Reabilitarea respiratorie in bolile pulmonare cronice de la obiective la rezultate

Definitii
Recuperarea medicala este considerata medicina a treia, dupa medicina preventiva si cea farmacologica, iar programul de reabilitare respiratorie reprezinta o structura complexa de servicii adresata pacientilor cu boli pulmonare cronice cu scopul de a optimiza performanta fizica, psihosociala si cresterea autonomiei. Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), recuperarea (reabilitarea) reprezinta folosirea tuturor mijloacelor cu scopul de a reduce impactul conditiilor generatoare de dizabilitati si handicap si de a permite persoanelor cu dizabilitati sa reuseasca sa se integreze optimal in societate.

Declaratia comuna din 2006 a American Thoracic Society (ATS) si European Respiratory Society (ERS):

Reabilitarea respiratorie reprezinta o interventie comprehensiva, multidisciplinara si bazata pe dovezi la pacientii cu boli respiratorii cronice care sunt simptomatici si prezinta frecvente limitari ale activitatii vietii zilnice. Integrata in tratamentul individualizat al pacientului, reabilitarea pulmonara are rolul de a reduce simptomele, de a ameliora statusul functional, de a creste participarea si de a scadea costurile legate de asistenta medicala prin stabilizarea sau inversarea manifestarilor sistemice ale bolii

Caracteristicile unui program de reabilitare:

1. Multidisciplinar - mai multe discipline medicale integrate
intr-un program comprehensiv si unitar adaptat nevoilor fiecarui pacient 2. Individualizat - bazat pe evaluarea individuala a fiecarui pacient, cu stabilirea de obiective realiste 3. Abordarea atit a problemelor legate de dizabilitatea fizica cit si a celor psihologice, emotionale si sociale. Reabilitarea respiratorie se plaseaza in cadrul conceptului de ingrijire integrata, definit de OMS, ce cuprinde inputul, distribuirea, managementul si organizarea serviciilor legate de diagnostic, tratament, ingrijire, reabilitare si promovare a sanatatii

Obiectivele reabilitarii pulmonare:

1. Ameliorarea simptomelor respiratorii (dispnee, fatigabilitate) 2. Cresterea tolerantei la efort 3. Ameliorarea calitatii vietii legata de starea de sanatate (HRQOL Health Related Quality Of Life) 4. Scaderea costurilor asistentei medicale; 5. Ameliorarea anxietatii si a depresiei; 6. Reducerea numarului exacerbarilor si utilizarii consecutive de resurse medicale; 7. Reluarea activitatilor profesionale si recreationale

Afectiunile ce beneficiaza de recuperare respiratorie:

A. Boli respiratorii obstructive: BPOC, astm bronsic, bronsiectazia, fibroza chistica, bronsiolita obliteranta B. Boli pulmonare restritive a. Boli pulmonare interstitiale: fibroza pulmonara, boli pulmonare profesionale, sarcoidoza, sclerodermia b. Deformari ale peretelui toracic: cifoscolioza, spondilita anchilopoetica; c. Boli neuromusculare cu disfunctie respiratorie

C. Alte conditii patologice: a. Cancer pulmonar b. Stari pre-/post chirurgie toracica si abdominala cu disfunctie respiratorie c. Starile pre-/post transplant pulmonar d. Starile pre-/post LVRS (lung volume reduction surgery) d. Dependenta de ventilator e. Boli respiratorii corelate cu obezitatea f. Boli autoimune cu implicare pulmonara g. Pacienti pediatrici cu boli respiratorii

Componentele unui program de recuperare respiratorie

1.
2.

3. 4. 5.

Evaluarea statusului functional al pacientului respirator Antrenamentul la efort si alte exercitii fizice terapeutice (exercitiul aerobic, de crestere a fortei musculare si a mobilitatii) Reeducarea respiratiei Tehnici de drenaj bronsic Preventia si managementul exacerbarilor si infectiilor respiratorii

6. Controlul factorilor alergeni si iritanti

7. Utilizarea corecta si sigura a sistemelor de oxigenoterapie 8. Evaluarea nutritionala si interventii specifice 9. Evaluare si suport psihosocial 10. Renuntare la fumat 11. Medicatie. 12. Implementarea unor programe controlate de tratament la domiciliu

Echipa multidisciplinara de recuperare

1. Medic pneumolog - specializat in managementul bolii pulmonare cronice, face recomandarile medicale, recomanda includerea in PRP, stabileste parametrii programului de antrenament in functie de rezultatul testarii la efort Kinetoterapeut - evalueaza nevoile fizice ale pacientului, concepe si conduce programul de antrenament fizic, individualizeaza exercitiile fizice in functie de toleranta fiecarui pacient, contribuie la cresterea gradului de independenta a pacientului Asistenta de recuperare - asigura informarea si educarea pacientului si a familiei, asigura complianta la tratamentul prescris

2.

