Dr. Manuel S.

Villar Surez
Doctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Otorrinlaringologa.
Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa.
Profesor Consultante del ISCMH.
Hospital Clinicoquirrgico Docente "Hermanos Ameijeiras"
Villar 8uarez
Ciudad de La Habana, 2004
@
Edicin: Lic. Haydee Alfonso Dreke
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Emplane: Amarelis Gonzlez y Xiomara Segura
Realizacin: Manuel Izquierdo Castaeda
Fotografa: Hctor Sanabria Horta
Segunda edicin actualizada y ampliada
Manuel S. Villar Surez, 2004
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2004
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I # 202 esquina Lnea, piso 11
El Vedado, Ciudad de La Habana 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55 3375 y 832 5338
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Otorrinolaringologa/ Manuel S. Villar Surez...
[ y otros]. 2da. ed. La Habana: Editorial
Ciencias Mdicas; 2004.
VIII 208p. Tab. Fig.
Incluye tabla de contenido. Incluye 8 captulos.
Bibliografa al final de la obra.
ISBN 959-212-086-2
1.OTOLARINGOLOGIA/educacin 2.ENFERME-
DADES OTORRINOLARINGOLOGICAS 3.LI-
BROS DE TEXTO I.Villar Surez, Manuel S.
W18
Autores
Dr. Andrs Snchez Daz
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Titular del ISCMH. Pro-
fesor Principal de ORL del ISCMH. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de
Otorrinolaringologa. Jefe del Grupo Nacional de Otorrinolaringologa. Presidente
de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Do-
cente "Dr. Salvador Allende".
Dra. Luisa Elena Panads Ambrosio
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Titular del ISCMH.
Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Jefa del Grupo
Provincial de ORL. de Ciudad de La Habana. Miembro del Grupo Nacional de
ORL. Hospital Clinicoquirrgico Docente "10 de Octubre".
Dra. Mirtha Domnguez Rodrguez
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Auxilar del ISCMH.
Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Mster en Ho-
meopata (MNT). Hospital Clinicoquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".
Dra. Asuncin Figuerola Camu
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesora Asistente del ISCMH.
Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital
Clinicoquirrgico Docente "Dr. Salvador Allende".
Dra. Leonor Arias Oliva [ Teniente Coronel (SM) R]
Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Instructora del ISCMH. Miembro
numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Instituto de Medicina
Militar "Dr. Luis Daz Soto".
Dr. Oscar Albesn Ruiz
Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCM de
Santiago de Cuba. Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolarin-
gologa. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora".
Dra. Josefina Chi Fiallo
Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Secretaria y Miembro Titular de la
Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa (MNT). Policlnico Docente "Santos
Surez".
Dra. Miriam Zaldvar Ochoa
Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Miembro numerario de la Socie-
dad Cubana de Otorrinolaringologa. Instructora de ORL del ISCMH. Hospital
Clinicoquirrgico Docente "Manuel (Piti) Fajardo".
Colaboradores
Dr. Victoriano Machn Gonzlez
Especialista de II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor Asistente del ISCMH.
Miembro numerario de la Sociedad Cubana de Otorrinolaringologa. Clnica "Cira
Garca".
Dra. Anitza Lima Lpez
Especialista de I Grado en Otorrinolaringologa. Miembro numerario de la Socie-
dad Cubana de Otorrinolaringologa. Hospital Clinicoquirrgico Docente "Freyre
de Andrade".
Prlogo
Una de las tareas que el Profesor Manuel S. Villar Surez me dio la oportunidad de
realizar en este libro fue la de su edicin. La comenc en marzo del 2002 aproximada-
mente. Para m ha sido una importante experiencia: aprend, de la mano de su editora,
el camino para lograr que este libro tomara forma. En este perodo la muerte nos jug
una mala pasada puesto que dos de sus autores fallecieron sin poder disfrutar su obra
terminada, la Profesora Mirtha Domnguez Rodrguez a quien debemos el captulo de
Medicina Homeoptica y nuestro gua principal, el Profesor Manuel S. Villar Surez
Dr. CM.
Esta obra, al igual que la anterior edicin, no es perfecta ni acabada. Est realizada
con el inters de resolverle al alumno y al mdico bsico general sus dudas y guiarlos
para proceder frente a las afecciones comunes a todas las latitudes, quedando exclui-
das las particulares de cada regin que la haran interminable y prolongaran mucho
ms su aparicin.
El colectivo de autores agradece las crticas que se le realicen a esta nueva edicin
de nuestro libro de texto que dedicamos a su principal impulsor, el Profesor Manuel S.
Villar Surez.
Profesor Andrs Snchez Daz
Contenido
1. Rinologa/ 1
Estudio anatmico de la nariz/ 1
Estudio anatmico de las fosas nasales/ 1
Fisiologa de las fosas nasales/ 3
Estudio anatmico de las cavidades anexas de las fosas nasales/ 3
Exploracin clinicoinstrumental de la nariz, fosas nasales y cavidades anexas/5
Obstruccin nasal/7
Epistaxis/ 24
Sinusitis/ 28
2. Faringologa/ 35
Estudio anatmico de la faringe/ 35
Exploracion clinicoinstrumental de la faringe/ 42
Amigdalitis aguda/ 44
Amigdalitis crnica/ 58
Cuerpos extraos en la faringe/ 62
3. Otologa/ 64
Estudio anatmico del odo externo/ 64
Estudio anatmico del odo medio/ 65
Estudio anatmico del odo interno/68
Fisiologa del odo/ 70
Exploracin clinicoinstrumental del odo/ 72
Afecciones agudas del odo externo/ 85
Afecciones crnicas del odo externo/ 98
Afecciones agudas del odo medio/ 105
Afecciones crnicas del odo medio/ 111
Complicaciones de la otitis media/ 117
Sndrome cocleovestibular/ 122
Traumatismos del odo/ 129
4. Laringologa/ 137
Estudio anatmico de la laringe/ 137
Fisiologa de la laringe/ 143
Teoras sobre la vibracin cordal/ 144
Exploracin clinicoinstrumental de la laringe/ 144
Sndromes larngeos/ 147
Afecciones agudas y crnicas de la laringe/ 150
Cuerpos extraos laringobronquioesofgicos/ 157
5. Oncologa otorrinolaringolgica/ 162
Cncer de las fosas y senos paranasales/ 162
Cncer de la nasofaringe/ 164
Cncer de las amgdalas/ 165
Cncer de la lengua/ 166
Cncer de la laringe/ 166
6. Inmunologa / 169
Sistema inmunolgico de las mucosas/ 172
7. Otorrinolaringologa en tiempo de desastre/ 174
Desatre/ 174
Clasificacin de lesionados o "cdigo color" (OMS) para indicar la severidad de
las lesiones/ 175
Traumatismos del cuello/ 182
Odo/ 184
8. Medicina natural y tradicional en Otorrinolaringologa/ 188
Teoras tradicionales asiticas/ 188
Auriculopuntura/ 194
Teraputica homeoptica/ 196
Bibliografa/ 207
1
RINOLOGA
Los elementos anatmicos capaces de provocar obstruccin nasal se encuentran
situados en el tercio medio del macizo facial, el cual se conoce como piso medio facial,
constituido por la nariz, fosas nasales y cavidades anexas o senos perinasales.
Estudio anatmico de la nariz
Es una prominencia impar y media de forma piramidal en la que se distinguen
3 paredes, 3 bordes, la base y el vrtice.
La base de la pirmide nasal, de marcada importancia en las distintas enfermeda-
des, presenta 2 orificios separados entre s por una estructura dermoepidrmica lla-
mada subtabique; estos orificios conocidos como narinarios dan paso al vestbulo
nasal asiento frecuente de procesos inflamatorios y permiten la comunicacin entre
el medio exterior y el interior de las fosas nasales.
Las paredes laterales estn constituidas por un esqueleto osteocartilaginoso reves-
tido de un plano cutneo, del que lo separa una capa de tejido celular laxo que facilita
su deslizamiento sobre el plano osteocartilaginoso.
La pared posterior es prcticamente virtual y est en franca continuidad con los
orificios anteriores de las fosas nasales.
Los bordes laterales coinciden con los surcos nasogenianos y el contorno externo
de los orificios anteriores de las fosas nasales. El dorso de la nariz est constituido por
la articulacin de los huesos propios y la es-
pina nasal del hueso frontal (fig. 1.1).
Estudio anatmico
de las fosas nasales
Son 2 cavidades excavadas en el maci-
zo facial, alargadas de adelante hacia atrs,
y separadas por un tabique medio osteocar-
tilaginoso, constituido por el cartlago cua-
drangular, el vmer y la lmina perpendicu-
lar del etmoides, el cual forma la pared interna
comn a ambas fosas nasales, conocida
como septum nasal o tabique nasal (asiento
Fig. 1.1. Pirmide nasal: 1) dorso de la nariz,
2) bordes laterales, 3) espina nasal del frontal,
4) orificio narinal, 5) alas nasales.
Ccp|Iu|c
Ccp|Iu|c
2
frecuente de alteraciones del desarrollo y traumticas, que interfieren la correcta
ventilacin nasal).
Cada una de estas fosas presenta 2 orificios, uno anterior y otro posterior, los
cuales comunican las fosas nasales con el vestbulo nasal y la nasofaringe respectiva-
mente; 4 paredes, de las que la interna o tabique nasal, ya descrito, es comn a
ambas, y el techo o pared superior, que est formado por los huesos propios de la
nariz, la espina nasal del frontal, la lmina horizontal del etmoides y la pared anterior
del cuerpo del esfenoides (fig. 1.2).
La pared externa de las fosas nasales, la
ms compleja y anfractuosa, es comn al
seno maxilar homolateral. Adems tiene
gran importancia en el enlentecimiento y
control de la presin del aire inspirado. El
esqueleto de la pared est formado princi-
palmente por los huesos de los maxilares y
el etmoides; se observan en ella 3 promi-
nencias dispuestas horizontalmente de
adelante hacia atrs denominadas cornetes
inferior, medio y superior (en algunas oca-
siones existe un cuarto cornete rudimentario).
Limitados por los cornetes se encuentran los
meatos inferior, medio y superior, en los cua-
les desembocan los orificios de drenaje del
complejo sinusal. En el meato medio drena el complejo sinusal anterior y en el meato
superior, el complejo sinusal posterior; en el meato inferior desemboca el conducto
lacrimonasal. A 2 cm por detrs de la cabeza del cornete inferior, la pared sinusal de
la fosa nasal es dehiscente, constituyendo la fontanela inferior de Zuckerkandl, sitio
de eleccin para la puncin del seno maxilar (fig. 1.3).
Las fosas nasales se encuentran tapizadas por una mucosa que, de acuerdo con su
estructura histolgica, tendr diferentes funciones: respiratoria y olfatoria.
La mucosa que tapiza la porcin respiratoria de las fosas nasales est compuesta
por un epitelio cilndrico ciliado
seudoestratificado que descansa en una
membrana basal, la cual la separa de
un plexo vasculonervioso que intervie-
ne en la regulacin de la fisiologa de
dicha mucosa.
La porcin respiratoria de las fosas
nasales ocupa los 2 tercios inferiores y
la porcin olfatoria, el tercio superior, don-
de se modifica la estructura de la muco-
sa que la tapiza, constituida por un epitelio
simple, cilndrico ciliado, en el cual se
encuentran las clulas de Schultz, clu-
las bipolares que constituyen el recep-
tor perifrico del I par craneal o nervio
olfatorio.
Fig.1.2. Septum nasal: 1) cartlago cuadran-
gular, 2) lmina perpendicular del etmoides,
3) vmer.
Fig. 1.3. Pared externa de la fosa nasal: 1) cere-
bro, 2) maxilar superior, 3) cornete superior,
3') meato superior, 4) cornete medio, 4') meato
medio, 5) cornete inferior, 5') meato inferior,
6) hueso propio de la nariz, 7) vestbulo na-
sal, 8) nasofaringe, 9) seno frontal, 10) seno
esfenoidal, 11) fontanela inferior de Zuckerkandl.
3
La vascularizacin de las fosas nasales est determinada por las arterias
nasopalatina, esfenopalatina y ramas procedentes de la arteria facial, todas pertene-
cientes al sistema de la cartida externa; el sistema de la cartida interna proporciona
tambin su aporte vascular por medio de las arterias etmoidales (ramas de la arteria
oftlmica).
El drenaje venoso se realiza por medio de la vena facial a la vena yugular interna
y el drenaje linftico al grupo ganglionar submaxilar, de donde pasa al sistema de la
yugular interna.
La inervacin depende del V par craneal, el vago y el simptico; estos 2 ltimos
estn en estrecha relacin con el ganglio esfenopalatino.
Fisiologa de las fosas nasales
Las fosas nasales, por las anfractuosidades que presentan y por las caractersticas
histolgicas de la mucosa que las tapiza, participan en las modificaciones que el aire
inspirado sufre en las vas areas superiores. Adems, como causa de la anfractuosi-
dad tambin actuarn en la regulacin de la presin del aire inspirado. Por su estruc-
tura histolgica, la mucosa de los 2 tercios inferiores de las fosas nasales, humidifica
el aire y lo libera de impurezas, destruye bacterias y mantiene un pH que vara de 6,7 a
7,3 que garantiza la accin bacteriosttica de la lisozima.
En el tercio superior, la mucosa contiene los receptores nerviosos del I par craneal
o nervio olfatorio, a travs de los cuales los estmulos olfativos pasan, mediante el
bulbo olfatorio y las cintillas olfatorias, a la circunvolucin del hipocampo para ser
reconocidos e identificados.
Por otra parte, las fosas nasales, como cavidades que son, actan de resonadores
en relacin con la fonacin.
Estudio anatmico de las cavidades anexas
de las fosas nasales
Llamadas tambin senos perinasales, son cavidades neumticas excavadas en las
estructuras seas que conforman el piso medio facial, en el hueso frontal y en el
cuerpo del esfenoides.
Situadas en 2 planos, uno anterior y otro posterior, se renen en 2 grupos de senos:
el grupo sinusal anterior, que drena su contenido a nivel del meato medio, y est cons-
tituido por los senos maxilares, las celdas etmoidales anteriores y medias (seno etmoidal)
y los senos frontales, y el complejo sinusal posterior, que agrupa a las celdas etmoidales
posteriores y el seno esfenoidal, y vuelca su contenido en el meato superior.
Senos maxilares o antro de Highmoro. Estn excavados en ambos huesos maxi-
lares; al nacimiento estn ocupados por los grmenes dentarios y presentan una capa-
cidad de 2-3 cm entre los 5 a 7 aos. Su mximo desarrollo lo alcanzan entre los 12 a
15 aos, con una capacidad de 10-12 cm. Presentan una base comn con la fosa nasal
homolateral; una pared anterior o anteroexterna, accesible a la mano del examinador
4
y del cirujano; y una pared superior que forma parte del suelo de la rbita, donde se
labra un conducto el nervio infraorbitario y una pared posterior o posteroexterna, que
se relaciona con la fosa cigomtica.
La unin de las paredes del seno maxilar conforma los bordes del seno, de los
cuales el borde alveolar o inferior presenta la mayor importancia, por alojar los ele-
mentos dentarios superiores y presentarse como un verdadero suelo del seno en
cuestin (fig. 1.4).
Seno etmoidal o laberinto etmoidal.
Se encuentra labrado en las masas latera-
les del etmoides y forma parte de la pared
interna de la rbita y de la pared externa de
la fosa nasal. Este seno adquiere caracte-
rsticas de inters clnico en la primera in-
fancia por ser el ms neumatizado en esta
etapa de la vida y asiento de inflamaciones
agudas llamadas etmoiditis fluxionarias.
Senos frontales. Se presentan
excavados en el espesor del hueso frontal,
poseen una pared anterior accesible a la
exploracin llamada pared quirrgica y una
pared posterior que los separa de la fosa
cerebral anterior. Tambin presentan una
pared inferior orbital y otra interna comn
a ambos senos. Los senos frontales pue-
den aparecer como neumatizados o no neumatizados en el 4-8 % de los seres huma-
nos, detalle anatmico de importancia radiolgica y quirrgica (fig. 1.5 a y b).
Fig. 1.4. Seno maxilar: 1) seno maxilar,
2) pared superior, 3) base, 4) pared
anterior.
Fig. 1.5. Senos frontales: a) vista anteroposterior, 1) seno frontal, 2) cavidad orbitaria, 3) hueso fron-
tal; b) vista lateral, 1) hueso frontal, 2) lbulo frontal, 3) seno frontal, 4) seno esfenoidal.
5
Seno esfenoidal. Es la ms profunda de las cavidades anexas y est excavada en
el cuerpo del esfenoides, posee ntima relacin con los elementos nobles del endocrneo.
Todas las cavidades anexas se encuentran tapizadas por una mucosa de tipo res-
piratorio, procedente de la evaginacin de la mucosa nasal o pituitaria.
La vascularizacin y la inervacin de las cavidades anexas provienen del mismo
sistema que irriga, drena e inerva las fosas nasales, al igual que el drenaje linftico.
Las funciones de las cavidades anexas son semejantes a las de las fosas nasales,
con excepcin de la olfatoria; segn algunos autores, debido a la neumatizacin inter-
vienen en la disminucin del peso craneofacial.
Exploracin clinicoinstrumental de la nariz, fosas
nasales y cavidades anexas
Para explorar la pirmide nasal, las fosas nasales y las cavidades anexas, nos
fundamentamos en la anamnesis, el examen clnico, las investigaciones instrumentales
y los exmenes paraclnicos indispensables, los cuales permitirn recoger las manifes-
taciones subjetivas aportadas por el enfermo, as como detectar los signos clnicos.
Conocida con el nombre de complejo anatmico rinosinusal, esta regin, ocupa el
piso medio facial y puede examinarse con el enfermo en posicin sentado o en dec-
bito supino.
Al efectuar el examen se prestar atencin a los valores semiolgicos recogidos
en la anamnesis (obstruccin y sangramiento nasales, alteraciones en la resonancia
de la voz, as como el dolor referido y las modificaciones o alteraciones en la funcin
olfativa), que orientarn la bsqueda de su expresin clnica. Esta exploracin se
realizar mediante la inspeccin, palpacin, percusin y determinacin de la sensibili-
dad olfatoria y la sensibilidad de la mucosa nasal, as como las variaciones que se
presentan en la emisin del sonido (rinolalias). Completa el examen el estudio de las
cavidades de las fosas nasales por medio de la rinoscopia anterior y posterior y el
tacto nasofarngeo.
Segn Thompson, podemos decir que la exploracin clnica de la nariz, los senos
perinasales y la nasofaringe, comprende:
1. Anamnesis.
2. Signos generales y subjetivos.
3. Examen fsico.
4. Examen funcional.
La inspeccin permite detectar la existencia o no de alteraciones de la estructura
de la pirmide nasal, del dimetro de los orificios narinarios y la consistencia de las
alas de la nariz, las cuales pueden ser aspiradas en el movimiento inspiratorio y ser
causa de obstruccin. Es importante identificar las alteraciones de la piel que recubre
dicha regin, pues ellas pueden informarnos sobre la presencia de procesos inflamatorios
o tumores deformantes.
6
Mediante la inspeccin detallaremos la presencia o no de los pliegues nasogeniano
y nasolabial, que se expresar por modificaciones en la mmica causadas por par-
lisis o paresia del VII par craneal, que se acompaan del desplazamiento del lbulo de
la nariz y la flacidez en las alas nasales.
Desde el instante en que el enfermo asiste al mdico, este podr detectar algunos
signos como obstruccin, voz nasal (llamada rinolalia) y boca abierta acompaada de
babeo y apiamiento dentario, sntomas frecuentes en la segunda infancia.
La palpacin permitir recoger una valiosa informacin acerca del revestimiento
cutneo-muscular y el esqueleto seo regional. Por el tacto se pueden detectar
inflamaciones, crepitaciones y hundimientos de estas estructuras, presentes en la
celulitis regional y en las fracturas de la pirmide y los senos perinasales, respectiva-
mente. Tambin se determinarn las caractersticas del dolor provocado al nivel del
reborde orbitario, las proyecciones externas de los nervios supraorbitarios e
infraorbitarios, as como la exploracin de las paredes accesibles del grupo sinusual
anterior (seno frontal, celdas etmoidales anteriores y medias y seno maxilar) y la
exploracin a travs de los ligamentos del surco gingivolabial.
Rinoscopia anterior
Es la tcnica de exploracin de las fosas nasales por va anterior; el enfermo se
sienta de forma erecta frente al examinador, y este, provisto del espculo nasal y bajo
un sistema de iluminacin directa o refleja, proceder a la inspeccin de las cavidades
nasales, siguiendo un orden lgico, es decir, de la parte anterior o vestbulo nasal, a la
posterior, situada en las proximidades de las coanas.
La introduccin del espculo debe ser de forma suave y delicada, sobre todo si
estamos en presencia de un nio, para evitar el dao del rea que se va a explorar.
Puesto el espculo en su lugar, se efectuar la inspeccin desde el vestbulo nasal
hacia las estructuras internas de las fosas nasales y su mucosa, permitiendo detectar
las alteraciones de los cornetes, septum nasal y mucosa nasal.
Posteriormente se procede a desplazar la cabeza del examinado hacia arriba y
atrs, hasta un ngulo de 30, lo que permite observar los espacios interturbinales
llamados meatos (espacios limitados por los cornetes), donde desembocan los orifi-
cios de drenaje de los senos perinasales y el conducto lacrimonasal. A continuacin, si
es necesario, se procede a la palpacin con estilete abotonado, explorando la mucosa
nasal y las estructuras normales o patolgicas que hallemos en el interior de las fosas
nasales, lo que facilita identificar induraciones, tumores y alteraciones de la sensibili-
dad de la mucosa por trastorno en el V par craneal.
En aquellos enfermos cuya afeccin no permite realizar un buen examen rinolgico,
se utilizan vasoconstrictores (solucin de efedrina al 1%) para obtener la retraccin
de la mucosa y poder realizar una mejor exploracin.
Rinoscopia posterior y tacto nasofarngeo
Estos procedimientos permiten examinar los orificios posteriores de las fosas nasales
o coanas y las estructuras contenidas en ellas (cola de cornete), as como el resto de
los relieves que se encuentran en la nasofaringe.
7
Entre otras tcnicas exploratorias de esta regin se encuentra la olfatometra
cualitativa, que constituye un mtodo sencillo al alcance del mdico general, quien
deber solicitar del enfermo la identificacin de determinados olores no irritantes a
los receptores perifricos del I par craneal; de acuerdo con la respuesta obtenida
estaremos en presencia de olfacin normal, disminucin de la olfacin o perversiones
de ella.
Como procedimientos instrumentales de diagnstico contamos con la puncin
diametica de los senos maxilares, para identificar las caractersticas de su contenido.
Igual empleo tiene el cateterismo de las cavidades anexas a travs de los orificios de
drenaje de los senos. En general, estas instrumentaciones pueden ser utilizadas para
llevar medicamentos o medios de contraste a dichas cavidades.
Diafanoscopia
Tiene como principio transiluminar las cavidades anexas a las fosas nasales; este
proceder, clsicamente muy utilizado, va perdiendo utilidad debido a las limitaciones
que tiene como diagnstico de certeza, ya que no permite el estudio completo del
complejo sinusal.
Estudio radiolgico
Puede ser simple o contrastado y se emplea con la finalidad de estudiar, funda-
mentalmente, el estado estructural de la mucosa del complejo sinusal. Para realizarlo
se coloca la cabeza del enfermo en distintas posiciones con respecto al plano de la
mesa de exploracin; de acuerdo con esto se obtienen la relacin mentonasoplaca o
posicin de Waters, la frontonasoplaca y la posicin de perfil o lateral, vista esta de
particular importancia para evidenciar la presencia o no de niveles lquidos sinusales,
as como para realizar el estudio de la profundidad del seno frontal y el complejo
sinusal posterior (celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal).
Empleando la tcnica de puncin diametica o difusin de Proetz, se puede intro-
ducir contraste en las cavidades, lo que permite determinar la capacidad y estado
funcional de las estructuras internas sinusales.
Recientemente han surgido nuevos mtodos de diagnstico que van sustituyendo a
los anteriores; nos referimos al ultrasonido diagnstico o ecografa y a la termografa,
los cuales, mediante "el bombardeo" de ondas cortas y la recepcin de cambios de
temperatura local, registran grficas descriptivas de la situacin existente en el inte-
rior de la cavidad sinusal. La tomografa axial computadorizada ofrece grandes posi-
bilidades en el diagnstico de afecciones rinosinusales.
Obstruccin nasal
La deficiencia o insuficiencia en la ventilacin nasal, se conoce como obstruccin
o tupicin de las vas areas superiores, predominantemente durante el momento de la
inspiracin, lo que no excluye la existencia de obstruccin nasal espiratoria.
8
Diferentes enfermedades son capaces de producir este sntoma, el cual, de acuer-
do con la interrupcin que produzca en la ventilacin nasal, se presentar de forma
unilateral o bilateral, total o parcial y peridicamente o aperidicamente.
El mecanismo de produccin de la obstruccin nasal puede estar dado por altera-
ciones en las estructuras anatmicas endonasales, por bloqueo del piso respiratorio
nasal debido a trastornos neurognicos locales, o como secuela de traumatismos so-
bre las estructuras maxilofaciales.
Todas las enfermedades rinosinusales son capaces de provocar este sntoma, el
que incidir en la ventilacin de la caja timpnica y las cavidades anexas a las fosas
nasales. La obstruccin, al obligar a la ventilacin bucal, influir negativamente en la
faringe y las vas respiratorias inferiores.
El conjunto de alteraciones a que da lugar la obstruccin nasal conforma un cua-
dro clnico conocido como sndrome obstructivo nasal o de insuficiencia respiratoria
nasal, el cual puede definirse como el estado en que se encuentra el individuo que, en
reposo, no alcanza a recibir en sus pulmones, exclusivamente por la respiracin nasal,
la cantidad de aire necesario para la hematosis. Este sndrome se caracteriza por la
mala respiracin nasal, que se traduce en obstruccin nasal y mala ventilacin de las
cavidades anexas y del odo medio, lo que facilita reacciones inflamatorias en la mu-
cosa nasal, sinusal y de la trompa auditiva, cuyas manifestaciones clnicas son altera-
ciones sinusales y de la mecnica de la audicin respectivamente; esto provoca mo-
dificaciones en la fisiologa de la mucosa nasal con aumento de mucus nasal, altera-
ciones en la olfacin y cefalea. Como consecuencia de la respiracin bucal a la que
el enfermo se ve obligado, la faringitis y laringotraqueobronquitis acompaan frecuen-
temente este sndrome, como parte componente de l.
Seguidamente desarrollaremos las caractersticas de algunas enfermedades en las
que el sndrome obstructivo nasal est presente.
Furunculosis nasal
Se conoce como tal la inflamacin tisular necrtica que se desarrolla de forma
aguda en la pirmide nasal, teniendo la mayora de las veces como base una foliculitis
crnica.
La localizacin ms habitual es la punta de la nariz y la superficie interna de las
alas nasales, en el ngulo superointerno, sin incluir la participacin de los folculos
pilosos de las vibrices que encontramos en los orificios narinarios.
La furunculosis nasal se puede presentar en forma circunscrita y perfectamente
localizada, o de forma difusa, con participacin en el proceso inflamatorio de toda la
regin que ocupa la pirmide nasal, presentndose en este caso como una celulitis
regional.
La infeccin de los folculos pilosos puede ser nica o mltiple, constituyendo el
cuadro conocido como vestibulitis, que puede extenderse a todo el orificio narinario y,
en ocasiones pasar al estado de cronicidad (figs. 1.6 y 1.7).
9
Patogenia
La causa fundamental de esta afeccin
es la infeccin estafiloccica regional, con-
dicionada en ocasiones por pequeos
autotraumatismos endonasales y estados
predisponentes a este tipo de infeccin, tales
como la diabetes o la nasorrea purulenta an-
terior, proveniente de una rinosinusopata
crnica.
Cuadro clnico
Esta afeccin se presenta con los sig-
nos clnicos de los procesos inflamatorios
agudos, es decir, dolor y rubor acompaa-
dos de malestar general, fiebre y estado
edematoso del labio superior, surco nasolabial
y prpado inferior de acuerdo con la exten-
sin del proceso inflamatorio.
En la localizacin vestibular la formacin
de costras es frecuente, la cual sumada al
estado inflamatorio agudo, produce dificul-
tad en la ventilacin nasal homolateral.
La exploracin de la pirmide nasal y del
vestbulo mediante el espculo se hace muy
difcil por el dolor intenso que produce el
ms leve movimiento de estas estructuras.
Cuando se logra realizar la rinoscopia anterior se observa el estado inflamatorio, el
enrojecimiento del rea vestibular y, en algunas oportunidades, un rea blancoamarillenta
acuminada en el centro de la inflamacin, que corresponde al llamado "clavo" del
furnculo.
Diagnstico
El diagnstico positivo se realiza teniendo presentes las manifestaciones clnicas
sealadas anteriormente. El diagnstico diferencial se establecer con la erisipela, de
difusin mas all de la pirmide nasal; el imptigo, caracterstico por sus lesiones
pustulares y el Zooster del vestbulo, que presenta sus manifestaciones vestibulares.
Evolucin y pronstico
El proceso de la furunculosis, la vestibulitis nasal o ambos, pueden seguir su curso
habitual, o sea, la reabsorcin espontnea en un perodo de 5 a 7 das, con solo
mantener un rgimen higinico local exento de irritaciones y nuevos traumatismos.
Fig. 1.6. Furnculo de la punta de la nariz.
Fig. 1.7. Furnculo de la superficie interna
del ala nasal.
10
Por otra parte, puede evolucionar a una celulitis regional con participacin de ele-
mentos vasculares y provocar complicaciones tromboemblicas de la vena angular de
la cara del seno cavernoso, cuyo pronstico habitualmente es fatal. El pronstico de la
furunculosis de esta regin siempre es reservado por el brusco viraje evolutivo que
puede tener la enfermedad.
Tratamiento
La medicacin antibitica local, regional y sistmica es la teraputica de eleccin,
a la cual se debe sumar un rgimen higienicodiettico adecuado y el control de causas
predisponentes como diabetes, rinopatas crnicas purulentas y traumatismos locales.
En el tratamiento est contraindicada la accin agresiva quirrgica y la manipula-
cin intempestiva del furnculo.
Es una teraputica aconsejable prevenir la furunculosis y la vestibulitis, lo cual se
obtiene eliminando los hbitos de autotraumatismo, el arrancamiento de vibrices y la
expresin de comedones. Tambin se recomienda tener dispensarizados a los pacien-
tes diabticos.
Traumatismo nasal
Bajo este concepto se agrupan las agresiones producidas por agentes externos a la
mucosa nasal, al esqueleto osteocartilaginoso de la pirmide nasal o ambos, y a las
fosas nasales, que pueden producir o no solucin de continuidad de la piel de las
regiones nasal y paranasal.
Clasificacin
Tomando como ndice la direccin del agente contundente sobre la pirmide nasal,
clasificaremos los traumatismos en:
1. Anteriores, que lesionarn por aplastamiento las estructuras de la pirmide y las
fosas nasales.
2. Laterales, que producirn el desplazamiento de dichas estructuras.
3. Tangenciales, que actuarn fundamentalmente sobre el lbulo de la nariz y el
subtabique.
Patogenia
Por ser la pirmide nasal un rgano impar y medio que sobresale del complejo
craneofacial, fcilmente sufre agresiones voluntarias o involuntarias. Estas producen
lesiones de diferente envergadura, de acuerdo con las estructuras que resulten daa-
das y la direccin del agente contundente pueden producirse desde simples soluciones
de continuidad de la piel que reviste la pirmide nasal, hasta fracturas serias de la
estructura osteocartilaginosa subyacente, incluyendo el desgarramiento de la mucosa
nasal.
11
Son frecuentes estos traumatismos en accidentes del trnsito, prctica de de-
portes de artes marciales y otros.
Cuadro clnico
Est dado por la intensidad y direccin de la agresin recibida. El paciente referir
fundamentalmente dficit en su ventilacin nasal, lo que identifica al sndrome de
obstruccin nasal que lo acompaa, al cual se puede sumar un sangramiento nasal. El
dolor puede variar de discreto a intenso, en relacin con las estructuras lesionadas y
pueden sumarse edemas y equimosis regional.
Al realizar el examen fsico por inspeccin se podr comprobar el desplazamiento
de la pirmide nasal, hundimiento del dorso de la nariz y equimosis de las regiones
paranasales, al igual que la solucin de continuidad de la piel.
Con la palpacin se verificar la existencia o no de desplazamiento de partes seas
y la sensacin de crepitacin producto de fracturas. De igual manera se confirmar la
existencia de arrancamiento del lbulo de la pirmide nasal y la infiltracin edematosa.
El examen rinoscpico anterior permitir determinar la existencia de desviaciones
septales, desgarramientos de la mucosa nasal, as como el rea e intensidad del
sangramiento.
Diagnstico
Est determinado por el antecedente de traumatismo y el cuadro clnico descrito;
los estudios radiolgicos de la pirmide nasal en vista lateral y de las fosas nasales en
posicin frontomentoplaca permiten verificar la existencia o no de fracturas.
Evolucin
Los traumatismos nasales tienen una evolucin satisfactoria, siempre que se apli-
quen las medidas teraputicas iniciales que garanticen su remisin en tiempo y pre-
vengan las secuelas que puedan dejar.
Complicaciones
Pueden dividirse en 2 grandes grupos: inmediatas y tardas.
Complicaciones inmediatas. Entre ellas se puede citar la epistaxis grave por
lesin de la arteria esfenopalatina, la salida de lquido cefalorraqudeo por fractura de
la lmina cribosa del etmoides y el desgarramiento de la duramadre, caracterizado por
la nasorrea de lquido transparente y continuo, que puede favorecer la aparicin de
procesos menngeos posteriores.
Complicaciones tardas. Estn dadas bsicamente por conductas no adecuadas
durante el tratamiento inicial y la remisin, que ocasionan deformidades de la pirmide
nasal, las fosas nasales y el piso medio facial, incluyendo posibles procesos menngeos
tardos.
12
Pronstico
En todo traumatismo, por las posibles complicaciones que puede entraar, su pro-
nstico es de menos grave a grave, debido a las deformaciones que pueden ocurrir.
Tratamiento
El tratamiento inicial est orientado por el cuadro clnico que presenta el enfermo.
Se comenzar por la desinfeccin, regularizacin y sutura de las heridas de partes
blandas; el tratamiento de la epistaxis ser de acuerdo con su intensidad.
La antibioticoterapia y los antinflamatorios y analgsicos, sern de indicacin obli-
gatoria, lo cual permitir la remisin adecuada al especialista, quien determinar o no
la necesidad o no de tratamiento quirrgico y la reduccin de fractura, la reseccin del
septum nasal o la reparacin de prdida de sustancia.
Ante la prdida de lquido cefalorraqudeo se indicarn de inmediato el reposo en
decbito supino y la remisin al especialista para evitar complicaciones
encefalomenngeas.
Desviacin del septum nasal
El septum nasal, de acuerdo con lo que conocemos de anatoma es la pared comn
de las fosas nasales; se halla revestido por la mucosa nasal y est constituido por la
lmina perpendicular del etmoides, el vmer y el cartlago cuadrangular.
El septum nasal en su tercio superior forma parte de la hendidura olfatoria y en
sus 2 tercios inferiores limita, conjuntamente con el cornete medio y el inferior, el
llamado piso ventilatorio de las fosas nasales. Normalmente presenta algunas
incurvaciones que no interfieren con las funciones sealadas. Cuando estas se hacen
lo suficientemente evidentes como para interferir la ventilacin nasal y, por lo tanto, el
resto de las funciones de las fosas nasales, estamos frente a una desviacin o defor-
midad del septum nasal.
Estas deformaciones se localizan al nivel de cualesquiera de los integrantes del
tabique nasal, lo que permite clasificarlas en deformidades seas, osteocartilaginosas
o cartilaginosas, las cuales se presentan como crestas, espolones, desplazamientos,
engrosamientos y mltiples; esto agrupa las deformaciones del septum nasal en sim-
ples y complejas (fig. 1.8 a y b).
Patogenia
Dos son los factores fundamentales que intervienen en la gnesis de las desviacio-
nes del septum nasal: el desarrollo desigual de los componentes del complejo
maxilofacial y los traumatismos.
La accin del agente traumtico se explica por s sola y fue estudiada en el tema
correspondiente a traumatismos nasales.
El desarrollo desigual se produce a causa del crecimiento vertical del septum na-
sal, en una cavidad cuyo dimetro correspondiente se encuentra disminuido por la
elevacin anormal del paladar duro, lo que provoca la incurvacin del tabique nasal.
13
El nio adenoideo y el rintico crnico crean una predisposicin especial para faci-
litar la incurvacin del septum nasal en su crecimiento, debido al desarrollo desigual
referido.
Cuadro clnico
Los sntomas estn caracterizados por la presencia de un sndrome obstructivo
nasal producido por la deformidad septal y las alteraciones en la mucosa y los cornetes,
los cuales aumentan de volumen para disminuir el espacio muerto dejado por la con-
cavidad de las grandes desviaciones y desplazamientos.
La cefalea es un sntoma que forma parte del cuadro clnico de esta afeccin y
tiene 2 mecanismos de produccin; por la obstruccin en s, que provoca un dficit de
la ventilacin sinusal y por irritacin del nervio nasal interno o las fibras nerviosas
aferentes del ganglio esfenopalatino.
Diagnstico y evolucin
El diagnstico ser presuntivo en todo enfermo con un sndrome de obstruccin
nasal con antecedentes de traumatismos nasales o respiracin bucal crnica. El diag-
nstico de certeza se obtendr mediante la rinoscopia anterior. La evolucin de esta
afeccin estar en relacin con el sndrome obstructivo nasal que ocasiona.
Complicaciones
La mala ventilacin nasal trae como consecuencia el desarrollo de un tipo de
respiracin bucal permanente que provoca alteraciones en los senos paranasales (si-
nusitis) y en el odo medio (otitis media con trastornos auditivos), as como faringitis,
laringopatas y bronquiopatas reaccionales.
Fig. 1.8. Desviacin del septum nasal: a) simple; b) compleja.
a
b
a b
14
Pronstico
La deformidad septal bien tratada tiene un pronstico favorable, siempre que se
unan la tcnica quirrgica correcta con el tratamiento de afecciones nasales o
paranasales concomitantes y un correcto tratamiento de rehabilitacin, para obtener
el hbito de respiracin nasal perdido.
Tratamiento
Por excelencia es quirrgico especializado, mediante la reseccin submucosa de
las estructuras afectadas y la reconstruccin del septum deformado.
Cuerpos extraos en las fosas nasales
Toda materia ajena a las estructuras de las fosas nasales que se introduzca y
ocupe el espacio libre de ellas, adopta la categora de cuerpo extrao.
Clasificacin
Los cuerpos extraos en las fosas nasales se clasificarn, de acuerdo con la
estructura fisicoqumica, en orgnicos e inorgnicos; y en animados e inanimados, si
poseen o no la propiedad microscpica de traslacin.
La primera clasificacin permite diferenciar los cuerpos extraos que no modifi-
can sus caractersticas estructurales, de aquellos que pueden aumentar su volumen
por fijacin de agua (chcharo). Por su parte, la segunda clasificacin identifica a los
que poseen movimiento macroscpico y posibilidades de migracin, frente a los que
se mantienen aparentemente estticos en el lugar de enclavamiento.
Patogenia
La naturaleza de los cuerpos extraos es mltiple y est en relacin con la posibi-
lidad que tengan para franquear los orificios de las fosas nasales. Los ms frecuente-
mente encontrados son botones, semillas, fragmentos metlicos, alimentos, larvas de
moscas y otros.
La penetracin de los cuerpos extraos en las fosas nasales puede ocurrir de
forma accidental o voluntaria; ya sea por el orificio anterior o narinario o por el orificio
posterior o coana (en este ltimo caso producto de vmitos explosivos, golpes de tos o
parlisis velopalatina). Una incidencia importante en esta entidad la tiene la edad del
enfermo y sus condiciones mentales.
El nio, en sus juegos, puede llevar voluntariamente a sus fosas nasales cualquier
fragmento de materia que sea capaz de franquear el orificio anterior de ellas y quedar
all alojado; lo mismo sucede con los deficientes y enfermos mentales.
Existen condiciones que predisponen a la afeccin, como las rinopatas purulentas,
las cuales atraen diferentes tipos de moscas que depositan sus larvas en la fosa in-
15
fectada; estas larvas al crecer, se comportarn como cuerpos extraos animados
(miasis nasal).
El cuerpo extrao puede ser olvidado, pasar inadvertido o no tratado; cuando esto
sucede, se convierte en un ncleo de precipitaciones calcreas que, por aposicin
adopta una consistencia ptrea, lo cual se conoce con el nombre de rinolito.
Cuadro clnico
Los sntomas, como en todas las afecciones, dependen del carcter, el tamao y la
localizacin del cuerpo extrao, conjuntamente con la respuesta natural que se pro-
duzca en las fosas nasales. Los ms habituales son la obstruccin nasal, frecuente-
mente unilateral; la secrecin nasal homolateral, que puede variar de serosa a
mucopurulenta por la existencia de infeccin sobreaadida y, en ocasiones, con es-
tras sanguinolentas que pueden presentarse como verdadera epistaxis y por ltimo, la
neuralgia facial. La rinoscopia anterior permite observar el estado inflamatorio de la
mucosa nasal, comprobar las caractersticas de la secrecin referida por el enfermo y
verificar la interrupcin que el cuerpo extrao crea en la luz de la fosa.
Una larga permanencia del cuerpo extrao permite que aparezcan ulceraciones,
tejidos de granulacin y variaciones en el carcter de las secreciones, causados por
la infeccin existente.
Diagnstico
Se debe sospechar la existencia de un cuerpo extrao nasal ante un enfermo con
obstruccin nasal de localizacin preferentemente unilateral, secrecin serosa o
mucupurulenta, ftida o no, que puede estar acompaada de estras sanguinolentas.
Esta sospecha se acrecentar en presencia de un nio o de un deficiente o enfermo
mental.
La probabilidad diagnstica ser confirmada mediante la rinoscopia anterior; el
empleo de vasoconstrictores (efedrina al 1%), habitualmente pondr en evidencia el
cuerpo extrao.
Evolucin y pronstico
Diagnosticada a tiempo y tratada correctamente, la presencia de cuerpos extraos
en las fosas nasales no debe presentar dificultades evolutivas; en caso contrario apa-
recern complicaciones por su permanencia y como producto de maniobras intem-
pestivas en su extraccin. El pronstico estar dado por las situaciones planteadas y
las complicaciones concomitantes.
Complicaciones
Un cuerpo extrao en las fosas nasales, no extrado o ignorado, puede entraar
complicaciones regionales por la mala ventilacin nasal, sobreinfeccin local y celuli-
16
tis paranasal; suelen presentarse cuadros de sinusitis, dacriocistitis, celulitis propia-
mente dicha y otras afecciones.
En caso de un cuerpo extrao animado, por las posibilidades de desplazamiento
que posee puede emigrar a los senos perinasales y al endocrneo.
Las maniobras de extraccin, cuando son intempestivas e inseguras, complican el
cuadro clnico por la cada de un cuerpo extrao a las vas respiratorias inferiores, o
provocan una epistaxis grave por desgarramiento de la mucosa nasal.
Tratamiento
El tratamiento de cualquier cuerpo extrao nasal ser la extraccin, preferente-
mente por la va natural, la cual corresponde al especialista, que posee los medios
adecuados para una instrumentacin exitosa.
Hematoma del septum nasal
Es la coleccin serohemtica frecuentemente bilateral, acumulada debajo del
mucopericondrio del septum nasal. Presenta como caracterstica la poca coagulacin
que tiene dicha coleccin, a causa de la accin de la enzima fibrinoltica tisular de
produccin local.
Patogenia
La causa ms frecuente de esta afeccin es el traumatismo nasal accidental o
quirrgico. El desprendimiento del mucopericondrio de su cartlago basal provoca las
lesiones vasculares locales y la salida de sangre que va a alojarse entre el
mucopericondrio y el cartlago. Entre otras causas se pueden citar las discrasias san-
guneas y las enfermedades infecciosas.
Cuadro clnico
La obstruccin nasal, la secrecin serosa o serohemtica (en caso de fisuracin
del hematoma), el dolor sobre la pirmide nasal y la cefalea frontal caracterizan el
cuadro clnico del hematoma septal, al que se suma alguna febrcula.
Cuando se examinen las fosas nasales se encontrarn sendas masas tumorales
paraseptales, de color rojizo y fluctuantes, que impiden la ventilacin nasal (fig. 1.9).
Diagnstico
Es sencillo, teniendo en cuenta el antecedente traumtico accidental o quirrgico,
que al sumarse a los sntomas referidos por el enfermo y al examen rinoscpico ante-
rior, permitir el diagnstico probable del hematoma septal; la puncin dar el diagns-
tico de certeza, al obtener el lquido serohemtico poco coagulable procedente de las
masas tumorales descritas.
17
Evolucin
Es favorable, no obstante, si es ignora-
do o incompletamente evacuado puede evo-
lucionar a la abscedacin, provocando
necrosis cartilaginosa y secuelas
perforativas y deformantes. El pronstico
es satisfactorio habitualmente.
Tratamiento
Est regido por la incisin y el drenaje
del hematoma, de forma quirrgica y apo-
yado con antibioticoterapia y analgsicos.
La puncin del hematoma no est indi-
cada como tratamiento, pero s como mtodo de diagnstico de certeza. El tapona-
miento nasal es opcional.
Absceso del septum nasal
Se denomina as a la acumulacin de pus entre el mucopericondrio y el cartlago
del septum nasal de localizacin anterior y que se puede presentar de forma unilateral
o bilateral.
Patogenia
La causa ms frecuente son los traumatismos regionales y la infeccin secundaria
del hematoma septal, no obstante, podemos decir que su origen puede ser traumtico,
como el descrito anteriormente y por propagacin de infecciones vecinas, como por
ejemplo, el furnculo del labio superior o el de la columela. Tambin puede comportar-
se como absceso metastsico de afecciones generales (erisipela, escarlatina y diabetes).
Cuadro clnico
Esta entidad se caracteriza por el sndrome obstructivo nasal con marcado dficit
de ventilacin y acompaado de dolor lancinante localizado en la pirmide nasal con
irradiacin a las reas vecinas paranasales. Se puede presentar fotofobia y lagrimeo;
la toma del estado general es marcada y la fiebre elevada, presentando el enfermo
facies de impregnacin txica.
Al examinar al paciente se encuentran las masas obstructivas que pueden no dife-
renciarse mucho del hematoma, aunque en el absceso la coloracin es ms plida y la
fluctuacin mayor.
Fig. 1.9. Hematoma del septum nasal: 1) punta
de la nariz, 2) septum, 3) hematomas, 4) cornetes
inferiores, 5) fosas nasales.
18
Diagnstico
El antecedente traumtico o de hematoma y el cuadro clnico conforman el diag-
nstico; la puncin permite hacer el diagnstico diferencial con el hematoma.
Evolucin y pronstico
La evolucin es ms trpida que la del hematoma, pero bien tratada ser satisfac-
toria; la secuela perforativa y deformante estar siempre presente si no se realiza el
tratamiento acorde a la afeccin.
El pronstico depende del tratamiento y de las posibles complicaciones
endocraneales que el absceso pueda provocar.
Tratamiento
Se efecta incisin y drenaje, con extraccin del cartlago necrosado. Se orienta
reposo, antibioticoterapia y analgsicos. El taponamiento nasal es opcional.
Atresia coanal
Esta malformacin congnita es producida por la persistencia de la membrana
nasobucal que separa las cavidades nasales y farngea durante el proceso de
embriognesis. Este diafragma coanal, normalmente ha desaparecido por completo al
momento del nacimiento, lo que permite la comunicacin entre las fosas nasales y la
nasofaringe. La presencia de esta membrana nasobucal, de forma parcial o total,
ocasionar la aparicin de una serie de manifestaciones clnicas digestivo-respirato-
rias, caractersticas de esa afeccin.
El cierre coanal, producto de la no reabsorcin de la membrana nasobucal, puede
presentarse de forma completa y bilateral, lo que provoca situaciones clnicas prcti-
camente incompatibles con la vida, que requieren de una solucin inmediata.
Esta alteracin del desarrollo embrionario puede afectar ambas coanas o una sola
de ellas, por persistencia total o parcial de la membrana nasobucal, lo que condiciona
el cuadro clnico, la evolucin, el pronstico y el tratamiento de esta embriopata
(fig. 1.10 a y b).
Fig. 1.10. Imperforacin de las coanas: a) bilateral; b) unilateral derecha.
19
Patogenia
Est dada por la presencia de la membrana nasobucal, que se presenta como una
fina y delgada lmina membranosa, como una lmina hialina seudomembranosa o
como un diafragma coanal nasofarngeo de consistencia osteoide producido por una
reaccin osteognica local.
Cuadro clnico
Los sntomas y signos de esta afeccin estn condicionados por las diferentes
formas de cierre coanal (completo y bilateral, incompleto bilateral o incompleto unila-
teral), lo cual regir la presencia del cuadro clnico en el recin nacido, en la primera
y segunda infancia, y en el adulto.
El cierre coanal completo se manifestar de forma inmediata al nacimiento, por
estado de irritabilidad marcada, imposibilidad de ventilacin nasal y rechazo perma-
nente de la lactancia materna o artificial, a causa del cierre de la comunicacin coanal,
lo cual impide la realizacin de la succin y la respiracin simultnea.
Cuando el cierre es incompleto, aunque el cuadro clnico sigue siendo grave, los
sntomas pueden ser no muy alarmantes si una coana es normalmente permeable.
Si la malformacin que se presenta es la variedad de cierre incompleto bilateral,
esta ser ms tolerada, aunque siempre ser grave y algo semejante al cierre comple-
to, con la diferencia de una supervivencia a ms largo plazo, pues la incorporacin de
alimentos se podr realizar, pero siempre por debajo de los requerimientos, ya que no
se puede realizar una succin mantenida, lo que incidir en el retardo del desarrollo
ponderal. No resulta rara la cianosis durante la alimentacin.
Este cuadro puede sobrepasar la infancia y encontrarse en el adulto en caso que
se trate del cierre total o parcial unilateral, llegando a pasar inadvertido; se presenta a
la clnica como un sndrome obstructivo nasal unilateral, acompaado de disgeusia y
rinolalia cerrada.
Diagnstico
Se establecer en 2 etapas: antes de la aparicin de los sntomas y ante la sospe-
cha de la imperforacin coanal, segn el cuadro clnico que presente el enfermo.
En ambas situaciones, el mtodo diagnstico ms adecuado en el recin nacido lo
establece la exploracin de la permeabilidad de las fosas nasales mediante una sonda
de polietileno No. 6 u 8, que se hace pasar a travs de las fosas nasales hasta la
nasofaringe y la orofaringe (fig. 1.11).
En aquellos enfermos que han llegado a edades adultas y presentan sntomas que
hagan sospechar esta enfermedad, al mtodo anterior se aade el diagnstico por la
visualizacin directa de las coanas, mediante la rinoscopia posterior y el estudio
radiolgico contrastado de la fosa nasal.
20
Evolucin y pronstico
Estn condicionados por el tipo de cie-
rre coanal, el diagnstico precoz y el tra-
tamiento adecuado. Es preciso recordar
nuevamente que el cierre completo bilate-
ral es de evolucin y pronstico sombros.
Complicaciones
La complicacin ms frecuente es la
broncoaspiracin alimentaria, debido a la di-
ficultad de control sobre los procesos de
succin y respiracin, por lo cual se produce
un rebosamiento farngeo y en el esfuerzo por realizar la ventilacin oral se favorece
el paso del alimento a las vas respiratorias.
Tratamiento
En esta entidad el tratamiento es quirrgico especializado; consiste en la
permeabilizacin coanal y no est exento de riesgos por la presencia de otras altera-
ciones congnitas y las pequeas dimensiones del espacio nasofarngeo del recin
nacido, que pueden provocar complicaciones endocraneales durante el acto qui-
rrgico.
El abordaje quirrgico de esta regin puede ser por va nasal o por va transpalatina.
Rinopata alrgica
Es una enfermedad atpica, o lo que es lo mismo, favorecida por la herencia,
concepto este propuesto por Coca y Coocke para garantizar predisposicin. La rinitis
alrgica mediada por la IgE se refiere a la hipersensibilidad por anticuerpos y se
localiza en la nariz.
Clasificacin
La rinopata alrgica, de acuerdo con el tiempo de evolucin de la enfermedad y la
forma de presentacin, podemos dividirla en 4 grupos: aguda, crnica, perenne y
estacional.
Patogenia
Describiremos a continuacin los factores causales que intervienen en esta enfer-
medad.
Disposicin. Incluye la herencia, la idiosincrasia y la psiquis.
Fig. 1.11. Diagnstico de imperforacin co-
anal: 1) narina, 2) nasofaringe, 3) oclusin
coanal.
21
Exposicin. En lo referente al contacto con los alergenos (antgeno), estos son
considerados como aquellas sustancias que pueden determinar una sensibilidad espe-
cifica en ciertos individuos y provocan manifestaciones sintomticas cuando penetran
en el organismo sensibilizado. Son protenas que se encuentran en el polvo de las
casas enriquecido de hongos (en libreros, guardarropas, caspas de animales y sustan-
cias liberadas por algunos insectos).
Conociendo la causa, explicaremos cmo actan esas protenas al nivel de la mu-
cosa nasal y del organismo en general, dando las manifestaciones clnicas de la rinitis
alrgica.
La reaccin que se desencadena en esta entidad es de tipo I, en el primer estadio
se produce la sensibilizacin inicial mediante la inhalacin y absorcin de pequeas
cantidades de antgenos, donde no existen manifestaciones clnicas, o lo que es lo
mismo, el equilibrio inmunolgico no se rompe. De esta forma el organismo va crean-
do los anticuerpos, en este caso las reaginas IgE, acondicionando la aparicin de la
enfermedad.
En la superficie de la clula cebada se encuentra el anticuerpo IgE, creado por la
sensibilidad inicial.
La mucosa nasal no es ms que un tejido (objeto donde se produce la reaccin
alrgica tipo I) entre el anticuerpo IgE y el antgeno, al nivel de la clula cebada; esto
trae como consecuencia la degranulacin celular, por lo que su nmero disminuye en
los procesos agudos. Debido a esto se produce la liberacin de los mediadores qumi-
cos conocidos con el nombre de sustancias H (histamina), sustancias de reaccin
lenta anafilctica (SeS-A), serotonina, prostaglandina, factor quimiotctico y eosinfilos
(ECF), siendo estas sustancias las responsables de las alteraciones histolgicas y
humorales, producindose una vasodilatacin con aumento de la permeabilidad al ni-
vel de la unidad funcional circulatoria de la mucosa nasal, que provoca el edema
hstico (inflamacin de la mucosa). En un primer tiempo la mucosa se recupera es-
pontneamente y toma las caractersticas normales; si la agresin por el antgeno es
mantenida, la unidad funcional circulatoria cae en choque, detectndose los cambios
estructurales de la anatoma de las fosas nasales, tales como el aumento del tamao
de los cornetes, isquemia de la mucosa nasal y, en el estado final, el cornete encefaloideo
gris violceo.
Tambin se encuentran afectados los cilios prximos al ostium, con una disminu-
cin de su movilidad que puede llegar a la destruccin de la funcin ciliar.
La liberacin de histamina en el interior de la membrana nasosinusal ocasiona la
aparicin de los sntomas.
Es importante aclarar que se produce una hipertrofia simple del cornete debido a la
infiltracin serosa que, al eliminarse por las medicaciones empleadas, hace que los
cornetes retornen a su tamao normal.
Cuadro clnico
El cuadro clnico se presenta acompaado de los cambios de temperatura en un
grupo de pacientes y, en otros, al contacto con el alergeno. Los sntomas se presentan
en cortos perodos durante el da, ms intensos por la maana al despertarse el pa-
22
ciente, lo cual est dado por el predominio vagal durante el sueo. Estos sern enume-
rados a continuacin:
1. Secrecin nasal acuosa y estornudos.
2. Obstruccin nasal.
3. Prurito nasal y ocular.
4. Lagrimeo y enrojecimiento de la conjuntiva.
Al realizar el examen fsico mediante la rinoscopia anterior detectaremos:
1. Mucosa nasal: su aspecto puede variar desde la congestin (en su forma aguda) a
la coloracin isqumica y por ltimo, a la lvida.
2. Cornetes: el cornete inferior se encuentra aumentado de tamao con cambios
degenerativos cuyas caractersticas nos hacen recordar la masa enceflica; esta
degeneracin polipoidea puede ocurrir en el cornete medio (fig.1.12).
3. Secrecin nasal: presenta consistencia acuosa que da una tonalidad brillante a la
mucosa; se debe tener en consideracin que puede aparecer sobreinfeccin
bacteriana o viral (por la disminucin de IgA en estos pacientes).
4. Alteraciones oculares: son caractersticas de la rinopata alrgica aguda, en la cual
se aprecia el ojo rojo, a causa de la congestin de los capilares de la conjuntiva y el
lagrimeo (conjuntivitis alrgica).
Diagnstico
El diagnstico positivo se har sobre
la base de la anamnesis, el examen fsico
y los exmenes paraclnicos; adems, es
de gran utilidad la determinacin de IgE
en el suero.
El diagnstico diferencial respecto a la
rinitis vasomotora, en la que no hay ante-
cedentes de atopia, se basa en que los
agentes causales y la fisiopatologa de esta
enfermedad son diferentes. La alteracin fisiopatolgica de esta afeccin ocurre al
nivel de las fibras nerviosas que regulan el funcionamiento de los vasos capilares de la
mucosa nasal, dando sus manifestaciones clnicas. Tenemos que tener en cuenta la
rinitis txica producida por sustancias qumicas que modifican el pH nasal, a la vez
que el pH en la rinitis alrgica es alcalino y vara de 7,5 a 8.
Exmenes paraclnicos
Tenemos a nuestra disposicin, para un mejor diagnstico, investigaciones
paraclnicas que complementan el estudio de esta enfermedad.
Fig. 1. 12. Poliposis nasal (plipos): 1) anterior,
2) medio, 3) coanal.
23
Conteo de eosinfilos en la secrecin nasal. Se estima que hasta el 10% de
eosinfilos en la secrecin nasal puede considerarse como normal. En estudios reali-
zados se encontr eosinfilos en la secrecin nasal de pacientes con alergia a sustan-
cias inhaladas, cuyas pruebas cutneas fueron positivas a dichas sustancias.
Conteo de eosinfilos en la sangre. Se consideran cifras normales hasta 300 mm
3
.
Pruebas cutneas. Pueden ser directas o indirectas. La reaccin inmediata posi-
tiva es la aparicin de una ppula edematosa rodeada de una mcula roja superficial,
con frecuentes seudpodos.
Pruebas serolgicas en las secreciones. Se efectan mediante la determinacin
de inmunoglobinas en sueros acuosos de la secrecin nasal.
Estudio de la IgE en el suero de los pacientes con rinitis alrgicas. En este
estudio se demuestran altos niveles de IgE, con relacin a pacientes no alrgicos.
Estudio histolgico de la mucosa nasal. Al concluir los exmenes microscpicos
encontramos diferentes caractersticas, ninguna patognomnica de la enfermedad:
1. Hipertensin mucoacuosa.
2. Mucosa azul plida, lvida y edematosa.
3. Disminucin de la movilidad ciliar y desaparicin de la ola ciliar en los casos crni-
cos.
4. Epitelios con separacin de las clulas sin graves alteraciones; presencia de
eosinfilos y plasmaceles.
5. Glndulas mucosas con hiperactividad de variaciones qumicas.
6. Dilatacin vascular.
Electroforesis de protenas. La gammaglobulina se mueve de forma inversamente
proporcional a la IgE.
Inmunoelectroforesis. Resulta indispensable para hacer un estudio cientfico y
completo de la rinopata alrgica. En la poca de mayor polinizacin y exposicin a
los alergenos tiene lugar un aumento de la IgE que disminuye con el tratamiento
hiposensibilizante. En Cuba, a pesar de que no existe heno, s podemos apreciar estas
variaciones en los cambios climticos y en la poca de la polinizacin de la caa de
azcar.
Evolucin y pronstico
La evolucin de esta entidad, si se aplica un diagnstico correcto y una teraputi-
ca adecuada, puede ser buena y favorable para el paciente, siempre que este cumpla
las prescripciones facultativas.
Complicaciones
Luego de estudiar la patogenia podemos valorar las complicaciones que suelen
presentarse a causa de la obstruccin nasal.
Faringitis aguda. Con la ventilacin oral se afecta la mucosa farngea porque el
aire inspirado penetra con impurezas y sin la humedad y el calor que este adquiere
durante la respiracin nasal normal.
24
Obstruccin tubaria. El aire, al no penetrar por las fosas nasales, no permite el
intercambio al nivel de la caja timpnica, dando las manifestaciones clnicas de esta
enfermedad.
Sinusopata. Ocurre por alteraciones del movimiento ciliar y por desbalance
inmunolgico.
Tratamiento
Ha sido muy variable la teraputica empleada en los pacientes con rinitis alrgica,
esta se puede agrupar en tratamiento sistmico (al alcance del mdico general), ba-
sado en el uso de autovacunas, desensibilizantes y antihistamnicos, y tratamiento
local (para los especializados). En este ltimo se aplican sustancias vasoconstrictoras,
cauterizaciones qumicas de los cornetes inferiores (lesivas para la mucosa, ya que
estas sustancias se difunden creando necrosis hstica); galvanocauterizaciones, que
todava se efectan y son perjudiciales por las cicatrices fibrosas que engendran; y las
inyecciones con sustancias esclerosantes, menos agresivas para la mucosa nasal.
Se ha empleado la seccin del nervio vidiano y el bloqueo del ganglio esfenopalatino,
para actuar sobre las fibras preganglionares y posganglionares como regulador del
funcionamiento de la mucosa nasal; tambin se cuenta con el uso de la crioterapia de
los cornetes inferiores, la cual crea una escara de poca profundidad que, al despren-
derse, favorece la congestin del cornete, facilitando su recuperacin y normalidad.
Est formalmente contraindicado el uso de sustancias qumicas que por su pH
sean lesivas para la mucosa nasal, las cauterizaciones quirrgicas de los cornetes que
favorecen las necrosis hstica y la galvanocauterizacin, debido a la cicatriz fibrosa
que engendra.
Epistaxis
Muchos han sido los criterios utilizados para definir la epistaxis; algunos autores la
identifican como la hemorragia nasal. Otros aaden la hemorragia de las cavidades
anexas a las fosas nasales, y los clsicos la conceptuaban como el sangramiento gota
a gota por la fosa nasal. Completando estas concepciones, otros autores la describen
como el sangramiento por el vestbulo nasal, si no est obstruido o si el sujeto no echa
la cabeza hacia atrs (epistaxis anterior), o bien la existencia de sangre en la pared
farngea (epistaxis posterior).
Analizadas estas referencias y las experiencias acumuladas en la atencin de en-
fermos con esta dolencia planteamos el concepto de epistaxis como la salida de san-
gre al exterior por va anterior o posterior, de origen endonasal, retronasal o extranasal,
causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigacin de las
fosas nasales, senos perinasales y nasofaringe (sistema carotdeo externo e interno);
de acuerdo con la intensidad y el origen se comporta como sntoma (local) o enfer-
medad (general) (fig. 1.13).
25
Fig. 1.13. Clasificacin de las epistaxis segn sus causas.
Clasificacin
Las epistaxis podemos agruparlas de acuerdo con diferentes indicadores. Uno de
ellos, que engloba por sus caractersticas todo lo concerniente a conducta, pronstico
y evolucin, las clasifica en ligeras, moderadas y graves.
Ep is t ax is de
c a us a l oc a l
Ep is t ax is de
c a us a g e n er a l
Tra u m ti c a s
No
tr a u m tic a s
I n f la m a to ria s
e s pe c fi ca s
Ca r d i o va s c u la r
He mo pa t as
Co a gu l o p at a s c a r e nc ia le s
To xe m ia s
Qu ir rg ic a s
No
q ui r rg ic as
I n f la m a to ria s
Tu mor al es
Al t er ac io n e s d el tr o fis m o ( lc e ra d e H a je k )
F ie br e tif o id e a
Di ft e r ia
Es c a r la ti na
S ara m p i n
S ec u e la l u t ic a p e rf o r a tiv a
S ec u e la h a ns e n ia na
Ar te r i osc le r o s is
En f e r me da d d e Re n du - Os l er
Va s c u liti s h ip er te ns i va
Va s c u liti s in m u no a l rg ic a
En d g e n as
Ex ge n a s
F s ic a s
Ex p os i ci n a l f r o i nt e n s o
Ex p os i ci n a l s ol o c a lo r in te n so
De s c omp r e s i n br usc a
Co mp lic a ci on e s
d e in te r v en c io ne s
s o br e la r e g i n
Tra u m a ti s mo s
in te r n os
Tra u m a ti s mo s
e xt e r no s
Ca ta rr o n a sa l
Ri nit is i ne s p ec f ic a
An gi oma s e p ta l
P li po s a n g r an te de l ta bi qu e
An gi ofi br om a j uv e ni l n a s of a r ng e o
C n c er
Au to le s i n de la m u co sa
n as a l (d ig i to r u n)
Cu e rp os e x tr a os
Ag r e s i n di r ec t a
o a c ci de n ta l
c r a ne o fa c ia l
26
Epistaxis ligeras. Son aquellas controlables mediante simples procederes tera-
puticos; su pronstico es favorable y la evolucin satisfactoria.
Epistaxis moderadas. Comprenden las que reclaman medidas ms enrgicas,
pero sin riesgo para la vida del enfermo.
Epistaxis graves. Son aquellas que por su magnitud e intensidad ponen en peligro
la vida del paciente; por su pronstico sombro y trpida evolucin sugieren una
conducta radical.
Cuadro clnico
El cuadro clnico est caracterizado por sangramiento nasal, retronasal o ambos a
la vez, de acuerdo con la intensidad y localizacin del sangramiento. Se puede presen-
tar bajo 2 formas clnicas: epistaxis enfermedad y epistaxis sintomtica.
Epistaxis enfermedad. Es la hemorragia nasal corriente, poco abundante y fcil
de cohibir; se produce por una vasculitis localizada al nivel de la mancha vascular de
Kiesselbach, en el rea de Littre, situada en el tercio anterior del tabique.
Esta forma de sangramiento es de aparicin brusca y sin mediar causas aparentes;
se presenta frecuentemente en nios y adolescentes. En ocasiones, un esfuerzo con-
tinuado o la exposicin a agresiones fsicas ambientales (calor intenso y fro intenso)
desencadena el cuadro referido. En estos casos, la causa es la marcada desecacin
que sufre la mucosa acompaada de congestin vascular y disminucin de la resisten-
cia capilar local por hipoxia hstica.
Epistaxis sintomtica. Se caracteriza por su intensidad, catalogndose como mo-
derada o grave; puede causar en el enfermo cuadros de choques por hipovolemia.
Esta forma clnica de la epistaxis es parte de cuadros morbosos regionales, sistmicos
o locales, de los que puede comportarse como el sntoma inicial o de alarma respecto
a la infeccin a que sealiza (ejemplo, cncer nasofarngeo); puede estar precedida
por cefalea, acfenos, vrtigo y palpitaciones (hipertensin arterial).
Diagnstico
El diagnstico de una epistaxis se basar en 3 elementos: intensidad, forma clnica
y patogenia, los cuales permitirn establecer el tratamiento y pronstico adecuados,
por lo que ante un sangramiento nasal deben determinarse las condiciones en que se
encuentran los signos vitales, localizar el rea de sangramiento (previa eliminacin de
los cogulos de las fosas nasales) y precisar la intensidad del sntoma por la anamnesis
y el examen rinoscpico. Se realizar la determinacin de ciertos indicadores biolgi-
cos como hemoglobina y hematocrito, grupo sanguneo, coagulograma mnimo y
glicemia, que orientarn sobre las consecuencias y causas posibles, as como las futu-
ras conductas teraputicas.
Los sangramientos nasales evolucionarn de acuerdo con su intensidad y forma
clnica, los cuales rubricarn el pronstico del sntoma, pudiendo presentar como com-
plicaciones un cuadro de anemia aguda, hipotensin y choque, as como agravamiento
de la afeccin causante de la epistaxis.
27
Tratamiento
El tratamiento de la epistaxis est definido por su intensidad, localizacin y etiolo-
ga (formas clnicas), por lo que se divide en 2 grandes grupos: local y general o
sistmico.
Tratamiento local. En caso de sangramiento nasal anterior, catalogado como lige-
ro, bastar comprimir las alas de la nariz contra el tabique nasal por un tiempo de
5-10 min. Si con esta maniobra no se obtienen los resultados esperados se debe rea-
lizar la cauterizacin qumica (NO
3
Ag al cristal) o la electrocoagulacin, previa anes-
tesia local; posteriormente se emplear ungento nasal para crear una pelcula que
proteja a la mucosa de la desecacin y prevenir futuros sangramientos. Se recomien-
da el ungento de gomenol, cuya frmula ofrecemos a continuacin, aunque puede
utilizarse cualquier preparacin comercial de semejante composicin y accin.
R/
Gomenol 40 cg
Argirol al 2% 8 gotas
Mentol 15 cg
Vaselina lquida 5 g
Vaselina slida 15 g
Rot. Ungento nasal
En caso de que la epistaxis sea de moderada intensidad, o no se logre cohibir con
los procedimientos anteriores, se realizar taponamiento nasal anterior, que consiste
en el empaquetamiento de la fosa nasal bajo control visual, con tiras de gasa vaselinadas
o embebidas en sustancia oleosa estril, que se colocan de abajo hacia arriba y de
delante a atrs, de forma que se ocluya el espacio muerto de dicha fosa y, por medio
de la compresin, obtener el cese del sangramiento. Para este procedimiento pueden
emplearse sondas de baln construidas al efecto, que permiten mantener la permeabi-
lidad ventilatoria nasal.
En los sangramientos posteriores se proceder a realizar taponamiento posterior,
el cual consiste en colocar un tapn de gasa que ocluya la nasofaringe al nivel del
cavum y las coanas, el que se lleva a este lugar a travs de la cavidad bucal y que va
provisto de 4 guas de hilo de seda quirrgica No.1, 2 que saldrn al exterior por la
fosa nasal y servirn para fijar el tapn posterior, y 2 que saldrn por la boca para
permitir su fcil retirada.
El taponamiento nasal anterior no debe mantenerse ms de 72 h, para impedir las
complicaciones de las cavidades anexas a las fosas nasales y al odo medio, por dficit
de ventilacin; el taponamiento posterior estar en su sitio no ms de 48 h, por iguales
razones (fig. 1.14 a y b).
Al enfermo que ha requerido de los anteriores procedimientos se le suministrarn
antibiticos y antinflamatorios, para combatir la sobreinfeccin que se suma a estas
medidas teraputicas.
Tratamiento general. Estar regido por el tratamiento de los factores causantes
del sangramiento y la restitucin de la volemia si fuera necesario o la rectificacin de
28
Fig. 1.14. Taponamiento: a) anterior; b) posterior.
los factores de la coagulacin que estn
deficitarios, por lo que ante un enfermo que
presente epistaxis moderada o severa se
debe contemplar de inmediato la necesidad
de utilizar expansores del plasma, por lo que
se canalizar una vena de calibre grueso
que permita garantizar este aporte y se aa-
dirn las medidas higienicodietticas corres-
pondientes.
No obstante los procederes descritos, en
ocasiones no se logra controlar una epistaxis
severa y se requiere del tratamiento qui-
rrgico, que consistir en disminuir la irri-
gacin regional mediante la ligadura de la
arteria maxilar interna o la cartida externa;
los sangramientos moderados localizados a
nivel de crestas o espolones del tabique nasal
provocarn la reseccin subpericondrial de
estas alteraciones para obtener el cese del
sangramiento.
Sinusitis
Es el proceso inflamatorio agudo o cr-
nico, localizado en la mucosa que tapiza las
cavidades anexas a las fosas nasales o senos perinasales. Dicha inflamacin puede
ser producida por diferentes mecanismos y causas.
Clasificacin
La sinusitis puede clasificarse, de acuerdo con la forma de aparicin y duracin de
la enfermedad, en aguda y crnica; segn el grupo sinusal afectado, en sinusitis del
complejo sinusal anterior y del complejo sinusal posterior y por la localizacin en uno
de los senos componentes del grupo, en sinusitis maxilar, frontal, etmoidal o esfenoidal;
si este proceso llegara a localizarse en varios senos o en todos a la vez se dir que
existe una pansinusitis.
Patogenia
El proceso inflamatorio de la mucosa sinusal se presenta como respuesta a una
mala ventilacin de las cavidades anexas a las fosas nasales, deficiente eliminacin de
la secrecin normal producida por la mucosa sinusal, que puede sufrir infecciones
bacterianas sobreaadidas y transformaciones metaplsicas de tipo polipoideo o no.
Por otra parte, alteraciones regionales o procesos sistemticos pueden provocar la
29
aparicin de sinusitis por continuidad o respuesta inmunolgica (sinusitis odontognica
y sinusitis alrgica, respectivamente).
Determinados factores como cambios climticos bruscos, algunas profesiones (ae-
ronuticas, actividades subacuticas, exposicin a emanaciones de productos qumi-
cos y otras), sepsis bucal, deficiencia de respiracin nasal de cualquier causa, estados
dismetablicos y algunas infecciones especficas (enfermedad de Hansen y la les)
pueden predisponer a la aparicin de sinusitis.
En el estudio individual de esta afeccin, segn su localizacin, la analizaremos en
sus formas aguda y crnica.
Sinusitis maxilar aguda
Patogenia
Varias son las causas que producen esta localizacin, entre las que tenemos la
rinitis aguda de cualquier causa, los estados inflamatorios de los vestbulos nasales, el
absceso apical del 2do molar superior y los accidentes barotraumticos que provocan
sinusitis de vaco.
Cuadro clnico
Se presenta dolor intenso sobre la regin geniania del lado afecto, con irradiacin a
la arcada dentaria homolateral y secrecin nasal en el meato medio, la cual puede
estar ausente o no ser detectada mediante la rinoscopia anterior debido a la ingurgi-
tacin de los cornetes, hacindose evidente solamente a la rinoscopia posterior. Esta
secrecin puede variar de la forma serosa a la purulenta.
La fistulizacin se puede presentar, aunque no es frecuente. Este fenmeno apa-
rece fundamentalmente en aquellos enfermos que han sido sometidos a extraccin
traumtica del segundo molar superior, o en aquellos en que la raz de este, procidente
en la cavidad sinusal, facilita la dehiscencia del borde alveolar del seno maxilar. Una
cefalea difusa maxilofrontal acompaa frecuentemente este cuadro, as como la obs-
truccin nasal homolateral. Los sntomas generales de leve a moderada intensidad
acompaan este cuadro clnico, as como un dolor provocado por la palpacin sobre la
proyeccin del nervio infraorbitario.
Sinusitis maxilar crnica
Patogenia
Se presenta a partir de la sinusitis maxilar aguda, acompaada de rinopatas crni-
cas de cualquier causa, en las cuales las manifestaciones alrgicas nasales desempe-
an una funcin importante.
Las infecciones apicales y periapicales odontognicas persistentes y los acciden-
tes barotraumticos repetidos, son causas caractersticas. Raramente es una afec-
cin provocada por la va hematgena.
30
Cuadro clnico
Como sntomas de esta entidad tenemos la obstruccin nasal homolateral; la se-
crecin nasal, frecuentemente purulenta y producto de la infeccin bacteriana
sobreaadida, es visible en el meato medio mediante la rinoscopia anterior. Con la
rinoscopia posterior se hace evidente la secrecin deslizndose por la cola del cornete
inferior.
En los enfermos con quistes del seno maxilar, la secrecin se presenta de color
ambarino cuando estos se rompen. El cornete y el meato medios se presentan
tumefactos y congestivos. Es comn una cacosmia subjetiva.
La presencia de plipos en el meato medio bloquea la eliminacin de las secreciones.
Una cefalea maxilofrontal insidiosa se inicia aproximadamente a media maana y
mejora a la cada de la tarde, con sensacin de pesantez sobre la regin geniana del
lado afectado cuando se inclina la cabeza. Tambin es comn una ligera hipersensibi-
lidad a la exploracin digital de la proyeccin del seno afecto.
Sinusitis frontal aguda
Patogenia
Entre las causas ms comunes tenemos: rinitis aguda de cualquier causa, sinusitis
maxilar aguda y accidentes barotraumticos.
Cuadro clnico
En esta entidad es caracterstico, adems de la cefalea frontal matutina, un dolor
localizado en la regin interciliar que aumenta con la tos, el estornudo y la sacudida
nasal. Entre otros sntomas podemos sealar sensacin de pesantez en la regin fron-
tal, secrecin nasal discreta, evidente cuando existe, a travs de la rinoscopia poste-
rior; posible fistulizacin al exterior al nivel del ngulo superior interno de la rbita;
edema del prpado superior, y dolor provocado por la palpacin del techo de la rbita
en su tercio interior y la percusin de la pared anterior del seno frontal. Los sntomas
generales moderados suelen acompaar esta afeccin.
Sinusitis frontal crnica
Patogenia
Esta entidad tiene como causas: sinusitis frontal aguda y maxilar, rinopatas
obstructivas, formaciones osteomatosas bloqueantes del conducto nasofrontal e
hipoplasia o agenesia del conducto nasofrontal.
Cuadro clnico
Son caractersticas una sensacin de pesantez interciliar; una secrecin purulenta
nasofarngea que obliga al enfermo a desembarazarse de ella, y que puede eliminarse
31
fundamentalmente si se est de pie o sentado; y una cefalea frontal nocturna que
mejora o desaparece al levantarse.
Sinusitis etmoidal aguda o etmoiditis aguda
Patogenia
Esta localizacin aislada es ms frecuente en la primera infancia y tiene como
causa fundamental las rinopatas agudas. En el adulto forma parte de la extensin de
los procesos sinumaxilares agudos.
Cuadro clnico
En el nio se caracteriza por un estado inflamatorio agudo sobre el ngulo interno
de la rbita, con todos los signos de los procesos inflamatorios agudos, a los que se
suman el edema del prpado inferior y la fistulizacin al exterior; algunos autores la
llaman etmoiditis fluxionaria.
En el adulto se presenta con las caractersticas siguientes:
1. Dolor sobre el ngulo interno de la rbita, que se irradia al fondo de ella.
2. Cefalea discreta continua.
3. Edema del prpado inferior.
4. Tumefaccin del cornete medio, sobre todo al nivel de la cabeza, en relacin con
un amplio desarrollo de la celda etmoidal ms anterior.
5. Se acompaa de sntomas generales evidentes y dolor provocado sobre el ngulo
interno de la rbita.
Sinusitis etmoidal crnica
Patogenia
Esta afeccin, como tal, no es frecuente en el nio; en el adulto se presenta como
extensin de una sinusitis maxilar crnica, pues es muy rara su presencia aislada.
Cuadro clnico
Se presenta secrecin nasal seromucosa o purulenta y dolor neurlgico sobre el
rea de proyeccin del nervio nasal interno, pudiendo presentar el cuadro de una
neuralgia tpica del nasal interno, con alteraciones queratoconjuntivales.
Sinusitis esfenoidal aguda
Patogenia
Aparece frecuentemente como una complicacin o extensin de la infeccin de
otros senos perinasales y es el adulto quien puede padecerla.
32
Cuadro clnico
Es frecuente una cefalea en profundidad, de localizacin preferentemente occipital
y con sensacin de "cabeza pesada".
Las alteraciones en la atencin y fijacin tambin son comunes, as como la ano-
rexia. Los sntomas generales son moderados.
Sinusitis esfenoidal crnica
Patogenia
Esta afeccin, caracterstica del adulto, se presenta como extensin de procesos
originados en otros senos, aunque en ocasiones aparece como consecuencia de mi-
graciones bacterianas por va hematgena.
Cuadro clnico
Entre los sntomas caractersticos encontramos una sensacin de pesantez occipital,
acompaada de cefalea sorda; as como alteraciones en el psiquismo, neuralgia del V
par y secrecin nasofarngea.
Diagnstico
El diagnstico de una sinusitis estar dado, en primer trmino, por el cuadro clnico
que acabamos de estudiar, el cual permitir hacer el diagnstico probable de la afec-
cin y determinar si nos encontramos frente a un proceso agudo o crnico. De igual
forma es importante tener presente la edad del enfermo.
Para realizar el diagnstico de certeza de sinusitis, es necesario efectuar el exa-
men de las cavidades anexas de las fosas nasales mediante la diafanoscopia, algo
descontinuada por el alto ndice de errores a que puede llevar, ya que solamente
permite orientar de forma muy general, hacia afecciones de los senos frontales y
maxilares.
El estudio radiolgico del complejo rinosinusal ser el mtodo ms adecuado para
el diagnstico de certeza y est al alcance del mdico general; mediante l determina-
remos los velamientos, las opacidades y los engrosamientos marginales de las cavida-
des anexas de las fosas nasales.
Ante un estudio radiolgico de evidente toma sinusal, la puncin del seno maxilar,
en el caso de los procesos crnicos, permitir determinar las caractersticas del con-
tenido sinusal (purulento, hemorrgico, transparente o ambarino).
Las rinoscopias anterior y posterior sern elementos que, sumados a los anteriores
y segn hemos estudiado en el cuadro clnico, orientarn hacia el diagnstico de loca-
lizacin.
El estudio radiolgico contrastado y la tomografa, ecografa y termografa, permi-
tirn conjuntamente con la tomografa axial computadorizada, la determinacin ms
detallada del tipo de afeccin sinusal que presenta el enfermo.
33
Exmenes paraclnicos
Frente a una sinusopata resultan imprescindibles las investigaciones siguientes:
1. Estudio radiolgico simple.
2. Estudio bacteriolgico de las fosas nasales.
3. Todas aquellas investigaciones que evidencian estados predisponentes a la afec-
cin, tales como diabetes, reacciones inmunoalrgicas, existencia de focos spti-
cos regionales y otros.
Evolucin
Las afecciones sinusales, tanto agudas como crnicas, lo mismo en el nio que en
el adulto sometido a tratamiento adecuado, tendrn siempre una evolucin satisfacto-
ria, por lo que su pronstico es habitualmente favorable.
Esto no excluye la posibilidad de una evolucin tortuosa, condicionada por estados
predisponentes laborales o de afecciones de base que ensombrecen el pronstico de
una sinusitis y pueden evolucionar hacia distintas complicaciones.
Complicaciones
La infeccin sinusal, al extenderse a estructuras vecinas u rganos distantes pue-
de determinar complicaciones de singular gravedad, que se clasifican en endocraneales,
orbitarias, por descenso del pus y a distancia.
Complicaciones endocraneales. Pueden aparecer complicaciones encefalo-
vasculomenngeas, de las que no se excluye ninguna sinusitis, independientemente del seno
afecto y de su carcter agudo o crnico. Esta complicacin se presenta debido a la progre-
sin del pus hacia el endocrneo, producto de las fistulizaciones o verdaderas
osteomelitis complicativas de la afeccin primaria.
Los procesos del complejo sinusal posterior y el seno frontal son los que ms
probabilidad presentan para dichas complicaciones.
Complicaciones orbitarias. Son ms frecuentes en las frontoetmoiditis del adul-
to y en la etmoiditis aguda del nio, afecciones en las que se manifiestan como celulitis
orbitaria, tromboflebitis de la vena oftlmica y del seno cavernoso. La neuritis retrobulbar
es una complicacin que puede aparecer en aquellos enfermos que padecen esfenoiditis
crnica.
No debe olvidarse que las afecciones de la cmara del ojo pueden estar condicio-
nadas por alteraciones sinusales del complejo anterior, as como por diplopa por
exoftalmos, producida por lesiones agudas o crnicas del seno frontal que, al destruir
el techo de la rbita, rechazan la cpsula de Tenn y el globo ocular.
Complicaciones del descenso del pus. Las secreciones, purulentas o no, proce-
dentes de los procesos sinusales, caen en la nasofaringe y pueden condicionar la
aparicin de afecciones del odo medio, a causa de la agresin que sufre la trompa de
Eustaquio como consecuencia de la inflamacin de su orificio nasofarngeo.
La cada del pus en la orofaringe y su aspiracin hacia el tracto respiratorio inferior
provocan la aparicin de faringitis y laringotraqueobronquitis, respectivamente.
34
Complicaciones a distancia. Estarn en relacin con el tipo de germen que haya
producido la afeccin sinusal o la haya sobreinfectado, segn sea capaz de producir
respuestas inmunoalrgicas por produccin de exotoxinas o endotoxinas, o bien pasar
al torrente circulatorio con la formacin de microembolismos bacterianos, de mltiples
posibilidades de localizacin en rganos y sistemas.
Tratamiento
Est regido por la edad del enfermo y la localizacin del proceso; en trminos
generales, tendr como finalidad eliminar las causas predisponentes y las determi-
nantes, mejorar los sntomas y combatir la infeccin.
De acuerdo con lo expresado el tratamiento de una sinusitis estar enmarcado en
los aspectos locales, regionales y sistmicos, y depender de que el proceso en cues-
tin se encuentre en fase aguda o crnica.
En el caso de la sinusitis aguda localizada en el complejo sinusal anterior en el
adulto, el tratamiento consistir en analgsicos, medicacin nasal (en forma de
instilaciones nasales o aerosol, para mejorar la ventilacin), reposo, medidas antipirticas,
medicacin antihistamnica (con el objetivo de bloquear tanto la histamina y las sus-
tancias histaminoides de produccin hstica, como sistmicas), as como la medicacin
antibitica, a la cual puede sumarse, segn el caso, un tratamiento de ultrasonido a
razn de 0,5 W/cm
2
diario, durante 10 a 12 das.
La sinusitis frontal aguda, adems de lo sealado, puede requerir tratamiento qui-
rrgico, de acuerdo con la evolucin que vaya presentando.
En el nio, como se ha expresado, es la etmoiditis aguda la ms frecuente en la
primera infancia, sobre todo entre 0 y 3 aos de edad, la que, en caso extremo, puede
requerir tratamiento quirrgico debido a la osteomielitis a que puede dar lugar. En la
segunda infancia es el seno maxilar el que ms suele ser afectado y el tratamiento
ser el que se acaba de describir.
La sinusitis aguda del complejo sinusal posterior ser tratada igual a la del comple-
jo sinusal anterior, con la sola diferencia de que se le debe prestar una mayor atencin,
por la posibilidad de complicaciones que puede presentar, ya que habitualmente apa-
rece como participante de una pansinusitis aguda. La sinusitis crnica del complejo
sinusal anterior requiere con frecuencia tratamiento quirrgico para eliminarla de
forma radical, a lo que se suma el tratamiento mdico o quirrgico de afecciones
regionales (amigdalar, adenoides, dentaria y otras).
Algunos especialistas estn habituados a realizar tratamientos de punciones del
seno maxilar previos a la decisin quirrgica, mientras otros aplican tratamientos m-
dicos incluyendo la ultrasonoterapia semejantes a las acciones realizadas en los
procesos agudos antes de tomar una decisin quirrgica.
La esfenoiditis crnica, cuando se presenta, se somete a tratamiento quirrgico.
35
FARINGOLOGA
La faringe, rgano musculomembranoso de gran importancia en las enfermedades
de la esfera otorrinolaringolgica, desempea una funcin fundamental como elemen-
to determinante y predisponente de afecciones tanto propias como del resto de los
rganos vecinos (odo, fosas nasales, laringe y otros). Este rgano tiene una continui-
dad anatmica indivisible. No obstante, por sus relaciones directas con las fosas nasales,
la cavidad bucal y la laringe, se le divide en 3 regiones anatmicas, las cuales permi-
ten su mejor estudio y relacin con las enfermedades que se presentan en ella.
Estudio anatmico de la faringe
La faringe se extiende desde la base del crneo hasta la embocadura del esfago,
aproximadamente a la altura del cartlago cricoides. Su extremidad inferior se corres-
ponde con el cuerpo de la sexta
vrtebra cervical (fig. 2.1).
La longitud de la faringe en
el adulto es, por trmino medio,
de 14 cm. Este embudo mus-
cular revestido de epitelio se
halla por delante de la superfi-
cie anterior de la columna ver-
tebral y de los msculos
prevertebrales.
Entre la columna cervical y
las fascias, situado entre estas
y los msculos de la faringe, se
encuentra un plano de desliza-
miento llamado espacio retro-
farngeo, ocupado por tejido
conjuntivo con largas fibras de
unin. Este plano de deslizamiento y, sobre todo, el espacio parafarngeo lateral, per-
miten al rgano un desplazamiento de varios centmetros.
La pared de la faringe posee una formacin similar a la de todos los rganos
tubulares. En ella se distingue una mucosa con su correspondiente submucosa, una
capa muscular y una adventicia que reviste a esta ltima, la fascia farngea.
La pared posterior y las laterales del rgano estn constituidas por los msculos
constrictores y elevadores de la faringe, que estrechan y dilatan el tubo farngeo (fig. 2.2).
Fig. 2.1. Divisin de la faringe: 1) istmo farngeo, 2) istmo
orofarngeo.
Ccp|Iu|c
Ccp|Iu|c

