardized questionnaire for teachers (CEPA). Groups were sorted using a T score 60 for cases and T score 50 for controls on a standardized questionnaire with DSM-IV-ADHD criteria, and on an ADHD-DSM-IV checklist. The performances of the three groups on phonological awareness tasks, as auditory discrimination, visual recognition, sequential repetition, oral segmentation, syllable inversion, similar words reading and writing, and pseudo-words reading and writing, were compared. Results. Differences between ADHD and control children on phonological awareness tasks scores were not found. Conclusion. Children with ADHD without LD performed similarly to controls on phonological awareness tasks. [REV NEUROL 2005; 40: 581-6] Key words. ADHD. Attention deficit. Hyperactivity. Inattention. Language. Phonological awareness.

INTRODUCCIN El trastorno por dficit de atencin (TDAH) es uno de los problemas psicopatolgicos ms frecuentes en la poblacin infantil. En Estados Unidos se estima que el TDAH afecta al 3-5% de la poblacin [1,2]; en Colombia se calcula que el TDAH afecta aproximadamente al 16% de la poblacin [3]. Los nios que padecen el TDAH son generalmente ms vulnerables a experimentar otras dificultades en su desarrollo cognitivo y social, como las dificultades de lenguaje. Los estudios epidemiolgicos estiman que el 19-48% de los nios con TDAH tienen problemas de lenguaje. Incluso, algunos calculan que en el 35% de los casos existe alguna forma de retraso en la aparicin del habla [4-10]. De la misma manera, los nios diagnosticados con problemas del lenguaje tienen una comorbilidad alta con TDAH [11]. Esto significa que existe un porcentaje muy alto de nios con problemas, que deben ser manejados por los maestros en el aula escolar. Por otra parte, la conciencia fonolgica se define como la capacidad para analizar y segmentar los componentes del habla (palabras, rimas, slabas, sonidos, fonemas), y de efectuar operaciones complejas con ellos; es decir, es una habilidad metalingstica. Se proponen dos dimensiones de la conciencia fonolgica: la sensibilidad fonolgica y la conciencia de segmentacin. Esta capacidad permite al nio dominar las reglas de correspondencia grafema-fonema y es crucial para el aprendizaje de la lectura y para adquirir una segunda lengua [12]. Algunos autores
Aceptado: 25.10.04. Grupo de Neuropsicologa y Conducta. Facultad de Psicologa. Maestra en Neuropsicologa. Universidad de San Buenaventura. b Grupo de Neurociencias. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. Correspondencia: Dra. Luz ngela Gmez Betancur. Grupo de Neuropsicologa y Conducta. Universidad de San Buenaventura. Carrera 56C, 51-90. Medelln, Colombia. E-mail: luza223@hotmail.com 2005, REVISTA DE NEUROLOGA
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definen la va fonolgica como el fundamento de la lectura [1315]. El aprendiz debe hacer corresponder el lenguaje oral y el lenguaje escrito descomponiendo cada palabra en fonemas y asociando cada letra o grupo de letras con estos fonemas. Esta correspondencia es ms o menos regular segn las lenguas. La conciencia fonolgica tambin permite a los hablantes operar con los fonemas, integrarlos o articularlos en una palabra, o invertir el ordenamiento secuencial de los sonidos de una palabra. Por ejemplo, juntar en secuencias articuladas los fonemas de las letras c-a-s-a, para leer casa, o tambin, invertir la palabra mil, para pronunciar /lim/. Su ejecucin requiere tomar conciencia de los sonidos (fonemas) que corresponden a las letras mencionadas, para poder realizar operaciones con segmentos verbales. Tambin se ha definido como la habilidad para reconocer al lenguaje como divisible y, con ello, reflexionar sobre la existencia de elementos distintivos no significativos del lenguaje oral, y as poder manipular los sonidos de una emisin verbal [16,17]. Con respecto al problema de la conciencia fonolgica en nios con TDAH, un estudio encontr que el TDAH se asocia con frecuencia a problemas del lenguaje, incluyendo los problemas en las habilidades fonolgicas [18]. El primer objetivo de esta investigacin pretenda encontrar diferencias en el desarrollo de la conciencia fonolgica, evaluada a travs de una prueba de segmentacin lingstica y de un test de fluidez lexical con un mediador fontico, en nios con TDAH y en nios normales; el segundo objetivo fue analizar los efectos de los psicoestimulantes en el proceso fonolgico de los nios con TDAH. Para el primer objetivo se estudiaron 37 nios con TDAH y 37 controles entre 5 y 12 aos. Para el segundo objetivo se analizaron 15 nios y 3 nias. Se usaron tres tareas diferentes para evaluar los siguientes aspectos: proceso fonolgico, registros fonolgicos inducidos, control lingstico y fluidez lexical con mediacin fontica. Los investigadores encontraron diferencias significativas en las tareas de procesamiento fonolgico entre el grupo con TDAH y el grupo control. En el grupo de casos con o sin

