OBIECTIVELE LECIEI: Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic principalele sindroame clinice neurologice i particularitile lor Rolul kinetoprofilaxiei

iei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic

CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic CURSUL 1 TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC 1. Atitudini particulare n timpul inspeciei, examinatorul va observa poziiile particulare ale corpului pacientului, n pat sau n ortostaiune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afeciuni neurologice, dup cum urmeaz n boala Parkinson, dac pacientul se afl n ortostatism, corpul are aspectul unui ! semn de ntrebare", cu corpul anteflectat uor iar faciesul este inexpresiv# n hemiplegia spastic, bolnavul ine membrul superior cu braul uor addus, cu antebraul flectat pe bra i n uoar pronaie, iar degetele sunt flectate peste police# $embrul inferior al bolnavului este n extensie, cu piciorul n flexie plantar i rotaie intern, degetele flectate, iar %alucele poate fi n extensie spontan# n paraplegia spastic, membrele inferioare ale pacientului sunt n extensie puternic# 2. Semnele menin eale &el mai important semn meningeal este redoarea de ceaf# 'cesta definete rigiditatea i spasmul musculaturii cefei, nsoite de durere la ncercrile de mobilizare voluntar sau pasiv a cefei# (olnavul este examinat n decubit dorsal i av)nd membrele inferioare n extensie# Examinatorul imprim micri de flexie a capului pe torace, iar brbia pacientului nu poate atinge toracele din cauza unei rezistene nt)mpinate la flexia pasiv# Redoarea de ceaf apare n diverse afeciuni, cum ar fi meningite, %emoragii subara%noidiene, iritaia c%imic a meningelor prin in*ectarea intratecal de medicamente, invazia neoplazic a meningelor sau a rdcinilor nervoase, tumor cerebral anga*at, rigiditate de decerebrare# !. Ner"ii cranieni Examenul nervului olfactiv Examenul olfaciei se face astfel bolnavul st cu oc%ii nc%ii, iar examinatorul aplic diveri excitani olfactivi, nt)i pe partea presupus bolnav i apoi pe cea sntoas# +ulburri existente pot fi de tipul %iposmie , diminuare olfactiv -, anosmie , pierdere olfactiv -, %iperosmie , accentuare olfactiv -, parosmie , confund mirosurile -, cacosmie , percepe mirosuri dezagreabile -# Examinarea nervului o tic 'cest examen presupune cercetarea acuitii vizuale, a c)mpului vizual i a fundului de oc%i#

'cuitatea vizual este cercetat cu a*utorul optotipului, iar modificrile patologice care pot fi depistate sunt ambliopia , diminuarea acuitii vizuale - sau amauroza, cecitatea , pierderea acuitii vizuale -# Examenul c)mpului vizual se cerceteaz cu a*utorul campimetrului .oerster# $odificrile patologice care pot apare sunt %emianopsiile , lipsa percepiei unui sector din c)mpul vizual -, scotoamele , pete oarbe -# Examenul fundului de oc%i se realizeaz cu a*utorul oftalmoscopului i ne arat starea papilei optice precum i aspectul vaselor retiniene# Examenul nervilor oculomotori n cadrul acestui examen examinm poziia i micarea globilor oculari, pupila i micrile con*ugate# $odificrile patologice de poziie ale globilor oculari sunt exoftalmia i enoftalmia# Exoftalmia poate fi real , boala (asedo/ - sau poate fi o pseudoexoftamie, c)nd la cellalt oc%i exist sindromul &laude0(ernard01orner sau o atrofie ocular posttraumatic# Enoftalmia se nt)lnete n sindromul &laude0(ernard01orner, cicatrici traumatice, colaps cerebral# Examinarea micrilor globilor oculari se face prin urmrirea cu oc%ii a degetului examinatorului# 2e poate constata dac pacientul are ptoz palpebral i dac este n strabism divergent , e afectat nervul 333 - sau convergent , e afectat nervul 43 -5 datorit strabisbului apare diplopia# Examinarea pupilei poate releva mioza , micorarea diametrului pupilei - sau midriaza , mrirea diametrului pupilei -# $ioza poate fi nt)lnit n urmtoarele cazuri %emoragie protuberanial, sindromul &laude0(ernard01orner, sindrom 6allenberg# $idriaza poate fi nt)lnit n paralizie de oculomotor comun , unilateral -, intoxicaii cu atropin, botulism , bilateral -# +estarea reflexului fotomotor , micorarea diametrului pupilei la lumin i mrirea la ntuneric - i a reflexului de acomodare , mioz la apropierea unui obiect i midriaz la deprtarea lui - se testeaz pentru fiecare oc%i# 7ac reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare este prezent, ne putem afla n faa unui lues sau a unei leziuni de substan cenuie periapeductal# Examenul nervului tri!emen 8ervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv i motor# .uncia senzitiv intereseaz teritoriul cutanat i mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina %ipoestezie, anestezie# .uncia motorie va fi examinat inspect)nd fosele temporale i maseterine, unde poate apare atrofie muscular pentru muc%ii maseter i temporal# Reflexul cornean n care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat n leziunile de trigemen# Reflexul maseterin const n contracia muc%iului maseterin la percuia mandibulei i poate fi i el abolit sau diminuat# Examenul nervului facial 'fectarea nervului facial va afecta urmtoarele funcii # .uncia motorie muc%ii mimicii feei sunt paralizai de partea afectat, iar aceasta se observ la micri de tipul ridicare spr)ncene, ncruntare, artat dini, umflat obra*i, z)mbit, r)s# # .uncia senzitiv i senzorial dispare senzaia gustativ n 9:; anterioare linguale, %ipoestezie sau anestezie n zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular# # .uncia vegetativ sunt afectate secreia lacrimal i salivar# Examenul nervului acu"tico#ve"ti$ular Examenul acestui nerv urmrete testarea funciei auditive prin acumetrie fonic ,examinatorul rostete cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie s le repete corect-,

