PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN HIPERTRENSIUNEA ARTERIALA

Dr.Cristina Maria Bengus , Medic primar cardiologie

Clasificarea hipertensiunii: TA are o relatie continua cu riscul cardiovascular,pana la valori ale tensiunii sistolice si diastolice de 115-110 mmHg si respectiv 75-70mmHg. Tabel 1 Definitia si clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale(mmHg) Sistolica Optima $ormala $ormal inalta H)* gr + H)* gr ++ H)* gr +++ ! 1"0 1"0 % 1"& 1(0 % 1(& 1'0 % 15& 1,0 % 17& -1#0 Diastolica ! #0 #0 % #' #5 % #& &0 % && 100- 10& -110 !&0 asociat cu )* diastolica su/ ,0 mmHg factor de risc additional.

H)* sistolica i.olata -1'0 H)* sistolica i.olata - gr 1 - gr " - gr (

0entru pacientii peste 55 de ani % valoare predictive puternica are presiunea pulsului(sistolica minus diastolica)1 grad de risc foarte inalt. 2aloarea prag pentru H)* si necesitatea terapiei medicamentoase tre/uie considerata fle3i/ila, in functie de gradul si profilul riscului cardiovascular total. 4iscul cardiovascular total - ta/le ane3at riscul a) sca.ut5 /) moderat5 c) inalt5 d) foarte inalt. - se refera la riscul de evenimente c.v fatale si non fatale la 10 ani.

aditional accentuea.a faptul ca pentru toate grupele, riscul relativ este mai mare decat riscul mediu.

0entru cei cu risc inalt ( - H)* gr.( 6alti factori de risc,le.. organice su/clinice sau afectiuni5 - H)* gr. " 7 ( sau mai multi f. de risc,le.iuni su/clinice sau dia/et5 - H)* gr.1 si normal inalt 7( sau mai multi factori de risc,le.iuni su/cl.sau

dia/et) 0entru cei cu risc foarte inalt ( - H)* gr ( 7 1-" factori de risc5 - H)* gr.",gr." si normal inalt sau c8iar normala 7/oala cardiovasculara sau renala constituita)5 0reventia secundara.

FACT !" D# !"$C: 1. $ivelul )* sistolice si diastolice5 ". $ivelul presiunii pulsului(sistolica minus diastolica), - valoare diastolica minim acceptata-sugerata 50 % 55mmHg - important la personae -55 ani. (. 9umatul5 '. Dislipidemia : colesterolul total -1&0mg;d< : <D< colesterol -115mg;d< : HD< colesterol =!'0mg;d< 9!',mg;d< : )rigliceride -150mg;d<5 5. ,. 7. #. >licemia ?eun - 10" % 1"5mg;d<5 )estul de toleranta la gluco.a % alterat5 O/e.itate a/dominala(circumferinta a/dominala = -10"cm; 9-##cm)5 +storic familial de af. @ardio-vasculara prematura = su/ 55 ani ; 9 su/ ,5 ani Dia/et .a8arat -glicemia ?eun -1",mg;d< la masuraturi repetate - glicemia post prandiala - 1&#mg;d<. Sindrom meta/olic - )* -1(0;#5mmHg - o/e.itate de tip a/dominal - glicemia ?eun alterata - HD< % colesterol sca.ut - 8ipertrigliceridemie. &. 9recventa cardiaca sca.uta. %#&"'(" $'BC%"("C#: 1. H2S electrocardiografic ( S % < -(5mm5@O4$A<< - "'''mm;ms) ". H2S ecocardiografic( indice de masa 2S - 1"5g;mB - = ; -110g;mB - 9) (. +ndice intima % medie(ultrasonografic) - 0,&mm % perete carotidian sau placa aterosclerotica '. 2elocitatea carotido % femurala a undei pulsului -1"m;s +ndice tensional gle.na;- /rat !0,& 5. @resterea usoara a creatinei plasmatice = % 1,( % 1,5mgC ; 9 % 1," % 1,'mgC ,. 9iltrarea glomerulara sca.uta - su/!,0ml;min 7. Dicroal/uminuria (0 % (00mg."'8 sau al/;creat =-""mg;g ; 9-(1mg;g

