PATOFISIOLOGI

HIPERLEUKOSITOSIS PADA LEUKEMIA

Penyusun :
Nurul Hidayah
030.07.197

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD BEKASI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PEMBAHASAN
Hiperleukositosis
Definisi
Hiperleukositosis secara umum didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih
lebih dari 100.000/mm3. Sekitar 10% hingga 30% pasien dengan LLA dapat mengalami
hiperleukositosis. Hiperleukositosis merupakan suatu kegawatan pada LLA. Hal
tersebut dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Viskositas darah meningkat
akibat jumlah sel darah putih yang tinggi dan leukosit beragregasi. Jumlah sel darah
putih merupakan faktor utama yang berkontribusi terjadinya oklusi mikrovaskuler
sehingga dapat menyebabkan leukostasis. Hal ini menyebabkan stasis pada pembuluh
darah yang lebih kecil. Keadaan tersebut menjadi predisposisi terjadinya komplikasi
neurologis, pulmonal, maupun gastrointestinal. Selain itu pasien juga berisiko
mengalami tumor lysis syndrome.
Faktor Risiko
Faktor risiko terjadinya hiperleukositosis yaitu usia yang lebih muda (pada bayi
lebih sering terjadi), tipe leukemia tertentu, ALL T sel, dan abnormalitas sitogenetik
(translokasi 11q23 atau adanya kromosom Philadelphia).

Patofisiologi
Faktor resiko yang terjadi menyebabkan terjadinya mutasi somatik sel induk.
Keadaan ini mengakibatkan ploriferasi neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi
pada berbagai tingkatan sel induk hemopoetik sehingga terjadi ekspansi progresif dari
kelompok sel ganas tersebut dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar
secara sistemik. Gejala hiperleukositosis terutama disebabkan oleh leukostasis, yaitu
suatu sindrom klinikopatologi yang disebabkan oleh sel blast leukemik yang
bersirkulasi di jaringan mikrovaskuler. Gejala sugestif terjadinya leukostasis seperti
nyeri kepala, pandangan kabur, dispneu, hipoksia, mendukung adanya kegawatan medis
sehingga jumlah sel darah putih harus diturunkan segera.

Gambar 1. Patofisiologi hiperleukositosis

Presentasi klinis hiperleukositosis tergantung dari besarnya lineage dan jumlah
blast leukemik yang bersirkulasi. Namun demikian, manifestasi klinis hiperleukositosis
pada LLA jarang terlihat pada pasien LLA. Obstruksi vaskuler dapat terjadi sehingga
menyebabkan kerusakan organ mulai dari hipoksia jaringan, trombosis, atau perdarahan.
Organ yang paling sering terkena adalah sistem saraf pusat (SSP) dan paru-paru.
Perdarahan SSP,

leukostasis, atau trombosis dapat menyebabkan gejala SSP.

Leukostasis paru dapat menyebabkan hipoksia dan distres respirasi. Kematian dapat
terjadi pada 15-66% pasien anak dengan leukemik hiperleukositosis. Sebagian besar
kematian disebabkan oleh gagal nafas dan perdarahan intrakranial.

Tabel 1. Manifestasi Klinis Leukostasis

Manifestasi Klinis Leukostasis
Sirkulasi sistem saraf pusat
-

Nyeri kepala, konfusi, somnolen, pusing, cadel, gangguan

pendengaran, tinnitus, diplopia, delirium, koma, stupor

Distensi vena retina, perdarahan retina, papil edema

Perdarahan intrakranial

Sistem Kardiovaskuler
-

Infark Miokard akut

Overload ventrikel kanan

Akral lividosis

Iskemik ekstrimitas akut

Infark usus

- Trombosis vena renalis

Temuan Laboratoris
-

Penurunan PaO2 dan atau PaCO2

Penurunan glukosa plasma

Spurious hiperkalemia

Trus atau spurious Hipofosfatemia atau hipokalemia

Peningkatan sel darah merah, hemoglobin, dan hematokrit

Gambar 2. Akibat Hiperleukositosis pada Organ

Komplikasi Hiperleukositosis
Hiperleukositosis merupakan suatu keadaan emergensi karena dapat menyebabkan
berbagai komplikasi. Terdapat 2 mekanisme yang menjelaskan terjadinya komplikasi
yang disebabkan oleh hiperleukositosis. Mekanisme pertama yaitu terjadinya
peningkatan viskositas darah akibat tingginya jumlah limfosit total (TLC) dan agregat
leukosit sehingga menyebabkan stasis di pembuluh darah yang paling kecil. Mekanisme
kedua akibat interaksi adhesi antara endotel pembuluh darah yang rusak dan sel blast
leukemik, yang mempresipitasi leukostasis.

