CAPITOLUL I VICII DE REFRACIE

BAZELE TEORETICE ALE FENOMENELOR OPTICE

Studiul fenomenelor optice trebuie abordat din diverse perspective: optica fizic, optica geometric i optica cuantic. Conform principiilor opticii fizice, un fascicul de lumin ce traverseaz un mediu poate suferi fenomene multiple: reflexia, refracia, difuziunea, absorbia i/sau transmisia. Reflexia unui fascicul de lumin poate fi de tip specular sau difuz. n cazul reflexiei speculare ung!iul de inciden este egal cu ung!iul de reflexie, procesul efectu"ndu#se fr pierdere de energie c"nd suprafaa este perfect polisat $oglind%. n reflexia difuz razele fasciculului incident sunt reflectate &n direcii diferite, iar energia este dispersat. 'ifuziunea are loc &n interiorul materiei iluminate i depinde de mrimea particulelor &n raport cu lungimea de und a razei incidente. Razele cu lungime de und scurt sufer o difuziune mai accentuat dec"t cele cu lungimea de und mare. Refracia e definit drept un fenomen optic ce const &n devierea traiectului fasciculului de lumin la trecerea prin medii cu indice de refracie diferit. (bsorbia i transmisia luminii variaz &n funcie de caracteristicile fizice ale corpurilor iluminate. )ndele electromagnetice ale spectrului vizibil reprezint excitantul specific al receptorilor oculari, suportul material al informaiei vizuale. Sursele primare i secundare sunt analizate selectiv, oc!iul prelu"nd numai undele electromagnetice ce aparin spectrului vizibil. *lobul ocular are din acest punct de vedere dou componente eseniale: partea optic i partea neuronal. +artea optic $dioptrul ocular% selecteaz energia radiant purttoare de informaie, o ,etaleaz, i o ofer, sub form de imagine receptorilor propriu#zii. +artea neuronal transform energia radiant &n influx nervos i codific informaia vizual.

DIOPTRUL OCULAR
-c!iul poate fi asimilat din punctul de vedere al opticii fizice cu un sistem de dioptri centrai, constituit prin succesiunea a . dioptri sferici ai cror centri de curbur se situeaz de#a lungul axului optic. /l este format din cornee, umoare apoas, cristalin i corpul vitros. n condiii normale corneea i cristalinul reprezint cei mai importani dioptri oculari0 trebuie remarcat c puterea refractiv a cristalinului variaz &n funcie de prezena sau absena acomodaiei $&n cursul acomodaiei puterea refractiv poate crete, &n raport de necesiti, p"n la 12 dioptrii%. (naliza fenomenelor optice poate fi simplificat utiliz"ndu#se un model teoretic numit oc!iul redus: el este asimilat cu o lentil convergent de 32 dioptrii cu raza de
1

curbur de 4,3 mm i indicele de refracie de 1,5530 axul antero#posterior al oc!iului redus este de 66,. mm. Sistemul dioptric ocular prezint numeroase axe i ung!iuri. Cele mai importante axe sunt: #axul optic reprezint linia ce unete centrii de curbur ai celor . dioptri oculari i poate intersecta retina undeva &ntre papil i fovee0 #axul vizual reprezint linia ce unete punctul de fixaie al obiectului cu centrul maculei0 n afara sistemului dioptric, globul ocular mai deine dou elemente deosebit de importante care &ntregesc definirea lui drept un instrument optic $o fotocamer%: #pupila oc!iului 7oac rolul de diafragm de desc!idere0 ea limiteaz cantitatea de lumin ce ptrunde &n oc!i i reduce aberaiile cromatice i de sfericitate. #retina poate fi comparat cu un film plasat &ntr#o fotocamer. /a conine celule cu bastonae ce preiau stimulii luminoi cu intensitate luminoas sczut i celule cu conuri specializate &n obinerea unei rezoluii &nalte i a unei discriminri la nivele crescute ale intensitii luminoase. Retina reprezint o component esenial a prii neuronale a analizorului optic. /a preia informaia luminoas, o transform &n impulsuri electrice care sunt amplificate, integrate i transmise prin intermediul fibrelor nervoase retiniene spre nervul optic.

REFRACIA
Generaliti Refracia reprezint deviaia razelor luminoase atunci c"nd traverseaz medii cu indice de refracie diferit. +uterea refractiv a unui oc!i reprezint puterea dioptric a oc!iului0 &n practic se urmrete determinarea mrimii viciului de refracie. -c!iul emetro este un oc!i bine proporionat ce se caracterizeaz prin dou elemente structurale: #suprafeele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform0 #&n repaus acomodativ, ec!ilibrul dintre puterea de convergen a sistemului i distana focal posterioar face ca un fascicul de raze paralele $venit de la infinit% s se focalizeze pe retin $fig.8.1%. Starea de emetropie rezult din corelarea armonioas a trei parametri cantitativi: raza de curbur, indicele de refracie i lungimea axului anteroposterior0 ea reprezint un normal teoretic, ideal i nu unul real statistic. -rice abatere de la starea de emetropie se numete ametro ie. 'ac ametropia intereseaz numai poziia focarului &n raport cu retina,imaginea unui punct este un punct0 aceasta se numete ametro ie !"eri# !a$ !ti%mi# $!ipermetropia, miopia%. 'ac abaterea intereseaz sfericitatea suprafeelor refringente ale dioptrului, imaginea unui punct fiind obinuit o elips, ametropiile sunt a!"eri#e !a$ a!ti%mi#e $astigmatisme regulate i neregulate%. (metropiile ale cror valori se gsesc &n interiorul curbei de distribuie gaussian sunt ametro ii &e #orelaie0 ele nu au semnificaie

:ig.8.1 /metropia: # imaginea unui obiect de la distan se formeaz pe retin $a% # la vederea de aproape imaginea se formeaz teoretic &napoia retinei $b%, este focalizat pe retin prin acomodaie pozitiv $c% sau prin utilizarea lentilelor de corecie a prebiopiei $d%

patologic i sunt expresia unei corelaii nearmonioase a celor trei parametri cantitativi descrii anterior. (metropiile importante, deseori congenitale, progresive, uneori cu determinism ereditar, ce fac parte integrant dintr#un complex de anomalii oculare cu impact sever asupra funciei vizuale se numesc ametro ii &e #om onent. Refracia ocular are dou componente: refracia static $c"nd obiectul este situat la infinit% i refracia dinamic $c"nd obiectul e situat aproape de oc!i i implic acomodarea &n formarea unei imagini clare pe retin%. 'i ermetro ia /ste o ametropie stigmic &n care planul focal al imaginii este situat $teoretic% &ndrtul planului retinian. (ltfel spus, atunci c"nd acomodaia oc!iului !ipermetrop este blocat, un fascicul de raze paralele este interceptat de retin &nainte ca acesta s poat fi focalizat. 9ipermetropia este consecina dezec!ilibrului &ntre puterea refractiv a corneei i cristalinului i lungimea axului anteroposterior al globului ocular, puterea refractiv fiind inadecvat unui oc!i cu axul anteroposterior mai scurt dec"t cel normal. 'in punct de vedere optic, oc!iul !ipermetrop aflat &n repaus nu are capacitatea de a focaliza imaginea unui punct pe retin iar din punct de vedere clinic, !ipermetropul utilizeaz &n mod permanent acomodaia pentru a aduce imaginea acelui punct pe retin $fig.8.6%.

:ig.8.6 9ipermetropia: # imaginea clar se formeaz teoretic &napoia retinei $a% # &n realitate se formeaz pe retin un cerc de difuziune $b% # imaginea poate fi focalizat pe retin prin acomodaie pozitiv $c%, sau prin corecie cu lentila convergent $d%.