36
Al nivel del techo seo de la faringe (superficie de la porcin basilar del occipital),
la mucosa farngea esta ntimamente unida con la membrana faringobasilar.
En la nasofaringe hallamos un epitelio respiratorio con glndulas mixtas de tipo
mucoso, ubicadas en la submucosa.
La faringe est interrumpida en su pared anterior por 3 aberturas (fig. 2.1). Por
arriba existe la comunicacin con las fosas nasales; en el centro, con la cavidad
bucal, y por abajo, con la entrada de la laringe. Estas aberturas de la faringe determi-
nan su divisin en 3 pisos:
1. Rinofaringe o nasofaringe (porcin nasal).
2. Faringe bucal u orofaringe (porcin oral).
3. Faringe larngea o laringofaringe (porcin larngea).
El hioides abarca por delante y lateralmente la faringe, en los lmites entre la
orofaringe y la laringofaringe. Es una porcin esqueltica mvil adscrita a 3 rganos:
lengua, faringe y laringe. La extirpacin del cuerpo del hioides no produce alteracio-
nes en la fisiologa farngea.
Nasofaringe
La nasofaringe est limitada hacia adelante por las coanas, es decir, las aberturas
posteriores de las fosas nasales. Por debajo de las coanas, la pared anterior de la
nasofaringe, durante la respiracin, est constituida por el paladar blando (fig. 2.1). En
el momento de la deglucin la nasofaringe queda ocluida por la posicin horizontal del
paladar, a causa de la accin de los msculos elevadores y tensores del velo del
paladar; el lmite superior est formado por la base del crneo (la porcin basilar del
hueso occipital y la pared inferior del esfenoides).
La nasofaringe en el nio pequeo tiene poca dimensin, mientras que la pared
sea sobre la que se apoya el adentomo para la extirpacin de las adenoides, es muy
gruesa.
Fig. 2.2. Paredes posterior y laterales de la faringe:
1) borde posterior del tabique nasal, 2) coana dere-
cha, 3) cola del cornete inferior derecho, 4) amgdala
farngea, 5) bolsa farngea, 6) rodete de la trompa
y amgdala de Gerlach, 7) fosita de Rosenmller,
8) orificio de la trompa de Eustaquio, 9) cara supe-
rior del velo del paladar, 10) vula, 11) pilar posterior
del velo del paladar, 12) pilar anterior, 13) amgdala
palatina, 14) amgdala lingual, 15) asta mayor del
hueso hioides, 16) epiglotis, 17) canal faringo-larngeo
derecho, 18) cavidad de la laringe, 19) cartlago aritenoide
derecho, 20) repliegue faringoepigltico derecho.
37
Cuando el seno esfenoidal est muy desarrollado, esta pared resulta muy delgada
en su parte anterosuperior, por lo que se requiere un mayor cuidado al realizar el
apoyo instrumental. En los nios el tejido linfoideo de la nasofaringe constituye una
amgdala farngea de gran tamao. En la nasofaringe la pared lateral adquiere gran
importancia por la desembocadura de la trompa de Eustaquio, cuya abertura recibe el
nombre de orificio farngeo de la trompa. Este se halla a 0,5 cm por detrs y un poco
por encima de la extremidad posterior del cornete inferior, y al mismo plano del borde
del vmer.
En los recin nacidos, la abertura de la trompa se halla al nivel del suelo de las
fosas nasales. A esta abertura la limita por atrs el relieve tubario (torus tubarius),
constituido por la prominencia del cartlago.
Los pliegues mucosos, que desde el relieve tubario se dirigen hacia abajo, estn
formados por el msculo salpingofarngeo. Entre el relieve tubario prominente, la pa-
red posterior de la faringe y el techo de la nasofaringe se observa una fosa lateral
delgada, la fosilla de Rosenmlller, en la que se encuentra la amgdala tubaria, imposi-
ble de diferenciar frente a una amgdala farngea de gran tamao. La magnitud de los
recesos farngeos de Rosenmller depende principalmente de la prominencia del car-
tlago tubario (fig. 2.1).
Todos los procesos expansivos de la nasofaringe pueden ocluir la abertura nasal de
la trompa; aun cuando su tamao no sea excesivo son capaces de conducir, en la
profundidad de la fosa de Rosenmller, a fenmenos de compresin en la zona subasilar
de la trompa.
El techo de la nasofaringe es relativamente rectilneo hacia adelante y muestra una
ligera inclinacin hacia abajo, para prolongarse en su porcin posterior y seguir una
direccin ligeramente arqueada por la pared posterior vertical de la faringe. En este
punto la pared del seno esfenoidal que forma una prominencia hacia abajo, puede
estrechar el espacio nasofarngeo hacia adelante y arriba.
La variable arquitectura de la delimitacin superointerna y posterior del espacio
nasofarngeo resulta de gran importancia clnica desde el punto de vista de la explo-
racin digital de la amgdala farngea.
Orofaringe
La orofaringe comprende el espacio que va desde el paladar blando hasta un plano
horizontal, trazado al nivel del borde superior de la epiglotis (fig. 2.1). El lmite anterior
est constituido por el istmo de las fauces. La fosa amigdalina, ubicada entre los
pilares palatofarngeo y palatogloso, acompaada de la amgdala palatina, constituye
un rea de transicin entre la boca y la faringe; la valcula epigltica, situada entre la
epiglotis y la base de la lengua, y la amgdala lingual estn incluidas todava dentro del
rea orofarngea.
Laringofaringe
La laringofaringe se extiende desde un plano horizontal, a la altura del vrtice de la
epiglotis y hasta el borde inferior del cartlago cricoides; a este nivel se halla la boca
del esfago, es decir, la transicin entre la faringe y este ltimo rgano (fig. 2.1). El
38
lmite o pared anterior de la laringofaringe est constituido por la abertura de la laringe
y, por debajo de l, por el cartlago cricoides y las reas laterales de la misma laringe.
Esta pared se proyecta hacia delante, hasta cierto punto en la luz de la laringe, estre-
chndola incluso en el individuo vivo en forma de hendidura casi virtual. De esta
manera, la laringe en reposo est adosada inmediatamente a la columna cervical y
solo durante la deglucin se ampla ligeramente a la luz de la faringe.
A los lados de la faringe se encuentran grandes ampliaciones sacciformes que
reciben el nombre de senos piriformes, las cuales se utilizan durante los movimientos
farngeos y, sobre todo, para funcin de las vas digestivas. Su revestimiento mucoso
limita por dentro con el cartlago cricoides, y por fuera, con el asta mayor del hioides,
al nivel de la membrana cricotiroidea y en la porcin interna del cartlago tiroides.
Las paredes posteriores y laterales de la laringofaringe estn formadas por el
poderoso msculo constrictor inferior de la faringe. La pared posterolateral de la
laringofaringe est constituida por una capa muscular longitudinal relativamente del-
gada y de dimensin triangular, el llamado tringulo de Laimer, que puede sufrir una
eventracin en los individuos con debilidad del tejido conjuntivo y formar as un divertculo
laringofarngeo.
Arterias
La faringe est irrigada principalmente por la arteria farngea ascendente, que
cursa por ambos lados del rgano, emitiendo numerosas ramas musculares a lo largo
de su trayecto. Estos elementos vasculares se desprenden de la porcin baja de la
arteria cartida externa. En la parte inferior encontramos ramas procedentes de la
tiroidea superior.
Participa tambin en la irrigacin la arteria palatina ascendente con sus ramas, que
procede de la arteria facial, la que a su vez deriva de la arteria cartida externa. Por
otra parte se encuentran ramas de la arteria palatina descendente, originada en la
arteria maxilar interna.
Venas
La circulacin de retorno se produce a partir del plexo venoso farngeo, unido a
ambos lados de la cara dorsal de la faringe, que drena en las venas farngeas y estas,
en las venas yugulares internas.
Vasos linfticos
Las vas linfticas de la faringe y las amgdalas tienen gran importancia clnica. En
los 3 estratos de la faringe los vasos linfticos abandonan la pared en una regin
determinada. En la pared farngea posterior y superior, siguiendo la va eferente pos-
terior; en el receso piriforme, constituyendo la va eferente anteroinferior y en la
regin de las amgdalas palatinas, formando las vas eferentes laterales.
39
La va eferente posterior recibe su linfa de la epifaringe o nasofaringe. Los ganglios
retrofarngeos coleccionan la linfa procedente de las paredes lateral y posterior del
rgano, de la regin del ostium tubario y de la trompa, as como de la porcin posterior
de las fosas nasales.
La va linftica contina su curva hacia los ganglios cervicales profundos. Esta se
corresponde en su parte ms superior con la zona del flujo de las amgdalas palatinas,
cuya segunda estacin est integrada por los ganglios profundos superiores. Los ganglios
linfticos regionales de las amgdalas palatinas se palpan en el cuello, por detrs y por
debajo de la insercin del msculo esternocleidomastoideo, directamente en la profun-
didad y entre la apfisis mastoidea y la rama ascendente del maxilar inferior, as como
por debajo del conducto auditivo externo. Estos ganglios ms superiores presentan
numerosas comunicaciones con los ganglios cervicales profundos, constituyendo una
cadena ganglionar situada por detrs del msculo esternocleidomastoideo.
La va linftica anteroinferior procede de la hipofaringe. Despus de reunirse con
los vasos linfticos de la entrada de la laringe se dirige con ellos a travs de la mem-
brana hiotiroidea, hacia los ganglios cervicales profundos.
La va eferente lateral, que a los lados de la amgdala palatina cursa hacia afuera
y a travs de la pared de la faringe, procede de la amgdala palatina, la parte
anteroposterior del arco del paladar, la base de la lengua y la amgdala lingual, as
como de la pared lateral de la faringe.
Estas vas linfticas cursan por debajo del vientre anterior del digstrico hasta
confluir en los ganglios cervicales profundos, situados al nivel de la vena yugular
interna y de la vena facial (ganglios cervicales profundos medios). Estos linfticos
regionales aumentan de tamao en las inflamaciones y tumores de las amgdalas
palatinas (anginas, sepsis, tuberculosis y carcinomas), y se hallan en la profundidad
del cuello y por debajo del ngulo maxilar, delante del msculo esternocleidomastoideo;
por esta razn reciben el nombre de ganglios subngulo maxilares.
Tiene tambin gran importancia clnica una cadena linftica posterior y profunda,
los ganglios cervicales profundos, ubicados sobre los msculos prevertebrales; este es
el tringulo cervical entre el msculo esternocleidomastoideo y el trapecio y, parcial-
mente, por debajo de este ltimo msculo. Estos ganglios prevertebrales posteriores
se hallan en relacin directa con todas las vas eferentes de la faringe. La manifesta-
cin clnica del carcinoma de la base de la lengua y de la hipofaringe, permite deducir
que esta rea tiene ntimas relaciones con los ganglios prevertebrales.
Se debe tener presente que en la base de la lengua las vas linfticas de un lado
pasan al otro, por lo que los tumores de la regin pueden provocar tambin metstasis
ganglionares en el lado contrario. Hay que contar tambin con estas vas linfticas
bilaterales en numerosos territorios de la parte central del paladar blando, de la por-
cin media de la base de la lengua y de la nasofaringe.
El drenaje linftico de la faringe puede resumirse, de forma esquemtica, de acuerdo
con las diferentes regiones en que se divide para su estudio.
I. Nasofaringe (amgdalas farngeas)
1. Ganglios linfticos retrofarngeos que parten del conocimiento de la distribucin
regional linftica ganglionar; el drenaje de la faringe termina en 3 grupos gan-
40
glionares, a saber, 9 retrofarngeos y cervicales superficiales y 9 cervicales
profundos.
2. Ganglios cervicales profundos superiores.
3. Ganglios linfticos cervicales profundos, cadena situada por detrs del mscu-
lo esternocleidomastoideo.
II. Orofaringe
1. Amgdalas palatinas, velo del paladar, pared lateral de la faringe, base de la
lengua con las tonsilas linguales, mucosa gingival posterior.
2. Ganglios linfticos:
a) subngulo maxilares;
b) cervicales profundos medios, sobre la vena yugular interna;
c) cervicales profundos, por detrs del msculo esternocleidomastoideo, so-
bre los msculos cervicales prevertebrales homolaterales y contralaterales.
III. Laringofaringe (receso piriforme)
Est constituida por los ganglios cervicales profundos. De esta descripcin de
las vas y los ganglios linfticos, se deduce que al nivel de la faringe un proceso
puede mantenerse:
a) en el anillo farngeo de Waldeyer;
b) en el anillo ganglionar interno;
c) en las cadenas ganglionares cervicales y, respectivamente, en los ganglios
prevertebrales.
Inervacin
La faringe est inervada por los nervios glosofarngeo y vago; parcialmente por el
nervio larngeo superior y, en parte, tambin por el larngeo inferior, as como por el
simptico y el nervio accesorio; estos nervios forman el plexo nervioso farngeo que
est situado sobre la pared posterior del rgano. La inervacin motora de los mscu-
los elevadores y constrictores de la faringe se realiza a travs de los nervios
glosofarngeo y vago, el constrictor superior de la faringe est inervado por el
glosofarngeo, mientras que el constrictor medio y el inferior reciben sus nervios de la
porcin vagal del plexo farngeo (nervio larngeo superior y en parte, el nervio larngeo
inferior).
El velo del paladar y el rea de la amgdala palatina estn inervados desde arriba
por fibras procedentes de la segunda rama del trigmino (nervios palatinos posterio-
res), mientras que el lecho tonsilar y la valcula reciben inervacin del vago (rama del
nervio larngeo superior o ramillas procedentes del plexo farngeo); en el polo inferior
de la amgdala encontramos ramas del nervio glosofarngeo. Sus ramas terminales
penetran tambin en la raz de la lengua.
Amgdalas
De acuerdo con la localizacin, las amgdalas se dividen en palatina, farngea,
tubaria y lingual.
41
Amgdala palatina
Las amgdalas palatinas se encuentran en el segmento anterior de la fosa amigdalina,
limitadas por los pilares palatinos anteriores y posteriores (pilar palatogloso y pilar
palatofarngeo), como muestra la figura 2.3.
La amgdala se adosa al arco
palatino posterior y a las capas que
constituyen la pared lateral de la fa-
ringe. La fosa supramigdalina se
halla por encima de la amgdala.
La fosa y el tamao de la amg-
dala palatina resultan extraordinaria-
mente variables, sin necesidad de
que existan alteraciones patolgicas.
En el nio pequeo puede ser de gran
tamao y hallarse alojada en una
fosa amigdalina plana, por lo que su
gran magnitud hace que se proyec-
te ampliamente en el istmo de las
fauces; no obstante, en la mayora
de los casos se encuentran amgda-
las engastadas, que desaparecen en
gran parte en una profunda fosa
amigdalina por detrs del arco pala-
tino anterior.
El pliegue triangular aparece, por
su parte superior, como una estruc-
tura delgada en la pared posterior del pilar palatino anterior, donde forma un ngulo
agudo pronunciado y se inserta por abajo, con mayor amplitud, en la base de la
lengua.
La amgdala palatina presenta una superficie libre revestida por un epitelio
estratificado plano hmedo, al nivel del cual se encuentran fosillas de distribucin y
conformacin irregular (criptas amigdalinas) que penetran en la profundidad del rga-
no. La amgdala est aislada de los tejidos de la vecindad por medio de una lmina
conjuntiva, la llamada cpsula amigdalar, que emite tabiques hacia el tejido del rgano.
Por fuera de la cpsula amigdalar se halla un tejido conjuntivo periamigdalino.
Amgdalas farngea y tubaria
La amgdala farngea se encuentra en el techo de la nasofaringe; est formada por
varios relieves de disposicin longitudinal que, a diferencia de las amgdalas palatinas,
se hallan separados entre s simplemente por hendiduras planas.
Desde el punto de vista histolgico, la amgdala farngea muestra la misma consti-
tucin linforreticular que la amgdala palatina, aunque recubierta por un epitelio
Fig. 2.3. Anillo linftico de Waldeyer: 1) amgdala farngea,
2) amgdala tubaria, 3) fosita de Rosenmller, 4) orificio
tubrico, 5) coana derecha, 6) tabique nasal, 7) amgdala
palatina, 8) amgdala lingual, 9) epiglotis, 10) laringe,
11) pared de la faringe, 12) velo del paladar, 12' ) vu-
la, 13) folculos linfticos, 14) cornete inferior, 15) cor-
nete superior, 16) esfago.
42
seudoestratificado cilndrico ciliado y algunos islotes de epitelio estratificado plano.
Hacia afuera la amgdala farngea est delimitada por una delgada cpsula conjuntiva.
La amgdala tubaria tiene la misma constitucin linforreticular. Cuando la tonsila
farngea es muy externa, resulta imposible su separacin de la tubaria.
Amgdala lingual
La amgdala lingual se halla en la base de la lengua, entre el surco terminal y la
valcula, situada por delante de la epiglotis (fig. 2.3). Posee criptas breves y finas,
revestidas por un epitelio estratificado plano no queratinizado. Estas criptas digitiformes
estn rodeadas de tejido linforreticular, una cpsula conjuntiva con algunas soluciones
de continuidad que delimitan a la amgdala lingual. Las criptas y la envoltura linforreticular
son calificadas con el nombre de folculos linguales; la amgdala lingual est constitui-
da por una gran cantidad de estos folculos. Por lo dems, su estructura histolgica es
igual a la de la amgdala palatina.
Exploracin clinicoinstrumental de la faringe
Si exceptuamos los casos de trismus acentuado o de nios indciles, el examen de
la orofaringe es uno de los ms fciles y puede hacerse con el espejo de luz directa o
el espejo de reflexin.
Examen de la orofaringe
El paciente sentado, con la cabeza recta y en la posicin descrita para la rinoscopia
anterior, abre la boca sin esfuerzo. Si bien en algunos sujetos la faringe es visible sin
ayuda de ningn instrumento, casi siempre es necesario utilizar un depresor de lengua.
Delicadamente se deprime la parte anterior de la lengua sin tocar el tercio posterior ni
la V lingual, punto de partida del reflejo nauseoso; si es necesario se anestesia ligera-
mente la orofaringe.
Se le pide al paciente que respire tranquilamente, relaje los msculos y emita de
forma prolongada el sonido A; al examinar la faringe vemos que el arco del velo del
paladar la separa de la cavidad bucal, la vula cuelga del velo del paladar y los arcos
palatinos se continan con los 2 pilares que delimitan entre ellos el espacio ocupado
por las amgdalas palatinas.
El examen de la faringe comprender, adems, la bsqueda de su movilidad y
sensibilidad, mediante el depresor de lengua y el tacto digital (fig. 2.4).
Para estudiar la motilidad farngea tendremos presente que durante la fonacin y
el reflejo nauseoso, el velo del paladar y los pilares posteriores se acercan, en contrac-
cin potente y simtrica del velo del paladar, unindose este a la pared vertebral y
separando de esta forma la nasofaringe de la orofaringe. La menor anormalidad en
estos movimientos pondr en evidencia un estado paraltico.
Buscaremos enseguida la sensibilidad de la mucosa por medio de un portalgodn,
determinando si el contacto es percibido y provoca la aparicin de reflejo nauseoso al
43
tocar el velo, la base de la lengua y la pa-
red posterior de la faringe, territorios
inervados por los nervios trigmino,
neumogstrico y glosofarngeo, exploran-
do sucesivamente el lado derecho y el lado
izquierdo.
El examen de las amgdalas se realiza
por visin directa y exploracin digital, lo
que facilita su expresin y permite detec-
tar induraciones o tumores en este rgano.
Adems, el tacto farngeo permitir apre-
ciar el abombamiento de un absceso
prevertebral o intravlico, la induracin de
un chancro sifiltico amigdalino y la consis-
tencia leosa, la adherencia y la extensin
de un tumor maligno.
Mediante la tcnica de la laringoscopia
indirecta comprobaremos el estado de la
base de la lengua, de las fosillas
glosoepiglticas y de los senos piriformes
excavados a cada lado de la laringe; la par-
te ms inferior (retroaritenoidea) de la faringe se mostrar bajo la forma de una hen-
didura transversal, la cual se encuentra por encima de la boca esofgica. Este exa-
men de la hipofaringe ser completado con la hipofaringoscopia, previa anestesia,
cuando el examen habitual resulta insuficiente.
La exploracin de los territorios ganglionares cervicales se har sistemticamente
despus del examen de la faringe. Por otra parte, puede ser la presencia de una
adenopata la que determine la indicacin de la faringoscopia.
Tcnica de la rinoscopia posterior
La rinoscopia posterior permite una visin indirecta de la nasofaringe por medio de
un espejo introducido por debajo y por detrs de la vula.
El enfermo, sentado al frente del examinador, mantiene la cabeza recta y ligera-
mente inclinada hacia adelante; el rayo luminoso que proviene de la lmpara del exa-
minador se dirige hacia el fondo de la faringe, por debajo de la vula.
Utilizando un depresor se deprime la lengua suavemente, con firmeza y de una
manera progresiva, sin pasar la unin de los 2 tercios anteriores con el tercio posterior,
con el fin de evitar la aparicin del reflejo nauseoso. El enfermo debe respirar con
calma, para relajar la musculatura del velo del paladar y dejar caer inerte la vula,
puesto que su contraccin provocara la elevacin del velo y hara imposible la
realizacin de la rinoscopia posterior.
Manteniendo esta posicin de equilibrio lingual y velo palatino llevaremos hacia la
faringe sin tocar la lengua ni el velo un espejo de pequeas dimensiones, es decir,
de 0,5-1 cm de dimetro, el cual estar inclinado en relacin con el mango y se
Fig. 2.4. Examen de la orofaringe (tcnica).
44
calienta previamente para evitar que se empae por la condensacin del vapor de
agua del aire expirado. Despus de haberlo inclinado para pasar la vula, lo endereza-
mos por debajo y por detrs de esta, de forma que la parte reflectora mire hacia arriba
y hacia adelante.
Imagen de la nasofaringe
Se observa primeramente la imagen de las coanas, es decir, sobre la lnea media, el
borde posterior del tabique nasal que es rectilneo; de cada lado, el orificio coanal de
las fosas nasales est limitado hacia afuera por el saliente de la cola de los cornetes,
de los cuales apreciaremos el volumen y la coloracin. Estos cornetes estn super-
puestos; el superior, invisible mediante la rinoscopia anterior, aparece ahora claramen-
te; por debajo, el cornete medio, ms o menos visible (a veces se oculta por el dorso
del velo), se observa bajo la forma de una gruesa bola redonda, lisa o mamelonada
(en caso de hipertrofia). Obtendremos de esta manera la informacin sobre la exis-
tencia de una rinitis hipertrfica localizada, la presencia de un plipo coanal o de una
imperforacin; igualmente podemos hacer el diagnstico de sinusitis posterior por la
presencia de secrecin purulenta en esta zona.
Si en lugar de dirigir el espejo hacia arriba y adelante, observamos directamente
hacia arriba, veremos el techo de la nasofaringe, que puede aparecer liso o, por el
contrario, mamelonado, si existen vegetaciones adenoideas.
Una ligera inclinacin lateral hace aparecer el orificio farngeo de la trompa de
Eustaquio, circunscrito por el rodete de la fosilla de Rosenmller.
Amigdalitis aguda
Designamos con el nombre de amigdalitis aguda (angina aguda), la inflamacin de
la mucosa farngea y de los folculos linfticos cubiertos por esta mucosa (amgdalas
palatina, farngea y lingual).
Clasificacin
Adoptaremos una clasificacin anatomoclnica. La siguiente relacin, la cual no
tiene pretensin de establecer un orden invariable, indica solamente el orden seguido
por nosotros para estudiar el complejo grupo de las anginas. Nos referiremos en par-
ticular a algunas de ellas.
I. Anginas no especficas
1. Localizadas en las amgdalas palatinas:
a) amigdalitis eritematopultcea,
b) amigdalitis seudomembranosa,
c) amigdalitis ulcerosa,
d) amigdalitis y periamigdalitis flegmonosa.
45
2. Localizadas en la amgdala farngea:
Adenoiditis o angina nasofarngea.
3. Localizadas en la amgdala lingual:
a) amigdalitis lingual catarral,
b) amigdalitis y periamigdalitis flegmonosa.
4. Generalizadas en toda la faringe:
a) angina catarral difusa,
b) absceso difuso farngeo,
c) gangrena farngea.
5. Supuraciones perifarngeas:
a) absceso retrofarngeo,
b) absceso laterofarngeo.
II. Anginas especficas
a) diftrica,
b) escarlatinosa,
c) reumatismal,
d) de las enfermedades infecciosas,
e) fusoespirilar,
f) herptica,
g) zosteriana,
h) pnfigus.
III. Anginas en el curso de los sndromes hematolgicos. Diversas enfermedades que
presentan alteraciones en la serie blanca (leucocitos) se acompaan de manifesta-
ciones bucofarngeas; unas tienen un carcter de gran gravedad, ligado a su natu-
raleza ulceronecrtica, as como a la evolucin fatal de la enfermedad causal. Este
es el caso de la leucemia aguda y de la agranulocitosis. Otras enfermedades son
benignas, como la angina por monocitos.
Amigdalitis aguda catarral o eritematopultcea
La amigdalitis aguda catarral o eritematopultcea es la inflamacin aguda de la
mucosa y de los folculos linfticos que esta recubre al nivel de la amgdala palatina.
Esta afeccin se considera dentro de la clasificacin de las anginas no especficas.
Patogenia
Se reconoce como causa de angina aguda la presencia en la amgdala palatina de
agentes infecciosos de naturaleza banal, huspedes habituales de la faringe a los
cuales circunstancias variables han dado una virulencia patgena. Estas circunstan-
cias pueden ser climticas. El contagio directo puede igualmente tener incidencia en
este caso, y ciertas anginas gripales pueden ser epidmicas.
Por otra parte, el mal estado local de la amgdala predispone a la amigdalitis aguda:
la acumulacin de secreciones y la retencin al nivel de las criptas, pueden ser
responsables de bruscos brotes de amigdalitis, por la exaltacin de la virulencia
46
microbiana que ellas provocan. En fin, el estado general desempea una funcin en la
aparicin de las anginas, las cuales son frecuentes en los individuos agotados; se
aprecia el desfallecimiento fsico y la diabetes, que proporcionan un carcter de alta
gravedad.
Cuadro clnico
Un gran escalofro o pequeos escalofros, cefalea ms o menos intensa, sed y un
estado de malestar pronunciado, son los sntomas de invasin de la fiebre amigdalina;
la temperatura alcanza 39-40 C y el pulso pasa de las 100 pulsaciones. En el nio
podemos observar convulsiones y reaccin menngea.
Al cabo de algunas horas los sntomas llaman la atencin hacia las amgdalas: es
un dolor sordo, unilateral o bilateral, con una sensacin de inflamacin y ardor, aumen-
tada por la deglucin y con dolores auriculares.
El examen fsico muestra un istmo farngeo rojo, las amgdalas aumentadas de
tamao, de coloracin prpura o escarlata con criptas dilatadas. Un grado ms all la
angina catarral se hace pultcea, un exudado blanco cremoso, puntiforme, friable y no
adherente, recubre la amgdala de forma espesa y al nivel de las criptas, de las cuales
parece brotar; jams recubre los pilares ni es adherente y se deja desprender por la
simple presin del depresor. Encuadrados en esta amgdala tumefacta, los pilares son
rojos pero no edematosos (fig. 2.5).
Una adenopata satlite y dolorosa ocupa la regin subngulo maxilar, y la periadenitis
subesternocleidomastoidea a veces provoca cierto
grado de tortcolis.
Diagnstico
El cuadro clnico descrito y los hallazgos del
examen fsico facilitan los elementos para estable-
cer el diagnstico y los resultados de los exmenes
paraclnicos lo confirman. Es necesario destacar otras
afecciones que pueden presentar cuadros clnicos
parecidos: la brusquedad del comienzo en el nio
puede hacernos pensar en una escarlatina, en la
que los vmitos, el pulso particularmente rpido, el
eritema en los muslos y en los pliegues de flexin
del codo, y el contraste llamativo entre la lengua
blanca y la garganta roja, son caractersticas ini-
ciales.
Hay que diferenciarla tambin de los eritemas farngeos txicos que acompaan
frecuentemente a una erupcin cutnea (antipirina, iodoformo, arsnico e intoxicaciones
alimenticias). Se debe descartar el reumatismo articular agudo si los dolores articula-
res tienen un lugar importante. Al cabo de algunos das, si los trastornos disfgicos
aumentan y los fenmenos generales se acentan, podemos pensar en un flemn
periamigdalino, pero en este caso el edema, la lateralizacin, la otalgia y el trismus no
Fig. 2.5. Amigdalitis eritematopultcea.
47
dejan lugar a dudas.
Una angina que se prolonga, un enrojecimiento difuso de todo el istmo farngeo,
sembrado de placas opalinas, sugieren la bsqueda de la sfilis secundaria. Una angina
con reaccin ganglionar ser representativa de una monocitosis.
En la angina pultcea los caracteres del exudado, su presencia al nivel de las
criptas, su reproduccin lenta, la ausencia de invasin a los pilares, la adenopata
ligera y la intensidad de los fenmenos generales no permiten confundirla con difteria,
sin embargo, en medio de una epidemia debe realizarse la siembra de toda angina
blanca.
La angina herptica, ms brutal an en su comienzo que la angina banal, se dife-
renciar por el carcter seudomembranoso adherente y policclico del exudado que
recubre la amgdala.
Exmenes paraclnicos
Se debe realizar hemograma con leucograma, serologa, urea, glicemia, orina y
exudado farngeo con antibioticograma.
Evolucin
Aparte de las formas abortivas, en las cuales la evolucin se termina en 48 h, la
angina banal dura de 3 a 5 das. Las amgdalas pueden permanecer voluminosas
durante algn tiempo y la infeccin puede pasar a la cronicidad en las criptas
amigdalinas, siempre dispuestas a reactivarse.
Complicaciones
El sitio de la infeccin y la coexistencia de lesiones de la nasofaringe o de las fosas
nasales son causas frecuentes de otitis agudas, sinusitis y de complicaciones de las
vas areas inferiores. Por otra parte, la intensidad de la infeccin puede desembocar
en una angina ulcerosa, un absceso de la amgdala o un adenoflemn.
La angina es causa de algunas complicaciones generales. Los dolores reumatoideos
pueden acompaar una angina banal y este seudorreumatismo infeccioso puede ser
frecuentemente confundido con el reumatismo poliarticular agudo, en el cual la angina
constituye uno de los primeros sntomas; adems, ciertas anginas, frecuentemente
estreptoccicas, pueden provocar fenmenos septicmicos o una endopericarditis.
Entre las complicaciones ms frecuentes de las amigdalitis, sobre todo neumoccicas,
sealaremos la nefritis albuminosa simple o hematrica. En fin, las relaciones entre
las anginas, las enteritis y la apendicitis son bien conocidas.
Tratamiento
Local
1. Gargarismos con fenosalil, solucin Dobell, solucin salina o solucin de iodopovidona
3 veces al da, con el objetivo de desprender los exudados que se encuentran en las
amgdalas y de disminuir la congestin farngea.
48
2. Gotas nasales (solucin de argirol al 2 % con efedrina al 1 % o solucin salina).
General
1. Penicilina rapilenta 1 000 000 U por va intramuscular cada 12 h.
2. Penicilina cristalina 1 000 000 U por va endovenosa cada 4 h, con el paciente
ingresado. Puede emplearse un esquema de penicilina cristalina durante 2 das y
continuar con una sola dosis de penicilina benzatnica.
3. Analgsicos y antipirticos.
En caso de alergia a la penicilina es posible utilizar otros antimicrobianos como la
eritromicina o la ciprofloxacina por va oral.
Esta enfermedad puede ser tratada por homeopata y algunos lo hacen con
acupuntura.
Angina diftrica
La difteria es una enfermedad fundamentalmente contagiosa, y el contagio se
realiza por la inoculacin farngea del bacilo de Loeffler contenido en las secreciones
nasales o farngeas de un portador del bacilo. No solo constituye una enfermedad
local caracterizada por la formacin de un exudado seudomembranoso en el mismo
punto donde pulula el bacilo de Loeffler, sino adems una enfermedad general que
afecta todo el organismo por la difusin de la toxina soluble segregada por el bacilo.
Se clasifica en difteria comn y difteria maligna.
Difteria comn
Cuadro clnico
Perodo de incubacin. Tiene una duracin aproximada de 4 das.
Perodo de comienzo. Es insidioso; se presenta inapetencia, palidez especial y
disfagia ligera.
Perodo de estado. Se forman falsas membranas, al principio aisladas y despus
confluentes; se extienden de forma invasiva sobre los pilares, el velo y la faringe. Son
difciles de desprender y dejan por arrancamiento una superficie excoriada y sangran-
te. La falsa membrana diftrica es coherente y no se disocia en el agua. El estado
general est muy deteriorado. Se presenta poca fiebre, coriza, adenopata cervical
ligeramente dolorosa y mvil, sin periadenitis (fig. 2.6).
Evolucin
Si no se impone tratamiento se produce parlisis del velo, de los miembros inferio-
res y de los msculos de la acomodacin del ojo.
49
La muerte puede producirse por extensin de las
falsas membranas a la laringe y el rbol traqueobron-
quial, por la difusin de la toxina diftrica y los trastor-
nos generales que de ello resultan.
Difteria maligna
Ocurre por la asociacin bacteriana sobreaadida
(estreptococo), a partir de una virulencia especial del
bacilo diftrico o de una menor resistencia del terreno.
Cuadro clnico
Se identifica por los sntomas siguientes:
1. Falsas membranas carmelitosas, hemorrgicas y ftidas.
2. Disfagia intensa.
3. Ganglios cervicales hipertrficos, dolorosos, con periadenitis, que dan al cuello el
aspecto de "cuello proconsular".
4. Falsas membranas nasales y secrecin sangrante ftida.
5. Fiebre alta, hipotensin arterial y urea sangunea aumentada.
6. Hemorragias farngeas y nasales, hematuria y hematemesis.
Tratamiento
El mejor tratamiento es el profilctico con vacunacin de toda la poblacin
infantil. Se trata con seroterapia especfica y penicilina (terapia) en altas dosis y en
caso de alergia se administran antibiticos como eritromicina o cefalexina.
Angina de Vincent
Es una amigdalitis aguda especfica producida por una asociacin fusoespirilar.
Patogenia
La asociacin fusoespirilar es el agente causal de la angina de Vincent. El bacilo
fusiforme de Vincent, de caractersticas especiales, se asocia a uno de los espirilos
huspedes habituales de la cavidad bucal.
En esta asociacin los espirilos penetran al epitelio por su superficie y al nivel de
las criptas; el bacilo fusiforme se instala y produce la necrosis del tejido subyacente.
Cuadro clnico
Perodo de comienzo. Se produce disfagia unilateral discreta con poca fiebre y
deterioro del estado general.
Fig. 2.6. Amigdalitis diftrica.
50
Perodo de estado. En este perodo se acenta la disfagia y el estado general se
mantiene relativamente bueno y con poca fiebre. Al examinar la faringe apreciamos,
al principio, una falsa membrana que al desprenderse deja una ulceracin chancriforme.
Esta ulceracin es irregular, de fondo necrtico, anfractuoso, esfacelado, con bordes
no levantados ni indurados y sangra fcilmente; el tejido amigdalino y los pilares estn
inflamados alrededor de la ulceracin; la adenopata no presenta periadenitis; la amg-
dala enferma se presenta muy aumentada de tamao; la salivacin es abundante y el
aliento ftido (fig. 2.7).
Diagnstico
Al establecer el diagnstico de esta
entidad, debemos descartar el chancro
sifiltico unilateral.
Exmenes paraclnicos
Se indica serologa, hemograma y exa-
men directo del exudado por ultramicros-
copia o coloraciones especficas.
Evolucin
Aproximadamente de 8 a 10 das, al cabo de los cuales las amgdalas cicatrizan.
Tratamiento
Se emplea penicilina y toques locales con preparaciones de bismuto.
Faringitis aguda
La faringitis aguda (catarro farngeo agudo) es una inflamacin mucosa superficial
de la faringe que se manifiesta por tumefaccin y enrojecimiento y cursa con trastor-
nos en la secrecin de las glndulas mucosas. Solo en casos excepcionales est limi-
tada a la mucosa de la nasofaringe o a la hipofaringe, ya que en la mayora de los
pacientes la faringitis es la primera manifestacin clnica parcial de una infeccin de
las vas areas superiores, inferiores o ambas (faringotraqueobronquitis). El tejido
linftico participa en su totalidad o solo parcialmente en el proceso inflamatorio.
Patogenia
En el catarro farngeo agudo trivial, definido como resfriado, desempean una
funcin primordial desde el punto de vista etiolgico las infecciones por virus. Entre
las faringitis bacterianas, menos frecuentes que las vricas, se encuentran las infec-
ciones estreptoccicas. En la infancia, la faringitis aguda resulta con frecuencia un
fenmeno acompaante de una enfermedad infectocontagiosa.
Fig. 2.7. Angina de Vincent.
51
Como causa de infecciones superficiales difusas o circunscritas a la mucosa de la
faringe, podemos incluir tambin los agentes exgenos de naturaleza fsica o qumica
(custicos, vapores y quemaduras con lquidos o bebidas irritantes). Tanto en las vricas
como en las bacterianas predomina el contagio por las goticas de Flgge, el polvo y las
infecciones por contacto.
Las amigdalitis agudas, la sinusitis y la piorrea alveolar, entre otras, son causas
frecuentes de faringitis aguda.
Cuadro clnico
Al principio se presentan los sntomas siguientes:
1. Sequedad y tensin en la faringe.
2. Cosquilleo y, ocasionalmente, intensa sensacin de ardor.
3. Dolor durante la deglucin.
4. A veces intensos dolores irradiados a los odos.
5. Carraspeo farngeo.
Ms tarde aparece una secrecin mucopurulenta, a veces abundante, que provoca
tos irritante al principio. Toda la superficie de la pared posterior de la faringe se
encuentra engrosada y muestra un color rojo intenso aterciopelado; cuando existe un
exudado seroso la sequedad da un aspecto brillante, como laqueado. En el estadio de
la secrecin mucopurulenta, la mucosa se halla recubierta del correspondiente exuda-
do. Los folculos linfticos de la pared posterior de la faringe estn con frecuencia
hipermicos e infiltrados y se destacan como prominencias por encima del nivel de la
mucosa. La secrecin mucopurulenta se mantiene sobre todo en los nios, debido a
que las amgdalas palatinas hiperplsicas toman parte en el proceso inflamatorio.
La faringitis del adulto es de cuadro no complicado y febril y casi siempre cura en
poco tiempo; rara vez aparecen ganglios en la regin. En la forma ms grave, que en
la mayora de los casos se inicia con escalofros y ascenso de temperatura hasta 40 C
o ms, encontramos engrosados y dolorosos los ganglios de la regin subngulo maxi-
lar y, en los nios, tambin los situados detrs del msculo esternocleidomastoideo. La
vula puede deformarse. El cuadro clnico se completa con apata, cefalea, anorexia,
nuseas y vmitos.
Diagnstico
Se hace a partir del cuadro clnico descrito. En los nios hay que descartar la
posibilidad de una enfermedad infectocontagiosa en su comienzo; en el adulto es po-
sible una sfilis secundaria.
Exmenes paraclnicos
Se debe realizar hemograma, exudado farngeo con antibioticograma, serologa,
urea y glicemia.
52
Evolucin
Aproximadamente de 5 a 10 das.
Tratamiento
Si es viral:
1. Antihistamnico.
2. Vitamina C.
3. Aspirina.
Si es bacteriana:
1. Antibitico de amplio espectro o acorde con el antibioticograma.
2. Valoracin de la permeabilidad nasal (actuar en consecuencia).
Absceso periamigdalino
Se conoce como absceso periamigdalino la inflamacin aguda amigdalar, que ter-
mina con la supuracin del tejido celular en la cpsula amigdalina: el clsico absceso
de la amgdala es un absceso periamigdalino.
Clasificacin
1. Anterior: el pus se colecciona entre el pilar anterior y el espacio celular decolable
periamigdalino.
2. Posterior: el pus se colecciona entre el pilar posterior y el espacio celular decolable
periamigdalino.
3. Externo: es el absceso laterofarngeo.
4. Inferior: es el absceso de la base de la lengua.
Absceso del tejido amigdalar
Patogenia
Es frecuente en el adulto. En la gran mayora de los casos se presenta despus de
una amigdalitis aguda banal, sin embargo la amigdalitis crptica crnica y la existencia
del espacio supramigdalino caracterstico de las amgdalas encapuchadas intravlicas
constituyen un cauce favorecedor, debido a la retencin sptica que en ellas se efec-
ta; sucede lo mismo con una infeccin dental vecina, sobre todo del tercer molar.
Desde el punto de vista general, el fro y el agotamiento predisponen disminuyendo la
resistencia del organismo y exaltando la virulencia microbiana. En cuanto al agente
microbiano causal, este pertenece a la flora bucofarngea.
53
Cuadro clnico
El absceso periamigdalino est precedido por una angina eritematopultcea con
temperatura elevada y molestia durante la deglucin, algo desproporcionada para una
angina banal.
Los sntomas se precisan de forma rpida, la disfagia aumenta, se localiza de
forma unilateral y se acompaa de una violenta otalgia refleja; despus se presenta el
trismus de intensidad progresiva. Al mismo tiempo los signos generales se acentan y
la temperatura vara de 38-39,5 C.
Al examinar al enfermo detectamos: boca contrada, cabeza inmovilizada o des-
viada por la tortcolis, difcil articulacin de palabras y voz nasal y sorda (llamada
amigdalina), que traduce la parlisis del velo del paladar.
Adems, la simple inspeccin constata la desaparicin del relieve maxilar y la
palpacin pone de manifiesto un empastamiento celulogangilonar cervical y submaxilar.
En fin, la presin de la regin retromaxilar provoca un fuerte dolor.
Cuando el absceso periamigdalino es anterior presenta 3 caractersticas funda-
mentales:
1. Gran frecuencia.
2. El sitio de la tumefaccin ocupa la parte superior del pilar anterior. De esto resulta
una inflamacin que abomba el velo hacia adelante como un cristal de reloj y recha-
za la amgdala hacia abajo, adentro y atrs.
3. La presencia de un edema que inflama el pilar anterior hasta casi hacerle rebasar la
lnea media y alcanzar la vula, rechazndola hacia la amgdala opuesta. Esta vula
aumentada de tamao provoca una sensacin de cuerpo extrao aadida a la disfa-
gia (fig. 2.8).
Al cabo de algunos das la inflamacin
aumenta; algunas veces toma una colora-
cin amarillenta, la cual precede a la aper-
tura espontnea del absceso. La salida de
pus ftido ocurre, en general, por la parte
alta o a travs del pilar anterior. Despus
de esta apertura espontnea, el alivio es
inmediato, as como la regresin de los sig-
nos funcionales y generales. Si el drenaje
es insuficiente puede formarse una fstula
y hacerse crnico.
El absceso periamigdalino posterior es
ms raro que el precedente y ms grave;
se localiza entre la amgdala y el pilar pos-
terior, cercano a los grandes vasos. Llama la atencin la tumefaccin del pilar poste-
rior, que es enorme y aparece con un rodete vertical, rojo, liso y edematoso, rechazan-
do hacia adelante la amgdala sana. En esta variedad de absceso, la evacuacin se
hace tardamente y al nivel de la fosilla supramigdalina; a veces tiene tiempo de exten-
derse hacia atrs y hacia adentro, a lo largo de la cartida interna. La proximidad de
la arteria constituye un peligro para la intervencin quirrgica.
Fig. 2.8. Absceso periamigdalino izquierdo.
54
Diagnstico
Lateralidad de los sntomas, agravacin creciente de los signos funcionales, otalgia
y trismus, son suficientes para distinguir el absceso periamigdalino de una angina
banal catarral o pultcea; solo habr duda en los casos con evolucin trpida, en los
cuales la puncin confirmar el diagnstico.
Mucho ms difcil es el diagnstico diferencial con la difteria en su forma clnica
flemonosa y el chancro sifiltico. Lo mismo ocurre con el sarcoma de la amgdala, en
el cual la tumefaccin roja simula un absceso periamigdalino subagudo. Ciertos
flemones trpidos fistulizados son difciles de diferenciar de un absceso fro de la fosa
amigdalina.
Es necesario sealar la confusin que puede establecerse, debido a las dificultades
del examen, entre un flemn periamigdalino anterior con trismus acentuado y las
infecciones del tercer molar, sobre todo con absceso peristico que drena a lo largo de
la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior.
Exmenes paraclnicos
Se efectan hemograma, serologa, urea, glicemia y exudado farngeo.
Complicaciones
Al lado de la supuracin relativamente frecuente de los ganglios submaxilares y
carotdeos, se han sealado casos de celulitis difusa cervical o cervicomediastinal, con
ulceraciones de los vasos gruesos o sin esta; casos en los que la propagacin hacia la
base de la lengua y la laringe han provocado la muerte por edema larngeo, septicemia
por trombosis de los plexos farngeos y de la yugular interna, y hasta de los senos
cavernosos. Las complicaciones pulmonares emblicas son frecuentes en estos ca-
sos malignos.
Es a las septicemias atenuadas a quienes deben atribuirse los dolores articulares,
las albuminurias persistentes y las nefritis hematricas que encontramos, sobre todo,
en las formas recidivantes de la infeccin amigdalina.
Tratamiento
El tratamiento mdico, antes de la formacin del absceso, se basa en la adminis-
tracin de penicilina (1 000 000 U por va intramuscular cada 4 h), hasta la total
regresin del cuadro clnico. Los antimicrobianos deben ser usados en las diferentes
etapas.
Una vez que se ha consolidado el absceso la conducta es medicoquirrgica, donde
la incisin y el drenaje se imponen.
55
Adenoiditis aguda
Concepto
La adenoiditis aguda es la inflamacin de la amgdala farngea hipertrfica o de
tamao normal. Esta es, por as decirlo, la ms frecuente de las enfermedades infan-
tiles, especialmente durante la primera infancia.
La adenoiditis es exclusiva del perodo de actividad del tejido linftico. Se debe a la
exaltacin de la virulencia de los grmenes habituales de la nasofaringe a partir de una
coriza, una enfermedad infecciosa o despus de un resfriado. Es rara en el adulto, el
cual al nivel de la nasofaringe suele presentar infecciones crnicas ms o menos
latentes.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, adopta el tipo de una amigdalitis catarral
y sera de las ms banales si no fuera por la situacin anatmica de la amgdala
farngea.
Cuadro clnico
La adenoiditis aguda presenta un cuadro clnico diferente en el lactante y en el nio
mayor (transicional); sin embargo, los caracteres fundamentales son idnticos: la dura-
cin imprevisible de la evolucin y la frecuencia de complicaciones auriculares
caracterizan el cuadro clnico de la enfermedad.
Adenoiditis del lactante
En pocas horas un lactante presenta estado febril, agitacin, polipnea, temperatura
rpidamente creciente que alcanza de 40-41 C. A veces el comienzo es ms brutal,
la adenoiditis se anuncia con una crisis convulsiva o un espasmo larngeo; se presenta
en general por obstruccin nasal aguda, mal compensada, en un lactante no adaptado
an a la respiracin bucal.
La respiracin es ruidosa o irregular, el ronquido es cada vez ms intenso y presen-
ta imposibilidad total para tomar el seno; estos constituyen los signos principales que,
con la secrecin nasal mucopurulenta, completan el cuadro clnico.
El examen de la faringe muestra casi siempre amgdalas normales, pero un ribete
congestivo engasta el pilar posterior y se aprecia a lo largo de la pared vertebral
farngea una capa de secrecin mucopurulenta que desciende de la nasofaringe y que
el reflejo nauseoso proyecta hacia adelante.
El examen de las fosas nasales no permite apreciar la amgdala farngea; por otra
parte, el tacto farngeo est terminantemente prohibido en la etapa aguda. Un signo,
sin embargo, que tiene gran valor son las manifestaciones timpnicas que se pueden
presentar. En fin, cada brote de adenoiditis aguda prepara el terreno para una infec-
cin ulterior, disminuyendo la resistencia del tejido linftico y aumentando su hipertro-
fia. As se constituir solapadamente un estado de adenoiditis crnica, fuente de tras-
tornos disppticos graves en el lactante y de temibles otitis latentes.
56
Adenoiditis de la infancia
Presenta el mismo comienzo brusco y febril que en el lactante, sin otros sntomas
que una dificultad respiratoria y un ronquido ruidoso. Las dimensiones mayores de la
nasofaringe y la adaptacin del nio a la respiracin bucal hacen el cuadro menos
dramtico; sin embargo, la adenoiditis puede anunciarse con una crisis de laringitis
estridulosa, por una reaccin menngea o por una otalgia reflejada extremadamente
intensa. Es ms benigna que en el lactante, en razn de la menor frecuencia de las
complicaciones pulmonares; no obstante, es la causa ms frecuente de la otitis media
en los nios.
Diagnstico
En el nio, la adenoiditis puede simular en su comienzo, debido a la fiebre que
provoca, todas las enfermedades infecciosas; por lo que el diagnstico se hace por
eliminacin, en ausencia de erupcin o de sntomas especficos. En el lactante, la
intensidad de los trastornos respiratorios hace pensar en una infeccin broncopulmonar;
la dificultad de la alimentacin, si ella es muy intensa, en un absceso retrofarngeo
fcilmente reconocible. Una secrecin nasal abundante sugiere una rinitis aguda; pero
este diagnstico en presencia de una coriza banal no tiene ningn inters, ya que su
coexistencia con la adenoiditis es constante; por el contrario, es importante no desco-
nocer una infeccin nasal gonoccica, sifiltica y sobre todo, diftrica. La adenoiditis
prolongada causa fiebres criptognicas, impregnacin tuberculosa, colibacilosis y fie-
bre de la leche en los lactantes.
Exmenes paraclnicos
Los exmenes aplicados son hemograma, exudado farngeo y exudado nasal.
Evolucin
La evolucin de la adenoiditis es de las ms irregulares; en ocasiones se presenta
con un simple pico febril aislado de 40 C. Tiene una duracin aproximada de una
semana, sobre todo en las formas neumoccicas, plazo al cabo del cual la temperatura
disminuye, la obstruccin nasal se atena y las secreciones se hacen mucosas; sin
embargo, la adenoiditis puede presentar una forma prolongada. Durante algunas se-
manas la temperatura vara irregularmente de 37-40 C, a pesar de todos los trata-
mientos y sin que el examen ms minucioso descubra ninguna complicacin pulmonar
o auricular.
Pronstico
El pronstico de la adenoiditis sera favorable si ella no trajera, frecuentemente,
3 graves complicaciones: infeccin broncopulmonar, otitis supurada y absceso
retrofarngeo.
57
Tratamiento
Tiene como finalidad restablecer la permeabilidad nasal, a partir del empleo de
antibiticos de amplio espectro o acordes con el antibioticograma. Se aplica trata-
miento de las adenoiditis recidivantes.
Leucemia aguda
La leucemia aguda se presenta generalmente con una leucocitosis elevada con
cifras hasta de 200 000 o ms glbulos blancos/mm y la aparicin en la circulacin de
elementos embrionarios no diferenciados. Esta afeccin evoluciona como una enfer-
medad infecciosa aguda febril, a la manera de una granulia o de una fiebre tifoidea.
Entonces llama la atencin la hipertrofia de los rganos leucopoyticos: bazo, ganglios
y tejidos linfticos bucofarngeos.
La angina se traduce en una hipertrofia de las amgdalas de apariencia banal, pero
se sobreaade un proceso ulcerativo difuso que produce una gran disfagia. La faringe
presenta el aspecto de las anginas malignas que se describen en el curso de la difteria
o de la escarlatina, o sea, seudomembranosa, esfacelada o hemorrgica, siempre acom-
paada por la hipertrofia de los elementos linfticos diseminados por toda la mucosa.
Las encas estn profundamente alteradas (con lceras, sangramiento y revestimien-
to de aspecto seudoescorbtico). En la leucemia aguda las lesiones bucales son ms
importantes que las farngeas; una adenopata cervical voluminosa completa el cuadro
clnico.
El diagnstico se har por el examen hematolgico, el cual revelar, adems de
una anemia intensa, las alteraciones antes sealadas de los elementos de la serie
blanca. El pronstico de la leucemia aguda es generalmente fatal.
Agranulocitosis
La agranulocitosis, a diferencia de la leucemia aguda, se caracteriza por una
leucopenia considerable (a veces menos de 500 elementos/mm) y la desaparicin de
los elementos granulosos de la serie blanca, remplazados por formas mononucleares;
es as como nos encontramos con la frmula hemtica 70 % de linfocitos, 20-30 % de
monocitos medianos y grandes en lugar de 1,5-4 % en condiciones normales; jams
aparecern elementos embrionarios o anormales.
El origen de esta afeccin es poco conocido. Para algunos autores es una enfer-
medad infecciosa autnoma cuyo germen especfico est por descubrir; para otros,
parece tener por causa una intoxicacin provocada por sales de oro, sulfamidas u
otros frmacos administrados en forma prolongada.
Esencialmente, se diferencia de la leucemia aguda por su frmula sangunea. La
agranulocitosis, sin embargo, presenta un cuadro clnico semejante. Aqu tambin nos
encontramos frente a un sndrome infeccioso de la ms alta gravedad, el cual simula
una septicemia. Encontramos tambin sntomas bucofarngeos que frecuentemente
dan comienzo al cuadro con el que se inicia la afeccin. Esta enfermedad es una
58
angina difteroide ulcerosa o gangrenosa; partiendo del fondo de la faringe y de las
amgdalas la ulceracin se extiende secundariamente a la lengua y las encas, compli-
cndose con asociaciones fusoespirilares. A diferencia de la leucemia aguda, las le-
siones farngeas predominan sobre las lesiones bucales. No se acompaan de
adenopatas ni esplenomegalia.
El diagnstico positivo se hace mediante el examen hematolgico, lo cual confirma
el precepto de que "toda angina que se prolongue, toda angina sospechosa que la
bacteriologa no aclare, necesita un examen hematolgico".
La curacin de la agranulocitosis es difcil y aun en los casos favorables son fre-
cuentes las recidivas.
Anginas por monocitos
Algunos autores han llamado la atencin sobre las anginas con repercusin linfoidea
y de evolucin prolongada, clasificadas antiguamente entre las fiebres ganglionares
frecuentes en la adolescencia.
La angina por monocitos se trata de una angina eritematosa; frecuentemente
encontramos un exudado pultceo, pero por el contrario, nunca existe la menor
tendencia a la ulceracin. Llama la atencin una poliadenitis submaxilar y carotdea
considerable; los ganglios de consistencia firme, inmviles e indoloros no presentan
ninguna tendencia a la supuracin. La adenopata se generaliza, alcanzando los ganglios
axilares e inguinales. Los signos generales son los de una amigdalitis aguda banal,
pero la fiebre persiste de forma irregular y el enfermo queda durante semanas plido
y astnico. La afeccin puede adquirir la forma de la leucemia aguda o presentar una
tendencia hemorrgica.
El examen hematolgico aclara el diagnstico; la leucocitosis no pasa de los 20 000
elementos; los polinucleares neutrfilos pierden su predominio en favor de los elemen-
tos mononucleares que pueden pasar del 70 %. La reaccin de Paul Bunnel positiva
puede ayudar al diagnstico.
Tratamiento
Estas afecciones, que pertenecen ms a la clnica que a la otorrinolaringologa,
necesitan una teraputica combinada local, regional y sistmica, en coordinacin con
ambas especialidades. Los inmunosupresores, el reposo, el rgimen higinico-dietti-
co adecuado y la antisepsia local orofarngea desempean una funcin predominante
en el tratamiento.
Amigdalitis crnica
La retencin de la secrecin y de la descamacin epitelial al nivel de las criptas
amigdalinas, provoca la distensin de ellas y mantiene a su nivel un estado de infec-
cin conocido como amigdalitis crnica.
59
Patogenia
Los grmenes banales farngeos, al encontrarse en una cripta cerrada, aumentan
su virulencia, provocando la amigdalitis aguda. Igualmente, los grmenes patgenos
como estreptococo betahemoltico, estafilococos y otros, provocan el mismo cuadro.
La repeticin de estas infecciones agudas terminan por infectar crnicamente las
amgdalas.
Cuadro clnico
Sntomas:
1. Pequea molestia durante la deglucin.
2. "Comezn" que el enfermo localiza entre el ngulo del maxilar y el asta mayor del
hioides.
3. Tos seca por irritacin del nervio larngeo superior.
4. Febrculas.
Signos:
1. Amgdalas grandes, hipertrficas.
2. Amgdalas medianas.
3. Amgdalas pequeitas, ocultas detrs de los pilares.
Las amgdalas grandes pueden ser blandas debido a una hiperplasia linfoidea o
duras por aumento del tejido conectivo (fig. 2.9).
Durante la palpacin de la regin cervi-
cal encontramos adenopatas, destacndo-
se el ganglio subngulo mandibular.
Diagnstico
Se realiza de acuerdo con el cuadro cl-
nico y los resultados de los exmenes
paraclnicos. Es importante tener presente
otras afecciones que pueden presentar cua-
dros parecidos.
En una hipertrofia que se presenta
rpidamente debe descartarse la sfilis secundaria, en la cual existe una forma
hipertrfica. Casos de amgdalas grandes, grisceas, que crecen paulatinamente, pue-
den presentarse en el curso de linfocitoma (Hodgkin).
Si la hipertrofia amigdalina coincide con signos hematolgicos podemos estar en
presencia de leucemia, agranulocitosis, monocitosis y otros sndromes hematolgicos.
Fig. 2.9. Amigdalitis crnica.
60
Ante una hipertrofia parcial pediculada debemos pensar en un fibroma o un adenoma.
Si la hipertrofia es unilateral hay que sospechar de sarcoma, disembrioma u otro tipo
de tumoracin.
Exmenes paraclnicos
Entre ellos se realizan hemograma, exudado farngeo con antibioticograma y titula-
cin de antiestreptolisina.
Complicaciones
Amigdalitis aguda, absceso periamigdalino e infeccin de las vas areas; en
pacientes con laringitis aguda se pueden presentar traqueobronquitis a repeticin, bron-
quitis crnicas e infecciones de otros rganos por va hemtica, como las complicacio-
nes articulares, renales y cardiovasculares.
Tratamiento
En la mayora de los casos el tratamiento es quirrgico (amigdalectoma), teniendo
en cuenta la edad y el estado general del paciente.
Faringitis crnica
Es la infeccin crnica de la mucosa farngea; esta es susceptible de producir, al
nivel de la faringe, lesiones inflamatorias difusas cuya evolucin sigue el esquema
clsico de 3 estadios anatmicos: faringitis catarral, hipertrfica y atrfica.
Cuadro clnico
La faringitis crnica, cualquiera que sea su tipo, es una afeccin raras veces dolo-
rosa. Una sensacin de sequedad, de picazn al nivel de la "garganta", un cierto grado
de molestia durante la deglucin de la saliva, sin que el enfermo pueda precisar ningn
punto particularmente sensible, pueden ser los nicos sntomas, y la afeccin perma-
nece latente. Es as como se detecta esta enfermedad en un individuo preocupado
nicamente por su obstruccin nasal, un catarro tubario, o una ronquera persistente.
Con ms frecuencia, la faringitis crnica termina en un sndrome matinal; las
secreciones de la mucosa se resecan y la superficie aparece tapizada de un exudado
adherente. La sensacin subjetiva de esta sequedad produce una necesidad irresoluble
de desgarrar; la tos es gutural, tratando de limpiar la "garganta". Esta operacin puede
ser muy molesta y provocar en ciertos sujetos tos violenta, reflejos nauseosos y es-
pasmo gltico, que terminan con la expulsin de costras mucopurulentas o de
mucosidades transparentes.
Faringitis catarral. Es propia del adolescente y del adulto joven. La infeccin de
las granulaciones farngeas, de restos amigdalinos y adenoides produce la congestin
61
de la mucosa y la hipertrofia de las glndulas mucparas difundidas en su superficie.
La secrecin ms o menos abundante, mucosa o mucopurulenta, tapiza una mucosa
roja, rica en elementos linfoides y cae del cavum como una cortina de la pared poste-
rior de la faringe. A menudo se acompaa de una rinitis mucopurulenta y de adenopatas.
Brotes infecciosos agudos vienen a sobreaadirse en este fondo crnico de faringitis,
provocando otitis y complicaciones bronquioneumnicas descendentes agudas.
Faringitis hipertrfica. Es propia de adultos artrticos, congestivos, pletricos y
con deficiencias hepticas, en los que el tabaco y el alcohol agravan la congestin
farngea. La mucosa de la faringe se torna rojo prpura, hipervascularizada; se en-
cuentra engrosada en toda su superficie al nivel de la vula, la cual est tumefacta e
inflamada en masa; el enfermo la hace responsable de todos sus trastornos. Al nivel
de los pilares el velo aparece tensado por una musculatura potente de la pared poste-
rior, que est reducida y oculta lateralmente por 2 falsos pilares posteriores de mucosa
hipertrofiada, los cuales desbordan hacia atrs los pilares posteriores.
El examen de estos enfermos puede presentar grandes dificultades; la aplicacin
del depresor de lengua, a veces la simple abertura de la boca, son suficientes para
provocar un reflejo nauseoso violento difcil de vencer aun con anestesia tpica. En
efecto, la hipertrofia afecta no solo la mucosa, sino toda la musculatura subyacente
vlica y farngea.
La rinoscopia posterior muestra la cavidad de la nasofaringe disminuida por el
espesamiento de la mucosa, por el borramiento de las fosillas de Rosenmller y la
exageracin del rodete farngeo de la trompa. Tales lesiones coinciden, en general,
con la hipertrofia de los cornetes o la etmoiditis hiperplsica y repercuten en el rgano
auditivo. Zumbidos e hipoacusia progresiva pueden ser los primeros signos de una
faringitis crnica, ya complicada con catarro o esclerosis auditiva. Afecta igualmente
la laringe, en la cual encontramos congestin del vestbulo e hipertrofia de la comisura
posterior. En cuanto a las vas areas inferiores, en ellas se producen accesos de
bronquitis asmatiforme y enfisema.
Faringitis atrfica. En el paciente senil, esta puede ser el estadio ltimo de la
faringitis catarral o de la faringitis hipertrfica. Esta enfermedad se presenta, sin em-
