Urologie

CUPRINS
Ctre cititor ............................................................................... Prefaa ....................................................................................... I. ....... Noiuni de anatomie i embriologie ale aparatului urinar .................................................. II. ...... Elemente de semiologie urologic.............................. III. ..... Explorrile imagistice n urologie ............................. IV...... Instrumentarul urologic............................................. V....... Malformaiile aparatului uro-genital ........................ VI...... Infeciile nespecifice n urologie ................................ VII..... Tuberculoza uro-genital ........................................... VIII.... Litiaza urinar ............................................................ IX...... Tumorile renale paranchimatoase ............................ X....... Tumorile uroteliale ..................................................... XI...... Tumorile prostatei ..................................................... XII..... Tumorile testiculare ........................................................... XIII.... Traumatismele aparatului uro-genital ............................. XIV. .. Insuficiena renal acut ............................................ XV. ... Insuficiena renal cronic......................................... XVI. .. Elemente de andrologie .............................................. XVII. . Elemente de patologie urologic pediatric ..................... XVIII. Vezica neurogen ........................................................ XIX. .. Urgene urologice ............................................................... XX. ... Probleme de patologie uretral ................................. XXI. .. Valori normale ale parametrilor de laborator......... Bibliografie.............................................................................. Chestionar de evaluare al cursului .......................................
I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Sistemul urogenital este alctuit din organe urinare cu rol n formarea, stocarea i eliminarea urinii i organe genitale, implicate n funciile sexual i de reproducere. Organele urinare sunt reprezentate de rinichi, unde are loc formarea urinii, uretere care transport urina de la rinichi la vezica urinar, vezica urinar unde urina este stocat temporar i uretr, prin care aceasta este eliminat n exterior.
DEZVOLTAREA SISTEMULUI URINAR
Sistemul urinar se dezvolt din mezoblastul intermediar situat pe prile laterale ale embrionului, din regiunea paracardiac i prerombencefalic pn la nivelul eminenei caudale. Mezoblastul intermediar dezvolt structuri nefron-like (nefridii) n care au loc procese de filtrare, reabsorbie obligatorie, reabsorbie facultativ, este angiogenetic, edificnd componenta vascular a nefronului i este inta migrrii celulelor crestelor neurale care realizeaz structurarea i iniierea funciei endocrine a rinichiului. Rmne nefrogenetic mult dup natere. Dezvoltarea rinichiului Din mezoblastul intermediar se formeaz succesiv, ntr-o secven craniocaudal, trei structuri nefrice embrionare: pronefros, mezonefros i metanefros. Pe msur ce structurile nefrice caudale se formeaz, cele craniale degenereaz i dispar. Pronefrosul (nefrotoame cervicale) este o structur tranzitorie care ia natere din mezoblastul intermediar corespunztor primelor 5-7 segmente
cervicale. Este format din vezicule nefuncionale (neproductoare de urin), nefridii, care apar succesiv i dispar dup un timp scurt, astfel nct la nceputul sptmnii a 5-a regresia pronefrosului este complet. Nefridiile pronefrosului edific ductul pronefric, care este originea captului proximal al ductului mezonefric. Mezonefrosul ncepe s se formeze din mezodermul intermediar corespunztor segmentelor toracic i lombar superior, nainte ca pronefrosul s degenereze complet (sfritul sptamnii a 4-a i sptmna a 5-a). Migrarea gonocitelor primordiale din aria extraembrionar de-a lungul mezoului intestinului a dou primitiv, determin
Pronefros
apariia n mezodermul intermediar, creste (cordoane): una medial, n raport cu rdcina mezenterului dorsal creasta genital (gonadal) i una lateral creasta nefrogenic. Mezonefrosul se prezint ca o serie de proeminene alungite ale crestei nefrogenice. Pe msur ce se formeaz segmentele caudale, cele craniale dispar, astfel
Figura I-1 -
Duct mezonefric Mesonefros Gonad
Blastem metanefrogen Mugure ureteral Cloaca
nct rmn n regiunea lombar superioar 20 de uniti mezonefrice funcionale. n mezonefros se difereniaz vezicule mezonefrice, considerate nefroni rudimentari, ele avnd funcie excretorie (uniti excretorii mezonefrice) ntre a 6-a i a 10-a sptmn, dup care regreseaz. Veziculele se alungesc transversal, devin tubuli mezonefrici, captul lor lateral contribuind la edificarea caudal a ductului mezonefric Wolff, situat n partea
lateral a crestei nefrogenice. Captul medial se expansioneaz i formeaz capsula Bowman primitiv. n concavitatea acesteia, din mezenchimul local angiogenetic se formeaz ghemuri de capilare (glomeruli) spre care se ndreapt ramuri din aorta dorsal. Ductul mezonefric, se dezvolt caudal, dreneaz veziculele mezonefrice i se deschide n peretele ventrolateral al cloaci (viitorul perete dorsal al vezicii urinare). n apropierea acesteia, din ductul mezonefric, la nceputul sptmnii a 5-a, sub aciunea inductoare a diverticulului alantoidian, se formeaz un diverticul, mugurele ureteral. Ctre sfritul sptmnii a 8-a, o mare parte din mezonefros este degenerat i disprut. Din componentele care rmn (ductul mezonefric i tubulii mezonefrici) se formeaz diferite structuri ale tractului genital masculin. Metanefrosul este la originea rinichiului definitiv, responsabil de producerea urinii, att la ft ct i la adult. El se formeaz la nceputul sptmnii a 5-a din dou componente: segmentul mezodermului intermediar corespunztor eminenei caudale numit mezoderm metanefric sau blastem metanefrogen i mugurele ureteral. Mugurele ureteral se dezvolt dorsolateral, extremitatea sa cranial se evazeaz formnd o ampul i ptrunde n blastemul metanefrogen aproximativ n a 32-a zi. Ambele structuri au efect inductor reciproc. Blastemul metanefrogen induce ramificri dichotomice succesive ale mugurelui ureteral, iar acesta induce formarea nefronilor la nivelul blastemului metanefrogen. Lipsa de formare a mugurelui ureteral sau a interaciunii inductoare ntre acesta i blastemul metanefrogen sunt cauze ale ageneziei renale. Divizarea mugurelui ureteral, parial sau complet, sau formarea a doi muguri ureterali, duc la duplicaii ale tractului urinar: ureter bifid, rinichi
dublu cu ureter bifid sau uretere separate, rinichi supranumerar cu ureter propriu.
Figura I-2 - A. Agenezie renal. B. Duplicitate ureteral. C. Rinichi n ectopie pelvin. D. Ectopie ncruciat. E. Rinichi n potcoav.
Din partea proximal a mugurelui ureteral se formeaz ureterul, pelvisul renal (din primele dou generaii de tubuli), calicele mari (din urmtoarele patru generaii de tubuli), calicele mici (din urmtoarele patru generaii de tubuli) i ductele colectoare (din urmtoarele 11 generaii de tubuli). Captul fiecrui duct colector induce formarea n mezodermul metanefrogen a veziculelor metanefrice (uniti excretorii metanefrice). Ca i n cazul celor mezonefrice, acestea se alungesc i devin tubuli metanefrici, la al cror capt distal se formeaz capsula Bowman. mpreun cu glomerulul format prin angiogenez n mezenchimul blastemului metanefrogen, se formeaz corpusculul renal Malpighi. Din restul tubului se difereniaz tubul contort proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal. Corpusculul renal Malpighi, tubul contort proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal constituie nefronul. n sptmna a 10-a tubii contori distali se cupleaz cu tubii colectori i rinichiul i incepe funcia. Mult timp s-a crezut c lipsa cuplrii ntre componenta metanefric (unitile excretorii) i mugurele ureteral
(sistemul colector) este la originea bolii polichistice congenitale. S-ar prea, ns, c formarea chisturilor se datoreaz dilataiei unor pri ale nefronului. Ctre sptmna a 15-a, rinichiul capt forma i structura definitiv. Metanefrosurile se dezvolt anterior sacrumului, naintea edificrii pelvisului primitiv. Odat cu formarea acestuia i creterea abdomenului ftului, ncepnd cu sptmna a 6-a, metanefrosurile sufer o ascensionare relativ i o rotaie medial astfel nct, n sptmna a 9-a primordiile renale ajung n poziia de la adult, cu hilul (iniial ventral) privind anteromedial. Lipsa ascensionrii metanefrosului caracterizeaz ectopia renal. Cea mai des ntlnit situaie este rinichiul pelvin. Fuzionarea caudal a metanefrosurilor conduce la rinichiul n potcoav a crui ascensionare este mpiedicat de artera mezenteric inferioar. Metanefrosul este vascularizat de ramuri sacrate ale aortei dorsale. Odat cu ascensionarea din poziia pelvin n cea lombar, el primete ramuri de la niveluri tot mai nalte ale aortei, pn la cea definitiv, artera renal (L2). Arterele renale supranumerare (de obicei, aflate sub artera renal) sunt vestigii ale diferitelor surse vasculare ale metanefrosului. Dezvoltarea vezicii urinare i a uretrei Vezica urinar se dezvolt din cloac (dilataie a segmentului caudal al intestinului posterior). Cloaca este divizat de septul urorectal ntr-o parte dorsal, rectul primitiv i o parte ventral, sinusul urogenital primitiv. Acesta prezint trei segmente: o dilataie cranial, canalul vezico-uretral, o parte mijlocie ngustat, uretral i o dilataie caudal, sinusul urogenital definitiv. Din canalul vezico-uretral se formeaz vezica urinar i o parte din uretr. Din poriunea uretral se formeaz, la brbat, uretra membranoas i uretra prostatic, iar la femeie, uretra membranoas. Din sinusul urogenital
definitiv se formeaz, la brbat, uretra penian, iar la femeie, vestibulul vaginului. Pe msur ce vezica urinar i mrete volumul, prile distale ale ductelor mezonefrice sunt incorporate n peretele su dorsal i formeaz trigonul vezical (epiteliul care acoper trigonul este, ns, de origine endodermic!). De asemenea, ureterele se deschid separat, oblic, n vezic, iar ductele mezonefrice alunec spre canalul vezico-uretral i se deschid n partea acestuia din care se va edifica uretra prostatic, segmentul lor distal formnd ductele ejaculatoare. Cnd segmentul ductului mezonefric dintre mugurele ureteral i canalul vezico-uretral (mugure excretor comun) nu este absorbit n peretele posterior al acestuia, ci migreaz caudal, ureterele pot avea alte deschideri (ureter ectopic): gtul vezicii urinare, uretra prostatic, vagin, vestibulul vaginal. Dezvoltarea sistemului de reproducere la brbat La om, sistemul de reproducere se dezvolt din mezonefros (gonadele i ductele genitale) i din mezodermul eminenei caudale (organele erectile ale perineului anterior i muchii i fasciile care le nvelesc). Gonada brbatului ncepe s se dezvolte aproximativ n sptmna a 5-a din creasta genital. Ea trece mai nti prin stadiul de gonad indiferent n care cordoane desprinse din epiteliul de la suprafaa acesteia (cordoane sexuale primare) ptrund n mezenchimul subiacent. mpreun cu epiteliul de origine, ele reprezint corticala gonadei. n sptmna a 6-a, cordoanele sexuale primare vor fi populate de celulele germinative primordiale. Stadiul de sexualizare a gonadei i dezvoltarea ctre testicol are loc sub aciunea factorului determinant testicular (testis-determining factor, TDF) controlat de o gen situat pe cromosomul Y.
Ductele genitale ale brbatului se dezvolt din ductul mezonefric. n stadiul de gonad indiferent, n mezonefros se gsete, alturi de ductul mezonefric, ductul paramezonefric, format prin invaginarea suprafeei laterale a crestei genitale. Din ductul mezonefric se formeaz epididimul, ductul deferent i canalele ejaculatorii. Prostata se formeaz din muguri endodermici cu origine n canalul vezico-uretral i sinusul urogenital definitiv i mezenchimul din jur n care acetia proliferez. La 26 de sptmni, testicolul trebuie s ajung n scrot. Coborrea testicolului se face prin traiectul inghinal sub influen hormonal (secreie androgenic fetal, factori placentari sau hipofizari fetali) i a gubernaculului testis (cordon gelatinos de mezenchim nedifereniat). Odat cu coborrea testicolului, este antrenat un diverticul peritoneal, procesul vaginal care va forma n jurul testicolului tunica vaginal. Partea lui superioar se oblitereaz la natere sau puin dup aceea. Lipsa coborrii testicolului (prin insuficien androgenic) i rmnerea acestuia n abdomen sau n traiectul inghinal se numete criptorhidism i poate influena negativ spermatogeneza. Dac aceasta are loc ntr-o alt zon dect n scrot (regiunea pubian, coaps, perineu), anomalia poart numele de ectopie testicular. Obliterearea incomplet a procesului vagal duce la apariia de structuri chistice de-a lungul traiectului cordonului spermatic.
ANATOMIA SISTEMULUI UROGENITAL RINICHIUL
este un organ pereche, a crui form este asemnat, clasic,
cu o boab de fasole. n stare proaspt, el are o culoare maro-roietic, suprafa neted i regulat, strlucitoare i consisten ferm. Fiecare rinichi are aproximativ 12
cm lungime, 6 cm lime i 3 cm grosime i greutatea de 130-150 g. Rinichiul drept este adesea puin mai voluminos dect cel stng. Dimensiuni mai mici apar n malformaii congenitale (rinichi hipoplazic, rinichi miniatural) sau stri patologice (rinichi scleroatrofic, pielonefrit cronic), iar dimensiuni mai mari apar n stri patologice (hidronefroz, pionefroz) sau n cazul absenei congenitale sau dobndite a celuilalt rinichi, cnd apare mrirea compensatorie. Rinichii sunt situai n partea superioar a regiunii retroperitoneale laterale, n anturile paravertebrale limitate medial de corpurile vertebrelor coloanei toracolombare. Axul mare al rinichiului are o direcie oblic inferolateral, polul su inferior fiind mai deprtat de linia median dect polul superior, situaie opus celei ntlnite la rinichiul n potcoav. De asemenea, axul transversal este ndreptat oblic posterolateral, astfel nct faa anterioar este orientat anterolateral, iar cea posterioar, posteromedial. Raportai la coloana vertebral, rinichii sunt situai ntre T12 i L3, rinichiul drept, de obicei puin mai jos dect cel stng (1,5 cm). Nivelul fiecrui rinichi depinde de micrile respiratorii i de postur, fr ca aceast variaie s depeasc 2,5 cm. Polii superiori sunt situai n epigastru, fiecare la 2,5 cm de linia median, iar cei inferiori la aproximativ 5 cm deasupra punctului celui mai nalt al crestei iliace (planul supracristal, corespunztor procesului spinos al vertebrei L4), la 7,5 cm de linia median. Datorit siturii lor sub rebordul costal i a muchilor paravertebrali, rinichii sunt, de obicei, greu accesibili la palpare. Totui, la o persoan n ortostatism, polul inferior al rinichilor poate fi cuprins ntre minile examinatorului, una plasat anterior imediat sub rebordul costal, iar cealalt posterior, ntre ultima coast i creasta iliac.
Pe o radiografie simpl, rinichii se proiecteaz puin nafara proceselor transversale ale vertebrelor T11-T12 i a proceselor costiforme ale vertebrelor L1-L2. n general, polul superior este ncruciat de coasta a 11-a, iar mijlocul feei posterioare, de coasta a 12-a, rinichiul drept proiectndu-se, evident, puin mai jos. Fiecare rinichi este situat ntr-o loj fibroas reprezentat de fascia
Plamnul drept Ficat Glanda suprarenal dreapt Septul renosuprarenal Peritoneu Rinichiul drept
Recesul pleural costrodiafragmatic drept Diafragma Arcada m. psoas Aponevroza m. transvers abdominal N. iliohipogastric N. ilioinghinal Fascia retrorenal Zuckerkandl M. ptratul lombelor
Fascia prerenal
Figura II-3 -
Osul coxal
M. iliac
renal a lui Gerota rezultat din condensarea esutului conjunctiv retroperitoneal n jurul rinichiului, pelvisului renal i glandei suprarenale. Aceasta are dou foie, anterioar i posterioar (fascia lui Zuckerkandl), care, superior, se unesc i se inser pe diafragm. Medial, ele se continu de-a lungul vaselor mari cu foiele corespunztoare ale fasciei renale controlaterale, iar inferior rmn separate i se continu de-a lungul ureterului pn n pelvis. ntre fascia renal i rinichi se gsete grsimea perirenal (capsula adipoas) care nconjoar elementele pediculului renal i, prin hil, patrunde n sinusul renal. nafara fasciei renale, ntre aceasta i diafragm i peretele posterior al abdomenului se gsete grsimea pararenal.
Raporturile rinichilor se realizeaz prin intermediul fasciei renale i a capsulei adipoase. Raporturile posterioare sunt comune pentru ambii rinichi, cele anterioare sunt diferite, pe dreapta i pe stnga. Raporturile anterioare ale rinichilor se realizeaz prin intermediul foiei prerenale a fasciei renale i a grsimii pararenale, care aici este subire i discontinu, a peritoneului parietal posterior sau a fasciilor de acolare. Polul superior al ambilor rinichi este acoperit de glanda suprarenal respectiv de care sunt separai prin fascia intersuprarenorenal (expansiune a fasciei renale). Cel drept este mai aproape de vena cav inferioar dect cel stng de aort. Polul inferior vine n raport cu muchii psoas mare i ptrat lombar fiind situat la distan variabil de creasta iliac, 3-4 cm pe dreapta i 5 cm pe stnga.
A. gastric V. cav inferioar stng A. splenic Glanda suprarenal Glanda suprarenal Trunchiul stng dreapt Coada pancreasului celiac Rinichiul drept
Rinichiul stng Duoden V. renal dreapt Ureterul drept Pedicul gonadal drept A. mezenteric superioar V. renal stng Ureterul stng Pedicul spermatic stng A. mezenteric inferioar
Figura I-4 -
Vasele iliace
Suprafaa rinichiului este acoperit de capsula fibroas care, odat incizat, poate fi uor ndeprtat. Sub capsula fibroas se gsete parenchimul renal, care, pe seciune longitudinal, apare format din dou componente: cortexul, situat la periferie, sub forma unei benzi continui subiacent capsulei i medulara, format din piramidele lui Malpighi. Corticala se prelungete ntre piramide sub forma coloanelor lui Bertin. Vrful piramidelor se numete papil renal i proemin n sinusul renal. Fiecare rinichi are 8-10 papile renale. Cortexul renal, palid, dens i omogen pe seciune, conine corpusculii renali Malpighi. Piramidele sunt alctuite din tubii colectori care le confer un aspect striat i care se deschid pe suprafaa papilei renale prin 10-20 de orificii, care formeaz aria cribriform. Striaiile piramidelor se extind de la baza spre medular i poart numele de radiaii medulare (piramidele lui Ferrein). Urina produs n rinichi la nivelul nefronilor este condus prin tubii colectori n calicele mici. Acestea sunt pungi membranoase de 10/3-5 mm dispuse n jurul vrfului piramidelor renale i reprezint segmentul iniial al cilor excretorii. n numr de 10-15 n fiecare rinichi, calicele mici se unesc n grupe de 2-3 i formeaz 3 calice mari (superior, mijlociu i inferior) situate, de asemenea, n sinusul renal. Prin unirea calicelor mari se formeaz pelvisul renal (bazinet). Acesta are forma unei plnii membranoase cu baza superolateral i vrful inferomedial, situat sub polul inferior al rinichiului, unde se continu cu segmentul iniial al ureterului. n funcie de dispoziia calicelor, pelvisul poate fi ampular (larg, cu calice scurte) sau ramificat (calice lungi, care se unesc tardiv, n hilul renal). Arterele renale iau natere pe prile laterale ale aortei, puin sub originea arterei mezenterice superioare, corespunznd discului dintre vertebrele
L2-L3. Artera renal dreapt trece napoia venei cave inferioare, ambele artere renale gsindu-se napoia venelor renale. Vascularizaia venoas a rinichiului i are originea n reeaua venoas cortical (stelele lui Verheyen) i n venele din piramidele renale. Acestea dreneaz prin ramuri descendente i respectiv, ascendente, n venele arcuate. Acestea nsoesc arterele omonime i se continu cu venele interlobare care conflueaz la marginea medial a sinusului renal i formeaz vena renal. Vena renal stng este mai lung i ncrucieaz anterior aorta, fiind situat napoia arterei mezenterice superioare (pensa aortomezenteric). Venele renale se vars n vena cav inferioar, cea dreapt sub un unghi drept, cea stng sub un unghi ascuit deschis inferior. Limfaticele rinichiului formeaz dou trunchiuri situate n jurul venei renale. Cele drepte dreneaz n nodurile limfatice juxta-aortice drepte i retrocave, iar cele stngi, n nodurile juxta-aortice stngi. Nervii rinichiului provin din plexul celiac i au o dispoziie plexiform n jurul arterei renale. Ureterele sunt ducte excretorii ale sistemului urinar situate retroperitoneal, ntre pelvisul renal i vezica urinar. Fiecare ureter are o lungime de 25 cm i prezint dou segmente: abdominal i pelvin. Calibrul ureterului nu este uniform pe toat lungimea acestuia, ci prezint ngustri la nivelul jonciunii pielo-ureterale, la ncruciarea cu vasele iliace i la ptrunderea n vezic, locuri de elecie pentru oprirea calculilor urinari. Obstrucia ureterului este nsoit de dilatarea n amonte a acestuia i a rinichiului (ureterohidronefroaz) i de durere (colica renal) care iradiaz, datorit raporturilor nervoase, n regiunea lombar, externe i partea anterosuperioar a coapsei. organele genitale
Vascularizaia
ureterului
este
asigurat de artere cu origine n diversele vase cu care acesta vine n raport n traiectul su: artera renal, aorta, artera testicular, arterele iliac comun i iliac intern, artera vezical inferioar. Lezarea acestora n timpul interveniilor chirurgicale poate determina ischemia i necroza peretelui ureteral. Inervaia ureterului este autonom, simpatic i parasimpatic, i asigurat de ramuri provenite din plexurile renal, testicular i hipogastric. Vezica urinar este un organ muscular situat n spaiul subperitoneal, napoia simfizei pubiene. La adult, vezica goal are form piramidal i prezint patru fee (anterioar, inferolaterale i posterioar), vrf i gt. Faa superioar este acoperit de peritoneu, prin intermediul cruia vine n raport cu ansele intestinale sau colonul sigmoid perforarea vezicii la acest nivel provocnd scurgerea urinii n cavitatea peritoneal. Feele inferolaterale vin n raport cu eutul conjunctiv lax, grsimea i plexul venos din spaiul retropubian. Acesta reprezint calea de elecie pentru abordul prostatei i, de asemena, locul de extravazare a urinii n rupturile vezicale sau de uretr, deasupra diafragmei urogentale. Faa posterioar (baza) privete n jos i posterior i, la brbat, vine n raport, prin intermediul septului rectovezical (fascia lui Denonvilliers), cu veziculele seminale (situate lateral), ampulele
ductelor deferente (situate medial) i ntre ele, prin intermediul unui esut conjunctiv lax, cu faa anterioar a rectului. Ea prezint o zon relativ inextensibil corespunztoare trigonului. n unghiurile superolaterale ale feei posterioare se deschid ureterele, avnd o distan de 5 cm ntre ele. Peretele vezical este format dintr-o ptur groas de fibre musculare netede (detrusor),
Vezica urinar Uretra prostatic Simfiza pubian Uretra Corp cavernos Corpul spongios Orificiul uretral
Figura II 4 -
Ureter Vezicul seminal Rectul Prostata Duct ejaculator Scrot Testicul
submucoas i mucoas cu un epiteliu de tranziie cu numeroase pliuri care dispar cnd vezica se umple. Trigonul este o zon neted n care mucoasa ader puternic de tunica muscular, limitat de orificiile ureterale, superolateral i cel uretral, inferior. La nivelul trigonului poate proemina, deasupra orificiului uretral, lobul mijlociu al prostatei. Vascularizaia vezicii urinare este realizat de arterele vezicale superioare, mijlocii i inferioare. Venele dreneaz n plexul venos prostatic. Inervaia provine din plexurile hipogastrice i nervii splahnici pelvini. Prostata este o gland anex a aparatului genital masculin avnd forma unei castane turtite n sens antero-posterior. Structura sa interioar, glandular, poate fi comparat cu un ciorchine de strugure, n care boabele reprezint
glandele prostatei iar ciorchinele propriu-zis reprezint canalele excretoare ale glandelor. Uretra brbatului se ntinde de la gtul vezicii urinare la orificiul uretral extern situat la nivelul glandului penisului. Are o lungime de aproximativ 20 cm i prezint trei poriuni: prostatic, membranoas i penian. Uretra prostatic strbate prostata de la baz spre apex, fiind mai aproape de peretele su anterior. Descrie o curb cu concavitatea anterior i este, n segmentul su mijlociu, partea cea mai dilatat a uretrei. Pe peretele su posterior prezint creasta uretral care n partea mijlocie (coliculul este mai dilatat veru
Coliculul seminal Figura I-5 Vezicul seminal Duct deferent
Prostata Vezica urinar
seminal,
montanum). La niveul su se deschide, median, utricula prostatic, iar lateral, canalele ejaculatorii. De o parte i de alta a crestei uretrale se gsesc sinusurile prostatice n care se deschid ductele acinilor prostatici. Uretra membranoas are aproximativ 1 cm lungime i reprezint segmentul uretrei care strbate diafragma urogenital - locul unde se produce forfecarea uretrei n fracturile de bazin (ntre fasciile superioar i inferioar ale diafragmei urogenitale care se gsete muchiul transvers profund al perineului, sfincterul uretrei). Datorit peretelui subire i a calibrului foarte ngust, ct i a unghiului ascuit pe care l face cu segmentul urmtor, uretra membranoas poate fi rupt n timpul cateterismului
intempestiv. Uretra penian (spongioas) este situat n corpul spongios fiind nconjurat de esut erectil pe toat ntinderea sa. Partea perineal este fix, iar cea distal variaz n funcie de poziia penisului. La nivelul glandului prezint fosa navicular pe peretele superior al creia se gsete valvula lui Gurin, cu marginea liber anterior - poate fi agat de instrumente fine introduse n uretr! Uretra spongioas se deschide la suprafaa glandului prin orificiul uretral extern. Testiculele (gonada brbatului) sunt organe pereche situate n scrot, cel stng, de obicei, puin mai jos. Fiecare testicul are form ovoidal, aproximativ 4,5/3/2,5 cm, axul mare orientat vertical i prezint dou fee laterale, dou margini rotunjite (anterioar i posterioar) i doi poli (superior i inferior). De pe faa profund a tunicii albuginea, aflat la exterior, se desprind septuri care mpart testiculul n lobuli. Acetia conin tubulii seminiferi care se continu cu tubulii drepi ce se anastomozeaz n mediastinul testicular formnd rete testis. De aici se deesprind 15-18 ducte eferente care strbat albugineea i ptrund n capul epididimului. Testiculul este vascularizat de artera testicular, ramur din aorta abdominal, artera cremasterian i artera ductului deferent, care formeaz un plex vascular pe faa profund a albugineei (tunica vasculosa). Venele converg spre marginea posterioar i formeaz plexul pampiniform care se continu cu vena testicular. Plexul pampiniform are rol de a menine temperatura testicular cu cteva grade mai mic dect cea abdominal. Dilatarea plexului pampiniform se numete varicocel. Vena testicular se vars, pe dreapta n vena cav inferioar, iar pe stnga, n vena renal stng. Condiii anatomice speciale (unghiul drept sub care vena testicular stng se deschide n vena renal stng, vecintatea cu vrsarea venei centrale a glandei suprarenale stngi, pensa aortomezenteric) justific
apariia varicocelului pe stnga n marea majoritate a cazurilor. Limfaticele testiculului nsoesc venele testiculare i dreneaz n nodulii limfatici paraaortici, explicnd astfel diseminarea rapid i ntins a seminoamelor testiculare n spaiul retroperitoneal mijlociu. Nervii testiculului provin din plexul aorticorenal. Epididimul este o structur cu o lungime de 5 cm, format prin plierea ductului epididimar (6 m). El prezint cap, corp i coad i este n raport cu marginea posterioar a testiculului. Capul este situat deasupra polului superior al testiculului, corpul este separat de testicul printr-un spaiu n care tunica vaginal (n care, de altfel, este inclus mpreun cu testiculul) formeaz un reces (sinusul epididimului), iar coada, situat inferior, se continu cu ductul deferent. Ductul deferent (45 cm) se ntinde de la coada epididimului pn la unirea cu veziculele seminale, pe faa posterioar a vezicii urinare. Fibre simpatice din plexul hipogastric care favorizeaz deplasarea spermatozoizilor spre ampul prin contracia fibrelor musculare din peretele ductului i producnd ejacularea. Veziculele seminale (3-5 cm) reprezint structuri multisaculare rezultate din plierea unui tub de 9 cm sunt situate pe faa posterioar a vezicii urinare. Fiecare vezic are form ovoidal cu axul mare ndreptat inferomedial i anterior i prezint o extremitate superioar, rotunjit, acoperit parial de peritoneu. Veziculele seminale secret lichidul seminal care, prin coninutul de fructoz i colin, asigur un suport energetic spermatozoizilor. Ele nu au rol de stocare a spermatozoizilor. Ductul ejaculator (2,5 cm) se formeaz prin unirea ductului deferent cu cel al veziculei seminale corespunztoare. Cele dou ducte se ndreapt antero-
inferior, strbat prostata napoia lobului median i se deschid n uretra prostatic. Penisul, organul copulator al brbatului, este alctuit din trei structuri erectile, corpii cavernoi i corpul spongios, i o serie de nveliuri. n ansamblu, penisul prezint o rdcin situat n spaiul perineal superficial i un corp liber. La nivelul rdcinii, corpul spongios este reprezentat de bulbul penisului, situat pe linia median i acoperit de muchiul bulbospongios, iar corpii cavernoi sunt ataai ramurilor ischiopubiene i sunt nconjurai de muchii ischiocavernoi. La nivelul corpului, cele trei structuri sunt alturate, corpul spongios este situat ventral, conine uretra penian i se termin cu glandul penisului, iar corpii cavernoi sunt situai dorsal, formeaz feele dorsal i laterale ale penisului i se termin prin dou extremiti rotunjite ce ptrund n gland, delimitnd cu coroana acestuia gtul glandului. Corpii cavernoi corpul spongios prezint la interior esut erectil, iar la suprafa tunica albugineea. Structura special a penisului asigur eficacitatea forajului penian n priapism. Vascularizaia arterial este sigurat de ramuri din arterele pudendale intern i extern, iar venele se vars prin vena dorsal a penisului n plexul prostatic.
I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

Sistemul urogenital este alctuit din organe urinare cu rol n formarea, stocarea i eliminarea urinii i organe genitale, implicate n funciile sexual i de reproducere. Organele urinare sunt reprezentate de rinichi, unde are loc formarea urinii, uretere care transport urina de la rinichi la vezica urinar, vezica urinar unde urina este stocat temporar i uretr, prin care aceasta este eliminat n exterior.
DEZVOLTAREA SISTEMULUI URINAR
Sistemul urinar se dezvolt din mezoblastul intermediar situat pe prile laterale ale embrionului, din regiunea paracardiac i prerombencefalic pn la nivelul eminenei caudale. Mezoblastul intermediar dezvolt structuri nefron-like (nefridii) n care au loc procese de filtrare, reabsorbie obligatorie, reabsorbie facultativ, este angiogenetic, edificnd componenta vascular a nefronului i este inta migrrii celulelor crestelor neurale care realizeaz structurarea i iniierea funciei endocrine a rinichiului. Rmne nefrogenetic mult dup natere. Dezvoltarea rinichiului Din mezoblastul intermediar se formeaz succesiv, ntr-o secven craniocaudal, trei structuri nefrice embrionare: pronefros, mezonefros i metanefros. Pe msur ce structurile nefrice caudale se formeaz, cele craniale degenereaz i dispar. Pronefrosul (nefrotoame cervicale) este o structur tranzitorie care ia natere din mezoblastul intermediar corespunztor primelor 5-7 segmente cervicale. Este format din vezicule nefuncionale (neproductoare de urin), nefridii, care apar succesiv i dispar dup un timp scurt, astfel nct la nceputul sptmnii a 5-a regresia pronefrosului este complet. Nefridiile pronefrosului edific ductul pronefric, care este originea captului proximal al ductului mezonefric. Mezonefrosul ncepe s se formeze din mezodermul intermediar corespunztor segmentelor toracic i lombar superior, nainte ca pronefrosul s degenereze complet (sfritul sptamnii a 4-a i sptmna a 5-a). Migrarea gonocitelor primordiale din aria extraembrionar de-a lungul mezoului intestinului primitiv, determin apariia n mezodermul
intermediar, a dou creste (cordoane): una medial, n raport cu rdcina mezenterului dorsal creasta genital (gonadal) i una lateral - creasta nefrogenic. Mezonefrosul se prezint ca o serie de proeminene alungite ale crestei nefrogenice. Pe msur ce se formeaz segmentele caudale, cele craniale dispar, astfel nct rmn n regiunea lombar superioar 20 de uniti mezonefrice funcionale. n mezonefros se difereniaz vezicule mezonefrice, considerate nefroni rudimentari, ele avnd funcie excretorie (uniti excretorii mezonefrice) ntre a 6-a i a 10-a sptmn, dup care regreseaz. Veziculele se alungesc transversal, devin tubuli mezonefrici, captul lor lateral contribuind la edificarea caudal a ductului mezonefric Wolff, situat n partea lateral a crestei nefrogenice. Captul medial se expansioneaz i formeaz capsula Bowman primitiv. n concavitatea acesteia, din mezenchimul local angiogenetic se formeaz ghemuri de capilare (glomeruli) spre care se ndreapt ramuri din aorta dorsal. Ductul mezonefric, se dezvolt caudal, dreneaz veziculele mezonefrice i se deschide n peretele ventrolateral al cloaci (viitorul perete dorsal al vezicii urinare). n apropierea acesteia, din ductul mezonefric, la nceputul sptmnii a 5-a, sub aciunea inductoare a diverticulului alantoidian, se formeaz un diverticul, mugurele ureteral. Ctre sfritul sptmnii a 8-a, o mare parte din mezonefros este degenerat i disprut. Din componentele care rmn (ductul mezonefric i tubulii mezonefrici) se formeaz diferite structuri ale tractului genital masculin (vezi mai jos). Metanefrosul este la originea rinichiului definitiv, responsabil de producerea urinii, att la ft ct i la adult. El se formeaz la nceputul sptmnii a 5-a din dou componente: segmentul mezodermului intermediar corespunztor eminenei caudale numit mezoderm metanefric sau blastem metanefrogen i mugurele ureteral. Mugurele ureteral se dezvolt dorsolateral, extremitatea sa cranial se evazeaz formnd o ampul i ptrunde n blastemul metanefrogen aproximativ n a 32-a zi. Ambele structuri au efect inductor reciproc. Blastemul metanefrogen induce ramificri dichotomice succesive ale mugurelui ureteral, iar acesta induce formarea nefronilor la nivelul blastemului metanefrogen.
Lipsa de formare a mugurelui
ureteral sau a interaciunii inductoare ntre acesta i blastemul metanefrogen sunt cauze ale ageneziei renale. Divizarea mugurelui ureteral, parial sau complet, sau formarea a doi muguri ureterali, duc la duplicaii ale tractului urinar: ureter bifid, rinichi dublu cu ureter bifid sau uretere separate, rinichi supranumerar cu ureter propriu.
Din partea proximal a mugurelui ureteral se formeaz ureterul, pelvisul renal (din primele dou generaii de tubuli), calicele mari (din urmtoarele patru generaii de tubuli), calicele mici (din urmtoarele patru generaii de tubuli) i ductele colectoare (din urmtoarele 11 generaii de tubuli). Captul fiecrui duct colector induce formarea n mezodermul metanerogen a veziculelor metanefrice (uniti excretorii metanefrice). Ca i n cazul celor mezonefrice, acestea se alungesc i devin tubuli metanefrici, la al cror capt distal se formeaz capsula Bowman. mpreun cu glomerulul format prin angiogenez n mezenchimul blastemului metanefrogen, se formeaz corpusculul renal Malpighi. Din restul tubului se difereniaz tubul contort proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal. Corpusculul renal Malpighi,tubul contort proximal, ansa lui Henle i tubul contort distal constituie nefronul. n sptmna a 10-a tubii contori distali se cupleaz cu tubii colectori i rinichiul i incepe funcia.
Mult timp s-a crezut c lipsa cuplrii ntre componenta
metanefric (unitile excretorii) i mugurele ureteral (sistemul colector) este la originea bolii polichistice congenitale. S-ar prea, ns, c formarea chisturilor se datoreaz dilataiei unor pri ale nefronului.
15-a, rinichiul capt forma i structura definitiv. Metanefrosurile se dezvolt anterior sacrumului, naintea edificrii pelvisului primitiv. Odat cu formarea acestuia i creterea abdomenului ftului, ncepnd cu sptmna a 6-a, metanefrosurile sufer o ascensionare relativ i o rotaie medial astfel nct, n sptmna a 9-a primordiile renale ajung n poziia de la adult, cu hilul (iniial ventral) privind anteromedial. Ctre sptmna a
Lipsa ascensionrii metanefrosului caracterizeaz ectopia
renal. Cea mai des ntlnit situaie este rinichiul pelvin. Fuzionarea caudal a metanefrosurilor conduce la rinichiul n potcoav a crui ascensionare este mpiedicat de artera mezenteric inferioar.
Metanefrosul este vascularizat de ramuri sacrate ale aortei dorsale. Odat cu ascensionarea din poziia pelvin n cea lombar, el primete ramuri de la niveluri tot mai nalte ale aortei, pn la cea definitiv, artera renal (L2). Arterele
renale supranumerare
(de obicei, aflate sub artera renal) sunt vestigii ale diferitelor surse vasculare ale metanefrosului.
Dezvoltarea vezicii urinare i a uretrei
Vezica urinar se dezvolt din cloac (dilataie a segmentului caudal al intestinului posterior). Cloaca este divizat de septul urorectal ntr-o parte dorsal, rectul primitiv i o parte ventral, sinusul urogenital primitiv. Acesta este prezint trei segmente: o dilataie cranial, canalul vezico-uretral, o parte mijlocie ngustat, uretral i o dilataie caudal, sinusul urogenital definitiv. Din canalul vezico-uretral se formeaz vezica urinar i o parte din uretr. Din poriunea uretral se formeaz, la brbat, uretra membranoas i uretra prostatic, iar la femeie, uretra membranoas. Din sinusul urogenital definitiv se formeaz, la brbat, uretra penian, iar la femeie, vestibulul vaginului. Pe msur ce vezica urinar i mrete volumul, prile distale ale ductelor mezonefrice sunt incorporate n peretele su dorsal i formeaz trigonul vezical (epiteliul care acoper trigonul este, ns, de origine endodermic!). De asemenea, ureterele se deschid separat, oblic, n vezic, iar ductele mezonefrice alunec spre canalul vezico-uretral i se deschid n partea acestuia din care se va edifica uretra prostatic, segmentul lor distal formnd ductele ejaculatoare.
Cnd sgmentul
ductului mezomefric dintre mugurele ureteral i canalul vezico-uretral (mugure excretor comun) nu este absorbit n peretele posterior al acestuia, ci migreaz caudal, ureterele pot avea alte deschideri (ureter ectopic): gtul vezicii urinare, uretra prostatic, vagin, vestibulul vaginal.
. Dezvoltarea sistemului de reproducere la brbat La om, sistemul de reproducere se dezvolt din mezonefros (gonadele i ductele genitale) i din mezodermul eminenei caudale (organele erectile ale perineului anterior i muchii i fasciile care le nvelesc). Gonada brbatului ncepe s se dezvolte aproximativ n sptmna a 5-a din creasta genital. Ea trece mai nti prin stadiul de gonad indiferent n care cordoane desprinse din epiteliul de la suprafaa acesteia (cordoane sexuale primare) ptrund n mezenchimul subiacent. mpreun cu epiteliul de origine, ele reprezint corticala gonadei. n sptmna a 6a, cordoanele sexuale primare vor fi populate de celulele germinative primordiale. Stadiul de sexualizare a gonadei i dezvoltarea ctre testicol are loc sub aciunea factorului determinant testicular (testis-determining factor, TDF) controlat de o gen situat pe cromosomul Y. Ductele genitale ale brbatului se dezvolt din ductul mezonefric. n stadiul de gonad indiferent, n mezonefros se gsete, alturi de ductul mezonefric, ductul paramezonefric,
format prin invaginarea suprafeei laterale a crestei genitale. Din ductul mezonefric se formeaz epididimul, ductul deferent i canalele ejaculatorii. Prostata se formeaz din muguri endodermici cu origine n canalul vezico-uretral i sinusul urogenital definitiv i mezenchimul din jur n care acetia proliferez. La 26 de sptmni, testicolul trebuie s ajung n scrot. Coborrea testicolului se face prin traiectul inghinal sub influen hormonal (secreie androgenic fetal, factori placentari sau hipofizari fetali) i a gubernaculului testis (cordon gelatinos de mezenchim nedifereniat). Odat cu coborrea testicolului, este antrenat un diverticul peritoneal, procesul vaginal care va forma n jurul testicolului tunica vaginal. Partea lui superioar se oblitereaz la natere sau puin dup aceea.
Lipsa coborrii testicolului (prin insuficien androgenic) i
rmnerea acestuia n abdomen sau n traiectul inghinal se numete criptorhidism i poate influena negativ spermatogeneza. Dac aceasta are loc ntr-o alt zon dect n scrot (regiunea pubian, coaps, perineu), anomalia poart numele de ectopie testicular. Obliterearea incomplet a procesului vagal duce la apariia de structuri chistice de-a lungul traiectului cordonului spermatic.
II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Nici o carte nu i d cheia pentru a deschide sufletul pacientului. Trebuie s tim ns c n cele aproximativ 20 de minute ct dureaz o consultaie s punem ntrebri ct mai intite pentru a afla ct mai mult. Dac pacientul se adreseaz pentru o situaie urgent vom avea grij s nu prelungim inutil discuia i s oferim un tratament adecvat pentru ameliorarea suferinei, de ndat ce am formulat un diagnostic. La dorina pacientului vom accepta i chiar trebuie s ncurajm prezena unui membru al familiei sau a unui prieten, care s l sprijine moral, aceasta facilitnd stabilirea unei atmosfere de ncredere, esenial comunicrii.
EXAMENUL CLINIC OBIECTIV
Inspecia, palparea, percuia, auscultaia, se fac ntotdeauna comparativ ntre cele dou pri!
Examenul obiectiv general presupune examinarea pacientului dezbrcat n clino/ortostatism, aprecierea starii generale i a strii de nutriie. O mobilitate limitat poate sugera o parez post AVC, hemiparez, accident vascular periferic.
Inspecia tegumentelor
i mucoaselor poate indica semne de
deshidratare cu pliuri cutanate persistente, piele i mucoase uscate, limb prjit.Vor fi examinate atent i celelalte aparate i sisteme: aparat cardiovascular (frecven
cardiac, tensiune arterial), aparat respirator, etc. Vom inspecta cu atenie abdomenul notnd eventuala prezen a venectaziilor, a steluelor vasculare, a tulburrilor trofice, a ascitei, a pulsaiilor(anevrism?).
Palparea abdominal cerceteaz eventuale dureri, puncte herniare, formaiuni tumorale, hepato-, splenomegalie. Cercetarea ganglionilor limfatici (form, mrime, mobilitate, suprafa, sensibilitate) retroauricular,
submandibular, nucal, cervical, supra/infraclavicular, axilar, inghinal, cubital, popliteu este regula. O meniune special pentru investigarea neurologic a pacientului n contextul n care o parte din problemele micionale ale vrstnicului au o astfel de cauz (vezi capitolul Vezica neurogen) - reflexe, tonus, sensibilitate, for muscular, coordonare. Examinarea prin palpare a regiunilor lombare, la pacienii mai slabi, poate oferi date despre un rinichi mrit de volum, cu contact lombar (tumor renal?). Palparea unui rinichi la un pacient cu contuzie renal trebuie fcut cu mare blndee, ntruct gestul n sine poate reprezenta o agresiune asupra unui rinichi deja lezat! De asemenea, va fi examinat (inspecie, palpare etc) i etajul abdominal inferior (glob vezical?), meatul uretral, testiculele.
TUEUL RECTAL
Un examen banal dar care poate oferi informaii valoroase, tueul rectal este o manevr diagnostic neplcut att pentru pacient ct, din nefericire, i pentru doctor. Rndurile de mai jos vin s ncurajeze medicul de familie s practice aceast metod ieftin i valoroas la fel de firesc cum o fac medicii din Europa, n care ne vom integra n 2007. Poziia pacientului depinde de obinuina examinatorului. Cel mai frecvent pacientul este aezat pe pat n decubit dorsal, cu picioarele deprtate i coapsele flectate pe abdomen. Pacientul poate fi aezat i n poziia culcat pe lateral, cu coapsele flectate pe abdomen sau n poziia genu-cubital (sprijinit n coate i genunchi), poziie folosit mai ales de patologi, ce permite o mai bun "abordare" digital a rectului. Poziia ginecologic n care pacientul este aezat n decubit dorsal pe o mas ginecologic cu picioarele deprtate i sprijinite pe suporturi laterale ofer i posibilitatea palprii abdomenului cu
mna stng realizndu-se ceea ce se numete n practica urologic "tueu rectal combinat cu palparea abdominal". Pentru tueul rectal medicul va folosi o mnu chirurgical nesteril, de unic folosin iar index-ul va fi lubrefiat pentru ca manevra s fie ct mai puin suprtoare. Index-ul va explora:
a. Anusul, cercetndu-se pe de-o parte tonicitatea sfincterului anal i
eventual alte afeciuni ale canalului anal. La subiectul normal se constat o contracie reflex a canalului anal. O hipotonie sau o areflexie a canalului anal constatat prin tueu trebuie s ne orienteze spre o suferin neurologic. Totodat alte afeciuni ale canalului anal pot fi constatate la inspecie i prin tueu: hemoroizi interni, fistule anale, abcese ale marginii anusului i nu n ultimul rnd fisuri anale (care pot da polakiurie!).
b. Ampula rectal trebuie examinat digital pentru a se evidenia o
eventual tumor rectal.

c. Prostata reprezint inta principal a tueului rectal. Pentru a nelege
ct mai bine situaiile patologice voi descrie la nceput ce simim la tueul rectal al unei prostate normale. Astfel, la adultul tnr prostata are forma unei castane din care putem percepe doar faa posterioar a celor 2 lobi laterali desprii printr-un an median. Se constat mobilitatea ei n sus, n jos i lateral precum i consistena ferm elastic, evocnd palpator n opinia unor autori cartilajul nazal. Este de dorit ca n momentul tueului vezica s fie goal iar mna stng s exercite o compresiune pe abdomenul inferior, delimitnd astfel baza prostatei. n mod normal veziculele seminale nu se percep digital ele confundndu-se cu esutul de vecintate. Aprecierea volumului prostatei prin tueu rectal este o problem delicat i impune o mare experien. S nu uitm c degetul examinatorului nu poate
percepe ntreaga gland prostatic motiv pentru care explorarea ecografic este indispensabil acestei estimri volumetrice. Cum este perceput hipertrofia benign de prostat? n general prostata este global mrit de volum (mai mult sau mai puin n funcie de mrimea adenomului) anul median este "ters", disprut, consistena supl, elastic iar limitele sunt nete. Dac prostata este mrit doar pe seama lobului median tueul rectal este normal! Tueul rectal trebuie s ne aduc rspunsuri la cteva ntrebri: Este prostata mrit de volum? Este o tumor malign sau benign a prostatei? Mai multe studii importante efectuate pe serii mari de pacieni susin ideea c dup 50 de ani tueul rectal anual sistematic permite s creasc proporia pacienilor descoperii cu cancer de prostat, care la adultul tnr crete ansele realizrii tratamentului radical chirurgical (prostatectomia radical). Revenind la dialogul cu pacientul vom nota de la nceput vrsta i ocupaia celui care ni se adreseaz, anumite locuri de munc putnd fi corelate cu patologia neoplazic urotelial (industria cauciucului, vopselilor, produse petrochimice etc). De asemenea, vom nota simptomele prezente, durata lor, cum au aprut, factori declanatori alte semne asociate i un lucru peste care trecem destul de uor n practica curent, care este impactul acestor tulburri asupra calitii vieii. Cele mai frecvente suferine pentru care pacientul se prezint la urolog sunt: durerile lombare sau lombo-sacrate
Este bine de tiut c nu toate durerile de spate sunt de natur urologic: lombosciatica, spondilitele, discopatiile, durerile musculare etc, pot mima o suferin renal. Dac ns durerea este localizat n unghiul costo-muscular i are i iradiere anterioar spre flancul sau fosa iliac respectiv ne putem gndi la o litiaz reno-ureteral, hidronefroz, ptoz renal. n sprijinul unei suferine n sfere urologice vin (eventual) i asocierea unor simptome urinare. Colica renal sau colica nefretic este un sindrom dureros paroxistic, fiind considerat de pacieni ca fiind una din cele mai complete dureri pe care organismul o poate suporta. Sediul durerii este n regiunea lombar cu iradiere tipic oblic anterioar de-a lungul ureterului ctre organele genitale externe i/sau faa intern a coapsei. De remarcat faptul c pacientul i caut n permanen o poziie care s-i amelioreze suferina (poziie pe care din nefericire nu i-o gsete!) ceea ce l face s fie foarte agitat, anxios. (Tot de dureri lombare se va plnge i un pacient cu criz de lombosciatic dar, n acest caz durerea iradiaz n picior i, ntr-o anumit poziie a corpului aceasta aproape dispare!). Colica nefretic se datoreaz unei distensii acute a bazinetului secundar unui obstacol care a blocat jonciunea pielo-ureteral sau scurgerea urinii prin ureter (cel mai frecvent calcul urinar sau cheag, mai rar). Se poate nsoi de:
fenomene digestive: greuri, vrsturi, balonare, constipaie (rar diaree); tulburri urinare: hematurie macro sau microscopic, polakiurie, miciune imperioas, oligurie.
Dac apare i febra trebuie s ne gndim la retenia de urin infectat deasupra obstacolului.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:
colica biliar (durere localizat n hipocondru, iradiere posterioar ctre umr); pancreatita acut (dureri periombilicale n bar); apendicita acut (durere n fosa iliac); criz de lombosciatic (vezi mai sus); metroanexita (dureri iradiate spre rect i anus); ocluzia intestinal.
Radiografia renal simpl i mai ales ecografia aduc clarificrile necesare. Urografia efectuat la pacientul aflat n colic nefretic sau imediat dup remiterea ei relev absena eliminrii substanei de contrast (rinichi mut urografic). Colica nefretic necomplicat poate fi tratat ntr-un serviciu de boli interne. Colica nefretic nsoit de anurie, piurie, febr, hematurie sau cea care nu cedeaz la medicaia obinuit trebuie dirijat ntr-un serviciu de urologie, unde se poate efectua un gest endourologic pentru deblocarea rinichiului (cateterism ureteral, nefrostomie percutanat). dureri abdominale Exist o sum de afeciuni urologice care se pot manifesta prin dureri abdominale: litiaza ureteral, malformaiile renale, tumorile renale etc. O durere abdominal evident cu debut abdominal nsoit de manifestri digestive importante, la un pacient tahicardic, imobil, ne duce cu gndul mai degrab la un abdomen acut chirurgical (peritonit acut, pancreatit, ocluzie intestinal). Aa cum vom vedea n unul din cazurile clinice prezentate la sfritul acestui capitol, diagnosticul diferenial nu este ntotdeauna foarte simplu, mai ales cnd dotrile imagistice lipsesc.
Durerile etajului abdominal inferior
Se consider c sindroamele dureroase ale etajului abdominal inferior trebuie consultate (i) de un urolog. Patologia cu asemenea simptome este variat: litiaza ureteral pelvin, afeciuni ale vezicii urinare, prostatei, uretrei. Ne atrage atenia asupra originii urologice, iradierea durerii spre gland, asocierea hematuriei, arsurilor sau usturimilor micionale, polakiuria, imperiozitatea micional. Examenul obiectiv ne este de mare folos n diagnostic.
Durerea funiculo-scrotal
Aceast senzaie dureroas pate fi iradiat n contextul unei suferine urologice (litiaz reno-ureteral) dar poate fi explicat i de patologia local, traumatic, tumoral sau cel mai frecvent inflamatorie a testiculului, epididimului sau cordonului spermatic. Examenul clinic local coroborat cu ecografia sunt deosebit de utile.
TULBURRILE DE MICIUNE
Definim miciunea normal ca actul fiziologic prin care individul i evacueaz vezica complet, fr durere sau efort, contient i voluntar. 1. Disuria, sau miciunea dificil reprezint golirea vezical cu efort.
Pacientul cu aceast suferin urinar ateapt pn se declaneaz miciunea urinnd ncet, cu jet ntrerupt, slab proiectat, uneori pictur cu pictur, uneori contractnd musculatura abdominal (sau apsnd pe burt) pentru a evacua urina. La sfrit pacientul simte c nu a golit complet vezica urinar. La brbat cele mai frecvente cauze ale disuriei pot fi: tumorile prostatei (benigne sau maligne), prostatita acut, scleroza colului vezical, tulburri de inervaie a colului vezical; neconcordana dintre contracia detrusorului i deschiderea colului vezical;
hipotonia detrusorului, tumori vezicale ce invadeaz colul sau care obstrueaz printr-un franj tumoral colul vezical n timpul actului micional, calculi vezicali (care determin miciunea n doi timpi); stricturi uretrale, stenoza meatului uretral, tumori uretrale, calcul migrat i anclavat pe uretr, corpi strini uretrali. La femei, disuria poate fi provocat de leziuni de vecintate (fibrom uterin, neoplasm de col uterin) sau de scleroza colului vezical. Vezica urinar lupt cu obstacolul subvezical pentru golirea complet. n faza iniial, prin hipertrofia detrusorului obstacolul este depit, dar, dac leziunea nu este tratat, vezica urinar "decompenseaz musculatura se subiaz i treptat golirea devine incomplet. Apare astfel reziduul vezical (cantitatea de urin care rmne neevacuat dup fiecare miciune) care semnalizeaz apariia reteniei de urin. Prezentarea pacientului n timp util la medic ct i diagnosticarea corect a acestei situaii, permite efectuarea unui tratament care s mpiedice extinderea consecinelor de la aparatul urinar inferior (afectarea pompei vezicale) la cel superior (reflux vezico-ureteral ureterohidronefroz insuficien renal). Disuria (miciunea dificil) nu trebuie confundat cu durerile micionale. 2. ore. Cteva clarificri sunt, sper, binevenite. Polakiuria (miciuni frecvente) nu trebuie confundat cu poliuria (o diurez mai mare de 1500 ml). Pe de alt parte un pacient poliuric va urina mai frecvent pentru a elimina cantitatea suplimentar de urin produs de organism. Polakiuria nocturn (miciuni frecvente doar noaptea) trebuie deosebit de nicturie, simptom caracteristic Polakiuria presupune un numr mai mare de 3-5 miciuni pe 24 de
insuficienei renale cronice, care presupune c urina eliminat n cursul nopii este mai mare cantitativ dect cea eliminat ziua. Polakiuria recunoate att cauze extraurinare (patologia tumoral sau inflamatorie genital feminin, fisuri anale, diabet zaharat, tabes) ct mai ales urinare: scderea capacitii vezicale (cistit, pericistit, tumori pelvine compresive); retenia cronic de urin, apariia reziduului vezical fcnd posibil umplerea mai rapid a vezicii (obstacol subvezical); poliuria; iritabilitatea sfincterului neted (adenom periuretral, calcul ureteral la jonciunea uretero-vezical, calcul anclavat pe uretra prostatic, urin prea acid, bogat n sruri de acid uric). La femei, n perioada premenopauzal hiperfoliculinemia poate provoca polakiurie, ce ajunge s fie incorect interpretat ca i cistita bacterian pacientele primind inutil antibiotice! Asocierea polakiuriei cu disuria la brbatul trecut de 55-60 de ani fr antecedente urologice trebuie s ne duc cu gndul n primul rnd la o suferin prostatic. 3. Miciunea dureroas ngrijoreaz pacientul mai mult dect disuria
sau polakiuria. Dac durerea este iniial trebuie s avem n vedere o afeciune care provoac deschiderea anevoioas a colului vezical (tumorile prostatei, scleroza colului vezical). Dac durerea este prezent pe tot timpul miciunii ne vom gndi la uretrita acut sau uretro-trigonit.
Durerea micional terminal semnaleaz cistit acut (mai ales dac se asociaz polakiuria, usturimile micionale i piuria). Durerea persistent i dup miciune este prezent la pacieni cu vezic mic TBC, pericistit. Durerile care apar n timpul miciunii i iradiaz n sus, spre rinichi semnaleaz prezena refluxului vezico-ureteral n timp ce durerea micional care iradiaz spre gland are de cele mai multe ori o cauz vezical. 4. Miciunea imperioas poate fi definit ca nevoia de a urina imediat
ce apare senzaia de miciune. Muli pacieni povestesc despre impactul negativ al acestei suferine asupra vieii sociale: nu pot pleca de acas pentru c dac apare senzaia de urinare, trebuie s urinez imediat, altfel pierd urina! Suferina poate fi explicat n context neurologic (cerebromeningoscleroza difuz care este nsoit de anestezie perineal, ce se poate constata clinic), cauzele urologice sunt cele mai frecvente: cistite, prostatite, uretrite, tumori protatice. Femeile afectate de cistopatie endocrin sau uretrocervicit vegetant pot prezenta aceleai simptome. 5. Retenia de urin
Aa cum afirmam anterior, miciunea trebuie s fie eficient i deci s evacueze complet vezica urinar. Orice abatere de la aceast regul semnaleaz o situaie patologic care impune tratamentul. a. Retenia acut de urin reprezint imposibilitatea de a urina, aprut brusc, la un individ care anterior urinase normal. Pacientul prezint o dorin acut de a urina (vechii clinicieni o defineau plastic a urina sau a muri), este agitat, durerile hipogastrice fiind intense, localizate sau cu iradiere spre gland. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice.
Distensia vezical, denumit glob vezical, este vizibil doar la pacienii slabi. Cauzele cele mai frecvente: rahianestezia; ruptura posttraumatic de uretr; consum de alcool sau expunerea prelungit la frig (la pacienii n vrst, cu minime simptome urinare sugestive pentru adenom periuretral);
prostatita acut.
La femei retenia de urin poate fi provocat de uterul gravid sau un fibrom uterin. Ecografia vezical exclude alt diagnostic n cteva minute (chist de ovar torsionat, fibrom uterin, peritonit nchistat). Evacuarea urinii este o urgen urologic: cateterism uretro-vezical sau puncie vezical suprapubian (atunci cnd ne aflm n faa unui pacient cu prostatit acut sau cnd nu putem introduce sonda n vezic). b. Retenia cronic de urin Poate fi subclasificat astfel: I. Retenie cronic incomplet de urin fr distensie (reziduu vezical 300ml) cu distensie (reziduu vezical 300ml) II. Retenie cronic complet de urin Retenia cronic presupune o instalare relativ lent, n timp, pacientul povestind despre polakiurie nocturn, disurie, jet slab proiectat, simptome aprute cu mult timp nainte de prezentarea la medic. Msurarea ecografic a reziduului vezical va introduce cazul ntr-una din grupele de mai sus iar tratamentul medical, endourologic sau chirurgical este obligatoriu. Retenia
cronic complet de urin se deosebete de retenia acut de urin, dei n ambele cazuri vezica urinar este plin i nu se poate evacua: Retenie acut Instalare Durere
Cap.II. Tabelul 1 -
Retenie cronic Lent
Brusc +++
Indiferent de tipul de retenie, dac s-a luat decizia evacurii vezicale trebuie notat faptul c evacuarea trebuie fcut n pictur i evitndu-se astfel hematuria ex vacuo. 6. Incontinena urinar
NU BRUSC,
Pierderea controlului voluntar i contient al conteniei vezicale definete aceast situaie penibil i invalidant pentru pacient. Poate fi: parial, cnd pacientul declar scpri de urin ntre miciuni; total, cnd practic pacientul nu-i poate controla sfincterul, vezica fiind goal n permanen sau mereu plin (retenie cronic incomplet de urin cu distensie i reziduu vezical important). Medicul are misiunea de a deosebi incontinenele adevrate care semnaleaz pierderile de urin dintre miciuni de falsele incontinene (enurezis, fistul vezico-vaginal, implantare ectopic extravezical a ureterului, vezic neurologic).
MODIFICRI CANTITATIVE ALE DIUREZEI
A. Poliuria este definit ca situaia n care diureza este mai mare de 2000ml. Poate apare n mai multe situaii:
dup ingestia crescut de lichide atunci cnd o putem considera fiziologic; diabet insipid de tip central (prin lipsa hormonului antidiuretic ADH) sau de tip periferic (lipsa receptorului pentru ADH la nivelul tubului contort distal). n aceste condiii, apa nu este resorbit eliminndu-se n exces; n diabet zaharat realizeaz prin prezena glucozei n urin o diurez osmotic, ce antreneaz o cantitate sporit de ap; neuropatii hipotalamice, cu afectarea centrului setei, poate determina consumul abundent de lichide avnd drept consecin sporirea diurezei; insuficiena renal cronic se nsoete de poliurie datorit faptului c nefronul nu mai reacioneaz la aciunea ADH. B. Anuria Scderea diurezei sub 500ml, n condiiile creterii azotemiei poart numele de oligurie. Anuria reprezint suprimarea secreiei renale sau altfel spus blocarea procesului de formare al urinii. Consecina fireasc a acestei situaii o reprezint acumularea produilor de catabolism care, n mod normal sunt eliminai prin urin (uree, creatinin, potasiu, sulfai, fosfai). Anuria trebuie deosebit de retenia complet de urin. n primul caz pacientul nu urineaz pentru c nu are ce (rinichiul nu formeaz urin) iar n al doilea caz pacientul nu urineaz pentru c nu are cum (rinichii produc urin, vezica urinar este plin dar evacuarea urinar este imposibil). Cauzele IRA pot fi grupate astfel: 1. IRA de cauz prerenal, cnd dintr-un motiv sau altul rinichiul nu este perfuzat (deshidratri, insuficien cardiac sever, colaps vascular din sepsis, postoperator, tromboembolism, HTA malign);
2.
IRA de cauz renal (parenchimatoas), cnd practic filtrul renal IRA de cauz postrenal (obstructiv, de cauz urologic) cnd
ete defect (nefrit toxic, glomerulonefrit, necroz tubular acut etc); 3. fluxul urinar este blocat datorit obstruciei mecanice a cilor urinare superioare (litiaz reno-ureteral, tumori maligne retroperitoneale sau intraperitoneale care tranguleaz ureterele, ligatura accidental a ureterelor, fibroz retroperitoneal). Anuria obstructiv (sau insuficiena renal acut de cauz postrenal) cade n grija urologului. Aceast urgen urologic presupune un diagnostic clinic rapid (vezica urinar goal, de cnd nu a urinat? Antecedente litiazice sau tumorale? Simptome?), diagnostic de laborator (uree, creatinin seric, ionogram, hemoleucogram etc), diagnostic imagistic (ecografie abdominal, radiografie renal simpl) i tratament de urgen, care impune drenajul urinii prin deblocarea ureterului (cateterism ureteral, ocazie cu care se identific i sediul obstacolului pe ureter sau nefrostomie percutanat). Tratamentul endourologic trebuie s fie nsoit i continuat de tratament medical adecvat care i propune reechilibrarea umoral i hidroelectrolitic n condiiile relurii diurezei.
SINDROAME FEBRILE N UROLOGIE
Prezena unui sindrom febril la un pacient urologic trebuie s ne atenioneze asupra faptului c pacientul este o urgen diagnostic i terapeutic. Pe de alt parte absena febrei din tabloul clinic al unei suferine care n mod obinuit evolua cu febr trebuie s ne fac s ne gndim la o infecie jugulat parial de automedicaia cu antibiotice sau la deficiene ale sitemului de aprare (pacieni vrstnici, tarai, diabetici, imunodeprimai).
n general febra nsoete majoritatea infeciilor urinare localizate n parenchimul renal (pielonefrita acut, pionefrit, pionefroz), prostatic (prostatita acut) sau testicular (orhiepididimita). Cistita acut banal nu evolueaz cu febr. Apariia febrei sugereaz extensia procesului infecios (pericistit). De asemenea uretrita acut necomplicat evolueaz fr febr dar apariia abcesului periuretral adaug acest element tabloului clinic. Este bine de tiut c multe din afeciunile maligne ale tractului urinar pot evolua cu febr prin suprainfecie sau prin agresiunea centrilor termoreglrii determinate de pirogeni tumorali. Difuzarea n circulaie a toxinelor bacteriene, semnalizat prin apariia frisoanelor alturi de febr produce bacteriemie sau septicemie. Urosepsis-ul reprezint o stare grav, dramatic care poate evolua spre insuficien multipl de organ, cu prognostic vital sumbru, n ciuda tratamentului. Manevrele endourologice (de la banalul cateterism uretral, pn la ureteroscopie sau nefrostomie percutanat) pot provoca sau chiar agrava infecia urinar, motiv pentru care respectarea tuturor regulilor de asepie i antisepsie i profilaxia antibiotic trebuie luat serios n discuie. Febra nsoit de piurie poate apare n pielonefrita acut, pionefroz sau prostatit acut. Febra poate fi nsoit i de eliminarea de urini limpezi ca n cazul abcesului renal sau a hidronefrozei infectate secundare unui calcul ureteral blocant. Importana semiologic trebuie s fie luat n consideraie atunci cnd analizm ct de urgent trebuie s fie decizia terapeutic.
MODIFICRI CALITATIVE ALE URINII
A. Hematuria Existena sngelui n urin n timpul actului micional definete hematuria, unul din cele mai frecvente simptome care sperie pacientul i l face s se adreseze medicului. Trebuie s deosebim hematuria de uretroragie, care reprezint scurgeri sanguinolente la nivelul meatului uretral, ntre miciuni. Pacientul se adreseaz medicului spunndu-i c urina este roie sau urineaz cu snge. n faa acestei situaii, trtebuie s rspundem la urmtoarele ntrebri: Este vorba despre hematurie? Unii pacieni se sperie c urina este intens colorat, hipercrom, portocalie. Alte ori urina se coloreaz n rou dup tratament cu Rifampicin, Furazolidon, Salazopirin, laxative cu Fenolftalein etc. Prezena cheagurilor n urin certific diagnosticul de hematurie. Urmtorul tabel v familiarizeaz cu posibilele cauze de hematurie:
Rinichi Tumori Litiaz Afeciunea Traumatisme Infecii Necroz papilar Anevrism de arter renal
Cap. 2. Tabelul 2- Cauzele hematuriei
Ureter
Vezic Tumori Litiaz
Uretr (incluznd prostata) Tumori Litiaz Traumatism Infecii Corpi strini Idiopatic prostatic
Sediul
Tumori Litiaz Traumatism
Traumatism Infecii Corpi strini Idiopatic Colul vezical
Stabilirea sediului i cauzei sngerrii se face corobornd datele de la ecografie, renala simpl + urografie, cistoscopie, eventual ureteroscopie (vezi i capitolul Urgene urologice). B. Piuria Poate fi definit ca i urina tulbure (macroscopic) la emisie. Sunt necesare nite precizri de la nceput: nu orice urin tulbure semnific infecia urinar: o urin bogat n sruri poate avea aspect similar. Trebuie tiut c dac urina se limpezete prin nclzire, tulbureala s-a datorat srurilor de urai iar dac urina se limpezete prin acidifiere, nseamn c aspectul tulbure este produs de un debaclu de fosfai sau carbonai; femeile care sufer de vulvovaginit pot prezenta urini tulburi n contextul afeciunii ginecologice. Recoltarea urinii prin sondaj vezical lmurete lucrurile; lipuria (prezena grsimilor n urin) chiluria (prezena de limf n urin) sau pneumatofecaluria (emisia de gaze i materii fecale prin urin n contextul unei fistule entero-urinare) trebuiesc deosebite de piurie; nu este considerat piurie urina care devine tulbure la un interval de timp dup emisia ei. Nu are valoarea diagnostic urina tulbure adus de acas de pacient ntr-un flacon. Ca i n cazul hematuriei este important s analizm urina la emisie! De cele mai multe ori urina este tulbure datorit puroiului, produs de infecia urinar. n funcie de cantitatea de puroi piuria poate avea mai multe grade: urina cu luciu pierdut;
urina cu transparen pierdut; urina mat; urina intens tulbure. Examenul care certific originea infecioas a piuriei este examenul microscopic, care va arta prezena leucocitelor sau a depozitelor leucocitare ntr-un numr mare. Leucocituria minutat (proba AddisHamburger) are n mod normal o valoare de pn la 2000 leucocite/min. Peste aceast valoare ne confruntm cert cu o infecie urinar. Prezena cilindrilor leucocitari la examenul de urin semnaleaz o infecie cantonat n parenchimul renal. Piuria amicrobian (leucocituria abundent, urin tulbure cu urocultur negativ) asociat unui pH urinar acid trebuie s ne orienteze investigaiile spre tuberculoza uro-genital. Examenul obligatoriu n cazul oricrei piurii bacteriene este urocultura cantitativ. Aceast investigaie va identifica germenul, cantitatea i mai ales va testa sensibilitatea lui la diverse medicamente antimicrobiene. Utiliznd tehnica diluiilor n mediul lichid prin care se msoar concentraia minim inhibitorie i concentraia bactericid vom avea o evaluare mai apropiat de condiiile in vivo iar tratamentul va fi mai bine ales. Din nefericire prea muli doctori recomand tratamente antimicrobiene n infeciile urinare sau n suferine asemntoare clinic fr a avea n vedere importana uroculturii C. Pneumatofecaluria Reprezint eliminarea prin urin a materiilor fecale i a gazelor. Comunicarea ntre intestin i vezic se poate produce n cursul unor afeciuni ca: neoplasmul sigmoidian, boala Crohn, diverticuloza sigmodian infectat
sau dup intervenii sau manevre endourologice sau chirurgicale. Diagnosticul clinic impune identificarea sediului fistulei prin explorri radiologice. D. Chiluria Prezena limfei n urin confer acesteia un aspect particular, lactescent. Poate fi n context: parazitar (Filoria bancrofti), afeciune endemic n rile subtropicale (Africa, Asia). Cauza principal a chiluriei. neparazitar (stenoz congenital a canalului toracic, tumori maligne abdominale). Aspectul macroscopic al urinii este caracteristic, chiar dac acest aspect lactescent poate apare intermitent. Atunci cnd exist dubii se poate face urmtorul test: prin adugare de eter urina devine limpede. Comunicarea sistemului limfatic cu cel urinar care se manifest prin chilurie este dificil de stabilit. Din fericire aceste comunicri sunt bine tolerate i se nchid spontan. E. Alte modificri eliminarea de fragmente tumorale. Pacienii cu tumori vezicale semnaleaz alturi de eliminri de cheaguri i evacuarea unor fragmente de esuturi. Examenul anatomo-patologic este edificator. hidaturia Existena unui chist hidatic fisurat n calea urinar explic eliminarea mpreun cu urina a unor vezicule fiice. Investigaiile imagistice (echografia abdominal, urografia) stabilesc diagnosticul.
DE REINUT:
Nu toate durerile de spate sunt de natur urologic: lombosciatica, spondilitele, discopatiile, durerile musculare etc, pot mima o suferin renal. Colica nefretic nsoit de anurie, piurie, febr, hematurie sau cea care nu cedeaz la medicaia obinuit trebuie dirijat ntr-un serviciu de urologie. La brbat cele mai frecvente cauze ale disuriei sunt tumorile prostatei (benigne sau maligne), prostatita acut, scleroza colului vezical, tulburri de inervaie a colului vezical; Asocierea polakiuriei cu disuria la brbatul trecut de 55-60 de ani fr antecedente urologice trebuie s ne duc cu gndul n primul rnd la o suferin prostatic. Confuzia diagnostic ntre anurie i retenia complet de urin are consecine grave, n condiiile n care conduita terapeutic este complet diferit! Febra nsoete majoritatea infeciilor urinare localizate n parenchimul renal (pielonefrita acut, pionefrita, pionefroza), prostatic (prostatita acut) sau testicular (orhiepididimita). Stabilirea sediului i cauzei hematuriei se face corobornd datele de la ecografie, renala simpl + urografie, cistoscopie, eventual ureteroscopie. 1. Care din urmtoarele diagnostice pot fi sugerate de un tueu rectal unde se percepe o prostat de consisten neregulat, cu o zon mai dur?
a. b. c. d.
Prostatita cronic; Neoplasm prostatic; Hiperplezie benign de prostat; Litiaz prostatic;
e.
Abces prostatic Examinnd un pacient cu dureri lombare intense putem face diferena ntre o criz de lombosciatic i o colic renal: Da, n colic durerea iradiaz la nivelul membrului inferior respectiv, iar n lombosciatic durerea iradiaz anterior spre organele genitale; Da, pentru c n colic durerea iradiaz anterior spre hipogastru, iar n lombosciatic durerea iradiaz spre coaps i membrul inferior. Nu, deoarece practic aceste dou suferine nu pot fi deosebite pe criterii clinice doar ecografia i radiografia de coloan pot face diferena. Da, deoarece n colica nefretic pacientul i caut mereu o poziie antalgic, pe care nu o gsete n timp ce n lombosciatic pacientul prefer s stea nemicat ntr-o poziie antalgic Nici o variant corect.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
III. INVESTIGAIA IMAGISTIC A PACIENTULUI UROLOGIC

