INTENTO SUICIDA. CONSIDERACIONES TERICAS El suicidio es poco frecuente, aunque va en aumento, antes de la adolescencia.

En los varones su frecuencia aumenta con la edad, alcanzando su punto mximo a los 75 aos. En las mujeres la edad de mayor incidencia est entre los 55-65 aos. as mujeres intentan con mas frecuencia el intento suicida que los !om"res, en una proporci#n $%&, mientras que los !om"res presentan ms suicidios consumados respecto a las mujeres en una proporci#n '-(%&. )e !an "arajado muc!os factores que contri"uyen al acto de cometer una conducta suicida. *reeman y +einec,e -&..5/ desde un modelo co0nitivo, en la l1nea de 2ec,, destacan tres factores comunes que colocan al sujeto en un mayor ries0o de cometer una conducta suicida% 3/ a impulsividad conductual% 4endencia a no anticipar la relaci#n actosconsecuencias. 2/5o"reza en la capacidad de resoluci#n de pro"lemas% El intento de suicidio cr#nico y repetitivo se relaciona con una "aja capacidad para ela"orar, evaluar y poner en prctica soluciones alternativas. El uso de alco!ol y dro0as son intentos inadecuados de afrontamiento de las situaciones de malestar 6/ a existencia de esquemas y si0nificados personales ideosincrticos del paciente so"re s1 mismo, el mundo y su futuro personal. a existencia de factores situacionales de tipo socioecon#mico, las enfermedades cr#nicas o dolorosas, las situaciones de soledad, y otros factores, desencadenar1an como contexto los tres factores personales antes enunciados en el modelo. 7el anterior modelo se deriva que las intervenciones con los sujetos suicidas de"er1an focalizarse en el desarrollo de !a"ilidades alternativas de afrontamiento secuenciadas y la modificaci#n de los si0nificados personales disfuncionales. DIEZ FACTORES ESPECFICOS EN LA P.C.U DEL PACIENTE CON INTENTO SUICIDA

&.Eval8e el ries0o, las razones y motivaciones del intento suicida '.Eval8e el estado de nimo y desesperanza del paciente (.Eval8e la presencia de trastornos psiquitricos y enfermedades f1sicas $.Eval8e la presencia de conflictos y recursos relacionales del paciente y otros estresores desencadenantes 5.Eval8e las formas y carencias conductuales del intento suicida 6.+eestructure las co0niciones y si0nificados suicidas 7.7isminuya la tristeza y la desesperanza 9.:nterven0a en los trastornos psiquitricos y f1sicos asociados ..:ncremente los apoyos sociales y sistemas de alarma &;.:ncremente las !a"ilidades conductuales de afrontamiento de pro"lemas del sujeto 1.Evale el riesgo, las ra o!es " #o$iva%io!es &el i!$e!$o s'i%i&a El cl1nico dispone de dos medios muy 8tiles para detectar el ries0o suicida% el uso de cuestionarios de corte co0nitivo y la entrevista cl1nica.