bargo, en los individuos jvenes debilitados o en los nios despus de la supresin
operatoria muy radical del tejido linfoide.
La mucosa aparece plida, adelgazada, lisa, sin relieve linfoide y surcada de
varicosidades delgadas. Esta esclerosis atrfica puede localizarse en la pared poste-
rior o generalizarse a toda la mucosa farngea, en particular en los ancianos. La atro-
fia se extiende tambin a los msculos y la faringe se muestra ensanchada; la
nasofaringe, abierta y seca, esta tapizada por costras.
Diagnstico
Es importante no confundir la faringitis atrfica banal con el ozena farngeo, en el
cual las costras ms ftidas se encuentran tambin en las fosas nasales ensanchadas,
en la nasofaringe y en la faringe.
62
Tratamiento
Se llevarn a efecto los tratamientos siguientes:
1. De la causa.
2. Local.
3. General.
4. Para garantizar la permeabilidad nasal normal.
5. Para suprimir toda infeccin nasal, sinusal o amigdalina.
6. Con gargarismos.
7. Con antihistamnicos.
8. Vitaminoterapia.
Es importante cuidar del estado general (rgimen alimentario, abuso de la voz y
causas de la irritacin farngea). La crioterapia est indicada en todas las formas
clnicas de faringitis crnica.
Cuerpos extraos en la faringe
Entendemos por cuerpo extrao en la faringe todo aquello que al pasar por este
rgano, accidental o voluntariamente, queda detenido en ella.
Patogenia
Para que un cuerpo extrao se detenga en la faringe, es necesario que presente
condiciones especiales de tamao y forma que hagan factible su fijacin a este nivel.
Entre la infinita variedad de cuerpos extraos que pueden reunir estas condiciones,
debemos sealar principalmente los punzantes: espinas de pescado, alfileres, sobre
todo los llamados "imperdibles o de criandera", tachuelas, puntillas y otros. Por su
tamao y sus caractersticas tambin pueden detectarse a este nivel las prtesis den-
tarias con gancho o sin este.
Cuadro clnico
Para cuerpos extraos en la orofaringe:
1. Sensacin punzante localizada.
2. Tos quintosa.
3. Nuseas y vmitos.
Para cuerpos extraos en la hipofaringe (son los ms peligrosos y difciles de
diagnosticar):
1. Dolor intenso.
2. Disfagia mecnica total.
63
3. Voz apagada.
4. Trastornos respiratorios.
Diagnstico
Para confirmar la presencia de cuerpos extraos en la orofaringe es suficiente
casi siempre un simple examen con el espejo de luz propia o de reflexin, aunque es
necesario buscarlos detenidamente, ya que pueden esconderse o estar enclavados y
ocultos en repliegues y cubiertos por la saliva que inunda la regin. En la hipofaringe
a veces no es fcil apreciarlos ni con el espejillo larngeo, por lo que debemos recurrir
a la faringoscopia directa o a los exmenes radiolgicos.
Evolucin
Los cuerpos extraos pueden permanecer ocultos por mucho tiempo o provocar
manifestaciones tardas de infeccin grave localizada, como absceso del suelo de la
boca, absceso laterofarngeo o retrofarngeo, mediastinitis y otros.
Tratamiento
Se realiza la extraccin por faringoscopia directa; a veces es necesaria la va
quirrgica lateral del cuello.
64
OTOLOGA
El odo, rgano que garantiza la comunicacin con el medioambiente, en el recono-
cimiento de la traduccin acstica de la naturaleza y en el sentido del desplazamiento
dentro de ella, mediante sus funciones de la audicin y del equilibrio esttico y dinmi-
co, se encuentra dividido en 3 grandes partes: odos externo, medio e interno,
desempeando cada una de ellas un importante papel en los mecanismos antes cita-
dos (audicin y equilibrio).
Estudio anatmico del odo externo
El odo externo consta de 2 partes, la oreja y el conducto auditivo externo. La oreja
se implanta en la regin temporal y su porcin principal o pabelln est representada
por cartlagos moldeados por una capa de piel suavemente deslizante; la porcin infe-
rior o lbulo est desprovista de esta estructura cartilaginosa. El pericondrio del pabe-
lln y la piel estn ntimamente adheridos, con muy poco tejido celular subcutneo,
por lo cual cualquier proceso inflamatorio
es muy doloroso a causa de la tensin direc-
ta que ejerce sobre las terminaciones ner-
viosas sensitivas.
En el pabelln se observan unas eminen-
cias y depresiones: hlix, antihlix, concha,
trago, antitrago, fosa navicular y cavidad de
la concha, en cuyo fondo se inicia el con-
ducto auditivo externo; una musculatura in-
trnseca fija la posicin del cartlago a la con-
cha y refuerza algunos de sus ligamentos.
Tambin posee unos msculos extrnsecos
(atrofiados en el hombre) que en los mam-
feros inferiores dirigen los movimientos y la
situacin de la oreja (fig. 3.1). El conducto
auditivo externo mide de 25-35 mm, es
fibrocartilaginoso en su tercio externo y seo
en el resto de su extensin; es sinuoso, por
lo que es necesario para su examen tirar
del pabelln hacia arriba y atrs en el adul-
to, y en los nios muy pequeos, hacia aba-
jo apartando el trago hacia adelante.
Fig. 3.1. Pabelln auricular: 1) hlix, 2) fosa
navicular, 3) fosa de hlix, 4) tubrculo de Darwin,
5) cresta de hlix, 6) antihlix, 7) trago, 8) con-
cha, 9) conducto auditivo externo, 10) antitrago,
11) incisura intertrago, 12) 1bulo.
Ccp|Iu|c !
Ccp|Iu|c
!
65
La pared anteroinferior del conducto es ms larga que la posteroinferior y forma
con la membrana timpnica que cierra el conducto auditivo externo, un surco profun-
do por la posicin oblicua de dicha membrana. El conducto seo proviene en parte de
la porcin escamosa y en parte de la porcin timpnica del hueso temporal, formando
un anillo seo incompleto llamado cisura timpnica de Rivinus. En el tercio externo del
conducto se encuentran los folculos pilosos y las glndulas ceruminosas.
La pared anterior del conducto auditivo externo es muy delgada, a veces como un
papel y la inferior es de hueso compacto, en relacin con la glndula partida. La
pared posterior, en relacin con la apfisis mastoides, tiene un grosor aproximado
de 5 mm; mientras que la pared superior o techo est constituida por la porcin
escamosa del hueso temporal y participa en la constitucin del suelo de la fosa cere-
bral media.
Vascularizacin. La irrigacin del odo externo est garantizada por las arterias
auricular posterior y temporal superficial, ramas de la arteria cartida externa. Las
venas drenan a la vena facial posterior y las ramas auriculares a la vena auricular
posterior.
Linfticos. El abundante plexo linftico desagua en los ganglios linfticos auricu-
lares anteriores, posteriores e inferiores, los que drenan a su vez en los ganglios yugulares
superficiales y profundos.
Inervacin. Los nervios sensitivos del pabelln son ramas de los nervios auricular
mayor y occipital menor (ramas del plexo cervical), y la rama auricular temporal,
proveniente de la rama maxilar del trigmino. Las porciones media y posterior del
conducto auditivo externo estn inervadas por la rama auricular del nervio facial.
Estudio anatmico del odo medio
El odo medio est constituido por una serie de cavidades situadas entre el odo
externo y el interno, que comunican hacia adelante con la nasofaringe mediante la
trompa de Eustaquio.
El principal exponente de esta unidad anatmica es la caja del tmpano (fig. 3.2),
que contiene la cadena de huesillos y una serie de elementos anatmicos de gran
importancia e inters para el otolgo en la ciruga de este rgano.
Fig. 3.2. Anatoma de la caja timpnica: 1)
y 2) epitmpano, 3) mesotmpano, 4)
hipotmpano, 5) antro mastoideo, 6) aditus ad
antrum, 7) vena yugular. Porcin inferior del tico
(2) fuertemente estrechada por los salientes for-
mados por el facial y el canal semicircular (8).
66
La caja del tmpano tiene una forma que se asemeja a un cubo, por lo tanto, se
describen en ella 6 paredes.
La pared externa o timpnica est constituida en sus 4 partes por la membrana
timpnica que separa el odo medio del conducto auditivo externo.
El tmpano se nos presenta como una membrana de color gris perla, de forma
circular, de unos 85 mm de superficie, fijada ntimamente al surco timpnico en casi
toda su periferia, excepto en su porcin anterosuperior. Histolgicamente est consti-
tuido por 3 capas: la externa o cutnea; la media o fibrosa, que le da al tmpano las
propiedades vibratorias y la interna o mucosa. Esta estructura no se encuentra en
toda la extensin de la membrana timpnica, lo que permite diferenciar 2 porciones en
ella: una llamada pars tensa de 55 mm de superficie, que cuenta con las 3 capas
mencionadas, y otra de 30 mm de superficie, en la que no existe la capa media o
fibrosa, llamada pars flaccida y que ocupa la parte ms alta de la membrana timpnica.
La otoscopia revela una membrana timpnica ligeramente cncava y algo depri-
mida hacia la punta del mango del martillo. La posicin vara segn la edad; en el
recin nacido el tmpano es casi horizontal, en el adulto se acerca a la posicin vertical
(fig. 3.3).
La membrana timpnica presenta una serie de reparos anatmicos identificados
como la proyeccin del mango del martillo, la proyeccin de la apfisis corta del
martillo, los pliegues timpanomaleolares
(anterior y posterior), el ombligo, el trin-
gulo luminoso de Politzer y el anillo
timpnico de Gerlach; todos estos elemen-
tos desempean una funcin importante
en el diagnstico de las otopatas del odo
medio, debido a las alteraciones que pue-
den presentar.
Si trazamos 2 lneas imaginarias que
pasen, una a lo largo del mango del marti-
llo y otra perpendicular a la primera, cru-
zando por el ombligo, quedara la mem-
brana timpnica topogrficamente dividi-
da en 4 cuadrantes: anterosuperior,
anteroinferior, posterosuperior y postero-
inferior.
Esta divisin en cuadrantes es muy til,
pues permite precisar con exactitud la
ubicacin de las lesiones timpnicas.
La pared interna o laberntica, muy rica
tambin en detalles anatmicos (fig. 3.4),
presenta hacia el centro el promontorio,
que corresponde a la primera espira del
caracol; este es el sitio ms estrecho de la
caja. Por detrs y por encima de l se en-
cuentra la ventana oval, ocupada por la
Fig. 3.3. Representacin macrscopica del tmpa-
no: 1) pars tensa, 2) anulus fibrosus, 3) anulus
tympanicus osseus, 4) incisura timpnica (Rivini),
5) pars flaccida. Subdivisin de la superficie
timpnica visible por otoscopia en 4 cuadrantes:
a) cuadrante posterosuperior, b) cuadrante
posteroinferior, c) cuadrante anteroinferior, d) cua-
drante anterosuperior.
67
platina del estribo y por debajo de ella, la ventana redonda, recubierta por una mem-
brana que la separa del odo interno. Por encima de la ventana oval se encuentra el
nervio facial en su segunda posicin horizontal, en el interior del conducto de Falopio.
Por encima de este nerviducto encontramos el relieve del conducto semicircular ex-
terno. Tambin observamos en la pared interna los conductos de los msculos del
martillo y el estribo, as como el nervio de Jacobson.
La pared superior separa la caja del tmpano de la fosa cerebral media, y est
constituida por una delgada lmina sea que suele lesionarse en las fracturas produci-
das por traumatismos craneales.
La pared inferior est en relacin con el
golfo de la vena yugular interna, mientras
que la anterior, tubaria o carotdea, recibe
estos nombres por las relaciones ntimas que
tiene con la trompa de Eustaquio y la arte-
ria cartida interna.
En su porcin superior desemboca la
extremidad externa de la trompa, por
debajo de la cual pasa la arteria cartida
interna en su conducto. Las relaciones nti-
mas de este vaso arterial con el odo medio
explican los acfenos pulstiles que a ve-
ces padecen algunos pacientes.
La pared posterior o mastoidea presen-
ta un conducto, el aditus ad antrum, que
comunica la caja timpnica con el antro
mastoideo.
Contenido de la caja. La caja del tmpa-
no contiene los huesillos (martillo, yunque y
estribo) con sus ligamentos y msculos. Estos
forman una cadena que se extiende desde el tmpano a la ventana oval, articulados
entre s y unidos a las paredes de la caja por medio de ligamentos y 2 msculos, el del
martillo y el del estribo, que controlan los movimientos de la cadena.
Celdas neumticas del odo medio. Forman parte tambin de la unidad anatmi-
ca del odo medio, estn ocupadas por aire, comunicadas entre s y revestidas por una
mucosa similar a la de la caja. La mayor parte de estas celdas se ubican en la porcin
mastoidea del hueso temporal, teniendo como ms constante exponente al antro
mastoideo, que ya comienza a observarse desde la vida intrauterina.
Alrededor del antro se desarrollan otros grupos de celdas que conservan el vnculo
con la cavidad antral (fig. 3.5).
La neumatizacin puede extenderse tambin al peasco y a la escama del tempo-
ral, e inclusive pueden encontrarse celdas neumticas en la misma caja, alrededor de
la trompa de Eustaquio y en el hipotmpano.
Trompa de Eustaquio. Es un conducto que comunica al odo medio con la
nasofaringe, extendido desde la pared anterior a la pared lateral de la nasofaringe, en
l se distinguen una porcin interna o fibrocartilaginosa, dilatable y movible, y una
Fig. 3.4. Pared interna de la caja timpnica:
1) acueducto de Falopio, 2) estribo, 3) msculo
del martillo, 4) promontorio, 5) trompa de
Eustaquio, 6) cartida interna, 7) aditus ad
antrum, 8) msculo del estribo, 9) pirmide,
10) sinus timpani, 11) ventana redonda,
12) yugular interna.
68
extremidad externa sea que desemboca
en la parte alta de la pared anterior de la
caja timpnica. La trompa de Eustaquio, al
establecer una adecuada comunicacin
entre el odo medio y la nasofaringe, permi-
te el equilibrio de presiones entre el me-
dioambiente y la caja timpnica.
Vasos y nervios del odo medio. La irriga-
cin del odo medio proviene de ramas de
las arterias estilomastoidea, timpnica,
menngea media y cartida externa. Las
venas van a parar a los plexos pterigoideos
y farngeos y al golfo de la vena yugular
interna.
La inervacin sensitiva proviene del ner-
vio de Jacobson y del plexo carotdeo, de la
rama motora del nervio facial para el msculo
del estribo y de la rama motora del nervio
trigmino para el msculo del martillo.
Estudio anatmico del odo interno
El odo interno se encuentra en pleno peasco y contiene los receptores perifricos
de la audicin y el equilibrio; los primeros, localizados en el laberinto anterior o porcin
coclear y los segundos (fig. 3.6), en el laberinto posterior o porcin vestibular.
Fig. 3.5. Celdas neumticas del odo medio:
1) aditus ad antrum, 2) celdas mastoideas,
3) cabeza del martillo, 4) repliegue timpano-
maleolar posterior, 5) cuerda del tmpano,
6) mango del martillo, 7) rodete de Gerlach,
8) repliegue timpanomaleolar anterior, 9) bolsa
anterior, 10) msculo del martillo, 11) trompa de
Eustaquio.
Fig. 3.6. Odo interno: 1) caja del tmpano, pared
inferior y posterior, 2) pirmide, 3) ventana oval,
4) ventana redonda, 5) caracol visto por delante,
6) conducto semicircular superior, 7) conducto
semicircular posterior, 8) conducto semicircular
externo, 9 y 9) parte del peasco vaciada para
poner a la vista los conductos semicirculares y el
caracol, 10) cspide del peasco, 11) acueducto de
Falopio, 11) orificio destinado al nervio petroso
superficial mayor, 12) conducto carotdeo, 12)
conducto caroticotimpnico, 13) cavidades o clu-
las mastoideas, 14) fosa yugular, 15) apfisis
mastoides, 16) parte posterior de la porcin
escamosa o concha del temporal.
El odo interno est constituido por una armazn sea, el laberinto seo, en el cual
se describe una cavidad central, el vestbulo, que se halla en comunicacin con el odo
medio por la ventana oval. Desembocan en l los conductos semicirculares seos
(externo, superior y posterior) y el caracol seo; adems de alojar unas bolsas
membranosas conocidas como laberinto membranoso. El espacio que existe entre
69
ambos laberintos se encuentra ocupado por la perilinfa y el interior del laberinto
membranoso est ocupado por la endolinfa.
El laberinto membranoso anterior est representado por el conducto coclear que,
al corte, tiene una forma triangular y en una de sus paredes (membrana basal), se
disponen unas clulas epiteliales altamente diferenciadas que, en su conjunto, reciben
el nombre de rgano de Corti u rgano sensorial del odo, encargado de la percepcin
del sonido. Hasta estas clulas llegan fibras de la raz coclear del VIII par craneal
(rama auditiva).
El laberinto membranoso posterior est formado por 2 vesculas: el utrculo y el
sculo, y por los conductos semicirculares membranosos. Tanto el utrculo como el
sculo poseen unos receptores llamados mculas, que se encargan de registrar las
aceleraciones lineales de la cabeza; los conductos semicirculares membranosos tie-
nen en sus extremos, dilatados o ampulares, las crestas ampulares, constituidas por
clulas neuroepiteliales ciliadas unidas a fibras del nervio ampular, del cual constitu-
yen el receptor perifrico.
El movimiento de la endolinfa durante los giros de la cabeza excita estas crestas,
informando al sistema nervioso central de los movimientos angulares ceflicos.
Vas cocleares
Las vas cocleares son las encargadas de trasmitir al cerebro los estmulos auditivos,
para lo que emplean la sinapsis entre 4 neuronas.
Primera neurona. Tiene su cuerpo celular en el ganglio espiral; las fibras perifricas
parten de las clulas ciliadas del rgano de Corti. Los axones se renen en el conduc-
to auditivo interno para formar la rama coclear del VIII par craneal y avanzan hasta
el surco bulboprotuberancial, terminando en los ncleos dorsal y ventral del complejo
bulboprotuberancial.
Segunda neurona. Posee su cuerpo celular en los ncleos dorsal y ventral, de
donde salen los cilindroejes que van a terminar en los ncleos del cuerpo trapezoide
del mismo lado y del lado opuesto, as como en los ncleos de la oliva bulbar.
Tercera neurona. Se inicia en los ncleos de la oliva bulbar y del cuerpo trapezoide,
de donde parten sus fibras que, al unirse, constituyen el fascculo lemniscus lateral,
para terminar en el cuerpo geniculado interno y los tubrculos cuadrigminos poste-
riores.
Cuarta neurona. En esta los axones parten de las clulas del cuerpo geniculado
interno y los tubrculos cuadrigminos posteriores y terminan en el rea auditiva del
cerebro, en la circunvolucin de Hechl, ubicada en la cara superior del lbulo temporal
y en la profundidad de la cisura silviana, en el lbulo de la nsula. Cada lbulo temporal
recibe fibras acsticas directas y cruzadas, por lo que en cada rea auditiva se en-
cuentran representaciones de ambos sistemas cocleares.
Vas vestibulares
Estn constituidas por la sinapsis de 2 neuronas.
Primera neurona. Su cuerpo celular se encuentra en el ganglio de Scarpa y sus
fibras perifricas recogen los estmulos originados en las crestas ampulares de los
70
conductos semicirculares y las mculas utricular y sacular. Sus axones forman la raz
vestibular del VIII par craneal, que se une a la raz coclear dirigindose al bulbo,
donde penetra y se divide terminando en los ncleos de Delters, Bechterew y Roller.
Segunda neurona. Es una neurona de asociacin de los ncleos vestibulares con
los ncleos oculomotores, neurovegetativos, medulares y cerebelosos. Segn recien-
tes investigaciones, se ha registrado la existencia de potenciales cerebrales mediante
el estmulo de los receptores perifricos vestibulocanaliculares, lo que hace prever la
representacin de este sistema en la corteza cerebral.
Fisiologa del odo
A pesar de la complejidad anatomofisiolgica del odo, podemos simplificarla en
2 funciones integradas en un solo rgano. Estas son la funcin auditiva o coclear y la
del equilibrio o vestibular.
Funcin auditiva o coclear
Es realizada por varias estructuras armnicamente relacionadas entre s, a saber,
odos externo, medio e interno.
Funcin del odo externo
El pabelln de la oreja tiene como funcin la captacin, concentracin, vehiculizacin,
y refuerzo de las ondas sonoras, lo cual resulta importante para ciertos animales; en el
hombre, la oreja ha perdido su facultad de moverse independientemente de la cabeza,
por lo tanto, la capacidad de informacin sobre la direccin del sonido se reduce a la
mnima expresin.
La ausencia del pabelln auricular en la especie humana trae como consecuencia
la disminucin de la audicin en una intensidad de 15 dB.
La concha del pabelln auricular brinda la posibilidad de concentrar y dirigir las
ondas sonoras hacia la entrada del conducto auditivo externo, el cual recorren hasta
llegar a la membrana timpnica o a la pared interna de la caja del tmpano, en caso de
ausencia de dicha membrana.
La obstruccin total del conducto auditivo externo o su agenesia, provoca una
hipoacusia de 60 dB de intensidad.
Funcin del odo medio
Se puede resumir su funcin como la de compensar por medios mecnicos, la
energa que se pierde al pasar el sonido desde un medio areo a uno lquido, en este
caso, los lquidos labernticos.
Se conoce que la superficie del lquido impide el paso del sonido en un 99,9 %;
gracias a la extraordinaria capacidad de respuesta del odo humano es que el 0,1%
restante resulta utilizable.
71
Se calcula que la prdida de energa sonora creada por la barrera aire-perilinfa es
de 30 dB; el odo medio humano se encarga de recuperar en lo posible esa prdida.
Un sonido procedente del exterior tiene que recorrer el conducto auditivo externo
hasta encontrarse con la membrana timpnica, donde se halla engastado el primer
huesillo del odo medio, el martillo, el cual trasmitir sus movimientos al yunque y este
al estribo, ltimo eslabn de la cadena osicular. La parte inferior plana del estribo,
llamada platina, se encuentra en contacto directo con la perilinfa.
Este sistema mecnico representa un incremento de la energa sonora en unos
25-30 dB, lo que se logra, en primer trmino, por la diferencia de superficie vibratoria
que existe entre el tmpano y la platina del estribo, ya que la primera es 17 veces
mayor que la segunda; por otra parte, el sistema de palancas formado por la unidad
martillo-yunque-estribo logra reforzar el sonido en 1,3 veces; esto, que en valor nu-
mrico seran 2,5 dB, sumados al efecto logrado por el tmpano, totalizaran unos
25-27 dB de ganancia.
El sistema osiculotimpnico se ubica en la caja timpnica, que contiene aire, ya
que es necesaria una completa movilidad del sistema, lo cual no se lograra de estar
llena de lquido. E1 rgano encargado de llevar el aire al odo medio es la trompa de
Eustaquio, que normalmente se mantiene cerrada, pero se abre durante la deglucin
o el bostezo, con lo que se logra mantener idnticas presiones de aire en el odo medio
en relacin con la existente en el conducto auditivo externo, que corresponde a la
presin ambiental.
Por ltimo, el odo medio posee la funcin de proteger las delicadas estructuras
neurosensoriales del odo interno de los sonidos muy intensos, mediante la contraccin
de 2 pequeos msculos, uno de ellos insertado en el martillo y el otro en el cuello del
estribo. Cuando por va refleja frente a un sonido se contraen ambos msculos, el del
martillo pone ms tensa la membrana timpnica y el del estribo tira de l hacia afuera;
con la combinacin de estos 2 movimientos antagnicos se crea un aumento notable
de la impedancia, es decir, de la resistencia al paso del sonido, protegiendo al odo
interno del dao que acarrearan altas presiones sonoras.
Funcin del odo interno
Aqu se realizan 2 funciones: la de audicin, de la cual se encarga el caracol, y la
del equilibrio, que la realizan el vestbulo y el sistema de conductos semicirculares.
En el caracol se transforma la energa vibratoria del sonido (que a travs de la
cadena osicular ha alcanzado la perilinfa) en energa bioelctrica, que posteriormente
ser conducida hasta el sistema nervioso central mediante la rama coclear del nervio
acstico vestibular.
El caracol posee 2 conductos comunicantes en su extremo, llamados rampa
vestibular, relacionada con la platina del estribo mediante la ventana oval, y rampa
timpnica, que lo hace con la ventana redonda. Ambas rampas estn llenas de perilinfa
que, como cualquier lquido, posee la caracterstica fsica de ser incompresible, es
decir, si se produce un aumento o disminucin de la presin en la ventana oval provo-
cado por la platina del estribo, como ocurre durante la percepcin de un sonido, se
originar un movimiento anlogo en la zona de la ventana redonda.
72
Este tipo de movimiento determina un desplazamiento espectral de la perilinfa a lo
largo del caracol, que excita las clulas sensoriales del rgano de Corti y convierte
esta energa en potenciales de accin neuronal.
A todo lo largo del caracol se encuentran unos diminutos receptores (rgano de
Corti) que se distribuyen en un verdadero mapa de frecuencias, as tenemos que en la
primera vuelta del caracol, conocida como espira basal, estn situados los rganos de
Corti ms diminutos, respondiendo a los sonidos cuya frecuencia es elevada. Segn
ascendemos en la cclea estos rganos son progresivamente ms grandes, en propor-
cin directa con la disminucin de la frecuencia del sonido, de modo tal que en el
helicotrema o vrtice de la cclea estn aquellos que responden a los sonidos suma-
mente graves.
Durante el estmulo sonoro aproximadamente 23 500 unidades sensoriales de Corti
son estimuladas en unas secciones e inhibidas en otras; el anlisis espectral del sonido
se produce en forma de potenciales microfnicos cocleares, que a su vez se integran
en un potencial de accin de caractersticas especiales que llega a la primera neurona
y de aqu a las vas auditivas centrales.
La otra funcin del odo interno es la llamada vestibular, encargada de informar al
sistema nervioso central sobre la posicin de la cabeza en el espacio.
Como sabemos, en el odo interno se encuentran los conductos semicirculares
membranosos y 2 bolsas membranosas, el utrculo y el sculo, dotadas de los recepto-
res conocidos como crestas ampulares para los conductos semicirculares y mcu-
las otolticas utricular y sacular, para el utrculo y el sculo. Estas ltimas contribuyen
a mantener el equilibrio esttico.
Cuando se produce un movimiento angular de la cabeza son excitadas las crestas
ampulares, provocando unos "trenes" de descargas nerviosas que aumentan o dismi-
nuyen en un lado en relacin con el otro. Este desbalance en la afluencia sensorial es
el que informa al cerebro de la posicin o direccin del giro de la cabeza, permitiendo,
por medio de complejas vas, efectuar los movimientos de correccin de los ojos y la
contraccin de grupos musculares encargados de mantener la posicin en el espacio.
Este sistema funciona necesariamente en estrecha dependencia con los ncleos
oculomotores, el cerebro y los centros nerviosos encargados de procesar la informa-
cin de los receptores propioceptivos ubicados en piel, msculos, tendones y articula-
ciones.
Exploracin clinicoinstrumental del odo
Para el estudio de las primeras nociones de otologa, es til tener cierta gua para el
examen de los pacientes que asisten a consulta por afecciones del odo, razn por la
cual estudiaremos los siguientes aspectos: interrogatorio, manifestaciones subjetivas,
examen fsico, examen radiolgico y exploracin funcional del VIII par.
73
Interrogatorio
Est basado en los mismos principios aplicados en la clnica general y nos informa
sobre la historia de la enfermedad actual, los antecedentes personales, familiares,
aspectos profesionales y los sntomas que se presentan.
Manifestaciones subjetivas
El enfermo del odo acude generalmente a consulta por uno o varios de estos
sntomas: dolor, acfenos, hipoacusia, vrtigos o sensacin de humedad.
El dolor es variable en cuanto a su intensidad, pues transita desde el dolor sordo,
que se observa en las otalgias reflejas debido a afecciones extraticas al dolor violen-
to y pulstil de las inflamaciones agudas del odo externo y el medio.
La hipoacusia es uno de los sntomas ms importantes; puede ser expresin de una
lesin en el aparato de transmisin o en el de percepcin de la audicin.
Los acfenos o ruidos de odos, habitualmente muy molestos para los pacientes,
llegan en ocasiones a alterar el psiquismo y pueden ser continuos o intermitentes, de
tonalidad grave o aguda. Los primeros suelen presentarse en las enfermedades del
aparato de transmisin y los segundos, en las afecciones del aparato de percepcin.
Tambin se describen acfenos originados fuera de la esfera tica, causados sobre
todo, por enfermedades vasculares (arteriosclerosis, hipertensin arterial y aneurismas
de la cartida).
El vrtigo es la sensacin irreal de desplazamiento del cuerpo en el espacio (vrti-
go subjetivo) o de los objetos que lo rodean en relacin con el cuerpo (vrtigo objeti-
vo). Puede manifestarse en forma continua o en crisis.
El vrtigo es la expresin de una disfuncin del aparato vestibular que, conjunta-
mente con el cerebelo y el sentido de la vista, contribuye a mantener el equilibrio. La
sensacin de humedad es expresin de procesos segregantes del odo externo y el
medio.
Examen fsico
La inspeccin permite observar lesiones dermatolgicas, deformidades (congni-
tas o adquiridas) e inflamaciones del pabelln auricular y la regin mastoidea.
Mediante la palpacin se detectan los puntos dolorosos provocados, como son la
presin sobre el trago y la traccin del pabelln, de valor diagnstico en la otitis exter-
na aguda, difusa o circunscrita. Tambin tiene utilidad la palpacin en la exploracin
de la regin mastoidea, para el diagnstico de las mastoiditis agudas.
Otoscopia
A travs de este examen podemos observar todo el conducto auditivo externo y la
membrana timpnica en sus caractersticas normales o patolgicas. Para practicarla
74
se requiere una buena iluminacin con el espejo frontal y un espculo de odo. Al
paciente, sentado de perfil y con la cabeza ligeramente inclinada hacia el hombro
opuesto, se le tracciona el pabelln hacia arriba y atrs, a la vez que se le introduce el
espculo, el cual se sostiene con el pulgar y el ndice, de forma delicada. Debe usarse
el espculo de mayor tamao posible. En el nio pequeo la traccin del pabelln se
hace hacia abajo.
Exploracin de la trompa
Por ser un rgano profundamente ubicado, la trompa es explorada fundamental-
mente por mtodos indirectos, como las pruebas de Valsalva, de Politzer y el cateterismo;
dichas pruebas permiten evaluar el grado de permeabilidad tubaria.
Prueba de Valsalva. El paciente realiza una espiracin forzada con las ventanas
nasales y la boca cerradas, lo cual obliga a que el aire entre en el odo medio (caja del
tmpano) produciendo un ruido peculiar, detectable por el examinador mediante la
auscultacin del conducto auditivo externo.
Prueba de Politzer. Esta prueba se fundamenta en la apertura de la trompa y la
elevacin del paladar blando durante la deglucin. El paciente mantiene un poco de
agua en la boca, mientras colocamos la oliva de una pera de goma en la fosa nasal del
lado que se va a explorar (simultneamente obliteramos la otra fosa) e invitamos al
paciente a deglutir; en ese momento comprimimos enrgicamente la pera. Si el aire
penetra normalmente en la caja produce un ruido caracterstico, mediante la otoscopia
comprobamos que existe una ligera congestin del martillo y la pars flaccida del
tmpano.
Cateterismo. Esta prueba tiene la ventaja de explorar selectivamente una sola
trompa. Se practica con la sonda de Itard, la cual se introduce a travs de la fosa nasal
hasta la nasofaringe, se rota y se cateteriza al orificio tubario ubicado en la pared
lateral de la nasofaringe. Luego se fija la sonda con la mano izquierda y se hacen
varias insuflaciones con la pera de Politzer.
Examen radiolgico
La exploracin radiolgica del temporal constituye un valioso auxiliar de la clnica
y ciruga del odo, debido a la informacin que nos brinda acerca del desarrollo celular
mastoideo, de la repercusin de los procesos inflamatorios agudos y crnicos sobre
estas cavidades y acerca de la ubicacin topogrfica de importantes estructuras ana-
tmicas como seno lateral, duramadre y otras. Las proyecciones ms indicadas son
las de Schller, Stenvers y Mayer.
Proyeccin de Schller o posicin parietotimpnica. El rayo penetra por el
parietal del lado opuesto al que se desea explorar, con una inclinacin de 25 y sale
por el conducto auditivo externo del lado que se va a radiografiar.
En esta proyeccin podemos apreciar el estado de la neumatizacin mastoidea.
Es muy til en la ciruga de la otitis media crnica, por lo bien que proyecta la posicin
del seno lateral, del techo del antro y, por ende, la situacin de la duramadre.
75
Proyeccin de Stenvers u occipitocigomtica. El rayo penetra por el occipital y
sale por la arcada cigomtica. Esta vista es idnea para observar procesos inflamatorios
tumorales y lneas de fractura en el peasco.
Proyeccin de Mayer. El rayo penetra en el crneo por encima del reborde orbitario
externo del lado opuesto al examinador y sale por la apfisis mastoidea del lado que se
va a radiografiar. Nos muestra con gran nitidez lesiones del tico y del antro.
Exploracin funcional del VIII par. Rama coclear
Entre los primeros instrumentos utilizados en el diagnstico de las afecciones auditivas
se encuentran los diapasones, los que constituyen un medio fcil y rpido de estable-
cer el diagnstico en gran nmero de afecciones. Las pruebas bsicas que se realizan
con ellos en la clnica diaria se basan en la identificacin del sonido que se produce al
poner a vibrar un diapasn y trasmitirse esta energa a travs del hueso o del aire.
Prueba de Weber
Su principio est basado en la propiedad que tiene el sonido, como energa vibratoria,
de propagarse a travs de los huesos del crneo; se usa indistintamente el diapasn de
128 ciclos por segundo y el de 250, el cual se coloca vibrando en el vertex craneal o en
la glabela de la frente; debe ubicarse cuidadosamente en la lnea media, ya que con
esta prueba vamos a determinar la simetra de la conduccin sea y esta, a su vez,
ser el ndice diagnstico (fig. 3.7).
En una persona normal las vibraciones sern trasmitidas simtricamente a ambos
odos internos y el paciente nos informar por tanto que las percibe igual en ambos
lados; este resultado se conoce como Weber indiferente. Pero si estamos frente a una
lesin del odo causante de una hipoacusia de conduccin, se produce un fenmeno de
reforzamiento por resonancia de la seal, motivando que el enfermo seale al odo
afecto como en el que mejor oye el diapasn. Esto se conoce y se informa como
lateralizacin de la prueba de Weber hacia el odo afecto.
La tercera y ltima variedad es cuando el enfermo presenta una lesin del odo
interno, la cual afecta la percepcin cuantitativa del sonido. En este caso, el Weber se
lateraliza hacia el odo sano o al odo menos daado.
Prueba de Rinne
Con esta prueba se establece la comparacin de la percepcin de las vibraciones
provenientes del diapasn, entre la cantidad de sonido que percibe en un odo a travs
del hueso y la cantidad que percibe por el aire; se explora cada lado por separado.
El diapasn lo colocamos, vibrando, sobre la apfisis mastoidea del paciente, en un
punto situado aproximadamente a la altura del conducto auditivo externo, pero para
regularizar esta posicin debemos seguir la norma de colocarlo donde se interceptan
2 lneas: la primera sigue el eje vertical de la apfisis mastoides y la segunda, de curso
horizontal, pasa por el borde superior del conducto auditivo externo.
76
Se le solicita al enfermo que nos informe cuando deje de percibir el sonido, y
cuando lo haga, colocamos el instrumento a unos 2 cm frente al conducto auditivo
externo; normalmente debe escucharlo el doble del tiempo que lo escuch a travs del
hueso, pues la audicin ms eficiente es la fisiolgica, es decir, la que se establece a
travs del aire. Este resultado lo conocemos como Rinne positivo. En las enfermeda-
des del odo en que su consecuencia sea una dificultad en la conduccin del sonido, el
enfermo escucha largo tiempo el diapasn por va sea mastoides debido al fenmeno
de reforzamiento; una vez que deja de orlo lo colocamos frente al odo y ya no es
capaz de percibirlo. En este caso estamos frente a un Rinne negativo.
La ltima situacin (la que ms dificultades de interpretacin presenta) es en los
casos de lesiones del odo interno, donde est dada la percepcin de los sonidos.
En estos casos el enfermo escucha el diapasn por un breve intervalo a travs de
la va sea; al pasarlo a la va area an lo escucha. Esto se explica porque la capaci-
dad de la audicin por la va fisiolgica es siempre mayor que la realizada por va sea,
aun frente a un dao sensorial del rgano; informamos este resultado como Rinne
positivo patolgico.
Fig. 3.7. Prueba de Weber: (A-B) parte del sonido que va directamente a travs del crneo hacia el
laberinto (conduccin sea); (A-C) parte del sonido que va a travs del crneo hacia la caja timpnica;
(C-D) parte del sonido que se pierde hacia el exterior. Odo normal: la audicin sea es idntica en ambos
odos. Odo medio: el sonido se lateraliza hacia el lado enfermo. Odo interno: el sonido se oye mejor en
el odo no enfermo.
77
Prueba de Schwabach
Se fundamenta en la comparacin de la audicin por va sea del paciente con la
del examinador, siempre que este ltimo sea normal, debiendo explorarse cada odo
por separado. Realizamos la prueba colocando el diapasn sobre la apfisis mastoides
del enfermo, en el mismo punto que se sita para el Rinne y se le pide al paciente que
nos avise cuando deje de orlo; una vez recibido este aviso, lo aplicamos sobre nuestra
propia mastoides. Si el examinado es normal nosotros lo dejaremos de or simultnea-
mente, pero si existe una lesin de conduccin por la misma causa de reforzamiento,
el paciente oye mucho ms tiempo que nosotros el instrumento, decimos entonces que
el Schwabach est prolongado. Por otra parte, si estamos frente a una lesin del odo
interno, el paciente escuchar las vibraciones menos tiempo que nosotros, siendo en-
tonces el Schwabach acortado.
Podemos concluir que en las hipoacusias de conduccin las pruebas con diapasones
se comportan de la siguiente manera:
1. Weber lateralizado al odo enfermo.
2. Rinne negativo.
3. Schwabach prolongado.
En las lesiones del odo interno tenemos:
1. Weber lateralizado al odo sano o menos afectado.
2. Rinne positivo.
3. Schwabach acortado.
Las pruebas con los diapasones son mucho ms numerosas y fueron desarrolladas
antes del advenimiento de los modernos audimetros; solo hemos descrito las 3 ms
utilizadas y seguras, las cuales deben realizarse siempre en un ambiente lo ms silen-
cioso posible.
Se debe ser exhaustivo al explicarle al enfermo lo que se desea con las pruebas,
para que atienda durante la exploracin; bajo estas condiciones resultan de gran
utilidad.
Audiometra tonal
El audimetro moderno constituye un instrumento muy perfeccionado y poco com-
plejo en su manipulacin. Al principio fue exclusivo de las clnicas especializadas, pero
en las ltimas 2 dcadas, cada da se utiliza con ms frecuencia en escuelas y centros
de trabajo con niveles altos de ruidos; de aqu que el mdico prctico necesite conocer
sus principios bsicos y sepa interpretar sus resultados.
Se basa esquemticamente en un dispositivo que genera diversos tonos, tal como
lo hacen mecnicamente los diapasones. Estos tonos se agrupan en frecuencias dis-
tintas que son: 125, 250, 500, 1 000, 2 000 y 4 000 ciclos por segundo, aunque los usos
investigativos pueden tener 5 tonos ms.
78
Los tonos son controlados en su intensidad por otros dispositivos que nos permiten
dosificar la cantidad de sonidos que pasamos al paciente, en igual forma que lo hace
un control de un equipo de msica domstico; la intensidad de estos tonos se mide en
decibeles (dB). Estos decibeles ascienden en escala de 5 en 5, y van desde el 0
relativo hasta 110 dB. Un par de audfonos y un vibrador para explorar la va sea
completan el instrumento.
Los resultados de la medicin se expresan en una carta o planilla muy similar en
todos los pases, conocida como audiograma (fig. 3.8)
Fig. 3.8. Audiograma normal (se utiliza una porcin del modelo, lo que es vlido para los restantes
audiogramas). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
Esta prueba necesita mejores condiciones ambientales que las realizadas con
diapasones. Se debe suprimir lo ms posible los ruidos ambientales, por lo que se
utiliza una habitacin pequea especialmente diseada, llamada cmara audiomtrica.
La prueba se inicia explorando la va area con los audfonos y, segn aumentemos
la intensidad, el paciente nos avisar dnde empieza a escuchar el tono. Este resulta-
do lo anotamos en la carta en una forma convencional e internacional; as, el odo
derecho se inscribe con lneas rojas (negras) y el izquierdo, con azules (gris). El pro-
cedimiento se repite en cada una de las frecuencias. Terminada la va area comen-
zamos nuevamente, pero utilizando un vibrador especial que colocamos sobre la
mastoides del paciente para explorar la va sea.
El audiograma normal es muy fcil de interpretar; las lneas de respuestas se ubi-
can alrededor del instrumento de la calibracin del equipo y las condiciones de la
cmara audiomtrica. No existe un acuerdo aceptado internacionalmente sobre este
1 25 2 50 5 00 1 00 0 2 00 0 4 00 0 8 00 0 1 20 0 0
d B
-1 0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 00
11 0
1 20
1 30
7 50 1 50 0 3 00 0 6 00 0 1 00 0 0 Hz
79
punto de normalidad, por lo que muchos autores determinaron sencillamente el pro-
medio de respuestas de un grupo significativo de individuos jvenes sanos y an as es
raro que pase de 20 dB.
Las lneas de conduccin sea se encuentran al mismo nivel de las de conduccin
area y se acepta una separacin de unos 10 dB entre ellas. El audiograma normal es
una curva de tipo plano.
Describiremos 3 tipos de grficas, cuya frecuencia ocupa la mayora de los resul-
tados hallados en pacientes afectados con diversas lesiones del rgano de la audicin
y que nos van a servir para evaluar las hipoacusias.
En las lesiones de conduccin encontramos una prdida en la audicin por va
area, que se sita hasta un mximo de 60 dB, pues por encima de esta cifra ya existe
un componente neutral. La va sea se mantiene dentro de valores normales (fig. 3.9).
En una lesin del odo interno la prdida de la capacidad del rgano sensorial hace
descender el trazado de la va sea, por lo que la area acompaa a la anterior, pu-
diendo existir una separacin entre una va y la otra de hasta unos 20 dB. En este tipo
de lesiones observamos las grandes prdidas auditivas y tambin la dificultad no slo
de or, sino de entender la palabra, lo que muchas veces limita la colaboracin del
enfermo (fig. 3.10).
El ltimo grupo de curvas tpicas son las conocidas como mixtas, es decir, donde
estn combinadas la afeccin de los sistemas de conduccin y la percepcin del sonido.
En este tipo de grfica apreciamos un descenso de ambas vas, pero la sea no se
ubica a niveles normales, como sucede en las lesiones conductivas, ni se une a la va
sea como en las lesiones puras del odo interno; en estos casos la conduccin sea
queda intermedia entre ellas y separada de la va area por un mnimo de 30 dB
(fig. 3.11).
Fig. 3.9. Audiograma (hipoacusia de conduccin). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
1 25 2 50 5 00 1 00 0 2 00 0 4 00 0 8 00 0 1 20 0 0
d B
- 1 0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 00
1 20
1 30
7 50 1 50 0 3 00 0 6 00 0 1 00 0 0 Hz
80
Fig. 3.10. Audiograma (hipoacusia de percepcin). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
Fig. 3.11. Audiograma (hipoacusia mixta). Lnea discontinua: va sea; lnea continua: va area.
1 25 2 50 5 00 1 00 0 2 00 0 4 00 0 8 00 0 1 20 0 0
d B
- 1 0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 00
1 20
1 30
7 50 1 50 0 3 00 0 6 00 0 1 00 0 0 Hz
1 25 2 50 5 00 1 00 0 2 00 0 4 00 0 8 00 0 1 20 0 0
7 50 1 50 0 3 00 0 1 00 0 1 00 0 0 Hz
d B
- 1 0
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 00
1 20
1 30
81
Audiometra fontica o logoaudiometra
Es el mtodo ms simple para evaluar cualquier prdida auditiva y no requiere
instrumental ni equipos, ya que la voz del examinador realiza la funcin.
Las pruebas ms conocidas son las llamadas de la "voz hablada" y la "voz cuchi-
cheada".
Se puede practicar en cualquier espacio con poco ruido ambiental, en el que sea
posible situar al paciente y al examinador hasta una distancia de 6 m.
Comenzamos con voz clara y natural ("voz hablada"), a pronunciar palabras sim-
ples desde unos 15 cm de la oreja del paciente y vamos alejndonos hasta llegar a un
punto en que l sea capaz de repetir las palabras que le decimos. Se anota la distancia
a la cual dejo de or.
Despus, con aire residual, es decir, el que queda en nuestro sistema respiratorio
despus de una espiracin, comenzamos a pronunciar palabras ("voz cuchicheada"),
tratando de repetirlas hasta llegar al punto de no-audicin.
Interpretacin de los resultados. En el individuo normal y en las condiciones
habituales de un local de consulta externa, tanto la voz cuchicheada como la hablada,
deben orse a una distancia de 6 m. Pero si el enfermo presenta una hipoacusia de
conduccin esta distancia se reduce, escuchndose relativamente mejor las palabras
cuchicheadas que las habladas.
En casos de lesiones del odo interno la distancia ser reducida e inclusive apare-
cer en muchos enfermos dificultad no solo para or, sino tambin para entender las
palabras. Es notable como a estos pacientes se les dificulta or la voz cuchicheada al
contrario de las palabras habladas con voz natural. Se explica este fenmeno porque
en la voz cuchicheada predominan las frecuencias agudas del espectro auditivo, sien-
do estas las que primero se daan en la mayora de las lesiones del odo interno. Por el
contrario, oyen relativamente mejor la voz hablada, que es ms abundante en sonidos
de frecuencias bajas.
Modernamente estas palabras se agrupan segn sus caractersticas acsticas y
estn grabadas en discos o cintas magnticas, las cuales se transmiten a travs del
audimetro, todo lo cual facilita y ahorra tiempo, mejorando la calidad de los resulta-
dos. No obstante, el fundamento tcnico es el mismo que cuando se hace la prueba
con la voz del examinador.
Examen timpanomtrico
Este es un examen que se ha introducido en la especialidad recientemente, pero ha
demostrado ser muy til en la clnica; con l se efectan las llamadas timpanometras.
El timpanograma se fundamenta en principios objetivos, a diferencia de la
audiometra tonal en que el paciente nos informa los puntos donde ha escuchado los
tonos. En el timpanograma no se requiere su cooperacin activa, pues los resultados
se interpretan directamente en el instrumento.
Sus principios radican en la capacidad que posee el odo medio de absorber la
energa proveniente de un audfono. Si conocemos qu cantidad de sonido esta-
mos introduciendo en el odo y medimos con un micrfono la cantidad rechazada,
podemos establecer qu cantidad de energa ha sido absorbida; este resultado es
la llamada impedancia acstica o resistencia que ofrece el sistema timpanosicular
al paso del sonido.
Si adjuntamos una pequea bomba neumtica al instrumento y variamos las pre-
siones en el conducto auditivo externo podemos establecer una curva conocida como
82
timpanograma, en la cual aparece la absorcin del sonido por el odo medio en 3 si-
tuaciones diferentes:
a) con presiones positivas hasta 200 mm de agua;
b) con presiones iguales a la atmosfrica;
c) con presiones negativas hasta 200 mm de agua.
Resultan clsicos los 3 tipos de grficas mas comnmente encontradas:
1. Curvas fisiolgicas o normales (tipo A).
2. Curvas de inmovilidad timpnica-osicular (tipo B), como se observa en los derra-
mes serosos del odo medio y en sus procesos cicatrizales.
3. Curvas de presiones negativas en el odo medio (tipo C), observadas en las obs-
trucciones tubricas simples (figs. 3.12, 3.13 y 3.14).
ZO7 2
- 4 00 - 3 00 - 2 00 - 1 00 0 + 10 0 + 20 0 + 30 0 + 40 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
C
O
M
P
L
I
A
N
C
E
Fig. 3.12. Timpanograma tipo A (curva fisiolgica). En la compliancia esttica se ofrece el dato de la
impedancia, lo que es vlido para los restantes timpanogramas.
Fig. 3.13. Timpanograma tipo B (curva inmovilidad timpnica-osicular).
ZO7 2
-4 00 -3 00 -2 00 -1 00 0 + 10 0 + 20 0 + 30 0 + 40 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
C
O
M
P
L
I
A
N
C
E
83
Examen de la funcin vestibular
El examen de la funcin vestibular se divide en 2 partes: sntomas vestibulares
espontneos y vestibulares provocados.
Sntomas vestibulares espontneos
La exploracin de los sntomas vestibulares espontneos se divide a su vez en:
exploracin de equilibrio esttico, exploracin de la marcha y exploracin del nistagmo.
Exploracin de la posicin esttica. Para explorar el equilibrio esttico resulta
adecuada la conocida prueba de Romberg. Cuando existe una afeccin vestibular no
compensada, es decir, una asimetra laberntica, el paciente presenta imposibilidad
para mantener su posicin y cae hacia uno de los dos lados, siempre en direccin al
laberinto hipovalente.
Se puede observar al rotar la cabeza y, por tanto, al cambiar la posicin de los
laberintos en el espacio, una cada hacia el lugar en que hemos situado el laberinto
hipovalente.
Todo lo anterior es vlido durante las crisis, pues debemos tener presente la facul-
tad de la compensacin central del rgano del equilibrio, por lo que un paciente con le-
sin perifrica de cierta cronicidad puede presentar una prueba de Romberg negativa.
Exploracin de la marcha. Podemos utilizar indistintamente la de Babinski o la
de Osterhamser. Para la primera necesitamos disponer de un espacio relativamente
grande e indicarle al paciente que marche con los ojos cerrados unos 6 pasos hacia
adelante y despus hacia atrs. Cuando existe una hipovalencia vestibular perifrica
el enfermo no se dirige hacia el punto de partida al inicio de la prueba, sino que en
cada ciclo de marcha se va desviando hacia un mismo lado. Si hipotticamente traza-
mos una lnea en el piso siguiendo la direccin de la marcha, encontramos que dibuja
una figura parecida a una estrella, lo que se conoce como estrella de Babinski Well.
Fig. 3.14. Timpanograma tipo C (curva de presiones negativas en el odo medio).
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1 0
C
O
M
P
L
I
A
N
C
E
ZO7 2
-4 00 -3 00 -2 00 -1 00 0 + 10 0 + 20 0 + 30 0 + 40 0
84
Cuando no es posible disponer de un espacio grande, se realiza la prueba de
Osterhamser basada en el mismo principio, pero no se le ordena al paciente que
camine, sino que marque el paso levantando las rodillas. En caso positivo este rotar
sobre un eje en direccin al laberinto hipovalente.
Es muy importante vigilar que el examinado mantenga los ojos cerrados, ya que al
mirar corrige involuntariamente la direccin de la marcha.
Exploracin del nistagmo. El nistagmo consiste en una serie de movimientos
involuntarios de los ojos, compuestos de 2 fases: una lenta de origen vestibular y una
rpida de correccin ocular; este signo puede mostrar diferentes grados de intensida-
des y debe explorarse detenidamente, ya que constituye un buen elemento de orienta-
cin diagnstica.
Se puede realizar su exploracin con el paciente en decbito o sentado, en una
habitacin de poca luz y, siempre que sea posible, se utilizar un par de espejuelos de
22 dioptras (lentes Frenzel); con estas 2 condiciones logramos eliminar la fijacin
ocular que, de producirse, hace desaparecer el nistagmo vestibular de poca intensidad
y atenuar mucho los intensos.
El nistagmo vestibular perifrico se caracteriza por presentar una direccin hori-
zontal o rotatoria, o tambin una combinacin de ambas, pero nunca vertical, ya que
este tipo de nistagmo obedece a lesiones centrales.
Posteriormente se investiga el nistagmo en varias posiciones de la cabeza, buscan-
do el nistagmo de posicin y de cambio de posicin.
El nistagmo espontneo se informa, por razones prcticas, segn la direccin del
componente rpido, ya que este es el ms evidente a pesar de no ser de origen labe-
rntico, sino oculomotor de correccin.
Sntomas vestibulares provocados
Tenemos varios mtodos de provocar una respuesta vestibular unilateral en un
paciente, con el fin de analizar las caractersticas de ella; pero los ms prcticos
resultan los llamados pruebas calricas, en las cuales mediante el enfriamiento o ca-
lentamiento de un laberinto, se logra originar corrientes de correccin de los lquidos.
Estos movimientos estimulan los receptores de las crestas ampulares, mientras que en
el lado contrario el laberinto se mantiene en reposo, originando una asimetra durante
un breve lapso de tiempo; este es suficiente para analizar las caractersticas del nistagmo
en sus parmetros de latencia, frecuencia, velocidad y fatigabilidad. Simultneamente
podemos estudiar los desplazamientos segmentarios del cuerpo del paciente duran-
te la prueba.
El mtodo ms generalizado es el llamado de Dix y Hallpike, segn el cual
irrigamos cada odo por separado con una cantidad de agua a velocidad y volumen
constantes; la temperatura del lquido es de 30 y 44 C, lo que es igual a 7 C por
encima y por debajo de la temperatura corporal; con este gradiente trmico se logra
suficiente respuesta vestibular para el examen con un mnimo de estmulos. Tiene
importancia este detalle porque los estmulos muy intensos, adems de acarrear reac-
ciones desagradables como vmitos y sudaciones, tambin pueden ocultar una res-
puesta ligeramente disminuida.
85
Los resultados de cada estimulacin son acotados y calculados en busca de la dife-
rencia de respuestas, siendo aceptado como normal hasta un 20 % de desigualdad.
Los estmulos rotatorios y los elctricos se usan con fines especiales y su interpre-
tacin es muy compleja.
Para una orientacin diagnstica elemental son suficientes los mtodos descritos y
no se requieren materiales especializados para aplicarlos o interpretarlos.
Afecciones agudas del odo externo
Afecciones agudas del pabelln auricular
Estas afecciones se clasifican en traumticas (otohematoma) e infecciosas
(pericondritis).
Otohematoma
Es la coleccin serosanguinolenta producida por una hemorragia, que ocurre entre
el cartlago y el pericondrio del pabelln auricular y que aparece poco despus de un
traumatismo especialmente tangencial, el cual aplasta el pabelln contra el crneo.
Patogenia
Antiguamente se crea que esta afeccin era consecuencia de autolesiones pues
se observaba de ordinario entre los enfermos mentales, sin embargo, hoy da es fre-
cuente entre los pugilistas y pendencieros, expuestos a traumatismos directos a con-
secuencia de golpes o actos de violencia. Otros casos pueden deberse a accidentes
automovilsticos; tambin, y por el mismo motivo, es bastante frecuente en los nios.
Se ha sealado su aparicin en los estibadores, en especial hombreadores de
bolsas, que padecen los otohematomas como enfermedad profesional.
Se han descrito pequeas hemorragias secundarias a discrasias sanguneas como
productoras de otohematoma.
Cuadro clnico
Si bien estos tumores sanguneos pueden aparecer en cualquier parte del pabelln
auricular, por lo comn se localizan en el tercio superior externo, deformando el con-
torno del hlix y el antihlix.
El otohematoma se presenta como una tumefaccin redondeada de superficie lisa
y brillante, de color violceo o de fondo azulado; el lbulo de la oreja tiene una aparien-
cia normal (fig. 3.15). Cuando se forma lentamente puede ser indoloro; pero si sigue
a un golpe intenso y se desarrolla rpidamente, suele ser doloroso.
86
Diagnstico
Lo realizamos a partir de los anteceden-
tes y del cuadro clnico; se puede hacer
evidente a la transiluminacin de la tume-
faccin, que demuestra un contenido
translcido de color rojo oscuro.
Exmenes paraclnicos
No son necesarios, excepto que el pa-
ciente presente sntomas que nos hagan pen-
sar en la posibilidad de que la entidad sea
causada por una discrasia sangunea; en
este caso sera necesario un estudio de la
coagulacin.
Evolucin
Recin producido el hematoma, est for-
mado por suero y sangre pura coagulada;
con el paso de los das, el suero toma un
aspecto sanguinolento y los cogulos se organizan en una masa fibrosa, que es la
causa de la necrosis del cartlago por interferencia en su nutricin, originando engro-
samiento y deformaciones cicatrizales ms o menos evidentes.
Despus de un primer otohematoma, un trauma de menor intensidad provoca la
repeticin de esta lesin.
Complicaciones
Un otohematoma no tratado y especialmente aquel que aparece como conse-
cuencia de traumatismos repetidos, puede llegar a constituir la deformidad conocida
como "oreja en coliflor" o por contaminacin y una tcnica quirrgica sin asepsia
estricta, puede infectarse y dar lugar a la pericondritis.
Pronstico
El pronstico es reservado y depende fundamentalmente de la precocidad del tra-
tamiento, el tamao del hematoma y de la presencia o ausencia de infeccin.
Tratamiento
En hematomas pequeos y medianos el tratamiento se basar en la rpida evacua-
cin de la sangre coleccionada, mediante una puncin evacuadora y una tcnica
Fig. 3.15. Otohematoma.
87
quirrgica rigurosamente asptica. Posteriormente se emplea un vendaje compresivo
y se prescriben antibiticos.
Los hematomas grandes se deben evacuar mediante una incisin que siga los
contornos del hlix y a 0,5 cm por dentro de su cara externa. Tambin se aspira la
sangre y los fragmentos de cartlagos mortificados si los hubiere y se hace una
hemostasia cuidadosa, una sutura total y un vendaje compresivo, siempre bajo las ms
estrictas condiciones de asepsia y antisepsia.
Se indican antibiticos, sobre todo aquellos cuyo espectro incluya al estafilococo
pigeno y a la Pseudomona aeruginosa, por ejemplo, cefalosporina (ceftazidina, de
3 a 6 g diarios) o aminoglucsido (gentamicina, 4 mg/kg diarios).
Se vigilar estrecha y frecuentemente la evolucin del proceso y en caso que el
hematoma vuelva a coleccionarse, ser evacuado nuevamente.
Pericondritis
Es la inflamacin casi siempre purulenta del pericondrio del pabelln auricular, que
produce graves alteraciones en el cartlago subyacente como consecuencia de la
mortificacin, fusin o secuestros del cartlago que, al eliminarse, dejan secuelas
antiestticas de consideracin.
Patogenia
Entre las causas ms frecuentes de inflamacin del pericondrio se han sealado
los traumatismos con desgarro, mordeduras, picaduras y quemaduras; congelaciones
por custicos o cidos; otohematoma infectado y furnculo del conducto auditivo ex-
terno; otitis externa difusa (aguda y crnica); eczema impetiginizado del pabelln;
erisipela del pabelln; otitis media supurada; dermatitis y sfilis; desde la generaliza-
cin de la ciruga endoauricular la propagacin de la infeccin a travs de la incisin
se ha convertido en el principal factor causal.
El mal estado general, la diabetes, la hiponutricin y la carencia vitamnica, entre
otras, predisponen o agravan el proceso.
Casi todos los autores sealan que la infeccin frecuentemente es mixta, pero el
agente causal principal es la Pseudomona aeruginosa (bacilo piocinico), lo que
hace que la afeccin sea rebelde a gran cantidad de antibiticos.
Cuadro clnico
Su comienzo es, por lo general, agudo, aunque en ocasiones es subagudo. El pabe-
lln se pone rojo, tumefacto, doloroso y con zonas ms salientes, que luego se harn
fluctuantes. Se extiende a la parte superior del pabelln; el lbulo no es afectado
(fig. 3.16).
El paciente se queja de dolor espontneamente o al ms leve contacto del pabelln,
existe adems calor, tensin y pesadez.
Son frecuentes la elevacin de la temperatura, la adenopata regional y la leucocitosis.
Los sntomas generales no son intensos.
88
Diagnstico
Una vez instalado el cuadro, el diagnstico es sencillo, si se tienen en cuenta los
antecedentes, sobre todo las incisiones endoauriculares muy prximas al cartlago o
sobre l.
Diagnstico diferencial. Con el otohematoma no infectado no hay confusin
posible; la tumefaccin es ms redondeada y no irregular como en la pericondritis; el
color azulado por transparencia y la falta de sntomas inflamatorios son decisivos.
Solo en su comienzo tiene parecido con la erisipela del pabelln, pero esta rpida-
mente desborda los lmites del pabelln y tiene su borde caracterstico ms levantado,
tumefacto y doloroso; presenta ampollas y no tiene fluctuacin y los sntomas genera-
les son ms intensos, lo que no ocurre en general con la pericondritis.
Exmenes paraclnicos
Son necesarios el cultivo de las secreciones y los anlisis complementarios,
hemograma con diferencial, glicemia y creatinina, esta ltima por la necesidad de usar
en estos enfermos, antibiticos nefrotxicos (aminoglucsidos y cefalosporinas).
Evolucin y complicaciones
La inflamacin exudativa engrosa el pericondrio y los tejidos que lo recubren.
Se colecciona secrecin entre el pericondrio y el cartlago que lo separa, con la
consiguiente repercusin para el cartlago que se nutre de aquel (pericondrio), ya
que no tiene vasos sanguneos propios, de ah la mortificacin, la fusin y, en
parte, el "secuestro". Se forman abscesos subpericondrales que pueden fistulizarse
a travs de la piel. De esta manera la oreja pierde parcialmente su sostn y al
cicatrizar forma una masa arrugada e irregular de piel y pericondrio, en parte
engrosada y dura por la organizacin del tejido de granulacin y restos de cartlagos
que se calcifican y osifican.
Fig. 3.16. Pericondritis del pabelln auricular.
89
Pronstico
El pronstico de la pericondritis hoy da se ve favorecido gracias a los antibiticos,