Hiperleukositosis dapat menyebabkan obstruksi vaskuler sehingga memicu

terjadinya kerusakan organ akibat hipoksia, trombosis, atau perdarahan. Kekacauan
metabolik sering terjadi akibat jumlah sel blast yang tinggi. Organ yang paling banyak
terkena adalah sistem saraf pusat dan paru-paru. Perdarahan intrakranial, leukostasis,
atau trombosis dapat menyebabkan gejala neurologis. Manifestasi klinis yang muncul
berupa iritabilitas, kejang, defisit neurologis fokal, dan naiknya tekanan intrakranial.
Leukostasis pulmonal dapat menyebabkan terjadinya hipoksia, distress respirasi
sehingga membutuhkan bantuan pernafasan. Gambaran radiografi menunjukkan adanya
infiltrat yang difus. Sistem organ yang lain juga dapat terkena. Perdarahan saluran cerna
dapat terjadi, sehingga menyebabkan terjadinya perdarahan, hematemesis, atau nyeri
abdomen.
Tabel 2. Skor Klinik untuk Menilai Leukostasis

Diagnosis
Hiperleukositosis banyak ditemukan pada leukemia akut. Diagnosis leukemia akut harus
dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan sumsum tulang. Pemeriksaan darah tepi yang
normal tidak dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis, terutama pada aleukemic
leukemia.
Pada anamnesis seringkali ditemukan keluhan berupa nyeri kepala, pandangan
kabur, telinga berdenging, sesak nafas, bahkan terjadi penurunan kesadaran. Leukemia
akut juga mengakibatkan gagal sumsum tulang yang mengakibatkan anemia ditandai
dengan keluhan pucat dan lemah. Infeksi juga dapat terjadi pada pasien dengan
leukemia akut yang ditandai dengan keluhan demam, batuk, infeksi pada kulit, bahkan
syok septik. Selain itu perdarahan seringkali terjadi pada pasien dengan leukemia akut
akibat trombositopenia, dengan keluhan perdarahan gusi, mimisan, perdarahan pada
kulit.

Pasien

dengan

hiperleukositosis

pada

Leukemia

seringkali

ditemukan

organomegali yang disebabkan oleh infiltrasi ke dalam organ seperti lien dan hepar.
Selain itu juga dapat ditemukan ronchi pada auskultasi thorax.
Pada pemeriksaan laboratorium sering dijumpai kelainan laboratorik, seperti
berikut:
1.

Darah tepi
a.

Dijumpai anemia normositik normokrom, anemia sering berat

dan timbul cepat.

b.

Trombositopenia, sering sangat berat di bawah 10 x 106/l

c.

Hiperleukositosis

d.

Khas menunjukkan adanya sel muda (mieloblast, promielosit,

limfoblast, monoblast, eritroblast, atau megakariosit) yang
melebihi 5% dari sel berinti pada darah tepi. Sering dijumpai
pseudo Pelger-Hues Anomaly, yaitu neutrofil dengan lobus
sedikit (dua atau satu) yang disertai dengan hipo atau agranular.

2. Sumsum tulang
Hiperselular, hampir semua sel sumsum tulang diganti dengan sel leukemia
(blast), tampak monoton oleh sel blast, dengan adanya leukemic gap
(terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda ke sel yang matang, tanpa sel
antara).
3. Pemeriksaan immunophenotyping
Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukan klasifikasi
immunologik

leukemia

akut.

Pemeriksaan

ini

dikerjakan

untuk

pemeriksaan surface marker guna membedakan jenis leukemia.