RADIOGRAFIA RENAL SIMPL
Radiografia renal simpl reprezint un timp important n explorarea radiologic a aparatului urinar.
Calitatea radiografiei trebuie s fie perfect, att ca ncadrare pe film, ct i ca tehnic radiologic (parametrii fizici ai expunerii, developare, calitatea foliei radiologice, absena petelor care pot fi greit interpretate drept calculi radioopaci). Radiografia renal simpl trebuie s ncadreze arborele excretor de la polul renal superior i pn la simfiza pubian, reperele anatomice ale radiografiei fiind coasta a XI-a i simfiza pubian. De calitatea acestei radiografii depinde interpretarea corect a unei explorri radiologice ulterioare (urografie intravenoas, pielografie ascendent etc.).
Pe radiografie se urmresc o serie de elemente: conturul celor doi rinichi (cu att mai bine vizibil, cu ct grsimea perirenal este mai bine reprezentat), dimensiunea, topografia, imaginea celor doi muchi psoai, imaginile patologice, calcare sau gazoase n aria de proiecie a aparatului excretor. Imaginile de tonalitate calcar sunt date cel mai adesea de calculi, dar pot fi expresia unor ganglioni a
Cap.3. Fig. 1 RS calcul coraliform drept (pionefroza litiazica dr.)
calcificai,
calcificari
tumorale,
tuberculozei,
calculi
biliari,
sau
nefrocalcinozei. Prezena de gaz la nivelul cilor excretorii este expresia unei fistule cu
tubul digestiv sau a unei infecii cu anaerobi care apare mai ales la pacienii cu diabet
dezechilibrat. Aceste cazuri sunt rare i dificil de interpretat din cauza suprapunerilor cu elementele tubului digestiv care conin aer n mod fiziologic (intestin gros, ampula rectal).
Modificrile i/sau leziunile osteo-articulare la nivelul coloanei lombare sau eventuale metastaze osoase la nivelul bazinului sau coloanei sunt vizibile pe radiografia renal simpl.
UROGRAFIA INTRAVENOAS
Obiectivul acestui examen const n studierea aspectului morfofuncional al ntregului aparat urinar. Pentru aceasta, se injecteaz intravenos un produs de contrast hidrosolubil i se urmrete eliminarea sa la nivelul
Cap.III. Fig.2 UHN dr.
Cap.III. Fig.3 Calcul ureteral dr.
aparatului excretor prin efectuarea de radiografii secveniale a cror frecven difer de la pacient la pacient n funcie de indicaia clinic.
Evoluia substanelor de contrast permite n prezent executarea explorrilor radiologice de calitate cu un risc sczut de efecte adverse. Gradul de opacefiere a aparatului excretor depinde de coninutul n iod al substanei de contrast. Substanele nonionice folosite n prezent (Ultravist, Iopamiro etc) se gsesc n diferite concentraii i sunt foarte bine tolerate, reaciile alergice fiind foarte rare. Acestea sunt de tip anafilactic, polimorfe i de gravitate variabil. 2
Reaciile alergice apar precoce i sunt independente de cantitatea de contrast folosit i de viteza de injectare. Manifestrile pot fi: cutaneo mucoase: urticarie, edem palpebral, edem Quincke; pulmonare bronhospasm de diferite grade, mergnd de la crize astmatiforme pn la asfixie i stop respirator; cardio-vasculare cele mai grave, mergnd de la o simpl lipotimie, scdere tensional, pn la stop cardiorespirator. Accidentele uoare sunt pasagere i nu necesit tratament, cele medii cedeaz la tratament medicamentos, iar cele severe impun gesturi de reanimare. Pentru evitarea acestor accidente este necesar o anamnez amnunit pentru decelarea pacienilor alergici i administrarea unei premedicaii la aceti pacieni (antihistaminic oral timp de 48 de ore asociat cu injectare de cortizon cu o or nainte de examen). Dup injectarea produsului de contrast care se face rapid, n bolus, se efectueaz radiografiile cu o frecven variabil n funcie de patologia suspicionat.
Pentru afeciuni ale parenchimului renal se fac expuneri precoce, la 13 minute de la injectare. Faza secretorie a contrastului ncepe cam la 3 minute de la injectare. Dac ne intereseaz doar arborele excretor, prima expunere se va face la 5 minute de la injectare, iar urmtoarea la 15 minute. n cazul existenei unei obstrucii sunt necesare filme tardive (o or, dou ore, uneori pn la 24 de ore) pentru depistarea sediului obstacolului. Dac imaginile obinute urografic nu sunt concludente din cauza suprapunerilor, n special cu coninutul intestinal, se recurge la o serie de artificii de tehnic (tomografia, zonografia, radiografia n decubit ventral, compresiunea abdominal, inclinarea fasciculului incident etc.).
3
CapIII- Fig.4 UIV Duplicitate pielo-ureteral incompleta stg.
Un ultim timp al examenului l reprezint studierea vezicii urinare i, eventual, a uretrei prin filme permicionale.
EXAMINAREA RADIOLOGIC RETROGRAD A APARATULUI EXCRETOR
Examinarea retrograd este o manevr invaziv la care se recurge doar atunci cnd examenul urografic este neconcludent.
URETERO-PIELOGRAFIA RETROGRAD I PIELOGRAFIA RETROGRAD
Manevra const n introducerea substanei de contrast direct n bazinet pentru pielografia retrograd i n ureter pentru ureteropielografia retrograd, soluia opac fiind introdus printr-o sond ureteral Chevassu poziionat pe ureter cu ajutorul cistoscopului de cateterism. Se prefer uretero-pielografia deoarece ofer informaii i despre ureter, pe lng cavitile renale nalte. Indicaiile acestei metode s-au restrns odat cu progresul nregistrat n efectuarea echografiei i urografiei intravenoase, pe de o parte prin aparatura radiologic din ce n ce mai performant i pe de alt parte prin evoluia substanelor de contrast. Indicaiile se limiteaz la examinarea rinichiului mut urografic i a cazurilor n care urografia intravenoas este neconcludent (tumori uroteliale nalte, tumori uretrale).
Odat cu dezvoltarea endourologiei diagnostice i terapeutice, explorarea retrograd a rinichiului i ureterului poate fi completat cu explorarea invaziv anterograd, prin nefrostomie.
CISTOGRAFIA RETROGRAD
Opacefierea retrograd a vezicii urinare se folosete din ce n ce mai rar, n special pentru evidenierea refluxului vezico-ureteral la copil. n rest, vezica urinar poate fi examinat foarte uor ecografic, att n repleie maximal, ct i dup golire, pentru aprecierea volumului rezidual. Volumul rezidual poate fi
4
apreciat i radiologic, dar impune o iradiere suplimentar a pacientului. Uretrocistografia retrograd combinat cu cea micional poate fi de folos atunci cnd investigm stricturi uretrale importante, pe poriuni ntinse, ajutndu-ne la stabilirea unei strategii corecte.
URETROGRAFIA RETROGRAD
Injectarea substanei de contrast pe uretr se face cu ajutorul unui cateter autostatic (cu balonetul destins n fosa navicular). Se folosete pentru diagnosticarea obstacoleleor uretrale (stricturi, tumori uretrale, calculi).
ARTERIOGRAFIA RENAL
Indicaiile
arteriografiei
renale
sunt
reprezentate
de:
bilanul
hipertensiunii arteriale suspect de a avea o cauz reno-vascular; studierea vascularizaiei rinichiului transplantat n caz de hipertensiune arterial, insuficien renal acut sau cronic; controlul revascularizaiei renale dup grefon, pontaj sau angioplastie; traumatismele renale severe; existena unei mase renale, att n scop diagnostic, ct i pentru evidenierea vascularizaiei n vederea unei intervenii chirurgicale conservatoare; hematuria izolat; angioplastia endoluminal de arter renal; embolizarea selectiv hemostatic n tumorile cu hematurie masiv, tratamentul citostatic intraarterial.
Indiferent de tehnica utilizat (arteriografie convenional sau numerizat) fazele opacefierii vaselor renale sunt aceleai:
Timpul arterial opacefierea direct a trunchiului arterei renale, a ramurilor

intrasinusale, apoi a ramurilor intraparenchimatoase (artere interlobare i arcuate).
Timpul nefrografic opacefierea parenchimului renal funcional care ncepe la 1

2 sec de la opacefierea trunchiului arterei renale i are intensitate maxim le 4 5 sec de la opacefierea arterei.
Timpul flebografic opacefierea sistemului venos apare la 8 - 9 sec de la

opacefierea trunchiului arterei renale. 5
ECOGRAFIA
Este metoda de screening pentru afeciunile aparatului urogenital, deoarece este cea mai accesibil, neinvaziv, lipsit de efecte secundare (spre deosebire de metodele radiologice), uor tolerat de pacient, i, nu n ultimul rnd, cea mai ieftin. n plus, ecografia are avantajul c permite examinarea ansamblului organelor abdominale i permite ncadrarea afeciunii urogenitale n cazul maladiilor complexe. Ecografia sau ultrasonografia se bazeaz pe reflectarea ultrasunetelor n corpul omenesc. Orice echograf se compune din transductor, receptor, memorie electronic i monitor TV. Transductorul este componenta esenial a echografului,
transformnd o form de energie n alta, respectiv energia electric n energie mecanic (vibraii) i invers. Exist o mare varietate de transductoare, cele mai des folosite n imagistica aparatului urogenital fiind transductoarele sectoriale cu frecvene cuprinse ntre 2,8 MHz i 5 MHz, cu o frecven de baz de 3,5 MHz. Pentru examinarea scrotului i a penisului se folosesc transductoare lineare de mare frecven 5MHz, 7,5 MHz i 10 MHz, iar pentru examinarea prostatei se pot folosi transductoare endorectale de 7,5MHz si 10 MHz prevzute sau nu cu sistem de ghidare pentru puncia biopsie prostatic. Receptorul amplific intensitatea impulsurilor recepionate i filtreaz zgomotele de fond. Memoria electronic difer mult n funcie de tipul de echograf, dar n principiu convertorul analog - digital transform semnalul electric provenit de la receptor n informaie binar, iar convertorul digital - analog transform din nou informaia n semnal electric. Acesta este demodulat i devine semnal video vizibil pe monitorul TV. Calitatea imaginii depinde de performana aparatului, de statusul pacientului i, nu n ultimul rnd, de abilitatea examinatorului de a exploata la maximum posibilitile oferite de aparatur. Fiecare echograf este dotat cu tehnici de pre i postprocesare a imaginii care variaz n funcie de tipul de transductor i de memoria aparatului. Aceste tehnici permit examinarea detaliilor imaginii n timp real sau pe imaginea "ngheat" pe monitor. Echografele Doppler aduc n plus date despre vascularizaia organelor i deceleaz prezena sau absena jeturilor 6
ureterale la nivelul jonciunii uretero-vezicale. Ecografia Doppler studiaz frecvena ecourilor generate de structuri aflate n micare (de exemplu ficurile de hematii n micare), spre deosebire de ecografia bidimensional unde informaia anatomic este codificat de intensitatea ecourilor.
Ecografia renal Dimensiunile normale ale rinichilor variaz ntre 10 - 12 cm lungime, 5 6 cm lime i 3 cm grosime. Ecografia este metoda cea mai corect de msurare a dimensiunilor reale ale organului, fr coeficientul de mrire radiologic, cu condiia ca seciunea s fie corect executat. Diferena de lungime ntre cei doi rinichi nu poate depi, n mod normal, 2 cm. Forma rinichilor este tipic, de boabe de fasole, fiind localizai cu axul lung oblic de sus n jos, anterior i lateral i cu concavitatea orientat antero-medial. Pe seciune frontal sau sagital rinichiul are aspect ovalar cu parenchimul hipoechogen la periferie i sinusul echogen localizat central. Acest aspect tipic ajut la identificarea rinichiului supranumerar sau ectopic. Pe seciune transversal, la nivelul hilului, rinichiul are forma de potcoav deschis nuntru i nainte, zona pe unde ptrund vasele renale i ureterul. Parenchimul renal este hipoechogen comparativ cu sinusul renal, grsimea perirenal, ficat i splin. Grosimea parenchimului renal este denumit "indice parenchimatos" i trebuie s fie minimum 15 mm, msurat la nivelul poriunii mijlocii a rinichiului, n dreptul hilului, i nu la nivelul polilor.
7
Cap.III. Fig.5 Rinichi polichistic-aspect echografic
Sinusul renal are aspect echogen datorit esutului adipos i a multiplelor
interfee de la acest nivel. Aparatul pielocaliceal nu se poate evidenia ecografic n mod normal, dect n condiii de cretere marcat a diurezei (hiperhidratare, perfuzii, administrare de diuretice). n caz de hiperdiurez, modificrile apar la ambii rinichi, simetric. n cazul unei obstrucii, aparatul pielocaliceal devine vizibil de obicei unilateral, n funcie de sediul obstruciei. Ureterul normal nu este vizibil ecografic. Ecografia deceleaz anomaliile de form, poziie, numr, dimensiuni i structur ale rinichilor. La nivelul rinichilor se pot decela formaiuni nlocuitoare de spaiu cu structur lichidian (transsonic), solid (hiper sau hipoechogen) i mixt, cu sau fr calcificri. Ecografia este o metod imagistic care permite o difereniere foarte exact ntre caracterul lichidian sau solid al unei formaiuni. Exist o multitudine de afeciuni renale cu caracter chistic, care pot fi difereniate n funcie de mrime, localizare (medular, cortical, subcapsular, intrasinusal), numr (unice sau multiple), aspectul pereilor (subiri, groi, cu sau fr calcificri) i al coninutului. n funcie de aceste criterii se poate face un diagnostic suficient de precis al naturii chistului. Chisturile pot fi seroase caverne simple TBC, (chisturi chisturi corticale), din boal
parapielice, parazitare, chistadenoame, polichistic renal sau hepato-renal. Tot un aspect chistic, dar cu o form aparte, de chiti conflueni ntr-o zon central, asemntoare unei
Cap.III- Fig.6 Ureterohidronefroza dreapta gr I
mnui de box, l mbrac hidronefroza. Calicele dilatate conflueaz la

8
nivelul bazinetului dilatat. Uneori se asociaz i dilatarea ureterului, mbrcnd aspectul de uretero-hidronefroz. La pacienii normo sau subponderali, fr meteorism abdominal, se poate decela ecografic chiar i sediul obstacolului generator de ureterohidronefroz, cel mai ades un calcul. Acesta este cel mai bine vizibil doar la nivelul ureterului lombar i juxtavezical. Litiaza renal poate fi diagnosticat ecografic atunci cnd calculii au peste 4 mm. Calculii sub 4 mm nu dau umbr acustic atunci cnd sunt examinai cu un transductor de 3,5 MHz. Calculii apar ca nite formaiuni ovoidale intens echogene, cu con de umbr posterior. Existena lor nu poate afirmat dect atunci cnd se pot evidenia n cel puin dou incidene ortograde. Natura calculilor nu influeneaz aspectul ecografic. Ecografia evideniaz att calculii radioopaci, vizibili la examenul radiologic, ct i calculii radiotranspareni. Tumorile renale pot fi benigne sau maligne. n general, ecografia poate depista tumorile renale n proporie de 96 - 98%. Pot fi depistate tumorile de dimensiuni mici (1-2 cm), inaparente urografic i, uneori, de chiar angiografic. mari
Cap.III-Fig. 7 Tumora renala dr-aspect echografic
Tumorile
dimensiuni
modific conturul i uneori chiar forma rinichiului. Ecografia permite
aprecierea invaziei structurilor vecine, prezena adenopatiilor, a metastazelor locale sau la distan, prezena trombilor tumorali n vena renal i extensia lor ctre vena cav inferioar. Pentru stadializarea corect a tumorilor ecografia
9
este completat cu examinarea computer tomografic sau prin rezonan magnetic.

Ecografia glandelor suprarenale Ecografia nu are aceeai acuratee ca i examinarea CT pentru patologia suprarenaliana, dar deceleaz suficient de bine formaiunile tumorale i poate fi folosit ca metod de prim intenie n examinarea glandelor suprarenale. Nu sunt puine cazurile (36%) cnd s-au descoperit mase tumorale suprarenaliene asimptomatice la un examen ecografic de rutin, aa numitele "incidentaloame". Suprarenalele normale nu pot fi ntotdeauna vizualizate ecografic din cauza dimensiunilor mici, a poziiei anatomice i a diferenei mici de impedan acustic fa de esuturile din jur i fa de corticala renal. Imaginile patologice ale suprarenalelor pot fi uni sau bilaterale i sunt reprezentate de tumori solide, chistice sau mixte, cu sau fr calcificri. Formaiunile pot fi asimptomatice sau pot fi nsoite de manifestri clinice (feocromocitomul, boala Cushing, sindromul Conn, hipocorticismul). Tumorile suprarenale pot fi benigne sau maligne, primitive sau secundare (metastatice). Tumorile maligne de dimensiuni mari sunt uneori greu de diagnosticat datorit invaziei i deplasrii organelor vecine (ficat, rinichi) i au tendina la invazie vascular (vena cav).
Ecografia vezicii urinare Ecografia este metoda de prim intenie n examinarea vezicii urinare, completat ulterior cu examinarea radiologic, urografic i sau cistografic, CT si RMN. Examenul poate fi fcut prin abord suprapubian cu un transductor linear sau sectorial de 3,5 MHz sau 5 MHz sau prin abord endocavitar. Ecografia transuretral endovezical se efectueaz prin cistoscopie cu transductor rotativ i necesit manopere i pregatire complex, fiind efectuat doar de urologi n sala de cistoscopie. Metoda permite examinarea pereilor cu excepia polului superior i a trigonului. Ecografia transrectal i transvaginal se efectueaz cu transductor linear sau rotativ introdus endocavitar i permite examinarea peretelui posterior, a fundului de sac retrovezical, a trigonului i a ureterelor terminale.
10
Aspectul ecografic al vezicii urinare depinde de gradul de umplere al acesteia i de seciunea efectuat. O examinare corect a vezicii urinare impune examinarea sa n repleie i imediat dup golire pentru aprecierea existenei sau nu a volumului rezidual postmicional. Ecografele sunt prevzute cu diveri algoritmi de calcul care permit o apreciere corect a volumului unei structuri care nu are o form geometric perfect. Existena reziduului postmicional este important pentru urolog n aprecierea gradului de afectare vezical n obstruciile subvezicale (adenom de prostat, cancer de prostat, stricturi uretrale). Ecografia permite de asemenea decelarea unor anomalii parietale (tumori vegetante sau infiltrative, diverticuli intramurali), a calculilor, a corpilor strini intravezicali (fragmente de sond, sond double J), a diverticulilor i a malformaiilor jonciunii ureterovezicale (megaureter, ureterocel). Ecografia prostatei i veziculelor seminale Examinarea se poate face prin abord suprapubian folosind ca fereastr sonic vezica urinar plin, transperineal sau endocavitar transrectal. Se pot evidenia hipertrofia de prostat, supuraiile, formaiunile chistice, litiaza prostatic, precum i patologia veziculelor seminale (agenezie, hipoplazie - responsabile de sterilitate masculin - chisturi, ectazii, calcificri). Ecografia endorectal ofer cele mai precise date pentru urolog, cu msurtori lineare i volumetrice reale i mult mai precise dect n abordul suprapubian. n plus, prin examinarea endorectal se pot pune n eviden leziunile suspecte i se stabilete traiectul de puncie biopsie prostatic (puncia biopsie prostatic ecoghidat). Ecografia scrotal
11
Ecografia permite examinarea modificrilor aprute la nivelul sacului scrotal, cu instalare brusc sau lent. De asemenea este necesar explorarea ecografic a testiculului ectopic atunci cnd se constat absena la palpare n sacul scrotal. Ecografia deceleaz prezena hidrocelului, a herniilor inghino-scrotale, varicocelului, chisturilor de cordon spermatic, tumorilor i hematoamelor testiculare. Examenul Doppler evideniaz varicocelul i torsiunea de testicul. Ecografia penisului si a uretrei masculine Penisul se examineaz cu transductoare lineare de mare frecven (7,5 MHz - 10 MHz), iar pentru evaluarea disfunciilor erectile se utilizeaz examenul Doppler color. Corpii cavernoi i corpul spongios au ecostructur omogen de aspect parenchimatos n stare flacid. n erecie, corpii cavernoi au aspect hipoecogen n poriunea periarterial i hiperecogen n periferie. Uretra n stare de vacuitate nu se identific ecografic. Dup umplere antero (permicionala) sau retrograd, se vizualizeaz lumenul transsonic mrginit de pereii hiperecogeni. Examinarea ecografic se efectueaz pentru disfuncii erectile, priapism, boala Peyronie, traumatisme peniene, tumori peniene, urmrirea protezelor peniene (efectul asupra esuturilor periprotetice). La nivelul uretrei se pot evidenia stricturi, calculi uretrali i diverticuli uretrali. Ecografia intervenional Reperajul ecografic folosete pentru realizarea unor manevre urologice de uz curent, i anume: nefrostomie de drenaj, nefrostomie n tratamentul percutan al litiazei renale, puncia chisturilor renale voluminoase, puncie biopsie renal, puncie vezical suprapubian de drenaj vezical, puncia biopsie prostatic transrectal, puncia veziculei seminale transrectal.
12
Transductorul special permite introducerea ghidat a acului de puncie n structura anatomic vizat.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
Este una din cele mai complexe i complete explorri ale rinichiului. Metoda const n efectuarea de seciuni transversale cu ajutorul razelor X care sunt atenuate diferit n funcie de densitatea structurilor corpului uman care se interpun ntre fasciculul de raze X i detector. Matricea valorilor de atenuare tomografia computerizat creaz o imagine grafic a regiunii examinate ntro scar de gri. Densitile sunt codificate convenional n 2000 de nuane de gri care
reprezint 2000 de uniti de densitate, numite uniti Hounsfield, n cinstea inventatorului
Cap.III. Fig. 8 Tumora renala stinga, rinichi in potcoava (aspect CT)
metodei, numerotate de la 1000 la + 1000. Cea mai mare densitate, + 1000, o reprezint metalul (respectiv calciul din oase, calculi, calcificari, precum i corpii strini metalici), iar cea mai mic densitate, - 1000, o reprezint aerul, sau mai corect, gazul, prezent n plmni, tubul digestiv, colecii cu anaerobi, sau introdus pe tuburi de dren. Apa are densitatea 0. Pentru rinichi, densitile normale sunt cuprinse ntre 30 i 60 UH, urina are densitate 30, iar grsimea perirenal 15 60 UH.
13
Avantajele tomografiei computerizate (CT) constau ntr-o foarte bun examinare a retroperitoneului care este dificil sau imposibil de examinat prin metodele enunate mai nainte, aprecierea mai exact a naturii lichidului din cavitile renale i perirenale, prin msurarea densitii (urin, snge, puroi), decelarea unor detalii fine care scap celorlalte metode de examinare. De asemenea, metoda permite examinarea rinichiului mut urografic, examinarea fr contrast a pacienilor cu insuficien renal, localizarea ectopiei testiculare i a altor malformaii renale, examinarea traumatismelor renale izolate sau evaluarea politrumatismelor i este o metodea excelent de diagnostic i stadializare a cancerului renal i a tumorilor retroperitoneale. De obicei examinarea ncepe cu studiul nativ, fr substan de contrast, pentru evidenierea calculilor i calcificarilor care pot fi mascate de substana de contrast. Substanele de contrast folosite sunt cele enumerate la examenul urografic, cu aceleai indicaii i contraindicaii. n plus, se poate administra contrast oral pentru opacefierea tubului digestiv n evaluarea leziunilor complexe. n prezent se tinde la nlocuirea urografiei intravenoase prin urografia computer tomografic. Aceasta din urm ofer mai multe detalii, dar este mult mai costisitoare i implic o iradiere mai mare a pacientului.
REZONANA MAGNETIC
Imagistica prin rezonan magnetic se bazeaz pe proprietile fizice ale nucleilor de hidrogen din corpul uman. Nucleul atomului de hidrogen conine un singur
proton cu proprietatea de spin (rotaie n jurul propriei axe) avnd ca rezultat o activitate magnetic de mic intensitate. Axele de spin ale atomilor de hidrogen sunt orientate aleator, dar odat cu introducerea corpului uman ntr-un cmp magnetic puternic, aceste axe se orienteaz pe liniile de for magnetic. Dac se adaug la cmpul magnetic stimulri ale nucleilor de hidrogen cu radiaii de frecven apropiat, administrate sub form de pulsaii 14
scurte, nucleii de hidrogen absorb energia, i ridic nivelul energetic i se orienteaz respectnd cmpul magnetic. Odat cu terminarea stimulrii, nucleii de hidrogen se intorc la nivelul energetic de baz, cu diferite viteze, emind o energie radiant cu aceeai frecven cu cea pe care au absorbit-o n timpul stimulrii. Fenomenul se numete rezonan magnetic nuclear. Energia emis de atomii de hidrogen este receptiona i transformat printr-un sistem analogic complex n imagini asemntoare cu cele obinute computer tomografic.
Fa
de imaginile computer tomografice, prin rezonan magnetic se pot obine imagini n toate planurile de seciune (transversal, longitudinal, coronal, sagital) cu posibilitatea de reconstituire tridimensional ulterioar. Un alt avantaj l constituie lipsa de nocivitate, metoda neimplicnd radiaii ionizante. Dezavantajele rezonanei magnetice constau n preul ridicat, att al examinrii propriu-zise, ct i al substanei de contrast (gadoliniu), precum i n existena unor contraindicaii absolute ale metodei la persoanele cu stimulatori cardiaci (pacemakers) i neurostimulatori (activitatea acestora poate fi perturbat de cmpul magnetic), sau cu corpi strini metalici a cror mobilizare indus de cmpul magnetic este susceptibil a antrena leziuni vasculare sau nervoase (clipsuri feromagnetice intracerebrale, corpi strini metalici intraoculari). Contraindicaiile relative sunt legate de prezena corpilor strini metalici (clipsuri, fire sau agrafe metalice, material de osteosintez, schije, implanturi sau proteze feromagnetice, filtre cave) care pot perturba achiziia imaginilor prin generarea de artefacte, sau se pot ncalzi, mai ales n cazul magneilor foarte puternici (1,5 2 Tesla). n urologie RMN-ul poate aduce o contribuie important la diagnosticul stadial de mare acuratee al tumorilor renale (i a celorlalte tumori ale spaiului retroperitoneal) ct i la identificarea metastazelor.
15
EXPLORARILE RADIOIZOTOPICE
Explorarea radioizotopic modern cu ajutorul unei camerei de scintilaie permite o analiz morfofuncional a aparatului urinar. Radiofarmaceuticele cu
eliminare renal cel mai frecvent folosite sunt Technetiul (99mTc) i Iodul radioactiv (131I). Aceste preparate sunt sigure, se administreaz n doze mici, iar iradierea pacientului este mai redus dect n cazul procedurilor radiologice, motiv pentru care se pot folosi chiar la nou nscut atunci cnd se suspicioneaz malformaii renale care nu pot fi diagnosticate ecografic.
Scintigrafia renal este indicat la evaluarea funciei renale i la pacienii cu insuficien renal, pentru diagnosticarea rinichilor ectopici (chiar i cnd acetia sunt nefuncionali), n urmrirea transplantului renal, la persoanele alergice la substanele de contrast iodate folosite n explorrile radiologice i computertomografice, n torsiunea de testicul. Unele radiofarmaceutice au eliminare renal imediat, predominant tubular (hipuran marcat cu 131I), altele au eliminare exclusiv glomerular (DTPA marcat cu 99mTc sau 113Ir).
Studiul funcional sau renograma nregistreaz curbele de tranzit ale trasorului radioactiv pentru fiecare rinichi n parte i cuprinde trei segmente:
segmentul vascular care corespunde ptrunderii sngelui radioactiv n rinichi i are

aspectul unei pante ascendente abrupte;
segmentul tubular sau secretor care corespunde acumulrii trasorului radioactiv i

are aspect ascendent, cu panta lin;
segmentul excretor care corespunde eliminrii trasorului radioactiv prin sistemul

colector n ureter i vezic i are aspect de pant descendent, variabil ca aspect n funcie de gradul de hidratare al pacientului i de diureza din timpul examinrii.
Deshidraterea poate genera curbe asemntoare obstruciei i n acest caz se recurge la nregistrarea renogramei dup administrare de diuretic. Dac excreia crete, nseamn c aspectul patologic se datora deshidratrii, dac rmne nemodificat nseamn c este vorba de o uropatie obstructiv.
16
Pentru determinarea funcionalitii renale se folosesc i testele de clearance. Acestea constau n injectarea unei doze unice de radiofarmaceutic i urmrirea vitezei de descretere a radioactivitii saguine, fie prin prize repetate de snge, fie prin nregistrarea radioactivitii unei zone bine vascularizate cu ajutorul gama camerei, n acest caz fiind necesar o singur priz de snge pentru etalonarea curbei de descretere a radioactivitii.
DE REINUT:
Pe radiografia renal simpl se vor examina cu atenie opacitile care se proiecteaz pe aria pielocaliceal ureteral i vezical, eventualele leziuni metastatice osteocondensante sau osteolitice la nivelul vertebrelor dorsolombare i oaselor bazinului i leziuni degenerative osteo-articulare. Nu vom efectua urografie la pacienii n colic sau la pacieni la care funcia renal este alterat semnificativ (uree peste 0,8g%o ). Ecografia ofer numeroase avantaje: este neinvaziv, uor de efectuat, repetabil, poate fi practicat la pacieni n colic nefretic, cu funcie renal modificat. Ofer informaii legate de dimensiunile rinichiului, ale parenchimului renal, a eventualei dilataii pielo-caliceale dar nu ofer informaii directe viznd funcia renal. Computertomografia este o investigaie deosebit de util n patologia tumoral urologic oferind informaii att despre diagnosticul pozitiv ct i despre extinderea tumorii, invazie ganglionar, eventuale metastaze (hepatice, pulmonare etc). n urologie RMN-ul poate aduce o contribuie important la diagnosticul stadial de mare acuratee al tumorilor renale (i a celorlalte tumori ale spaiului retroperitoneal) ct i la identificarea metastazelor.
17
1.
Care din urmtoarele investigaii poate fi fcut n plin colic nefretic? Radiografia renal simpl Ecografia vezical Ecografia renal Urografia Toate investigaiile trebuie fcute O tumor parenchimatoas renal situat polar inferior poate fi descris ecografic: Ca o imagine hiperreflectogen cu con de umbr posterior Ca o imagine transonic cu contur regulat Ca o imagine hipoechogen cu contur neregulat Ca o imagine transonic ce conine n interior imagini
a. b. c. d. e.
2.
a. b. c. d.
hiperreflectogene mic
e.
Nici o variant corect
18
IV. INSTRUMENTARUL UROLOGIC

n disputele amicale ntre specialiti, urologii sunt denumii instalatorii din sntate. De ce? Fiindc ei se ocup cu curgerea unui fluid, urina, pe ci naturale sau artificiale. Urologul este cunoscut ca omul cu sonda. Acest instrument sub diferite variante reuete s aline suferina (ct de dureroas este retenia acut de urin!) i s salveze viaa (anurie; retenia septic n cile urinare superioare).
SONDELE
sunt nite tuburi din plastic de diferite dimensiuni i forme ce
realizeaz comunicarea unui sector al sistemului urinar cu exteriorul (sond uretro-vezical; nefrostom) sau cu alt sector (sond autostatic ureteral). Calibrul sondelor se apreciaz dup scara Charierre (Ch), o unitate fiind mm. Sondele uretro-vezicale se folosesc pentru evacuarea urinii din vezic. Sunt formate din tuburi cu 2 capete, unul ajungnd n vezic iar cellalt rmnnd n exterior i la care se ataeaz o pung colectoare. n prezent se mai folosesc 3 tipuri de sonde uretro-vezicale: Sonda Nelaton cu vrf drept i plin, avnd guri laterale; de preferat la femei; Sonda Tiemann cu vrf cudat i efilat, ce permite angajarea prin curbura uretrei bulbare; Dezavantajul acestor sonde este c ele nu posed un sistem de fixare intern, fiind necesar fixarea extern cu leucoplast (instabil) sau se coase la prepu (dureroas). Sonda Foley sau sonda cu balona, care, pe lng circuitul normal de evacuare a urinii, mai prezint un circuit format dintr-un canal n grosimea
peretelui sondei prin care se introduce apa printr-o ramificaie extern cu supap. Astfel se umfl balonaul aflat la captul intern, n nveliul peretelui. Acest balona fixeaz sonda i nu permite ieirea sa (rar bolnavii uremici sau agitai postoperator reuesc s-i trag sonda cu balonaul umflat, lezndu-i uretra). Dimensiunile lor variaz de la Ch 8-10 la copii pn la Ch 26 la pacienii operai. O variant special de sond Foley este cea cu dublu curent, pentru splarea continu, avnd 3 ramificaii externe:

una de drenaj urinar; una pentru umflarea balonaului; una prin care se introduce ser sau ap steril n vezic pentru splare.
Este folosit dup rezeciile de prostat sau de tumori vezicale cu risc de hematurie. Exist situaii cnd nu se poate sau nu se reuete cateterizarea uretrovezical, la bolnavi stricturai sau dup intervenia n for a unui confrate, ce se poate solda cu o cale fals. n acest caz evacuarea urinii se realizeaz printrun drenaj suprapubian. Acesta se realizeaz cu un dispozitiv special (Cystofix) care cuprinde un ac gros (trocar) ce conine n interior un obturator. Se puncioneaz suprapubian, se scoate obturatorul apoi se introduce prin trocar n vezic un tub cu guri, ce se fixeaz la piele, sau o sond Foley subire. Similar evacurii urinii din vezic, trebuie acionat i cnd exist o retenie urinar cauzatoare de anurie sau sepsis n cile urinare superioare. Se folosesc nite sonde subiri, lungi i flexibile cel mai frecvent de calibru 5-7Ch, cu mandren metalic de ntrire, numite sonde sau catetere ureterale. Ele pot fi cilindrice, cu orificiul lateral la capul intern al sondei (standard) folosite pentru
cateterizarea retrograd (scop terapeutic), sau cu oliva tronconic perforat la cap (Chevassu) folosite pentru uretero-pielografie retrograd (scop diagnostic). Uneori pentru a realiza cateterizarea este necesar introducerea unui ghid metalic ascendent pe care apoi sonda culiseaz pn n sistemul pielo-caliceal, asigurnd drenajul urinar extern. Captul sondei va rmne n exterior fiind prezent riscul unei infecii ascendente. Din acest motiv, s-au depus eforturi pentru descoperirea unei variante de sonde care s permit drenajul urinar intern adic ntre sistemul pielocaliceal i vezic. Sunt aa numitele sonde ureterale autostatice formate din material plastic special, ce nu permite depunerea de calcificri pe ele, n contact prelungit cu urina. Sonda prezint la ambele capete cte o curbur ce permite fixarea n bazinet sau calice (sus) i n vezic (jos). Sunt cunoscute ca sonde Double J sau Pig tail n funcie de forma extremitilor. Cnd se monteaz n ureter se folosete un mandren metalic care ndreapt capetele. Cnd se extrage acesta, cele 2 extremiti iau forma descris anterior. De obicei, ele se menin zile sau sptmni, dar uneori se pot menine i luni de zile, n neoplaziile obstructive genitale la femei (neoplasm de col uterin) i la brbai (adenocarcinom prostatic). Cnd nu se poate monta o sond ureteral i situaia impune un drenaj al cavitilor renale, se efectueaz, similar ca la vezica urinar, un drenaj extern al rinichiului, adic o nefrostomie percutan. Se utilizeaz o trus de nefrostomie care conine un ac cu mandren, cu care se puncioneaz sistemul pielo-caliceal sub ghidaj ecografic. Se scoate mandrenul i se introduce un ghid metalic prin ac pn n sistemul pielocaliceal dup care se extrage acul. Pe ghidul metalic se introduce un tub de nefrostom care se fixeaz la piele sau o sond Foley Ch 14-16 cu balona mic
(3 ml). Nefrostoma este temporar n afeciunile obstructive acute, dar i definitiv n aceleai neoplazii genitale.
INTRUMENTARUL ENDOSCOPIC
Urologii se mndresc c au fost primii care au privit nuntrul corpului, folosiind cile naturale adic primii endoscopiti. Instrumentele endoscopice ofer posibilitatea transmiterii imaginii interne printr-un sistem optic, la ochi. La baza endoscopiei urologice st cistoscopul (adic instrumentul de privit n vezic). El este format din urmtoarele componente: Teaca de lucru la care se ataeaz tubul de ptrundere a fluidului de lucru. Grosimea sa este apreciat tot pe scara Charierre (Ch); Telescopul un sistem de prisme pentru transmiterea imaginii, la care se ataeaz cablul de lumini de la o surs extern. Pentru a vedea nuntru i trebuie lumin i lichide de umplere a vezicii. Telescoapele permit o vedere de la 0 la 120 n funcie de scopul folosirii lor. Cistoscopul explorator conine elementele descrise anterior. Cistoscopul operator mai conine o ramificaie extern numit car de cateterism format din 1 sau 2 canale de lucru prin care se pot introduce sonde ureterale sau pense.
Telescop Teaca de lucru Car de cateterism
Figura IV-1 - Cistoscop
Pens flexibil
Celelalte instrumente endoscopice deriv din cistoscop, coninnd i elemente de lucru:
Uretrotomul conine: teaca de lucru (18-20Ch) cu canal de lucru de introducerea unui ghid; telescopul cu optic de 0; elementul de lucru (partea mecanic) compus dintr-un mner ce transmite o micare nainte-napoi unei lame aflate la captul intern al dispozitivului. Se folosete pentru uretrotomia intern optic a stricturii de uretr i incizia stelat a colului vezical. Rezectoscopul conine: teaca de lucru (24-28Ch) la care se ataeaz tubul de intrare i ieire a lichidului (dublu curent); telescopul, de obicei de 30 la care se ataeaz cablul de lumin; elementul de lucru ce transmite micarea nainte-napoi unei anse de
Element de lucru Teaca extern Telescop
5Ch pentru
electrod
Cap.IV.Fig.2 - Rezectoscop
rezecie care la captul intern are o bucl. Se lucreaz cu curent electric de la o surs extern, ce se ataeaz la sistemul de lucru. Trecerea curentului prin bucla ansei va determina tierea sau coagularea esutului. Se folosete pentru rezecia tumorilor vezicale i a adenomului de prostat. Litotritorul mecanic conine: teaca de lucru groas (28Ch) cu tub de intrare i ieire a lichidului;
telescopul, de obicei de 0 cu cablul de lumin; elementul de lucru ce transmite micarea de strngere din exterior a unui mner unei fante la captul intern, care, cnd mrimea calculului o permite, l cuprinde, strnge i sparge.
Element de lucru Figura IV-3 Litotritor mecanic Telescop
Se folosete pentru litotriia calculului vezical. Instrumentele descrise se folosesc n endoscopia aparatului urinar inferior. Ele au reprezentat modelul pentru fabricarea instrumentelor folosite n endourologia aparatului urinar superior. Dup endoscopia aparatului inferior, urologii au ndrznit s-l abordeze i pe cel superior, adaptndu-i instrumentele. Astfel, nefroscopul, ce permite vederea i aciunea intrarenal a decurs, logic, din cistoscop. Este format din: teaca nefroscopului la care se adapteaz tubul de intrare i ieire a fluidului de lucru; optica, la care se ataeaz cablul de lumin. Ocularul nu se afl n axul instrumentului, ci n diverse unghiuri, pentru a lsa zona axial liber pentru: canalul de lucru prin care se poate introduce sonotrodul (cu care se fragmenteaz- calculii) sau pense de extragere a calculilor ntregi sau
fragmentai (nefrolitotriie). Uneori se introduce un cuit special pentru secionarea jonciunii pielo-ureterale (endopielotomie). Cel mai fragil dintre instrumente este ureteroscopul, fiind un instrument cu aceleai componente ca ale nefroscopului, dar subire (Ch 8-10) i lung pentru a ptrunde pe ureter. Canalul su de lucru permite introducerea unui sonotrod subire sau a unei pense de extragere a calculilor. O sond special folosit pentru extragerea de calculi (sau fragmente), este sonda Dormia. Ea are n capt un coule format din 4-6 spire, care cnd se strng cuprind calculul pe care vrem s-l extragem. n afar de forma rigid a instrumentelor descrise (cistoscop, ureteroscop, nefroscop) exist i variante flexibile, construite pe principiul fibroscoapelor. Ele sunt mult mai sensibile, fiind mai des utilizate n explorare dect n intervenia endoscopic. Toate instrumentele descrise
Figura IV-5 Cistoscop flexibil
trebuie vzute pentru a le nelege complet structura i modul de funcionare. Ele trebuie simite pentru a le nelege simplitatea dar i complexitatea. n mna unui endoscopist talentat ele pot realiza performane deosebite.
DE REINUT:
manevrarea sondelor i a instrumentelor trebuie fcut cu blndee, cu respectarea strict a regulilor de asepsie i antisepsie, sub protecie de antibiotice i antiseptice urinare; sondele tip Foley trebuie schimbate la intervale de 3 maxim 4 sptmni pentru a evita calcificarea lor cu sruri de urin;
cateterismul ureteral presupune dotarea cu un aparat Roentgen special (C-arm) care s permit vizualizarea ascensiunii sondei i a substanei de contrast injectate retrograd i pozuiionarea corect; rezecia endoscopic permite realizarea unei hemostaze la vedere (tumor prostatic sau vezical); ureteroscopul permite vizualizarea ntregii mucoase ureterale, a calculilor, stenozelor sau eventualelor tumori ureterale; orice manevr forat de introducere a unei sonde sau alt instrument poate provoca leziuni ale mucoasei uretrale, vezicale, ureterale etc. 1. Care din urmtoarele tipuri de sonde prezint un balona, ce poate fi gonflat dup trecerea sondei n vezic:
a. b. c. d. e.
Sonda Foley; Sonda Tieman; Sonda Carlsberg Sonda Chevassu; Sonda Dormia
2. Pentru evaluarea corect i complet a mucoasei vezicale putem folosi:

a. b. c. d. e.
Nefroscopul Ureteroscopul Uretrotomul Cistoscopul Rezectoscopul
V. MALFORMAIILE APARATULUI URO-GENITAL

Malformaiile aparatului urogenital sunt anomalii structurale i funcionale ce perturbeaz dezvoltarea embriologic att prin alterarea fiecrei etape ct i a secvenialitii acestora n ansamblu.
FACTORI
ce pot fi incriminai n geneza malformaiilor:
1. factori genetici (alterri cromozomiale transmise ctre genitori) 2. factori de mediu fizici (radiaii ionizante i sau neionizante) chimici :medicamente, substane cu efect teratogen: colorani, conservani, pesticide; alcool, droguri, fumat; infecioi: Treponema carene vitaminice sau deficite hormonale; MALFORMAIILE RENALE 1. Anomalii de numr A. Agenezia bilateral B. Agenezia unilateral C. Rinichiul supranumerar 2. Anomalii de volum i structur A. Aplazia renal B. Hipoplazia renal C. Rinichi miniatural virusul rubeolei, virusul cistomegalic, HIV,
D. Hipertrofie renal congenital E. Bolile chistice ale rinichiului - Rinichi polichistic - Rinichi multichistic - Chist solitar renal - Rinichi spongios 3. Anomalii de poziie - Ectopia renal simpl - Ectopia renal ncruciat 4. Anomalii de form i fusiune - Rinichiul n potcoav - Rinichiul sigmoid - Rinichiul n form de l - Rinichiul n form de disc 5. Anomalii de rotaie - Rotaia incomplet - Rotaia excesiv - Rotaia invers n cele ce urmeaz vom prezenta urmrind schemele de mai sus cteva repere anatomo-clinice, diagnostice i terapeutice pentru cele mai frecvent ntlnite malformaii renale. 1. ANOMALII DE NUMR 1. A. AGENEZIA RENAL BILATERAL malformaie congenital incompatibil cu viaa; frecvent aproximativ 1 la 4000 de nateri;
const n absena bilateral a rinichiului asociat frecvent cu hipoplazia pulmonar i inuficiena respiratorie sever (decesul n 2448 ore de la natere); diagnosticul prenatal ecografic: oligohidroamnios, absena rinichilor i neviazualizarea vezicii; diagnosticul antenatal recomand avortul terapeutic. 1. B. AGENEZIA RENAL UNILATERAL frecvent la aproximativ 1 la 1500 nateri; const n absena unui rinichi i a ureterului corespunztor i absenahemitrigonului. Este frecvent asociat la brbai cu agenezia ipsilateral
a canalului deferent, ejaculator i a veziculei seminale iar la femei cu uter duplex, hipoplazie vaginal;
rinichi controlateral hipertrofiat compensator; diagnostic: frecvent ntmpltor, ecografic, urografic (UIV) efectuat din alte raiuni. Computertomografia confirm inexistena rinichiului suspicionat ecografic i prin UIV. Cistoscopia relev absena hemitrigonului sau a meatului ureteral. Dac meatul exist, ureteropielografia retrograd relev un ureter n deget de mnu blocat. 1.C. RINICHIUL SUPRANUMERAR este situat caudal de cel normal; reprezint o mas parenchimatoas distinct cu capsul proprie, pedicul i ureter; ureterul rinichiului supranumerar se poate deschide n ureterul de pe aceeai parte, separat n vezic sau ectopic (n vagin);
diagnostic ntmpltor, anomalii fiind asimptomatic sau cu ocazia unei complicaii (hidronefroz, pielonefrit). Ecografia i urografia ofer toate detaliile formulrii diagnosticului. 2. ANOMALII DE VOLUM I STRUCTUR 2. A. APLAZIA RENAL absena total a structurilor renale normale, rinichiul fiind nlocuit de o formaiune mezenchimatoas ru diferniat; dac rinichiul controlateral are funcie normal, malformaia este bine tolerat n absenaa complicaiilor; poate fi asociat cu obliterarea complet sau incomplet ipsilateral, HTA prin
stenoz de arter renal;
diagnostic imagistic: ecografia i CT evideniaz o mas de dimensiuni mici care coafeaz ureterul. Urografic i scintigrafic: absena funciei renale; tratament: n cazul apariiei complicaiilor se recomand nefrectomia. Aplazia se deosebete de agenezie prin cistoscopie (la aplazie meatul utretral este prezent i frecvent ectopic: 2.
B. HIPOPLAZIA RENAL
const n dezvoltarea incomplet a parenchimului renal, cu rinichi redus n dimensiuni, aparent normal dezvoltat; spre deosebire de aplazia renal bazinetul i ureterul prii afectate sunt permabile; hipoplazia renal bilateral determin insuficien renal progresiv n timp ce hipoplazia unilateral este bine tolerat, dac rinichiul controlateral are funcie normal;
diagnosticul are la baz explorarea imagistic (urografia, ecografia, ureteropielografia) i scintigrafia; tratamentul este indicat doar n hipoplazia unilateral atunci cnd se supraadaug complicaiile (nefrectomia trebuie luat n discuie).
2. E. BOLILE CHISTICE ALE RINICHIULUI A.

RINICHIUL POLICHISTIC
afeciune ereditar cu transmitere autosomal (dominant la adult i recesiv la copil); se caracterizeaz prin prezena n rinichi a numeroase formaiuni chistice care invadeaz i comprim parenchimul renal; chisturile nu comunic cu sistemul pielo-caliceal; mecanismul etiopatogenic nu este elucidat (tulburri n embriogeneza tubilor uriniferi? Absena induciei reciproce tubulo-glomerular?)
CLINIC
Rinichiul polichistic este asimptomatic n fazele precoce; dureri lombare cu caracter surd sau colicativ (datorate creterii n volum a rinichilor i traciunii exercitate); hematurie (abundent sau tranzitorie); HTA (cefalee, astenie, dispnee de efort); IRC (prin cretere chisturile comprim parenchimul renal, distrugnd esutul mobil care asigur funciile rinichiului).
ANAMNEZA
familial este important oferind date sugestive dac rudele :nefromegalia bilateral (rinichii sunt mrii de volum,
pacientului au fost investigate corect i complet.

EXAMENUL FIZIC
de consisten ferm i sensibili la palpare); valori crescute ale TA.

5
INVESTIGAII IMAGISTICE
Ecografia:
dilataii
chistice
multiple
bilaterale
la
nivelul
parenchimului renal; Radiografia renal simpl: umbre renale mrite, cu eventuale calcificri ale chisturilor, contur renal boselat; Urografia i.v. (att timp ct funcia renal permite efectuarea ei) evideniaz creterea umbrelor renale cu peste 3cm precum i a cavitilor pielocaliceale cu alungirea i deformarea bazinetului i distorsiunea calicelor; CT evideniaz formaiunile chistice i poate oferi informaii mai clare legate de parenchimul renal restant; Scintigrafia: creterea devolum a ambilor rinichi, prezena anumeroase lacune corespunztoare zonelor chistice. Investigaiile imagistice (ecografia,. CT) pot evidenia alte anomalii care insoesc afeciunea: chisturi n ficat (1/3 din cazuri), pancreas, splin, uter, ovare.
EVOLUIE
n mod obinuit insuficiena renal progreseaz mai lent la bolnavii cu boal polichistic dect la cei cu alte nefropatii, dar evoluia este spre IRC ireversibil.
COMPLICAIILE:
infecie urinar; hematurie; retenie acutintrachistic
(dureri lombare violente, febr, agravarea IR); litiaz renal, HTA

TRATAMENT
Nu exist un tratament specific;
regim igieno-dietetic;
tratamentul complicaiilor: HTA, infeciei urinare (conform antibiogramei, cu dozele ajustate la funcia renal!), retenia acut intrachistic (drenaj percutanat), colmatarea ureterului cu cheaguri (cateterismul ureteral);
n stadiul terminal al IRC hemodializ sau transplant renal B.

RINICHIUL MULTICHISTIC
anomalie congenital care const n apariia unor chisturi multiple n parenchimul renal dar unilateral; anatomo-patologic se constat macroscopic, n aria central elemente displazice primitive inconjurat de numeroase chisturi de dimensiuni variabile; diagnosticul ecografic este esenial evideniind multiple chisturi, unilateral; tratamentul se adreseaz doar complicaiilor (se poate lua n discuie i nefrectomia). C.
CHISTUL SOLITAR RENAL
poate fi solitar sau multiplu, uni sau bilateral; este constituit dintr-o membran fibro-conjunctiv, avascular, tapetat endotelial
cu coninut lichidian serocitrin (n cazul hemoragiilor sau tumorilor intrachistice au aspect sanguinolent!)
poate
crete
cu
timpul
volum
producnd
compresiuni
parenchimatoase ale arborelui pielocaliceal; descoperit ntmpltor n majoritatea cazurilor, chisturile mai pot produce dureri sau jen abdominal sau n regiunea lombar. Hematuria macroscopic sau HTA secundare chistului sunt extrem de rar ntlnite;
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
Ecografic: imagine lichidian transsonic cu perei subiri, contur mat; Urografic: compresiunea arborelui pielo-caliceal a tijelor caliceale sau a ureterului n funcie de localizare. Modificrile urografice produse de un chist nu difer de cele produse de o tumor renal! CT n cazul n care urografic se suspicioneaz o tumor renal intrachistic;
TRATAMENT
chistul solitar renal este supravegheat ecografic; dac apar complicaii se recomand puncia chistului echoghidat, evacuarea lichidului care trebuie trimis la anatomie patologic, i ulterior injectarea unei substane sclerogene (alcool 90 grade); se poate practica i chistectomia parial laparoscopic sau clasic prin lombotomie;
D. RINICHIUL SPONGIOS
denumit i ectazia canalicular sau maladia Cacchi i Ricci; dilataii chistice situate la nivelul piramidelor renale ale medularei n vecintatea
papilelor;
boala este descoperit ntmpltor prin urografie, ocazie cu care se vizualizeaz

chisturile care converg spre piramide sau nconjoar calicele terminale;
leziunea este bilateral dar asimetric i este n general bine tolerat; 3. ANOMALII DE POZIIE topografie anormal a rinichiului care nu se gsete n loja renal;
CLASIFICARE:
ECTOPIE RENAL SIMPL
(localizare pelvin, iliac, abdominal sau
toracic);
8
ECTOPIE RENAL NCRUCIAT:
- unilateral rinichiul ectopic este situat sub cel normal iar ureterul corespondent se deschide normal n vezica urinar; - bilateral: ureterele se ncrucieaz i se deschid de partea opus rinichiului corespondent; diagnosticul se pune imagistic (ecografic, dar mai ales urografic) cu ocazia unei complicaii; diagnosticul diferenial cu rinichiul ptozat se face pe date clinice (palparea rinichiului ptozat care poate fi ascensionat n loja renal) i imagistice (urografia n ortostatism arat un ureter sinuos n cazul rinichiului ptozat); 1. ANOMALII DE FORM I FUZIUNE
RINICHIUL N POTCOAV
presupune unirea rinichilor fie la nivelul polilor inferiori (peste 90% din cazuri) fie la nivelul polilor superiori (10% din cazuri); cele 2 mase renale situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale sunt unite printr-un istm parenchimatos sau fibros; aceast unire la polul inferior modific o serie ntreag de coordonate anatomice: a. axul longitudinal renal este orientat sore exterior (vezi imaginea); b. bazinetele sunt situate anterior iar calicele sunt ramificate n toate direciile, n spi de roat; c. ureterul se implanteaz sus n bazinet, calicele mijlociu i inferior ocup o poziie decliv fa de jonciunea pielo-ureteral, ncrucieaz anterior istmul i se deschide ortotopic n vezica urinar;
9
d. vascularizaia renal este anormal (din aort, arterele iliace primitive etc). Nefiind sistematizat trebuie s ne lum precauii suplimentare intraoperator. Rinichiul n potcoav este frecvent asociat cu alte anomalii urogenitale sau sistemice.
DIAGNOSTICUL
n 20% din cazuri evolueaz asimptomatic; durere la extensia trunchiului (semnul Rowsing) poate fi considerat ca specific rinichiului n potcoav, dei se ntlnete doar la a cincia parte din cazuri; cel mai frecvent se manifest printr-o complicaie: hidronefroza (prin anomalii de jonciune, litiaz reno-ureteral, infecie urinar sau traumatism lombar).
DIAGNOSTIC IMAGISTIC
renala simpl i urografia relev modificrile menionate mai sus (unghiul bi-renal deschis n sus, dezorientarea caliceal, aspectul i traseul ureterelor care iau natere din marginea intern a bazinetuluzi pe filmele de profil); ecografia i CT aduc informaii importante n caz de rinichi mut urografic, hidronefroz, traumatism cu ruptura istmului):
TRATAMENT
rinichiul n potcoav nu reprezint n sine o indicaie operatorie. n realitate leziunile asociate sunt cele care impun intervenia: hidronefroza sau litiaza.
10
5. ANOMALIILE JONCIUNII PIELO-URETERALE (HIDRONEFROZELE CONGENITALE) hidronefrozele prin maladia jonciunii pielo-ureterale se descoper de regul n copilrie; sunt mai frecvente la biei dect la fete (raport 2 la 1), bilaterale n 10-40% din cazuri; obstruciile jonciunii pielo-ureterale pot fi de cauz intrinsec (pliuri mucoase pseudovalvulare), extrinseci (vas polar anormal? Cauz sau consecin a hidronefrozei?) sau secundare (cudur strns secundar refluxului vezico-ureteral);
PATOGENIA
obstrucia jonciunii pielo-ureterale presiunii n aborele pielocaliceal pung pielo-caliceal din ce n ce mai mare compresiunea parenchimului renal echilibrarea cu presiunea de filtrare hipofuncie renal rinichi distrus transformat ntr-o pung de urin cu septuri; se regsesc anomalii congenitale asociate: hidronefroz congenital bilateral, agenezia renal i refluxul vezico-ureteral (10% din cazuri!);
CLINIC
dureri lombare (nefralgie) accentuat de consumul de lichide; semne clinice ale infeciei urinare frecvent asociate (corelaia ntre staz infecie este recunoscut): cistit acut, peilonefrita acut sau bacteriuria asimptomatic; hematurie macroscopic (rar n condiiile cnd apare litiaza, mai ales dup efort);
11
HTA (mecanism: dilataia arborelui pielo-caliceal fluxlui sanguin renal sistemul reninic HTA); IRC atunci cnd afectarea este bilateral, neglijat, sau pe rinichiul controlateral multichistic); Ex. clinic nefromegalia n acordeon dup ingestia de lichide este un semn decelabil mai ales la copii (descoperit ecografic n stadii incipiente fae ca acest semn s fie ntlnit mult mai rar);
apar
alte
malformaii
(rinichi
hipoplazic
sau
1. Ecografia: sistem pielo-caliceal dilatat, band de parenchim mai subire, eventual litiaz secundar. Echo Doppler poate vizualiza atunci cnd este cazul un vas polar inferior. Msurtorile rinichilor i am parenchimului sunt eseniale nu numai diagnosticului pozitiv dar i pentru monitorizarea evoluiei dup tratament. 2. Radiografia renal simpl i urografia. Renala simpl: umbrele rinichilor mrite, eventuali caluli radioopaci aprui n condiii de staz; Uroghrafia i.v: ntrziere a eliminrii pe partea respectiv iar filmele tardive arat dilataia sistemului pielo-caliceal, sediul obstacolului, poziia bazinetului (intrasinusal sau extrasinusal?), situaia rinichiului controlateral (malformaii, litiaz etc). Filmele tardive (chiar i la 12 i 24 ore) sunt necesare pentru a afirma mutismul urografic. Administrarea de furosemid n timpul urografiei are darul de a umple mai bine cavitile dilatate i a oferi informaii suplimentare legate de jonciunea pielo-ureteral.
12
Prin clieu micional i postmicional se va verifica existena unui eventual reflux vezico-ureteral (asociat n aproximativ 10% din cazuri). Modificrile urografice n cursul evoluiei hidronefrozei congenitale au dus la clasificri. O prezentm mai jos pe cea n 5 grade: Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV - bazinet dilatat + calice renal - bazinet dilatat + tije caliceale dilatate - bazinet + calice dilatate + papile renale turtite - dilataie bazinet + calice (bule caliceale) + parenchim subiat - dilataie pielo-caliceal foarte mare, parenchim atrofiat (rinichi mut urografic)
Gradul V
3. Scintigrama renal i nefrograma izotopic informaii despre morfologia renal, chiar i n cazuri de inuficien renal, cnd
UIV nu poate fi efectuat. Injectarea de furosemid (ca la urografie) poate ajuta la stabilirea sediului obstruciei (testul Whitaker).
Contribuia funcional a rinichiului este evaluat cel mai corect scintigrafic (sub 5-10% se pun e problema nefrectomiei). 4. Ureteropielografia retrograd este valoroas preoperator n cazul n care urografia nu a fost elocvent sau rinichiul a fost mut urografic. Injectarea retrograd prin sonda ureteral a substanei de contrast poate clarifica i strategia terapeutic (Pieloplastie? Endopielotomie percutanat?). 5. Pielografia descendent este o alt opiune imagistic care presupune abordul percutanat i injectarea substanei de contrast anterograd.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:chisturile
parapielice (este cea mai frecvent
confuzie n practica medical -diagnosticul se face ecografic ,este

13
necesar experiena n domeniu); chist solitar renal voluminos mediorenal; rinichi polichistic;maladia Cocchi i Ricci; ureterohidronefroz (obstacol intrinsec sau compresie extrinec a ureterului care provoac dilataia suprajacent);
TRATAMENT
Soluia este chirurgical: se dorete realizarea unei jonciuni pieloureterale largi la punct decliv suprimndu-se astfel hiperpresiunea secundar obstacolului joncional. Exist diverse procedee care ncear s se adapteze ct mai bine situaiei din teren. Cea mai rspndit i care i o rat bun de succes este pieloplatia Anderson-Haynes care i propune s ndeprteze segmentul pielo-ureteral stenozat, o eventual decruciare cu un vas polar, rezecia modelant a bazinetului i realizarea unei jonciuni pielo-ureterale ct mai largi, la punct decliv (sub protecia unei sonde JJ). Dac rinichiul a fost practic compromi de procesul dilatativ, nefrectomia rmne singura opiune. n cazurile limit drenajul percutanat al rinichului ca prim timp, cu monitorizarea cantitii i calitii urinii produse poate ajuta n stabilirea conduitei. Endopielotomia executat fie prin abordul percutanat sau prin ureteroscopie retrograd se adreseaz acelor cazurilor n care jonciunea ngustat se afl la punct decliv i seciunea endoscopic i apoi calibrarea cu sond JJ pot lrgi n final comunicarea bazinet ureter, ndeprtnd dilataia. Dac intervenia se face n stadiul iniial putem spera ntr-o recuperare morfologic i funcional a rinichiului. Ulterior dup ce parenchimul a fost comprimat mult timp, restabilirea unei jonciuni pielo-ureterale largi la punct decliv, nu va face dect s mpiedice evaluia bolii, dar nu va asigura revenirea
14
la normal, fapt de care pacientul trebuie s fie contient. Monitorizarea ecografic i urografic dup intervenie este obligatorie.
DE REINUT:
semnele cardinale n rinichiul polichistic sunt: dureri lombare, hematurie, nefromegalie, HTA i IRC; n patologia chistic renal (rinichi polichistic, chist solitar renal, rinichi multichistic) investigaia imagistic esenial este ecografia; Rinichiul polichistic evolueaza spre IRC rinichiul n potcoav este diagnosticat ecografic i urografic iar cel mai frecvent se manifest printr-o complicaie; hidronefroza congenital evolueaz progresiv spre distrugerea prin comprimare a parenchimului renal. la pacienii cu chist solitar renal, dac apar complicaii se recomand puncia chistului echoghidat, evacuarea lichidului care trebuie trimis la anatomie patologic, i ulterior injectarea unei substane sclerogene (alcool 90 grade); rinichiul n potcoav se manifest cel mai frecvent printr-o complicaie: hidronefroza (prin anomalii de jonciune, litiaz reno-ureteral, infecie urinar sau traumatism lombar). Pentru hidronefroza congenital soluia este chirurgical i trebuie aplicat precoce: se dorete realizarea unei jonciuni pielo-ureterale largi, la punct decliv suprimndu-se astfel hiperpresiunea secundar obstacolului joncional. 1. La care din urmatoarele situaii patologice diagnosticul prenatal cert ecografic recomand avortul terapeutic:
a.
rinichi n potcoav
15
b. c. d. e.
rinichi n burete agenezie renal unilateral rinichi polichistic agenezie renal bilateral
2. La care din urmatoarele boli ntlnim asociate: dureri lombare cu caracter surd sau colicativ (datorate creterii n volum a rinichilor i traciunii exercitate); hematurie (abundent sau tranzitorie); HTA (cefalee, astenie, dispnee de efort); IRC:
a. b. c. d. e.
hidronefroza congenital extrofia vezical rinichiul polichistic rinichiul n potcoav ectopia renal ncruciat
Un pacient de 52 de ani se adreseaz medicului cardiolog pentru hipertensiune arterial, dureri lombare bilaterale, tulburri digestive (greuri, vrsturi), scderea poftei de mncare. La examenul clinic al lombelor renale se percep ambii rinichi mrii de volum. 1. 2. 3. Spre ce diagnostic orienteaz informaiile prezentate n acest caz? Care este investigaia imagistic care traneaz diagnosticul? Care va fi evoluia acestui caz?
16
VI. INFECIILE APARATULUI URINAR

Infeciile tractului urinar sunt considerate cele mai frecvente infecii bacteriene care agreseaz organismul uman de toate vrstele, constituind o serioas problem de sntate peste tot n lume. Afirmaia de mai sus are n vedere nu numai morbiditatea i, ocazional mortalitatea indus, dar i costurile implicate n diagnosticare i mai ales tratament. Afectnd mai ales sexul feminin, se
consider c jumtate din femei vor suferi unul sau mai multe episoade de infecie urinar n timpul vieii (25% din acestea prezentnd infecii recurente). Alte date statistice:
5% dintre fetele de vrst colar vor avea unul sau mai multe episoade de cistit
acut;
n anii fertilitii, bacteriuria este de 50 de ori mai frecvent la femei dect la

brbai;
dup 60 de ani 25-50% din femei i 5-20% din brbaii internai n spitale au
infecie urinar;
80% dintre infeciile recurente constituie reinfecii cu flora perineal; 5% dintre gravide, n primul trimestru de sarcin, sunt infectate urinar; 42% din totalul infeciilor urinare l constituie infeciile intraspitaliceti (2/3
din acestea sunt asociate cu cateterizarea tractului urinar!);
dup o singur cateterizare riscul infeciei este relativ redus, dup o zi de purtare
a sondei crete la 5%, iar dup o sptmn este de 50%.
Toate aceste date statistice trebuie s ne dea mult de gndit i explic ponderea mai mare a acestui capitol n economia crii. Pentru a ne putea descurca mai uor prin labirintul infeciilor urinare am considerat util s definim iniial civa din termenii cheie ai acestui capitol: infecia tractului urinar presupune prezena de microorganisme n cile urinare, urina normal fiind un lichid steril;
1
bacteriuria reprezint prezena de bacterii n urina recoltat din vezica urinar; bacteriuria semnificativ este prezena pe mediul de cultur a unui numr de 100.000 sau mai multe colonii; bacteriuria ocult, asimptomatic este bacteriuria semnificativ detectat prin urocultur la o persoan aparent sntoas; persistena infeciei reprezint prezena n continuare a bacteriilor izolate iniial prin urocultur n ciuda tratamentului aplicat, cu sau fr semn de inflamaie; recidiva presupune reapariia bacteriuriei, dar cu alt germen dect cel izolat iniial; suprainfecia semnaleaz prezena unui nou germen patogen cu semne evidente de infecie.
CLASIFICARE INFECIILOR URINARE
Se dorete, prin aceast nou clasificare s se nlture concepia de infecie urinar localizat.
INFECTII URINARE PARENCHIMATOASE DE CAI URINARE
SIMPTOMATICE
ASIMPTOMATICE
ASIMPTOMATICE
SIMPTOMATICE
ACUTE
CRONICE
CRONICE
ACUTE
NECOMPLICATE COMPLICATE
PATOGENIA INFECIILOR URINARE
Se poate afirma c n mod normal exist un echilibru ntre microb i gazd, care se caracterizeaz prin lipsa apariiei infeciei. Orice modificri aprute (scderea forelor de
aprare i a mecanismelor multiple prin care organismul i protejeaz aparatul urinar sau creterea virulenei bacteriilor) declaneaz infecia urinar.
MECANISMELE DE APRARE CONTRA INFECIILR URINARE
Locale
I. Compoziia urinii A. pH-ul urinar: toi germenii care provoac infecii au un pH optim de dezvoltare (ex: E.Coli ntre 6 i 7, Proteus ntre 6,8-7,5). Acidifierea urinii poate constitui o msur profilactic n cazul infeciei recurente. Totodat, creterea pH-ului urinar la femeia gravid explic parial susceptibilitatea la infecii a acesteia. B. glucoza n urin: la concentraii mai mari de 1g/l (diabet zaharat) metaboliii rezultai acidific urina. C. concentraia ureic urinar: peste 20g/l favorizeaz infecii urinare cu E.Coli, Klebsiella sau Proteus. D. osmolaritatea: n urinile extrem de diluate creterea bacterian se reduce, independent de pH. II. Vezica urinar A. Evacuarea vezical complet asigur ndeprtarea eventualilor germeni care astfel nu mai au posibilitatea s se fixeze la mucoas. B. Mucoasa vezical: rezistena mucoasei vezicale la infecii se datoreaz mecanismelor antiadereniale: proteina Tamm-Horsfall glicozo-aminoglicanii, glicoproteina 1 din stratul laminar, Ig A secretorie C. Rinichiul intervine n felurite moduri pentru a preveni instalarea i dezvoltarea infeciei. Mai multe constatri pledeaz pentru aceasta:
fluxul urinar intrarenal spal bacteriile, similar cu actul micional; zona medular renal este de 10.000 ori mai susceptibil la infecii, deoarece concetraia crescut de amoniac din medular inactiveaz complementul, iar pe de alt parte, leucocitele se deplaseaz i activeaz mai greu n aceast zon, cu pH sczut i flux sanguin slab;
sinteza de imunoglobuline (n faza iniial IgM i apoi tardiv IgG i IgA ) asigur un grad important de imunitate fa de infeciile cu acelai serotip bacterian;
persistena antigenelor n parenchimul renal duce la stimularea cronic a produciei locale de anticorpi (aceast lupt antigen anticorp explic leziunile interstiiale, persistente i dup sterilizarea urinilor);
D.
Prostata, prin secreiile elaborate are aciune antibacterian, participnd la prevenirea infeciilor. Exist un factor bactericid contra multor germeni n lichidul prostatic. Zincul este se pare elementul central al acestui factor bactericid. Scderea concentraiei zincului n lichidul prostatic la pacienii cu prostatit cronic explic diferenele de aprare ale glandelor prostatice n faa germenilor.
Generale
Mecanisme de aprare celular. Detectarea chimiotactic a germenilor i trimiterea de celule fagocitare la locul infeciei. Microorganismele situate exclusiv n cile urinare vor deveni inta leucocitelor polimorfonucleare. Germenii anihilai de aciunea concertat PMN-factori uroteliali vor fi eliminai prin fluxul urinar. Dac germenii au ptruns n esuturi, distrugerea lor cu ajutorul macrofagelor este mai anevoioas.
Mecanisme de aprare umorale. Producerea de imunoglobuline se face att la nivel local ct i la nivel sistemic, n funcie de tipul infeciei urinare. Trebuie reinut c n cazul infeciilor de cale excretorie rspunsul imun nu este detectabil, datorit faptului c bacteria se situeaz n afara mecanismelor de stimulare umoral, n exteriorul celulei uroteliale.
n infeciile parenchimatoase mecanismul de aprare rspunde imediat i masiv, fiind apoi modulat n funcie de capacitatea gazdei de a lupta cu infecia.
FACTORII DE RISC AI INFECIEI URINARE
1.
Obstrucia cilor urinare
obstrucia joas (stricturi de uretr, tumor prostatic, scleroz de col) prin rezidiul urinar, favorizeaz multiplicarea germenilor, infecia survenind de obicei rapid, dar evolund lent; obstrucia nalt (calcul ureteral obstructiv, etc) determin hiperpresiune i ischemie la nivelul papilei i medularei, mobilizarea fagocitelor fiind afectat. De multe ori infecia apare mai trziu dar evolueaz rapid, cu o gravitate deosebit. 2. Refluxul vezico-ureteral poate aduce retrograd urin infectat din vezic spre rinichi, urmare a unui defect anatomic sau funcional al jonciunii ureterale. Refluxul este descoperit mai ales la copii, prin episoade repetate de infecii urinare sau bacteriurii asimptomatice. 3. Litiaza este un factor de risc binecunoscut pentru infecii: calculul obstructiv favorizeaz acumularea retrograd de urin cu risc mare de a se infecta; iritaia cronic provocat de corpul strin litiazic altereaz bariera urotelial, facilitnd aderena germenilor; germenii se pot cantona n interiorul calculilor, pstrndu-i potenialul agresiv intact (prin fragmentare NLP, ESWL, URS germenii sunt eliberai i pot provoca infecii serioase). Reversul medaliei l constituie litiaza de infecie, subiect pe care l vom dezvolta la capitolul respectiv. 4. Alterri ale mucoasei vezicale (prin cistoscopie, rezecii endoscopice, cateterisme, sond vezical, etc) favorizeaz aderena microbian. 5. Vezica neurologic implic probleme serioase de evacuare vezical, rezidiul suprainfectndu-se uor la aceti pacieni care, dac doresc s scape de chinul sondei permanente, trebuie s se autocateterizeze intermitent.
6.
Instrumentarea pacientului, fie c este produs cu o banal
sond Foley, fie c se folosesc rezectoscoape, cistoscop, ureteroscop sau nefroscop, implic un risc potenial traumatizant i infectant. Nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie expun pacienii la infecii cu germeni de spital, foarte agresivi, multirezisteni la antibiotice!
CILE DE INFECIE
a.
Calea ascendent presupune ascensionarea microbilor pe traseul
uretr-vezic-rinichi. O igien perineal deficitar, mai ales la femei, i conformaia anatomic a uretrei feminine predispune la apariia infeciilor, mai ales la femeile active sexual.
b.
Calea direct este calea iatrogen a inoculrii germenilor cu ajutorul Calea hematogen, mult mai rar ntlnit n practica urologic
cateterelor (vezicale, ureterale).

c.
presupune existena unui focar septic (de obicei stafilococic) care trimite n circulaie emboli septici ce pot ajunge la rinichi determinnd un abces renal sau o infecie interstiial.
d.
Calea limfatic, aparine teoriilor vechi, a circuitului entero-renal,

Nu s-a
conexiunile limfatice dintre colon rinichi i sau ureter fiind incriminate.

n general, paralel cu cel sanghin.
demonstrat ns c ar exista conexiuni limfatice ntre vezic i rinichi, drenajul limfatic al acesteia fiind,
ETIOLOGIA INFECIILOR URINARE
Tabelul de mai jos cuprinde majoritatea germenilor care declaneaz infecii urinare i pe care i ntlnim n practica medical. 1. Bacili Gram Negativi Enterobacteriacee: Serratia, Citrobacter
6
E.Coli,
Proteus,
Klebsiella,
Enterobacter,
Pseudomonacee: Pseudomonas Aeruginosa (B.Piocianic) Acinetobacter 2. Coci Gram Pozitivi Stafilococ: Aureus, Epidermidis Enterococ 3. Anaerobi Clostridium Perfringens (Foarte rar, pot fi recunoscui ca factori patogeni, dac dou examene succesive recunosc aceeai flor anaerob). Bacteroidis Fragilis
Infecii polimicrobiene
Reprezint asocieri de mai muli germeni (printrei ei pot fi i germeni anaerobi). Acest diagnostic are nevoie de o antibiogram care s indice prezena a 105UFC/ml pentru fiecare specie identificat.
DIAGNOSTICUL MICROBIOLOGIC
Medicii ateapt de la laboratorul de microbiologie un rezultat clar, care s infirme sau s confirme infecia urinar, i n acest ultim caz care este germenul (germenii) i la ce antibiotice este foarte sensibil, moderat sensibil sau rezistent (antibiograma). Pentru a avea un diagnostic corect trebuie ndeplinite mai multe etape: 1. Recoltarea corect a urinii recoltarea din mijlocul jetului micional dup o prealabil toalet local riguroas (se atenioneaz pacientele s nu ating cu mna nici meatul uretral i nici marginile vasului de colectare, iar ulterior s-l acopere imediat cu capacul steril);
recoltarea prin sondaj vezical are un risc de contaminare de 10%. De la bolnavii deja cateterizai recoltarea se va face dup pensarea sondei vezicale, avnd grij la contaminrile accidentale. 2. Proba de urocultur trebuie s ajung n maxim 30 minute la laborator. Pstrarea la frigider, la temperatura de +40C, este o soluie, pentru a evita dezvoltarea germenilor, dar nu trebuie s depeasc 12 ore. 3. Se va efectua un examen sumar de urin care cuprinde: a. teste chimice (pH, proteine, glucoz) b. sediment (hematii, leucocite, celule epiteliale, cilindri leucocitari, bacterii, mucus). 4. Urocultura propriu-zis identific att numrul de germeni (uniti formatoare de colonii pe ml UFC/ml) ct i tipul lor. Peste 100.000UFC/ml certific infecia urinar. ntre 50.000 i 100.000UFC/ml se poate considera infecie urinar, n condiiile prezenei unei simptomatologii sugestive a antecedentelor i a leucocituriei. ntre 10.000 i 50.000 UFC/ml se consider c nu se pot face precizri diagnostice iar urocultura trebuie repetat. Sub 10.000 UFC/ml urocultura se poate considera negativ.
PIELONEFRITA ACUT DEFINIIE:
nefropatie
interstiial
infecioas acut, mai frecvent de origine bacterian, ce afecteaz sistemul colector renal i parenchimul. Pielonefritele reprezint aproximativ urinare 15% din totalul Sunt infeciilor ntlnite
8
Cap.6 Fig. 1 - Pielonefrit
necomplicate.
predominant la femei, iar maximul de inciden este de 20-40 de ani.