pero depende del momento de la evolucin en que la diagnostiquemos.
Al inicio, cuando solo existe una coleccin serosa, se resuelve a menudo espont-
neamente o por medidas paliativas, pero cuando sobreviene la infeccin secundaria,
es posible que la tensin del lquido pueda ser lo bastante grande como para que llegue
a dificultar la circulacin, haciendo posible la necrosis del cartlago.
La pericondritis supurada puede curar dejando solo un ligero engrosamiento del
pabelln, que resulta como apabullado y de consistencia menos clsica; si en su evo-
lucin la necrosis del cartlago se llega a consumar, entonces se observar un
arrugamiento franco del pabelln, ya que el cartlago es incapaz de regenerarse.
Prevencin
El tratamiento de la pericondritis es difcil debido a la resistencia del germen o los
grmenes a los antibiticos; por consiguiente, es de capital importancia la profilaxis en
lo que se refiere a la pericondritis. Deben tratarse adecuadamente todas las afeccio-
nes capaces de producirla y en lo que respecta a las incisiones endoauriculares, no
deben realizarse sobre el cartlago auricular.
Los errores ms comunes son la incisin del meato demasiado hacia fuera (con
lesin de la concha o de la pared cartilaginosa posterior del conducto) o una incisin
superior demasiado prxima al hlix. Un error an ms comn, y que puede producir
pericondritis, es el traumatismo de la oreja con el mango de la fresa mientras se
procede a la trepanacin de la mastoides; este traumatismo pasa a menudo inadverti-
do, ya que la atencin del cirujano se dirige particularmente a la punta del perforador.
El diagnstico precoz es particularmente favorable para el tratamiento, y con esta
finalidad hay autores que recomiendan no dejar los apsitos aplicados sobre el odo
por ms de 48 h; si las circunstancias obligaran al uso de apsitos por un tiempo
prolongado, estos debern cambiarse diariamente con una tcnica asptica.
Tratamiento
Si se inicia la pericondritis, es conveniente la institucin de un tratamiento precoz.
Deben aplicarse compresas hmedas con soluciones como la de Burrow (alumbre 5 g,
sulfato de plomo 25 g y agua destilada 800 cc).
Se debe tomar muestra para cultivo y antibioticograma y empezar el tratamiento
para una presumible infeccin por Pseudomona aeruginosa; la cefalosporina con
accin antiseudomona como la ceftazidina de 3 a 6 g diarios, la quinolona (ciflofloxacina)
de 200-300 mg diarios en 2 dosis, o por va oral 500 mg cada 12 h, de ser esta la
medicacin de eleccin, debe usarse por espacio para ambos de 10 das para ambas
vas.
La aparicin de fluctuacin indica la necesidad de incisin y drenaje. Esta incisin
debe realizarse como se ha descrito en el caso del otohematoma. Los drenajes deben
dejarse colocados hasta la desaparicin de la secrecin purulenta y dicha incisin
90
debe profundizarse hasta la localizacin de la infeccin; se aconseja que la incisin
sea amplia, para permitir un examen minucioso del cartlago auricular; de ser posible,
se efecta en la cara posterior del pabelln con el propsito de disimular la cicatriz.
Desde luego, no se debe descuidar el tratamiento etiolgico y el estado general,
adems de indicar vitaminas, buena alimentacin, control de la diabetes si existiera y
proteinoterapia.
Otitis externa aguda
Es el trmino general escogido para designar las enfermedades inflamatorias agu-
das del conducto auditivo externo producidas por infeccin o contaminacin con gr-
menes pigenos. Los diferentes grados que presentan estn en relacin con la mayor
o menor inflamacin de la piel.
Esta inflamacin aguda puede presentarse independientemente en un aparato
pilosebceo de la zona o en toda la piel del conducto y en algunas ocasiones, afectar
la capa externa de la membrana timpnica.
Por estas razones se aceptan 2 formas clnicas: otitis externa circunscrita (furnculo
del odo) y otitis externa difusa aguda.
Otitis externa circunscrita o furnculo del odo
El furnculo es la infeccin masiva necrotizante del aparato pilosebceo y de la
dermis que lo rodea, producida por el estafilococo dorado; su evolucin es aguda y
termina habitualmente con su eliminacin en forma de un tapn esfacelopurulento al
que se denomina "clavo".
Patogenia
La piel se halla en contacto directo con el medio ambiente que deposita sobre ella
polvo, suciedad y bacterias, entre las que se encuentra el Staphylococcus aureus,
considerado miembro de la flora residente normal. Este germen, a veces y por dife-
rentes causas predisponentes que favorecen su desarrollo, exacerba su virulencia,
rompe la barrera epidrmica por la accin de sus toxinas necrotizantes y atraviesa el
dbil obstculo del epitelio de las glndulas sebceas, penetrando hasta la regin bulbar,
donde encuentra las condiciones tpicas de cavidad cerrada.
Su presencia determina una activa congestin y exudacin, que explican la colora-
cin rojiza y elevacin del proceso, as como el dolor, que se debe a la turgencia local
que comprime los filetes nerviosos y ms an en el odo, por encontrarse en una zona
no fcilmente distensible. Desintegrado el aparato pilosebceo por la accin conjunta
de la toxina microbiana y la falta de nutricin, se convierte en un "secuestro", que ser
eliminado en forma de tapn esfacelopurulento.
Las causas predisponentes las dividimos en locales y generales.
Causas locales
1. Rascado o limpieza del odo con los dedos sucios u objetos contaminados, lo que
produce abrasiones en la piel que se infectan fcilmente.
91
2. Lavados intempestivos del odo con la jeringa de Guyon o por el uso de prtesis
auditivas sin las adecuadas condiciones higinicas.
Causas generales
Son las que proporcionan al paciente condiciones de menor resistencia, tales como
falta de higiene general, piel grasienta, fatiga fsica o mental, deficiencia nutricional,
convalecencia de enfermedades y, sobre todo, diabetes.
Cuadro clnico
Despus de varias horas en las cuales el enfermo experimenta en el odo sensa-
cin de calor y escozor, aparece un dolor violento, ms intenso mientras ms internos
sean los furnculos, debido a la adherencia ms estrecha entre el cartlago y la piel del
conducto.
El dolor se irradia al maxilar, dificultando la masticacin y el habla. Se presentan
adenopatas periauriculares. La temperatura puede ser normal, aunque a veces se
eleva en los nios y jvenes. Durante la palpacin se detectan varios puntos
periauriculares dolorosos, de los cuales son los ms importantes la traccin del pabe-
lln y la compresin del trago.
Al examinar el conducto auditivo y el vestbulo auricular puede observarse una o
varias zonas inflamatorias bien definidas, as como una tumefaccin acuminada de
color rojo violceo centrada por un pelo, de consistencia firme y muy dolorosa.
Aunque el examen otoscpico es difcil y doloroso, a causa del estrechamiento de
la mitad externa del conducto, si pudisemos pasar un espculo fino, apreciaramos
una membrana timpnica normal.
La audicin y el estado general se encuentran muy poco afectados en esta enfer-
medad.
Diagnstico
Segn los antecedentes y el examen fsico, el diagnstico es fcil, pero en algunas
ocasiones es necesario diferenciarlo del de la mastoiditis aguda.
Exmenes paraclnicos
Como ya planteamos, un buen interrogatorio y un correcto examen fsico del odo
bastan para trazar el diagnstico, pero en estos pacientes es necesario realizar ade-
ms:
1. Examen bacteriolgico con antibioticograma, ya que a veces se desarrollan cepas
de estafilococos resistentes, sobre todo en las reas hospitalarias.
2. Exmenes complementarios llamados de rutina, que ayudan al diagnstico de en-
fermedades generales que guardan relacin con esta afeccin, fundamentalmen-
te la glicemia, para descartar la diabetes que es una de sus causas generales
predisponentes.
92
3. Rayos X de mastoides en los casos en que sea necesario diferenciarlo de una
mastoiditis aguda, pues de tratarse de un paciente con un desarrollo normal de las
celdas mastoideas, esta prueba sera normal.
Evolucin
Al tercer o cuarto da de haber comenzado aparece en la cspide del furnculo un
punto amarillento que, al quinto o sexto da, se abre, dando salida a un pus escaso, con
lo que el dolor disminuye. En el fondo se observa el "clavo", que se elimina como un
grumo esfaclico al octavo o noveno da, quedando un crter que pronto cierra.
A veces, y espontneamente al tercer o cuarto da, el furnculo regresa sin supurar,
dejando una induracin que persiste bastante tiempo.
Complicaciones
Entre ellas se sealan la furunculosis, cuando se extiende a otros aparatos
pilosebceos, lo que se observa sobre todo en los diabticos; la linfoadenitis periauricular;
la osteomielitis del temporal y la artritis de la articulacin temporomandibular.
Pronstico
Con el advenimiento de los antibiticos podemos decir que el pronstico del
furnculo del odo es muy bueno, ya que su uso acorta el curso de la afeccin, evita
nuevas siembras y la extensin a otros aparatos pilosebceos.
Tratamiento
Jams debe exprimirse un furnculo, pues no se favorece la eliminacin del
"clavo" y, en cambio, se aumenta el edema, posibilitando que se desprendan pequeos
trombos spticos.
Por lo intenso del dolor es necesario aplicar o indicar analgsicos fuertes, desde la
duralgina intramuscular hasta el demerol o morfina, dependiendo esto del umbral de
dolor del paciente.
Deben utilizarse preferentemente los antibiticos con accin contra el
Staphylococcus aureus hemoltico, coagulasa positivo y, ante la posibilidad de que
sea penicilinorresistente, utilizar entonces los antibiticos especficos determinados
mediante el antibioticograma.
Cuando an no supura es til el calor hmedo o las duchas de aire caliente y
tambin la glicerina ictiolada al 10 %, tibia, para favorecer la evolucin y apertura del
furnculo.
La incisin precoz no es aconsejable, ya que no puede acelerar la formacin del
"clavo". Solamente cuando este, ya formado, tarda en abrirse es que debemos practi-
car una incisin longitudinal que interese al furnculo en toda su extensin.
Si el "clavo" est libre, pero an aprisionado dentro del crter, ser posible extraer-
lo comprimindolo con el espculo auricular.
93
Otitis externa difusa aguda
Mltiples han sido las definiciones dadas hasta el momento por los diferentes auto-
res, ya que bajo este trmino se explican las afecciones inflamatorias del pabelln
auricular junto con las del conducto auditivo externo.
Nosotros, por razones didcticas las ubicaremos como una entidad separada, ya
que en la prctica observamos que la gran mayora de los pacientes aquejan solamen-
te procesos inflamatorios del conducto auditivo externo y en menor nmero la infla-
macin se extiende al pabelln auricular. Por tanto, la otitis externa difusa aguda es
fundamentalmente la inflamacin aguda de la piel del conducto auditivo externo de
causa infecciosa secundaria, que puede extenderse en algunos casos a la capa exter-
na de la membrana timpnica y al pabelln auricular. Puede presentar enrojecimiento,
edema y secrecin de la piel del conducto auditivo externo o lesiones eruptivas de tipo
vasculoso con costras. Contrastando con estas lesiones locales, los sntomas genera-
les son mnimos.
Es la enfermedad ms frecuente del odo externo, sobre todo en los meses de
verano, y coincide con una mayor afluencia de personas a piscinas y playas.
Patogenia
Beaney y Broghton describieron el conducto auditivo externo como un tubo de
cultivo revestido por piel, con ptimas condiciones para el crecimiento de los
microorganismos. Pero hay que sealar que al igual que en el resto de la piel, en el
conducto auditivo externo existen barreras fisiolgicas que impiden la entrada de los
grmenes, como son las secreciones sebceas y ceruminosas de pH cido y algunas
sustancias qumicas (especialmente cidos grasos), las cuales tienen propiedades
antimicrobianas que tienden a eliminar a los organismos patgenos; adems, se en-
cuentra presente en la piel la lisozima y tal vez otras enzimas de accin bacteriosttica.
Por otra parte, se debe recordar que existe una flora microbiana constante y
normal, la cual por s misma es adversa al establecimiento de microorganismos
patgenos.
El proceso inflamatorio no est confinado exclusivamente a la superficie de la piel
del conducto auditivo externo, sino que tambin toma el tejido subepitelial y, por ello,
estn afectadas las glndulas ceruminosas, que reducen su secrecin. La reduccin
del cerumen quita a la piel una de sus protecciones y de esta manera se crean condi-
ciones favorables para el desarrollo de la infeccin.
Las vas de entrada ms frecuentes son las excoriaciones en la superficie de la piel
del conducto auditivo externo, producidas por las mismas causas locales y generales
que enumeramos al hablar del furnculo del odo y a las que podemos aadir los
baos de mar prolongados o en piscinas, los cuales facilitan esta forma clnica de otitis
externa aguda, dando lugar al cuadro clnico conocido como odo de nadador, que
puede ser secundario a una otorrea del odo medio.
Cuadro clnico
El estado general es bueno, aunque a veces est ligeramente alterado, y por lo
regular no hay fiebre. A veces el paciente presenta mal aspecto a causa del dolor o
del insomnio. Generalmente el dolor no es intenso, pero se agudiza al tacto o la
masticacin.
94
Si buscamos los antecedentes es posible obtener de la anamnesis que, debido al
prurito en el conducto auditivo externo, el paciente hurg en l con bolgrafos, presi-
llas, palillos, dedos u otros objetos.
Durante la palpacin se produce dolor al tirar del pabelln o al hacer presin
sobre el trago; la inspeccin externa revela generalmente enrojecimiento y tumefac-
cin de todo el conducto auditivo externo, que puede aparecer obliterado.
Forma segregante. La afeccin puede quedarse en este estadio o evolucionar
hacia la forma segregante; esta se caracteriza por dolores mucho ms intensos, a
veces con la masticacin. Cuando es muy intenso el dolor puede irradiarse a la mitad
correspondiente de la cabeza y convertirse en una verdadera hemicrnea.
El examen fsico est igualmente modificado; no solo el conducto es muy rojo, sino
que sus paredes se han espesado, infiltrado, y a veces la estenosis impide la introduc-
cin del espculo. En este estadio el tejido subcutneo participa de la inflamacin. La
secrecin es ms abundante, serosa al comienzo, y se hace purulenta, con restos
epiteliales formados por la epidermis descamada. En fin, el contacto con las regiones
inflamadas y la traccin del pabelln produce dolor, al igual que ocurre en la furunculosis
del conducto. Habitualmente al cabo de 2 semanas el dolor cede y la otitis externa
desaparece progresivamente; si la causa persiste, la enfermedad recidiva.
Forma edematosa. A veces la otitis externa contina su evolucin y la inflama-
cin alcanza el tejido subcutneo. En este caso los dolores se exageran, se hacen
atroces y resistentes a los medicamentos ms activos. El examen muestra una agra-
vacin de los precedentes; las paredes del conducto estn tumefactas y la luz obstrui-
da, razn por la cual aparece una hipoacusia. Puede formarse una coleccin purulenta,
la cual frecuentemente puede abrirse en el conducto o ms raramente detrs, en la
regin mastoidea.
Examen funcional
La audicin se dificulta cuando hay oclusin total del conducto o este se encuentra
lleno de exudados purulentos. Las pruebas del diapasn indican hipoacusia en el odo
afectado.
Diagnstico
Se basa principalmente en los antecedentes, los datos de la palpacin y el examen
otoscpico.
Diagnstico diferencial. Debe realizarse con la otitis media. En presencia de una
supuracin del odo medio se pueden presentar dificultades en el diagnstico. Una vez
que disminuya la supuracin ser necesaria una timpanometra para definir el diag-
nstico.
Exmenes paraclnicos
Son necesarios los complementarios de rutina, principalmente el exudado tico con
antibioticograma, para conocer el germen causante y su sensibilidad a los diferentes
bacteriostticos.
95
La audiometra no se realiza habitualmente, aunque si existe oclusin del conducto
esta provoca una hipoacusia conductiva de ligera a moderada intensidad. En caso de
observarse colonias micticas debe realizarse el examen micolgico, , una vez conclui-
do el estado agudo de la entidad.
Evolucin
Generalmente con un tratamiento adecuado, la enfermedad se resuelve en pocos
das, 1 semana a lo sumo, a no ser que se presente alguna complicacin.
Complicaciones
La inflamacin puede extenderse al cartlago del pabelln auricular y provocar
pericondritis, adenitis periauricular, y hasta celulitis.
Pronstico
Es bueno, fundamentalmente cuando el tratamiento especfico se ha impuesto tem-
pranamente y cuando no coexisten alteraciones como diabetes, desnutricin y conva-
lecencia de otras enfermedades.
Tratamiento general
Se suministrarn analgsicos y antipirticos, fundamentalmente aspirina y duralgina,
aunque a veces se presentan pacientes muy aprehensivos a los que hay que adminis-
trar morfina o sus derivados.
Los antibiticos sistmicos se recomiendan en las otitis externas cuya intensidad
es grande; se prefiere indicar la eritromicina a razn de 1 tableta de 250 mg cada
6 h u otro antibitico que no favorezca el crecimiento de los hongos, ya que a veces
hay una otomicosis subyacente.
Si existe prurito se puede prescribir clorfetamina o cualquier otro antihistamnico,
a razn de 25 mg cada 8 h.
Tratamiento local
Como gotas ticas se indica la neotalgina o cualquier otro medicamento que con-
tenga neomicina, en una dosis de 8 a 10 gotas 3 veces al da, a temperatura ambiente.
Si al cabo de las las 48 o 72 h no se observa mejora se debe indicar el antibitico de
acuerdo con el resultado del cultivo y el antibioticograma; la dosis ser de 8 a 10 gotas
tibias, 2 o 3 veces al da.
Los lavados de odo preferimos indicarlos con cido actico al 2% tibio, 2 o 3 ve-
ces al da y se realizarn con una jeringuilla de 10-20 mL, previamente esterilizada.
Se puede aadir el uso de la glicerina ictiolada al 10 %, en dosis de 8 a 10 gotas tibias,
2 o 3 veces al da; el paciente debe evitar rascarse el odo.
El tratamiento anterior debe mantenerse de 5 a 10 das, al cabo de los cuales
debemos volver a examinar al paciente en busca de la enfermedad tica de base,
sobre todo la otomicosis, que es una afeccin frecuente en nuestras latitudes.
96
Se debern proscribir los baos en el mar y piscinas mientras dure el proceso
inflamatorio.
Cuerpos extraos en el odo externo
Como su nombre lo indica esta entidad responde a la presencia en el odo externo
de elementos no relacionados en su origen, con ninguna de las estructuras que lo
constituyen; siempre son provenientes del medio exterior.
Clasificacin
Clnicamente se dividen en 2 grandes grupos: cuerpos extraos inanimados y cuer-
pos extraos animados.
Patogenia
Los cuerpos extraos inanimados presentan una gama muy extensa; son ms fre-
cuentes en los nios que introducen de forma accidental, en su odo o en el de sus
amiguitos, pedazos de papel o cartn, botones, frijoles, municiones, gomas de lpices
y perlitas de un collar, entre otros. En el adulto se consideran las partculas de carbn,
holln o fsforos y trozos de hisopos que quedan en los odos al intentar limpiarlos.
Los cuerpos extraos animados que se observan estn representados por insectos
pequeos, hormigas, moscas, araas, pequeas mariposas, garrapatas y hasta cuca-
rachas que, por lo general se introducen violentamente en el conducto auditivo exter-
no. Se han sealado las otorreas ftidas como un factor capaz de atraer algunos
insectos.
Los cuerpos extraos en el conducto auditivo externo son muy frecuentes en los
nios, principalmente entre 1 y 3 aos.
La introduccin del cuerpo extrao en el odo la realiza el propio nio y suele
comunicarles a los padres que lo ha hecho. Se pueden introducir mltiples objetos:
minas de lpices, trozos de goma de borrar, papel en bolitas, cuentas de collar,
piedrecitas y objetos vegetales. Estos ltimos crean un problema porque la humedad
del conducto auditivo externo puede expandirlos.
La mayora de los cuerpos extraos inanimados introducidos en el odo no presen-
tan una urgencia inmediata para su extraccin, pero los padres suelen llegar al cuerpo
de guardia angustiados. La nica urgencia son los cuerpos extraos animados (insec-
tos), por las molestias que ocasionan al moverse dentro del conducto auditivo externo
y los ruidos que producen, por lo que los pacientes llegan muy nerviosos y los padres
ms angustiados pensando que el insecto pueda daar el odo.
Cuadro clnico
Cuerpos extraos inanimados. Puede ser que el nio avise a sus padres, o como
ocurre casi siempre, oculte su falta. En ese caso, el cuerpo extrao permanecer
mucho tiempo sin producir grandes molestias y solo nos percataremos de su presencia
97
cuando se produzca una otitis externa o una hipoacusia, momento en el cual su ex-
traccin se har ms difcil, a causa de la inflamacin local que acompaa a estos
procesos.
Cuerpos extraos animados. El animal vivo da lugar a sntomas alarmantes que,
en algunos casos, producen verdaderas alteraciones nerviosas. Sbitamente el pa-
ciente puede percibir la sensacin del animal caminando, sentir cosquilleo o ruidos
intolerables, o sufrir dolores insoportables si el animal hiere el tmpano; tambin puede
presentar crisis de vrtigos violentos.
Diagnstico
El diagnstico se realiza al observar con el otoscopio el cuerpo extrao dentro del
conducto auditivo externo.
Diagnstico diferencial. Hay que realizarlo con el tapn de cerumen y con el
tapn epidrmico.
Exmenes paraclnicos
No son necesarios, pues la otoscopia es suficiente para establecer el diagnstico.
Evolucin y complicaciones
Un cuerpo extrao ignorado casi siempre produce una otitis externa, aunque hay
algunos que permanecen sin diagnosticar durante aos. Aplicando correcta y oportu-
namente el tratamiento, la evolucin es buena y no debe haber complicaciones, a
menos que se realicen maniobras de extraccin bruscas que daen el conducto audi-
tivo externo o la membrana timpnica.
Pronstico
Es muy bueno si se realizan las maniobras de extraccin correctamente, o sea, sin
violar ninguno de los pasos del tratamiento.
Prevencin
Con respecto a los cuerpos extraos inanimados, se debe evitar que los nios
pequeos tengan a su alcance objetos que por su tamao puedan pasar a travs de
la luz del conducto auditivo externo. En los nios de mayor edad es necesaria una
orientacin adecuada por parte de padres y maestros.
Para evitar que los cuerpos extraos animados penetren en el conducto auditivo
externo se tendrn en cuenta las medidas siguientes:
1. No dormir a la intemperie sin proteccin.
2. Tratar precozmente las otorreas, tanto las del odo externo como del odo medio.
98
Tratamiento
Los cuidados en las maniobras de extraccin del cuerpo extrao son bastante
parecidas a las utilizadas en el tapn de cerumen, pero daremos algunas orientaciones
antes de proceder al lavado de odo con la jeringuilla de Guyn.
En los cuerpos extraos inanimados hemos planteado que generalmente se trata
de nios, por tanto, lo primero que debemos hacer es establecer con el nio la relacin
mdico-paciente para darle la suficiente confianza y asegurarle que la maniobra que
le vamos a practicar no es dolorosa. En caso de no lograr lo anterior, es necesaria la
completa inmovilizacin del paciente mediante un ayudante, el cual sienta al nio so-
bre sus muslos, situando las piernas del nio entre las suyas; rodea los brazos del
pequeo con uno de sus brazos y con el otro sujeta la cabecita contra su pecho. Otro
mtodo que pudiramos utilizar es envolver al nio en una sbana.
En el caso de los granos o frijoles, que pueden aumentar de volumen por la hume-
dad y la temperatura del conducto, se recomienda antes de la extraccin, deshidratarlos
con alcohol para disminuirlos de tamao.
En los cuerpos extraos animados la maniobra inicial es inmovilizar o matar al
animal; esto puede lograrse instilando algunas gotas de un lquido graso en el conduc-
to. Varios minutos despus se debe proceder al lavado de odo con la jeringa metlica
de Guyn. Volvemos a recordar que el mtodo instrumental es tarea del especialista
en otorrinolaringologa y que en algunos casos es necesario el uso de anestesia general.
Afecciones crnicas del odo externo
Tapn de cerumen
La ceruminosis del conducto auditivo es una de las afecciones ms frecuentes del
odo, la que se produce por la secrecin exagerada de las glndulas ceruminosas que
no son ms que glndulas sudorparas modificadas, situadas en la porcin cartilaginosa
del conducto auditivo externo. Su objeto es lubricar la piel del odo y detener pequeos
cuerpos extraos que penetran en el conducto.
Existen amplias variaciones en la cantidad y rapidez de formacin del cerumen,
desde los individuos que lo forman en escasa cantidad, hasta otros que tienden a
formar masas que obstruyen peridicamente el conducto. Normalmente este es elimi-
nado por los movimientos masticatorios.
Patogenia
Algunas personas poseen glndulas ceruminosas superactivas que producen acu-
mulacin de la cera en el conducto auditivo. Otras presentan tapn de cerumen por-
que sus conductos auditivos son tortuosos, pequeos o excesivamente estrechos en
un punto determinado, mientras que existen individuos que tienen un tipo anormal de
cerumen, a menudo asociado con dermatosis, el cual no se seca ni descama, sino que
permanece blando en el conducto y puede llenarlo.
99
Las anomalas congnitas o adquiridas, como las exostosis y estenosis, la riqueza
pilosa a la entrada del conducto auditivo externo, las irritaciones provocadas por la
autolimpieza inadecuada con portalgodones, o peor an, con "limpia-odos" (horquillas,
ganchos y bolgrafos) y los derivados de ambientes de trabajo cargados de partculas
orgnicas o minerales son elementos que actan como factores coadyuvantes de
hipersecrecin.
En general, se admite que los cutis grasos son los productores ms frecuentes de
cerumen; tambin se ha vinculado a una alta concentracin de colesterina. En reali-
dad, la causa determinante de esta hipersecrecin ceruminosa an est sin demostrar.
En el mecanismo de produccin del tapn es evidente la concurrencia de 3 factores:
1. Exceso secretorio.
2. Existencia de un obstculo o estrechez en el conducto que dificulta la salida de la cera.
3. Presencia de un cuerpo extrao o masa de descamacin epitelial de la misma
piel, que sirve de ncleo para el depsito de sucesivas capas ceruminosas.
Si bien estas son las condiciones ptimas para la mayora de los casos y sus recidivas
no son esenciales, es muy frecuente que se produzcan en conductos bien calibrados,
en perodos de pocos meses.
En otros pacientes el ritmo de recidiva del tapn es lento, pues solo perciben la
oclusin cada 2 aos o ms.
Cuadro clnico
El sntoma primordial es la hipoacusia. Si la oclusin del conducto es completa el
odo se siente taponado o lleno, el paciente experimenta hipoacusia parcial, as como
una resonancia de la voz en su propio odo (autofona). Otras veces puede referir
disminucin progresiva de su agudeza auditiva y algunos declaran sucesivas disminu-
ciones y mejoras de la audicin.
Puede presentarse un zumbido de odo e incluso cierto estado vertiginoso. Por lo
general no hay dolor, aunque no es raro que este aparezca junto con ensordecimiento
brusco del odo afecto, mientras el paciente est nadando o duchndose. Esto puede
ser debido al aumento de tamao de la cera, ya que esta es higroscpica, o a que el
agua queda atrapada detrs de la cera.
Por el contrario, y frecuentemente durante exmenes otorrinolaringolgicos en
chequeos peridicos y sistemticos a los obreros, el diagnstico de tapn de cerumen
sorprende al propio examinado, quien se hallaba libre de sntomas apreciables.
Examen fsico
El signo fundamental a la inspeccin es el de advertir el conducto ocupado total o
parcialmente por una masa carmelita, marrn o negra; esta ltima coloracin corres-
ponde a los tapones alojados desde mayor tiempo atrs. La descamacin epitelial los
recubre de una capa blanquecina cuando son antiguos y duros, en cambio, los recien-
tes son de consistencia blanda. La sordera que ocasiona el tapn de cerumen es un
tipo de sordera del aparato de transmisin.
100
Diagnstico
Es revelado por el examen fsico y la extraccin del tapn de cerumen.
Diagnstico diferencial. Hay que hacerlo con el tapn epidrmico, que general-
mente es de color blanco grisceo y puede concomitar con afecciones cutneas y con
los cuerpos extraos ignorados en el conducto auditivo externo.
Exmenes paraclnicos
No son necesarios; es suficiente con los antecedentes y la otoscopia.
Evolucin
Esta afeccin puede ser asintomtica durante largo tiempo, incluso aos, hasta que
aparecen los sntomas: hipoacusia, dolor despus del bao y vrtigos.
Complicaciones
El tapn de cerumen puede producir vrtigo por s solo, al estar colocado junto a la
membrana timpnica; este sntoma desaparece con la extraccin de dicho tapn.
Si no se tiene cuidado, al realizar el lavado se pueden lesionar las paredes del
conducto con la punta de la cnula y provocar entonces una otorragia de grado
variable.
Pronstico
Es muy bueno. Despus de extrado el tapn el paciente siente alivio inmediato,
pero no est exento de recidiva en un tiempo difcil de calcular y de acuerdo con las
posibles causas determinantes.
Tratamiento
Siempre se debe extraer el tapn con la jeringa metlica de Guyn (fig. 3.17) y el
agua tibia (37-38 C), dirigiendo el chorro con fuerza sobre las paredes posterior e
inferior del conducto, tirando al mismo tiempo del pabelln hacia arriba y atrs. Si el
tapn es muy duro la maniobra debe repetirse o debe ablandarse el tapn, lo que se
puede lograr instilando en el odo varias gotas de agua oxigenada o administrando en
l durante 2 das 5 o 6 gotas de la frmula siguiente:
R/
Carbonato de potasio 50 cg
Glicerina 10 g
Agua destilada 5 g
Rot. Instilaciones ticas
101
Si por cualquier motivo el tapn resis-
tiera an, el enfermo debe ser enviado al
especialista, nico autorizado para utilizar
pinzas o ganchos o realizar cualquier otra
maniobra de extraccin.
Tapn epidrmico
El tapn epidrmico ocasionado por una
dermatitis exfoliatriz del conducto auditivo,
da lugar a sntomas muy parecidos a los
producidos por el tapn ceruminoso y su
tratamiento es anlogo al anterior. El tapn
en lugar de ser pardusco es blanquecino y se adhiere a las paredes del conducto ms
fuertemente que el ceruminoso, en ocasiones se complica con otitis externas agudas.
Otitis externa crnica
La otitis externa crnica, en sentido general, podemos definirla como la infeccin
localizada en el conducto auditivo externo, el pabelln auricular o ambas estructuras.
En nuestro pas estas inflamaciones crnicas son algo menos frecuentes que la forma
aguda, y al igual que esta tienen una alta incidencia en las regiones tropicales y
subtropicales.
Clasificacin
Existen 2 formas principales: infecciosa y originada en entidades dermatolgicas.
La primera es causada por bacterias y hongos y la segunda, por afecciones como
dermatitis seborreica y atpica, psoriasis y neurodermitis.
Esta clasificacin, basada fundamentalmente en el origen, no debe interpretarse
como un patrn invariable, pues tanto las formas infecciosas como las dermatolgicas
pueden mezclarse y dar lugar a formas mixtas que debemos tener presentes a la hora
del tratamiento. Esta es, por lo tanto, una enfermedad en la cual se debe solicitar el
concurso del otorrrinolaringlogo y el dermatlogo.
Muchas veces en la prctica y sobre todo en pacientes con afecciones dermatolgicas
que refieren dolor, prurito o secrecin en uno o ambos odos, el especialista en ORL es
consultado para descartar una enfermedad tica primaria, tanto del odo externo como
del odo medio.
Patogenia
Por su importancia y para evitar la enfermedad en algunos casos, y en otros por la
prevencin de la complicacin, es que reiteramos los factores causales aceptados en
la actualidad:
1. Rascado o limpieza del odo con los dedos sucios o con objetos contaminados
como palillos de dientes, fsforos, presillas de pelo, llaves, bolgrafos y otros, que
pueden introducir organismos patgenos en el conducto.
Fig. 3.17. Lavado de odo.
102
2. Lavados intempestivos del odo con la jeringa de Guyn para extraer tapones de
cerumen. Estos pueden daar la piel que recubre el conducto auditivo externo,
permitiendo que los microorganismos patgenos atraviesen la barrera del estrato
crneo. Lo mismo puede ocurrir cuando se usan prtesis auditivas o tapones pro-
tectores contra el ruido, por lo que estas deben mantenerse con las condiciones
higinicas establecidas.
3. Infeccin del odo medio como enfermedad de base.
4. El estado conocido como odo del nadador, que se produce por irritacin y
maceracin crnica de la piel del conducto como consecuencia de la humedad
persistente y la prdida del cerumen protector.
Cuadro clnico
El paciente debe acudir al mdico por molestias ms que por dolor, prurito, secre-
cin por el conducto auditivo externo (otorrea), enrojecimiento y aumento de volumen
de la oreja o por lesiones costrosas sobre el pabelln auricular. Estos sntomas pudie-
ran concomitar con una hipoacusia de transmisin ligera, que est en correspondencia
directamente con la obstruccin de la luz del conducto por costras o por estenosis. De
referir hipoacusia intensa pudiera pensarse en una afeccin del odo medio o interno.
La otorrea, cuando existe, casi siempre es acuosa, con coloracin variable (amari-
lla, verde o carmelita) o purulenta, debido a la infeccin sobreaadida.
El examen fsico puede mostrar estrechamiento del conducto por engrosamiento
de la piel, as como enrojecimiento, tanto del conducto como de la oreja. Pudiera
presentarse dolor al traccionar el pabelln y durante la deglucin, pero no es lo ms
comn. La membrana timpnica estar normal o enrojecida, pero ntegra.
Diagnstico
Se realiza por los antecedentes, el cuadro clnico y la evolucin. A continuacin se
relacionan diferentes diagnsticos con sus respectivas entidades.
Otitis externa difusa crnica. Es subsecuente a una otitis externa difusa aguda
mal atendida. Se debe probablemente a la presencia de grmenes de los gneros
Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Aerobacter y de la especie Staphylococcus
aureus.
En Cuba, realmente la inmensa mayora de las otitis externas agudas curan con el
tratamiento ambulatorio indicado, por tanto, esta etapa crnica no es frecuente por
dicha causa.
Las granulaciones y alteraciones proliferativas en la etapa crnica, no son ms que
las reacciones exudativas y exfoliativas de la etapa aguda. En este estadio el paciente
padece de intenso prurito, otorrea o ambos sntomas y la tendencia al rascado es muy
grande, sobre todo en la noche, lo que provoca reinfecciones y agudizacin del proceso.
El engrosamiento de la piel es evidente (estrechamiento de la luz del conducto), o esta
aparece descamada y con acmulos de restos epiteliales que originan hipoacusia in-
termitente. Pueden hallarse granulaciones sobre la superficie del tmpano, el cual, sin
embargo, estar intacto.
103
Otomicosis. La infeccin mictica del conducto auditivo externo es una entidad
muy comn en los climas tropicales y subtropicales.
En pases de clima templado, algunos autores han reconocido su incremento y lo
han atribuido al uso tpico de antibiticos en el odo. En nuestro pas se sealan como
factores predisponentes la existencia de una dermatitis o eczema en el conducto, la
cual puede ser evidente en algunos casos.
Se han encontrado varios gneros de hongos, entre ellos Aspergillus en sus espe-
cies niger, fumigatus y flavus, Candida albicans y Penicillium, siendo los ms frecuen-
tes los 2 primeros.
El diagnstico es relativamente fcil, pues mediante la otoscopia se observan las
hifas o colonias, con su color caracterstico.
El diagnstico definitivo ser establecido a partir del examen microscpico directo
de las colonias o del cultivo en el medio correspondiente.
Dermatitis o eczema seborreico. Constituye en realidad una afeccin tratada esen-
cialmente por el dermatlogo y se caracteriza por zonas de eritema con costras y
escamas en la lnea de implantacin del pelo o en las mrgenes del cuero cabelludo.
Siempre es crnica.
En algunos casos puede extenderse al conducto auditivo externo, al surco
retroauricular y al lbulo de la oreja, presentando el aspecto clnico de una otitis exter-
na crnica.
Dermatitis atpica. Es una afeccin dermatolgica que presenta lesiones
eritematopapulosas, localizadas en zonas laterales del cuello y pliegues de flexin,
aunque puede llegar a generalizarse. Se ha observado en pacientes catalogados de
irritables o ansiosos. Es una afeccin crnica y tambin puede extenderse al odo
externo, ocasionando prurito intenso y rascado constante.
Psoriasis. Es una entidad crnica cuyas caractersticas al nivel de la piel son lesio-
nes eritematopapuloescamosas en placas de diferentes tamaos y formas, de locali-
zacin variable (cuero cabelludo, rodillas y regin sacra), puede llegar a generalizarse
(eritrodermia). Acta evolutivamente por brotes y puede tomar el conducto auditivo
externo y el pabelln auricular. El prurito es moderado.
Neurodermitis o neurodermatitis. Esta enfermedad es tratada por los dermatlo-
gos y, al igual que las anteriores, necesita a veces el concurso del otorrinolaringlogo
al alcanzar el odo externo. Se presenta como un cuadro reaccional a algunos alimentos.
En ella no se acepta el estrs como factor causal, sino se le considera consecuencia
del intenso prurito, que puede llegar a producir alteraciones del sueo. En esta afec-
cin predominan las lesiones de liquenificacin dadas por la sequedad, el engrosa-
miento, la pigmentacin y el aumento del cuadriculado normal de la piel. Es raro que
se eczematice.
Exmenes paraclnicos
Entre los exmenes que se deben indicar en la otitis externa crnica tenemos:
1. Examen bacteriolgico del odo, ya que con l se pueden identificar los diferentes
grmenes concurrentes o predominantes de la afeccin.
104
2. Examen micolgico del odo, en caso de sospechar que el paciente es portador de
una otomicosis.
3. Glicemia, ya que muchas veces la persistencia de la infeccin responde a estados
diabticos y prediabticos.
4. Exmenes dermatolgicos. En las otitis externas crnicas causadas por enferme-
dades de la piel, lo ms recomendable es enviar al paciente al especialista en
dermatologa, el cual le har las diferentes pruebas, que pueden ir desde un test de
cutirreaccin hasta la biopsia de piel y msculo.
Evolucin
La otitis externa difusa crnica tiene una evolucin trpida, donde influye la deci-
sin del enfermo a curarse. En la otomicosis, adems del tratamiento especfico es
necesario aclararle al paciente 2 cuestiones:
1. Que al sentirse mejor no debe abandonar el tratamiento.
2. Que el tratamiento es por un tiempo prolongado y debe mantener control peridi-
co de su afeccin hasta la curacin definitiva.
Complicaciones
Entre las complicaciones se encuentra la estenosis del conducto auditivo externo,
que puede dar lugar a una hipoacusia conductiva permanente; esta puede solucionarse
mediante tratamiento quirrgico.
Pronstico
La curacin del proceso estar dada por la enfermedad de base. En el caso de la
otitis externa difusa crnica y la otomicosis, el pronstico ser ms favorable si el
paciente tiene asiduidad y constancia en el tratamiento, durante el tiempo que sea
necesario.
En las enfermedades dermatolgicas es posible la mejora clnica, al nivel de los
conocimientos actuales.
Tratamiento
Otitis externa difusa crnica. El principio de una meticulosa limpieza del con-
ducto es una observacin importante en esta afeccin, lo cual se logra mediante lava-
dos de odo con suero fisiolgico o una solucin antisptica dbil de fenosalil al 2/1 000.
Se aplicarn queratolticos mediante la instilacin en el conducto de unas gotas de
glicerina ictiolada al 10 %. De acuerdo con el resultado del antibioticograma se sumi-
nistrar el antibitico especfico en forma tpica y sistmica.
Al inicio la irritacin se controla mediante una mecha de gasa impregnada con una
crema o ungento que contenga un corticoide; posteriormente, al mejorar el estado
del conducto, es posible aplicar la crema ligeramente, mediante un portalgodones tico.
105
El intenso prurito nocturno se alivia con la ingestin de sedantes y antihistamnicos.
Los fallos en la respuesta al tratamiento deben indicar la remisin del enfermo al
especialista.
Otomicosis. Se obtienen excelentes resultados mediante el empleo de la frmula
siguiente:
R/
cido saliclico 300 cg
Alcohol de 40 60 cc
Rot. Instilaciones de odo
Se debe suministrar de 8 a 10 gotas de esta preparacin 2 veces al da en el odo
enfermo. A los 10 min de haber sido aplicadas las gotas, se lavar el odo con una
solucin de cido actico al 1 %.
El tratamiento anteriormente expuesto se indicar por espacio de 1 mes, al cabo
del cual se vuelve a examinar al paciente, para decidir si debe continuarlo o finalizarlo.
En el caso de otomicosis producida por Candida albicans, utilizamos el nistatn en
crema, que contiene 100 000 U/g.
En las otitis externas crnicas causadas por afecciones dermatolgicas el trata-
miento otorrinolaringolgico estar encaminado a mantener el conducto limpio y seco,
y a la aplicacin local de una crema que contenga triamcinolona. Adems de lo ante-
rior se indicarn antihistamnicos, sedantes y la proteccin del odo externo mediante
vendaje.
Afecciones agudas del odo medio
Otitis media aguda serosa
Como tal se designa el estado patolgi-
co agudo del odo medio, caracterizado por
la presencia de un exudado de tipo seroso
en la caja del tmpano (fig. 3.18).
La otitis media aguda serosa suele lla-
marse tambin otitis media catarral aguda,
otitis media secretoria y catarro
tubotimpnico. Bien sea debido a una ma-
yor incidencia o a mejores medios de diag-
nstico, su frecuencia ha aumentado nota-
blemente para constituir una de las prime-
ras causas de hipoacusia de transmisin,
tanto en el nio como en el adulto.
Fig. 3.18. Seromucotmpano (tipo seroso).
106
Patogenia
Numerosos son los factores involucrados en su aparicin, no obstante, es el factor
obstruccin tubaria el ms constante e importante, al condicionar un aumento de las
presiones negativas en el odo medio con repercusin sobre el estado circulatorio de
los vasos de la caja y, posteriormente, la formacin de un derrame seroso cuyo drena-
je estara bloqueado por la estenosis de la trompa.
La etiologa viral a travs de procesos rinofarngeos agudos es tambin un factor
de considerable importancia; el virus sincitial respiratorio es el ms frecuente, aunque
se detectan otros virus respiratorios y entricos.
Algunos autores sostienen que el derrame no es tan estril como se pensaba, ya
que se han aislado grmenes como el Haemophylus influenzae, Streptococcus
pneumoniae y Staphylococcus epidermidis; en ocasiones se han aislado bacterias
anaerobias.
La causa alrgica ha perdido un tanto la vigencia que antes se le atribua como
resultado de las dosificaciones bajas de IgE encontradas en el exudado de numerosos
pacientes.
Por otra parte, los cambios de presin atmosfrica, como se observa en personas
que viajan en avin y en los buzos, pueden favorecer la aparicin del proceso.
En el nio, la presencia de vegetaciones adenoideas condiciona la aparicin de
esta enfermedad.
Cuadro clnico
Los sntomas son bastante constantes y
la mayor parte de las veces, bilaterales.
La manifestacin ms frecuente es la
sensacin de odo "ocupado", que no siem-
pre se acompaa de hipoacusia marcada.
La audicin mejora con los cambios de po-
sicin de la cabeza, el bostezo y los
estornudos.
La autofona y los acfenos de tonali-
dad grave casi siempre estn presentes.
Tambin resalta, dentro de los signos clni-
cos en este proceso agudo, la ausencia de
una verdadera imagen timpnica
patognomnica.
El aspecto del tmpano vara en depen-
dencia de su transparencia, la duracin del proceso y la cantidad del exudado. La
membrana timpnica suele observarse opaca, deslustrada, hundida y, en ocasiones,
con una ligera hiperemia de los vasos del martillo y la pars flaccida (fig. 3.19).
El hundimiento del tmpano permite observar con gran nitidez los repliegues
timpanomaleolares y la apfisis corta. Cuando son membranas muy traslcidas puede
verse, a travs de ellas el nivel lquido e, inclusive, pequeas imgenes en forma de
crculos oscuros que corresponden a burbujas de aire.
Fig. 3.19. Seromucotmpano con tmpano
fuertemente retrado.
107
Exmenes paraclnicos
Radiologa. Los rayos X de mastoides en la posicin de Schller permiten observar
la presencia de un velo en las celdas mastoideas.
Audiometra. Mediante las pruebas con los diapasones se corrobora la existencia
de una hipoacusia de transmisin. La prueba de Weber se lateraliza al lado hipoacsico
o hacia el ms hipoacsico, cuando la otitis es bilateral; la de Rinne es negativa y la de
Schwabach, prolongada.
En la audiometra tonal observamos una prdida moderada de la va area (20-40 dB)
en todas las frecuencias, aunque suele ser ms intensa hacia las agudas.
La timpanometra es de gran valor en estos procesos, pues pone de manifiesto casi
siempre la presencia de derrame, traducido en un timpanograma tipo B.
Diagnstico
El diagnstico positivo se plantear sobre la base del cuadro clnico sealado y se
complementar con la timpanometra. Se descartan fcilmente las otitis medias
supuradas. En algunos casos habr que diferenciar las otitis medias serosas de las
otitis medias adhesivas. La presencia en esta afeccin de algunas caractersticas
timpnicas, como la gran rigidez y hundimiento, la horizontalizacin del mango del
martillo y la presencia de heridas y cicatrices, permitir diferenciarlas.
Evolucin y pronstico
La evolucin depende del tratamiento que se imponga. En ocasiones los sntomas
funcionales desaparecen en 1 o 2 semanas de forma espontnea, sin embargo, hay
casos en que el exudado tiende a persistir o recidivar y pasar a la cronicidad, cambian-
do sus caractersticas de seroso a mucoso y, ms tarde, a gelatinoso, lo que puede
traer como consecuencia irreversible una timpanoesclerosis si no se trata adecuada-
mente. Las complicaciones son excepcionales.
Tratamiento
Se sugiere el empleo de la antibioticoterapia basada en la patogenia. Recomen-
damos la amoxicillina en dosis de 500 mg a 1 g cada 8 h para los adultos y de
50 mg/kg/da para los nios. La asociacin de este antibitico con el cido clavulnico
y el sulfactan resulta superior por el efecto inhibidor de las betalactamasas.
Durante la primera semana se indicarn vasoconstrictores nasales del tipo de la
efedrina al 1 % en forma de instilaciones nasales 3 o 4 veces al da, para disminuir la
congestin nasal y nasofarngea; puede asociarse un antisptico (argirol al 2 %), as
como inhalaciones de benju y eucalipto 2 o 3 veces al da.
El tratamiento de la trompa, que consiste en el cateterismo con insuflacin de aire
al odo medio comenzar pasada la primera semana.
A veces el exudado persiste a pesar del tratamiento anterior; en estos casos se
realiza miringotoma en el cuadrante posteroinferior de la membrana timpnica y aspi-
racin del derrame, bajo las condiciones de mayor asepsia posible. Si el exudado
108
recidiva, para evitar su cronicidad se
debe colocar drenaje timpnico per-
manente durante 2 o 3 meses (fig.
3.20).
Otitis media aguda
purulenta
Es la inflamacin aguda y pigena
de la mucosa que reviste el odo
medio, seguida de una exudacin de
tipo mucopurulenta.
Patogenia
La causa determinante de esta enfermedad es la infeccin bacteriana de la mucosa del
odo medio.
Con el empleo de los antibiticos se ha alterado la flora bacteriana encontrada en los
pacientes con otitis media aguda purulenta, aunque existe diferencia en los trabajos de la
literatura acerca de la bacteriologa; los grmenes frecuentemente encontrados hoy da
son: Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Corynebacterim y enterobacterias catarrales, no obstante, conviene tener en cuenta el
aumento de grmenes productores de betalactamasa como causa de esta enfermedad.
Los agentes patgenos llegan al odo medio a travs de la trompa, que sirve de veh-
culo a infecciones vecinas como adenoiditis, rinosinusitis aguda y crnica y estados
catarrales de las vas respiratorias superiores.
En el nio pequeo la trompa ancha y corta favorece notablemente el paso de la
infeccin al odo medio; esto explica la frecuencia de la otitis media purulenta a estas
edades. Otra va de infeccin es la transtimpnica, como se observa en las perforaciones
traumticas del tmpano.
En la patogenia de esta entidad no debemos olvidar el factor terreno, trtese ya sea de
un bajo poder inmunolgico del paciente, un fondo alrgico o la predisposicin de la
mucosa del odo medio de ciertos individuos, en los que se constatan cambios metaplsicos
y poco desarrollo de la neumatizacin.
Cuadro clnico
Las caractersticas clnicas son variables en dependencia del estadio evolutivo. La
primera reaccin del odo medio ante la invasin microbiana es la hiperemia de la
mucosa de todas las cavidades, aunque ms intensa a nivel de la caja del tmpano.
Esta se expresa clnicamente mediante otalgia y una discreta sensacin de "odo
ocupado", sin grandes cambios en la audicin; la fiebre puede ya estar presente
(fig. 3.21).
Fig. 3.20. Seromucotmpano. Ventilacin del odo
medio por drenaje transtimpnico.
109
En un segundo estadio la mucosa reac-
ciona ante la infeccin y, a causa de su
gran capacidad de exudacin, vierte hacia
la caja un exudado de tipo purulento, muy
rico en fibrina y polimorfonucleares, a ve-
ces algo hemorrgico por la presencia de
hemates (fig. 3.22).
La fiebre puede incrementarse por la
absorcin de productos txicos del exuda-
do. El dolor aumenta, se hace pulstil y la
audicin empeora, pudindose presentar
acfenos. La otoscopia revela un tmpano
muy congestionado y abombado en el que
desaparecen los relieves anatmicos nor-
males.
Finalmente, en el siguiente estadio se
produce la perforacin espontnea, segui-
da de una otorrea de aspecto mucopuru-
lento. Desaparecen la fiebre y la otalgia,
pero persiste an la hipoacusia.
Al realizar el examen otoscpico, des-
pus de limpiar el conducto de las
secreciones, observaremos una membrana
timpnica todava congestionada, con una
perforacin en el mesotmpano, por donde
sale la secrecin en forma pulstil.
Diagnstico diferencial
Segn los sitios de localizacin del dolor
y el estado del conducto se descartan las
otitis externas agudas, as como la otitis
media catarral o serosa, por la ausencia de
dolor y distintas caractersticas timpnicas. Las otalgias de causa extratica sern
rpidamente eliminadas al realizar el examen fsico.
Evolucin
Es variable, a veces no pasa de la fase de hiperemia y la afeccin dura pocos das;
hay casos que llegan hasta el estadio de perforacin, donde con un tratamiento bien
instituido se obtiene la cura completa en 1 o 2 semanas. En otros pacientes la cura-
cin puede retardarse producto de un drenaje insuficiente, infecciones mantenidas de
tipo rinosinusal o nasofarngeas o por transgresiones en el tratamiento. Las complica-
ciones son raras actualmente.
Fig. 3.21. Otitis media aguda incipiente.
Fig. 3.22. Otitis media aguda.
110
Tratamiento
Estar en relacin con la fase evolutiva de la enfermedad en que el paciente asista
a consulta, por lo cual podemos dividirlo en fases:
De hiperemia
1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 24 h, durante 8 a 10 das.
2. Analgsicos (ASA o duralgina), 1 tableta cada 8 h.
3. Instilaciones nasales (argirol-efedrina), si coincidiese con una infeccin nasofarngea
o rinosinusal.
De abombamiento
1. Miringotoma amplia en el cuadrante posteroinferior.
2. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 24 h, durante 8 a 10 das.
3. Exudado tico.
De perforacin
1. Otoscopia minuciosa para precisar la ubicacin y el tamao de la perforacin. En
caso de ser insuficiente el drenaje, practicar miringotoma en el cuadrante de
eleccin.
2. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 24 h, durante 8 a 10 das.
3. Exudado tico.
En cualquiera de las 3 fases evolutivas de la enfermedad pueden emplearse
tambin la amoxicillina clavulnica y la eritromicina de tercera generacin.
Otro antibitico convenientemente usado es la amoxicillina, dada su actividad in
vitro frente a Streptococcus pneumoniae y a la mayora de Haemophylus influenzae;
se emplea durante un perodo de 10 das. En caso de alergia a las penicilinas, se
indican los macrlidos claritromicina, de 250-500 mg cada 12 h, por va oral en adultos
y roxitromicina, de 150-300 mg por da, en nios a razn de 2,5-5 mg/kg/da en
2 dosis.
Si se sospecha la existencia de un germen productor de betalactamasa, el trata-
miento podra ser la combinacin de amoxicillina clavulnica con amoxicillina
sulfactante.
Dos nuevas cefalosporinas, la cefuroxina-acetil y la cefixina han llegado a ser
valiosas recientemente en el tratamiento de la otitis media aguda, indicacin de elec-
cin si existen grmenes resistentes a otros antibiticos indicados.
Con un tratamiento adecuado la mayora de los pacientes mejoran en 48 a 72 h. No
obstante, se debe volver a examinar al paciente a las 24 h ya que puede haber surgido
una complicacin. El dolor y la fiebre persistente o cada uno de ellos por separado,
pueden indicar la necesidad de realizar una timpanocentesis (labor del especialista)
para cultivo, antibioticograma y cambio de teraputica, teniendo en cuenta que el
nuevo agente antimicrobiano debe ser eficaz frente a grmenes productores de
betalactamasa. Despus de un tratamiento de 10 a 14 das los pacientes deben ser
examinados nuevamente.
111
Una teraputica adicional al comienzo de la enfermedad son los analgsicos y
antipirticos. Tambin suelen emplearse los descongestionantes nasales seudoefedrina,
efedrina al 1% en forma de instilaciones nasales 3 veces al da (pueden asociarse con
argirol al 2%) y las inhalaciones de benju y eucaliptol 3 veces al da, as como los
antihistamnicos en aquellos pacientes con alergia nasal o sospecha de esta.
Debe hacerse nfasis en la evitacin formal de todo tipo de lavados ticos y del
peligro de instilaciones en la otitis media aguda, por la posibilidad de arrastrar grme-
nes del conducto auditivo externo hacia la caja, pues esto favorece la aparicin de
una infeccin mixta.
El tratamiento en las fases de abombamiento y de perforacin solo podr ser
aplicado por el especialista.
Afecciones crnicas del odo medio
Otitis media crnica
La otitis media crnica supurada es la inflamacin crnica del odo medio, ya sea
de la mucosa de revestimiento o de la mucosa y el hueso subyacente. De acuerdo con
las caractersticas de la otorrea y de la perforacin timpnica, se divide en simple y
ostetica.
Ambas entidades estn muy bien definidas y difieren sustancialmente, tanto en el
aspecto clnico como en evolucin, pronstico y tratamiento.
Otitis media crnica simple
Es la inflamacin de la mucosa del odo medio que provoca una supuracin
mucopurulenta que se vierte al conducto a travs de una perforacin crnica de tipo
mesotimpnica.
Patogenia
La otitis media crnica simple, al igual que la ostetica, en contra de la idea de
algunos autores, no constituye necesariamente el paso a la cronicidad de una otitis
media aguda. En la gran mayora de los casos no hay en los antecedentes del enfermo
una crisis aguda anterior, por lo que en la actualidad est muy generalizado el criterio
de considerarla crnica desde su comienzo.
En estos procesos supurativos crnicos influyen determinados factores causales
ya sealados en la otitis media aguda como el terreno alrgico, el estado inmunolgico,
las caractersticas constitucionales de la mucosa, las infecciones vecinas (adenoiditis
y rinosinusistis), la mala ventilacin nasal y otros.
La flora bacteriana que predomina en la otitis media crnica simple es la
gramnegativa (Pseudomonas, Proteus y Colibacillus, entre otros).
112
Cuadro clnico
La supuracin es abundante, mucopurulenta y no ftida; sufre exacerbaciones en
el curso de estados catarrales de las vas respiratorias superiores y tiene perodos de
calma, en los que el odo se seca.
Se presenta una hipoacusia de transmisin variable, en dependencia del estado de
las estructuras del odo medio (huesillos, ventana oval y redonda) y del tamao y
ubicacin de la perforacin, que puede ser desde formas intensas por destrucciones
severas del aparato timpanoosicular y bloqueo de las ventanas, hasta ligeras prdidas
auditivas cuando se han producido timpanoplastias espontneas. Los sntomas gene-
rales son de poco valor.
Otoscopia
Una vez realizado este examen se aprecia una perforacin central mesotimpnica
de forma arrionada y a veces de gran tamao, que no llega a las mrgenes del
tmpano. El resto de la membrana se observa algo engrosada y mate.
Diagnstico
Se establecer con la otitis media crnica ostetica, tomando como base el tipo de
perforacin timpnica y las caractersticas de la perforacin.
Exmenes paraclnicos
Exudado tico con antibioticograma. Es de gran importancia para la teraputica.
Rayos X de mastoides. En posicin de Schller podemos apreciar una apfisis
mastoides pequea, con escasa neumatizacin y un seno lateral muy visible.
Audiometra. Detecta una hipoacusia de transmisin de intensidad variable, segn
las condiciones ya sealadas.
Evolucin y pronstico
La principal caracterstica evolutiva de la otitis media crnica simple es su rebelda
a los tratamientos, adems de la facilidad con que recidiva despus de una aparente
curacin. Sin embargo, excepcionalmente se complica, por lo que el pronstico no
compromete la vida del enfermo.
Tratamiento
En primer lugar, debe ir encaminado a eliminar los posibles factores causales:
mejorar el estado nutricional del enfermo, corregir desviaciones septales u otras cau-
sas de obstruccin nasal, descartar afecciones ocultas de los senos paranasales,
extirpar las vegetaciones adenoideas en el nio y tratar, en colaboracin con el alergista,
las manifestaciones alrgicas rinosinusales.
113
Tratamiento local. En los casos muy segregantes se aplicarn lavados suaves con
una solucin de cido actico al 2 %, para desembarazar el conducto y la caja de las
secreciones, a la vez que acidificamos el medio. Tambin se orientarn instilaciones
ticas de antibiticos de acuerdo con el antibioticograma, por ejemplo, ciprofloxacina
6 gotas 3-4 veces al da. Puede usarse el antibitico de eleccin por va sistmica,
aunque no siempre se obtienen concentraciones aceptables del medicamento en las
estructuras del odo medio en estos procesos. Podrn relizarse curas secas por parte
del propio mdico 2 o 3 veces por semana (pulverizaciones con antibiticos, acidificantes
o antispticos).
Solo en algunos casos y ante una resistencia total a los tratamientos anteriores se
cambiar a un tratamiento quirrgico, prefirindose, en aras de evitar grandes cavida-
des posquirrgicas, las tcnicas cerradas (antroaticomastoidectoma con conserva-
cin de la pared posterior).
Las perforaciones timpnicas secuelas de la otitis media crnica simple, tambin
requieren tratamiento quirrgico (miringoplastias).
Otitis media crnica ostetica
Se trata de un proceso supurativo en el que adems de la infiltracin inflamatoria
se produce la destruccin del mucoperiostio del odo en algunas zonas, con la consi-
guiente exposicin del hueso, el cual es invadido por la infeccin y queda rodeado de
tejido de granulacion, plipos e hiperplasia de la mucosa.
Patogenia
Se trata de factores similares a los sealados en la otitis media crnica simple y se
aaden otras como el colesteatoma, afeccin del odo medio que, aunque participa en
todas las caractersticas de las supuraciones osteticas, tiene otras causas a la vez que
una especial agresividad y peligrosidad, por su gran tendencia a complicarse.
Colesteatoma de odo medio u otitis media crnica colesteatomatosa. Repre-
senta del 50-60 % de las otitis medias crnicas osteticas. Es una formacin
seudotumoral de aspecto blanquecino, constituida por lminas epiteliales dispuestas
en forma concntrica; posee un gran contenido de colesterina y est rodeada por una
membrana nacarada llamada matriz. Para explicar su origen se han descrito varias
teoras:
1. Colesteatoma primario. A causa de una inflamacin del odo medio, se produce
un tabicamiento en el tico, con lo que se crea una cavidad cerrada y un vaco
subsiguiente. Posteriormente, una invaginacin de la pars flaccida forma un saco
revestido de epitelio dentro del cual se produce un acmulo de descamacin
epitelial llamado colesteatoma, que evoluciona despus a la infeccin.
2. Colesteatoma secundario. Es el que con ms frecuencia se observa en la clnica;
se explica por 2 teoras: la de la migracin epitelial de Bezold, la cual sostiene que
el epitelio pavimentoso estratificado del conducto auditivo externo, pasa al odo
medio a travs de una perforacin marginal, epidermizando las paredes de la caja
y sustituyendo su epitelio cilndrico para ulteriormente formar el colesteatoma; y
114
la teora de la metaplasia epitelial, la cual admite que para formar el colesteatoma,
la mucosa irritada de la caja timpnica sufre la metaplasia del epitelio cilndrico en
epitelio pavimentoso.
Cuadro clnico
A veces, sobre todo en las formas colesteatomatosas, pueden presentarse
hipoacusias mixtas, debido a la participacin coclear por absorcin de toxinas a travs
de las ventanas.
Otoscopia
Al realizar el examen otoscpico del conducto auditivo externo despus de una
limpieza exhaustiva, se puede observar una perforacin marginal, inclusive la destruc-
cin del marco timpanal, localizada ya sea en el cuadrante posterior o en la membrana