instrumental sau audiometrie, precum i testarea funciei vestibulare# <biectiv se cerceteaz ec%ilibrul static, mersul cu oc%ii nc%ii sau desc%ii, proba Romberg# n sindromul vestibular periferic, ec%ilibrul static nu se poate pstra, sau pacientul deviaz spre partea afectat5 la nc%iderea oc%ilor cade de partea afectat dup 9= de secunde# Examenul nervului !lo"ofarin!ian Examenul acestui nerv const n testarea urmtoarelor funcii # .uncia motorie este dificil deglutiia alimentelor solide5 # .uncia senzitiv apare %ipoestezie sau anestezie n >:; posterioar a limbii, lo*a amigdalian, peretele posterior al faringelui5 # .uncia vegetativ secreia salivar a glandei parotidei este afectat5 # Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sntoas se observ semnul perdelei lui 4ernet# Examenul nervului va! 2e testeaz funciile somatice i vegetative # .uncia somatic motorie intereseaz vlul palatului, deglutiia pentru lic%ide i laringele# n paraliziile unilaterale, vlul palatin este czut de o parte, lueta este deviat de partea sntoas, apa ng%iit de pacient reflueaz pe nas i vocea este rguit# n paraliziile bilaterale, vlul palatin este czut de ambele pri, apa ng%iit ptrunde cu uurin n tra%ee, reflexul tusei este absent, apare afonia, stridor# # .uncia somatic senzitiv intereseaz sensibilitatea retroauricular, >:; superioar a pilierilor vlului palatin, baza luetei, faringele# # .uncia vegetativ determin apariia, n leziunile bilaterale, de crize de sufocare, ta%icardie, bron%oplegie, paralizie intestinal# Examenul nervului " inal 'fectarea unilateral a ramurii interne determin voce bitonal, n timp ce afectarea bilateral produce afonie# 'fectarea ramurii externe determin limitarea micrilor realizate de muc%ii sternocleidomastoidian i trapez flexia anterioar a capului, nclinarea capului de partea opus, aplecarea capului posterior, ridicarea umrului# Examenul nervului %i o!lo" 2e examineaz poziia i micrile limbii# n paralizia unilateral de %ipoglos se descrie deviaia v)rfului limbii spre partea sntoas, iar n afara cavitii bucale, limba deviaz spre partea lezat5 se observ atrofia *umtii linguale afectate# n paralizia bilateral limba nu poate fi micat i atrofia este bilateral#

SUBIECTE:

Elementele examenului neurologic Examinarea nervilor cranieni

OBIECTIVELE LECIEI:

Evaluarea clinic complex a pacientului neurologic 2emiologie neurologic explicarea termenilor i noiunilor cu care opereaz kinetoterapia n neurologie Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic

CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic # Cur"ul II # $. M%tilitatea 3niial, se observ atitudinea pacientului n pat, pentru a gsi eventuale atitudini particulare coco de puc , meningit -, membrul inferior flectat din coaps i genunc%i , sciatic -# n cadrul examinrii motilitii, se testeaz pacientul n ortostatism i n mers# n ortostatism, se observ poziia corpului i a segmentelor sale, existena unor eventuale asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze# 2e cere pacientului s stea cu picioarele apropiate str)ns, nt)i cu oc%ii desc%ii, apoi cu ei nc%ii, not)ndu0se deviaiile# 7e asemeni, se cere pacientului s stea, pe r)nd, ntr0un picior, pe v)rfuri, pe clc)ie, cu un picior n faa celuilalt# 2e cere pacientului s stea cu picioarele apropiate str)ns, nt)i cu oc%ii desc%ii, apoi cu ei nc%ii, not)ndu0se deviaiile 0 pacientul cade lent, dup nc%iderea oc%ilor , semn Romberg vestibular -# &derea este de partea leziunii, iar modificrile poziiei capului duc la modificarea sensului cderii# 0 nc%iderea oc%ilor nu accentueaz tulburrile de ec%ilibru , semn Romberg cerebelos -# 0 cderea pacientului apare imediat dup nc%iderea oc%ilor , semn Romberg tabetic -# Examinatorul ncearc s dezec%ilibreze pacientul, din ortostatism, i se observ reacia acestuia# 2e testeaz pacientul n mers, cu oc%ii desc%ii i apoi nc%ii, dup urmtoarele comenzi o s se plimbe nainte i napoi5 o s mearg n *urul unui scaun5 o s mearg pe v)rfuri i pe clc)ie5 o s mearg de0a lungul unei linii de pe podea5 o s mearg pun)nd un picior n faa celuilalt5 o s mearg nainte i s se ntoarc repede5 o s mearg ? @ pai nainte i napoi cu oc%ii nc%ii5 o s alerge5 o s urce scri# Aentru a testa asimetria utilizrii membrelor se pot utiliza c%estionarul din Edinburg%, pentru aduli, sau c%estionarul lui 'uzias, pentru copii# C%e"tionarul &in E&in$ur!% presupune efectuarea urmtoarelor aciuni # scris5 # desen5 # aruncarea unei pietre, a unei greuti5 # peria*ul dinilor5 # tierea cu un cuit, fr a*utorul furculiei5 # utilizarea unei linguri5 # mturatul, pentru a observa poziia m)inilor pe m)nerul mturei5 # aprinderea unui c%ibrit5

# #

tierea cu foarfeca5 desc%iderea unei cutii#

C%e"tionarul lui 'u(ia", modificat, presupune efectuarea urmtoarelor aciuni # aprinderea unui c%ibrit5 # introducerea unei ti*e ntr0o gaur5 # tergerea cu o radier5 # pieptnat5 # utilizarea unei linguri5 # lustruirea pantofilor5 # turnarea apei dintr0un recipient n altul5 # folosirea unui picurtor5 # introducerea iretului la pantofi5 # sunarea unui clopoel# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

# Cur"ul III # &. C%%rd%narea $odificrile aprute n coordonare au la baz afectarea cerebelului, structur nervoas format din ar%icerebel, paleocerebel i neocerebel# Le(area ar%icere$elului se manifest prin ataxia trunc%iului , imposibilitatea meninerii ortostaiunii cu tendin de a cdea n fa sau napoi -, mers ebrios i dizartrie# 7ar, pacientul nu prezint tulburri de tonus, tremor, sau nistagmus# Le(area aleocere$elului se manifest prin tulburri de coordonare i ec%ilibru i accentuarea reflexelor osteotendinoase# Le(area neocere$elului se manifest prin tulburri %omolaterale, de tipul dismetrie, dissinergie, disdiadocokinezie, %ipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cdere de partea leziunii, imposibilitatea spri*inirii doar pe piciorul afectat, n mers deviaz spre partea afectat, extremitile extinse deviaz spontan# La co il, examinarea coordonrii se face prin observarea realizrii unor activiti uzuale cum ar fi o 2tatul n pat, pe scaun sau n picioare5 o Alimbarea5 o mbrcarea, dezbrcarea5 o nodarea ireturilor5 o 2crierea numelui# Sin&romul cere$elo" prezint caracteristici observabile n repaus, n picioare i la mers# n repaus, pacientul prezint tremurturi ale capului# 7ac se cere pacientului s se ridice din decubit dorsal, cu m)inile ncruciate pe piept, se observ c membrul inferior de partea afectat se ridic de pe planul patului, n loc s se spri*ine pe pat# n ortostatism, staiunea pacientului este posibil doar cu baz de susinere lrgit i membrele superioare n abducie# 7e asemeni, pacientul prezint laterodeviaie n leziunile emisferice, iar nc%iderea oc%ilor nu accentueaz simptomele# Aentru a evalua corect coordonarea ec%ilibrului, se mai pot face dou probe proba Barcin i Rademaker i proba (abinski# Proba Garcin i Rademaker se face n felul urmtor pacientul st cu un picior naintea celuilalt, av)nd picioarele deprtate, iar examinatorul aplic pe regiunea lombar o mpingere spre anterior# n mod normal, omul sntos se ec%ilibreaz fc)nd un pas nainte cu piciorul posterior, dar, n sindromul cerebelos unilateral, pacientul pete nainte cu piciorul sntos, indiferent dac acesta a fost aezat naintea sau napoia celui bolnav# Proba Babinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fr flectarea i genunc%ilor i cdere# +er"ul acientului cere$elo" este cu baza lrgit, cu pasul %ipermertic, ebrios , n zig zag - i deviaz spre partea bolnav# Aentru a evalua coordonarea membrelor se efectueaz o serie de probe caracteristice# 'stfel, pentru membrul superior se efectueaz urmtoarele tipuri de probe -ro$e &e &i"metrie # Aroba indice nas presupune atingerea v)rfului nasului cu indicele, pacientul plec)nd din poziia cu braul ntins orizontal# 'ceast prob se execut nt)i ncet, apoi rapid, cu oc%ii desc%ii i apoi nc%ii# Ca pacientul cu sindrom cerebelos se observ tremurtura intenional la sf)ritul micrii i depirea intei , %ipermetrie -#