TABLOUL CLINIC
Triada febr + dureri lombare + piurie este de cele mai multe ori edificatoare. Debutul este n general brusc, manifestat prin febr (39-400C), frisoane, alterarea strii generale. Durerea este intens, localizat bilateral cel mai des (dar i unilateral) putnd atinge caracterele unei colici nefretice. Se poate nsoi de fenomene de cistit (polakiurie, usturimi micionale, senzaie de miciuni imperioase, piurie, multe paciente descriu acest sindrom cistitic precednd apariia febrei, durerilor). Alte manifestri: greuri, vrsturi, inapeten, cefalee, mialgii, artralgii.
Contextul apariiei pielonefritei acute este important, urmtoarele ntrebri orientnd investigaiile ulterioare:
Exist un reflux vezico-ureteral care a permis germenilor de la nivelul vezicii s

ascensioneze n rinichi?
Este n context litiazic? Este vorba despre sechelele unei infecii care au lsat un focar microbian care s-a
reactivat?
A existat o manevr instrumental n antecedente: ureteropielografie retrograd,

cateterism ureteral, ureteroscopie retrograd?
Exist vreo derivaie uretero-colic, cu reflux septic? Exist staz reno-ureteral secundar unui obstacol litiazic, compresiune
tumoral, sarcin?
Exist un focar infecios urinar (prostatit?) sau de vecintate (sigmoidit,

apendicit, salpingit)?
FORME CLINICE ATIPICE:
forma n care predomin dureri abdominale i tulburri digestive

9
forma cu febr, fr alte manifestri

INVESTIGAII PARACLINICE
1.
Examenul de urin este esenial pentru afirmarea diagnosticului.
Prezena leucocitelor n numr mare n sediment izolate sau aglutinate, >10 leucocite/mm3, este capital, iar decelarea cilindrilor leucocitari este sugestiv pentru afectarea parenchimului renal. Uneori se asociaz hematurie macroscopic redus, ce se remite dup faza acut. Atenie! Persistena hematuriei sau apariia hematuriei macroscopice sugereaz fie existena altei boli (tumor renal, TBC, litiaz) fie complicarea pielonefritei cu necroz papilar. Urocultura recoltat nainte de nceperea tratamentului antibacterian va identifica germenul i antibiograma ne va ajuta n stabilirea (corectarea antibioterapiei). 2. Hemoleucograma nu prezint modificri specifice (leucocitoz cu neutrofile i devierea la stg a formulei leucocitare). Testele de inflamaie sunt pozitive: creterea VSH, fibrinogenului i proteinei C reactive. 3. rutin. 4. Explorrile imagistice sunt utile pentru identificarea factorilor favorizani mai puin pentru diagnosticul pozitiv (radiografia renal simpl, ecografia, urografia). Doar CT este util diagnosticului pozitiv, semnalnd mrimea global sau localizat a rinichiului i zonele hipodense de form triunghiular cu aspect striat. (Nu se face de rutin, ci doar n cazurile care evolueaz spre abcese).
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Hemocultura este pozitiv la 10-25% din bolnavi, dar nu este de
10
1.
Alte infecii urinare (prostatita, cistita, pielonefrita cronic acutizat, Boli care prezint dureri lombare sau abdominale: neoplasmul renal,
abcesul renal, perinefritele, pionefroza, TBC forma reno-vezical.) 2. infarctul renal, colica renal, apendicita acut retrocecal, pancreatita acut, colecistita acut, anexita acut. 3. Alte boli: pneumonia bazal, glomerulonefrita acut difuz.
ATITUDINE TERAPEUTIC
Msuri generale:

repaus la pat (pn la remisiunea febrei); hidratare per os sau parenteral; diet normosodat; medicaie simptomatic: antalgice, antipiretice, entiemetice; spitalizare (pentru cazurile grave sau medii). Fie asocierea: betalactamin (Ampicilin, cefalosporin de generaia I) + aminoglicozid (Gentamicin, Amikacin)
Antibioterapia (se ncepe dup recoltarea uroculturii!)
Fie
fluorochinolone
i.v.
(Pefloxacin
400mgx2/zi
sau
Ciprofloxacin 200mgx2/zi).
Se va continua dup dispariia febrei cu un antibiotic eficient Ofloxacin (Zanocin OD 400 mg- 1 tb pe zi,) Augmentin, sau alt antibiotic, conform antibiogramei) pn la 14 zile de tratament (pentru pielonefrita acut necomplicat).
Recent introdus n practica medical este
LEVOFLOXACINA
(Tavanic) o
quinolon de ultima generaie ce poate fi administrat att oral ct i intravenos eficacitatea sa remarcabil fiind dovedit n infecii complicate cu germeni
11
rezisteni la antibioticele obinuite (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella sau Enterobacter). La cazurile complicate (litiaz, diabet etc) este recomandat prelungirea antibioticului pn la 6 sptmni. Formele uoare pot beneficia de tratament cu quinolone de generaia a IIa (Ofloxacin, Pefloxacin), timp de 14 zile de la nceput. Verificarea eficacitii tratamentului se face prin repetarea uroculturii la minim 3-10 zile de la nceperea tratamentului. Prezena bacteriuriei asimptomatice trebuie s determine identificarea unui factor favorizant sau o complicaie i o cur prelungit de antibiotice (6 sptmni). Corectarea (ndeprtarea) factorilor favorizani ai pielonefritei acute:
ndeprtarea obstruciei care, prin staza creat, favorizeaz reapariia infeciei (tratamentul litiazei reno-ureterale, adenomectomie sau rezecia endoscopic a prostatei, etc);
corectarea refluxului vezico-ureteral; igiena personal riguroas; evitarea costipaiei; aport lichidian crescut pentru a asigura o diurez abundent; miciuni regulate (nainte de culcare, dup contactul sexual, etc). pielonefritei acute:
Profilaxia reapariiei pielonefritei acute:

COMPLICAIILE
12
Cele dou complicaii majore ale pielonefritei acute sunt: pionefroza i abcesul perirenal. Pionefroza este rezultatul apariiei infeciei ntr-un rinichi obstruat, acut sau cronic. Drenajul ct mai rapid, sub protecie antibiotic, este vital pentru a preveni distrugerea ireversibil a rinichiului. Acest lucru se poate realiza prin nefrostomie percutanat. Atunci cnd puroiul este prea gros este necesar introducerea unui tub larg de nefrostomie. Dac funcia rinichiului este afectat i nu se amelioreaz sub nefrostomie, nefrectomia se impune. i abcesul perinefretic poate fi secundar pielonefritei acute. Iniial, infecia este blocat de fascia Gerota, dar dac este depit aceast barier, supuraia se poate ntinde la organele vecine. Drenajul chirurgical sub protecia antibioticului se impune. Dac rinichiul se dovedete ulterior a avea o funcie compromis, nefrectomia este soluia terapeutic.
Cap.VI Fig.3 abces perirenal
calcul
Cap. VI. Fig 2. - Pionefroz
13
PIELONEFRITELE CRONICE DEFINIIE:
nefritele interstiiale cronice de origine microbian, ce
afecteaz toate structurile rinichiului (sistem colector, esut interstiial) caracterizate anatomopatologic prin existena cicatricilor renale. Exist pielonefrite cronice care apar n contextul obstructiv (hidronefroze congenitale prin anomalii ale jonciunii, litiaz ureteral, litiaz coraliform, tumori de cale excretorie, fibroz retroperitoneal, obstacol cervico-prostatic evolund de mult timp cu ureterohidronefroz bilateral etc). De multe ori, datorit evoluiei lente sunt descoperite ntmpltor sau prin apariia unor complicaii (suprainfecie bacterian). Parenchimul renal este subiat, laminat n jurul cavitilor renale destinse. n ciuda acestui aspect funcia rinichiului afectat se menine n limite normale o perioad de timp. Dac obstacolul nu este ndeprtat se produce distrugerea complet a rinichiului, parenchimul fiind nlocuit cu un esut fibros. Veritabilele pielonefrite cronice sunt cele microbiene. Frecvent acestea sunt asociate cu o suferin urologic care le agraveaz evoluia. Cauza lor pare s fie legat de existena unui reflux vezico-ureteral asociat infeciei urinare n copilrie sau, n cazul adulilor, ca rezultat al bacteriuriei persitente ntre episoade repetate de pielonefrit acut. Pielonefrita cronic poate fi unilateral sau bilateral i are o evoluie lent progresiv spre insuficien renal cronic. Rinichii pielonefritici sunt mai mici de volum, asimetrici, cu suprafa neregulat, leziunea anatomo-patologic cel mai frecvent ntlnit fiind cicatricea renal focal sau difuz.
14
Microscopic se constat leziuni dispuse parcelar, constnd din leziuni tubulare asociate cu zone de inflamaie i fibroz.
DIAGNOSTIC CLINIC
Manifestrile clinice din pielonefrita cronic sunt nespecifice i sunt polimorfe. Antecedentele pot atrage atenia: hidronefroz congenital, obstacol litiazic, litiaz coraliform, obstrucie subvezical prelungit (adenom periuretral, stricturi uretrale), reflux vezico-ureteral n copilrie. De multe ori pacientul prezint infecii urinare simptomatice recurente (tratate, n majoritatea cazurilor, incorect sau incomplet sau, i mai grav, neinvestigate corespunztor). Alteori manifestrile infecioase sunt subclinice, nealarmante, bacteriuria asimptomatic fiind descoperit incidental. Atunci cnd leziunile renale sunt extinse i funcia renal este perturbat pot apare poliurie i nicturie, polidipsie, hiperkaliemie i acidoz, HTA moderat, predominant diastolic. Evoluia spre insuficien renal cronic este semnalat de apariia asteniei fizice, a oboselii permanente, cefalee, scdere ponderal, inapeten, greuri, vrsturi, dureri osoase.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. Examenul de urin: urin decolorat, cu densitate sczut; leucociturie cilindri leucocitari hematurie macroscopic proteinurie redus cantitativ (1-1,5g/zi) cu aspect electroforetic de proteinurie tubular. Proteinuria important poate fi ntlnit n pielonefrita cronic cu reflux vezico-ureteral; urocultura: este de obicei pozitiv, ceea ce permite un tratament intit conform antibiogramei.
15
2. Explorrile imagistice Ecografia: atrofia renal, banda parenchimului ngust, deformri ale rinichiului; Renala simpl + urografia: scderea dimensiunilor rinichiului, contur neregulat secundar cicatricilor renale, reducerea indexului parenchimatos, calice dilatate, hipotone, aplatizate, deviate. Se pot identifica urografic modificri legate de patologia urologic favorizant: hidronefroza congenital, megaureter, reflux vezico-ureteral, tumor, calculi.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1.
Nefritele interstiiale cronice nebacteriene (contur renal regulat,
absena bacteriuriei, antecedente semnificative: consum de analgetice, expunere la toxice, hiperuricemie, boli autoimune etc). 2. Pielonefrita acut (rinichi normali sau crescui n volum, fr Nefropatia diabetic (volum renal normal sau crescut, proteinurie Rinichi hipoplazic congenital (fr antecedente de infecie urinar, Glomerulonefrita cronic (reducerea simetric de volum a modificri morfologice la urografie). 3. semnificativ, rinichi simetrici). 4.
diagnostic dificil!). 5. rinichilor, proteinuria >1,5g/zi, predominana hematuriei).

EVOLUIE, PROGNOSTIC
Pielonefrita cronic unilateral prezint doar riscul apariiei HTA secundare avnd o evoluie benign. Pielonefrita cronic bilateral are un prognostic mai grav cu evoluie lent progresiv spre IRC (15-20 de ani). Evoluia lent poate fi agravat prin
16
acutizri repetate (episoade de pielonefrit acut tratate incorect) persistena unui obstacol pe cile urinare, apariia HTA, factori nefrotoxici (de exemplu antibiotice!), coexistena refluxului vezico-ureteral necorectat.
TRATAMENT
Msuri generale (aceleai ca la pielonefrita acut). Dac apare IRC regimul va trebui s fie hipoptroteic. Antibioterapia trebuie s fie intit, conform antibiogramei evitnd medicaia nefrotoxic i raportnd dozele de antibiotice la funcia renal. n cazul acutizrii se vor face cure de atac de 14 zile asociind 2 antibiotice. Consolidarea aciunii antibacteriene se va face cu un tratament intermitent de 10 zile pe lun cu doze de atac, cu schimbarea antibioticului n fiecare lun, fapt ce diminu riscul apariiei rezistenei la antibiotice. Pot fi utilizate n acest scop: Ofloxacin, Pefloxacin, Ciprofloxacin, Augmentin, Biseptol, Nitrofurantoin. Sunt autori care susin o schem terapeutic continu, timp de 6 luni, cu un antibiotic n doz profilactic. Acest tratament nu poate fi instituit dect dup un tratament de atac de 14-21 zile. Apariia IRC impune adaptarea dozelor de antibiotice la nivelul clearance-ului de creatinin. Exemplu: Antibiotic Ampicilin Gentamicin Norfloxacin Ofloxacin Ceftriaxon Cleareance de creatinin (ml/min) 50 - 80 10 - 50 < 10 1 g la 6 ore 1 g la 6 ore 1 g la 12 ore 80 mg la 8 ore 400 mg la 12 ore 200 mg la 12 ore 1,5 g la 12 ore 80 mg la 12-24 ore 400 mg la 24 ore 200 mg la 24 ore 1,5 g la 24 ore
17
80 mg la 72 ore 400 mg la 24 ore 200 mg la 24 ore 1,5 g la 24 ore
Tratamentul urologic are n vedere corectarea sindromului obstructiv fie prin intervenii deschise (adenomectomie transvezical, ureterolitotomie) ct i endoscopice (TUR-P, ureteroscopie, ESWL). Nefrectomia la cei cu pielonefrite cronice i rinichi scleroatrofic cu HTA sever se recomand rareori. Tratament imunomodulator poate fi recomandat n cazurile n care episoadele de acutizare devin frecvente. Poate fi folosit Urovaxom,1tb pe zi, 10 zile pe lun, 3 luni consecutiv sau un autovaccin. Terapia de substituie renal. 15% din cazurile de IRC decompensat la adult i 30% din acestea la copil au ca etiologie pielonefrita cronic. Dializa cronic sau transplantul renal reprezint n final singura modalitate de supravieuire.
PIONEFRITELE DEFINIIE:
colecie purulent limitat la parenchimul renal. Termenul de
pionefrit tinde s fie nlocuit cu acela de nefrit bacterian localizat, care, n funcie de precocitatea tratamentului antibiotic va evolua fie spre vindecare fie spre abcedare.
ETIOPATOGENIE:
nainte de era antibioticelor, peste 80% din abcesele
renale ale adultului erau de origine stafilococic. Astzi acelai procent l ocup bacteriile Gram negativ.
FACTORI FAVORIZANI:
diabet, alcoolism, obezitatea, injectarea de droguri cu seringi nesterile, chirurgia deschis sau endoscopic a tractului urinar sau digestiv;
18
germenii Gram negativ pornesc de la nivelul aparatului urinar (reflux, contiguitate, bacteriurie secundar pe un obstacol litiazic); germenii Gram pozitiv (stafilococul) pleac de la un focar situat la distan: focar cutanat, dentar, pulmonar, orofaringian. Trebuie chestionat pacientul dac nu a avut o astfel de infecie n urm cu 2-3 sptmni!
DIAGNOSTIC CLINIC
Anamneza:
focar
stafilococic
cutanat,
dentar,
orofaringian
(supuraia renal poate s apar att la indivizii fr antecedente urologice ct i pe fondul unei uropatii). Semne generale: febr (39-400C), frisoane, greuri, tulburri de tranzit. Semne locale: dureri spontane sau provocate la nivelul regiunii lombare. Exist cazuri n care afectarea strii generale este pe primul plan n timp ce semnele locale sunt minime (debut pseudogripal).
Examene de laborator: GA (15.000-20.000/mm3), VSH. Hemocultura (recoltate n perioada de frison). Urina este steril dac nu exist comunicare cu calea excretorie. Investigaii imagistice:
Ecografia, ieftin i rapid, aduce informaii capitale diagnosticului: o formaiune nlocuitoare de spaiu, hipo sau anecogen, frecvent neomogen, cu zone echogene de periferie (coaja abcesului). Diferenierea ecografic ntre o tumor renal i un abces poate fi dificil.
19
Computertomografia traneaz diagnosticul (mas rotund sau ovalar, densitate mai mic dect parenchimul renal normal, densitate ce se atenueaz n centru; dup injectarea substanei de contrast se vizualizeaz vasele dilatate care circumscriu abcesul (semnul bordurii).
Arteriografia renal a pierdut mult din interes fiind util doar n cazurile n care
un cancer renal necrozat nu poate fi difereniat de un abces.
Renala simpl i urografia deceleaz prezena unei formaiuni intrarenale care modific arborele pielo-caliceal, (sindromul tumoral urografic), fr beneficiile ecografiei sau mai ales computertomografiei.
Puncia percutanat sub ghidaj ecografic sau CT, cu ac fin, poate extrage puroi care va oferi baza unui tratament antibacterian intit.
ntr-o epoc n care orice sindrom febril este necat n antibiotice, decapitnd procesul supurativ n faze iniiale, diagnosticul diferenial n faza acut este dificil, n destule cazuri diagnosticul adevrat nefiind niciodat cunoscut. Clasic, diagnosticul diferenial al abcesului renal, mai ales cu tablou clinic atipic lua n discuie: apendicita acut retrocecal, colecistita acut, ocluzia, perforaia visceral, abcesul subfrenic, dar mai ales tumora renal necrozat, un chist renal infectat, pionefroza forma nchis sau perinefrita.
EVOLUIE
Conduita terapeutic incorect sau ntrziat permite evoluia nedorit spre: drenaj spontan al coleciei (fistula reno-colic sau reno-duodenal);
20
ruptura intraperitoneal a abcesului; extensia abcesului n atmosfera perirenal; flegmonul lemnos al rinichiului; stare septic generalizat.
TRATAMENT
n stadiul acut, presupurativ, al nefritei bacteriene acute localizate cu tratament antibacterian energic, intit i prelungit poate produce vindecarea. Alegerea antibioticelor este intuitiv. n stadiul subacut sau cronic se pune n discuie aspiraia pe ac sub ghidaj ecografic, care faciliteaz diagnosticul diferenial de o tumor necrozat i permite efectuarea antibiogramei din puroiul recoltat. Drenajul percutanat al coleciei rmne o soluie viabil pentru pacienii selecionai. Drenajul chirurgical larg este o procedur de elecie pentru cele mai multe abcese renale, evitnd riscurile de contaminare intraperitoneal. Indiferent de tipul drenajului ales vom introduce un tub n cavitate ce va favoriza evacuarea complet a coleciei. Monitorizarea ecografic a coleciei este de asemenea necesar.
PERINEFRITELE DEFINIIE:
Perinefritele reprezint inflamaia atmosferei perirenale
propagate de la pielonefrite, pionefrite sau pionefroze. Flegmonul perinefretic corespunde supuraiei perinefritei. Atenie: dificulti de diagnostic datorate formelor torpide!
FACTORI FAVORIZANI:
diabetul zaharat; organisme imunosupresate;
traumatisme lombare, dup care apare un urohematom, cnd urina este infectat;
21
Cile de propagare: din focarul renal (abces, pionefroz), prin ruptura direct a coleciei n atmosfera perirenal. Originea hematogen este considerat a fi sub 10% din cazuri. Cel mai frecvent litiaza obstructiv sau cea coraliform sunt ntlnite la originea perinefritelor. Germenii sunt cei mai cunoscui n supuraiile renale, n special cei Gram negativ: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Piocianic.
ANATOMIA PATOLOGIC
Supuraia se produce n spaiul dintre capsula renal i fascia perirenal Gerota, mai ales anterior i polar inferior, acolo unde grsimea perirenal este mai abundent. Odat supuraia constituit ea se poate dezvolta anterior spre peritoneu, ducnd la peritonit, n jos, producnd o psoit sau n sus determinnd o reacie pleural sau cel mai frecvent posterior. n faza acut, flegmonul perinefretic este ca o colecie purulent limitat de o membran mai mult sau mai puin ngroat. Cnd se cronicizeaz se transform ntr-o coaj groas, cu o reacie scleroas a grsimii perirenale.
DIAGNOSTIC CLINIC
Debutul poate fi acut: febr (39-400C), frisoane sau insidios, cu instalarea progresiv a unui sindrom febril asociat cu alterarea strii generale (Atenie! Semnele pot fi estompate de un tratament antimicrobian ineficace). Perioada de stare asociaz sindromul febril variabil cu anorexie, scderea n greutate, astenie, stare general influenat, cu simptomele suferinei urologice tulburri de miciune, piurie, hematurie, usturimi micionale. n funcie de localizarea supuraiei simptomatologia prezint particulariti: cranial: paralizia sau ascensionarea diafragmului, reacie pleural;
22
anterioar: semne de iritaie peritoneal ce pot duce la confuzia cu un sindrom abdominal acut. (Atenie! Este posibil fistulizarea spontan n peritoneu); inferioar: mpstarea flancului i psoit cu poziia vicioas a coapsei, rotat extern i n flexie; posterioar: mpstarea regiunii lombare cu dureri amplificate n unghiul costovertebral prin flexia lateral a corpului. Tegumentele regiunii devin roii, evideniindu-se i o i o bombare a lor (tumor fluctuent).
Investigaii de laborator

VSH, GA >15.000/mm3, proteinei C reactiv; hemocultur pozitiv n peste 20% din cazuri; urina este macroscopic normal iar urocultura rmne negativ att timp ct supuraia nu comunic cu sistemul pielocaliceal. Piuria i bacteriuria sunt frecvente. Atunci cnd exist bacteriurie n contextul etiologic, antibiograma ne este de folos!
Investigaii imagistice
Radioscopia toracic ( radiografia toracic) poate arta ascensiunea cupolei diafragmatice de partea leziunii cu pierderea sau reducerea mobilitii, opacifierea sinusului costodiafragmatic.
Radiografia renal simpl poate decela modificri: dispariia umbrei m. psoas, scolioz cu concavitatea spre leziune, eventual o litiaz (n rest normal la 40% din pacieni).
Urografia este normal la aproximativ 20% din pacieni. Modificri urografice posibile: ntrzierea secreiei, rinichi mut, semne de pionefroz, abces renal sau hidronefroz. La pacienii
23
care nu au suferit operaii anterioare se poate cuta mobilitatea rinichiului n inspir forat, fluoroscopic sau ecografic.
Ecografia poate identifica o mas anechogen perirenal sau chiar o colecie hipoechogen. Ghidajul ecografic pentru o puncie din colecie este foarte util i fr riscuri majore.
CT evideniaz att modificrile rinichiului ct i colecia perirenal, ntinderea ei, orientnd conduita terapeutic.
EVOLUIE, COMPLICAII
- dac nu este tratat flegmonul perinefretic
poate evolua spre: fistulizare spre tegumentele regiunii lombare; fistulizare prin diafragm spre pleur; fistulizare spre peritoneu, colon, duoden; extinderea supuraiei spre regiunea cranial sau spre coloana vertebral (osteit vertebral, arahnoidit). Se poate instala n timp o stare de sepsis cronic cu perioade de acutizare ce evolueaz spre caexie. Dac se instituie un tratament incorect i ineficient cu antibiotice se poate ajunge la un flegmon lemnos, o carapace care nglobeaz rinichiul, pediculul i/sau ureterul.
Am luat n discuie o sum de afeciuni ca i diagnostic diferenial ntruct rata mortalitii prin flegmon perinefretic se menine ridicat (peste 25%, n cazul diabeticilor): pleurezie purulent, abces pulmonar, abces subfrenic; cancer renal cu rinichi mut urografic, forma febril, care depete capsula; pielonefrita acut, pionefrita; apendicita acut retrocecal, colecistita acut.
TRATAMENTUL
Tratamentul
chirurgical:
incizia
drenajul
flegmonului
perinefretic este obligatorie. Dac este vorba de o pionefroz i condiiile o

24
permit se va face i nefrectomia. Monitorizarea ecografic i meninerea unui tub de dren vor fi pai necesari postoperator. Tratamentul medicamentos: antibioterapia va fi complementar gestului chirurgical. Reechilibrarea hidro-electrolitic i hemodinamic a acestor pacieni este obligatorie pre i postoperator. Antibioterapia se va face intit conform antibiogramei! Tratamentul complicaiilor este chirurgical sub protecia de antibiotice:

Peritonita: drenaj peritoneal + drenaj posterior al flegmonului. Fistula colic: colectomie segmentar. Fistula pleuro-bronic drenaj pleural.
CISTITELE
CISTITA ACUT SIMPL
Reprezint inflamaia acut, de cauz infecioas, a mucoasei vezicii urinare cu evoluie n general benign i autolimitat. Afecteaz n special femeile (se apreciaz c toate femeile au suferit pn la vrsta de 40 ani cel puin un episod de cistit), raportul femei/brbai fiind de 100:1, n special datorit condiiilor anatomice vecintatea cu aria vaginal i lungimea redus a uretrei, existena ciclului menstrual i masajul uretral produs in timpul actului sexual, care favorizeaz colonizarea retrograd a vezicii.
GERMENII
implicai n etiologia cistitelor acute sunt E. Coli (peste 80%
din cazuri), Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Klebsiella i Enterococcus.

25
TABLOUL CLINIC
este reprezentat de triada clasic: polachiurie, dureri
micionale i piurie, la care se mai pot aduga hematuria (cel mai adesea terminal), disurie, usturimile micionale i imperiozitatea micional, dureri hipogastrice. Cistita acut banal evolueaz fr febr! n cazul n care apare febra trebuie s ne gndim la pericistit sau la pielonefrit acut de reflux.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
const n examenul sedimentului urinar
leucociturie i urocultur care va identifica agentul etiologic. Examenul ecografic i radiologic se impune n cazul infeciilor recidivante care pot fi secundare unor alte afeciuni ale aparatului urinar (litiaz, tumori, malformaii etc.).
TRATAMENTUL
cuprinde antibioterapie cu antibiotice ce au eliminare
preponderent urinar (fluoroquinolone, aminoglicozide etc.) active pe agenii etiologici specifici timp de 3-7 zile, antalgice i antiiflamatorii (Flamexin, Ketorolac) eventual antispastice i msuri generale repaus fizic, cur de diurez, cldur local, regim alimentar uor i alcalinizarea/ acidifierea urinii (bicarbonat de sodiu 15g/zi i respectiv acid ascorbic 2-4g/zi). LEVOFLOXACIN 1tb/zi timp de 3 zile este considerat ultima achiziie n domeniul antibioterapiei n aceste cazuri. Verificarea rezultatului tratamentului se face prin uroculturi care pot sa releva sterilizarea urinii, o recidiv (cnd se deceleaz acelai germene) sau o reinfecie (cu alt germene).
CISTITELE COMPLICATE
Sunt acele infecii ale mucoasei vezicale favorizate i/sau ntreinute de existena unor factori favorizani la nivelul aparatului urinar sau sistemice: adenom sau neoplasm prostatic, strictur uretral, litiaz vezical, diverticuli
26
vezicali, tumori vezicale, incontinen urinar, vezic neurologic, diabet, stri de imunodepresie (SIDA, tratament cu imunosupresoare) etc. Tratamentul acestor cistite trebuie s cuprind, pe lng tratamentul cu antibiotice i antiinflamatorii i msurile generale din cistitele acute simple, i tratamentul specific al afeciunii predispozante fr de care nu se poate asigura vindecarea definitiv.
CISTITELE CRONICE
Aspectul histologic de baz const ntr-un infiltrat limfo-plasmocitar n acord cu numrul de recderi acute. Cistita ncrustat este produs de infecia cronic cu germeni ureolitici (Proteus, corynebacterii) i se caracterizeaz prin depunerea la nivelul ulceraiilor mucoasei de fosfai (amoniaco-magnezieni, hidroxiapatit) de culoare alb sau alb-gri obiectivate la examenul cistoscopic. Cistita cronic TBC, cistita granulomatoas discutat n cadrul infeciilor specifice (Mycobacterium tuberculosis). Cistita folicular caracterizat prin modificri variabile la nivelul epiteliului (metaplazie, hiperplazie sau ulceraie focal) i infiltrare limfocitar n submucoas. Cistita chistic chisturile mucoasei vezicale se dezvolt ca rezultat al evoluiei metaplazice mucinoase a cuiburilor epiteliale, efect al iritrii cronice a vezicii prin prezena infeciei i/sau litiazei. Malakoplakia vezica prezint plci moi de culoare galben care ulterior devin dure prin fibroza secundar i capt un aspect pseudotumoral. Cistita xantogranulomatoas infiltrat cu macrofage cu citoplasma spumoas, prezena de celule gigante i depozite de colesterol.
27
PROSTATITELE
Cea mai recent clasificare a suferinelor inflamatorii ale prostatei, sugernd complexitatea problemei, arat astfel: 1. 2. 3.
a.
Prostatita bacterian acut Prostatita bacterian cronic Sindromul dureros pelvin cronic inflamator - descoperirea de leucocite n lichidul seminal, secreia prostatic dup masaj prostatic sau n urina evacuat dup masajul prostatic; neinflamator - nu se descoper leucocite n fluidele menionate mai sus. Prostatita inflamatorie asimptomatic (prostatita histologic)
PROSTATITA ACUT
b.
4.
ETIOPATOGENIE:
apare datorit infectrii prostatei cu diveri germeni:
Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Piocianic, mai rar Stafilococul auriu i Enterococul, Chlamydia sau anaerobi ca diverse specii de Bacterioides. nainte de utilizarea antibioticelor pe scar larg Gonococul era "actorul principal" n prostatitele acute. Cile prin care germenii ptrund n prostat sunt diverse: Cea mai frecvent este calea uretral, ascendent, microbii "urc" prin uretr i ajung la prostat n timpul actului sexual. Un al doilea mecanism presupune refluxul urinii infectate n esutul glandular prostatic, reflux realizat prin ductele prostatice. Calea urinar, descendent, prin care germenii ajung de la infecii cu localizare mai nalt ale tractului urinar, este mai rar.
28
Calea hematogen este i mai rar, aparnd n cursul unei bacteriemii stafilococice. Calea limfatic, cel mai rar implicat, face posibil ajungerea microbilor n prostat prin intermediul legturii directe limfatice rectoprostatice. O cauz determinant major o constituie, fr ndoial, manevrele endoscopice (introducerea unei sonde n vezic, dilataia instrumental, cistoscopia, operaiile endoscopice etc) efectuate fr respecterea regulilor de asepsie. Nu trebuie uitate nici situaiile favorizante ale acestei patologii: stricturi uretrale, prostatita cronic, litiaza prostatic i mai ales hiperplazia benign de prostat.
DIAGNOSTICUL CLINIC
ocup poziia central, simptomatologia fiind
caracteristic: febr, frisoane, urin tulbure, stare general alterat, mialgii, dureri perineale sau n regiunea dorso-sacrat, tulburri de miciune (polakiurie, usturimi micionale, disurie, senzaie imperioas de miciune) i chiar retenie acut de urin. Tueul rectal este hotrtor pentru diagnostic: prostata este mai cald dect esuturile din jur, mrit de volum, foarte sensibil la atingere. Uneori, dup tueu apare o secreie uretral redus care trebuie recoltat pentru identificarea germenilor.
NU SE VA EFECTUA MASAJUL PROSTATEI
n vederea
recoltrii secreiei prostatice deoarece n acest fel, germenii se pot rspndi, existnd evident un pericol de bacteriemie sau chiar septicemie. Dac la tueul rectal prostata este fluctuent, putem fi siguri c au aprut abcese prostatice.
29
EXAMENELE
DE
LABORATOR
certific sindromul inflamator acut
(leucocitoz, creterea VSH-ului, etc) iar examenul de urin semnaleaz prezena leucocitelor n numr mare. Urocultura - efectuat nainte de nceperea oricrui tratament! - va orienta tratamentul n funcie de sensibilitatea bacteriei (sau bacteriilor!) la antibiotice. Examenul bacteriologic al unei eventuale secreii prostatice spontane poate fi de ajutor n identificarea rapid a germenului.
COMPLICAIILE
prostatitei acute sunt numeroase i serioase: retenia
complet acut de urin, survine destul de des iar rezolvarea ei impune o puncie suprapubian sub anestezie local, evitnd cateterismul uretral!; abcesul prostatic, care se poate deschide spontan n uretr, rect sau perineu; epididimita acut - mai ales dup cateterizarea uretrei sau masaj prostatic; cistita acut; ocul toxico-septic cu bacili Gram negativi poate apare dup manevre instrumentale mai ales la pacieni tarai (diabetici, insuficieni renali, etc).
TRATAMENTUL
cuprinde att msuri cu caracter general (repaus la pat,
hidratare corespunztoare, antalgice, antiinflamatorii, laxative, vaccinare nespecific - POLIDIN) ct i msuri specifice. Acestea se refer la tratamentul antibiotic, pilonul principal al edificiului terapeutic. n ateptarea rezultatului la urocultur (care vine la 48 de ore de la recoltarea probei de urin) vom ncepe antibioterapia avnd prezumia de vinovie a unui germen Gram negativ i vom recomanda asocierea unui aminoglicozid (Kanamicin, Gentamicin, Amikacin) cu Ampicilin sau o cefalosporin pentru 7-10 zile. Alte medicamente recomandate ce pot fi utilizate cu succes: Ciprofloxacin (CIPRINOL), 500 de mg de dou ori pe zi, Pefloxacin
30
(PEFLACINE), 400 de mg de dou ori pe zi, Ofloxacin (ZANOCIN), 200 de mg de dou ori pe zi timp de minimum10 zile, LEVOFLOXACIN, o tablet pe zi, 14 zile Dup aceast "perioad de atac" de 7-10 zile, unii autori recomand un tratament de ntreinere cu Biseptol sau Nitrofurantoin (1 tablet pe zi) de pn la o lun de zile pentru a preveni cronicizarea. n cazul prostatitelor cu evoluie spre supuraie drenajul abcesului prostatic este obligatoriu. Abordul acestuia se poate face prin perineu, transrectal sau transuretral.
PROSTATITA BACTERIAN CRONIC
Germenii care produc aceast suferin sunt aceiai care determin i prostatita acut: E. Coli, Proteus, Klebsiella, Piocianic (mult mai rar Stafilococul, Streptococul, Gonococul, Mycoplasma sau Chlamydia). Din punctul de vedere al tabloului clinic cei mai muli pacieni prezint, n diferite grade, semnele unei disfuncii iritative vezicale (polakiurie, disurie, miciuni imperioase). Se adaug scurgerile uretrale (matinale sau dup scaun), dureri scrotale cu iradiere n burse, regiunea inghinal sau gland i perineal, hematurie iniial (cel mai frecvent) sau terminal, epididimita asociat sau secundar. Febra i frisoanele nu sunt caracteristice, dar cnd apar, semnaleaz o reacutizare
a procesului inflamator acut. Pacienii mai pot declara tulburri psihosomatice (neurastenie, insomnie, tensiuni n plan emoional etc.) i tulburri sexuale (erecii i/sau ejaculri dureroase cu hemospermii intermitente, astenie sexual, impoten).
TUEUL RECTAL
poate arta o prostat de consisten crescut uniform
sau nodular (diagnostic diferenial cu neoplasmul de prostat), dar o prostat normal la tueu nu exclude prostatita cronic bacterian.
31
EXAMENELE DE LABORATOR,
cu excepia culturilor urinare fracionate,
nu sunt de mare folos diagnosticului. Fluxul urinar strbate n vitez uretra prostatic de aceea urocultura este frecvent negativ. Iat de ce a fost pus la punct o metodologie pentru a identifica att germenul ct i locul de unde provine. Acest set de analize denumit i "proba celor 4 pahare" a fost pus la punct de MEARES i STAMEY i este reprezentat schematic mai jos:
Proba 1 Proba 2 Proba 3 Proba 4
dup 200ml
masaj prostatic
miciune
Cap.VI. Fig.4 proba celor 4 pahare
Proba 1 - primii 10-20ml urin eliminai ("urin uretral")-FU 1 Proba 2 - urina din jetul mediu-FU 2 Proba 3 - lichid prostatic exprimat-LPE Proba 4 - urin dup masajul prostatic-FU 3 Astfel, dac n proba 1 infecia este prezent ne aflm n faa unei uretrite, dac din proba 2 se dezvolt semnificativ germeni este o infecie urinar (cistit), dac n proba 3 sau 4 se certific infecia ne aflm n faa unei prostatite (jetul urinar care contituie proba 4 "spal" uretra antrennd secreiile care au ajuns pe uretra prostatic). Dac culturile din ejaculat semnaleaz prezena germenilor ne aflm n faa unei prostato-veziculite.
EXPLORRILE IMAGISTICE
(ecografie prostatic, vezical, radiografie
renal simpl, urografie, uretrocistografie retrograd) sunt normale n general sau ne pot informa dac exist o patologie asociat (litiaz prostatic, stricturi uretrale, adenom periuretral)..
32
COMPLICAIILE
prostatitei cronice au la baz extinderea procesului
infecios-inflamator: infecii urinare ale tractului superior; epididimite, veziculite; litiaz prostatic de etiologie infecioas; alterarea funciei genitale manifestat prin tulburri de dinamic sexual, scderea libidoului, ejaculri precoce; obstrucii ale colului vezical care merg pn la retenie de urin.
TRATAMENTUL
prostatitei cronice este dificil, de durat, i de multe ori
far rezultatul scontat. Desigur, n prim plan este tratamentul antimicrobian care trebuie s aib n vedere att antibiograma - care precizeaz germenul i la ce este sensibil - ct i o particularitate deloc neglijabil: modul n care agentul antimicrobian ajunge la int, altfel spus difuzia intraprostatic a lui. Dac n prostatita acut permeabilitatea esutului prostatic inflamat permite o bun difuzie a majoritii antibioticelor, n prostatita cronic permeabilitatea epiteliului glandular scade i medicamentul nu mai ajunge la int sau nu mai are concentraia minim inhibitorie care s distrug complet i definitiv germenii. Bun penetraie n esutul prostatic are
BISEPTOLUL
(ce conine
Sulfamethoxazol i Trimethoprim), recomandat acolo unde infecia cu germeni gram-negativi din familia Enterobacter a fost demonstrat (E.Coli, Proteus, Klebsiella etc) - dou tablete de 2 ori pe zi timp de 2 sptmni. Pacientul va fi reevaluat ulterior, iar tratamentul continuat pn la 4 - 6 sptmni dac rezultatele culturilor au fost pozitive - nainte de nceperea tratamentului - sau dac pacientul remarc efecte pozitive n cursul lui. Sunt autori care recomand, cu scopul prevenirii recidivei, continuarea tratamentului cu doze mici (1/2 tablet sau 1 tablet pe zi sau la 2 zile) pn la 6 luni de zile. Foarte utilizate n prezent sunt medicamentele care aparin clasei fluoroquinolonelor: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Pefloxacin aceeai perioad de timp (4-6 sptmni).
33
Msurile cu caracter general au ca exponent principal tratamentul antiinflamator (supozitoarele cu Diclofenac, Ketoprofen i, pentru cei ce nu agreeaz acest mod de administrare, tabletele de Flamexin) au darul de a ameliora simptomele (alturi de bile calde de ezut, microclismele cu ceai de mueel i antipirin, supozitoarele de Hemorzon). Vom face recomandri viznd stimularea diurezei, evitarea constipaiei, a consumului de alcool, condimente i a expunerilor la frig. Efecte benefice are tratamentul cu alfa blocante selective (XATRAL luni.
ORHIEPIDIDIMITELE SR, OMNIC)
efectuat pentru o perioad de 1-3
Reprezint inflamaia acut sau cronic a testicolului i epididimului, germenii realiznd cu uurin trecerea intre cele dou structuri.
ORHIEPIDIDIMITA ACUT ETIOLOGIE
- cei mai frecveni ageni etiologici sunt enterobacteriile
(E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella), la care se mai adaug Chlamydia Trachomatis, Gonococul (n special la pacienii sub 35 ani), virusul parotiditei epidemice i M. tuberculosis.
PATOGENIE
- calea canalicular ascendent este cea urmat de
bacteriile coliforme, Gonococ i C. Trachomatis, iar rezervorul l reprezint uretra, iniial se produce infecia epididimului i apoi aceasta se poate propaga i la testicol; calea hematogen este utilizat de virusul parotiditei, M. Tuberculosis i foarte rar de bacteriile coliforme (ce ptrund n plexul venos hemoroidal), iar afectarea inial este la nivelul testicolului i exist un risc mare de abcedare.
34
TABLOUL CLINIC
debutul este acut cu durere la nivelul hemiscrotului
respectiv cu iradiere spre canalul inghinal i chiar lombar, febr (39-40oC) i uneori frisoane, tegumentele bursei scrotale sunt calde, edemaiate, eritematoase. Examenul fizic efectuat n primele faze poate decela un epididim mrit de volum, dureros la palpare; ulterior anul epididimo-testicular se terge, iar lichidul reacional din vaginala testicular face ca n bursa scrotal s nu se palpeze dect o formaiune ovoid, de consisten crescut, foarte sensibil n special postero-lateral (unde este localizat epididimul); funiculul spermatic ngroat este dureros. Uneori se mai pot obiectiva urin tulbure, scurgere uretral sau o prostat mrit de volum, sensibil. Evoluia este spre supuraie cu formarea unei colecii care subiaz tegumentul scrotal i l ulcereaz cu fistulizare spontan.
leucocitoz marcat (20.000-30.000/mm3),
VSH crescut, leucociturie, eventual bacteriurie i uroculturi pozitive. Ecografia scrotal relev o ngroare a nveliurilor scrotale i epididimului, hipoechogenitatea parenchimului testicular, lichid peritesticular n vaginal.
cea mai important entitate cu care
acesta trebuie fcut este torsiunea testicular vsta tnr a pacientului, absena febrei, urina limpede, plasarea epididimului anterior de testicol, semnul Prehn (accentuarea durerii la ridicarea hemiscrotului respectiv n torsiunea de testicol i atenuarea ei n epididimita acut). Examenul echo-Doppler este util i el n caz de dubiu. Alte afeciuni cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial sunt cancerul testicular, torsiunea hidatidei Morgani, traumatismele testiculare etc.
35
TRATAMENTUL
are ca principal component antibioterapia iniiat
conform etiologiei bnuite a oriepididimitei i ulterior corectat conform antibiogramei: pentru germenii Gram-negativi se asociaz un aminoglicozid (Gentamicin 80mgX3/zi, Amikacin 500mgX2/zi, Tobramicin 80mgX3/zi) cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 500mgX2/zi, Peflacine 400mgX2/zi, Ofloxacin 200mgX2/zi) sau cefalosporine; pentru Chlamydia Trachomatis se administreaz macrolide: Doxiciclin 100mgX2/zi, Tetraciclin 500mgX4/zi ; pentru orhita urlian nu este necesar administrarea de antibiotice; Tratamentul de atac se face timp de 10 zile, fiind urmat de administrarea per os a unui antibiotic, n concordan cu antibiograma, pn la 3 sptmni. Pe lng tratamentul etiopatogenic este necesar i un tratament complementar cu analgetice, antipiretice i antiiflamatorii, la care se adaug msuri cu caracter general: repaus la pat, aplicare de ghea local i ridicarea scrotului (suspensor). Dac evoluia este spre supuraie cu formarea unei colecii, atunci se impune drenajul chirurgical al acesteia, putndu-se ajunge chiar la orhiectomie.
ORHIEPIDIDIMITA CRONIC
Se definete ca inflamaia cronic a testicolului i epididimului, de origine infecioas, cu infiltrat polimorfonuclear sau limfo-plasmocitar.
36
ETIOLOGIE
agenii etiologici sunt aceeai ca i n cazul epididimitelor
acute, acetia netrebuind s posede caracteristici speciale care s favorizeze evoluia spre cronicizare.
TABLOU CLINIC
pacientul se prezint pentru dureri la nivelul
hemiscrotului respectiv accentuate dup eforturi, expunere la frig, mici traumatisme. Examenul fizic pune n eviden epididimul mrit de volum, de consisten crescut, n totalitate sau neuniform, cu testicol normal sau modificat i el; cordonul spermatic apare ngroat, sensibil. Leziunile sunt de obicei unilaterale, bilateralitatea (sincron sau metacron) n balan ntlnindu-se la pacienii la care prostatita cronic plecare a procesului infecios.
EXPLORRILE PARACLINICE
constituie punctul de
nu contribuie semnificativ la clarificarea
etiologiei, cu excepia cazurilor n care urocultura este pozitiv (sterilitatea ei nu exclude originea bacterian a leziunilor orhi-epididimare) sau pot fi identificai bacili acido-alcoolo-rezisteni (tuberculoz uro-genital). Ecografia scrotal este util pentru diagnosticul diferenial cu tumorile i cu chitii.
COMPLICAIILE
sunt reprezentete de renclzire i abcedare; n
formele bilaterale obstrucia canalicular antreneaz azoospermie i sterilitate.

TRATAMENT
n cazul acutizrilor se impune tratament cu antibiotice,
antiiflamatorii i analgetice (ca n orhiepididimitele acute). Tratamentul epididimitei cronice stabilizate este exclusiv chirurgical i const n epididimectomie total; n cazul n care parenchimul testicular a fost distrus de procesul infecios se va practica orhiectomie.
DE REINUT:
37
Infeciile tractului urinar sunt cele mai comune infecii bacteriene la pacienii de toate vrstele. Examenul de urin complet, inclusiv investigaiilor n infeciile tractului urinar. Aderena bacteriilor la uroteliu este un element de mare importan n patogenia infeciilor urinare. Cei mai frecvent ntlnii germeni sunt: E.Coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella i Stafilococul fecalis. Obstrucia, litiaza i infecia sunt intim legate att n cauz ct i n efect. Cistita acut se manifest prin dureri micionale, polakiurie, usturimi micionale i piurie. Cistita acut necomplicat evolueaz fr febr! Pielonefrita acut se manifest clasic prin febr, dureri lombare i piurie. 5% dintre gravide, n primul trimestru de sarcin sunt infectate urinar; 80% din infeciile recurente constituie reinfecii cu flor perineal. Verificarea eficacitii tratamentului antibacterian se face prin urocultur efectuat la minim 72 ore dup ntreruperea antibioterapiei. La pacienii cu prostatit acut
PROSTATEI NU SE VA EFECTUA MASAJUL
urocultura este cheia
n vederea recoltrii secreiei prostatice deoarece n acest fel,
germenii se pot rspndi, existnd evident un pericol de bacteriemie sau chiar septicemie. n cazul prostatitelor cu evoluie spre supuraie drenajul abcesului prostatic este obligatoriu.
38
Msurile de prevenire a infectrii tractului urinar la femei: lenjerie intim de bumbac; ntotdeauna dup miciuhne sau defecaie igien local cu ap i spun i tergerea s se fac din fa ctre posterior; consumul abundent de lichide (200-300ml la 2 ore) cu limitarea buturilor care conin cofein; golirea vezicii dup raport sexual; igien genital riguroas, evitnd deodorantele sau pudra de talc; evacuarea vezical complet periodic, evitarea abinerilor nejustificate. Factori predispozani ai infeciei urinare: retenia de urin datorat unui obstacol sau unei malformaii, sond vezical, sond ureteral, manevre endourologice, condiii care duc la imunosupresie (diabet, transplant de organe, chimioterapie) fistule ntre intestin i vezic. Care din urmtoarele zone ale rinichiului este mai susceptibil pentru apariia infeciilor i de ce?
a.
1.
zona cortical, deoarece leucocitele se deplaseaz mai uor n aceast zon; zona medular deoarece pH-ul urinar este mai cresut i fluxul sanguin mai accelerat; zona cortical deoarece fluxul urinar intrarenal spal bacteriile; zona medular, deoarece concentraia crescut de amoniac din medular inactiveaz complementul. nici un rspuns corect
b.
c. d.
e.
2. Care din urmtoarele criterii trebuiesc ndeplinite pentru a avea un rezultat corect la urocultur:
a.
pacientul s nu consume lichide n ultimele 12 ore;

39
b.
toalet local riguroas cu ap i spun antibacterian cu 24 ore nainte de recoltare (mai ales la femei); acoperirea vasului de colectare imediat dup recoltare cu capacul steril; dup recoltare proba de urin s ajung maxim n 30 de minute la laborator i s fie pus n lucru; oprirea oricrui tratament antiinflamator cu minim 24 de ore nainte de prelevare.
c.
d.
e.
O pacient n vrst de 36 de ani cu repetate episoade de infecie urinar joas n antecedente, tratate din proprie iniiativ cu antibiotice, fr prescripie medical, se adreseaz medicului de familie pentru reapariia durerilor micionale, a polakiuriei i a usturimilor micionale. Care ar fi schema terapeutic de urmat. a. Este vorba de o recidiv a infeciei, de persistena ei sau de o suprainfecie? b. Care sunt etapele diagnostice pe care trebuie s le parcurgem obligatoriu n acest caz?
40
VII. TUBERCULOZA URO-GENITAL
IV. TUBERCULOZA URO-GENITAL (TUG)

DEFINIIE:
totalitatea proceselor patologice produse de bacilul Koch la
nivelul aparatului uro-genital. Dac n crile britanice TUG este prezentat pe scurt la capitolul Unusual infections, pentru practicianul din Romnia, la nceputul secolului XXI, aceast patologie trebuie privit cu maxim seriozitate din mai multe motive: incidena TBC pulmonar este n cretere; TUG se poate ntlni la orice vrst dar de obicei boala afecteaz subiecii tineri, sub 50 de ani; boala se instaleaz insidios, diagnosticul nu este facil, boala distruge parenchimul renal iar vindecare presupune apariia unor cicatrici/stenoze care afecteaz funcia renal; TUG este considerat astzi a doua leziune (sub raportul gravitii) dup TBC pulmonar i a treia ca frecven n categoria tuberculozelor extrarespiratorii, dup TBC limfoganglionar i cea osteoarticular);
ETIOPATOGENIE
TUG este o infecie care este localizat n ntregul aparat urinar i genital, afectnd pe rnd parenchimul renal, sistemul pielocaliceal, ureterul, vezica, uretra, calea spermatic, prostata, testiculele. Agentul patogen, Mycobacterium tuberculosis, face parte din familia
Mycobacteriacee existnd 3 tipuri de astfel de bacili: 1. 2. patogen pentru om (M.homonis, bovis, avium); nepatogen pentru om (M.piscium etc); 1
3. saprofite pentru om (M.smegnmatis etc). Acest fapt are o importan practic deosebit: evidenierea unei myocobacterii pe frotiul direct, recoltat din urin proaspt ne certific diagnosticul! Dar dac este identificat n cultur pe medii speciale poate fi formulat un diagnostic de certitudine dar este nevoie de o perioad de ateptare de 30-60 de zile pn la aflarea rezultatului nsmnrilor BK. Mycobacterium tuberculosis este un bacil imobil, acido-alcoolo rezistent, aerob (cu cretere lent n atmosfer cu concentraii sczute de oxigen). Exist mai multe etape n apariia i dezvoltarea procesului bacilar urogenital: 1. complexul primar de inoculare pulmonar (poarta de intrare n organism a BK este 95% pulmonar, 3% digestiv i 1% cutanat); 2. perioada secundar apare cu ocazia scderii rezistenei organismului (neobligatorie n ciclul tuberculos); Prin diseminri bacilare pe cale sanguin bacilii Koch ajung la rinichi, inocularea producndu-se bilateral, (dei n cei doi rinichi leziunile nu apar i nu se dezvolt sincron, simetric!). La nceput leziunile se dezvolt strict parenchimatos, leziunea elementar microscopic renal fiind foliculul tuberculos. Acesta poate evolua spre: vindecare spontan (prin fibroz, calcifiere); granulaii (caracteristice tuberculozei miliare localizat n cortical); tuberculi; caverne; n faza a II-a (faza excretorie), are loc procesul de rspndire a bacililor din leziunile parenchimatoase renale spre bazinet, ureter, vezic, uretr, prostat, vezicule seminale, testicul. Principiile patogenice ale TUG pot fi rezumate astfel:
2
TBC renal este ntotdeauna secundar TBC pulmonare. Calea de diseminare este hematologic. Leziunea renal se ntinde n pat de ulei i apoi spre cile excretorii n sensul de curgere al urinii. Calea de rspndire a infeciei bacilare n aparatul uro-genital este hematogen, canalar sau limfatic. Exist o unitate patogenic ntre tuberculoza urinar i cea genital (altfel spus orice brbat cu TBC genital a avut, are sau va avea TBC urinar).
LEZIUNILE ANATOMO-PATOLOGICE N TUG
1. Rinichi leziunea macroscopic de referin, care va fi ntlnit n orice segment al aparatului uro-genitasl este foliculul tuberculos; macroscopic: leziuni de granulaie (ce pot fi ntlnite pe seciunea unui rinichi); tuberculom; cavern care poate evolua spre:

calcificare fluidificare (pung cu lichid clar, cu numr mare de germeni) evacuare n sistemul pielo-caliceal (cavitate restant ce comunic cu calicele). rinichiul scleroatrofic (n urma proceselor de fibroz i scleroz);
rinichiul mastic (rinichiul practic este nlocuit de cazeum calcificat substan asemntoare chitului).
Extinderea procesului infecios n vecintatea rinichiului determin leziuni de perinefrit, peripielit i periureterit TBC. 2. Sistemul pielo-caliceal are i el de suferit, leziunile descrise fiind vizibile (n general) urografic. Principalele procese sunt scleroza i stenoza: stenoza tijei caliceale hidronefroz; amputaia calielor
3
stenoz complet a tijei; ulceraia caliceal (rostur de molie); leziune retractil a bazinetului; stenoz incomplet a jonciunii pieloureterale hidronefroz; stenoz complet a jonciunii rinichi mut urografic. 3. Ureter i pentru ureter preul vindecrii este cicatricea cu repercursiuni vizibile pe urografie sau ureteropielografie retrograd: ureter moniliform (alterneaz zone de stenoz cu cele dilatate); stenoz ureteral cu hidronefroz n diverse grade; lumen ngustat pe toat lungimea (panureterit); 4. Vezic: zone de edem, ulceraii ureterale i a colului; granulaii. Leziunile localizate la mucoas determin contractura spastic a detrusorului, afectarea musculaturii (miozit TBC) determin retracia scleroas a vezicii de partea bolnav. Cnd este afectat ntreg peretele vezical procesul de scleroz duce la apariia vezicii mici tuberculoase. Atunci cnd se produce stenoza poriunii intramurale a ureterului terminal se poate produce retracia cornului vezical i apare vezica n cros de hochei. 5. Prostata: granulaii periacinare; noduli TBC care evolueaz fie spre cazeificare i ulterior eliminare uretral; caverne prostatice fie spre sclerozare, tueul rectal percepnd o alternan de zone dure cu zone de consisten normal. 6. Epididim: loc de elecie pentru localizarea bacilar. Leziuni de tip nodular fie la extremiti, fie cuprinznd ntreg epididimul sau chiar bilateral (epididimit n balan).
4
mai ales n jurul orificiilor
aspect pseudopolipoid; ncrustaii calcare;
7. Testicul: TBC epididimar i testicular se intric, n majoritatea cazurilor implicarea vaginalei duce la apariia hidrocelului secundar.
MANIFESTRILE CLINICE
Circumstane prin care este descoperit boala cistita: mai ales la femei, o cistit rebel, cu uroculturi sterile, (piurie aseptic); epididimita: un proces epididimar trenant, puin dureros, neinfluenat de tratamentul specific, fistulizat; hemospermie la adultul tnr prin implicarea veziculelor seminale; hematurie sau hematopiurie; leucociturie izolat; insuficien renal cronic, HTA;
MANIFESTRI CLINICE
1. Faza parenchimatoas nchis astenie, moderat scdere ponderal, subfebrilitate, urini limpezi; 2. Faza de TBC deschis n ci: manifestri generale: astenie, stare general proast; semne legate de afectarea diverselor segmente ale aparatului urogenital; a. rinichi, ureter

cel mai ades asimptomatic; posibil dureri lombare chiar colicative, hematurie; polakiurie intens diurn i mai ales nocturn (vezic mic TBC);
5
b.
vezic
fals incontinen (miciuni foarte frecvente); dureri hipogastrice premicionale, usturimi, arsuri la miciune; hematurie; nu determin o simptomatologie specific: dureri perineale asociate cu tulburri micionale;
c.
prostat
d.
epididim
aspectul de epididimit cu caracterele menionate anterior;
EXAMENUL CLINIC
examenul urinii la emisie: urin tulbure/ luciu pierdut; palparea lombelor este edificatoare doar pentru pionefroza TBC (lomb plin, sensibil, rinichi voluminos); palparea:
epididimului: n funcie de etapa bolii, de la perceperea unei zone nodulare, la un aspect de orhiepididimit clasic; prostatei: prostat n mozaic, unde zonele de consisten dur alterneaz cu cele de consisten moale sau elastic. Diagnosticul diferenial ntre neoplasmul de prostat i tuberculoz doar pirin tueul rectal este dificil!
INVESTIGAII DE LABORATOR
a.
n faza parenchimatoas (nchis)
n general sumar de urin normal (rar urin acid, leucociturie, hematurie microscopic); urocultur negativ (K n urin prezent n mod excepional); VSH, GA cu limfocitorz;
6
IDR pozitiv la tuberculin; b. n faza de TBC renal deschis: GA + limfocitoz; ex microscopic; urocultur negativ; evidenierea BK n:
urin:
pH
acid,
leucociturie
microscopic,
hematurie
urin: este esenial pentru diagnostic: 3 recoltri consecutive din prima urin de diminea n condiiile unui aport lichidian redus; nsmnri pe medii speciale (Lwenstein-Jensen). Inconvenient major rezultatele la culturi sunt disponibile dup 40-60 zile.
produse patologice: exteriorizate spontan (fistule epididimare); piesa histopatologic biopsie vezical, rinichi nefrectomie pentru rinichi scleoratrofic, biopsie prostatic
1.
Radiografia renal simpl
calcificri intraparenchimatoase; rinichi mastic imagine opac care are forma rinichiului nlocuit practic de masa de cazeum impregnat cu calciu. 2. Urografia i.v leziunile anatomo-patologice descrise influeneaz sub raport morfologic i/sau funcional rinichiul, ureterele, vezica, uretra, ceea ce face ca urografia s ofere un numr mare de indicii i semne n aceast patologie. imagine prea frumoas (toxinele bacilare hipotonia sistemului pielo-caliceal);
7
umplerea sistemului pielo-caliceal cu substan de contrast imagine trop belle caracteristic fazei parenchimatoase; rostura de molie produs de ulceraia papilei, primul semn urografic al TBC deschise; calicele n spin stenoza tijei caliceale; stenoza jonciunii pielo-ureterale hidronefroz; rinichi hipofuncional rinichi mut urografic; stenoza bazinetului i a tijelor caliceale, nsoit de dilataia caliceal aspect n floare de margaret; vezica mic TBC (de tip spastic prin iritarea mucoasei vezicale sau de tip roganic prin scleroza detrusorului); retracia hemivezicii spre rinichiul bolnav; retracia cornului vezical de partea afectat; 3. Ureteropielografia retrograd se va efectua atunci cnd rinichiul este mut urografic. 4. CT este recomandat atunci cnd celelelate metode nu pot diferenia un proces bacilar parenchimatos renal de un proces tumoral.
EXPLORRI ENDOSCOPICE
Uretrocistoscopia poate oferi informaii despre:

stricturi uretrale etajate, multiple fr alte cauze (anamneza) aspectul mucoasei vezicale (leziuni cu aspect pseudotumoral, ulceraii, granulaii albicoase nconjurate de halou hiperemic).
Ureteroscopia retrograd poate evidenia zonele de stenoz ct i leziunile cmpurilor uroteliale nalte.
ELEMENTELE DIAGNOSTICULUI POZITIV
anamneza (contact TBC)

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE
bacteriologic (prezena BK n urin); anatomopatologic (leziuni specifice bacilare din biopsie sau piesa de exerez);
SUSPICIUNE DIAGNOSTIC:
modificri
urografice
sugestive
diagnosticului (vezic mic TBC, stenoze ureterale etc),