7os son los cuestionarios ms prcticos para evaluar el ries0o suicida% el 27: y el <). El 27: -:nventario de depresi#n de 2ec,/ puede usarse cuantitativamente, para evaluar la 0ravedad de la depresi#n que puede asociarse con el ries0o suicida -;-. normal, &;-'; depresi#n leve, &&-&5 disforia, &5-'; depresi#n leve, ';-(; depresi#n moderada y mayor a (; depresi#n 0rave/ y cualitativamente -los items (,5,6,7,9 se a0rupan en torno a las actitudes de autocr1tica- dist1micas y los items &',&5,&7 y '& en torno a la an!edonia o perdida de ener01a y descenso de la motivaci#n/. a <) -Escala de desesperanza de 2ec, y cols.&.75/ correlaciona directamente con el ries0o suicida, siendo un fuerte predictor del ries0o suicida. =n paciente que manifieste ideas suicidas y puntuaciones en el <) superiores a &(-&$ indica un alto potencial suicida, y la necesidad de una intervenci#n terape8tica inmediata. Es importante que la entrevista cl1nica con el paciente-alle0ados trate de reco0er la cronicidad del pensamiento suicida, la duraci#n del pro"lema, la !istoria familiar de suicidio-depresi#n y las !a"ilidades previas de manejo de pro"lemas. +especto al nivel co0nitivo, el terapeuta pre0untar al paciente de sus razones para pensar en el intento suicida, tratando de averi0uar si desea sentirse aliviado de sus pro"lemas o intenta manipular a otros. :ntentar tam"i>n captar los si0nificados personales o creencias personales del paciente que alimentan sus razones suicidas, pre0untandole que le !ace creer en esas razones. ?tro aspecto complementario es pre0untarle so"re qu> si0nifica para >l la vida, la muerte y >l !a"er fallado en el intento. (.Evale el es$a&o &e )!i#o " &eses*era! a &el *a%ie!$e El 27: y el <) sirven respectivamente para evaluar el 0rado de depresi#n y la desesperanza del sujeto. Especialmente la <) correlaciona "astante con el ries0o de suicidio. El estado de nimo y la desesperanza puede ser tam"i>n valorado a trav>s de la entrevista si0uiendo los criterios dia0n#sticos del 7)@ o el 6:E. a depresi#n es uno de los trastornos psiquitricos que ms se relaciona con el ries0o suicida. 7entro de la depresi#n el componente de la desesperanza como actitud ne0ativa soluci#n futura de las dificultades personales, es el factor que ms se relaciona con el ries0o suicida. +.Evale la *rese!%ia &e $ras$or!os *si,'i)$ri%os " e!-er#e&a&es -.si%as os pacientes suicidas no presentan trastornos psiquitricos !omo0>neos. )e !an a0rupado una serie de trastornos mentales que se relacionan con ms frecuencia con el intento suicida% la depresi#n severa, el trastorno "ipolar, el a"uso de alco!ol, la esquizofrenia y los trastornos de personalidad. El cl1nico de"e por lo tanto evaluar el estado mental del paciente, de manera multiaxial, destacando el s1ndrome presente -eje :/ y los posi"les ras0os-trastornos de personalidad del sujeto -eje ::/. os individuos con trastornos de personalidad de tipo l1mite, antisociales y dependientes con depresi#n, son los que ms ries0o suicida parecen presentar -*reeman y +einec,e, &..5/. as enfermedades f1sicas cr#nicas o pro0resivas 0eneran en el sujeto una alta desesperanza, especialmente en personas ancianas, por lo que en ellas puede !a"er un alto ries0o suicida. <ay una 0ran cantidad de estudios que afirman que casi el .;A de los pacientes que !an intentado suicidarse ten1an trastornos psiquitricos.

/.Evale la *rese!%ia &e %o!-li%$os " re%'rsos rela%io!ales &el *a%ie!$e " o$ros es$resores &ese!%a&e!a!$es Es importante detectar los factores desencadenantes a0udos o cr#nicos que !an disparado el ries0o suicida del sujeto. Estos pueden incluir pro"lemas familiares, de pareja, sociales o la"orales. 4am"i>n !ay que estimar las redes de apoyo sociofamiliar con las que cuenta el sujeto en cuesti#n. El ries0o suicida aumenta con el retraimiento y la soledad del sujeto. Es importante determinar y listar los nom"resdirecciones de las personas en las que conf1a el sujeto y podr1a acudir en caso de necesidad. 0.Evale las -or#as " %are!%ias %o!&'%$'ales &el i!$e!$o s'i%i&a Es importante evaluar las formas en que el sujeto !a intentado suicidarse, o lo desea intentar en un futuro pr#ximo. 7e esto forma parte los m>todos para darse muerte, los planes, !ora ele0ida o forma impulsiva, etc. Esta informaci#n puede servir para prevenir ciertos est1mulos y contextos de ries0o. =n factor poderoso de determinaci#n del ries0o suicida junto a los si0nificados personales y la impulsividad es el 0rado de carencias conductuales o de !a"ilidades de resoluci#n de pro"lemas que tiene el sujeto. Es importante determinar elBlos pro"lemas en los que se encuentra inmerso el paciente y las !a"ilidades que se podrian requerir para su afrontamiento, as1 como el 0rado en que las tiene el sujeto. 1.Rees$r'%$'re las %og!i%io!es " sig!i-i%a&os s'i%i&as os m>todos de intervenci#n co0nitiva pretenden 0enerar si0nificados alternativos y funcionales a los suicidas. 3unque *reeman y +einec,e -&..5/ lle0an a enumerar una veintena de t>cnicas co0nitivas se08n el caso concreto presentadoC Dosotros consideramos que las estrate0ias "sicas consisten en% esta"lecer una relaci#n emptica y de apoyo al paciente de modo que este pueda !a"lar del si0nificado de su intento suicida, que el terapeuta tratar de especificar en lo posi"le, cuestionar las razones-si0nificados ar0umentados so"re la "ase de evidencias contrarias, poster0ar el intento !asta no valorar opciones alternativas y examinar las opciones alternativas tanto de si0nificados como de cursos de acci#n o resoluci#n de pro"lemas. =na metfora 0u1a para seleccionar las estrate0ias co0nitivas es considerar que el intento suicida es un intento de soluci#n-fallido- a un pro"lema se08n la perspectiva del sujeto. 2.Dis#i!'"a la $ris$e a " la &eses*era! a a medicaci#n puede ser una medida adecuada en caso de pacientes con un estado depresivo intenso. <ay que advertir al paciente y sus familiares el intervalo de actuaci#n de los frmacos antidepresivos -normalmente '& d1as/, de modo que se complementen con el apoyo familiar. <ay que valorar si el sujeto tiene tendencias impulsivas, y en este caso la medicaci#n de"era pasar al control de los alle0ados o del personal !ospitalario si es necesario su in0reso temporal, dado la posi"ilidad de su in0esta para intentar nuevamente el suicidio. os sujetos suicidas con componentes psic#ticos o de toxicidad suelen requerir el in0reso !ospitalario !asta la remisi#n de su cuadro a0udo. 3.I!$erve!ga e! los $ras$or!os *si,'i)$ri%os " -.si%os aso%ia&os