Penatalaksanaan
Manajemen awal pada hiperleukositosis meliputi hidrasi yang agresif, mencegah tumor
lysis syndrome, dan mengkoreksi abnormalitas metabolik. Transfusi sel darah merah
tidak diindikasikan jika kondisi hemodinamik tidak stabil karena akan memperburuk
viskositas darah. Leukapheresis merupakan terapi pilihan untuk jumlah yang sangat
tinggi atau pada pasien dengan hiperleukositosis simptomatik. Pemberian diuretik
secara rutin tidak diindikasikan karena tujuan hidrasi adalah untuk hemodilusi dan
mengurangi viskositas. Diuretik diindikasikan jika terdapat tumour lysis syndrome
(TLS) dan overload cairan.
Semua pasien harus mulai dihidrasi dengan cairan yang bebas mengandung
kalium dan kalsium. Cairan D51/4NS (Dextrose 5%-NaCl 0,225%) ditambah 50-100
mEq/l NaHCO3 merupakan pilihan cairan yang tepat, 2-4 kali cairan maintenance
dengan tujuan untuk mempertahankan pH urine 6,5-7,5, urine output >100 ml/m2/jam,
berat jenis urine <1010. Guna mengurangi pembentukan asam urat, dapat diberikan
Allupurinol 10 mg/kg/hari dibagi 3 per oral atau Pasburicase 0,2 mg/kg/hari i.v.
Transfusi sel darah merah diberikan bila ada gangguan oksigenasi jaringan atau bila
hb<6 g/dl dengan target 8 g/dl. Transfusi trombosit diberikan bila kadar trombosit
<20.000/ui.

Berikut ini merupakan alur tatalaksana manajemen hiperleukositosis pada LLA:

Gambar 3. Alur Manajemen Hiperleukositosis

DAFTAR PUSTAKA
1. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. ed.6.
vol.1. cet.1. Jakarta:EGC;2006.p.272-277.
2. Sudoyo AW, et al (ed). Buku ajar ilmu penyakit dalam. ed.4. jil.2. cet.2. ed.rev.
Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI;2007.p.728-734.
3. Bunin NJ, Pin CH. Differing Complication of Hyperleukocytosis in Children With
Acute Limphoblastic or Acute Nonymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol 1985 ; 3 :
1590-5. Dikutip dari Lange B, DAngio G, Ross III AJ, Oneill, Jr. JA, Packer RJ.
Oncology Emergencies. Dalam : Pizzo PA, Poplack DG, Penyunting : Principles
and Practice of Pediatric Oncology. ed 2. Philadelphia : JB Lippincott Company,
1993; 964-8.
4. Cuttner J, Holland JF, Norton L, dkk. Therapetuic Leukopheresis for
Hyperleukocytosis in Acute Myelocytic Leukemia. Med Pediatric Ocology 1983; 11
: 76. Dikutip dari Baer MR. Management of Unusual Presentations of Acute
Leukemia. Dalam : Bloomfield CD, Herzig GP, Penyunting. Hematology-Oncology
Clin Nort Am 1993; 7 : 275-92.
5.

Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, dkk. Acute Tumor Lysis Syndrome. A Review
of 37 Patient With Burkitts Lymphoma. Am J Med 1980 ; 68 : 486. Dikutip dari
Allegretta GJ, Weisman SJ, Altman AJ. Oncologic Emergencies I. Metabolic and
Space-Occupying Consequences of Cancer Treatment. Dalam : Altman AJ,
Penyunting. Pediatric Clin North Am. 1985; 32 : 601-11.

6. Majhail NS, Lichtin AE. Acute leukemia with a very high leukocyte count:
confronting a medical emergency. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2004;
71(8): 633-37
7. Jain R, Bansal D, Marhwa RK. Hyperleukocytosis: emergency management. Indian
J Pediatr. 2013; 80(2):144148
8. Bakta, I Made. 2006. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC.123-131
9. Sumber: Vincent F. Leukostasis, Infiltration and Pulmonary Lysis Syndrome Are the
Three Patterns of Leukemic Pulmonary Infiltrates. In: . Azoulay (ed.), Pulmonary
Involvement in Patients with Hematological Malignancies.2011. Berlin: Springer.
509-21

10