Pedoman Manajemen Nyeri

DEFINISI 1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain) 2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. 3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.1 ASESMEN NYERI 1. Anamnesis a. Riwayat penyakit sekarang i. ii. iii. i#. #. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik. arakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia. !ola penjalaran " penyebaran nyeri $urasi dan lokasi nyeri %ejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan, mual"muntah, atau gangguan keseimbangan " kontrol motorik. #i. #ii. &aktor yang memperberat dan memperingan ronisitas pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons terapi i(. (. (i. %angguan " kehilangan )ungsi akibat nyeri " luka !enggunaan alat bantu !erubahan )ungsi mobilitas, kogniti), irama tidur, dan akti#itas hidup dasar *activity of daily living+ (ii. ,ingkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya )raktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresi) cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.

#iii. 'asil

. Riwayat pem eda!an " penyakit da!u#u $. Riwayat psiko%sosia# i. ii. iii. i#. -iwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika .denti)ikasi pengasuh " perawat utama *primer+ pasien .denti)ikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan eksaserbasi nyeri !embatasan "restriksi partisipasi pasien dalam akti#itas sosial yang berpotensi menimbulkan stres. !ertimbangkan juga akti#itas penggantinya. #. /asalah psikiatri *misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri+ dapat menimbulkan pengaruh negati) terhadap moti#asi dan kooperasi pasien dengan program penanganan " manajemen nyeri ke depannya. !ada pasien dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi " psiko)armaka. #i. 0idak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi pasien " keluarga. d. Riwayat pekerjaan i. !ekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti mengangkat punggung. e. & at%o atan dan a#ergi i. $a)tar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri *suatu studi menunjukkan bahwa 123 populasi di 4, mengkonsumsi suplemen " herbal, dan 353 mengkonsumsi #itamin+ ii. iii. 6antumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, e)ekti)itas, dan e)ek samping. $irekomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan dengan e)ek samping kogniti) dan )isik. benda berat, membungkuk atau memutar1 merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri

'. Riwayat ke#uarga i. 7#aluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik. g. Asesmen sistem organ yang kompre!ensi' i. 7#aluasi gejala kardio#askular, neurologi, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal, ii. reumatologi, genitourinaria,

endokrin, dan muskuloskeletal+ %ejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat malam, dan sebagainya.2 (. Asesmen nyeri a. 4sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale i. .ndikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia 8 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya. ii. .nstruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri : < tidak nyeri 1 ; 3 < nyeri ringan *sedikit mengganggu akti#itas seharihari+ 2 ; 5 < nyeri sedang *gangguan nyata terhadap akti#itas sehari-hari+ = ; 1: < nyeri berat *tidak dapat melakukan akti#itas sehari-hari+3 yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara : ; 1:.

Numeric Rating Scale3

. )ong *aker FA+ES Pain Scale i. .ndikasi: !ada pasien *dewasa dan anak 8 3 tahun+ yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen ii. .nstruksi: pasien diminta untuk menunjuk " memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. 0anyakan juga lokasi dan durasi nyeri : - 1 < sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali 2;3 2;> 5;= ?;9 1: < sedikit nyeri < cukup nyeri < lumayan nyeri < sangat nyeri < amat sangat nyeri *tak tertahankan+

)ong *aker FA+ES Pain Scale4 c. COMFORT scale i. .ndikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensi) " kamar operasi " ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker A!"S Pain Scale# ii. .nstruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori ewaspadaan etenangan $istress pernapasan /enangis memiliki skor 1->, dengan skor total antara 9 ; 2>.

!ergerakan 0onus otot 0egangan wajah 0ekanan darah basal $enyut jantung basal COMFORT Scale5

,ategori ewaspadaan

Skor 1 ; tidur pulas " nyenyak 2 ; tidur kurang nyenyak 3 ; gelisah 2 ; sadar sepenuhnya dan waspada > ; hi$er alert 1 ; tenang 2 ; agak cemas 3 ; cemas 2 ; sangat cemas > ; panik 1 ; tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 2 ; respirasi spontan dengan sedikit " tidak ada respons terhadap #entilasi 3 ; kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap #entilasi 2 ; sering batuk, terdapat tahanan " perlawanan terhadap #entilator > ; melawan secara akti) terhadap #entilator, batuk terus-menerus " tersedak 1 ; bernapas dengan tenang, tidak menangis 2 ; terisak-isak 3 ; meraung 2 ; menangis > ; berteriak 1 ; tidak ada pergerakan 2 ; kedang-kadang bergerak perlahan 3 ; sering bergerak perlahan 2 ; pergerakan akti) " gelisah

-angga# " waktu

etenangan

$istress pernapasan

/enangis

!ergerakan

0onus otot

> ; pergrakan akti) termasuk badan dan kepala 1 ; otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 2 ; penurunan tonus otot 3 ; tonus otot normal 2 ; peningkatan tonus otot dan )leksi jari tangan dan kaki > ; kekakuan otot ekstrim dan )leksi jari tangan dan kaki 1 ; otot wajah relaks sepenuhnya 2 ; tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3 ; tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 2 ; tegangan hampir di seluruh otot wajah > ; seluruh otot wajah tegang, meringis darah 1 ; tekanan darah di bawah batas normal 2 ; tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 3 ; peningkatan tekanan darah sesekali @1>3 di atas batas normal *1-3 kali dalam obser#asi selama 2 menit+ 2 ; seringnya peningkatan tekanan darah @1>3 di atas batas normal *83 kali dalam obser#asi selama 2 menit+

0egangan wajah

0ekanan basal

$enyut basal

> ; peningkatan tekanan darah terus-menerus @1>3 jantung 1 ; denyut jantung di bawah batas normal 2 ; denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 3 ; peningkatan denyut jantung sesekali @1>3 di atas batas normal *1-3 kali dalam obser#asi selama 2 menit+ 2 ; seringnya peningkatan denyut jantung @1>3 di atas batas normal *83 kali dalam obser#asi selama 2 menit+ > ; peningkatan denyut jantung terus-menerus @1>3 Skor tota#

d. !ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien

menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau #erbal akan rasa nyeri. e. Asesmen u#ang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: i. ii. Aakukan asesmen nyeri yang komprensi) setiap kali melakukan pemeriksaan )isik pada pasien $ilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam *pada pasien yang sadar" bangun+, pasien yang menjalani prosedur menyakitkan, sebelum trans)er pasien, dan sebelum pasien pulang dari rumah sakit. iii. !ada pasien yang mengalami nyeri kardiak *jantung+, lakukan asesmen ulang setiap > menit setelah pemberian nitrat atau obatobat intra#ena i#. !ada nyeri akut " kronik, lakukan asesmen ulang tiap 3: menit ; 1 jam setelah pemberian obat nyeri.5 ). $erajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda #ital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru *misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik+. .. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan umum i. ii. iii. 0anda #ital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh Bkurlah berat badan dan tinggi badan pasien !eriksa apakah terdapat lesi " luka di kulit seperti jaringan parut akibat operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik i#. !erhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang *malalignment+, atro)i otot, )asikulasi, diskolorasi, dan edema. . Status menta# i. ii. Nilai orientasi pasien Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.

iii. i#.

Nilai kemampuan kogniti) Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada harapan, atau cemas.