3.

4. Dietetician - se ocupa de sfatul alimentar, evalueaza necesarul caloric si proteic al pacientilor, face recomandari individualizate pacientilor ce au indicatia de a scadea in greutate 5. Psiholog - evalueaza starea psihica a pacientilor, coordoneaza sedintele de relaxare, faciliteaza schimbarea stilului de viata prin terapie comportamentala, evalueaza calitatea vietii 6. Asistent social - detecteaza probleme de tip psihosocial, discuta despre impactul bolii asupra pacientului , faciliteaza accesul la serviciile comunitare. 7. Medicul de familie - rol educational, responsabil de urmarirea pe termen lung a pacientilor, evalueaza managementul factorilor de risc pulmonari.

Tipuri de programe de reabilitare pulmonara

1. In patient- pacienti internati datorita unor dizabilitati sau aflati in convalescenta dupa o exacerbare. Durata medie de spitalizare este redusa, in medie la 20 zile Out patient(in ambulator) - pacienti vin regulat la sedinte de recuperare si sunt incurajati sa continue reantrenamentul fizic la domiciliu Home patient- asistenta medicala de reabilitare la domiciliu prin sistemul de ingrijire la domiciliu; durata 6 saptamini-18 luni

2.

3.

Observatii

Pacientii cu BPOC sever beneficiaza mai bine de reantrenament intr-o unitate spitaliceasca decit la domiciliu RP home patient se recomanda pacientilor cu afectare moderata, toleranta la efort mai buna si nivel de anxietate mai usor; acesti pacienti sunt initial evaluati in spital si necesita supraveghere periodica Durata unui PRP: in functie de complexitatea cazului se pot face 2-5 sedinte /saptamina, 6-12 saptamini In caz de exacerbare, unii autori recomanda ca pacientul sa reintre in PRP, chiar daca a mai participat recent

Criterii de selectie a pacientilor pentru reabilitarea pulmonara

1. 2. 3. 4. 5. 6. Boala pulmonara cronica simptomatica Stabil pe terapia standard optima Limitari functionale datorate bolii Motivat ca sa fie implicat activ si responsabil fata de propria sanatate Nici o alta boala care sa interfere sau conditie medicala critica/ instabila Fara criterii arbitrare de limitare functionala pulmonara sau legate de virsta

Reabilitarea pulmonara urmareste scopuri ce depind de diferite perspective

A. Perspectiva pacientului: reducerea dispneei si a fatigabilitatii toleranta crescuta la efort si forta normala a musculaturii scheletice imbunatatirea capacitatii functionale si emotionale cresterea calitatii vietii

B. Perspectiva terapeutului auto-management optim din partea pacientului utilizarea optima a resurselor disponibile C. Perspectiva societatii: productivitatea crescuta si participarea activa a pacientilor in societate reducerea costurilor asociate cu managementul bolii cooperarea crescuta a familiei atunci cind un membru al familiei sufera de o boala respiratorie

Rolul functiei musculaturii respiratorii si periferice in reabilitarea pulmonara

Oboseala musculara incapacitatea unui muschi odihnit de a continua sa genereze o forta ca raspuns la sarcina, fenomen reversibil dupa un repaus mai mult sau mai putin indelungat; se intilneste in situatiile aparitiei unui deficit in transformarea contractiei inspiratorii in presiune: hiperinflatie, sarcina inspiratorie excesiva in raport cu capacitatea muschilor respiratori (BPOC, astm), anomalii parietale toracice.

In ultimii 10 ani, studii variate au aratat ca un proces de inflamatie neutrofilica determina la nivel pulmonar : a. obstructia cailor aeriene, b. disfunctia muco-ciliara, c. remodelarea structurala bronsica; Fenomenul inflamator afecteaza si sistemele muscular, osos, metabolic si cardiovascular facind din BPOC o boala sistemica. Dispneea, reducerea capacitatii de efort fizic si alterarea calitatii vietii sunt principalele trei acuze ale pacientilor cu BPOC.

Desi incontestabil, alterarea functiei pulmonare conduce la scaderea tolerantei la efort, disfunctia musculara are un rol major in afectarea capacitatii de efort mai ales in cazuri cu BPOC moderat sever. Intr-un studiu vast ce a inclus peste 16000 de cazuri pentru a se stabili ponderea afectarii musculaturii periferice in limitarea capacitatii de efort s-a concluzionat ca oboseala musculara, singura, determina limitarea capacitatii de efort in 40-44% din cazuri, iar impreuna cu dispneea in pina la 80-88% din cazuri.