Clasificare ;dup valoarea dioptric: !ipermetropii mici $sub 5 dioptrii%, medii $cuprinse &ntre 5 i 3 dioptrii% i mari $peste 3 dioptrii%. ;dup componentele anatomo#fiziologice implicate &n geneza !ipermetropiei: #!ipermetropie axial: lungimea axului anteroposterior al globului ocular este mai mic dec"t la emetropi0 #!ipermetropie de curbur: puterea refractiv a oc!iului este mai redus prin modificarea razei de curbur a acestuia0 #!ipermetropia de indice. ;&n funcie de rolul acomodaiei &n corecia !ipermetropiei : #!ipermetropia total reprezint cantitatea total de !ipermetropie prezent atunci c"nd acomodaia este complet blocat $prin administrarea de cicloplegice%0 #!ipermetropia manifest reprezint cantitatea de !ipermetropie care este corectat cu o lentil convergent atunci c"nd acomodaia este prezent0 #!ipermetropia latent reprezint diferena dintre !ipermetropia total i cea manifest0 ea semnific acea parte a !ipermetropiei care este complet supleat prin acomodaie. +ierderea progresiv a acomodaiei odat cu avansarea &n v"rst determin o reducere a !ipermetropiei latente i o cretere a !ipermetropiei manifeste. ;dup natura !ipermetropiei: #!ipermetropie constituional sau congenital0 #!ipermetropia dob"ndit0 ea apare &n luxaii posterioare de cristalin, edem macular,etc.
.

-c!iul !ipermetrop nu are punctum remotum deoarece el este obligat s acomodeze c!iar pentru obiecte situate la infinit. (ceasta antreneaz o suprasolicitare a muc!iului ciliar care determin apariia mai precoce a presbiopiei. +unctul proximum se afl la o distan mai mare fa de cel al oc!iului emetrop i cu at"t mai mare cu c"t !ipermetropia i v"rsta sunt mai mari. /xcesul de acomodaie antreneaz un exces de convergen responsabil de apariia strabismului convergent acomodativ al !ipermetropului. Simptome <u exist simptome specifice acestui viciu de refracie. +acientul se poate pl"nge de cefalee frontal accentuat spre sf"ritul zilei i mai ales la un efort vizual pentru aproape mai prelungit, de vedere inconfortabil atunci c"nd trebuie s fixeze un obiect situat la distan o perioad mai mare de timp, de vedere &nceoat la distan $c"nd !ipermetropia este mai mare de 5#. dioptrii% i de aproape $la pacienii obosii, la lecturarea unei tiprituri cu caractere mici i contrast slab, c"nd iluminarea este suboptimal%. )neori se poate produce o &nceoare brusc a vederii, produs de spasmul acomodativ $el induce pseudomiopie, iar vederea devine clar dac se folosesc lentile divergente%0 rareori pacienii au senzaia de oc!i ,&ncruciai,, fr diplopie, cauzat de acomodaia exagerat. Diagnostic :oarte rar este vorba de o !ipermetropie forte situat &n contextul unei malformaii oculare $corneea plana, microftalmie%. =a copil, detecia unei !ipermetropii se poate face &n urmtoarele circumstane: #cel mai des, prezena unei deviaii oculare intermitente sau permanente atrage atenia prinilor sau a medicului pediatru0 #mai rar, atitudinea vicioas a copilului $&i apropie oc!ii de carte% determin prinii s solicite un consult oftalmologic0 #foarte rar, prin examenul sistematic al unei ambliopii detectat &nt"mpltor. =a adult, detecia !ipermetropiei se poate realiza &n diverse situaii: #c"nd amplitudinea acomodativ este ineficient pentru a compensa !ipermetropia manifest i apar semnele astenopiei acomodative0 #&n prezena simptomelor vizuale i reflexe $nespecifice%, motive de solicitare a unei consultaii oftalmologice0 #apariia brutal a tulburrilor vizuale &n relaie cu existena unei patologii oculare detectabile. Semne obiective #detecia viciului de refracie prin metodele obiective0 la copii, acurateea msurtorilor crete prin inducerea paraliziei acomodaiei0 #examenul la lampa cu fant evideniaz o C( mic, gonioscopia relev un ung!i camerular susceptibil de a se &nc!ide, iar ecografia evalueaz $frecvent% un ax anteroposterior cu lungime mai mic dec"t la normali0 #examenul oftalmoscopic evideniaz o papil a nervului optic mai congestiv, cu un contur estompat, plan i fr excavaie fiziologic0 acest aspect numit ,pseudopapiloedem, trebuie difereniat de edemul papilar prin calibrul normal al venelor, pulsaia normal i absena edemului retinian, a !emoragiilor i a progresiei.

Evoluie Cu puine excepii, !ipermetropia are un caracter staionar. n timp, este posibil ca &n evoluia !ipermetropiei s se supraadauge fenomene nedorite. (stfel: #&n cursul copilriei, acomodaia exagerat pentru vederea de aproape $necesar neutralizrii% stimuleaz o convergen excesiv a oc!ilor ce poate genera strabismul convergent acomodativ al !ipermetropului0 #&n perioada de adolescen i la adult, excesul de acomodaie poate cauza apariia spasmului acomodativ0 #la adult i la persoanele &n v"rst cu !ipermetropie axial medie exist riscul &nc!iderii acute a ung!iului. Tratament +entru !ipermetropiile constituionale $&nnscute% singurul tratament eficient &l reprezint corecia lor. +entru !ipermetropiile dob"ndite, tratamentul etiologic este singurul indicat. Corecia !ipermetropiei se face cu lentile aeriene convergente, lentile de contact sau c!irurgical. =entilele aeriene convergente reprezint mi7locul cel mai eficient de corecie al !ipermetropiei. Ca regul general, se prescrie cea mai mare lentil convergent cu care pacientul vede cel mai bine. C"nd exist strabism convergent se impune corecia total a !ipermetropiei. n prezena strabismului divergent se recomand o subcorecie cu 1#6 dioptrii fa de corecia total. =entilele de contact sunt indicate &n !ipermetropia forte i &n anizometropiile $!ipermetropice sau mixte% forte. >ratamentul c!irurgical este puin utilizat i c!iar controversat. Sunt descrise diverse procedee: #?eratoplastia conductiv#aplicarea unor impacte $laser sau cureni &n frecven radio% &n profunzimea corneei, dispuse radiar , &n 7urul zonei optice de 4#@mm, produc retracia fibrelor de colagen din stroma cornean cu bombarea domului cornean $efect miopizant%0 te!nica permite cori7area unei !ipermetropii de 1#. dioptrii0 predictibilitatea este bun, iar stabilitatea rezultatelor este satisfctoare $exist riscul regresiei efectului% $fig.8.5%.

:ig.8.5 Aeratoplastia conductiv

#ablaia stromei &n periferia corneii $=(S8A !ipermetropic% cu laserul excimer permite corecia unei !ipermetropii de 1#. dioptrii 0procedeul este predictibil , are o eficien i o siguran ridicat. #&n !ipermetropiile mari se recomand implantarea unui cristalin artificial pe oc!iul fa? sau extracia cristalinului transparent i implantarea unui cristalin artificial capabil s corecteze afa?ia i !ipermetropia preexistent. Mio ia Biopia este un viciu de refracie stigmic &n care razele de lumin ce ptrund &n oc!i paralel cu axul vizual sunt focalizate &naintea retinei $figura 8..%.

