BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak dirongga ekstraperitoneal (kecuali genetalia eksterna ! dan terlindung ole" otot#otot dan organ#organ lain. $le" karena itu %ika didapatkan cedera organ urogenetalia! "arus diper"itungkan pula kemungkinan adan&a kerusakan organ lain &ang mengelilingin&a. Sebagian besar cedera organ urogenetalia bukan cedera &ang mengancam %i'a kecuali cedera berat pada gin%al &ang men&ebabkan kerusakan parenkim gin%al &ang cukup luas dan kerusakan pembulu" dara" gin%al (Purnomo! ())* . +edera &ang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar berupa trauma tumpul maupun trauma ta%am! dan cedera iatrogenik akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medis &ang lain. Pada trauma ta%am! baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus ole" peluru! "arus di,ikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi! sedangkan trauma tumpul sebagian besar "ampir tidak diperlukan tindakan operasi (Purnomo! ())* . Biasan&a perlukaan pada saluran kemi" disertai trauma pada struktur atau organ lain! kecuali cedera iatrogenik &ang umumn&a merupakan cedera tunggal (Purnomo! ())* . 1.( -u%uan Penulisan -u%uan penulisan re,erat ni adala" untuk memba"as materi tentang trauma pada saluran kencing.

BAB ( .S.

(.1 Anatomi dan /isiologi Saluran 0emi" $rgan saluran kemi" atau organ urinaria terdiri atas gin%al beserta saluran&a! ureter! buli#buli dan uretra (Purnomo! ())* .

1ambar (.1 Anatomi saluran kemi" a. 1in%al 1in%al adala" sepasang organ saluran kemi" &ang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentukn&a men&erupai kacang dengan sisi ceungn&a meng"adap ke medial. Pada sisi ini terdapat "ilus gin%al &aitu (

terdapat struktur 2 struktur pembulu" dara"! s&stem lim,atik! s&stem sara,! dan ureter menu%u dan meninggalkan gin%al (Purnomo! ())* . Setiap gin%al terbungkus ole" selaput tipis &ang disebut kapsula ,ibrosa! terdapat corte3 renalis di bagian luar! &ang ber'arna cokelat gelap! dan medulla renalis di bagian dalam &ang ber'arna cokelat lebi" terang dibandingkan corte3. Di dalam korteks terdapat ber%uta#%uta ne,ron sedangkan di dalam medulla terdapat duktuli gin%al. Ne,ron adala" unit ,ungsional terkecil dari gin%al &ang terdiri atas tubulus kontortus proksimal! tubulus kontortus distal! dan duktus koligentes. Bagian medulla berbentuk kerucut &ang disebut p&ramides renalis! puncak kerucut tadi meng"adap kaliks &ang terdiri dari lubang#lubang kecil disebut papilla renalis (Purnomo! ())* . Pel4is renalis berbentuk corong &ang menerima urin &ang diproduksi gin%al. -erbagi men%adi dua atau tiga calices renalis ma%ores &ang masing# masing akan bercabang men%adi dua atau tiga calices renalis minors (Purnomo! ())* .

1ambar (.( Struktur 1in%al dari potongan membu%ur Dara" &ang memba'a sisa#sisa "asil metabolism tubu" di,iltrasi di dalam glomeroli kemudian di tubulus gin%al! beberapa 5at &ang masi"

diperlukan tubu" mengalami reabsobsi dan 5at#5at "asil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urine. Etiap "ari meng"asilkan 1#( liter urin. Urine &ang terbentuk di dalam ne,ron disalurkan melalui piramida ke s&stem pel4ikales gin%al untuk kemudian disalurkan ke ureter (Purnomo!())* /ungsi gin%al adala" a 7engeluarkan sisa#sisa metabolisme ak"ir dari protein ureum! kreatinin dan amoniak. b 7engontrol sekresi "ormone aldosteron dan ADH dalam mengatur cairan tubu" c d 7engatur metabolism ion 0alsium dan 4it D 7eng"asilkan beberapa "ormone! seperti eritropoetin! rennin! prostaglandin (Purnomo!())* . b. Ureter Ureter merupakan organ &ang terbentuk tabung kecil &ang ber,ungsi mengalirkan urine dari pielum gin%al ke dalam buli#buli. Dindingn&a terdiri dari mukosa &ang dilapisi epitel transisional! otot polos sirkuler dan longitudinal &ang dapat melakukan gerakan peristaltik (Purnomo!())* . c. Buli#buli Buli#buli adala" organ berongga &ang terdiri atas 6 lapis otot destrusor! longitudinal! sirkuler dan longitudinal. 7ukosa terdiri atas sel epitel transisional. Secara anatomis terdiri dari 6 permukaan! superior! in,erolateral! dan posterior (Purnomo!())* . d. Uretra Uretra merupakan tabung &ang men&alurkan urine keluar dari buli# buli melalui proses miksi. Uretra terbagi men%adi ( bagian! &aitu uretra 8

posterior dan anterior. Pan%ang uretra 'anita 6#9cm sedangkan uretra pria de'asa kurang lebi" (6#(9cm.

(.( -rauma Saluran 0emi" Sebagian besar cedera organ saluran kemi" bukan cedera &ang mengancam %i'a kecuali cedera berat pada gin%al &ang men&ebabkan kerusakan parenkim gin%al &ang cukup luas dan kerusakan pembulu" dara" gin%al (Purnomo!())* . +edera &ang mengenai organ saluran kemi" bisa merupakan cedera dari luar berupa trauma tumpul maupun traum ta%am! dan cedera iatrogenic kibat tindakan dokter saat operasi atau petugas medic &ang lain. Pada trauma ta%am baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus ole" peluru! "arus di,ikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi sedangkan trauma tumpu sebagian besar "amper tidak diperlukan tindakan operasi (Purnomo!())* .

