BAB III ANALISA KASUS A. Kasus Seorang pria, pemanjat gunung, 30 tahun, tersesat di gunung Sinabung selama 3 minggu.

Ketika mendaki gunung, pria tersebut terjatuh ke jurang dan mengalami fraktur sehingga tidak dapat bergerak. Selama 6 hari pria tersebut tidak mendapat asupan cairan. Ketika ditemukan oleh tim rescue, klien mengalami dehidrasi berat dan dengan kesadaran delirium. Selanjutnya pria tersebut dibawa ke RS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 80/50 mmHg; Nadi 60x/mnt; RR 26x/mnt; Pola napas kussmaul; Suhu 38C; Produksi urin oliguria. Di ruang gawat darurat klien tampak gelisah, keluarga cemas dan menanyakan kondisi klien pada staff dokter dan perawat. Pemeriksaan EKG didapatkan perubahan gelombang T inverted, QT interval memanjang, gelombang U. klien diberikan cairan intravena NaCl 0,9% 500cc/8 jam. Diberika obat-obatan yang sesuai dengan kondisi klien saat ini. B. Data yang dapat diperoleh dari kasus Data Objektif Pria tersebut tersesat di g. Sinabung 6 hari tidak ada asupan cairan Mengalami dehidrasi berat Kesadaran: delirium TD 80/50mmHg Pulse 60x/mnt RR 26x/mnt Napas Kussmaul (+) Suhu 38C Oliguria Perubahan pada gelombang T (inverted), QT interval (memanjang), gelombang U Terapi medis yang sudah diberikan: terapi cairan NaCl 0,9% 500cc/8jam Keluarga tampak cemas dan gelisah C. Analisa Data Gunung Sinabung merupakan gunung merapi aktif yang baru-baru ini telah mengalami erupsi. Informasi ini menunjukkan bahwa pria tersebut, penulis menyebutnya Tn. X berada pada lingkungan yang panas. Pada lingkungan yang panas, metabolism tubuh meninggi sebagai mekanisme penyesuaian. Pada suhu normal tubuh kehilangan sebanyak 2300mL/hari dengan rincian: melalui kulit sebanyak 350mL, melalui saluran napas 350mL, melalui urine 1400mL, keringat 100mL, dan feses 100mL. suhu lingkungan yang panas atau cuaca panas meningkatkan pengeluaran cairan menjadi 3300mL. ini disebabkan terjadinya peningkatan keluaran cairan melalui keringat secara signifikan, yaitu sebesar 1400mL. Keringat merupakan cairan hipotonik yang terutama terdiri dari air, natrium (30-70mEq/L), dan klorida. Banyaknya produksi keringat menyebabkan tubuh kehilangan air dalam jumlah yang besar sedangkan natrium relative kecil. Keadaan inilah yang disebut sebagai dehidrasi. Data 6 hari tidak mendapat asupan cairan mendukung diagnose medis dehidrasi berat yang telah di sebutkan dalam kasus. Data dehidrasi berat menunjukkan klien mengalami hipovolemia dan hipernatremia berat yang merupakan tanda klinis dehidrasi. Ini perlu dibedakan dengan deplesi cairan yang memiliki tanda klinis