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estimulantes se observ una mejora en las tareas de fluidez lexical. Si se considerase que la mejora se limit a las ejecuciones lexicales, esto demostrara la importancia de la evaluacin fonolgica en los nios con TDAH, sobre todo si hay alteraciones en el aprendizaje de la lectura y la escritura. Otro estudio plantea la hiptesis de que el dficit auditivo de la secuenciacin temporal pronostica que los nios con problemas de la lectura presentarn un dficit en la percepcin de sonidos verbales y sonidos no verbales, en las pruebas de discriminacin y en las tareas de organizacin temporal cuando el intervalo entre los estmulos sea corto. Los anlisis iniciales no comprobaron esta hiptesis en relacin con la presencia del diagnstico de TDAH. En este estudio se administraron tareas para medir la organizacin temporal y la discriminacin en 38 nios con dificultades en la lectura pero sin TDAH, en 29 nios con TDAH y 32 nios con dificultades en la lectura y TDAH, as como en un grupo de 43 nios sin ningn problema. Al contrario de las predicciones iniciales, los nios con problemas de lectura no mostraron sensibilidad a la duracin del intervalo entre los estmulos, y tuvieron un desempeo relativamente peor que los nios sin dificultades en la lectura para los estmulos sonoros verbales, pero no para los estmulos no verbales. Estos resultados fueron independientes de la presencia del TDAH, lo cual sugiere que los nios con dificultades en la lectura tienen un dficit en los procesos de percepcin fonolgica independientemente del diagnstico de TDAH [19]. Otro informe presenta los resultados de tres investigaciones, una de tipo transversal de nios remitidos, una de confiabilidad test/retest y otra con una muestra grande aleatoria de nios de primer grado escolar. Especficamente, se enfocaron en el estudio de los problemas cognitivos asociados a las dificultades en la lectura, para separarlos de aquellos asociados con el TDAH. Los problemas cognitivos asociados con las dificultades en la lectura fueron consistentes a travs de los diferentes niveles y subtipos de dificultades en la lectura. Los nios que eran malos lectores tuvieron de manera consistente problemas de denominacin y de conciencia fonolgica, y stos persistan aun despus de controlar el coeficiente intelectual (CI), la edad y el sexo. Las alteraciones observadas en el grupo de nios con TDAH fueron ms variadas y complejas, y pudieron diferenciarse claramente de las observadas en los nios con problemas de la lectura [20]. Por otra parte, en un estudio con grupos de nios de 7-11 aos con TDAH, con o sin dificultades del aprendizaje, y un grupo de nios con dificultades del aprendizaje sin TDAH, adems de un grupo de control, en los que se midieron el control inhibitorio y tres dimensiones del procesamiento fonolgico, se encontr que los dos grupos de nios con dificultades del aprendizaje con y sin TDAH tuvieron una ejecucin significativamente inferior en las tres tareas de procesamiento fonolgico. Por su parte, los nios con TDAH tuvieron alteraciones significativas en la prueba de control inhibitorio. Esto se interpret asignndole al trastorno del control inhibitorio el papel de marcador de TDAH y al trastorno del procesamiento fonolgico el de marcador de las dificultades del aprendizaje [21]. El objetivo del presente estudio fue comparar el desempeo en varias tareas de conciencia fonolgica de tres grupos de 32 nios cada uno sin dificultades del aprendizaje, clasificados segn los criterios del DSM IV [1,2] para el diagnstico de TDAH como tipo combinado (TDA/C), tipo predominantemente inatento (TDA/I), y un grupo de control.