Clinic: cistita TBC trebuie deosebit de celelalte forme de cistit, inclusiv de cistita tumoral; epididimita TBC trebuie deosebit de epididimita cu Gram negativi; prostatita cronic TBC este diferit de neoplasmul prostatic, litiaza prostatic, prostatita cronic banal; Urografic: hidrocalicoza; pielonefrita cronic nespecific; bilharzioza (mai frecvent la populaia african), leziunile inflamatorii i stenozante intereseaz mai ales ureterul pelvin i vezica, relativ simetric;
TRATAMENTUL TUG
Obiectivul este distrugerea ct mai rapid a tuturor bacililor prezeni n diversele leziuni precum i a mutanilor rezisteni. Tratamentul medical modern se bazeaz pe efectul sinergic al celor dou antibiotice bactericide: Rifampicina (RMP) i Izoniazida (HIN). Cele dou
9
substane sunt foarte active asupra BK cu multiplicare rapid, i ntr-o msur mai mic asupra BK cu multipliare lent din interiorul macrofagelor. RMP este activ i asupra BK din interiorul cazeumului solid. Asocierea Etambutolului (ETB) cu aciune asupra germenilor din macrofage compenseaz acest minus al asocierii RMP+HIN. Schemele actuale de tratament prevd o asocierea pe timp de 3 luni: HIN: 5mg/Kgc/zi + RMP 10mg/Kgc/zi + ETB 20mg/Kgc/zi. Se vor aduga i vitaminele din grupul B pentru a prentmpina efectele neurotoxice ale HIN. Verificarea transaminazelor i examen neurologic (atenie la toxicitatea HIN!), examen oftalmologic (atenie la toxicitatea ETB!) se va face n acest interval de timp i n cazul apariiei efectelor secundare, mergnd pn la excluderea medicamentului incriminat. Dup 3 luni de tratament va fi efectuat reevaluarea cazului (ex citobacteriologic, ecografic, urografic, probe hepatice etc) i se va stabili schema pentru urmtoarele 9-12 luni. Se va avea n vedere c stabilizarea leziunilor certificate urografic permite renunarea la unul din cele 3 tuberculostatice, asocierea RMP+HIN fiind suficient. O nou reevaluare dup 6 luni de tratament, att din punct de vedere urografic i ecografic ct i bateriologic va indica felul cum evolueaz boala, tiut fiind faptul c o agravare poate apare pn la 18 luni de la nceperea tratamentului. Distrucia germenilor poate determina n anumite cazuri o accelerare a cicatrizrii prin accentuarea procesului de sclerozare al cilor urinare (calice, bazinet, ureter). Nu este surprinztor s decelm urografic, n ciuda tratamentului cu tuberculostatice o agravare a leziunilor preexistente (mai ales
10
n cursul primelor 3 luni de tratament). S-a ncercat, atunci cnd de la nceput s-au conturat leziuni stenozante cu potenial agravant, asocierea n primele luni de tratament a unei corticoterapii (ORTANCYL 15-30mg/zi). Eficacitatea preparatelor cortizonice nu a convins n toate cazurile. Tratamentul medical al TUG trebuie privit cu maxim seriozitate att de pacient ct i de urolog sau medicul ftiziolog, sub supravegherea cruia se efectueaz. Tuberculostaticele sunt agresive att pentru BK ct i pentru diversele structuri ale organismului, atingerea hepatic, leziunile neurologice sau oftalmologice nefiind o surpriz. De aceea tratamentul nu trebuie nceput dect pe baza dovezilor bacteriologice sau histologice! Criteriul esenial de vindecare este stabilizarea leziunilor urografice. Utilizarea RMP a sczut drastic incidena reprizelor evolutive tardive ale bolii. Reevaluarea urologic periodic la 1 an a pacientului dup ntreruperea tratamentului cu tuberculostatice este obligatorie! Tratamentul chirurgical are astzi o pondere mult mai mic datorit eficacitii noilor scheme de tratament. Este bine de respectat anumite reguli privind intervenia chirurgical n TUG: pentru intervenia cu scop diagnostic (la cei care dei datele clinice i imagistice sunt convingtoare prelevrile bacteriologice rmn negative) se va efectua un tratament tuberculostatic cu minim 15 zile nainte de intervenie; dac se are n vedere folosirea anesteziei generale este prudent ntreruperea tratamentului cu HIN; n cazul unei intervenii de exerez ce i propune ndeprtarea focarului tuberculos exclus (nefrectomie pentru pionefroz TBC) este
11
recomandat ca pacientul s primeasc nainte minim 3 luni de tratament tuberculostatic. Tipurile de intervenii care se pot efectua: epididimectomie pentru epididimit TBC; nefrectomie polar n cazul unei caverne parenchimatoase sau a unui pol distrus de procesul bacilar; nefrectomie pentru pionefroz TBC (atenie: intervenie dificil datorit procesului de perinefrit care face dificil disecia!); intervenii reparatorii:

reimplantare antireflux pentru o stenoz ureteral terminal; nlocuirea ureterului stenozat cu un grefon intestinal (atenie: ureteroileoplastia nu este bine tolerat pe termen lung!) sau rezecia ureterului pelvin stenozat i reimplantarea lui n vezica ce a fost mobilizat (vezica psoic);
enterocistoplastia, adic mrirea unei vezici scleroase printr-un grefon intestinal este o soluie n cazurile n care capacitatea vezical mic face polakiuria invalidant.
DE REINUT
TUG se instaleaz insidios, diagnosticul nu este facil, boala distruge parenchimul renal iar vindecare presupune apariia unor cicatrici/stenoze care afecteaz funcia renal; TUG este considerat astzi a doua leziune (sub raportul gravitii) dup TBC pulmonar. Principiile patogenice ale TUG pot fi rezumate astfel: TBC renal este ntotdeauna secundar TBC pulmonare; calea de diseminare este hematologic; leziunea renal se ntinde n pat de ulei i apoi spre cile excretorii n sensul de curgere al urinii. Calea de rspndire a infeciei bacilare
12
n aparatul uro-genital este hematogen, canalar sau limfatic; exist o unitate patogenic ntre tuberculoza urinar i cea genital (altfel spus orice brbat cu TBC genital a avut, are sau va avea TBC urinar). Diagnosticul de certitudine al TUG este bacteriologic (prezena BK n urin) i\sau anatomopatologic (leziuni specifice bacilare din biopsie sau piesa de exerez); modificri urografice pot fi sugestive diagnosticului (vezic mic TBC, stenoze ureterale etc), dar nu l definitiveaz! Tratamentul cu tuberculostatice trebuie strict supravegheat de Dispensarul TBC teritorial, evalurile urologice la 3 luni, 6 luni, 9 luni, 18 luni fiind obligatorii. 1. Care din urmtoarele circumstane poate fi revelatoare descoperirii unei tuberculoze uro-genitale?
a. b. c. d. e.
Cistita rebel cu uroculturi sterile; Hemospermie la adultul tnr; Hematopiurie; IRC; Epididimita cu evoluie trenant fistulizat spontan.
2. Care din urmtoarele investigaii poate s certifice diagnosticul de tuberculoz uro-genital:

a. b. c. d. e.
examenul urografic; examenul ecografic; examen bacteriologic; examen anatomo-patologic; test IDR modificat.
13
Un pacient de 38 de ani se prezint n urm cu 6 sptmni la medicul de familie acuznd dureri la nivelul hemiscrotului stg. La examinare medicul constat prezena unui testicul i a unui epididim mrit de volum, tumefiat, foarte sensibil la palpare, motiv pentru care se recomand un tratament cu antibiotice i antiinflamatorii pentru 14 zile. Pacientul nu mai revine la control dect dup 6 sptmni datorit apariiei unei colecii purulente fistulizat spontan la nivelul epididimului stg. 1. Ce msuri se recomand pentru stabilirea diagnosticului? 2. Cum va fi ulterior supravegheat pacientul dac este diagnosticat cu TBC uro-genital?
14
VIII. LITIAZA URINAR

Problem important de sntate n multe din rile europene, litiaza urinar este una din cele mai frecvente afeciuni cu care se confrunt medicul de familie. Durerea lombar provocat de litiaz sau alte afeciuni aduce de multe ori pacientul n urgen la cabinetul medical iar medicul de familie trebuie s fie orientat spre a lua rapid decizia corect.
ETIOPATOGENIE
Mecanismul complex prin care iau natere calculii renali este, n ciuda tuturor eforturilor necunoscut. Normal n urina din 24 de ore(1,5-2 litri) se pot elimina pn la 200 mg de calciu (7-8 mmol), ntre 500-1100 mg fosfai (50 mmol), pn la 600 mg acid uric/urai (6mmol) sau pn la 45 mg (5mmol) de oxalai.
ETIOPATOGENIA
litiazei urinare este plurifactorial:
I. Factori genetici: incidena litiazei este semnificativ mai mare la cei care aparin grupului HLA B27; cistinuria - maladie cu transmitere autosomal recesiv caracterizat printr-un defect de transport a cistinei, ornitinei, lizinei i argininei n tubii renali i tractul gastro-intestinal; acidoza tubular renal tip I (distal) cu transmitere autosomal dominant; hiperoxaluria congenital - cu tansmitere autosomal dominant evolueaz spre insuficien renal cronic pn la vrsta de 20 ani; 1
litiaza uric familial. II. Factori fizici: Un aport lichidian redus sau deshidratarea, indiferent de etiologie (climat cald, temperaturi ridicate la locul de munc ce provoac transpiraie abundent) favorizeaz creterea concentraiei srurilor urinare i implicit, formarea calculilor urinari. III. Factori alimentari: Consumul de lichide are o aciune benefic, crescnd volumul urinar i scznd densitatea urinii volumul optim al diurezei la un adult de 70 Kg este de 1,5-2 litri. 70% dintre pacienii litiazici sufer de hipovitaminoz A descuamarea secundar acestei afeciuni introduce n urin epitelii ce pot deveni, n anumite condiii, nuclei de precipitare. Abuzul de proteine de origine animal, grsimi animale, brnzeturi, asortat cu un consum exagerat de sare, pare s explice, ntr-o oarecare msur, creterea incidenei litiazei urinare n ultimele trei decenii n statele industrializate. IV. Factori biochimici i metabolici: 1. Variaiile semnificative ale pH-ului urinar sunt secundare coninutului alimentelor i lichidelor consumate, medicamentelor administrate sau eventualei asocieri a unei infecii urinare cu germeni ureazo-secretori. Se tie de mult timp c acidul uric i cistina precipit n mediu acid (pH< 5,5), iar fosfaii n mediu alcalin ( pH-7) de unde necesitatea alcalinizrii urinilor la pacienii cu litiaz uric i acidifierea lor la cei cu litiaz fosfatic. 2. Deficitul inhibitorilor cristalizrii: 2
citraii leag calciul seric ntr-o form solubil; ureea crete solubilitatea acidului uric; nefrocalcina inhib cristalizarea oxalatului de calciu; glicoproteina Tamm-Horsfall inhib agregarea oxalatului de calciu monohidrat la un pH crescut; pirofosfaii inhib cristalizarea oxalatului i fosfailor de calciu; magneziul inhibitor recunoscut de fosfat de calciu; oligoelementele: Cu, Zn, Se, Pb inhib cristalizarea oxalatului i fosfatului de calciu. 3. Eliminarea n exces de sruri costituie elementul decisiv n apariia calculilor. A. Hipercalciuria poate apare n urmtoarele situaii: hiperparatiroidism PTH scade cantitatea de calciu filtrat i crete reabsorbia tubular de calciu n tubii drepi proximali, poriunea ascendent a ansei Henle i tubul contort distal; hipercalciuria idiopatic presupune absorbia excesiv din intestin a calciului i reducerea resorbiei tubulare renale; nivelul calcemiei este normal. Se consider ca hipercalciuria idiopatic iniiaz afeciunea, singur sau n asociere cu ali factori, la aproximativ 65% dintre pacienii litiazici; tratamentul cu corticosteroizi, vitamina D, preparate de calciu, mineralocorticoizi, insulin, diuretice osmotice i de ans; imobilizarea prelungit la pat; tireotoxicoz; mielom multiplu; leucemie; boal Hodkin; intoxicaia cu vitamina A; hipotiroidism. B. Hiperoxaluria poate apare prin: sintez de oxalat n exces ereditar, prin deficit de vitamina B6 sau supradozaj cu metoxifluran; 3
absorbia intestinal a oxalatului n exces prin aport alimentar crescut (spanac, nuci, alune, cacao, ceai negru) sau printr-o absorbie exagerat (srurile biliare n exces i acizii grai cu lan lung cresc permeabilitatea epiteliului pentru oxalat; boli intestinale caracterizate prin malabsorbia acizilor grai cu steatoree: boala Chron, sprue celiac, insuficien pancreatic, by-pass ileo-colonic). C. Hiperuricozuria Aportul de urai din alimentaia nomal este de 1200mg/zi la brbai i 600mg/zi la femei. Nu doar consumul excesiv de carne duce la apariia acestui tip de litiaz. O distrugere proteic accentuat (n timpul chimioterapiei la pacienii neoplazici) sau n alte stri catabolice furnizeaz material litogenic. D. Hiperfosfaturia poate avea drept cauze: hipertiroidismul (parathormonul este reglatorul major al reabsorbiei renale a fosfailor); aport alimentar crescut; alcaloza metabolic acut sau cronic; administarea cronic de vitamina D3, de diuretice tiazidice (Acetazolamida) i de ans (Furosemidul care inhib i el anhidraza carbonic); hiperfosfaturia congenital. E. Cistinuria afeciune cu transmitere autosomal recesiv n care cistina nu mai este absorbit n tubul contort proximal rezultnd o excreie n exces a acesteia. 4. Efectul de salting-out: prezena unui cristal sau alt element de nucleaie n urin atrage precipitarea altei sri din soluie aflat la concentraii inferioare celei de cristalizare. 4
V. Factori bacteriologici Exist germeni (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) ce secret ureaz o enzim ce scindeaz ureea aflat n compoziia urinii n amoniac i bioxid de carbon; amoniacul determin creterea pH-ului urinar, care la rndul su determin disocierea fosfatului i astfel urina devine suprasaturat pentru fosfatul amoniaco-magnezian, carbonat i calciu, avnd loc precipitarea lor. Aceti germeni conin i o proteaz ce "atac" bariera mucopolizaharidic protectoare a epiteliului urinar, favoriznd astfel apariia unor nuclee de cristalizare (material biologic) pentru viitorul calcul i aderarea acestuia la mucoasa urotelial, fapt ce contribuie la apariia unei structuri litiazice care tinde s ocupe tot sistemul pielocaliceal (calcul coraliform). Litiaza, la rndul ei, poate favoriza apariia unei infecii urinare cu germeni neproductori de ureaz prin staza urinar indus de prezena calculului ( parial sau complet obstructiv). VI. Staza urinar Depunerea srurilor este mult mai facil cnd urina "stagneaz" sau curge mai lent dect este normal. Afeciuni ce favorizeaz staza urinar sunt: maladia jonciunii pielo-ureterale, stenoze ureterale (frecvent TBC), tumori ureterale, compresiuni ureterale extrinseci (de obicei tumorale), obstrucii ale colului vezical (tumori maligne sau benigne de prostat, tumori vezicale n regiunea colului), stenoze congenitale de uretr, stricturi uretrale.
CLASIFICAREA CALCULILOR
se poate face dup mai multe criterii:
1. Localizarea:
a.
calculi renali: bazinetali, celiceali (superior, mijlociu i/sau inferior), coraliformi (bazinet + calice);
Calculii coraliformi pot fi clasificai la rndul lor : 5
tip A calculul ocup ntregul sistem pielocaliceal; tip B calculul ocup bazinetul i dou grupe caliceale; tip C calculul ocup bazinetul i un grup caliceal; tip D calculul coraliform ntr-un grup caliceal (ramificaii n toate calicele secundare ale grupului caliceal); tip E calculul ocup ntreg bazinetul i originea grupelor caliceale (fr mas litiazic caliceal); tip F calculul ocup pielonul inferior a unei dupliciti pielocaliceale.
b. c. d.
calculi ureterali; calculi vezicali; calculi uretrali (la brbai).
2. Compoziia chimic: oxalat de calciu monohidrat sau dihidrat ( cei mai frecveni 65%); fosfat: hidroxiapatit, carbonat apatit, calciu hidrogen fosfat dihidrat, -tricalciu fosfat, fosfat amoniaco-magnezian hexahidrat (struvit); acid uric; urat: acid uric dihidrat, urat monoamonian, urat disodic monohidrat; Doar aproximativ 33% dintre calculi au o structur monomineral, cel mai frecvent existnd combinaii ale componenilor de mai sus. 3. Radioopacitatea: intens radioopac: oxalat de calciu monohidrat, calciu hidrogen fosfat dihidrat; radioopac: oxalat de calciu dihidrat, hidroxiapatit; semiopac: struvit ( fosfat amoniaco-magnezian), cistin; radiotransparent: acid uric, xantin. 6
4. Aspectul macroscopic: calculi granulari, ovalari, aciculari, radiari, muriformi, coraliformi. 5. Numrul calculilor: litiaz unic; litiaz multipl (calculi situai pe aceeai parte sau bilateral). 6. Dup prezena sau absena recidivelor: litiaz nerecidivat; litiaz recidivat; litiaz multipl recidivat (malign). n funcie de natura calculului rata de recidiv este de 60-100% dac nu se iau msuri de supraveghere.
DIAGNOSTIC CLINIC
Durerea tabloul clinic al pacientului litiazic este dominat de durere manifestat violent sub forma "colicii nefretice" sau ca o jen sau senzaie dureroas "surd" la nivel lombar. Durerea din colica nefretic este dat de stimularea presoreceptorilor din capsula renal, submucoasa bazinetului, calicelor i ureterului lombar prin distensia acut a cii urinare supraiacente obstacolului (calcul parial/complet obstructiv), iar iradierea caracteristic a acesteia din unghiul costo-vertebral spre flancul respectiv, abdomenul inferior i organele genitale externe este explicat de rapoartele ureterului cu nervii ilio-inghinal i genito-femural. Durerea evolueaz n crize paroxistice ntrerupte de ameliorri pasagere, iar pacientul caut o poziie antalgic pe care nu o gsete - "colic frenetic". Hematuria apare dup colica nefretic i are de cele mai multe ori un caracter provocat (aprnd dup practicarea sportului, cltoriei cu un vehicol pe un drum cu denivelri, trepidaii etc.) - "hematurie de efort". Are caracter total i poate fi nsoit de cheaguri (macroscopic) sau microscopic (decelat prin studiul sedimentului urinar sau proba Addis). Manifestrile digesive: greuri, vrsturi, meteorism abdominal sunt explicate de interconexiunile ntre fibrele nervoase aferente i eferente 7
rinichiului cu ganglionii celiac, aorto-renal i mezenteric inferior; calculii migrai pe ureterul inferior pot provoca i simptome intestinale ca diaree sau tenesme rectale. Manifestrile cardio-vasculare cele mai frecvente n colica nefretic sunt tahicardia i hipertensiunea arterial. Febra semnalizeaz retenia de urin infectat deasupra obstacolului litiazic, i evoluia spre stare septic este foarte probabil dac nu se iau urgent msuri de drenaj ale acesteia (intern - cu sond ureteral autostatic "JJ" sau extern nefrostomie percutanat). Febra nsoit de agravarea strii generale, tahicardie, hipotensiune, extremiti reci semnalizeaz instalarea ocului septic, situaie foarte grav. Anuria reprezint o alt urgen n litiaz i este dat de obstrucia ureterului rinichiului unic (chirurgical, congenital sau funcional) sau cnd se obstrueaz simultan ambele uretere (variant mult mai rar). Impune intervenia imediat prin cateterism ureteral sau n caz de eec al acestuia trebuie efectuat nefrostomie percutanat. Polakiuria, usturimi micionale sunt datorate fenomenelor iritative date de prezena calcului pe ureterul pelvin juxtavezical (cu origine embriologic i inervaie comun cu a trigonului vezical) i respectiv de eliminarea unor mici fragmente litiazice care irit mucoasa uretral.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
Imagistica n litiaz reprezint puntea de legtur ntre diagnostic i tatament deoarece cuvntul de ordine n aceast patologie este localizarea calculului. Ecografia trebuie s afirme existena litiazei (diagnostic pozitiv), s stabileasc sediul i rsunetul morfo-funcional al calculului i s diferenieze 8
litiaza de alte afeciuni cu tablou clinic i/sau imagistic similar (diagnostic diferenial). Calculii urinari sunt diagnosticai ecografic prin prezena unei imagini hiperreflectogene cu form ovalar, de diferite dimensiuni i nsoit de con de umbr acustic; acest aspect trebuie s fie prezent pe cel puin dou seciuni perpendiculare pentru a putea fi considerat pozitiv. Imaginea ecografic nu este influenat de natura chimic sau radioopacitatea calculilor. Ecografia este considerat metoda de elecie pentru diagnosticarea uropatiilor obstructive, n special la pacienii cu insuficien renal, avnd o acuratee de peste 90%. Avantajele ecografiei: poate fi efectuat n colic, fr o prealabil pregtire a pacientului; este o metod neinvaziv care poate fi repetat; poate fi practicat i la pacienii alergici la substana de contrast, cu insuficien renal, hipertensivi etc; vizualizeaz direct calculul situat n calice, bazinet, ureter lombar i pelvin, vezic urinar; relev rsunetul provocat de calculul migrat pe ureter i consecinele distensiei asupra parenchimului renal (urereterohidronefroz gradul I, II sau III); este deosebit de util n cazul n care rinichiul este mut urografic; permite supravegherea periodic a pacienilor cu risc de recidiv; permite diagnosticarea rapid a unei complicaii aprute dup litotriia extracorporeal (ex. hematom subcapsular) sau nefrolitotomie percutanat (colecie perirenal). Limitele metodei: imposibilitatea vizualizrii calculilor ureterali lombari inferiori, iliaci i pelvini pn aproape de jonciunea uretero-vezical; imposibilitatea de a oferi informaii directe cu privire la funcia renal; vizualizarea dificil a calculilor mici sau a celor care nu sunt obstructivi; Explorarea radiologic ocup locul central n diagnosticul litiazei reno-ureterale. 9
Radiografia reno-vezical simpl i urografia intravenoas sunt investigaii absolut necesare din perspectiva diagnosticului complet, ne ofer informaii despre mrimea i poziia calculului, despre rsunetul litiazei asupra rinichiului, despre funcia renal i despre patologia urologic asociat.
Se ncepe cu efectuarea unei radiografii renale simple care evideniaz conturul rinichiului, marginea muchiului psoas i eventuale opaciti ce se proiecteaz pe aria rinichiului, ureterului sau vezicii urinare. Calculii radiotranspareni (de exemplu cei de acid uric puri) nu se vd pe radiografia renal simpl, iar nu toate opacitile vizibile pe radiografie sunt n realitate calculi: nefrocalcinoza, plci de aterom ale arterei renale, tromboza venei renale, tumori renale, rinichi polichistic, chist hidatic renal, abces renal, tuberculoz, bilharzioz, hematom intrarenal, calcificri ale cartilajelor costale, ganglioni calcificai, calcului biliari, flebolii, stercolii etc. Tot pe radiografia renal simpl mai pot fi descoperite leziuni degenerative osteoarticulare (spondiloz, morb Pott etc.), deformri ale coloanei dorso-lombare, care pot explica simtomatologia dureroas a pacienilor considerai iniial litiazici. Urografia presupune injectare intravenoas de substane speciale numite substane de contrast (Urografin, Ultravist, Omnipaque etc.) care ajungnd n rinichi se elimin, opacifiind astfel pe radiografiile efectuate secvenial ( la 5, 15, 30, 45 min.) sistemul pielocaliceal, ureterul i, mai trziu, vezica. Dac opacitile remarcate anterior pe renala simpl sunt n afara sistemului colector renal nseamn c nu sunt calculi. Pentru calculii ureterali urografia este de dou ori important: identific obstacolul i, n cazul obstruciei pariale, ne informeaz dac ureterul subiacent este permeabil. 10
Calculii radiotranspareni apar ca o imagine lacunar nconjurat de substan de contrast. Cnd eliminarea substanei de contrast este absent sau ntrziat pe primele filme este necesar efectuarea de filme tardive: la 3, 6 i chiar 12 sau 24 de ore. Urografia nu trebuie efectuat n colic sau imediat dup ameliorarea ei deoarece se va obine imaginea clasic de "rinichi alb", nefrograma rezultat certificnd obstrucia, fr a preciza sediul ei pe primele filme. Nu se efectueaz niciodat urografia nainte de a verifica funcia renal (uree, creatinin serice).
Ureteropielografia retrograd sunt situaii cnd nici renala simpl,
nici urografia i nici ecografia nu ne pot oferi rspunsuri certe privind poziia calculului i dimensiunile sale este necesar atunci s injectm o soluie diluat de substan de contrast retrograd, prin intermediul unei sonde ureterale, pentru a opacefia sistemul uretero-pielo-caliceal i a identifica obstacolul. Indicaiile metodei: rinichi mut urografic cu hidronefroz (ecografic), calcul poziionat pe reper osos (apofiz transvers, sacrum), dar mai ales suspiciunea de calcul radiotransparent, n special ureteral, la care urografia nu poate face diagnosticul diferenial precis cu tumora de uroteliu. Calculii radiotranspareni vor apare ca imagini lacunare nconjurate pe toate suprafeele de substan de contrast, spre deosebire de tumori unde baza de implantare rmne neopacefiat).
Tomografia computerizat spiral este superioar radiografiei abdominale, urografiei i ecografiei iar n SUA i n multe ri ale Europei Occidentale a devenit metoda de prim intenie n evaluarea pacienilor cu colic renal avnd urmtoarele avantaje: timp de examinare foarte scurt (10 min), nu este necesar injectarea de substan de contrast, calculii sunt localizai indiferent de localizarea lor i de dimensiuni, de compoziie (chiar i cei de acid uric apar radioopaci), iar msurarea densitii ofer date importante asupra duritii
11
calculilor (deci implicit asupra succesului litotriiei), pot fi identificate alte afeciuni care mimeaz colica nefretic, costurile reale sunt mult mai mici dect cele ale urografiei.
Pe lng investigaiile "de rutin" ce trebuie efectuate pacientului litiazic (timp de sngerare, timp de coagulare n perspectiva oricrei intervenii extracorporeale, intracorporeale sau chirurgicale clasice; ureea i creatinina seric pentru a stabili posibilitatea efecturii urografiei; glicemia asocierea infeciei poate dezechilibra diabetul; hemoleucograma martor al unei infecii urinare nalte; examenul de urin i urocultura; EKG) mai exist o categorie de investigaii biochimice speciale, obligatorii la pacienii la care riscul de recidiv litiazic este important: pacieni tineri, cei descoperii cu litiaz bilateral, cu antecedente familiale de litiaz, pacieni cu frecvente recidive litiazice. Acestea ar fi: calcemia, uricemia, fosfaturia, pH urinar, densitate urinar, volum, calciuria, uricozuria, citraturia, oxalaturia, fosfaturia anorganic, cistinuria, amoniumuria. Toate acestea sunt vitale pentru determinarea tipului de litiaz, a eventualelor dezechilibre metabolice ce favorizeaz apariia ei i nu n ultimul rnd pentru stabilirea conduitei terapeutice adecvate i de prevenire a recidivei.
al litiazei reno-ureterale
1. Diagnosticul diferenial al colicii nefretice: obstrucii endoluminale date de: cheaguri (hematurii abundente din glomerulonefrite, hemofilie, tumori renale parenchimatoase sau de uroteliu, dup puncii biopsii renale), emboli tumorali, bezoari fungici (la pacienii imunodeprimai), necroz papilar renal (diabet zaharat);
12
compresiune extrinsec: obstrucie infundibular (ngustarea tijei caliceale), maladia jonciunii pielo-ureterale, fibroza retroperitoneal (idiopatic, postradioterapie, dup intervenii chirurgicale), sindromul venei ovariene, stenozele ovariene (posttraumatice sau iatrogene); dureri necolicative de cauz renal: infarctul renal, tromboza venei renale, anevrismul aortei abdominale, pielonefrita acut, abcesul renal corticomedular/cortical, abcesul perinefretic, glomerulonefrita streptococic, nefrita acut interstiial, tumorile renale (parenchimatoase sau de uroteliu), rinichiul polichistic, nefropatia prin abuz de analgetice; dureri de cauz neuromuscular sau osoas: lombosciatica, eforturi intense prelungite, traumatisme, nevralgia intercostal, zona Zoster, osteomielita iliac; afeciuni cardio-toracice: infarctul miocardic acut, pleureziile (TBC, pneumonii, lupus); suferine abdominale sau retroperitoneale: apendicita acut (mai ales forma retrocecal), colecistita acut, litiaza vezicular, ocluzia intestinal, neoplasmul de colon, diverticulita, abcesul splenic, infarctul enteromezenteric, hernia ncarcerat; suferine ginecologice: salpingita acut, sarcina ectopic, torsiunea ovarian sau a unui chist ovarian; 2. Diagnosticul diferenial al hematuriei macroscopice: tumori
renale benigne/maligne (hematuria cu cheaguri precede durerile colicative), tumori de uroteliu superior, tumorile vezicale, pielonefrita acut forma hematuric, cistita acut forma hematuric, TBC urinar, rinichi polichistic, contuziile renale i vezicale.
COMPLICAIILE LITIAZEI
se pot grupa n trei categorii: 13
a.
complicaii obstructive: ce va evolua progresiv comprimnd
(uretero)hidronefroza
parenchimul renal pn ce acesta se va transforma ntr-o "coaj" subire a unei "pungi" urinare de aceea limita maxim de eleminare a unui calcul este de 4 sptmni cu condiia ca dimensiunile sale s permit eliminarea (sub 4mm 90% anse, 4-6mm 50% anse de eliminare spontan); la pacienii cu infecie urinar concomitent obstacolul trebuie ndeprtat ct mai repede sau "untat" printr-o nefrostomie percutanat; anuria obstructiv obstacol pe rinichi unic funcional, congenital sau chirurgical sau obstrucie simultan bilateral (mai rar);
b.
complicaii infecioase ce pot pune n pericol att soarta rinichiului, ct i viaa pacientului:
pielonefrita acut se manifest prin dureri lombare, febr (39400C) i foarte important, piurie (urini tulburi); dac aceast afeciune este incomplet diagnosticat i tratat poate evolua spre cronicizare, iar n eventualitatea n care leziunile sunt bilaterale apare insuficiena renal; hidronefroza infectat (uropionefroza) n acest caz urinile sunt limpezi (urina purulent nu poate depi obstacolul litiazic). Reprezint o urgen urologic maxim drenajul percutan al urinii sau inseria unei sonde ureterale "JJ" reprezint primul gest ce trebuie fcut; pionefroza litiazic reprezint distrugerea complet a parenchimului i cilor intrarenale de procesul supurativ cu evoluie ndelungat, iar singura msur terapeutic este reprezentat de nefrectomie;
c.
complicaiile degenerative (degenerarea malign a epiteliului tranziional) nu sunt unanim acceptate.
14
Litiaza reno-ureteral i sarcina Migrarea unui calcul din sistemul pielocaliceal n jonciunea pieloureteral sau pe ureter, la o pacient gravid constituie o problem delicat: hipotonia ureteral, fiziologic n sarcin, poate fi confundat cu ureterohidronefroza, explorarile radiologice, indiferent de vrsta sarcinii sunt proscrise, iar medicamentele eficiente n tratarea colicii sunt contraindicate n sarcin. Toate aceste obstacole recomand tratarea colicii nefretice la gravide ntr-un serviciu de urologie specializat, mai ales n situaia n care colica este febril! Examenul ecografic rmne esenial pentru diagnostic, n monitorizarea evoluiei i mai ales tratament. Odat identificat ureterohidronefroza i eventual obstacolul (bazinet, ureter lombar, ureter pelvin), vom institui un tratament cu antispastice (NO-SPA 2 tb. de 3 ori pe zi sau 1f de 3-4 ori pe zi,) alturi de restrngerea la maxim a consumului de lichide i cldur local. Transonicitatea modificat a urinii aflate n distensie deasupra obstacolului i/sau apariia febrei impune instituirea unui drenaj: prin sonda JJ sau, dac tentativa de cateterism eueaz, prin nefrostomie percutan. Subliniem faptul c ambele manevre vor fi efectuate doar sub control ecografic i sub protecia unei antibioterapii cu cefalosporine, mai puin nocive pentru sarcin. Dup cateterism gravida va fi monitorizat pn ce devine afebril, iar ulterior va continua la domiciliu tratamentul conform antibiogramei (ZINNAT, etc). Este recomandat schimbarea sondei JJ la un interval de 3-4 luni, i, dup natere, reinternarea pacientei ntr-un serviciu de urologie n care se realizeaz tratamentul multimodal al litiazei, pentru rezolvarea afeciunii urologice.
15
TRATAMENTUL MEDICAL
Cu excepia calculilor de acid uric puri care, sub tratament strict supravegheat cu alcalinizante, au anse s se dizolve complet i s se elimine nu suntem nc n posesia unui tratament "minune" care s topeasc pietrele din rinichi sau ureter. Putem ns, n urma unor riguroase analize de laborator, s corectm anumite tulburri sau dezechilibre, ndeprtnd riscul recidivei litiazice. 1. Litiaza de oxalat de calciu Dac hiperoxaluria nu poate fi redus prin msuri dietetice, atunci se poate ncepe tratamentul medicamentos. La o hipercalciurie de 5-8mmol/24 ore, alcalinizarea urinii la un pH 6,8-7 este prima msur i aceasta se face cu: citrat alcalin de sodiu/ de sodiu i potasiu/ potasiu i magneziu Blemaren, Uralit-U, Kalinor, Polylicitra-K (9-12g/zi) sau cu bicarbonat de sodiu (510g/zi). La o hipercalciurie de peste 8mmol/24 ore tratamentul trebuie s fie mai susinut cu: diuretice tiazidice (Nefrix) care induc creterea reabsorbiei calciului n tubii colectori distali sau cu celuloz fosfatic de sodiu (3-5g/zi) ce se leag n intestin de ionii de calciu i magneziu avnd drept rezultat scderea concentraiei serice a acestora sau cu ortofosfai (Sandoz-Phosphate 1-2gx3/zi) ce cresc excreia de pirofosfai (inhibitori de cristalizare) i scade excreia de calciu, i inhibitori de prostaglandinsintetaz: Celebrex (1 tb./zi), Arthotrec 75mgx2/zi. Dac se asociaz o uricozurie de peste 4mmol/24 ore vom recomanda restrngerea aportului proteic alimentar, alcalinizarea urinilor (Blemaren sau bicarbonat de sodiu) i administrarea de xantinoxidaz (Allopurinol, Milurit 100-300mg/zi). 16
La o citraturie sub 2,5mmol/24 ore se va recomanda creterea aportului de vegetale n alimentaie i a lichidelor alcalinizante, iar la nevoie se vor folosi citrat alcalin sau bicarbonat de sodiu. 2. Litiaza de acid uric La un calcul de acid uric neobstructiv tratamentul medical este suficient. ns atunci cnd acesta devine obstructiv, migrnd pe ureter, este obligatorie inseria prealabil a unei sonde ureterale autostatice "JJ" sau realizarea unei nefrostomii percutanate. Indiferent de localizare, calculul este bine s fie fragmentat n prealabil prin ESWL, deoarece fragmentarea crete suprafaa de contact ntre calcul i substana dizolvant. Tratamentul de dizolvare are 3 componente importante: A. creterea pH-ului urinar la 7-7,2 (alcalinizarea urinilor) cu: citrat alcalin de sodiu/de sodiu i de potasiu (Blemaren, Uralyt-U, Kalinor, Polycitra-K etc.) administrate sub controlul strict al pH-ului urinar (cu ajutorul hrtiei indicator) deoarece la pH peste 7,2 exist risc de apariie a litiazei de fosfat; bicarbonat de sodiu (4.5-5g/zi) cu aceleai recomandri; B. scderea excreiei de acid uric prin: reducerea aportului proteic (maxim 100g/zi carne i preparate din carne); inhibarea producerii endogene de acid uric cu Allopurinol (300mg/zi dac uricemia>380mol/l i uricozuria>4mmol/zi sau 100mg/zi dac doar uricozuria>4mmol/l); C. cretereaa diurezei prin consum susinut de lichide care pe de o parte alcalinizeaz urina iar, pe de alt parte, produc diluia ei. 3. Litiaza de fosfat de calciu 17
Tratamentul medical al acestui tip de litiaz are drept scop eradicarea infeciei urinare prin antibioterapie intit, dup antibiogram i supravegheat prin uroculturi repetate. n strategia eradicrii infeciei, alturi de antibioterapie se afl acidifierea urinii cu : clorur de amoniu 200-500mgx3/zi astfel nct pH-ul urinar s fie meninut sub 6,2; L-methionine 1000mgx3/zi. Dac exist i o hipercalciurie peste 8mmol/24 ore se vor administra diuretice tiazidice (Nefrix 25mgx1-2/zi). Dac fosfaturia depete 35mmol/zi putem administra hidroxid de aluminiu ce inhib absorbia intestinal a fosfatului formnd un complex insolubil cu acesta. Doza este de 2,5-3,5gx3/zi. i aici sunt valabile msurile generale privind prevenia recidivei litiazice (consum abundent de lichide, greutate ideal, odihn suficient etc.) insistnd i asupra altor 2 factori: prevenirea infeciei urinare (evitarea expunerilor prelungite la frig, umezeal, igien perineal riguroas, verificarea periodic a uroculturii) i activitate fizic adecvat vrstei (formarea calculilor de oxalat de calciu poate fi favorizat de imobilizarea prelungit la pat). 4. Litiaza de struvit i aici tratamentul infeciei urinare rmne unul dintre scopurile principale ale tratamentului. Acest deziderat se realizeaz, ca i n cazul precedent, printr-o antibioterapie intit (i controlat) i acidifierea urinii. Este evident c eradicarea infeciei urinare nu este posibil dect dac sunt ndeprtate toate fragmentele de calcul! 5. Litiaza de cistin Pentru a crete solubilitatea cistinei este necesar creterea pH-ului urinar peste 7,5 cu citrat alcalin (Blemaren etc.) sau bicarbonat de sodiu. 18
Trebuie exclus coexistena unei infecii urinare sau tratamentul antibiotic susinut dac aceasta este prezent. Un alt obiectiv este creterea citraturiei la 3-3,5mmol/24 ore prin administrarea de acid ascorbic (3-5g/zi tablete efervescente de vitamina C deoarece tabletele obinuite acidific urinile); deoarece dozele mari de vitamina C au reputaia de a provoca hiperoxalurie, oxaluria trebuie verificat periodic. 6. Litiaza de xantin La momentul actual nu exist opiuni medicamentoase pentru tratamentul xantinuriei primare. Singurele msuri utile s-au dovedit cura de lichide (3 l/zi) i o diet cu un coninut redus de proteine. 7. Litiaza de urat de amoniu Chemolitoliza calculilor de urat de amoniu nu este posibil, de aceea pentru calculii ce nu se pot elimina spontan se impune un tratament endourologic (litotriie extracorporeal, nefrolitotomie percutanat, ureteroscopie retrograd). Tratamentul infeciei urinare reprezint o prioritate. Dac dup tratamentul infeciei pH-ul urinar se menine peste 6,8 se recomand acidifierea urinii (clorur de amoniu). Dac uricozuria este mai mare de 4mmol/zi se va folosi Allopurinol.
TRATAMENTUL COLICII NEFRETICE
Calculul migrat pe ureter obstrucie acumulare de urin n amonte dilatarea cavitilor pielo-caliceale secreia i eliberarea de prostaglandin E2 care determin : vasodilataie arteriolar creterea fluxului sanguin renal crete diureza creterea distensiei pielo-caliceale; sensibilizarea nervilor periferici la substane ca bradichinina i histamina activarea receptorilor durerii; 19
creterea contractilitii musculaturii netede a tractului urinar (spasm). ntreruperea acestui lan fiziopatogenic este realizat de antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) care inhib sinteza de PGE2 astfel nct AINS ocup un loc central n tratamentul colicii nefretice prin diminuarea semnificativ a durerilor i reducerea fenomenelor inflamatorii. Cele mai eficace s-au dovedit inhibitorii specifici ai ciclooxigenazei 2: Celebrex (celecoxib) 1-2tb./zi, Dynastat (parecoxib) 40mg/zi im/iv, Ketanov (ketorolac) 30mg x 1-4/zi im. Contraindicaiile AINS: reacii alergice la aspirin, alimente sau conservani, ulcer gastro-duodenal, colit ulceroas, diabet zaharat, insuficien hepatic i renal sever, sarcin. Alte medicamente utilizate n tratamentul colicii nefretice sunt: analgezicele de tip narcotic: Morfina, Mialgin, Tramadol, Fortral; numeroase efecte adverse au fcut s existe reineri n utilizarea lor: depresie respiratorie, dependen, greuri i vrsturi, constipaie i retenie de urin, bronhospasm, vasodilataie cu hipotensiune; antispasticele: Papaverin, NoSpa (drotaverin clorhidrat 40mg- 12fiole/tableteX3/zi); efecte adverse: cefalee, ameeli, greuri, palpitaii, hipotensiune, accentuarea ileusului intestinal; algocalminul calmeaz parial i pasager durerea din colic. Alte recomandri utile n colica nefretic: este interzis consumul de lichide n colic! deoarece duce la creterea diurezei i a presiunii intrapielice cu accentuarea durerii i n plus provoac noi vrsturi; este contraindicat i instalarea de perfuzii i.v.; aplicarea de cldur local, n regiunea lombar, poate s calmeze ntr-o oarecare msur i pe timp limitat durerile colicative. 20
TRATAMENTUL DE EXPULZIE
Indiferent de compoziie, calculii de mici dimensiuni (3-4mm) sau fragmentele rezultate n urma litotriiei extracorporeale, ureteroscopiei sau nefrolitotomiei percutanate au toate ansele s se elimine spontan n proporie de 90% prin aa numitul "tratament de expulzie". Factorul primordial l constituie consumul de lichide, ce crete implicit i fluxul urinar care va juca rolul unui adevrat"piston". Rowatinex-ul (5-10picturiX3-4/zi sau 1comprimatX3/zi) i Urinexul (1cp.X3-4/zi) sunt nite soluii ce conin eteri volatili i alcool care avnd un uor efect diuretic i antispastic ajut "nisipul" s se elimine. Nu trebuie recomandate pentru calculii mari, anclavai pe ureter. Al treilea element important l reprezint AINS: Diclofenac, Ketoprofen, Indometacin, Nurofen i cele mai eficiente inhibitorii specifici de ciclooxigenaz 2: Celebrex (1tb - maxim 2/zi). Pentru calculii ureterali pelvini s-a dovedit eficient i asocierea blocantelor selective (utilizate n tratamentul hiperplaziei benigne de prostat): Omnic (tamsulozin) sau Xatral SR (alfuzosin)- 1tb./zi.
LITOTRIIA EXTRACORPOREAL (ESWL)
Este cea mai puin agresiv dintre toate metodele eficiente, nu este nevoie de anestezie; poate rezolva peste 80-85% dintre toate cazurile de litiaz reno-ureteral ce impun un tratament intervenional; poate fi repetat dup 1421-28 zile. ESWL = Extracorporeal Shoc Wave Litotripsy (litotriie cu unde de oc produse extracorporeal); aceste unde de oc se obin prin descrcarea unor energii mari (15000-24000 voli) n cuve cu ap degazeificat sau prin deplasarea unei suprafee activate prin descrcri electrice (emitoare 21
piezoelectrice sau electromagnetice). Energia acestor unde este descrcat la interfaa dintre mediul lichidian (urin) i calcul. Modalitile de reperaj ale calculului (pentru a putea fi adus n focarul undelor de oc) sunt fluoroscopic i/sau ecografic. Indicaiile ESWL: calculi caliceali superiori/mijlocii/inferiori singura condiie fiind o tij caliceal suficient de larg care s permit fragmentelor s "plece" spre bazinet, iar pentru calicele inferior i un unghi infundibulo-pelvin peste 700; calculi caliceali mai mici de 2-2,5 cm diametru; calculi ureterali lombari pn la 1,5 maxim 2 cm; calculi ureterali iliaci se suprapun peste structurile osoase ce se vor afla n calea undelor de oc i n plus fac reperajul radiologic mai dificil; calculi ureterali pelvini ESWL reprezint prima opiune terapeutic, naintea ureteroscopiei. Contraindicaiile ESWL:
a.
absolute: sarcina, tulburri de craz sanguin necontrolabile, obstacol distal calculului de tratat (stenoz ureteral, alt calcul etc.), pacient comatos, necooperant, HTA necontrolabil, pacieni la care calculul nu poate fi adus n focar (obezitate gradul III, deformri ale coloanei lombare); relative: HTA (risc crescut de complicaii hemoragice), infecie urinar (este necesar mai nti un tratament conform antibiogramei), calculi ureterali pelvini la femeia aflat n perioada fertil (posibile efecte negative asupra ovarului sau uterului), tratament cu anticoagulante, aspirin sau alte AINS (risc crescut pentru hematoame intra- sau subcapsulare), calculi ureterali voluminoi 22
b.
complet obstructivi radioopaci (anse reduse de fragmentare), litiaza reno-ureteral la copil (posibile tulburri n dezvoltarea oaselor bazinului, este necesar protecia ariilor pulmonare cu folie de plumb sau styrofoam), obezitatea (pentru a evita defectarea aparatului), anevrisme aortice i/sau ale arterei renale, pacieni cu pace-maker cardiac. Complicaiile ESWL: (nu este chiar o procedur "nevinovat"): hematuria macroscopic, hematoame subcapsulare i intraparenchimatoase, hematoame perirenale, pierderi de esut renal "nobil" ce poate evolua spre insuficien renal i/sau HTA; complicaii foarte rare: pancreatite, eroziuni gastrice, echimoze ale mucoasei colonului, ruptur splenic, fistul ureterocolic, aritmii cardiace, contuzii pulmonare.
LITOTRIIA INTRACORPOREAL
Reprezint fragmentarea calculului cu diferite dispozitive ce sunt aduse n contact cu el cu ajutorul tehnicilor endoscopice (NLP nefrolitotomie percutanat, ureteroscopie, cistoscopie). Funcie de energia utilizat se mparte n: litotriia electrohidraulic eliberarea n mediu lichid a unor unde de oc generate electric prin electrodul aflat n contact cu calculul; litotriia ultrasonic cnd se aplic un curent electric unei plci ceramice energia rezultat este convertit ntr-o und acustic care, aplicat unei sonde speciale, ia forma vibraiilor mecanice; litotriia laser (laser pulsatil sau YAG) energia laser este absorbit de calcul cu formarea de plasm ce determin o destindere brusc ntre vrful fibrei i suprafaa calculului care genereaz o und de oc acustic; respectiv
23
lichidul din vecintatea calculului este transformat ntr-un convector de energie care propag undele de oc produse ctre calcul; litotriia balistic unde de oc pneumatice produse de deplasarea unui piston n cmp electromagnetic nainte-napoi i care sunt transmise printr-o tij metalic. Fragmentele rezultate vor fi extrase prin aspirare, cu pense speciale sau sonde cu coule (Dormia).
NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT (NLP)
Const n introducerea percutanat n rinichi a unui nefroscop prin intermediul cruia calculii vor fi dezintegrai i apoi fragmentele extrase. Principalele avantaje sunt reprezentate de: agresiunea redus asupra parenchimului renal (comparativ cu tehnicile chirurgicale clasice), este repetabil ("second-look"- n caz de fragmente restante), timp de recuperare scurt. Indicaiile NLP: calcul bazinetal voluminos (peste 2,5-3 cm) sau litiaz multipl localizat n bazinet; calcul coraliform; calcul anclavat de mult timp n jonciunea pielo-ureteral cu rinichi mut urografic; litiaz renal unic sau multipl secundar stenozei congenitale sau ctigate a jonciunii pielo-ureterale (ocazie cu care se practic i endopilotomie); Contraindicaii:
24
absolute: tulburri de craz sanguin, sarcin (risc crescut de malformaii n contextul expunerii la radiaii X), pacieni necooperani, n com; relative: diabet zaharat decompensat, afeciuni cardio-respiratorii decompensate, ulcer duodenal n faz activ, infecii urinare netratate, tratament cu anticoagulante, anomalii de form i de poziie a rinichilor (se pot nsoi de anomalii de vascularizaie) rinichi n potcoav. Chiar dac este considerat o procedur "minim invaziv", aceasta are i complicaii: intraoperatorii: perforaia bazinetului, lezarea jonciunii pieloureterale, pierderea traiectului de nefrostomie, pneumotorax/hidrotorax (cnd puncia se efectueaz deasupra coastei a XII a), leziuni ale organelor adiacente (colon, ficat, splin, duoden, pedicul renal), hemoragie important (sub 1% din cazuri, poate impune nefrectomie n scop hemostatic cnd exist risc vital), hematuria, complicaii infecioase (chiar pn la oc toxico-septic), colecii lichidiene perirenale (hematom, urinom); postoperatorii: dureri lombare (iritaia nervilor intercostali sau a diafragmului), stenoza jonciunii pielo-ureterale (pentru a o preveni la sfritul interveniei se poate introduce o sond ureteral autostatic "JJ"), hemoragia (fistul arterio-venoas). Rezultatele NLP pot fi considerate spectaculoase n majoritatea cazurilor rata de "stone-free" fiind de 75-99% din pacieni, funcie de dimensiunile calculului, aspectul coraliform, localizare etc.
URETEROSCOPIA (RETROGRAD I ANTEROGRAD)
Ureterul reprezint segmentul care se poate obstrua cel mai uor datorit calibrului su ngust (n special la nivelul "strmtorilor fiziologice"25
jonciunea pieloureteral, ncruciarea cu vasele iliace, jonciunea ureterovezical) i lungimii sale. Ureteroscopia presupune vizualizarea lumenului ureteral (i implicit a calculului) cu ajutorul unui aparat special numit ureteroscop. Dac acesta este introdus pe uretr n vezic i de aici prin orificiul ureteral pe ureter se numete ureteroscopie retrograd; dac este introdus transcutan prin calicele mijlociu (pe un traiect de nefrostomie) i, ulterior, prin jonciunea pieloureteral, descendent procedura se va numi ureteroscopie anterograd. Prin canalul de lucru al ureteroscopului se introduc diferite instrumente accesorii ce permit prelucrarea calculului i extragerea fragmentelor litiazice. Indicaiile terapeutice ale ureteroscopiei retrograde n cazul patologiei litiazice: ndeprtarea calculilor ureterali sub 1 cm (n special cei pelvini sau iliaci); ndepartarea fragmentelor de calculi rezultate n urma ESWL care formeaz mpietruirea ureteral ("steinestrasse"). Indicaiile ureteroscopiei anterograde: calculi duri obstructivi, anclavai n ureterul lombar la care ESWL a euat; extragerea sondelor care n timpul manevrelor endourologice s-au rupt n zona ureterului lombar superior. Contraindicaii aceleai ca la NLP la care se adaug: reimplantare uretero-vezical n antecedente, lob median prostatic voluminos care face imposibil sau dificil abordul orificiului ureteral. Complicaii: intraoperatorii: acces imposibil pe ureter, leziuni ale mucoasei ureterale, perforarea ureterului, migrarea calculului napoi pe ureter, ruperea i dezinseria ureterului ("stripping ureteral"), complicaii septice, hematurie, hemoragii (la practicarea nefrostomiei). Postoperatorii: dureri lombare, hematurie, reflux uretero-vezical, stenoze ureterale.
26
Dup fragmentarea i extragerea calculului procedura se ncheie cu plasarea unei sonde ureterale "JJ".
TRATAMENTUL CHIRURGICAL N LITIAZA RENO-URETERAL
Datorit metodelor moderne de tratament a litiazei reno-ureterale (NLP, ESWL, ureteroscopie) tratamentul chirurgical clasic ("deschis") este tot mai rar utilizat i n special dup euarea celorlalte metode menionate. Tehnici chirurgicale utilizate: ureterolitotomia se secioneaz ureterul, se extrage calculul i se nchide brea creat (ureterorafie); pielolitotomia se extrage calculul prin secionarea feei posterioare a bazinetului; este indicat cnd litiaza este secundar unui sindrom de jonciune pielo-ureteral, ocazie cu care se practic i pieloplastie; nefrolitotomia calculul coraliform este scos din sistemul pielocaliceal secionnd parenchimul renal, care, ulterior se sutureaz (nefrorafie); nefrectomia parial se extirp o parte a rinichiului distrus de calcul ( de obicei un pol renal ce este transformat ntr-o "pung" ce conine calculi i urin); nefrectomia este indicat cnd rinichiul a fost complet distrus (pionefroza litiazic, hidronefroza subcapsular); reprezint o decizie foarte important deoarece, pe singurul rinichi rmas, se formeaz calculi la 1/3 din pacienii litiazici. Complicaiile, mai frecvente dect ale celorlalte metode, justific rezervele practicienilor: atelectazie pulmonar, pneumotorax, embolie pulmonar, hemoragii, deteriorarea funciei renale (dup nefrolitotomia
27
anatrofic), fragmente caliceale restante, complicaii infecioase, fistule urinare, stenoze de ci urinare. Ureterolitotomia se poate realiza i laparoscopic.
LITIAZA VEZICAL
n marea majoritate a cazurilor litiaza vezical este o litiaz de organ, secundar stazei produs de un obstacol subvezical (hiperplazie benign de prostat, neoplasm prostatic obstructiv, stricturi uretrale). Infeciile tractului urinar inferior la pacieni cu vezic neurologic sau la pacieni purttori de sond uretro-vezical pot duce la apariia calculilor vezicali. Mult mai rar litiaza vezical nu este secundar stazei sau infeciei fiind descris la copii n anumite zone din India, Indonezia, Orientul Apropiat sau China. Aceste cazuri sunt corelate cu o diet srac n proteine i fosfai, deshidratrii n condiii de climat cald sau a sindroamelor diareice repetate.
DIAGNOSTIC
Simptomele provocate de litiaz la pacienii n vrst cu tumori prostatice se intric cu simptomatologia de baz: disurie, polakiurie, usturimi micionale, imperiozitate micional. De remarcat hematuria care apare dup efort fizic (plimbri), miciunea n doi timpi, i durerile hipogastrice cu iradiere penian. ntreruperea jetului urinar este decris de muli pacieni (se datoreaz obstruciei colului vezical de ctre calcul). Diagnostic imagistic: radiografia renal simpl poate evidenia opaciti pe aria vezical. Ecografia efectuat cu vezica plin deceleaz alturi de tumora prostatic imaginile hiperreflectogene cu con de umbr posterior date de calculi. 28
Diagnostic cistoscopic: efectuarea unei cistoscopii la aceti pacieni este deosebit de util evideniindu-se att numrul calculilor ct i dimensiunile lor (pot fi distrui prin litotriie endoscopic?) ct i tumora prostatic, aceast investigaie fiind decisiv pentru stabilirea conduitei terapeutice.
TRATAMENT
Calculii vezicali de mici dimensiuni vor fi tratai prin litotriie mecanic (vezi capitolul Instrumentar), dup triturare fragmentele fiind extrase pe teaca instrumentului, ulterior se va face rezecia endoscopic a formaiunii tumorale prostatice. Calculii de dimensiuni mari vor fi extrai prin cistolitotomie, rezolvarea obstacolului tumoral prostatic fcndu-se n funcie de natura i mrimea lui (TUR-P sau adenomectomie transvezical). Extragerea sau distrugerea calculilor vezicali fr rezolvarea obstacolului subvezical care a favorizat apariia lor este un exerciiu de zdrnicie ntruct litiaza va recidiva.
DE REINUT:
aproximativ 90% din calculii reno-ureterali sunt radioopaci; etiologia litiazei urinare este multifactorial i are numeroase neclariti; colica renal nsoit de febr la un pacient cu calcul ureteral impune efectuarea unui drenaj (sond JJ sau n caz de eec nefrostomie); 90% din calculii sub 4mm aflai pe ureterul distal se vor elimina spontan; peste 85% din calculii la care se impune un tratament urologic vor fi rezolvai prin ESWL;
29
investigaia metabolic complex va fi efectuat la toi pacienii cu risc crescut de recidiv litiazic (copii, tineri, eliminri repetate de calculi, etc); nu vom administra niciodat lichide la un pacient aflat n colic nefretic! Colica nefretic nsoit de hematurie, febr, anurie, piurie sau colica ce nu cedeaz la tratamentul antalgic va fi considerat urgen urologic i ndrumat la un centru specializat. 1. Tabloul clinic al colicii nefretice poate cuprinde:
a. b. c. d. e.
dureri lombare cu iradiere anterioar; greuri, vrsturi; hematurie iniial; febr; poliurie
2. Metoda de elecie pentru diagnosticarea litiazei urinare este reprezentat de:

a. b. c. d. e.
RRVS; UIV; Ecografie; CT; Scintigrafie renal
Pacient n vrst de 36 de ani declar c de aproximativ 48 ore prezint dureri colicative lombare stg, cu iradiere anterioar nsoite de greuri, vrsturi, febr (390C) i frisoane. 1. Care este protocolul de diagnostic? 2. Conduita terapeutic adecvat? 30
IX. TUMORILE RENALE
IX. TUMORILE RENALE PARENCHIMATOASE

Tumorile parenchimului renal au ca i punct de plecare cel mai frecvent epiteliul tubilor renali (85% din cazuri), fiind vorba de un adenocarcinom (cunoscut i sub numele de tumor Growitz sau hipernefrom) sau esutul mezenchimal (benigne: leiomiom, fibrom, angiomiolipom, sau mai rar maligne: liposarcom).
Trebuie menionat i o tumor cu caracter histologic deosebit, nefroblastomul sau tumora Wilms, format att din celule epiteliale ct i din esut mezenchimal ntlnit frecvent la copil (20% din cancerele copilului!) i excepional la adult (vezi capitolul de Urologie pediatric).
CANCERUL RENAL AL ADULTULUI

ETIOPATOGENIE
Nu se cunosc cauzele care determin apariia cancerului renal. Au fost incriminai factorii toxici (fumatul, cafeaua, inhalarea sau ingestia de metale grele, tulburri hormonale) precum i ochrotoxina A, o ciuperc de mucegai din alimente) precum i factori genetici (sindromul von Hippel-Lindan). Cancerul renal reprezint 3% din neoplaziile adultului, brbaii fiind afectai de 2 ori mai frecvent.
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic, adenocarcinomul renal se prezint ca tumor mic, cu aspect nodular, localizat mai frecvent la nivelul polilor renali, vascularizaia tumoral i peritoneal fiind important. Pe seciune tumora are aspect de mozaic, alternnd culoarea glbuie cu cea gri pestri, i resturi necroticohemoragice.
IX. TUMORILE RENALE
Microscopic, se remarc un polimorfism arhitectural care alterneaz zone papilare alveolare sau trabeculare. Cel mai des celulele sunt cu un bogat coninut glicogenic (fapt ce explic i denumirea de adenocarcinom cu celule clare cromofile, cromofobe sau fusiforme).
STADIALIZAREA TNM
Tx T0 T1 T2 T3
nu este cunoscut ntinderea tumorii nu exist tumori primare tumor mai mic de 2,5cm, limitat la rinichi (sperana de supravieuire la 5 ani este de aproximativ 98%!) tumor cu diametru > 2,5cm, limitat la rinichi (sperana de supravieuire la 5 ani este de aproximativ 83%). tumora invadeaz venele renale i esutul perirenal. T3a tumora invadeaz esutul perirenal sau glanda suprarenal n interiorul fasciei Gerota (sperana de supravieuire la 5 ani este de aproximativ 58%) T3b tumora invadeaz vena renal sau vena cav inferioar (sperana de supravieuire la 5 ani este de aproximativ 35%).
T4 Nx N1 N2 N3 Vx V0
tumora invadeaz esutul din jur depind fasciile lui Gerota (sperana de supravieuire la 5 ani este de aproximativ 20%). ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai ganglion invadat cu <2cm ganglion(i) invadat cu 2-5cm ganglion(i) invadat cu >5cm nu se poate evalua invazia venoas fr extensie la nivelul venelor
S-a adugat i evaluarea invaziei venoase:
IX. TUMORILE RENALE
V1 V2 Mx M0 M1
extensia la nivelul venei renale extensie la nivelul venei cave prezena metastazelor nu poate fi evaluat absena metastazelor prezena metastazelor la distan (dac tumora are pn n 3cm diametru, mai puin de 5% din pacieni au metastaze, dar dac tumora are pn n 10 cm diametru, mai mult de 70% din pacieni prezint metastaze - supravieuirea este de aproximativ 1 an).
Invazia tumoral se produce pe cale hematogen (plmni, ficat, oase, sistemul nervos central, suprarenale) sau limfatic. Triada clasic (hematurie total + durere lombar + tumor n flanc) este ntlnit doar la 10% din pacieni. Tabelul de mai jos prezint o list cu sindroamele paraneoplazice, care ocupnd de multe ori un loc primordial n tabloul clinic a fcut pe vechii clinicieni s numeasc cancerul renal clovnul medicinii interne:
Sindrom paraneoplazic Anemia Cauza Hematuria, afeciune cronic Secreia ectopic de eritropoetin Secreia ectopic de renin Excreia ectopic de insulin Secreia ectopic de ACTH
Policitemia
HTA Hipoglicemia Sindrom Cushing Hipercalcemie
Secreia de substane cu efect asemntor hormonului paratiroidian

de
Ginecomastie, amenoree, scderea Secreia ectopic libido-ului gonadotrofine
IX. TUMORILE RENALE
Sindrom Stauffer (disfuncie Necunoscut hepatic paraneoplazic) Febr, transpiraii nocturne Necunoscut
EXAMENUL CLINIC
? varicocel drept (traduce compresia venei spermatice) ? palparea unei tumori n flanc, cu contact lombar (la pacienii obezi palparea este irelevant)
INVESTIGAII DE LABORATOR:
Glicemia VSH (valori foarte mari) Hemoleucograma (anemie?, policitemie?) Ex de urin prezena hematiilor n urin - urocultur Probe hepatice ( GTP, 2 globulina, albumina, fosfataza alcalin n sindromul Stauffer).
INVESTIGAII IMAGISTICE
Ecografia Evalueaz ambii rinichi, metod neinvaziv ce poate fi repetat. Deosebete o tumor solid, parenchimatoas de o formaiune chistic, lichidian. Semnaleaz modificarea parenchimului, neomogenitatea esutului tumoral, net deosebit de aspectul parenchimului normal. Urografia Ofer informaii morfo-funcionale legate de rinichiul controlateral, care va rmne. Aspectele urografice ale rinichiului tumoral variaz n funcie de localizarea i mrimea tumorii:
IX. TUMORILE RENALE
poate fi normal cnd tumora este n periferie, de mici dimensiuni; umbra rinichiului deformat, amputarea sau deformarea bazinetului i/sau calicelui (clasic imaginea de ghear, care prinde tumora); rinichi mut urografic (fie prin invazia masiv cu distrucia parenchimului, fie prin obstrucia bazinetului, fie prin invazia parenchimului renal).
De reinut c urografia nu ptrunde n tumor, nu ofer informaii despre coninutul formaiunii (practic nu exist deosebire ntre aspectul urografic al unui chist solitar i a unei tumori solide de aceleai dimensiuni). Computertomografia Vizualizeaz tumora, densitatea esutului neoplazic crescnd dup administrarea substanei de contrast. Aceast metod apreciaz corect mrimea i localizarea tumorii, eventuala invazie a esuturilor vecine, prezena adenopatiilor i a metastazelor (ficat, pulmon), fiind investigaia primordial a clasificrii TNM. Angiografia cu substracie digital A sczut ca importan pentru diagnostic dup dezvoltarea experienei CT. Informaiile oferite de CT spiral concureaz cu cele date de arteriografie atunci cnd se stabilete indicaia de intervenie conservatoare (tumor pe rinichi unic). Ecografia Doppler i cavografia Sunt recomandate n cazurile n care invazia venei renale sau a venei cav este suspicionat.
IX. TUMORILE RENALE
Rezonana magnetic nuclear (RMN) S-a dovedit a avea o acuratee mai mare dect CT n ceea ce privete extensia perirenal i venoas a trombilor tumorali. Faptul c nu utilizeaz substan de contrast poate fi considerat un avantaj.
EVOLUIA
Este n strns legtur extensia procesului tumoral:

a.
extensia fix local clinic tumor mare;imagistic - CT, RMN, Ecografie extensia venoas clinic circulaie colateral tip cavo-cav, prezena unui varicocel drept recent aprut; imagistic cavografie, CT, RMN; Echo Doppler invazia ganglionar imagistic CT, Ecografie, RMN extensia general clinic (metastaz voluminoas n ficat); imagistic Rx pulmonar, CT ficat, plmn, scintigrafie osoas
b.
c. d.
Trebuie menionat c evoluia spontan este imprevizibil: uneori este rapid fatal (creterea rapid n volum a tumorii, tumorile febrile) alteori se poate ntinde pe civa ani.
FORME CLINICE
Tabloul clinic variabil, cu manifestri din cele mai diverse, face ca diagnosticul s fie cutat n diverse servicii medicale.
a. Forma asimptomatic descoperire ntmpltoare la un examen
ecografic de rutin sau CT pentru o suferin aparent fr legtur cu boala de baz.

b. Forma febril febr mare, cteodat i datorit unei infecii
asociate. Are prognostic grav.
IX. TUMORILE RENALE
c. Formele dureroase durerea fiind secundar unui cheag care
blocheaz ureterul (hematurie urmat de colic nefretic) sau nefralgia provocat de rinichiul greu tumoral sau prin invazia nervilor din vecintate (dureri lombare necaracteristice).
d. Formele cu flebite recidivate e. Formele dominate de sindrom paraneoplazic (poliglobulia, anemia
nsoit de sindrom inflamator).

f.
Sindromul
Stauffer
(care
cuprinde
disfuncie
hepatic
paraneoplazic, hepatosplenomegalie, creterea fosfatazei alcaline, 2 globulinei, a -GTP i scderea albuminei, protrombinei)
e.
Forma evideniat prin metastaze (pulmon, craniu, fracturi patologice ale oaselor lungi).
Sunt mai multe criterii sub care se poate face diagnosticul diferenial avnd n vedere, pe de-o parte, c din ce n ce mai multe tumori renale sunt descoperite ntmpltor la o examinare ecografic i pe de alt parte, polimorfismul clinic sub care se poate manifesta aceast patologie:
a. Hematuria macroscopic ca unic simptom (tumori uroteliale nalte
sau joase, litiaz, TBC urinar).

b. Sindromul febril prelungit (abcesul renal). c. Sindromul tumoral pe urografie (imagine care afecteaz arhitectura
obinuit a arborelui pielocaliceal: chist solitar renal, rinichi polichistic, pielonefrita xantogranulomatoas, hipertrofie de coloan Bertin, tumor urotelial (bazinet, calice), abces renal, tuberculom. De obicei ecografia i CT clarific suspiciunile urografice.
IX. TUMORILE RENALE
d. Patologia tumoral de vecintate (tumora de suprarenal, tumor
retroperitoneal de vecintate).
e. Tumori renale benigne (adenom, adenomiolipom). Experiena
computertomografistului sau investigaii RMN pot fi decisive n a evita efectuarea unei nefrectomii inutile!
TRATAMENTUL
Unica opiune cu viz curativ este nefrectomia radical lrgit n vas nchis care i propune ligatura primar a pediculului renal, ndeprtarea rinichiului tumoral, a grsimii perirenale, fasciei Gerota i a ganglionilor regionali i paraortici. Aceast atitudine terapeutic trebuie adoptat n stadiile T1, T2 i chiar T3, operatorul fiind pregtit s ndeprteze i trombul tumoral extins n vena cav. Nefrectomia laparoscopic se poate practica n centrele unde exist dotarea i experiena doar n cazurile n care tumora nu depete capsula renal. Nefrectomia parial sau tumorectomia trebuie luat n discuie n cazurile n care localizarea tumoral este bilateral sau apariia unei recidive pe rinichi unic.
Cazurile inoperabile (T4), diagnosticate tardiv, pot beneficia de EMBOLIZARE pentru a opri sngerarea i ncetini dezvoltarea procesului tumoral. Procedura este urmat de cele mai multe ori de complicaii: durere, febr, IR, reapariia sngerrii.
Chimioterapia i radioterapia nu i-au dovedit eficacitatea iar imunoterapia se afl nc la nceput de drum, dei experienele care au folosit interferon i interleukina 2, au fost promitoare.
IX. TUMORILE RENALE
DE REINUT:
fumatul predispune la apariia tumorilor renale; din ce n ce mai multe tumori de parenchim renal sunt descoperite ntmpltor la un examen ecografic complet i competent; hematuria macroscopic nsoit sau nu de alte simptome trebuie explorat obligatoriu ecografic, urografic i cistoscopic: CT (asociat cu RMN) poate oferi informaii capitale privind existena tumorii, extinderea ei, invazia ganglionilor de vecintate, prezena metastazelor la distan; unicul tratament cu viz curativ este nefrectomia lrgit n vas nchis care ndeprteaz rinichiul ct i grsimea perirenal i ganglionii de vecintate; supravieuirea la 5 ani dup nefrectomie n stadiile T1 i T2 este de 83-98%; tratamentele complementare, adjuvante (chimioterapia, radioterapia) nu i-au dovedit eficiena nici pre i nici postoperator. Investigaia primordial pentru stadializarea TNM a tumorilor renale
1.
este reprezentat de:

a.
Ecografie;
b. CT; c.
UIV; Radiografia renal simpl
d. Angiografia cu substracie digitalic e.
2.
Sindromul Stauffer din tumorile renale se caracterizeaz prin:

a.
Hepatosplenomegalie;
IX. TUMORILE RENALE
b. Scderea 2 globulinei; c.
Disfuncie hepatic; Creterea amilazemiei
d. Creterea fosfatazei alcaline; e.
Un pacient n vrst de 60 de ani relateaz c de aproximativ 4 luni prezint intermitent episoade de hematurie macroscopic nsoite ulterior de dureri lombare drepte i evacuri de cheaguri. Ecografic se descrie o imagine cu diametrul de aproximativ 3cm, cu aspect neomogen, contur neregulat, medio renal drept, cu hidrocalicoz superioar dreapt. 1. 2. 3. Ce alte investigaii trebuie efectuate n acest caz i de ce? Care sunt problemele de diagnostic diferenial? Dac se dovedete a fi o tumor renal dreapt (T2N0M0) care este soluia terapeutic?
X. TUMORILE UROTELIALE
TUMORILE UROTELIULUI SUPERIOR
(BAZINET
I URETER)
Au o inciden maxim ntre 40-60 ani, fiind mai frecvente la brbai (raportul brbai/femei = 3/1).
ETIOLOGIE
Se ntlnesc aceeai factori de risc ca i n cazul tumorilor vezicale.