# Aroba indice indice urmrete nt)lnirea v)rfului indexilor, pe linia median, n faa privirii, plec)nd dintr0o poziie cu ambele membre superioare deprtate la orizontal, iar pacientul nu o poate realiza corect# # Aroba sticlei presupune introducerea indexului n interiorul g)tului unei sticle, iar pacientul nu o poate realiza corect# # Aroba apucrii obiectelor urmrete posibilitatea pacientului de a apuca un obiect, dar m)na acestuia se desc%ide prea mult# -ro$e &e &i"&ia&oco0ine(ie # Aroba marionetelor i se cere pacientului s execute micri rapide de pronaie i supinaie ale m)inilor i se observ o succesiune prea lent a micrilor, ce sunt %ipermetrice i sacadate# # Aroba nc%iderii i desc%iderii alternative a m)inii5 -ro$e entru a evi&en1ia 2nt3r(ierea 4i o rirea mi4c5rilor # 2e cere pacientului s apuce o bar aezat n faa sa cu ambele m)ini, simultan i se observ o nt)rziere a micrii de partea afectat# # Aroba 1olmes presupune str)ngerea m)inilor examinatorului de ctre pacient, dar se observ o nt)rziere a micrii de partea afectat# # -ro$e &e "cri" 4i &e"en # 2e cere pacientului s scrie o propoziie i se observ c literele sunt mari i inegale# # Aroba liniilor orizontale presupune unirea de ctre pacient prin linii orizontale a dou linii verticale, dar pacientul nu pornete de la prima linie i o depete pe a doua# Aentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectueaz urmtoarele tipuri de probe -ro$e &e &i"metrie # Aroba clc)i genunc%i presupune aplicarea clc)iului pe genunc%iul contralateral, pacientul fiind n decubit dorsal# n sindromul cerebelos clc)iul ezit sau depete inta# # Aroba clc)i creasta tibiei presupune plimbarea clc)iului pe creasta tibiei, de la rotul p)n la %aluce, iar n sindromul cerebelos alunec de pe relieful osos# # -ro$e &e a"iner!ie # Aroba %aluce index presupune atingerea indexului examinatorului, inut la ?= cm deasupra planului patului, cu %alucele pacientului# # Aroba clc)i fes presupune atingerea fesei cu a*utorul clc)iului, pacientul fiind n decubit dorsal# # -ro$e &e &i"&ia&oco0ine(ie flexia plantar i dorsiflexia labei piciorului )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

# Cur"ul IV # '. Re(le)i"itatea 2e testeaz mai multe tipuri de reflexe Re(le)ele %*te%tendin%a*e Ca membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo0radial i cubito0pronator# Reflexul $ici ital se obine prin lovirea tendonului bicepsului, de ctre examinator, cu a*utorul ciocnelului de reflexe# (raul pacientului este relaxat, cotul spri*init de examinator, iar antebraul n semiflexie i uoar pronaie# 2e obine contacia bicepsului, cu flexia antebraului i uoar supinaie# Reflexul bicipital este asigurat prin inervaie de la nivelul &D &?# Reflexul trici ital se obine prin percuia tricepsului, imediat deasupra olecranului# 2e obine extensia antebraului, i patologic se realizeaz flexia antebraului , n leziuni medulare de &E &@ -# Reflexul tricipital este asigurat prin inervaie de la nivelul &? &@# Reflexul "tilo * ra&ial se obine prin percuia apofizei stiloide radiale# Arin contracia lungului supinator i a bicepsului se obine flexia antebraului i supinaie# Reflexul stilo radial este asigurat prin inervaie de la nivelul &D &?# Reflexul cu$ito * ronator se obine prin percuia apofizei stiloide cubitale# Arin contracia rotundului pronator i ptratului pronator se obine pronaia antebraului# Reflexul cubito 0 pronator este asigurat prin inervaie de la nivelul &? &@# Ca membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, a%ilian, medio plantar# Reflexul rotulian se obine prin percuia tendonului rotulian, sub marginea inferioar a rotulei# 'stfel, se realizeaz extensia genunc%iului# Reflexul se cerceteaz bilateral i se observ viteza i amplitudinea rspunsului# Reflexul rotulian este asigurat prin inervaie de la C9 CF# Reflexul a%ilian se obine prin percuia tendonului a%ilian, deasupra inseriei pe calcaneu# Arin contracia muc%ilor gastrocnemian, solear i plantar se obine flexia plantar a piciorului# Reflexul a%ilian este asigurat prin inervaie de la CD 29# Reflexul me&io * lantar se obine prin percuia regiunii plantare, n regiunea mi*locie# &a rspuns, apare flexia plantar a piciorului# Reflexul medio 0 plantar este asigurat prin inervaie de la CD 29# Re(le)ele cutanate Reflexele cutanate apar la ca rspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, n diferite zone ale corpului# Reflexele cutanate a$&ominale se pot determina la nivel superior , stimulare tegumentar supraombilical -, mi*lociu , stimulare tegumentar ombilical - sau inferior , stimulare tegumentar subombilical -# Rspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul# 7ac reflexele sunt diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat# 'bolirea reflexelor cutanate abdominale reprezint un semn de leziune piramidal# 3nervaia acestui reflex este asigurat de 7E C># Reflexul crema"terian se obine prin stimularea tegumentului regiunii interne i superioare a coapsei, av)nd ca rezultat ridicarea %omolateral a testiculului# 'bolirea reflexului reprezint un semn de leziune piramidal# 3nervaia acestui reflex este asigurat de C> C9# Re(le)ele pat%l% ice + Exist foarte multe reflexe patologice, iar n continuare vor fi descrise c)teva reflexe, care sunt mai utilizate n practica medical# 16 Reflexul &e a ucare for1at5