AF#CT"'(#A CA!D" )*A$C'%A!A $A' !#(A%A C ($T"T'"TA: 1. *2@ isc8emic ,8emoragic, *+) ". +nfarct miocardic, angina, revasculari.are coronariana,+nsuficienta cardiaca (. $efropatie dia/etica,dusfunctie renala(creat =-1((mgC ; 9- 1"'mgC sau proteinurie -(00mg;"'8) '. *rteriopatie periferica 5. 4etinopatie avansata % 8emoragii sau e3sudate,edem papilar. ,. MA!+#!" A" AF#CTA!"" !,A(#% ! T"(TA % cele mai disponi/ile ,cu valoare prognostica mare si cost mic 1. 2. 3. 4. electrocardiograma microal/uminuria indice gle.na %/rat clearance creatinina

MA$'!A!#A T#($"'("" A!T#!"A%#: -variatii spontane - aceleiasi .i - intre .ile,luni - anotimpuri. - aparate validate in functie de protocoale standardi.ate(EEE.da/leducational.org) - in am/ulator - )*;"'8 % non %dippers-su/iectii cu scadere redusa a )* in timpul noptii-prognostic mai putin favora/il - la domiciliu(aparate semiautomate, validate % cu de.umflarea automata % rata ma3 "mmHg;s) - H)* Fde 8alat al/G- nu fenomen clinic innocent- tratament cand e3ista si f. de risc 6le.. De organ - H)* FmascataG % sau Fam/ulatorie i.olataG- in spital- acasa sau am/ulatoriu- modif.- la fel ca H)*G8alat al/G A(T#C#D#(T# -#!$ (A%# $" #!#D C %AT#!A%#: 1. eredo-colaterale - H)*,DH,dislipidemie,/oal coronariana premature(su/ 55ani =, su/,5ani 9),*2@,af,arteriale perif.,af. 4enale ". personale - episoade 8ipertensive - ingestia medicamentelor sau su/stantelor care cresc )*(picaturi na.ale,cocaine,amfetamina,contraceptive orale,steroi.i,antiinflamatoare,eritropoietina,ciclosporina) - dg.sau simptome de /.coronariana,insuf cardiaca,/. cardio-vasculare,/.vasculare perif.,/.renala,DH,guta,dislipidemie,astm /ronsic,sdr. de apnee in somn. T!ATAM#(T'% AC#$T ! B %" T!ATAM#(T'% A(T"."-#!T#($"* A(T#!" !: #/AM#( C%"("C : - )* in clino si ortostatism - 9recventa cardiaca - @ircumferinta a/dominala - >reutate, inaltime % +D@. "(*#$T",AT"" -A!AC%"("C#:

- de rutina -glicemia a ?eun,colesterolul total,<D<- col,HD< %col, triglIceride a ?eun,ac.uric(atentie gravide % preeclampsie),creatinina,potasiu,8emoglo/ina,8ematocrit,e3.de urina % microal/uminurie,0@4la cei cu sindrom meta/olic % factor predictic c.v.),electrocardiograma (varia/ilitate redusa a frecv apare in H)* sever.) "D#(T"F"CA!#A %#&"'("% ! !,A(#% ! T"(TA:

-ecocardiografie6 ecografie carotidiana (selectat) cei cu presiunea pulsuluiJ Hipertrofia 2S;H2S concentric % risc foarte mare 9unctia sistolica 9unctia diastolica % insuf. @ardiaca diastolica- prognostic nefast Dilatarea atriala stg % risc de fi/rilatie atriala. A@O 7 AK> % marLeri ai afectarii,dar si regresiei induse de tratament.