ANATOMIE PATOLOGIC
Cel mai frecvent este interesat ureterul inferior (70-90%), apoi bazinetul (10%) i ureterul superior (5%). n 2-5% din cazuri maladia este bilateral, iar 3-4% dintre tumorile ureterale superioare apar la pacieni cu tumori vezicale n antecedente; dup o tumor primar de sistem pielocaliceal sau de ureter n 3050% din cazuri apare o tumor vezical ! Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliului superior se mpart n : 90%- carcinom urotelial papilar de tip tranziional; 9%- carcinom epidermoid asociat frecvent cu litiaza i infeciile urinare cronice; 1%- adenocarcinom; tumori uroteliale foarte rare: leiomiosarcom, carcinosarcom. Tumorile uroteliului superior pot penetra frecvent peretele (pielocaliceal / ureteral) deoarece acesta este foarte subire, i invada precoce esuturile din jurul bazinetului sau ureterului, respectiv parenchimul renal.
Extensia limfatic se face n ganglionii paraaortici, paracavi sau pelvini, n funcie de localizarea tumorii primare. De asemenea, pot apare i metastaze la distan: ficat, plmni, os, creier.
TABLOU CLINIC
Hematuria macroscopic apare la 70% din pacieni, este total, capricioas, uneori sunt prezente mulaje ureterale (cheaguri fusiforme caracteristice). Hematuria microscopic persistent (fr albuminurie sau alte alterri ale sedimentului urinar) este un semn iniial important. Piuria (piohematuria) prin infectarea formaiunii tumorale i a urinii stagnate n amonte de obstacol infecii urinare persistente, rezistente la tratament. Durerea lombar (30% din cazuri) este datorat sistemului pieloureteral prin tumor sau obstruciei cu cheaguri, sau prin infiltrarea tumoral a filetelor nervoase. Succesiunea n timp a simptomelor (iniial hematuria urmat de apariia durerilor lombare) este sugestiv pentru o tumor urotelial nalt sau de parenchim renal. n cazurile avansate pot apare simptome de tipul tumorii voluminoase palpabile n flanc, anorexie, caexie. Pn la 15% dintre pacieni sunt asimptomatici, descoperirea tumorii fiind incidental prin ecografii fcute pentru alte cauze.
Analize de laborator: hematurie macro-/microscopic, anemie, piohematurie (infecie urinar asociat). Citologia urinar exfoliativ spontan/prin brushing(periaj) pune n eviden celulele tumorale, se pot realiza studii citogenetice i de
ploidie cu valoare diagnostic i prognostic; reprezint i o metod de screening, dar i de urmrire postoperatorie. Ecografia evideniaz distensia sistemului pielocaliceal, ajut la diferenierea de calculii radiotranspareni i poate da informaii despre eventualele metastaze hepatice. Urografia intravenoas tumorile uroteliale apar ca imagini lacunare (semn Bergman), trebuind fcut diagnosticul diferenial cu calculii radiotranspareni, cheaguri sanguine, necroze papilare, compresiuni extrinseci. Este esenial pentru evaluarea aparatului urinar superior controlateral pentru a exclude existena leziunilor bilaterale, fapt ce modific conduita terapeutic. Uretero-pielografia retrograd util n cazul n care rinichiul este mut urografic sau imaginea sistemului pielocaliceal este neclar la urografia intravenoas. La pasajul sondei ureterale se poate evidenia semnul Marion: hematurie n aval de tumor, urin limpede n amonte. Pielografia anterograd percutanat este mai puin recomandat datorit posibilitii de nsmnare a traiectului parietal cu celule tumorale. Computertomografia i Rezonana magnetic nuclear sunt utilizate pentru diagnostic i stadiere. Cistoscopia evideniaz tumori vezicale posibil asociate (30-50% din cazuri), sediul sngerrii nalte (dreapta/stnga), tumori ale ureterului terminal prolabnd prin orificiul ureteral n vezic. Ureteroscopia/nefroscopia exploreaz vizual calea urinar superioar i permit i efectuarea biopsiei.
STADIALIZAREA TNM
T tumora primar: Tx tumora primar nu poate fi demonstrat;
T0 nu exist tumor primar; Ta carcinom papilar non-invaziv; Tis carcinom in situ; T1 tumora invadeaz esutul conjunctiv subepitelial; T2 tumora invadeaz musculatura; T3 tumora invadeaz grsimea periureteral sau peripelvic sau parenchimul renal; T4 tumora invadeaz organele adiacente sau depete parenchimul renal, n grsimea perinefretic; N ganglionii limfatici regionali: Nx implicarea ganglionilor limfatici regionali nu poate fi demonstrat; N0 nu exist metastaze limfo-ganglionare; N1 metastaze ntr-un singur ganglion ce nu depete 2 cm n cea mai mare dimensiune; N2 metastaze ntr-un singur ganglion de peste 2 cm, dar nu mai mult de 5 cm, sau multipli ganglioni limfatici, nici unul mai mare de 5 cm; N3 metastaze ntr-un ganglion limfatic mai mare de 5 cm. M metastaze la distan: Mx prezena metastazelor la distan nu poate fi demonstrat; M0 nu exist metastaze la distan; M1 metastaze la distan prezente.
TRATAMENTUL TUMORILOR UROTELIULUI SUPERIOR
Tratamentul chirurgical poate fi radical sau conservator funcie de stadiu, grading-ul tumoral i localizarea tumorii.
Nefroureterectomia total cu cistectomia perimeatic reprezint metoda de elecie, cu intenie de radicalitate, pentru tumorile uroteliului superior. La pacieni vrstnici cu patologie asociat, cu tumori neinfiltrative, cu grading mic (G1-G2) se poate practica nefroureterectomie subtotal se las pe loc ureterul terminal, dei destul de frecvent potate apare cancerul urotelial la nivelul bontului ureteral restant. Pentru tumorile unice, superficiale, grading G1-2, mici se poate practica ureterectomie segmentar cu anastomoz termino-terminal/ ureterocistoneostomie, mai ales la pacieni cu rinichi unic sau cu tumori uroteliale bilaterale. n cazul tumorilor uroteliale multiple, difuze, bilaterale se indic nefroureterectomie total bilateral urmat de dializ cronic sau transplant renal (contraindicat n principiu n neoplazii). Practicarea limfadenectomiei este controvesat deoarece n stadiul incipient al unei tumori bine difereniate nu este necesar, iar n cazul tumorilor slab difereniate nu are nici un efect n ameliorarea prognosticului. Tratamentul endoscopic electrorezecia sau coagularea laser se adreseaz tumorilor superficiale, preferabil mici sau puine la numr, cu grad redus de malignitate. Exist riscul de perforaie a peretelui bazinetal sau ureteral cu diseminarea tumorii i riscul de stenozare a lumenului. Chimioterapia de contact introducerea la nivelul sistemului pieloureteral, percutan sau prin catererism ureteral retrograd, a unor chimioterapice antitumorale : Mitomicin-C, Thio-Tepa. Imunoterapie de contact: BCG-ul este folosit prin instilaie percutanat n Tcis sau n profilaxia tumorilor superficiale rezecate endoscopic.
Radioterapia se indic n cazul tumorilor cu grad mare de recuren ca tratament adjuvant sau pentru ameliorarea durerilor osoase la pacienii cu metastaze.
Chimioterapia sistemic este indicat numai n cazurile avansate, cu
metastaze prezente, fiind paleativ.

TUMORILE VEZICALE
ETIOPATOGENIA TUMORILOR VEZICALE
Cancerul vezical este considerat a fi a patra neoplazie ca inciden global la brbatul din rile vestice, dup cel pulmonar, de prostat i de colon i al doilea neoplasm din sfera urologic, n Europa reprezentnd 5-10% din toate neoplaziile brbatului; Riscul de a dezvolta o tumor vezical pn la vrsta de 75 de ani este de 2-3% la brbai i de 0,5-1% la femei; de altfel cancerul vezical este de 4 ori mai frecvent la brbai dect la femei (ABEN, 1999).
ntre rile unde s-a raportat un numr semnificativ mai mare de tumori vezicale se numr Italia, SUA, Danemarca, ara bascilor din Spania, Scoia. La polul opus se situeaz rile n curs de dezvoltare (Algeria, Paraguay, Peru). Rmnnd n coordonate geografice trebuie spus c neoplasmul vezical este frecvent n rile Orientului Mijlociu i n Africa, acolo unde o boal parazitar numit schistosomiaz este endemic. Un alt aspect, cel rasial, trebuie menionat brbaii albi au de dou ori mai multe anse s dezvolte boala dect cei negri, pentru acetia din urm acest risc fiind chiar mai mic dect pentru femeile aparinnd rasei albe - diferenele biologice ntre rase ct i cele individuale, n cadrul aceleiai rase, pot modifica diversele faze ale carcinogenezei (de exemplu capacitatea de a transforma procarcinogenii n carcinogeni sau cea de reparare a lanurilor ADN). Incidena acestei patologii sub 30 de ani la brbai i 40 de ani la femei este foarte rar (sub 1 caz la 100.000 de persoane). Situaia se schimb dramatic dup vrsta de 50 de ani, ajungnd la 107,9 brbai i 25,6 femei la 100.000 (la vrsta de 60 de ani);
Pricipalele grupe de factori incriminai n apariia patologiei tumorilor vezicale, n fapt aceeai factori care provoac i tumorile de uroteliu superior:
1. Fumatul
Fumtorii, comparativ cu cei care nu au acest viciu, au de pn la 4 ori mai multe anse s fie lovii de aceast boal. SILVERMAN (1992) i PARKIN (1994) avanseaz ideea c 30-50% din toate cancerele vezicale sunt provocate de fumat. Se pare c perioada de laten sau de inducie este destul de mare, ajungnd la aproximativ 20 de ani (ABEN, 1999). Cu ct numrul de igri pe zi/respectiv numrul de ani de fumat este mai mare cu att crete riscul apariiei cancerului vezical pentru brbaii care fumeaz mai mult de 20 de igri pe zi, riscul de a dezvolta un neoplasm vezical este de 5 ori mai mare. Fumul de igar are un impact semnificativ asupra genelor p17 i p53 n cancerul vezical, ceea ce conduce la ipoteza c anumite carcinogene din fumul de igar pot provoca alterri ale ADN-ului, provocnd mutaii specifice. Carcinogenul specific din fumul de igar responsabil pentru drama apariiei tumorii vezicale nu a fost identificat. Se tie n schimb c nitrosaminele, 2-naftilamina i 4-aminobifenil sunt prezente, iar creteri semnificative ale metaboliilor triptofanului n urina fumtorilor au fost demonstrate nc de la sfritul anilor 60. (HOFFMAN i colab, 1969). 2. Factorii ocupaionali Aceti factori au fost considerai de majoritatea autorilor ca fiind pe locul doi, dup fumat. Proporia de cancere vezicale ce pot fi atribuite factorilor ocupaionali pare s fie ntre 16 i 24%. Dintre locurile de munc acreditate cu un risc important de cancer vezical se numr: tipografiile, industria materialelor plastice, a cauciucului, a pielriei, a coloranilor i a vopselelor (carcinogenul incriminat fiind 2-naftilamina). De asemenea, cei care prin natura profesiei sunt expui la derivai de petrol, praf de piatr, gaze, erbicide, vapori de vopsea, zinc, solveni au un risc sporit de a dezvolta aceast boal. S-a observat c i muncitorii din industriile de aluminiu, fier, oel pot fi afectai ntr-o proporie mai mare prin expunerea la aminele aromatice i hidrocarburile aromatice policiclice (PAH = de la Polycyclic Aromatic Hydrocarbours, n englez) ce se gsesc n gudroanele volatile rezultate prin arderea
crbunilor. Gazele de eapament, n special cele emise de motoarele Diesel conin cantiti nsemnate de PAH i nitro-PAH, formate prin procese de piroliz, n particular prin arderea incomplet a materiilor organice (ABEN, 1999).
Substanele dovedite a fi la originea apariiei cancerului vezical sunt: 2-naftilamina, benzidina, 4aminobifenil, 4,4-metilendianilin, 4,4-metilen-bis (cloroaniline), orto-toluidina, 4,4-metilen-bis (2metilanilina), 4-cloro-ortotoluidina, diclorobenzidina, ortodianisidina, formaldehida, azbest, metilenclorid, dioxan, aldehidele (ca de exemplu acroleina folosit n industria cauciucului i cea textil).
Alte profesii care, prin specificul lor, pun n contact indivizii cu aceste substane nocive s-ar prea c sunt: tehnician dentar, frizeri, coafeze, doctori, lucrtorii n fabricile de hrtie, curtorii chimice, industria textil.
3. Bilharzioza Infecia provocat de SCHISTOSOMA HAEMATOBIUM este corelat cu apariia cancerului vezical ntr-o proporie nsemnat. Astfel n Egipt, unde schistosomiaza este o boal parazitar endemic printre brbai, carcinomul scuamos, o form anatomo-patologic a cancerului vezical, este cel mai rspndit neoplasm.
Dei mecanismul carcinogenezei nu este neles pe deplin, cteva studii in vivo i in vitro au artat c, n cazul acestor infecii bacteriene sau parazitare cronice, se produc mutaii genetice pe cromozomul 11 i 17p. Se consider c formarea nitriilor i nitrailor n cadrul proceselor metabolice parazitare i bacteriene ale constituenilor normali ai urinii, ar sta la originea acestei agresiuni cromozomiale.
4. Factori virali Despre implicarea papilomavirusurilor n procesul neoplazic vezical exist date oarecum contradictorii. Acest ADN virus s-a demonstrat a fi n strns conexiune cu apariia carcinomului scuamos al colului uterin i carcinoamelor vaginului, uretrei, regiunii ano-rectale i penisului (WEINER i colab 1992). 5. Ciclofosfamida De fapt se crede c acroleina, un metabolit al ciclofosfamidei, se afl la originea acestei agresiuni, responsabil att de cistita hemoragic ct i de cancerul vezical. Perioada de laten a tumorilor vezicale induse de tratamentul cu ciclofosfamid este relativ scurt, ntre 6 i 13 ani. 6. Abuzul de analgezice
Consumul unor cantiti nsemnate de analgezice coninnd fenacetin poate crete semnificativ apariia de carcinom vezical. Se estimeaz c o cantitate de 5-15 Kg din acest tip de analgezice, consumate ntr-un interval de 10 ani, expun pacientul acestei patologii att cu localizare vezical ct i renal (fenacetina are o structur chimic asemntoare coloranilor anilinici). 7. Ali factori
a. Consumul de alcool, consumul de cafea (nu s-au stns suficient de multe dovezi care s certifice implicarea acestor factori n apariia tumorilor vezicale) b. Factorii nutriionali O implicare a dietei n apariia cancerului vezical este plauzibil att timp ct toi produii de metabolism sunt excretai prin urin. Exist informaii convingtoare privind efectul produilor de piroliz din mncruri (amine heterociclice au efect mutagenic i carcinogenic dovedit), produi care apar la prepararea crnii pe grtar sau frigerea n tigaie. Despre rolul protectiv al vitaminelor dintr-o diet bogat n fructe i legume proaspete s-a scris mult. Un posibil mecanism ar fi acela c vitaminele A, C, E, Retinolul, Seleniul, prin aciunea antioxidant, detoxific organismul de radicali liberi, scznd riscul de cancer. c. Consumul de ap clorinat
Niveluri ridicate ale clorului n apa de but expun persoanele care consum aceast ap la riscul mbolnvirii de cancer vezical. Clorinarea apei se face cu scopul de a obine o ap potabil din punct de vedere microbiologic. n timpul acestui proces clorul reacioneaz cu materialul organic din ap rezultnd o sum de produi halogenai (trihalometani) ca i cloroformul sau bromoformul.
d.
Condiii medicale favorizante
Infeciile urinare cronice pot sta la baza apariiei tumorilor vezicale - fie ca rezultat al formrii nitriilor i nitrosaminelor de ctre flora microbian sau secundar procesului inflamator care presupune o cretere a proliferrii celulare ce ofer cadrul ideal apariiei greelilor genetice.
Stagnarea urinii n vezic (printr-un obstacol subvezical ca hiperplazia benign de prostat, stricturi uretrale etc) este o alt problem ce merit atenie. Carcinogenii din urin vor avea la dispoziie un timp mai ndelungat pentru a ataca mucoasa vezical i a induce modificrile ce preced apariia tumorilor vezicale. nelegem astfel de ce obstacolul subvezical, cu reziduu vezical infectat, la care se adaug uneori i litiaza vezical, constituie o combinaie patologic care faciliteaz apariia cancerului vezical.
e. Interaciunea constelaie genetic - factori de mediu
Nu toi cei care lucreaz n industriile cu risc (cauciuc, plastic, vopsele, pielrie etc) i nu toi cei care fumeaz dezvolt un cancer vezical. Dup cum la unii pacieni recidivele tumorale se in lan iar la alii boala nu recidiveaz. Aceste constatri au sugerat o anumit susceptibilitate a unor indivizi de a face aceast boal. Astfel, o activitate de acetilare mai redus, consecina unei structuri genetice, nseamn de fapt o ncetinire a proceselor de detoxifiere ce poate fi pus n corelaie cu un risc crescut de apariie a cancerului vezical. ANATOMIE PATOLOGIC
Dintre toate tumorile vezicale, 95% sunt reprezentate de tumori de origine urotelial. Dintre acestea varietatea cea mai mare, i anume 90%, o reprezint carcinomul tranziional, urmat de carcinomul cu celule scuamoase, descoperit la 5% din pacienii cu o neoplazie vezical i forme mixte detectate la restul de 5%. Adenocarcinoamele vezicale ca i sarcoamele (rabdomiosarcoame i
leiomiosarcoame), carcino-sarcoamele, limfoamele, carcinoamele cu celule mici denumite i neuroendocrine sint forme mai rar intilnite in practica onco-urologica. Din punct de vedere a diagnosticului anatomo-patologic, rolul medicului anatomo-patolog este de a transmite medicului urolog date ct mai clare despre: clasificarea histologica a tumorii, tipul tumorii (papilar, non-papilar sau combinat), marimea ei i gradul de infiltrare n peretele vezical, citologia urinar - prezena de celule tumorale n lichidul de spltur vezical, grading-ul tumoral (GI bine difereniat, GII moderat difereniat, GIII slab difereniat) i stadializarea, starea mucoasei adiacent procesului tumoral.
Stadializarea TNM a carcinoamelor de vezic urinar. Stadiul TNM Ta Tis T1 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b N1-N3 N1 N2 N3 M
TABLOUL CLINIC
Nivelul de invazie Carcinom papilar neinvaziv Carcinom in situ Tumora care invadeaza lamina propria Tumora care invadeaza stratul muscular Tumora care invadeaza stratul muscular superficial Tumora care invadeaza stratul muscular profund Invazie la nivelul tesutului perivezical Microscopic Macroscopic - prezenta unei mase extravezicale Invazie la nivelul structurilor adiacente Invazia prostatei, uterului, vaginului Invazia peretelui pelvin sau/si abdominal Prezenta metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici Metastaze ganglionare regionale < 2 cm Metastaze ganglionare regionale 2 5 cm Metastaze ganglionare regionale < 5 cm Metastaze la distanta
Prezent n 60-80% din cazuri hematuria este simptomul cel mai frecvent al bolii. O tumor vezical care snger abundent poate provoca o hematurie total, dar de cele mai multe ori, tumorile vezicale dau o hematurie terminal, atunci cnd, golindu-se, vezica "se contract" pe tumor. Fie c apare de la nceput pn la sfritul actului micional, fie c apare doar la sfrit, hematuria este capricioas, spontan, mai mult sau mai puin abundent. Toate crile de urologie menioneaz faptul c hematuria este rebel la tratament.
i hematuria invizibil, hematurie microscopic, poate fi (unicul) semn al patologiei tumorale vezicale.Singurul examen care autentific hematuria este examenul microscopic. Se poate vorbi de hematurie microscopic dac sunt depistate mai mult de 10 globule roii pe mm3 de urin proaspt emis (sub aceast cifr diagnosticul este exclus). n cadrul capitolului URGENE UROLOGICE discutm pe larg despre problematica hematuriei, acest simptom fiind deosebit de important pentru diagnosticul suferinelor urologice. Cistita tumoral este prezent n 45% cazuri (GEAVLETE, 1997), este deosebit de cistitele de alt cauz prin caracterul dominant hemoragic i intensitatea durerilor, rebele la tratament. De altfel, durerile - ce nu contenesc nici ziua nici noaptea - alturi de polakiurie, intoxicaia tumoral i sindromul anemic prin spolierea hemoragic afecteaz evident starea general a pacientului. Aceti pacieni relateaz despre faptul c urina este urt mirositoare, fetid, fapt explicat prin necroza tumoral suprainfectat. Din pcate experiena practic ne-a pus i n faa unor forme clinice atipice, cu prognostic ntunecat, forme clinice care aparin tumorilor vezicale infiltrative. Astfel, dac tumora vezical invadeaz ambele orificii ureterale, consecina fiziopatologic va fi apariia insuficienei renale cronice. Dac se produce invazia filetelor nervoase pelvine tabloul clinic va fi dominat de durerile pelvine, dureri ce pot aduce n discuie o sum de diagnostice, mai ales la femei. Nu am ntlnit n practica curent dar apare descris n literatur i forma clinic cu durere lombar, secundar ureterohidronefrozei determinat de invazia orificiului ureteral respectiv. Semnele clinice determinate de localizrile metastatice (osoase, pulmonare, hepatice) pot constitui tabloul iniial al bolii la un numr de pacieni. Examenul clinic al pacientului cu tumor vezical nu aduce multe date de certitudine. Examenul urinii la momentul emisiei poate indica prezena hematuriei care, atunci cnd este unic simptom, trebuie s ne orienteze spre patologia tumoral. Atunci cnd hematuria este abundent i se produce retenie prin cheaguri vezica se poate palpa.
Tueul rectal combinat cu palparea hipogastric poate oferi, la pacienii slabi, informaii despre tumor, dar cel mai corect aceast manevr trebuie fcut sub rahianestezie, pentru a edifica urologul despre gradul de infiltrare tumoral. Nu trebuie s creditm examenul clinic cu mai mult dect poate: un examen clinic normal nu exclude diagnosticul de tumor vezical ! Recapitulnd, diagnosticul clinic al tumorii vezicale se bazeaz n primul rnd pe anamnez, hematuria fiind simptomul principal de alarm.
al tumorilor vezicale
Examene de laborator:
snge: necaracteristice; urin: hematurie, n caz de cistit de nsoire leucociturie, bacteriurie,

evidenierea germenilor, antibiogram;
Citologia urinar exfoliativ (din urina de diminea neconcentrat) reprezint o metod de screening la pacienii cu risc sau pentru urmrirea evoluiei tumorilor superficiale dup rezecie. Celulele tumorale au nucleii mrii i hipercromatici; examenul este cu att mai sensibil cu ct gradul de difereniere celular este mai redus. Citometria n flux presupune colorarea celulelor din sedimentul urinar cu colorant pentru ADN (fluocrom) i examinarea sub LASER. Cu ajutorul unui citometru se calculeaz fluorescena emis de ADN. n raport de aneuploidie sau de gradul de hiperploidie se definesc grupele de celule ca : negative, suspecte sau posibil maligne. Evaluarea citogenetic const n stabilirea numrului de cromozomi i aprecierea morfologiei lor n celulele esutului tumoral. Tumorile cu muli cromozomi au prognostic defavorabil, iar cromozomii anormali (forme gigante, n inel, cu brae inegale, cu centromer localizat atipic) indic tentina la recidiv i prognostic nefavorabil.
Ecografia suprapubian sau transrectal poate pune n eviden tumorile exofitice vezicale (tipul papilar), mai puin pe cele infiltrative. Urografia intravenoas imaginea tipic de tumor vezical este de defect de umplere vezical sau imagine lacunar; uneori se asociaz ureterohidronefroza ceea ce semnific invazia detrusorului. n plus, mai poate arta concomitena cu tumori uroteliale nalte.
CT i RMN sunt utile n determinarea infiltraiei parietale a tumorii, a infiltraiei n organele vecine i n gaglionii pelvini. Uretrocistoscopia confirm prezena tumorii evideniate indirect prin alte metode, stabilete numrul, tipul macroscopic al tumorii (papilar, sesil, infiltrant) i raportul cu colul vezical i cele dou orificii ureterale. Atunci cnd este efectuat sub anestezie permite i recoltarea de fragmente pentru examenul histopatologic singurul care poate pune diagnosticul pozitiv. Fotosensibilizarea const n impregnarea tumorilor superficiale, ce nu pot fi recunoscute cistoscopic, cu acidul 5-aminolevulinic i examinarea n lumin ultraviolet, apoi electrorezecie (TUR-V) sau fotocoagulare LASER.
cu alte afeciuni care pot determina hematurie:
cistit cronic hemoragic; diverse inflamaii: uretrit, pielonefrit, glomerulonefrit, diverticulit sigmoidian, boala Chron; carcinom de bazinet, ureter, prostat, uretr; venectazii prostatice; litiaz urinar; TBC uro-genital; terapie cu Trombostop, Aspirin, Heparin, chimioterapice (Ciclofosfamid, Metrotrexat); boli hematologice (leucemie, boala Hodgkin, plasmocitom).
TRATAMENTUL TUMORILOR VEZICALE
Protocolul de tratament depinde n cea mai mare parte de caracteristicile tumorii vezicale: tumor superficial sau infiltrativ, localizarea i numrul tumorilor.
Tratamentul tumorilor vezicale superficiale (Ta, Tis, T1)

Tratamentul chirurgical de elecie este reprezentat de electrorezecia transuretral (TUR-V), electrocauterizarea sau vaporizarea LASER ( care are dezavantajul c nu ofer material biologic pentru examen anatomopatologic). Tratamentul adjuvant instilaional intravezical este indicat la pacienii cu risc crescut de recurene tumorale (sau care prezint deja recurene), tumori multiple, cu grad nalt de anaplazie (GII, GIII) sau carcinom in situ. Instilaiile se ncep dup efectuarea electrorezeciei, se folosesc anumite protocoale i se fac cu diferii ageni:
BCG (vaccin cu germeni atenuai de Micobacterium Bovis) cu rol de

stimulare a rspunsului imun local;
citostatice (chimioterapice): Doxorubicina, Thiotepa, Mitomicina C,

Epirubicina;
Interferonul cu nsuiri antiproliferative i imunostimulante.

Chimioterapia sistemic i radioterapia nu au dat rezultate satisfctoare n tratamentul tumorilor vezicale superficiale efectele secundare depind beneficiile. Cistectomia radical este indicat n cazul tumorilor superficiale (Ta-T1) cu grad nalt de anaplazie (GIII) sau asociate cu plaje de carcimon in situ i se poate efectua de la nceput sau n caz de ineficien a electrorezeciei asociat cu terapie topic instilaional.
Tratamentul tumorilor vezicale infiltrative (T2, T3, T4)

Cistectomia parial este indicat n cazul tumorilor infiltrative nu foarte voluminoase cu condiia s fie localizate pe peretele posterior, pereii laterali sau calota vezical astfel nct s permit excizia peretelui vezical pe 2-3 cm n jurul bazei de implantare i s nu fie prezent carcinomul in situ sau atipii ale mucoasei vezicale sau uretrale. Cistectomia radical presupune ablaia vezicii urinare, prostatei i veziculelor seminale (respectiv uter, anexe, 1/3 superioar a vaginului i uretra la femeie), esutul celulo-grsos pelvian i limfadenectomie regional. Este necesar realizarea unei derivaii urinare : ureterostomie cutanat, ureterocolostomie, pung rectosigmoidian Mainz II, vezic de substituie ortotopic (soluia ideal), derivaie continent cutanat (necesit cateterism evacuator intermitent). Chimioterapia sistemic (Metotrexat, Adriamicin, Vinblastin) i radioterapia extern se pot folosi ca terapie neoadjuvant sau adjuvant(dup cistectomie) cu scopul de a stabiliza periferia microextensiilor tumorale ("down staging") i metastazele ganglionare regionale, de a reduce potenialul de diseminare a celulelor tumorale n timpul interveniei chirurgicale i respectiv de inhibare a
micrometastazelor ce sunt adesea prezente la momentul diagnosticului
Radioterapia se poate folosi i ca tratament "de salvare" n tumorile inoperabile. Alte tratamente paleative folosite cu scopul de a opri hemoragia sunt : instilaiile vezicale cu formol sau alcool absolut, electrorezecia/cistectomia de hemostaz, embolizarea arterei hipogastrice.
PROGNOSTIC
Evoluia natural a tumorilor vezicale este condiionat de tendina la recidiv tumoral i de progresiunea spre infiltraie tumoral i/sau metastazare. Aproximativ 80% dintre tumorile vezicale superficiale, indiferent de gradul de difereniere, vor recidiva n primii doi ani de la tratamentul tumorii primare, motiv pentru care trebuie efectuate examene cistoscopice periodice iniial la 3 luni i apoi la 6 luni pentru a diagnostica precoce aceste recidive. Protocolul de urmrire postoperatorie mai cuprinde examene urografice (anual sau bianual) i citologie urinar.
Supravieuirea la 5 ani este de 81% pentru pacienii cu tumori vezicale superficiale (Ta, T1, Tis), scznd la 53% pentru cei cu T2, respectiv 39% pentru T3 i 25% pentru stadiul T4.
DE RETINUT:
Cea mai frecvent localizare a tumorilor vezicale nalte este ureterul inferior (70-90%), apoi bazinetul (10%) i ureterul superior (5%). Din punct de vedere microscopic tumorile uroteliului superior sunt n marea lor majoritate (90%) carcinom urotelial papilar de tip tranziional. Hematuria macroscopic apare la 70% din pacieni, este total, capricioas, uneori sunt prezente mulaje ureterale (cheaguri fusiforme caracteristice). Utile diagnosticului de tumor urotelial nalt sunt: urografia, ecografia, ureteroplielografia retrograd, ureteroscopia diagnostic, citologia exfoliativ.
Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic reprezint metoda de elecie, cu intenie de radicalitate, pentru tumorile uroteliului superior. 1. Care dintre urmtoarele manifestri clinice pot fi ntlnite la un pacient de 60 de ani cu tumor urotelial situata n bazinet
a. b. c. d. e.
hematurie dureri lombare aparute naintea hematuriei macroscopice polakiurie nsoit de usturimi micionale febr piurie
2. Tumorile de uroteliu localizate n bazinet pot fi asimptomatice i descoperite ntmpltor ecografic?

a. b. c. d.
Nu, deoarece hematuria determin pacientul s se adreseze medicului Nu, deoarece hematuria este prezent n toate cazurile Da Da, dar ntr-un numr foarte restrns de cazuri, sub 1%, practic neglijabil Nici o variant corect
e.
Un pacient de 55 de ani, maistru la o rafinrie de petrol cu vechime de 35 de ani, se adreseaz medicului de familie pentru dureri colicative lombare drepte, aprute la aproximativ o sptamn de cnd pacientul a semnalat eliminarea de urini hematice, cu mici cheaguri. Medicul de familie, dup ce i administreaz un calmant, il invit pe pacient s urineze i constat o urin de aspect macroscopic normal. 1. Care este principala suspiciune diagnostic avnd n vedere datele menionate mai sus?
2. Care sunt investigaiile recomandate ntr-un astfel de caz? 3. Dac urografia relev o imagine neconcludent la nivelul bazinetului drept, care este investigaia ce poate trana diagnosticul?
XI. TUMORILE PROSTATEI

HIPERPLAZIA BENIGN DE PROSTAT
Una din suferinele pe care medicul de familie trebuie s o cunoasc datorit adresabilitii pacienilor este hiperplazia benign de prostat, denumit nc, incorect adenomul de prostat. Puini sunt brbaii aparinnd vrstei a III a care se pot luda c urineaz fr efort sau nu se trezesc noaptea pentru a urina! n msura n care medicul de familie nelege s se implice n diagnosticul i tratamentul acestei patologii larg rspndite, n aceeai msur suferina pacientului va fi mai mic!
DEFINIIE:
Adenomul de prostat este o tumor benign, omogen,
ncapsulat ce se dezvolt n prostata central. Dimensiunile normale ale prostatei la adult sunt de 4/3/2 cm i aceasta are o greutate de 15-20 grame. McNeal a realizat o mprire "zonal" a prostatei n funcie de elementele structurale: zona periferic cuprinde 75% din esutul glandular, n care cel mai adesea se dezvolt adenocarcinomul de prostat; zona central cuprinde 20% din esutul glandular fiind n contact cu uretra numai n zona de deasupra lui verum montanum; zona tranziional 5% din prostat situat n jurul uretrei i a lui verum montanum i e format din glandele periuretrale; zona fibro-muscular alctuit din elemente dispuse pe suprafaa anterioar a prostatei avnd rol n funcia de sfincter exercitat de uretr.
ETIOPATOGENIE
Adenomul de prostat se prezint sub forma unor noduli stromali dezvoltai n jurul acinilor glandulari periuretrali; aceti noduli sunt formai fie
din elemente glandulare (adenom), fibre musculare (miomi) sau elemente fibroase stromale (fibromi), sau din asocierea celor trei, n diferite proporii (adeno-fibro-miom). Exist mai multe teorii etiopatogenice privind apariia adenomului periuretral: teoria stromal (a reinduciei, McNeal) proliferarea i formarea de esut glandular prin revenirea capacitii mezenchimului sinusului urogenital de a prolifera i forma esut prostatic (aa cum se ntmpl n luna a III-a a vieii intrauterine), sub stimulare androgenic; teoria hormonal prostata este o gland androgen dependent (eunucii nu dezvolt niciodat adenom de prostat). Odat cu mbtrnirea scade secreia de testosteron i crete progresiv conversia testosteronului seric n estrogeni la nivelul esutului adipos, estrogeni care stimuleaz hiperplazia stromal. Chiar dac producia testicular de testosteron scade, globulina de transport a acestuia (SHBC Sex Hormone Binding Globuline) crete i faciliteaz traversarea activ prin peretele celulei prostatice a testosteronului care, n proporie de 90%, este transformat prin intervenia 5- reductazei n forma activ dihidrotestosteron cu afinitate crescut pentru receptorii nucleari, stimulnd secreia de ARN mesager. Concentraia de DHT n celule adenomatoase este de 4-5 ori mai mare dect n celulele prostatice normale. n afar de androgeni i estrogeni, i ali hormoni prolactina, hormonul somatotrop, TRH au fost identificai n celula adenomatoas prostatic i ar putea s aib rol n etiopatogenia acestuia. n cazul adenomului de prostat se produce o hiperplazie celular (creterea numrului de celule) i nu o hipertrofie a celulei individuale, ci a
glandei n ntregul ei de unde denumirea de hiperplazie prostatic benign (HBP).

ANATOMIE PATOLOGIC
Structura macroscopic intim a HBP este dat de transformarea nodular a elementelor epiteliale i stromale combinate n proporii variate: HBP fibromuscular, stromal, muscular, fibro-adenomatos sau fibro-mioadenomatos. Cel mai adesea procesul de hiperplazie intereseaz toate componentele histologice, adenomul fiind de fapt un adeno-mio-fibrom. Greutatea adenomului variaz ntre 20g i 150-200g. Prin cretere esutul adenomatos comprim esutul prostatic de vecintate ce va forma o adevrat capsul chirurgical(fibroas sau fibro-muscular) care nu trebuie depit n cursul tratamentului chirurgical (clasic sau endoscopic).
FIZIOPATOLOGIA HBP
Consecinele apariiei i dezvolttii adenomului de prostat sunt date de modificrile aduse de prezena acestuia la nivelul uretrei supramontanale care va fi alungit de la 23cm (dimensiunile normale) pn la 5-7cm i comprimat de lobii laterali, micorndu-i-se lumenul, i de mecanismul de clapet asupra orificiului colului vezical n cazul dezvoltrii unui lob median. Va avea loc un adevrat conflict ntre vezica urinar, care ncearc s-i evacueze coninutul, i rezistena regiunii cervico-uretrale. Pentru a depi obstacolul din calea eliminrii urinii, vezica urinar va suferi modificri: iniial detrusorul se hipertrofiaz progresiv (aspect cistoscopic de celule i coloane, iar n stadiul avansat diverticuli de pulsiune); dac obstacolul persist, musculatura vezical se va decompensa i va apare reziduul vezical. Cnd acesta va depi capacitatea fiziologic vezical de 300ml apare distensia vezical (retenie cronic incomplet de urin cu distensie vezical). Prezena adenomului neglijat mult timp determin i un rsunet nalt: ureterohidronefroz bilateral i n final insuficien renal. Cauzele rsunetului nalt sunt: hipertrofia detrusorului tranguleaz ureterele n traiectul lor intramural;
hiperpresiunea intravezical reprezentat prin reziduu, face dificil eliminarea urinii din uretere i modific traiectul implantrii vezicale a ureterelor; ascensionarea trigonului mpins de dezvoltarea adenomului favorizeaz angularea ureterelor (uretere n crlig de undi) la locul ncrucirii cu canalele deferente; refluxul vezico-ureteral prin deteriorarea mecanismelor antireflux.
MANIFESTRI CLINICE
Debutul simptomatologiei se produce n peste 80% din cazuri la brbai n vrst de peste 50 de ani. Etapelor evolutive anatomo-patologice i fizio-patologice le corespund manifestri clinice de asemenea etapizate: 1. faza de prostatism:polakiurie nocturn moderat (2-3 miciuni pe noapte); disurie; senzaie de corp strin n rect, erecii nocturne, etc.; 2. faza de retenie incomplet de urin fr distensie accentuarea simptomatologiei menionate; 3. faza de retenie incomplet de urin cu distensie reziduu vezical peste 300ml. O alt clasificare mparte simptomele HBP n dou categorii:
a.
simptome obstructive: jet urinar slab, urinare dificil, disurie, picurare postmicional, retenie de urin, fals incontinen urinar (pseudoincontinen) prin prea-plin; simptome iritative: imperiozitate micional, polakiurie, mai ales nocturn, durere suprapubian.
b.
Simptomele sunt mai accentuate n sezonul rece, dup mese copioase, ingestie de alcool, diurez forat i administrarea de droguri stimulante. Examenul fizic ncepe cu tueul rectal care va constata urmtoarele: prostat mrit de volum, an median ters, consistena este elastic, uniform,
marginile sunt bine delimitate, suprafaa este neted, glanda n ansamblul ei poate fi relativ mobil. Palparea hipogastric poate detecta prezena globului vezical: tumor hipogastric bine delimitat, de consisten elastic, mat la percuie, dureroas, care nu-i modific localizarea cu schimbarea poziiei. Manifestrile clinice de ordin general devin vizibile atunci cnd bolnavul este uremic: grea, vrsturi, paloare tegumentar, edeme gambiere, somnolen, halen uremic. Pentru o mai facil codificare, aprecierea gradului de severitate i precizarea unei alternative terapeutice adecvate fiecrui pacient n parte au fost enunate mai multe scoruri prostatice - IPSS- cel mai utilizat.
cu alte afeciuni obstructive subvezicale:
cancerul de prostat; tumori vezicale superficiale sau infiltrative cu dezvoltare spre colul vezical, obstrundu-l; litiaza vezical; stricturile uretrale; tumorile uretrei; calculii uretrali; stenoza de meat uretral; fimoza i parafimoza; corpi strini vezicali sau uretrali.
COMPLICAII:
a. infecioase: adenomita, orhiepididimita, cistite, pielonefrite; b. retenia de urin: retenia incomplet de urin fr distensie vezical, retenia incomplet de urin cu distensie vezical, retenia complet cu glob vezical dureros sau cu glob vezical moale, flasc, nedureros la bolnavul cu insuficien renal cronic; c. hematuria macroscopic prin ruperea varicelor mucoasei ce acoper adenomul sau ex vacuo (dup cateterism evacuator) datorat hemoragiei capilare ce rezult prin decomprimarea brusc i dilatarea vaselor pn atunci colabate de ctre hiperpresiunea intravezical;
d. litiaza vezical; e. diverticuli vezicali secundari; f. ureterohidronefroza cu evoluie spre insuficien renal.
EXAMENE PARACLINICE
Tabloul biochimic cuprinde explorrile de rutin efectuate n perspectiva oricrei intervenii chirurgicale: hemoleucogram, glicemie, probe hepatice, probe de coagulare, uree, creatinin, sumar de urin i urocultur, uree urinar. Uroflowmetria (debitmetria Q) determin fluxul urinar maxim (Qmax) i mediu (Qmed), volumul maxim (peak flow), durata ntregului act micional i cantitatea de urin eliminat. Scderea debitului maxim (normal 20ml/sec), a celui mediu (12ml/sec), alungirea duratei miciunii (10-12sec) sunt nespecifice i pot fi datorate oricrei cauze de obstrucie subvezical sau unor tulburri n contracia detrusorului (pentru diagnosticarea crora este util cistomanometria). Ecografia efectuat pe cale hipogastric, endorectal sau chiar endouretral relev creterea de volum a glandei prostatice pe seama zonei tranziionale, structura prostatei, prezena i cantitatea reziduului vezical, existena litiazei vezicale secundare, a diverticulilor vezicali etc. Estimarea volumului prostatei (dup formula V=diametrul longitudinal X diametrul transversal X diametrul sagital X 0,53) permite aprecierea tipului de intervenie chirurgical: pentru volume (sau greutate deoarece 1cm3~1g esut prostatic) sub 60cm3 se practic electrotezecie trasuretral (TUR-P), iar peste aceast valoare adenomectomie chirurgical clasic. Radiografia reno-vezical simpl permite vizualizarea calculilor vezicali secundari, a litiazei prostatice.
Urografia intravenoas evideniaz morfologia i funcionalitatea aparatului urinar superior i inferior: ureterohidronefroz bilateral simetric, uretere pelvine n crlig de undi, amprenta prostatic, aspectul de vezic de lupt cu perei ngroai, celule i coloane, prezena de diverticuli vezicali, imagini lacunare vezicale calculi vezicali radiotranspareni, reziduu vezical postmicional. Nu se face de rutin, ci doar atunci cnd suferina prostatic este nsoit de complicaii sau alte manifestri din sfera urologic.
Uretrocistoscopia este util deoarece ofer informaii cu privire la:
prezena unor leziuni asociate nedepistate prin celelalte metode paraclinice: stricturi uretrale, tumori vezicale, calculi vezicali, diverticuli vezicali;
dimensiunile adenomului fiind de ajutor pentru stabilirea tipului interveniei chirurgicale endoscopic sau chirurgical clasic; poziia orificiilor ureterale informaie util n cazul TUR-P dar i al adenomectomiei transvezicale.
TRATAMENTUL
Tratamentul hiperplaziei benigne a prostatei cuprinde 4 categorii de metode, toate avnd acelai scop: mbuntirea calitii vieii pacienilor. 1. Supravegherea atent a pacientului (watchful waiting) este recomandat pacienilor cu simptome moderate, care nu au un impact major asupra activitii zilnice (scorul simptomatic este mai mic dect 7); controale uterioare vor stabili dac strategia terapeutic trebuie schimbat. 2. Tratamentul medical trei clase de medicamente sunt luate n discuie:
a.
Inhibitori de 5--reductaz (ce transform testosteronul n DHT): finasterid (Proscar) pot reduce volumul prostatei cu 20-30%, mbuntesc scorul simptomelor cu 15% i determin ameliorri ale fluxului urinar; medicamentul este mai activ la pacienii cu prostate
mai mari de 40g, iar efectele maxime se ating dup minim 6 luni de tratament continuu; efectele secundare sunt minime i sunt legate doar de aspecte ale vieii sexuale. Introdus recent medicamentul
AVODART
(Dutasterid) este primul compus care inhib att
izoenzima de tip I ct i pe cea de tip II ale 5 alfa-reductazei. Reducerea volumului prostatic ct i creterea debitului urinar sunt percepute la 1 lun de zile de la administrare, n condiiile n care
AVODART (1tb/zi)
este bine tolerat.
b.
Alfa-blocantele (Alfuzosin, Tamsulosin) acioneaz asupra componentei dinamice a obstruciei din HBP provocat de tonicitatea crescut a fibrelor musculare netede localizate la nivelul prostatei, uretrei i, mai ales, la nivelul colului vezical (adenomul reprezint o adevrat spin iritativ); determin ameliorri cu 2050% ale scorurilor IPSS i mbuntiri ale fluxului urinar cu 2030% care se instaleaz n primele 48 ore i se menin pn la 42 luni n contextul tratamentului. Cele mai importante efecte secundare ale -blocantelor sunt: cefalee, ameeli, hipotensiune ortostatic, astenie, congestie nazal i ejaculare retrograd (prin reducerea tonusului sfincterului intern neted sperma va fi evacuat spre vezic n timpul ejaculrii).
Fitoterapia (extracte de Serenoa Repens) cu efect moderat de inhibare a 5-reductazei, i slab efect antiinflamator i antiedematos; eficacitatea ei rmne de certificat prin studii viitoare.
c.
3. Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii: episoade repetate de retenie acut de urin; retenie cronic complet de urin; reziduu vezical important (peste 100ml) sau infectat;
sngerare important de la nivelul adenomului; litiaza vezical secundar; diverticuloza vezical; distensia aparatului urinar superior (ureterohidronefroza); eecul tratamentului medical; preferina pacientului pentru un tratament cu rezultate imediate i de durat; asocierea cu hernie inghinal (pentru a preveni recidiva acesteia dup cura chirurgical). Tratamentul chirurgical poate fi clasificat n 2 categorii: 1. Tratamentul endoscopic (endourologic) care cuprinde:
a.
rezecia endoscopic a prostatei (TUR-P) reprezint standardul de aur al tratamentelor actuale n HBP; se adreseaz adenoamelor de dimensiuni mai reduse (sub 60g), care pot fi rezecate n mai puin de 60 de minute pentru a se preveni apariia sindromului post-TURP
(absorbia intravascular important a lichidului de irigaie vezical prin plexurile venoase prostatice i periprostatice deschise n timpul interveniei, antrennd o hemodiluie hipervolemic cu HTA, hiponatremie, hemoliz, confuzie, somnolen, convulsii apoi com); alte posibile complicaii: sngerarea, perforaia capsulei prostatice sau a jonciunii prostato-vezicale, lezarea sfincterului uretral extern (incontinen definitiv de urin), lezarea orificiilor ureterale (stenoz sau reflux vezico-ureteral), epididimita acut, scleroza de col vezical, stricturi uretrale; ejaculare retrograd;
b.
incizia transuretral a prostatei (ITUP) indicat n adenoamele mici (20-30g) i o lungime a uretrei prostatice scurt; alte dou indicaii speciale ale ITUP sunt reprezentate de pacienii tineri n plin activitate sexual pentru pstrarea ejaculrii anterograde, i bolnavii
vrstnici cu comorbiditi severe ce nu suport o rezecie de prostat sau o operaie deschis; 2. Tratamentul chirurgical clasic (operaia deschis) este indicat pentru adenoamele mari, voluminoase, peste 70-80g, i a celor asociate cu calculi vezicali voluminoi sau diverticuli vezicali, care au doar soluie chirurgical. Adenomectomia (ablaia adenomului de prostat) se poate face dup mai multe procedee: suprapubian transvezical, retropubian (Millin). Complicaii postoperatorii: hemoragii, infecii urinare favorizate de prezena sondei uretro-vezicale, orhiepididimita, infecii parietale, fistule vezicocutanate, incontinen urinar, tulburri de ejaculare. 4. Alte tratamente utilizate n HBP:
tratamentul cu LASER se bazeaz pe efectul termic al radiaiei care produce o distrucie tisular prin necroz de coagulare; reprezint o tehnic relativ nou i doar puine studii au fost raportate pe aceast tem; este recomandat pacienilor care se afl sub tratament cu anticoagulante i celor ce doresc s menin o ejaculare normal; termoterapia cu microunde transuretral (TUMT) induce necroza n esutul prostatic, fapt benefic pentru deblocarea colului, dar nsoit de riscurile inerente privind distrugerea filetelor nervoase intraprostatice sau a alfa-receptorilor; criochirurgia prin rcire cu azot lichid la -1600C timp de 4-6 min. se produce o cristalizare a apei intra- i extracelulare cu distrucie tisular; nu necesit anestezie i nu exist risc hemoragic. Indicaii: pacieni cu status neurologic precar la care riscul prbuirii tensionale poate fi fatal, tratament cu anticoagulante, insuficien respiratorie sever, pacieni cu coxartroz la care poziionarea pentru TUR-P este imposibil. ablaia esutului prostatic utiliznd radiofrecvene joase (TUNA) ce produc necroz tisular; injectarea intraprostatic de etanol pe cale percutanat perineal sub ghidaj ecografic sau transuretral; simpla montare de sond uretro-vezical la bolnavii gravi, tarai, vrstnici; montarea de proteze endo-uretrale prostatice reprezint o alternativ de tratament paleativ la pacienii la care intervenia chirurgical nu poate fi practicat;
DE REINUT:
termenul de prostatism a fost nlocuit n literatura occidental cu cel de LUTS (low urinary tract syndrome) pentru a nu restringe gama afeciunilor care provoac astfel de simptome doar la cele prostatice; dimensiunile normale ale prostatei adultului sunt 4/3/2 cm iar greutatea de 15-20 de grame; din punct de vedere anatomic, hiperplazia benign de prostat este reprezentat de un adeno-fibro-miom, deci din punct de vedere tiinific denumirea de adenom de prostat este incorect; diagnosticul acestei afeciuni este susinut de: examenul digital rectal, echografie prostatic, vezicala, renal, uroflowmetrie; foarte muli pacieni se prezint la medic n faza de retenie cronic incomplet de urin, cu sau fr distensie; evacuarea vezicii prin sond vezical la un pacient cu retenie cronic complet de urin se face n condiii de asepsie i antisepsie, n picatur lent, prevenind astfel hematuria ex vacuo; dintre tratamentele medicale i-au dovedit eficacitatea: AlfuzosinXatral SR, Tamsulosin- Omnic, i Finasterida- Proscar. indicaiile tratamentului chirurgical: episoade repetate de retenie acut de urin; retenie cronic complet de urin; reziduu vezical important (peste 100ml) sau infectat; sngerare important de la nivelul adenomului; litiaza vezical secundar; diverticuloza vezical; distensia aparatului urinar superior (ureterohidronefroza); eecul tratamentului medical; preferina pacientului pentru un tratament cu rezultate imediate i de durat; asocierea cu hernie inghinal (pentru a preveni recidiva acesteia dup cura chirurgical);
tratamentul chirurgical care ofer maxima eficacitate n condiii de minim agresivitate (golden standard) este rezecia endoscopic de prostat; cicatrizarea lojei prostatice dup TUR-P sau adenomectomie transvezical dureaz pn la 3 luni postoperator; fiind necesar monitorizarea clinic, ecografic i bacteriologic a pacientului; medicul de familie trebuie s efectueze la orice pacient cu simpome iritative sau obstructive vezicale tueul rectal i s-l ndrume spre laborator (uree, creatinina, ex. de urina, urocultur) i ex. ecografic (prostat, vezic, rinichi, reziduu vezical). 1. Care din urmtoarele afeciuni urologice se poate nsoi de polakiurie i disurie:
a. b. c. d. e.
Strictura uretral Neoplasmul de prostat Calcul ureteral pelvin Hiperplazia benign de prostat Toate variantele corecte Unui pacient diagnosticat cu hiperplazie benign de prostat (ecografic - prostata de 45 49 50 mm, un lob median proeminent n vezic), cu un reziduu ecografic de 300 de ml i vom recomanda:
2.
a. b. c. d. e.
Xatral SR, 10 mg, 1 tb pe zi , 6 luni Fitoterapie Rezecie endoscopic de prostat (TUR-P) Adenomectomie transvezical Proscar, 1 tb pe zi, 6 luni.
Un pacient de 65 de ani, fr antecedente urologice, se adreseaz medicului de familie pentru disurie, polakiurie diurn i nocturn, jet urinar
slab proiectat, usturimi micionale, simptome aprute n urm cu aproximativ trei ani. Pacientul relateaz c a remarcat i apariia unor episoade de hematurie macroscopic, mai ales accentuate de plimbari, precum i miciune n doi timpi. 1. Ce trebuie s fac medicul de familie n acest caz ? 2. Care sunt investigaiile care trebuie recomandate pacientului ? 3. Funcia renal este n limite normale, urocultura este pozitiv, E.Coli peste 100.000 ger/ml. Pote fi tratat acest pacient doar de ctre medicul de familie, i dac da, n ce condiii?
NEOPLASMUL DE PROSTAT
Cancerul prostatei reprezint 21% din totalitatea cancerelor masculine, fiind cel mai frecvent cancer ntlnit la brbai. Incidena sa este mai mic sub
vrsta de 50 de ani (10%) i crete progresiv cu fiecare decad de vrst, atingnd 67% ntre 81 i 90 de ani. Se afirm chiar c dac brbaii ar tri 140 de ani, toi ar avea cancer de prostat, chiar dac nu toate ar fi aparente clinic.
ETIOPATOGENIE
Predispoziia genetic s-a observat c prezint un risc crescut de a avea cancer de prostat brbaii cu antecedente heredocolaterale legate de aceast afeciune: tat, bunic, frate. Negrii fac de dou ori mai mult cancer prostatic dect albii din aceeai zon geografic, iar rasa galben prezint o inciden mult sczut de cancer al prostatei. Influenele hormonale eunucii nu fac cancer al prostatei, sub influena androgenilor cancerele prostatei cresc, iar sub influena hormonilor feminini prostata scade n dimensiuni; castraia face s regreseze tumora prostatic. Mc
Neal a constatat c apariia cancerelor este mai ales n glandele prostatice mai tinere din punct de vedere histologic, deci probabil nc active i aflate sub influena hormonilor androgeni.
Dieta i factorii de mediu astfel se explic de ce incidena cancerului prostatic n Japonia este mai mic cu 19% dect a japonezilor din SUA; se consider c alimentaia predominant vegetal, bogat n vitaminele A i C are efect protector, pe cnd cea bogat n grsimi ce altereaz metabolismul colesterolic i steroidic favorizeaz apariia neoplasmului prostatic. Factorii infecioi (?) - virali sau microbieni sunt acceptai numai parial, existnd controverse n recunoaterea lor ca agent cauzal al cancerului prostatic.
ANATOMIE-PATOLOGIC
Majoritatea cancerelor prostatice au ca punct de plecare epiteliul sinusului uro-genital. 1. Adenocarcinoamele reprezint 95% din cancerele prostatice i se Carcinoamele tranziionale 90% din restul de 5% i au ca punct dezvolt din celulele acinare prostatice; 2.
de plecare epiteliul ductelor prostato-uretrale;

Cancerele prostatice foarte rare: rabdomiosarcomul, leiomiosarcomul - cu punct de plecare stromal; O categorie aparte de cancere prostatice sunt cele secundare: prin invazie de la vezica urinar (carcinom tranziional), colon (adenocarcinom), metastaze ale unor neoplasme
pulmonare, cutanate, limfoame.
Leziuni precanceroase sunt considerate: hiperplazia adenomatoas atipic i PIN (prostatic intraepithelial neoplasia). Cancerul prostatic este localizat n 80% din cazuri n zona subcapsular a prostatei. Macroscopic, esutul tumoral apare ca o mas griglbuie, prost delimitat, de consisten dur. Extinderea cancerului prostatic se
face centrifug, invadnd treptat parenchimul prostatic, capsula prostatei, veziculele seminale, colul vezical, trigonul i ureterele, foarte rar rectul. Cancerul prostatic este osteofil i limfofil: cele mai frecvente sunt metastazele osoase, majoritatea osteocondensante, localizate la oasele bazinului, vertebre, femur, craniu, coaste. Ganglionii regionali sunt invadai progresiv: iniial ganglionii obturatori, apoi hipogastrici i iliaci.
Deoarece n majoritatea cazurilor cancerul prostatic prezint mai multe focare cu grade diferite de difereniere, pentru a putea reprezenta cel puin dou din contingentele tumorale mai bine reprezentate cantitativ (pattern-ul primar i secundar), Gleason a imaginat sistemul su pe 5 grade de la 1 (bine difereniat) pn la 5 (nedifereniat). Suma celor dou grade d scorul Gleason: de la 2 la 10. Cu ct scorul Gleason este mai mare, cu att gradul de malignitate al tumorii este mai ridicat, ceea ce-l face foarte util n a prezice agresivitatea local, invazia limfatic, riscul de existen a metastazelor la distan i aprecierea prognosticului funcie de care se stabilete conduita terapeutic.
TABLOUL CLINIC
Simptomatologia apare de obicei n cancerele prostatice local avansate i se traduce prin tulburri de miciune: polakiurie, disurie, fals incontinen prin prea-plin n distensiile vezicale, retenii acute de urin, hematurie, insuficien renal prin invazia trigonului i a triectului intramural al ureterelor, dureri perineale, hemospermie, limfedem al membrelor inferioare. Tulburrile micionale din cancerul prostatic au un caracter constant progresiv, fr oscilaiile ocazionale n intensitate din adenomul de prostat. O alt categorie de simptome sunt cele datorate metastazelor: dureri osoase, fenomene neurologice de compresiune medular sau radicular, fracturi pe os patologic, astenie, scdere poanderal i semne ale insuficienei renale cronice. n cadrul examenului clinic cele mai importante informaii le aduce examenul digital rectal (EDR) care poate evidenia de la un nodul dur, la
nivelul unuia dintre lobii prostatici i pn la o prostat n ntregime dur (duritate lemnoas), mrit de volum, asimetric, imprecis delimitat, uneori cu invazie lateral i fixare la nivelul bazinului osos.
Afeciuni care pot oferi la tueul rectal un aspect asemntor cu neoplasmul prostatic, i cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial, sunt: adenomul de prostat, prostatitele cronice, tuberculoza prostatic, litiaza prostatic (semnul "sacului cu nuci"), chiste prostatice, cicatrici dup puncii sau incizii (pentru abcese prostatice anterioare). De mare ajutor este PSA-ul i, n orice caz n care exist suspiciuni, puncia biopsie prostatic sub ghidaj echografic trebuie efectuat!
EXPLORRI PARACLINICE
Ecografia (pe cale hipogastric sau transrectal): nodulii prostatici apar hipoecogeni, dar o treime dintre cancerele prostatice apar izoecogene i chiar hiperecogene. Ecografia pe cale transrectal permite i efectuarea punciei biopsii ecogidate. n plus, examenul ecografic mai relev penetrarea capsulei prostatice i invazia veziculelor seminale, prezena ureterohidronefrozei unisau bilaterale prin invazia trigonal. Computer-tomografia (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date utile pentru stabilirea extensiei locale i la distan: adenopatii pelvine, retroperitoneale i metastaze hepatice. Examenele radiologice metastazele osoase din cancerul prostatic sunt n 80% din cazuri osteocondensante i sunt localizate n special la nivelul oaselor late; radiografia toraco-pulmonar stabilete existena metastazelor pulmonare i mediastinale. Urografia evideniaz rsunetul prezenei tumorii prostatice: ascensionarea vezicii urinare, imagine lacunar vezical, staz
ureteral asimetric (semnul Couvelaire-Hohenfellner), distensie vezical, reziduu vezical, dar nu este o investigaie de rutin. Scintigrafia osoas relev prezena metastazelor osoase cu aproximativ 12 luni naintea radiografiei osoase. Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoprotein secretat de celulele acinilor prostatici cu rol n lichefierea spermei dup ejaculare. Concentraia n ser a PSA (unde se afl sub 2 forme: liber i legat de 1chimotripsin i 2-macroglobuluin) este de 0-4 ng/ml. PSA este specific esutului prostatic, i nu cancerului prostatic, concentraia sa plasmatic crescnd i n alte situaii: adenomul prostatic ( 1g de esut prostatic crete nivelul PSA cu 0,3 ng/ml), retenia acut de urin i sondajul vezical, prostatita acut, biopsia prostatei sau elecrorezecia (TUR-P), tueul rectal, masajul prostatic, cistoscopia. De aceea, pentru o mai mare specificitate n diagnosticarea cancerului prostatic s-a impus utilizarea unor indici :
PSAD (densitatea) raportul PSA/volumul prostatei determinat ecografic; cnd depete 0,15 exist posibilitatea n 82% din cazuri s identificm bioptic cancerul prostatic; PSAV (velocitatea) puncia biopsie prostatic se impune cnd creterea valorii PSA depete 0,75 ng/ml/an ; raportul PSA liber/PSA total cnd este sub 0,15 indic corect n 95% din cazuri bolnavii cu cancer prostatic.
Puncia biopsie prostatic efectuat transrectal sau transperineal, ghidat pe indexul ce palpeaz prostata sau ecogidat stabilete diagnosticul pozitiv de cancerul prostatic.
STADIALIZAREA CANCERULUI PROSTATIC
T - tumora primar: Tx- tumora primar nu poate fi evaluat;
T0- nu exist evidena tumorii primare; T1- tumor inaparent clinic, nepalpabil i care nu poate fi evideniat prin metode imagistice: T1a- tumor descoperit histologic incidental n 5% sau mai puin din esutul rezecat; T1b- tumor descoperit histologic incidental n peste 5% din esutul rezecat; T1c- tumor descoperit prin biopsie cu acul (efectuat de exemplu datorit PSA crescut). T2- tumor limitat la prostat: T2a- tumora intereseaz doar un lob prostatic; T2b- tumora intereseaz ambii lobi prostatici; T3- tumora depete capsula prostatei: T3a- extensie extracapsular unisau bilateral; T3b- tumora invadeaz veziculele seminale; T4- tumora este fix sau invadeaz structurile adiacente altele dect veziculele seminale: col vezical, sfincterul extern, rectul, muchii ridictori anali i/sau peretele pelvisului. N ganglionii limfatici regionali: hipogastrici, obturatori, iliaci externi, periostatici i sacrai: Nx- ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai; N0- fr metastaze n ganglionii regionali; N1- metastaze prezente n ganglionii regionali; M metastaze la distan: Mx- prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat; M0- absena metastazelor la distan; M1- metastaze la distan prezente:
M1a- MTS n ganglioni limfatici extraregionali; M1b- MTS osoase; M1c- MTS n alt loc/ alte locuri.
TRATAMENTUL CANCERULUI PROSTATIC
Atitudinea terapeutic n cancerul prostatic depinde de stadiul n care este diagnosticat : T1 - supraveghere ("watchful waithing"); - prostatectomie radical; T2 - prostatectomie radical; - radioterapie interstiial; T3- tratament hormonal; - chirurgie paleativ (electrorezecie de deblocareTUR-P, nefrostomie percutanat); T4- tratament hormonal; - chirurgie paleativ; - radioterapie pe metastazele osoase. Supravegherea este propus n stadiul T1 la bolnavii n vrst, peste 80 de ani, anticipnd evoluia lent a cancerului. Pentru a se decela un eventual puseu evolutiv este necesar controlul clinic (tueu rectal, eventuale tulburri micionale, stare general), ecografic i biologic (PSA) periodic. Prostatectomia radical reprezint singurul tratament curativ (ndeprtarea esutului tumoral) i are ca indicaie major stadiul T-T2. Presupune limfadenectomie pelvin (cu examen extemporaneu ce trebuie s fie negativ), ablaia prostatei, veziculelor seminale i colului vezical. Principalele complicaii postoperatorii sunt impotena sexual i incontinena urinar. Dup
prostatectomia radical valoarea PSA trebuie s scad la 0 ng/ml, n caz contrar: recidiv local sau existena de metastaze la distan. Radioterapia interstiial (cu granule de Aur sau Iod radioactiv introduse pe cale perineal sau suprapubian) este indicat n stadiul T2, la pacienii la care prostatectomia radical are un risc inacceptabil. Complicaiile sunt destul de frecvente i neplcute: cistite, rectite i enterite radice, impoten, migrarea granulelor radioactive. Restul metodelor de tratament sunt paleative. Tratamentul hormonal se bazeaz pe hormonosensibilitatea cancerului prostatic (80% din cazuri) i are drept scop ndeprtarea stimulului androgenic ( 90% din hormonii androgeni sunt secretai de testicule i 10% sunt de origine suprarenalian) prin mai multe metode:

castraia chirurgical (orhidectomie bilateral); administrarea de estrogeni: Dietilsilbestrol, Etinilestradiol, Estradurin, Estracyt care prin feed-back negativ diminu secreia de LH hipofizar i implicit scderea testosteronului testicular; estrogenii pot aciona i direct pe receptorii prostatei;
analogii de LH-RH: Buserelina, Goserelina care induc o castrare chimic reversibil; iniial produc o stimulare hipofizar tranzitorie cu creterea secereiei de testosteron iar dup aproximativ dou sptmni se produce blocajul secreiei de LH prin desensibilizare hipofizar;
blocajul androgenic maxim const n asocierea la castrarea chimic sau chirurgical a unui antiandrogen care neutralizeaz androgenii secretai de suprarenale: Flutamida, Ketoconazol,
Ciproteron acetat;
Hormonoterapia este indicat n stadiile avansate local (T3-T4) i n cancerul prostatic metastatic acionnd att asupra tumorii prostatice ct i asupra metastazelor. Jumtate dintre tumorile hormonosensibile devin n timp hormonorezistente, caz n care se recurge la alte modaliti de tratament:
radioterapie paleativ pentru metastazele osoase dureroase i pentru leziunile prostatice obstructive; chirurgie paleativ: TUR-P de deblocare, nefrostomie percutanat; tratament analgetic major; chimioterapie rspuns favorabil doar n 10% din cazuri; chimioterapie asociat cu hormonoterapie: Estracyt (Iperit + Estradiol), mai ales n cazurile n care s-a instalat hormonorezistena.
Urmrirea evoluiei sub tratament se face prin: dozarea periodic (3-6 luni) a PSA, examen digital rectal, stare general, tulburri micionale, examen ecografic, radiografie toracic i scheletic (eventual examen CT), dozarea hemoglobinei, creatininei serice, fosfatazei alcaline.
DE REINUT:
Cancerul prostatei este cel mai frecvent cancer intlnit la brbai. Prezint un risc crescut de a avea cancer de prostat brbaii cu antecedente heredocolaterale legate de aceast afeciune: tat, bunic, frate; Alimentaia predominant vegetal, bogat n vitaminele A i C are efect protector asupra apariiei acestei neoplazii. Cancerul prostatic este localizat n 80% din cazuri n zona periferic, subcapsulara a prostatei. Cancerul prostatic este osteofil i limfofil: cele mai frecvente sunt metastazele osoase, majoritatea osteocondensante, localizate la oasele bazinului, vertebre, femur, craniu, coaste.
Simptomatologia apare de obicei n cancerele prostatice local avansate i se traduce prin tulburri de miciune. Eseniale pentru diagnostic sunt tueul rectal i determinarea PSAului i puncia biopsie prostatic. Nu se ncepe tratamentul dac nu exist confirmarea histologic a neoplaziei! PSA-ul poate crete i n alte situaii dect neoplazia prostatic. Prostatectomia Tratamentul radical hormonal reprezint se bazeaz singurul pe tratament curativ (ndeprtarea esutului tumoral) i are ca indicaie major stadiul T-T2. hormonosensibilitatea cancerului prostatic (80% din cazuri) i are drept scop ndeprtarea stimulului androgenic. TUR-P de deblocare este indicat n situaiile n care tumora prostatic invadeaz colul i mpiedic evacuarea complet a vezicii la sfritul miciunii. 1. Afeciuni ce pot oferi un aspect asemntor cu neoplasmul prostatic la tueul rectal:
a. Adenomul de prostat; b. Prostatitele cronice; c. Tuberculoza prostatic; d. Abcesul prostatic; e. Litiaza prostatic
2. Manifestrile clinice ale cancerului de prostat pot fi:

a. disurie cu caracter progresiv; b. hematurie; c. dureri perineale; d. tulburri micionale ocazionale
e. anemia
Un pacient n vrst de 74 ani diagnosticat cu neoplasm prostatic std. T2NxM0, prezentnd ca patologie asociat HTA, CIC, IC cls III NYHA poate beneficia de urmtoarea conduit terapeutic:
a. supraveghere; b. prostatectomie radical; c. radioterapie d. tratament hormonal; e. abinere de la orice tratament
XII. TUMORILE TESTICULARE

Cancerul testicular este considerat a fi cea mai frecvent tumor solid a brbatului cu vrsta ntre 20 i 45 de ani. Este considerat a fi i una din formele de
cancer cea mai vindecabil: la 1380 de noi cazuri pe an raportate n Anglia, n 1997 s-au consemnat 77 decese datorit acestei patologii.
n rile europene incidena anual s-a dublat n ultimii 30 de ani ajungnd la 6,4 cazuri noi la 100.000. Metastaze testiculare cu punct de plecare de la alte organe sunt rare, iar dintre acestea mai frecvente sunt neoplaziile prostatice. Aproximativ 2-3% din cancerele testiculare sunt bilaterale, mai ales la cei cu testicul ectopic bilateral, chiar dac a fost operat (Bina, 1999). Trebuie spus c 10% din cancerele testiculare au o istorie de criptorhidism unilateral iar 510% dintre pacienii cu criptorhidism unilateral pot dezvolta cancer pe testicul normal.
ETIOLOGIA
este necunoscut.
FACTORI DE RISC
Vrsta: tumorile germinale apar la categoria de vrst 20-45 ani, teratoamele sunt mai frecvente la grupa 20-35 de ani. Rasa: albii au risc de 4 ori mai mare s dezvolte tumori testiculare. Criptorhidia: 10% din cancerele testiculare apar pe testiculi necobori n scrot, riscul fiind de 3 pn la 14 ori mai mare de apariie al cancerului pe acest testicul patologic.
Pacienii infectai cu HIV dezvolt mai frecvent tumori testiculare fa de ali brbai. Factorii genetici pot juca un rol, rmas nc nedefinit.
CLINIC
Circumstanele n care poate fi descoperit: perceperea unui nodul intrascrotal; apariia unei zone n testicul cu o sensibilitate diferit la atingere i palpare; creterea insidioas de volum a unui hemiscrot; senzaia de greutate la nivelul unei burse scrotale; o durere acut scrotal poate surveni n urma unei hemoragii intratesticulare (atenie: confuzia diagnsotic cu orhita sau torsiunea de testicul); Simptomele bolii avansate includ scderea n greutate, manifestri pulmonare, dureri osoase. Muli pacieni se prezint la consultaie dup un traumatism recent n zona scrotal, sau pentru investigaii de sterilitate, adic ntmpltor
EXAMENUL CLINIC
trebuie s respecte nite recomandri:
pacientul va fi examinat culcat, nu n picioare; examenul va fi bilateral i comparativ; palparea se execut imobiliznd cu mna stng testiculul iar mna dreapt indentific coninutul intrascrotal. Informaii obinute la palpare, de obicei: tumor de dimensiuni reduse, regulat, indolor, contrastnd cu sensibilitatea normal a tersticulului (tumora este izolat) testiculul controlateral este normal; la nivelul testiculului suspect, scrotul gliseaz normal pe gland;
nu se constat modificri ale cordonului spermatic, nu exist scurgeri uretrale; tueul rectal prostat n limite normale. Problema de examinare: hidrocel concomitent, care mpiedic palparea corect!
Diagnostic imagistic A. Ecografia poate decela:
masele tumorale intrascrotale, localizarea lor sub albuginee indicnd cu mare probabilitate cancerul; adenopatiile retropulmonare i metastaze intraperitoneale.
B. Computertomografia poate depista invazia ganglionar dac ganglionii sunt mai mari de 1cm (erorile diagnostice pot ajunge la 25%) sau metastaze pulmonare. C. Radiografia toracic (fa i profil) pentru detecia metastazelor pulmonare este mai puin sensibil dect CT D. n condiiie efecturii CT, urografia, limfangiografia, cavografia sunt opionale, ele semnaliznd doar devierea cilor excretorii sau comprimarea lor de ctre masele tumorale. Markeri tumorali
fetoproteina (AFP) este secretat n snge n 50-70% din teratoame sau n carcinoamele embrionare. Nu prezint valori modificate n seminom sau coriocarcinom;
gonadotrofina corionic uman (LCG) fraciunea este crescut n 100% din coriocarcinoame i doar 5% din seminoame;
3
lactatdehidrogenaza (LDH), secretat de 10-20% din seminoame (marker nespecific); antigenul specific de sarcin (SP1) este semnificativ crescut n coriocarcinoame, teratocarcinoame i carcinoame embrionare. Nu crete niciodat n seminoame.
Atenie: markerii tumorali sunt msurai la prezentarea bolnavului, dup orhidectomie i ulterior ca evaluare a rspunsului terapeutic!
CLASIFICAREA TUMORILOR TESTICULARE TUMORI GERMINALE TUMORI NEGERMINALE
Seminom (S)

Cancerele stromei gonadice

tipic anaplazic spermatocistic
tumori cu celule Leydig tumori cu celule Sertoli tumori ale granuloasei
Carcinom embrionar (CE)