yaitu hipovolemia dan normonatremia. Normonatremia terjadi karena pada deplesi cairan air keluar bersama natrium secara seimbang (isotonis). Sedangkan pada dehidrasi keluaran air jauh lebih banyak dari pada natrium yang keluar sehingga dengan berkurangnya cairan yang beredar dalam tubuh, kadar natrium yang sebenarnya hampir ridak mengalami perubahan menjadi terlalu banyak bagi tubuh sehingga terjadi hipernatremia. Deplesi cairan dan dehidrasi penting untuk dibedakan karena akan membedakan penatalaksanaan yang dilakukan. Untuk itu akan diadakan pembahasan lebih lanjut mengenai dehidrasi dan hipernatremia. 1. Dehidrasi Dehidrasi adalah keadaan dimana berkurangnya volume air tanpa elektrolit atau berkurangnya air jauh lebih besar dari pada kehilangan natrium dari cairan ekstrasel. Dehidrasi melibatkan pengurangan cairan intrasel dan ekstrasel secara bersamaan dimana 40% dari cairan yang hilang berasal dari CES dan 60% berasal dari CIS. Pada keadaan dehidrasi dapat terjadi hipernatremia karena cairan yang keluar atau hilang merupakan cairan yang hipotonik. Untuk mengoreksi kehilangan cairan yang terjadi pertama-tama perlu diketahui dulu jumlah deficit cairan. Deficit cairan tubuh total ini dapat dihitung menggunakan rumus: Defisit Cairan = 0,4 Dengan demikian volume cairan yang dibutuhkan yaitu hasil enghitungan menggunakan rumus diatas ditambah dengan IWL dan volume urin normal per 24 jam serta volume yang keluar dari saluran cerna. Untuk koreksi cairan, cairan yang digunakan adalah cairan dekstrosa isotonic. Cairan dapat diberikan via IV atau per oral apabila pasien sadar. Kecepatan pemberian cairan harus tidak menimbulkan penurunan kadar natrium plasma, >0,5mEq/jam (Sudoyo [et al], 2009). Penjelasan lebih rinci akan dibahas pada hipernatremia. 2. Hipernatremia Hipernatremia didefinisikan sebagai suatu keadaansuatu keadaan dengan kadara natrium serum lebih dari 145mEq/L. Keadaan ini selalu berkaitan dengan hiperosmolalitas karena natrium merupakan penentu utama osmolalitas plasma. Peningkatan osmolalitas serum menyebabkanair pindah dari CIS ke CES sehingga terjadi dehidrasi dan pengerutan sel. Etiologi utamanya adalah kehilangan air yang melebihi kehilangan natrium atau pertambahan natrium yang melebihi pertambahan air (Price & Wilson, 2005). Berikut merupakan tabel penyebab hipernatremia dan gambaran klinisnya. Penyebab Hipernatremia (ketidakseimbangan Manifestasi klinis hipernatremia hiperosmolalitas) ASUPAN AIR YANG TIDAK MENCUKUPI GEJALA DAN TANDA Tidak dapat merasakan atau berespon terhadap Neurologik rasa haus Ringan: lemah, lemas, iritabel