$. Pemeriksaan sendi i. ii. ,elalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan Nilai dan catat pergerakan akti) semua sendi, perhatikan adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris. iii. Nilai dan catat pergerakan pasi) dari sendi yang terlihat abnormal " dikeluhkan oleh pasien *saat menilai pergerakan akti)+. !erhatikan adanya limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris. i#. #. !alpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri !emeriksaan stabilitas sendi untuk mengidenti)ikasi adanya cedera ligamen. d. Pemeriksaan motorik i. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di bawah ini.
Derajat / 0 . ( 1 1 De'inisi 0idak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat /ampu melawan tahanan ringan /ampu bergerak melawan gra#itasi /ampu bergerak " bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu melawan gra#itasi 0erdapat kontraksi otot *inspeksi " palpasi+, tidak menghasilkan pergerakan 0idak terdapat kontraksi otot

e. Pemeriksaan sensorik i. Aakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri *tusukan jarum$in $rick+, getaran, dan suhu. '. Pemeriksaan neuro#ogis #ainnya

i. ii.

7#aluasi ner#us kranial . ; C.., terutama jika pasien mengeluh nyeri wajah atau ser#ikal dan sakit kepala !eriksa re)leks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Bntuk mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi 8 2 otot.
Re'#eks *iseps *rakioradia#is -riseps -endon pate##a 2amstring media# A$!i##es Segmen spina# 6> 65 6= A2 A> ,1

i. ii.

Nilai adanya re)leks Dabinski dan 'o))man *hasil positi) menunjukkan lesi u$$er motor neuron+ Nilai gaya berjalan pasien dan identi)ikasi de)isit serebelum dengan melakukan tes dismetrik *tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-ke-tibia+, tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan *-omberg dan -omberg modi)ikasi+.

g. Pemeriksaan k!usus i. 0erdapat > tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak ditemukan etiologi secara anatomi. !ada beberapa pasien ii. dengan > tanda ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi. elima tanda ini adalah: $istribusi nyeri super)isial atau non-anatomik %angguan sensorik atau motorik non-anatomik Eerbalisasi berlebihan akan nyeri *o#er-reakti)+ -eaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes " pemeriksaan nyeri. eluhan akan nyeri yang tidak konsisten *berpindahpindah+ saat gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda *distraksi+ 0. Pemeriksaan E#ektromiogra'i 3EM45

a. /embantu mencari penyebab nyeri akut " kronik pasien b. /engidenti)ikasi area persara)an " cedera otot )okal atau di)us yang terkena c. /engidenti)ikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat. d. /embantu menegakkan diagnosis e. !emeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons terhadap terapi ). .ndikasi: kecurigaan sara) terjepit, mono- " poli-neuropati, radikulopati. /. Pemeriksaan sensorik kuantitati' a. !emeriksaan sensorik mekanik *tidak nyeri+: getaran b. !emeriksaan sensorik mekanik *nyeri+: tusukan jarum, tekanan c. !emeriksaan sensasi suhu *dingin, hangat, panas+ d. !emeriksaan sensasi persepsi 6. Pemeriksaan radio#ogi a. Indikasi7 i. ii. iii. i#. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerati) tulang belakang pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, in)eksi tulang belakang, penyakit in)lamatorik, dan penyakit #ascular. !asien dengan de)isit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau ereksi. !asien dengan riwayat pembedahan tulang belakang i. %ejala nyeri yang menetap 8 2 minggu b. Pemi#i!an pemeriksaan radio#ogi: bergantung pada lokasi dan karakteristik nyeri. i. &oto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang *)raktur, ketidaksegarisan neoplasma+ ii. /-.: gold standard dalam menge#aluasi tulang belakang *herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis, in)eksi ruang diskus, keganasan, kompresi tulang belakang, in)eksi+ #ertebra, spondilolistesis, spondilolisis,

iii. i#.

60-scan: e#aluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis spinal. -adionuklida %one-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan metabolisme tulang *mendeteksi osteomyelitis dini, )raktur kompresi yang kecil"minimal, keganasan primer, metastasis tulang+

8. Asesmen psiko#ogi a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi. b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial FARMA,&9&4I &*A- ANA94ESI, 1. 9idokain tempe# 3Lidocaine patch5 /: a. Derisi lidokain >3 *=:: mg+. b. /ekanisme kerja: memblok akti#itas abnormal di kanal natrium neuronal. c. /emberikan e)ek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa adanya e)ek anestesi *baal+, bekrja secara peri)er sehingga tidak ada e)ek samping sistemik d. .ndikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik *misalnya neuralgia pascaherpetik, neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan+, nyeri punggung bawah, nyeri mio)asial, osteoarthritis e. 7)ek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain ). $osis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 $atches di area yang paling nyeri *kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka+, dipakai selama F12 jam dalam periode 22 jam. . !utectic Mi"ture o# Local $nesthetics %!ML$& a. /engandung lidokain 2,>3 dan prilokain 2,>3 b. .ndikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor super)isial dan sebagai pre-medikasi untuk anestesi in)iltrasi. c. /ekanisme kerja: e)ek anestesi *baal+ dengan memblok total kanal

natrium sara) sensorik. d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. 7)ek anesthesia lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusi) dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas. e. ontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital. kulit dan tutuplah dengan kassa oklusi). .. Parasetamo# a. 7)ek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. $apat dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh e)ek anelgesik yang lebih besar. b. $osis: 1: mg"kgDD"kali dengan pemberian 3-2 kali sehari. Bntuk dewasa dapat diberikan dosis 3-2 kali >:: mg perhari. 0. & at Anti%In'#amasi Non%Steroid 3&AINS5 a. 7)ek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringansedang, anti-piretik b. ontraindikasi: pasien dengan 0riad &ranklin *polip hidung, angioedema, dan urtikaria+ karena sering terjadi reaksi ana)ilaktoid. c. 7)ek samping: gastrointestinal *erosi " ulkus gaster+, dis)ungsi renal, peningkatan enGim hati. d. etorolak: i. ii. merupakan satu-satunya O4.N, yang tersedia untuk parenteral. 7)ekti) untuk nyeri sedang-berat berman)aat jika terdapat kontraindikasi opioid atau dikombinasikan dengan opioid untuk mendapat e)ek sinergistik dan meminimalisasi e)ek samping opioid *depresi pernapasan, sedasi, stasis gastrointestinal+. ,angat baik untuk terapi multianalgesik. /. E'ek ana#gesik pada Antidepresan a. /ekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepine)rin dan serotonin sehingga meningkatkan e)ek neurotransmitter tersebut dan ). $osis dan cara penggunaan: oleskan krim 7/A4 dengan tebal pada

meningkatkan akti#asi neuron inhibisi nosisepti). b. .ndikasi: nyeri neuropatik *neuropati $/, neuralgia pasca-herpetik, cedera sara) peri)er, nyeri sentral+ c. 6ontoh obat yang sering dipakai: amitriptilin, imipramine, despiramin: e)ek antinosisepti) peri)er. $osis: >: ; 3:: mg, sekali sehari. 6. Anti%kon;u#san a. 6arbamaGepine: e)ekti) untuk nyeri neuropatik. 7)ek samping: somnolen, gangguan berjalan, pusing. $osis: 2:: ; 1?:: mg"hari *2-3 kali perhari+. /ulai dengan dosis kecil *2 ( 1:: mg+, ditingkatkan perminggu hingga dosis e)ekti). b. %abapentin: /erupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik. 7)ek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. $osis: 1::-2?:: mg"hari *3-2 kali sehari+. 8. Antagonis kana# natrium a. .ndikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi b. Aidokain: dosis 2mg"kgDD selama 2: menit, lalu dilanjutkan dengan 13mg"kgDD"jam titrasi. c. !rokain: 2-5,> mg"kgDD"hari.

