Insuficienta cardiaca

Definitie = debit cardiac scazut Mecanisme 1.initiale(cauzale)

2.compensatorii cardiace si periferice

Forme: sistolica,diastolica,acuta(EPA,Soc cardiogen)

cronica ,IVD

Semne clinice subiective,obiective Explorari paraclinice Tratament

Definitia insuficientei cardiace

Stare fiziopatologica in care inima datorita unei alterari a functiei(detectabila sau nu) nu poate asigura metabolismul la nivelul tesuturilor sau nu poate sa-si mentina functia normala decit la o presiune de umplere crescuta(incapacitatea de a creste forta sau de a mentine forta = wall stres In IC totdeauna exista insuf circulatorie

Insuficienta cardiaca
Debitul cardiac = frecventa x debitul sistolic(2,23,5l/min/m2) Diferenta concentr,O2 intre artera si vena =35-50ml/l Frecventa=simpatic/parasimpatic Debitul sistolic presarcina + contractia miocardului +postsarcina

Clasificare
De novo(prima prezentare) forma acuta forma lenta Tranzitorie a fost si s-a compensat dar necesita tratam cronic recurenta episodica Cronica persistenta stabila agravata(decompensata)

Mecanisme initiale
Afectarea proprietatii contractile necroza deficienta contractila Suprasolicitare
Volum

Presiune

Afectarea proprietatii diastolice (umplere) relaxare restrictie scurtarea timpului tahiaritmii

Etiopatogenia formei cronice

Suprasolicitare de VS
Afectarea presarcinii Volum-I mitr,I Ao Tahiaritmii Distensie inadegvata CMH,CMR,HTA Afectarea contractilitatii Necroza ,ischemie CMD Postsarcina HTA, stenoza Ao

Scaderea debitului cardiac=hipoperfuzie periferica Staza circulatia pulmonara si sau periferica Stimulare simpatica Stimulare B1 ,alfa
Contractilitate Aritmii Hipertrofie excentrica concentrica Ischemie Reducerea receptorilor

Stimulare Renina-Ag Aldosteron

Retentie Na, apa Hipertrofie,fibroza

Redistributie debit Reactie compensatorie

Vasopresina-retentie Na apa ANP,BNPeliminare Na,apa Endotelina-vasoconstrictie TNF,Interleuchine

Boli ce afecteaza proprietatea contractila

Cardiopatie ischemica :necroza,ischemie repetitiva Miocardita virala(coxsackie,HIV)
bacteriana(Salmonella typhi =febra tifoida) parazitara(boala Chagas-tripanosoma cruzi)

Cardiomiopatie dilatativa cu coronare normale

primitiva

toxica post partum(miocardita?)

Boala de sistem lupus,periarterita nodoasa Boala endocrinologica hipertiroidie,feocromocitom,acromegalie,diabet Boala neuromusculara degenerativa -boala Steinert(distrofie miotonica cu afectarea excitabilitatii membranei si imposibilitatea
relaxarii dupa contractie) -distrofie Duchenne boala autozomala recesiva la baieti=deficienta de distrofina=necroza

Etiopatogenia insuficienei cardiace

Boal art.coron Aritmii

HTA
Disfuncie VS Cardiomiopatie Boal valvular Insuf. de pomp Remodelare FE sczut Decese

Stimulare neuro-hormonal Disfuncie endotelial Vasoconstricie Retenie renal de Na

Adaptat din Cohn J. - N. Engl. J. Med. 1996

Factori non-cardiaci

Simptome: dispnee oboseal edeme

ICC

Mecanisme compensatorii
Cardiace:
tahicardie dilatare(Frank Starling) hipertrofie(Laplace) BNP(NT proBNP) ,ANP

Periferice
Activare simpatica = vasoconstrictie Activare sistem renina angiotensina = vasoconstrictie Activarea sintezei endotelinei =vasoconstrictie

Activare prostaglandinei vasodilatatoare Activarea vasopresinei = hormon hipofizar antidiuretic sensibil la presiune si osmolaritate (glucoza ,sare)=retentie apa si sodiu

