BORANG PERMOHONAN RUMAH KERAJAAN (Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan)

1. NAMA PENUH (HURUF BESAR) NO. KAD PENGENALAN (Kembarkan Salinan K/P)

2.

3. JABATAN

4. JAWATAN GAJI (Kembarkan salinan Penyata Gaji Terkini)

5.

RM

6. GRED JAWATAN

TARAF JAWATAN

TETAP

KONTRAK

8. TARIKH LANTIKAN

9. TARAF PERKHIDMATAN

NEGERI BERKAHWIN (Salinan Sijil Nikah) NO. TEL. BIMBIT : :

PERSEKUTUAN

10. TARAF PERKAHWINAN

BUJANG

11 NO. TEL PEJABAT KELAYAKAN RUMAH 12. (Mengikut Perintah Am Bab E) 13. TARIKH AKAN BERSARA

BUTIR SUAMI / ISTERI PEMOHON

1. NAMA PENUH (HURUF BESAR) NO. KAD PENGENALAN (Kembarkan Salinan K/P)

2.

3. JABATAN

4. JAWATAN GAJI (Kembarkan salinan Penyata Gaji Terbaru)

5.

RM

BUTIR ANAK-ANAK 1. BILANGAN ANAK (Kembarkan Salinan KP/Surat Beranak) BIL. 1 2 3 4 5 LAIN-LAIN MAKLUMAT 1. ALAMAT PENUH TEMPAT KEDIAMAN SEKARANG: NAMA ANAK (Huruf Besar) TARIKH LAHIR

2. SEWA SEBULAN 3. TEMPOH TINGGAL DI SINI 4. JARAK DARIPADA PEJABAT 5. NAMA TUAN RUMAH 6. ALAMAT TUAN RUMAH : KM

7. NO. TELEFON : 8. ADAKAH KAMU ATAU ISTERI/SUAMI TELAH MEMBELI RUMAH DENGAN KEMUDAHAN PINJAMAN PERUMAHAN KERAJAAN? 9. JIKA ADA, NYATAKAN ALAMAT PENUHNYA : JARAK DARI PEJABAT: Saya telah membaca dan faham kandungan Perintah Am Bab E. Saya mengesahkan bahawa segala butir-butir yang tersebut di atas adalah benar. YA TIDAK

TANDATANGAN PEMOHON Tarikh :

Saya mengesahkan bahawa segala butir-butir yang tersebut di atas adalah benar

TANDATANGAN & COP JABATAN Tarikh :