<. Antagonis kana# ka#sium a. Hiconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling e)ekti) sebagai analgesik. $osis: 1-3ug"hari. 7)ek samping: pusing, mual, nistagmus, ketidakseimbangan berjalan, konstipasi. 7)ek samping ini bergantung dosis dan re#ersibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan. b. Nimodipin, Eerapamil: mengobati migraine dan sakit kepala kronik. /enurunkan kebutuhan mor)in pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis mor)in. =. -ramado#

a. /erupakan analgesik yang lebih poten daripada O4.N, oral, dengan e)ek samping yang lebih sedikit " ringan. Dere)ek sinergistik dengan medikasi O4.N,. b. .ndikasi: 7)ekti) untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang *nyeri kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawahm neuropati $/, )ibromyalgia, neuralgia pasca-herpetik, nyeri pasca-operasi. c. 7)ek samping: pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi. d. Ialur pemberian: intra#ena, epidural, rektal, dan oral. e. $osis tramadol oral: 3-2 kali >:-1:: mg *perhari+. $osis maksimal: 2::mg dalam 22 jam. ). 0itrasi: terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi, terutama digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terhadap pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh. >adwa# titrasi tramado#
Protoko# -itrasi 0itrasi 1:-hari Dosis inisia# 2 ( >:mg selama 3 hari >adwa# titrasi 2 ( >:mg selama 3 hari. Naikkan menjadi 3 ( >:mg selama 3 hari. Aanjutkan dengan 2 ( >:mg. $apat dinaikkan sampai tercapai e)ek 0itrasi 15-hari 2 ( 2>mg selama 3 hari analgesik yang diinginkan. 2 ( 2>mg selama 3 hari. Naikkan menjadi 3 ( 2>mg selama 3 hari. Naikkan menjadi 2 ( 2>mg selama 3 hari. Naikkan menjadi 2 ( >:mg dan 2 ( 2>mg selama 3 hari. Naikkan menjadi 2 ( >:mg. $apat dinaikkan sampai tercapai e)ek analgesik yang diinginkan. Aanjut usia -isiko jatuh ,ensiti#itas medikasi Direkomendasikan untuk Aanjut usia -isiko jatuh ,ensiti#itas medikasi

11. &pioid a. /erupakan analgesik poten *tergantung-dosis+ dan e)eknya dapat ditiadakan oleh nalokson. b. 6ontoh opioid yang sering digunakan: mor)in, su)entanil, meperidin. c. $osis opioid disesuaikan pada setiap indi#idu, gunakanlah titrasi. d. 4diksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk penatalaksanaan nyeri akut. e. 7)ek samping: i. $epresi pernapasan, dapat terjadi pada: O#erdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian secara in)us, o$ioid long acting !emberian sedasi bersamaan *benGodiaGepin, antihistamin, antiemetik tertentu+ 4danya kondisi tertentu: gangguan elektrolit, dan

hipo#olemia,

uremia,

gangguan

respirasi

peningkatan tekanan intrakranial. &%structive slee$ a$noes atau obstruksi jalan na)as intermiten ii. ,edasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan menggunakan skor sedasi, yaitu: : < sadar penuh 1 < sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan 2 < sedasi sedang, sering secara konstan

mengantuk, mudah dibangunkan 3 < sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan , < tidur normal

iii. ,istem ,ara) !usat: 7u)oria, halusinasi, miosis, kekakukan otot

!emakai /4O. : pemberian petidin dapat menimbulkan koma

i#. 0oksisitas metabolit !etidin *norpetidin+ menimbulkan tremor, t'itching, mioklonus multi)okal, kejang !etidin tidak boleh digunakan lebih dari =2 jam untuk penatalaksanaan nyeri pasca-bedah !emberian mor)in kronik: menimbulkan gangguan )ungsi ginjal, terutama pada pasien usia 8 =: tahun #. 7)ek kardio#askular : 0ergantung jenis, dosis, dan cara pemberian1 status #olume intra#ascular1 serta le#el akti#itas simpatetik /or)in menimbulkan #asodilatasi !etidin menimbulkan takikardi

#i. %astrointestinal: /ual, muntah. 0erapi untuk mual dan muntah: hidrasi dan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan pasca-bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetic.

Per andingan & at%& atan Anti%Emetik

,ategori $urasi *jam+ 7)ek samping: 7kstrapiramidal 4nti-kolinergik sedasi $osis *mg+ &rekuensi Ialur pemberian JJ J 1: 0iap 2-5 jam Oral, .E, ./ JJ J J :,2>-:,> 0iap 2-5 jam .E, ./ 2 0iap 12 jam Oral, .E J J J 12,> 0iap 5-? jam Oral, ./ Metok#opramid 2 Droperido#? utiro'enon 2-5 *dosis rendah+ 22 *dosis tinggi+ &ndansetron ?-22 Prok#orpera@in? 'enotia@in 5

). !emberian Oral: i. ii. sama e)ekti)nya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai. $igunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral. g. .njeksi intramuscular: i. ii. iii. merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan. Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan e)ekti)itas penyerapannya tidak dapat diandalkan. 2indari pemberian #ia intramuscular sebisa mungkin. h. .njeksi subkutan i. .njeksi intra#ena: i. ii. iii. !ilihan perenteral utama setelah pembedahan major. $apat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus *melalui in)us+. 0erdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai dosis. j. .njeksi supraspinal: i. ii. iii. Aokasi mikroinjeksi terbaik: mesence$halic $eria(ueductal gray (PA))# /ekanisme kerja: memblok respons nosisepti) di otak. Opioid intraserebro#entrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada pasien kanker.

k. .njeksi spinal *epidural, intratekal+: i. ii. iii. i. ii. ,ecara selekti) mengurangi keluarnya neurotransmitter di neuron kornu dorsalis spinal. ,angat e)ekti) sebagai analgesik. 'arus dipantau dengan ketat !emberian opioid secara langsung ke sara) peri)er

l. .njeksi !eri)er menimbulkan e)ek anestesi lokal *pada konsentrasi tinggi+. ,ering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami in)lamasi2

MANA>EMEN NYERI A,A1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi F 5 minggu. 2. Aakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang. 3. 0entukan mekanisme nyeri: a. Nyeri somatik7 i. $iakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan Gat kima dari sel yang cedera dan memediasi in)lamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit. ii. iii. arakteristik: onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersi)at tajam, menusuk, atau seperti ditikam. 6ontoh: nyeri akibat laserasi, s$rain, )raktur, dislokasi.

b. Nyeri ;is$era#7 i. Nosiseptor #isceral lebih setikit dibandingkan somatic, sehingga jika terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersi)at di)us, tumpul, seperti ditekan benda berat. ii. !enyebab: iskemi"nekrosis, in)lamasi, peregangan ligament, spasme otot polos, distensi organ berongga " lumen. iii. Diasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah, hipotensi, bradikardia, berkeringat. c. Nyeri neuropatik7 i. Derasal dari cedera jaringan sara)

ii.