de Shrapnell (perforacin epitimpnica) o el tmpano totalmente destruido (perfora-
cin holotimpnica). Tambin se puede apreciar escamas de colesteatoma y la salida
de plipos por la perforacin.
Diagnstico
Se fundamenta en las caractersticas de la otorrea y el tipo de perforacin, lo que
nos permite establecer la diferenciacin con la otitis media crnica simple.
El estudio radiolgico (posiciones de Schller y Mayer) demuestra en ocasiones la
presencia del colesteatoma al observar una zona redondeada, radiotransparente y
rodeada de ostetis condensantes muy bien limitadas.
Evolucin y pronstico
Es difcil que evolucione a la curacin por mtodos conservadores, mucho menos
de forma espontnea. Los pacientes no sometidos a tratamiento se exponen a graves
complicaciones que pueden poner en peligro sus vidas.
El pronstico con respecto a la vida ha mejorado notablemente en esta enferme-
dad, con las operaciones saneadoras para eliminar los focos de ostetis y las masas
colesteatomatosas. En cuanto al aspecto funcional, es ms reservado, pues no siem-
pre se puede lograr mediante el tratamiento quirrgico una mejora de la audicin y
hasta puede haber un empeoramiento.
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico, dirigido a eliminar los focos de ostetis, plipos, tejidos
de granulacin, colesteatoma y, por ende, hacer profilaxis de las graves complicacio-
nes que pueden aparecer.
Si bien durante largo tiempo predomin el criterio saneador seguido en estas otitis,
se le suma ahora el enfoque funcional, y con ello se describen nuevas tcnicas com-
115
plementarias de las clsicas radicales de odo, con el fin de restaurar la audicin
daada mediante reconstrucciones de la caja del tmpano (timpanoplastias).
Otoesclerosis
Es la afeccin producida por un proceso distrfico de la cpsula laberntica, el cual
provoca la anquilosis del estribo a la ventana oval. Es una afeccin frecuente en el
sexo femenino, caracterizada clnicamente por una hipoacusia progresiva y bilateral.
Se le conoce tambin como otoespongiosis y anquilosis estapediovestibular.
Patogenia
La otoesclerosis parece ser causada por un trastorno de la osteognesis de la
cpsula laberntica, condicionado por anomala en la vascularizacin de esta cpsula.
El origen de este proceso distrfico actualmente no se conoce; debe descartarse el
origen tubotimpnico, la sfilis y las intoxicaciones endgenas y exgenas. Es la teora
endocrina, invocando la disfuncin de las glndulas que regulan el metabolismo del
calcio y los principales constituyentes del hueso, la que ms se acepta, incriminando a
la hipfisis y las paratiroides, las cuales provocan hipocalcemia e hipofosfatemia, con
cada de la reserva alcalina; a esto se puede sumar una disfuncin ovrica, en relacin
con que es ms frecuente en el sexo femenino y de carcter hereditario, y por tener
relacin con la vida sexual.
Cuadro clnico
Perodo de comienzo. Es insidioso y en l aparecen los primeros sntomas de
disminucin de la audicin en la pubertad, de forma unilateral y progresiva, y acompa-
ada de acfenos y zumbidos; se hace bilateral rpidamente.
Perodo de estado. Se caracteriza por hipoacusia bilateral progresiva, sin alcan-
zar la intensidad de la hipoacusia laberntica. El lenguaje articulado se oye mal, no as
los sonidos simples, que se oyen mejor. La hipoacusia aumenta durante los perodos
menstruales y la masticacin interfiere en la audicin.
En esta enfermedad se produce un fenmeno conocido como audicin paradjica
o paracusia de Willis, dado por una mejor audicin del otoescleroso cuando se encuen-
tra en un ambiente de alto nivel de ruido, lo cual resulta patognomnico de esta enfer-
medad, segn algunos autores.
Los acfenos son constantes, el vrtigo es excepcional y no existe dolor de odos.
Al realizar el examen otoscpico se observa el conducto auditivo externo seco y con
notable disminucin de la sensibilidad. El tmpano, de color y aspecto normales, pre-
senta a veces una mancha rosada en el cuadrante posteroinferior que tiene forma
circular o de media luna de concavidad superior.
Acumetra. Al examinar al paciente con los diapasones se obtiene como resultado
una hipoacusia de transmisin con disminucin de la conduccin area para los tonos
graves, por lo que la voz alta y los fonemas agudos son percibidos relativamente
mejor que la voz susurrada y los fonemas graves; este examen ofrece el lmite tonal
inferior ascendido y el lmite tonal superior conservado o casi normal. La prueba de
Weber se presenta lateralizada al odo ms enfermo, la prueba de Rinne es negativa y
la prueba de Schwabach, alargada.
116
Otras pruebas, como la de Bonnier, Gell, Escat y Bing pueden ser tiles en el
diagnstico acumtrico de una otoesclerosis.
Audiometra. El perfil audiomtrico demostrar que la hipoacusia en la otoesclerosis,
que aparentemente es del odo medio, es en realidad de tipo mixta, razn por la cual
actualmente poseen gran importancia diagnstica y pronstica otras pruebas que de-
terminan el estado de la trompa de Eustaquio, la interferencia de la transmisin de la
onda sonora y la respuesta del estribo a una frecuencia dada; estas son la timpanometra,
impedanciometra y determinacin del reflejo estapedial, respectivamente.
Diagnstico
Positivo. Se realiza al constatarse una hipoacusia progresiva y bilateral en una
mujer joven, con antecedentes familiares de hipoacusia, sin historia de afecciones
ticas o tubricas, con presencia de paracusia de Willis, acfenos y de la trada de
Bezold, as como pruebas de Gell y Escat negativas. El examen audiomtrico revela
una hipoacusia mixta, con un timpanograma sin desplazamiento hacia las presiones
negativas, ausencia de reflejo estapedial e impedancia por encima de 4 000.
Diferencial. Debe realizarse con la timpanoesclerosis y la hipoacusia coclear o
retrococlear. En la primera se presentarn antecedentes rinotubotimpnicos, donde la
otoscopia presentar un tmpano espesado, cicatrizal y con movilidad disminuida, y un
timpanograma de evidente predomino de presiones negativas. En la segunda, el cua-
dro acumtrico ser inverso al de la otoesclerosis.
Evolucin
Se presenta una hipoacusia progresiva, con perodos de calma y gravedad. Esta
enfermedad sigue evolutivamente la vida genital de la mujer: aparece en la pubertad,
se agrava con el embarazo y la lactancia y parece detenerse con la menopausia.
Lentamente se le aaden manifestaciones cocleares que resulta importante deter-
minar, con vistas al posible tratamiento quirrgico.
Pronstico
Si se trata quirrgicamente antes de que la cclea resulte afectada, el pronstico
es relativamente bueno.
Tratamiento
Es quirrgico selectivo, siempre que no aparezcan manifestaciones cocleares ni
tubricas sobreaadidas.
Complicaciones de la otitis media
Las complicaciones de los procesos supurativos del odo medio constituyeron en la
era preantibitica un vasto e importante tema dentro de la otologa. Es evidente que en
nuestros das, con un mejor conocimiento y tratamiento de las otitis medias agudas y
crnicas las complicaciones en el curso de estas afecciones son poco frecuentes; no
117
obstante, an debemos estar alertas, conocer sus formas de presentarse y cmo tra-
tarlas, y no considerarlas como parte de la historia de la otorrinolaringologa.
Clasificacin
De acuerdo con su localizacin las complicaciones de la otitis media pueden ser:
1. Exocraneanas (mastoiditis aguda, laberintitis y parlisis facial perifrica).
2. Endocraneanas (tromboflebitis del seno lateral, abscesos enceflicos otgenos,
abscesos extradurales y meningitis otgena.
Mastoiditis aguda
Es la inflamacin destructiva de las celdas mastoideas debido a un verdadero pro-
ceso ostetico de la apfisis mastoides, que difiere de la reaccin inflamatoria de ve-
cindad que acompaa a toda otitis media. Puede presentarse como complicacin de
una otitis media aguda o como agudizacin en una otitis media crnica.
Patogenia
Entre los factores que influyen en su aparicin podemos sealar la virulencia del
germen, el tipo constitucional mastoideo (las mastoides neumticas se complican con
ms facilidad), las bajas defensas del paciente, el bloqueo del aditus ad antrum y
otras.
La otitis media crnica colesteatomatosa favorece la complicacin mastoidea.
Cuadro clnico
El dolor es variable en cuanto su intensidad. La fiebre puede estar ausente y no
haber toma del estado general. Se presenta hipoacusia de transmisin en relacin con
la otitis media de base.
La inspeccin muestra al principio borramiento del surco retroauricular y poste-
riormente, un desplazamiento del pabelln hacia delante. La palpacin exacerba el
dolor; unas veces se puede constatar un empastamiento de las paredes blandas y
otras, una verdadera coleccin purulenta subperistica.
Otoscopia
Una vez realizado este examen pueden encontrarse (o no ) secreciones abundan-
tes en el conducto auditivo externo. La membrana timpnica muchas veces es difcil
de observar, a causa de la estenosis del conducto provocada por el descenso y edema
de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo.
118
Formas clnicas
Clsicamente se han descrito varias formas clnicas en la mastoiditis aguda, de-
pendiendo del grupo de celda donde haya sido ms intenso el proceso ostetico y, por
lo tanto, en relacin con el nivel donde se perfore la cortical.
Absceso subperistico mastoideo. Cuando la perforacin se ha producido en el
antro o en las celdas periantrales.
Forma temporocigomtica. El proceso ostetico predomina en las celdas de la
raz del cigoma.
Mastoiditis de Bezold. La ruptura de la cortical se produce en las celdas de la
punta de la mastoides.
Petrositis. Cuando la ostetis predomina en la punta del peasco.
Mastoiditis yugulodigstrica. En los casos en que la continuidad se altera en las
celdas digstricas.
Diagnstico
Al diagnstico ayudarn los sntomas de la otitis que antecedieron a la cada de la
parte ms interna de la pared posterosuperior del conducto auditivo externo.
El estudio radiolgico (posiciones de Schller y Stenvers) permitir apreciar los
focos de destruccin sea y el velo u opacidad generalizada de la mastoides.
Tratamiento
Cuando la complicacin se establece durante una otitis media aguda, el tratamien-
to de entrada consiste en la hospitalizacin del paciente, timpanocentesis para cultivo
y drenajes y antibioticoterapia por va endovenosa, si se sospecha grmenes produc-
tores de betalactamasa, el antibitico podra ser la combinacin de amoxicillina
clavulnica o amoxicillina sulfactante. La cefuroxina, cetriaxona y ceftaxidina son
muy tiles cuando se piensa en la Pseudomona aeruginosa como germen causal; por
ltimo las quinolonas, dentro de ellas la ciprofloxacina, han resultado ser un excelente
antibitico para esta complicacin. Con esta conducta teraputica se obtiene la cura-
cin de un gran nmero de casos.
Si las medidas anteriores fracasan, o si se presenta cualquier signo de exterioriza-
cin del proceso, no debe dudarse en practicar una mastoidectoma simple. Cuando la
complicacin se presenta en una otitis media crnica el tratamiento de entrada es
mdico-quirrgico; puede realizarse una mastoidectoma radical conservadora con la
misma cobertura antibitica.
Laberintitis
Se denomina laberintitis a la infeccin localizada o generalizada del odo interno y
puede ser expresin de la complicacin de una otitis media aguda o crnica. Las vas
de infeccin del laberinto son: a travs de las ventanas (permiten el paso de toxinas)
en los procesos agudos y a travs de caries seas, sobre todo del conducto semicircular
119
externo, en las infecciones crnicas. Se distinguen 2 formas clnicas: laberintitis cir-
cunscrita y laberintitis difusa.
Laberintitis circunscrita. Se trata de inflamaciones localizadas habitualmente en
los conductos semicirculares externos y prximas a la porcin ampular. Los sntomas
son fundamentalmente vestibulares: vrtigos de intensidad variable y nistagmo. Con el
espculo neumtico colocado en el conducto auditivo externo, la presin o la aspira-
cin provoca el vrtigo y el nistagmo (signo de la fstula).
Laberintitis difusa. La infeccin se extiende a todo el laberinto; aparecen sntomas
cocleares y vestibulares, hipoacusia perceptiva que puede llegar a la cofosis, acfenos
de tonalidad aguda, vrtigos intensos y nistagmo, que al principio bate hacia el lado
enfermo, y posteriormente, cuando es abolida la funcin de ese laberinto, cambia de
direccin hacia el lado sano, que es entonces el predominante; el paciente presenta
nuseas y vmitos. Habitualmente no hay fiebre ni cefalea.
Pronstico
En la etapa preantibitica el pronstico era muy sombro; la mortalidad llegaba en
ocasiones al 30 %. Hoy da se considera de pronstico favorable.
Tratamiento
El tratamiento de la laberintitis ha experimentado un cambio brusco, al comps de
las grandes transformaciones del cuadro clnico de esta enfermedad, con la introduc-
cin de los antibiticos (similar al de la mastoiditis aguda).
En la laberintitis que sigue a una otitis media aguda el tratamiento es conservador,
habitualmente usamos la trada antibioticoquimioterpica ya sealada en la mastoiditis
aguda.
En la otitis media crnica con complicaciones labernticas se realizar una opera-
cin saneadora (radical, clsica o conservadora). La laberintectoma queda reducida
a los casos que presenten signos de irritacin menngea.
Parlisis facial perifrica
El nervio facial tiene un largo trayecto en el hueso temporal, relacionndose con el
odo en sus 3 estructuras: interno, medio y externo.
Las otitis medias aguda y crnica suelen producir una parlisis facial perifrica por
compresin, neuritis txica o edema del nervio en su porcin horizontal o timpnica.
En este trayecto muchas veces el nervio est expuesto, haciendo su recorrido en un
canal y no en un conducto.
La lesin del nervio puede expresarse en forma de paresia o de parlisis completa,
con todos los sntomas y signos que las caracterizan.
Tratamiento
Si durante una otitis media aguda aparece una parlisis facial se debe realizar la
timpanocentesis y aplicar tratamiento antibitico. No obstante, si la parlisis facial es
completa y los tests electrofisiolgicos denotan la presencia de una degeneracin del
120
nervio, es necesaria la descompresin. Cuando la parlisis se desarrolla en un pacien-
te con una otitis media crnica, est indicada la intervencin quirrgica.
Tromboflebitis del seno lateral
Es una enfermedad rara actualmente, a pesar de haber sido una frecuente y casi
siempre complicacin, producto de la obliteracin de la luz del seno lateral, debido a un
trombo de origen inflamatorio. La infeccin alcanza el seno lateral, ya sea por conti-
gidad o a travs de pequeas venas tributarias. Se presenta sobre todo en las otitis
medias crnicas colesteatomatosas.
Cuadro clnico
La tromboflebitis del seno lateral se presenta con sntomas de carcter sistmico,
fiebre de tipo sptica con grandes variaciones (fiebre en agujas), cefalea pertinaz,
signos de hipertensin endocraneana, alteraciones del estado de conciencia, papiledema,
signos de complicaciones intercraneanas y otros que responden al proceso sptico
metastsico (neumona, endocarditis).
La bacteriemia es frecuente y los grmenes comnmente encontrados son los
mismos que los hallados en la otitis media aguda; normalmente no hay cambios en el
lquido cefalorraqudeo.
Exmenes paraclnicos
La puncin lumbar con manometra evidencia una hipertensin del lquido
cefalorraqudeo. Tambin se efecta la prueba de Quec Kensteat, la cual es positiva
(expresin del bloqueo en la circulacin venosa a travs del seno lateral). Debe reali-
zarse hemocultivo.
La tomografa axial computadorizada puede ayudar al diagnstico; la resonancia
magntica proporciona los mejores datos diagnsticos.
Tratamiento
El tratamiento mdico ser con antibiticos por va parenteral, intentando cubrir los
principales grmenes causales, tambin pueden emplearse corticoides para disminuir
la hipertensin endocraneal. El uso de anticoagulantes es discutido ya que puede oca-
sionar una hemorragia cerebral.
Por otra parte se debe realizar tratamiento quirrgico con la doble finalidad de
erradicar las lesiones y de abordar el seno lateral para evacuar un eventual absceso
perisinusal. Si la puncin denota pus, se realiza la apertura del seno hacia arriba y
hacia abajo, hasta que le encontremos permeable; luego se taponar.
Abscesos enceflicos otgenos
La otitis media supurada constitua la causa ms frecuente de los abscesos
enceflicos, los cuales se localizan preferentemente en el lbulo temporal del cerebro
y en el cerebelo.
121
Patogenia
La infeccin de la masa enceflica se produce por contigidad, previa perforacin
del techo del antro o de la caja, por tromboflebitis del seno lateral, o a travs del
conducto auditivo interno en casos de laberintitis.
Cuadro clnico
Las localizaciones cerebrales suelen caracterizarse por una cefalea variable, unas
veces "sorda" y otras, intensa. Posteriormente se instala el cuadro de hipertensin
endocraneana.
Los sntomas de localizacin aparecen en los abscesos vecinos a zonas motoras.
En el absceso cerebeloso los sntomas pueden ser cerebelosos puros (trastornos de la
coordinacin esttica y de la marcha, hipotona muscular, hipermetra y adiadococinesis)
o cerebelovestibulares (cuando se aaden el vrtigo y el nistagmo).
Diagnstico diferencial
Se fundamentar con el absceso extradural, que no ofrece signos de localizacin
y generalmente es poco expresivo desde el punto de vista sintomtico; con la menin-
gitis, que suele presentar un sndrome caracterstico y con la laberintitis difusa supurada,
la cual, en ocasiones, es difcil de diferenciar de un absceso cerebeloso.
El diagnstico, adems de en el cuadro clnico, se basar en el estudio electroen-
cefalogrfico y la tomografa axial computadorizada. El lquido cefalorraqudeo puede
ser normal, si el absceso es profundo y no se ha producido inflamacin de las meninges.
Tratamiento
El tratamiento incluye el uso de agentes antimicrobianos, drenaje o reseccin del
absceso cerebral, as como desbridamiento quirrgico del foco primario.
La seleccin del tratamiento antimicrobiano es difcil debido a la gran variedad de
grmenes caractersticos del absceso cerebral de origen otgeno.
En la fase de encefalitis, en la que el proceso no est localizado, se recomienda el
abordaje quirrgico del foco tico, complementado con un tratamiento antibitico
enrgico.
Una vez que el absceso ha pasado a la fase crnica y se ha enquistado, se le debe
abordar por va neuroquirrgica.
Abscesos extradurales
Estos abscesos resultan del acmulo de pus en el espacio extradural, entre la
duramadre y el hueso, producto de caries seas durante una otitis media crnica
colesteatomatosa.
Muchas veces son asintomticos y se descubren fortuitamente durante una
mastoidectoma; no obstante, existe el peligro potencial de llevar a una meningitis o a
un absceso cerebral. Se drenan por va tica.
Cuando una otorrea acompaa a un absceso extradural, esta suele ser profusa,
cremosa y pulstil, la compresin de la yugular interna y lateral puede incrementar el
122
grado de dicha descarga. Los signos neurolgicos y la tomografa axial computadorizada
pueden ayudar a demostrar la existencia del absceso extradural, aunque la identificacin
del germen causal y el tratamiento antimicrobiano ayudan a prevenir otras compli-
caciones intracraneales; el tratamiento del absceso extradural precisa un drenaje
quirrgico.
Meningitis otgena
Es la reaccin inflamatoria bacteriana de las meninges en el curso de una otitis
media. La causa puede ser la misma de la otitis o a travs de algunas de las complica-
ciones (laberintitis, abscesos, tromboflebitis o una mastoiditis).
Los sntomas que nos hacen sospechar esta afeccin son: fiebre, cefalea, rigidez
de nuca y alteraciones de la conciencia. El estudio del lquido cefalorraqudeo mos-
trar una pleocitosis con predomino de polimorfonucleares, aumento de la concentra-
cin de protenas y frecuentemente, disminucin de la glucosa.
Los organismos que se encuentran con mayor frecuencia en las meningitis de
origen tico son: Streptococcus pneumoniae y Haemophyllus influenzae tipo B.
Tratamiento
El tratamiento inicial requiere altas dosis de antibiticos. Si el germen causal es
desconocido se debe utilizar la amoxicillina, de 1 a 3 g diarios en el adulto, y en el nio,
de 25-75 g/kg/24 h; en caso de alergia a la penicilina se recomienda la combinacin de
los macrlidos y una sulfa (cotrimoxazol). Este tratamiento puede ser modificado una
vez que se tengan los resultados de los cultivos realizados.
Si los cultivos son negativos y existe una otitis media aguda se requiere una
miringotoma para drenaje y toma de muestra. En caso de que exista una mastoiditis
aguda con ostetis se indicar mastoidectoma simple tan pronto como el paciente
tolere una anestesia general.
Sndrome cocleovestibular
Se le llama sndrome cocleovestibular a un grupo de afecciones caracterizadas por
alteraciones de la audicin y del equilibrio; en algunos momentos pueden predominar
unos sntomas sobre otros (audicin-equilibrio), lo que depende de la causa y del
estadio clnico.
Clasificacin
Los sndromes cocleovestibulares se pueden clasificar en 2 grandes grupos: cen-
trales y perifricos.
Los sndromes cocleovestibulares centrales obedecen generalmente a causas
tumorales o vasculares que afectan a los ncleos vestibulares, aunque ocasionalmen-
te se presentan por trastornos txicos e infecciones virales.
En los sndromes cocleovestibulares centrales la funcin que resulta afectada es
la del equilibrio, aunque aparece una hipoacusia relativamente tarda en la evolucin
clnica.
123
Una afeccin nuclear presenta algunas diferencias claves que permiten distinguir-
la de una perifrica, sobre todo en relacin con el vrtigo, que es el sntoma predomi-
nante; en estos casos aparece de forma constante, mientras que en una afeccin
perifrica se presenta en forma de crisis. Por otra parte, los sntomas acompaantes
como la cada y las alteraciones de la marcha, muestran caractersticas disarmnicas.
Otro signo espontneo de gran valor es la sacudida nistgmica; el paciente puede
presentar un nistagmo de tipo vertical; si apareciera el nistagmo horizontal, las sacu-
didas seran marcadamente irregulares.
Los sndromes cocleovestibulares perifricos presentan generalmente una trada
sintomtica dada por acfenos, vrtigos e hipoacusia perceptiva (neurosensorial). En
relacin con su causa pueden clasificarse en 4 grandes grupos: vasculares, txicos,
tumorales e idiopticos.
Vasculares. Estos sndromes son provocados generalmente por trastornos en la
irrigacin o anoxia del odo interno, ya sea por fenmenos vasomotores o por oclusin
mecnica de los vasos; esto ltimo resulta muy poco frecuente. La gravedad del
cuadro se relaciona directamente con la duracin de la anoxia, pudiendo variar desde
episodios de corta duracin hasta lesiones cocleovestibulares severas.
Txicos. Pueden ser exgenos o endgenos. Los exgenos estn vinculados a
medicamentos, algunos de ellos ms cocleotxicos que vestibulotxicos, pero que real-
mente no afectan una porcin aislada del VIII par. Entre estos txicos se encuentran
por ejemplo, la quinina antiguamente utilizada en el tratamiento del paludismo, la
estreptomicina en sus 2 sales; la dihidroestreptomicina y el sulfato; este ltimo, menos
agresivo para el odo interno. Otros medicamentos ampliamente utilizados como
kanamicina, gentamicina y polimixin B resultan responsables (segn las estadsticas
modernas) de la mayora de las lesiones por antibiticos ototxicos.
Tumorales. Son provocados por tumoraciones que se desarrollan a expensas del
nervio acstico, ya sea al nivel del conducto auditivo interno o del ngulo pontocere-
beloso.
Idiopticos. Estn constituidos por un grupo de enfermedades cuyas causas son
desconocidas actualmente, pero que se traducen en una hipertensin de los lquidos
labernticos; la ms conocida de ellas es el sndrome de Menir, que aparece con
bastante frecuencia en la prctica de la especialidad.
Cuadro clnico
Depende de la causa del sndrome cocleovestibular; en los procesos isqumicos
los sntomas y signos se instalan en el momento que disminuye el flujo sanguneo de un
laberinto, a veces condicionado por movimientos de torsin del cuello en pacientes
con alteraciones seas de la columna cervical. Rara vez esta isquemia se genera por
la compresin mecnica de las arterias vertebrales, sino por mecanismos de
vasoconstriccin refleja. Los enfermos informan que la aparicin de la crisis est
relacionada con determinados movimientos de tensin del cuello, como por ejemplo, al
dirigir la cabeza hacia arriba y afuera.
La oclusin aguda trombtica de la arteria auditiva interna resulta excepcional;
pero cuando se presenta aparece sbitamente la clsica trada sintomtica formada
por ruidos ticos, vrtigos e hipoacusia. En estos pacientes la prdida auditiva es muy
intensa en pocas horas, al contrario de la observada en las isquemias breves o transi-
torias, que suele recuperarse bastante una vez mejorado el riego sanguneo habitual.
En las causas txicas originadas por drogas, las manifestaciones aparecen paula-
tinamente durante la administracin del medicamento y los sntomas persisten mucho
124
despus de suspendido el tratamiento. Desafortunadamente la hipoacusia y la dismi-
nucin de la excitabilidad laberntica son irreversibles.
El cuadro clnico de la enfermedad de Menir debe distinguirse cuidadosamente
de los dems, debido a que como manifiesta sntomas comunes a muchos cuadros
cocleovestibulares, es causa frecuente de errores diagnsticos y teraputicos.
Esta afeccin de origen desconocido aparece de forma sbita en individuos apa-
rentemente sanos, generalmente antes de la cuarta dcada de la vida; se presenta con
la trada clsica del sndrome cocleovestibular y se asocia muchas veces durante las
crisis a vmitos y sudaciones por irritacin del ncleo del neumogstrico, que est
muy cercano a los ncleos centrales vestibulares. La prdida auditiva se agrava gene-
ralmente despus de cada crisis, cuya frecuencia es variable al igual que su duracin,
y puede extenderse desde unas pocas horas hasta varias semanas, dependiendo del
tiempo en que se restablezca en el odo interno un equilibrio de presiones intravestibulares
adecuadas, o de las facultades de compensacin vestibular, muy variable entre los
diferentes pacientes.
Un signo presente en los cuadros vestibulares es el nistagmo espontneo, que
consiste en rpidas sacudidas involuntarias del globo ocular, en sentido horizontal u
horizontal rotatorio.
El nistagmo vestibular aparece siempre durante las crisis y puede ser fcilmente
observado en las primeras horas, pero a causa de la asombrosa facultad de compen-
sacin del aparato vestibular, este signo se atena rpidamente poco despus del
inicio de las crisis; persisten la hipoacusia, el vrtigo y el ruido en el odo. Este ltimo
es el sntoma ms duradero, llegando en ocasiones a mantenerse permanentemente.
El vrtigo vestibular que acompaa a la enfermedad es de tipo objetivo; el enfermo
presenta una predisposicin a la cada en direccin al laberinto hipovalente y la mar-
cha se desva acentuadamente hacia una misma direccin, sobre todo cuando se or-
dena caminar al enfermo con los ojos cerrados.
La hipoacusia es de tipo sensoneural coclear, resulta no poco frecuente el fenme-
no de algiacusia frente a los ruidos del medio.
La grfica audiomtrica en el sndrome de Menir tiene tendencia a hacerse
plana (afectacin simultnea de frecuencias graves), a diferencia de las lesiones cr-
nicas de tipo isqumicas y txicas que presentan generalmente una cada audiomtrica
muy acentuada en las frecuencias agudas del audiograma.
Despus de las crisis es habitual una mejora cuantitativa y cualitativa de la audi-
cin, pero durante los largos aos de la evolucin de la enfermedad, la audicin se va
deteriorando y no es raro que se llegue a una hipoacusia sumamente intensa.
Diagnstico
Es muy importante, aunque resulta laborioso, establecer el diagnstico diferencial
de un sndrome cocleovestibular; solamente cuando se descarten una serie de enfer-
medades graves, sobre todo los tumores, podemos llegar a una conclusin.
La tpica trada sintomtica formada por vrtigo, acfenos e hipoacusia es comn
a todos ellos y, de por s, no constituye una enfermedad.
El examen clnico de todo enfermo que presente un sndrome cocleovestibular
debe completarse con una exploracin neurolgica exhaustiva; la presencia de alte-
125
raciones motoras y sensitivas de cualquier par craneal constituye un ndice de lesiones
orgnicas importantes. Tambin deben descartarse los tumores primitivos del nervio
acstico (schwanomas o neurinomas), habitualmente acompaados de hipoacusia
sensoneural retrococlear progresiva e irreversible; los vrtigos originados por la lesin
tumoral muchas veces son de poca intensidad y el cuadro sintomtico est dominado
por la hipoacusia y los ruidos en el odo; estos ltimos tienden a desaparecer en fases
avanzadas de la enfermedad, donde tambin aparecen lesiones del nervio facial de
tipo perifrico, motivadas por la cercana del nervio facial al acstico, afectado por la
tumoracin.
Las lesiones del tallo cerebral y las cerebelosas incipientes pueden confundirse en
sus comienzos, sobre todo por los vrtigos, pero estos ltimos posteriormente adoptan
caracteres centrales. Estas lesiones pocas veces se acompaan de acfenos y la
hipoacusia es muy discreta o est ausente.
Los vrtigos determinados por causas vasculares aparecen comnmente entre la
quinta y sexta dcadas de la vida o ms, cuando comienzan a aparecer lesiones seas
en la columna cervical de tipo espondiloartrsicas.
Cuando estos cambios degenerativos se sitan en los agujeros de las arterias ver-
tebrales se genera una irritacin de los plexos simpticos periarteriales durante deter-
minados movimientos de la cabeza; en estos trastornos predominan los vrtigos y los
acfenos, presentndose una hipoacusia no muy acentuada.
En otros pacientes la presencia de arteriosclerosis genera un dficit vascular en el
odo interno, aunque no en forma aislada, ya que es muy improbable que dicho dficit
sea aislado para el vestbulo; por esto se aaden a la hipoacusia el vrtigo y los acfenos,
como manifestaciones de isquemia del sistema nervioso central.
El accidente trombtico agudo del odo interno se presenta sbitamente con una
crisis vertiginosa intensa, acompaada de una prdida total de la audicin o cofosis del
lado afectado. Paulatinamente, en el curso de 6 semanas se restablece la capacidad
de mantener el equilibrio mediante un proceso de compensacin contralateral; sin
embargo, la hipoacusia o sordera no se modifica.
En los sndromes cocleovestibulares de causa txica, los sntomas iniciales se ate-
nan hasta desaparecer una vez suprimido el agente causal; las lesiones cocleares
resultan definitivas siempre que se trate de txicos exgenos. En el caso de los txi-
cos endgenos, por ejemplo en la insuficiencia renal crnica, las altas cifras de urea
en sangre durante muchos aos provocan un tipo de lesin ms significativa. Es nece-
sario sealar que tanto en las lesiones txicas exgenas como en las endgenas, exis-
te un factor de predisposicin individual que hace que un txico provoque en iguales
circunstancias, lesiones ms significativas en unos pacientes que en otros.
Una vez descartadas las causas anteriormente mencionadas, podemos plantear
que estamos en presencia de una enfermedad de causa desconocida, como es el
sndrome de Menir puro.
Exmenes paraclnicos
Todo enfermo con un sndrome cocleovestibular debe someterse, por lo menos, a
estos 3 exmenes:
1. Audiometra tonal y audiometra supraliminar.
2. Pruebas vestibulares calricas.
3. Estudio radiolgico del hueso temporal.
126
El audiograma nos orientar respecto al grado de la hipoacusia y, sobre todo, al
realizarse el de tipo especial supraliminar, podemos ubicar topogrficamente las lesio-
nes, es decir, si son cocleares o retrococleares. De encontrarse una lesin de este
ltimo tipo hay que descartar una posible lesin tumoral del nervio acstico.
Las pruebas vestibulares calricas nos muestran el estado de la respuesta vestibular,
sobre todo su simetra. Por su parte, el estudio radiolgico del peasco se utiliza tam-
bin con fines diagnsticos; se indican generalmente las vistas de posicin de Schller
y Stenvers, buscando erosiones del hueso o dilataciones del conducto auditivo interno.
Ambas pueden indicar la presencia de tumoraciones a ese nivel.
Otros tipos de investigaciones como la arteriografa carotdea o vertebral, la
tomografa y la electronistagmografa poseen mucha utilidad diagnstica, pero su uso
e indicaciones se reservan a centros muy especializados.
Evolucin y pronstico
La evolucin y pronstico de las distintas enfermedades que hemos mencionado
estn condicionados por la causa y gravedad de ellas; no obstante, un diagnstico
precoz, fundamentalmente de las lesiones txicas, evitar un empeoramiento y permi-
tir iniciar tempranamente las medidas de rehabilitacin .
En el sndrome de Menir, la frecuencia de las crisis condiciona la gravedad del
pronstico. Desafortunadamente, el pronstico de los sndromes cocleovestibulares,
independientemente de su causa, resulta reservado en lo que respecta a la funcin
auditiva y a la del rgano del equilibrio, por tratarse del dao a neuronas sensitivas
que no poseen la facultad de regeneracin.
Complicaciones
Todos los sndromes cocleovestibulares descritos anteriormente se complican cuando
su cronicidad e intensidad afectan la capacidad social del enfermo y lo limitan en su
trabajo, aun ms si se trata de lesiones bilaterales que, afortunadamente, no son frecuentes.
Se debe cuidar el estado psquico del paciente, que puede resultar afectado en
dependencia de la evolucin de la enfermedad. En relacin con los tumores del VIII
par, una intervencin quirrgica temprana puede eliminarlos, evitando complicaciones
locales y dejando un mnimo de secuelas, aunque la funcin vestibular y la auditiva
desaparecen en el lado afectado.
Tratamiento
Sndrome cocleovestibular de origen vascular. Es fundamental corregir en lo posi-
ble las lesiones seas de la columna cervical que condicionan las crisis de vasoespasmos,
para lo que se debe solicitar el concurso de los ortopdicos y fisioterapeutas.
Se aplicarn medicamentos vasodilatadores por va parenteral durante las crisis;
una vez superadas se continuar por va oral.
127
1. Papaverina, 1 tableta cada 6 u 8 h o 1 mpula de 40 mg por va intramus-
cular cada 8 h.
2. cido nicotnico, 1 o 2 tabletas cada 8 h.
3. Nicotinato de xantinol, 1 tableta cada 8 h.
4. Vitamina B1, 1 mpula diaria por va intramuscular o 1 tableta cada 8 h.
Con la finalidad de lograr un restablecimiento vascular, est indicado el pirinol
carbonato, en dosis de 2 tabletas cada 8 h.
El tratamiento debe mantenerse mientras persistan los sntomas cocleovestibulares;
posteriormente, como mantenimiento, se puede reducir la dosis a la mitad.
Sndrome vestibular de origen txico. Es necesario suprimir el txico exgeno y
en la medida de las posibilidades, el endgeno. Se indica tratamiento con vitaminas
B1 y B6 por va intramuscular, 1 mpula de cada una cada 12 h.
Se debe evaluar peridicamente la hipoacusia y una vez establecida, se inicia la
rehabilitacin auditiva con otoamplfono.
Los pacientes que hayan sufrido una lesin txica del odo interno resultan suma-
mente sensibles a los ruidos intensos, por lo que se contraindica su permanencia en
lugares ruidosos. Tambin se prohibir el uso, en un futuro, de medicamentos ototxicos,
pues su efecto daino resulta ms acentuado en los odos especialmente sensibles.
Debemos aplicar un tratamiento durante las crisis y otro de mantenimiento intercrisis.
El tratamiento durante las crisis consiste en ingreso del enfermo, reposo en cama
y supresin del sodio de la dieta. Se suministran:
Diurticos:
1. Diurotiazida 50 mg, 1 tableta diaria por las maanas.
2. Glaumox, 1 tableta cada 8 h.
Se debe evitar que aparezcan los signos de deplecin de potasio, por lo que se
administra simultneamente cloruro de potasio.
Sedantes:
1. Fenobarbital 100 mg, 1 tableta cada 12 h.
2. Meprobamato 400 mg, 1 tableta cada 8 h.
Est contraindicado el diazepam, debido a que aumenta la tensin endolinftica.
Antihistamnicos:
1. Gravinol, 1 tableta cada 8 h.
Si los vmitos no permiten la utilizacin de la va oral, se debe utilizar la intramuscular
y vigilar los signos de deshidratacin.
128
En el tratamiento intercrisis se deben prohibir las labores con maquinarias peligro-
sas (sierras, engranajes, y otros), por el peligro de accidente si sobreviene una crisis;
asimismo se evitar la permanencia en lugares ruidosos y se mantendr un bajo
ingreso de sodio en la dieta. Se deben suministrar:
Diurticos:
1. Glaumox, 1 tableta diaria.
2. Diurotiazida (50 mg), 1 tableta a las 8:00 a.m. diariamente, descansando 2 das a
la semana.
Vasodilatadores de efecto ligero:
1. cido nicotnico, 1 tableta cada 8 h.
2. Bellergofn, 1 tableta en desayuno, almuerzo y comida.
Existen algunos casos resistentes a la teraputica habitual, en los que la frecuencia
e intensidad de las crisis invalidan al paciente. Para estos casos se reservan diferentes
tratamientos quirrgicos, cada uno indicado en relacin con el estadio de la enferme-
dad; los ms utilizados son:
1. Drenaje del saco endolinftico.
2. Platinodescompresin.
3. Seccin translaberntica del nervio vestibular.
Los resultados, algo inestables, varan segn los autores, lo que ha obligado a tc-
nicas ms radicales como la aspiracin del laberinto, pero an as no se ha logrado
realizar una operacin que garantice la eliminacin de los sntomas en la totalidad de
los enfermos.
Entre otros medicamentos puede utilizarse trifluoperazina en dosis de 1 mg, 3 ve-
ces al da, como neurorregulador hipotalmico y bloqueador de la sinapsis nerviosa.
Traumatismos del odo
Se clasifican de acuerdo con el segmento o la unidad funcional del rgano afecta-
do, por lo que se estudian los traumatismos del odo externo, medio e interno.
Traumatismos del odo externo
Son las lesiones causadas sobre el pabelln auricular y el conducto auditivo exter-
no, por un elemento dotado de suficiente energa mecnica como para destruir o
daar las paredes blandas o la armazn cartilaginosa.
129
Clasificacin
Segn el tipo de agente vulnerante se agrupan en:
1. Traumatismos romos del pabelln:
a) Abiertos.
b) Cerrados.
2. Heridas del conducto auditivo externo.
Patogenia
Debido a las caractersticas anatmicas de la oreja, el agente vulnerante transmite
su energa cintica directamente al cartlago, que tiene poca proteccin, pues la piel se
sita casi inmediatamente sobre el pericondrio. En el conducto auditivo externo, sobre
todo en sus 2/3 externos, tambin se pueden producir heridas y desgarros causados
por traumatismos y fracturas de sus paredes posterosuperior y anteroinferior. En los
nios resultan frecuentes los desgarros por la introduccin de lpices, ganchos y otros
instrumentos metlicos.
Cuadro clnico
Los traumatismos abiertos del pabelln auricular son muy dolorosos y en ellos es
corriente el dao y la fractura del cartlago de sostn. La abundante irrigacin sangu-
nea de la regin, a expensas de los vasos procedentes de la arteria temporal superfi-
cial y otras arteriolas, hace que se acompaen de abundantes sangramientos, que
pueden, en caso de lesin de la mencionada arteria, resultar peligrosos por la gran
prdida sangunea.
En los traumatismos romos cerrados el sangramiento provocado comienza a sepa-
rar al cartlago del pericondrio, apareciendo dolor pulstil y aumento del rgano, que
toma un color violceo hacia el tercio superior de la cara externa del pabelln
(otohematoma).
Los sntomas de las lesiones del conducto auditivo externo estn en relacin con la
causa que los genera, pudiendo presentarse otalgia y otorragia.
Evolucin
Resulta favorable en la mayora de los casos, por la buena nutricin de los tejidos
a ese nivel; solo cuando reas grandes de cartlagos son separadas de la piel, es que la
evolucin se torna desfavorable.
Complicaciones
La ms temida y frecuente es la infeccin; cuando esta alcanza el tejido cartilaginoso
se produce una inflamacin purulenta que genera, a su vez, la necrosis celular. Como
130
el cartlago es quien le da la forma al pabelln, la prdida del aspecto externo y de la
esttica es el resultado final de la complicacin.
Un aspecto especial es el otohematoma, el cual es sumamente sensible a la infec-
cin y necrosis del cartlago, las que provocan, en los casos tratados incorrectamente
y complicados, la deformidad que se conoce como "oreja de coliflor".
Tratamiento
En las heridas abiertas debemos ser muy cuidadosos en cuanto a la desinfeccin y
limpieza, eliminando las partculas extraas y los fragmentos de tejido desvitalizados.
Una vez efectuada la sutura se debe colocar un vendaje compresivo para evitar co-
lecciones sobre el cartlago. Se debe reactivar siempre la vacunacin antitetnica e
indicar antibiticos de efecto contra grmenes gramnegativos y grampositivos:
1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U por va intramuscular cada 12 h.
2. Sulfato de estreptomicina, g por va intramuscular cada 12 h.
Si se presenta dolor, suministrar como analgsico duralgina, 1 g por va intramuscular
cada 8 h.
El vendaje se observar diariamente y se vigilar la zona daada; si apareciera
coleccin purulenta o serosa, se colocar, previa evacuacin de ella, un drenaje per-
manente de goma. Todas las curaciones se realizarn en ambiente de relativa esteri-
lidad y con materiales tambin esterilizados.
El otohematoma debe ser tratado por el especialista en otorrinolaringologa, que
proceder a su incisin y drenaje en condiciones de rigurosa asepsia y aplicar poste-
riormente un vendaje compresivo; si recidiva ser necesario practicar una pequea
ventana en el cartlago, suturando la piel al pericondrio para evitar su separacin;
siempre se mantendr el vendaje compresivo hasta lograr la desaparicin del
otohematoma.
En los desgarros del conducto auditivo externo es importante una buena sutura,
para evitar una posible estenosis.
Traumatismos del odo medio
Son lesiones en que el agente vulnerante ha daado la membrana timpnica y
alguno o varios de sus componentes.
Clasificacin
Los traumatismos de la membrana timpnica se dividen en directos e indirectos.
Patogenia
Los traumatismos directos de la membrana timpnica son aquellos provocados por
la introduccin accidental de objetos punzantes a travs el meato auditivo externo, los
131
cuales alcanzan y perforan la membrana timpnica. Estas, habitualmente no son lesio-
nes extensas y, luego del gran dolor inicial acompaado de un discreto sangramiento,
viene un perodo de calma relativa en el cual es comn que se le reste importancia al
accidente; despus aparecen sntomas y signos de una otitis media supurada aguda
que agrava y complica la lesin inicial.
Los traumatismos indirectos del tmpano se producen de una manera diferente a la
anterior, pues aqu la membrana estalla bajo el efecto de un aumento sbito de la
presin del aire en el conducto auditivo externo; el mecanismo contrario, es decir, el
estallamiento por una hiperpresin en el odo medio resulta poco frecuente, ya que
ocurre solamente en buzos y aviadores.
La forma ms comn de esta lesin es cuando se recibe un golpe sobre la oreja o
por el efecto de una explosin cercana, en la cual la onda de aire comprimido presiona
sbitamente sobre la membrana timpnica, la que al llegar al lmite de resistencia
mecnica, estalla, provocando un desgarro de forma estrellada. Si la trompa de Eustaquio
se halla afectada antes del accidente, la cantidad de presin necesaria para la ruptura
es menor.
Cuadro clnico
Inmediatamente despus del accidente aparece un dolor intenso con caractersti-
cas pulstiles, as como un discreto sangramiento.
Los acfenos o ruidos de odo se hacen intensos, apareciendo la hipoacusia, que
estar en dependencia de la cantidad de tmpano desgarrado y tambin de la presen-
cia de cogulos de sangre.
No son poco frecuentes los signos de irritacin vestibular, pues la onda expansiva
puede comprimir tambin las ventanas del laberinto, las cuales son muy sensibles a los
cambios sbitos de presin.
En ocasiones son desplazados los huesillos del odo de su posicin anatmica, pro-
ducindose la discontinuidad de la cadena osicular. En estos traumatismos la hipoacusia
es ms notable que en los que se ha afectado solamente la membrana timpnica.
Diagnstico
Es relativamente fcil observar la perforacin timpnica mediante una simple
otoscopia; esta se debe practicar en condiciones de esterilidad para evitar la infeccin
del odo medio. No se debe realizar maniobras, si no es por un personal especializado
y con el instrumental adecuado.
Exmenes paraclnicos
Se debe indicar un audiograma para determinar el grado de hipoacusia inicial y
otro cuando concluya el proceso de cicatrizacin de la membrana. Si despus de
cerrada la perforacin aumenta la cada audiomtrica, tenemos que plantear que se
ha producido simultneamente una discontinuidad del sistema osicular.
132
Evolucin
Salvo que se infecte el odo medio y en dependencia del tamao de la perforacin,
estos traumas tienen buen pronstico; en las grandes perforaciones resulta difcil lo-
grar el cierre por el proceso normal de cicatrizacin. Si aparece una otitis media
aguda purulenta, la evolucin cambia desfavorablemente.
Complicaciones
Por orden de frecuencia, las ms comunes son:
1. Infeccin del odo medio, muchas veces por grmenes gramnegativos proceden-
tes del odo externo.
2. Perforacin crnica del tmpano.
3. Dao del sistema de transmisin del sonido en el odo medio, ya sea por lesiones
de la cadena osicular o por adherencias entre los elementos postraumticos.
Tratamiento
Estas perforaciones deben ser evaluadas por el especialista. No deben instilarse
gotas ticas de ningn tipo, ni colocar tapones en el odo para controlar el sangramiento.
Antibioticoterapia sistmica:
1. Penicilina rapilenta, 1 000 000 U diarias por va intramuscular.
2. Tetraciclina 250 mg, 1 tableta cada 6 h.
El suministro de antibiticos se debe mantener por 10 das.
Analgsicos:
1. ASA, 1 o 2 tabletas cada 6 u 8 h.
2. Duralgina, 1 g por va intramuscular cada 8 h.
En algunos pacientes est indicada la sedacin en las primeras horas. En caso
de existir secreciones purulentas procedentes del odo medio, se debe efectuar
un estudio bacteriolgico de esta regin y, previo antibiograma, indicar el antibi-
tico adecuado.
Traumatismos del odo interno
Son las lesiones de las clulas sensoriales del odo interno, causadas por un agente
vulnerante.
Clasificacin
Podemos dividirlos en 2 grandes grupos:
1. Provocados por agentes mecnicos o golpes.
2. Provocados por estmulos sonoros intensos:
133
a) Agudos.
b) Crnicos.
Traumatismos del odo interno provocados por agentes mecnicos
o golpes
Patogenia
En los traumatismos mecnicos, cuando se produce un golpe de suficiente intensi-
dad con repercusin sobre el hueso temporal, las clulas sensoriales del odo interno
son literalmente arrancadas de su base de sostn, lo que genera un sndrome conocido
con el nombre de conmocin laberntica dado por hipoacusia, vrtigos perifricos y
acfenos. Puede o no existir fractura del peasco en estos pacientes.
Cuadro clnico
Inmediatamente despus del trauma el enfermo presenta vrtigos intensos, con
tendencia a la cada hacia el lado afecto; la marcha se dificulta producto del estado de
irritacin vestibular y aparece un nistagmo horizontal u horizontal rotatorio, dirigido
hacia el lado sano. Los acfenos son muy intensos y persisten, al igual que la hipoacusia,
durante un perodo de tiempo muy largo.
Pasado este perodo agudo sobreviene la compensacin vestibular en un perodo
de alrededor de 6 semanas, luego desaparecen el nistagmo y los vrtigos objetivos,
pero queda en la mayora de los casos una hipoacusia sensorial, que en dependencia
de la gravedad del trauma, puede ser permanente. Casi todos los pacientes padecen
durante muchos aos un vrtigo transitorio cuando realizan cambios de posicin (al
levantarse o moverse rpidamente).
Diagnstico
El antecedente del trauma y la confirmacin de los sntomas descritos establecen
el diagnstico con relativa facilidad. La otoscopia tiene gran utilidad, pues si encon-
tramos una otorragia procedente del odo medio, esto indica fractura de la base del
crneo en su tercio medio.
Exmenes paraclnicos
Se realizan rayos X de mastoides y peasco en las posiciones de Schller y Stenvers,
para ver si existen lneas de fractura en el hueso temporal. Adems, se orientan
audiogramas con la finalidad de determinar el grado de hipoacusia y para hacer dict-
menes medicolegales.
Evolucin
La recuperacin espontnea es la forma de evolucin ms frecuente. Despus de
un perodo inicial de 1 o 2 semanas, el paciente comienza a deambular y los vrtigos se
atenan de forma progresiva.
134
La hipoacusia, por tratarse de una lesin de neuronas perifricas, es definitiva; en
los casos en que no se ha producido una sordera total persisten los acfenos, que
pueden durar aos o toda la vida.
Complicaciones
Solo se observan en los casos en que existe fractura de la base del crneo, princi-
palmente por el peligro de una infeccin del sistema nervioso central, pero en los
traumas aislados del odo interno no debe existir complicacin alguna.
Tratamiento
Es importante mantener al paciente en reposo absoluto. Como sedante, suminis-
trar fenobarbital 100 mg, 1 tableta cada 8 horas. En general se prefiere emplear los
sedantes que disminuyen la actividad vestibular. Como analgsico, duralgina, 1 g por
va intramuscular cada 8 h.
Los antibiticos se reservan para los pacientes en los que se sospecha una fractura
de la base del crneo, los cuales deben ser remitidos al neurocirujano. En los traumas
cerrados no existe criterio de antibioticoterapia.
Traumatismos del odo interno provocados por estmulos sonoros intensos
Son lesiones de las clulas del rgano de Corti, provocadas por una afluencia
sonora excesiva.
Clasificacin
Se dividen en traumatismos sonoros agudos y crnicos.
Patogenia
El odo humano posee un sistema de msculos accionados por vas reflejas sensi-
bles a los estmulos sonoros intensos; estos son los msculos del estribo y el msculo
tensor del tmpano, inervados por ramas del facial y del trigmino, respectivamente.
Este sistema protector es capaz de amortiguar los sonidos intensos hasta cierto lmite,
pero ante estmulos sonoros muy intensos o prolongados desaparece su efecto
atenuador, por lo que pasa al caracol una cantidad anormal de sonido.
Esto acarrea una destruccin de las clulas sensoriales externas del rgano de
Corti, sobre todo de aquellas que se encargan de percibir los sonidos agudos, que
resultan los ms traumatizantes; por ejemplo, los disparos de armas de fuego y los
ruidos de maquinarias, motores de aviacin y otros.
Cuadro clnico
Est en dependencia de si se trata de un trauma agudo, como consecuencia de una
explosin, o si es una lesin por exposicin crnica al ruido.
135
En el primer caso, inmediatamente despus del ruido intenso, el paciente refiere
intensos acfenos y una gran prdida auditiva. Si la onda expansiva ha sido sumamen-
te intensa y se ha producido simultneamente una ruptura timpnica, se pueden obser-
var algunos signos de irritacin laberntica; en las horas siguientes al accidente puede
existir dolor intenso en los odos, pero este es el sntoma que primero desaparece;
paulatinamente desaparece tambin la gran sordera inicial, pero los acfenos persis-
ten durante ms tiempo.
El trauma sonoro crnico o lesin auditiva inducida por el ruido no presenta estos
sntomas tan alarmantes. El paciente comienza a presentar irritabilidad frente al ruido
de su centro de trabajo y aparecen los acfenos, que es el sntoma inicial ms cons-
tante. Esto dura varios aos, hasta que posteriormente se instala una hipoacusia con
cada de los tonos agudos en el audiograma; lentamente esta hipoacusia va progresan-
do y, de mantenerse expuesto el paciente a la fuente ruidosa, empieza a aparecer la
hipoacusia clnica, con imposibilidad, primero, para entender algunas palabras y des-
pus se convierte en una hipoacusia severa.
Diagnstico
En los casos agudos no existe ninguna dificultad en plantear una lesin provocada
por el ruido, pues el antecedente es definitorio; en los casos crnicos esto se hace ms
difcil.
El antecedente de permanecer la mayor parte del da frente a una fuente genera-
dora de ruidos intensos y el referir el enfermo que no esta oyendo normalmente, nos
pone sobreaviso. La otoscopia no ofrece datos positivos.
Exmenes paraclnicos
Est indicada una audiometra tonal como elemento bsico, que puede ampliarse con
una de tipo supraliminar para investigar la existencia de lesiones del rgano de Corti.
En los procesos agudos apreciamos una cada audiomtrica de tipo sensorial que
alcanza casi todas las frecuencias del audiograma, pero ms acentuada en las octavas
altas; se observa una recuperacin progresiva de la hipoacusia, por lo que el examen
puede variar dentro de un breve perodo de tiempo.
En la lesin crnica inducida por el ruido existe una cada audiomtrica en la fre-
cuencia de 4 000 ciclos por segundo, que es bastante profunda; el nivel de la audicin
asciende en la frecuencia siguiente.
Esta cada selectiva en la frecuencia de 4 000 ciclos por segundo se mantiene,
pero con la exposicin del ruido se ven afectadas otras frecuencias hasta llegar a una
hipoacusia perceptiva intensa.
Pronstico
La lesin aguda por ruidos intensos puede, como hemos estudiado, presentar una
mejora en el transcurso de las semanas posteriores a la exposicin, pero las lesiones
crnicas son completamente irreversibles y con el envejecimiento del enfermo es de
esperar un empeoramiento grave de la audicin, hasta el punto que difcilmente iden-
tificar las palabras en conversaciones normales.
136
Es de sealar la importancia que reviste la profilaxis del trauma sonoro. Todo
trabajador expuesto a niveles nocivos de ruidos (alrededor de 90 dB) debe utilizar
cualquiera de los protectores normados para ese tipo de labor durante la jornada de
trabajo; se realizar un chequeo audiomtrico peridico y, de aparecer signos de una
lesin incipiente, estos trabajadores cambiarn de centro o lugar de trabajo (para
ambientes no ruidosos).
Tratamiento
Traumatismo sonoro agudo. Se indicar reposo en un ambiente de silencio.
Analgsicos (si se presenta dolor):
1. Duralgina, 1g por va intramuscular cada 8 h.
2. ASA, 1 o 2 tabletas cada 6 u 8 h.
Sedantes:
1. Fenobarbital, 100 mg por va intramuscular cada 12 h.
2. Diazepam, 1 tableta cada 8 h.
Como vitaminoterapia,1mpula de vitamina B1 por va intramuscular cada 12 h.
Trauma sonoro crnico. Se orienta la separacin definitiva del paciente de los
ambientes ruidosos y la adaptacin de prtesis auditiva adecuada si la prdida dificul-
ta la audicin de la palabra a intensidades normales.
Ambas enfermedades deben ser evaluadas y orientadas por el especialista en
otorrinolaringologa.
137
LARINGOLOGA
La laringe es un rgano impar y simtrico situado en la lnea media del cuello, que
ocupa su parte central y anterior.
La laringe est ubicada inmediatamente por delante de la faringe, con la que se
comunica mediante una amplia abertura que corresponde a su base, por encima de la
trquea y por debajo del hueso hioides y de la lengua.
Estudio anatmico de la laringe
Proyectada sobre la columna vertebral, la laringe del adulto corresponde ordinaria-
mente con las 4 ltimas vrtebras cervicales: una lnea horizontal y media dirigida por
la escotadura del cartlago tiroides, encuentra hacia atrs la parte superior del cuerpo
de la quinta vrtebra cervical; otra lnea horizontal que pasa por el borde inferior del
cartlago cricoides, coincide con la parte media o con la parte inferior del cuerpo de la
sptima vrtebra cervical.
La observacin demuestra que la laringe est algo ms elevada en la mujer que en
el hombre. Tambin sabemos que en el nio est ms elevada que en el adulto.
La laringe se mantiene en posicin, por su continuidad, con la trquea; por su
contigidad, con la faringe, de la que constituye en todo su nivel la pared anterior, y
por cierto nmero de msculos y ligamentos que la sujetan, con el hueso hioides y con
la base del trax.
Est formada por una armazn, ms o menos rgida, de cartlagos unidos por liga-
mentos, los cuales se mueven unos sobre otros por medio de los msculos larngeos.
El interior de este rgano, en forma de caja, est revestido de mucosa, la que se
contina, por arriba, con la de la faringe, y por debajo, con la de la trquea.
Su forma, de conjunto es aproximadamente triangular en su porcin superior y se
estrecha hacia abajo, hasta convertirse en una porcin inferior cilndrica ms angosta.
Cartlagos larngeos. Articulaciones
Los cartlagos que intervienen mayormente en las actividades valvular y de fonacin
de la laringe son el tiroides, en forma de escudo; el cricoides, de forma anular, y 2 ari-
tenoides, derecho e izquierdo.
Es importante sealar que cada asta inferior del cartlago tiroides se articula con
una faceta del cartlago cricoides. Estas uniones, que son articulaciones sinoviales o
verdaderas, permiten la inclinacin del cartlago cricoides en relacin con el cartlago
tiroides.
Ccp|Iu|c
" Ccp|Iu|c "
138
Cada cartlago aritenoides se une, mediante una articulacin sinovial, con una su-
perficie articular poco ms o menos semicilndrica, situada en la superficie
superolateral del cricoides.
La articulacin cricoaritenoidea permite que cada cartlago aritenoides se una con el
homnimo del lado contrario, se separe de l y ejecute ciertos movimientos ondulatorios,
en virtud de los cuales la apfisis vocal se acerca al plano medio o se aleja de l.
El cartlago de la epiglotis es una lmina delgada en forma de hoja, que sobresale
en direccin oblicua hacia arriba, por detrs de la base de la lengua y frente a la
entrada de la laringe. Su porcin libre es ancha, y su porcin delgada se inserta en la
parte anterior del ngulo formado por la lmina del tiroides, un poco por debajo de la
escotadura del mismo nombre.
Los cartlagos corniculados o de Santorini (derecho e izquierdo), se insertan en los
vrtices de los cartlagos aritenoides, que se encorvan hacia atrs y hacia la lnea media.
Los cartlagos cuneiformes o de Wrisberg (derecho e izquierdo) son pequeas
porciones cilndricas situadas en los repliegues ariepiglticos, cerca de los cartlagos
tritceos (derecho e izquierdo), que existen algunas veces en los ligamentos tirohioideos
laterales (fig. 4.1 a y b).
Fig. 4.1. Cartlagos, articulaciones y ligamentos de la laringe: a) vista anterior, 1)ligamento tirohioideo
medio, 2) ligamentos tirohioideos laterales, 3) cartlago tritceo, 4) orificios por los que pasan los vasos
larngeos superiores, 5) ligamento cricotiroideo medio, 6) articulaciones cricotiroideas laterales, 7) unin
del cricoides con la trquea, 8) hueso hioides, 9) astas mayores del hioides, 10) astas menores del hioides,
11) cartlago tiroides, 12) cartlago cricoides; b) vista posterior, 1) ligamentos tirohioideos laterales,
1) cartlago tritceo, 2) membrana tirohioidea, 2) orificio para la arteria larngea superior, 3) ligamento
tiroepigltico, 4) ligamentos tiroaritenoideos inferiores, 5) ligamentos cricoaritenoideos, 6) ligamentos
cricoaritenoideos laterales, 7) fascculo ascendente, 8) unin del cricoides con la trquea, 9) hueso hioides,
10) cartlago tiroides, 11) asta superior del cartlago tiroides, 12) asta inferior del cartlago tiroides,
13) cartilago cricoides, 14) cartlagos aritenoides, 15) cartlagos corniculados o de Santorini, 16) epiglotis.
139
Cavidad larngea. Paredes
En cada pared lateral de la cavidad larngea hay 2 pliegues horizontales: el ventricular
y el vocal.
El pliegue vocal inferior o cuerda vocal verdadera, se extiende desde la apfisis
vocal del cartlago aritenoides hasta el ngulo formado por las 2 lminas tiroideas, algo
por encima del punto intermedio de la escotadura tiroidea y del borde inferior del
cartlago de este nombre.
El pliegue ventricular o falsa cuerda vocal est situado por encima del pliegue
vocal inferior y se extiende desde el extremo tiroideo del pliegue vocal hasta la super-
ficie anterolateral del aritenoides, a corta distancia de la apfisis vocal.
Para facilitar su descripcin, se considera que los pliegues ventriculares y vocales
dividen la cavidad de la laringe en 3 porciones: supragltica, gltica y subgltica.
La porcin supragltica o vestbulo de la laringe, comunica por arriba con la faringe;
por detrs y a los lados, con los repliegues ariepiglticos, y por detrs, con la mucosa que
tapiza a los cartlagos aritenoides y corniculados. Esta entrada de la laringe mira casi
directamente hacia atrs; en la pared anterior del vestbulo se halla el tubrculo de la
epiglotis y su extremidad inferior es el borde libre del repliegue ventricular.
Por regla general se considera que la porcin gltica se extiende desde el borde
libre del pliegue ventricular hasta el borde libre del pliegue vocal, aunque en la prctica
se emplea el trmino regin gltica para designar nicamente las cuerdas vocales y el
espacio intermedio. Entre el pliegue vocal y el ventricular de cada lado hay una dilata-
cin de la cavidad larngea, conocida con el nombre de ventrculo de la laringe.
La porcin subgltica se extiende desde la hendidura gltica hasta el borde inferior
del cartlago cricoides, donde la cavidad se contina con la trquea, sin que exista
ningn lindero notable en sus paredes.
Ligamentos y membranas