-abel (.1 0ecurigaan trauma saluran kemi" (+roce! 1**:

(.(.1 -rauma 1in%al 1in%al terletak di rongga retroperitoneum dan terlindung ole" otot# otot punggung di sebela" posterior dan ole" organ#organ intraperitoneal di sebela" anteriorn&a! karena itu cedera gin%al tidak %arang diikuti ole" ole" cedera organ#organ &ang mengitarin&a. -rauma gin%al merupakan trauma terban&ak s&stem urogenital. 0urang lebi" 1); dari trauma abdomen &ang mencederai gin%al. +edera gin%al dapat er%adi secara < a b Langsung akibat benturan &ang mengenai pinggang -idak langsung! &aitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan gin%al secara tiba#tiba di dalam rongga peritoneum. =enis cedera &ang mengenai gin%al dapat merupakan cedera tumpul! luka tusuk! atau luka tembak.

>

1oncangan gin%al di dalam rongga retroperitoneum men&ebabkan regangan pedikel gin%al se"ingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. ?obekan ini akan memacu terbentukn&a bekuan#bekuan dara" &ang selan%utn&a dapat menimbulkan t"rombosis arteri renalis beserta cabang#cabangn&a. +edera gin%al dapat dipermuda" %ika sebelumn&a suda" ada kelainan pada gin%al! antara lain "idrone,rosis! kista gin%al! atau tumor gin%al (Purnomo!())* . -rauma tumpul merupakan pen&ebab utama dari trauma gin%al. Dengan la%un&a pembangunan! penamba"an ruas %alan dan %umla" kendaraan! ke%adian trauma akibat kecelakaan lalu lintas %uga semakin meningkat (Purnomo!())* . -rauma tumpul gin%al dapat bersi,at langsung maupun tidak langsung. -rauma langsung biasan&a disebabkan ole" kecelakaan lalu lintas! ola" raga! ker%a atau perkela"ian. -rauma gin%al biasan&a men&ertai trauma berat &ang %uga mengenai organ organ lain. -rauma tidak langsung misaln&a %atu" dari ketinggian &ang men&ebabkan pergerakan gin%al secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum. 0e%adian ini dapat men&ebabkan a4ulsi pedikel gin%al atau robekan tunika intima arteri renalis &ang menimbulkan trombosis (Purnomo!())* .

(a)

(b)

1ambar (.6 -rauma pada gin%al . (a deselerasi! (b tumpul

-u%uan pengklasi,ikasian trauma gin%al adala" untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis. 7enurut dera%at berat ringann&a kerusakan pada gin%al! trauma gin%al dibedakan men%adi (1 cedera minor! (( cedera ma&or! (6 cedera pada pedikel atau pembulu" dara" gin%al. Sebagian besar (@9; trauma gin%al merupakan cedera minor (dera%at . dan .. ! 19; termasuk cedera ma&or (dera%at ... dan .A ! dan 1; termasuk cedera pedikel gin%al. 0lasi,ikasi trauma gin%al menurut Sargeant dan 7arBuadt &ang dimodi,ikasi ole" /ederle < -abel (.( Dera%at -rauma 1in%al Dera%at =enis kerusakan C 0ontusio gin%al. C 7inor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada sistem pel4iocalices. 1rade . C Hematom minor dari subcapsular atau perine,ron (kadang kadang . :9 2 @) ; dari keseluru"an trauma gin%al. # Laserasi gin%al terbatas pada korteks # Luka &ang ter%adi biasan&a dalam dan meluas sampai ke 1rade .. medulla. # 1) 2 19 ; dari keseluru"an trauma gin%al. # Laserasi gin%al sampai pada medulla gin%al! mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis. 1rade ... # -rauma pada 4askularisasi pedikel gin%al # 9 ; dari keseluru"an trauma gin%al # Laserasi sampai mengenai kalikes gin%al. 1rade .A # Laserasi dari pel4is renal # A4ulsi pedikel gin%al! mungkin ter%adi trombosis arteri 1rade A renalis. # 1in%al terbela" (s"attered .

Pemeriksaa ,isik dilakukan saat stabilisasi a'al pasien. Segera lakukan resusitasi sembari melakukan pemeriksaan ,isik (D%ako4ic!())* Diagnosis trauma gin%al bila terdapat <

D -rauma di daera" pinggang! punggung! dada sebela" ba'a"! dan perut bagian atas dengan disertai n&eri atau didapatkan adan&a %e%as pada daera" itu. D Hematuria. D /raktur costa sebela" ba'a" (-@#-1( atau ,raktur prosesus spinosus 4ertebra. D -rauma tembus pada daera" abdomen atau pinggang. D +edera deselerasi &ang berat akibat %atu" dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. 1ambaran klinis &ang ditun%ukkan ole" pasien trauma gin%al sangat ber4ariasi tergantung pada dera%at trauma dan ada atau tidakn&a trauma pada organ lain &ang men&ertain&a. Perlu ditan&akan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan &ang ter%adi. Pada trauma dera%at ringan mungkin "an&a didapatkan n&eri di daera" pinggang! terli"at %e%as berupa ekimosis! dan terdapat "ematuria makroskopik ataupun mikroskopik. Pada trauma ma&or atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan s&ok berat dan terdapat "ematom di daera" pinggang &ang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat men%alani pemeriksaan P.A karena usa"a untuk memperbaiki "emodinamik seringkali tidak membua"kan "asil akibat perdara"an &ang keluar dari gin%al cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk meng"entikan perdara"an(Purnomo!())*