#0amen fund de ochi: Dodificari stad. 1." %interpreta/il numai la pacientii tineri Dodificari retiniene (.' %risc crescut la evenimente c.v

T!ATAM#(T'%

=eneficiul tuturor medicamentelor se datorea.a reducerii valorilor tensionale *numiti agenti terapeutici pot e3ercita un efect /enefic specific independent de )* antagonistii de calciu asupa *2@5iar +A@ asupra evenimentelor coronariene. +nstalarea insuf.cardiace-dg.dificil-edemele gam/iere deseori confundate cu edemele dependente de vasodilatatieM Diureticele nu pot sa previna instalarea insuf.cardiace,ci doar sa ii ascunda simptomele 4educerea tensiunii arteriale,indiferent de medicamentul sau com/inatia utili.ata,este acompaniata cu reducerea cresterii masei ventriculare stangi 4educerea undei pulsului se poate reali.a numai cu tratament intens )* tinta-su/ &0mmHg diastolica,su/ 1'0mmHg sistolica cat mai aproape de )* optima(1"0;#0)daca este /ine tolerat )ratamentul se initia.a prompt H)* gr.+ si ++-cu risc c-v total inalt si f.inalt H)* gr.+++

)ratamentul poate fi intar.iat cateva saptamani % H)* gr.+ si ++ cu risc c-v mediu(moderat) )ratamentul poate fi intar.iat cateva luni % H)* gr.+ cu risc aditional sca.ut )ratamentul H)* cand )* este normal inalta % nivel de risc % ;la coronarieni,dia/etici,renali; Dodificarea stilului de viata % f.importanta,f.rar si greu de reali.at )ratamentul tuturor factorilor de risc identificati )ratamentul agresiv la coronarieni,cu antecedente cere/ro-vasculare si dia/eticiMMM *tentie la 8ipo)* posturala la varstnici.

$trategii de tratament: *. Dodificarea stilului de viata % cea mai ieftina,si mai eficienta deseori-(reali.ata foarte greu) 1. +ncetarea fumatului % 15min dupa fumat J)* si *2 ; nu scade )* dar previne *2@,+D -terapie de su/stitutie cu nicotina -terapie de su/stitutie cu /upropien -terapie de su/stitutie cu vareniclina ; fumatul pasiv % creste riscul de /oli c-vasc.;

". Doderarea consumului de alcool % previne *2@ -crestere )* dupa oprirea /rusca a alcoolului -8ipertensivi la inceputul saptamanii-cei cu pattern de EeeLend al consumului de alcool -consum ma3im admis - "0-(0 gr etanol;.i = - 10-"0 gr etanol;.i 9 (. 4estrictia de sodiu % mai ales varsta mi?locie si varstnici - su/ 5/;.i '. Dodificari ale dietei - aport crescut de potasiu % fructe,legume - produse sarace in grasimi,dulciuri concentrate - mult peste

5.

4educerea greutatii - N)* 7influentea.a f.de risc

- la indivi.i de varsta medie % frecvent o crestere progresiva de 0,5 % 1,5Lg;.i(sta/ili.area greutatii-sc op util)A3e ,. A3ercitiul fi.ic % moderat dar intr-o maniera regulata((0-'0 min;.i)5 mers,?ogging,innot 5 e3ercitiu isometric intens tre/uie evitat. B. Terapia farmacologica 1. *legerea medicamentelor anti8ipertensive-medicul curant face C#A MA" - T!"*"TA A%#,#!# -#(T!' F"#CA!# -AC"#(T "(D"*"D'A% % din grupele de medicamente a) =eta/locantelec-cei cu angina pectorala,insuficienta cardiaca,infarct miocardic recent -nu % 8ipertensivi cu f.de risc meta/olic multiplu,sindrom meta/olic,risc de aparitie a dia/etului .a8arat -e3ceptie -carvedilol -ne/ivolol /) c) )ra.idele - nu la cei cu risc de aparitie a DH +n8i/itori A@* si antagonistii de receptori de angiotensina -reduc 8ipertrofia ventriculara stanga -reduc microal/uminuria si proteinuria -pre.erva f.renala si intar.ie /.renale d) *lfa-/locanti,agenti centrali(agonisti de e3.receptori si modulator de receptori de inida.olina)5efecte meta/olice favora/ile. e) *ntagonisti de calciu reduc 8ipertrofia ventriculara stg 5 incetinesc progresia 8ipertrofiei si aterosclero.ei carotidiene(*2@) f) *ntirenimic % *<+SK+4A$ % (efect independent de cascada clasica remisaangiotensiva)-disponi/il numai in SO*.

