HISTORIA CLNICA

Ayuda a identificar precozmente enfermedades en las que la incapacidad o mortalidad se pueden prevenir con tratamiento precoz

ASPECTOS PRCTICOS
El recin nacido normal Debe ser examinado brevemente al nacer para apreciar:

Grado de adaptacin a la vida extrauterina

Detectar la presencia de malformaciones congnitas externas

Existencia de condiciones

patolgicas

Peso, Talla, Permetro ceflico, torcico y edad gestacional

EVALUAR PERIODICAMENTE EN PRIMERAS HORAS DE VIDA

FRECUENCIA CARDIACA (120-160) FRECUENCIA RESPIRATORIA (40-60) TEMPERATURA (36,5-36,9 oC) COLOR DE PIEL ACTIVIDAD NEUROMUSCULAR

EXAMEN FISICO DEL RN NORMAL

Medicin de parmetros antropomtricos:
Peso (2500 4000 gr.)

Talla (50 cm)

Permetro ceflico (35 cm) Permetro torcico. (33 cm)

EXAMEN GENERAL
El RN de 37 a 41.6 s. de gestacin tiene un peso promedio de 3.400 g con una fluctuacin que va de 2.500 a 4.000 g.

Peso y medidas

La circunferencia craneal mide 35 cm.

La circunferencia promedio del trax es de 33 cm

TALLA

Promedio: 50cms. Cuerpo cilndrico Cabeza inclinada sobre el trax Extremidades flexionadas

OBSERVACION GENERAL
Llanto vigoroso Adopta una posicin en flexin de las extremidades Movimientos espontneos de las extremidades Arruga el ceo durante el llanto y movimientos faciales son simtricos 80% del tiempo est en un estado de sueo activo o quieto 20%, despierto, activo, con llanto o sin el

RECIN NACIDO DE TRMINO

Posicin y movilidad.
Su actitud global es de hipertona en semiflexion.

La extensin local de las extremidades es muy difcil de lograr sin provocar dolor. La piel es suave y en aquellos que no han llegado a las 40 s. esta cubierta de vernix caseosa.

Piel.

POSICIN: Hipertona en semiflexion

PIEL
Es muy suave En aquellos que no llegan a las 40 semanas est cubierta por una sustancia grasosa de color blanco.

PIEL
Inestabilidad vasomotora y enlentecimiento de la circulacin perifrica: cierre de glotis. Enrojecimiento intenso o livideces perifricas.

(acrocianosis, aspecto moteado, signo del Arlequn).

Capa crnea desarrollada, descamacin en plantas y palmas

LANUGO.- Pelo fino que cubre todo el cuerpo, mientras ms pretrmino es, ms lanugo hay. se encuentra en la cara y parte inferior del dorso, el cual tiende a desaparecer entre la 32 y la 37 S.G.

 La piel se encuentra cubierta por un vello fino llamado Lanugo visible en el dorso y sobre los hombros, este vello cae espontneamente y es sustituido por el definitivo en el curso del primer ao de vida.
Hemangiomas planos o picadura de cigea son manchas de color rosado en la nuca, cuero cabelludo, frente, parpados superiores, alas de la nariz, labio superior, que desaparecen con el tiempo.

Hemangioma plano

 La mancha mongolica constituida por zonas azul pizarra, ubicadas por lo comn en la regin sacro-glteadorsal, desaparece o se atena en el primer ao de vida.

La Inestabilidad vasomotora y el enlentencimiento de la circulacin en el recin nacido se traducen en cianosis peribucal, de la palma de las manos y de la planta de los pies. Signo del arlequn es el enrojecimiento sbito de la mitad del cuerpo mientras la otra mitad permanece plida o rosada, es transitorio.

Mancha monglica
Si es muy extensa se habla de mancha monglica universal

Cianosis peribucal, de la palma de las manos y de la planta de los pies: RN posee gran inestabilidad vasomotora que se manifiesta por El aspecto moteado de la piel Signo de Arlequn; enrojecimiento sbito de la mitad del cuerpo, mientras que la otra mitad permanece plida o rosada

 El Eritema toxico es una erupcin constituida por micropaulas eritematosas que aparecen el segundo o tercer da de vida y tiene relacin con el exceso de ropa y calor ambiental.

Melanosis pustular.- Alteracin cutnea transitoria propia del recin nacido, caracterizada por la presencia de vesculas que evolucionan a pstulas. Las lesiones contienen neutrfilos y en menor grado eosinfilos, como en el eritema txico del neonato. Desaparece en el plazo de 72 horas.