PACIENTES Y MTODOS Se seleccionaron 96 nios del rea metropolitana de Medelln (Colombia) con edades comprendidas entre los 7 y los 10 aos, que aceptaron participar voluntariamente, mediante la firma de un consentimiento por parte del nio y uno de los padres. Los participantes se dividieron en tres grupos: 32 nios clasificados como TDA/C, 32 nios como TDA/I y 32 nios como grupo control, de acuerdo con los criterios del DSM IV [1,2] para el diagnstico del TDAH, mediante la aplicacin de un cuestionario con los criterios de TDAH del DSM IV [1-3,21], realizada por una estudiante de maestra en Neuropsicologa. Todos los nios deban tener un coeficiente intelectual manual (CIM) mayor de 85 segn la escala de inteligencia revisada para nios de Wechsler [22]; adems, deban tener una puntuacin T menor de 60 en el cuestionario de problemas de aprendizaje (CEPA) [23], para descartar dificultades en el aprendizaje; finalmente, estaban matriculados en tres escuelas pblicas de educacin regular de nivel medio bajo del corregimiento de San Antonio de Prado, el cual forma parte del rea metropolitana de Medelln. Este corregimiento tiene en su rea urbana siete escuelas pblicas, a la cuales asisten un promedio de 6.500 estudiantes. Criterios del grupo TDA/C Reunir al menos seis sntomas, tanto de inatencin como de hiperactividad-impulsividad, del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnstico del TDAH. Obtener una puntuacin T superior a 60 en hiperactividad y en atencin en la escala de lista de sntomas de TDAH para ser contestada por los padres [3,21]. Criterios del GRUPO TDA/I Reunir al menos seis sntomas de inatencin y cinco o menos de hiperactividad-impulsividad del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnstico del TDAH. Obtener una puntuacin T menor de 59 en hiperactividad y una puntuacin mayor de 60 en inatencin en la escala de la lista de sntomas del TDAH para ser contestada por los padres [3,21]. Criterios del grupo control No reunir ms de tres sntomas, tanto de inatencin como de hiperactividad-impulsividad, del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnstico del TDAH. Obtener una puntuacin T menor de 59 en hiperactividad e inatencin en la escala de lista de sntomas del TDAH para ser contestada por los padres [3,21]. Criterios de exclusin Se excluyeron todos los casos en los que la madre no estaba disponible, o en los que el diagnstico del nio era dudoso o incompleto, o en los que el nio tena diagnsticos mdicos, psiquitricos o neurolgicos que ponan en duda la consistencia del diagnstico de TDAH. Se excluyeron 15 nios con puntuaciones T por encima de 60 en las dimensiones de lectura y escritura del CEPA y un nio con un CI inferior a 80 [23]. Estas exclusiones se decidieron por consenso en reuniones con los maestros. Instrumentos y procedimientos Cuestionario con los criterios del DSM IV para TDAH [3,21] El cuestionario se ha construido con los 18 sntomas del criterio A del DSM IV [1,2] para el diagnstico del TDAH. En cada apartado se hace nfasis en la expresin con frecuencia, para generar la necesidad de responder s o no acerca de la presencia de cada sntoma. Tambin se pregunta acerca de la presencia de los criterios B, C, D, y sobre diagnsticos previos con relacin al criterio E. El cuestionario se aplica por entrevista a los padres, antes de llenar la lista de sntomas (checklist) para el TDAH. Lista de sntomas (checklist) para el TDAH [3,21] Es una escala que evala los comportamientos de atencin y actividad motora, cuyo objetivo es el diagnstico unidimensional o categrico y que se ha construido de acuerdo con los sntomas del criterio A del DSMIV [1,2] para el diagnstico de TDAH. Para su calificacin utiliza una escala cuantitativa discreta con una puntuacin mnima de 0 (nunca) y una mxima de 3 (casi siempre) para cada uno de los sntomas de las dimensiones de inatencin