Reflexul de apucare forat presupune flectarea degetelor m)inii la stimularea tegumentului de pe faa palmar a m)inii de ctre examinator# Reflexul de apucare poate fi reflex de apucare simplu , pacientul str)nge ntre police i index degetele examinatorului -, reflex de agare i reflex de perseverare tonic , reflexul de apucare este urmat de creterea forei de str)ngere -# Aatologic, aceste reflexe pot apare n leziuni contralaterale ale ariei premotorii# 76 Semnul Hoffmann Examinatorul apuc cu policele i indexul falanga distal a degetului mi*lociu al pacientului, pe care o flecteaz puternic# 7ac apar flexia indexului sau flexia i adducia policelui, semnul 1offmann este pozitiv i arat o leziune piramidal# 86 Semnul Ro""olimo la m3n5 Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe partea palmar a articulaiei metacarpofalangiene# 7ac se obine flexia degetelor i supinaia antebraului, semnul Rossolimo la m)n este pozitiv i arat o leziune piramidal# 96 Semnul Ro""olimo la icior Examinatorul percut cu ciocnelul de reflexe suprafaa plantar a degetelor# 7ac se obine flexia plantar a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv# :6 Reflexul almo * mentonier ; +arine"cu * Ra&ovici < Reflexul palmo mentonier apare c)nd, la stimularea regiunii tenare a m)inii, se produce contracia ipsilateral a muc%ilor mentonier i orbicular al gurii# =6 Semnul Ba$in"0i Examinatoul realizeaz o stimulare a regiuni plantare, de la clc)i, nspre articulaiile metacarpofalangiene, i de la degetul mic spre %aluce# 2e obine dorsiflexia %alucelui i deprtarea degetelor n evantai# Aacientul trebuie s fie n decubit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i clc)iele spri*inite pe pat# Rspunsul poate fi facilitat dac pacientul ntoarce capul spre partea opus i poate fi abolit dac flecteaz genunc%iul# +otui, c%iar lipsa de rspuns este considerat patologic i se numete semnul (abinski ec%ivoc# 2emnul (abinski apare n leziuni piramidale, precum i la nou0nscui, comatoi, n somnul profund, n timpul anesteziei i dup criza convulsiv# >6 Reflexul or$icularului $u(elor Examinatorul percut buza superioar a pacientului i determin o contracie a orbicularului buzelor, determin)nd o protruzie a acestora# 'cest reflex apare n sindromul pseudobulbar i n leziunile supranucleare bilaterale# ?6 Reflexele tonice ale !3tului n starea de decorticare, modificarea poziiei capului n raport cu corpul, duce la modificri de postur dup cum urmeaz # dac capul este ntors spre umr, crete tonusul tonusul extensorilor de acea parte i tonusul flexorilor de parte opus5 # dac se flecteaz capul i g)tul, apare flexia membrului superior i extensia celui inferior5 # dac se extind capul i g)tul, apare extensia membrului superior i flexia celui inferior5 # dac se exercit presiune pe vertebra &E, apare relaxarea membrelor# @6 Semnul C%Ao"te0 Examinatorul percut la *umtatea distanei dintre comisura bucal i arcul zigomatic, i apare o contracie ipsilateral a muc%ilor faciali superficiali# Aatologic, poate apare n leziuni ale tractului piramidal# 1B6 Clonu"ul &lonusul poate apare n leziuni piramidale i poate fi testat la nivel patelar i la nivelul piciorului# Aentru a pune n eviden clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului ntre degete i o deplaseaz brusc n *os5 apar micri ritmice ale rotulei, n sus i n *os# Aentru a pune n eviden clonusul piciorului, examinatorul ntinde brusc tricepsul sural i se observ micri ritmice de flexie i extensie ale piciorului#