Gonadoblastomul (conine att celule germinale ct i celule ale cordoanelor sexuale i stromei gonadice) Cancerele diverse (canale colectoare, epididim,
tip adult tip infantil poliembrion
Teratom (T)

matur imatur cancerizat
cordon spermatic, albuginee)
Coriocarcinom (CC)
Cele mai frecvente asocieri: CE + T CE+ CC CC + T Alte tumori: Cancere secundare (ale esutului limfoid, metastaze) Cancere paratesticulare (chistadenomul epididimului, mezoteliom etc). 90% din tumorile testiculare sunt tumori germinale, 8% sunt ale stromei gonadice, iar 1% sunt tumori metastatice. Stadializarea TNM T0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4a pT4b - nu exist tumor primar - cancer in situ - tumor limitat la testicul - tumora trece dincolo de albuginee - tumora invadeaz rete testis sau epididimul - tumora invadeaz funiculul spermatic - invazia ganglionilor limfatici regionali
N - invazia ganglionilor limfatici regionali abdominali, retroperitoneali, periaortici i pericavi ganglionii intrapelvici (hipogastrici i obturatori sunt invadai epididimul i ganglionii inghinali) Nx N0 N1 N2 - invazia ganglionar nu a fost demonstrat - absena invaziei ganglionilor regionali - invazia unui singur ganglion limfatic homolateral - invazia ganglionilor controlaterali sau bilaterali sau a mai multor ganglioni regionali
5
N3
- mas ganglionar abdominal prezent sau adenopatie inghinal fix
M - toi ganglionii juxtaregionali invadai sunt considerai ca metastaze ganglionare Mx M0 M1 Stadiul I Stadiul II II A II B II C Stadiul III - nu s-au fcut investigaii - metastaze inexistente - metastaze prezente - tumor limitat la testicul - prinderea ganglionilor subdiafragmatici - ganglioni <2cm - ganglioni 2-5cm - ganglioni >5cm - prinderea ganglionilor supradiafragmatici (metastaze mediastinale i supraclaviculare) Stadiul IV - metastaze extraganglionare
Stadierea EORTC (1985) este util i mai simpl:
Grupe de valoare prognostic (dup E.Proca): 1. prognostic fatal: CC i toate cancerele cu niveluri mari ale FT i HCG, metastaze pulmonare i osoase; 2. prognostic grav: CE cu metastaze ganglionare, seminomul cu metastaze multiple, CC cu HCG care scade sub tratament; 3. prognostic rezervat: CE fr metastaze, seminoame cu HCG crescut; 4. prognostic mai bun: seminoame fr metastaze i HCG normal.
1. Hidrocel 2. Hematocel
- ecografia evideniaz lichidul n vaginal dar atenie! ambele situaii pot nsoi un cancer.
3. Goma luetic (apare n context cunoscut, reacii serologice pozitive, frecvent leziunea este bilateral). 4. TBC epididimo-testicular (antecedente TBC pulmonar, noduli epididimari, leziuni ale cordonului, implicarea prostatei i a veziculelor seminale, prezena BK, modificri ale urografiei). 5. Epididimit acut nespecific (stare general influenat, febr, piurie; contextul apariiei: postgripal, postinfecie urinar, dup uretrit). 6. Epididimit cronic nodular (tumefacia nu aparine testiculului). 7. Orhite nespecifice bacteriene i virale (debut acut, context infecios, afectarea anexelor i cordonului spermatic). 8. Torsiunea cordonului spermatic (la copil, adolescent, durere foarte intens, aprut brusc, testicul ascensionat fixat i dureros la palpare, n faza precoce epididim bine delimitat, tardiv sau delimitare testicul epididim, ecografia Doppler color dubl faza iniial vascularizaia venelor disprut.
SCURTE CARACTERIZRI ALE PRINCIPALELOR TIPURI HISTOLOGICE
1. Seminom (~ 40%) aspect macroscopic: tumor omogen, alb-roz metastazare predominent limfatic n ganglionii limfatici paraaortici, metastaz hematogen rar; prognostic: relativ bun, dependent de metastazele din ganglionii limfatici (n stadiul I fr metastaz limfatic vindecarea este ~ 90%; n
7
stadiul III cu metastaze limfatice supradiafragmatice n plmni, vindecarea ~ 50%); seminomul pur este foarte radiosensibil. 2. Carcinom aspect macroscopic: focare hemoragice i chistice; metastazare precoce hematogen i limfatic n ganglionar limfatici lomboaortici; prognostic foarte prost datorit metastazelor precoce; supravieuirea la 5 ani n stadiul I fr metastaze este de ~ 100%, iar n stadiul III, cu metastaze limfatice supradiafragmatice n plmn sau diverse organe ~ 30-50%. 3. Tumori cu celule Sertoli sunt foarte rare produc feminizant); majoritatea sunt benigne dar 10% sunt maligne; semn de malignitate: dimensiuni mari ale tumorii, caracter infiltrant n structurile vecine, activitate mitotic crescut. 4. Tumora cu celule Leydig produce estrogeni i androgeni; determin pubertate precoce i cel mai frecvent determin un sindrom de feminizare dup pubertate; 10% sunt maligne, 90% sunt benigne; tratament: orhiectomia unilateral pe cale inghinal cu ligatura nalt a cordonului spermatic. estrogeni, determinnd uneori ginecomastie (aspect
TRATAMENT
Strategia terapeutic variaz n funcie de tipul histologic. Primul gest, n toate cazurile este orhiectomia, ablaia testiculului fcndu-se pe cale inghinal, dup ce a fost pensat cordonul pentru a se sista diseminarea tumoral. Intervenia se face cu acordul pacientului avizat n problem. Nu se utilizeaz calea scrotal nici chiar dac exist dubii diagnostice! Dac se impune i sunt condiii se recomand preoperator conservarea la ghea a spermei (crioconservare). a. pentru seminom Stadiul I orhiectomie inghinal (O.I.) radioterapia (RAD) ggl paraaortici i paracavi profilactic Stadiul II A i II B O.I. RAD ca n stadiul I i a ganglionar supraclaviculari (cu ct ganglionii limfatici invadai depistai prin CT sunt mai muli cu att prognosticul este mai ntunecat). Chimioterapia (CHI) dup RAD nu are logic (toxicitate medular). Stadiul II C i III O.I. CHI ca la tumorile neseminomatoase
b. pentru tumori neseminomatoase Stadiul I Stadiul II A i II B O.I. CHI O.I. Limfadenectomia obligatorie
9
(LIMF)
retro..
Stadiul II C i III -
+ CHI O.I. CHI inductiv primar LIMF restului de ggl limfatici
Chimioterapia a folosit diverse scheme care au asociat 3 i chiar 4 chimioterapice. Cel mai eficient s-a dovedit protocolul BEP care include: Bleomicina, Etoposid i Cisplatin, 3-4 cure, unde rspunsul complet a fost nregistrat la 83-86% din pacieni.
DE REINUT:
medicii de familie trebuie s susin campaniile de promovare a examinrii testiculare de ctre fiecare brbat, pentru a sesiza din timp orice modificare; verificarea la sugar a coborrii testiculelor n scrot; examenul clinic este foarte important fiind uor de completat cu examenul ecografic i CT; confuzia diagnostic cu hidrocelul sau epididimita este frecvent! o suspiciune de tumor testicular trebuie diagnosticat cu seriozitate, orhiectomia pe cale inghinal cu pensarea primar a cordonului spermatic fiind REGULA! terapia complementar se stabilete dup orhiectomie n funcie de tipul histologic i stadiu; seminomul pur este foarte radiosensibil; orhiectomia inghinal (fr alte tratamente) este gestul curativ pentru 80% din pacieni; supravieuirea general la 5 ani la pacienii la care s-a fcut O.I. (eventual tratament adjuvant RAD CHI) este de 90-95% n UK.
10
1.
Care din urmtoarele tipuri histologice de tumor testicular este foarte radiosensibil:
a. seminom pur b. gonadoblastom c. coriocarcinom d. carcinom embrionar e. carcinom embrionar + teratom 2. fetoproteina (AFP) este util diagnosticului, prezentnd valori crescute la pacieni cu: a. seminom
b. coriocarcinom c. tumori cu celule Sertoli nici o varinat corect
d. gonadoblastom e.
Un tnr de 32 de ani se prezint la medic pentru dureri testiculare aprute n urma unei contuzii la acest nivel n contextul unui accident de biciclet. Clinic se constat un testicul drept mrit de volum, sensibil la palpare. Care din urmtoarele iniiative sunt corecte: a. pacientul va fi trimis la domiciliu pentru repaus la pat, pung cu ghea local, antibiotice i antalgice; b. pacientul va fi examinat ecografic testicular; c. i se recolteaz fetoproteina (AFP) antigenul specific de sarcin (SP1), LDH i gonadotrofina corionic uman (LCG). Dac valorile sunt normale este trimis la domiciliu;
11
d. se intervine imediat chirurgical pe cale inghinal i se practic orhiectomie dreapt; e. se supravegheaz doar clinic timp de 1 lun i dac evoluia este simpl; f. se face o biopsie testicular percutanat care va decide etiologia (hematom scrotal sau tumor).
12
XIII. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

CLASIFICARE:
n modul cel mai general traumatismele aparatului urinar
se clasific n contuzii i plgi. Exist i alte criterii de clasificare cu importan nu numai livrescdidactic ci ndeosebi diagnostic, terapeutic i de prognostic. Astfel: A. Dup circumstana producerii accidentului: 1. Traumatismul aparatului urinar prin accident de circulaie, de munc, sau de sport. 2. Traumatismul aparatului urinar prin agresiune: uman (omucidere) sau animal. 3. 4. Traumatismul aparatului urinar prin cdere (deceleraie). Traumatisme iatrogene ale aparatului urinar: dup proceduri diagnostice sau terapeutice. B. Dup mecanismul de producere: 1. Traumatisme deschise ale aparatului urinar (plgi). Condiie esenial: existena unei discontinuiti la nivelul tegumentului peretelui abdominal sau lombar. Plgile sunt produse, de obicei, prin tiere cu arme albe sau prin mpucare. Pot fi penetrante cnd au ptruns i prin seroasa peritoneal i nepenetrante cnd nu au depit-o. 2. Traumatisme nchise ale aparatului urinar (contuzii). Condiia esenial: nu exist soluie de continuitate la nivelul tegumentului abdominal sau lombar. Contuzia este entitatea cea mai frecvent
1
ntlnit i care ridic, mai ales din punct de vedere medico-judiciar, cele mai dificile probleme de diagnostic. C. Dup topografia leziunilor traumatice: 1. 2. Traumatism toraco-lombar cu afectare renal. Traumatism toraco-abdominal cu leziuni cuprinse ntre dou planuri orizontale cel superior la nivelul coastei a V-a, cel inferior la nivelul rebordului costal. 3. Traumatism abdominal inferior asociat, de regul, cu fractur de bazin. 4. Traumatism al peretelui abdominal nsoit, sau nu, de fractur de coloan, cu hematom retroperitoneal i cu/fr leziuni renale. 5. Traumatism renal sau vezical solitar n cadrul unui politraumatism.
PATOGENIE
Modul de aciune al agenilor traumatici care genereaz plgi este n relaie direct cu agentul vulnerant. Dac plaga este produs de o arm alb ceea ce presupune un transfer mic de energie asupra esuturilor modificrile structurale i funcionale pot fi minime i prognosticul poate fi bun (evident dac nu sunt interesate elemente vasculare importante: nefrectomie stg, de ex, pentru plag punctiform stg, produs cu urubelnia, cu lezarea venei renale stg.!). Plgile prin mpucare sunt complexe, antreneaz leziuni importante, direct proporionale cu energia cedat esuturilor de ctre proiectil.
Agenii fizici contondeni acioneaz direct sau indirect. 1. Atunci cnd rinichiul este prins ntre dou fore fizice care acioneaz n sens contrar (spre ex. compresie asupra zonei lombare i a cutiei toracice) el poate fi strivit sub aciunea acestor dou fore. Exemplu clasic este acela al strivirii ntre volan i coloana vertebral dorso-lombar n cadrul unui accident de circulaie.
2
2.
Contuzia prin aciune indirect se datoreaz accelerrii i decelerrii.
n cazul accidentelor rutiere sau al cderii de la nlime viscerele sunt proiectate pe pereii abdominali cu for diferit n funcie de viteza automobilului sau nlimea de la care cade corpul i greutatea specific a organului respectiv. De exemplu, prin decelerare brusc sub influena ineriei, corpul se oprete brusc, dar rinichiul continu s se deplaseze ctre n jos, se lovete de bazin i parenchimul renal poate exploda, sau pediculul renal se poate rupe.
DIAGNOSTIC
Odat bolnavul spitalizat, la camera de gard se va preciza: dac exist sindrom de iritaie peritoneal, hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal; starea funcional a diferitelor aparate i sisteme; Cum este binecunoscut din traumatologie: orice contuzie abdominal poate genera leziuni de organ; orice plag abdominal va fi explorat pentru a verifica dac este penetrant; orice plag penetrant va fi explorat chirurgical; Dup anamnez urologul va proceda la un examen fizic, complet i rapid, n dorina de a evidenia: 1. Sindromul de iritaie peritoneal: aprarea muscular prezent; Sindromul de hemoragie intern: agitaie, anxietate; sete Sindromul mixt n care semnele de peritonit se ntreptrund cu
3
abdomen imobil cu respiraia; pneumoperitoneu prezent; 2. persistent; paloare; puls, TA; 3. cele de hemoragie intern, dar mai cu seam,
4.
Prezena leziunilor retroperitoneale: hematom retroperitoneal, consemnarea investigaiilor paraclinice se poate preciza
semne supurative ale acestui spaiu celular lax. Dup
diagnosticul anatomoclinic complet.

cuprinde:
1.
Ex. radiologic: RS + Urografie i.v n principal, radiografie coloan Tomografie computerizat, ecografia, aparatului urinar,
dorso-lombar, radiografie bazin 2. angiografia selectiv 3. Examene de laborator: grup sanguin, Rh, hemoleucograma, hematocrit; dozri uree, creatinin, glicemie, electrolii, rezerv alcalin; ex sumar de urin, alcoolemie. 4. Puncia abdominal lavajul peritoneal, n special la politraumatizai, cu semne clinice echivoce, mai ales dac au leziuni toracice sau pelvine, i avnd o singur contraindicaie: cnd este indicat laparotomia de urgen.
LEZIUNI SPECIFICE
1.
TRAUMATISME RENALE
ANATOMIE PATOLOGIC
Fiindc exist o coresponden direct ntre amploarea leziunii anatomopatologice i gravitatea exprimrii clinice, precum i clasificrile care deriv din considerarea acestor dou elemente, vom deosebi:
1.
Contuzia renal simpl capsula este intact iar sub ea, datorit
leziunilor minime ale parenchimului renal, cu mici sufuziuni sanguine intraparenchimatoase, poate apare hematomul subcapsular. 2. Ruptura renal cu hematom perirenal izolat se produce o mic laceraie parenchimatoas, nu i de calice, cu ruptur de capsul renal proprie i acumulare de snge n atmosfera perirenal hematom perirenal. 3. Ruptur renal cu hematom perirenal difuz ruptura parenchimatoas este mai mare, mai profund, calea urinar fiind tot intact; capsula renal este rupt iar hematomul perirenal este mai mare, voluminos, dar tamponat de esuturile din jur. 4. Ruptur renal complet cu hematourinom perirenal ruptura parenchimului renal intereseaz i calea urinar i capsula renal. Colecia perirenal rezultat conine urin i snge hematourinom voluminos iar pe plan clinic apare hematuria macroscopic. 5. Traumatisme ale unor artere renale segmentare se produc, de regul, tromboza acestora, cu ischemierea consecutiv a parenchimului renal, dar fr laceraia acestuia. 6. Traumatism pedicular cu tromboza arterei renale prin leziuni ale intimei i mediei arterei renale, cu ischemie consecutiv de parenchim, va rezulta, n timp, atrofia renal. 7. Zdrobirea sau laceraia renal multipl anatomopatologic se constat multiple rupturi interesnd parenchimul, capsula renal i calicele. Rezult hematourinom lombar voluminos, pacientul este instabil hemodinamic. 8. Ruptura pediculului renal (complet sau izolat, de arter sau de ven) conduce la hematom retroperitoneal masiv i pe plan clinic la colaps vascular.
5
Clasificarea
Moore
adaug
leziunilor
anatomo-patologice
simptomatologia clinic: 1. Traumatisme renale minore anatomo-patologic cuprind contuzii renale simple, hematoame intraparenchimatoase, hematoame subcapsulare i rupturi renale cu hematoame perirenale limitate. Nu apare hematuria macroscopic. Nu se impune explorarea chirurgical lombar. 2. Traumatisme renale majore cuprind rupturile cortico-medulare cu hematourinom perirenal, rupturile parenchimatoase complete (capsul, parenchim i cale urinar) i laceraia renal multipl. Evident c se impune n aceste cazuri explorare chirurgical lombar. 3. Traumatisme vasculare renale sunt cele mai grave dar i cel mai rar ntlnite, cuprinznd traumatismul pedicular renal, zdrobirea renal i ruptura pediculului renal. Evident c indicaia chirurgical este imediat dac traumatizatul nu moare prin hemoragie brutal aprut.
EXAMENUL CLINIC
Simptomatologia este dat de suma urmtoarelor semne locale i generale: 1. 2. Semne generale: colaps, anemie secundar posthemoragic; Semne locale: durere lombar violent lancinant, continu;
contractur lombar; tumora lombar (lomba plin; de notat extensia ei progresiv!); prezena ocului posttraumatic i hemoragic: TA, puls, hematocritul. 3. Hematuria apare n fisura comunicant cu sistemul pielocaliceal i n 90% din traumatismele renale poate fi obiectivat microscopic, absent doar n leziunile pediculului renal;
6
4.
Revrsatul uro-hematic extrarenal obiectivat prin palparea
bimanual a unei tumori lombare. 5. 1.

Ecografia lombar urgent efectuat poate evidenia prezena unei
colecii lichidiene perirenale. Dup ali autori, la politraumatizai, n condiii de urgen, cnd bolnavul are i leziuni asociate (fracturi costale, ileus paralitic) beneficiul ei este diminuat. Poate ajuta n urmrirea, a la longue, a posibilei resorbii a unui hematom perirenal. 2. Urografia i.v. efectuat n urgen: este explorarea esenial n traumatologia urinar vizualiznd clar rinichiul, ureterele i sistemul colector; va fi efectuat de urgen (evident dac TAmax este >70mmHg), iar dac starea hemodinamic impune intervenia chirurgical de urgen aceast explorare se va face intraoperator; insuficienta vizualizare a rinichiului, persistena fazei nefrografice sau vizualizarea numai parcelar a unei poriuni dintr-un rinichi sugereaz leziune parenchimatoas sau leziune de pedicul renal; clieele urografice pot arta:
la un bolnav ocat, totui cu TAmax = 80mmHg: nefrogram estompat, secreie renal palid; contuzie renal: adesea urografie normal; n caz de hematom subcapsular rinichiul este compresat prin prezena sngelui; hematom perirenal: distanare ntre marginea psoasului ipsilateral i linia renal; rupturi renale: extravazarea substanei de contrast; leziunile pediculare: rinichiul lezat este mut urografic.
7
3.
RS (rx-grafie renovezical simpl) poate arta prezena de leziuni
osoase; tergerea umbrei psoasului ipsilateral poate semnifica prezena de snge i urin n lomb. 4. Tomografia computerizat (ex.CT) tinde s devin o explorare extrem de popular inclusiv n traumatologia urologic. Fa de urografie poate preciza: cuantificarea lezional - laceraiile sunt mai sigur identificate, extravazarea urohematic mai precis vizualizat; precizeaz i leziunile concomitente ale organelor intraperitoneale; evalueaz i leziunile vasculare (aort, cav, pedicul renal). 5. Arteriografia selectiv cu din ce n ce mai puine indicaii, i Scintigrafia cu nefrogram izotopic utilizat pentru evaluare Ureteropielografia retrograd (UPR) n caz de rinichi mut urografic practic nlocuit de ex.CT. 6. tardiv. 7. la cteva sptmni dup traumatismul renal. 8. Radiografiile osoase pentru descoperirea fracturilor. Practic n traumatologia renal investigaiile imagistice trebuie s se conformeze urmtorului tabel: Radiografia renovezical direct (RS) + UIV Ecografie Radiografie toraco-pulmonar, craniu, oase lungi, bazin Tomografie computerizat Angiografie (aortografie + arteriografie selectiv) Scintigram renal + nefrogram izotopic n consecin diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
8
1.
Anamnez, care va preciza: condiiile producerii traumatismului,
natura agentului vulnerant, intensitatea forei traumatice i locul de impact al acesteia cu corpul. 2. Examenul clinic al bolnavului: prezena plgii lombare cu hematurie sau scurgerea de urin prin plag, durere lombar, lomba plin, semne clinice de hemoragie intern i/sau oc traumatic. 3. Rezultatele explorrilor imagistice.
Simptomul cardinal al traumatismelor renale fiind hematuria poate fi alctuit, n sperana unui ghid de comportament clinic mai uor de reinut, urmtorul algoritm:
TRAUMATISM LOMBAR CERT SAU HEMATURIE MICROSCOPIC PREZENT (N ACEST CONTEXT)
UROGRAFIE I.V.
NORMAL
ANORMAL, DUBITATIV SAU NEINTERPRETABIL
OBSERVAIE CLINIC
CT SCANING
EXPLORARE CHIRURGICAL
OBSERVAIE CLINIC
ARTERIOGRAFIE SELECTIV
EXPLORARE CHIRURGICAL
Presupune diferenierea de traumatisme ale viscerelor intraperitoneale. n cazul unor astfel de traumatisme nu apare hematuria, iar urografic rinichii sunt normali morfofuncional. Pe de alt parte hematuria consemneaz existena cert a unei contuzii renale, iar gravitatea unui traumatism renal este direct proporional cu mrimea i rapiditatea expansiunii hematomului perirenal.
COMPLICAIILE
care pot apare sunt:
1.
Precoce:
hemoragie retroperitoneal masiv conducnd la oc
hipovolemic; sngerare persistent; infectare hematom perirenal abces sepsis; urinom; fistul urinar persistent; infarct renal; 2. Tardive: fistul arteriovenoas; sngerare secundar; hidronefroz posttraumatic (prin compresie extrinsec); pseudochist urohematic pararenal; abces; pionefroz; rinichi mic scleroatrofic prin tromboz de vase renale; rinichi mic hipertensiv; anevrismul vaselor renale consecutiv unei fistule arterioveanose; pielonefrit posttraumatic; fibroz retractil (prin organizare hematom perirenal); nefrolitiaz.
TRATAMENTUL
Este n relaie cu forma clinic. Indicaia operatorie este dat de: extinderea coleciei urohematice cu tensiune arterial instabil; prezena unui hematom pulsatil; prezena unui extravazat urinar important ceea ce va conduce ulterior la apariia unei huse fibroase ischemice perirenale; injurii ale pediculului renal; situaii neclare cu evoluie ulterioar complicat. Pn a se ajunge la indicaie de explorare chirurgical principiile care ghideaz tratamentul sunt: internare i repaus la pat; combaterea durerii; combatere oc; reechilibrare hidroelectrolitic i volemi (hemostatice, snge); meninerea TA; antibioterapie cu spectru larg.
10
Ecuaia cea mai des ntlnit: chirurgul abdominal opereaz un politraumatizat, gsete un hematom retroperitoneal i solicit chirurgul urolog. n traumatismele renale penetrante, dac situaia hemodinamic impune, se vor explora imediat leziunile renale este indicat abordul median xifoombilical transperitoneal pentru inventarierea leziunilor concomitente. Algoritm: leziuni renale minime = drenaj; leziuni renale majore = rezecie parenchim distrus cu prezervare de esut renal, nchiderea cii urinare; leziune pedicular renal nerezolvabil chirurgical, zdrobire rinichi = nefrectomie. 2.
TRAUMATISMELE URETERALE
Localizarea retroperitoneal a acestui conduct subire este principalul factor ce determin ca numrul plgilor ureterale generate de ageni traumatici exogeni s fie destul de mic. n schimb iatrogeniile ginecologice sau urologice dein primul loc n traumatismele acestui vector al urinii: chirurgia cancerului uterin i rectosigmoidian, extirparea chistelor ovariene, exereza altor procese tumorale pelvine, manevrele endoscopice exploratorii i/sau terapeutice: ureteroscopie retrograd i anterograd combinat cu diferite proceduri de litotriie, chirurgie percutanat renal (i chiar ureterolitotomia laparoscopic!), iat doar civa factori etiologici ai traumatismelor ureterale.
ANATOMIE PATOLOGIC
Cea mai des ntlnit leziune ureteral este ligatura sa accidental; mult mai rar nregistrate rupturi complete sau incomplete, excizii, nepturi sau striviri ceea ce rezult n urma acestor leziuni este, din punct de vedere
11
anatomopatologic, urinom retroperitoneal. n amonte, prin ligatura ureterului, rezult ureterohidronefroz. Dac sunt asociate leziuni vasculare locale, n retroperitoneu apare un revrsat urohematic. Prin infectarea acestuia se formeaz abcesul sau flegmonul periureteral care n mod firesc conduce la fistulizare. Cnd revrsatul retroperitoneal comunic cu cavitatea peritoneal apare uroperitoneul. Alte tipuri de fistulizare sunt fistula ureterocutanat, uretero-enteral sau uretero-vaginal. O ultim leziune anatomo-patologic posibil s apar dup cicatrizarea unei seciuni pariale a ureterului este stenoza ureteral cu ureterohidronefroz supraiacent.
SIMPTOMATOLOGIE
Cel mai devreme dup 12 ore de la traumatism apar durerile lombare de tip nefralgic, mpstare n lomb i n flanc (tumefacie imobil cu respiraia n cazul urinomului retroperitoneal), prin reacie peritoneal distensie abdominal, greuri i vrsturi, semne de septicitate febr, frison atunci cnd s-a constituit flegmonul periuretral. Exteriorizarea urinii prin plaga operatorie, prin rect sau prin vagin, de regul la 7-10 zile postoperator iat semnul final al unei fistule urinare constituite. Alte manifestri clinice citate i posibile ca: anuria: prin ligatur ureteral bilateral; peritonita acut; ascit prin acumulare de urin n peritoneu, este mai bine s nu fie constatate cci apariia lor semneaz i un prognostic aproape infest pentru bolnav.
EXPLORAREA PARACLINIC
hematuria microscopic este prezent aproape totdeauna;

12
ecografia poate evidenia prezena dilataiei hidronefrotice i existena unei colecii lichidiene retroperitoneale; RS i urografia i.v: ureterohidronefroz suprajacent leziunii, lips funcie renal sau rinichi mut urografic, extravazarea substanei de contrast; ureteropielografia retrograd: reuete uneori obiectivarea leziunii. Fiind invaziv i potenial septic este de renunat la ea; ex. CT: poate vizualiza bine spaiul retroperitoneal i prezena coleciilor nlocuitoare de spaiu la acest nivel.
COMPLICAII:
stricturi ureterale; ureterohidronefroz; cronicizarea
fistulei urinare; pielonefrit cronic;

TRATAMENT
Este evident de resort chirurgical i trebuie efectuat urgent. Exist urmtoarele alternative: 1. ureterectomie segmentar cu ureterorafie termino-terminal (de dorit a fi tutorizat, pe sond ureteral autostatic JJ) n cazul unor leziuni pe ureterul lombar sau iliac; 2. ureteroneocistostomie (de ex n maniera Cassati Boari) cnd leziunea nefrostomia percutanat, dac a trecut mai mult timp de la ligatura ureterului pelvin este plasat la peste 6 cm de implantarea n vezica urinar; 3. accidental ureteral i bolnavul este uremic; dup reechilibrare metabolic se va ncerca realizarea refacerii continuitii ureterale n timp secundar; 4. dilataia endoscopic a unor stenoze ureterale i recalibrarea nefrectomie, ca singur posibilitate, cnd leziunea ureteral nu ureteral cu stent-uri autostatice JJ; 5. permite nici o metod reconstructiv.
13
3.
TRAUMATISME VEZICALE
ETIOLOGIE
Cel mai adesea leziunile traumatice ale vezicii urinare sunt asociate fracturilor de bazin frecvent aprute dup accidente rutiere sau cderi de la nlime. Pereii vezicii urinare pot fi deschii accidental n timpul rezeciilor transuretrale pentru tumori vezicale (de exemplu prin acea violent secus muscular datorat excitrii nervului obturator insuficient anesteziat) sau n cursul herniorafiilor sau a unor operaii ginecologice.
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile vezicale din cursul unui traumatism pot interesa oricare zon a vezicii i, n funcie de vectorul principal al agentului vulnerant (direcia) pot fi intraperitoneale, extraperitoneale, unice sau multiple, asociate sau nu cu leziuni ale unor viscere sau altor structuri osoase, vasculare etc. Are de asemenea importan major dac vezica urinar era goal sau plin n momentul impactului depind cranial simfiza pubian, dac peretele vezical era normal sau patologic (tumoral, distrofic vezica urinar a alcoolicului, diabeticului sau ciroticului!). Dup cum, la fel de important este faptul c perforaiile vezicale subperitoneale cauzate de o fractur a oaselor bazinului pot s conduc la formarea de abcese pelvine, dac urina fuzat era infectat. n leziunile vezicale posttrumatice ale domului i peretelui posterior ce sunt anatomic acoperite de peritoneu prin deschiderea acestuia i prezena urinii n peritoneu apare uroperitoneul, cu varianta sa septic peritonita microbian urinoas.
14
Clasificarea anatomopatologic a leziunilor vezicale posttraumatice cuprinde urmtoarele variante: 1. vezica n lacrim, comprimat de un hematom pelvin secundar contuzia vezical consecutiv unui traumatism nepenetrant, n care
fracturilor de bazin; 2. vezical; 3. 4. ruptur vezical intraperitoneal; ruptur vezical extraperitoneal; numai mucoasa i rar musculoasa sunt afectate, fr a se pierde integritatea
MANIFESTRI CLINICE
1.
Rupturile vezicale extraperitoneale (subperitoneale) adeseori
asociate fracturilor de bazin sau disjunciei simfizei pubiene sunt caracterizate prin: durere suprapubian i subombilical intens datorat n special fracturii; absena globului vezical; n schimb prezena unei mobiliti percutorii suprapubiene nedeplasabil datorit hematourinomului pelvi-subperitoneal i perivezical iniial cu tegumente supraiacente reci dar, din momentul n care acesta s-a suprainfectat rezultnd celulita necrotic perivezical, tegumentele devin calde, apare febra, aprare, i chiar contractura musular hipogastric; miciunea este posibil atunci cnd nu s-a rupt simultan i uretra, urina este n schimb hematuric; starea general este marcat de ocul hemoragic i traumatic (n fractura de bazin se pierde destul de mult snge) i apoi de supraagugarea sepsis-ului;
15
dac vezica s-a rupt dup o rezecie transuretral i lucrul acesta nu a fost observat intraoperator, lichidul de irigaie vezical ce se va introduce destinde i rcete tegumentele peretelui abdominal (evident ceea ce se introduce nu iese!); alt semn ce rezult din precedentul (dar pe prezena cruia nu trebuie contat) este faptul c lichidul introdus pe sonda uretrovezical i evacuat este n cantitate mai mic dect cel introdus fiindc trece n spaiul perivezical. 2. Rupturile vezicale intraperitoneale: dureri hipogastrice consecutive traumatismului; miciunea este suprimat total prin scurgerea urinii n peritoneu; dac totui sunt posibile, miciunile vor fi mici cantitativ i urina hematuric; tactul bimanual nu sesizeaz hematomul pelvin perivezical; semne de iritaie peritoneal sau/i ocluzie apar cnd urina a ptruns n peritoneu i, n general, la 1-2 zile de la traumatism dac urina a fost steril; uneori ptrunderea masiv a urinii n cavitatea peritoneal nu se nsoete de o simptomatologie zgomotoas n astfel de cazuri apare ascita urinoas /sesizabil prin manevrele semiologice clasice); alteori, particular efraciilor vezicale intraperitoneale din cadrul rezeciilor endoscopice, apar dureri abdominale cu iradiere n umrul stng prin iritaie frenic datorat acumulrii de lichid de splare subdiafragmatic; este mai bine s nu se ncerce a se observa dac lichidul evacuat pe sonda uretrovezical este mai redus dect cel introdus fiindc acesta ajunge i este retenionat de ctre peritoneu; n final apar semnele ocului septic, oligoanurie, uremia.
16
n traumatismele bazinului soldate cu fracturi pelvine apar n procent de 5-10% rupturi vezicale care, la rndu-le, sunt n procent de 50-85% extraperitoneale, 15-45% intraperitoneale, i mixte aproximativ 12%.
EXPLORRILE PARACLINICE
Radiografia renovezical simpl (RS) poate evidenia fracturi ale oaselor bazinului i prezena, n hipogastru a unei arii de intensitate crescut prin acumularea urohematic. Urografia i.v. d relaii asupra integritii morfofunionale a rinichilor i ureterelor, iar pe cistogram apar dou semne radiologice sugestive pentru ruptura vezical:
la ruptura vezical extraperitoneal se poate observa vezica n form de lacrim secundar unei compresii dat de hematomul pelvin precum i extravazatul subperitoneal n form de flacr sau de stea;
ruptura
vezical
intraperitoneal
substana
de
contrast
extravazeaz difuz n cavitatea peritoneal acumulndu-se n poriunea decliv a pelvisului i apare vezica n clepsidr. Substana de contrast poate ajunge prin firidele paracolice pn la diafragm. Cistografia retrograd se execut prin introducerea a 300-500 ml de substan de contrast, de jos n sus, prin sond uretrovezical Foley 18 Ch anterior inserat; dup ce s-a oprit umplerea se injecteaz 10-15ml substan pentru umplere complet i apoi se efectueaz expuneri radiologice n incidena anteroposterioar i de profil. Studiul acestor cliee ajut la precizarea diagnosticul topografic lezional.
17
Ecografia pelvisubperitoneale.
poate
semnala
prezena
coleciei
hemato-urinare
Cistoscopia este contraindicat. n schimb uretrografia retrograd are indicaie n caz de prezen a uretroragiei pentru a preciza integritatea conductului uretral.
impune n primul rnd evidenierea sau nu
a concomitenei lezionare a rinichilor i ureterului precum i afectarea altor viscere.

COMPLICAII
abcesul pelvin perivezical subperitoneal; peritonita urinoas au fost deja amintite.

TRATAMENT
1.
administrarea de antibiotice, perfuzii, transfuzii msuri indicate n n rupturile vezicale intraperitoneale se indic explorarea
orice oc traumatic i hemoragic; 2. chirurgical, cistorafia peretelui rupt i drenajul cavitii peritoneale; 3. n rupturile vezicale extraperitoneale, dac nu mai exist i alte leziuni asociate se procedeaz la explorarea chirurgical i cistorafie. Sonda se extrage dup 7-14 zile, nainte practicndu-se cistografia de control. Dac exist sngerare sever cu cheaguri, sepsis i extravazat urinar persistent se va proceda tot la explorare chirurgical, hemostaz i drenaj multiplu. 4. TRAUMATISME URETRALE A.
TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE
ETIOLOGIE
18
Cea mai comun cauz a traumatismelor uretrei anterioare este contuzia perineal, mecanism aprut, de exemplu, cnd bolnavul cade clare pe un corp dur. Alte cauze: iatrogen, instrumentarea uretrei n scop de cateterism sau ca procedur de debut n cadrul unor manevre endoscopice, sau n cazul chirurgiei penisului.
MANIFESTARE CLINIC
anamneza poate fi revelatoare asupra mecanismului de producere a traumatismului; uretroragia este ntlnit aproape ntotdeauna fiind semn cardinal; hematomul penian i perineal cu extensie n fluture retenia complet de urin inconstant ntlnit, mai ales n rupturile complete; flegmon periuretral n cazurile neglijate; tueul rectal: structuri pelvine normale, prostat palpabil:
Evaluarea pacientului cu traumatism al uretrei anterioare ncepe cu: uretrografie retrograd prin instilarea a 15-20ml substan de contrast hidrosolubil, n condiii de perfect asepsie; este primul pas diagnostic care poate evidenia extravazarea substanei n corpul spongios, i deci sediul rupturii uretrale; explorarea instrumental: uretra nu trebuie cateterizat pn cnd uretrografia retrograd nu confirm c este normal; dac nu exist extravazare de substan se poate ncerca instrumentarea uretrei cu sond Nelaton moale 16-18Ch i, dac se reuete trecerea sondei, ea va fi lsat pe loc. Alteori cateterismul poate nruti situaia local completnd o ruptur inomplet.
19
COMPLICAII
hemoragii abundente prin lezarea corpului spongios, posibil a fi rezolvate prin pansament compresiv; infecia sub variate localizri: cistit, pielonefrit, orhiepididimit etc; litiaza vezical; strictura uretral posttraumatic cu rezolvare, cel mai adesea, prin uretrotomie optic intern.
TRATAMENT
Va fi adaptat situaiei clinice. 1. Contuzia uretral n caz de uretroragie mic, miciune posibil i hematom periuretral absent, se adopt expectativa, cu antibioterapie cu spectru larg i, eventual, hemostatice. n caz de uretroragie moderat, cu uretr cateterizabil, se poate monta sond uretrovezical n scop hemostatic i de tutorizare a zonei lezate i dirijare a cicatrizrii. 2. Ruptura de uretr n situaia cea mai dezastruoas posibil a fi ntlnit de ruptur complet, necateterizabil, cu retenie complet de urin se procedeaz la cistostomie suprapubian sau prin trocardizare, drenajul hematomului perineal, antibioterapie. Drenajul vezical se va menine aproximativ 3 luni de zile iar dac uretrografia micional va arta dispariia extravazrii urinare i faptul c uretra este integr, nu se va tenta recalibrarea uretrei. Dac aceasta prezint o cicatrice scleroas, retractil, se va proceda n timp secundar la uretrectomie cu uretrorafie termino-terminal. n alte cazuri este nevoie doar de evacuare a hematomului perineal, iar dac miciunea este posibil, nu se monteaz sond uretrovezical. B.
TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE
20
ETIOLOGIE
Cauza cea mai frecvent a traumatismelor uretrei posterioare este fractura de bazin. Uneori, oprirea brusc prin coliziune auto a unui individ cu vezica plin, i deci destins de volum, poate provoca traciunea violent a uretrei membranose i ruptura acesteia; anatomic leziunea se explic prin faptul c vezica i uretra prostatic sunt mobile, pe cnd uretra membranoas este fixat la diafragma urogenital. O ruptur de uretr situat proximal fa de diafragma urogenital este nsoit de ptrunderea urinei n spaiul vezical subperitoneal. Mult mai rar ntlnite sunt traumatismele penetrante ale acestor segmente ale uretrei.
ANATOMIE PATOLOGI
1.
Tipul 1: uretra membranoas i bulbar sunt elongate nu i rupte
de ctre diafragmul urogenital fracturat. Uretra posterioar rmne permeabil. Leziunea se ntlnete la aproximativ 17% din cazuri. 2. Tipul 2: Prin deplasarea oaselor ischio -i/sau iliopubiene fracturate, diafragma urogenital secioneaz uretra membranoas. Uretra membranoas este ghilotinat deasupra diafragmului urogenital i extravazarea de urin i snge produce hematomul pelvin periprostatic. Uretra nefiind cateterizabil i cu capetele deplasate apare retenia complet de urin. ntlnit tot n 17% din cazuri. 3. Tipul 3: uretra membranoas este rupt dedesubtul i deasupra
diafragmului urogenital, care, de asemenea este dilacerat; ligamentul puboprostatic este rupt. Este cea mai sever form ntlnit n 66% din cazuri i, prin comunicarea direct dintre pelvisul subperitoneal i perineu, sngele i urina extravazeaz (hematourinom pelvisubperitoneal i perineal). Evident c apare glob vezical i uretra este necateterizabil.
21
MANIFESTRI CLINICE
doar n tipul 1 miciunea, dac nu este mpiedicat de durerile lancinante datorate fracturii, este posibil; la tipurile 2 i 3 se instaleaz retenie complet de urin; dureri hipogastrice i perineale vii; uretroragie; la tipul 3, prezena hematomului perineal; la tactul rectal, ascensionarea prostatei, care poate fi palpat cu dificultate, fiindc este dizlocat de hematomul pelvisubperitoneal i periprostatic.
Avnd deja bine cimentate informaiile oferite de investigaia clinic: miciune posibil n tipul 1 lezional, imposibil n tipurile 2 i 3, glob vezical prezent i totui instrumentare uretral prohibit iar la tactul rectal prostata ascensionat, trebuie procedat la: uretrografie retrograd cu 15-20ml substan de contrast, n condiii de asepsie, pentru a evidenia difuzia/nondifuzia acesteia la nivelul focarului de ruptur uretral care va fi deasupra diafragmei (tipul2) sau sub diafragm (tipul3 cu fuzare i n perineu); ecografie ce precizeaz existena hematomului pelvin i a globului vezical; radiografie de bazin din mai multe incidene arat prezena fracturilor.
Se ridic aceleai probleme ca i n traumatismele uretrei anterioare.

COMPLICAII : stricturi; TRATAMENT
impoten; incontinen de urin.
22
n primul rnd trebuie asigurat drenajul urinilor prin cistostomie suprapubian, fiindc refacerea continuitii uretrale prin plasarea unor catetere bipolare (anterograd i retrograd) poate s nu reueasc (i atunci va fi lsat cateterul suprapubian), sau este urmat de stenoz de uretr prin producere de calus periuretral, mai indicat este s se reintervin la 3 luni de la plasarea cistostomiei timp n care hematomul pelvin s-a resorbit i perineul s-a cicatrizat (two-stage urethroplasty). La reintervenie, avnd certitudinea absenei complicaiilor supurative perineale se va proceda la uretroplastie ntr-un singur timp cu rezecia capetelor uretrale i sututr termino-terminal tutorizat pe sond 20h. n minile unui specialist endourolog versat poate fi ncercat i uretrotomia optic intern pentru recalibrarea uretrei, forarea calusului i plasarea unei sonde uretrovezicale recalibrante, dei recidivele sunt frecvente. 4.
TRAUMATISME SCROTALE
Leziunile scrotale constau, cel mai adesea, n avulsia pielii scrotului. n funcie de suprafaa de piele pierdut, cnd se poate, se va nerca totui, dup o bun toalet local i perfect hemostaz, s se acopere testiculele cu pielea scrotal rmas. Deoarece vascularizaia testiculului este independent de cea scrotal,
testiculele rmn viabile chiar cnd ntreaga burs este smuls.
Alteori traumatismele scrotale sunt doar nchise, cu producerea de echimoze sau hematoame. Ecografia scrotal va preciza existena /nonexistena unor leziuni ale coninutului scrotal.
TRATAMENTUL
const n pansament compresiv, pung cu ghea local i
resorbia revrsatului subcutan n 7-12 zile.

23
5.
TRAUMATISME TESTICULARE
Probabil fiecare brbat adult a suferit cndva o traum testicular. Cele mai multe cazuri nu sunt severe, pentru a necesita asisten medical. Contuziile sunt cele mai des ntlnite tipuri de traumatisme testiculare urmate de traumatisme penetrante i traumatisme prin dizlocare. Contuzia testiculului poate avea ca efecte anatomopatologice apariia unui hematom interstiial testicular (fr ruperea albugineei), hematom epididimar sau hematom funicular. Evolutiv, hematomul interstiial testicular comprim esutul glandular, apare necroza aspetic i, n final, atrofia testicular. Nu totdeauna traumatismele nepenetrante au ca rezultat contuzia sau
ruptura testiculului. n traumatismul testicular prin dizlocare, o for brusc i violent poate mpinge testiculul n sus sau prin canalul inghinal unde el poate fi reinut (la nivelul orificiului inghinal extern, n canal sau chiar n abdomen). Acest tip de traumatisme apar cel mai frecvent n accidentele rutiere produse de motocicliti. Ca manifestare clinic, durerile locale sunt lancinante. Tunica albuginee se poate rupe, iar testiculul se poate rota n jurul funiculului, compromind integritatea vascularizaiei sale.
Principiile de baz ale tratamentului unui traumatism testicular sunt: identificarea cauzei traumatismului; examenul ecografic al testiculului pentru a determina (dac se poate) dac albugineea este rupt. Intervenia chirurgical poate avea ca rezultat o morbiditate mai sczut dect expectativa clinic i const n: explorarea scrotului i a coninutului scrotal, inventarierea leziunilor, excizia zonelor necrozate, sutura albugineei, drenaj. Pacienii mai pot ridica o ntrebare: dac un traumatism testicular va afecta grav fertilitatea? Rspunsul este faptul c imediat dup un traumatism testicular semnificativ, producia de sperm poate fi grav alterat, ajungnd pn la azoospermie. Spermatogeneza activ va reveni n timp, dar recuperarea poate dura ntre 3-9 luni de la traumatism.
24
DE REINUT:
orice contuzie abdominal poate genera leziuni de organ; orice plag abdominal va fi explorat pentru a verifica dac este penetrant; orice plag penetrant va fi explorat chirurgical; odat bolnavul spitalizat, la camera de gard se va preciza: dac exist sindrom de iritaie peritoneal (aprarea muscular prezent; abdomen imobil cu respiraia; pneumoperitoneu prezent), hemoragie intern sete (agitaie, anxietate;
hemoperitoneu sau hematom retroperitoneal peritoneal se mbin cu cele de hemoragie intern.
persistent; paloare; puls, TA); sindromul mixt n care semnele de iritaie diagnosticul paraclicinic al oricrui bolnav cu traumatism trebuie s includ: ex. radiologic: RS + Urografie i.v n principal, radiografie coloan dorso-lombar, radiografie bazin, tomografie computerizat, ecografia, aparatului urinar, examene de laborator: grup sanguin, Rh, hemoleucograma, hematocrit; dozri uree, creatinin, glicemie, electrolii, rezerv alcalin; ex sumar de urin, alcoolemie; Puncia abdominal lavajul peritoneal, n special la politraumatizai, cu semne clinice echivoce, mai ales dac au leziuni toracice sau pelvine, i avnd o singur contraindicaie: cnd este indicat laparotomia de urgen. algoritmul de tratament n traumatismele renale: leziuni renale minime = drenaj; leziuni renale majore = rezecie parenchim distrus cu leziune pedicular renal prezervare de esut renal, nchiderea cii urinare; rupturile
nerezolvabil chirurgical, zdrobire rinichi = nefrectomie. vezicale extraperitoneale (subperitoneale) sunt caracterizate prin: durere suprapubian i subombilical intens datorat n speial fracturii; absena globului vezical; n schimb prezena unei mobiliti
25
percutorii suprapubiene nedeplasabil datorit hematourinomului pelvisubperitoneal i perivezical. rupturile vezicale intraperitoneale: dureri hipogastrice consecutive traumatismului; miciunea este suprimat total prin scurgerea urinii n peritoneu; dac totui sunt posibile, miciunile vor fi mici cantitativ i urina hematuric; semne de iritaie peritoneal sau/i ocluzie uneori ptrunderea masiv a urinii n cavitatea peritoneal nu se nsoete de o simptomatologie zgomotoas n astfel de cazuri manevrele semiologice clasice; traumatismul uretrei anterioare prin cadere clare pe un corp dur; uretroragia este ntlnit aproape ntotdeauna fiind semn cardinal; hematomul penian i perineal cu extensie n fluture retenia complet de urin inconstant ntlnit, mai ales n rupturile complete; flegmon periuretral n cazurile neglijate; traumatismul uretrei posterioare apar n fractura de bazin; se instaleaz retenie complet de urin; dureri hipogastrice i perineale vii; uretroragie; 1. Tratamentul chirurgical al traumatismelor renale este indicat n:
a. b. c. d. e.
apare ascita urinoas/sesizabil prin
rupturi corticomedulare cu hematourinom perirenal; hematom subcapsular; ruptura pediculului renal; laceraia renal multipl; hematuria microscopic persistent
2. Traumatismele vezicale cu ruptur intraperitoneal se caracterizeaz prin:

26
a. b. c. d. e.
suprimarea miciunilor; glob vezical; creterea valorilor ureei serice; vezica n clepsidr la cistografia urografic; dureri la extensia coloanei vertebrale
27
XIV. INSUFICIENA RENAL ACUT

DEFINIIA: deteriorarea
rapid (ore, zile) a funciei renale determinat de
aciunea unor factori care afecteaz filtrarea glomerular se exprim printr-un sindrom clinico-biologic numit IRA.
DIAGNOSTICUL COMPLET
cuprinde: Diagnosticul pozitiv, diagnosticul
etiologic i diagnosticul de stadiu. I. Diagnosticul pozitiv I.1. Diagnosticul prezumptiv. Ne gndim la IRA n urmtoarele 2 situaii:
a.
Pacientul, aparent sntos anterior, se prezint, la medic, cu oligurie (diureza < 400 ml/24 de ore) sau anurie; Pacientul, aparent sntos anterior, se prezint, la medic, cu manifestri clinice nespecifice sugernd afeciuni ale unuia sau mai multor aparate i sisteme, foarte frecvent fr legtur cu aparatul urinar i fr modificarea diurezei, (vezi paragraful de mai jos), dar la care putem identifica o cauz care poate determina reducerea filtrii glomerulare.
b.
n situaia A, se gsesc 50% dintre pacieni. Confirmarea azotemiei va fi urmat de identificarea cauzei. Gruparea acestor simptome dup o logic fiziopatologic, ne permite s intuim tuburrile umorale care le-au determinat. Astfel: intolerana digestiv (grea, vsturi) i tulburrile de contien sunt expresia unei hidratri intracelulare;
intolerana
digestiv
asociat
cu
sindrom
hemoragipar,
manifestri neuromusculare, EPA, frectura pericardic, sunt date de retenia toxinelor uremice; edemele, HTA i EPA, sunt expresia unei hiperhidratri extracelulare; polipneea (respiraie Kusmaul), exprim acidoza metabolic tulburrile de ritm, acroparesteziile, crampele musculare, tulburrile de contien pot fi date de tulburrile hidroelectrolitice n situaia B, cnd diureza este pstrat, prezumpia de insuficien renal apare, numai dac, o anamnez bine fcut i un examen clinic profesionist identific prezena unei cauze. (Vezi etiologia). Dac am avut norocul sau priceperea s suspectm, la timp, o insuficien renal confirmarea sau infirmarea diagnosticului se face prin determinarea sindromului de retenie azotat. O dat confirmat retenia azotat trebuie s confirmm cauza i s difereniem IRA de o IRC acutizat.
MANIFESTRI CLINICE
a. b.
generale: astenie, inapeten, hipotermie; respiratorii: polipnee (acidoz nsoit metabolic, de creteri EPA ale sau TA
bronhopneumonie);
c.
cardio-vasculare:
tahicardie
(suprancrcare volemic), tulburri de ritm, frectur pericardic;

d.
digestive: grea, vrsturi, sughi, sindroame dureroase abdominale pseudo-chirurgicale, hemoragii digestive;
e.
neuromusculare: confuzional, com;
acroparestezii,
crampe
musculare,
stare
f.
hematologice: (mici hemoragii cutaneo-mucoase, prin alterri ale hemostazei). I. 2. Diagnosticul de certitudine Confirmarea azotemiei Uree plasmatic crete (N < 8,9 mmol/l, <25 mg/dl). Poate
crete zilnic cu 4-8 mmol/l sau 30-60 mg/dl. n stri septice severe, traumatisme cu distrucii tisulare importante creterile zilnice pot fi mai mari. Creatinina plasmatic crete (N = 62-132 mmol/l = 0,71,5mg/dl). Creterea zilnic este paralel cu creterea ureei i este proporional cu gradul reducerii FG. Raportul Uree/Creatinin =33-40 Acidul uric crete (N = 250-350 mmol/l=4,2-5,8mg/dl). Creterea este proporional cu gradul alterrii funciei renale I.3.Diagnosticul complicaiilor
Tulburrile electolitice Hiperkaliemia (N= 4,5-5,5 mEq/l) ATENIE! Hiperkaliemia poate da oprire cardiac Hiponatremia (N =138-142 mEq/l) Hipocalcemia l(N =2,40-2,45mmol/l=5mEq/l) Hiperfosfatemia (N =1-1,2 mmol/l=3-3,7mg/dl) Hiperhidratare intracelular exces de ap endo i exogen exprimate prin Hiperhidratare extracelulalr se manifest prin HTA, EPA i edem
Tulburrile echilibrului hidric tulburri de contien i vrsturi cerebral. Este exclusiv iatrogen. Apare n cercarea de a fora diureza. Tulburri acido-bazice Acidoza metabolic pH-ul sanguin scade sub 7,36 (7,2- 7,35) bicarbonaii plasmatici scad sub 22 mmol/l
PaCO2 sub 36 mmHg
II. Diagnosticul etiologic II.1. ncadrarea n grupele etiologice ale IRA

Grupele etiologice ale IRA (A)
Insuficiena renal acut de cauz prerenal este reprezentat de

situaiile patologice care evolueaz cu hipovolemie i scderea consecutiv a fluxului sanguin renal. Rata filtrrii glomerulare scade datorit hipoperfuziei renale. Este rapid reversibil dup restabilirea volumului plasmatic. Hipoperfuzia renal prelungit determin ns, necroz tubular acut ischemic (NTA) care nu mai este imediat reversibil dup ndeprtarea cauzei.
Etiologia insuficienei acute de cauz prerenal Hipovolemie Prin pierderi de fluide : pierderi gastointestinale (vrsturi, diaree), pierderi urinare (exces de diuretice, nefrite cu pierderi de sare, diurez osmotic - diabet zaharat, insuficien corticosuprarenal), pierderi cutanate (arsuri, transpiraii abundente, dermite acute severe), hemoragii ( oc hemoragic) Prin sechestrare de fluide n spaiul extravascular (scderea volumului efectiv circulant) pancreatite, peritonite, ileus, hipoalbuminemie, traumatisme Prin debit cardiac sczut : oc cardiogen (afeciuni ale miocardului, tulburri paroxistice de ritm), afeciuni extracardiace hipertensiunea pulmonar, embolia pulmonar masiv, ventilaie mecanic cu presiune pozitiv Creterea relativ a rezistenei n microcirculaia renal Vasodilataie sistemic cu vasoconstricie intrarenal sindromul hepatorenal care complic insuficiena hepatic datorat n special cirozei hepatice Vasoconstricie n microcirculaia renal adrenalina, noradreanlina, ciclosporina, amfotericiana B Hipoperfuzia glomerular prin afectarea sistemului de autoreglare inhibitorii ciclooxigenazie (antiinflamtoriile nesteoidiene), inhibitorii enzimei de conversie. (B) Insuficiena
renal acut de cauz renal (parenchimatoas) apare n
leziuni vasculare, glomerulare, interstiiale sau tubulare ale rinichiului.
Etiologia insuficienei acute de cauz renal Necroza tubular acut Ischemic: majoritatea cauzelor de IRA prerenal care acioneaz un timp mai ndelungat stadiu avansat a mecanismelor prerenale - determin NTA. Toxic Exogene antibiotice (aminoglicozide), substane de contrast, ciclosporine, ageni chimioterapici (cisplatin), solveni organici (etilenglicol), acetaminofen, substane abortive ilegale. Endogene rabdomioloz (sindrom de strivire, electrocutri, degerturi extensive, mioglobinurii paroxistice, com prelungit), hemoliz (transfuzii de snge incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, infecii cu Clostridium perfringens, toxice vegetale ciuperici, veninuri erpi, pianjeni), acid uric, oxalai, discrazia celulelor plasmatice (mielom) Glomerulonefritele i vasculitele Nefritele intersrtiiale Infecioase: (candidoza) Alergice: antibiotice (beta-lactamine, sulfonamide, trimetoprim, rifampicin), diuretice, captopril Infiltrative: limfom, leucemie, sarcoidoz Leziuni vasculare Necroza cortical acut Obstrucia vaselor mari: bilateral sau unilateral pe rinichi unic funcional obstrucia arterei renale (plac de aterom, tromboz, embolism, anevrism disecant), obstrucia venei renale (tromboz, compresie) Obstrucia vaselor mici: sindrom hemolitic uremic, purpura trombotic trombocitopenic, CID, toxemia gravidic, HTA malign, nefrita de iradiere, sclerodermia, LES bacteriene (PNA, leptospiroza), virale (citomagalovirus), fungi
(C) Insuficiena renal acut de cauz postrenal este data de afeciunile care evolueaz cu obstrucia cilor urinare n condiiile
unei perfuzii renale normale i absenei leziunilor parenchimatoase renale. Obstrucia ureteral trebuie sa fie bilateral sau pe rinichiul unic congenital, chirurgical sau funcional. Dezobstrucia cii urinare este urmat de ameliorarea rapid a simptomatologiei i a probelor de funcie renal. Etiologia IRA post renale Obstrucii urinare postrenale Obstacole intrinseci: litiaza pielic sau ureteral, necroz papilar, cheaguri de snge Compresiuni extrinseci: ligatura accidental a ureterelor (intervenii ) cancerul de col uterin tumori vezicale infiltrative, cancerul de prostat tumori retroperitonale II.2. Identificare cauzei Argumente clinice pentru diagnosticul etiologic (D) Argumente pentru etiologia prerenal: sete, vertij i hipotensiune ortostatic, tahicardia, vene jugulare colabate, turgor cutanat sczut mucoase uscate, scderea sudoraiei axilare (E) Argumente pentru etiologia renal intrinsec persistena IRA dup restabilirea perfuziei sistemice la un bolnav cu elemnte de IRA prerenal sugereaz etiologia ischemic nefrotoxicitaea este susinut de argumente anamnestice pentru evidenierea expunerii recente la toxine exogene sau endogene (bolile parenchimatoase renale pot fi identificate drept cauz a IRA n urma unei evaluri complete clinice, biologice i imagistice.) (F) Argumente pentru etiologia postrenal
obstrucia ureteral este sugerat de durerea colicativ din flanc iradiind ctre canalul inghinal. Rinichi unic chirurgical, congenital sau funcional ? antecedente ginecologice :posibila ligatura bilaterala de uretere in cursul unei histerectomii recente, neoplasm de col uterin cunoscut
EXAMENELE IMAGISTICE
Examenul echografic identific uropatiile obstructive i determin dimensiunile rinichilor, grosimea i aspectul parenchimului renal, aspectul sistemului colector renal dac este dilatat. Pielografia anterograd sau retrograd au indicaii limitate. Pot fi folosite pentru precizarea localizrii obstruciei atunci cnd metoda ultrasonografic nu este edificatoare, n cursul manevrelor de dezobstrucie. Radiografia renal simpl se efectueaz nefrolitiaz cu calculi radioopaci
INVESTIGAII SPECIFICE
cnd se suspecteaz o
Biopsia renal se recomand cnd insuficiena renal i postrenal au fost excluse i nu a fost identificat cauza IRA Investigaii imunologice pentru diagnosticul nefropatiilor glomerulare i vasculitelor.
III.DIAGNOSTICUL DE FAZA
Din punct de vedere clinic, IRA parcurge 5 faze: preanuric (de agresiune renal), de instalare a oligoanuriei, de reluare a diurezei (poliuric) i faza de recuperare funcional Faza preanuric (de agresiune renal)
Durata variabil n funcie de etiologie, ntre 24 de ore i cteva zile. Exemplu ocul hemoragic (durat scurt), toxicitatea prin aminoglicozide (durat prelungit). Tabloul clinic este dominat de simptomatologia agresiunii cauzatoare : hemoragii abundente, stare septic, colic renal etc. Faza de instalare a oligoanuriei Durata 24-72 ore. Tabloul clinic este dat de retenia hidrosalin care determin creterea volumului extracelular. Poate fi agravat de manevre terapeutice intempestive care urmresc forarea diurezei. Se pot constata: apariia edemelor, dispnee de efort, cretere n greutate. Tabloul paraclinic Rata creterii ureei i creatininei este n funcie de etiologie. Atenie! Aceast faz poate trece neobservat fiind mascat de semnele bolii cauzatoare. De aceea n toate situaiile n care suspectm instalarea unei IRA trebuie s monitorizm urmtorii parametri: clinic: determinarea zilnic a greutatii corporale, TA, PVC; umoral: determinarea zilnic a ureei i creatininei Faza oligoanuric constituit Durata 7-21 de zile, cu extreme ntre 2 i 40 de zile. Durata poate fi scurt n cele prerenale sau postrenale (pna la corectarea volumului sau dezobstrucia cilor urinare) sau mai lung n IRA de cauz renal intrinsec. Tabloul clinic cuprinde toate semnele uremiei acute: manifestri generale, cardiovasculare, neurologice, respiratorii, renale i cutanate. Faza poliuric de reluare a diurezei Durata 8 - 10 zile. Clinic, n aceast faz, se reia diureza de obicei brusc, n 1-2 zile ajungndu-se la 3000-4000 ml/zi; n IRA de cauz renal reluarea diurezei poate avea loc i progresiv cu o cretere de 300-400 ml/zi. Starea
general a bolnavilor se amelioreaz uor nregistrndu-se o scdere ponderal marcat. Paraclinic, se observ o proteinurie discret (1 gr /24 de ore). Produii de retenie azotat au o dinamic caracteristic: n primele 4-5 zile cresc datorit deshidratrii induse de pierderea masiv de ap prin poliurie. n urmtoarele 57 zile se menin relativ constani, dar odat cu refacerea tubilor renali, ( zile sptmni) ncep s scad. Crete eliminarea Na+, Ca2+, Mg2+ i fosfai i n sedimentul urinar se nregistreaz frecvente hematii, leucocite i celule epiteliale. Atenie! Pierderile urinare de ap, Na i K pot genera tulburri hidro-electrolitice grave. Faza de recuperare funcional Durata 3-12 luni la persoanele tinere, iar la vrstnici pn la 1-2 ani. Poliuria se menine inial, deoarece: nti se reface capacitatea de filtrare glomerular i ulterior capacitatea de concentrare iar n aceast faz aportul hidric este crescut cu scopul prevenirii deshidratrii. Celelalte manifestri clinice dispar progresiv.
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului n IRA de cauz prerenal i renal sunt: 1. mentinerea pacientului ntr-o stare general relativ bun pn la decelarea cauzei i instituirea unui tratament etiologic adecvat. 2. prevenirea apariiei necrozei tubulare acute prin: identificarea strilor cu risc crescut: insuficien cardiac, boli renale preexistente, medicamente (inhibitori ai enzimei de conversie, antiinflamatoare nesteroidiene, analgezice), diabet zaharat. evitarea utilizrii mai multor medicamente cu aciune nefrotoxic
alcalinizarea urinei la pacienii cu risc (nefropatie uric, tratament cu metotrexat, dup rabdomioliz) limitarea ischemiei corticale iniiale prin tratamentul corect al starilor de oc administrarea de Manitol 3. TRATAMENT ETIOLOGIC
n IRA prerenal administrarea de snge, plasm, substitueni plasmatici, analeptice circulatorii n IRA de cauz renal: intoxicatii antidoturi: metale grele chelatori EDTA ; antigel alcalinizarea masiv hemolize exaguinotransfuzie pancreatita acuta inhibitori enzimatici (Trasylol)
nefropatii glomerulare i vasculare- tratament specific nefrologic n IRA obstructiv - tratamentul de urgen vizeaz, restabilirea permeabilitaii cilor urinare (vezi cap. Urgene urologice) Aceasta se face prin: nefrostomie percutanat (NPC): sub ghidaj ecografic sau radiologic se puncioneaz un calice renal. Apoi se dilat traiectul de puncie pe un ghid de srm plasat n cavitile renale pn la calibrul tubului de nefrostomie sau cateterism ureteral cu sond ureteral clasic sau cu sond ureteral autostatic (double J; Cook). Cateterele ureterale se introduc cistostopic iar bolnavul trebuie s aib calea uretral liber (nu se poate efectua la pacienii cu stricturi uretrale, tumori uretrale, adenoame de prostat foarte mari, tumori prostatice sau vezicale infiltative).
Alegerea manevrei de dezobstrucie se face n funcie de cauza obstruciei. Astfel etiologia tumoral (cancer de col uterin, prostatic sau vezical) i ligatura accidental a ureterelor ne oblig din start la nefrostomie percutanat (NPC), iar n litiaza ureteral se tenteaz cateterismul ureteral i numai n caz de eec NPC. Rezolvarea cauzei care a determinat IRA obstructiv este de obicei efectuat ntr-un timp ulterior dup normalizarea funciei renale i cnd starea general a bolnavului permite efectuarea interveniei chirurgicale fr riscurile anestezice ale uremiei.
Tratamentul de supleere a funciilor renale a mbuntit mult prognosticul IRA cuprinde: Ultrafiltrarea plasmei se indic doar la pacienii cu hiperhidratare sever fr uremie simptomatic. Dializa peritoneal este indicat la bolnavii cu acces vascular dificil, risc hemoragic, instabili hemodinamic i la copii. O condiie esenial este ca etiologia IRA s nu fie septic postchirurgical (peritonite, ocluzii) Hemodializa este cea mai utilizat i mai eficient metod de substituie a funciei renale n IRA de caz prerenal i renal. Indicatiile hemodializei se fac pe criterii clinice i biochimice.
criterii clinice: hiperhidratarea sever PVC > 16 cmH2O, edemul pulmonar,

encefalopatia uremic, pericardita uremic, tulburri neurologice (edem cerebral, hiperexcitabilitate chirurgicale. neuromuscular, ataxie, com), nainte de intervenii
criterii biochimice: hiperpotasemie k > 6,5 mEq/l, Natremia > 160 mEq/l sau <
120 mEq/l, Bicarbonai > 40 mEq/l, uree < 240 mg%, creatinina < 10 mg%, acidoz metabolic sever: RA <15mmol/l, pH arterial< 7,3, mIRA hipercatabolic (ureea crete cu > 100 mg%/zi)
DE REINUT:
anuria trebuie deosebit de retenia de urin, ambele fiind urgene urologice dar cu sanciune terapeutic diferit.
anamneza, contextul clinic i de laborator precum i echografia efectuate n urgen deosebesc IRA de cauz prerenal i renal de IRA obstructiv IRA obstructiv reprezint o urgen urologic care trebuie tratat ntr-un centru a crei dotare s-i permit efectuarea cataterismului ureteral sau a nefrostomiei. 1. Cea mai utilizat metod de diagnostic a IRA obstructive (posterenale) este:
a. UIV; b. Echografie; c. CT; d. Radiografia reno-vezical simpl; e. Angiografia
2.
Indicaiile nefrostomiei percutanate de prim intenie sunt:

a. Cancerul vezical; b. Cancerul de col uterin; c. Litiaza ureteral bilateral; d. Ligatura accidental a ureterului; e. Neoplasm vezical cu invazie trigonal
Un pacient cu rinichi unic chirurgical drept, n vrst de 60 ani se adreseaz medicului de familie pentru dureri lombare drepte, greuri, vrsturi, stare general influenat, simptome ce au debutat n urm cu 72 de ore. Semnaleaz faptul c de aproximativ 20 de ore nu a mai urinat.
1. 2. 3.
Ce msuri trebuie s ia medicul de familie n aceast situaie? Care sunt investigaiile ce trebuie efectuate? Ce opiuni terapeutice exist?
XV. INSUFICIENA RENAL CRONIC

DEFINIE:
IRC este un sindrom clinico biologic care exprim
diminuarea progresiv i ireversibil a nefronilor, consecina final a evoluiei tuturor bolilor cronice renale bilaterale sau survenite pe rinichi unic.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
Sugestia diagnosticului de insuficien renal cronic ne-o d coexistena unora dintre manifestrile clinice menionate mai jos, cu anamneza pozitiv pentru una dintre bolile implicate n etiologia acestui sindrom. Descoperirea instalrii reteniei azotate cronice ar trebui s fie din ce n ce mai puin ntmpltoare odat cu mbuntirea monitorizrii bolilor cronice care pot evolua ctre IRC. Din nefericire, n absena unor proceduri standard de monitorizare, foarte frecvent, descoperirea acestui sindrom se face ntmpltor i n stadii avansate ale bolii.
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
Principalele cauze care duc la insuficien renal cronic, conform USRDS 1996, Annual Report, pot fi sistematizate astfel: 1. Diabet zaharat 39% 2. HTA 28% 3. Glomerulonefrite primare i secundare 13% 4. Nefropatii interstiiale i pielonefrite cronice 4% 5. Boli polichistice i afeciuni congenitale renale 4% 6. Neoplazii/tumori 2% 7. Necunoscute 4% 8. Altele 3%
1
9. Neraportate 3% n arealul nostru ponderea acestor cauze este diferit. Predomin nefropatiile glomerulare (n peste 50%) dintre cazuri, urmate de nefropatiile interstiiale, nefropatiile vasculare, ereditare i nefropatia diabetic care ocup n mod paradoxal ultimul loc reprezentnd ntre 2 i 4 % din cazuri. La aproximativ 10% dintre cazuri nu li se poate stabili etiologia. Stabilirea etiologiei IRC este foarte important deoarece este posibil ameliorarea IRC i prelungirea momentului intrrii ntr-un program de supleere a funciei renale printr-un tratament etiologic adecvat.
DIAGNOSTICUL POZITIV
a. Manifestri clinice i. manifestri generale: senzaie de frig ii. gastrointestinale: gust metalic, inapeten, grea, vrsturi, tulburri de tranzit, hemoragii digestive. iii. cardiovasculare: dispnee, edeme, dureri precordiale, tulburri de ritm, HTA, insuficien cardiac, accidente coronariene. iv. cutanate: paloare, echimoze, purpur, leziuni de grataj datorate pruritului. v. neurologice: neuropatie periferic, asterixis, mioclonii, stupoare, convulsii, accidente cerebrale, com uremic. vi. pulmonare: dispnee, plmn uremic vii. genitourinare: nicturie - semn precoce, poliurie, scderea libidoului, disfuncie erectil viii. osoase: osteodistrofie renal (osteomalacie, osteofibroz,
2
astenie, obosel n special vesperal,
osteoscleroz), fracturi spontane.
ix. hematologice: gingivoragii
anemie,
tulburri
de
coagulare
epistaxis,
x. imunologice: scderea aprrii imunitare cu predispoziie la infecii n stadiul iniial al bolii majoritatea pacienilor acuz: astenie, adinamie, oboseal, inapeten, paloare tegumentar, poliurie, nicturie, polidipsie. n stadiul final apar simptomele sindromului uremic: grea, vrsturi, tulburri de tranzit, sughi, hemoragii, HTA, insuficien cardiac, aritmii, prurit, paloare, convulsii, obnubilare, ochi roii. b. Investigaii paraclinice i. Hematologice i biochimice Snge : uree i creatinin seric crescute, acidoz metabolic relativ bine tolerat, anemie normocitar, hiporegenerativ, concordant cu stadiul evolutiv al IRC dac nu intervin factori suplimentari de agravare, leucopenie, trombocitopenie (ocazional), hiperuricemie hipocalcemie, hiperpotasemie, creterea PTH (hiperparatiroidism secundar) Modificri urinare: proteinurie, cilindrii, hematurie, piurie (n PNC, TBC), bacteriurie (PNC), scderea clearence-ului creatininei < 70 ml/min ii. Investigaii imagistice Sunt utile n diagnosticul etiologic, n diagnosticul diferenial al IRC acutizat sau terminal cu IRA, complicaiilor. Principalele metode imagistice utile n diagnosticul IRC sunt: 1.Radiografia renal simpl: imagini radioopace sugestive pentru calculi (pielonefrita cronic litiazic), micorarea umbrelor renale cel mai frecvent sau mrirea umbrelor renale (rinchi polichistici, pionefroz litiazic, tumori)
3
(vezi IRA) ct i n diagnosticul
2. Ecografia abdominal arat n marea majoritate a cazurilor rinichi mici scleroatrofici. 3. Ecografia Doppler cauze renovasculare 4. Cistografia retrograd arat refluxul vezicoureteral n uropatii de reflux 5. Radiografia osoas: osteomalocie, osteit fibroas 6. Biopsia renal se utilizeaz rar, doar n stadiile iniiale ale IRC, n special la pacienii cu IRC de etiologie neprecizat.
DIAGNOSTICUL DE STADIU
Ritmul progresiei insuficienei renale spre stadiul terminal este dependent de boala de baz. Mecanismele sunt complexe i nu sunt n totalitate cunoscute. Aceast evoluie poate fi uneori parial atenuat cu ajutorul dietei si terapiei medicamentoase. Pierderea progresiv a funciei nefronilor restani pn la scleroz renal, depinde de foarte muli factori endo i exogeni i nu poate fi estimat nici mcar cu apoximaie. I. Stadiul IRC de debut Rezerv funcional diminuat. Este asimptomatic. Retenia azotat lipsete. Proba de concentrare a urinei i determinarea clearence-ului de glomerular (creatinin, uree, PAH ) pun n eviden reducerea rezervei funcionale renale. Se mai poate evidenia i n condiiile unei suprasolictri a funciei renale prin intervenia unor factori de acutizare. Exemplu o stare infecioas, o cauz de diminuare a perfuziei renale, etc. II. IRC moderat compensat prin poliurie Simptome moderate: nicturie, poliurie, anemie uoar, fr semne de hiperparatiroidism secundar. Retenie azotat prezent n limite moderate
4
(creatinina >1,5 < 3,2 mg%). Clearence-ul de creatini 30 - 60ml/min. Numr de hematii 3,5 4 mil/mm3. III. IRC sever Astenie matinal, dispnee acidotic. Creatinina > 3,2 - < 7 mg%. Clearence-ul de creatinin 15 - 30 ml/min. Numr de hematii 3 - 3,5 mil/mm3. IV. IRC evoluat uremie Sindrom uremic. Creatinina > 7 - < 8 mg%. Clearence-ul de creatinin 10 - 15 ml/min. Numr de hematii 2,5 3 mil/mm3. V. IRC terminal uremie depit Creatinina >8 mg%. Clearence-ul de creatinin <10 ml/min. Numr de hematii sub 2,5 mil/mm3. Tratamentul conservator nu mai este eficient. Este necesar un tratament de supleere a funciilor renale. Calculul Clearence-ului de creatinin n ml/min: La brbai (140 vrsta) x greutatea ; La femei este 85% din valoarea calculat la brbai Creatinina seric x 72 Sau Creatinina urinar (mg/dl) x vol. Urinar (ml/24 ore) Creatinina seric (mg/dl) x 1,44 Valori normale: La brbai 97 137 ml/min/ 1,73m2; La femei 88 128 ml/min/ 1,73m2;
TRATAMENTUL IRC
Tratamentul IRC este n funcie de stadiul clinic. Astfel n stadiul iniial i n IRC moderat sau decompensat apelm la tratamentul conservator, iar n stadiul uremic la mijloace de supleere a funciei renale.
5
Are ca obiectiv principal stoparea sau ntrzierea degradrii funciei renale. Aceasta se realizeaz prin tratamentul simptomelor, prevenirea complicaiilor i eliminarea factorilor exogeni care pot agrava IRC (medicamente nefrotoxice, infecii, toxice exogene etc.), i printr-o diet corespunztoare. a. Tratamentul conservator Tratamentul conservator cuprinde: i. Regim igienodietetic: 1. aport crescut de lichide: ap 1500-3000 ml/zi
2. aport scazut de Na (3-5g/zi) 3. aport energetic adecvat: 35 Kcalorii/Kg/zi cu o balan neutr de azot 4. restricie proteic 0,6g/kg de proteine /zi cu valoare biologic mare n IRC moderat; 0,4 -0,5 g/kg n IRC stadiul IV. n acest caz se recomand adugarea de aminoacizi eseniali sau ketoanalogi (Ketosteril). 5. asigurarea necesarului de calorii din glucide i lipide 6. calciu 3-4g/zi bolnavii cu IRC au un necesar crescut de calciu datorit deficitului de viatamina D i rezistenei la aciunea vitaminei D 7. oligoelemente n special Fe: 100 mg Fe bivalent/zi, livitamine ii. Tratament farmacologic Pentru a evita acumularea medicamentelor la nivele toxice ca urmare a scderii capacitii de eliminare, dozele trebuie ajustate n funcie de clearenceul creatininei: Aceast ajustare se face dup formula: Doza = Doza normal x Cl cr pacient /Cl cr normal
6
1.Tratamentul simptomatic combaterea tulburrilor digestive: greuri, vrsturi, dureri epigastrice, tulburri de tranzit cu: antiacide pe baz de compui de aluminiu, metoclopramid, antiemetice, blocani H2 n HDS combaterea pruritului utiliznd emolieni dermici 2.Tratamentul antihipertensiv Se utilizeaz arsenalul medicamentos antihipertensiv cunosut
respectnd principiile de tratament (utilizarea dozei minime eficiente, asocieri medicamentoase care poteneaz beneficiile i nu cumuleaz efectele secundare) cu o serie de precauii suplimentare. Exemplu: Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei ce administreaz cu pruden datorit riscului de hiperpotasemie; se administreaz la o creatinin < 8 mg %;
3.Tratamentul anemiei Tratamentul ideal al anemiei din IRC este administrarea de eritropoietin uman recombinat (EPO).
Utilizarea EPO a schimbat complet viaa bolnavilor cu IRC ducnd la ameliorri i creterea calitii vieii nerealizabile anterior dect prin transplant renal. Administrarea de preparate cu fier depinde de rezervele de fier ale organismului (Fe seric, feritina, capacitatea seric total de legare a fierului) i precede introducerea tratamentului cu eritpropoietin. Rmn de actualitate transfuziile de snge (se prefer mas eritrocitar) n hemoragii acute (ex. HDS, epistaxis sever etc.).
4.Tratamentul corect al infeciilor urinare care pot agrava pielonefrita cronic i IRC se vor evita tetraciclinele (cu excepia Doxiciclinei), Nitrofurantoinul, Biseptolul. se utilizeaz cu pruden aminoglicozidele i n doz ajustat se pot utiliza betalactaminele ( Peniciline i Cefalosporine)
7
5.Prevenirea i tratamentul hiperparatiroidismului secundar i osteodistrofiei renale.