:ig.8.. Biopia: # imaginea unui obiect de la distan este focalizat &naintea retinei $a% # pentru a focaliza imaginea pe retin pacientul se apropie de obiect $b% sau se efectueaz corecia cu lentila divergent $c%

'in punct de vedere clinic distingem o miopie simpl care este un viciu de refracie pur i o miopie boal care este o afeciune ocular degenerativ. Clasificare 'up valoarea dioptric distingem: miopia mic $sub 5 dioptrii%, medie $5#3 dioptrii% i mare $peste 3 dioptrii%. 'up componenta dioptric interesat: #miopia axial, &n care lungimea axului antero#posterior este mai mare dec"t la normali, iar puterea de refracie a corneei i cristalinului sunt normale0 #miopia de curbur, &n care raza de curbur a corneei sau a cristalinului este mai crescut0 #miopia de indice, &n care cristalinul are un indice de refracie crescut0 aceasta se &nt"mpl &n scleroza nucleului cristalinian, &n diabetul za!arat slab controlat sau dup utilizarea cronic a unor medicamente $!idralazina, clortalidona,fenotiazine%. 'in punct de vedere clinic:
C

#miopia simpl este cauzat de corelaia inadecvat dintre lungimea axului antero# posterior i puterea refractiv a corneei i cristalinului0 toi aceti parametri se &nscriu &n curbele normale de distribuie0 #miopia patologic $degenerativ%, &n care axul antero#posterior al globului crete progresiv i se asociaz cu tulburri abiotrofice corioretiniene. +unctul remotum i proximum se afl la distane mai mici fa de cele ale oc!iului emetrop i cu at"t mai mici cu c"t miopia este mai mare. (comodaia poate fi suplinit de puterea refractiv &n exces a oc!iului miop. Mio ia !im l /ste o tulburare refractiv pur care rareori depete 3 dioptrii. /a debuteaz &n 7urul v"rstei de 4 ani $rar mai t"rziu de 64 ani% i crete progresiv p"n &n 7urul v"rstei de 1@ ani, dup care se stabilizeaz. +acientul acuz vedere &nceoat la distan, cefalee $mai ales &n miopiile mici%. /l &ncearc s#i amelioreze vederea &ngust"nd fanta palpebral. (cuitatea vizual la distan este sczut i coreleaz &n general cu valoarea miopiei. Biopia simpl are un potenial evolutiv greu de precizat 0 de regul, cu c"t ea debuteaz mai repede cu at"t rata progresiei este mai crescut0 exist i posibilitatea ca miopia s progreseze &n contextul unor episoade patologice sau &n cursul sarcinii. Diagnostic 'iagnosticul miopiei simple include dou obiective: #evaluarea viciului de refracie pur prin te!nicile uzuale de refractometrie0 #diferenierea de alte tipuri de miopie: a%miopiile ce apar &n contextul unei patologii acomodative: ##miopia spaial a piloilor, &n care percepia unui spaiu vid &n faa avionului determin o supraacomodaie0 ##miopia nocturn este legat de convergena scotopic a crei valoare este fix pentru fiecare subiect i depinde at"t de valoarea ametropiei c"t i de starea ec!ilibrului oculomotor0 b%miopiile de curbur produse de creterea razei de curbur $&n ?eratoconus%# necesit examen ?eratometric i analiza topografic a corneii0 c%miopiile de indice ce apar &n ectopiile anterioare ale cristalinului sau &n cataracta nuclear. Mio ia &e%enerati( )mio ia "orte* Reprezint 1#.D din totalul miopiilor i se traduce printr#o valoare crescut a miopiei i asocierea unor alteraii degenerative corioretiniene. <u se cunosc mecanismele de producere a miopiei degenerative. -binuit, miopia degenerativ debuteaz ca o miopie simpl care evolueaz rapid0 mai rar este vorba despre o miopie foarte important $peste 12 dioptrii% aparut la natere, cu modificri patologice ale fundului de oc!i variabile, care nu este, &n general, evolutiv i cu care pacienii au o vedere normal $corectat%. Diagnostic /ste eminamente un diagnostic oftalmoscopic. +rimul semn oftalmoscopic &l constituie conusul miopic, care apare ca o semilun temporal alb#glbuie situat la marginea discului nervului optic $fig.8.4a%. (cesta corespunde etalrii canalului scleral
@

datorit distensiei corioretiniene. n timp apare ectazia scleral situat la nivelul polului posterior, aspect denumit stafilom $fig.8.4b%. Stafilomul determin degenerescena membranei Eruc! cu apariia unor linii reticulare ce pot cauza !emoragii maculare. =a nivelul maculei se observ o diminuare a reflexului foveolar, o remaniere pigmentar &n aria macular0 &n stadiile avansate se dezvolt neovascularizaie coroidian sub aria macular care determin !emoragii foveolare0 dup resorbia !emoragiei aria macular rm"ne !iperpigmentat, apare o reacie fibroglial subretinian $pata :uc!s% ce se &nsoete de scderea marcat a vederii i de prezena unui scotom central. 'egenerescena epiteliului pigmentar determin apariia unor zone corioretiniene !iperpigmentate i depigmentate, vizibilitatea exagerat a reelei vasculare coroidiene0 migraia pigmentar poate simula zone de corioretinit cicatricial. n periferia retinei apar leziuni degenerative $degenerescena lattice% i rupturi retiniene susceptibile de a se complica cu dezlipirea de retin.

:ig.8.4 (spectul polulu iposterior inmiopia degenerativa: conusul miopic $a%, si stafilomul posterior $b%

n timp, la aceti pacieni se produce o lic!efiere precoce a vitrosului, apariia unor opaciti fibrilare i punctiforme vitreene $!ialoza miopigen%0 de asemenea, bolnavii cu miopie forte dezvolt mai frecvent i mai precoce cataract nuclear sau capsular0 miopia reprezint un factor de risc &n apariia i evoluia glaucomului primitiv cu ung!i desc!is0 &n acest caz determinrile tonometrice precum i interpretarea alteraiilor papiloperimetrice produse de glaucom sunt dificil de evaluat. (lturi de modificrile oftalmoscopice, &n miopia forte se constat numeroase anomalii senzoriale: #scderea acuitii vizuale la distan ce nu poate fi corectat satisfctor cu oc!elari sau lentile de contact0 #dificultate la vederea nocturn 0 Tratament 1.>ratamentul miopiei simple Biopia simpl necesit corecie optic. (ceasta se poate face cu lentile aeriene, lentile de contact sau cu a7utorul c!irurgiei refractive a corneei. Cel mai frecvent, corecia optic cu lentile aeriene divergente asigur un confort vizual bun. Ca regul general se recomand cea mai mic lentil divergent ce asigur
F

obinerea celei mai bune acuiti vizuale. +ortul coreciei optice este controversat: unii autori consider c portul permanent al oc!elarilor ar reduce riscul pe care focalizarea proast a imaginii &l are asupra agravrii miopiei0 ali autori consider c utilizarea lentilelor divergente este recomandabil numai pentru vederea la distan deoarece acomodaia ar fi responsabil de progresia miopiei. (ctualmente nici una din aceste opiuni nu este concludent argumentat0 de aceea este preferabil s se adopte o atitudine pragmatic: corecia dorit este cea care asigur cea mai bun acuitate i cel mai bun confort. Corecia c!irurgical a miopiei simple se poate face prin foto?eratectomia cu laserul excimer ce realizeaz o remodelare a suprafeei anterioare a corneei0 &n esen ea const &n ablaia stromei anterioare a corneei pe o grosime de c"teva zeci de microni i pe o suprafa variabil &n funcie de importana miopiei0 reducerea miopiei se bazeaz pe aplatizarea curburii anterioare a corneei. +redictibilitatea, eficacitatea i sigurana sunt foarte bune atunci c"nd se tenteaz corecia unei miopii ce nu depete 3#@ dioptrii $fig.8.3 %.