1)

1ambar (.8 Dera%at -rauma 1in%al Pencitraan =enis pencitraan &ang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan ,asilitas &ang dimiliki ole" klinik &ang bersangkutan. Pemeriksaan dimulai dari .AP guna menilai tingkat kerusakan gin%al dan meli"at keadaan gin%al kontralateral (Purnomo!())* . .AP dilakukan %ika diduga ada (1 luka tusuk atau luka tembak &ang mengenai gin%al! (( cedera tumpul gin%al &ang memberikan tanda#tanda "ematuria makroskopik! dan (6 cedera tumpul gin%al &ang memberikan tanda#tanda "ematuria mikroskopik dengan disertai s&ok(Purnomo!())* . Pemeriksaan US1 %uga dapat dilakukan untuk menemukan adan&a kontusio parenkim gin%al atau "ematoma subkapsuler dan dapat pula diperli"atkan adan&a robekan kapsul gin%al (Purnomo!())* .

11

+- scan dapat menun%ukkan adan&a robekan %aringan gin%al! ekstra4asasi kontras &ang luas! dan adan&a nekrosis %aringan gin%al serta mendeteksi adan&a trauma pada organ lain(Purnomo!())* . Komplikasi =ika tidak mendapatkan pera'atan &ang cepat dan tepat! trauma ma&or dan trauma pedikel sering menimbulkan perdara"an &ang "ebat dan berak"ir dengan kematian. Selain itu kebocoran s&stem kaliks dapat menimbulkan ekstra4asasi urine "ingga menimbulkan urinoma! abses perirenal! urosepsis! dan kadang menimbulkan ,istula renokutan. Dikemudian "ari pasca cedera gin%al dapat menimbulkan pen&ulit berupa "ipertensi! "idrone,rosis! urolitiasis! atau pielone,ritis kronis. Penatalaksanaan Pada setiap trauma ta%am &ang diduga mengenai gin%al "arus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi! tetapi pada trauma tumpul! sebagian besar tidak memerlukan operasi. -erapi pada trauma gin%al adala"< 1. 0onser4ati, -indakan konser4ati, ditu%ukan pada trauma minor. Dilakukan obser4asi tanda#tanda 4ital! kemungkinan adan&a penamba"an massa di pinggang! adan&a pembesaran lingkaran perut! penurunan kadar "aemoglobin dara"! dan peruba"an 'arna urine. =ika selama tindakan konser4ati,
Observasi Didapatkan suhu tubuh

terdapat

tanda#tanda

perdara"an atau kebocoran urine &ang menimbulkan in,eksi! "arus segera dilakukan tindakan operasi.
Tanda vital

Massa dipinggang massa dipinggang Tatalaksana tindakan selama observasi trauma ginjal HB ,Urine > pekat

Merupakan Tanda perdarahan > hebat kebo oran

merupakan tanda dari

1(
drainase urine segera

!egera eksplorasi untuk menghentikan perdarahan

1ambar (.9 tatalaksana tindakan obser4asi trauma gin%al (Purnomo!())*

1ambar (.> E4aluasi pada trauma tumpul gin%al (D%ako4ic!())*

16

1ambar (.: E4aluasi pada trauma penetrasi gin%al (D%ako4ic! ())*

(. $perasi $perasi ditu%ukan pada trauma gin%al ma&or dengan tu%uan untuk segera meng"entikan perdara"an. .ndikasi eksplorasi gin%al! &aitu s&ok &ang tidak teratasi dan s&ok berulang. Selan%utn&a perlu dilakukan debridement! reparasi gin%al atau tidak %arang "arus dilakukan ne,rektomi parsial ba"kan ne,rektomi total karena kerusakan gin%al &ang sangat berat (Purnomo! ())* . Pen&ulit =ika tidak mendapatkan pera'atan &ang cepat dan tepat! trauma ma&or dan pedikel sering menimbulkan perdara"an &ang "ebat dan berak"ir dengan kematian. Selain itu kebocoran s&stem kaliks dapat menimbulkan ekstra4asasi urine "ingga menimbulkan urinoma! abses 18

perirenal! urosepsis! dan kadang menimbulkan ,istula renokutan (Purnomo! ())* . (.(.( -rauma Ureter +edera ureter sangat %arang di%umpai dan merupakan 1 ; dari seluru" cedera traktus urogenital. +edera ini dapat ter%adi karena trauma dari luar &aitu trauma tumpul maupun trauma ta%am! atau trauma iatrogenik. ureter $perasi endourologi transureter (ureteroskopi atau ureterorenoskopi! ekstraksi batu dengan dormia! atau litotripsi batu dan operasi di daera" pel4is (diantaran&a adala" operasi ginekologi! beda" digesti,! atau beda" 4askuler dapat men&ebabkan ter%adin&a cedera ureter iatrogenik(Purnomo! ())* . +edera &ang ter%adi pada ureter akibat tindakan operasi terbuka dapat berupa < ureter terikat crus"ing ole" karena ter%epit ole" klem putus (robek de4askularisasi karena ban&ak %aringan 4askuler &ang

