Identitas Pasien

Nama : Ny. T Umur : 24 tahun Pendidikan : Tamat akademi Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Suku :Minangkabau Status perkawinan : Sudah menikah

 Alamat MR

: Tanjung harapan, Solok : 79.38.23

Nama Suami : Tn. B Umur : 25 tahun Pendidikan : Tamat akademi Pekerjaan : Swasta Suku : Minang

Anamnesis
Seorang pasien perempuan berumur 24 tahun datang ke poliklinik Ginekologi RSUP Dr. M. Djamil padang pada tanggal 30 Maret 2013 pukul 10.00 WIB dengan : Keluhan utama : Bengkak di perut semakin bertambah besar

Riwayat Penyakit sekarang : Bengkak di perut sejak 9 bulan yang lalu. Awalnya timbul bengkak di perut bagian bawah sebelah kiri sebesar telur bebek, padat, dapat digerakan, licin, tidak nyeri, semakin lama bengkak semakin membesar hingga saat ini sebesar kepala bayi.

 Pasien telah berobat ke Sp.oG disolok 8 bulan yang lalu dan didiagnosis sebagai kista endometriasis dan dilakukan pemeriksaan penanda tumor CA 125 sebesar 98,4. Pasien dirujuk ke RSUP dr. M.djamil dan dilakukan USG ulang 7 bulan yang lalu didapatkan adenomiosis dan kista endometrosis sinistra. Pasien dianjurkan untuk terapi GnRh analog setiap satu bulan selama tiga bulan sebelum dilakukan operasi pada saat pasien sudah menikah, namun terapi ini belum dilakukan.

 Nyeri haid yang hebat seperti ditusuk-tusuk sampai mual dan muntah, terus menerus sejak 2 tahun yang lalu. Pasien menarche usia 13 tahun, haid tidak teratur setiap 1x28-35 hari, lama 7-8 hari, banyaknya 3-4 kali ganti duk/ hari Pasien sudah menikah selama 4 bulan

Keluar darah dari kemaluan di luar haid tidak ada Nyeri pada saat bersenggama tidak ada Perdarahan sesudah senggama tidak ada Keputihan tidak ada Demam tidak ada Penurunan nafsu makan tidak ada Penurunan Berat badan tidak ada HPHT : 22 Maret 2013 BAB dan BAK biasa

Riwayat Pernikahan : 1x tahun 2012 Riwayat kehamilan/ Abortus/ Persalinan: 0/0/0 Riwayat kontrasepsi : tidak ada Riwayat Penyakit dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi, dan alergi obat-obatan

 Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor Riwayat operasi sebelumnya : Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Komposmentis kooperatif Tekanan darah : 120/70 mmhg Nadi : 82 kali/ menit Nafas : 20 kali/menit Suhu : 36,7oC

TB BB IMT Gizi

: 156 cm : 48 kg : 19,72 kg/m2 : Baik

 Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : JVP 5-2 cmH2O Dada : Cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen: Status Ginekologis Genitalia : Status genikologis Ekstremitas : edema -/-, akral hangat, perfusi baik,refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Pemeriksaan Ginekologis
Abdomen : Inspeksi : Tampak sedikit membuncit Palpasi : - Teraba masa sebesar kepala bayi, konsistensi kistik, permukaan licin, batas tegas, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) - Fundus uteri sukar dinilai

Perkusi : Pekak didaerah masa, shifting dullnes (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

 Genitalia : Inspeksi : Vulva / uretra tenang

Inspekulo : Vagina : Tumor (-), laserasi (-), fluksus (-) Portio : Tumor (-),laserasi (-),fluksus(),Nullipara, ukuran sebesar ibu jari tangan, OUE tertutup

VT bimanual : - Vagina : Tumor (-) - Portio : Nullipara, ukuran sebesar ibu jari tangan - CUT : susah dinilai - AP : Teraba masa dibagian kiri dan belakang sebesar kepala bayi, konsistensi kistik, padat, tidak terfiksir Adnexa tenang - CD : Sulit dinilai

Pemeriksaan laboratorium
Darah : Hb : 9 gr/dl Ht : 29% Leukosit : 6000/mm3 Trombosit : 469.000 / mm3 MCH : 21,9 MCV : 71 fl MCHC : 30,9 gr/dl APTT : 31,6 detik PT : 12,3 detik INR :1

Pemeriksaan Penunjang
USG : Tampak uterus anteflexi ukuran melebihi normal (9,8 x 5,6 x 5,1 cm) Tampak masa hiperechoic dengan batas tidak tegas pada uterus Endometrial line sukar dinilai Tampak masa kistik dengan echo interna melebihi layar monitor berasal dari ovarium kiri Ovarium kanan sulit dinilai Kesan: Adenomiosis + kista endometriosis sinistra

Diagnosis
Adenomiosis + kista endometriosis sinistra + Anemia ringan (Hb 9 gr/dl)

Sikap
Rawat Ginekologi Informed concent Investigasi anemia Siapkan darah PMI Konsul endokrin

Rencana
Laparotomi