116 Sincine(iile care a ar 2n le(iunile irami&ale n leziunile piramidale pot apare urmtoarele sinecizii # 2emnul flexiei combinate a coapsei i trunc%iului dac pacientul ncearc s se ridice din decubit dorsal n ezut, coapsa se flecteaz pe bazin i membrul inferior se ridic de pe planul patului5 # 2emnul 8eri dac pacientul este n ortostatism, la aplecarea trunc%iului nainte se flecteaz genunc%iul sincinetic5 # 2emnul 2trumpell dac pacientul ncearc s flecteze gamba pe coaps mpotriva unei rezistene, se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb5 # 2emnul 6artenberg dac pacientul str)nge n m)na paretic un obiect, apare adducia, flexia i opoziia policelui5 # Reflexul extensor (rain dac pacientul ia poziie patruped, se produce extensia membrului superior paretic# 176 Reflexele atolo!ice &in le(iunile me&ulare n leziunile medulare apare reflexul de tripl flexie a membrului inferior, la stimuli nociceptivi# 7e asemeni, mai pot apare reflexul de extensie ncruciat sau de extensie ipsilateral# Re(le)ul idi%mu*cular const ntr0o contracie de scurt durat la percuia unui muc%i# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

10

# Cur"ul V # ,. Sen*i-ilitatea n cadrul examinrii sensibilitii se vor evalua sensibilitatea superificial i sensibilitatea proprioceptiv# Sen*i-ilitatea *uper(icial. cuprinde sensibilitatea tactil, termic i dureroas# Sen"i$ilitatea tactil5 se difereniaz n sensibilitate tactil general, discriminarea tactil, dermolexia, inatenia senzitiv, stereognozie, somatognozia# 2ensibilitatea tactil general se testeaz prin stimularea uoar cu o bucat de vat, iar pacientului i se cere s precizeze dac simte stimularea i n ce zon# 7iscriminarea tactil se testeaz prin aprecierea distanei la care sunt percepui doi stimuli, cu a*utorul compasului 6eber# n mod normal, la omul sntos, distana minim la care cei doi excitani sunt discriminai corect variaz n funcie de regiunea corpului, astfel 0 > mm la nivelul limbii5 0 9 ; mm la nivelul pulpei degetelor5 0 F ? mm la nivelul dosului degetelor5 0 9= mm la nivelul dosului m)inii5 0 ;D mm la nivelul coapsei# 7ermolexia se testeaz prin recunoaterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de ctre examinator# Cipsa recunoaterii lor se numete grap%anestezie# 3natenia senzitiv reprezint pierderea capacitii de percepere a senzaiilor simultane, n dou regiuni identice ale corpului, de partea dreapt i st)ng# 2tereognozia reprezint capacitatea de percepere a formei , cerc, ptrat, triung%i, cub, piramid, bil - i mrimii obiectelor prin pipit# 3mposibilitatea identificrii lor se numete astereognozie# 2omatognozia presupune recunoaterea sc%emei corporale# Aatologic, pacientul nu i recunoate un segment corporal , asomatognozie - are impresia unui membru n plus , iluzii kinestezice -# Sen"i$ilitatea termic5 se testeaz folosind un recipient cu ap rece , >= - i unul cu ap cald , F= -# Aatologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald , termoanestezie -, percepe !cldu" orice fel de stimul , izotermognozia - sau percepe recele ca i cald , inversiunea termic -# Sen"i$ilitatea &ureroa"5 se testeaz folosind un ac cu gmlie # micarea acului se face din zona de %ipoestezie spre zona sntoas# 2ituaiile patologice recunosc analgezia, %ipoalgezia i %iperalgezia# Sen*i-ilitatea pr%pri%cepti". cuprinde sensibilitatea mio0artrokinetic, vibratorie, barognozia i sensibilitatea profund# Sen"i$ilitatea mio#artro0inetic5 recunoate modificrile de poziie ale diferitelor segmente corporale# Examinatorul mic pasiv un deget al pacientului, n timp ce acesta are oc%ii nc%ii, i i se cere s precizeze direcia i fora micrii# 7ac sensibilitatea mio0 artrokinetic este pierdut la degete, se examineaz antebraul, gamba# Sen"i$ilitatea vi$ratorie reprezint capacitatea de a percepe vibraiile unui diapazon aplicat pe proeminenele osoase# 2e noteaz intensitatea stimulului i durata sa# Cipsa perceperii acestei sensibilitii se numete pallanestezie# Baro!no(ia reprezint capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor fore aplicate pe piele# Aacientul trebuie s recunoasc intensitatea i localizarea presiunii# )urerea rofun&5 se examineaz prin comprimarea cu putere a muc%ilor, tendoanelor sau a nervilor periferici , cubital, sciatic popliteu extern -#