dibersi"kan (Purnomo! ())*

"#$ 1ambar ruptur ureter de3tra

19

Diagnosis 0ecurigaan adan&a cedera ureter pada trauma dari luar adala" adan&a "ematuria pasca trauma! sedangkan kecurigaan adan&a cedera ureter iatrogenik bisa ditemukan saat operasi atau setela" pembeda"an (Purnomo! ())* . =ika diduga terdapat kebocoran urine melalui pipa drainase pasca beda"! pemberian 5at 'arna &ang diekskresikan le'at urine! memberikan 'arna pada cairan di dalam pipa drainase atau pada luka operasi. Selain itu pemeriksaan kadar kreatinin atau kadar ureum cairan pipa drainase kadarn&a sama dengan &ang berada di dalam urine (Purnomo! ())* . Pada pemeriksaan P.A tampak ekstra4asasi kontras atau kontras ber"enti di daera" lesi atau terdapat de4iasi ureter ke lateral karena "ematoma atau urinoma. Pada cedera &ang lama mungkin didapatkan "idro#ureterone,rosis sampai pada daera" sumbatan (Purnomo! ())* . +edera ureter dari luar seringkali diketemukan pada saat melakukan eksplorasi laparotomi karena cedera organ intraabdominal se"ingga seringkali tidak mungkin melakukan pemeriksaan pencitraan terlebi" da"ulu (Purnomo! ())* . -abel (.6 0ecurigaan cedera ureter iatrogenik (Purnomo!())* Saat operasi lapangan operasi ban&ak cairan "ematuria anuria E oligouria %ika cedera bilateral demam ileus n&eri pinggang akibat obstruksi luka operasi selalu basa" sampai beberapa "ari cairan drainase %erni" dan ban&ak "ematuria persisten dan "ematoma E urinoma di abdomen ,istula ureterokutan E ,istula uretero4aginalis 1>

Pasca beda"

Tindakan -indakan &ang dilakukan ter"adap cedera ureter tergantung pada saat cedera ureter terdiagnosis! keadaan umum pasien! dan letak serta dera%at lesi ureter. -indakan &ang diker%akan mungkin < ureter saling disambungkan (anastomosis end to end inplantasi ureter ke buli#buli (neoimplantasi ureter pada

buli#buli! ,lap boari! atau psoas "itc" uretero#kutaneostomi transuretero#ureterotomi (men&ambung ureter dengan

ureter pada sisi &ang lain ne,rostomi sebagai tindakan di4ersi atau ne,rektomi

(Purnomo! ())* . (.(.6 -rauma Buli#buli Pada 'aktu la"ir "ingga usia anak!buli#buli terletak di rongga abdomen. Namun semakin bertamba"n&a usia! tempatn&a turun dan terlindung di dalam ka4um pel4is! se"ingga kemungkinan mendapatkan trauma dari luar %arang ter%adi. Angka ke%adian trauma pada buli#buli pada beberapa klinik urologi kurang lebi" ( ; dari seluru" trauma dari sistem urogenitalia (Purnomo! ())* . Etiologi 0urang lebi" *) ; trauma tumpul buli#buli akibat ,raktur pel4is. /iksasi buli#buli pada tulang pel4is ole" ,asia endopel4ik dan dia,ragma pel4is sangat kuat se"ingga cedera deselerasi terutam %ika titik ,iksasi ,asia bergerak pada ara" berla'anan (seperti pada ,raktur pel4is ! dapat merobek buli#buli. ?obekan buli#buli karena ,raktur

1:

pel4is bisa pula ter%adi akibat ,ragmen tulang pel4is merobek dindingn&a (Purnomo! ())* . Dalam keadaan penu" terisi urine! buli#buli muda" sekali robek %ika mendapat tekanan dari luar berupa benturan pada perut bagian ba'a". Buli#buli akan robek pada daera" ,undus dan men&ebabkan ekstra4asasi urine ke rongga intraperitoneum (Purnomo! ())* . -indakan endourologi dapat men&ebabkan trauma buli#buli iatrogenik antara lain pada reseksi buli#buli transuretral (-U? Buli# buli atau pada litotripsi. Demikian pula partus kasep atau tindakan operasi di daera" pel4is dapat men&ebabkan trauma iatrogenik pada buli#buli (Purnomo! ())* . ?uptura buli#buli dapat pula ter%adi secara spontan! "al ini biasan&a ter%adi %ika sebelumn&a terdapat kelainan pada dinding buli#buli. -uberkulosis! tumor buli#buli! atau obstruksi intra4esikal kronis men&ebabkan peruba"an struktur otot buli#buli &ang men&ebabkan kelema"an dinding buli#buli.pada keadaan ini bisa ter%adi ruptura buli# buli spontanea (Purnomo! ())* .

1ambar (.* 7ekanisme trauma buli#buli Klasifikasi Secara klinis cedera buli#buli dibedakan men%adi kontusio buli#buli! cedera buli#buli ekstra peritoneal! dan cedera intra peritoneal. Pada 1@

kontusio buli#buli "an&a terdapat memar pada dindingn&a! mungkin didapatkan "ematoma peri4esikal! tetapi tidak didapatkan ekstra4asasi urine keluar buli#buli (Purnomo! ())* . -abel (.8 0lasi,ikasi truma buli (N%ako4ic! ())*

+edera intraperitoneal merupakan (9#89 ; dari seluru" trauma buli#buli! sedangkan ke%adian cedera buli#buli ekstraperitoneal kurang lebi" 89#>) ; dari seluru" trauma buli#buli. 0adang#kadang cedera buli#buli intraperitoneal bersama cedera ekstraperitoneal ((#1( ; . =ika tidak mendapat pera'atan dengan segera 1)#() ; cedera buli# buli akan berakibat kematian karena peritonitis atau sepsis (Purnomo! ())* . Diagnosa Setela" mengalami cedera pada abdomen sebela" ba'a"! pasien mengelu" n&eri di daera" suprasim,isis! miksi bercampur dara" atau mungkin pasien tidak dapat miksi. 1ambaran klinis &ang lain tergantung pada etiologi trauma! bagian buli#buli &ang mengalami cedera &aitu intraEekstraperitoneal! adan&a organ lain &ang mengalami cedera! serta pen&ulit &ang ter%adi akibat trauma. Dalam "al ini mungkin didapatkan tanda ,raktur pel4is! s&ok! "ematoma peri4esika! atau tampak tanda sepsis dari suatu peritonitis atau abses peri4esika (Purnomo! ())* .