La membrana tirohioidea (hoja de tejido fibroso) se inserta por debajo, en el cart-
lago tiroides y, por arriba, en el hueso hioides. Los ligamentos tirohioideos laterales son
las porciones de dicha membrana comprendidas entre las astas mayores del cartlago
tiroides y las astas mayores del hueso hioides.
La membrana cricotiroidea presenta la forma de un tringulo, cuya base se inserta
en el borde superior del cartlago cricoides y el vrtice va a fijarse en el borde inferior
del cartlago tiroides.
Los ligamentos cricotraqueales son los que unen el cartlago cricoides con el pri-
mer anillo traqueal, y el ligamento tiroepigltico une la epiglotis a la laringe.
Los ligamentos tiroaritenoideos son 4: 2 a cada lado y se distinguen en superiores
e inferiores.
Los ligamentos tiroaritenoideos superiores ocupan el espesor de las cuerdas voca-
les superiores, de las que constituyen el esqueleto fibroso.
Los ligamentos tiroaritenoideos inferiores ocupan el espesor de las cuerdas voca-
les inferiores.
Los ligamentos aritenoepiglticos son lminas fibrosas anchas y delgadas, situadas
en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos.
140
Msculos intrnsecos de la laringe
Los msculos intrnsecos de la laringe se dividen en 2 grupos: los encargados de
cerrar la laringe y evitar que pasen a las vas respiratorias lquidos, alimentos o cuer-
pos extraos (llamados aductores), y los que abren la laringe para permitir la funcin
respiratoria vital (msculos abductores).
Los msculos aductores son los cricoaritenoideos laterales, cuya accin consiste
en poner paralelas las cuerdas vocales; el msculo interaritenoideo une los cartlagos
aritenoides, los msculos tiroaritenoideos internos, cuyas fibras forman las cuerdas
vocales, y un par de msculos que, aunque no cierran la laringe, ponen en tensin las
cuerdas vocales y ayudan a la fonacin: los cricotiroideos.
De los msculos intrnsecos (fig. 4.2 a, b y c) solo 1 est encargado de abrir la
laringe, el msculo cricoaritenoideo posterior, el ms potente de todos.
Fig. 4.2. Msculos de la laringe: a) vista anterior,
1) msculo tirohioideo izquierdo, 2) insercin superior
del msculo esternotiroideo, 3) insercin tiroidea del
msculo faringoestafilino, 4 y 4) fascculo interno y
fascculo externo del msculo cricotiroideo, 5) membrana
tirohioidea, 6) membrana cricotiroidea,; b) vista poste-
rior, 1) ligamentos tiroideos laterales, 1) membrana
tirohioidea, 2) msculo ariaritenoideo, 3) fascculo
transverso, 4 y 5) fascculos oblicuos, 6) msculo
cricoaritenoideo posterior, 7) msculo aritenoepigltico;
vista lateral, 1) msculo ariaritenoideo, 2) msculo
cricotiroideo, 3) msculo cricoaritenoideo posterior,
4) msculo cricoaritenoideo lateral, 5) msculo
tiroaritenoideo, 5 ) fascculo arisindsmico, 5)
fasc culo tiromembranoso, 6) msculo arite-
noepigltico.
a
141
Vasos sanguneos
Las principales arterias que irrigan la laringe son: arteria larngea superior, rama de la
arteria tiroidea superior, y arteria larngea inferior, rama de la arteria tiroidea inferior.
La arteria larngea superior atraviesa la membrana tirohioidea y se distribuye en el
interior de la laringe.
Las venas acompaan a las arterias hasta las venas tiroideas superior e inferior, la
primera de las cuales desemboca en la vena yugular interna y la segunda, por lo
comn, en el tronco braquioceflico iz-
quierdo (fig. 4.3).
Inervacin
La laringe est inervada por 2 nervios:
el larngeo superior y el larngeo inferior,
ambos ramas del nervio vago o neumo
gstrico.
El nervio larngeo superior tiene fibras
motoras y sensitivas, se separa del vago
inmediatamente por encima de la laringe
y se divide en 2 ramas: la externa o motora,
que se dirige hacia abajo para inervar el
msculo cricotiroideo, y la interna o sensiti-
va, que atraviesa la membrana tirohioidea
para inervar la mucosa de la laringe y la
epiglotis.
El nervio larngeo inferior tiene funcin
motora y se separa del vago a diferente
nivel a cada lado; en el lado derecho lo
hace a la altura de la arteria subclavia.
En el lado izquierdo se separa del vago en
el cruce con el cayado artico (fig. 4.4).
Linfticos
Los vasos linfticos tienen su origen
en la mucosa larngea, donde constituyen
una red continua, esta red, que ocupa la
parte ms superficial del corion, debe es-
tudiarse por separado: en la regin supra-
gltica, en la regin subgltica y al mismo
nivel de la regin gltica.
Esta red mucosa da origen a vasos linfticos, que parten todos de la laringe para
terminar en sus respectivos ganglios.
Fig. 4.3. Arterias de la laringe y del cuerpo tiroides
(vista posterior): 1) tronco arterial braquioceflico,
2) arteria subclavia derecha, 3) arteria cartida
primitiva, 4 y 5) arterias cartidas interna y ex-
terna, 6) tronco venoso braquioceflico derecho,
7) vena yugular interna derecha, 8) arteria
subclavia izquierda, 9) arteria tiroidea inferior iz-
quierda, 10 y 11) venas tiroideas inferiores y
medias, 12) tronco venoso tirolinguofacial,
13) arteria tiroidea superior, 14) anastomosis en-
tre las 2 tiroideas en la superficie del cuerpo
tiroides, 15 y 16) arterias larngeas superior e
inferior, 17) base de la lengua, 18) epiglo-
tis, 19) conductos faringolarngeos, 20) borde
posterior del cartlago tiroides, 21) msculo
ariaritenoi deo, 22) engarce del cri coi des,
23) traquearteria, 24) cuerpo tiroides.
142
Los linfticos de la laringe se divi-
den, segn el lugar en que perforan la
red larngea, en 3 grupos; superiores,
inferiores y posteriores.
Los vasos linfticos superiores van
a terminar en los ganglios situados por
debajo del msculo esternoclei-
domastoideo, en la proximidad de la
arteria cartida primitiva. Por su par-
te, los inferiores terminan en un grupo
de ganglios llamados prelarngeos, cu-
yos aferentes siguen 2 direcciones: unos
van a terminar en los ganglios situados
debajo del msculo esternocleidomas-
toideo (formando parte de la cadena
yugular) y los otros van a terminar en
los ganglios pretraqueales.
Los linfticos posteriores terminan
en los ganglios recurrenciales, cuyos
eferentes desembocan en los ganglios
subesternocleidomastoideos y supra-
claviculares.
El drenaje linftico de la regin
supragltica es ms abundante en tu-
bos colectores, siguindole en abun-
dancia el de la regin subgltica. La regin gltica tiene muy pobre drenaje linftico y
al nivel de las cuerdas vocales no existe.
Esta caracterstica del drenaje linftico de la laringe posee gran importancia en el
caso de cncer de esta regin, en la posibilidad de formacin de ndulos metastsicos
regionales, y en la intervencin quirrgica y el pronstico de la enfermedad (fig. 4.5).
Fig.4.5. Linfticos de la laringe: 1, 2 y 3) linfticos
superior, inferior y posterior, 4) ganglios de la ca-
dena yugular, 5) ganglios prelarngeos, 6) ganglio
pretraqueal, 7) ganglios recurrenciales, 8) hueso
hioides, 9) membrana tirohioidea, 10) msculo
cricotiroideo, 11) cuerpo tiroides, 12) trquea,
13) esternocleidomastoideo, 14) paquete vascular
del cuello, 15) clavcula.
Fig. 4.4. Nervios de la laringe: 1) superior, 2) an-
terosuperior, 3) externo, 4) recurrente.
143
Fisiologa de la laringe
En el hombre la laringe tiene 6 funciones.
Funcin respiratoria. La laringe no solo sirve de va de paso al aire en el meca-
nismo de la respiracin, sino que interviene en la regulacin del intercambio de anhdrido
carbnico, de manera que la reaccin sangunea permanezca constante durante todas
las fases de la respiracin.
Esta constante es imprescindible al organismo, ya que constituye uno de los facto-
res del mantenimiento del equilibrio acidobsico de la sangre y los tejidos. Este meca-
nismo de control valvular se realiza a nivel de la glotis.
Funcin protectora. La laringe se opone a la penetracin en el rbol bronquial de
todo elemento que no sea aire. Esta accin se lleva a cabo por 2 mecanismos:
a) el reflejo tusgeno, que Chevalier Jackson llamo "el perro guardin del aparato
broncopulmonar";
b) la accin de la expectoracin, ntimamente ligada a la tos; con ella se expulsan
al exterior las secreciones y los productos inflamatorios de la trquea y los
bronquios, o los cuerpos extraos que hayan penetrado en ellos.
Funcin fijadora. Cuando se va a realizar un esfuerzo muscular, por ejemplo, levantar
un objeto pesado, es necesario que aun inconscientemente hagamos una inspiracin pro-
funda, cerremos la glotis aprisionando el aire en el trax que, inmovilizado, sirve de punto
fijo y slido al cinturn escapular. Los individuos privados de la laringe (traqueostomizados
y laringectomizados) pierden fuerza en sus brazos. En ellos la fijacin torcica se efec-
ta por una accin de suplencia, proporcionada por una gran contraccin de los mscu-
los abdominales y dorsales.
Funcin de deglucin. De 2 formas participa la laringe en la deglucin:
1. Se eleva en el momento que los constrictores inferiores se contraen para recibir y
empujar hacia abajo el bolo alimenticio.
2. Se cierra hermticamente, para que el lquido y otros alimentos no penetren en la
trquea y se dirijan hacia el esfago. La epiglotis, cuya funcin primitiva era olfatoria,
y que en el hombre ha perdido mucha importancia, participa inclinndose y tapando
el vestbulo larngeo; adems, se comporta como un tejado de doble pendiente que
dirige los lquidos hacia los senos piriformes.
Sin embargo, el individuo sin epiglotis llega a no tener trastornos en la deglucin,
por acciones suplementarias de las estructuras vecinas.
Funcin circulatoria. La influencia de la laringe sobre los movimientos respirato-
rios hace que acte secundariamente sobre la circulacin sangunea, regulando las
presiones positivas y negativas intratorcicas, que tienen efecto en la circulacin
pulmonar.
Funcin fonatoria. Es la ltima que aparece en el desarrollo filogentico e
incluso ontogentico, adquiere en el hombre una importancia excepcional. Si la voz no
es esencial desde el punto de vista somtico, s lo es para el ser humano. La voz y el
144
habla distinguen al hombre del resto de la escala animal y son imprescindibles para la
vida social, para la formacin del lenguaje interior y para todas las manifestaciones
artsticas, cientficas y normales del hombre. Este rendimiento especial de la laringe
humana no se debe a su constitucin, sino, sobre todo, a la elevada diferenciacin del
sistema nervioso central.
Teoras sobre la vibracin cordal
Teora mioelstica
Al empezar la fonacin, los aritenoides se contraen firmemente uno contra otro en
la lnea media; luego se unen las cuerdas vocales. Estas contactan tambin en la lnea
media en la posicin inicial de oclusin llamada posicin de fonacin. El aire espirado
encuentra la glotis cerrada, aumentando la presin de dicho aire en la subglotis, hasta
vencer la resistencia de las cuerdas vocales y pasar entre ellas, producindose el
sonido larngeo fundamental, que despus ser enriquecido acsticamente por el
sistema resonador (fosas nasales, cavum, senos paranasales, boca y faringe). La
presin del aire en la subglotis desciende. La tensin muscular de las cuerdas vocales
lleva a reunirlas en la lnea media y comienza un nuevo ciclo.
Teora neurocronxica
Esta teora expresa que los movimientos vibratorios de las cuerdas vocales depen-
den de impulsos. Abogan a favor de este concepto las experiencias de Piquet y Decroix
en la laringe humana. Estos autores, en el curso de una laringectoma desviaron la
corriente area de la trquea y comprobaron la vibracin de las cuerdas vocales
(aunque no se oy nada cuando el enfermo produjo la emisin vocal).
Si bien el punto de partida de la vibracin cordal es de origen nervioso, el manteni-
miento de esta vibracin es de orden respiratorio. Muchos abogan en la denominacin
de una teora neuromioelstica de la fonacin.
La anatoma y la fisiologa, de acuerdo con la edad y el sexo, destacan diferencias
notorias en la altura, la intensidad y el timbre de la voz. Estas cualidades, a su vez,
pueden verse alteradas por perturbaciones patolgicas.
Exploracin clinicoinstrumental de la laringe
A partir de que el paciente se sienta en la silla de exploracin, comienza nuestro
examen, no solo visual sino tambin auditivo, de las funciones principales de la laringe:
la respiratoria y la fonatoria.
Interrogatorio
Debemos tener en cuenta factores importantes como edad y profesin; si el pa-
ciente labora en ambiente ruidoso o de sustancias irritantes; si tiene hbitos txicos,
afecciones farngeas o rinosinusales, antecedentes inmunoalrgicos, o ha sido objeto
145
de intervenciones quirrgicas de cuello y trax. En caso de una voz de falsete, se
determinara un trastorno mutacional de la voz, una voz cuchicheada, una disfona
psicgena u otras alteraciones vocales.
Es necesario preguntar al paciente sobre la existencia o no de falta de aire, dificul-
tad para la deglucin y respiracin ruidosa. Debemos precisar el tiempo y la forma de
instalacin de los sntomas.
Inspeccin
Podemos constatar, en ocasiones, adenopatas, tiraje supraesternal, trayectos
fistulosos y cicatrices de la piel del cuello, circulacin colateral, tumoraciones y disnea
inspiratoria (obstrucciones altas, descenso inspiratorio y ascenso espiratorio de la la-
ringe). La existencia de un estridor larngeo (cornaje), nos traduce la presencia de una
dificultad al paso de aire por el rgano.
Palpacin
La palpacin digital nos permite explorar la movilidad normal de la laringe con
"craqueo caracterstico", la ausencia de craqueo, o la fijacin del rgano por adherencias
patolgicas que lo atan a tejidos circundantes. En los traumas larngeos podemos
descubrir, mediante la palpacin, la presencia de enfisema o fracturas cartilaginosas.
El dolor es posible detectarlo mediante la palpacin, en casos de artritis, fracturas y
condritis.
Por su situacin profunda, la laringe es inaccesible al examen visual directo sin
dispositivos especiales, debiendo recurrirse para ese examen a 2 procedimientos: la
laringoscopia indirecta, mediante el espejillo larngeo, y la laringoscopia directa, me-
diante tubos esptulas rectos y rgidos (as como modernamente con el laringoscopio
flexible de fibra ptica y endoscopios de magnificacin).
Laringoscopia indirecta
Es la que se usa para los exmenes y tratamientos habituales. Mediante este m-
todo podemos conocer el estado del tercio posterior de la lengua, la laringe y la
hipofaringe.
El enfermo debe estar colocado frente al mdico, con la cabeza un poco elevada y
el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante. El mdico, en un plano ligeramente
superior, solicita al paciente que saque la lengua fuera de la boca, y se la sostiene en
esa posicin delicadamente mediante un pedazo de gasa con los dedos de la mano
izquierda.
Una vez exteriorizada la lengua, se toma el espejo larngeo a manera de un lpiz, se
calienta ligeramente en la llama de un mechero (por el espejo, no por su engarce
metlico) y se prueba su tenor de calor sobre la piel de la mano izquierda del examina-
dor (figs. 4.6 y 4.7).
146
Fig. 4.6. Calentamiento del espejo.
Fig. 4.7. Apreciacin del grado de calor del espejo
larngeo aplicando la superficie no reflectora sobre el
dorso de la mano.
Se introduce el espejo en la cavidad
bucal del paciente, rechazando la vula
y el velo del paladar hacia arriba y atrs,
y se aprecia como van apareciendo, paso
a paso, reflejados en el espejo, el istmo
de las fauces, la base de la lengua, la
epiglotis y la imagen laringoscpica en
toda su magnitud (figs. 4.8 y 4.9).
La imagen laringoscpica que nos
muestra el espejillo larngeo es inverti-
da, es decir, que las formaciones anat-
micas que se observan en la porcin su-
perior del espejo, son anteriores en el
paciente, y las que apreciamos en la por-
cin inferior, son posteriores.
Si al intentar realizar la laringoscopia
indirecta provocamos al enfermo reflejo
nauseoso, es necesario anestesiar pre-
viamente el istmo de las fauces con una
solucin de tetracana al 1 %.
Despus de comprobar los distintos
detalles anatmicos de la imagen
larngea, solicitamos de nuestro pacien-
te la emisin de vocales E o I; la laringe
se eleva, se hace ms visible, las 2 cuer-
das vocales (bandas blancas), que esta-
ban separadas por el espacio gltico se
aproximan y llegan a ponerse en con-
tacto una con otra, producindose el so-
nido correspondiente; esta es la imagen
de la laringe en fonacin (fig. 4.10).
Laringoscopia directa
La laringoscopia directa la practica-
mos corrientemente con el instrumento
denominado laringoscopio de comisura
anterior de Jackson, con el que se obtiene
una imagen laringoscpica no invertida.
Esta exploracin requiere una mayor anes-
tesia, la colocacin del paciente en decbito
supino con la cabeza en extensin, para igua-
lar el eje bucal con el de la trquea.
La laringoscopia directa est indicada cuando la observacin indirecta es imposi-
ble o no nos satisface, tal es el caso de los nios y adultos con epiglotis cada o rgida,
que no permite visualizar bien la endolaringe. Tambin se utiliza cuando queremos
practicar una biopsia u otra intervencin quirrgica que consideramos no sea posible
147
Fig. 4.8. Introduccin del espejo.
Fig. 4.9. Laringe normal. Posicin inspiratoria
con amplia abduccin de las cuerdas vocales
(laringoscopia con lupa).
Fig. 4.10. Laringe normal en la fase de aduccin
de las cuerdas vocales (laringoscopia indirecta).
realizar por laringoscopia indirecta. La
microciruga larngea se realizar por
laringoscopia directa.
Como mtodos complementarios del
examen de la laringe tenemos la
estroboscopia, mediante la cual podemos
visualizar los movimientos cordales en for-
ma retardada, obteniendo valiossimos da-
tos de la vibracin cordal.
La radiografa larngea, especialmente
vista de perfil, nos permite observar su es-
queleto cartilaginoso, el hueso hioides y la
epiglotis. Resulta muy til en el estudio del
vestbulo larngeo.
La tomografa larngea permite obser-
var por separado las dos hemilaringes en un
plano frontal. Es muy importante para loca-
lizar y dar a conocer la extensin de
neoplasias de subglotis y ventrculo.
Existen otros procedimientos para la ex-
ploracin larngea que utilizan complicados
mecanismos como la determinacin de la
presin subgltica, medicin de las cuerdas
vocales, cinematografa larngea y
tomografa axial computadorizada.
Sndromes larngeos
Las afecciones de la laringe se agru-
pan en 2 grandes sndromes: el sndrome
disfnico y el sndrome obstructivo o disneico
larngeo.
Sndrome disfnico
Se identifica por la alteracin del tim-
bre y el tono de la voz. Se produce como
consecuencia de traumatismos e infeccio-
nes repetidas, el mal uso o abuso de la voz
propio de profesores, cantantes y artistas en
general, oradores, dirigentes, labores en
ambiente ruidoso que obligan a hablar en
voz alta o gritar, y hbitos txicos como el
tabaco y el alcohol; las sepsis dentarias,
infecciones nasofarngeas y orofarngeas
son factores que pueden llevar a la disfona.
A este sndrome se le denomina tambin ron-
quera.
148
Cuadro clnico
La ronquera es el sntoma que predomina y puede variar en intensidad y frecuen-
cia. Se acompaa de carraspera, tos y dolores en la regin anterior del cuello.
Diagnstico
Se establece por la laringoscopia indirecta fundamentalmente, por medio de la cual
es posible evidenciar la enfermedad que lo provoca.
Tratamiento
El mdico general debe realizar la interconsulta con el especialista ante cualquier
sndrome disfnico de ms de 15 das.
Es necesario eliminar los factores irritantes como sepsis dentaria, tabaco, alcohol,
uso inadecuado de la voz, etc. En caso de tratarse de tumores benignos se impone la
ciruga por microciruga larngea con o sin lser y posteriormente se somete al pacien-
te a una rehabilitacin logofonitrica.
Algunas enfermedades que pueden causar el sndrome disfnico
Laringitis crnica. Cuando los procesos agudos no son resueltos completamente
evolucionan hacia inflamaciones crnicas, que provocan cambios ms consistentes en
los tejidos. En esta afeccin las cuerdas vocales verdaderas se encuentran edematosas
con inyeccin vascular o eritema o lesiones hiperqueratsicas o ambas formas (fig. 4.11).
Poliposis larngea. Los plipos se loca-
lizan con ms frecuencia en el borde libre
de las cuerdas vocales, implantados por un
pedculo, lisos, rosados o rojo oscuro, de va-
riable tamao y un crecimiento lento, en oca-
siones de tal magnitud que provocan un sn-
drome disfnico (fig. 4.12).
Laringitis nodular. Esta enfermedad se
diagnostica frecuentemente en oradores,
profesores, artistas, dirigentes, personas que
gritan, en fin, individuos que abusan de su
voz. Aparece como un tumor blanquecino
situado a ambos lados de la unin del tercio
anterior con los 2 tercios posteriores de las
cuerdas vocales verdaderas en su borde li-
bre (fig. 4.13).
Papilomas larngeos. Hay que distinguir entre el papiloma del nio y el del adulto.
Su causa es desconocida aunque muchos dan por sentada la etiologa viral, del tipo de
los papilomas virus humanos VIII y XI. En el nio se ve desaparecer en la pubertad.
En el adulto se debe temer la presencia de un carcinoma epidermoide.
Fig. 4. 11. Edema de Reinke bilateral.
149
Fig. 4.13. Ndulos vocales del cantante
por abuso fonatorio.
Fig. 4.12. Plipo de cuerda vocal
izquierda.
Fgi. 4.14. Granuloma por intubacin al
nivel de la apfisis vocal de ambos lados.
En el nio lo tpico es la lesin de aspecto
verrucoso que aparece en cualquier lugar de
la laringe; esta puede ser mltiple, sangrante al
tacto y muy recidivante.
En el adulto la lesin es nica o puede ex-
tenderse a un rea; su desarrollo es lento y
pediculado. En todos los casos se indica reali-
zar biopsia.
Granulomas larngeos. Suelen observarse
en el espacio interaritenoideo despus de una
intubacin traqueal, as como en pacientes que
abusan de su voz. Pueden existir en forma de
lceras interaritenoideas a partir de las cuales se
forman los granulomas ( fig. 4.14).
Hiperqueratosis. Se observa mediante la
laringoscopia indirecta en forma de lesiones
fungoides, vegetantes, en el borde libre de am-
bas cuerdas vocales verdaderas; estas lesio-
nes no afectan la motilidad larngea. Aparece
en procesos crnicos prolongados. La biopsia
es obligatoria.
Otras causas de disfona son los trastornos
ocasionados por dificultades en la aproxima-
cin o tensin de las cuerdas vocales, los que
estn relacionados con el sistema nervioso
central y aquellos que se observan en la pu-
bertad por la mutacin de la voz.
Sndrome obstructivo
o disneico larngeo
Es la resistencia que brinda la laringe al paso
del aire por causas funcionales u orgnicas. Se
presenta de forma sbita (aguda) y de forma
lenta (crnica).
Etiologa
- Malformaciones congnitas: membrana la-
rngea congnita o Webb larngeo, laringeo-
traqueomalacia, anomalas de epiglotis.
- Laringitis agudas: supraglticas y subglticas,
en el caso de enfermedades infectocontagio-
sas e inmunoalrgicas.
- Tumores benignos y malignos.
- Traumatismos (externos e internos).
- Quemaduras.
150
- Cuerpos extraos en las vas aerodigestivas.
- Enfermedades generales crnicas: tuberculosis, Hansen, les.
Cuadro clnico
Los sntomas fundamentales que conforman este sndrome son:
1. Cornaje, estridor, ruidos larngeos o hulfago.
2. Disnea inspiratoria.
3. Descenso pronunciado de la laringe en la inspiracin.
4. Tiraje supraclavicular, supraesternal o intercostal.
Pueden aadirse otros sntomas como tos, cianosis, taquicardia, fiebre, disfona y
toma del estado general. La muerte ocurre casi siempre por asfixia o infeccin respi-
ratoria.
Diagnstico
Se efecta por el interrogatorio, el cuadro clnico y la laringoscopia indirecta.
Tratamiento
La toma de decisin oportuna es muy importante, pues de no hacerla a tiempo la
evolucin del paciente ser fatal.
El tratamiento debe ser encaminado en 3 direcciones fundamentales:
1. Mantener la va rea.
2. Combatir la causa.
3. Mejorar el estado general.
Lo fundamental para el mdico general es hacer el diagnstico de una disnea de
causa larngea para remitir al paciente al especialista, si las condiciones lo permiten,
el que valorar el tratamiento adecuado segn la causa (traqueostoma, extraccin de
cuerpos extraos, administracin de esteroides, etc.).
Afecciones agudas y crnicas de la laringe
Laringitis aguda
La laringitis aguda es la inflamacin aguda de la mucosa larngea. Casi siempre forma
parte de un cuadro inflamatorio ms amplio, generalmente rinofarngeo o traqueobronquial.
151
Las inflamaciones agudas de la mucosa larngea pueden presentarse bajo 2 formas:
1. Laringitis aguda simple o catarral del adulto y del nio.
2. Laringitis aguda secundaria a enfermedades infecciosas o metablicas, as como
consecutiva a la inhalacin de vapores calientes, o por aspiracin de lquidos o
gases irritantes, como el amonaco o el cloro.
Es posible que la inflamacin aguda de la laringe sea el resultado de una alergia
(edema angioneurtico), aunque tambin los traumatismos externos e internos de este
rgano pueden provocarla.
Laringitis aguda catarral del adulto
Es una inflamacin aguda y banal de la mucosa larngea, que puede extenderse a
menudo a la trquea (traquetis) y a los bronquios (bronquitis). Tiene lugar como con-
secuencia de un resfriado o un catarro nasal; en sujetos predispuestos la inflamacin
es motivada por el tabaco, alcohol y mal uso de la voz. Las afecciones nasales crni-
cas como la rinitis y la sinusitis exponen a las recidivas.
Cuadro clnico
El comienzo casi siempre es brusco. La voz se hace ronca para ms tarde llegar a
constituir una verdadera afona, se acompaa de tos y carraspeo y se observa un
ligero estado febril con toma del estado general; se produce expectoracin mucosa y,
a veces, mucopurulenta.
El examen con el espejillo larngeo permite apreciar una congestin difusa y roja
de todo el vestbulo larngeo, especialmente de la epiglotis, las cuerdas vocales y las
aritenoides. Algunas veces hay signos de verdaderas hemorragias submucosas.
Entre las cuerdas vocales pueden observarse algunos filamentos mucosos. La
funcin motriz de las cuerdas vocales est disminuida y, como lo manifiesta la ley de
Stokes, los msculos situados debajo de una mucosa inflamada sufren una paresia.
Diagnstico
El diagnstico es fcil, pero no debemos confundir la afeccin que estudiamos con
una laringitis aguda gripal que se presenta con carcter epidmico, o con la laringitis
tuberculosa incipiente, de evolucin distinta y en la cual la congestin de la mucosa
larngea se hace de una manera asimtrica. Adems, en la tuberculosis larngea, la
cuerda vocal homolateral a la lesin pulmonar puede quedar ms tiempo inflamada y
engrosada.
Evolucin
Es una afeccin generalmente banal, que tiende a la curacin espontnea en 4 a 8
das. Su recidiva puede acarrear trastornos vocales de importancia, especialmente
para los profesionales de la voz.
152
Tratamiento
1. Tratamiento local con inhalaciones a base de tol, benju o eucalipto, segn la pre-
paracin siguiente:
R/
Tintura de eucalipto........... 15 g
Tintura de benju............... 10 g
Eucalipto.......................... 20 cg
Esencia de tomillo............. 5 gotas
Alcohol de 60.................. 150 cc
Rot. Inhalaciones
Se debe aadir una cucharadita en 0,5 L de agua hirviendo e inhalar durante 10 min
el vapor que se desprende. Hacer las inhalaciones al aire libre y aspirar los vapo-
res por la boca.
2. Tratamiento de la tos con antitusgenos.
3. Tratamiento general si el caso lo requiere, con antibiticos en las dosis acostum-
bradas, adems, si no hay contraindicaciones por parte del paciente, se utilizar
estricnina (estimulador de la fibra muscular estriada) en dosis de 3 o 4 mg diarios,
para combatir la ronquera. El tratamiento causal es elemental.
4. Cura de silencio (reposo vocal absoluto por 7 das).
Laringitis aguda en la infancia
En los nios, la laringitis aguda puede no presentar caractersticas especiales, pero
muy a menudo se acompaa de un sntoma alarmante: la disnea. Tal eventualidad
tiene lugar porque en el nio casi siempre los fenmenos inflamatorios de la laringe
asientan en la subglotis, normalmente muy estrecha en los primeros aos de vida,
adems, la submucosa larngea en los nios es muy rica en folculos linfoideos, y su
tejido celular laxo favorece la produccin de edema.
La mucosa larngea es muy reflexgena, por lo que es fcil que fenmenos
espasmdicos agraven cualquier estenosis que se produzca a ese nivel.
Los tipos de laringitis aguda ms frecuentes y especiales de la infancia son: larin-
gitis subgltica benigna, hipolaringitis aguda sofocante, y laringotraqueobronquitis aguda.
Laringitis subgltica benigna o laringitis (pseudo crup)
Aparece en los nios de 2 a 5 aos y es consecuencia de una adenoiditis aguda.
Cuadro clnico
En este tipo de laringitis la descripcin de Trausseau es clsica:
El nio, ligeramente resfriado, se acuesta sano y duerme tranquilamente. A media noche se
despierta bruscamente, se agita y grita con voz enronquecida, y tiene una crisis brusca de
153
sofocacin. La facies refleja ansiedad e inquietud, la respiracin es ruidosa y anhelante, y al
observar al enfermito se descubre el tiraje supra e infraesternal. El acceso dura una media hora y
algunas veces ms; luego el nio se calma y duerme hasta la maana siguiente. Al despertar, solo
le queda una voz ronca y una tos gruesa. Estos accesos pueden repetirse, pero en general van
disminuyendo poco a poco. El examen de la laringe, efectuado por la laringoscopa directa,
muestra al rgano inflamado en toda su extensin, y en la subglotis, especialmente en la inspira-
cin, se ven dos rodetes edematosos, rojos y congestionados, que indican el proceso inflamatorio
de dicha regin.*
Diagnstico
Es relativamente fcil, y se impone por el cuadro clnico y por los perodos de
recuperacin total entre una y otra crisis. No hay que confundir este proceso benigno
con la laringitis subgltica sofocante, con la laringitis diftrica, ni con un cuerpo extra-
o en las vas areas superiores.
Tratamiento
Lo primero es calmar la excitacin del nio (adems de la ansiedad de los padres).
Debe colocarse al enfermo en un ambiente tranquilo y hmedo, evaporando sustancias
balsmicas como eucalipto y benju. Se aplicarn medicamentos hipnticos como
fenobarbital, y los antiespasmdicos en gotas, 4 a 5 veces al da, segn la edad. Se sumi-
nistran tambin supositorios con medicacin antitrmica, analgsica y antiespasmdica,
adems de fomentos calientes hmedos alrededor del cuello del nio.
Con tratamiento profilctico hay que vigilar los casos de adenoiditis aguda y la
extirpacin, en su momento, de las vegetaciones hipertrofiadas y enfermas.
Laringitis subgltica grave o hipolaringitis aguda sofocante
Puede observarse en la adenoiditis y la gripe; consiste en una forma grave de
laringitis infantil, donde el edema subgltico es ms persistente y extenso que en la
laringitis estridulosa. No cura espontneamente y la muerte por asfixia o por compli-
cacin broncopulmonar ocurre con frecuencia.
Patogenia
Diversos factores como el estado inmunobiolgico disminuido y la virulencia exa-
gerada de los grmenes, contribuyen sin duda a la aparicin de esta enfermedad.
Cuadro clnico
Tiene un comienzo brusco, con fiebre elevada, alteracin grave del estado
general y rpida instalacin de los sntomas de una obstruccin larngea intensa.
El cuadro disneico es el de una laringotraqueoalveolitis. Es frecuente la aparicin
de bronconeumona y de atelectasia pulmonar.
* Thompson VE. Clnica otorrinolaringolgica, p. 388.
154
Tratamiento
Es necesario un tratamiento intenso y suficientemente enrgico, capaz de neutra-
lizar el estado inflamatorio de las vas areas. Se coloca al paciente en una tienda de
oxgeno y se indican medicamentos hipnticos, antiespasmdicos y antitrmicos; para
combatir el edema se suministra ACTH y cortisona. Se recomienda la medicacin
antibitica en dosis tiles y mantenidas, al igual que la aspiracin de las secreciones
traqueobronquiales por laringoscopia directa. Si es necesario se practica traqueostoma.
Laringotraqueobronquitis aguda
Es una entidad de gravedad extrema, y a los sntomas locales de disnea y asfixia se
agregan signos generales infecciosos muy graves. Han sido aislados varios grmenes:
neumococos, estreptococos hemolticos y estafilococos. Aqu tambin el edema
subgltico es muy acentuado y a l se aade la formacin de costras y exudados
viscosos que, a veces, llenan los bronquios como un molde. Solo la broncoaspiracin
repetida ha permitido salvar la vida a estos pequeos pacientes, que casi siempre
presentan, al final, los signos de una bronconeumona.
Diagnstico
En el nio la voz se altera poco en las crisis de laringitis, precisamente porque su
localizacin es subgltica. La disnea es inspiratoria y acaba por aparecer tiraje y
cornaje. Estos detalles diferencian esta afeccin de la crisis de asma infantil.
La laringoscopia directa demuestra las alteraciones de la subglotis y permite ex-
cluir los cuerpos extraos y la difteria (crup).
Tratamiento
El paciente debe ser colocado en tienda de oxgeno. En el tratamiento de esta
enfermedad se aplican expectorantes y altas dosis de antibiticos, especialmente pe-
nicilina. Adems se lucha contra la disnea mediante la traqueostoma y la
broncoaspiracin.
Edema de la laringe
Distintas causas pueden dar lugar al edema de la laringe, pero debemos destacar
que el llamado edema de la glotis es una expresin desde todo punto de vista incorrec-
ta, pues ya conocemos, por la anatoma, que la glotis es el espacio que existe entre el
borde libre de las 2 cuerdas vocales y no de las paredes de la laringe.
El edema de la laringe, repetimos, puede tener distintos orgenes: a frigore (fro,
mal uso y abuso de las cuerdas vocales); infecciones regionales (gripe, fiebre tifoidea
y enfermedades eruptivas); circulatorio o renal (cardiopatas descompensadas y
nefritis); alergia y alteraciones endocrinas.
155
Cuadro clnico
La enfermedad puede comenzar de forma progresiva o bruscamente, y los sntomas
respiratorios como disnea inspiratoria, cornaje y tos, pueden dominar el cuadro clnico.
Una vez realizada la exploracin comprobamos que la crepitacin larngea (signo
de Moure) ha desaparecido. Si usamos el espejillo larngeo vemos un edema de loca-
lizacin variable cuya coloracin es blanca si es de naturaleza alrgica o endocrina, o
roja si es de origen infeccioso. El tratamiento estar basado en el uso de antibiticos y
antinflamatorios, y se aadirn antialrgicos si el edema es de origen alrgico. Si la
disnea es muy intensa se debe valorar la prctica de traqueostoma.
Las enfermedades infecciosas y virales generales, as como las enfermedades
eruptivas (difteria, tifus, gripe, sarampin, rubola, viruela y herpes zster) pueden
presentar localizaciones larngeas. En la actualidad estas son raras, exceptuando la
laringitis gripal, cuyo tratamiento es igual al de la laringitis aguda banal.
Laringitis diftrica
La localizacin larngea de la difteria, es el crup; actualmente es una afeccin de
excepcin que aparece habitualmente en los nios de 1 a 7 aos.
Cuadro clnico y signos
Pueden presentar sntomas como voz velada, ronca, apagada; dificultad respirato-
ria progresiva o brusca; accesos de asfixia inspiratoria con cornaje y tiraje, disnea
permanente, palidez de la facies, y adenopatas cervicales. Es posible la concomitan-
cia de una rinitis o una angina de tipo seudomembranoso. La laringe se encuentra
obstruida por las falsas membranas de color blanco grisceo, debido al bacilo de Klebs
Loeffler.
Evolucin
La evolucin puede ser hacia complicaciones locales (extensin del proceso), txi-
cas (parlisis larngeas y parlisis del velo del paladar) o generales (difteria maligna).
Tratamiento
Se aplicar seroterapia precoz y suficiente:
1. De 20 000 a 80 000 U de suero purificado en 1 sola dosis.
2. Simultneamente, anatoxinoterapia (2 cc), que se repetir a los 15 das y al mes.
3. Antibiticos (preferentemente penicilina) y antinflamatorios.
Si es necesario se practicar traqueostoma.
156
Laringitis crnica
Se le da el nombre de laringitis crnica a la inflamacin crnica de la mucosa
larngea.
Etiologa
Para detectar los factores causales tiene especial importancia una anamnesis
minuciosa. Las principales causas son las infecciones y los traumatismos repetidos, tanto
indirectos como directos. Las infecciones pueden ser exgenas o endgenas: entre
las endgenas habr que pensar en las infecciones puras, provocadas por secreciones
inflamatorias procedentes de las fosas nasales y senos paranasales.
En el espacio nasofarngeo hay que prestar atencin a los restos adenoideos; en la
faringe, a la amigdalitis crnica, y en la cavidad bucal, a la piorrea alveolar o tambin
a la existencia de caries dentarias.
El hablar en exceso constituye la variedad ms comn de traumatismos indirectos
y entre los traumatismos directos es importante mencionar, en primer lugar, el hbito
de fumar y el polvo transportado en el aire. La respiracin bucal y el abuso del
alcohol son tambin factores coadyuvantes.
Cuadro clnico
El sntoma principal es la ronquera, que puede tener intensidades muy variables y
suele ser intermitente; empeora por las maanas al levantarse el paciente y por las
noches, despus de una sobrecarga fontica.
El enfermo refiere padecer de tos con sensacin de hormigueo, cosquilleo, sensa-
cin de cuerpos extraos y dolores, molestias que se incrementan al hablar. El
paciente siente la necesidad de eliminar las secreciones de las cuerdas vocales y
desarrolla con mucha frecuencia un carraspeo que produce irritacin mecnica, con
lo que se crea un crculo vicioso.
Diagnstico
Por la laringoscopia indirecta se observa un enrojecimiento difuso de la mucosa,
pero el color es mate y no rojo vivo. La cuerda vocal ha perdido su color blanco
brillante y ofrece un aspecto ms grisceo o gris rojizo. Los bordes son gruesos y se
aprecia un engrosamiento de toda la cuerda vocal. Los vasos capilares dilatados pue-
den ser manifiestos en las cuerdas vocales y observarse por debajo de una pequea
cantidad de secrecin superficial. Cuando el paciente hace una inspiracin despus
de la fonacin es posible apreciar una hebra de secrecin mucosa que se extiende de
una cuerda vocal a otra.
El diagnstico diferencial se establecer en primer lugar, con el cncer, despus
con la tuberculosis y la sfilis. Todas estas enfermedades suelen acompaarse de
laringitis crnicas.
157
Tratamiento
El tratamiento se encaminar a la eliminacin de la causa, que en muchos casos es
suficiente para obtener la curacin, por lo que se indicar reposo de voz y no fumar;
en casos de profesionales de la voz ser necesario un cambio de profesin. El trata-
miento de las afecciones regionales tambin se valorar en los casos muy severos.
El tratamiento local tiene el objetivo de activar la mucosa por medio de la hiperemia,
aplicando inhalaciones y aerosoles con antibiticos.
Los ejercicios fonitricos deben ser valorados en los casos con laringitis a repeti-
cin, en especial en los profesionales de la voz.
Cuerpos extraos laringobronquioesofgicos
Sinopsis anatomofisiolgica de la trquea
La trquea es un tubo cartilagomembranoso, que a continuacin de la laringe se
divide en 2 bronquios principales. Se extiende desde la sexta vrtebra cervical hasta la
quinta dorsal; tiene una longitud de 11 cm y un dimetro de 2-2,5 cm.
El esqueleto cartilaginoso traqueal est formado por anillos en forma de herradura
abierta hacia atrs. El espoln que divide la trquea en bronquios derecho e izquierdo se
llama carina. Los bronquios principales se subdividen a su vez en bronquios secundarios.
El bronquio primitivo derecho tiene 1 cm de longitud y contina la direccin de la
trquea, separndose solo 30 de la lnea media; mientras que el bronquio primitivo
izquierdo que mide 5 cm de longitud y se separa 50 de dicha lnea media. Del bron-
quio derecho va hacia fuera el bronquio lobar superior derecho, desde este momento
el bronquio toma el nombre de intermediario por una extensin de 2 cm, para dar
nacimiento hacia delante y abajo, al bronquio del lbulo medio. A continuacin nace
el bronquio lobar inferior. Los bronquios lobares se subdividen en varios bronquios
segmentarios.
El bronquio primitivo izquierdo emite la rama lobar superior izquierda a 5 cm de la
carina, hacia fuera y contina hacia abajo convertido en bronquio lobar inferior. Al
igual que el bronquio derecho, los bronquios lobares izquierdos se subdividen.
El rbol traqueobronquial se elonga y aumenta de calibre durante la inspiracin,
mientras que disminuye de calibre y se acorta en la espiracin (fig. 4.15).
Sinopsis anatomofisiolgica del esfago
El esfago es un tubo de 25 cm de largo, que contina hacia abajo con la faringe y
termina en el estmago. Presenta 3 estrechamientos: uno al nivel de su extremidad
superior (msculo cricofarngeo); otro localizado a la regin broncoartica, y el otro
en su extremidad inferior (constriccin diafragmtica) (fig. 4.16).
Se relaciona por detrs con la columna vertebral y por delante, en su porcin
superior, con la trquea y el arco artico que lo cruza.
158
Fig. 4. 15. (a) Trquea y rbol bronquial. (b) Seccin
transversal de la trquea. Nomenclatura de los seg-
mentos bronquiales. Derecha: 1, apical; 2, poste-
rior; 3, anterior; 4, lateral; 5, medial; 6, apical; 7,
cardial; 8, anterobasal; 9, laterobasal; 10,
posterobasal ( 1+2+3: lbulo superior; 4+5: lbulo
medio; 6+7+8+9+10: lbulo inferior). Izquierda: 1,
apical; 2, posterior; 3, anterior; 4, superior; 5,
inferior; 6, apical; 7, cardial; 8, anterobasal;
9, laterobasal; 10, posterobasal (1+2+3+[4+5]-
lngula): lbulo superior; 6+8+9+10: lbulo infe-
rior).
El esfago est constituido por 4 capas: externa o adventicia, de tejido conectivo,
donde se encuentran ramas del nervio neumogstrico; muscular, con fibras longitudinales
afuera y circulares adentro; submucosa con
tejido adiposo, glndulas mucosas y ganglios
linfticos, y mucosa epitelial poliestrati-
ficada.
La inervacin del esfago est a cargo
del nervio vago y del nervio simptico, que
forman un plexo entre ambas capas mus-
culares y la submucosa.
El msculo cricofarngeo (boca esofgi-
ca) presenta una contractura que previene
la regurgitacin.
La funcin del esfago es hacer llegar
los alimentos desde la faringe al estmago;
es la fase involuntaria de la deglucin, en la
cual se relaja el esfnter cricofarngeo y se
abre el esfago.
Los alimentos slidos avanzan por el
esfago en virtud de contracciones
peristlticas, y los lquidos, obedeciendo en
gran parte a la gravedad. El tono del cardias
cede frente a la onda peristltica que lleva
el bolo alimenticio.
Fig. 4.16. Estrechamientos del esfago:
1) cricoideo, 2) artico, 3) al nivel del diafragma
y del cardias.
D erec ha izq uie rd a
Bi furca ci n
A rc ada den ta ria
s u pe ri or
G lo ti s
159
Cuerpos extraos laringotraqueobronquiales
Cuerpo extrao es cualquier objeto alojado donde no corresponde. Se pueden en-
contrar a cualquier edad, pero son mucho ms frecuentes en los nios.
Clasificacin
Se clasifican en:
1. Exgenos (los que ms abundan):
a) animados (sanguijuelas);
b) inanimados orgnicos (huesos, carne, espinas);
c) inanimados inorgnicos (prtesis dentarias, agujas y clavos).
2. Endgenos (falsas membranas o costras).
Patogenia
Es muy importante la educacin y el cuidado de los nios para evitar el alojamien-
to de cuerpos extraos en estos rganos. Otros factores importantes son la debilidad
del reflejo tusgeno en los nios, as como el mal hbito de llevarse objetos a la boca,
prctica que resulta peligrosa tambin en los adultos que como los zapateros y carpin-
teros, que usan la boca como depsito de sus clavos. Igualmente, el hbito de comer
apresuradamente, sin masticar de forma adecuada los alimentos puede provocar el
paso de estos a la laringe, trquea o bronquios. Por otra parte, los dentistas y ciruja-
nos que operan en la cavidad bucal deben tener sumo cuidado, ya que el paciente
puede aspirar instrumentos, dientes y fragmentos de tejidos.
Localizacin
Los cuerpos extraos llegan a la laringe por un mecanismo de aspiracin. Un
cuerpo extrao bronquial puede clavarse en la laringe producto de un esfuerzo de
evacuacin, o se puede introducir por heridas penetrantes (proyectiles). Los cuerpos
pequeos pueden penetrar en el ventrculo y pegarse a la cuerda vocal, a la regin
subgltica o descender a la trquea y los bronquios. Los cuerpos extraos volumino-
sos, como las prtesis dentarias, permanecen en el vestbulo larngeo y pueden, en
ocasiones, ser deglutidos.
Cuadro clnico
Se conoce la exquisita sensibilidad de la laringe. Al principio los sntomas son
violentos y dramticos: accesos de tos con sofocacin y cianosis, crisis que pueden
durar unos minutos si el cuerpo extrao se enclava enseguida, o durar muchas horas
si permanece movible. Este cuadro aparatoso tiene gran importancia diagnstica, y
debe investigarse siempre por medio de un interrogatorio minucioso, pues una vez que
el cuerpo extrao se enclave en el bronquio, puede no dar fenmenos alarmantes,
160
pero s crear ms tarde las complicaciones pulmonares (bronquitis ftidas, neumo-
nas, abscesos y bronquiectasias) que llaman la atencin hacia el pulmn.
Si el cuerpo extrao es voluminoso y se localiza en la laringe o en la trquea, las
crisis de sofocacin se suceden y se acompaan de ronquera, y si est en los bron-
quios puede dar lugar a una disnea asmatiforme con tos y cianosis.
Diagnstico
La presencia de cuerpos extraos en la laringe suele detectarse al realizar la
laringoscopia, pero si son muy pequeos, pueden pasar inadvertidos. En este caso, si
son opacos los descubre la radiografa.
El examen clnico en los pacientes con cuerpos extraos bronquiales permite ob-
servar una limitacin de la expansin torcica en el lado enfermo, o una hiperresonancia
por enfisema obstructivo y desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. En la
auscultacin se percibe ausencia o gran disminucin de los ruidos respiratorios.
La radiografa, si no es definitiva, ofrecer datos sobre la situacin del cuerpo
extrao, y si este no es opaco, sobre la produccin de una zona de atelectasia o
enfisema.
Pronstico
Es infinitamente menos sombro hoy da, gracias al advenimiento y perfecciona-
miento de la broncoscopia; sin embargo, la muerte sbita no es rara en los primeros
momentos de la penetracin del cuerpo extrao, y las complicaciones pulmonares que
ya hemos enumerado ocasionan no pocas muertes en casos de cuerpos extraos
ignorados y abandonados.
En los nios son muy graves las bronquitis que ocurren por la presencia de cuerpos
extraos vegetales. A veces en un acceso de tos se expulsa el cuerpo extrao.
Tratamiento
El cuerpo extrao laringotraqueobronquial debe ser extrado lo ms rpidamente
posible; gracias a la tcnica endoscpica (laringoscopia y traqueobroncoscopia), la
extraccin de los cuerpos extraos se hace con las mayores garantas.
A veces es necesario practicar una traqueostoma previa a la maniobra
endoscpica.
Cuerpos extraos esfagicos
Toda sustancia que llega accidental o normalmente al esfago, pero que se detiene
en l, se considera un cuerpo extrao esfagico. Esta eventualidad es muy frecuente
en los nios, debido al mal hbito que tienen de introducirse todos los objetos en la
boca. En el adulto generalmente se trata de enfermos mentales.
El cuerpo extrao deglutido se detiene o se enclava en los estrechamientos norma-
les del esfago: en el orificio superior o boca, al nivel del estrechamiento artico o en
el cardias.
161
Entre los cuerpos extraos ms frecuentes encontramos monedas, semillas, hue-
sos, espinas, trozos de carne y piezas protsicas dentales. Muy difciles de extraer y
muy peligrosos son los alfileres de criandera o imperdibles, que generalmente el nio
los deglute abiertos.
Cuadro clnico
Si el cuerpo extrao es voluminoso y est detenido en la boca del esfago, puede
dar, desde los primeros momentos crisis de asfixia, las cuales imponen una
traqueostoma; el dolor es constante, aumenta con los esfuerzos de la deglucin y se
irradia a la espalda. La disfagia puede ser grande, aunque en algunos casos, como
sucede en los nios que solo toman lquidos o papillas, puede no existir.
Si el cuerpo es puntiagudo da lugar a lesiones de esofagitis o flemones, los cuales
producen grandes dolores y altas temperaturas, acabando todo regularmente con una
mediastinitis que puede ser mortal.
Diagnstico
En general la historia clnica nos orienta. Se practicar siempre un estudio radiolgico
frontal y de perfil, pues de este modo se suprime la superposicin de la columna
vertebral. Hay autores que recomiendan la ingestin de sustancias opacas (bario),
otros lo rechazan, aduciendo que dificultan el trabajo endoscpico. La endoscopia es
totalmente necesaria para verificar la presencia del cuerpo extrao.
Pronstico
El pronstico es bueno despus del advenimiento de la esofagoscopia, que permite
localizar estos cuerpos extraos y extraerlos casi siempre. Algunos son expulsados
espontneamente por las vas naturales.
Tratamiento
Consiste en la extraccin del cuerpo extrao por va endoscpica. Las tentativas
"a ciegas" de la extraccin manual o para forzar el cuerpo extrao hacia el estmago,
deben ser condenadas por peligrosas. Tampoco se debe esperar que un cuerpo extra-
o se expulse espontneamente. El mdico general debe saber valorar la importancia
del caso, en cuanto a la urgencia necesaria para actuar.
Generalmente no hay peligro inminente de muerte y es ms sabio saber esperar
algunas horas, aunque se posponga la intervencin, hasta poder contar con todos los
elementos: instrumental y personal secundario especializado, que actuar con mayor
rapidez y menos garanta.
En los casos en que la va natural sea imposible, hay que practicar la va externa
para la extraccin del cuerpo extrao: esofagotoma externa cervical o mediastnica,
que se realiza solo excepcionalmente.
162
ONCOLOGA
OTORRINOLARINGOLGICA
Cncer de las fosas nasales y senos paranasales
Este tipo de cncer se conoce tambin como cncer del macizo facial y su sitio de
implantacin se encuentra en las fosas nasales y en las estructuras paranasales.
El macizo facial est constituido por los huesos maxilares superiores, nasal y malar,
que determinan 4 bordes salientes: dorso nasal, reborde orbitario, pmulo y arcada den-
taria, a cuyas diferentes elevaciones se debe una buena parte de la expresin y fisonoma
facial.
Cuando se trata de tumores como estos, frecuentemente se sobrepasan los lmites de
los huesos anteriormente mencionados; resulta conveniente, para el estudio
clinicoteraputico, aadir como constituyentes del macizo, las masas laterales del etmoides
y el unguis.
Una vez separado del crneo el bloque seo, observamos, tanto topogrficamente
como con fines clnicos, 3 "pisos": inferior, constituido por el reborde alveolar y delimi-
tado perfectamente por el muro de la apfisis palatina (infraestructura); medio, que con-
tiene el seno maxilar y parte del etmoides, cuyo lmite superior lo precisa el ngulo
superior de la abertura nasal (mesoestructura); y superior, que contiene la regin etmoidal,
comprendido entre el lmite anterior y que corresponde a la unin de la apfisis ascen-
dente del maxilar con el hueso frontal (supraestructura).
Los tumores de la infraestructura sea pueden ser a expensas del borde alveolar y de
la mucosa que tapiza la cara inferior de la apfisis palatina, los de la mesoestructura sern
etmoidomaxilares y los del seno maxilar y los tumores de la supraestructura,
etmoidoorbitarios.
Desde el punto de vista de su estructura histlogica nos encontramos que los tumores
epiteliales (carcinomas, adenocarcinomas y cilindromas) se observan con mayor fre-
cuencia, mientras que los de la serie conjuntiva son menos frecuentes.
Cuadro clnico
Los sntomas derivados de las neoformaciones malignas de las fosas nasales y de sus
cavidades accesorias son muy escasos: si el tumor se ha extendido por la cavidad nasal,
los pacientes refieren obstruccin nasal y epistaxis ocasional; en el perodo avanzado de
la enfermedad se suele comprobar una secrecin ftida y la prdida de secrecin olfatoria
Ccp|Iu|c #
Ccp|Iu|c
#
163
del lado correspondiente, y aparecen con frecuencia neuralgias en el rea del nervio
trigmino. Si el tumor se propaga y avanza e invade la rbita y la cavidad craneal, se
produce la compresin del bulbo, el exoftalmos, las lesiones del nervio ptico (ambliopa
y amaurosis), del motor ocular comn y, por ltimo, complicaciones intracraneales.
Diagnstico
Cuando los tumores del macizo facial llegan a un perodo avanzado se diagnostican
fcilmente por las deformaciones que producen en la cara: elevacin de la mejilla con
desaparicin del surco nasogeniano, y propulsin e inmovilizacin del globo ocular.
Estos tumores se caracterizan, en su inmensa mayora, porque generalmente no
producen metstasis y, en cambio, son propensos a reaparecer in situ.
El tumor del borde alveolar es fcilmente reconocible, pues infiltra y deforma la
enca; frecuentemente comienza con el aflojamiento de una pieza dentaria, la cual,
despus de su extraccin, deja ver los mamelones neoplsicos. La localizacin del
tumor hace que el paciente no solo experimente molestias al masticar, sino que apre-
cie su enfermedad, por lo cual el diagnstico precoz no ofrece dificultades.
El tumor de la bveda palatina es, por lo general, una ulceracin erosiva que no
determina una infiltracin apreciable, y que origina muy pocas alteraciones seas en
las primeras etapas de su evolucin. Su aspecto es banal, casi inofensivo, y sin embar-
go la biopsia en este tipo de lesin ha de practicarse siempre, pues con frecuencia
seremos sorprendidos por los resultados.
En los tumores etmoidomaxilares, la lesin se origina en la porcin inferior del
etmoides, no hay signos orbitarios, como no sea una ligera retencin lagrimal. La
rinoscopia anterior revela la presencia de una masa tumoral intranasal cuyos verda-
deros lmites descubre el examen radiogrfico.
En el seno maxilar los tumores evolucionan a veces silenciosamente y se acantonan
durante bastante tiempo en la cavidad. En un perodo ms avanzado, este tumor em-
puja las paredes del seno y las invade; as tendremos que al realizar la rinoscopia
anterior se observa la procidencia del cornete y meato inferiores; el abombamiento
seo al nivel de la fosa canina es reconocible por el tacto del surco gingival.
En estos tumores el examen radiogrfico es verdaderamente importante; en nin-
gn caso se decidir el tratamiento sin un estudio radiolgico que permita apreciar los
lmites de la invasin sea, sobre todo en los sitios que por su situacin puedan escapar
al examen clnico.
Esto nos permitir conocer grandes destrucciones seas al nivel del maxilar supe-
rior, en casos que aparentemente aparecen con lesiones moderadas.
Tratamiento
Mientras los tumores del macizo facial fueron tratados por la reseccin clsica del
maxilar superior, los resultados inmediatos fueron poco satisfactorios y muy pobres
los lejanos.
Actualmente puede decirse que de los tumores del macizo facial solo se trata un
pequeo nmero por ciruga; otra pequea cantidad por radiaciones y, la gran mayo-
ra, por la asociacin radiaciones-ciruga.
164
Cncer de la nasofaringe
Los tumores malignos del cavum son considerados como los ms malignos dentro
de nuestra especialidad; en cuanto a su frecuencia respecto a otros tumores malignos,
es de alrededor del 1 % en el adulto.
Los tumores malignos de la nasofaringe se originan en:
1. Techo farngeo y pared lateral supratubrica.
2. Velo del paladar.
3. Pared posterior de la faringe.
4. Orificio de la trompa de Eustaquio y fosa de Rosenmller.
5. Mltiple.
El lugar de origen de este cncer condiciona la expansin, que puede ser:
1. Hacia delante, penetrando por las coanas en la cavidad nasal.
2. Hacia atrs (tejido celular retrofarngeo, msculos largos del cuello, canal raqu-
deo y fosa cerebral posterior);
3. Hacia abajo, invadiendo el paladar y las amgdalas palatinas;
4. Hacia fuera, ya sea atravesando la aponeurosis farngea e invadiendo la fosa
pterigomaxilar o a travs de la trompa de Eustaquio, penetrando en el odo
medio.
Cuadro clnico
Segn los signos o sntomas iniciales o predominantes, o ambos, se dividen en:
1. Forma respiratoria o nasofarngea. Con obstruccin nasal, rinolalia cerrada y
rinorrea o epistaxis.
2. Forma ganglionar. Las metstasis ganglionares cervicales son precoces y pue-
den alcanzar un tamao considerable antes de que se sospeche la lesin primitiva.
3. Forma auricular. Con hipoacusia, otalgia, acfenos y, eventualmente, infeccin.
4. Formas neuroocular y neurolgica. Por lesiones de los nervios craneanos debi-
do a la progresin invasora.
5. Forma dental.
6. Formas metastsicas. No es frecuente como inicio del cuadro. Las metstasis
tardas esquelticas han sido descritas particularmente en las vrtebras y en la
bveda craneana.
Diagnstico
El diagnstico del cncer de la nasofaringe podemos establecerlo mediante el exa-
men fsico, los estudios radiolgicos y la biopsia.
Examen fsico. La rinoscopia anterior ser negativa en la mayora de los casos,
encontrando solo fenmenos inflamatorios. Por su parte, la rinoscopia posterior revela
165
las caractersticas macroscpicas del tumor y su sitio de implantacin. En ocasiones
es necesario realizar una rinoscopia posterior forzada o utilizar el elevador del velo del
paladar, el salpingoscopio o el espculo de Yankauer.
Estudios radiolgicos. Se realizan con una incidencia de perfil y otra de base de
crneo.
Biopsia. Proporciona el diagnstico de certeza en pacientes con una lesin sospe-
chosa de la nasofaringe; cuando su resultado es dudoso y el enfermo presenta
adenopatas cervicales, se recurre al estudio histolgico de dicho ganglio.
Tratamiento
El tratamiento del cncer de la nasofaringe en cualquiera de sus estadios clnicos
ser mediante 3 ciclos de quimioterapia (cisplastino y 5-fluoracilo) y radiaciones:
cobaltoterapia en dosis de 6 000-7 000 Rad/t. Si al trmino del tratamiento persiste la
lesin se aplicar radium en un molde.
Las metstasis cervicales sern tratadas por diseccin radical del cuello.
Cncer de las amgdalas
Los tumores malignos ms frecuentes de las amgdalas palatinas son el carcinoma,
el linfoepitelioma y el linfosarcoma. El ms frecuente es el carcinoma; el sarcoma es
ms raro y se desarrolla preferentemente en pacientes jvenes.
Cuadro clnico
Los sntomas ms frecuentes son el dolor local, que se irradia al odo y a la cabeza,
disfagia con salivacin abundante, expectoracin sanguinolenta y aliento ftido.
Diagnstico
El cncer de amgdala es insidioso, latente y se oculta, por lo que es difcil de
descubrir.
En muchas ocasiones los pacientes concurren a la consulta por una adenopata
cervical indolora, leosa, apirtica, y con una exploracin minuciosa observamos que
la lesin amigdalar muchas veces se trata de una pequea prominencia o una ulceracin
endurecida al tacto, dolorosa y sangrante.
En otros enfermos la amgdala aparece normal y lo que se observa es un abomba-
miento del velo del paladar, recubierto por mucosa sana, que proyecta hacia adentro la
vula y la amgdala.
El diagnstico diferencial se realizar con la angina de Vincent y la sfilis. Los
antecedentes, la evolucin, los exmenes paraclnicos y la biopsia, ofrecern el diag-
nstico definitivo.
166
Tratamiento
El tratamiento de eleccin ser radiante, incluyendo en l la lesin primaria y am-
bos lados del cuello; en algunos casos se realizar tratamiento quirrgico.
Cncer de la lengua
Es un tumor relativamente frecuente y grave; lo encontramos ms habitualmente
en el sexo masculino y puede observarse con mayor frecuencia en personas jvenes.
La ubicacin ms comn es la marginal, seguida por las lesiones de la base de la
lengua y, por ltimo, las ventrales; histolgicamente predomina el carcinoma epidermoide,
pero podemos encontrar adenocarcinomas, linfoepiteliomas, as como restos
embrionarios (tiroideos).
Cuadro clnico
El sntoma principal es el dolor (que se irradia al odo), disfagia, dificultad en los
movimientos linguales, sialorrea, aliento ftido, expectoracin sanguinolenta y hemo-
rragia, en ocasiones.
Diagnstico
Mientras no aparece dolor el diagnstico es casual; la presencia de una adenopata
cervical es lo que hace que el paciente acuda a la consulta y que en el examen prolijo
de las vas aerodigestivas superiores se descubra la lesin primitiva.
El diagnstico se realiza teniendo en cuenta el aspecto de la lesin, el tacto digital
y la biopsia.
Generalmente la lesin es ulcerosa, con bordes infiltrados y cubierta por un exuda-
do sanioso; en ocasiones, al tacto digital encontramos una zona indurada tapizada por
mucosa sana. La biopsia aporta el diagnstico positivo.
Tratamiento
El tratamiento ser quirrgico de acuerdo con la localizacin de la lesin.
Cncer de la laringe
El cncer de la laringe ocupa el primer lugar dentro de los tumores malignos de las
vas aerodigestivas superiores y entre todos los tumores malignos flucta del 1-8,4 %,
con una marcada tendencia al aumento en los ltimos aos; en un 98 % de los casos
se trata de carcinomas epidermoides. Otros tumores malignos descritos en la literatu-
ra son los sarcomas, rabdomiosarcomas, reticulosarcomas, fibrosarcomas y
adenocarcinomas, los que son extraordinariamente raros.
167
Como en todas las neoplasias malignas, el origen del cncer larngeo es descono-
cido; no obstante, conocemos algunas causas contribuyentes de mayor o menor im-
portancia en la gnesis de estos tumores, como la edad, el sexo, los hbitos txicos
(tabaco y alcohol) y los factores irritativos.
Cuadro clnico
El cuadro clnico del cncer larngeo depende de la localizacin del tumor, de su
extensin y de la duracin de la enfermedad. Por lo regular, el paciente concurre a la