,i)at nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia *nyeri saat disentuh+, hiperalgesia.

iii. %ejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera *sementara pada nyeri nosisepti), nyeri dialami pada tempat cederanya+ i#. Diasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multi$le sclerosis, herniasi diskus, 4.$,, pasien yang menjalani kemoterapi " radioterapi. 2. 0atalaksana sesuai mekanisme nyerinya. = a. &armakologi: gunakan Step'Ladder ()O i. ii. O4.N, e)ekti) untuk nyeri ringan-sedang, opioid e)ekti) untuk nyeri sedang-berat. /ulailah dengan pemberian O4.N, " opioid lemah *langkah 1 dan 2+ dnegan pemberian intermiten *$ro re nata-prn+ opioid kuat yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. iii. Iika langkah 1 dan 2 kurang e)ekti) " nyeri menjadi sedangberat, dapat ditingkatkan menjadi #angka! . *ganti dengan opioid kuat dan prn analgesik dalam kurun waktu 22 jam setelah langkah 1+. i#. #. #i. !enggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering digunakan adalah mor)in, kodein. Iika pasien memiliki kontraindikasi absolut O4.N,, dapat diberikan opioid ringan. Iika )ase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan dosis secara bertahap .ntra#ena: antikon#ulsan, ketamine, O4.N,, opioid Oral: antikon#ulsan, antidepresan, antihistamin,

an(iolytic, kortikosteroid, anestesi lokal, O4.N,, opioid, tramadol. -ektal *supositoria+: parasetamol, aspirin, opioid, )enotiaGin 0opical: lidokain patch, 7/A4

,ubkutan: opioid, anestesi lokal=

3'Step ()O $nalgesic Ladder*

K eterangan: K.stilah: N,4.$: non-steroidal anti-inflammatory drug ,"-: slo' release !-N: when reLuired $atch )entanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai indikasi dan onset kerjanya lama. Bntuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adju#ant *misalnya amitriptilin, gabapentin+.

ii. Derikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten *prn+ intra#ena untuk nyeri akut, dengan syarat: 'anya digunakan oleh sta) yang telah mendapat instruksi

0idak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang rawat inap biasa 7)ek puncak dari dosis intra#ena dapat terjadi selama 1> menit sehingga semua pasien harus diobser#asi dengan ketat selama )ase ini.

A#goritma Pem erian &pioid Intermiten Intra;ena untuk Nyeri Akut< tidak tidak

Apakah pasien nyeri sedang/berat? ya Saat dosis telah diberikan$ lakukan !onitor setiap = !enit sela!a !ini!al ,0 !enit/ *unggu hingga <0 !enit dari pe!berian dosis terakhir sebelu! !engulangi siklus/ >okter !ungkin perlu untuk !eresepkan dosis ulangan Apakah diresepkan opioid IV?

Observasi rutin

Minta untuk diresepkan

ya

unakan spuit 10!l A!bil 10!g !or"in sul"at dan #a!pur dengan NaCl 0$%& hingga 10!l '1!g/!l( )erikan label pada spuit ATAU unakan spuit 10!l A!bil 100!g petidin dan #a!pur dengan NaCl 0$%& hingga 10!l '10!g/!l( )erikan label pada spuit Minta saran ke dokter senior *unda dosis hingga skor sedasi +, dan ke#epatan pernapasan - . kali/!enit/ 0erti!bangkan nalokson IV '100ug(

Siapkan NaCl ?a$ tetapi telah diberikan dosis total tidak Nyeri ya Skor sedasi 0 atau 1? ya 1e#epatan pernapasan . kali/!enit? ya *unggu sela!a = !enit *ekanan darah sistolik 2 100 !!3g?4 ya

Observasi rutin

ya

tidak

tidak

Minta saran

tidak 5sia pasien + 60 tahun? ya 7ika skor nyeri 68109 berikan <!l 7ika skor nyeri :8;9 berikan , !l

7ika skor nyeri 68109 berikan ,!l 7ika skor nyeri :8;9 berikan 1 !l

,eterangan7
Skor nyeri7 : < tidak nyeri 1-3 < nyeri ringan 2-5 < nyeri sedang =-1: < nyeri berat Skor sedasi7 : < sadar penuh 1 < sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan 2 < sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, mudah dibangunkan 3 < sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan B+atatan7 Iika tekanan darah sistolik F 1::mm'g: haruslah dalam rentang 3:3 tekanan darah sistolik normal pasien *jika diketahui+, atau carilah saran"bantuan.

, < tidur normal %unakan tabel obat-obatan antiemetic *jika diperlukan+ 0eruskan penggunaan O4.N, .E jika diresepkan bersama dengan opioid.

iii. Manajemen e'ek samping7 opioid /ual dan muntah: antiemetic onstipasi: berikan stimulant buang air besar, hindari laksati) yang mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas-kembungkram perut. %atal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain, dapat juga menggunakan antihistamin. /ioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau berikan benGodiaGepine untuk mengatasi mioklonus. $epresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson *campur :,2mg nalokson dengan Na6l :,93 sehingga total #olume mencapai 1:ml+. Derikan :,:2 mg *:,>ml+ bolus setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat. $apat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka panjang. &AINS: %angguan gastrointestinal: berikan !!. ($roton $um$ inhi%itor) !erdarahan akibat dis)ungsi platelet:

pertimbangkan untuk mengganti O4.N, yang tidak memiliki e)ek terhadap agregasi platelet. b. !embedahan: injeksi epidural, supraspinal, in)iltrasi anestesi lokal di tempat nyeri.

c. Non-)armakologi: i. ii. iii. i#. #. Olah raga .mobilisasi !ijat -elaksasi ,timulasi sara) transkutan elektrik?

/. Fo##ow%up " asesmen u#ang a. 4sesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan inter#al yang teratur. b. !anduan umum: i. ii. iii. 6. Pen$ega!an a. 7dukasi pasien: i. ii. iii. Derikan in)ormasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta tatalaksananya. $iskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan man)aatnya untuk pasien Deritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki kondisinya. i#. !asien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri *termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan analgesik, dan jadwal control+. b. epatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik pertanyaan " ingin berkonsultasi mengenai !emberian parenteral: 3: menit !emberian oral: 5: menit .nter#ensi non-)armakologi: 3:-5: menit.

8. Medikasi saat pasien pu#ang a. !asien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat berakti#itas seperti biasa " normal. b. !emilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.

?. Derikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut: A#goritma Asesmen Nyeri Akut8

0asien !engeluh nyeri

Ana!nesis dan pe!eriksaan "isik

Ases!en nyeri

Apakah etiologi nyeri bersi"at reversibel? tidak

ya

0rioritas uta!a9 identi"ikasi dan atasi etiologi nyeri

Apakah nyeri berlangsung ; !inggu? tidak *entukan !ekanis!e nyeri 'pasien dapat !engala!i - 1 Aenis nyeri(

ya

@ihat !anaAe!en nyeri kronik/ 0erti!bangkan untuk !eruAuk ke spesialis yang sesuai

Nyeri somatic Nyeri bersi"at taAa!$ !enusuk$ terlokalisir$ seperti ditika!

Nyeri viseral Nyeri bersi"at di"us$ seperti ditekan benda berat$ nyeri tu!pul

Nyeri neuropatik Nyeri bersi"at !enAalar$ rasa terbakar$ kese!utan$ tidak spesi"ik/

A#goritma Manajemen Nyeri Akut8

Nyeri somatic 0araseta!ol Cold packs 1ortikosteroid Anestesi lokal 'topi#al / in"iltrasi( OAINS Opioid Sti!ulasi taktil

Nyeri viseral 1ortikosteroid Anestesi lokal intraspinal OAINS Opioid

Nyeri neuropatik Antikonvulsan 1ortikosteroid )lok neuron OAINS Opioid Antidepresan trisiklik 'a!itriptilin(

0ilih alternati" terapi yang lainnya Pencegahan tidak @ihat !anaAe!en nyeri kronik/ 0erti!bangkan untuk !eruAuk ke spesialis yang sesuai ya Apakah nyeri ; !inggu? ya tidak 1e!bali ke kotak Ctentukan tidak !ekanis!e nyeriD Mekanis!e nyeri sesuai? Analgesik adekuat? ya ya B"ek sa!ping pengobatan? tidak EolloF8up / nilai ulang ManaAe!en e"ek sa!ping Bdukasi pasien *erapi "ar!akologi 1onsultasi 'Aika perlu( 0rosedur pe!bedahan Non8"ar!akologi