:ig.8.3 :oto?eratectomia tip =(S8A $laser in situ ?eratomileusis%

6.>ratamentul miopiei degenerative >ratamentul &i propune dou obiective ma7ore: s ofere cea mai bun acuitate vizual corectat i s stopeze evoluia bolii. Reabilitarea optic se poate face cu a7utorul: #lentilelor aeriene divergente: obinuit nu este posibil s se corecteze integral viciul de refracie, cel mai frecvent se recomand o subcorecie $de 6#5 dioptrii% la fiecare oc!i, iar acuitatea vizual binocular va fi mai bun dec"t cea a fiecrui oc!i &n parte0 #lentilelor de contact: ele suprim impresia de diminuare a mrimii obiectelor produs de ctre oc!elarii divergeni cu putere mare, mresc limitele c"mpului vizual i
12

amelioreaz c!iar acuitatea vizual. +ot fi utilizate lentile semiflexibile permeabile la gaz, lentile suple !idrofile0 ele necesit o &ntreinere deosebit i urmrire regulat de ctre oftalmolog0 #interveniilor c!irurgicale: a% implantarea unui cristalin artificial $&n camera anterioar sau &n sulcus% pe oc!iul fa? ar putea cori7a miopia forte $fig.8.C%. +redictibilitatea acestui procedeu este satisfctoare, iar stabilitatea rezultatelor este bun0 este important ca aceti pacieni s fie monitorizai atent &n vedera deteciei unor complicaii legate de prezena implantului de cristalin artificial $decompensarea endoteliului cornean, glaucom, cataract,etc%0 b% extracia cristalinului transparent i implantarea de cristalin artificial la pacienii presbiopi . -prirea evoluiei miopiei forte nu este &nc posibil. (u fost propuse numeroase sc!eme terapeutice care nu au rigoare tiinific, iar rezultatele publicate sunt discordante.

:ig.8.C 8mplant de cristalin artificial a#cu fixare la iris, b#cu plasare in sulcus

A!ti%mati!m$l (stigmatismul este o ametropie asferic &n care puterea de refracie a oc!iului nu este identic &n toate meridianele. 8negalitatea refraciei pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct s fie o suprafa $elips de cele mai multe ori%. Clasificare 'up meridianul interesat: #astigmatism regulat &n care meridianele cu refracie diferit sunt perpendiculare &ntre ele0 #astigmatism neregulat &n care mai mult de 6 meridiane sunt ametrope, iar acestea nu sunt perpendiculare &ntre ele. (stigmatismele regulate pot fi clasificate &n: Gastigmatisme simple # c"nd un meridian este ametrop, iar cellalt emetrop0 dup tipul ametropiei vorbim despre astigmatism miopic simplu i astigmatism !ipermetropic simplu.

11

Gastigmatisme compuse # c"nd ambele meridiane sunt ametrope de acelai fel, iar ceea ce difer este valoarea ametropiei pe fiecare meridian. (adar, exist astigmatism !ipermetropic compus i astigmatism miopic compus. Gastigmatisme mixte # c"nd ambele meridiane sunt ametrope, iar ametropia este diferit ca tip $c"nd un meridian are refracie !ipermetropic, iar cellalt are o refracie miopic%0 'up natura astigmatismului: #astigmatisme de conformaie, congenitale, adesea bilaterale i simetrice0 #astigmatisme dob"ndite0 sunt cauzate de leziuni corneene stabilizate $cicatrici corneene% sau evolutive $pterigion, ?eratoconus%, de intervenii c!irurgicale ale segmentului anterior. 'up meridianul $sau meridianele% afectat$e%: #astigmatisme pe axe principale c"nd meridianele sunt vertical#orizontal0 #astigmatisme cu axe oblice c"nd meridianele principale sunt oblice. 'in punct de vedere optic, razele paralele care a7ung pe suprafaa asferic a corneei vor fi transformate &ntr#un fascicul numit conoidul lui Sturm $fig.8.@%.

:ig.8.@ Conoidul lui Sturm

8maginea unui punct nu se formeaz &ntr#un punct ci &n planul liniilor focale0 distana ce separ cele dou linii focale reprezint conoidul lui Sturm. Cercul celei mai mici confuzii este situat &ntre cele dou drepte i corespunde zonei unde tendina la convergen i divergen este aceeai0 el este mai apropiat de cilindrul cel mai convergent &n relaie direct cu puterea acestuia. Simptome n astigmatismele mici pacientul acuz astenopie acomodativ mai ales c"nd trebuie s efectueze munci de precizie. 'e asemenea, pacientul relateaz &nceori tranzitorii ale vederii, cefalee exacerbat de concentrarea vizual. (stigmatismele importante determin scderea acuitii vizuale, vedere &nceoat, &nclinarea sau rotaia capului, &ngustarea fantei palpebrale, apropierea textelor de citit de oc!i etc. Ca regul general, imaginea format pe retina unui oc!i astigmic este &nceoat, iar pacientul acuz lipsa de claritate la vederea la distan. C"nd se determin acuitatea vizual la distan, oftalmologul sesizeaz c"teva aspecte semnificative: #pacientul confund literele $< &n loc de 9% sau cifrele $@ &n loc de 3%0 #acuitatea vizual necorectat este variabil la examinri succesive &n funcie de starea de oboseal vizual.
16

Diagnostic #evidenierea astigmatismului prin te!nici de refractometrie, ?eratometrie,analiz computerizat a topografiei corneene etc. #examenul oftalmoscopic poate arta o papil cu un aspect ovalar al crei ax mare corespunde meridianului cel mai puin refringent0 #stabilirea tipului, naturii i puterii astigmatismului. Tratament (stigmatismele regulate pot fi corectate cu lentile aeriene, lentile de contact sau cu a7utorul c!irurgiei refractive. Corecia aerian a astigmatismelor regulate se realizeaz cu a7utorul lentilelor cilindrice i sferocilindrice. n astigmatismul simplu corecia se realizeaz cu lentile cilindrice $convergente sau divergente% plasate perpendicular pe meridianul ametrop. n astigmatismul compus sau mixt corecia se realizeaz cu lentile sferocilindrice0 obinuit se corecteaz ametropia pe un meridian cu lentile cilindrice urmrindu#se astfel obinerea unei ametropii sferice corectabile cu lentila sferic. =entilele de contact moi pot s reduc o cantitate mic de astigmatism 0 lentilele de contact dure pot corecta astigmatisme importante. Corecia c!irurgical a astigmatismelor regulate se face din raiuni estetice $subiectul nu dorete s poarte oc!elari% sau motive medicale $astigmatisme importante congenitale sau dob"ndite , cele care genereaz anizometropii severe%. /xist te!nici c!irurgicale clasice care permit intervenia asupra meridianului cel mai convergent $incizii relaxante% sau asupra meridianului cel mai putin convergent $suturi de compresiune%. (stzi se utilizeaz din ce &n ce mai frecvent foto?eratectomia refractiv cu laserul excimer 0 rezultatele sunt mai bune &n corecia astigmatismelor cu component miopic. (stigmatismele neregulate pot fi corectate cu a7utorul lentilelor de contact dure, a foto?eratectomiei cu laserul excimer , a transplantului de cornee0 toate aceste procedee &ncearc s regularizeze suprafaa cornean, dup care se poate corecta viciul de refracie restant. A#omo&aia (comodaia este un proces complex, rapid i precis care permite oc!iului s#i modifice puterea refractiv ca s vad clar obiectele situate la orice distan. /a este rezultatul unei funcii &nalt elaborate care are drept stimul formarea unei imagini neclare pe retin. 8mpulsurile aferente a7ung la nivel cortical de unde, &n funcie de necesarul de acomodaie, se transmit comenzi care, prin intermediul ramurilor ciliare scurte ale nervului oculomotor, a7ung la nivelul organului efector. (comodaia se concretizeaz &n fapt &n modificarea refraciei dioptrului ocular &n vederea obinerii unor imagini clare pe retin. Componenta efectorie a acestui arc reflex este complexul muc!i ciliar # zonul Hinn # cristalin. Se cunoate faptul c muc!iul ciliar este &n legtur cu cristalinul prin intermediul zonulei Hinn. C"nd muc!iul ciliar este relaxat diametrul fibrelor circulare este maxim, fibrele zonulare sunt tensionate, iar convexitatea cristalinului este minim. C"nd muc!iul ciliar se contract, diametrul fibrelor circulare scade, iar fibrele zonulare
15

se relaxeaz. n acest moment, datorit elasticitii sale, cristalinul devine mai convex, axul antero#posterior crete i, se pare, se produce i o discret deplasare anterioar a acestuia $figura 8.F%.