Reducerea fosfatului seric va corecta hiperparatiroidismul secundar. Aceasta se realizeaz prin diminuarea aportului de fosfat (sursa principal sunt proteinele) i administrarea de chelatori de fosfat: Carbonat de calciu 3g/zi + Hidrozid de Aluminiu 3g/zi + alfahidroxivitaminaD. n hiperparatiroidismul avansat se va lua n considerare i paratiroidectomia.
b. Tratamentul urologic are n vedere acele situaii n care obstruciile de tract urinar (necroza papilar diabetic, necroza papilar n abuzul de fenacetin, litiaza ureteral, hiperplazie de prostat, stricturi uretrale) i infeciile urinare (abces renal) pot beneficia de o form de drenaj sau o intervenie minim agresiv. Avnd n vedere fragilitatea pacientului insuficient renal, decizia terapeutic va fi luat n consens de urolog, nefrolog i anestezist. c. Tratamentul de supleere a funcie renale: Mijloace de supleere a funcie renale sunt: A. B. C. A. iii. Hemodializa (HD) Dializa peritoneal Transplantul renal Introducerea n programul dializ are indicaii absolute i relative. Indicaiile intolerana absolute; digestiv pericardita, sever i hiperhidratarea persistent, n context oligoanuric cu EPE sau HTA sever refractar la tratament, malnutiriia, osteodistrofia renal, diateza hemoragic, creatinina peste 12 mg/dl, dezechilibrele hidro-electrolitice care nu rspund la tratamentul conservator K+ > 6,5 mEq/l, Na+ > 160mEq/l sau < 120 mEq/l, Cl8
< 80 mEq/l, Bicarbonai > 40 mEq/l (alcaloz metabolic) sau < 15 mEq/l (acidoz metabolic)
iv. Indicaii relative: neuropatie periferic incipient, prurit persistent, dezechilibrul fosfo - calcic necontrolat, semne de malnutriie protein caloric: albuminemia sub 4 g/dl, scdere ponderal, reducerea masei musculare
v.
Criterii de alegere a metodei de supleere: natura afeciunii renale, statusul vascular periferic, condiiile de via, nivelul de pregtire, situaia profesional, nivelul de complian, capacitatea centrului de dializ
A.
Hemodializa (HD)
n hemodializ sngele i soluia de dializ (cu o compoziie asemntoare cu a plasmei) circul n sensuri opuse, de o parte i de alta a unei membrane semipermeabile prin care se fac schimburile (trec doar metaboliii nu i proteinele serice sau celulele sanguine).
Pentru hemodializ este necesar un abord vascular care s asigure un flux sanguin de 200 - 300 ml/min i care s permit o conectare simpl i rapid la dializor. Accesul vascular se obine temporar prin: cateterizarea unei vene mari (subclavie, femural sau jugular) utiliznd un cateter de dializ care va fi conectat la dializor. realizarea unui unt arteriovenos extern Quinton Scribner, sau definitiv prin arterializarea unei vene periferice realizndu-se o fistul arteriovenoas stng i vena cefalic stng). care poate fi ncanulat repetat (ex. fistula Cimino Brescia prin anastomoza laterolateral ntre artera radial
Cei mai muli pacieni beneficiaz de 2 3 edine de dializ sptmnal ntre 4 8 ore fiecare edin. Supravieuirea la 2 ani la pacienii dializai este n jur de 85%, iar la 10 ani scade la mai puin de 50%. Supravieuirea este mai mic la btrni, n IRC
datorat unor afeciuni multisistemice (LES, amiloidoza, diabet zaharat) i mai mare n caz de IRC prin rinichi polichistici. Decesul survine de obicei prin accidente cardiovasculare, infecii, hiperpotasemie, suicid. B. Dializa peritoneal
Utilizeaz seroasa peritoneal drept membran semipermabil. Se efectueaz la domiciliu (DPCA dializ peritoneal continu ambulatorie). Accesul la peritoneu se face prin inserarea unui cateter printr-o incizie mic subombilical median n cavitatea peritoneal n fundul de sac Douglas. Intervenia poate fi efectuat n anestezie local. Lichidul de dializ (avnd o compoziie asemntoare cu cel de hemodializ) este introdus pe acest cateter n cavitatea peritoneal i dup realizarea schimburilor este drenat pe acelai cateter. Peritoneul funcioneaz ca o membran de dializ. Schimburile se fac de 4 ori pe zi, 7 zile/sptmn. Dializa peritoneal ambulatorie cronic (DPAC) este preferat de foarte multe centre de dializ. Tehnica este rapid i uor de nvat. Cea mai frecvent complicaie posibil este infecia (peritonit). Eficiena seroasei peritoneale ca membran de schimb este de aproximativ 5 ani dup care se apeleaz la hemodializ sau transplant renal. C.Transplantul renal Organele pot fi transplantate ntre indivizii aceleiai specii, fr riscul rejetului, doar n cazul gemenilor identici genetic. Transplantul de organe ntre indivizi neidentici duce inevitabil la rejetul organelor. Problema principal a transplantului renal este dezvoltarea unor metode sigure de prevenire a rejetului. Potenialul de rejet al grefei i rezultatele transplantrii se coreleaz
10
cu numrul de antigene de histocompatibilitate diferite ntre donator i primitor.

Complexul major de histocompatibilitate MHC (Major Histocompatibility Complex), situat pe braul scurt al cromozomului 6, codific antigenele de histocompatibilitate, antigenele HLA (Human Leucocyte Antigens), prezente pe suprafaa tuturor celulelor din organism. Antigenele HLA se divid n dou clase, n funcie de structura i distribuia celular: HLA clasa I (HLA-A,-B,-C) i HLA clasa II (HLA-DR,-DQ,DP). Fiecare din cei doi cromozomi 6 are cte un set de gene HLA clasa I si II (haplotip), iar un individ are cte dou haplotipuri parentale, deci cte dou antigene HLA pentru fiecare locus genetic HLA. n transplantul renal antigenele de histocompatibilitate HLA-A, HLA-B i HLA-DR au impact asupra ratei rejetului i a supravieuirii grefei i sunt testate n cazul tuturor perechilor donator- primitor de gref renal.
Rinichii de la cadavru sunt alocai primitorilor poteniali de pe lista de ateptare n funcie de numrul cel mai mic de nepotriviri (mismatches) ntre antigenele HLA. n cazul transplantului renal de la donator viu, compatibilitatea HLA influeneaza mai puin supravieuirea grefei, datorit probabil minimalizrii altor factori de risc pentru rejet (timpul de ischemie rece).
Compatibilitatea la nivelul antigenelor de grup sangvin ABO este important n transplantul renal, antigenele de grup sanguin ABO se comport ca antigene de transplant puternice, iar o incompatibilitate n sistemul ABO duce la rejet hiperacut.
a. Evaluarea primitorului Selectarea pacienilor cu IRC n vederea transplantului renal este esenial pentru succesul terapeutic. Din punct de vedere al primitorului exist anumite contraindicaii pentru transplantul renal:
11
1. Contraindicaii absolute: boli cardiace severe, ateroscleroza sever cu obliterarea vaselor iliace bilateral, tuberculoza activ, infecii sistemice, infecia cu HIV, diabet zaharat sever, tumori maligne. 2. Contraindicaii relative: vrsta > 65 ani sau < 2 ani, hiperoxaluria cu oxaloza,
anumite forme de glomerulonefrit (glomeruloscleroza focal, mezangiocapilar), vezica neurogen, uropatii obstructive congenitale sau dobndite (extrofia vezical, valve uretrale, reflux vezico-ureteral multiplu operat, stricturi de uretr multiplu operate)
n principiu, respectnd contraindicaiile, orice pacient cu IRC trebuie investigat imunologic i nregistrat n banca de date (lista de ateptare) n vederea unui potenial transplant de la donator cadavru. Canditat pentru tansplant renal este, de obicei, bolnavul cu IRC terminal aflat n program de dializa. Totui, exist argumente i pentru transplantul renal preemtiv (nainte de nceperea dializei), dar din considerente etice acesta se efectueaz n cazul transplantului de la donator viu. b. Evaluarea donatorului Cea mai mare parte a rinichilor transplantai provin de la donatori cadavru, iar o parte mai mic sunt recoltai de la donatori vii nrudii genetic sau n unele cazuri chiar i nenrudii genetic (prieteni, soi sau alti ali indivizi nrudii emoional). n prezent 20-25% din transplantele renale sunt realizate cu gref de la donator viu. La noi n ar proporia este inversat (85-90% de la donator viu i 10-15% de la donator cadavru) datorit mai multor considerente: cadrul legislativ relativ recent (1996), considerente economice, religioase i educaionale. Reglementrile legale i etice exclud coerciia donatorului sau obinerea unui profit financiar sau de alt natur pentru donator.
12
Evaluarea donatorului viu cuprinde: examinri medicale complete, teste de rutin de laborator, examinri serologice pentru virusurile hepatitice B i C, virusul citomegalic, virusul Epstein Barr, virusul imunodeficienei umane, virusurile herpetice, toxoplasmoza, teste de histocompatibilitate (HLA, crossmatch, grup sanguin ABO), evaluarea funciei renale prin determinarea clearance-ului creatininic i a proteinuriei, renal simpl i urografie.
Tabel 1: Criterii de excludere pentru donorul viu Contraindicaii absolute - Vrsta sub 18 ani - Hipertensiune arterial - Diabet - Proteinurie (>300mg/24h) - Clearance creatininic <75mL/min - Antecedente de tromboz sau trombembolism - Boal cardiac, tumori maligne recente, boal cronic pulmonar - Antecedente de litiaz renal bilateral Poteialul donator cadavru este un pacient aflat n moarte cerebral. Este vorba de un pacient comatos, aflat pe ventilator, ce are o cauz cunoscut de leziune cerebral ireversibil (traumatism cranio-cerebral acut sever, hemoragie subarahnoidiana, hipoxie prelungit). Intervalul de timp necesar pentru certificarea morii cerebrale la adult este de 6 ore ntre dou examinri. Principalele contraindicaii ale prelevrii de la donator cadavru sunt: vrsta > 70 ani, boli renale cronice, HTA sever, donatorul septic, boli sistemice (ex. LES), infecia cu virus hepatitic B, C, infecia cu HIV.
13
Contraindicaii relative - Anomalii renale (urologice, vasculare) - Obezitate - Boli psihiatrice
c. Tehnica chirurgical Tehnica de prelevare a rinichiului este diferit la donatorul viu i donatorul cadavru. n cazul donatorului viu putem opta pentru: abord lombar clasic (lombotomie cu rezecia coastei a 12-a) sau abord laparoscopic transperitoneal sau retroperitoneal. Recoltarea rinichiului de la donator viu este o nefro-ureterectomie, care respect urmatoarele cerine: rinichiul se recolteaz fr grsime perirenal, ureterul se recolteaz ct mai lung posibil, cu grsime periureteral pentru a evita devascularizarea sa, iar n cazul rinichiului drept, vena renal fiind scurt, se recolteaz cu patch de ven cav inferioar.
Indiferent de proveniena grefei renale, aceasta trebuie pregatit pentru transplantare n chirurgie extracorporeal ntr-un recipient umplut cu ghea steril, rinichiul fiind perfuzat pe artera renal cu o soluie conservant (EuroCollins, Celsior) pn cnd efluentul venos este limpede.
Transplantul propriu-zis se efectueaz n fosa iliac, extraperitoneal, prin anastomoza vaselor renale, termino-lateral la vasele iliace externe. Artera renal poate fi anastomozat i termino-terminal la artera iliac intern. Ureterul se implanteaz antireflux n vezica urinara. d. Tratamentul imunosupresiv n perioada post-operatorie este necesar administrarea medicamentelor imunosupresive pentru a preveni rejetul rinichiului transplantat. Descoperirea ciclosporinei, un agent antifungic, cu proprieti imunosupresive prin inhibiia limfocitelor T, a dus la intrarea transplantrii de organe ntr-o nou er cu creterea semnificativ a ratei de supravieuire a grefei. Imunosupresia clasic se fac prin asocierea de: Ciclosporina A, Azatioprina i
Prednison. n ultimii ani n domeniul imunosupresiei au aprut noi ageni imunosupresivi cu 14
efecte secundare mai reduse: Tacrolimus (nefrotoxicitate mai redus dect Ciclosporina), Micofenolat mofetil (toxicitate medular mai redus dect Azatioprina), rapamicina.
Una din
schemele terapeutice cele mai utilizate n tratamentul imunosupresiv cronic include Ciclosporina A - 7 mg/kg corp/zi, Micofenolat mofetil - 2 g/zi, Prednison 10mg/zi. e. Prognostic Supravieuirea grefei renale este influenat de: proveniena grefei (mai mare de la donator viu), vrsta donatorului i a primitorului (supravieuirea este mai mare la rinichii provenii de la donatori tineri; mai mare la primitori tineri), compatibilitate HLA (mai mare cu 10% n cazul a zero nepotriviri HLA dect 6 nepotriviri HLA) sau ali factori: timpul de ischemie rece al grefei, anomalii de tract urinar inferior la primitor, retransplantarea. n medie supravieuirea grefei de la cadavru este de 80% la 1 an, 60% la 5 ani i 45% la 10 ani. Supravieuirea pacientului este mai bun: 90% la 1 an, 80% la 5 ani si 60% la 10 ani.
Rejetul grefei este complicaia major a transplantului renal. Rejetul poate fi: hiperacut, acut i cronic. Rejetul hiperacut este datorat anticorpilor anti-HLA donator preformai, apare n primele ore dup transplant, iar tratamentul const n nefrectomia de urgen a grefei. Rejetul acut mediat umoral sau celular apare de obicei dup ziua a 7-a pn n 3 luni de la transpant. Se trateaz prin puls terapie cu Metilprednisolon 1-2g/zi sau ageni biologici anti limfocite T ( ATG, ALG, OKT3).
Rejetul cronic apare la luni sau ani de
la transplant fiind cauza cea mai frecvent de pierdere a grefei renale (25%). Avantajele economice ale transplantului renal sunt evidente comparativ cu cele ale dializei. Dac n primul an costul transplantului este egal cu cel al dializei, n urmtorii ani acesta reprezint 10-30% din cel al dializei.
DE REINUT:
15
n arealul nostru principala cauz de IRC o reprezint nefropatiile glomerulare (n peste 50% dintre cazuri, urmate de nefropatiile interstiiale, nefropatiile vasculare, ereditare i nefropatia diabetic care ocup n mod paradoxal ultimul loc reprezentnd ntre 2 i 4 / din cazuri. Manifestri clinice n IRC cuprind: manifestri generale (obosel n special vesperal, senzaie de frig), gastrointestinale, cardiovasculare, cutanate, neurologice, pulmonare, genitourinare, osoase, hematologice, imunologice. n stadiul iniial al IRC majoritatea pacienilor acuz: astenie, adinamie, oboseal, inapeten, paloare tegumentar, poliurie, nicturie, polidipsie. n stadiul final al IRC apar simptomele sindromului uremic: grea, vrsturi, tulburri de tranzit, sughi, hemoragii, HTA, insuficien cardiac, aritmii, prurit, paloare, convulsii, obnubilare, ochi roii. Orice pacient cu IRC trebuie investigat imunologic i nregistrat n banca de date (lista de ateptare) n vederea unui potenial transplant de la donator cadavru. n medie supravieuirea grefei de la cadavru este de 80% la 1 an, 60% la 5 ani i 45% la 10 ani. Supravieuirea pacientului este mai bun: 90% la 1 an, 80% la 5 ani i 60% la 10 ani. Rejetul grefei este complicaia major a transplantului renal. 1. Care din urmtoarele afeciuni reprezint contraindicaie absolut pentru efectuarea unui transplant renal la un pacient cu IRC: a. Infecia cu HIV b. Tumori maligne c. TBC forma activ
16
d. ATS sever e. Infecii sistemice 2. Care din urmtoarele situaii constituie indicaie absolute pentru introducerea n programul de dializ:
a. b. c. d.
K+ > 6,5 mEq/l, Pericardita Creatinina peste 12 mg/dl Hiperhidratarea n context oligoanuric cu EPE sau HTA sever refractar la tratament
e.
Primele doua variante corecte.
O pacient n vrsta de 63 de ani cu repetate episoade de infecie urinar n antecedente, tratate fr supraveghere competent, este descoperit de medicul de familie cu HTA (200-120 mmHg). Pacienta cu un grad de dispnee, acuznd i dureri precordiale, relateaz c urineaz mai ales noaptea iar urina este de multe ori tulbure.
a.
Care sunt principalele diagnostice pe care medicul de familie poate s le suspecteze pe baza acestor informaii? Ce investigaii trebuiesc recomandate n acest caz?
b.
17
XVI. ELEMENTE DE ANDROLOGIE

INFERTILITATEA MASCULIN n Europa Occidental unul din 10 cupluri nu reuesc s procreeze dup un an de raporturi sexuale neprotejate. Aceast problem are repercursiuni grave asupra vieii de familie i necesit o evaluare corect. Se apreciaz c o treime din cazurile de infertilitate sunt de cauz feminin i o treime sunt secundare unor factori n care ambii parteneri sunt implicai. Iat de ce, ntr-o astfel de situaie ambii parteneri trebuie investigai simultan.
ETIOLOGIA
infertilitii masculine poate fi grupat n trei categorii astfel: cauze infecioase: hipogonadism tratabile: prostatit; cauze endocrine: cauze canalar
a. Cauze tratabile: varicocel; disfuncie ejaculatorie i sexual: fimoz, hipospadias;
hiperprolactinemia, b. Cauze potenial
hipogonadotrofic; obstrucia
imunologice: anticorpi antisperm. criptorhidia; congenital sau dobndit; medicamente: cimetidina, marihuana, alcool, nitrofurantoin, hormoni steroizi; cauze ocupaionale sau recreative: mediu de lucru cald (ex: turntorii, forj etc), conductor auto, saun, pantaloni, chilot mulat. c. Patologie netratabil: anorhidie bilateral; apariia celulelor germinale; torsiune testicular bilateral;traumatism sau infecii testiculare bilaterale (TBC); maladii cronice: insuficien hepatic sau renal, diabet zaharat; pacieni supui la chimioterapie sau
radioterapie
(se
recomand
nainte
de
nceperea
procedurii
conservarea spermei).
ANAMNEZA
pacientului cu prezumie de sterilitate ncearc s gseasc
rspunsuri la mai multe ntrebri: a. Paternitatea este dorit cu adevrat? Sunt situaii n care un rspunss sincer i clar la aceast problem ne poate scuti de la demersuri inutile b. Este fertilitatea brbatului n limite normale? Studiul spermogramei este edificator. Astfel spermograma normal are urmtorii parametri: volum 1,5-5ml, pH 7,2-7,8; densitate spermatozoizi >20milioane/ml; motilitate >60%; forme anormale <40%; absena leucocitelor
Condiiile de prelevare trebuie respectate:
recoltarea la distan de minim 74 de zile de orice episod infecios (prostatit,

epididimit), dup o abstinen de 3-5zile;
sperma studiat n laborator

domiciliu dau frecvent erori).
IMEDIAT
dup recoltare (Atenie! recoltrile la
Aspermia se datoreaz unei ejaculri retrograde (rezecie endoscopic de prostat, tratament cu alfablocante pentru hiperplazie benign de prostat). Hipospermia se observ n cazul alterrii secreiei glandei seminale. Oligospermia nsoit de motilitate redus i creterea formelor anormale este ades asociat varicocelului, consumului de droguri, fumatului i lucrului la temperaturi ridicate. pH-ul urinar <7 indic existena unei secreii de origine esenial prostatic. Un pH mai alcalin sugereaz o secreie predominant a
2
veziculelor seminale. Nu se cunoate prea bine semnificaia anomaliilor de vscozitate i nici a hiperspermiei. S-au descris 13 clase de anomalii morfologice care intereseaz capul, piesa intermediar sau masculin.
EXAMENUL CLINIC
flagelul.
Alterrile
structurii
spermatozoizilor
(teratospermia) sunt elemente definitorii ale diagnosticului de sterilitate
al pacientului trebuie s includ:
inspecia general (boli cronice, ginecomastie); inspecia i palparea organelor genitale externe (criptorhidie; testicul mic de consisten moale sugereaz hipofuncie; varicocel examinarea se face n ortostatism; fimoz; hipospadias); tueu rectal (prostatit).
TESTUL DE PENETRAIE NCRUCIAT
apreciaz capacitatea de migraie
a spermatozoizilor n cile genitale feminine. El permite i observarea in vitro a comportamentului (penetraie i supravieuire) a spermei subiectului n glen cervical a partenerei i ntr-o glen martor, precum i a spermei martor n glena partenerei. Este evident importana acestui test n stabilirea indicaiei unei inseminri artificiale. (Atenie! acest test nu exploreaz dect mobilitatea, i putem constata c este normal la subieci sterili care prezint o important teratozoospermie.
BILANUL PACIENTULUI ANAMNEZA
trebuie deci s cuprind:
paternitate anterioar;
oreion dup pubertate; anomalii ale migrrii testiculare; infecii urogenitale (epididmit, prostatit);
3
traumatisme n regiunea genital; tratamente hormonale (androgeni, estrogeni, gonadotrofine); antecedente chirurgicale (criptorhidie, hipospadias, hernie, varicocel); intoxicaii exogene (alcool, mediu toxic); comportament sexual; penetrare complet a partenerei, ejaculare intravaginal;
EXAMENUL CLINIC
aprecierea strii generale, vasculare i neurologice, metabolice, nutriionale i endocrine; examenul aparatului urogenital practicat n ortostatism apoi n decubit aduce informaii despre starea testiculelor (sediu, volum, consisten), a penisului (amplasarea meatului), scrot, epididim (volum, consisten, noduli), deferent, prostat. Testele spermatice spermogram; test de penetraie ncruciat. Examene complementare
1.
Hormonale - dozarea LH, FSH, prolactinei i testosteronului; FSH

este markerul spermatogenezei (N= 2-8UI); FSH = leziuni la nivelul tubilor seminiferi i indic oprirea oricror iniiative terapeutice (leziuni germinale ireversibile); FSH + LH semnaleaz hipogonadism hipogonadotrofie; LH secreie testicular androgen insuficient; Prolactinei posibil tumor pituitar; testul LH-LR exploreaz rezervele de gonadotrofine hipofizare: valori sczute semnific o insuficien hipotalamic sau hipofizar;
2. Bacteriologice - Urocultur; Spermocultur 3. Genetice: din epiteliul bucal se vor face studii cromozomiale cnd sunt suspectate sindromul Turner sau Klinefelter.
4
4.
Imunologice sunt indicate n prezena unei auto-aglutinri spontane a ejaculrii
prin anticorpi antisperm. Aceste investigaii sunt rezervate pentru pacieni care prezint n antecedente torsiuni testiculare, vasectomie sau traumatism genital.
5.
Imagistice - echografia transrectal poate releva semne de prostatit
sau calculi care obstrueaz ductele ejaculatoare; echografia Doppler venoas este recomandat la cei cu varicocel. Puncia biopsie testicular este considerat un gest periculos i invaziv care nu mai are nici un rost n condiiile n care se poate doza FSH.
TRATAMENT
msuri cu caracter general
oprirea fumatului, consumului de alcool, droguri, medicamente prescrise; schimbarea lenjeriei intime cu chilot i pantalon larg, confortabil; raport sexual maxim 2 pe sptmn i corelat pe ct se poate cu ovulaia;
msuri specifice
Varicocel: se constat o ameliorare a spermei la mai mult de jumtate din cazuri (35-50% din sarcini apar dup intervenie). Atenie! rezultatele favorabile apar dup un interval ntre 6 i 30 luni.
Infeciile urogenitale. Prostatitele la tineri chiar dac nu se obiectiveaz germinal beneficiaz de o cur de (ZANOCIN
OD OFLOXACIN
1tb/zi, 6 sptmni) sau
VIBRAMICIN
(DUOMOX
1tb/zi, 3 sptmni) pentru infecia cu Chlamidia.
Hipogonadismul hipogonadotrop beneficiaz de tratament cu gonadotropin uman;

5
Obstrucia canalar beneficiaz de vasovasostomie: 50% din pacieni redevin fertili!
n alte cazuri este necesar folosirea unor tehnici de fertilizare asistat: MESA (aspiraia spermei epididimale prin microchirurgie) sau TESA (aspiraia spermei din testicul), tehnici foarte costisitoare. Sperma astfel recoltat este introdus n uter (fertilizare artificial).
Fimoza, hipospadias beneficiaz de tratament chirurgical specific.
Dac testele indic o sterilitate definitiv poate fi luat n calcul inseminarea artificial prin donare sau, n final, adopia.
TULBURRILE DE DINAMIC SEXUAL DISFUNCIA ERECTIL
este imposibilitatea de a obine i a menine
erecia care s permit intromisiunea. Erecia necesit o sum de mecanisme (vasculare, endocrine, psihice, neurologice) care s acioneze sinergic motiv pentru care evaluarea pacientului trebuie s fie complex.
MECANISMUL ERECIEI
A. Afluxul de snge
vasodilataia arterial debitului sanguin umplerea areolelor creterea presiunii intracavernoase.
B. Supresia ntoarcerii venoase
prin vasoconstricie circulaia de ntoarcere n corpii cavernoi este practic suprimat; contracia muchilor ischio i bulbo-cavernoi tinde s mpiedice ntoarcerea venoas n partea poterioar a corpilor cavernoi i s mping sngele anterior.
Dup ejaculare procesele descrise mai sus nceteaz i penisul redevine flasc. Trebuie s menionm c declanarea ereciei este predominant sub control parasimpatic: contracia muchilor ischio i bulbo-cavernoi, vasodilataia arterial. Simpaticul acioneaz pentru meninerea ereciei prin nchiderea cilor venoase.
Cauzele disfunciei erectile pot fi grupate astfel:

6
a. somatice vasculare (aproximativ 80%)

arteriale - ATS, cardiopatie ischemic HTA Accident vascular cerebral Dislipidemia venoase (aproximativ 20%): transformarea fibroas a corpului cavernos cu insuficien venoas, induraia plastic a penisului;
non-vasculare polinevrit diabetic
neurologice traumatism medular; tumor; leziuni dup prostatectomie radical; rezecie de rect, hernie de disc; limfadenectomie retroperitoneal; cistectomie total;
metabolice diabet zaharat: 50% din pacieni prezint o disfuncie erectil datorat microangiopatiei, polinevropatiei;
endocrine deficite de testosteron; hipogonadism primar; prolactinom; hipo sau hipertiroidism; tratament cu antiandrogeni n neoplasmul prostatic;
medicamente: - antidepresive; antiandrogeni; tranchilizante;

7
-blocante; diuretice; inhibitori de H2 (cimetidin).
b. Psihogene sunt cele mai frecvente. Descoperirea sexualitii n copilrie, leciile din perioada adolescenei (grij i tact privind educaia sexual n coli!), experienele sexuale din viaa adult, nepotrivirile cu partenera, pot conduce la situaii psihologice conflictuale care s contureze disfuncii ale unui aparat normal din punct de vedere morfologic. c. Mixte care includ att tulburri organice ct i psihogene.
ANAMNEZA PACIENTULUI CU
TDS. Este deosebit de important, cu
aceast ocazie subliniindu-se puntea de legtur ntre medic i pacient. Parafraznd un celebru autor Dac comunicare nu e, nimic nu e, vom nota: Durata disfunciei erectile; Erecia spontan matinal, nocturn, masturbaia. Rigiditatea mai redus, erecii mai puin frecvente ? insuficien arterial. Meninerea ereciei este dificil ? Fug venoas; Tratament curent (beta blocante, antiandrogeni, inhibitori de secretori gastrici). Etilism cronic, toxicomanie, tabagism. Atitudinea partenerei fa de aceast problem: indiferen? Atitudine acuzatoare sau revendicativ? Afeciuni: cardiopatie ischemic, ATS, AVC, diabet, oreillon, vezic neurologic, intervenii chirurgicale, (prostatectomie radical, cistectomia total, hernia de disc, limfadenit retroperitoneal, rezecia de rect).
8
Priapism? (erecie dureroas i prelungit, fr ejaculare. n absena unei intervenii chirurgicale rapide deturgescena apare lent cu preul unei fibroze a esutului areolar imposibilitatea unei noi erecii impoten definitiv!
EXAMENUL CLINIC
al pacientului cu TDS
examen urologic: testicul, penis (maladia Peyronie, induraia corpilor cavernoi care curbeaz penisul n erecie), tueul rectal (neoplasm prostatic?) examen vascular: semnele clinice de arterit (claudicaii intermitente), aprecierea pulsului pedioasei, insuficien venoas (varice?) examen neurologic: sensibilitatea feei interne a coapselor, reflexul anal, cremasterian i bulbo-cavernos.
INVESTIGAII N DISFUNCIA ERECTIL
diagnosticul imagistic
n cele de cauz arterial: - plestimografie penian (msoar variaia volumetric a penisului, a unei erecii nocturne integritatea aparatului genital) - echografia Doppler: artera femural, ruinoas intern, dorsala penisului, cavernoas diagnosticul unei leziuni vasculare; - arteriografia hipogastric examen fundamental vizualizarea arterei cavernoase i a ramurilor ei.
n cele de cauz venoas - flebografia corpilor cavernoi - echografia Doppler
teste specifice
9
ELEMENTE DE ANDROLOGIE
msurarea turgescenei peniene nocturne n timpul fazei de somn REM pentru aprecierea disfunciei erectile psihogene (DEP); stimularea sexual vizual dup filme erotice (aprecierea DEP); teste farmacologice: administrarea de doze crescute de substane vasoactive (ex. Papaverin) cu aprecierea comportamentului erectil; farmacodinamic pentru evidenierea unei bree venoase: cavernosografie
teste de laborator: glicemie, profil glicemic, colesterol; FSH, LH, testosteron, prolactin.
TRATAMENT
Msuri cu caracter general
Dac este posibil evitarea medicaiei menionate (sau nlocuirea lor sub stricta supraveghere a medicului specialist);
Dispozitivele vacuum
Eficace n producerea ereciei la circa 70% dintre utilizatori. Sunt constituite dintr-un cilindru de plastic care se aplic pe suprafaa penisului i se conecteaz la o pomp ce creeaz un vacuum parial. Sngele se acumuleaz la nivelul penisului care devine rigid dup care se plaseaz o band n jurul bazei penisului pentru a menine erecia.
Medicaia naturist

pe baz de Yohimbina (substan extras din scoara copacului Corymanthe Yohimbe), Ginseng sau Ginko Biloba; nu exist date provenite din studii randomizate care s susin eficacitatea lor n tratamentul disfunciei erectile.
Chirurgical
Protezele peniene
10
- considerate a fi ultima alternativ. Exist variate tipuri de implante: rigide, semirigide, hidraulice, cilindri cu soluie salin plasai n interiorul corpilor cavernoi. Fluidul este transferat din rezervorul retropubian n cilindri cu ajutorul unei pompe, rezultatul acestui transfer fiind apariia unei erecii ferme.
Arterializarea
corpilor
cavernoi
prin
operaia
cu
unt
(anastomoz ntre artera epigastric inferioar i artera ipsilateral dorsal a penisului i vena dorsal a penisului). Erecia reapare la 10-30% din cei operai. - Chirurgia venoas ntreruperea venei profunde dorsale a penisului cu sau fr venele circumflexe, venele iliace interne, ligatura profund a venelor cavernoase pentru scderea afluxului venos crescut patologic de la nivelul corpilor cavernoi. Tratament medical
Inhibitori de fosfodiesteraz 5 (PDE5)
Tratament modern, intens mediatizat, are n vedere izoenzima fosfodiesteraza 5 care mediaz rspunsul erectil. De fapt n cursul ereciei are loc o conlucrare n plan fiziologic i biochimic ntre activitatea vascular i nervoas. Inhibnd PGE5 are loc practic inhibiia scindrii CGMP, care astfel i continu aciunea benefic erectorie. Inhibitorii de PDE5 sunt: (SILDENAFIL) i
LEVITRA (VARDENAFIL). VIAGRA
De menionat c Levitra este mai
activ dect Viagra, dar trebuie subliniat c ambele medicamente sunt eficace numai n prezena stimulrii sexuale! Pn la 72% din pacienii cu diabet
11
EXCITAIA SEXUAL
SISTEMUL
NON-ADRENERGIC NON-COLINERGIC
ELIBERARE OXID NITRIC (NO) DE LA NIVELUL ENDOTELIULUI
ACTIVEAZ GUANILATCIDOZA (GC) GTP cGM P Ca 2+ INTRACELULAR STIMULEAZ RELAXAREA MUSCULATURII NETEDE
CONGESTIE TISULAR
ERECIE
zaharat au raportat o mbuntire a ereciei dup o tablet de 20mg de Levitra (instalarea efectului se face n primele 15-20 i dureaz aproximativ 4-5 ore).
ALPROSTADIL
Ageni
terapeutici
cu
administrare
intracavernoas.
este o prostaglandin sintetic ce poate fi administrat intracavernos sau
transuretral. Administrarea transuretral este mai uor de acceptat dect cea injectabil, dar n aceast situaie poate surveni absorbia sistemic ce poate duce la hipotensiune arterial sever. Aciunea acestui medicament nu este dependent de oxidul nitric.
nainte de introducerea tratamentului oral cu inhibitori de PDE5, injeciile peniene cu ALPROSTADOL sau PAPAVERIN erau considerate terapia de prim linie, dei reaciile adverse (priapismul, fibroza) i insatisfacia legat de injectare limitau aceast soluie terapeutic.
DE REINUT:
cauzele prostatit; cauze
tratabile ale endocrine:
infertilitii masculine sunt: varicocel; hiperprolactinemia, hipogonadism
disfuncie ejaculatorie i sexual: fimoz, hipospadias; cauze infecioase: hipogonadotrofic; cauze imunologice: anticorpi antisperm. disfunciile erectile de cauz psihogen sunt cele mai frecvente
VIAGRA (SILDENAFIL)
LEVITRA (VARDENAFIL).
Sunt eficace numai
n prezena stimulrii sexuale! 1. Care din urmtoarele afirmaii sunt adevrate?

12
a.
disfunciile erectile de cauz vascular sunt n proporie de aproximativ 80% arteriale i 20% venoase disfuncia erectil psihogen este mai rar ntlnit dect cea de cauz metabolic mecanismul de aciune al medicamentului Viagra este net deosebit de cel al medicamentului Levitra dispozitivele de vacuum sunt eficace n producerea ereciei la circa 70% din utilizatori medicamentele beta-blocante stimuleaz erecia Care din urmtoarele situaii patologice afecteaz dinamica sexual: Diabetul zaharat ATS HTA Dislipidemia Tratamentul cu antiandrogeni n neoplasmul prostatic
b.
c.
d.
e.
2.
a. b. c. d. e.
13
XVII. ELEMENTE DE PATOLOGIE UROLOGIC PEDIATRIC

Medicul de familie poate fi consultat de prini pentru probleme medicale ale copilului care in de patologia urologic. Iat de ce am considerat util o scurt trecere n revist a celor mai frecvente probleme:
FIMOZA DEFINIIE:
ngustarea prepuului care, practic, nu se mai poate decalota,
poate fi secundar unor aderene tegumentare ntre gland i prepu. Frecvent la vrste mici, incidena fimozei scade dup 3 ani. Examenul clinic general al copilului va nota dificultatea sau imposibilitatea decalotrii glandului, indicd oportunitatea interveniei chirurgicale. Dac se amn momentul interveniei, toaleta local este practic imposibil, retenia de smegm fiind factor iritativ (balanopostit) i chiar cancerigen. Mai rar fimoza poate produce obstrucie cu consecutiv. La adult, fimoza poate fi nsoit de fenomene inflamatorii acute, cel mai frecvent n contextul unei boli venerice: sifilis, ancru moale, blenoragie, balanite acute. Atunci cnd fimoza se constituie la rece, progresiv, trebuie s avem n calcul fie un lung istoric de postite subacute (lips de igien, diabet, cu suprainfecie de Candida albicans) sau fimoza ascunde de fapt un cancer de gland care trebuie examinat atent i biopsiat. Tratamentul fimozei necomplicate se face n afara unui episod inflamator, i const n practicarea circumciziei (la copil vom atepta pn la 3 ani pentru a decide operaia).
1
infecie urinar
Parafimoza este rezultatul unui accident determinat de retracia forat a prepuului stenozat anterior de gland. Aceast trangulare a glandului antreneaz foarte rapid, prin staz venoas i limfatic un edem care mpiedic orice reducere. Dac se ntrzie tratamentul parafimozele expun la ulceraii balanice pn la necroze suprainfectate. Tratamentul parafimozei urmrete, ntr-un prim timp reducerea manual, fr anestezie (leziune recent). Dac parafimoza este veche se impune intervenia de debridare i apoi cura fimozei prin circumcizie. n cazul inflamaiilor acute la copil, tratamentul medical este indispensabil: bi de pahar cu soluie Dakin, aplicaie de soluii emoliente. Intervenia va fi la distan de episodul acut.
CRIPTORHIDIA DEFINIIE:
anomalie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului su
normal de coborre.
Se tie c poziia normal n scrot a testiculelor se atinge la sfritul lunii a VIII-a de via intrauterin (totui la 96% din nou nscui testiculele sunt n scrot iar la alte 2 procente coborrea n scrot se face n primul an de via).
Se deosebete de ectopia testicular care regrupeaz testiculele a cror migrare se face n afara traiectului normal. Mai puin de 1% din testiculele aflate n afara scrotului sunt ectopice: pubian, perineal, crural.
MECANISMUL MIGRAIEI TESTICULARE,
este n lumina ultimelor teorii,
o intricare de factori anatomici (Gubernaculum tests care creaz o rut preferenial de migrare, avnd rol tractor) i factori hormonali (hormoni gonadotropi corionici HCG), hormon luteinic (LH).
PATOGENIA
nu este pe deplin cunoscut dar s-au emis diverse ipoteze:
1. obstacol anatomic n calea migrrii ntlnit n 50% din cazuri intraoperator;

2
2. componenta sindroamelor malformative; 3. insuficiena stimulrii testiculare de ctre axul hipotalamo-hipofizar, care determin
un retard al maturrii celulelor Leydig (scderea capacitii secretorii testiculare). Variante ale testiculului maldescendent:
criptorhidie (testicul intraabdominal); testicul intracanalicular (se ncadreaz n coborrea fiziologic); testicul ectopic (n afara traiectului de coborre normal); testicul culisant (datorit unui funicul spermatic scurt, testiculul se poate traciona
n scrot prin palpare, revenind la poziia iniial cnd este eliberat indicaie operatorie;
testicul pendulant, datorat unui muchi cremaster scurt, testiculul este ascensionat
din scrot, declanarea reflexului cremasterian coboar testiculul n scrot (nu are indicaie operatorie).
DIAGNOSTIC CLINIC
descoperirea n cadrul unui examen sistematic, dup natere sau de ctre prini; examen clinic copil n decubit dorsal, membrele inferioare uor deprtate. Este necesar, pentru a evita ascensionarea testiculului n canalul inghinal s se efectueze o presiune energic a regiunii cu una din mini, n timp ce cealalt urc din aproape n aproape la nivelul scrotului. Se va cuta sistematic i o hernie inghinal. Dac examinatorul nu deceleaz testiculul n regiunea inghino-scrotal acesta trebuie cutat la nivelul regiunii femurale, pubian sau perineale. Vom nota i dezvoltarea testiculului contro-lateral, a scrotului, penisului etc. Dac testiculul este palpabil singura problem este evitarea confuziei cu un testicul oscilant. Examenul sub anestezie general este definitoriu ntruct anestezia suprim reflexul cremasterian.
Dac criptorhidia este bilateral i testiculele sunt nepalpabile vom efectua o prob de stimulare cu HCG care probeaz existena esutului testicular i creterea nivelului testosteronului plasmatic. Dac aceste valori nu cresc ne aflm n faa unei anorhidii. Dac criptorhidia este unilateral cu testicul nepalpabil iar cellalt este normal, la locul lui, vom efectua o urografie i.v. pentru a elimina o eventual agenezie uro-genital unilateral. Localizarea testiculului criptorhic se va face: ecografic (de folos dac testiculul este n vecintatea imediat a canalului inghinal); CT (util cnd diametrul testicular este peste 1cm; atrofia testicular ngreuneaz foarte mult descoperirea sa).
COMPLICAIILE
Mai frecvent pot fi ntlnite: degenerarea canceroas (risc de 10-30 ori mai mare! Riscul nu este influenat de o operaie precoce); torsiunea mai rar dect la testiculul cobort, dar mult mai grav; traumatismul n condiiile n care testiculul poate fi strivit de planul pubisului; sterilitatea (10% din steriliti se datoreaz unei criptorhidii uni sau bilaterale, operate sau nu!). Tulburrile de spermatogenez, cu pierderea funciei se datoreaz temperaturilor intraabdominale crescute.
TRATAMENT
Dup vrsta de 6 luni - 1an nu mai exist nici o ans de coborre spontan a testiculului criptorhic. De aceea se indic un tratament:
a. Medical: injectarea de HCG, o serie de 9 injecii, cte 500U, la 2 zile (nainte de 2 ani) i cte 1500U, la 2 zile (dup 2ani). Rata de succes aproximat este de 40% n caz de localizare inghinal i 20% n formele abdominale. Atenie! Cele mai bune rezultate pn la vrsta de 5 ani. Tratamentul cu LH-RH d rezultate asemntoare. b. Chirurgical are n vedere verificarea existenei criptohidiei (i nu a unui testicul oscilant!), apoi eliberarea chirurgical a testiculului printr-o disecie minuioas, nchiderea unei eventuale comunicri peritoneo-vaginale i, ulterior, fixarea testiculului, dup ce s-a creat o loj ntre pielea bursei i tumora fibroas. Dac testiculul este situat prea sus se vor folosi tehnici de microchirurgie care permit secionarea total a pediculului spermatic i reimplantarea mai joas ulterioar (anastomoze vasculare sub microscop). Tratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile de eec ale tratamentului hormonal. Dac exist o coborre ulterioar a testiculului dup succesul iniial al terapiei hormonale se poate recurge la o a doua serie de injecii cu HCG pentru a realiza o coborre definitiv (aproximativ 90% din cazuri). Dac se decide intervenia prea trziu sau dac testiculul identificat este atrofic se va practica orhidectomia.
VARICOCELUL DEFINIIE:
dilatarea varicoas a venei testiculare interne i a venelor din
plexul pampiniform, secundar refluxului reno-spermatic.
Trebuie deosebit varicocelul idiopatic care se gsete pe stnga n 70100% din cazuri i pe dreapta n 0,9% din cazuri cu varicocelul simptomatic care apare n urma unei compresiuni venoase (tumor renal).
Drenajul venos al testiculului se realizeaz printr-o reea profund (format la rndul ei din grupul venos anterior sau plexul pampiniform i un grup venos posterior) i o reea superficial (format din venele scrotale anterioare i posterioare). Plexul pampiniform este cel mai important, drennd testiculul i capul epididimului i acompaniaz artera spermatic. Vena spermatic dreapt se termin n unghi foarte ascuit n vena cav la nivelul L2. Vena spermatic stng se deschide n unghi drept n vena renal stng n vecintatea venei capsulare medii. Venele spermatice sunt prevzute cu valve ostiale n 90% din cazuri pe dreapta i doar n 60% din cazuri pe stnga. Atunci cnd traverseaz canalul inghinal ele prezint i nite valve minuscule mai frecvent pe dreapta dect pe stnga. Trebuie subliniat c exist anastomoze importante ntre sistemul venos profund i cel superficial.
ETIOLOGIE
unghi de vrsare ascuit al venei spermatice stngi n vena renal stng; deficit al peretelui venos; deficit sau agenezie a valvulelor venoase la locul de vrsare a venei testiculare n vena renal.
DIAGNOSTIC CLINIC:
varicocelul este n mod obinuit asimptomatic. Rar,
n cazul varicocelului voluminos pacienii acuz o senzaie de greutate scrotal sau dureri inghinale (excepional). Descoperirea este ntmpltoare, la palpare proprie sau la examenul medical pentru ncorporare.
Ex. clinic: tumefacia varicoas, mai mult sau mai puin voluminoas, neregulat, indolor, mobil, moale, cu sediul n partea superioar a scrotului. La palpare se pot constat: vene peritesticulare palpabile (senzaia unui ghem de rme), vizibile la manevra Valsalva; conglomerat de vene palpabil, vizibil i fr manevra Valsalva; ntreg hemiscrotul ocupat de conglomeratul venos. Imagistic explorare Doppler: n timpul manevrei Valsalva evidenierea conglomeratelor venoase cu zgomot de curgere diminuat n condiiile stazei; alte metode, rar folosite: flebografia, termografia ncearc s pun n eviden refluxul venos. Scintigrafia poate pune n eviden ectazia venoas i congestia.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
Hidrocel
Chist
de
cordon
Chist
epididimar Hernii inghino-scrotale Hemangiom scrotal Tumori testiculare(de modificat!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!)

TRATAMENT
Remisiune spontan practic foarte rar. Intervenia chirurgical i propune ligatura nalt retroperitoneal a venei spermatice. Laparoscopic se realizeaz acelai deziderat. Rezultatele tratamentului chirurgical constau n ameliorarea postoperatorie a caracteristicilor spermei. Brbaii care consult urologul pentru sterilitate au ntr-o proporie mai mare dect la brbaii din populaia
general varicocel. Sunt numeroi purttorii de varicocel care nu prezint tulburri de sterilitate.
NEFROBLASTOMUL (TUMORA WILMS)
Este o tumor care se dezvolt pornind de la blastomul renal i apare la copilul mic. Nefroblastomul este a treia tumor ca frecven la copil, 84% aprnd nainte de vrsta de 6 ani. n 5% din cazuri tumora este bilateral.
ANATOMIE PATOLOGIC:
tumora ades voluminoas, bine ncapsulat de consisten
variabil, frecvent solid. Microscopic tumora este constituit n proporie variabil din elemente de blastom nedifereniat i din zone difereniate epiteliale sau mezenchimatoase.
DIAGNOSTIC CLINIC
Principalul simptom este perceperea unei tumori prin palpare abdominal (explorare foarte important la copilul mic!) Tumora este frecvent voluminoas, abdominal dar avnd contact lombar, ferm, depresibil, bine delimitat. Poate fi asociat cu HTA (60% din cazuri), tulburri digestive (constipaie), sindrom febril, alterarea strii generale, mai rar hematurie, varicocel simptomatioc. Descoperirea incidental ecografic n 10% din cazuri!
DIAGNOSTIC IMAGISTIC:
renala simpl i urografia indic modificri ale
sistemului pielocaliceal, dilatare caliceal; ecografia tumor solid; CT evideniaz tumor eventual metastaze ganglionare, ficat, plmn, creier.
neuroblastom
(tumor
malign
dezvoltat
la
nivelul
medulosuprarenalei i constituit din elemente analoge resturilor embrionare ale simpaticului). Urografia i ecografia este normal, fr a avea deformri pielocaliceale importante;
8
hidronefroza; displazia multichistic (ntotdeauna unilateral, ecografie + CT).

STADIALIZARE
Stadiul I Stadiul II Stadiul III
limitat la rinichi, extirpabil n totalitate depete rinichiul, extirpabil n totalitate rest tumoral nehematogen, neextirpabil la niveul abdomenului metastaze hematogene (ficat, plmn, os) tumor renal bilateral
Stadiul IV Stadiul V
TRATAMENT
Este util s asociem tratamentului chirurgical chimio- i radioterapia ntruct aceast tumor este sensibil. n stadiul I i II nefrectomia radical este urmat de chimioterapie (Vincristina i Actinomicina D). Vindecarea este raportat n 95% din cazuri. n stadiile III i IV actul chirurgical va fi precedat de chimio- i radioterapie (20Gy). Vindecarea este aproximativ ntre 50 i 80% din cazuri.
ENUREZISUL DEFINIIE:
miciune complet, involuntar i incontient. Termenul este
folosit n limbajul curent pentru a descrie miciuni involuntare care apar noaptea, n timpul somnului.
CLASIFICARE
Enurezisul nocturn poate fi: 1. Enurezis primar (miciune nocturn, involuntar i incontient, cel puin 3 nopi pe sptmn). Poate apare n:
9
inhibiia arcurilor reflexe ale miciunii. Astfel pot apare contracii neinhibate ale
vezicii urinare prin deficite funcionale de mturare a fibrelor nervoase centrale. n alte situaii stimulul reprezentat de umplerea vezical nu este perceput central i apare un rspuns reflex reprezentat de golirea vezicii urinare.
inhibiia deficitar subcortical a reflexului micional (predispoziie genetic); inhibiia psihogen (tulburri de comportament, alterarea relaiei printe-copil); secreia nocturn sczut de ADH (enurezis nocturn adevrat); somn adnc cu alterarea percepiei stimulului micional. 2. Enurezis nocturn secundar. Reprezint miciune nocturn involuntar i incontient care apare dup ce copilul a fost iniial uscat timp de 6 luni sau mai mult. Pn la vrsta de 12 ani aproximativ 25% din copiii care nu au pierdut involuntar urin noaptea vor avea perioade cu enurezis. Pn la vrsta de 15 ani, 99% dintre copii dezvolt controlul urinar nocturn.
DIAGNOSTIC
Anamnez: antecedente de enurezis n familie? (Atenie! Familiile cu enuretici n antecedente sunt mai tolerante i aduc copiii la doctor la vrste mai mari. n celelalte familii copii sunt adui la vrste mai fragede). Infecii urinare? Tulburri neurologice? Stenoz de meat, valve uretrale, ngustarea uretrei distale? Se vor efectua obligatoriu un examen de urin (inclusiv urocultur) i o ecografie pentru a decela eventuale malformaii de tract urinar. n situaii speciale cistoscopie i studii urodinamice.
TRATAMENT
Schimbri comportamentale;
10
a. antrenarea vezicii urinare (se urmrete creterea progresiv a intervalului de timp dintre miciuni pentru mrirea capacitii funcionale a vezicii; b. creterea responsabilitii copilului; c. trezirea copilului pentru a urina (cea mai eficace metod considerat de muli autori); Terapie medical a. tratamentul eventualei infecii urinare; b. anticolinergice: scad activitatea detrusorului (Driptane); c. Desmopresin (analog de vasopresin) cu efect antidiuretic (Desmospray nazal); d. Imipramina (antidepresiv triciclic) preparat Aventyl.
TORSIUNEA DE TESTICUL (vezi DE REINUT:
capitolul Urgene urologice).
Tratamentul fimozei necomplicate se face n afara unui episod inflamator, i const n practicarea circumciziei (la copil vom atepta pn la 3 ani pentru a decide operaia). Criptorhidia se deosebete de ectopia testicular care regrupeaz testiculele a cror migrare se face n afara traiectului normal. 10% din steriliti se datoreaz unei criptorhidii uni sau bilaterale, operate sau nu!). Principalul simptom al tumorii Wilms este perceperea unei tumori prin palpare abdominal (explorare foarte important la copilul mic!) Tumora este frecvent voluminoas, abdominal, dar avnd contact lombar, ferm,
11
depresibil, bine delimitat. Este util s asociem tratamentului chirurgical chimio i radioterapia ntruct aceast tumor este sensibil. Schimbri comportamentale impuse copilului cu enurezis sunt foarte importante (creterea progresiv a intervalului de timp dintre miciuni pentru mrirea capacitii funcionale a vezicii), creterea responsabilitii copilului; trezirea copilului pentru a urina (cea mai eficace metod considerat de muli autori); 1. a. Care din urmtoarele afirmaii sunt false: o parafimoz instalat recent trebuie operat repede, n urgen;
b. la un copil diagnosticat cu fimoz vom atepta pn la vrsta de 3 ani pentru a decide efectuarea circumciziei; c. descoperirea n cadrul unui examen sistematic, de rutin a unei criptorhidii, la un copil de 7 ani nu impune un diagnostic i o conduit imediat putnd atepta coborrea testiculului n scrot pn la pubertate; d. computertomografia este esenial diagnosticului de varicocel; e. tumora Wilms este n majoritatea cazurilor bilateral; 2. Care din urmtoarele strategii terapeutice pot fi folosite cu succes la un copil de 10 ani cu enurezis nocturn: a. alfablocante;
b. betablocante; c. trezirea copilului pentru a urina;
d. anticolinergice care scad activitatea detrusorului; e. diuretice
12
La un consult medical pentru nrolare un tnr de 19 ani este diagnosticat cu varicocel, asimptomatic. a. Enumerai posibilele diagnostice difereniale care pot fi luate n calcul; b. Comentai relaia sterilitate-varicocel. c. Care sunt opiunile terapeutice n acest caz, innd cont de faptul c pacientul este asimptomatic?
13
XVIII. VEZICA NEUROGEN

DEFINIIE:
Vezica neurogen sau neuropatic (VN) se consider vezica,
a crei funcie este perturbat de afeciuni neurologice ce afecteaz inervaia sa.

FIZIOPATOLOGIE
De obicei, urologul, care este de fapt un chirurg, se ferete de pacienii cu vezic neurogen. Sunt pacieni dificil de diagnosticat i la fel de greu de tratat. i n plus nu beneficiaz de operaii simple. n majoritatea cazurilor lsm neurologii s stabileasc diagnosticul, iar apoi intervenim i noi. i totui, cunoscnd cteva noiuni de neurologie i fiziologie putem s stabilim relativ uor, dac ne aflm n faa unei vezici neurogene.
Vezica are o inervaie dubl, senzitiv i motorie. Inervaia motorie este preponderent parasimpatic, cu originea la nivel S2, 3 i 4. Fibrele nervoase preganglionare formeaz nervii pelvini i fac sinaps cu celule nervoase postganglionare n plexul pelvin dar i pe suprafaa vezicii. Trigonul i ureterele inferioare au n schimb o inervaie simpatic provenind din T10-12; Inervaia senzitiv a vezicii este asigurat att de nervii parasimpatici (tensiune, plenitudine, durere) ct i de nervii simpatici (durere, atingere). Sfincterul uretral este format din 2 pri: dintr-o component muscular striat i una neted. Sfincterul striat primete comenzile motorii prin nervi, care au originea tot la nivel S2-4, n nucleul Onuf, dar care sunt nervi somatici, (i nu parasimpatici), ce intr n componena nervilor ruinoi. Sfincterul neted, la nivelul colului vezical, este inervat de nervi simpatici ce intr n componena nervilor hipogastrici i au originea la nivel T10-12.
Trebuie s reinem 2 informaii importante:

1
Mduva sacrat S2,3,4 reprezint originea nervilor ce acioneaz att pe vezic ct i pe sfincterul striat. Sfincterul uretral striat deine locul principal n continena vezicii. Funcia normal a vezicii permite depozitarea unui volum crescut de urin la presiune joas, ce nu determin dect trziu, cnd vezica este relativ plin, senzaia de plin sau nevoia de golire, care mai poate fi stpnit un timp. n timpul miciunii vezica se contract, n timp ce ambele sfinctere se relaxeaz, permind curgerea urinii prin uretr pn la golirea vezicii. Astfel, contracia vezicii i a sfincterelor se afl ntr-o relaie reciproc: atunci cnd vezica este relaxat sfincterul este contractat (n timpul umplerii vezicii) i se poate menine continena. n schimb cnd se contract vezica, se relaxeaz sfincterul (n timpul miciunii) pentru a permite golirea vezicii. Cauzele vezicii neurogene sunt multiple, dar toate determin o perturbare a funciei vezicii de depozitare a urinii i/sau a eliminrii urinii prin uretr. Centrul de coordonare a funciei vezicii i uretrei se afl n punte i este cunoscut ca centrul micional pontin. Corpul celular al fibrelor motorii parasimpatice (S2-4), ce inerveaz muchiul vezical i a fibrelor motorii somatice (S2-4,) ce inerveaz sfincterul striat uretral se afl n mduva spinrii la nivel sacrat i primesc comenzi descendente de la centrul micional pontin. Acesta este responsabil pentru coordonarea activitii vezicii i sfincterului, n sensul contraciei unuia n timp ce se relaxeaz cellalt.
Afeciunile neurologice pot determina o vezic hipersau hipoactiv, un sfincter hipersau hipoactiv, sau oricare combinaie ntre ele. Echilibrul ntre funcia vezicii i a sfincterului va determina presiunea intravezical i eficiena golirii vezicii. Aceti 2 factori vor determina att suferina subiectiv descris de pacient ct i suferina obiectiv a aparatului urinar inferior i superior. Acesta este motivul pentru care n faa unui pacient cu VN trebuie s ne ntrebm: Cum i golete vezica i Ce presiune vezical are. 2
Exist, n prezent, multiple clasificri, care ncearc s sistematizeze ct mai simplu perturbrile din VN. Cea urodinamic urmrete perturbarea echilibrului ntre funcia vezicii i a sfincterului care poate duce n principiu la 3 tipuri de disfuncie vezical: contractil, intermediar i acontractil.
VEZICA CONTRACTIL
Se poate contracta cu suficient intensitate i durat pentru a permite golirea vezicii dac nu exist o obstrucie subvezical, organic sau funcional (sfincter hiperactiv). Pacienii la care centrul micional pontin a fost deconectat de mduva sacrat (exemplu clasic fiind leziunea mduvei spinrii) i pierd coordonarea ntre funcia vezicii i a sfincterului uretral i atunci cnd se contract vezica se contract i sfincterul uretral (care ar trebui s se relaxeze). Aceast situaie este cunoscut ca dissinergie detrusor-sfincter extern. Rezultatul este c vezica nu se poate goli complet, cu creterea presiunii intravezicale, reflux vezico-ureteral i apoi creterea presiunii intrarenale. Pacienii cu leziuni cerebrale deasupra punii (cu accidente vasculare), avnd o conexiune intact ntre punte i mduva sacrat, nu au asociat obstrucie subvezical funcional. Vezica lor este hiperactiv (hiperreflexivitate ca i reflexele osteo-tendinoase), dar sfincterul uretral are o activitate normal. n consecin, cnd vezica dezvolt o contracie puternic, sfincterul cu funcie normal nu rezist la presiunea vezicii i pacienii pierd urin adic prezint incontinen de urin.
VEZICA INTERMEDIAR
Prezint activitate contractil, dar ineficient (ca i contraciile atriale n fibrilaia atrial) pentru golirea vezicii. Aceste vezici se asociaz frecvent cu
3
sfincter activ ce dezvolt o presiune mai mare dect un sfincter normal (determinnd astfel o rezisten mai crescut). Aceti pacieni prezint vezic cu presiune crescut de fond adic cu complian sczut (presiune crescut la volum sczut). Vezicile normale prezint compliana crescut (presiune sczut la volum crescut). Ca i rezultat putem ntlni i n aceast situaie o cretere a presiunii intrarenale. Presiunea vezicii va reui s inving presiunea sfincterului n final i pacientul va pierde urin. Aceti pacieni prezint sfincter uretral, care este obstructiv i ineficient, prezentnd situaia cea mai nefavorabil: risc de afectare renal i incontinen de urin.
VEZICA ACONTRACTIL
Prezint activitate redus sau absent i pe msur ce vezica se umple, presiunea rmne sczut. Pacientul va reteniona urina, iar la volum crescut sfincterul uretral, care este i el hipoactiv, va permite pierdere de urin. Aadar sunt pacieni cu retenie de urin i incontinen de urin prin prea plin. Aceast clasificare este simpl i ne permite s apreciem afectarea renal, mecanismul pierderii de urin i rezolvarea sa. n prin plan rmne aprecierea presiunii intravezicale (sczut sau crescut) i a volumului vezical (sczut sau crescut). O alt clasificare este cea n funcie de nivelul leziunii nervoase. Astfel ntlnim VN de tip neuron-motor superior i VN de tip neuron-motor inferior. Orice afectare a creierului sau a mduvei spinrii deasupra mduvei sacrate va determina VN de tip neuron-motor superior. Orice afectare a comunicrii ntre mduva spinrii i organul periferic (vezic, uretr) va determina o VN de tip neuron-motor inferior (intervenii pe rect sau uter cu
4
afectarea nervilor pelvini). O leziune de neuron-motor superior determin o hiperactivitate a reflexelor osteo-tendinoase i spasticitate muscular. VN de neuron-motor superior va fi hiperactiv dezvoltnd fie contracii hiperreflexe, fie o cretere progresiv a presiunii n timpul umplerii vezicii. O leziune de neuron-motor inferior determin o pierdere a reflexelor osteo-tendinoase i flasciditate muscular. VN de neuron-motor inferior este hipoactiv, vezica se umple fr creterea presiunii iar cnd pacientul ncearc s micioneze nu se reuete contracia. O clasificare ce apreciaz calitatea vieii (afectat de incontinen) i afectarea vieii (periclitat de insuficiena renal) urmrete dezechilibrul ntre activitatea vezicii i sfincterului ce pot determina apariia incontinenei de urin sau creterea presiunii intrarenale cu risc de dezvoltare a insuficienei renale. Un pacient cu o vezic hiperactiv (hiperreflex) i cu sfincter slab, va pierde urina, dar rinichii nu sunt n pericol: presiunea intravezical crescut va determina o incontinen de urin ce va duce la scderea volumului intravezical (situaie descris la vezic contractil cu leziune deasupra punii). Un pacient cu o vezic hiperactiv i cu sfincter hiperactiv poate dezvolta o presiunea intravezical foarte crescut ce poate nvinge sfincterul hiperactiv determinnd incontinen urinar. ntre pierderile urinare presiunea constant crescut determin presiuni intrarenale crescute i ulterior insuficien renal (situaie descris la vezic contractil cu leziune sub punte). Pacientul cu vezic hipoactiv (de joas presiune) i sfincter activ nu pot miciona, cel puin la volum vezical normal. Vezica se va umple foarte mult pn ce presiunea este suficient s nving sfincterul determinnd
5
incontinena. Presiunea nu este att de crescut s produc reflux i presiune intrarenal (situaie descris la vezica acontractil). n final pacientul cu vezica hipoactiv i sfincter slab poate reteniona un volum moderat de urin, dar orice efort muscular poate determina incontinen. Prezena reziduului post-micional poate favoriza apariia infeciilor urinare recidivante, de aceea se impune o ct mai eficient golire a vezicii. Pacientul cu VN se confrunt cu 3 probleme majore: simptomatologie (miciuni imperioase, incontinen); riscul presiunii intrarenale crescute cu dezvoltarea insuficienei renale riscul infeciei urinare recidivante. Incontinena este poate cea mai suprtoare dar mai periculoase sunt celelalte riscuri datorit afectrii funciei renale. Pacientul cu VN prezint un potenial crescut de formare de calculoz renal sau vezical. Ca i cauze putem aminti infeciile cronice, staza urinar dar i imobilizarea ndelungat cu mobilizarea Ca osos determinnd hipercalciurie.
EXAMENUL CLINIC
n faa unui pacient cu afeciune neurologic, te gndeti la existena unei VN. Aa cum la un pacient cu un sindrom al cilor urinare joase (low urinary tract syndrom LUTS) neexplicat trebuie cutat o suferin neurologic. Reamintim c vezica i uretra primesc nervii cei mai imporani din poriunea inferioar a mduvei, din zona sacrat S2-4. Deoarece membrele inferioare sunt inervate din zona L4-5 i S1-2, orice leziune medular ce determin suferin a membrelor inferioare, determin i suferin vezical. Ne putem gndi la o cauz neurologic a suferinei sale la un pacient cu
6
LUTS care descrie simptome neurologice ale membrelor (parestezii, hipotonie), tulburri ale tranzitului intestinal, disfuncie sexual erectil, ejaculat redus sau absent, parestezii genitale. Trebuie s acordm atenie simptomatologiei cilor urinare inferioare (LUTS) asociate durerilor de spate. Dac durerea persist mai multe sptmni, exist posibilitatea unei leziuni de disc, tumori medulare sau altele. Durerea interscapular sugereaz posibilitatea unei tumori medulare sau metastaze, avnd indicaie pentru RMN. Controlul neurologic trebuie s cuprind reflexele osteo-tendinoase ale membrelor inferioare, verificarea pierderilor sensibilitii membrelor, perineului. Este necesar verificarea prezenei reflexului bulbocavernos, tonusului anal i contracia musculaturii planului pelvin. Reflexul bulbocavernos este un reflex al mduvei sacrate ce verific integritatea aferent i eferent a nervilor ruinoi i a mduvei sacrate S2-4. S ne amintim c i sfincterul striat uretral primete comenzi din zona S2-4 prin nervii ruinoi. Reflexul const ntr-o contracie reflex a musculaturii striate a planeului pelvin la stimularea glandului sau clitorisului (sau introducerea fin a unui cateter uretral). Muchii care se contract sunt: bulbocavernos i ischiocavernos, sfincterul anal extern i sfincterul uretral extern. Absena reflexului este sugestiv pentru o leziune a conului medular (ce cuprinde S2-4), pentru sindromul de coad de cal sau leziuni mai periferice. Pierderea senzorial a VN se manifest mai repede n zona pericoccigian dect n cea perianal, motiv pentru care nu este suficient testarea senzaiei perianale.
INVESTIGAII
Orice pacient cu suferin neurologic, posibil cauzatoare de VN trebuie explorat, efectundu-se: Uree, creatinin seric i clearance-ul creatininei pentru explorarea funciei renale; Ecografia renal i vezical pentru depistarea unei posibile hidronefroze i aprecierea reziduului post-micional; Grafia renal direct pentru posibila calculoz secundar; Explorri urodinamice pentru aprecierea presiunii intravezicale i a funciei detrusorului i a sfincterului;
TRATAMENT
Se adreseaz celor 3 probleme majore determinate de VN: Prezervarea funciei renale; Combaterea infeciilor; Obinerea i meninerea continenei. Aceste scopuri se obin prin: scderea presiunii intravezicale; asigurarea golirii eficiente; ameliorarea funciei sfincteriene. Golirea eficient a vezicii reduce presiunea vezical i previne astfel presiunea intrarenal crescut. Aceasta se obine prin autocateterizare intermitent, drenaj suprapubian i la brbai, incizia sfincterului uretral extern (sfincterotomie extern) dac determin obstucie. Autocateterizarea trebuie efectuat n condiii de sterilitate de mai multe ori zilnic n vederea evacurii vezicale, scznd astfel presiunea intravezical i protejnd rinichii. Drenajul suprapubian permanent menine vezica permanent golit,
8
reducnd presiunea la zero. Uneori poate ntreine o infecie urinar i se pot nfunda fiind necesar schimbarea periodic. Sfincterotomia extern (cuvntul extern referindu-se la sfincter i nu la metoda chirurgical) se efectueaz endoscopic determinnd transformarea sfincterului extern obstructiv ntr-unul incomplet i pemind astfel o golire eficient la contracia vezicii. Se menine un grad de continen dac sfincterul intern neted funcioneaz, dar n general vezica se golete reflex fr o avertizare prealabil. Acesta este motivul pentru care se recomand folosirea unui prezervativ urinar ce conduce urina la o pung de acumulare ataat la picior. Uneori, pe lng folosirea autocateterizrii este necesar i folosirea medicaiei anticholinergice (s ne amintim c inervaia motorie a detrusorului vezical este parasimpatic) pentru reducerea contractilitii i creterea capacitii vezicale. Aceste medicamente sunt Oxybutinin, Tolterodine, Propiverine i Flavoxate. n vezica cu presiunea crescut unde nu se poate obine prin autocateterizare i medicaie o reducere a presiunii vezicale i astfel a presiunii intrarenale sau nu se poate preveni incontinena trebuie apelat la alte metode. Fie se utilizeaz drenajul suprapubian, fie o procedur operatorie menit s creasc capacitatea vezical. n practic, aceasta nseamn o intervenie de augumentare a capacitii vezicale prin plasarea unui patch de intestin subire sau gros pe vezica incizat. Dei, se crete capacitatea vezical i se scade presiunea intravezical, O contracia alt metod poate de rmne cretere
9
ineficient a capacitii
fiind
necesar este
autocateterizarea. vezicale
autoaugumentaia n care se incizeaz stratul muscular la nivelul calotei, pn la mucoas, care herniaz realiznd un diverticul ce crete capacitatea vezicii. La pacientul cu sfincter slab, ce prezint incontinen se poate apela la alte proceduri pentru creterea rezistenei uretrale. Se poate folosi sling (bandelet) periuretral sau un sfincter artificial. Slingul poate fi obinut din fascia drepilor abdominali sau din material artificial. Slingul anguleaz uretra, ntr-un mod asemntor angulrii unui furtun pentru oprirea curgerii apei. Sfincterul artificial este format din dou balonae conectate ntre ele printr-o pomp ce se poate localiza n scrot sau labiile mari. Un balona sub form de inel se aplic n jurul uretrei, iar cellalt reprezint un rezervor instalat n drepii abdominali. Fluidul va ine balonaul din jurul uretrei umflat, comprimnd uretra i meninnd continena. Cnd pacientul dorete s-i goleasc vezica, apas pe pompa care evacueaz fluidul spre rezervor, dezumflnd balonaul periuretral. Astfel se permite golirea vezicii. Ulterior balonaul periuretral se umfl din nou meninnd continena. procedur mai complex, neurochirurgical, este implantarea unui stimulator pe rdcinile sacrate anterioare dup secionarea rdcinilor posterioare (senzitive) de la vezic (rhizotomie posterioar). Secionarea rdcinilor posterioare intrerupe arcul reflex sacrat determinnd o leziune de neuron-motor inferior i determinnd o vezic aton i sfincter aton, meninndu-se continena prin sfincterul neted la colul vezical. Stimulatorul rdcinilor anterioare este activat cnd se dorete golirea vezicii. Aceste stimulatoare determin o contracie a vezicii care se golete. Pacienii cu vezic neurogen, chiar dac sunt dificili i dificil de
10
diagnosticat, pot fi tratai eficient. Le putem oferi o calitate a vieii mai bun i o via mai lung.
DE REINUT:
Vezica neurogen sau neuropatic (VN) se consider vezica, a crei funcie este perturbat de afeciuni neurologice ce afecteaz inervaia sa. Afeciunile neurologice pot determina o vezic hipersau hipoactiv, un sfincter hipersau hipoactiv, sau oricare combinaie ntre ele. Echilibrul ntre funcia vezicii i a sfincterului va determina presiunea intravezical i eficiena golirii vezicii. Aceti 2 factori vor determina att suferina subiectiv descris de pacient ct i suferina obiectiv a aparatului urinar inferior i superior. Tratamentul VN se adreseaz celor 3 probleme majore determinate de
VN:
prezervarea funciei renale; combaterea infeciilor; obinerea i meninerea Aceste scopuri se obin prin: scderea presiunii intravezicale;
continenei. asigurarea golirii eficiente; ameliorarea funciei sfincteriene; golirea eficient a vezicii reduce presiunea vezical i previne astfel presiunea intrarenal crescut. Aceasta se obine prin autocateterizare intermitent, drenaj suprapubian i la brbai, incizia sfincterului uretral extern (sfincterotomie extern) dac determin obstucie. Atenie! Autocateterizarea trebuie efectuat n condiii de sterilitate de mai multe ori zilnic n vederea evacurii vezicale, scznd astfel presiunea intravezical i protejnd rinichii. 1. Sfincterul uretral striat este inervat de la nivelul mduvei:
a. b.
Cervicale Toracale
11
c. d. e.
Lombare Sacrate corect Lombare i sacrate
2. Pacienii cu VN pot prezenta:

a. b. c. d. e.
Retenie de urin corect Incontinen corect Hematurie macroscopic Infecie urinar corect Poliurie
O femeie de 48 ani, creia i s-a efectuat histerectomie total i la care postoperator se menine sonda uretro-vezical Foley pentru 4 zile. Se prezint la medic acuznd simptomatologie urinar descris ca pierdere de urin. 1. La ce diagnostic ne gndim? 2. Ce investigaii sunt necesare?
12
XIX. URGENTE UROLOGICE
XIX. URGENE UROLOGICE

1.
DEFINIIE: RETENIA DE URIN
imposibilitatea evacurii vezicale, fenomen ce se ntlnete se face, n literatura anglo-saxon, n funcie de volumul
mai frecvent la brbai.