Efectele activrii simpatice

activare simpatic eliberare norepinefrin

vasoconstricie frecvenei cardiace

contractilitii

ratei metabolice

valorilor TA

Activarea vasopresinei

Activarea factorului natriuretic atrial

Tablou clinic
Subiectiv
Dispnee, Hepatalgie Astenie , fatigabilitate, inapetenta

Obiectiv
Semne pulmonare Raluri umedesubcrepitante Lichid pleural

Semne cardiace
Tahicardie Galop III,IV Cardiomegalie-APEX Sufluri stingi sau dr

Staza periferica Jugulare turgescente Hepatomegalie Edeme m inf Icter

Hipoperfuzie periferica: extremitati reci,umede,paloare si cianoza, alterarea constientei,sincopa,ameteli

Clasificarea NYHA a IC
Stadiul I:
Fr limitarea activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu determin astenie, palpitaii, dispnee sau angin. Limitare moderat a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit determin astenie, palpitaii, dispnee sau angin. Limitare marcat a activitii fizice. Repaus asimptomatic, ns simptomatologia reprezentat de astenie, palpitaii, dispnee sau angin, apare la o minim activitate fizic.

Stadiul II:

Stadiul III:

Stadiul IV:

Disconfortul este prezent la orice intensitate a activitii fizice . Simptomatologia este prezent i n repaus i se accentueaz la orice fel de activitate.

1994 Revisions to the classification of functional capacity and objective assessment of patients with disease of the heart. Circulation. 1994; 90:644-645.

Mecanismul IC diastolice
Cresterea rigiditatii VS prin urmatoarele mecanisme sau combinatie (1)cresterea presiunii de umplere datorita unui voum mare brusc disponibil : leziuni valvulare acute (2)cresterea grosimii peretelui ventricularsi a rigiditatii : stenoza Ao,HTA boli infiltrative ale peretelui , fibroza endomiocardica ischemie miocardica (3) scaderea distensibilitatii prin compresie extrinseca

Diagnostic paraclinic
1.ECG cel mai frecvent anormala , mai ales la forma acuta dg etiologic,tulburari de ritm,durata complexului QRS, eventual test de efort sau monitorizare Holter 2.Rg toracica 3. BNP normal (<100pg/ml) exclude dg.In IC >400pg/ml NT-pro-BNP normal <400pg/ml 4. Ecografia transtoracica pune dg pozitiv si etiologic eventual transesofagiana indicata : fereastra eco deficitara, proteze, congenitali,
endocardita

5. Cateterism cardiac util in forma diastolica ,congenitali,IC acuta,indicatie biopsie

cardiaca

6.Coronarografie la suspiciunea de boala coronariana 7.Angiografie nucleara,RMN-cel mai fidel in fractia de ejectie 8.Explorari de laborator TSH, Anemie(severa, renali,virstnici ),Na,K,acid uric, creatinina, proteinurie ,bilirubina, TGP

Factori precipitanti ai IC cronice

Infectii Anemie Tireotoxicoza si sarcina Aritmii Endocardita miocardita Excese alimentare alcool HTA Trombembolism Ischemie

Diagnostic diferential
Boala pulmonara Embolie pulmonara Boala varicoasa cu edeme Edeme premenstruale sau gravitationale Edeme renale Ciroza hepatica

1.Etiologic 2.Reguli igienodietetice

3.Medicamente

Tratament

a.Rezolvarea retentiei hidrosaline -diuretice

b.Influientarea vasoconstrictiei periferice-vasodilatatoare arteriale,venoase ,mixte : ACEI,Nitroglicerina,Nesiretide(echivalent de BNP) c.Corectarea stimularii simpatice-betablocante d. Imbunatatirea contractilitatii
digitala,dopamina,dobutamina,levosimendan

e.Anularea efectului aldosteronului:antialdosteronice spironolactona,eplerenone f.Anularea efectului vasopresinei-tolvaptan,conivaptan g.Anticoagulante si antiaritmice : acenocomarol,cordaron

Tratament simptomatic in retentie (greutate in

crestere,raluri pulmonare,edeme,lichid pleural drept)

Rezolvarea retentiei- tratamentul diuretic

Tiazidice se pot folosi dar se prefera Diuretice de ansa Furosemid

doza dependenta de gradul edemelor aproximarea aderentei la regim,gradul afectarii renale . Fiole 20mg tableta 40 mg

Antialdosteronice Spironolactona 25mg/tb ;