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Tabla I. Diseo y distribucin de la muestra de 96 nios de 7-10 aos, escolarizados de la ciudad de Medelln. Control n (%) Sexo Femenino Masculino Edad media (DE) Escolaridad media (DE) Nivel socioeconmico media (DE) Estrato 3 Estrato 4 16 (50) 16 (50) 16 (50) 16 (50) 16 (50) 16 (50) 16 (50) 16 (50) 8,5 (1,1) 3,0 (1,3) 16 (50) 16 (50) 8,5 (1,1) 3,0 (1,3) 16 (50) 16 (50) 8,5 (1,1) 2,9 (1,2) 0,00 0,00 0,02 0,99 0,00 0,992 0,955 1,000 1,000 Combinado Inatento n (%) n (%) 2

bsico de las escuelas oficiales; los cuestionarios fueron contestados por los maestros. La consistencia interna se evalu mediante las correlaciones entre sus seis dimensiones. Las correlaciones ms altas se dieron entre recepcin de informacin y lenguaje oral (r = 0,68) y entre errores de lectura y escritura (r = 0,62). Esto indica la relativa independencia de las seis dimensiones. Hubo 33 de los reactivos que tuvieron correlaciones altas y significativas (p < 0,0001) con la puntuacin total. La validez externa se estudi mediante una correlacin con una prueba de lectoescritura utilizada por el sistema de educacin en Chile, con la cual se encontr un coeficiente r = 0,68 [23]. Pruebas de conciencia fonolgica Discriminacin auditiva (DA) [24]. Consiste en hacer escuchar varios pares de palabras, algunas de pronunciacin parecida y otras iguales. Los nios deben indicar si las palabras escuchadas son iguales o diferentes. No es necesario pedirles una respuesta verbal. Basta con un signo de cabeza. Para la evaluacin se suman las respuestas correctas. Secuencia auditivofonmica (SA) [24]. Consiste en hacer escuchar al nio 12 series de fonemas, que al articularse forman una palabra. Luego, el sujeto debe reconocer la palabra en una lista de otras tres con pronunciacin semejante, presentada visualmente, una vez que haya dejado de escuchar cada serie. Integracin de secuencias auditivas orales (SAO) [24]. El nio escucha la secuencia de fonemas y luego debe pronunciar las palabras que se forman con ellos. Se utilizan las mismas palabras que en la prueba anterior, con el fin de comparar las diferencias en el rendimiento entre ambas. Se sugiere administrarlas en momentos diferentes. Segmentacin de palabras (SP) [24]. Esta prueba consiste en hacer escuchar unas palabras ya determinadas y luego pedirle a los nios que las segmenten en los fonemas que contienen. Inversin oral de slabas (INV) [24]. Consiste en hacer escuchar separadamente dos series de 16 slabas y luego pedirle al sujeto que repita cada una de ellas en sentido inverso al escuchado. Lectura y decodificacin visual y auditiva de palabras [24]. Consiste en dos series de 15 palabras que el sujeto debe leer en voz alta. Una serie se destina a evaluar las confusiones visuales en la decodificacin (CV) mediante palabras cuya configuracin grfica se confunde con otras. La segunda serie se destina a evaluar las posibles confusiones auditivas (CA) de palabras compuestas por fonemas de pronunciacin semejante. Cada serie puede evaluarse. La suma de las puntuaciones de ambas series (CA + CV) indica los errores en la decodificacin por confusiones perceptivas. Lectura y dictado de seudopalabras (LSP y DSP) [24]. Estas pruebas comprenden dos listas de 15 seudopalabras cada una que son pronunciables pero no tienen significado. El objetivo de estas pruebas es estudiar los procesos de decodificacin fonolgica, y el tipo de errores, en los nios con retraso lector. Evaluacin Se realiz la seleccin de los nios y se convoc a una reunin a los padres de familia. Se les explic el objetivo de la investigacin y se les pidi el consentimiento informado. A los padres que autorizaron la participacin de sus hijos se les hizo entrega de los cuestionarios diagnsticos, y se continu con la aplicacin de las pruebas a los nios en dos sesiones, de 45 minutos cada una. Los padres y los maestros completaron los cuestionarios diagnsticos y se recopil toda la informacin necesaria para la evaluacin y el diagnstico. Anlisis de los datos Los tres grupos se compararon con la mediante la ANOVA no paramtrica de Kruskal Wallis, debido a que las puntuaciones de las pruebas no tenan una distribucin normal. En el caso de la comparacin de los grupos respecto a las variables de tipo cualitativo se utiliz la prueba de 2 de homogeneidad. En las tablas se muestra la media y la desviacin estndar (DE) para la descripcin de las puntuaciones de las pruebas. Se tom como nivel de significacin estadstica para el control del error de tipo I, p = 0,05.