1*

?uptur buli#buli intraperitoneal dapat menimbulkan ge%ala dan tanda rangsang peritoneum termasuk de,ans muskuler dan sindroma ileus paralitik (Purnomo! ())* . ?uptur buli#buli ekstraperitoneal dapat menimbulkan ge%ala dan tanda in,iltrat urin retroperitoneal &ang muda" menimbulkan septisemia (Purnomo! ())* .

1ambar (.1) ruptur buli buli ekstraperitoneal dan intraperitoneal Pemeriksaan pencitraan berupa sistogra,i &aitu dengan

memasukkan kontras ke dalam buli#buli seban&ak 6))#8)) ml secara gra4itasi (tanpa tekanan dibuat beberapa ,oto! &aitu< 1. /oto pada saat buli#buli terisi kontras dalam posisi anterior# melalui kateter per#uretram. 0emudian

posterior (AP (. 6. Pada posisi oblik Fas" out ,ilm! &aitu ,oto setela" kontras dikeluarkan dari

buli#buli (Purnmo! ())* =ika didapatkan robekan pada buli#buli! terli"at ekstra4asasi kontras di dalam rongga peri4esikal &ang merupakan tanda adan&a robekan ekstraperitoneal. =ika terdapat kontras &ang berada di sela#sela usus berarti ada robekan buli#buli intraperitoneal. Pada per,orasi &ang kecil ()

seringkali tidak tampak adan&a ekstra4asasi (negati, palsu terutama %ika kontras &ang dimasukkan kurang dari (9) ml (Purnmo! ())* . Sebelum melakukan pemasangan kateter uretra! "arus di&akinkan da"ulu ba"'a tidak ada perdara"an &ang keluar dari muara uretra. 0eluarn&a dara" dari muara uretra merupakan tanda dari cedera uretra. =ika diduga terdapat cedera pada saluran kemi" bagian atas disamping cedera pada buli#buli! sistogra,i dapat diperole" melalui ,oto P.A (Purnmo! ())* . Di daera" &ang %au" dari pusat ru%ukan dan tidak ada sarana untuk melakukan sistogra,i dapat di coba u%i pembilasan buli#buli! &aitu dengan memasukkan cairan garam ,isiologis steril ke dalam buli#buli seban&ak G 6)) ml kemudian cairan dikeluarkan lagi. =ika cairan tidak keluar atau keluar tetapi kurang dari 4olume &ang di masukkan! kemungkinan besar ada robekan pada buli#buli. +ara ini sekarang tidak dian%urkan karena dapat menimbulkan in,eksi atau men&ebabkan robekan &ang lebi" luas (Purnomo! ())* .

Terapi Pada kontusio buli#buli! cukup dilakuakn pemasangan kateter dengan tu%uan untuk memberikan istira"at pada buli#buli. Dengan cara ini di"arapkan buli#buli sembu" setela" :#1) "ari (Purnomo! ())* Pada cedera intraperitoneal "arus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari robekan pada buli#buli serta kemungkinan cedera pada organ lain. =ika tidak dioperasi ekstra4asasi urine ke rongga intraperitoneum dapat men&ebabkan peritonitis. ?ongga intra peritoneum dicuci! robekan pada buli#buli di%a"it ( lapis! kemudian dipasang kateter sistotomi &ang dile'atkan di luar sa&atan laparotomi(Purnomo! ())* .

(1

Pada cedera eksraperitoneal! robekan &ang seder"ana (ekstra4asasi minimal dian%urkan untuk memasang kateter selama :#1) "ari! tetapi sebagian a"li lain mengan%urkan untuk melakukan pen%a"itan pada buli#buli dengan memasang kateter sistotomi. Namun tanpa tindakan pembeda"an ke%adian kegagalan pen&embu"an luka G 19 ; dan kemungkinan untuk ter%adin&a in,eksi pada rongga peri4esika sebesar 1( ;. $le" karena itu %ika bersamaan dengan ruptur buli#buli terdapat cedera organ lain &ang membutu"kan operasi! sebaikn&a dilakukan pen%a"itan buli#buli dan pemasangan kateter sistotomi. Apalagi %ika a"li ortopedi memasng plat untuk memperbaiki ,raktur pel4is! mutlak "arus dilakukan pen%a"itan buli#buli guna meng"indari ter%adin&a pengaliran urine ke ,ragmen tulang &ang tela" dioperasi (Purnomo! ())* . Untuk memastikan ba"'a buli#buli tela" sembu"! sebelum melepas kateter uretra atau kateter sistotomi! terlebi" da"ulu dilakukan pemeriksaan sistogra,i guna meli"at kemungkinan masi" adan&a ekstra4asasi urine. Sistogra,i dibuat pada "ari ke 1)#18 pasca trauma. =ika masi" ada ekstra4asasi kateter sistotomi diperta"ankan sampai 6 minggu (Purnomo! ())* . Penyulit Pada cedera buli#buli ekstraperitoneal! ekstra4asasi urine ke rongga pel4is &ang dibiarkan dalam 'aktu lama dapat men&ebabkan in,eksi dan abses pel4is. Hang lebi" berat lagi adala" robekan buli#buli intraperitoneal! %ika tidak segera dilakukan operasi! dapat menimbulkan peritonitis akibat dari ekstra4asasi urine pada rongga intraperitoneum. 0edua keadaan ini dapat men&ebabkan sepsis &ang dapat mengancam %i'a. 0adang#kadang dapat pula terdapat pen&ulit berupa kelu"an miksi! &aitu ,rekuensi dan urgensi &ang biasan&a akan sembu" sebelum ( bulan (Purnomo! ())* . (.(.8 -rauma Uretra ((