11

/. S(inctere 0i (unc1ia ene2ic. Aentru a examina funciile sfincteriene i funcia genezic se testeaz urmtoarele reflexe Reflexul rectal , de defecaie 7istensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurat prin fibrele parasimpatice 29, 2;, 2F, i determin contracia musculaturii rectale# Reflexul sfincterului anal intern 'cest reflex apare la introducerea unui deget n anus# n mod normal se contract sfincterul anal intern, n cazul integritii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat# Reflexul vezical 7istensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determin contracia detrusorului i relaxarea trigonului i a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice 29, 2;, 2F# Reflexul scrotal 2e testeaz contracia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea intern a coapsei# Reflexul bulbocavernos &ontracia muc%iului bulbocavernos se testeaz nep)nd dorsul glandului i plas)nd un deget pe perineu n spatele scrotului, comprim)nd uor poriunea poriunea membranoas a uretrei# 3. Tul-ur.rile tr%(ice 0i "a*%m%tricitatea 'feciunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a esutului subcutanat, precum i a celui muscular# Ceziuni nt)lnite la nivel cutanat i subcutanat ntreruperea cilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea rspunsului pilomotor, an%idroz i vasodilataie# 7e asemeni, se mai pot nt)lni tulburri trofice ale pielii, ung%iilor, prului# n %erpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule i bule cutanate n teritoriul de distribuie a rdcinii nervoase# Ceziunile de tip escar de decubit apar n afectri neurologice ale mduvei spinrii, ale nervilor periferici, i sunt mai frecvente n zonele sacrat, tro%anterian, clc)i# n siringomielie se pot nt)lni arsuri nedureroase, edem, lividitate i rceal a m)inilor# n leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este pruriginos# 2e pot nt)lni modificri de coloraie i pigmentaie ale tegumentului de tipul paloare, roea, cianoz, vitiligo# 7e asemeni, n poliradiculonevrite pielea este neted, subire, lucioas# Ceziuni nt)lnite la nivel muscular Examinarea aparatului muscular urmrete inspecia ntregului corp, palparea muc%ilor i msurarea circumferinei i lungimii membrelor# 'stfel, se obin informaii despre starea muc%ilor pe care i putem gsi n diferite ipostaze # $uc%i normal elastic, dup comprimare revine imediat la forma iniial5 # n miotonie muc%i ferm, tare5 # $uc%i degenerat, atrofic muc%i moale, cu volum sczut i mrime micorat, cu modificri de form i contur5 # $uc%i pseudo%ipertrofiat muc%i cu o consisten de cauciuc5 # $uc%i %ipertrofiat muc%i cu volum crescut#

12

)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI # Cur"ul VI # 14. Lim-a5ul Aierderea capacitii de a exprima sau nelege limba*ul, datorit unei leziuni cerebrale, se numete afazie# Exist mai multe tipuri de afazie A(a2ia e)pre*i". , deficit al expresiei prin vorbire sau scris o 'fazia expresiv oral 2e mai numete afazia motorie (roca# (olnavul tie ce vrea s spun, dar este incapabil s spun, sau spune incorect# El aude i nelege, dar nu poate s rspund# (olnavul este capabil s scrie, iar vorbirea automat, emoional este pstrat# o 'grafia 2e caracterizeaz prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de m)n, de tipar, n absena unei paralizii de membru superior# A(a2ia recepti". (olnavul are afectat capacitatea de a nelege limba*ul scris, verbal# 'fazia receptiv poate fi de tip vizual , nu nelege cuvintele tiprite sau scrise - sau de tip auditiv , nu nelege semnificaia cuvintelor vorbite -# An%mia Reprezint dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, at)t n scris c)t i n vorbire# 4orbirea este ezitant, dar corect# Amu2ia Reprezint pierderea capacitii de a aprecia muzica# 6entru te*tarea clinic. a -%lna"ului7 *e (ac urm.t%arele + # &onversaia cu bolnavul Este o metod simpl i ofer informaii despre debitul verbal , normal este de >==0>D= cuvinte:minut -, lungimea propoziiei, efortul de a vorbi i de a construi propoziii, corectitudinea sintactic# # Repetiia 2e testeaz capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator# n mod normal, se pot repeta E cuvinte# # nelegerea vorbirii 2e testeaz dac pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau dac poate s arate anumite obiecte# # Bsirea cuvintelor 2e cere pacientului s numeasc obiecte pipite sau vzute, s numeasc sunete auzite# # &ititul i scrisul 2e cere pacientului s citeasc un articol mic i s spun nelesul lui, sau se cere s recunoasc cuvinte# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