2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; DE: desviacin estndar.

(nueve apartados) y de hiperactividad-impulsividad (nueve apartados). La puntuacin mnima es de 0 y la mxima de 27 para cada dimensin [3,21]. Escala de inteligencia de Wechsler revisada para nios (WISC-R) [22] Se aplicaron dos subpruebas de la escala verbal (semejanzas, vocabulario) y dos subpruebas de la escala manual (figuras incompletas, diseo con cubos) y se calcularon los coeficientes de inteligencia verbal, manual y total utilizando el procedimiento de prorrateo que aparece en el manual. Cuestionario de problemas de aprendizaje (CEPA) [23] Se utiliz el CEPA, que comprende 39 apartados que se agrupan en las ocho reas ms frecuentes de dificultades de aprendizaje; se ha diseado para evaluar procesos cognitivos y del lenguaje. Las reas de evaluacin son las siguientes: Recepcin de la informacin: comprende cuatro preguntas y tiene como finalidad evaluar la habilidad del nio para entender y retener la informacin oral. Expresin del lenguaje oral: evala el empleo del lenguaje expresivo. Atencin, concentracin y memoria: estima la capacidad que tiene el nio para atender en clase los conceptos dados por el profesor, as como su concentracin y memoria de trabajo. 1. Lectura: evala las confusiones al leer letras y palabras, el tipo de lectura y la comprensin. 2. Escritura: se evalan los logros en la copia, en el dictado, la caligrafa y la ortografa. 3. Matemticas: mide el conocimiento de los nmeros ordinales, los cardinales, la capacidad para efectuar operaciones aritmticas y la comprensin de su significado. 4. Evaluacin global: es la apreciacin de la capacidad intelectual del nio, segn el criterio del profesor. Los resultados de este cuestionario pueden expresarse cuantitativamente para determinar la gravedad de las alteraciones que presentan los nios con dificultades acadmicas [23]. Algunos elementos se modificaron para adaptarse a las expresiones del dialecto espaol de la comunidad evaluada (paisa); la dimensin de matemticas se mejor para especificar detalladamente los contenidos en esta rea. Esto se decidi despus de hacer una prueba piloto con 80 nios escolares de 7-10 aos y despus de discutir con los profesores las imprecisiones que se detectaron. Con las modificaciones derivadas del ensayo piloto, se decidi hacer este estudio exploratorio. En esta investigacin se utiliz una escala discreta para puntuar las diferentes preguntas de cada dimensin. Totalmente en desacuerdo, parcialmente en desacuerdo, parcialmente de acuerdo, totalmente de acuerdo. El primer anlisis de la versin original del CEPA se hizo en Chile con 153 alumnos de ciclo

RESULTADOS Los grupos no mostraron diferencias estadsticamente significativas en sus caractersticas demogrficas (p > 0,05), con lo cual se comprob el cumplimiento del diseo propuesto (Tabla I).

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Tabla II. Criterios diagnsticos y coeficiente intelectual para clasificar los nios en los grupos y para corroborar el diseo propuesto. Control Media (DE) Sntomas del criterio A del DSM IV para TDA Inatencin Hiperactividad, impulsividad Criterios totales Lista de sntomas (checklist) para TDA Inatencin Hiperactividad, impulsividad Total WISC-R CI verbal CI de ejecucin CI total 101 (14,76) 104 (13,7) 101 (10,6) 100 (10,4) 98,7 (8,1) 101 (8,5) 101 (12,0) 0,61 0,628 97 ,8 (6,5) 97 ,8 (8,2) 1,34 0,262 1,78 0,216 44 (9,2) 68,5 (2,4) 68,1 (1,6) 193,4 0,000 44,2 (3,4) 350,8 0,000 60,9 (4,8) 224,2 0,000 1,8 (0,7) 1,2 (0,8) 3,0 (1,2) 7 ,6 (0,8) 6,5 (0,6) 14,2 (1,2) 7 ,6 (0,8) 1,1 (0,6) 8,8 (1,1) 503,7 0,000 605,9 0,000 712,3 0,000 Combinado Inatento Media Media (DE) (DE) 2

