FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL J URADA

www.contraloria.gob.ec

1. I3ENTI<ICACI=N 3E LA 3ECLARACI=N
1.1 TIPO DE DECLARACIN 2.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte 2.( Estado Ci)il Inicio de Gestin Peridica

Fin de la Gestin 2.' Nacionalidad

0802150615
*oltero

2.2 A$ellidos % No &res Co $letos Casado

LAJONES MORENO CARLOS JAVIER

Di)orciado ,nin de -ec-o

ECUATORIANA

+i"do

1. 3ATOS 3EL 3OMICILIO 3EL 3ECLARANTE

'.1 Ci"dad '.' Tel!.ono del Do icilio

QUITO 25118()) 0021))()0)

*I *I NO NO

'.2 Direccin Do iciliaria '.( Correo Electrnico /o$cional0

Villaflora Av. La ro ! "rr"ro # Alo$%o &" A$' lo Carlio*2005+,o-.ail./o. VINCES C2IC2AN3A MERC4 MARIA

(.1 N ero de C!d"la # Pasa$orte (.' Acti)idad Econ ica (.3 *e$aracin de 4ienes

(.2 A$ellidos % No &res Co $letos del /o la0 Cn%"1e o Con)i)iente

X X

(.( Car1o % L"1ar de Tra&a2o (.5 Li6"idacin de *ociedad Con%"1al PER8ODO DE*DE/a9o: es:d;a0

*I

NO

X
PRO+INCIA CI,DAD

NO74RE IN*TIT,CIN

CARGO # F,NCIN

<A*TA/a9o: es:d;a0

EJERCITO ECUATORIANO

C5O6. CON3UCTOR

2000700722

E$ f $/io$"8

ESMERAL3AS

ESMERAL3AS

6.1 ACTIVOS
Re.erencia /A0 TIPO DE 4IEN= casa> de$arta ento> terreno> o.icina> local co ercial> $ro$iedad r"ral> etc. Re.erencia /40 +ALOR DEL 4IEN= en nin1n caso el )alor del &ien $"ede ser enor al a)alo co ercial "nici$al. *i se trata de derec-os % Acciones> el )alor ser? e6"i)alente al $orcenta2e de $artici$acin. Re.erencia /C0 No. DE PREDIO= Es el n ero o cla)e catastral asi1nado $or el 7"nici$io en la carta de $a1o del i $"esto $redial. 6.1.1 5IENES INMUE5LES

TIPO DE 4IEN /Re.erencia A0

,4ICACIN PA8* PRO+INCIA CI,DAD DIRECCIN

FEC<A ADA,I*ICIN /a9o: es:d;a0

IN*CRIPCIN EN REGI*TRO DE LA PROPIEDAD

N@ DE PREDIO /Re.erencia C0

+ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia 40

/a9o: es:d;a0

CA*A

EC,ADOR

*TO. DO7INGO

*TO. DO7INGO

Ec-ani6"e % A)enida los colonos calle B A). *#N

2C11:12:C1

2C11:12:13

5125'

'3.CCC

SU5TOTAL US3

15.000

6.1.2 5IENES MUE5LES

atr;c"la0

Re.erencia /C0 TIPO DE +E<8C,LO= a"to )il> ca ioneta> ca in> etc. Re.erencia /D0 ND7ERO DE PLACA= en caso de 6"e el )e-;c"lo no est! atric"lado> de&er? in1resar el n ero de c-asis. Re.erencia /E0 +ALOR DEL 4IEN= anotar el )alor de ac"erdo al )alor co ercial de ercado /en caso de )e-;c"los el )alor no ser? in.erior al de la 6.1.2.2 OTROS 5IENES MUE5LES

IDENTIFICACIN DEL +E<8C,LO TIPO /Re.erencia C0 ND7ERO DE PLACA O 7ATR8C,LA /Re.erencia D0 7ODELO /A9o de .a&ricacin0 +ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia E0

TIPO DE 4IEN 1. O4RA* DE ARTE> EOFA*> COLECCIONE* 2. 7ENAEE DE CA*A '. EA,IPO DE OFICINA (. *E7O+IENTE* 3. IN+ENTARIO* # 7ERCADER8A* 5. 7AA,INARIA EA,IPO SU5TOTAL US3 SU5TOTAL US3

+ALOR DEL 4IEN ,*D /Re.erencia E0

7ARCA

).600

).600

6.1.1 3INERO EN E<ECTIVO; EN 5ANCOS 4 EN OTROS

Todos los )alores se re$ortar?n en dlares. *i los )alores en la c"enta o en e.ecti)o est?n en otra )aloracin al ti$o de ca &io a la .ec-a.