Secara klinis trauma uretra dibedakan men%adi trauma uretra posterior dan trauma uretra anterior! "al ini karena keduan&a menun%ukkan perbedaan dalam "al etiologi trauma! tanda klinis! pengelolaan! serta prognosisn&a (Purnomo! ())* . Etiologi -rauma uretra ter%adi akibat cedera &ang berasal dari luar (eksternal dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. -rauma tumpul &ang menimbulkan ,raktur tulang pel4is men&ebabkan ruptura uretra pars membranasea! sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle in%ur& dapat men&ebabkan ruptura uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi pada uretra &ang kurang "ati#"ati dapat menimbulkan robekan uretra karena ,alse route atau sala" %alan! demikian pula tindakan operasi transuretra dapat menimbulkan cedera iatrogenik (Purnomo! ())* .

1ambar (.11 1ambaran lokasi uret"ra beserta tipe cedera Gambaran klinis 0ecurigaan adan&a trauma uretra adala" %ika didapatkan perdara"an per#uretram! &aitu terdapat dara" &ang keluar dari meatus uretra eksternum setela" mengalami trauma. Perdara"an per#uretra ini "arus dibedakan dengan "ematuria &aitu urine bercampur dara". Pada trauma uretra &ang berat! seringkali pasien mengalami retensi urine. (6

Pada keadaan ini tidak bole" dilakukan pemasangan kateter! karena tindakan pemasangan kateter dapat men&ebabkan kerusakan uretra &ang lebi" para" (Purnomo! ())* Diagnosis ditegakkan melalui ,oto uretrogra,i dengan

memasukkan kontras melalui uretra! guna mengeta"ui adan&a ruptura uretra (Purnomo! ())* . Ruptura uretra posterior ?uptura uretra posterior paling sering disebabkan ole" ,raktur tulang pel4is. /raktur &ang mengenai ramus atau sim,isis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pel4is! men&ebabkan robekan uretra pars prostato#membranasea. /raktur pel4is dan robekan pembulu" dara" &ang berada di dalam ka4um pel4is men&ebabkan "ematoma &ang luas di ka4um ret5ius se"ingga %ika ligamentum pubo# prostatikum ikut terobek! prostat beserta buli akan terangkat ke kranial (Purnomo! ())* .

1ambar (.1( cedera uret"ra posterior

Klasifikasi 7elalui gambaran uretrogram! +olapinto dan 7c+ollum (1*:> membagi dera%at cedera uretra dalam 6 %enis <

(8

1.

Uretra posterior masi" utu" dan "an&a mengalami

stretc"ing (peregangan . /oto uretrogram tidak menun%ukkan adan&a ekstra4asasi cairan! dan uretra "an&a tampak meman%ang. (. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato#

membranasea! sedangkan dia,ragma urogenitalia masi" utu". /oto uretrogram menun%ukkan ekstra4asasi kontras &ang masi" terbatas di atas dia,ragma urogenitalis 6. Uretra posterior! dia,ragma urogenitalis! dan uretra pars

bulbosa sebela" proksimal ikut rusak. /oto uretrogram menun%ukkan ekstra4asasi kontras meluas "ingga di ba'a" dia,ragma urogenitalia sampai perineum (Purnomo! ())* .

-abel (.9 0lasi,ikasi cedera uretra (N%ako4ic! ())*

Diagnosis Pasien &ang menderita cedera uretra posterior seringkali datang dalam keadaan s&ok karena terdapat ,raktur pel4is E cedera organ lain &ang menimbulkan ban&ak perdara"an (Purnomo! ())* . (9

?uptura uretra posterior seringkali memberikan gambaran &ang k"as berupa < 1. (. 6. Perdara"an per#uretram ?etensi urine Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adan&a ,loating di dalam suatu "ematom. Pada

prostate (prostat mela&ang

pemeriksaan uretrogra,i retrograd mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstra4asasi kontras pada pars prostato#membranasea (Purnomo! ())* Tindakan ?uptura uretra posterior biasan&a diikuti ole" trauma ma&or pada organ lain (abdomen dan ,raktur pel4is dengan disertai ancaman %i'a berupa perdara"an. $le" karena itu sebaikn&a di bidang urologi tidak perlu melakukan tindakan &ang in4asi, pada uretra. -indakan &ang berlebi"an akan men&ebabkan timbuln&a perdara"an &ang lebi" ban&ak pada ka4um pel4is dan prostat serta menamba" kerusakan pada uretra dan struktur neuro4askuler di sekitarn&a. 0erusakan neuro4askuler menamba" kemungkinan ter%adin&a dis,ungsi ereksi dan inkontinensia (Purnomo! ())* . Pada keadaan akut tindakan &ang dilakukan adala" melakukan sistostomi untuk di4ersi urine. Setela" keadaan stabil sebagian a"li urologi melakukan primar& endoscopic realigment &aitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini di"arapkan kedua u%ung uretra &ang terpisa" dapat saling didekatkan. -indakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca ruptura dan kateter uretra diperta"ankan selama 18 "ari (Purnomo! ())* . Sebagian a"li lain menger%akan reparasi uretra (uretroplasi setela" 6 bulaan pasca trauma dengan asumsi ba"'a %aringan parut (>