Eritema toxico

Ictericia
Normalmente dentro de las primeras 24 horas no debe existir ictericia. La ictericia temprana hace pensar en enfermedad hemoltica o en otra condicin patolgica que debe investigarse

Eritema txico
Erupcin microppulas eritematosas Aparecen en el segundo o tercer da de vida Tiene relacin con el exceso de ropa o de calor

Ictericia
Despus de las 24 horas, Es moderada de color rubnico La ictericia temprana, hace pensar en enfermedad hemoltica /patologa que debe investigarse.

ERITEMA

TXICO.-

Ppulas

pequeas

blancas,

ocasionalmente

vesiculopustulosas sobre una base eritematosa (aparece a los 2 das de vida). Benigna suele distribuirse sobre por la cara, tronco y extremidades.

HALLAZGOS NORMALES EN EL RN EN LA PIEL

Lanugo

MOTEADO, PIEL MARMOLIA PIEL EN ALERQUN.- Dura 20-30 minutos, la mitad

del cuerpo de un color rojo y la otra mitad

plida. (se observa en 3er o 4to da de vida).

Vernix Caseoso

Vrnix Caseoso o Unto Sebceo

Milliun

MELANOSIS PUSTULAR.- Contiene neutrfilos, aparece como una erupcin

vesiculopustulosa alrededor de la barbilla, cuello, espalda, extremidades, palmas o plantas, dura 2-3 das.

EXAMEN SEGMENTARIO

Cabeza
La forma de la cabeza en el momento del parto depende del tipo de parto y de la presentacin. El cabalgamiento seo es responsable de la deformacin plstica de la cabeza. Las suturas se imbrican de tal modo que permiten una ostensible disminucin de los dimetros ceflicos.

Fontanelas
Fontanela anterior o bregma: Espacio romboidal ubicado en la unin de la sutura sagital con la coronaria, tamao muy variable (1.2-2.5 cm.) Fontanela posterior o lambda: Abertura triangular situada en la unin de las suturas sagital y lambdoidea, su tamao es puntiforme. En los parietales pueden encontrase zonas que se deprimen con facilidad a la presin digital y se designan con el nombre de craneotabes congnito.

Ojos cerrados por efecto de la luz y por edema parpebral.

Si se levanta al nio, es posible ver la conjuntivas y algunos detalles del globo ocular.

Se observan hemorragias conjuntivales originadas por congestin y estasis durante el parto.

Hemorragias retinianas en el 30% de los RN

Las pupilas reaccionan normalmente a la luz y son iguales

Ojos
A las pocas horas de nacer los ojos del nio estn cerrados por el efecto de la luz y el edema palpebral. A menudo se observa hemorragias conjuntivales que son originadas por congestin y estasis durante el parto.

Nariz
La nariz es poco prominente y distensible. Milliun nasal glndulas sebceas distendidas como ppulas.

La respiracin es casi exclusivamente nasal

Boca
Los labios son hmedos, brillantes de color rojo violceo y muy bien delimitados
Los cojinetes de succin son costras en la mucosa de los labios que se forman a los pocos das de nacido Quistes de retencin se encuentran en las encas como perlas blanquecinas prominentes Aftas de Bednar o ulceras pterigoideas son ulceras por desgarramiento de la mucosa en las zonas donde esta adherida con firmeza Perlas de Epstein son corpsculos blancos en el surco medio del paladar, formados por inclusiones epiteliales

Odos
La forma del lbulo de la oreja y del pabelln auricular es muy variable y depende de factores genticos, de la consistencia del cartlago auricular, del grado de madurez y de las deformaciones prenatales y del parto

Trax
El trax es cilndrico con los dimetros antero posterior y transversal casi iguales. Crisis hormonal provoca tamao mamario, llegando a un mximo a los 10 d., momento en que se aprecia secrecin Lctea (Leche de brujas) Auscultacin estertores hmedos
FC 120-160 latidos por minuto. FR 40-60 respiraciones por minuto

El CAE se presenta tortuoso el tmpano se observa con dificultad. Fstula auris

Apndices Preauriculares

Relativamente corto
Con pliegues profundos que se humedecen y la piel puede irritarse y macerarse con facilidad.

Higroma Qustico del cuello

Cilndrico con sus dimetros AP y transversal casi iguales.

El apndice xifoides eminencia en el epigastrio, hace

La respiracin es abdominal, de ritmo irregular, y a veces de tipo de Cheyne-Stokes.

La percusin proporciona pocos datos semiolgicos. La auscultacin permite percibir, estertores, indican la movilizacin de secreciones y la expansin de alvolos atelectsicos.