50mg pentru reducerea riscului de moarte la clasa III/IV

Rezolvarea vasoconstrictiei perifericeACEI influientarea presarcinii si postsarcinii

la cei cu FE redusa -amelioreaza simptomele,capacitatea de efort,
-amelioreaza durata de viata si spitalizarile

Tipuri :Captopril 150mg-300mg, Enalapril 20-40mg,

Lisinopril 20-35mg Ramipril10mg , Trandolapril 4mg(eliminare hepatica)

Reactii adverse:tuse,hipotensiune,cresterea
creatininei,hipercaliemie, angioedem

Contraidicatii : stenoza bilaterala artera renala

In toate clasele de IC pentru efectul suplimentar pe remodelare ARB in caz de tuse ;nu se asociaza cu BB in IC

Beta blocante =tratamentul activarii simpatice

Tipuri:metoprolol retard, carvedilol,bisoprolol Efecte: reduc mortalitatea(32%),spitalizarile,simptomele
Locul nr 3 in secventa tratamentului Doze 200 mg metoprolol 50 mg Carvedilol tb 6,25 , 12,5 , 25 10 mg Bisoprolol tb 5, 10 10 mg Nebivolol

Cui: Toti pacientii clasa II-IV cu IC stabila cu FE redusa aflati deja sub ACEI in absenta contraindicatiilor Contraindicat in IC acuta sau retentie hidrosalina

Antialdosteron
Spironolactona Eplerenone Clasa III-IV asociat la ACEI , betablocante si diuretice Cu exceptia creatininei 2,5 mg sau K 5,5 Imbunatateste supravietuirea si morbiditatea

Digitalice influientarea contractilitatii

Nu modifica mortalitatea Reduc spitalizarile Indicatie de electie Fia(orice clasa) plus IC clasa IV(chiar in RS) Doze fiole 0,25 mg 1-4 f/24 ore atac , continuat fiola zilnic tablete 2-3 tb doza initiala continuat pina la 1,5mg doza incarcare , continuat 0,25 doza intretinere Precautii : batrini, insuficienta renala,infarct de miocard, boli pulmonare Contraindicatii ritmuri rapide regulate cu complex larg , supradozare

Tratament interventional
1.Resincronizare cardiaca Cui ?
-pacienti cu IC clasa III-IV simptomatici cu tratament -complex QRS >120ms -FE 35% si dilatatie>30mm/m2 idiopatica sau secundara ischemiei Efecte mortalitate,simptome,spitalizari

2.Defibrilatoare implantabile Cui ? -pacienti care au avut o resuscitare -profilaxie primara postinfarct vechi peste 40 zile si FE<30% -TPV sustinuta la cardiac sau nu Efecte reducerea mortii prin tulburare de ritm

Tratament interventional
3.Asistenta circulatorie Contrapulsatie aortica Asistenta circulatorie biventriculara Inima artificiala totala 4.Transplant pacienti cu IC refractara si consum O2
sub 14ml/kg/min

Contraindicatii:>60ani,neoplasm,HTP,HIV,Hc,insuficienta
renala sau hepatica,stare psihica Complicatii :respingere,IRC,infectii oportuniste,limfoame,ATS

Tratametul IC diastolice
ACEI pot imbunatati relaxarea in mod direct alaturi de efectul pe HTA si pe HVS Diureticele pot fi necesare cind exista episoade de retentie dar se folosesc cu precautie Blocada poate fi folosita daca exista tahicardie Verapamil poate fi folosit cu acelasi scop sau la pacientii cu CMH O doza mare de ARB poate reduce numarul spitalizarilor

Insuficienta cardiaca acuta

Semne si simptomele insuficentei cardiace cu debut acut(de novo) sau agravarea unei forme cronice ce necesita interventie rapida
Debut rapid Elementul obiectiv obligatoriu Severitate ce necesita interventie rapida

Forme clinice
1. Agravarea unei insuficiente cardiace cronice
-staza pulmonara si staza venoasa la un pacient cunoscut,TA normala sau scazuta

2. Edem pulmonar acut

- dispnee severa,tahipnee,staza si expectoratie, saturatie<90% TA variabila

3. Insuficienta cardiaca hipertensiva

- staza pulmonara cu puseu hipertensiv si FE normala,TA crescuta

4. Socul cardiogen
-TA<90mmHg,hipoperfuzie renala(<0,5ml/Kg/h),cerebrala,periferica(suferina org)

5. Insuficienta cardiaca dreapta izolata

-debit mic periferic,plamin normal ,staza venoasa,TA scazuta

6. Sindrom coronarian complicat cu IC

-tablou clinic de infarct cu staza pulmonara si eventual venoasa 7. IC cu debit crescut tireotoxicoza,anemie