-rincipii generale: - se tine cont de A3perienta favora/ila sau nefavora/ila a fiecarui pacient 0rofilul de risc c-v al pacientului si efectul medic.fata de r. 0osi/ilitatea de interactiune cu alte medic.folosite

0re.enta le..su/clinice sau afectiunii concomitente 0re.enta altor dereglari care limitea.a adm.unui medic ament

Aventuale efecte adverse,c8iar si su/iective % motivul cel mai important de necompleantaMMM Durata de actiune a medicamentului(de preferat durata lunga) 0astrarea calitatii vietii ;in general efectele adverse sunt dependente de do.a % de preferat com/inatie de medicamente in do.e mai mici.;

Donoterapia % PsecventialaG- la/orioasa si frustranta % de incercat la cei cu H)* gr.+ )ratament com/inat % de preferat

Conditii care fa1ori2ea2a folosirea anumitor medicamente hipertensi1e: 1. Diuretice tia.idice - H)* sistolica i.olata(varstnici) 5 insuficienta cardiaca 5 H)* la negri ". =eta-/locante % angina pectorala 5 post +D 5 insuf.cardiaca 5 ta8iaritmii 5 glaucom 5 sarcina. (. *ntagonistii de calciu (di8idropiridimici) % H)* i.olata(varstnici) 5 angina pectorala 5 H2S 5 aterosclero.a carot.;coronar. 5 sarcina 5 H)* la negri ; (nedi8idropiridimici ,;verapamildiltia.em;) % angina pectorala 5 aterosclero.a 5 ta8icardie supraventriculara '. +n8i/itori A@* % insuf.card. 5 disf.2S 5 post +D 5 nefropatie dia/etica si nondia/etica 5 H2S 5 aterosclero.a carot. 5 proteinurie;microal/uminurie 5 9i* 5 sindrom meta/olic 5. Diuretice antialdosteronice % spironolactona % insuf.card 5 post +D. ,. Diuretice de ansa(furosemid) % /oala renala terminala 5 insuf.cardiaca. $trategii de combinare : principii: Decanisme de act. Diferite si complementare Dove.i % com/inatia mai eficienta )oleranta crescuta,efecte secundar mai mici. @om/inatia unui in8i/itor A@* si unui antagonist de receptor de angiotensiva % de indicat % nefropatie dia/etica si nedia/etica 5 insuf. @ardiaca (Jsupravietuirea) AB !DA!#A T#!A-#'T"CA "( C (D"T"" -A!T"C'%A!# 1. *A!$T("C": - nu sunt date suficiente pentru alegerea unui medicament anume;de recomandat diuretic,anticalcic,antagonist de receptor de antagonisti,agenti centrali; - atentie la 8ipo)* o/structiva - atentie la )* diastolica($O su/ ,0mmHg)

".

D+*=A) H*H*4*) - )+0 + % in8i/itor A@*(antag de rec. de angiotens.)sau com/in. - )+0 ++ % scaderea )* 5 nu droguri cu efect meta/olic

