病識のない患者への効果的な

指導と教育方法

と言う無理難題を押し付けられま
した

　鶴田　聡　
 ガイドラインではこうなってい
る
現在医療職者に求められるもの

• オプティミズムと共感的なアプローチ
• 包括的なアセスメント
• 患者や家族と一緒に考える
• 分かりやすいインフォームドコンセント
• アドバンスディレクティブ
• 多職種的なアプローチ　　　　　　ＮＩＣＥ
より
信頼されるように・文化的背景を尊重・ニーズの検討
根拠に基づいた　患者中心の医療　セルフヘルプとエンパワーメント
 慢性 の精神障害と病識

障害受容
症状への病識
非社会性 否認か失認か
非協調性 現実検討力
強制治療

基本はセルフヘルプ
スタッフはサポート・コーチング 慢性期の症状
リカバリープロモート
ソーシャルサポート 興奮・攻撃性　
陽性症状　陰性症状
認知症状　気分変化
心理社会機能
治療継続　自殺　暴力
再発 症状？　　　　　　　　　
人格崩壊 　正常なストレス反応
　症状へのコーピング
ＷＲＡＰプログラム　元気回復行動プラン　　 性格・習慣・希望　
 動機付け面接

• 共感を表現する
• 相違を明らかにする
• 抵抗とつきあう
• セルフエフィカシーを支える
　　　　　協働・喚起・自立

聞くことへのさまたげ・・・命令、指示、注文、脅かし、
アドバイス、説得、議論、批判、判断、承諾、からかい
、解釈、同情、質問、など
 LEAP 法
「私は病気ではない」

• 傾聴・・・反論せず、混乱を受け入れる
• 共感・・・自分の意見は言わない
• 同意・・・意見の違いを認め、同意でき
ること
　　　　　　　　　をみつける。誤解の訂
正
• 協力・・・同意したことを実行する
 問題解決の
問題 方法
　　　　科学的　 EBM 　ガイドライン

経験的　常識的　世間的

　　　宗教的　権威的　　　　
暴力的　動物的　
 色々な状況で
病識の壁
ここから先は行き止ま
り
• 拒薬
• 幻覚妄想
• 退院要求
• 入浴拒否
• 不潔
なぜ今？
• おやつ要求 なぜ私？
ルールの確認
• 過飲水 ↓
• せん妄 冷静に要求の確認
取り合えずどうする？
↓
• 不隠・興奮 強制的な処遇は？
 拒薬・退院要求
• WHY NOW? 　　　　　　　急いで解決する必要は
ない
• 時間・人・場所を変えて　　　　　　　　　　み
言い争いは不毛
んなで説得　
• ゆっくり理由を聞く　
　　　　　
決められた 再発？　条件闘争？　反抗？
　　　　　　　既往の確認
ルールで

• 強制投与のチーム
　　　　　　　　　　アプローチ
　　　　　　　　　　 限界設定
沈着・冷静に　患者の
沈着・冷静 興奮を下げる工夫
興奮
　　　　　　　　　　　　　　手段・時期・方法
薬飲まないわよ ，だいいち私は病気じゃ
ない
ダメ、飲みなさい、先生の指示で
すよ
あんたの言う事なんか聞かないよ、飲ま
ないったら飲まないよ。あんたが飲んで
よ！！
薬飲むと
太るんで
しょ 何があったの？困っているこ
頭痛いの とがあれば聞いてあげるから
よ副作用 、ちょっとまっててね。
あの人も飲んでないのよ
かしら？
昨日婦長に虐められた
外泊したいのに、面会にも来てくれな
い 誰なら飲
んでくれ
食事がおいしくなくな
る？
った
丸い薬が飲みにくい 何時なら
赤い色の錠剤がいや 薬が変わった理由が知りたい 飲んでく
注射は？水薬は？ れる？
幻聴？・再発 どうしても飲めないと注射になっちゃ
 幻聴や妄想への対応

• 患者にとっての現実的な経験であると認
める
• 情緒的なサポート　（苦しみを理解する
）
• 話を最後まで聞く　腰を折らずしゃべら
せる
• 批判的にならず、無視せず、過保護にな
らず
行動化の程度で隔離・拘束へ　　チーム一丸となって
アイツがオレをバカにした　もう許せ
ない
また、幻聴か妄想でしょ、許してもらう必要は
ないわよ　
なんだよ、バカにして。おまえオレをナ
メてんだろ。ほんとに聴こえた
の！ 忙しいのにめんどくさ
いな
俺のコトなんかどうでも 私には聴こえなかったけ
イイと思ってんだろ ど、何て聴こえたの？後
ああ腹が立つ　あんたはあい で確かめるから、それま
つの肩をもつのかよ で諠譁しないでね。　　
オレはいつもバカにされ
　　　教えてくれてあり
る
オレは男だ。やるときはや がとう 。
落ち着いて、冷静にね
るぞ 　　　　　　　　　　　　　
　　でも、
皆でバカにしやがって どうしてそんな風に考えるのかし
ら
オレがこんなに苦しいのに･･･頭痛がす
る 悪口が聞こえ
どうせオレのコトなんか るのはツラい
あの人今具合悪 体験だよね
誰にも理解されないんだ
いのよね
いらいらするの ？　イライラ止め飲む？
行動化？
少し休む
 介護拒否
迷惑行為
入浴拒否

• 陰性症状、無関心、自閉は病気の結末　相互無力感・相互引き
こもり
• 患者の目線で、期待のレベルを下げる　　　今はダメでもそのう
ちに！
• 介護の目標はあくまで自立援助　　　　　　　　　出来る
ところを評価
• ルールを決め、納得してもらって、徹底管理する
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
水中毒やおやつは体重で管理
秩序ある病棟

• 最低ラインは強制的処遇　チームで統一ルール
助けて
クレー
 個人的な心理的な問題
気持ちの余裕は？
情緒は安定？ 患者のニーズ把握
身体的な健康は？ 患者への陰性感情

バーンアウト ｹｰｽﾏﾈｰｼﾞ

職場の
人間関係

主
治
医
は
大
チームは機能的か？
丈 家庭内問題
夫
か 自分の人生に満足しているか？ だんなは大丈夫か？
？
 最後は隔離・拘束・強制治療
　　　　　　　　　　　　　チームで
　　　　　　　　　　　　　統一基準
　　　　　　　　　　　　　安全第一
　　　　　　　　　　　　　冷静に
　　　　　　　　　　　　　落ち着いて
　　　　　　　　　　　　　議論しない
　　　　　　　　　　医師の指示必要　　　　　
　　　

　　　　　　　　　　　お互いの
　　　　　　　　　　　トラウマに
お終い
　

ご清聴ありがとうございました