Factori inductori de disfunctie musculara

1. Sedentarism (deconditionarea fizica) 2. Inflamatia sistemica 3. Stresul oxidativ 4. Denutritia/casexia 5. Hipoxia tisulara 6. Tabagismul 7. Virsta inaintata 8. Susceptibilitate individuala 9. Alterari hormonale (scaderea nivelului de testosteron, insulino-rezistenta) 10. Alterari ale electrolitilor 11. Medicamente (corticoterapia)

Mijloace terapeutice potentiale

Antrenamentul fizic individualizat induce modificari multilaterale, iar la nivel muscular modificarile sunt de tip metabolic si structural: 1. se imbunatateste capilarizarea 2. creste nivelul de mioglobina, 3. se amelioreaza capacitatea oxidativa prin reducerea acidozei lactice si a productiei de CO2 In lipsa unei ameliorari corespunzatoare a hiperinflatiei pulmonare dinamice, fizioterapia are un efect minor asupra cresterii tolerantei la efort; bronhodilatatoarele si chirurgia de reducere a volumelor pulmonare sunt prioritare fata de fizioterapie si suplimentarea cu oxigen.

Antrenamentul fizic considerat element cheie al recuperarii respiratorii; o modalitate terapeutica logica intrucit combate inactivitatea fizica, cauza deconditionarii musculaturii in BPOC se va adresa grupelor musculare implicate in activitati zilnice curente (ADL), la nivelul membrelor inferioare si superioare vizeaza ameliorarea mai multor domenii: functia musculara, posturarea, coordonarea, echilibrul si efectuarea eficienta a ADL

Refacerea masei musculare si cresterea fortei acesteia duce la cresterea capacitatii de efort si a supravietuirii. Beneficiul maxim se obtine prin antrenament fizic individualizat asociat cu repletie nutritionala si administrare de antioxidanti (N-acetilcisteina) in cazuri selectionate. Denutritia, independent de insuficienta respiratorie duce la complicatii medicale, spitalizari frecvente si mortalitate crescuta

Particularitatile denutritiei in boli respiratorii cronice

1. Pierderea masei slabe uscate (MSU)=totalul de proteine si minerale din corp ce permite estimarea masei musculare totale Pierderea de masa musculara apare si la indivizi stabili ponderal Pierderea de MSU se asociaza cu atrofie selectiva a fibrelor musculare de tip II 35% din pacientii cu BPOC adresati reabilitarii prezinta depletia de MSU

2. 3. 4.

5. Depletia de MSU se asociaza cu rezultate slabe la testele de efort, dispnee severa si alterarea calitatii vietii 6. In BPOC exista o asociere strinsa intre denutritie si mortalitate independent de gravitatea obstructiei 7. Pierderea de masa musculara la membrele inferioare (cvadriceps) este indicator prognostic mai bun decit statusul ponderal 8. Metabolismul bazal creste in bolile respiratorii prin inflamatia sistemica 9. Evaluarea si corectarea denutritiei in cadrul reabilitarii sunt motivate de valoarea prognostica a statusului nutritional si de nevoile nutritionale crescute in conditiile reantrenamentului la efort

1.

2. 3.
4.

Rolul statusului nutritional din BPOC ca factor progostic independent pentru spitalizari si mortalitate a dus la includerea indicelui de masa corporala (IMC) in scorul compozit BODE (BMI, Obstruction, Dyspnea, Exercise capacity) Acest scor variaza intre 0 si 10 puncte: 0- 3 puncte in functie de gradul dispneei (scara MMRC) 0-3 puncte in functie de toleranta la efort ( distanta parcursa la T6M) 0-3 puncte in functie de gradul obstructiei bronsice (VEMS) 0 sau 1 punct in functie de IMC

Punctaj index BODE 0

1

VEMS

Distanta T6M(m)

Grad dispnee

IMC Kg/m2

>65%
50-64%

>350
250-349

1 si 2
3

>21
<21

36-49%

150-249

<35%

<149

Interpretarea index Bode

Valori mari (8-10) indica risc mare de deces Valori mici (0-3) indica prognostic favorabil
Acest scor are un rol prognostic mai fidel decit VEMS, iar reabilitarea respiratorie ce include reantrenament la efort si renutritie amelioreaza valorile scorului cu implicatii prognostice importante

Testarea la efort
metoda simpla de diagnostic si prognostic in evaluarea afectiunilor respiratorii si cardiovasculare ce exprima indirect conditia fizica a pacientului. Testul de efort la cicloergometru sau covor rulant permite: Stabilirea gradului de limitare a performantei fizice Stabilirea efectului interventiilor terapeutice Diagnosticarea cauzei limitarii capacitatii de efort Selectarea pacientilor pentru reabilitare pulmonara Evaluarea pre si post-operatorie pentru excluderea complicatiilor si determinarea functiei respiratorii restante

1. 2. 3. 4.