MANA>EMEN NYERI ,R&NI, 1. Aakukan asesmen nyeri: a. anamnesis dan pemeriksaan )isik *karakteristik nyeri, riwayat manajemen nyeri sebelumnya+ b. pemeriksaan penunjang: radiologi c. asesmen )ungsional: i. ii. iii. nilai akti#itas hidup dasar *4$A+, identi)ikasi kecacatan " disabilitas buatlah tujuan )ungsional spesi)ik dan rencana perawatan pasien nilai e)ekti)itas rencana perawatan dan manajemen pengobatan

2. tentukan mekanisme nyeri: a. manajemen bergantung pada jenis " klasi)ikasi nyerinya. b. !asien sering mengalami 8 1 jenis nyeri. c. 0erbagi menjadi 2 jenis: i. Nyeri neuropatik7 disebabkan oleh kerusakan " dis)ungsi sistem

somatosensorik. 6ontoh: neuropati $/, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik. arakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, terdapat penjalaran nyeri sesuai dengan persara)annya, baal, kesemutan, alodinia. &ibromyalgia: gatal, kaku, dan nyeri yang di)us pada musculoskeletal *bahu, ekstremitas+, nyeri berlangsung selama 8 3bulan ii. Nyeri otot: tersering adalah nyeri mio)asial mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan ekstremitas bawah. Nyeri dirasakan akibat dis)ungsi pada 1"lebih jenis otot, berakibat kelemahan, keterbatasan gerak.

Diasanya muncul akibat akti#itas pekerjaan yang repetiti#e. 0atalaksana: memperberat pekerjaan+ mengembalikan *postur, )ungsi otot dengan )aktor )isioterapi, identi)ikasi dan manajemen )aktor yang gerakan repetiti#e,

iii. Nyeri in'#amasi *dikenal juga dengan istilah nyeri nosisepti)+: 6ontoh: artritis, in)eksi, cedera jaringan *luka+, nyeri pasca-operasi arakteristik: pembengkakan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. 0erdapat riwayat cedera " luka. 0atalaksana: manajemen proses in)lamasi dengan antibiotic " antirematik, O4.N,, kortikosteroid. i;. Nyeri mekanis " kompresi7 $iperberat dengan akti#itas, dan nyeri berkurang dengan istirahat. 6ontoh: nyeri punggung dan leher *berkaitan dengan strain"sprain ligament"otot+, degenerasi diskus, osteoporosis dengan )raktur kompresi, )raktur. /erupakan nyeri nosisepti) 0atalaksana: beberapa memerlukan dekompresi atau stabilisasi. 3. Nyeri kronik: nyeri yang persisten " berlangsung 8 5 minggu 0. Asesmen #ainnya7 a. 4sesmen psikologi: nilai apakah pasien mempunyai masalah psikiatri *depresi, cemas, riwayat penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan secara seksual")isik.#erbal, gangguan tidur+ b. /asalah pekerjaan dan disabilitas c. &aktor yang mempengaruhi:

i. ii. i. ii. iii. i#. #.

ebiasaan akan postur leher dan kepala yang buruk !enyakit lain yang memperburuk " memicu nyeri kronik pasien 'ambatan komunikasi " bahasa &aktor )inansial -endahnya moti#asi dan jarak yang jauh terhadap )asilitas kesehatan epatuhan pasien yang buruk urangnya dukungan dari keluarga dan teman

d. 'ambatan terhadap tatalaksana:

/. Manajemen nyeri kronik a. !rinsip le#el 1: i. Duatlah rencana perawatan tertulis secara komprehensi) *buat tujuan, perbaiki tidur, tingkatkan akti#itas )isik, manajemen stress, kurangi nyeri+. Derikut adalah )ormulir rencana perawatan pasien dengan nyeri kronik:

Ren$ana Perawatan Pasien Nyeri ,ronik 1. -etapkan tujuan !erbaiki skor kemampuan )ungsional *4$A+ menjadi:MMMM pada tanggal: MMMMMMMMM embali ke akti#itas spesi)ik, hobi, olahragaMMMMMMMMMMMM pada tanggal: MMMMMMMMM a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM c. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM embali ke kerja terbatas" atau kerja normal pada tanggal: MMMMMMMMMM

2. Per aikan tidur 3goal: MMMMMMM jam"malam, saat ini: MMMMMMMM jam"malam+ .kuti rencana tidur dasar a. 'indari ka)ein dan tidur siang, relaksasi sebeum tidur, pergi tidur pada jam yang ditentukan MMMMMMMMMMMMM %unakan medikasi saat mau tidur a. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM b. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM c. MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

.. -ingkatkan akti;itas 'isik .kuti )isioterapi * hari"minggu MMMMMMMMMMMMMMMMMMM+ ,elesaikan peregangan harian *MMMMM kali"hari, selama MMMMM menit+ ,elesaikan latihan aerobic " stamina a. Derjalan *MMMMM kali"hari, selama MMMMM menit+ b. 0readmill, bersepeda, mendayung *MMMMM kali"minggu, selama MMMMM menit+ c. %oal denyut jantung yang ditargetkan dengan latihan MMMMMM kali"menit !enguatan a. 7lastic, angkat beban *MMMMM menit"hari, MMMMM hari"minggu+

2. Manajemen stress ; da)tar penyebab stress utama MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM .nter#ensi )ormal *konseling, kelompok terapi+

ii. !asien harus berpartisipasi dalam program latihan untuk meningkatkan )ungsi iii. $okter dapat mempertimbangkan pendekatan peri#aku kogniti' dengan restorasi )ungsi untuk membantu mengurangi nyeri dan meningkatkan )ungsi. Deritahukan kepada pasien bahwa nyeri kronik adalah masalah yang rumit dan kompleks. 0atalaksana sering mencakup manajemen stress, latihan )isik, terapi relaksasi, dan sebagainya Deritahukan pasien bahwa )ocus dokter adalah manajemen nyerinya 4jaklah pasien untuk berpartisipasi akti) dalam manajemen nyeri Derikan medikasi nyeri yang teratur dan terkontrol Iadwalkan control pasien secara rutin, jangan biarkan penjadwalan untuk control dipengaruhi oleh peningkatan le#el nyeri pasien. Dekerjasama dengan keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien Dantulah pasien agar dapat kembali bekerja secara bertahap 4tasi keengganan pasien untuk bergerak karena takut nyeri. i#. /anajemen psikososial *atasi depresi, kecemasan, ketakutan pasien+ b. Manajemen #e;e# 1: menggunakan pendekatan standar dalam penatalaksanaan nyeri kronik termasuk )armakologi, inter#ensi, non)armakologi, dan tetapi pelengkap " tambahan. i. Nyeri Neuropatik 4tasi penyebab yang mendasari timbulnya nyeri: 6ontrol gula darah pada pasien $/

 !embedahan, kemoterapi, radioterapi untuk pasien tumor dengan kompresi sara) 6ontrol in)eksi *antibiotic+ 0erapi simptomatik: antidepresan trisiklik *amitriptilin+ antikon#ulsan: gabapentin, karbamaGepin obat topical *lidocaine patch >3, krim anestesi+ O4.N,, kortikosteroid, opioid anestesi regional: blok simpatik, blok epidural " intratekal, in)us epidural " intratekal terapi berbasis-stimulasi: akupuntur, stimulasi spinal, pijat rehabilitasi )isik: bidai, manipulasi, alat bantu, latihan mobilisasi, metode ergonomis prosedur ablasi: kordomiotomi, ablasi sara) dengan radio)rekuensi terapi lainnya: nyeri+, hypnosis, otot terapi terapi dan perilaku relaksasi toleransi kogniti) *mengurangi terhadap tegangan

