LAMPIRAN A

MENGHADIRI PERSIDANGAN, SEMINAR, LAWATAN RASMI DAN LAWATAN PERSENDIRIAN KE LUAR NEGARI (BORANG MENGIKUT SURAT PEKELILING AM BIL. 1 TAHUN 1984) (a) (%) (-) (d) (e) Nama Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi/Kursus : LAWATAN KE SEKOLAH SMP/SMA NEGER RAG!NAN (KH!S!S OLAHRAGAWAN) " #AKARTA$ N"ONES A Tu&uan : MEMEN!H T!NT!TAN PRO 'ORMA S!(#EK PENG!R!SAN ) PENTA"( RAN P# "AN S!KAN (P#M *++,) Tem.at /enda0 diada0an : Tem.1/ : #AKARTA$ N"ONES A

2 APR L H NGGA +* APR L ,3+4 + ORANG

( i ) (i5angan .eserta

( ii ) Nama 0etua r1m%1ngan / Kum.u5an (&i0a %i5angann6a 5e%i/ dari.ada se1rang) : (iii) Keterangan7 0eterangan Peserta : Nama dan K.P. A8MAN ( N SHAK / 9,3:,:3*:4,+ (;) (g) (/) #i0a .er%e5an&aan di%ia6ai 15e/ 0era&aan$ Tam%ang : ============================ 0e5u5usan Per%enda/araan /enda05a/ di.er15e/i ter5e%i/ da/u5u dan sa5inan 0e5u5usan di0em%ar0an %ersama7sama Sara Hidu. : =========================== .erm1/1nan ini< Si5a n6ata0an %utir7%utir Per%e5an&aan< Pengina.an :=========================== Lain75ain:============================== (i) 'aeda/ (>immediate?) 0e.ada Negara : PEN"E"AHAN "AN MEN"APATKAN LM! PENG!R!SAN ) PENTA"( RAN P# "AN S!KAN "AR NEGARA AS NG< Ke0era.an meng/adiri Persidangan/ Seminar/ Lawatan Rasmi da5am seta/un : SAT! Per%e5an&aan di%ia6ai 15e/ : PEGAWA SEN" R Nama a!a"an dan G#$d Ga%& PPPL" "G A*,

(&) (era.a 0a5i .egawai terse%ut di e(iii) te5a/ mengi0uti Persidangan/Seminar/Lawatan Rasmi di 5uar negeri:
(rg 0e5uar negara(.entad%iran)a@ieta3,

i)

Ta/un ini (,3+4) + 0a5i Memenu/i tuntutan Pr1 '1rma Su%&e0 Pengurusan ) Pentad%iran P# dan a< Tu&uan : Su0an Tem.at Tem.1/ : : #a0arta$ nd1nesia 27+* A.ri5 ,3+4

%<

Tu&uan Tem.at Tem.1/

: : :

ii)

Ta/un ini a< Tu&uan Tem.at Tem.1/ : : :

%<

Tu&uan Tem.at Tem.1/

: : : : : :

-<

Tu&uan Tem.at Tem.1/

(0) Sa6a mengesa/0an %a/awa ma05umat7ma05umat di atas ada5a/ %enar

Tari0/ :

A 'E(R!AR ,3+4 (Nama Pegawai : A8MAN ( N SHAK ) (#awatan : PPPL" "G A*, )

(5) !5asan Ketua #a%atan :

(rg 0e5uar negara(.entad%iran)a@ieta3,

Tari0/ : Tandatangan dan B1. Rasmi Ketua #a%atan (m) !5asan Re0t1r PGM :

Tari0/ : Tandatangan dan B1. Rasmi Re0t1r PGM (n) !5asan Ketua Per0/idmatan :

Tari0/ : Tandatangan dan B1. Rasmi Ketua Per0/idmatan (1) !5asan Ketua Setiausa/a

Tari0/ : Tandatangan dan B1. Rasmi Ketua Setiausa/a

(rg 0e5uar negara(.entad%iran)a@ieta3,