(. =oala cere/ro-vasculara % )* su/ 1'0;&0mmHg - *+) su/ 1(0mmHg - antagonisti de receptor de angiotensiva - de urmarit )* dupa *2@,initial poate sa scada,dar ulterior poate sa revina la valorile anterioare.=oala vaselor mici % lacune cere/rale % dementa '. =oala coronariana si insuficienta cardiaca % /eta/locante5in8i/itori de +A@5antagonisti de receptor de angiotensiva5/locanti de calciu(a fost infirmata afirmatia ca ar fi periculosi). 5. 9i/rilatie atriala % creste riscul de mor/iditate si mortalitate c-v de "Q53 - /locada sistemului remisia %angiotensiva de catre oricare din clasele de medicamente - /eta/locante5antagonistii de calciu nondiludropiridimici (verapamil,diltia.em). ,. =oala renala non-dia/etica % in8i/itor A@* in com/inatie cu antagonist receptorilor de angiotensiva % su/ controlul creatininei si potasiului 7. H)* la femei % evitarea medicamentelor teratogene la varsta fertila;de oprit imediat in ca. de sarcina 5 in8i/itori A@* 5 antagonisti de receptor de angiotens.; - contraceptivele orale - J)* cu 5C - revine la normal in , luni - terapia de su/stitute 8ormonala % in menopau.a % previne H)*,predispo.itie la cc de san,cc de colon,fractura #. H)* in sarcina a. H)* pree3istenta % inainte de "0 de saptamani de gestatie5 persista mai mult de '" .ile post partum 6 proteinuria /. H)* gestationala % dupa "0 de sapt de sarcina,dispare pana in '" de .ile post partum % A3.de urinaMMM % fara proteinurie % cu proteinurie semnif.-(00mg;l sau 500mg;"'8 sau "6 test dipsticL 1 -!##C%AM-$"# 3 c. forma aparte (a) 7 proteinurie semnif. 5 H)* pree3istenta 7 preeclampsie 5 ,0Cedeme 5 dieta normala fara restrictie de sare 5 supraveg8ere atenta,limitarea activitatilor 5 do.e sca.ute de aspirina % profilactic la cei cu de/ut precoce al preeclampsiei.

)ratament anti-8ipertensiv <*=A)*<O< , DA)+<DO0* , *$)*>. DA @*<@+O Q )* 170;110mmHg 1 urgenta 1 spitali.are( <a/etalol iv,Detildopa p.o. , $ifedipin p.o.) 5 0reeclampsia 7 A0* 1 $)> in perfu.ie 5 Aclampsie % sulfat de Dg %i.v 5 Q4isc crescut de /oli c-v mai tar.iu in timpul vietii. &. Sindromul meta/olic;(0-'0C din populatie varsta medie si populatia varstnica 5 mor/iditate si mortalitate c-v mult mai mare fata de cei fara acest sindrom; reducerea greutatii prin dieta 8ipocalcica si e3ercitiu fi.ic 1 prima si principala strategie de tratament(in ,-1" luni % 7-10C) )ratament aditional 1 anti8ipertensive fara efect meta/olic 5 antidia/etice 5 8ipolipemiante. 10. Hipertensiune re.istenta % @au.e @omplianta sau aderenta redusa la trat 6 la modif. Stilului de viata-in particular a/u. de alcool *pnee o/structiva de somn Steno.a oculta de artera renala sau alte f.de H)* secundara *fectare cardiovasculara e3tensiva cu progresia insuficientei renale )erapia diuretica insuficienta 4igiditate e3terna a vaselor la varstnici-compresia peretelui vascular Hiper8isteronism secundar De incercat Spironolactona +n cercetare antagonist de endotelina 5 stimulare cronica a sinusului carotidian cu dispo.itie electice implantate.

11. H)* maligna % rar - ;)* sistolica-1'0mmHg,8emoragii retiniene,e3sudate,edem papilar; *lterarea antoreglarii5 0roliferare miointimala si necro.a fi/einoida Qspasm si dilatarea fortata a arterialelor mici Deseori asociata cu encefalopatie 8ipertensiva;cefalee,alterarea statusului mental si afectarea vi.uala; Avolutie spre deteriorare renalaQ8emodiali.a

1". Orgente 8ipertensive a) Ancefalopatia 8ipertensiva /) +nsuficienta 2S 8ipertensiva c) H)* cu infarct miocardic d) H)* cu angina insta/ila e) H)* cu disectie de aorta f) H)* severa cu 8emoragie su/ara8noidiana

g) @ri.e asociate cu feocromocitom 8) Otili.are de droguri recreationale amfetaminele,<SD,cocaina,e3tasI i) ?) H)* perioperative 0reeclampsia sau eclampsia severa