EPA
Cadiogen -cresterea presiunii hidrostatice in capilar
Non cardiogen cresterea permeabilitatii capilarului
- sindromul de raspuns inflamator sistemic insuf.respiratorie predominenta (hipoxie extrema)
Cauzele EPA NONCARDIOGEN :

1.Coagulare intravasculara diseminata (in hemoliza, coma diabetica, pancreatita) 2.Traumatisme multiple 3.Traumatisme ale cutiei craniene 4. Arsuri grave 5. Aspiratie pulmonara (de apa sau suc gastric) 6.Traumatisme inhalatorii (cu fum, arderi) 7. Respiratie artificiala cu o concetratie ridicata de oxigen 8. Pneumonie Diagnostic
edem pulmonar fara conditionare cardiaca (auscultatie, ecocardiografie) ; - limitarea masiva a oxigenarii (analiza gazelor sangvine) ; - infiltratii bilaterale, de dimensiuni mari, vizibile la radiografia toracica si la CT

EPA cardiogen-cauze
Impiedicarea golirii atriului acuta=insuficienta mitrala,fibrilatia cronica=stenoza mitrala Disfunctia VS acuta sau cronica sistolica sau diastolica sau mixta suprasolicitare de volum suprasolicitare de presiune Consecinte Stimulare simpatica importanta Hipoxie

EPA-tratament
1.Cu TA peste 100
pozitie O2 Furosemid 1mg/kg repetat Nitroglicerina iv fiole 5mg/ml Doze 20- 200micrograme/min Nitroprusiatul de Na scade post sarcina

2.Cu TA scazuta(disfunctie severa)

Furosemid iv Dobutamina 250mg/f Doze 5-20 micrograme/Kgc/min efect inotrop,scade presiunea de umplere Ineficienta : ventilatie pe masca,dupa intubatie
Morfina fiole de 20mg-1ml 2,5-5mg iv

Clasificarea insuf card in IMA

Killip I fara raluri sau galop mort 8,4 Forrester Cl I Perfuzie perif normala(debitnormal)
pres capilara pulmonara normala (18mmHg)=hemodinamica normala

II staza pulmonara, galop 30,5 III EPA , raluri peste 50% mort 44 IV soc cardiogen mort 82%
- hipotensiune <90mmHg - hipoperfuzie periferica - hipoperfuzie cerebrala - hipoperfuzie renala 20ml/h

Clasa II Perfuzie perif normala (debit

normal) presiune capilara crescuta Clasa III Perfuzie perif deficitara pres capilara scazuta(soc hipovolemic) Clasa IV Perfuzie perif deficitara pres capilara crescuta(soc cardiogen)

Socul cardiogen
Definitie
Hipoprfuzie inadegvata datorita disfunctiei cardiace cu TA scazuta,(medie
30mmHg) debit sub 0,5ml/Kg/h ,hipoperfuzie generalizata

Cauze IMA (teritoriu,complicatii mecanice) Insuficienta valvulara acuta Disectie de Ao Miocardita acuta Tulburari de ritm ventricular Tromboza protezei Embolia pulmonara Tamponada pericardica Exacerbare insuf cardiaca cronica

Tratament inotrop
Dopamina
stimulant dopaminergic(receptori distincti de ceilalti receptori simpatici) la doze sub 2-3micrograme /Kg/min simpatic beta1 la doze 3-10micrograme/Kg/min,alfa la doze 10-20micrograme/Kg/min Prezentare fiole 50mg Dezavantaje-varsaturi,tahicardie,aritmii

Dobutamina stimulant beta1

Prezentare 250mg/fiola Doze 1-2micrograme/Kg/min crestere prograsiva la 10micrograme/Kg/min Aceleasi dezavantaje

Levosimendan sensibilizator canale calciu

Doza 0,05-0,2micrograme/Kg/min Avantaj-mai putin proaritmic

Milrinona inhibitor fosfodiesteraza 3

Terapie nonfarmacologica Balon de contrapulsatie aortica Dispozitive de asistare ventriculara