Tabla III. Descripcin y comparacin de las caractersticas en el cuestionario de problemas de aprendizaje (CEPA), para descartar dificultades en el aprendizaje en los tres grupos. Control Media (DE) Recepcin de la informacin Expresin del lenguaje oral Atencinconcentracinmemoria Lectura Escritura 29,0 (10,9) 32,9 (13,0) 32,4 (12,1) Combinado Inatento Media Media (DE) (DE) 38,4 (15,6) 34,1 (14,0) 54,7 (6,76) 30,8 (12,3) 32,8 (12,7) 51,3 (10,7) 2

8,11 0,59 43,7

0,012 0,740 0,000

42,1 (15,3) 48,3 (12,9)

49,0 (13,8) 51,0 (9,61) 38,8 (17 ,0) 27 ,4 (9,71) 47 ,8 (5,64)

49,0 (14,0) 50,9 (9,2) 41,7 (17 ,3) 26,2 (7 ,07)

4,20 0,41 7 ,06 0,48

0,122 0,811 0,022 0,787 0,000

43,9 (5,9) 69,6 (3,4) 42,9 (5,7) 68,4 (4,1)

Evaluacin global 30,7 (12,4) Inteligencia CEPA total 26,2 (7 ,07) 43,0 (6,77)

48,7 (4,54) 14,7

2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; DE: desviacin estndar.

Tabla IV. Descripcin y comparacin de las caractersticas en el dominio fonolgico de los tres grupos. Control Media (DE) Discriminacin auditiva 19,0 (0,8) 8,1 (2,4) 6,2 (4,2) 5,1 (2,2) 11,9 (2,8) 12,0 (2,8) 12,0 (2,8) 11,6 (2,5) Combinado Inatento Media Media (DE) (DE) 18,9 (1,2) 7 ,5 (2,4) 4,6 (3,9) 5,3 (2,5) 11,9 (2,5) 12,0 (2,5) 11,9 (2,7) 11,1 (2,4) 18,6 (1,6) 7 ,6 (2,6) 5,0 (3,1) 5,7 (3,1) 11,9 (2,6) 11,9 (2,8) 11,6 (2,6) 11,1 (2,8) 2

2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; TDA: trastorno del dficit de atencin; DE: desviacin estndar; CI: coeficiente intelectual.

6,44 1,72 3,63 5,92 0,04 0,15 0,59 0,15

0,4 0,922 0,16 0,521 0,976 0,921 0,744 0,921

La tabla II muestra la diferencia entre los tres grupos segn los criterios diagnsticos. No se encontr ninguna diferencia en el CI. Estos datos tambin corroboran el diseo del estudio. En la tabla III se observan las caractersticas del rendimiento acadmico de los tres grupos de nios en cuanto a la lectura y la escritura, evaluado con el CEPA. No existen diferencias significativas en estas dos dimensiones, lo cual se corresponde con el diseo propuesto, segn el cual se seleccionaron los nios de los tres grupos sin problemas en la lectura y en la escritura. Se encontraron diferencias significativas en las dimensiones de recepcin de la informacin y atencin-concentracin-memoria, lo que corroborara que los dos grupos de casos tienen TDAH (p < 0,05). En las tareas de conciencia fonolgica no se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los tres grupos analizados. Esto significa que los nios con TDAH obtuvieron puntuaciones similares a las de los controles en todas las tareas de conciencia fonolgica (Tabla IV).

Secuencia auditivofonmica Segmentacin de palabras Inversin oral de slabas Lectura de palabras Seudopalabras Escritura de palabras Seudopalabras

2: valor de chi al cuadrado de ANOVA de Kruskal-Wallis; DE: desviacin estndar.