*mengurangi perasaan terancam atau tidak nyaman karena nyeri kronis+ ii. nyeri otot lakukan skrining terhadap patologi medis yang serius, )aktor psikososial yang dapat menghambat pemulihan berikan program latihan secara bertahap, dimulai dari latihan dasar " awal dan ditingkatkan secara bertahap. -ehabilitasi )isik: &itness: angkat beban bertahap, kardio#askular, )leksibilitas, keseimbangan mekanik pijat, terapi akuatik

manajemen perilaku: stress " depresi teknik relaksasi perilaku kogniti) ketergantungan obat manajemen amarah

terapi obat: analgesik dan sedasi antidepressant opioid jarang dibutuhkan

iii. nyeri in'#amasi control in)lamasi dan atasi penyebabnya obat anti-in)lamasi utama: O4.N,, kortikosteroid

i;. nyeri mekanis " kompresi penyebab yang sering: tumor " kista yang menimbulkan kompresi pada struktur yang sensiti) dengan nyeri, dislokasi, )raktur. !enanganan e)ekti): dekompresi dengan pembedahan atau stabilisasi, bidai, alat bantu. /edikamentosa kurang e)ekti). Opioid dapat digunakan untuk mengatasi nyeri saat terapi lain diaplikasikan. $. Manajemen #e;e# 1 #ainnya i. O4.N, dapat digunakan untuk nyeri ringan-sedang atau nyeri non-neuropatik ii. ,kor $.-7: digunakan untuk menilai kesesuaian aplikasi terapi opioid jangka panjang untuk nyeri kronik non-kanker.9

Skor DIRE 3Diagnosis? Intra$ti i#ity? Risk? E''i$a$y5=

Skor Faktor Diagnosis Penje#asan 1 < kondisi kronik ringan dengan temuan objekti) minimal atau tidak adanya diagnosis medis yang pasti. /isalnya: )ibromyalgia, migraine, nyeri punggung tidak spesi)ik. 2 < kondisi progresi) perlahan dengan nyeri sedang atau kondisi nyeri sedang menetap dengan temuan objekti) medium. /isalnya: nyeri punggung dengan perubahan degenerati) medium, nyeri neuropatik. 3 < kondisi lanjut dengan nyeri berat dan temuan objekti) nyata. /isalnya: Intra$ta i#ity penyakit iskemik #ascular berat, neuropati lanjut, stenosis spinal berat. 1 < pemberian terapi minimal dan pasien terlibat secara minimal dalam 2 < beberapa terapi telah dilakukan tetapi pasien tidak sepenuhnya terlibat dalam manajemen nyeri, atau terdapat hambatan *)inansial, transportasi, penyakit medis+ 3 < pasien terlibat sepenuhnya dalam manajemen nyeri tetapi respons terapi tidak Risiko 3R5 !sikologi adekuat. - < jumlah skor ! J J - J $ 1 < dis)ungsi kepribadian yang berat atau gangguan jiwa yang mempengaruhi terapi. /isalnya: gangguan kepribadian, gangguan a)ek berat. 2 < gangguan jiwa " kepribadian medium"sedang. /isalnya: depresi, gangguan cemas. 3 < komunikasi baik. 0idak ada dis)ungsi kepribadian atau gangguan jiwa yang esehatan signi)ikan 1 < penggunaan obat akhir-akhir ini, alkohol berlebihan, penyalahgunaan obat. 2 < medikasi untuk mengatasi stress, atau riwayat remisi psiko)armaka -eliabilitas 3 < tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan. 1 < banyak masalah: penyalahgunaan obat, bolos kerja " jadwal control, komplians buruk 2 < terkadang mengalami kesulitan dalam komplians, tetapi secara keseluruhan dapat diandalkan $ukungan sosial 3 < sangat dapat diandalkan *medikasi, jadwal control, dan terapi+ 1 < hidup kacau, dukungan keluarga minimal, sedikit teman dekat, kehilangan peran dalam kehidupan normal 2 < kurangnya hubungan dengan oral dan kurang berperan dalam sosisl 3 < keluarga mendukung, hubungan dekat. 0erlibat dalam kerja"sekolah, tidak ada E'ikasi isolasi sosial 1 < )ungsi buruk atau pengurangan nyeri minimal meski dengan penggunaan dosis obat sedang-tinggi

3keter#i atan5 manajemen nyeri

2 < )ungsi meningkat tetapi kurang e)isien *tidak menggunakan opioid dosis sedang-tinggi+ 3 < perbaikan nyeri signi)ikan, )ungsi dan kualitas hidup tercapai dengan dosis Skor tota# yang stabil. <$J.J-J7
,eterangan7 ,kor =-13: tidak sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang ,kor 12-21: sesuai untuk menjalani terapi opioid jangka panjang

iii. .nter#ensi: injeksi spinal, blok sara), stimulator spinal, in)us intratekal, injeksi intra-sendi, injeksi epidural i#. 0erapi pelengkap " tambahan: akupuntur, herbal d. Manajemen #e;e# ( i. meliputi rujukan ke tim multidisiplin dalam manajemen nyeri dan rehabilitasinya atau pembedahan *sebagai ganti stimulator spinal atau in)us intratekal+. ii. .ndikasi: pasien nyeri kronik yang gagal terapi konser#ati) " manajemen le#el 1. iii. Diasanya rujukan dilakukan setelah 2-? minggu tidak ada perbaikan dengan manajemen le#el 1. = Derikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri kronik:

A#goritma Asesmen Nyeri ,ronik=

0asien !engeluh nyeri

Asesmen nyeri Ana!nesis 0e!eriksaan "isik 0e!eriksaan "ungsi

0asien dapat !engala!i Aenis nyeri dan "aktor yang !e!pengaruhi yang beraga!

*entukan !ekanis!e nyeri

Nyeri neuropatik 0eri"er 'sindro! nyeri regional ko!pleks$ neuropati 3IV$ gangguan !etabolik( Sentral '0arkinson$ multiple sclerosis$ !ielopati$ nyeri pas#a8stroke$ sindro! "ibro!yalgia(

Nyeri otot Nyeri !io"asial

Nyeri inflamasi Artropati in"la!asi 're!atoid artritis( In"eksi Nyeri pas#a8oparasi Cedera Aaringan

Nyeri mekanis/kompresi Nyeri punggung baFah Nyeri leher Nyeri !us#uloskeletal 'bahu$ siku( Nyeri viseral

Apakah nyeri kronik? ya Apakah etiologinya dapat dikoreksi / diatasi? tidak Asesmen lainnya

tidak

0antau dan observasi

ya

Atasi etiologi nyeri sesuai indikasi

Masalah pekerAaan dan disabilitas Ases!en psikologi dan spiritual Eaktor yang !e!pengaruhi dan ha!batan

Algoritma Manajemen Nyeri Kronik

A#goritma Manajemen Nyeri ,ronik=

Prinsip level 1 )uatlah ren#ana dan tetapkan tuAuan Gehabilitasi "isik dengan tuAuan "ungsional ManaAe!en psikososial dengan tuAuan "ungsional

Manajemen level 1: Nyeri neuropatik

Manajemen level 1: Nyeri otot

Manajemen level 1: Nyeri inflamasi

Manajemen level 1: Nyeri mekanis/kompresi

Manajemen level 1 lainnya Ear!akologi 'skor >IGB( Intervensi 0elengkap / ta!bahan

@ayanan pri!er untuk !engukur pen#apaian tuAuan dan !eninAau ulang ren#ana peraFatan

*uAuan terpenuhi? tidak Eungsi 1enya!anan ha!batan ya

*elah !elakukan !anaAe!en level 1 dengan adekuat?

