JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN

JPA.BP.SPT.B03a

PENGESAHAN ANAK BELAJAR DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (IPT)

ARAHAN 1. 2. 3. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan HURUF BESAR. Sila tandakan (/) pada kotak-kotak yang bertanda (*). No. Fail : Tarikh Terima : Hari / Bulan / Tahun UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

MAKLUMAT GEMULAH 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

1a. No. Kad Pengenalan semasa

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

2. Nama gemulah

MAKLUMAT ANAK BELAJAR DI IPT 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

1a. No. Kad Pengenalan semasa

2. Nama anak

3. Alamat

4. Poskod 5. Bandar Kod negeri

6. Negeri

7. Negara Kod negara

8. No. telefon

9. Alamat e-mel 10. Status perkahwinan * B Bujang K Berkahwin Hari IIIIIIII II IIII I I III
BAHAGIAN PENCEN, JPA

11. Tarikh perkahwinan (Jika telah berkahwin) / / Bulan Tahun

-1-

MAKLUMAT PENGAJIAN ( Diisi oleh Pelajar IPT )

JPA.BP.SPT.B03a UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

1. Nama IPT

2. Alamat penuh IPT

3. Poskod 4. Bandar Kod negeri 5. Negeri 6. Negara

Kod negara 7. No. telefon

8. Alamat e-mel 9. No. Pendaftaran pelajar

10. Kursus

11. Fakulti

12. Tempoh kursus Tahun

13. Tarikh pendaftaran (Tahun pertama kemasukan di IPT) / Hari Bulan / Tahun 15. Tahun pengajian semasa memohon Tahun keTahun

14. Tarikh tamat peperiksaan pengajian tahun akhir / Hari Bulan /

16. Ijazah Pertama / Diploma yang akan diperolehi

IIIIIIII II IIII I I III

BAHAGIAN PENCEN, JPA

-2-

PENGAKUAN PELAJAR

JPA.BP.SPT.B03a

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

(Tandatangan pelajar) Tarikh : E MAKLUMAT PENGESAHAN (Diisi oleh Pendaftar / Dekan) Saya mengesahkan bahawa segala maklumat tersebut di Bahagian (B) dan (C) adalah benar.

(Tandatangan Pendaftar / Dekan )

Nama Penuh

Jawatan Tarikh Cop Rasmi IPT

: : :
Disemak Oleh : Nama : Jawatan: Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh : Nama : Jawatan: Unit :

Tarikh :

IIIIIIII II IIII I I III

BAHAGIAN PENCEN, JPA

-3-