IPGM KAMPUS DARULAMAN

BORANG PENDAFTARAN KENDERAAN PELAJAR A. MAKLUMAT PELAJAR

1. 2. 3. 4.

NAMA PENUH : PROGRAM PENGAJIAN : NO. TELEFON : ALAMAT KEDIAMAN :

NO. K/P : SEMESTER :

5.

ALAMAT TETAP

6. 7. 8. . 1".

JENIS KENDERAAN:

KERETA

MOTORSIKAL

NO. KENDERAAN HUBUNGAN : TARIKH TAMAT:

PEMILIK ASAL KENDERAAN : NO. LESEN MEMANDU :

TARIKH TAMAT !UKAI JALAN : TARIKH TAMAT PERLINDUNGAN INSURAN :

TANDATANGAN PELAJAR:

TARIKH:

B. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERMOHONAN PELAJAR: DILULUSKAN TIDAK DILULUSKAN

TANDATANGAN PEGA#AI JHEP:

TARIKH:

PERINGATAN: 1. 2. 3. S$%& '()*&+&, '&*- '&%$,&, .&,/ *(%&0 1$'&0+&, 2%(0 M(,*2): Kad Matrik, Lesen Memandu dan Dokumen Penda taran Kenderaan. B&.&)&, RM!."" 1$+(,&+&, -,*-+ 3&.&)&, P(%(+&* K(,1()&&,. P(%(+&* K(,1()&&, 4('*$ 1$*&45&% 1$ 3&0&/$&, +$)$ 6()4$, 0&1&5&, +()(*& &,1& ATAU 5&1& 4&,&74&,& 3&0&/$&, 42*2'$+&% .&,/ '(,&,/ 1$%$0&*.