Abdomen

Es cilndrico y habitualmente globuloso. Su pared es tensa y lisa. El hgado se palpa 2 a 3 cm. por debajo del reborde costal.

Ombligo y cordn umbilical

El cordn umbilical esta formado por los vasos umbilicales, por el conducto onfalomesenterico y por la gelatina de wharton

Se corta a mas o menos 3 cm. de la pared abdominal, se desprende al 5to o 7mo da momificado.

Tipos de cordn:

Cutneo
Amnitico Normal

El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillofibrinosa.

No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin.

Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos.

Genitales masculinos
Los testculos pueden encontrarse en las bolsas o en el conducto inguinal. El hidrocele es relativamente frecuente Existe tejido erctil y puede haber priapismo

Genitales femeninos
1/3 de la nias nacidas de termino, la vulva esta entreabierta. A menudo hay procidencia del himen, y salida de secrecin mucosa blanquecina. Seudo menstruaciones por la crisis hormonal

Regin anal
La permeabilidad se demuestra por la facilidad con que se introduce el termmetro o mediante una sonda. En la zona sacrocoxigea existe una depresin profunda denominada fosita sacrocoxigea En esta misma zona puede desarrollarse el seno o quiste pilonidal

Extremidades

Los miembros tienden a mantener la misma actitud que tenan intrautero

El examen de caderas debe permitir una abduccin superior a 80 sin resalte, aunque a veces existen pequeos crujidos que conviene evolucionar cuidadosamente

Debe incluir: Estado de conexin con el medio o estado mental Examen de nervios craneanos Examen motor

Reflejos primarios
Movimientos normales

ESTADO DE CONEXIN CON EL MEDIO O ESTADO MENTAL

Ciclo vigilia sueo descrita por Prechtl:
ESTADO I: Ojos cerrados, respiracin regular, no presenta movimientos. ESTADO II: ojos cerrados, respiracin irregular, movimientos leves. ESTADO III: ojos abiertos, aparecen movimientos de poca amplitud. ESTADO IV: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llanto ESTADO V: ojos abiertos o cerrados, llanto.

Examen de nervios craneanos

Examen de los pares II y VII: cierre de los ojos frente al estimulo luminoso Examen de los pares II, III, IV y VI: fijacin de la mirada y seguimiento de la cara del examinador.

Examen de los pares II y III: reaccin pupilar a la luz.

Examen del V par: reflejo corneano presente Examen del VII par: simetra y amplitud de movimientos faciales. Examen de los pares V, VII y XII: succin. Examen de los pares IX y X: deglucin.

EXAMEN MOTOR
Actitud general y tono muscular. Debe evaluarse la simetra de movimientos, postura y tono muscular. Una asimetra puede indicar lesiones neurolgicas. Los nios prematuros son hipotnicos respecto a los nios de trmino. La respuesta normal del recin nacido al ser manipulado es habitualmente el llanto.

Examen neurolgico

Reflejo de moro: Se desencadena cuando se sienta al nio, y sbitamente se le suelta hacia atrs. En primer termino hay un movimiento de abduccin y luego uno de flexin; el nio recoge las piernas, echa los brazos como para abrazar y llora.

Reflejo de prehension: Se logra por la estimulacin de las palmas de las manos y de las plantas de los pies: determina una rpida y fuerte flexin de los dedos. En las manos la respuesta es tan vigorosa que permite la suspensin del nio.

El reflejo tnico del cuello

Se obtiene al girar la cabeza del nio hacia un lado, ste adopta una posicin de esgrimista: Flexiona la extremidad inferior y extiende la superior del lado hacia el cual se ha dado vuelta Ambas reacciones desaparecen a los 2 meses.

 Reflejo de succin y bsqueda: Son vivos desde el nacimiento y lo mismo ocurre con las fases involuntarias de la deglucin faringea y esofgicas.

Reflejo de la marcha: En posicin erecta hace movimientos reflejos simulando la marcha, apoyando primero el taln y luego la punta del pie.

Evaluacin anteparto
Establecer contacto con las madres con el fin de valorar las condiciones del nacimiento. Conocer la existencia de patologas maternas previas. La ocurrencia de complicaciones del embarazo Medicacin recibida

ASISTENCIA HABITUAL EN EL PARITORIO

Colocarse cabeza abajo inmediatamente despus del parto o aspiracin con pera de goma.
Nios de bajo riesgo Si el estado parece sasticfactorio, puede permanecer junto a su madre para facilitar el vinculo inmediato y la lactancia.