consulta cuando ya han transcurrido, por lo menos, 1 o 2 meses desde el inicio de los
sntomas.
Estudiemos ahora, por separado, los snto-
mas que llevan al paciente a solicitar el auxilio
mdico.
Disfona. Es el ms importante y mejor
conocido de todos los sntomas del cncer
larngeo. Es un sntoma alarmante, que se hace
sospechoso si dura ms de 3 o 4 semanas, ade-
ms ser progresivo y no presentar tendencia a
la mejora. Es de carcter precoz en los tumo-
res de las cuerdas vocales (cncer de la regin
gltica) y casi constante en el cncer de la la-
ringe (fig. 5.1).
Disfagia. Se halla precozmente en los tu-
mores localizados en la epiglotis, en los replie-
gues aritenoepiglticos (cncer de la regin
supragltica) y en los faringolarngeos; en es-
tos se presenta antes que la disfona (fig. 5.2).
Disnea. Puede ser el sntoma de comienzo
de los tumores de localizacin subgltica (cn-
cer de la regin subgltica). Se encuentra fre-
cuentemente en casos con posibilidades de
curacin, a pesar de su gran extensin.
Dolor. No es dolor localizado, sino referido
a rganos vecinos, generalmente al odo. Es
un sntoma precoz en los tumores
supraglticos y faringolarngeos.
Adenopata. Muchas veces es el aumento
de volumen de los ganglios linfticos cervica-
les lo que hace concurrir al paciente a la con-
sulta; este suele ser el primer sntoma de los
tumores supraglticos y faringolarngeos.
Los pacientes, en ocasiones, refieren sn-
tomas variados como molestias, hormigueo o
cosquilleo laringofarngeos, sensacin de
Fig. 5.1. Carcinoma de toda la cuerda vocal,
del ventrculo de Morgagni y de la comisura
anterior. Cuerda fija.
Fig. 5. 2. Carcinoma del seno piriforme con
invasin de la hemilaringe homolateral.
168
atragantamiento y dolor al deglutir y al hablar. El mal estado general, la fetidez del
aliento, la hemoptisis y la caquexia, son sntomas tardos del cncer larngeo.
Diagnstico
El cncer de la laringe es curable en un 80 % de los casos, cuando el diagnstico
es precoz. Suele ser fatal en el 100 % de los casos si se diagnostica tardamente.
La laringe ofrece, como ningn otro rgano, la posibilidad de establecer un diag-
nstico temprano. La experiencia ensea que son ms sospechosas aquellas personas
del sexo masculino, mayores de 40 aos, grandes fumadores, bebedores y profesiona-
les de la voz.
La biopsia ser, en definitiva, la que nos dar el diagnstico final en todos los
casos, pero debemos pasar por una serie de etapas que son:
1. Anamnesis.
2. Laringoscopia indirecta.
3. Palpacin de la laringe y el cuello.
4. Radiografa simple y tomografa de la laringe.
5. Laringoscopia directa.
6. Biopsia.
7. Radiografa de trax posteroanterior buscando metstasis pulmonar.
Cada uno de los siguientes factores es importante: la imagen larngea, el color, la
forma y el movimiento. El color de una lesin pequea puede ser el mismo que el de la
mucosa normal; los cambios en la forma, elevaciones localizadas, ulceraciones,
tumoraciones algunas veces sesiles y otras pediculadas, son fcilmente detectadas
mediante laringoscopia indirecta.
En los movimientos de la laringe, su disminucin o la parlisis de una hemilaringe,
nos indicar el grado de infiltracin tumoral, dato muy importante no solo para el
diagnstico, sino para el futuro tratamiento y pronstico del enfermo.
Tratamiento
Continuamente se hacen progresos en el tratamiento del cncer larngeo, funda-
mentalmente en la teraputica, ya encaminada a la extirpacin del tumor mediante la
ciruga (convencional, microquirrgica, con lser, parcial o radical), las radiaciones
(cobalto), la poliquimioterapia (5-fluoracilo y cisplatino), la combinacin de los 3 ante-
riores y el tratamiento rehabilitador logofonitrico. Existen investigaciones respecto a
la utilizacin de los anticuerpos monoclonales y el interfern.
169
INMUNOLOGA
El sistema inmunolgico cumple con la importante tarea de proteger al organismo
de agentes microbianos patgenos, partculas extraas, txicas, clulas tumorales y
procesos autoinmunes.
Para su supervivencia el hombre necesita que este sistema funcione normalmente,
pues constituye una barrera defensiva eficaz. Su deficiencia condiciona diferentes
manifestaciones clnicas de expresin y gravedad variables, desde una rinitis hasta las
neoplasias y las inmunodeficiencias combinadas graves.
La esencia de la funcin del sistema inmunolgico es su capacidad para la discri-
minacin entre lo propio y lo ajeno, ya que es a travs de la inmunidad que el organis-
mo reconoce o no su propio ser. Este reconocimiento se hace a nivel molecular y su
finalidad es conservar la individualidad; la nota ms caracterstica del proceso
inmunitario es su respuesta.
Frente al estmulo que pone en movimiento este proceso (antgeno), est la res-
puesta (anticuerpos) que aparece en el organismo cuando este reconoce como "no
propio" al antgeno, o sea, lo desconoce; esto es lo que se llama inmunidad. Si lo
reconoce o lo considera como propio entonces no se producen anticuerpos, lo que
recibe el nombre de tolerancia inmunolgica. Ambas formas de respuesta se con-
sideran respuestas inmunolgicas.
En la inmunidad aparecen sustancias qumicas solubles que son los anticuerpos,
esta forma de inmunidad no produce dao en el organismo que la sufre, sin embargo,
cuando la inmunidad transcurre con dao, entonces la inmunidad se llama alergia, o
por hipersensibilidad.
De acuerdo con el tiempo de aparicin de la reaccin inmunitaria, esta puede ser
de tipo inmediata o alergia humoral (de 15 min a 2 h), o de tipo tardo o alergia celular
(de 12 a 48 h).
Las reacciones del sistema inmunolgico, tanto las especficas como las
inespecficas, se encuentran ntimamente relacionadas. Los mecanismos especficos
necesitan de los factores especficos y actan sobre ellos para su actividad defensiva
y viceversa (fig. 6.1).
La defensa inespecfica , como primer frente defensivo, ofrece una proteccin innata.
Despus que un agente infeccioso penetra a travs de este primer frente, cuando
amenaza otra invasin, se presenta la defensa inmunitaria especfica, es decir, adapta-
da directamente al agente patgeno respectivo como segundo frente de defensa.
Los procesos de entrenamiento de las clulas competentes para la inmunidad espec-
fica hacen posible el reconocimiento del agente infeccioso en el segundo contacto, en el
que la defensa se vuelve ms fuerte y rpida.
Ccp|Iu|c $
Ccp|Iu|c
$
170
S is te m a in m un it ar io
D e fe ns a ce lu la r D e fe ns a hu m o ral
Es p e c fic a N o e s p ec fi c a Es p e c fic a N o e s p ec fi c a
Li nfo c ito T
Li nfo c ito B
M ac r fa g os
N e u tr filo s
In m un o gl ob u lin a s Li s os i ma s
O p s on in a s
In te rfe r n
Co m p le m en to
Fig. 6.1. Esquema del sistema inmunitario.
Diferentes tejidos y rganos desempean importantes funciones en la defensa del
husped. Los rganos linfoides primarios son el timo y la bolsa de Fabricio en las aves
y el timo y la mdula sea en los mamferos.
La mdula sea produce clulas germinales pluripotenciales capaces de originar
todos los tipos de clulas hematopoyticas.
El timo, derivado de las bolsas farngeas embrionarias tercera y cuarta, se localiza
en el mediastino y contiene la totalidad del sistema inmunolgico. Su estructura reticular
permite que un nmero significativo de linfocitos emigre a travs de l para convertir-
se en clulas timoderivadas totalmente inmunocompetentes (clulas T). Para regular
la funcin inmunitaria el timo segrega diferentes hormonas solubles; su ausencia, o
sea, su desarrollo anormal da lugar a deficiencias de los linfocitos.
Los rganos linfoides (ganglios linfticos, bazo y tejido linfoide intestinal) se comu-
nican entre s mediante los vasos sanguneos y linfticos. A travs de estos, los linfocitos
circulan y recirculan, responden al antgeno y extienden las experiencias especficas
de esta exposicin antignica a la totalidad del sistema linfoide.
Los precursores de las clulas T se originan de una clula madre de la mdula
sea; pero la abandonan an inmaduros y se alojan en el timo para completar su
crecimiento, luego alcanzan la circulacin y se alojan en los rganos linfoides perifricos
(ganglios linfticos, bazo y tejido linfoide propio del aparato digestivo, como las amg-
dalas, placas de Peyer y apndice) y esperan su activacin con antgenos extraos.
Son clulas del sistema inmunitario los linfocitos, macrfagos, monocitos, histiocitos,
mastocitos, plasmocitos y polimorfonucleares (neutrfilos, eosinfilos y basfilos).
La clula protagonista del sistema inmunitario es el linfocito. Los linfocitos son los
responsables de reconocer el antgeno. Todos los vertebrados estn dotados de 2 tipos
de linfocitos de cuya actividad depende la parte ms importante de los mecanismos de
defensa inmunitarios. Ellos son los linfocitos T y los linfocitos B.
Los linfocitos T causan reacciones inmunitarias mediadas por clulas, tal es el
caso de las respuestas de hipersensibilidad cutnea retardada, el rechazo de injertos y
de tumores y las enfermedades autoinmunes.
Los linfocitos B son los precursores directos de las clulas plasmticas, ellos sinte-
tizan y aportan a la circulacin las molculas de inmunoglobulinas (anticuerpos), res-
ponsables de la respuesta humoral.
171
Subpoblaciones especializadas de linfocitos T controlan la actividad de los linfocitos
B. Tanto los T como los B estn agrupados con receptores de membrana capaces de
reconocer individualmente un amplio espectro de estructuras moleculares diferentes
(antgenos).
La capacidad total de reconocimiento del sistema inmune viene dada por la suma de
las especificidades aportadas por todas las clases de linfocitos T y B que lo forman.
Los macrfagos se unen al antgeno y lo degradan estimulando la respuesta. Son
productores de interfern, sustancia proteica que inhibe la rplica del virus, pues impi-
de su multiplicacin. Por otra parte, son quienes determinan cules clulas T sern
inducidas para ser estimuladas y puestas en funcin de diversos antgenos.
Los monocitos intervienen de forma importante en la reaccin inmune al mediar
funciones como la presentacin de antgeno a linfocitos y la secrecin de factores
como la interleucina, que son bsicos para la activacin del linfocito.
Los neutrfilos poseen las funciones fagocitaria, adhesiva, quimiotctica y liberadora
de mediadores qumicos.
Los eosinfilos suelen encontrarse en la zona inflamatoria o en la activacin
inmunitaria, pero fagocitan y destruyen con menos eficacia que los polimorfonucleares.
Los plasmocitos, llamados tambin clulas plasmticas son los productores de
inmunoglobulinas solubles. Los ribosomas de esta clula son los encargados de la
sntesis de las inmunoglobulinas.
Los mastocitos o clulas de cebada son receptores para los anticuerpos IgE. La
combinacin de 2 molculas de antgeno con un receptor da lugar a una cascada de
liberacin de mediadores como histamina, serotonina, heparina, leucotrienes,
prostaglandinas y otras enzimas proteolticas.
As como los linfocitos son los responsables de la hipersensibilidad tarda o inmuni-
dad celular, las inmunoglobulinas son los mediadores de la inmunidad humoral o inme-
diata. Las inmunoglobulinas son protenas elaboradas por plasmocitos y algunos linfocitos
que se encuentran en el suero, tejidos y secreciones exocrinas. Se degradan en la luz
intestinal y en el sistema retculo-endotelial, en particular el linftico. Su funcin prin-
cipal es ligarse a antgenos y originar inactivacin de agresores del individuo como son
las toxinas, microbios u otras sustancias extraas.
Segn sus propiedades fsico-qumicas y biolgicas pueden dividirse en IgG, IgE,
IgA, IgM e IgD.
Las IgG representan el 80% de las inmunoglobulinas del suero; los anticuerpos
de las IgG son de alta afinidad, fijan bien el complemento y constituyen la mayora de
las defensas corporales contra bacterias, virus, toxinas, etc. Son los nicos anticuerpos
que atraviesan la placenta y llegan al feto, para dotar al neonato de cierta inmuni-
dad pasiva hasta los 6 meses aproximadamente. Existen 4 subclases de IgG: IgG1,
IgG2, IgG3 e IgG4.
Las IgM constituyen un elemento fundamental en la respuesta inmune precoz, espe-
cialmente frente a los antgenos bacterianos no proteicos. Son las principales
inmunoglobulinas que el feto sintetiza. Sus niveles elevados en la sangre del cordn o en el
suero del neonato sugieren infeccin intrauterina, aunque a veces esto puede ser falso.
Las IgA son las que ms abundan en el cuerpo despus de las IgG; se encuentran
en el suero y las secreciones exocrinas y poseen una amplia gama de actividades
172
antitumorales y antimicrobianas . Los pacientes con dficit de IgA suelen presentar
trastornos autoinmunes, hipogammaglobulinemias y alergias. Son las inmunoglobulinas
principales de todas las superficies mucosas; constituyen la primera lnea de defensa
inmunitaria frente al ambiente externo.
Las IgD existen en el suero en cantidades muy pequeas; intervienen en la madu-
racin de los linfocitos B.
Las IgE, conocidas como anticuerpos reagnicos, se encuentran en el suero en
cantidades pequeas.
La valoracin clnica de la inmunidad requiere investigacin de los 4 componentes
principales del sistema inmunitario que participan en la defensa del husped y en la
patogenia de enfermedades inmunitarias. Estos son inmunidad humoral (clulas B),
inmunidad celular (celulas T), clulas fagocitarias del sistema retculo-endotelial
(polimorfonucleares, macrfagos) y complemento.
El principal papel del complemento es actuar como mecanismo efector en la
defensa inmunolgica contra infecciones por microrganismos. Los productos resul-
tantes de su activacin son capaces de provocar la lisis de las clulas del sistema
fagoctico al lugar de la activacin y facilitar la ingestin y destruccin por los fagocitos.
El complemento incluye al menos 21 protenas, en su mayora plasmticas, orga-
nizadas de manera que al activarlas funcionen como un sistema enzimtico de ampli-
ficacin de cascada.
Sistema inmunolgico de las mucosas
En las mucosas existe un contacto intenso entre organismo y ambiente, ya que la
mayora de los agentes infecciosos llegan al cuerpo a travs de ellas.
El moco adherido a la superficie constituye una parte esencial del sistema
inmunolgico de las mucosas, en el cual la IgA secretoria (IgAs) ocupa un lugar
prominente. Se le llama "pintura antisptica"y su importancia se desprende de que
diariamente se secreta un volumen de 30-100 mg/kg de peso corporal, cifra que
supera ampliamente el volumen de todas las inmunoglobulinas.
Entre sus acciones est la neutralizacin de virus y enzimas, inhibicin de la pe-
netracin de antgenos, as como el refuerzo de factores antimicrobianos en reaccio-
nes como lactoferrina y peroxidasa.
Si un microrganismo penetra a travs de las mucosas, por ejemplo del tracto
gastrointestinal, se trasmite la informacin y de inmediato sigue la formacin de me-
canismos defensivos en todos los dems tejidos inmunitarios de las mucosas; lo mismo
ocurre si este penetra por el tracto respiratorio. El tracto gastrointestinal posee la
mayor acumulacin de clulas inmunocompetentes.
Hasta hace poco se planteaba que la defensa del husped se limitaba a los linfocitos
y sus productos. Pero desde que se ha descubierto la gama de interacciones del
sistema inmunolgico con otros sistemas como el endocrino, el neurolgico y las ba-
rreras epiteliales, se comprende que los lmites del sistema inmunolgico an no estn
bien definidos.
Ante un paciente con una infeccin que no cede con el tratamiento impuesto o que
teniendo una infeccin recidivante sufre una nueva infeccin poco despus de haber
173
recibido tratamiento, o presente infecciones producidas por grmenes inhabituales,
debemos pensar siempre en una inmunodeficiencia. Este es el caso de pacientes con
infecciones otolgicas crnicas o con crisis de amigdalitis a repeticin, en los que
debemos tratar conjuntamente el dficit inmunolgico para obtener una evolucin fa-
vorable. A veces vemos pacientes con rash cutneo en la cara o el cuello, candidiasis,
eczema crnico, sinusitis o recurrencia de problemas alrgicos que no resuelven si no
tenemos en cuenta el estudio y tratamiento de su sistema inmunolgico. Este debe ser
un principio para todo otorrinolaringlogo hoy en da.
174
OTORRINOLARINGOLOGA EN TIEMPO
DE DESASTRE
Desastre
Un desastre es una situacin de emergencia mdica que, por el elevado nmero de
afectados, por lo general, en un breve espacio de tiempo, sobrepasa la capacidad
asistencial habitual de las organizaciones sanitarias de la zona en que ocurre y requie-
re la puesta en funcionamiento de sistemas extraordinarios de asistencia. Segn la
definicin de la OMS, desastre o catstrofe es cualquier fenmeno que provoca da-
os, perjuicios econmicos, prdida de vidas humanas, deterioro de la salud y de los
servicios sanitarios en medida suficiente como para exigir una respuesta extraordina-
ria de sectores ajenos a la comunidad o zona afectada.
Los desastres pueden ocurrir:
1. Por causas naturales: terremotos, inundaciones, ciclones, huracanes.
2. Provocados por el hombre: en forma casual o involuntaria, como explosiones,
accidentes (areos, martimos, o terrestres) y bombardeos.
De acuerdo con su secuencia temporal se clasifican en desastres de incidencia
sbita como los choques de trenes, cadas de aviones, etc., y de incidencia prolon-
gada como las inundaciones. La nica forma de estar preparados es actuar como si
los desastres fuesen habituales.
La asistencia brindada bajo condiciones de desastre responde a los objetivos si-
guientes:
1. Tratar prioritariamente a los lesionados que tienen mayores posibilidades de vida y
no a los crticos o a los que ms sufren.
2. Aplicar los procederes ms rpidos y simples para lograr un solo fin: salvar el
mayor nmero de vidas. La reparacin vendr en una segunda etapa; se debe
asegurar la reanimacin y prevenir el shock de la mayor cantidad de vctimas
posibles.
Ccp|Iu|c
Ccp|Iu|c
77
175
Triage
Esta es una palabra francesa que originalmente fue un trmino militar y significa orde-
nar o separar. Consiste en la clasificacin y seleccin de los heridos o afectados para su
tratamiento y transporte. El triage es un proceso continuo y dinmico, est estrechamente
vinculado con el sistema de evaluacin y tratamiento propio de las instituciones mdico-
militares bajo condiciones de guerra. Sus bases son las siguientes:
1. Condiciones de la situacin de emergencia.
2. Evaluacin de los heridos y afectados segn el grado de urgencia.
3. ndice pronstico.
4. Planteamiento de directivas generales.
El primer triage se realiza en el sitio del desastre (foco) o en zonas cercanas a l.
Un segundo triage se realizar cuando los lesionados evacuados lleguen al rea de
recepcin-clasificacin de un hospital municipal o local.
El tercer triage se realizar en los hospitales regionales o provinciales.
Clasificacin de lesionados o "cdigo color" (OMS) para
indicar la severidad de las lesiones
Primera categora (urgencia extrema-Tarjeta roja). Se le asigna a los lesionados
que necesitan asistencia inmediata en el lugar del accidente. Corresponden a esta
categora los lesionados que presenten obstruccin de las vas areas, grandes hemo-
rragias, quemaduras o traumatismos craneoenceflicos y del macizo facial (grave)
con heridas de cuello, heridas torcicas abiertas, de abdomen y otras.
Segunda categora (urgencia relativa-Tarjeta amarilla). Se le asigna a los lesio-
nados que precisan asistencia mdica en centros hospitalarios, fundamentalmente de
tipo quirrgico. Forman este grupo, una vez resuelta la primera fase de su gravedad y
estabilizados, los que presentan heridas abdominales, hemorragias internas, quemadu-
ras y fracturas abiertas.
Tercera categora (urgencia sin prioridad-Tarjeta verde). Se le asigna a los lesio-
nados que pueden ser enviados a centros ms lejanos cuya atencin mdica puede ser
diferida hasta 24 horas. Muchos son hospitalizados. Se incluyen en este grupo
aquellos con heridas cerradas, fracturas, luxaciones y heridas de partes blandas san-
grantes.
Cuarta categora (sin evacuacin-Tarjeta negra). Corresponde a los fallecidos y
los que por la gravedad de las lesiones se evacuan en ltimo lugar.
Tratamiento de urgencia en el sitio del accidente
La primera hora que transcurre a partir del momento del accidente ha sido llamada
"la hora de oro".
El lesionado debe ser manipulado con delicadeza sin flexionar o extender su cuello,
ni halarlo por un miembro. Debe ser levantado en bloque y colocado en una camilla
176
rgida. El cuello debe ser inmovilizado con un collarn o con pequeos sacos de arena
colocados a cada lado de la cabeza. Hay que revisar la orofaringe para extraer
cualquier cuerpo extrao. En esta etapa es mejor transportar al herido en decbito
lateral para evitar la aspiracin de un vmito.
Causas de lesiones de guerra
1. Proyectiles.
a) Primarios.
b) Proyectiles de armas de infantera: fusiles, rifles, etc.
c) Fragmentos o charnelas de obuses de artillera, bombas de mortero, bombas
areas, minas, granadas de mano, etc.
d) Secundarios: partculas o fragmentos de ropa, polvo, lodo, tierra, madera, la-
drillo, metal, vidrio o cualquier otro tipo de escombro o desecho material, todos
generados por una explosin de obuses de artillera, bombas areas, etc., que
se impactan en los tejidos del cuerpo humano.
2. Lesiones caracterizadas por el sndrome de aplastamiento.
3. Quemaduras.
a) Trmicas (por lanzallamas, Napalm, etc.).
b) Qumicas.
c) La combinacin de ambas.
4. Lesiones ocasionadas por la onda expansiva de explosiones.
Las lesiones por onda expansiva son el resultado de la energa que se desprende
cuando las ondas generadas por una explosin chocan contra la superficie del
cuerpo. La presin u onda expansiva es trasmitida a travs de gases, lquidos
o slidos.
El potencial de las lesiones por onda expansiva es directamente proporcional a la
magnitud de la fuerza explosiva, el aumento de efectividad de las municiones
modernas ha aumentado la letalidad y magnitud de las lesiones, en nmero y severidad.
Las estructuras ms frecuentemente lesionadas son membrana timpnica (trauma
acstico), pared torcica, pulmones, pared abdominal y vsceras.
Las vctimas expuestas a las fuerzas explosivas caen en estado de shock a me-
nudo sin evidencia de lesiones externas. Por tanto es posible que las vctimas de
ondas expansivas pasen desapercibidas, o que se les solicite hacer esfuerzos
para resistir, lo cual es para ellos imposible y adems puede ocasionarles serios y
fatales daos.
a) Tipos de lesiones por la onda expansiva.
- Lesiones por explosin area: las membranas timpnicas se rompen a una
presin de 7 libras (3,15 kg) por pulgada cuadrada (2,54 cm) por encima de
la presin atmosfrica. Los efectos de la explosin area varan con la longi-
tud de onda. En una explosin que produce una corta longitud de onda
evidenciada por sonido de tono alto, varias ondas pasarn a travs del cuer-
po en un tiempo determinado, y la posibilidad de ruptura de vsceras u otro
tipo de lesiones internas estar muy aumentada.
177
Lesiones por explosiones de inmersin submarina: debajo del agua las fuerzas
explosivas pueden causar lesiones graves ya que las ondas de presin en el
agua viajan ms rpidamente que en el aire y son efectivas a mayor distancia.
Lesiones por explosiones slidas: se producen por la transmisin de ondas de
presin a travs de objetos slidos. Pueden ocasionar mltiples fracturas,
destruccin de vasos mayores o daos a rganos internos lejanos del punto
de contacto.
Traumatismos del macizo facial
Los traumatismos del macizo facial pueden limitarse a los tejidos blandos o intere-
sar las estructuras seas adyacentes. De todos los traumatismos, el de esta zona es
uno de los que provoca mayor preocupacin en el lesionado, porque puede producir
deformidades muy difciles de ocultar.
Las lesiones del macizo facial pueden dividirse en lesiones de partes blandas y
lesiones del tejido seo.
Lesiones de las partes blandas
1. Lesiones cerradas: son lesiones traumticas en la piel, la cual conserva su integri-
dad, aun existiendo ruptura de vasos sanguneos y linfticos subyacentes o incluso
lesiones importantes de otros tejidos. Se clasifican en contusiones, excoriaciones
y conmociones y se caracterizan clnicamente por una trada sintomtica: dolor,
equimosis y modificacin de los tejidos.
a) Excoriaciones: son lesiones que erosionan la superficie cutnea sin penetrar-
la. Su tratamiento consiste en limpiar la regin lesionada con agua y jabn y
despus solucin antisptica. Despus de la limpieza mecnica, se aplican po-
madas antibiticas para no permitir el acceso de infecciones a la zona.
b) Conmociones: su tratamiento est destinado a la desaparicin del hematoma.
Por tanto, adems de la teraputica indicada se proceder a colocar una com-
presin para evitar precozmente la formacin del hematoma o procurar su
desaparicin, as como la disminucin del dolor. Cuando ya est constituido el
hematoma y es voluminoso, se indica la puncin evacuadora.
c) Contusiones: El sntoma ms frecuente es el dolor. El tratamiento, adems de
la teraputica sealada incluye el empleo de antinflamatorios. Quetglas las
clasifica en 3 grados:
1er. grado: cambio de coloracin de la piel (dolor-equimosis).
2do. grado: rubor, inflamacin y edema (dolor-equimosis-hematoma).
3er. grado: rubor, inflamacin, edema y necrosis (dolor-equimosis-hemato-
ma-modificacin del tejido).
2. Lesiones abiertas: son aquellas en las que el agente vulnerante produce lesin tisular
con solucin de continuidad, o sea, penetra la barrera cutnea. Son conocidas como
"heridas" y se pueden clasificar en: contusas, inciso-contusas, anfractuosas, linea-
les, avulsivas, por mordeduras y por armas de fuego. Los signos y sntomas que las
caracterizan son dolor, sangramiento y separacin de los bordes.
178
a) Heridas contusas: estn asociadas o no a lesiones seas, son de bordes irre-
gulares, deshilachadas, con dudosa vitalidad.
b) Heridas inciso-contusas: las ms frecuentes se localizan en la regin del
cuero cabelludo y la cara.
c) Heridas anfractuosas: a veces determinan grandes colgajos de tejido blando
de formas diversas. Con frecuencia adoptan la forma en arco, semicrculo o
estrellada e irregular por desgarramiento.
d) Heridas lineales: son heridas con numerosas estras, en ellas hay prdida ms
o menos extensa de la piel y cuerpo extrao incluido en tejido blando.
e) Heridas incisas: tienen bordes limpios, bien delimitados y son de profundidad
variable. Por sus caractersticas no se infestan precozmente.
f) Heridas avulsivas: constituyen verdaderos arrancamientos de tejido blando.
Son extensas, con gran superficie cruenta debido a la avulsin cutnea.
g) Mordeduras de animales: son heridas muy contaminadas. En la cara siempre
se deben suturar para no afectar la esttica del paciente.
h) Heridas por arma de fuego: son las ms complejas y diversas. Los proyec-
tiles se desplazan a velocidades diferentes y los traumatismos varan conside-
rablemente en magnitud y carcter.
En las heridas con fragmentacin de proyectiles ocasionadas por metralla, tierra,
piedra, etc., cada proyectil produce un tipo determinado de herida. Los pequeos
fragmentos penetran en la piel y se empotran en los tejidos. Su tratamiento consiste,
despus de una meticulosa limpieza de los tejidos con agua y jabn, solucin salina,
agua oxigenada y cualquier solucin antisptica, en extraer las partculas extraas
ms visibles, porque pueden producir infeccin y tatuaje de la regin. En la mayora de
los casos no se pueden suturar los pequeos orificios por lo difuso de la herida y su
dimetro reducido; pero esta sutura no es de particular importancia, ya que algunas
son superficiales. Solo con la cubierta de vendaje, se resuelven.
Las heridas que interesan la lengua, el suelo de la boca y la regin submandibular
deben suturarse. Se comienza primero con la lengua, la mucosa bucal y, por ltimo, el
cierre por planos de la herida submandibular hasta la piel.
Tratamiento de las heridas
Los objetivos fundamentales que se persiguen con el tratamiento de las heridas son:
1. Evitar o minimizar los factores que, partiendo de la lesin local, puedan desenca-
denar reacciones sistmicas graves que pongan en peligro la vida del lesionado.
2. Contribuir al normal proceso reparador de los tejidos lesionados y evitar graves
complicaciones que dejen secuelas fsicas o funcionales, que a veces incapacitan
al herido de manera permanente.
En el tratamiento de una herida seguiremos los pasos siguientes:
1. Preparacin:
a) Limpieza de la herida.
b) Empleo de anestsico local o general.
179
2. Exploracin en profundidad:
a) Debridamiento.
b) Sutura cuidadosa.
c) Posoperatorio.
La preparacin de la piel comienza con una meticulosa limpieza con agua y jabn;
se irriga la herida con suero fisiolgico, y se extrae la sustancia extraa. Posterior-
mente con solucin antisptica se termina la limpieza de la lesin y se infiltra anestesia
local en caso de ser una herida pequea. Para aquellos lesionados que presenten
mltiples heridas de diferentes caractersticas, est indicada la anestesia general. Igual
sucede en pacientes con otros tipos de prioridades y en nios, por la localizacin de la
herida facial, la extensin y la poca cooperacin que pueden brindar.
Se debridar el tejido desvitalizado. Durante el debridamiento debern conservar-
se zonas importantes de la cara como labios, cejas, nariz, orejas y prpados.
Al suturar se debe afrontar todo el tejido para que no existan espacios muertos en
la profundidad de la herida; esto se hace por planos, aproximando el msculo, la fascia
y tejido celular subcutneo. Los tejidos se tratan de la forma menos traumtica posi-
ble, solamente se utilizarn instrumentos cuando sea necesario.
Los cuidados que suceden a la operacin incluyen el vendaje, la frula, la alimen-
tacin y los antibiticos. Concluyen con la repentina retirada de la sutura y el segui-
miento del lesionado hasta su total recuperacin.
Para la alimentacin adecuada deber valorarse la dieta lquida o blanda en los
primeros 5 das si hay heridas faciales, al igual que en las heridas de la cavidad bucal,
con vistas a evitar en lo posible la dehiscencia de la sutura debido a los movimientos
de la masticacin. Generalmente es conveniente colocar la cabecera del lecho con
45 de elevacin para disminuir el edema posoperatorio.
Los antibiticos no se indican con frecuencia, solo se har en heridas extensas o
donde se hayan empleado tcnicas operatorias prolongadas. El antibitico es aconsejable
en mordeduras humanas o caninas, casos en los que es mayor el potencial infeccioso.
Lesiones del tejido seo
Las fracturas de los huesos de la cara no se diferencian en cuanto a conceptos
generales, de las fracturas de otros huesos del cuerpo, pero hay que destacar que la
cara est muy expuesta a los traumatismos pues no posee proteccin alguna y en ella
se ubican varios de los ms importantes rganos de nuestro cuerpo.
El servicio de urgencia trabajar en grupos multidisciplinarios para la atencin al
politraumatizado; el tratamiento ser jerarquizado por la especialidad de ciruga general.
En los traumatismos del macizo facial se produce con frecuencia obstruccin de
las vas areas por: fracturas del piso medio facial, fracturas del tercio inferior de la
cara y por otras causas, como la presencia de cuerpos extraos en las vas areas
superiores.
La epistaxis es el sangramiento ms frecuente y su control se realiza por tapona-
miento nasal anterior o anteroposterior si fuera necesario.
180
Examen clnico
Se valora el estado general del lesionado y los lugares especficos donde se produ-
jo la contusin o herida.
En la inspeccin tendremos en cuenta:
Asimetra facial.
Presencia de hematomas, equimosis.
Desviaciones seas.
Aplanamientos o hundimientos.
Movilidad de la cavidad bucal.
Masticacin y deglucin.
Oclusin dentaria.
Salida de sangre o lquido cefalorraqudeo por la nariz o el odo.
En la palpacin tendremos en cuenta:
Si hay alteraciones seas (hundimiento, crepitacin, asimetras, edemas o
hematomas).
Movilidad anormal de los huesos examinados.
Presencia de dolor brusco y localizado, correspondiente al sitio de fractura.
Examen radiolgico
En los traumatismos del macizo facial se utilizan diferentes exmenes radiolgicos,
entre ellos estn:
Comparativo de arco cigomtico.
Water.
Lateral de huesos nasales.
Lateral de cara.
Towne.
AP, lateral y oblicua de mandbula.
TAC.
Tratamiento
Consiste en reduccin, fijacin e inmovilizacin. La reduccin puede abarcar desde
mtodos simples hasta operaciones complejas. La fijacin se realiza despus de la reduc-
cin y consiste en mantener en posicin anatmica los fragmentos seos lesionados.
Fracturas de la nariz
La nariz es el rgano facial que con ms frecuencia se fractura, por su prominen-
cia y posicin vulnerable. Puede estar afectada toda la estructura anatmica nasal
(deprimida o desplazada lateralmente), as como la lmina perpendicular del etmoides
y el vmer. En el trauma frontal severo se puede fracturar la lmina cribiforme con la
consiguiente salida de lquido cefalorraqudeo.
181
El diagnstico se realiza clnicamente, al observar:
Depresin o desviacin de la pirmide nasal.
Obstruccin del paso de aire.
Equimosis subconjuntival en el borde interno de la rbita.
Edema de la pirmide nasal.
Sensibilidad dolorosa selectiva.
Crepitacin y movimiento anormal de los huesos nasales.
Hundimiento de los huesos nasales.
El tratamiento de las fracturas nasales est dirigido a mantener la permeabilidad
de las fosas nasales y obtener resultados estticos satisfactorios. Solamente se pos-
pone el tratamiento por la presencia de edema, si se produce resistencia a la reduc-
cin de los fragmentos desplazados y por el enmascaramiento del contorno anatmico
de la nariz.
Fracturas del arco cigomtico
La gravedad de estas fracturas est relacionada con la afectacin de otras es-
tructuras vitales cercanas. Las fracturas del arco cigomtico son generalmente uni-
laterales, con frecuencia mltiples y conminutas y rara vez, expuestas. Se caracteri-
zan por la imposibilidad o dificultad del paciente para abrir la boca. En los traumatismos
recientes se observa aplastamiento de la regin.
Estas fracturas se tratan por reduccin con el empleo de un instrumento que sirva
de palanca a travs de una incisin en el surco vestibular frente al segundo molar. Hay
otro mtodo que es a travs de una incisin cutnea en la regin temporal.
Fracturas del hueso malar
El hueso malar participa en la formacin de la rbita en su porcin lateral y reborde
inferior. Se articula por la parte superior con el hueso frontal y por la inferior con el
maxilar. Su vecindad con el seno maxilar determina que su fractura lesione la mucosa
de este, lo que ocasiona epistaxis.
El tratamiento inicial de urgencia ser controlar el sangramiento mediante tapona-
miento nasal anterior, calmar el dolor y preparar al paciente para el tratamiento reduc-
tor definitivo. Las fracturas del hueso malar son lesiones graves en las que est
presente el shock.
Es evidente lo difcil que resulta tratar una fractura malar en el perodo posterior a
los 5 das, porque los huesos se desplazan con frecuencia de su lugar y se mantienen
sin fijacin.
El examen fsico y la manipulacin nos aportarn signos tpicos como:
Facies alargada en forma de plato.
Forma cncava de la cara de perfil.
182
Epistaxis acompaada de lquido cefalorraqudeo.
Equimosis en gafas.
La conducta inicial ante estos lesionados ser prevenir y actuar para evitar que se
instale la dificultad respiratoria aguda, para lo cual se colocar al paciente en posi-
cin de prono en el lecho, se realizarn procederes manuales de traccin y se llevar
el velo del paladar a su lugar anatmico.
Se realizar cricotirotoma (coniostoma), traqueostoma o intubacin endotraqueal
en casos muy severos donde la lesin craneoenceflica domine y el estado de coma
se acente. El taponamiento nasal anterior est indicado para el control del
sangramiento y tratamiento del shock.
La reduccin e inmovilizacin de las fracturas Lefort estn dadas por el uso de la
fijacin intermaxilar o de la inmovilizacin craneomaxilar.
Fracturas de la mandbula
La mandbula est situada entre los primeros lugares de incidencia, como sitio de
fractura de los huesos faciales. El 75 % de estas fracturas son abiertas al medio
externo o al bucal, con comunicacin directa por los alvolos dentarios. El dolor es el
sntoma predominante y se exacerba con la masticacin y el habla. La crepitacin es
tpica al manipularla y provoca dolor. La deformidad de la estructura facial es el signo
tpico, ocasionada por el desplazamiento de los fragmentos seos y el edema
postraumtico. El trismus es frecuente, sobre todo en las fracturas que toman el
ngulo o la regin de la rama.
Despus de tomar las medidas generales de analgesia, uso de antibiticos y el
toxoide tetnico, as como dar solucin a las lesiones asociadas graves que puedan
provocar inicialmente shock y compromiso respiratorio, el tratamiento consistir en
la reduccin y fijacin de la mandbula.
Traumatismos del cuello
Los traumatismos del cuello son, con frecuencia, emergencias complejas y serias
debido al nmero de estructuras vitales reunidas en esta compacta regin. Con fre-
cuencia, las lesiones del cuello exponen al individuo al peligro de asfixia por obstruc-
cin de las vas areas, a la hemorragia masiva de los vasos mayores del cuello y a
la cuadripleja por lesin de la columna cervical y de la mdula espinal.
Los traumatismos del cuello pueden ocasionar lesiones en la laringe, trquea, fa-
ringe, esofgo, vasos mayores, nervios cervicales, plexo braquial, columna cervical y
mdula espinal.
Cualquier lesin de la faringe, laringe o de ambas puede producir una contamina-
cin del mediastino de consecuencias letales.
La primera causa de muerte temprana en los traumatismos cervicales es la obs-
truccin de las vas areas con asfixia; la segunda es la lesin vascular grave con
desangramiento y la tercera, la lesin de columna cervical y mdula espinal.
El cuadro clnico est compuesto por sangramiento externo variable, sensacin de
crepitacin, hematoma creciente y asfixia grave.
183
Los traumatismos cerrados del cuello son, generalmente, los ms difciles de manejar
porque a veces se producen lesiones graves que no se detectan de inmediato.
Ante un traumatismo del cuello se debe proceder en el orden siguiente:
1. Control de la va area.
Inicialmente se requiere aspirar secreciones y sangre, realizar traccin de la len-
gua, y limpiar la orofaringe de dientes y cuerpos extraos.
Si no hay sospecha de lesin de la columna cervical se debe intentar la intubacin
endotraqueal. La extensin y elevacin de la cabeza para la intubacin orotraqueal
puede convertir una lesin parcial de la mdula espinal en una seccin de esta, lo
que podra traer como consecuencia una cuadripleja, por eso ante dicha sospecha
se deber intentar la intubacin nasotraqueal o una traqueostoma.
En la mayora de las lesiones laringotraqueales se debe realizar traqueostoma de
urgencia. Es importante advertir que en caso de separacin laringotraqueal (avul-
sin de la laringe en relacin con la trquea) un intento de intubacin endotraqueal
puede ser fatal.
La traqueostoma en lesiones de la laringe, de la trquea o de ambas debe reali-
zarse por lo menos a un anillo traqueal por debajo de la lesin. En lesiones de la
parte baja de la trquea la traqueostoma puede hacerse a travs de la lesin.
La cricotirotoma o coniotoma es una tcnica alternativa de ltimo recurso; se
emplea cuando no se puede insertar rpidamente un tubo endotraqueal en un
paciente que se est asfixiando o cuando el tiempo no nos permite realizar una
traqueostoma formal.
La cricotirotoma siempre debe remplazarse por una traqueostoma electiva una
vez que la falta de aire aguda mejora.
En caso de asfixia inminente se puede insertar una o ms agujas calibre 13 a
travs de la membrana cricotiroidea antes de la cricotoma, una alternativa es la
insuflacin translarngea de alto flujo de oxgeno mediante la colocacin de un
catter por fuera de la aguja a travs de la membrana cricotiroidea.
2. Detencin de la hemorragia y manejo del shock hipovolmico.
En general el sangramiento puede controlarse por compresin simple y firme,
aplicada con una compresa de gasa estril o hasta con un pauelo limpio, directa-
mente sobre el sitio del sangramiento, excepto en el caso de una seccin de la
arteria cartida, que generalmente suele ser fatal.
Intentar el pinzamiento "ciego" de los vasos profundos del cuello es peligroso y
est contraindicado por la posibilidad de lesiones de otros vasos (y de lesin adi-
cional del vaso ya traumatizado), del plexo braquial, del nervio larngeo recurrente,
del conducto torcico y de una embolia de aire por una vena lacerada.
Est prohibido sondear una arteria cervical en la sala de urgencia con anestesia
local ya que puede provocar o reactivar una hemorragia gravisma y una embolia
de aire por una vena daada. La sustitucin rpida de la prdida de sangre se
iniciar de inmediato.
3. Manejo temprano de lesiones de la columna cervical.
La estabilizacin e inmovilizacin de la columna cervical comienza en el sitio del
impacto, aun si no hay evidencia clnica de dao de la mdula espinal.
184
Traumatismos de laringe y trquea
Todas las heridas laringotraqueales son potencialmente serias y ocasionan con
frecuencia estridor, disnea y finalmente asfixia debido a la obstruccin de las vas areas,
la que puede ser ocasionada por: fractura o destruccin de la laringe (cartlago tiroides),
cuyos fragmentos bloquean la luz de la va area (esta constituye la lesin ms frecuen-
te); hemorragia masiva, que obstruye la va area con sangre y cogulos, o por un
edema laringotraqueal, particularmente de la laringe supragltica provocado mayor-
mente por el "efecto de cavitacin" de los proyectiles de alta velocidad.
En la fractura larngea los sntomas y signos ms frecuentes constituyen una
trada clsica formada por aplanamiento del cuello, disfona y enfisema subcutneo
(que puede extenderse a cara, trax y mediastino).
Otros sntomas son estridor, disnea, hemoptisis, disfagia, herida cervical que burbujea
y movilidad patolgica de la laringe.
Cuando el aire escapa a travs de laceraciones de la mucosa laringotraqueal se
debe asumir que tambin hay fuga de secreciones y saliva hacia las capas profundas
del cuello, las que promueven contaminacin de las estructuras cervicales profundas
y del mediastino; por consiguiente, estas lesiones requieren un drenaje extenso y la
administracin temprana de antibiticos por va intravenosa.
La laringoscopia directa confirmar el diagnstico clnico y se realizar en general,
cuando se efecte el control de la va area, ya sea por intubacin endotraqueal o por
traqueostoma.
La incisin transversa en la parte media del cartlago tiroides ofrece una buena
exposicin de este, que es la estructura fracturada con ms frecuencia.
Despus de la debridacin minuciosa del tejido desvitalizado se procede a cerrar
las laceraciones de la mucosa con sutura 5-0 empleando material absorbible; las
fracturas del cartlago se reducen y fijan con suturas finas y monofilares de acero
inoxidable.
Traumatismos de hipofaringe y esfago
Estas estructuras estn a menudo implicadas en los traumatismos del cuello y
frecuentemente asociadas con lesiones laringotraqueales y vasculares.
El dolor intenso y la disfagia son sntomas caractersticos de perforacin del esfa-
go o de la laringe.
El examen fsico debe incluir la palpacin digital de la orofaringe, la hipofaringe y el
cuello con la finalidad de detectar crepitacin subcutnea como expresin de lesin
de los rganos en cuestin.
La exploracin quirrgica debe hacerse temprano y de forma minuciosa para
identificar y localizar el dao; despus de 12 h los tejidos involucrados estn tan friables
que el cierre ser en extremo difcil. Se deben emplear antibiticos intravenosos.
Odo
Existen 4 funciones relacionadas con este rgano:
1. Aspecto cosmtico del pabelln auricular.
185
2. Audicin.
3. Equilibrio y expresin facial.
4. Funcin del nervio facial.
Tras explosiones de bombas y cohetes de gran calibre muchas vctimas sern
ensordecidas, por consiguiente, la comunicacin con ellas ser difcil.
Lesiones del pabelln auricular
Las lesiones ms frecuentes son laceracin y amputaciones parciales o totales.
Las reglas generales del tratamiento temprano consisten en:
1. Detencin de la hemorragia mediante compresin y colocacin del paciente sen-
tado o lo ms vertical posible.
2. Aseo con agua y jabn o solo agua abundante.
3. Sutura primaria de las laceraciones simples, despus de una debridacin minucio-
sa y conservadora del tejido desvitalizado.
En caso de amputacin parcial, intentar reintegrar el segmento, cuando no es ma-
yor de 1 cm. Las laceraciones del conducto auditivo externo deben repararse con
precisin para evitar la gran tendencia a la estenosis.
Las complicaciones mayores de un tratamiento inadecuado son las deformaciones
cosmticas considerables y las condritis.
Prdida de la audicin
El dao auditivo puede ser ocasionado por:
1. Fracturas craneales abiertas y penetrantes o cerradas, particularmente del hueso
temporal.
Las fracturas del hueso temporal se dividen en longitudinales y transversas. Las
longitudinales provocan cierto grado de sordera conductiva, y habitualmente poca
sordera del odo interno (sensorial). Las transversas provocan biseccin del odo
interno con sordera completa (prdida de la audicin sensorial) y vrtigo severo.
El nervio facial tambin puede estar lesionado. En general no hay hemorragia por
el meato auditivo externo, pero hay hemotmpano. La sordera es generalmente
permanente.
2. Lesiones por proyectiles.
Pueden causar sordera por lesin directa del odo o por lesin indirecta causada
por fractura craneal.
3. Lesiones por la onda expansiva de explosiones o traumatismo acstico.
Las lesiones del odo por onda expansiva provocan hemotmpano, ruptura de la
membrana o ruptura de la cadena osicular. Pueden ser unilaterales o afectar
ambos odos y con frecuencia se asocian con prdida de la audicin debido a una
186
dislocacin de la cadena osicular (sordera de conduccin) o lesin del odo interno
(sordera sensorial).
Atencin de las lesiones del odo y prdida de la audicin
Si hay hemorragia por el conducto auditivo externo nunca se debe intentar limpiar-
lo o hacer lavado tico para evitar la contaminacin; el uso de gotas ticas tambin
est contraindicado. La remocin de sangre, si es necesaria, el examen otoscpico y
la medicin de la audicin son responsabilidad del especialista de ORL.
Solamente se aplicar algodn hidrfilo estril en la entrada del meato auditivo
externo, sin llegar a taponar el conducto.
Si se observan sntomas y signos de contaminacin del odo medio, se administran
antibiticos sistmicos.
No todos los pacientes recuperan la audicin de manera total y algunos se quedan
con alguna sordera del odo interno, es decir una prdida sensorial.
Si la sordera es ligera no requiere tratamiento, si es moderada se puede suministrar
vasodilatadores perifricos, pero si es grave se debe tratar con un vasodilatador peri-
frico, esteroides y dextrn de peso molecular bajo (dextrn 40 al 50 %) por va
endovenosa, si no hay contraindicaciones para estos medicamentos.
Trastornos del equilibrio
Los vrtigos que aparecen como consecuencia de lesiones del odo o de la cabeza,
provocadas por la onda expansiva de explosiones pueden ocurrir por:
1. Destruccin del aparato vestibular.
El vrtigo ms dramtico ocurre despus de la destruccin completa del aparato
vestibular. Hay vmitos asociados con vrtigos severos, aunque el paciente est
quieto y aumentan al ms mnimo movimiento de la cabeza. Hay nistagmo hori-
zontal. Esta lesin se asocia, en general, con proyectiles penetrantes y/o fracturas
transversales del hueso temporal.
El paciente debe mantenerse acostado para evitar el vmito por movimientos de
la cabeza. Puede obtenerse alivio con la administracin de meclizina. El vrtigo
mejorar gradualmente, pero el individuo no podr caminar sin ayuda durante
varios das.
2. Conmocin cerebral.
El vrtigo que sigue a una conmocin cerebral se manifiesta con vrtigo posicional
y se mejora de manera gradual sin tratamiento.
El vrtigo posicional de carcter benigno se presenta con ataques de vrtigo
violento que duran aproximadamente 30 s. Inducido por ciertas posiciones de la
cabeza, se acompaa de nuseas, vmitos y un nistagmo rotatorio que lo caracte-
riza. En la mayora de los casos desaparece en 1 o 2 aos. No hay tratamiento
eficaz.
187
Lesiones del nervio facial
La parlisis del nervio facial puede ser inmediata o retardada, la inmediata indica
lesin directa en el momento del trauma.
La parlisis retardada indica un edema secundario del nervio, probablemente debi-
do a un desgarramiento o compresin del nervio. La exploracin quirrgica debe rea-
lizarse lo antes posible para garantizar la recuperacin del nervio facial.
Cuando la parlisis ocurre con retardo, el pronstico es bastante diferente. Si no
progresa ms y se queda incompleta, la recuperacin en general ser total; si la par-
lisis progresa y se hace completa, el pronstico todava ser bueno. En este caso se
recomienda la administracin de esteroides, los que mejorarn an ms el pronstico
si no existiesen contraindicaciones.
188
MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL
EN OTORRINOLARINGOLOGA
La medicina tradicional asitica con sus variantes acupuntura, moxibustin,
auriculoterapia, masaje, ejercicios y dieta es el mtodo profilctico y teraputico ms
antiguo en medicina, este se remonta a 4 000 aos aproximadamente. Si bien ha
estado rodeada de gran misticismo y empirismo la realizacin por numerosos pases
de investigaciones sistemticas en el campo de la neurofisiologa, la neuroqumica y la
neuroelectrofisiologa en la bsqueda de una explicacin de los efectos bioqumicos y
las alteraciones bioelctricas que su efecto determina en los llamados puntos biolgicamente
activos o acupunturales, le ha ganado el reconocimiento de ciencia cognoscitiva positiva y
exacta, con una variedad casi increble de aplicaciones clnicas y teraputicas. Su empleo
con xito ha sido reconocido por la OMS en cerca de 400 enfermedades y se encuentra
extendida por ms de 50 pases en la mayora de los cuales est incorporada a los planes
gubernamentales de salud. En estos momentos se incorpora su enseanza y aplicacin en
los planes de formacin de los educandos de salud.
Teoras tradicionales asiticas
Las teoras tradicionales asiticas reflejan el modo de pensar de ese pueblo desde
la ms remota antigedad y a travs de ellas se han interpretado los fenmenos que
han tenido lugar en la naturaleza y la sociedad.
El conocimiento de los elementos fundamentales de las teoras tradicionales es
necesario para tener criterio en el momento de seleccionar los puntos de tratamiento.
Las teoras bsicas en que se fundamenta la medicina tradicional asitica son:
teora del yin- yang, teora de los 5 elementos, teora de los rganos Tsang- fu, teora
del King-lo y teora de la energa.
Teora del yin-yang
Esta es la ms general dentro de las teoras tradicionales; plantea que todos los
objetos y fenmenos del universo contienen 2 elementos opuestos que luchan entre s
pero que dependen uno del otro. Ambos principios se encuentran en estrecha
interrelacin y se transforman uno en otro, por lo que el yin est en el yang y el yang
est en el yin.
Ccp|Iu|c
Ccp|Iu|c
88
189
Al yang pertenecen el cielo, el sol, lo masculino, lo positivo, la actividad y lo alto.
Al yin, por el contrario, pertenecen los elementos opuestos: la tierra, la luna, lo
femenino, lo negativo, la pasividad y lo bajo.
La teora yin-yang se compone de los
principios de oposicin, interdependencia,
crecimiento y decrecimiento e intertrans-
formacin (fig.8.1).
Esta teora explica la estructura org-
nica, las funciones fisiolgicas y los cam-
bios patolgicos del cuerpo humano y per-
mite llegar al diagnstico clnico y el trata-
miento.
En el ser humano cuando el yin y el
yang estn en equilibrio (armona) hay
salud, si se origina un desequilibrio (des-
armona) entre ellos aparece la enferme-
dad. Sobre la base de estos criterios se
clasifican los sntomas y las enfermeda-
des en yin o yang, ya sea por exceso o
por dficit de estos aspectos, en consecuencia el tratamiento va dirigido a tonificar o
dispensar el principio alterado.
Teora de los 5 elementos
La teora de los 5 elementos se refiere a 5 categoras del mundo material que se
encuentran en cambio y movimiento constantes, ellos son: madera, fuego, tierra, metal
y agua, los cuales representan de manera simblica los elementos que engendran la
vida en la Tierra.
Cada uno de los 5 elementos posee simultneamente 2 tipos de nexos: genera a
alguien y es generado por alguien y en esto reside la esencia de la mutua generacin;
las relaciones de este tipo tambin se denominan relaciones madre-hijo. El orden de la
relacin clnica de los 5 elementos de mutua generacin es el siguiente:
Madera-Fuego-Tierra-Metal-Agua-Madera
Los 5 elementos tambin son regidos por la ley de la dominancia con 2 tipos de
nexos. Inhibe a alguien y es inhibido por alguien. El orden de la mutua inhibicin es el
siguiente:
Madera-Tierra-Agua-Fuego-Metal-Madera
Estos 5 elementos primarios estn asociados a 5 planetas, 5 estaciones del ao, 5
puntos cardinales, 5 colores primarios y 5 rganos yin-yang (fig. 8.2, tabla 8.1).
Fig. 8.1. Tao (yin-yang).
1
9
0
Tabla 8.1. Relacin de los 5 elementos en la naturaleza
Factores Energas
Elemento rganos Vsceras Orificios Tejidos emocionales Sabores Colores patgenas Estacin
Madera Hgado Vescula biliar Ojo Tendn Ira cido Verde Viento Primavera
Fuego Corazn Intestino delgado Lengua Arteria Alegra Amargo Rojo Calor verano Verano
Tierra Bazo Estmago Boca Msculo Preocupacin Dulce Amarillo Humedad Meses 7 y 8 del fin verano
Metal Pulmones Intestino grueso Nariz Piel Tristeza Picante Blanco Sequedad Otoo
Agua Rin Vejiga Oreja Hueso Miedo Salado Negro Fro Invierno
191
F ue g o
Cic l o
g en e ra triz
o S he n g
M ad e ra
Cic l o de
d om in a n ci a
o K o
A g ua
M et al
Tie rra
Fig. 8.2. Principio de detencin de los cinco
elementos.
Teora de los rganos
Tsang-fu
Esta teora se refiere a los 5 rganos
principales, 5 yin que tienen la caracters-
tica de ser compactos y 5 yang que por el
contrario, son huecos.
Los rganos Tsang tienen la funcin
de acumular y conservar la energa nu-
tritiva, estos son: pulmn, corazn, hga-
do, bazo- pncreas y rin.
Los rganos fu estn destinados a la
elaboracin y transportacin de las sus-
tancias nutritivas, estos son: intestino
grueso, intestino delgado, vescula biliar,
estmago y vejiga.
Por su recorrido energtico en el cuerpo humano y sus funciones ellos tratan las
distintas enfermedades como veremos:
Pulmn: Domina la energa (chi). No solo inhala el chi puro, sino que por su
funcin descendente permite la unin del chi vital, regula el agua y domina la
piel y la fanera; se abre en la nariz. Por ejemplo, enfermedades de la piel, fa-
nera y aparato respiratorio pueden ser tratadas por ese rgano.
Corazn: Controla la sangre, los vasos y las actividades mentales. Se abre en la
lengua.
Hgado: Almacena la sangre, permite la circulacin de la energa. Controla los
tendones y se abre en los ojos.
Bazo-pncreas: Interviene en la absorcin de los alimentos, absorcin de sustan-
cias esenciales que son transmitidas al corazn y los pulmones desde donde son
enviadas a todo el cuerpo. Tambin participa en el control de la sangre permi-
tiendo su circulacin dentro de los vasos y previniendo su extravasacin. Domi-
na los msculos y se abre en la boca.
Rin: Almacena el chi esencial y participa en las funciones de reproduccin,
crecimiento y desarrollo. Domina los huesos, dientes, mdula y el metabolismo
del agua, se abre en el odo.
Intestino grueso: Recibe el material de desecho que proviene del intestino del-
gado, forma las heces fecales y las expulsa al exterior. Domina el paso del
agua.
Intestino delgado: Recibe y digiere los alimentos que proceden del estmago.
Ab sorbe las sustancias esenciales y parte del agua de los alimentos, transporta
los residuos de estos al intestino grueso, y el agua, a la vejiga va sangre y rin.
Vescula biliar: Almacena bilis y facilita la digestin.
Estmago: Recibe y transforma los alimentos y participa en su digestin.
Vejiga: Almacena temporalmente la orina.
192
Teora de los meridianos o King-lo
Los meridianos o canales son vas funcionales que relacionan puntos especficos a
lo largo de todo el cuerpo, ellos son los pasajes por donde los rganos Tsang-fu se
conectan unos con otros.
Segn esta concepcin, en los canales por donde circula la energa se considera la
existencia de 361 puntos de influencia situados en 12 meridianos pares o principales
y 2 meridianos impares. Tambin se plantea que hay 15 meridianos secundarios o
colaterales y 8 meridianos extraor-
dinarios o maravillosos (fig.8.3).
Teora de la energa
La teora de la energa (chi)
est estrechamente relacionada
con la teora chi-xue y jim-ye; tanto
el chi (energa), el xue (sangre) y
el jim-ye (lquidos corporales) son
considerados esenciales para man-
tener las actividades vitales del
cuerpo humano.
Auriculopuntura
Conociendo estructuralmente
el pabelln auricular y los prin-
cipios de la medicina tradicio-
nal recomendamos el mtodo
auriculoteraputico por su utili-
dad en la prevencin, diagnsti-
co y tratamiento, as como por
su fcil aplicacin. Tiene como
ventajas que no requiere condicio-
nes especiales para su aplicacin,
pueden curarse enfermedades
agudas y crnicas diferentes, los
resultados del tratamiento son r-
pidos, se aprende con facilidad,
es muy econmico y se observan
pocos efectos secundarios. Noso-
tros hemos obtenido buenos resul-
tados con su aplicacin de prime-
ra intencin sin otro tratamiento,
pero tambin puede combinarse
con la acupuntura corporal, la
moxa y otras tcnicas afines, lo
que permite mejores resultados te-
raputicos y una nueva opcin de
tratamiento.
Fig.8.3. Hombre de bronce (960-1279 de n.e.), estatua
hueca con los puntos de acupuntura perforados.
193
Estudio del microsistema de la oreja
En las diferentes partes de la oreja encontramos la representacin de todos los
rganos de nuestro cuerpo, correspondiendo cada uno de ellos con un rea exacta,
toda vez que ocurran alteraciones patolgicas encontramos puntos de hipersensibili-
dad en el rea correspondiente al rgano lesionado, pero tambin existen otros puntos
que no estn en el rea correspondiente y que se utilizan para el tratamiento especfi-
co de algunas enfermedades (fig. 8.4).
Criterios para la seleccin de los puntos en el microsistema
de la oreja (auriculoterapia)
1. De acuerdo con la localizacin de la enfermedad son seleccionados para el trata-
miento los puntos auriculares correspondientes al rgano afectado (tabla 8.2).
2. De acuerdo con la teora de los rganos Tsang-Fu, como ya explicamos, existe
una relacin entre la oreja y los rganos Tsang-Fu que permite la seleccin de
puntos para tratar las distintas enfermedades.
3. De acuerdo con la teora de los meridianos (King-lo) se tiene en cuenta la trayec-
toria del meridiano, as como la relacin del meridiano con su pareja.
4. De acuerdo con la teora de los 5 elementos rigen la ley generatriz y la ley de la
dominancia.
Tabla 8.2 Puntos seleccionados en el tratamiento de las distintas enfermedades
Enfermedades Puntos utilizados segn mapa de la oreja
Aftas bucales Maxilar-mandbula-boca-lengua-Shenmen
Sangrar pex de la oreja saca calor, quita fiebre
Amigdalitis aguda Hlix I al V-laringe-faringe-amgdala-Shenmen-triple funcin
Cefalea migraosa
Cefalea
Cervicalgia Columna vertebral cervical-tronco cerebral-occipucio-simptico-Shenmen
Disfagia Esfago
Epistaxis Nariz interna-Shenmen-simptico
Faringitis Laringe-faringe-punto de alergia-nasal interno-Shenmen
Sangrar pex de la oreja
Glositis Sangra
Hipoacusia Rin-urter-hgado-vescula biliar-odo interno y Shenmen
Laringitis Laringe-faringe-punto de alergia-Shenmen
Neuralgia del trigmino Shenmen-auricular-corazn-tronco cerebral-occipucio-endocrino-simptico
Otitis externa Odo externo-Shenmen-endocrino
Parlisis facial Boca-ojo 1-2, nariz externa-maxilar-mandbula-hgado
Rinitis Nariz externa-interna-pulmn-glndula suprarrenal-pulmn-frente
Tinnitus Rin-odo interno-rea tinnitus-hgado-vescula biliar-endocrino-tronco
cerebral - columna cervical-Shenmen
lcera en boca Boca-Shenmen-lengua
Vrtigo Tallo cerebral-columna cervical-frente-glndula. suprarrenal-hgado-vescu-
la biliar-bazo-Shenmen-corazn-endocrino-subcrtex-odo interno
194
L ar ing e
F ar ing e
Ner vio
Tem p o-
ra l.
Aur icu la r
Nar iz In t.
Tr qu e a M I. Ex t- Int .
Bro nq ui os
Neu ra st en ia
5 .J
Sub c rt ex
Ta
la
m
o
N
ervio
Te
s
tcu
lo
s
Dige s t.
O
v
ario
C
.V
E
p
ile
ps
ia
P
a
r
tid
a E
n
d
o
c
r
in
o
Rai z
s up er.
d e l a ore ja
M I E
S
u
r
c
o
p
o
s
t .
a
u
ric
u
la
r
N
eur astenia
Nel
Rai z
m ed ia d el
n er vio
Ale rgi a
Ri n
Rai z
in fe rio r
d e l a
o re ja
E
n
d
o
c
r
in
o
Nar iz
e xt.
Sed
Ham b re
Adr en al
Api xe
d el tra go
M I. Ex t- Int .
Tr qu e a
5 .J
Es fa go
Boc a
Car dia s
Dor sa l
Oid o
Cen tr al
Bro nq ui os
Neu ra st en ia
Pul mo n es
M I. Ex t- Int .
Pul mo n es
T 8
Bro nq ui os
Neu raste nia
Asm a
F ro nta l
Ova rio
Vi si n I
Vi si n II
Taiy an g
Hip ofi sis
Hip ote n si n
( la T.A)
Die nte s
L en gu a
Pal ad ar in f.
Neu ra st en ia
Ojo
C
a
r
d
io
p
a
t
i
a
T
i n
n
i tu
s
E
o
r
d
e
r
n
Am gd a las
Hl ix 6
Oid o
in t.
Pal ad ar. Su R
M
e
jill a
M ax ila r Su p.
M ax ila r Inf .
T
u
m
o
r
R
e
g
i