:igura 8.F: (comodaia: relaxarea muc!iului ciliar tensioneaz zonula Hinn ce determin reducerea curburii, a grosimii i a puterii de refracie a cristalinului $(%0 imaginea neclar determin contracia muc!iului ciliar, relaxarea zonulei i creterea curburii, grosimii i puterii refractive a cristalinului $E%.

'rept consecin are loc o cretere a puterii refractive a cristalinului, necesar acomodaiei pozitive. Conform acestei teorii acomodaia este un proces activ &n special pentru vederea de aproape $acomodaia pozitiv%, dar particip i la clarificarea vederii la distan $acomodaia negativ%. n acord cu aceast teorie $fig.8.12% rspunsul acomodativ ine cont de elasticitatea cristalinului care se modific cu v"rsta, at"ta vreme c"t contracia muc!iului ciliar rm"ne nesc!imbat.

:ig.8.12 >eoria acomodaiei pozitive i negative a lui 9elm!olz

1.

n sc!imb ali cercettori consider c acomodaia este legat de capacitatea de contracie a muc!iului ciliar0 acomodaia este eficient dac muc!iul ciliar are spaiul necesar pentru contracie i relaxare. (comodaia poate fi apreciat cu a7utorul unor parametrii cantitativi: #punctum remotum reprezint distana maxim de la care oc!iul vede o imagine clar. /l este situat la infinit pentru oc!iul emetrop, este real pentru miopi i virtual pentru !ipermetropi0 #punctul proximum este punctul cel mai apropiat de la care oc!iul vede clar un obiect, utiliz"nd acomodaia maxim0 #parcursul acomodativ reprezint distana dintre punctum remotum i punctum proximum i se msoar &n metri0 #amplitudinea acomodativ reprezint modificarea maxim a refraciei prin acomodaie. /a se msoar &n dioptrii i se calculeaz pe baza formulei 1/+p # 1/+r I((0 #viteza de acomodaie msoar rapiditatea trecerii de la vederea clar a unui obiect situat la distan la vederea clar a unui obiect situat aproape. n condiii normale, aceast vitez poate fi exprimat &n durata conversiei i este de aproximativ 2,4 secunde. (comodaia este un proces care &i sc!imb parametrii &n timp. +aralel cu avansarea &n v"rst, capsula cristalinian devine mai puin elastic, nucleul cristalinian mai dur i mai puin compresibil0 uneori scade i fora de contracie a muc!iului ciliar. >oate acestea determin o pierdere gradual a acomodaiei &n timp. Se produce o diminuare a punctului proximum ,o reducere a amplitudinii acomodative i a vitezei de acomodare. 'in punct de vedere practic este foarte important cunoaterea amplitudinii acomodative &n diverse etape ale vieii. =a v"rsta de 12 ani amplitudinea acomodativ este de 1. dioptrii, la 62 de ani este de 12 dioptrii, la .2 de ani de .,4 dioptrii, la 42 de ani 6#6,4 dioptrii, la 32 de ani 1 dioptrie, la C2 de ani 2,64#2,42 dioptrii. n vederea unei activiti de aproape $citit, scris% este necesar o amplitudine acomodativ confortabil de 5,4 dioptrii. 'up v"rsta de .4 ani amplitudinea acomodativ scade sub aceast valoare, se instaleaz presbiopia i persoanele presbioape necesit o corecie optic la vederea de aproape care s suplineasc insuficiena acomodativ. +rocesul de acomodaie se &nsoete de dou fenomene sincinetice: mioza i convergena. C"nd oc!iul privete un obiect situat aproape, pe l"ng acomodaie se realizeaz un grad de constricie pupilar i de convergen0 &n principiu la o anumit valoare a acomodaiei $exprimat &n dioptrii% corespunde o anumit valoare a convergenei $exprimat &n ung!iuri metrice%. Suportul anatomo#funcional al acestor reacii sincinetice &l reprezint faptul c ramuri ale nervului oculomotor $888% inerveaz muc!iul drept intern, muc!iul ciliar i muc!iul sfincterului pupilar. (tunci c"nd convergena este blocat cu prisme, iar acomodaia este stimulat pentru vederea de aproape, pupila nu se contract.

14

T$l+$rrile a#omo&aiei ,-Pre!+io ia reprezint diminuarea progresiv a rspunsului acomodativ, generat de pierderea elasticitii capsulei i a materialului cristalinian. +resbiopia se instaleaz la toi indivizii, indiferent de preexistena ametropiilor. +ersoanele mioape compenseaz presbiopia prin renunarea la lentilele divergente corectoare0 presbiopia este agravat de &ndeprtarea oc!elarilor la persoanele !ipermetroape. 'ebutul presbiopiei &mbrac aspecte diferite: &n forma obinuit se traduce printr# o 7en la lucrul de aproape $broderie, introducerea firului &n ac, cititul unei tiprituri cu caractere mici% caracterizat prin pierderea contrastului, o uoar &nceoare a imaginii i pentru care pacientul gsete soluii tranzitorii $&ndeprteaz textul, utilizeaz o iluminare puternic%. =a &nceput aceast 7en vizual este intermitent coincide cu sf"ritul programului de lucru. 'up c"teva sptam"ni, aceste simptome se permanentizeaz, apar cefalea i senzaia de arsur ocular ce fac imposibil continuarea activitii vizuale pentru aproape0 acesta este stadiul &n care pacientul se prezint de cele mai multe ori la oftalmolog. Corecia presbiopiei se practic cu lentile convexe ce se adaug la corecia pentru distan. /a &ncearc s compenseze deficitul de amplitudine acomodativ care se accentueaz cu v"rsta. Cel mai simplu se determin corecia la distan, iar peste aceast corecie se adaug aproximativ o dioptrie pentru fiecare 4 ani de via dup v"rsta de .2 de ani. 'ac persoana este emetroap se recomand aproximativ J1 dioptrie la .4 ani, J6 dioptrii la 42 ani, J5,4 dioptrii la 32 ani. 'ac persoana este ametroap, la corecia indicat conform v"rstei unui emetrop se adaug algebric valoarea ametropiei preexistente. Corecia presbiopiei la ametrop poate fi recomandat fie pe un oc!elar separat, fie pe acelai oc!elar utiliz"nd lentile multifocale.Bai rar se practic corecia cu lentile de contact multifocale $progresive%. 'ei corecia presbiopiei cu lentile aeriene este universal, actualmente se &ncearc modificarea geometriei corneene cu a7utorul laserului excimer &n vederea KmiopizriiL ei0 de asemenea se pot introduce implante de cristalin artificial multifocale sau acomodative$dup operaia de cataract sau dup extragerea cristalinului transparent%0 rezultatele sunt &ncura7atoare, dar ele trebuie evaluate &n timp pe baza unei cazuistici importante. .-/ a!m$l a#omo&ati( se caracterizeaz prin apariia unui efort acomodativ &n exces fa de necesiti. /l apare &n afeciuni generale $viroze%, &n afeciuni oculare e 'ebutul este brusc i se caracterizeaz prin cefalee, vedere &nceoat, fotofobie, diplopie. =a emetropi i !ipermetropii mici spasmul acomodativ poate induce o uoar miopie. 'iagnosticul se precizeaz prin administrarea de cicloplegice i determinarea refraciei. >ratamentul include tratamentul etiologic, corecie optic i relaxarea tranzitorie $prin administrarea de cicloplegice% a muc!iului ciliar.
13