5.

Gradul de incarcare /minut (watt/min) la cicloergometru se apreciaza in functie de virsta, inaltimea, greutatea si conditia fizica a pacientului. Conditia fizica se apreciaza prin calcularea consumului de oxigen de virf (VO2peak), in timpul testului de efort maximal conform formulei Wasserman: VO2peak(ml/min)=151(ml/min)+(5,8 x greutate (kg)+(10,5 x incarcare maxima (watt)) VO2 peak/greutate (kg) estimeaza conditia fizica a pacientului.

Intensitatea efortului in timpul programelor de reabilitare respiratorie

Prescrierea intensitatii optime a efortului fizic din timpul programului de antrenament de anduranta (efort aerob), pentru cresterea fitnessului cardiorespirator, a pragului de dispnee si de ameliorare a calitatii vietii, se stabileste pe baza frecventei cardiace maxime din timpul testarii la efort si prin calculul intervalului optim de frecventa cardiaca, formula Karvonen: FC recomandata in timpul efortului=(FCmax FCrepaus) x Ir (intensitatea recomandata a efortului)+FCrepaus Ir este de 60-80% din rezerva de frecventa cardiaca

Calitatea vietii in recuperarea respiratorie

Intr-o meta-analiza ce a sumat 23 trialuri randomizate privind pacienti cu BPOC inclusi in programe de reabilitare respiratorie de minim 4 saptamini s-a obtinut: Ameliorarea dispneei si a oboselii Imbunatatirea raspunsurilor emotionale Educatia pacientului: intelegerea si controlul propriilor simptome, constientizarea caracterului cronic al bolii, utilizarea rationala si ergonomica a spatiilor Beneficiile unei cure de reabilitare de 12 saptamini s-au mentinut in timp pina la 2 ani.

1. 2. 3.

La pacientii respiratori cronici pierderea autonomiei fizice are impact negativ major asupra calitatii vietii. Reabilitarea respiratorie amelioreaza semnificativ si durabil calitatea vietii, iar pentru evaluarea efectelor terapeutice ale unui PRP se folosesc chestionare generice si specifice. In Romania, pentru evaluarea efectului terapeutic al recuperarii respiratorii in cazul pacientilor cu BPOC, astm bronsic si bronsiectazie se foloseste chestionarul Saint George (Saint GeorgeRespiratory Questionnaire - SGRQ), un chestionar specific, standardizat si auto - administrat, util pentru a aprecia impactul bolii si modul de perceptie de catre bolnav a propriei starii de sanatate.

Evaluarea unui program de reabilitare respiratorie

Eficienta unui PRP dupa 1,5-3 luni este data de: 1. Cresterea capacitatii de efort demonstrata prin: T6M se amelioreaza cu 10-15% (50-80m) Anduranta de 10min la mers pe covor rulant sau 5 min la cicloergometru la efort submaximal Creste consumul maximal de oxigen (VO2max) 2. Crestere ponderala de >2kg/8 saptamini la pacienti subponderali 3. Imbunatatirea calitatii vietii (semnificativ: scadere cu 4 puncte in SGRQ si cu 10 puncte in CRQ) 4. Reducerea senzatiei de dispnee la efort

Beneficiile unui PRP

Scade simptomatologia respiratorie Creste capacitatea de efort Se imbunatateste calitatea vietii Creste abilitatea de a realiza activitati cotidiene Se remite anxietatea, depresia Largirea cunostintelor despre boala si tratamentul ei Se reduc spitalizarile si utilizarea de resurse medicale Reinsertia profesionala a unor pacienti Creste supravietuirea ?

Concluzii
1. Reabilitarea pulmonara nu stopeaza deteriorarea progresiva a functiei pulmonare din boala pulmonara cronica Un program de reabilitare necesita o abordare multidisciplinara care sa combine reconditionarea fizica si suport psihosocial Evaluarea performantei fizice asigura baza pentru prescriptia efortului fizic, jaloneaza nivelul bazal necesar estimarii progresului si ajuta la determinarea gradului de hipoxemie, respectiv nevoia administrarii de oxigen in timpul efortului Cresterea tolerantei la efort, diminuarea intensitatii/controlul simptomelor si ameliorarea nivelului de activitate zilnica sunt cele mai documentate beneficii ale reabilitarii pulmonare

2.

3.

4.