Tratamentul f. de risc asociati: 1. Dedicamentele 8ipolipemiante % statine % preventie primara7 secundara6en.itimale ". )ratament antiplac8etar - Nriscul de *2@ si +D *S0+4+$* % in do.e mici 75-100mg;.i % nu este sigur daca /eneficiile depasesc riscurile 8emoragice la pacientii cu risc sca.ut Se tine cont de risc cardiovascular totl si de pre.enta afectarii de organ % deci la cei cu risc crescut sau f. crescut dupa reali.area controlului )*

(. @ontrolul glicemiei. $C!#A("(,'% $" T!ATAM#(T'% F !M#% ! $#C'(DA!# D# .TA 1. =oala renala pseudomatoasa % /oala polic8istica renalaRec8ografie a/dominala,e3.de urina,creatinina ". H)* renovasculara % displa.ia fi/romusculara;ateromusculara A3.fi.ic sufluri a/dominale 0otasemia,e3.de urina,creatinina Ac8ografia a/dominala(diferenta de diametrul longit.rinic8i-1,5cm) Aco-Doppler-color a/dominal;Qangiografie,@); )ratament - angioplastie 5 o/isnuit de H)*(daca steno.a /ilaterala % nu in8i/itor A@*)

(. 9eocromocitom % cefalee,transpiratie,palpitatii,paloare; caracter sta/il sau paro3istic Dg.Qnivel crescut de catecolamine sau meta/oliti ai acestora in urina sai in plasma <ocali.area tumorii % ec8ografie,4D$,@) )rat. /locanti de receptor alfa adenoragic 5 e3ci.ia tumorii

'. *ldosteranismul primar )est screening % potasiu seric )estul de supresie la fludrocorti.on 4aport aldosteron;renina 2i.uali.area glandelor suprarenale % @),4D$.

10

)rat. antagonisti de aldosteron % spironolactona,eplerenona +nterventie c8irurgicala.

5. Sindrom @us8ing A3.fi.ic <a/orator % e3cretia de corti.ol,urina,dupa testul de supre.ie cu do.e mici de de3ameta.ona

,. *pnee o/structiva in somn Qactivare simpatica,stres o3idativ,inflamatie si disfunctie endoteliala 5 Qpolisomnografia 1 inde3 apnee;8ipopnee )ratament aparate de respirat cu presiun po.itiva 5 scadere ponderala(la cei o/e.i)

7. @oasctatia de aorta A3. 9i.ic % suflu me.osistolic % torace acut;post 5 puls femural a/sent sau sla/ 5 )* m.inf. !!)* m.sup. )ratament stentare 7 trat. *nti8ipertensiv

#. H)* indusa de medicamente *namne.a - contraceptive orale 5 steroi.i 5 antiinflam.nesteroidiene 5 cocaina 5 amfetamina 5 ciclosporina-imunosupresive 5 tacrolimus. Donitori.area tratamentului H)* gr.+,risc c-vascular redus % control la , luni @ontroale mai frecvente complianta redusa 5 raspuns varia/il 5 esec al masurilor legate de sc8im/area stilului de viata *utocontrol la domiciliu @ontrol e3.de urina % la 1-" luni de tratament eficient @ontrol eco pt. H2S la 1 an de tratament eficient Dupa o perioada lunga de tratament eficient se poate tenta reducerea progresiva a do.elor 6 a numarului medicamentelor

+mplementarea g8idului - f.dificil pentru ca 1. O proportie mare a pacientilor nu sunt constienti de afectiunea pe care o au si , daca sunt constienti nu urmea.a tratament. ". )intele de tensiune sunt atinse rareori, indiferent daca tratamentul este prescris de medic specialist sau medic de familie ; valorile tinta su/ 1(0mmHg pt. 0acienti dia/etici si pentru cei cu risc foarte crescut % sunt atinse in mod e3ceptional.

11

12

13

14