DISCUSIN Los hallazgos presentados en este informe muestran que los dos grupos de nios con TDAH y el grupo control tienen un desempeo similar en las mediciones de la conciencia fonolgica usadas en este estudio. Esto permite suponer que el tipo de habilidad evaluada ya se ha consolidado para las edades, grados escolares y niveles socioeconmicos de la muestra; es decir, los grupos estudiados ya tienen un conocimiento fonolgico, independientemente del diagnstico de TDAH. Esto coincide con varias investigaciones encontradas en la literatura, las cuales informan que los problemas de la conciencia fonolgica no estn relacionados con el diagnstico de TDAH [19-21]. Podra parecer que cuanto mejor fuera la conciencia de la estructuracin fonmica de las palabras, ms fcil ser aprender

la correspondencia grafema-fonema y, por tanto, el aprendizaje de la lectura [25]. Se ha informado de que a los 6 aos, el 70% de los nios anglosajones pueden segmentar en fonemas y el 90% en slabas; es decir, que la conciencia fonmica parece desarrollarse como resultado de la instruccin escolar, y no como una habilidad precedente ligada al aprendizaje del lenguaje oral [26]. Esta ltima afirmacin es tambin evidente en el caso del espaol, en donde, tradicionalmente, la lectura se inicia a travs de tareas de reconocimiento de letras con emparejamiento fonolgico indirecto, mediante la estructuracin de slabas, incluso sin tener en cuenta su significado p. ej., [m]

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con [a], ma; [m] con [i], mi; [mi] [ma] [ma], mi mam, etc. por tanto, la estructuracin de esta conciencia de segmentos sera indispensable para el aprendizaje de la lectura y no se alterara por la presencia de TDAH [21,27-30]. De lo anterior se deduce que los estudios que han encontrado alteraciones en la conciencia fonolgica en nios con TDAH [3,4,10] se explicaran por la posible inclusin en la muestra estudiada de nios con dificultades en el aprendizaje de la lectura. Adems, en un diseo como el del presente estudio, con grupos de TDA/C y TDA/I sin trastornos del aprendizaje de la lectura, se corrobor que las caractersticas de la conciencia fonolgica presentan promedios similares al observado en los controles, independientemente de si hay o no hiperactividad. Un porcentaje importante de los nios con trastornos de atencin presenta algunas dificultades especficas en la comunicacin, pero no hay claridad sobre las diferencias en las habilidades verbales de los diversos tipos de TDAH ni sobre cules son las caractersticas especficas de estas alteraciones. Con respecto a la comorbilidad entre el TDAH y el trastorno de la lectura, los porcentajes varan entre el 19 y el 48% cuando el problema primario es el TDAH; pero, si el problema es el TDL, la comorbilidad vuelve a variar entre el 33 y el 48% [5-9]. Se ha sugerido que los nios con TDAH tienen diferencias con los controles en las habilidades verbales de fluidez fonolgica, narraciones,

uso del sentido y el significado que se manifiesta como problemas para realizar inferencias y asociaciones, pero no en la conciencia fonolgica [31,32]. El diseo del presente estudio, con el control de la presencia de dificultades del aprendizaje con un cuestionario diseado a tal fin, confirmara, por tanto, que el trastorno de la conciencia fonolgica estara ms relacionado con la presencia de dificultades en el aprendizaje de la lectura, y no con el TDAH, lo cual est de acuerdo con otros estudios [13,14,21,28-31]. Entonces, se podra afirmar que el adecuado desarrollo de la conciencia fonolgica sera una destreza que tiene efectos determinantes para la estructuracin de un componente esencial para aprender a leer, y el desarrollo del control inhibitorio sera esencial para evitar la aparicin del TDAH [21,28]. Por otra parte, se ha mostrado la utilidad del CEPA [23], no slo para detectar los problemas de lectura y escritura, sino para confirmar la presencia del TDAH en los grupos de casos, los cuales mostraron puntuaciones significativamente ms altas que los grupos de control. Esto parece sugerir que el CEPA [23] sera un instrumento de mltiples dimensiones para rastrear las dificultades del aprendizaje, que podran usar los maestros para hacer remisiones diferenciadas entre los nios con TDAH puro, nios nicamente con dificultades de lectura y escritura, y nios con comorbilidad de TDAH y dificultades de lectura.