Tidak ada asupan melalui muluti dan rumatan Berat: agitasi, mania, delirium, IV tidak mencukupi kejang, koma Tidak dapat menelan Reflex tendon dalam meningkat Kaku kuduk KEHILANGAN AIR YANG BERLEBIHAN Diluar ginjal: Haus Demam atau diaphoresis Meningkatnya suhu tubuh Luka bakar Kulit yang merah panas Pemakaian ventilator mekanik yang lama Selaput lendir kering dan lengket Diare berair Lidah kasar, merah, dan kering Ginjal HASIL LABORATORIUM Diabetes insipidus Na+ serum >145mEq/L Cedera kepala Osmolalitas serum >295 mosmol/kg Bedah saraf Osmolalitas urin umumnya >800 mosOm/kg Infeksi (berak jenis >1030) Neoplasma otak Dieresis osmotic Glikosuria pada diabetes tak terkontrol Dieresis urea pada pemberian makanan tinggi protein melalui selang Manitol BERTAMBAHNYA NATRIUM Tenggelam di laut Pemberian garam natrium IV yang berlebihan Aborsi terapeutik yang secara tidak sengaja memasukkan garam hipertonis ke dalam sirkulasi JENIS-JENIS HIPERNATREMIA - Berkaitan dengan volume CES normal - Berkaitan dengan berkurangnya volume CES - Berkaitan dengan kelebihan volume CES Pada keadaan hipernatremia, dapat terjadi cedera otakyang dapat menyebabkan kematian. Ini disebabkan oleh perdarahan otak akibat pengerutan sel-sel otak sehingga menyebabkan pembeluh darah robek. Diagnosis hipernatremia ditegakkan dengna memperhatikan gejala, tanda, dan hasil pemeriksaan kadar natrium serum dan osmolalitas. Tujuan utama penanganan hipernetremia adalah menurunkan kadar natrium serum secara bertahap dan memulihkan osmolalitas serum normal. Air dapat diberikan per oral atau dalam bentuk D 5W melalui IV kepada klien normovolemik yang mengalami hipernatremia murni akibat kehilangan air. Apabila pasien mengalami hipovolemia, dapat diberi larutan garam isotonic (e.g: NaCl 0,9%) untuk memulihkan tekanan darah dan perfusi jaringan. Kemudian dilanjutkan dengan pemberian infuse larutan garam hipotonik (0,45%) untuk menyediakan air bebas dan memperbaiki hipernatremia. Kecepatan penurunan kadar Na+ plasma tidak boleh lebih dari 2mEq/L. koreksi hipernatremia secara cepat dapat berbahaya karena dapat menginduksi terjadinya edema serebral, kerusakan neurologis menetap, kejang, dan kematian. Komplikasi ini dapat terjadi karena pemberian infuse hipotonik menyebabkan CES menjadi hipo-osmotik untuk sementara waktu sehingga air berpindah dari CES ke CIS dan menyebabkan edema serebral. Tuan X juga mengalami perubahan kesadaran dimana pada keterangan dalam kasus, tuan X dalam keadaan delirium. Sebagaimana telah disebutkan di atas, perubahan tingkat kesadaran merupakan salah satu gejala neurologik hipernatremia. Keadaan delirium menunjukkan sel-sel otak tuan X mengalami kekeringan karena terjadi perpindahan cairan dari CIS ke CES karena tekanan osmotic plasma, tempat konsentrasi natrium tersebar di seluruh tubuh, meningkat akibat kehilangan air. Akibatnya sel menyusut dan fungsinya terganggu. TD 80/50mmHg, dan nadi 60x/mnt menunjukkan bahwa telah terjadi penurunan curah jantung akibat dehidrasi berat. Curah jantung yang turun menyebabkan perfusi jaringan terganggu dan jaringan mengalami hipoksia. Tubuh berusaha mengkompensasinya dengan menaikkan frekuensi pernapasan sehingga frekuensi pernapasan menjadi 26x/mnt dan terjadi pernapasan kussmaul. Dengan demikian O2 yang beredar akan lebih banyak sehingga meskipun terjadi hipovolemia tubuh tetap dapat mendapat perfusi yang cukup. Oliguria terjadi lebih karena disebabkan oleh dehidrasi. Adanya perubahan pada pembacaan hasil EKG dapat menunjukkan dua hal, yaitu terjadi ketidakseimbangan elektrolit dan asam-basa seperti hipokalemia atau alkalosis metabolik (menjelaskan terjadinya gelombang T inverted dan gelombang U) dan hipomagnesemia (menjelaskan memanjangnya QT interval) dan/atau otototot jantung juga telah mengalami hipoksia. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serum darah melalui AGD. Terapi cairan NaCl 0,9% 500cc/8jam menunjukkan telah dimulai usaha untuk memulihkan tekanan darah dan perfusi jaringan klien. D. Pengkajian Keperawatan 1. Riwayat Keperawatan a. Identitas klien Nama Alamat Umur Jenis kelamin Tingkat pendidikan b. Intake dan output cairan c. Evaluasi status hidrasi klien meliputi adanya edema, rasa haus yang berlebihan, kering pada membran mukosa