En sujetos con una actividad delirante yBo alucinat#ria que le predispon0a al suicidio, ser necesario el uso de psicofrmacos neurol>pticos para reducir esta actividad en r>0imen am"ulatorio u !ospitalario, se08n el caso. :0ualmente los sujetos alco!#licos y toxic#manos de"ern ser desintoxicados de sus estados a0udos y ser canalizados al alta !acia servicios y procesos de re!a"ilitaci#n. os sujetos con enfermedades cr#nicas o pro0resivas pueden requerir, junto al tratamiento m>dico !a"itual, el uso de psicofrmacos para disminuir el dolor y la depresi#n asociada, y de medidas de soporte y afrontamiento psicosocial, de modo que su situaci#n se !a0a ms llevadera -ver %a*i$'lo 1(/. 4.I!%re#e!$e los a*o"os so%iales " sis$e#as &e alar#a Es importante contar con la cola"oraci#n de las personas si0nificativas del paciente, de modo que estas cola"oren en el plan de tratamiento m>dico y psicosocial. Estas pueden ser alertadas de los si0nos conductuales frecuentes que predisponen al paciente a intentar suicidarse -en el caso del paciente repetidor/, y a contar con los tel>fonos y direcciones de los servicios de ur0encia. os si0nos de alarma pueden ser escritos como recordatorios junto a las direcciones de los servicios de ur0encia. En caso de conflictos relacionales cr#nicos es necesaria la entrevista con los alle0ados para intentar esta"lecer las prioridades con ellos, intentando demorar el a"ordaje de los pro"lemas ms cr#nicos para despu>s de la superaci#n de la crisis suicida, de modo que se salva0uarde la vida del paciente. En el caso de no contar con la cola"oraci#n de estos "uscar un lu0ar de residencia alternativa a la cercan1a a sus familiares 15.I!%re#e!$e las 6a7ili&a&es *ro7le#as &el s'8e$o %o!&'%$'ales &e a-ro!$a#ie!$o &e

6omo se !a apuntado el !ec!o de que el sujeto no dispon0a de !a"ilidades de resoluci#n de pro"lemas funcionales, facilita la impulsividad y el "uscar el intento suicida como salida a sus pro"lemas. El terapeuta de"e de valorar elBlos pro"lemaBs en cuesti#n a los que se enfrenta el sujeto y el d>ficit de !a"ilidades que puede tener ante los mismos. El entrenamiento en las !a"ilidades "sicas -p.e entrenamiento en !a"ilidades sociales, asertividad, comunicaci#n, "8squeda de amistad, etc./ suele requerir un formato de terapia ms amplio que el de la 5.6.=. En nuestro formato el paciente puede ser informado y enseado en los componentes ms "sicos yBo derivado a un formato de terapia ms lar0a.