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CONCIENCIA FONOLGICA EN NIOS CON TRASTORNO DE LA ATENCIN SIN DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE Resumen. Introduccin. Se ha informado que el trastorno de la atencin/hiperactividad (TDAH) se asocia con problemas de la conciencia fonolgica. Sin embargo, otras investigaciones encuentran que la alteracin en la conciencia fonolgica se presenta slo en los nios con dificultades del aprendizaje. Objetivo. Analizar las caractersticas de la conciencia fonolgica, en nios de 7-10 aos con trastorno por dficit de atencin de tipo combinado (TDA/+H) y de tipo inatento (TDA/H), sin dificultades del aprendizaje, comparados con un grupo control. Pacientes y mtodos. Se seleccion una muestra no aleatoria de 96 nios y nias escolarizados, de la ciudad de Medelln (Colombia). La muestra se dividi en tres grupos de 32 participantes: TDA/+H, TDA/H y controles. En todos se descartaron dificultades del aprendizaje mediante un cuestionario estandarizado (CEPA) para maestros. Los grupos se clasificaron empleando una puntuacin T 60 para los casos y T 50 para los controles en cuestionarios estandarizados con los criterios de TDAH del DSM-IV y una escala de lista de sntomas para TDAH. Los tres grupos se compararon entre s en tareas de conciencia fonolgica tales como discriminacin auditiva, segmentacin de palabras, inversin oral de slaba, secuencia auditivofonmica, secuencias auditivas orales y pruebas de decodificacin lectora. Resultados. No se encontraron diferencias en la ejecucin de ninguna de las pruebas de conciencia fonolgica entre los nios con TDAH y los controles. Conclusin. Los nios con TDAH sin dificultades del aprendizaje tienen ejecuciones similares a los controles en tareas de conciencia fonolgica. [REV NEUROL 2005; 40: 581-6] Palabras clave. Conciencia fonolgica. Hiperactividad. Inatencin. Lenguaje. TDAH. Trastorno de atencin.

CONSCINCIA FONOLGICA EM CRIANAS COM DIMINUIO DA ATENO, SEM DIFICULDADES NA APRENDIZAGEM Resumo. Introduo. Foi informado que as alteraes da ateno/ hiperactividade (PDAH) se associam a problemas da conscincia fonolgica. No entanto, outras investigaes dizem que a alterao da conscincia fonolgica apresenta-se apenas nas crianas com dificuldades de aprendizagem. Objectivo. Analisar as caractersticas da conscincia fonolgica, em crianas dos 7-10 anos com alteraes por diminuio da ateno de tipo combinado (PDA/+H) e de tipo desatento (PDA/-H), sem dificuldades de aprendizagem, comparados com um grupo controlo. Doentes e mtodos. Seleccionou-se uma amostra no aleatria de 96 crianas escolarizadas, da cidade de Medelln (Colmbia). A nossa amostra classificou-se em trs grupos iguais de 32 participantes: PDA/+H, PDA/-H e controles. Excluram-se as dificuldades de aprendizagem atravs de um questionrio padronizado (CEPA) para professores. Os grupos classificaram-se com a utilizao de uma pontuao T 60 para os casos e T 50 para os controlos em questionrios padronizados com os critrios de PDAH do DSM-IV e uma escala de lista de sintomas para o PDAH. Os trs grupos comparam-se entre si em tarefas de conscincia fonolgica, tais como discriminao auditiva, segmentao de palavras, inverso oral de slaba, sequncia auditivofonmica, sequncias auditivas orais e provas de descodificao leitora. Resultados. No se encontraram diferenas na execuo de nenhuma das provas de conscincia fonolgica entre as crianas com PDAH e os controlos. Concluso. As crianas com PDAH sem dificuldades de aprendizagem tm execues similares aos controlos em tarefas de conscincia fonolgica. [REV NEUROL 2005; 40: 581-6] Palavras chave. Conscincia fonolgica. Desateno. Diminuio da ateno. Hiperactividade. Linguagem. PDAH.

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