pada uretra tela" stabil dan matang se"ingga tindakan rekonstruksi membua"kan "asil &ang lebi" baik (Purnomo! ())* . Penyulit Pen&ulit &ang ter%adi pada pada ruptura uretra adala" striktura uretra &ang seringkali kambu"! dis,ungsi ereksi! dan inkontinensia urine. Dis,ungsi ereksi ter%adi pada 16#6) ; kasus disebabkan karena kerusakan sara, parasimpatik atau ter%adin&a insu,isiensi arteria. .nkontinensia urine lebi" %arang ter%adi! &aitu (#8 ; &ang disebabkan karena kerusakan s,ingter uretra eksterna. Setela" rekonstruksi uretra seringkali masi" timbul striktura (1(# 19; &ang dapat diatasi dengan uretrotomi interna (sac"se . 7eskipun masi" bisa kambu" kembali! striktur ini biasan&a tidak memerlukan tindakan uretroplasti ulangan (Purnomo! ())* . Ruptur uretra anterior +edera dari luar sering men&ebabkan kerusakan uretra anterior adala" straddle in%ur& (cedera selangkangan &aitu uretra ter%epit diantara tulang pel4is dan benda tumpul. =enis kerusakan uretra &ang ter%adi berupa< kontusio dinding uretra! ruptur parsial! atau ruptur total dinding uretra (Purnomo! ())* .

1ambar (.16 straddle in%ur& Patologi

(:

Uretra anterior terbungkus di dalm korpus spongiosum penis. 0orpus spongiosum bersama dengan korpora ka4ernosa penis dibungkus ole" ,asia buck dan ,asia colles (Purnomo! ())* . =ika ter%adi ruptur uretra berserta korpus spongiosum! dara" dan urine keluar dari uretra tetapi masi" terbatas pada ,asia buck! dan secara klinis terli"at "ematoma &ang terbatas pada penis. Namun %ika ,asia buck ikut robek! ekstra4asasi urine dan dara" "an&a dibatasi ole" ,asia colles se"ingga dara" dara" dapat men%alar "ingga skrotum atau ke dinding abdomen. $le" karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu#kupu se"ingga disebut butter,l& "ematoma (Purnomo! ())* . Diagnosis Pada kontusio uretra! pasien mengelu" adan&a perdara"an per# uretram atau "ematuria. =ika terdapat robekan pada korpus spongiosum! terli"at adan&a "ematom pada penis atau "ematoma kupu#kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (Purnomo! ())* . Pemeriksaan uretrogra,i retrograd pada kontusio uretra tidak menun%ukkan adan&a ekstra4asasi kontras! sedangkan pada ruptur uretra menun%ukkan adan&a ekstra4asasi kontras di pars bulbosa (Purnomo! ())* . Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan massa lunak &ang menon%ol ke dalam rektum &ang disebabkan kumpulan dara" rongga panggul. Selain itu didapatkan prostat tidak berada pada tempat semula disebut prostat mela&ang (Purnomo! ()1) Tindakan 0ontusio uretra tidak memerlukan terapi k"usus! tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan pen&ulit striktura uretra di kemudian "ari! maka setela" 8#> bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrogra,i (@

ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan ekstra4asasi ringan! cukup dilakukan sistostomi untuk mengali"kan aliran urine. 0ateter sistotomi diperta"ankan sampai ( minggu! dan dilepas setela" di&akinkan melalui pemeriksaan uretrogra,i ba"'a suda" tidak ada ekstra4asasi kontras atau tidak timbul striktur uretra. Namun %ika timbul striktura uretra! dilakukan reparasi uretra uretra atau sac"se (Purnomo! ())* . -idak %arang ruptur uretra anterior disertai dengan ekstra4asasi urine dan "ematom &ang luas se"ingga diperlukan debridement dan insisi "ematoma untuk mencega" in,eksi. ?eparasi uretra dilakukan setela" luka men%adi lebi" baik (Purnomo! ())* . Trauma penis -rauma &ang mencederai penis dapat berupa trauma tumpul! trauma ta%am! terkena mesin pabrik! ruptur tunika albuguinea! atau strangulasi penis (Purnomo! ())* . Pada trauma tumpul atau terkena mesin! %ika tidak ter%adi amputasi total! penis cukup dibersi"kan dan dilakukan pen%a"itan primer. =ika ter%adi amputasi penis total dan bagian distal dapat diidenti,ikasi! dian%urkan dicuci dengan larutan garam ,isiologis kemudian disimpan di dalam kantung es! dan dikirim ke pusat ru%ukan. =ika masi" mungkin dilakukan replantasi (pen&ambungan secara mikroskopik (Purnomo! ())* . Fraktur penis /raktur penis adala" ruptur tunika albuginea korpus ka4ernosum penis &ang ter%adi pada saat penis dalam keadaan ereksi. ?uptur ini dapat disebabkan karena dibengkokkan sendiri ole" pasien pada saat masturbasi! dibengkokkan ole" pasangann&a! atau tertekuk secara tidak senga%a pada saat "ubungan seksual. Akibat tertekuk ini! penis