0-Parali1ia a#omo&aiei const &n pierderea tonusului muc!iului ciliar. Cauzele pot fi sistematizate astfel: #cauze periferice: cicloplegice, traumatisme, &nc!idera acut a ung!iului camerular0 #afectarea inervaiei parasimpatice a irisului i corpului ciliar: leziuni nucleare i supranucleare0 #boli generale: difterie, neuropatii optice. =a adultul t"nr ea survine brutal i se caracterizeaz prin imposibilitatea efecturii unei activiti vizuale de aproape, fenomen reversibil dac se aplic o corecie aditional de J5 dioptrii0 mai rar pacienii relateaz c vd obiectele mai mici i mai alungite. =a persoanele &n v"rst o paralizie pur determin tulburri vizuale mai reduse. n paralizia parial a acomodaiei cel mai frecvent apare astenopia acomodativ cu simptomatologie comparabil cu cea a unui presbiop necorectat la care se adaug cefalee frontal i blefarocon7unctivit ameliorate prin repaus vizual. >ratamentul este etiologic i/sau de supleere a mecanismelor deficitare $corecie optic pentru aproape, pupil artificial etc.%. 2-In!$"i#iena a#omo&ati( se datorete unei amplitudini acomodative mai mici &n raport cu v"rsta0 ea poate fi intermitent sau permanent. Cauze: #medicamente:antispastice,anti!istaminice,antipar?insoniene, tranc!ilizante0 #intoxicaii alimentare cu ciuperci, toxin botulinic0 #disfuncii neuroendocrine. Clinic se traduc prin &ntregul cortegiu simptomatic ce definete astenopia acomodativ. (ceasta &nglobeaz un numr crescut de simptome ce apar &n circumstane diferite: vicii de refracie necorectate, insuficiena acomodativ, disfuncii ale ec!ilibrului oculomotor. /a se caracterizeaz prin cefalee frontal, vedere &nceoat, oboseal vizual, diplopie intermitent, iritaie ocular $senzaie de arsur, de corp strin, lcrimare, fotofobie, prezena unei blefarocon7unctivite cronice%. >oate aceste simptome sunt exacerbate de un efort vizual intens, de boal, febr sau ali factori debilitani i diminu sau dispare dup repaus ocular, corecia deficitului acomodativ. (stenopia acomodativ dispare c"nd se &ndeprteaz cauzele locale $corecie optic adecvat, refacerea ec!ilibrului oculomotor%, cauzele generale $diverse afeciuni% i c"nd se suplinete deficitul acomodativ cu a7utorul lentilelor convergente.

1C

T$l+$rri a!o#iate ale re"ra#iei >ulburrile asociate ale refraciei includ dou tipuri ma7ore: #anizometropia # prezena unei diferene cantitative i/sau calitative a refraciei statice &ntre cei doi oc!i0 #asocierea unui viciu de refracie static cu o tulburare a refraciei dinamice. ,-Ani1ometro ia poate fi definit drept diferena de refracie dintre cei doi oc!i. /a poate fi clasificat dup diverse criterii: Getiologic: anizometropiile pot fi axiale i de curbur. (nizometropiile axiale se caracterizeaz prin diferena &n lungimea axului antero#posterior al celor doi oc!i. (nizometropiile de curbur sunt generate de un defect al curburii corneene $prin ?eratopatie unilateral, ?eratoconus, ?eratoplastie%. Gdup tipul anizometropiei: #simple $c"nd un oc!i este miop i cellalt emetrop sau c"nd un oc!i este !ipermetrop, iar cellalt emetrop%0 #compuse $c"nd ambii oc!i posed acelai viciu de refracie, ceea ce difer fiind cantitatea acestuia%0 #mixte $c"nd un oc!i este miop, iar cellalt !ipermetrop%. (simetria refraciei poate determina numeroase consecine: #o inegalitate a mrimii imaginilor retiniene formate pe macul, fenomen cunoscut sub denumirea de anizei?onie0 #o inegalitate a efectelor prismatice atunci c"nd se utilizeaz c"mpul de privire i care necesit o compensare printr#o rotaie cu amplitudine diferit0 acest fenomen se numete anizoforie indus. (nizei?onia i anizoforia indus determin i alte consecine: #diferene ale acuitii vizuale &ntre cei doi oc!i0 #apariia unui scotom de supresie, a ambliopiei i a strabismului. Tratament n anizometropiile axiale slabe $sub . dioptrii% corecia optic cu lentile aeriene este satisfctoare. 'e regul, corecia optic total poate fi precedat de c"teva etape de corecie parial care o face mai uor suportabil. n anizometropiile forte se recomand utilizarea lentilelor de contact care sunt capabile s realizeze o corecie total, induc"nd o anizei?onie minim. n anizometropiile forte se poate recomanda c!irurgia refractiv a corneei sau cristalinului specific fiecrui tip de ametropie. .-A!o#ierea $n$i (i#i$ &e re"ra#ie !tati# #$ $n$l &e re"ra#ie &inami# . (ceasta poate s &mbrace diferite aspecte: #asocierea intrinsec a unui viciu de refracie cu o tulburare a acomodaiei: presbiopul ametrop reprezint forma cea mai frecvent a acestei asocieri $unde pierderea acomodaiei se grefeaz pe ametropia preexistent%0 #afa?ia reprezint expresia ma7or a acestei asocieri. =ipsa cristalinului $afa?ia% # dob"ndit sau congenital # induce un viciu de refracie static $!ipermetropia% i unul al refraciei dinamice $absena acomodaiei%. (fa?ia bilateral necesit corecia !ipermetropiei dob"ndite i supleerea acomodaiei. (ceasta se realizeaz cu implant de cristalin artificial i foarte rar cu
1@

