Domiciliacin de pago de tarjetas de crdito

Solicitud de Domiciliacin
Yo: Telfono habitacin: Email: Autorizo la domiciliacin del: Pago mnimo Saldo total C.I. N: Celular:

De mis tarjetas de crdito

Visa Banco de Venezuela N: MasterCard Banco de Venezuela N: Titanio Banco de Venezuela N: Otra Banco de Venezuela N: En mi cuenta del Banco de Venezuela N:

Caracas, a los

das del mes de

de

Firma: Instrucciones para la consignacin de la solicitud:

C.I. N:

En cualquiera de nuestras oficinas: Complete todos los datos solicitados, imprima y firme la planilla de domiciliacin. Por correo electrnico: Complete todos los datos solicitados, imprima y firme la planilla de domiciliacin. Envela como archivo adjunto (escanear planilla) a la siguiente direccin de correo electrnico: recepcion_recaudos@banvenez.com

RIF G-20009997-6