ya

Manajemen level " GuAuk ke ti! interdisiplin$ atau GuAuk ke klinik khusus !anaAe!en nyeri

encana pera!atan selanjutnya oleh pasien

tidak

Asesmen hasil

MANA>EMEN NYERI PADA PEDIA-RI, 1. !re#alensi nyeri yang sering dialami oleh anak adalah: sakit kepala kronik, trauma, sakit perut dan )aktor psikologi 2. ,istem nosisepti) pada anak dapat memberikan respons yang berbeda terhadap kerusakan jaringan yang sama atau sederajat. 3. Neonates lebih sensiti) terhadap stimulus nyeri 2. Derikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatrik: A#goritma Manajemen Nyeri Mendasar Pada Pediatrik11 1. Asesmen nyeri pada anak Nilai karakteristik nyeri @akukan pe!eriksaan !edis dan penunAang yang sesuai Bvaluasi ke!ungkinan adanya keterlibatan !ekanis!e nosisepti" dan neuropatik 1aAilah "aktor yang !e!pengaruhi nyeri pada anak

(. Diagnosis penye a primer dan sekunder 1o!ponen nosisepti" dan neuropatik yang ada saat ini 1u!pulkan geAala8geAala "isik yang ada 0ikirkan "aktor e!osional$ kogniti"$ dan perilaku

.. Pi#i! terapi yang sesuai #$at Analgesik Analgesik adAuvant anestesi Non%o$at 1ogniti" Eisik perilaku

0. Imp#ementasi ren$ana manajemen nyeri

)erikan u!pan balik !engenai penyebab dan "aktor yang !e!pengaruhi nyeri kepada orang tua 'dan anak( )erikan ren#ana !anaAe!en yang rasional dan terintegrasi Ases!en ulang nyeri pada anak se#ara rutin Bvaluasi e"ekti"itas ren#ana !anaAe!en nyeri Gevisi ren#ana Aika diperlukan

>. !emberian analgesik: a. C*y t!e #adderN: pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan le#el nyeri anak *ringan, sedang, berat+. i. ii. iii. i#. 4walnya, berikan analgesik ringan-sedang *le#el 1+. Iika nyeri menetap dengan pemberian analgesik le#el 1, naiklah ke le#el 2 *pemberian analgesik yang lebih poten+. !ada pasien yang 4nalgesik adju#ant /erupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri tetapi dapat bere)ek analgesik dalam kondisi tertentu. !ada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik adju#ant sebagai le#el 1. 4nalgesik adju#ant ini lebih spesi)ik dan e)ekti) untuk mengatasi nyeri neuropatik. ategori: 4nalgesik multi-tujuan: antidepressant, agonis adrenergic topical. 4nalgesik untuk nyeri neuropatik: antidepressant, antikon#ulsan, agonis %4D4, anestesi oral-lokal 4nalgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot, benGodiaGepine, inhibitor osteoklas, radio)armaka. b. C*y t!e $#o$kD: mengacu pada waktu pemberian analgesik. i. !emberian haruslah teratur, misalnya: setiap 2-5 jam *disesuaikan dengan masa kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien+, tidak boleh prn *jika perlu+ kecuali episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi. al)a-2, kortikosteroid, anestesi mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol tetap diaplikasikan sebagai analgesik adju#ant.

c. C y t!e $!i#dD: mengacu pada peemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-masing indi#idu. i. Aakukan monitor dan asesmen nyeri secara teratur ii. ,esuaikan dosis analgesik jika perlu d. C*y t!e mout!D: mengacu pada jalur pemberian oral. i. ii. Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak in#asi#e, dan e)ekti)1 biasanya per oral. arena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan. iii. Bntuk mendapatkan e)ek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral terkadang merupakan jalur yang paling e)isien. i#. #. #i. Opioid kurang poten jika diberikan per oral. ,ebisa mungkin jangan memberikan obat #ia intramuscular karena nyeri dan absorbsi obat tidak dapat diandalkan. .n)us kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan ./, .E, dan subkutan intermiten, yaitu: tidak nyeri, mencegah terjadinya penundaan"keterlambatan pemberian obat, memberikan control nyeri yang kontinu pada anak. .ndikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid parenteral intermiten tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya muntah hebat *tidak dapat memberikan obat per oral+ e. Ana#gesik dan anestesi regiona#7 epidura# atau spina# i. ii. iii. ,angat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi dengan terapi konser#ati). 'arus dipantau dengan baik Derikan edukasi dan pelatihan kepada sta), ketersediaan segera obat-obatan dan peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat mengenai tanda #ital " skor nyeri.

). /anajemen nyeri kronik: biasanya memiliki penyebab multipel, dapat melibatkan komponen nosisepti) dan neuropatik i. ii. iii. i#. #. Aakukan anamnesis dan pemeriksaan )isik menyeluruh !emeriksaan penunjang yang sesuai 7#aluasi )aktor yang mempengaruhi !rogram terapi: kombinasi terapi obat dan non-obat *kogniti), )isik, dan perilaku+. Aakukan pendekatan multidisiplin

g. Derikut adalah tabel obat-obatan non-opioid yang sering digunakan untuk anak: & at%o atan non%opioid
& at !arasetamol .bupro)en Dosis 1:-1>mg"kgDD oral, setiap 2-5 jam >-1:mg"kgDD oral, setiap 5? jam Naproksen $iklo)enak 1:-2:mg"kgDD"hari oral, terbagi dalam 2 dosis 1mg"kgDD oral, setiap ?-12 jam ,eterangan 7)ek antiin)lamasi kecil, e)ek gastrointestinal dan hematologi minimal 7)ek antiin)lamasi. 'ati-hati pada pasien dengan gangguan hepar"renal, riwayat perdarahan gastrointestinal atau hipertensi. 7)ek antiin)lamasi. 'ati-hati pada pasien dengan dis)ungsi renal. $osis maksimal 1g"hari. 7)ek antiin)lamasi. 7)ek samping sama dengan ibupro)en dan naproksen. $osis maksimal >:mg"kali.

!. Panduan penggunaan opioid pada anak7 i. ii. !ilih rute yang paling sesuai. Bntuk pemberian jangka panjang, pilihlah jalur oral. !ada penggunaan in)us kontinu .E, sediakan obat opioid kerja singkat dengan dosis >:3-2::3 dari dosis in)us perjam kontinu prn. iii. Iika diperlukan 85 kali opioid kerja singkat prn dalam 22 jam, naikkan dosis in)us .E per-jam kontinu sejumlah: total dosis opioid prn yang diberikan dalam 22 jam dibagi 22. 4lternati) lainnya adalah dengan menaikkan kecepatan in)us sebesar >:3.

i. ii. iii.

!ilih opioid yang sesuai dan dosisnya. Iika e)ek analgesik tidak adekuat dan tidak ada toksisitas , tingkatkan dosis sebesar >:3. ,aat ta$ering-off atau penghentian obat: pada semua pasien yang menerima opioid 81 minggu, harus dilakukan ta$ering-off (untuk menghindari gejala 'ithdra'al)# urangi dosis >:3 selama 2 hari, lalu kurangi sebesar 2>3 setiap 2 hari. Iika dosis ekui#alen dengan dosis mor)in oral *:,5 mg"kgDD"hari+, opioid dapat dihentikan.

i#.

/eperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan menimbulkan mioklonus, hiperre)leks, dan kejang.

i. 0erapi alternati) " tambahan: i. ii. iii. onseling /anipulasi chiro$ractic 'erbal

6. -erapi non%o at a. 0erapi kogniti): merupakan terapi yang paling berman)aat dan memiliki e)ek yang besar dalam manajemen nyeri non-obat untuk anak b. $istraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain seperti music, cahaya, warna, mainan, permen, computer, permainan, )ilm, dan sebagainya. c. 0erapi perilaku bertujuan untuk mengurangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri. d. 0erapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari tangan, menggerakkan kaki sesuai irama, menarik napas dalam.1:

-erapi non%o at11

,ogniti' .n)ormasi Peri#aku latihan pijat Fisik

 !ilihan dan control $istraksi dan atensi 'ypnosis psikoterapi

terapi relaksasi umpan balik positi) modi)ikasi gaya hidup " perilaku

)isioterapi stimulasi termal stimulasi sensorik akupuntur 07N, *transcutaneous electrical nerve stimulation)

MANA>EMEN NYERI PADA ,E9&MP&, ASIA 9AN>A- 34ERIA-RI511 1. Aanjut usia *lansia+ dide)inisikan sebagai orang ; orang yang berusia @ 5> tahun. 2. !ada lansia, pre#alensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipatnya dibandingkan dewasa muda. 3. !enyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degenerati#e. 2. Aokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama " penyangga tubuh, punggung, tungkai bawah, dan kaki. >. 4lasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah: a. urangnya pelatihan untuk dokter mengenai manajemen nyeri pada geriatric. b. 4sesmen nyeri yang tidak adekuat c. eengganan dokter untuk meresepkan opioid 5. 4sesmen nyeri pada geriatric yang #alid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan Functional Pain Scale seperti di bawah ini:

Functional Pain Scale

Ska#a nyeri : 1 2 3 2 > ,eterangan 0idak nyeri $apat ditoleransi *akti#itas tidak terganggu+ $apat ditoleransi *beberapa akti#itas edikit terganggu+ 0idak dapat ditoleransi *tetapi masih dapat menggunakan telepon, menonton 0E, atau membaca+ 0idak dapat ditoleransi *tidak dapat menggunakan telepon, menonton 0E, atau membaca+ 0idak dapat ditoleransi *dan tidak dapat berbicara karena nyeri+ K,kor normal " yang diinginkan : 1%(

8. Inter;ensi non%'armako#ogi a. 0erapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nosisepti) untuk menginduksi pelepasan opioid endogen. b. ,timulasi listrik pada sara) transkutan " perkutan, dan akupuntur c. Dlok sara) dan radiasi area tumor d. .nter#ensi medis pelengkap " tambahan atau alternati): terapi relaksasi, umpan balik positi), hypnosis. e. &isioterapi dan terapi okupasi. ?. Inter;ensi 'armako#ogi *tekankan pada keamanan pasien+ a. Non-opioid: O4.N,, parasetamol, 6OC-2 inhibitor, antidepressant trisiklik, amitriptilin, ansiolitik. b. Opioid: i. ii. iii. i#. #. #i. risiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut *jangka pendek+. 'idrasi yang cukup dan konsumsi serat " %ulking agent untuk mencegah konstipasi *preparat senna, sorbitol+. Derikan opioid jangka pendek $osis rutin dan teratur memberikan e)ek analgesik yang lebih baik daripada pemberian intermiten. /ulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan. Iika e)ek analgesik masih kurang adekuat, dapat menaikkan

opioid sebesar >:-1::3 dari dosis semula. c. 4nalgesik adju#ant i. ii. iii. O4.N, dan am)etamin: meningkatkan toleransi opioid dan resolusi nyeri Nortriptilin, klonaGepam, karbamaGepin, )enitoin, gabapentin, tramadol, me(iletine: e)ekti) untuk nyeri neuropatik 4ntikon#ulsan: untuk neuralgia trigeminal. %abapentin: neuralgia pasca-herpetik 1-3 ( 1:: mg sehari dan dapat ditingkatkan menjadi 3:: mg"hari 9. -isiko e)ek samping O4.N, meningkat pada lansia. .nsidens perdarahan gastrointestinal meningkat hampir dua kali lipat pada pasien 8 5> tahun. 1:. ,emua )ase )armakokinetik dipengaruhi oleh penuaan, termasuk absorbsi, distribusi, metabolisme, dan eliminasi. 11. !asien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. 4bsorbs sering tidak teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi. 12. 4mbang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia. 13. Aebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat. 12. Aakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan. 1>. 7)ek samping penggunaan opioid yang paling sering dialami: konstipasi. 15. !enyebab tersering timbulnya e)ek samping obat: poli)armasi *misalnya pasien mengkonsumsi analgesik, antidepressant, dan sedasi secara rutin harian.+ 1=. !rinsip dasar terapi )armakologi: mulailah dengan dosis rendah, lalu naikkan perlahan hingga tercapai dosis yang diinginkan. 1?. Nyeri yang tidak dikontrol dengan baik dapat mengakibatkan: a. !enurunan " keterbatasan mobilitas. !ada akhirnya dapat mengarah ke depresi karena pasien )rustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan )ungsional. b. $apat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh c. 6ontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya

agitasi dan gelisah. d. $okter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak. !oli)armasi dapat meningkatkan risiko jatuh dan delirium. 19. Deberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan *dihindari+ pada lansia: a. O4.N,: indometasin dan piroksikam *waktu paruh yang panjang dan e)ek samping gastrointestinal lebih besar+ b. Opioid: pentaGocine, butorphanol *merupakan campuran antagonis dan agonis, cenderung memproduksi e)ek psikotomimetik pada lansia+1 metadon, le#orphanol *waktu paruh panjang+ c. !ropo(yphene: neurotoksik d. 4ntidepresan: tertiary amine tricyclics *e)ek samping antikolinergik+ 2:. ,emua pasien yang mengkonsumsi opioid, sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat senna dan obat pelunak )eses *bulking agents+. 21. !emilihan analgesik: menggunakan 3-step ladder O'O *sama dengan manajemen pada nyeri akut+. a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opioid b. Nyeri sedang: opioid minor, dapat dikombinasikan dnegan O4.N, dan analgesik adju#ant c. Nyeri berat: opioid poten 22. ,atu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis dan hati-hati dalam memberikan obat kombinasi

REFERENSI 1. Ioint 6ommission on accreditation o) 'ealthcare OrganiGations. !ain: current understanding o) assessment, management, and treatments. National !harmaceutical 6ouncil, .nc1 2::1. 2. Oallace /,, ,taats !,. !ain medicine and management: just the )acts. /c%raw-'ill1 2::>. 3. National .nstitute o) 'ealth Oarren %rant /agnuson 6linical 6enter. !ain intensity instruments: numeric rating scale1 2::3. 2. Oong $, Ohaley A. 6linical handbook o) pediatric nursing. 7disi ke-2. ,t. Aouis: 6.E. /osby 6ompany1 19?5. h. 3=3. >. 4mbuel, 'amlett 1:9. 5. !ain management. Pdiakses tanggal 23 &ebruari 2:12Q. $iunduh dari: www.hospitalsoup.com =. .nstitute )or 6linical ,ystems .mpro#ement *.6,.+. 'ealth care guideline: assessment and management o) acute pain. 7disi ke-5. .6,.1 2::?. ?. !ain /anagement 0ask %roup o) the 'ull R 7ast -iding 6linical !olicy &orum. 4dult pain management guidelines. N',1 2::5. 9. .nstitute )or 6linical ,ystems .mpro#ement *.6,.+. 'ealth care guideline: assessment and management o) chronic pain. 7disi ke->. .6,.1 2:11. 1:. 4rgo)) 67, /c6leane %. !ain management secrets: Luestions you will be asked. 7disi ke-3. !hiladelphia: /osby 7lse#ier1 2::9. O, /ar( 6/, Dlumer IA. 4ssessing distress in pediatric intensi#e care en#ironments: the 6O/&O-0 ,cale. I !aed !sych. 199211=:9>-