lentile aeriene sau de contact0 se adaug corecia lipsei acomodaiei$oc!elari pentru vederea de aproape,etc%. 8mplantarea de cristalin artificial &n camera posterioar reprezint cea mai frecvent modalitate de corecie a afa?iei. n general, corecia afa?iei trebuie s fie emetropizant i isei?onizant. /a poate fi adaptat &n funcie de necesitile socio#profesionale ale pacientului $spre exemplu un bibliotecar ce solicit o activitate vizual de aproape poate fi corectat permanent pentru vederea de aproape i utilizeaz oc!elari adiionali pentru vederea la distan%. n cazul implantelor de cristalin artificial, putem utiliza urmtoarele variante: # implant emetropizant i oc!elari pentru vederea de aproape0 # implant cu miopie mic $sau astigmatism miopic mic% i oc!elari pentru vederea la distan0 # implante multifocale sau acomodative0 (fa?ia unilateral induce o anizometropie forte 0 corecia se face cu implante de cristalin artificial, lentile de contact . Ti $ri &e lentile -ptica medical utilizeaz &n vederea corectrii tuturor viciilor de refracie 5 tipuri de lentile: aeriene, de contact i intraoculare. ,-Lentilele aeriene )o#3elari* =entilele aeriene sunt utilizate pentru urmtoarele scopuri: #corecia viciilor de refracie0 #diminuarea simptomelor legate de tulburrile de acomodaie0 #alinierea axelor vizuale i corecia dissinergiilor acomodaie#convergen0 #compensarea scderii acuitii vizuale prin efectul de magnificaie0 #protecia globului ocular de traumatismele mecanice i energia radiant. (ceste lentile trebuie s fie rezistente, s absoarb selectiv radiaiile nocive, s aib acoperiri antireflexive, s fie uoare i estetice. =entilele aeriene pot fi sferice, astigmice sau prismatice. a*Lentilele sferice sunt convergente i divergente. =entilele convergente sunt notate cu semnul $J%, au centrul mai gros i marginile mai subiri. /le pot fi asimilate cu dou prisme ale cror baze sunt &n contact0 sunt lentile pozitive i formeaz imagini reale. =entilele convergente pot fi: plan#convexe, biconvexe, menisc#convexe. /le sunt utilizate &n corectarea !ipermetropiei, presbiopiei i afa?iei. =a copii se folosesc pentru suprimarea excesului de acomodaie sau pentru penalizarea oc!iului dominant &n strabismele funcionale. =entilele divergente au margini mai groase i centrul subire0 sunt notate cu $#% deoarece nu pot forma imagini reale0 razele luminoase ce vin de la infinit i ptrund &n lentil diverg i formeaz o imagine virtual0 ele pot fi asimilate cu dou prisme care vin &n contact la v"rf. =entilele divergente sunt utilizate &n corecia miopiei. b)Lentilele astigmice focalizeaz razele luminoase &n dou linii focale. /le sunt reprezentate de lentilele cilindrice, bicilindrice i torice. =entilele cilindrice sunt obinute prin seciunea unui cilindru plin $lentile convergente% sau gol $lentile divergente%. /le au putere de refracie numai &n planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte0 razele care cad paralel cu planul
1F

axului cilindrului nu sufer nici o deviaie. =entilele cilindrice sunt utilizate &n corecia astigmatismelor simple. =entilele sferocilindrice $torice% rezult din combinarea unor dioptri sferici i cilindrici. /le deviaz razele diferit pe cele dou direcii, perpendicular una pe alta. /xist dou focare principale, perpendiculare &ntre ele i fiecare perpendicular pe meridianul principal al lentilei care &l determin. =entilele torice se utilizeaz &n corecia astigmatismelor regulate$compuse i mixte %. c)Lentilele prismatice reprezint un mediu transparent limitat de dou fee plane neparalele0 intersecia acestor fee formeaz v"rful sau ung!iul prismei. )n fascicul de raze luminoase ce strbate o prism sufer dou transformri: fasciculul este descompus &n culori componente $fenomenul de dispersie% i este deviat ctre baza prismei $efect prismatic%. /fectul prismatic se msoar &n dioptrii prismatice0 o dioptrie prismatic reprezint puterea unei prisme care imprim o deviaie de 1 cm imaginii unui obiect situat la distana de 1m. =entilele prismatice sunt utilizate &n vederea stabilirii ung!iului de deviaie strabic, &n tratamentul temporar al parezelor musculare &n remisie, &n tratamentul paraliziilor oculomotorii, al strabismelor concomitente i al anumitor forme clinice de nistagmus. Tipuri de lentile folosite n fabricarea ochelarilor a%lentile monofocale # sunt cele mai utilizate pentru corecia optic la copii i tineri. n general, se utilizeaz materiale cu indice de refracie &nalt $policarbonate%, cu antireflectorizante pe ambele fee, uor a7ustabile pe nas. /fectul optic variaz &n raport cu distana dintre lentil i cornee, &n special pentru cele cu putere mai mare de M 3 dioptrii. b%lentile multifocale # sunt utilizate cu scopul de a plasa pe aceeai ram de oc!elari corecia optim pentru vederea la distan i pentru aproape. =entilele cu putere progresiv evit saltul imaginii, diplopia, vederea neclar &n segmentul intermediar i vizualizarea liniilor de demarcaie a lentilelor. +uterea lentilelor crete de obicei, &n mod liniar de#a lungul intervalului &ntre vederea la distan i vederea de aproape. Sc!imbarea progresiv a puterii lentilei se realizeaz pe suprafaa convex a acesteia. Corecia cu lentile cu putere progresiv se recomand pentru viciile de refracie cuprinse &ntre #3 si J3 dioptrii sferice i 2 p"n la . dioptrii cilindrice, care necesit o adiie pentru presbiopie cuprins &ntre J1,4 i J5 dioptrii. 'ezavanta7ele ma7ore ale acestor tipuri de lentile sunt reprezentate de dificultatea de adaptare la un procent crescut de pacieni i nevoia unui optician calificat. Aberaiile lentilelor aeriene #aberaiile cromatice se datoresc variaiilor indicelui de refracie la trecerea unor raze cu lungimi de und diferite0 #aberaiile de sfericitate se datoresc faptului c razele periferice ale unui fascicul incident sunt refractate mai mult dec"t razele centrale, ceea ce altereaz claritatea imaginii0 #distorsiunea este cauzat de efectul de magnificaie indus de lentile0 cu c"t o lentil este mai convex i mai groas cu at"t distorsiunea este mai important0 lentilele cilindrice i torice determin distorsiune important0 lentilele plasate la o distan mai mare de v"rful corneei induc distorsiune mai puternic0 adaptarea la distorsiune este rapid la copii i mai lent la aduli.
62

.-Lentilele &e #onta#t sunt instrumente prostetice plasate &naintea corneei i sclerei, bine tolerate i utilizate cu multiple scopuri: optic, terapeutic, estetic. 'up natura materialului utilizat, lentilele de contact sunt: a% dure: ; impermeabile la gaz $au o rsp"ndire din ce &n ce mai redus%0 ; permeabile la gaz sunt obinute din celuloz acetat butirat, silicon, stiren, fluoropolimeri0 b% moi: sunt obinute din !idroxietilmetacrilat, derivai pirolidonici0 ele au o !idrofilie cuprins &ntre 54 i @4D0 c% combinate: lentila moale ca suport cornean peste care se plaseaz o lentil dur. 'up modul de folosire lentilele de contact sunt cu port discontinuu $@#16 ore/zi%, cu port prelungit $5#3 zile/sptm"n, continuu%, cu port permanent $5#3 luni%. 'up scopul utilizrii, lentilele de contact sunt recomandate pentru corecia viciilor de refracie, pentru a masca diverse anomalii sau cicatrici ale polului anterior al oc!iului $aniridie, policorie, leucom cornean etc.%, pentru a &nt"rzia evoluia unui proces patologic $?eratoconus% sau pentru a favoriza vindecarea unor leziuni $lentile de contact terapeutice care 7oac rolul de pansament ocular i de rezervor de medicamente%. +rincipiile refraciei i opticii fiziologice sunt similare cu cele descrise la utilizarea lentilelor aeriene. =entilele de contact corecteaz viciul de refracie prin faptul c &mpreun cu curbura cornean formeaz un nou dioptru ma7or care &ncearc s emetropizeze oc!iul. Ba7oritatea lentilelor de contact corecteaz vicii de refracie stigmice. =entilele de contact dure modific suprafaa cornean i obinuit corecteaz astigmatismul. (ctualmente, s#au obinut lentile de contact torice care corecteaz astigmatismul rezidual0 soluia nu este pe deplin satisfctoare at"ta vreme c"t lentilele au tendina la descentrare i rotaie. =entilele de contact pot corecta at"t vederea la distan c"t i cea de aproape0 aceasta se realizeaz cu lentile bifocale $asigur vederea alternant sau vederea simultan% i cu lentile multifocale asferice. Cele mai importante dificulti legate de aceste lentile sunt meninerea stabilitii vederii i meninerea unei poziii adecvate a acestora pentru a asigura calitatea vederii &n funcie de necesitile fiecrui moment. +ortul lentilelor de contact ofer numeroase avanta7e: asigur o corecie optic constant &n toate direciile privirii fr perturbarea c"mpului vizual, elimin aberaiile produse de lentilele aeriene, reduce magnificaia la valori sub FD, permite dezvoltarea i conservarea unei vederi binoculare superioare, sunt estetice i comode. 'ezavanta7ele ma7ore ale portului lentilelor de contact sunt: necesitatea &ntreinerii riguroase $care pentru unii pacieni reprezint un adevrat supliciu%, apariia unor complicaii, viaa scurt, costul ridicat al lentilelor i al substanelor de &ntreinere. =entilele de contact moi sunt flexibile, permeabile la oxigen ceea ce ec!ivaleaz cu asigurarea condiiilor optime de desfurare a proceselor metabolice pentru meninerea transparenei corneei. Rata complicaiilor este mai redus, iar durata portului este mai mare dec"t a lentilelor de contact dure. /le sunt mai fragile, au un pre de cost ridicat, &ntreinerea lor este dificil, claritatea vederii este mai sczut &n comparaie cu cea oferit de lentilele de contact dure0 nu corecteaz un astigmatism mai important de 1,4 dioptrii. +acienii se adapteaz suficient de repede0 lentilele de contact absorb i menin soluiile curitoare, medicamentele, fluoresceina, apa clorinat etc.
61