RECEPCION DEL RECIEN NACIDO

Objetivos Brindar a todos los RN condiciones optimas para la adaptacin inmediata a la vida extrauterina, acciones: Deteccin del riesgo perinatal Facilitar interaccin madrehijo inmediata al nacimiento Evitar la perdida de calor corporal Prevenir infecciones Evaluacin posparto

En nio sano puede causar retardo en saturacin de Hb y no produce beneficios en proceso de adaptacin respiratoria

solo inmediatamente en incompatibilidad Rh y administracin de drogas depresoras a la madre, asfixia.

No aspirar orofaringe

Secar suavemente, comenzando por cara

Pinzar cordn umbilical entre 20 30seg o 1x; o preferentemente cuando deje de latir

solo si est deprimido, con SAM, RPM, amnionitis

Despus de 1 2 x solo en sangrado feta

Recepcin inmediata

oronasofaringe

RECEPCION INMEDIATA

Se pinzar el cordn umbilical entre los 30 segundos y los 2 minutos de nacido preferentemente cuando deja de latir. Se evitar el pinzado inmediato que reducira el capital de reservas de hierro del nio Se pinza de inmediato en conflictos Rh y en administracin de drogas depresoras a la madre

Evaluar

Inicio de respiracin espontnea Tono muscular Perfusin perifrica

Al pinzar el cordn: se debe recolectar sangre para exmenes de scrennig de rutina

Serologia para sfilis

Grupo sanguneo y RH Hormonas tiroideas

Gasometra arterial umbilical

RUTINAS Y EXAMEN PRELIMINAR

Observacin detenida del nio desnudo Palpacin de abdomen (visceromegalias) Auscultacin en ambos campos pulmonares Auscultacin cardiaca (soplos) Pulsos femorales Maniobra de Ortolani Palpacin de crneo y fontanelas

Inspeccin de columna
Permeabilidad esofgica Estimacin de la edad gestacional

ndice apgar
Intenta medir objetivamente algunos elementos de la adaptacion cardiorrespiratoria, asocindolos a elementos de funcin neurolgica del recin nacido.
PUNTAJE DE APGAR

Factor de Apgar Frecuencia cardaca

2
Normal (superior a 100 latidos por minuto)

1
Inferior a 100 latidos por minuto

Ausente (sin pulso)

Esfuerzo Respiratorio

Normal

Respiracin lenta e irregular

Ausente (sin respiracin)

Respuesta refleja

Lo evita, estornuda o tose tras la estimulacin

Gesto o mueca facial tras la estimulacin

Ausente (sin respuesta a la estimulacin)

Tono muscular

Activo, movimientos expontneos

Brazos y piernas flexionados con poco movimiento

Sin movimiento, tonicidad "blanda"

Coloracin de la piel

Color normal en todo el cuerpo (las manos y los pies rosados)

Color normal (pero las manos y los pies tiene un tono azulado)

Coloracin azul-griscea o palidez en todo el cuerpo

Evaluacin de la edad gestacional

Por la fecha de la ltima regla:

Evaluacin prenatal

Por ultrasonografa:

Informacin obsttrica complementaria:

Aumento de la altura uterina; primeros movimientos fetales entre 16 y 18 semanas; deteccin de los latidos fetales: a las 10 a 12 semanas con Doppler y a las 20 semanas con fetoscopio.

Evaluacin de la edad gestacional

Evaluacin peditrica de la edad gestacional Signos neurolgicos: Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a ceflico Desarrollo de reflejos o automatismos primarios.

A travs de

Signos fsicos de maduracin: - Firmeza del cartlago de la oreja - Grosor y transparencia de la piel - Palpacin y dimetro del ndulo mamario - Presencia de pliegues plantares - Aspecto de los genitales - Cantidad y distribucin del lanugo

Unto Sebceo Mxima produccin a las 36 semanas, poco a las 40

Evaluacin de la edad gestacional.. Ballard et al 1979 J. Pediatr 1979;95:769

Valoracion de la edad gestacional

Examen fisico segn H. Capurro

Profilaxis ocular

Profilaxis de la oftalmia gonoccica con nitrato de plata 0.5 % u otra solucin o ungento antibitico adecuado

Profilaxis antihemorragica

Administracion de vitamina K (fitomenadiona) 1 a 2 mg por via intramuscular

PERDIDAS DE CALOR

Conveccion

Por el aire frio adyacente

Conduccin

Materiales fros que reposa el nio

Irradiacin

Hacia los objetos slidos prximos

Evaporacin

A partir de la piel hmeda y de los pulmones