oneda> se de&er? realiHar la

PA8* DONDE *E LOCALIGA EL EFECTI+O

TIPO DE C,ENTA /a-orros # corriente0

N@. C,ENTA

IN*TIT,CIN DEL *I*TE7A FINANCIERO

*ALDO A LA FEC<A DE LA DECLARACIN ,*D

ECUA3OR

A2ORROS

80662)0000

5ANCO !ENERAL RUMI9A2UI

120;00

SU5TOTAL US3

120;00

6.1.) INVERSIONES

Re.erencia /F0 TIPO DE IN+ER*IN= de$sitos a $laHos> $liHas> .ondos de in)ersin % .ideico iso> acciones % $artici$aciones> etc.

PA8* DONDE *E LOCALIGA LA IN+ER*IN

TIPO DE IN+ER*IN /Re.erencia F0

IN*TIT,CIN DONDE *E REALIGA LA IN+ER*IN

FEC<A DE IN+ER*IN /a9o: es:d;a0

7ONTO DE IN+ER*IN ,*D

SU5TOTAL US3
Detalle la lista de cr!ditos $or co&rar> con indicacin de s" onto> la identi.icacin de los de"dores % de las 1arant;as otor1adas a .a)or s"%o.

6.1.5 CR?3ITOS 6OR CO5RAR

Re.erencia /G0 TIPO DE GARANT8A= $a1ar!> letra de ca &io> contrato> $renda> etc.

N@ DE CID,LA> PA*APORTE O DEL R,C DEL DE,DOR

NO74RE O RAGN *OCIAL

GARANT8A /Re.erencia G0

+ALOR ,*D

SU5TOTAL US3 *,7ATORIA DE LO* N,7ERALE* 5.1.1P5.1.2.1P5.1.2.2P5.1.'P5.1.(P5.1.3 US3

6.1.6 TOTAL 3E ACTIVOS

)0020.00

6.2.1 3ES!LOSE 3E 3EU3AS CONTRA>3AS

Detalle la lista de o&li1aciones $or $a1ar> con el no &re o raHn social del acreedor> los res$ecti)os )alores % 1arant;as de cada o&li1acin de -a&erlas.

Re.erencia /<0 TIPO DE CRIDITO= -i$otecario> $rendario> $ersonal> tar2eta de cr!dito> etc. NO74RE DEL ACREEDOR +ALOR ADE,DADO ,*D

TIPO DE CRIDITO /Re.erencia <0

PA8* DONDE *E LOCALIGA EL CRIDITO

<IPOTECARIO PER*ONAL PER*ONAL

EC,ADOR EC,ADOR EC,ADOR

IN*TIT,TO DE *EG,RIDAD *OCIAL DE LA* F,ERGA* AR7ADA* IN*TIT,TO DE *EG,RIDAD *OCIAL DE LA* F,ERGA* AR7ADA* 4ANCO GENERAL R,7IKA<,I

J J J

133CC.CC 'CCC>CC 2LCC>CC

*,4TOTAL ,*D

21(CC>CC

RE*,LTADO N,7ERAL 5.2.1 US3

21(CC>CC

(. 6ATRIMONIO
TOTAL DE ACTI+O* TOTAL DE PA*I+O* TOTAL DE PATRI7ONIO ,*D ,*D ,*D

J (CC2C.CC : 21)00;00 : 18620;00

Di.erencia entre acti)os % $asi)os

8. 3ETALLE 3E TARJETAS 3E CR?3ITO

El detalle de las tar2etas de cr!dito incl"ir? el n ero de la tar2eta> .ec-a de eQ$edicin> )alor E7I*OR ND7ERO DE LA TAREETA ?Qi o de cr!dito otor1ado. FEC<A DE EMPEDICIN C,PO DE CRIDITO OTORGADO ,*D

O5SERVACIONES=

2012 7I DLTI7A DECLARACIN DEL I7P,E*TO A LA RENTA LA REALICI POR EL AKO= A,TORIGO *E LE+ANTE EL *IGILO DE 7I* C,ENTA* 4ANCARIA* DECLARO NO ADE,DAR 7N* DE DO* PEN*IONE* ALI7ENTICIA*O F DECLARO NO ENCONTRAR7E INC,R*O EN NEPOTI*7O> IN<A4ILIDADE* O PRO<I4ICIONE* PRE+I*TA* EN LA CON*TIT,CIN DE LA REPD4LICA F EL ORDENA7IENTO E,R8DICO +IGENTE.

QUITO; 10 3E <E5RERO 3EL 201)

CI,DAD F FEC<A FIR7A DEL DECLARANTE