d. e. 2.

Apakah klien sedang dalam proses penyakit yang dapat mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit : DM, Kanker, Luka Bakar. Hal ini dapat ditanyakan pada keluarga klien. Riwayat pengobatan yang dapat mengancam gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : Steroid, Diuretik dan Dialisis

Pemeriksaan Fisik a. Integumen : turgor kulit, kelemahan otot, sensasi rasa. b. Kardiovaskuler : vena jugularis mendatar, tekanan darah dan bunyi jantung. c. Mata : cekung, air mata kering. d. Neurologi : reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran. e. Gastrointestinal : mukosa mulut kering, mulut, lidah, bising usus.

3. Pemeriksaaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan yaitu analisa gas darah arteri. Berikut tabel nilai normal elektrolit dan gas darah pada orang dewasa. Nilai Normal Elektrolit dan Gas Darah pada Orang Dewasa 275-295 mOsm/kg Osmolalitas Plasma Nilai Elektrolit Plasma Natrium plasma 135-145 mEq/L atau 135-148 mmol/l Kalium plasma 3,5-5,0 mEq/L atau 3,5-5,0 mmol/l Kalsium serum 8,5-10,5 ml/dl atau 2,1-2,6 mmol/l Fosfat serum 2,5-4,5 mg/dl Magnesium serum 1,5-2,5 mg/dl Klorida serum 100-106 mEq/L Kandungan CO2 24-30 mEq/L Nitrogen Urea Darah (BUN) 8-25 mg/dl atau 2,9-8,9 mmol/l Kreatinin serum 0,7-1,5 mg/dl atau 60-130 umol/l Rasio BUN terhadap kreatinin 10:1 Berat Jenis Urin Pria: 44-52%; fraksi volume: 0,44-0,52 Hematokrit Wanita: 39-47%; f. v.: 0,39-0,47 Nilai Gas Darah Tekanan parsial CO2 dalam darah arteri 35-45 mmHg Tekanan parsial CO2 dalam darah vena 45mmHg Konsentrasi bikarbonat dalam darah vena 22-28 mEq/L atau 22-28 mmol/l pH darah arteri 7,3-7,45 Tekanan parsial O2 dalam darah arteri 100mmHg Tekanan parsial O2 dalam darah vena 40mmHg E. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan keseimbangan cairan tubuh: dehidrasi b.d. asupan cairan tidak adekuat 2. Gangguan keseimbangan elektrolit tubuh: hipernatremia b.d. kehilangan air tubuh secara berlebihan 3. Perubahan status kesadaran: penurunan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung 4. Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi 5. Gangguan termoregulasi: hipertermia b.d. proses patologis 6. Cemas b.d. efek hospitalisasi F. Rencana Asuhan Keperawatan DK 1: Gangguan keseimbangan cairan tubuh: dehidrasi b.d. asupan cairan tidak adekuat. Tujuan: cairan tubuh klien kembali normovolemi Criteria hasil: TD dalam batas normal, output kembali normal, turgor kulit dan lidah baik Intervensi Mandiri Rasional Perubahan pada TTV dan pengukuran CVP Pantau TTV/ tanda-tanda vital (TD, Suhu, RR, bermanfaat dalam penentuan derajat kekurangan pulse) dan CVP cairan dan respon terhadap terapi penggantian. Kondisi yang memperberat kekurangan CES dapat Palpasi nadi perifer; perhatikan pengisian mengakibatkan ketidakadekuatan perfusi organ kapiler, warna/ suhu kulit dan kaji status mental pada semua are dan dapat menyebabkan syok/ kolaps sirkulasi Kebutuhan penggantian cairan didasarkan pada Pantau haluaran urin. Ukur/ perkirakan perbaikan kekurangan saat ini dan kehilangan terus kehilangan cairan dari semua sumber menerus Timbang BB setiap hari dan bandingkan dengan Perubahan dalam BB tidak secara akurat keseimbangan cairan 24 jam mempengaruhi volume intravaskuler Balik dengan sering, masase kulit dan lindungi Jaringan rentan dengan kerusakan karena tonjolan tulang vasokonstriksi dan peningkatan kerapuhan seluler Berikan perawatan kulit dan mulut. Mandikan Kulit dan membrane mukosa kering, dengan

setiap 2 hari sekali dengan menggunakan sabun ringan. Berikan lotion sesuai indikasi Berikan kewaspadaan keamanan sesuai indikasi (penggunaan pagar tempat tidur, posisi tempat tidur rendah, observasi sering) Intervensi Kolaborasi Identifikasi pengobatan etiologi utama terjadinya dehidrasi Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (e.g.: elektrolit serum)

penurunan elastisitas, karena vasokonstriksi dan penurunan air intraseluler. Mandi setiap hari dapat meningkatkan kekeringan. Penurunan perfusi serebral sering mengakibatkan perubahan proses berpikir/ penurunan status kesadaran sehingga klien memerlukan perlindungan untuk mencegah cedera. Rasional