CLASIFICAREA
urinar evacuat, astfel: Retenia acut de urin: imposibilitatea de a goli vezica urinar. Se caracterizeaz prin nevoia imperioas de miciune (a urina sau a muri), se instaleaz brusc, la un individ care anterior urina normal. Toate ncercrile pacientului de a urina sunt zadarnice. Ex. clinic poate releva la pacienii slabi prezena globului vezical, vizibil la inspecie, dureros la palpare, cu perceperea unei matiti la percuia regiunii hipogastrice (matitate cu convexitatea orientat superior). Cauzele principale ale reteniei acute de urin:

Post rahianestezie; ruptura de uretr (fractura de bazin sau fractura de coloan lombar cu leziuni neurologice);
cheaguri (n cazul unei hematurii importante); consum de alcool sau expunere prelungit la frig la pacienii cu adenom periuretral n stadiul incipient sau neoplasm prostatic (mult mai rar);
prostatit acut; strictur uretral postinflamatorie la tnr;

1
La femei retenia de urin poate fi secundar compresiunii uretrale de ctre un uter gravid sau fibrom uterin voluminos.
DIAGNOSTICUL POZITIV
se bazeaz pe anamnez, ex clinic i ecografie
abdominal care arat existena unei vezici urinare n plenitudine.

DIAGNOSTIUL DIFERENIAL
are n vedere
la femei: un chist de ovar, mai ales torsionat; sarcin; fibrom uterin
dureros.
la ambele sexe: o peritonit nchistat; perforaie intestinal; leziuni
ischemice intestinale care se manifest prin dureri n etajul abdominal inferior, sensibilitate la palparea hipogastric, absena miciunilor n condiiile depleiunii lichidiene. Retenia cronic de urin (acute-on-chronic urinary retention) poate fi incomplet sau complet. Retenia cronic incomplet de urin poate fi far distensie, atunci cnd reziduul vezical este sub 300 de ml, sau cu distensie , atunci cnd reziduul depete 300 ml. Este situaia n care pacientul, acuznd dureri n etajul abdominal inferior, face eforturi mai mari sau mai mici de a urina, avnd la sfrit senzaia c nu a reuit evacuarea complet a urinii din vezic. Efortului micional se adaug jetul slab proiectat, polakiurie nocturn, simptome aprute cu mult timp n urm, care au fost tolerate de pacient. Retenia cronic complet de urin este nedureroas i definitiv, fiind ultima etap n evoluia unei vechi disurii, datorate unui obstacol subvezical (hipoplazie benign de prostat, neoplasm prostatic, stricturi uretrale). Marea majoritate a pacienilor care se adreseaz pentru retenia cronic complet de urin, relateaz despre dificulti anteriore de evacuare
2
vezical, blocajul complet aprnd n urma consumului de alcool sau a unei expuneri prelungite la frig. Decompensarea musculaturii vezicale apare treptat, vezica nu se mai golete complet, capacitatea ei crete progresiv depind chiar 1 litru! Peretele vezical, hipertrofiat la nceput pentru a depi obstrucia subvezical obosete n timp, se subiaz. Distensia vezical antreneaz i dilatarea orificiilor ureterale care devin beante, permind refluxul vezico-ureteral. Toate acestea duc n final la apariia insuficienei renale cronice manifestat prin tulburri digestive, scdere n greutate, HTA etc. Fie c este vorba de o retenie acut de urin sau de o retenie cronic complet trebuie realizat drenajul vezical.
TRATAMENTUL const
deci n:
1.
Cateterism uretro-vezical, efectuat n condiii perfecte de asepsie i
antisepsie. Retenia complet de urin este situaia n care vezica urinar trebuie drenat de urgen. De cele mai multe ori sondajul evacuator este efectuat de medicul urolog, dar exist i situaii n care medicul de familie sau de alt specialitate (chirurg, internist sau neurolog) trebuie s fac aceast intervenie. Este bine de tiut cteva lucruri: orice manevr urologic (cateterism, cistoscopie, etc) este potenial traumatizant i infectant motiv pentru care trebuie efectuate respectnd normele de asepsie i antisepsie; sondele ca i celelalte instrumente au diferite calibre, exprimate n Charriere: 1Ch=1/3mm diametrul extern (exemplu o sond Foley 18 Ch va avea diametrul extern de 6mm);
sondele cu balona sunt autostatice adic, dup introducerea lor n vezic, gonflarea balonaului cu ser mpiedic ieirea sondei; sondele de plastic cu cioc (Tiemann) sau calibru uniform, cilindric (Nelaton) trebuie montate cu grij i doar de medicul specialist urolog (vezi i capitolul Instrumentarul urologic); dac sonda aleas nu depete obstacolul nu se foreaz introducerea ei! Riscul de a produce o cale fals este foarte mare! Etapele cateterismului uretro-vezical: Cunoscut i sub denumirea de sondaj vezical aceast manevr presupune introducerea unei sonde pe uretr pn n vezic, prin care se evacueaz urina acumulat. Dei poate prea o manevr simpl este bine de tiut c orice cateterism este potenial traumatizant i infectant, motiv pentru care trebuie efectuat de personal calificat (de
preferat medic urolog) respectndu-se condiii stricte de asepsie i antisepsie. Medicul va avea mnui sterile i dup dezinfecia meatului urinar i a regiunii perineale va introduce cu mult grij sonda uretral steril, lubrefiat cugel anestezic. O soluie antiseptic la ndemn
BETADINA
ieftin cu care
eficace se
este o
Figura XIX - 1 - Cateterismul uretral
asigur
dezinfecie rapid i de durat. Spre deosebire de antisepticele uzuale
BETADINA
nu
provoac usturimi sau iritaii ale pielii. La pacienii care dintr-un motiv sau altul ajung purttori de sond, badijonarea meatului uretral i a sondei n vecintate previne ntr-o msur riscul infeciei ascendente. 4
Dac se ntlnete vreun obstacol nu se foreaz avansarea sondei pe uretr mai ales dac se utilizeaz o sond de plastic. Exist riscul producerii unei ci false care va crea neplceri mai trziu. Dup ce sonda a ajuns n vezic vom avea grij ca evacuarea urinii s se fac n pictur pentru a nu se produce aa numita "hemoragie ex vacuo" datorit decomprimrii brute a peretelui vezical. Sonda va fi cuplat la o pung colectoare pentru a se realiza drenajul urinar n circuit nchis. n cazul n care retenia este prin cheaguri se va instala de la nceput o sond Foley cu triplu curent, de calibru mare, prin care, sub un lavaj vezical abundent s poat fi evacuate eventualele cheaguri. Dup instalarea sondei i a pungii colectoare vom atrage atenia pacientului c este interzis ridicare pungii colectoare la nivelul bazinului deoarece urina din pung (care nu mai este steril!) se poate ntoarce n vezic, favoriznd infecia urinar! n cazul sondelor Tiemann sau Nelaton care nu sunt autostatice, dup introducerea lor n vezic vor fi fixate cu fir de a i benzi de leucoplast de penis. Se recomand un tratament cu antiseptice urinare per os (Biseptol, Norfloxacin, Ofloxacin etc) pentru a preveni apariia infeciei urinare. La pacienii purttori de sond vezical vom recomanda: consumul abundent de lichide pentru a mpiedica pe ct posibil colmatarea sondei; schimbarea cu regularitate a sondei Foley dup 3 (maxim 4 sptmni). Sondele meninute mai mult se pot pietrifica prin depunerea de sruri din urin, fcnd schimbarea sondei un chin att pentru pacient ct i pentru medic.
5
2. trocar).
Puncia vezical suprapubian (un tub de plastic introdus printr-un
Atunci cnd cateterizarea uretrei este practic imposibil (stricturi uretrale, ruptur de uretr, cale fals creat prin manevrare intempestiv etc) iar pacientul este n retenie complet de urin sau cnd retenia complet de urin a aprut n contextul unei prostatite acute iar cateterismul este interzis, evacuarea vezical se va face prin puncie vezical suprapubian i drenaj. Aceast intervenie de mic chirurgie va fi efectuat n sala de operaie, medicul fiind echipat corespunztor, msurile de asepsie i antisepsie fiind obligatorii! Pregtirea pacientului: raderea prului pubian la locul punciei; dezinfecia cu soluie de Betadin; Anestezia este local suprapubian cu Xilin. Puncia vezical se va efectua cu un ac special, pe linia median, la 2 laturi de deget deasupra simfizei pubiene, perpendicular pe planual abdominal (imag.) Trebuie efectuat atunci cnd cateterismul uretral este imposibil (de ex - pacientul are stricturi uretrale) contraindicat sau cnd (retenia este din
prostatita acut!). Umplndu-se, vezica urinar depete simfiza pubian, ajungnd imediat sub peretele abdominal anterior. n condiiile de asepsie i antisepsie
6
Figura XIX- 2 Puncia suprapubian
ale unei sli de operaie, pacientul este aezat n decubit dorsal iar peretele abdominal anterior + regiunea perineal sunt badijonate cu soluii antiseptice. Medicul echipat steril ca pentru intervenie palpeaz simfiza pubian i injecteaz pe linia median cteva "puncte" de anestezic local (Xilin). Ulterior, cu un ac de puncie gros i lung ptrunde perpendicular pe planul pielii, razant cu simfiza pubian pentru a evita perforarea peritoneului. Trocarul este cuplat la un tub de plastic, evacuarea vezicii fcndu-se dup aceleai reguli. Exist mai nou truse speciale numite
CISTOFIX
prin trocarul
crora se poate introduce n vezic un tub subire de plastic care va putea fi fixat la piele. Rmn valabile aceleai reguli de asepsie i antisepsie menionate anterior care vor trebui explicate clar pacientului. Indiferent de modul n care se asigur drenajul vezical, evacuarea se va face n pictur, lent, pentru a evita hematuria ex vacuo ce apare la golirea rapid a vezicii.
n cazul n care retenia a survenit la un pacient n faza de prostatism putem spera c la suprimarea sondei (aa numita prob a sondei) i va relua miciunile. Evoluia ulterioar a pacientului poate fi spre retenie cronic incomplet de urin sau fr un tratament medical specific exist i posibilitatea de a reapare accidentele de retenie acut de urin.
2. COLICA RENAL Reprezint motivaia consultului n spitalele de urgen pentru aproximativ 10-15% din pacieni.
EDEM LOCAL + INFLAMAIE ACTIVITATEA CONTRACTIL URETERAL
VASODILATATIE
SINTEZA I ELIBERAREA DE PGE2
AINS (CELEBREX)
DIUREZA
DISTENSIA BAZINETULUI
OBSTRUCTIE URETERALA
Colica nefretic este rezultatul blocrii fluxului urinar printr-un obstacol la jonciunea pielo-ureteral sau n aval pe ureter. Cel mai frecvent obstacolul este reprezentat de un calcul, ocazional de un cheag, aprut n contextul unei hematurii renale semnificative, i foarte rar, de un fragment de papil renal necrozat. Mecanismul fiziopatologic al durerii n colica nefretic ne va ajuta s nelegem mai bine strategia terapeutic:
CLINIC se
manifest prin:
dureri lombare cu caracter colicativ ce iau natere n unghiul costomuscular i au iradiere caracteristic anterioar, spre organele genitale i/sau rdcina coapsei eventuale simptome de nsoire:
hematuria macroscopic (succede durerii, n caz contrar
trebuie s ne gndim c obstrucia este dat de un cheag n contextul unei hematurii renale masive tumor renal?);

manifestri digestive greuri, vrturi, meteorim abdominal; tahicardie i/sau HTA; febra, semnalizeaz retenia de urin infectat deasupra
obstruciei, evoluia spre stare septic este foarte probabil (unde se asociaz alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie, extremiti reci) extrem urgen urologic!
anuria, mai ales atunci cnd colica apare pe rinichi unic
funcional, chirurgical sau congenital. Obstrucia bilateral simultan i complet este mult mai rar ntlnit. La fel ca i n cazul pacienilor febrili, asigurarea unui drenaj urinar intern sau percutanat reprezint o urgen maxim, ceea ce presupune ndrumarea pacientului ctre un serviciu urologic specializat i dotat;
8
polakiuria, senzaia de miciune imperioas semnalizeaz
ajungerea calculului pe ultimii centrimetri ai ureterului pelvin sau la abuarea n vezic. Au fost raportate de pacieni cu calculi n aceast poziie i fenomene digestive, ca tenesmele rectale. Medicul de familie are datoria de a dirija ct mai urgent spre cel mai apropiat serviciu urologic pe acei pacieni ce prezint colic renal febril, cu hematurie, nsoit de febr, sau anurie. i colicile hiperalgice, subintrante, care nu e amelioreaz dect parial sub tratament, trebuie dirijate rapid spre urologul de gard.
Ecografia renal poate decela calculul pe primii centimetri ai ureterului lombar sau n jonciunea pielo-ureteral sau, dac obstacolul este mai n aval, ureterohidronefroza secundar obstruciei. Evaluarea celuilalt rinichi (dimensiuni, indice parenchimatos, malformaii, prezena altor calculi, patologie asociat etc) este foarte important. Ecografia vezical (vezica trebuie s aib coninut lichidian). Efectuat de ctre echografist cu experien poate identifica un calcul ureteral la abuare i, desigur, ureterohidronefroza suprajacent. Radiografia renal simpl semnaleaz opacitti care, coroborate ca poziie, form i aspect cu ecografia pot sugera calculi ureterali. Urografia nu se face n colic! Trebuie s treac minim 24 ore de la ultima durere pentru a putea efectua urografia. Graba efecturii acestei investigaii are ca pre rinichiul mut urografic, iradierea inutil a pacientului i risipa nejustificat (filme radiologice, substan de contrast!).
al colicii nefretice trebuie fcut rapid i
corect: apendicita acut, pancreatita acut, ocluzia intestinal, colecistita acut, criza de lombosciatic, salpingita acut, torsiunea de chist ovarian, infarct entero-mezenteric, nevralgia intercostal sunt cele mai frecvente diagnostice pe care trebuie s le avem n vedere. Debutul durerii, dar mai ales iradierea ei, examenul ecografic i radiografia renal simpl la care se adaug un examen de urin i un bilan sanguin obinuit pot evita o confuzie diagnostic.
TRATAMENTUL const
n urmtoarele msuri:
Oprirea consumului de lichide (de fapt limitarea aportului, ct a potoli senzaia de sete). Evitarea administrrii de soluii perfuzabile alturi de restrngerea la maxim a consumului de lichide n colic este cea mai fireasc msur cu implicaii fiziopatologice certe: cantitatea de urin filtrat va fi mai mic i presiunea din bazinet se va diminua! Cldura local, n regiunea lombar amelioreaz ntr-o oarecare masur, simptomatologia Tratamentul medical va fi compus din: a. colica cu greuri i vrsturi: lent, asociat cu
TRAMADOL, KETOROLAC
1f x 3-4/zi i.m. profund
1sup x 2-3/zi sau 1f x 2-3/zi /la nevoie).

NO-SPA
Nu se va administra Scobutil, iar Papaverina sau
tablete sau
fiole i Piafenul nu produc ameliorari semnificative. b. n cazul colicilor nefretice subintrante, care nu cedeaz la tratamentul medicamentos, provocate de calculi anclavai pe ureter se impune cateterismul ureteral (inseria de sond ureteral autostatic JJ).
10
Aceast manevr care se poate realiza numai ntr-un serviciu urologic specializat, sub protecia de antibiotice, deblocheaz calea urinar. 3. ANURIA OBSTRUCTIV
DEFINIIE:
imposibilitatea scurgerii urinii spre vezic datorit unui
blocaj la nivelul jonciunii pielo-ureterale sau a ureterului n general, fapt ce anuleaz funcia de epurare a rinichiului (insuficiena renal acut obstructiv). Obstrucia ureteral poate fi intrinsec (cea litiazic este tipul cel mai reprezentativ) sau extrinsec (neoplasm de vecintate, adenoaptii, metastaze de carcinom prostatic, gastric sau de col uterin, sau ligaturi ureterale n timpul interveniilor chirurgicale sau ginecologice pe micul bazin (cel mai frecvent ligatura ureteral n timpul histerectomiei). Anuria litiazic este cel mai frecvent ntlnit, manifestndu-se de obicei la pacieni cu rinichi unic chirurgical, funcional sau congenital. Obstrucia simultan bilateral este posibil, dar mult mai rar ntlnit. Elementele diagnostice eseniale ale anuriei obstructive:
ANAMNEZA:
antecedente litiazice (eliminator de calculi?) intervenii
urologice, ginecologice sau chirurgicale? Neoplazii? Dureri colicative sugestive pentru migrarea unui calcul? De ct timp nu a mai urinat? EX. CLINIC loja renal dureroas, sensibil la palpare; vezica urinar este goal, sondajul vezical relevnd civa mililitri de urin hematic au tulbure; temperatura: pacienii anurici i febrili sunt urgene urologice absolute la care tratamentul trebuie instituit cu maxim urgen:
11
ecografia renal, vezical:
ureterohidronefroz bilateral
pe
partea trebuie
care
avut
dureri
(sau
ureterohidronefroz

msurai
rinichii,
grosimea
parenchimului, patologie asociat ?) eventuale adenopatii n pelvis sau regiunea lombar; eventuale patologii asociate pe rinichiul controlateral (rinichi
absent, posibil rinichi unic congenital, rinichi unic scleroatrofic, chist solitar, etc) radiografia renal simpl
eventuale opaciti situate pe aria de proiecie a ureterului
sugestiv pentru diagnosticul de calcul ureteral sau de calcul anclavat la jonciunea pielo-ureteral.
uree, creatinina; K+ (atenie peste 6mEk/l urgen maxim dializ), fosfaii Na+, Ca-, rezerva alcalin Deci, la un pacient cu antecedente sugestive (litiaz, neoplazii, intervenie chirurgical recent) la care diureza este practic inexistent, cu dureri lombare, la care ecografia relev ureterohidronefroz (uni sau bilateral) cu deteriorarea funciei renale, diagnosticul de anurie obstructiv este evident iar instituirea tratamentului ntr-un serviciu de urologie este foarte urgent.
TRATAMENTUL
are ca obiectiv principal restabilirea de urgen a
permabilitii cii urinare. Metodele de drenaj urinar sunt:
12
cateterismul ureteral, care prin introducerea retrograd a sondei poate obiectiva i ulterior depi obstacolul litiazic (sau compresiunea extrinsec uneori); inseria de sond JJ; nefrostomia percuitanat, cu ghidaj ecografic, atunci cnd sonda ureteral nu poate depi obstacolul. Restabilirea fluxului urinar va duce la ameliorarea strii generale i indicatorilor funciei renale, urmnd ca n timpul doi s fie ndeprtat obstacolul. Procedeele folosite in de dotarea serviciului i desigur de experiena urologilor. Vom avea n vedere, n primul rnd, procedeele minim invazive: ureteroscopia anterograd sau retrograd, nefrolitotomia percutanat sau ESWL, sub protecia sondei JJ. Ureterolitotomia rmne n continuare o opiune la care apelm, dar ca ultim variant. Trebuie avut n vedere i reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic dup instituirea drenajului, atunci cnd poliuria poate determina modificri ale tabloului bio-umoral. Efectuarea manvrelor endourologice de deblocare este obligatorie sub protecia antibioterapiei, cu doze adaptate funciei renale. 4. TORSIUNEA DE TESTICUL
DEFINIIE:
rotaia axial brusc a testiculului care determin obstrucia
venoa, edem i ulterior obstrucie arterial, ce poate provoca n final necroza testicular. Reprezint 20-30% din patologia acut a scrotului. Posibil la orice vrst, este mult mai frecvent la adolesceni (ntre 1218 ani), o posibil explicaie fiind creterea n volum a testiculelor (de 5-6 ori), la pubertate.
13
TIPURI DE TORSIONARE
1.
Torsiune intravaginal forma cea mai comun, apare la pubertate Torsiunea extravaginal (n perioada neonatal testiculele, dei coborte n
testiculul este rotat intravaginal. 2.

scrot, nu sunt complet ataate la peretele scrotal, fiind libere s se roteasc, deci testiculul, epidimul i tunica vaginal se pot roti mpreun n jurul unui ax vertical situat sub cordonul spermatic).
3.
Torsiune apendix testis (Apendix testis este un rest al canalului
Mler). Clinic nu este deosebit de o torsiune testicular clasic. La nceput este posibil palparea unei mase dure de 3-5mm n apropiere de polul superior al testiculului. Anestezia local a funciculului spermatic la nivelul orificiului inghinal extern poate permite examinarea mai corect.
DIAGNOSTICUL CLINIC
se bazeaz pe urmtoarele elemente:
anamnez: 10% din pacieni au mai avut astfel de simptome ce au cedat spontan (detorsiune spontan). durere local acut, sever, debut brusc n regiunea testicular cu iradiere spre regiunea inghinal, aprut mai ales la orele de sport, la joac sau chiar n timpul somnului. greuri, vrsturi, disconfort abdominal (simpromatologie de abdomen acut, dar abdomenul este moale!) La palpare: n faza precoce: testicul i epididim n poziie atipic, testicul ascensionat, fixat i dureros la palpare, epididim bine delimitat, duct deferent nedureros.
14
n faza tardiv: scrot edemaiat, tumefiat, eritematos, fr delimitare ntre testicul i epididim, durere la presiune, duct deferent dureros.
Ecografia Doppler color reprezint o metod neinvaziv, rapid, ce poate fi repetat. Aduce informaii utile despre fluxul sanguin, anatomia scrotal, eventuale hematoame, hidrocel asociat. n faza iniial vascularizaia venoas este disprut i vascularizaia arterial este diminuat, iar n faza tardiv vascularizaia arterial este disprut.
INVESTIGAIILE DE LABORATOR
obinuite (snge, urin) sunt n limite
normale.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
orhiepididimita
(febr,
simptome
urinare).hernie trangulat, hematocel, hidrocel, tumor testicular, edemul scrotal idiopatic Atenie: la copil, diagnosticul diferenial cu apendicit acut!
COMPLICAII
Oligospermia - aproximativ 36% dintre pacienii cu torsiune testicular au o secreie exocrin afectat i un numr de spermatozoizi mai mic de 20x106/ml).
TRATAMENT
cnd anamneza i examenul clinic indic o torsiune de testicul explorarea chirurgical este obligatorie, elul principal fiind meninerea testiculului; n caz de suspiciune de torsiune intervenia se va face n primele 4-6 ore (mai bine o epididimit operat dect o torsiune scpat);
15
dac torsiunea este veche de pn la 5 ore: testiculul recuperabil n 80% din cazuri; torsiune veche de 12 ore testicul recuperabil n 20% din cazuri! intervenia chirugical recomandat:
detorsionare manual supraveghere testicul recolorare, care n cazul testiculului ischemic sau necrozat orhidectomie Muli
certifica o bun irigare sanguin orhidopexie (fixarea lui);
autori consider c este bine ca n aceeai edin operatorie s se fixeze i cellalt testicul.
5. GANGRENA FOURNIER
DEFINIIE:
necroza cutanat + fasceita necrozant a organelor genitale
externe ale brbatului, n cadrul unui tablou general de septicemie. Aceast infecie de o gravitate extrem apare de obicei la pacieni slbii, tarai (diabet etc), cu un nivel de igien precar, dar, n destule cazuri , i la cei fr antecedente urinare, genitale sau rectale. O parte din pacieni au n antecedente stricturi uretrale, plgi perineale urinare, parafimoz, fistule periuretrale sau perineale. Germenii care pot fi cultivai din esuturile necrozate pot fi att aerobi (E.Coli, Klebsiella, Enterococ) ct mai ales anaerobi (Clostridium, Fusobcterium etc). Se consider c exist o sinergie ntre aerobi i anerobi.
CLINIC
se descriu 3 faze de evoluie:
a.
faza de invazie - fasceita necrozant ncepe ca o celulit adiacent
unei leziuni la nivelul penisului, scrotului sau perineului. Manifestrile algice
16
nu sunt semnificative, dar se poate instala rapid o stare septicemic, un ntreg cortegiu de manifestri (febr, alterarea strii generale, etc) b. faza de necroz este faza care definete afeciunea. Local se remarc o zon de necroz cutanat la nivelul perineului sau burselor ce se extinde rapid. Se poate palpa acumularea de gaze subcutanat (crepitaii). Extensia gangrenei la zonele din jur (peretele abdominal inferior, regiunea inghinal este regula. Starea general se degradeaz rapid i ocul toxico-septic poate produce decesul pacientului. c. instituirea tratamentului chirugical i medical poate aduce paientul n faza de restaurare. Pansamentele completate de exciziile esuturilor necrozate pot duce n cteva sptmni la refacerea tegumentului . TRATAMENTUL const n efectuarea unei intervenii chirurgicale n urgen, care i propune realizarea de incizii largi n perineu i regiunea inghinal, cu debridarea esuturilor necrozate simultan cu efectuarea unei ATIBIOTERAPII masive, cu spectru larg, actve i pe flora aerob si pe cea anaerob! Salvarea vieii pacientului depinde de urgena interveniei, de amplitudinea inciziilor si exciziilor si de tratamentul antibiotic complex. Pentru cele mai multe cazuri , n ciuda tratamentelor, prognosticul este rezervat! 6. PARAFIMOZA
DEFINIIE:
ngutare ce tranguleaz glandul penian (guler spaniol)
datorat trecerii prepuului fibros sub anul balano-prepuial. Se produce inevitabil edemaierea stratului prepuial intern i a glandului prin staza venoas (vezi i cap. de Urologie pediatric)
17
7. PRIAPISMUL
DEFINIIE:
erecia de durat (prelungit anormal!) fr a fi ntreinut de
dorina erotic sau stimularea local, fr ejaculare. Corpii cavernoi devin extrem de duri, pe cnd corpul spongios i glandul sunt flasci.
ETIOLOGIC:
n peste jumtate din cazuri este idiopatic! provocat de injecii intracavernoase cu substane vasodilatatoare (n special papaverin); mecanism neurologic care implic dereglarea comenzilor neurovegetaticve ale mecanismului ereciei (tumori craniene sau medulare, traumatisme, mielite, tabes, encefalite etc); tromboza corpilor cavernoi i a venei dorsale profunde a penisului n cazul hemopatiilor (leucoze, poliglobulii, trombocitopenii) sau tromboflebite infecioase; invazia neoplazic a corpilor cavernoi ntr-un neoplasm de prostat sau alt cancer locoregional; n cursul tratamentelor cu Clorramazin, Guanetidin, Rezerpin, Hidralazin, Heparin; intoxicaii (alcool, droguri).
DIAGNOSTIC
erecia este progresiv dureroas; la palpare, corpii cavernoi sunt de consiten crescut, umplui cu snge, corpul spongios este moale glandul este moale; este posibil flexia dorsal a penisului; miciunile fiziologice sunt pstrate;
18
EVOLUIE
evoluia spontan se face fr complicaii locale ctre detumescena progresiv. Dar aceasta poate apare dup cteva zile sau sptmni. Preul acestei rezolvri este impotena definitiv deoarece se produce o fibroz a esutului cavernos. Precocitatea interveniei urologice este esenial n ceea ce privete ansele vindecrii fr sechele: primele 5-12 ore.
TRATAMENT
Scop: obinerea detumescenei penisului ntr-un timp ct mai scurt! Tratament medical - numai n cazul n care priapismul este secundar injectrii intracavernoase de papaverin sau alfablocante i numai dac este aplicat foarte precoce: injectarea intracavernoas de substane vasocontritoare (Aranina). Tratament chirurgical n doi timpi: 1. evacuarea corpilor cavernoi prin puncie sau incizie cu splturi ale cavitilor erectile cu ser fiziologic sau soluii anticoagulante; 2. asigurarea unei ntoarceri venoase corecte pe o alt cale dect vena dorsal profund (anastomoz safeno-cavernoas, operaie delicat, risc de obliterare!). Fistula caverno-spongioas este tehnica cea mai simpl i mai rapid: prin partea doral a glandului, aproape de baza sa se introduce un ac de biopsie Trucut n extremitatea anterioar a corpului cavernos corespunztor. Prin fistula caverno-spongioas creat se va asigura ntoarcerea venoas cavernoas (n lipsa acului Trucut se poate folosi n urgen chiar i bisturiul!).
19
8. HEMATURIA MACROSCOPIC
DEFINIIE:
prezena sngelui n urin la emisie, n cantitate suficient de
mare pentru a determina modificarea aspectului macroscopic al urinii. Dac este o sngerare recent urina va avea aspect rou, dar dac este vorba despre o sngerare mai veche aspectul poate s fie rou brun. Prezena sngelui n urin contituie un semnal de alarm major, indiferent de etiologie, dar hemoragia prin ea nsi constituie rareori o urgen terapeutic. Acest semn clinic, banal n urologie, dac inem seama de multitudinea de afeciuni care se manifest (i) prin hematurie, ngrijoreaz pacientul i l aduce la doctor. n urgen medicul trebuie s gseasc rspuns la cteva ntrebri: 1. Este vorba de hematurie?
Se poate vorbi de hematurie microscopic dc sunt depistate mai mult de 10 globule roii pe mm3 de urin proaspt emis (sub aceast cifr diagnosticul este exclus). Ce se poate observa examinnd microscopic urina unui pacient cu hematurie: a. n legtur cu globulele roii
prezena cheagurilor (de altfel, prezena cheagurilor vizibile cu ochiul liber

n urina imediat dup emisie certific hematuria!);
prezena cilindrilor hematici: aglomerare de globule roii n aceast form,

configuraia geometric fiind meninut de proteina Tamm i Horsfall, (secretat de ramul descendent al ansei Henle). Cilindrii hematici evoc o nefropatie, ce va fi diagnosticat i tratat ntr-o clinic nefrologic;
20
dac globulele roii au form normal este cel mai probabil de cauz
urologic, iar dac morfologia este modificat trebuie s ne gndim la o suferin glomerular, care cade tot n grija colegilor nefrologi !
"globulele roii fantom", adic acele globule roii care n-au pierdut
hemoglobina, semnaleaz c hematuria nu este de origine glomerular; b. n legtur cu globulele albe
putem depista o leucociturie ; vom cuta i piocitele (leucocite alterate n rzboiul cu germenii). Dac ncercm s cuantificm hematuria printr-un studiu dinamic vom folosi testul Addis - Hamburger. Vom reine ca valori semnificative un "debit" de hematii superior valorii de 5000 globule/ml/min (MOTTET, 1990). Ali autori consider valori patologice cele mai mari de 2000 globule/ml/min. Indiferent de situaie, prezena cheagurilor n urin certific diagnosticul de hematurie. Posibilele confuzii diagnostice: 1. Culoare (portocaliu) - roiatic a urinii poate fi provocat de: unele
medicamente: piramidon, metronidazol, fenazopiridin, phenilindanedixin, rifampicin, salazopirin;
consum important de sfecl roie; porfirinurie (afeciuni metabolice n care urina clar la emisie se negrete
la lumin);
hemoglobinuriile
incompatibile;
din
intoxicaii,
septicemie,
transfuzii
sanguine
mioglobinuria din "crush syndrom" poate da o culoare brun-roietic a

urinii, dar fr cheaguri.
2. Uretroragia - reprezint eliminarea de snge prin meatul uretral ntre

miciuni. De altfel trebuie ca primul gest pe care l facem n faa unui
21
bolnav care susine c a urinat cu snge este s verificm dac meatul uretral prezint snge sau nu nainte de actul micional.
3. La femei, "contaminarea" urinii cu snge n timpul ciclului menstrual sau a

metroragiilor poate s constituie o "capcan" pentru diagnosticul de hematurie. Repetarea examenului la distan de ciclu sau recoltarea urinii cu sonda direct din vezic au darul de a lmuri situaia.
4. Prezena urailor n cantitate mare sau a pigmenilor biliari pot modifica

aspectul macroscopic al urinii, dndu-i o tent nchis, portocaliu-roietic. Laboratorul de biochimie ne ofer argumente solide de diagnostic n acest sens. Hematuriile pot apare i n context special:
n tratamentul cu anticoagulante sau alte medicamente care afecteaz

craza sanguin (derivai cumarinici - ex: Trombostop, Aspirin, Sulfamide, Salicilai, Butazocidin). Supradozajul sau asocierea necorespunztoare poate ngrijora pacientul (i pe bun dreptatea !), vznd c din senin urinile au devenit roii. Dificultatea apare la pacienii care sunt n tratament cronic cu anticoagulante (mai ales valvularii) i la care investigaiile arat existena unei formaiuni tumorale vezicale care impune intervenia sngernd
Maladii generale care se nsoesc de hematurie: leucemii, poliglobulie,

aplazii medulare, drepanocitoza, insuficiena hepatic grav sau maladiile hemoragice (purpur, hemofilie etc) - (Filimon, 1988). Legat de hematuria microscopic trebuie spus c o modalitate de depistare i supraveghere folosit pe scar larg n Occident (nu i la noi) este cea a bandeletelor. Aceste fii de hrtie impregnate cu anumite substane introduse n urin i modific aspectul dac sunt mai mult de 5 globule roii pe mm3 de urin. Testul se bazeaz pe o reacie enzimatic ce utilizeaz proprietile peroxidozice ale hemoglobinei (nu a globulelor roii). Trebuie avut n vedere c o reacie pozitiv constituie doar un semnal de alarm, deoarece n hemoglobinurii sau mioglobinurii apar reacii fals pozitive. Din cele prezentate mai sus rezult c cheagurile sau
22
examenul sedimentului urinar certific hematuria. Aceast informaie este necesar dar insuficient stabilirii strategiei diagnostice, deoarece exist nenumrate surse de sngerare la nivelul aparatului urinar.
Etapele diagnostice pe care le vom urma depind de prezena altor semne clinice i de momentul n care pacientul se adreseaz urologului, dar o regul de baz spune c "orice hematurie va fi investigat cel puin ecografic, urografic i cistoscopic". 2. Care este sursa sngerrii?
Anamneza pacientului ne va oferi date interesante: Au mai fost astfel de episoade n care urina era roie? Cum au evoluat? Ce tratament a fost instituit? Antecedente de litiaz reno-ureteral, vezical, eliminri spontane de calculi? Care au fost circumstanele apariiei? (context traumatic,
postoperator ingestie de medicamente anticoagulante, etc) Care sunt caracterele hematuriei? n acest context este foarte util proba celor 3 pahare. Punnd pacientul s i goleasc vezica succesiv n 3 vase de sticl, curate, vom putea vedea cu ochiul liber, n care din cele 3 recipiente urina este (mai) roie. Astfel, dac n primul vas urina este roie i n celelalte normal ne confruntm cu o hematurie iniial, de cauz cervico- prostatic , dac doar n al treilea vas urina este roie este vorba despre o hematurie terminal (aprut la sfritul miciunii), de cauz vezical cel maoi frcvent, iar dac n toate cele 3 pahare urina este roie ne aflm n faa unei hematurii totale (ne gndim n
primul rnd la o cauz renal). O tumor vezical care snger abundent poate
23
provoca o hematurie total, dar de cele mai multe ori, tumorile vezicale dau o hematurie terminal, atunci cnd, golindu-se, vezica "se contract" pe tumor. Vom ntreba despre asocierea altor simptome (usturimi micionale, polakiurie dureri colicative lombare etc). Ordinea urologic a apariiei simpromelor poate orienta diagnosticul: o hematurie precedat de dureri colicative va sugera un context litiazic n timp ce o hematurie abundent aprut fr alte simptome dar ulterior nsoit de dureri colicative (prin obstrucia ureterului prin cheaguri) sugereaz o tumor renal (parenchim sau uroteliu). Asocierea HTA i a proteiunuriei sugereaz un context nefrologic (glomerulonefrite etc). Planul de
INVESTIGAII
al oricrei hematurii macroscopice trebuie s
includ obligatoriu: 1. Ecografia renal, vezical, prostatic cu reziduu vezical (n acest fel putem obine informaii despre patologia litiazic tumoral, infecioas care se asociaz hematuriei). Investigaia nu necesit o pregtire special poate fi repetat i este neinvaziv. 2. Renala simpl i urografia, n condiiile n care funcia renal este normal, deseneaz harta rinichiului, traseul ureterelor i conturul vezicii oferind informaii morfologice i funcionale deosebit de importante. 3. Uretrocistoscopia, efectuat cu respectarea tuturor msurilor de asepsie i antisepsie, n afara episoadelor febrile sau de cistit, poate oferi informaii despre uretr regiunea cervico-prostatic, pereii vezicali, coninutul vezical i, foarte important, despre orificiile
24
ureterale i aspectul macroscopic al urinii care vine prin aceste orificii. Vizualizarea lumenului uretral i a mucoasei vezicale este esenial n stabilirea diagnosticului i implicit a conduitei terapeutice n multe afeciuni urologice, mai ales a celor nsoite de hematurie. Fcnd referire doar la dictonul medical potrivit cruia orice hematurie va fi investigat i cistoscopic, avem o imagine clar asupra importanei acestei investigaii. Trebuie spus de la nceput c uretrocistoscopia nu se poate face: la pacieni aflai n plin puseu de infecie urinar, existnd riscul agravrii ei; nu se va fora orbete introducerea cistoscopului pe uretr la brbai, pentru a evita riscul producerii unor leziuni uretrale; nu se va face cistoscopie fr o form de anestezie a pacientului care s ne asigure confortul unei examinri atente, fr grab, care s surprind toate detaliile; Investigaia se va face n sala de cistoscopie, medicul fiind echipat steril. Pacientul va fi pus pe masa de cistoscopie n poziie ginecologic. Dup badijonarea cu soluie antiseptic (Betadin) a organelor genitale i a regiunii perineale se introduce pe uretr jelly-anestezic, o substan
Poziia bolnavului pe masa de cistoscopie
uleioas, cu rol lubrefiant i anestezic. Pensarea penisului
25
pentru 3-5 minute va facilita contactul cu mucoasa, instalndu-se anestezia local. Se introduce apoi pe uretr cistoscopul i se progreseaz la vedere spre uretra prostatic, evalundu-se aspectul mucoasei uretrale, eventuale stricturi, tumori, calculi migrai. Aceast manevr executat cu blndee permite cistoscopului s progreseze n vezic unde va fi examinat: mucoasa vezical, pe toat suprafaa ei, urmrindu-se eventuale tumori vezicale, aspectul lor (vegetant sau infiltrativ), baza de implantare, numrul, poziia lor raportat la perei, col, orificiile ureterale. Se vor consemna i alte modificri ale aspectului mucoasei: edem, peteii, placarde, calcificri etc; se vor cuta calculi vezicali sau fragmente litiazice, notndu-se numrul, forma, aspectul, culoarea i dimensiunile. Vom consemna eventualele cheaguri, fragmente tumorale, corpi strini; orificiile ureterale vor fi atent urmrite, notndu-se o eventual prezen a fragmentelor de calculi, tumori ureterale ce proemin prin lumenul orificiului. Bombarea extremitii distale a ureterului n lumenul vezical semnaleaz prezena unui ureterocel. Vom urmri cu atenie i eliminrile de urin de la nivelul orificiilor ureterale n ncercarea de a stabili sursa unei hematurii. Evacuarea unei mule purulente prin orificiul ureteral semnalizeaz un proces supurativ renal comunicant cu calea excretorie. Prezena unui orificiu ureteral beant, larg, sugereaz existena unui reflux vezico-ureteral pe partea respectiv. Colul vezical va fi examinat cu atenie, la fel ca i celelalte zone urmrindu-se existena lobilor prostatici, aspectul lor i proeminena lor n
26
lumenul vezical, ncercndu-se o evaluare a dimensiunilor pentru o eventual intervenie endoscopic (sau deschis) la prostat. n eventualitatea n care ecografia, urografia i cistoscopia nu sunt edificatoare sau suspiciunile diagnostice trebuie confirmate, putem efectua ureteropielografia retrograd i sau CT (renal, vezical, prostatic). Mi-am permis s includ la finalul acestui subiect "Decalogul hematuriei", redactat de regretatul profesor Proca n 1995. Avnd mereu n minte aceast remarcabil sintez a problematicii hematuriei vom grei poate mai puin atunci cnd abordm pacieni cu acest simptom. Decalogul hematuriei: 1. Hematuria este ntotdeauna un semnal de alarm care nu poate fi ignorat. 2. Hematuria este provocat ntotdeauna de o leziune anatomic a aparatului urinar. 3. Hematuria nu este niciodat fiziologic, nici funcional. 4. Nu exist hematurie fr cauz! Hematuria zis esenial are o cauz pe care nu o cunoatem. 5. Hematuria este un semn cardinal n patologia aparatului urinar, dar nu aparine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor aciuni viscerale sau sistemice. 6. Vizibil cu ochiul liber sau la microscop, hematuria are aceeai semnificaie. 7. Hematuria macroscopic important trebuie asimilat hemodinamic cu orice alt hemoragie intern exteriorizat (hematemez, melen, hemoptizie etc).
27
8. n orice context clinic s-ar manifesta, hematuria este ntotdeauna o urgen de diagnostic. 9. Hematuria devine rar urgen terapeutic, dar atunci impune tratament cauzal. 10. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare terapeutic, cnd se limiteaz la att.
TRATAMENTUL
hematuriei macroscopice este o urgen doar n rare
cazuri, atunci cnd sngerarea este masiv i amploarea ei anemiaz pacientul. n aceste condiii dac sngerarea este provocat de o bnuit tumor vezical (de obicei neglijat) se va proceda la efectuarea n urgen n sala de endoscopie a unei cistoscopii, care va evalua situaia, va ndeprta eventualele cheaguri i prin rezecia endoscopic a unei formaiuni vezicale i coagulare (patologia tumoral vezical provoac cel mai frecvent astfel de hematurii!), va opri robinetul. n cazul n care pacientul cu hematurie macroscopic ajunge la spital n retenie complet de urin prin cheaguri se va monta, n condiii de sal de operaie, o sond uretro-vezical Ch 22, cu triplu curent, prin care se vor evacua cheagurile i ulterior se va instala un lavaj vezical sau, i mai bine, pacientul va fi dus la sala de endoscopie joas unde, la vedere va fi introdus rezectoscopul, va fi evaluat cauza hematuriei, se va goli vezica de cheaguri i apoi, dac este vorba despre o tumora vezical se va face rezecia ei i hemostaza. Dac sngerarea nu este de la o tumor vezical ci este de cauz reno-ureteral dup ce se va goli vezica de cheaguri se va proceda la investigaii care vor lmuri cauza sngerrii. Cistita acut hematuric beneficiaz de un tratament cu antibiotice (ZANOCIN
BISEPTOL OD,
1tb/zi 5-7 zile;

TRAMAL)
2tbx2/zi, 5-7 zile
etc) antalgic (ALGOCALMIN,
antiinflamtorii (DICLOFENAC, 1sup/zi), repaus la pat. Dup dispariia

28
simptomelor se va face i cistoscopia pentru a verifica existena unei eventuale formaiuni tumorale vezicale. Hematuria din litiaza renal nu este de amploare i nu trebuie tratat cu antibiotice! Am ntlnit prea des n practica medical curent recomandarea preveni o eventual suprainfecie!
DE REINUT: NEJUSTIFICAT
de tratament cu
antibiotice la pacieni cu colic renal nsoit de hematurie (afebrili), pentru a
Retenia cronic complet de urin este nedureroas i definitiv, fiind ultima etap n evoluia unei vechi disurii, datorate unui obstacol subvezical, n timp ce retenia acut de urin este dureroas i de multe ori tranzitorie. Cauza cea mai frecvent a reteniei acute de urin este rahianestezia. Colica nefretic se manifest prin dureri lombare cu caracter colicativ ce iau natere n unghiul costomuscular i au iradiere caracteristic anterioar, spre organele genitale i/sau rdcina coapsei. Nu se administreaz niciodat la un pacient n plin colic nefretic lichide pentru a fora o eventual eliminare a unui calcul! Tratamentul anuriei obstructive are ca obiectiv principal restabilirea de urgen a permabilitii cii urinare. Metodele de drenaj urinar sunt: cateterismul ureteral cu inseria de sond JJ; nefrostomia percutanat, cu ghidaj ecografic, atunci cnd sonda ureteral nu poate depi obstacolul. Decalogul hematuriei: Hematuria este ntotdeauna un semnal de alarm care nu poate fi ignorat. Hematuria este provocat ntotdeauna de o leziune anatomic a aparatului urinar. Hematuria nu este niciodat fiziologic, nici funcional. Nu exist hematurie fr cauz! Hematuria zis esenial are o cauz pe care nu o cunoatem. Hematuria este un semn cardinal n patologia
29
aparatului urinar, dar nu aparine exclusiv acestuia, putnd fi expresia altor aciuni viscerale sau sistemice. Vizibil cu ochiul liber sau la microscop, hematuria are aceeai semnificaie. Hematuria macroscopic important trebuie asimilat hemodinamic cu orice alt hemoragie intern exteriorizat (hematemez, melen, hemoptizie etc). n orice context clinic s-ar manifesta, hematuria este ntotdeauna o urgen de diagnostic. Hematuria devine rar urgen terapeutic, dar atunci impune tratament cauzal. Tratamentul simptomatic al hematuriei poate deveni o grav eroare terapeutic, cnd se limiteaz la att. 1. Tratamentul reteniei cronice complete de urin implic:
a. forarea diurezei (Furosemid); b. puncie vezical suprapubian; c. cateterism uretrovezical; d. restricia consumului de lichide; e. medicaie alfastimulant. a.
2. Recomandrile pe care trebuie s le fac un medic de familie unui pacient cu hematurie:

a. tratament cu hemostatice; b. tratamentul anemiei; c. l va dirija ctre medicul urolog; d. tratament cu antiseptice urinare; e. cura de lichide (2,5-3 l pe zi)
30
Un pacient n vrst de 78 de ani cu AVC n antecedente, scleroz cerebral i obezitate gradul II, se adreseaz medicului de familie susinnd c nu a mai urinat n ultimele 20 de ore. 1. Cum se poate face paraclinic n acest caz deoasebirea ntre anurie i retenie cronic complet de urin? 2. Dac se constat c este vorba despre retenie cronic complet de urin ce msuri se vor lua? 3. Dac se consider c trebuie s rmn purttor de sond vezical, la ce interval de timp se recomand schimbarea sondei?
31
XX. PROBLEME DE PATOLOGIE URETRAL

Practica de zi cu zi ne-a demonstrat c medicii de familie se marginesc doar a trimite la urolog toi pacienii care au o aa numit patologie uretral, fr a-I examina clinic sau investiga bacteriologic.Dezorientai, muli pacieni ntrzie precizarea diagnosticului sau , i mai ru, se autotrateaz.n condiiile n care bolile cu transmitere sexual s-au extins iar multe din interveniile urologice impun reyectoscop, traversarea uretrei de instrumente metalice (cistoscop, mecanic, ureteroscop) am considerat benefice
litotritor
introducerea unor noiuni despre problematica acestei patologii.

STRICTURILE URETRALE
Strictura uretral reprezint o diminuare a lumenului uretral, intrinsec i permanent realizndu-se un obstacol progresiv i persistent n calea eliminrii urinei. Stricturile uretrale au repercursiuni asupraaparatului urinar superior, n diverse grade n funcie de timpul scurs pn la depistarea lor.
STRICTURILE URETRALE LA BRBAT ANATOMIE.
Uretra este calea comun genito-urinar cu o lungime ntre
14 i 18 cm, ncepe de la colul vezical i se termin la meatul uretral extern (Figura I). Prezint 3 poriuni: 1. 2. 3. uretra prostatic (3 cm) - situat la nivelul prostatei; uretra membranoas (1 cm) - traverseaz diafragma urogenital; uretra spongioas (12 cm) - strbate corpul spongios.
Curburile uretrei sunt: 1. posterioar sau subpubian 2. anterioar sau prepubian Din punct de vedere urologic uretra este mprit n dou poriuni: 1. uretra anterioar sau penian (mobil) 2. uretra posterioar (fix) care cuprinde uretra prostatic i cea membranoas. Uretra prezint un calibru neuniform, avnd poriuni nguste i altele dilatate. Structura uretrei este asemntoare cu cea a cilor urinare superioare.
ETIOLOGIE
Din punct de vedere etiologic stricturile pot fi: congenitale inflamatorii traumatice iatrogene necunoscute n ultima perioad se observ o cretere a incidenei stricturilor uretrale iatrogene datorat n special folosirii cu preponderen a operaiilor transuretrale pentru prostat i vezic precum i ngrijirii necorespunztoare a cateterelor uretro-vezicale.
ANATOMIE PATOLOGIC
Apariia stricturii se datoreaz unui proces inflamator, proliferativ cu apariia unui esut fibros, cicatricial, care cointereseaz n diverse grade grosimea peretelui uretral.
DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomele bolnavului sunt extrem de variate, de la simplu la complex uneori chiar dramatice. Bolnavii prezint miciuni dificile, ntrziate, jet slab proiectat, subire, ntrerupt, sau mprtiat, uneori pictur cu pictur. Uneori apare pierderea de urin sau fals incontinen. Progresiv datorit decompensrii detrusorului apare reziduul vezical, retenia incomplet de urin, distensia vezical cu repercursiune asupra aparatului urinar superior.
Explorrile radiologice folosite sunt UIV, uretrocistografia micional sau uretrografia retrograd. In cazurile complicate se poate efectua uretrografie bipolar, antero- i retrograd. Uroflowmetria evideniaz o curb plat, lung ea fiind i o metod de urmrire postoperator. Ecografia uretrei cu transductor special relev cu acuratee lungimea, profunzimea i calusul fibro-scleros fiind superioar explorrilor anterioare.
Trebuie fcut cu toate afeciunile care duc la obstacol subvezical.

COMPLICAII
Strictura uretral prin evoluia sa poate duce la complicaii. Dintre complicaiile infecioase cele mai importante sunt: periuretrita, prostatita, epididimita, pielonefrita. In urma manevrelor terapeutice se pot produce perforaii, hemoragii, abcese, fistule, stri febrile.
TRATAMENTUL
Tratamentul endoscopic, se efectueaz prin uretrotomie intern, uretrotomie optic intern sau uretrotomie prin abord bifocal, n funcie de particularitile fiecrui caz.Tratamentul endoscopic trebuie nsoit i urmat de cel antimicrobian ( cefalosporine, aminoglicozide, quinolone, respectnd antibiograma) i antiinflamator ( diclofenac, flamexine, etc).Dup intervenie se monteaz n scop modelant o sond tip Foley, pentru o perioad de 10-14-21 de zile, n funcie de aspectul i dimensiunea zonei stricturate. Aflat la domiciliu, pacientul purtator de sond vezicala va trebui s respecte citeva reguli foarte importante pentru Plastia de uretr se efectueaz mai ales n structurile posttraumatice, multiple sau cu lungime peste 3 cm.
Dilataia uretrei nu mai reprezint o metod de interes, ea avnd caracter istoric. Stenturile uretrale reprezint o modalitate modern de prevenire a recidivei stricturilor uretrale.
STRICTURILE URETRALE LA FEMEIE
Sunt mult mai rare ca la brbat, fiind congenitale sau dobndite. Stricturile pot fi cauzate de uretrite, cistite, traumatisme consecutive actului sexual, traumatisme obstetricale, intervenii chirurgicale pe cale vaginal, etc. Simptomatologia este reprezentat de apariia urinrilor frecvente cu jet urinar slab proiectat, disurie, arsuri micionale. Pentru stabilirea diagnosticului de strictur uretral trebuie exclus prezena tumorilor vezicale cu invadarea colului vezical, a cancerului uretral i a altor afeciuni ginecologice cu compresie asupra uretrei. Tratamentul n principal este reprezentat de dilataii progresive, uretrotomia intern nu se practic frecvent.
URETRITELE
URETRITA ACUTA ETIOPATOGENIE
Uretritele acute nespecifice sunt datorate unor infectii ascendente dar i pe cale descendent, cu punct de plecare prostatic. Germenii incriminati sunt Gram-negativi i Gram-pozitivi iar n cazul uretritelor de origine sexual (negonococice) sunt Chlamydiile i mycoplasmele.
ANATOMIA PATOLOGIC
Mucoasa uretral este roie, congestionat, acoperit de exudat purulent, uneori prezentnd ulceraii.
DIAGNOSTIC
Semnul dominant este secreia uretral la care se adaug pruritul i arsura uretral spontan sau n timpul miciunii. Meatul uretral este congestionat avnd buzele edemaiate i eversate.
INVESTIGATII DE LABORATOR
Frotiul nativ identific Trichomonas-ul n secreia uretral. Gonococul, germenii nespecifici, Candida albicans sunt pui n eviden prin coloraia Gram i albastru de metilen. Insmnarea pe medii de cultur precum i tehnici moderne de microbiologie evideniaz germenii i sensibilitatea lor. Explorrile instrumentale sunt contraindicate.
Uretrita gonococic este difereniat pe baza examenului bacteriologic, iar uretrita trichomoniazic i micotic prin examen microscopic.
COMPLICAII
Prostatita, epididimita i cistita apar prin extinderea inflamaiei la aceste organe. Abcesul periuretral este o complicaie sever favorizat de manevrele instrumentale.
TRATAMENT
In uretritele banale i iatrogene tratamentul const n chimioterapie sau antibioterapie intit conform antibiogramei. In uretritele cu transmitere sexual tratamentul se face obligatoriu i partenerei. In uretrita micotic se administreaz antifungice iar n cea trichomoniazic se administreaz Metronidazol sau Fasigyn. Uretritele cu chlamydii i mycoplasme beneficiaz de tratament cu tetracicline. Ca msuri generale se impune evitarea alcoolului, condimentelor i a contactului sexual.
URETRITA CRONICA ETIOPATOGENIE.
Uretritele cronice pot fi datorate unei uretrite acute
tratat necorespunztor. Mai rar pot fi incriminate prostatite sau stricturi uretrale. Alteori este rezultatul unei uretrite negonococice, transmis sexual care poate avea de la nceput o evoluie cronic. Agenii patogeni sunt identici cu cei din uretrita acut.
ANATOMIE PATOLOGIC.
Mucoasa uretral este de obicei granular,
palid sau uor congestionat.

DIAGNOSTIC.
Secreia uretral, de obicei redus, cantitativ i prezent
naintea primei miciuni matinale, este cel mai caracteristic simptom. Se pot asocia semne de iritaie uretral ca jena, usturimi, prurit.
INVESTIGAIILE PARACLINICE.
Sunt identice cu cele din uretrita acut.
EXPLORARILE INSTRUMENTALE SI RADIOLOGICE
Se efectueaz pentru identificarea factorilor favorizani sau a complicaiilor. Uretrocistoscopia evideniaz o mucoas uretral inflamat, un orificiu diverticular cu scurgeri purulente sau o strictur uretral. Uretrocistografia retrograd evideniaz cauze favorizante ca: stricturi, anomalii sau diverticuli uretrali.
COMPLICAII
Infecia uretral se poate propaga la prostat, vezic sau chiar cile urinare superioare. In urma tratamentului incorect pot apare stricturi, mai rar periuretrite.
TRATAMENT
Uretritele cronice sunt tratate n mod difereniat n funcie de etiologie lor. Trebuie tratai i factorii de ntreinere i cauzatori a uretritelor.
DE REINUT:
Stricturile uretrale au repercursiuni asupra aparatului urinar superior, n diverse grade n funcie de timpul scurs pn la depistarea lor. Explorrile radiologice folosite n diagnosticul stricturilor uretrale sunt uretrocistografia micional sau uretrografia retrograd. n cazurile complicate se poate efectua uretrografie bipolar, antero- i retrograd. n uretrita acut semnul dominant este secreia uretral la care se adaug pruritul i arsura uretral spontan sau n timpul miciunii. Meatul uretral este congestionat avnd buzele edemaiate i eversate. 1.
a.
Diagnosticul diferenial al stricturilor uretrale se face cu: adenomul de prostat;
b. c. d. e.
cancerul de prostat; litiaza ureteral; maladia colului vezical; litiaza vezical Pentru o strictur uretral anterioar unic, cu lungimea de 1cm conduita terapeutic este respectat de: uretrotomie optic intern; uretrotomie intern; dilataii uretrale; uretroplastie; meatotomie
2.
a. b. c. d. e.
Un pacient n vrst de 45 de ani se adreseaz medicului de familie pentru disurie, moderat polakiurie i intermitent usturimi micionale. ntrebat de medic relateaz despre faptul c a remarcat, de mai muli ani, jetul urinar subire, filiform, i senzaia c nu golete complet vezica dup miciune. 1. Care este ntrebarea pe care medicul trebuie s o adreseze legat de antecedentele personale? 2. Ce investigaii se recomand n acest caz i n ce ordine?
VALORI NORMALE ALE PARAMETRILOR BIO-UMORALI M F M F M F M F 2 - 10 mm/h 2 13mm/h 14 18 g/dl 12 16 g/dl 42 52 % 37 47 % 4,3 5,9 x 1012/l 3,9 5,3 x 1012/l 77 91 fl 26 32 pg 32 37 g/dl Adult Leucocite Copil Sugar Trombocite 4 10 x 109/l 6 15 x 109/l 6 18 x 109/l 150 400 x 109/l
VSH
Hb
Ht
Eritrocite MCV- volumul mediu eritrocitar MCH Hg eritrocitar MCHC Hg eritrocitar medie
Neutrofile Eozinofile Bazofile Monocite Limfocite Reticulocite
50 70 % 24% 01% 26% 25 40 % 20 80 x 109/l
Timp de sngerare Antitrombin III Fibrinogen Plasminogen Timpul parial de tromboplastin
2 5 min 80 120 % 150 450 mg /dl 80 120 % 35 45 sec
Timpul Quick Indice Quick Timpul trombinei plasmatice Parametrii ASTRUP pO2 arterial venos arterial venos
15 25 sec > 70 % 17 24 sec
65 105 mmHg 30 60 mmHg 31 44 mmHg 38 53 mmHg 7,34 7,44 22 26 mM/l - 2,5 - + 2,5 mM/l 95 98 %
pCO2 pH Bicarbonatul standard Baze exces Saturaia arterial n oxigen
Parametrii plasmatici/serici Electrolii, oligoelemente Clor 97 107 mM/l 140 280 mM/24h U 3,2 5,0 mM/l 35 90 mM/24h U 2,25 2,6 mM/l 0,75 1,05 mM/l 2,47 8,88 mM/24h U 135 144 mM/l Sodiu 120 220 mM/24h U 16 49 mM/24h U A C 0,81 1,53 mM/l 1,16 1,9 mM/l 16 49 mM/24h U
Potasiu Calciu Magneziu
Fosfat, anorganic
Enzime - amilaza 8,4 13,5 Ul/l 8 130 Ul/l
Fosfataza alcalin Colinesteraza Creatinkinaza CK - MB - GPT M F M F
55 175 Ul/l 2500 8500 Ul/l 2800 4700 Ul/l 10 80 Ul/l < 10 Ul/l 6 28 Ul/l 4 18 Ul/l 25 100 mg/dl < 4 Ul/l M F M F 5 18 Ul/l 5 15 Ul/l 5 23 Ul/l 5 19 Ul/l 120 240 Ul/l 68 140 Ul/l 11 35 Ul/l 24 147 Ul/l 5 14 Ul/l Parametrii renali M 3,5 7,0 mg/dl < 800 mg/24H U 2,5 5,7 mg/dl < 700 mg/24h U 16,7 45,8 mg/dl 18 35 g/24h U 0,6 1,3 mg/dl 0,5 1,7 g/24h U
GLDH GOT
GPT LDH HBDH LAP Lipaza FA acid
Acid uric F
Uree Creatinin
Proteine 65 85 g/l Proteine totale < 100 mg/l < 150 mg/24h Albumine 1 - antitripsina Ceruloplasmina Feritina Haptoglobina Ig A Ig D Ig E Ig G Ig M 2 - microglobulina Transferina ELFO Albumine 1 - globuline 2 - globuline - globuline - globuline Lipide i metabolii Bilirubina Colesterol total direct total liber HDL LDL 0,2 1,4 mg/dl < 0,25 mg/dl 130 260 mg/dl 45 85 mg/dl 35 65 mg/dl 150 190 mg/dl 55 70 % 2,5 5,0 % 5,0 10,0 % 8,0 14 % 10 20 % M F 32 50 g/l 1,90 3,50 g/l 150 600 mg/dl 23 350 mcg/l 17 270 mg/l 1,0 3,2 g/l 0,5 3,3 g/l 3 400 mg/dl 60 700 mcg/l 7,5 15,2 g /l 0,6 2,2 g/l < 2,5 mg/l 2,04 3,74 g/l
AGL Acizi biliari Glucoz Lactat Fosfolipide Trigliceride
LDL/HDL
< 3,5 300 700 mg/l 0 4,3 mcg/ml 70 115 mg/dl 20 100 mcg/24h U 600 2400 mcg/dl 150 250 mg/dl 50 280 mg/dl Markeri tumorali n urologie
Rinichi PHI (fosfohexoz izomeraz) Vezica urinar TPA (antigenul celular polipeptidic) Prostata PSA (antigenul specific prostatic) patologic PAP (fosfataza prostatic acid) Testicul AFP (alfafetoproteina) -HCG (gonadotrofina corionic uman) SP 1 (1 glicoprotein specific sarcinii) M 7 Ul/l < 5 Ul/l 0,5 1 mcg/l < 5 Ul/l > 10 Ul/l < 2 mcg/dl < 95 Ul/l 15 75 Ul/l
Parametrii urinari pentru elucidarea compoziiei litiazei renale Amoniac Acid uric Calciu Magenziu Acid oxalic pH Pirofosfat 35 50 mM/24h 2,4 4,5 mM/24h 0,25 7,5 mM/24h 1,5 7,5 mM/24h < 0,5 mM/24h 5,8 6,8 20 40 mcg/24h
Densitate Acid citric Cistina Hormoni M Gonadotropine (FSH) F M F Postmenopauz Corticotropina (ACTH) M Luteotropina (LH) F M F Prolactina M F M F Tiroid Calcitonin Tiroxina Triiodotironina Paratiroide Parathormon Suprarenale Aldosteron (clinostatism) (ortostatism) Cortizol F F
1,005 1,040 g/cm3 3,5 1,0 mM/24h 0,33 mM/24h
2 18 Ul/l 2 30 Ul/l 2 12 Ul/l 2 12 Ul/l 2- 29 Ul/l 10 65 Ul/l 10 100 ng/l 4 20 Ul/l 4 200 Ul/l 9 40 Ul/l 8 200 Ul/l 0,7 10,7 mcg/l 2,3 15,9 mcg/l 0 10 mcg/l 2 5 mcg/l 0,5 4,0 mUl/l < 100 pg/ml 45 120 mcg/l 0,6 1,8 mcg/l
Somatotrop (STH) Tireotropina (TSH)
100 400 pg/ml
25 450 pM/l 110 860 pM/l 280 700 nM/l
DHEA (dehidroepiandrostendion) postmenopauz Catecolamine
M F F A C A C
2,0 3,4 mg/l 0,8 3,4 mg/l 0,2 1,2 mg/l < 115 mg/24h U < 40 mcg/24h U < 7,0 mg/24h U < 3,5 mg/24h U
Acid vanilmandelic
Gonade / placent Dihidrotestosteron M F M F 0,6 3,7 nM/l 0,2 0,6 nM/l < 95 pM/l 70 880 pM/l < 0,3 nM/l < 0,1 mg/l M F F F M Testosteron 0 1,9 nM/l 0 4,5 nM/l 15,9 95,4 nM7l 0 3 nM/l 11 31,0 nM/l 300 1000 nM/l F Teste funcionale Rinichi Clearance-ul acidului paraaminohipuric GFR/RPF Clearance-ul acidului uri Clearance-ul ureei Clearance fosfat M M F 560 830 ml/min 17 21 % 17 23 % 6 12 ml/min 600 100 ml/min 5,4 16,2 ml/min 0,4 2,4 nM/l 10 70 nM/l
Estradiol Estriol HLP (hormonul lactoplacentar) Progesteron preovulator postovulator postmenopauz

Urologie

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Urologie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CUPRINS

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Duct mezonefric Mesonefros Gonad

Blastem metanefrogen Mugure ureteral Cloaca

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

este un organ pereche, a crui form este asemnat, clasic,

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Ureter Vezicul seminal Rectul Prostata Duct ejaculator Scrot Testicul

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

Prostata Vezica urinar

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI UROGENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

Lipsa de formare a mugurelui

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

Mult timp s-a crezut c lipsa cuplrii ntre componenta

Lipsa ascensionrii metanefrosului caracterizeaz ectopia

I. NOIUNI DE ANATOMIE APLICAT A SISTEMULUI URO-GENITAL

Lipsa coborrii testicolului (prin insuficien androgenic) i

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

i mucoaselor poate indica semne de

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

eventual tumor rectal.

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:

Durerile etajului abdominal inferior

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Retenie cronic Lent

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

MODIFICRI CALITATIVE ALE URINII

Vezic Tumori Litiaz

Tumori Litiaz Traumatism

Traumatism Infecii Corpi strini Idiopatic Colul vezical

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

II. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE UROLOGIC

Prostatita cronic; Neoplasm prostatic; Hiperplezie benign de prostat; Litiaz prostatic;