(*

men%adi bengkok (angulasi dan timbul "ematoma pada penis diserta rasa n&eri (Purnomo! ())* . Untuk mengeta"ui letak ruptura! pasien perlu men%alani pemeriksaan ,oto ka4ernosogra,i &aitu memasukkan kontras ke dalam korpus ka4ernosum dan kemudian diper"atikan adan&a ekstra4asasi kontras keluar dari tunika albuginea (Purnomo! ())* . Tindakan Eksplorasi ruptur dengan sa&atan sirkumsisi! kemudian dilakukan e4akuasi "ematoma. Selan%utn&a dilakukan pen%a"itan pada robekan tunika albuginea. ?obekan &ang cukup lebar %ika tidak dilakukan e4akuasi "ematom dan pen%a"itan! dapat men&ebabkan terbentukn&a %aringan ikat pada tunika &ang menimbulkan perasaan n&eri pada penis dan bengkok se'aktu ereksi (Purnomo! ())* . Strangulasi penis Strangulasi penis adala" %eratan pada pangkal penis &ang men&ebabkan gangguan aliran dara" pada penis. 1angguan aliran dara" ini mengakibatkan penis men%adi iskemia dan edema &ang %ika dibiarkan akan men%adi nekrosis (Purnomo! ())* . =eratan ini dapat ter%adi pada orang de'asa maupun anak#anak. Pada orang de'asa pen%eratn&a berupa logam! tutup botol! atau karet &ang biasan&a dipasang pada batang penis untuk memperlama ereksi. Pada anak kecil biasan&a %eratan pada penis dipasang ole" ibun&a untuk mencega" ngompol (enuresis atau ba"kan secara tidak senga%a ter%adi pada ba&i &ang ter%erat tali popok atau rambut ibun&a. =eratan pada penis "arus segera ditanggulangi denganmelepas cincin atau pen%erat &ang melingkar pada penis 0arena edema &ang begitu "ebat! %eratan ole" cincn logam sulit untuk dilepaskan. Beberapa cara untuk melepaskan cincin &ang men%erat batang penis adala" < 6)

1.

7emotong logam itu dengan gerga%i listrik atau gerinda!

tetapi dalam "al ini energi panas &ang ditimbulkan dapat merusak %aringan penis (. 7elingkarkan tali pada penis pada sebela" distal logam dan

kemudian melepaskann&a perla"an#la"an 6. 7elakukan insisi pada penis &ang tela" mengalami edema

dengan tu%uan membuang cairan edema se"ingga logam dapat dikeluarkan (Purnomo! ())* . Trauma genetalia eksterna -rauma &ang dapat ter%adi pada genetalia eksterna berupa< a4ulsi! crus"ing! luka ta%am! luka tumpul! atau luka bakar. vulsi A4ulsi adala" ke"ilangan sebagian atau seluru" dinding skrotum. Biasan&a ter%adi pada peker%a pabrik atau petani &ang mempergunakan mesin pengola" ladang. +elana dan kulit skrotum atau kulit penis ter%erat pada mesin &ang sedang berputar (Purnomo! ())* . Pertolongan pertama adala" memberikan analgetika! sedati,! serta tranBuiliser untuk menenangkan pasien. 0emudian dilakukan pencucian luka dari debris dan rambut &ang menempel dengan

melakukan irigasi memakai air bersi" dan kalu tersedia dengan garam ,isiologis. -idak diperkenankan men&ikat %aringan dan melakukan irigasi dengan antiseptik. Dilakukan dibridement %aringan &ang mengalami nekrosis! tetapi diusa"akan sedapat mungkin %angan terlalu ban&ak membuang kulit skrotum &ang masi" "idup! karena skrotum penting untuk membungkus testis. =ika kulit skrotum &ang tersisa tidak cukup untuk membungkus testis! dian%urkan membuat kantong di pa"a atau di inguinal guna meletakkan testis. 0antong di inguinal lebi" muda" membuatn&a

61

daripada kantong di pa"a! akan tetapi karena su"un&a sama dengan su"u di dalam rongga abdomen! testis &ang diletakkan di inguinal seringkali mengalami gangguan dalam proses spermatogenesis. 0arena itu pada pasien &ang masi" muda! sebaikn&a tetstis diletakkan pada kantong &ang dibuat di pa"a (Purnomo! ())* .

BAB 6 PENU-UP

6(

6.1 0esimpulan -rauma saluran kemi" &ang paling ban&ak merupakan trauma gin%al sekitar 1);. Setiap trauma pada bagian organ saluran kemi" memiliki dera%at kerusakan se"ingga menentukan tindakan selan%utn&a &ang akan dilakukan. Sebagai dokter umum! "arus dapat mengeta"ui trauma gin%al dan mengeta"ui penatalaksanaan a'al &ang akan dilakukan dan segera meru%uk bila diperlukan operasi laparotomi.

66

DA/-A? PUS-A0A

+roce 7A! 1**:! Guideline for Initial Evaluation of Urogeital Trauma, American +ollege o, Surgeons +ommitte o, -rauma D%ako4ic N!et al ())*! Guideline Urologic Trauma, European Association o, Urolog& Purnomo BB! ())*! Dasar#Dasar Urologi edisi kedua! Sagung Seto! =akarta Purnomo BB! ()1)! Pedoman Diagnosis Urologi! ?SSA! 7alang

68