Tergantung pada penyebab utam kehilangan cairan, perbedaan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit mungkin ada dan membutuhkan koreksi Berikan larutan IV sesuai indikasi (larutan Kristaloid memberika perbaikan sirkulasi cukup isotonic NaCl 0,9% cepat DK 2: Gangguan keseimbangan elektrolit tubuh: hipernatremia b.d. kehilangan air tubuh secara berlebihan Tujuan: menurunkan kadar natrium serum agar kembali pada nilai normalnya. Criteria hasil: serum natrium kembali berada dalam range normal Intervensi Mandiri Rasional Pantau TD Payah napas dan lapar udara adalah Perhatikan frekuensi dan kedalaman pernapasan hiperkloremia, yang dapat menimbulkan henti jantung-paru Indicator keefektifan terapi cairan yang Pantau masukan, haluaran, dan berat jenis urin. diberikan Ketidakseimbangan natrium menyebabkan perubahan yang bervariasi mulai dari Kaji tingakt kesadaran dan kekuatan muscular, kelemahan hingga koma. Pada adanya tonus, dan gerakan kekurangan air, rehidrasi cepat dapat menimbulkan edema serebral. Kelebihan natrium / edema serebral Pertahankan kewaspadaan keamanan klien meningkatkan risiko kacau mental Kaji turgor kulit, warna, suhu, dan kelembaban membrane mukosa Berikan perawatan oral dengan sering. Hindari Meningkatkan kenyamanan dan mencegah pencucian mulut dengan alcohol kekeringan mukosa lebih lanjut Anjurkan klien dan informasikan keluarga agar klien menghindari makanan tinggi natrium Menurunkan risiko komplikasi seperti sup kaleng, makanan diproses, kudapan, dan bumbu-bumbuan Intervensi kolaborasi Rasional Pantau elektrolit, osmolalitas serum, GDA Mengevaluasi kebutuhan dan kefektifan tarapi Penggantian kekurangan air tubuh total secara Tingkatkan cairan PO/IV mis. NaCl 0,9% bertahap memperbaiki keseimbangan natrium dan air. DK3: Perubahan status kesadaran: penurunan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung Tujuan: meningkatnya curah jantung klien Criteria hasil: klien menunjukkan perbaikan status kesadaran Intervensi Mandiri: - Pantau tanda-tanda vital. E.g.: frekuansi jantung , TD - Evaluasi status kesadaran - Catat warna kulit dan adanya/ kualitas nadi - Auskultasi bunyi napas dan bunyi jantung - Mempertahankan tirah baring dan posisi nyaman selama episode hipovolemia dan hipernatremia - Berikan periode istirahat adekuat dan bantu dalam aktivitas perawatan diri - Pantau dan catat efeksamping obat, catat TD, frekuensi jantung, dan irama jantung Intervensi Kolaborasi: - Berikan oksigen tambaan sesuai kebutuhan - Berikan obat sesuai indikasi DK4: Pola napas tidak efektif b.d. hiperventilasi Tujuan: mempertahankan pola nafas yang efektif Kriteria Hasil : Tidak ada sianosis dan dispneu (mampu bernafas dengan mudah) ; Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal tidak ada suara nafas abnormal ; tanda-tanda vital dalam rentang normal. Intervensi: 1. Airway Management - posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi akan perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

- auskultasi suara nafas; monitor status O2 Terapi Oksigen - Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi - Monitot aliran O2 - Pertahankan posisi klien - Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi 3. Vital Sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Monitor frekuensi dan irama pernafasan - Monitor pola pernafasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign DK5: Diagnosa: Hipertermi b.d. dehidrasi Tujuan: Mempertahankan suhu tubuh normal Kriteria hasil: klien menunjukkan tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: Intervensi Rasional Kaji saat timbulnya demam. untuk mengidentifikasi pola demam klien. Observasi tanda vital (suhu, nadi, tensi, pernafasan) tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui setiap 3 jam. keadaan umum klien. Anjurkan klien untuk banyak minum (2,5 liter/24 jam) Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. Berikan kompres hangat. Dengan vasodilatasi dapat meningkatkan penguapan yang mempercepat penurunan suhu tubuh. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian pakaian tipis membantu mengurangi penguapan tubuh. yang tebal. Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai pemberian cairan sangat penting bagi klien dengan program dokter. suhu tinggi. 2. DK 6: Cemas b.d. efek hospitalisasi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan,cemas dapat berkurang Kriteria : Klien tampak tenang Intervensi Rasional Bina hubungan saling percaya Untuk menciptakan rasa percaya klien dengan perawat Kaji tingkat kecemasan klien Untuk mengetahui seberapa tinggi tingkat kecemasan klien Kaji faktor pencetus cemas Untuk mengetahui hal apa yang menjadi penyebab rasa cemas klien Bantu klien untuk mengurangi rasa Klien yang cemas mempunyai penyempitan lapang cemasnya: persepsi. Klien dapat mengalami gejala -gejala a. Berikan kepastian dan kenyamanan yang disebabkan oleh peningkatan tegangan otot b. Tunjukkan perasaan empati. Jangan dan gangguan pola tidur. Ansietas cenderung menghindari pertanyaan untuk memperburuk masalah, menjebak klien c. Identifikasi dan dukung mekanisme pada lingkaran peningkatan ansietas, tegang, koping emosional, dan nyeri fisik Beri aktivitas Dorong keluarga untuk mengungkapkan ketakutan atau pikiran-pikiran mereka Untuk mengalihkan rasa cemas Pengungkapan memungkinkan untuk saling berbagi dan memberikan kesempatan untuk memperbaiki konsep yang tidak benar

Bagian yang dihitamkan, tertulis dalam kasus