n


e
s
p
e
c

f
ic
a


d
e
Hl ix 5
Hl ix 4
Cor da le s
M ar eo
Occ ip ita l
Ver tex
E
x
o
d
o
n
c
i
a
s
N
e
u
r
a
s
t
e
n
i
a
F ar ing e Dien te
Pto . P
Ale rgi a
Tiro id es
Cue llo
C
e
r
v
i
c
a
l
Tro nc o
c ere b ra l Cla vic ul a
Hl ix 3
Axil ar
F os a
Esp le no m eg al ia
Tora x
M an a . In t. E xt.
Arti cu lac i n
d el Ho m br o
Oid o
Exte rn o
Dia fra gm a
Rec to
Ap nd ic e
In te st ino
Gru es o
In te st ino
Del ga do
Duo de n o
Vi a Bil iar
Ves icu la
Bilia r
Hep at om e ga lia
A
b
d
o
m
e
n
Dor sa l
In te rc os ta s
Abd om e n
A
b
d
o
m
e
n
Hip og as -
tr io
M
e
s
o
g
a
s
t r
io
Epi ga str io
Veji ga
Ure te r
Ri n
Alco h oli sm o
Ure tra
Sim p tic o
Pr sta ta
Sim p tic o
Exte rn o
Gen ita le s
e xt.
Ci tic o
Nal ga s
Pto . d e Ca lo r
Cox is
Cue llo d el
ter o
Hep at iti s
Tro m pa s
Ute ro
Con st ip ac in
Tro m pa s
Ape nd ic e
She nm e n
Pel vis
In gl e
Hem o rro id es
HTA ( la T.A)
Tal n
EQ. A RI
(Re sfr ia do Com n)
Tob illo
Ded os
d el Pi e
Rod ill a
Ded os
d e l a Ma n o
A
l
e
r
g
i
a
M u e ca
M s cu lo
Gas tr on em io
Api xe de
la Ore ja
Cor va
Cad er a
M s cu lo
lu m ba r
Sac ro ilia c o
Abd . Ex t.
Cod o
Hom b ro
D
i a
g
n

s
t
i
c
o
d
e
C
a
n
c
e
r
Ya ng . de H
Hl ix 2
M us lo
M I e x t. I nt .
E
x
cita
ci
n
Fig. 8.4. Tomado de: Acupuntura. MD. Huang Li-Chum. Repblica Popular China.
195
Tcnicas para estimular los puntos auriculares
Los puntos auriculares pueden ser estimulados empleando procedimientos dife-
rentes: por medio de la insercin de agujas, colocacin de semilllas o imanes, masaje,
estimulacin elctrica y otras tcnicas.
Procedimiento para la insercin de agujas
1. Primeramente se localiza el punto con un instrumento de punta roma.
2. Se marca el punto deprimiendo la piel.
3. Se efecta asepsia y antisepsia de la zona.
4. Con la mano derecha se toma la aguja con una pinza.
5. Se inserta la aguja de forma rpida y en direccin perpendicular sin lesionar el
cartlago.
Las agujas pueden aplicarse de forma temporal por espacio de 20 a 30 min o de
forma semipermanente por 7 a 10 das cubiertas con una cinta adhesiva.
Procedimiento para la colocacin de semillas o imanes
El procedimiento para la colocacin de semillas o imanes es similar al de insercin
de las agujas.
Las semillas deben ser pequeas, ovaladas o esfricas, de superficie lisa, consis-
tencia dura, inodoras y en buen estado de conservacin.
Procedimiento para el masaje
Cuando se estimulan varias zonas de la oreja y adems es til como mtodo profi-
lctico. Se efecta el masaje con el pulpejo de los dedos en la zona seleccionada o
puede utilizarse un instrumento de punta roma.
Estimulacin elctrica
Estimulacin transcutnea, generalmente los aparatos confeccionados para esta
tcnica tienen detectores de puntos y su aplicacin es de 5 a 10 min en cada sitio.
Otras tcnicas
Aplicacin de fro.
Aplicacin de calor a travs de moxa.
Rayo lser.
Sangra.
Magnetoterapia.
Energa vital.
196
Contraindicaciones de la auriculoterapia
Embarazo.
En aquellas zonas de la oreja donde existan inflamaciones, infecciones u otro tipo
de afectacin.
En pacientes astnicos.
En ayunas prolongadas.
Luego de ingerir comidas abundantes.
Despus de ejercicios violentos.
Posterior a hemorragias de importancia.
En las probables hemorragias quirrgicas.
Reacciones
Sensacin de dolor y presencia de hiperemia en el sitio de la puntura.
Dolor localizado a nivel del rgano correspondiente.
Sensacin peculiar al recorrer el trayecto de un meridiano.
Complicaciones
- Reacciones vegetativas.
- Infeccin en la oreja por una inadecuada asepsia.
Teraputica homeoptica
La homeopata en la actualidad no es considerada una disciplina mdica aislada,
sino que tiende a integrarse por sus mltiples facetas teraputicas, farmacolgicas y
conceptuales, en el concierto de la medicina contempornea.
La homeopata puede ser considerada como una forma de acercarse al enfermo
sin perder en ningn momento la visin de la totalidad de la persona. La materia
mdica homeoptica nos ensea a recoger la mayor cantidad de sntomas aparentes,
esto nos permitir conocer los desarreglos del organismo en su totalidad y conocere-
mos adems que el organismo es indisociable de su medio, por lo que se considera al
organismo sano como una totalidad en equilibrio biolgico. El conjunto de sntomas
debe ser para todo mdico un factor principal que debe reconocer y eliminar en cada
caso para transformar la enfermedad en salud.
Las teraputicas se han clasificado en 3 grandes grupos:
1. La terapia de supresin (antibiticos).
2. La terapia de sustitucin (insulina del diabtico).
3. La terapia de regulacin (homeopata, devuelve el equilibrio a la salud).
197
Los medicamentos homeopticos son considerados terapias de regulacin ya que
provocan una reaccin en el organismo de tipo curativa. Pueden ser de origen animal,
vegetal o mineral.
Cada sustancia desencadena sntomas patognesicos particulares que le son pro-
pios y que no se corresponden con otra sustancia y cada una de ellas produce cambios
en el estado de salud y en el cuerpo del hombre que le son propios, ya que poseen su
propia forma de accin.
Para que se comprenda mejor la aplicacin de la teraputica homeoptica en
Otorrinolaringologia agruparemos todas las afecciones en 6 grandes sndromes:
1. Sndrome obstructivo nasal.
2. Sndrome linfoideo farngeo
3. Sndrome disfnico.
4. Sndrome obstructivo larngeo.
5. Sndrome doloroso del odo.
6. Sndrome vertiginoso.
Sndrome obstructivo nasal
Rinitis
Rinitis alrgica (Lachesis, Allium cepa, Sulphur, Allium sativa, Arsenicum album).
Rinitis intensa con inflamacin del labio superior (Arsenicum iodatum) (fig. 8.5).
Rinitis con obstruccin nasal de noche y secrecin de da (Belladonna).
Rinitis con prdida de olfato (Kali bichromicum, Pulsatilla, Natrum muriaticum).
Fiebre del heno (Allium cepa, Hepar sulphur, Sticta pulmonarius, Sanguinaria)
Rinitis por plipos nasales (Sanguinaria, Thuja, Sulphur).
Sensacin de nariz taponada y epistaxis (Camphora).
Sinusitis
Cefalea frontal y secrecin amarillo-ver-
dosa (Kali bichromicum).
Cefalea y secrecin mucopurulenta, foto-
fobia y lagrimeo de color amarillo
(Hidrastis cannadensis).
Cefalea y secrecin purulenta (Hepar
sulphur).
Cefalea y secrecin amarillo-verdosa con
cacosmia subjetiva (Calcarea fluorica).
Fig. 8.5. Furnculo del vestbulo nasal.
198
Fig. 8.6. Plipos nasales bilaterales.
Epistaxis

Epistaxis con plipos nasales (Sanguinaria

cannadensis) (fig. 8.6).

Epistaxis vicariante (Lachesis, Senecio,

Bryonia, Ferrum).

Epistaxis con anemia e hipotensin (China).

Epistaxis en el pre y posoperatorio

(Phosphorus).

Epistaxis despus de lavarse o comer

(Ammonium carbonicum).
Sndrome linfoideo farngeo
Faringitis
Irritacin (Ammonium carbonicum, Belladonna).
Irritacin con edema de la vula (Apis mellifica).
Irritacin con sensacin de cuerpo extrao (Argentum nitricum, Bromium).
Amigdalitis
Dolor amigdalino con sensacin de espina en la garganta (Argentum nitricum, Nitric
acidum, Hepar sulphur, Alumina).
Amgdalas inflamadas con dolor punzante sin sed (Apis mellifica).
Amgdalas inflamadas con vula inflamada (Iodum, Carbo vegetabilis, Kali
bichromicum).
Amgdalas muy congestivas sin exudado (Aurum metalicum, Belladonna, Bromium).
Amgdalas hipertrficas dolorosas (Barita carbonica) (fig. 2.9).
Amgdalas hipertrficas y disminucin de la audicin (Calcarea phosphorica).
Amigdalitis unilaterales
Absceso periamigdalino (Hepar sulphur, Silicea, Pyrogenium) (fig. 2.8).
Amigdalitis color prpura derecha con otalgia derecha (Phytolacca).
Amigdalitis color prpura del lado izquierdo (Lachesis).
Amgdala izquierda inflamada y la derecha congestiva (Capsicum).
199
Ulceraciones farngeas unilaterales
Derecha (Mercurius iodatum, Flavus,
Psorinum) (fig. 2.7).
Izquierda (Mercurius iodatum ruber).
Ulceraciones farngeas bilaterales

Ulceracin de toda la orofaringe con
aliento ftido (Mercurius solubilis,
Mercurius vivus) (fig. 8.7).
Amgdalas congestivas hipertrofiadas y
ulceradas (Lachesis, Ferrum phospho-
ricum, Echinacea).
Amgdalas con tendencia a la gangrena (Ammonium carbonicum, Cinchona
officinalis).
Amgdalas con lceras (Arum tri., Natrum sulph).
Seudomembranosas
Difteria (Kali bichromicum, Arsenicum, Album lycopodium).
Eritematopultcea (Ignatia amara).
Sndrome disfnico
Disfonas agudas
Medicamentos empleados segn sntomas y signos
Aconitum: debut brutal por fro seco, agitacin ansiosa, fiebre elevada, ausencia de
sudor, facies roja, agrava por habitacin caliente.
Argentum metalicum: enrojecimiento despus de cantar o hablar, con disfona in-
tensa.
Bryonia: disfona con tos seca que agrava en habitacin caliente , se bebe mucha agua.
Causticum: enrojecimiento por exposicin al fro seco con disfona ms marcada
en la maana.
Carbo vegetabilis: enrojecimiento con voz clara en la maana, se agrava con la
humedad.
Eupatorium: enrojecimiento con estado gripal.
Ferrum phosphoricum: debut insidioso, fiebre poco elevada, sudores nocturnos,
disfona con tos seca y epistaxis.
Fig. 8.7. Mononucleosis.
200
Gelsemium: disfona despus de una emocin con parlisis de la cuerda vocal.
Graphites: enrojecimiento con tos en la noche y con las reglas.
Hyoscyamus: disfona por susto.
Ignatia amara: disfona por emocin contrariada paradojal (tos normal).
Manganum: enrojecimiento por fro hmedo.
Rhus tox.: estado infeccioso con agitacin despus de esfuerzo vocal con gran
enrojecimiento y disfona que mejora al hablar en las maanas, al despertar con
sensacin de calor.
Clasificacin segn las causas
Disfona aguda catarral (Belladonna, Eupatorium).
Disfona aguda despus de un susto (Hyoscyamus).
Disfona despus de una emocin con parlisis (Gelsemium).
Disfona por estado respiratorio infeccioso (Rhus tox.).
Disfona despus de emocin contrariada y paradojal (Ignatia amara).
Medicamentos empleados segn sntomas y signos
Alumina: sujeto incapaz de sostener esfuerzo vocal por largo tiempo.
Argentum metalicum: disfona despus de cantar o hablar.
Arsenicum album: impresin de respirar vapores de azufre.
Arum tri.: fatiga vocal que agrava por corrriente de aire.
Calcarea carbonicum: enrojecimiento sin dolor con tos seca en la noche.
Causticum: tos seca con incontinencia urinaria y disfona por exposicin al fro seco.
Drosera: disfona con secrecin farngea abundante.
Graphites: disfona durante las reglas.
Gelsemium: disfona durante las reglas (parlisis vocal).
Ignatia amara: paradojal.
Manganum: enrojecimiento crnico con disfona.
Mercurius cyanatus: disfona con dolor larngeo.
Nitric acidum: sudores nocturnos (irritables y excoriantes).
Phosphorus: disfona precedida de cosquilleo larngeo por fro.
Rhus tox.: disfona que mejora al hablar.
Selenium: tos y disfona con expulsin de mucus.
Thuja: disfona despus de una vacuna con ideas fijas, sujeto lento, inquieto y an-
sioso.
Clasificacin segn las causas
Por abuso o mal uso de la voz (Argentum metalicum, Argentum nitricum, Arnica,
Arum tri., Carbo vegetabilis, Drosera, Mercurius solubilis, Mercurius cyanatus,
Rhus tox., Selenium) (fig. 4.11).
Disfonas crnicas
201
Psicgenas (Aconitum, Argentum nitricum, Arsenicum album, Gelsemium, Ignatia
amara).
Por exposicin al viento fro y seco (Aconitum, Spongia, Hepar sulphur, Causticum,
Bryonia, Arum tri., Nux vomica).
Por ndulos y plipos de cuerdas vocales (Argentum nitricum, Nitric acidum, Thuja)
(fig. 4.13).
Medicamentos empleados segn el horario
En la maana: Argentum nitricum, Arnica, Calcrea carbonicum, Causticum,
Manganum y Sulphur.
En la noche: Carbo vegetabilis, Graphites y Phosphorus.
Sndrome obstructivo larngeo
Espasmo larngeo
Medicamentos empleados segn
sntomas y signos
Allium cepa: Tos seca espasmdica,
dolorosa, que agrava con la inspiracin
de aire fro y en habitacin caliente.
Belladonna: Debut brusco con fiebre de
39 C, abatido, espasmo larngeo y gran
disnea, tos seca y dolorosa.
Bromium: Sensacin de constriccin du-
rante la inspiracin con espasmo larn-
geo y gran sofocacin.
Ipeca: Espasmo larngeo con lengua
limpia.
Chlorum: Espasmo larngeo con disnea
intensa (fig. 8.8).
Cuprum: Sofocacin violenta con palpitaciones y espasmo larngeo, cara roja, cia-
nosis entre las 23 y 1 hora de la maana.
Drosera: Tos seca espasmdica y quintosa con gran sofocacin, el nio sostiene su
vientre con sus manos cuando tose, con nuseas, vmitos con epistaxis.
Mercurius corrosivo: Espasmo larngeo, tos y expectoracin de mucus con sangre.
Moschus: Gran sofocacin despus de comer, rer y de ser contrariado.
Rumex: Espasmo larngeo, tos quintosa por aire fro.
Sambucus: Espasmo larngeo, tos sofocante con cianosis y gran ansiedad en la
cama, con sudores.
Fig. 8.8. Epiglotitis aguda con formacin de abs-
ceso.
202
Spongia: Gran agitacin, ansiedad por la muerte, palpitaciones.
Stanum: Gran sofocacin y gran acceso de tos.
Iodum: Espasmo larngeo y tos dolorosa.
Laringitis subgltica con edema larngeo
Medicamentos empleados
Apis.
Moschus.
Spongis.
Clasificacin segn las causas
Infecciones rinofarngeas de origen viral.
Sndrome doloroso del odo
Medicamentos empleados segn sntomas y signos
Aconitum, Belladonna, Chamomilla, Magnesia phosporica, Hepar sulphur: dolor,
congestin del conducto auditivo externo e infeccin (fig. 8.9).
Grafhites: dolor, descamacin y prurito (fig. 8.10)
Aconitum: dolor de odo derecho por exposicin al fro seco.
Belladonna: dolor, rostro rojo bermelln y
abatimiento que agrava por aplicaciones
fras y luz brillante.
Chamomilla: dolor intenso, hipersensibilidad
al dolor, irritable, intranquilo.
Magnesia phosphorica: dolor de odo dere-
cho por exposicin al fro, de tipo reflejo,
despus de lavarse la cara o el cuello con
agua fra.
Hepar sulphur: dolor punzante con pique-
tes y no soporta que lo toquen (fig. 8.11.)
Rhus tox: dolor y vesculas (fig. 8.12).
Tarentula cubensis: furnculos con gran
postracin, sudores nocturnos y aftas.
Clasificacin segn las causas
Fig.8.9. Erisipela bullosa derecha
Por exposicin al fro con estado gripal.
Durante la denticin.
En terreno diabtico.
Viral.
203
Fig.8.10. Queratoma senil del pabelln
derecho.
Otitis media aguda con tmpano
cerrado
Medicamentos ms empleados segn
sntomas y signos
Mercurius vivus: Membrana timpnica
retrada y deslustrada (figs. 8.13 y 3.19).
Ar seni cum al bum, Bel l adonna,
Capsi cum, Chamomi l l a, Ferrum
phosphoricum: obstruccin tubrica con
congestin de la membrana timpnica
(fig. 3.22).
Kal i mur i at i cum, Api s, Fer r um
phosphoricum, Mercurius vivus: obs-
truccin tubrica con membrana timp-
nica abombada.
Mercurius vivus: accin fundamental
sobre la trompa de Eustaquio.
Capsicum: Dolor picante en el odo, pre-
dileccin de la mastoides (fig. 8.14).
Ferrum phosphoricum: congestin del
tmpano, hemorragia, zumbidos de odo;
el dolor cambia de un odo para el otro.
Kali muriaticum: dolor de odo con pr-
dida de la audicin, zumbidos que
aparecen al soplar la nariz y al tragar.
Otitis media serosa aguda
Medicamentos empleados
Calcarea carbonica.
Baryta carbonica.
Mercurius vivus.
Otitis purulenta aguda
Medicamentos empleados segn
sntomas y signos
Primer estadio:
Hepar sulphur, Hydrastis cannadensis,
Arsenicum album (fig. 3.21).
Fig. 8.11. Perniosis con pericondritis.
204
Fig. 8.12. Zoster tico.
Segundo estadio:
Apis, Silicea, Kali muriaticum (abom-
bamiento).
Tercer estadio:
Hepar s ul phur, Mer cur i us solu-
bilis, Arum metalicum, Kali sulphuricum,
Pulsatilla, Psorinium, Pyrogenium (fig.
8.15) (perforacin).
Hydrastis: Congestin de la membrana
timpnica con rinorrea y posteriormen
te, secrecin mucosa filante que se agra
va de noche por el calor.
Arum metalicum: Supuracin ostetica
con gran fetidez, que mejora con el calor
y se agrava con el fro.
Kali sulphuricum: Otorrea amarilla
abundante, espesa, con intermitencia,
que se agrava por el calor (mastoiditis).
Pulsatilla: otorrea amarilla abundante, no
irritante; se agrava por el calor y mejora al aire libre, sin sed y calma con aplicacio-
nes fras.
Fig. 8.13. Tmpano normal derecho. Fig. 8.14. Mastoiditis con absceso subperistico.
205
Fig. 8.15. Perforacin timpnica central
en la otitis media crnica.
Causas de la otitis aguda purulenta
Procesos rinofarngeos a repeticin.
Obstruccin tubrica.
Penetracin de grmenes al odo medio.
Colesteatoma.
Sndrome vertiginoso
Medicamentos empleados segn
sntomas y signos (fig. 8.16)
Argentum nitricum: Vrtigos al cerrar
los ojos, acompaados de zumbidos.
A B C D
Fig. 8.16. Vrtigos.
Baryta carbonica : Vrtigo por arteriosclerosis en los viejos y apoplejas.
Belladonna: Vrtigos al girar la cabeza.
Calcarea carbonica: Vrtigos por agorafobia.
Causticum: vrtigos al cerrar los ojos con cada hacia delante, al lado izquierdo, que
agrava al mirar al espacio.
China: Sndrome de Menir.
Cocculus: Vrtigo como por intoxicacin y con la inclinacin al vmito cuando se
levanta de la cama, peor al aire libre y despus de comer.
Bryonia: Vrtigos al levantarse de la cama en la maana y de su asiento, como si
la cabeza diera vueltas en crculos.
Gelsemium: Vrtigos con trastornos visuales e insomnio, abuso de tabaco, o des-
pus de insolacin.
Ferrum metalicum: Vrtigo al descender, no puede atravesar un puente.
206
Kalmia. Vrtigo que agrava por mirar hacia arriba.
Lachesis, Thuja: Vrtigo al cerrar los ojos y se acompaa de zumbidos.
Laurocerasus: vrtigos y estupefaccin.
Ledum: Vrtigo como por intoxicacin, especialmente cuando camina al aire libre.
Lilium tri.: Vrtigo al caminar.
Lycopodium: Vrtigo cuando bebe.
Magnesia carbonica: Vrtigo cuando est parado, como si algo girara a su alrede-
dor, en la noche.
Magnesia muriatica: Vrtigo al levantarse en la maana, durante la comida y al
aire libre.
Muriaticum acidum: Vrtigo por mover los ojos, empeora al caminar.
Natrum muriaticum, Phosphorus: Vrtigo al levantarse de la cama en la maana.
Spigellia: Vrtigo que agrava por mirar hacia abajo.
Tabacum: Vrtigo con palidez mortal de la cara, sudores fros que empeoran al levan-
tarse, mirar hacia arriba o abrir los ojos, mejora al aire libre y por los vmitos.
Es una tarea del homepata prescribir estos medicamentos, ya que cada una de
estas sustancias tiene su propio mecanismo de accin y acta de forma diferente. La
homeopata no se dirige hacia una enfermedad como objeto aislado sino a la pareja
sujeto-objeto, y al tomar en cuenta este conjunto y el de las reacciones del sujeto hacia
su medio externo y a las agresiones potenciales que ha sufrido es que se efecta la
prescripcin, valorando segn el caso los sntomas de la enfermedad, las circunstan-
cias etiolgicas exteriores y las caractersticas generales del sujeto.
207
General
1. Alonso JM. Tratado de otorrinolaringologa y broncoesofagologa. 3ra ed. Espaa: Editorial Paz
Montalvo; 1976.
2. Berendes J, Zollner YF. Tratado de Otorrinolaringologa. Barcelona: Editorial Cientfico Mdica;
1969.
3. Boies LR. Otorrinolaringologa: enfermedades de odos, nariz y garganta. Estados Unidos: Editorial
Saunders; 1959.
4. Conde Jahn F. Otorrinolaringologa. Barcelona: Editorial Ciencias Mdicas; 1972.
5. Cummings CW, et al. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. Philadelphia: Mosby, 1993.
6. Dewesse y Saunders. Tratado de Otorrinolaringologa. Estados Unidos: Editorial Interamericana;
1973.
7. Garca Estrada I, Villar Surez MS. Rinopatia alrgica. Tratamiento con el bloqueo del nervio
palatino posterior. [Trabajo de Terminacin de Residencia]. Ciudad de La Habana: 1980.
8. Jackson Ch, .Jackson ChL. Otorrinolaringologa y broncoesofagologa. Mxico: Editorial UTAH;
1949.
9. Laurens G, Augry M. Otorrinolaringologa prctica. Barcelona: Editorial Toray-Masson; 1966.
10. Liushina TS. Utilizacin de la ultrasonolocalizacin y termografia en el diagnstico de las enferme
dades de los senos maxilares. Mosc: Vesnilc ORL 2 Med; 1976.
11. Ogura JH. Surgical pathology of cancer of the larynx. Laryngoscope. 1975;65:867-926.
12. Portman M. Precis daudiometrie clinique. Paris: Editorial Masson; 1975.
13. Ruviere H. Anatoma humana, descriptiva y topogrfica. La Habana: Editorial Cop. del Libro;
.1962.
14. Smuller DE, Scmleuning AJ. Otolaryngology-head and neck surgery. 8 th ed. Madrid: Mosby, 1994.
15. Testu L, La Tarjet. Tratado de anatoma humana. Barcelona: Editorial Salvat; 1949.
16. Thompson, VE. Clnica Otorrinolaringolgica. La Habana: Instituto Cubano del Libro; 1975.
17. Veremeenko KN. A study of kiniforming enzymes in the leucocytes of patients with allergic rhinitis.
Mosc: Vesnilc ORL 3 Med.; 1978.
18. Rinologa. Texto provisional de ORL. La Habana: Editora Universitaria Andre Voisin; 1974. p. 1-73
19. Papiloma y fibropapiloma de fosas nasales. La Habana: Revista Cubana de Ciruga 1968;1:107-11.
20. Worls WP. Neoplasias malignas de la laringe y la hipofaringe, Manual de Ciruga. Mxico: Editorial
Manual Moderno; 1967.
Inmunologa
1. Stein Jay H, editors. Internal Medicine. 4ta ed. St. Louis: Mosby; 1994.
2. Geppert TD, Lipsky PE. Celular Immunity. In: Stein Jay H, editors. Internal Medicine. 4ta ed. St.
Louis: Mosby; 1994. p. 2312-20.
3. Rich RR. Human Immune Response. In: Stein Jay H, editors. Internal Medicine. 4ta ed. St. Louis:
Mosby; 1994. p. 2290-9.
4. Gilliland Bruce C. Introduction to Clinical Immunology. In: Harrison Principles of Internal Medici
B|c||cg|cf|c
B|c||cg|cf|c
208
ne. New York: Mc Graw-Hill; 1980. p. 315-25.
5. Riedl-Seifert RI, Van Aubel A, Casals J. Oralle Immunoestimulation. 1990; 717-22.
6. Mestecky J, Russell MW, Jackson S, Brown TA. The Human IgG System: a reassessment. Clinical
Inmunol Inmunopath 1986: 105-14.
7. Lawlor Glenn J. Manual de alergia e inmunologa. Diagnstico y tratamiento. 2da ed. Espaa: Salvat;
1990.
8. Ortiz Ortiz L, Zambrano Villa S. Introduccin a la Inmunologa. Mxico: EDUA, Universidad de
Guadalajara; 1983.
9. Paparella M. Michel. Otorrinolaringologa. La Habana: Cientfico-Tcnica; 1997.
10. Stites Daniel P, Stobo John D, Fundenberg H Hugh. Inmunologa bsica y clnica. 5ta ed. La Habana.
Cientfico-Tcnica; 1987. p. 842.
11. Alexander J Wesley. Principios de Inmunologa Clnica. Barcelona: 1980. 418 ils.
12. Malka Samuel. Tpicos de Alergia e Inmunologa Clnica. Caracas: Cientifico-Medica; 1987. p. 451.
13. Larraga V, et al. Inmunologa. La Habana: Cientfico Tcnica; 1988. p. 353.
14. Barret J. Inmunologa Mdica. 5ta ed. Edit. Interamericana; 1990. p. 464.
15. Ferrerons FJ. Alergia y paralergia. Barcelona: Publicaciones Mdicas; 1989.
Medicina alternativa
1. Acosta Martnez BJ. Auriculoterapia. Texto de Aprendizaje. Ecuador: Editorial Granula Castillo; 1995.
2. Fundamentos de acupuntura y moxibustin de China. Beijing: Ediciones en lenguas extranje-
ras; 1994.
3. Alan Dale R. Los sistemas de la microacupuntura. Miami Beach: Dialectic Publishing; 1976.
4. Lpez Galarraga AD. Revista Cubana Medicina Deportiva y Cultura Fsica. La Habana:1991;2:106-10.
5. Presencia de China en Medicina. Beijing: Ediciones en lenguas extranjeras; 1988.
6. La medicina y farmacologa de China. China en Desarrollo. No. 18. Editorial China Construye. 1987.