=entilele de contact dure asigur o bun acuitate vizual, corecteaz astigmatismele mai importante, sunt mai rezistente i pot fi utilizate &n condiii speciale de mediu $praf, uscciune etc.%. Bodelele mai noi $permeabile la gaz% ofer condiii bune de oxigenare a corneei, au un confort sporit. =entilele de contact dure necesit o adaptare mai prelungit, determin mai frecvent fenomene iritative i pot fi utilizate &n port discontinuu. 8ndiferent de tipul de lentil de contact recomandat, succesul portului acestora depinde de o bun indicaie, de o alegere corect a parametrilor acestora i de o foarte bun &ngri7ire a lor de ctre pacient. 8ndicaiile portului lentilelor de contact sunt numeroase i au urmtoarele scopuri: ;optic: s neutralizeze ametropia constituional sau dob"ndit0 din acest punct de vedere indicaiile medicale sunt: vicii de refracie stigmice importante $miopia forte, !ipermetropia forte%, anizometropie mare $peste . dioptrii%, afa?ia unilateral $mai rar cea bilateral%. >eoretic orice viciu de refracie stigmic $i o parte a celor astigmice% poate fi corectat cu lentile de contact. Nin"nd cont de raportul risc/beneficii, &n care riscurile sunt comune lentilelor de contact, iar beneficiul este cel estetic, recomandarea portului lentilelor de contact se va face numai &n condiiile &n care pacientul are o motivaie real, &nelege i respect condiiile de purtare, cunoate i accept riscul complicaiilor. +acienii care nu au aceast motivaie, cei care nu pot sau nu doresc s#i &ntrein lentilele de contact, cei care nu le pot manevra sau nu sunt capabili s#i vad lentilele nu sunt candidai pentru ec!iparea cu lentile de contact. 'e asemenea, lentilele de contact nu trebuie recomandate la pacienii cu con7unctivite, blefarite, ?eratite, cornee anesteziat. ;terapeutic: lentilele de contact sclerale pot fi utilizate &n tratamentul eroziunilor corneene recidivante, al pemfigoidului ocular cicatricial, al arsurilor c!imice corneene0 lentilele din colagen permit eliminarea medicamentelor pe suprafaa corneei 6.#C6 de ore0 lentilele de contact dure ar &nt"rzia progresia ?eratoconusului. ;estetic: pentru a masca diverse anomalii $aniridie, policorie, leucom cornean% sau pentru a sc!imba ,culoarea, oc!ilor. Complicaiile lentilelor de contact: #eroziuni corneene sub form de puncte, striuri, !art geografic0 #vasodilataie i neovascularizaie corneo#con7unctival0 #infiltrate corneene cu topografie variabil $centrale, marginale%0 #?eratite ulcerative: bacteriene $frecvent cu +seudomonas%, fungice $Candida%, cu (cantamoeba $frecvente, dificil de diagnosticat i foarte grave%0 #con7unctivita papilar gigant $cauzat de !ipersensitivitate la depozitele sublenticulare sau de iritaia cronic con7unctival%0 #depozite lenticulare $proteice, lipidice, calcice% ce interfer cu acuitatea vizual, favorizeaz infecia, eroziunea cornean, neovascularizaia etc. Studiile clinice demonstreaz c &n condiiile alegerii potrivite, rata de succes al portului lentilelor de contact este de aproximativ C4#@4D din pacieni. 0-Im lantele intrao#$lare includ: implantele de cristalin artificial i implantele intracorneene.
66

8mplantele de cristalin artificial sunt lentile cu refracie diferit, biocompatibile, capabile s neutralizeze o ametropie dob"ndit sau constituional. 8mensa ma7oritate a implantelor de cristalin artificial sunt indicate &n corecia $primar sau secundar% a afa?iei. Bai rar se recomand pentru corectarea viciilor de refracie mari $&n oc!iul fa?%. -rice implant de cristalin artificial are dou componente: o zon optic central cu o putere refractiv variabil i o zon !aptic $de susinere%. +artea optic este alctuit din polimetilmetacrilat $implante dure%, din !idrogel sau silicon $implante moi ,foldable,%. +artea !aptic face un bloc unic cu partea optic sau este ataat prin diverse procedee de fixare0 ea este fabricat din polimetilmetacrilat sau prolen. +artea optic poate avea o putere refractiv uniform $implante unifocale% sau variabil $implante multifocale%. )ltimele permit vederea obiectelor situate la distan i aproape, cortexul select"nd imaginea care &l intereseaz &ntr#un anume moment. +artea optic are o form rotund sau oval0 partea !aptica are aspectul unor anse &nc!ise, a literei C, O etc. 'up locul de plasare, implantele de cristalin artificial sunt de 5 tipuri: #implante de camer anterioar # sunt uor de plasat at"t dup operaia de extracie intracapsular c"t i dup cea extracapsular a cristalinului, dar se &nsoesc de o rat crescut a complicaiilor postoperatorii $?eratopatie buloas, sindromul uveit# glaucom#!ipema%. /le sunt recomandate atunci c"nd s#a rupt accidental capsula posterioar sau c"nd se intenioneaz plasarea unui implant de cristalin artificial la un pacient operat de cataract cu luni sau ani &nainte i care dorete s renune la corecia aerian a afa?iei $implantare secundar%. (ctualmente, cele mai utilizate sunt implantele de camer anterioar cu anse desc!ise i flexibile. #implantele de camer posterioar # sunt cele mai frecvent utilizate $F4D% &n corecia afa?iei.Cel mai frecvent ele sunt plasate &n sacul capsular0foarte rar ele se plaseaz &n sulcus. -binuit, partea optic are un diametru de 4#3 mm, iar partea !aptic $ &n form de C sau O% are o angulaie anterioar0 aceste implante sunt monobloc, absorb radiaiile ultraviolete i sunt foarte bine tolerate. +este @4D din implantele utilizate sunt implante moi care necesit o incizie mic, asigur o reabilitare vizual rapid i au o toleran excelent. Rezultatele funcionale sunt foarte bune $&n F2#F4D din cazurile operate acuitatea vizual obinut a fost egal sau mai mare de 2.4% dac: #se efectueaz cu precizie determinrile ecografice i ?eratometrice &n vederea prediciei puterii implantului0 #inciziile sunt mici, iar operaia este corect efectuat0 #se aleg implante de foarte bun calitate.

65