13

# Cur"ul VII # 11. A n%2ia 'gnozia se definete ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoate obiectele din *ur, i poate fi de mai multe feluri '!no(ie au&itiv5 o 'gnozie pentru sunete nelingvistice (olnavului i se cere s recunoasc, cu oc%ii nc%ii, diverse zgomote, cum ar fi tic0 tac0ul ceasului, mototolirea unei %)rtii, cderea unei monede# (olnavul percepe vorbirea, dar nu i componentele neverbale ale acesteia# o 'gnozie verbal +estatorul cere bolnavului s recunoasc diferite voci de persoane, deci s recunoasc persoanele dup voce# n cazul n care pacientul sufer de agnozie verbal, acest lucru nu este posibil# o +ulburarea de localizare auditiv a sunetelor (olnavului i se cere s localizeze spaial sursa zgomotelor# '!no(ie vi(ual5 o 'gnozia vizual pentru obiecte n acest caz bolnavul nu recunoate obiectele pe care testatorul i le arat# Recunoaterea poate fi ngreunat dac un anume obiect este aezat ntr0o mulime de alte obiecte, sau poate fi uurat dac pacientului i se arat diferite forme ale aceluiai obiect# 7eci, bolnavul nu poate recunoate vizual un obiect, dar l poate recunoate palpator# o 'gnozia vizual pentru imagini Aacientul nu poate recunoate forme geometrice , ptrat, cub, triung%i -, imagini simple , pisic, cas, c)ine - i nu poate completa pri dintr0o sc%i desenat# o 'gnozia vizual pentru culori Aacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confund culorile ntre ele i nu poate sorta culorile# o 'gnozia vizual pentru simbolul grafic , alexia 'lexia poate fi de trei tipuri # 'lexie agnozic pacientul poate scrie spontan sau dup dictare, dar nu poate citi ce a scris5 # 'lexie agrafic pacientul poate citi cuvintele dac fac parte dintr0o propoziie, dar nu poate citi litere5 # 'lexie afazic pacientul nelege cuvintele, dar nu literele separate# # '!no(ie tactil5 'gnozia tactil, sau astereognozia, presupune c bolnavul nu poate identifica cu oc%ii nc%ii un obiect inut n m)n# 7up 7elaG, exist ; forme de astereognozie # 'morfognozia dificultatea de a recunoate mrimea i forma obiectului5 # '%ilognozie dificultatea de a recunoate carcteristicile materialului din care este fcut obiectul5 # 'simbolia tactil dificultatea de a recunoate semnificaia simbolic a obiectului#

14

 '!no(ie " a1ial5 'gnozia spaial reprezint incapacitatea pacientului de a recunoate relaiile spaiale# 'stfel, pacientul nu poate localiza obiectele n spaiu i nu poate compara mrimea i dimensiunea acestora# 7e asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o %art, ntr0o cldire, i nu poate diferenia dreapta de st)nga# '!no(ia ima!inii cor orale Aacientul a pierdut imaginea spaial pe care un om o are despre el nsui# Aercepia normal a acestei imagini spaiale se numete somatognozie, iar din tulburrile acesteia amintim anozognozia pentru %emiplegie# aceast tulburare poate fi verbal , negarea verbal a %emiplegiei - sau comportamental , tulburarea ateniei fa de *umtatea paralizat -# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

15

# Cur"ul VIII # 12. Apra)ia 'praxia se definete ca o tulburare a gesturilor i micrilor necesare efecturii unor aciuni voluntare, n absena unor afeciuni de tip paralitic# n examinarea bolnavului apraxic urmrim punerea lui ntr0o situaie particular, situaie test# 'stfel, i se cere bolnavului s execute micri izolate, cum ar fi s fac un inel din police i inelar, s fac micri de pianotare, s fac flexie0extensie, abducie0 adducie cu degetele# 7e asemeni, putem testa bolnavul spun)ndu0i s ia un obiect de pe mas, s se pieptene, s descuie ua cu c%eia# n cadrul formelor clinice, se disting urmtoarele tipuri de apraxie 'praxia melocinetic n acest caz se observ pierderea micrilor fine, a armoniei secvenei generale a micrii# (olnavul nu reuete s fac un gest izolat, care este grosolan, dar reuete s execute micri complexe# 'cest tip de apraxie se evideniaz prin urmtoarele teste, n care cerem bolnavului # 2 apese pe un anumit buton la comand5 # 2 dactilografieze5 # 2 descrie cu piciorul o figur geometric# 'praxia facio0buco0lingual Aacientul are dificulti n a executa la cerere micri ale feei, gurii, limbii i nsoete de multe ori faza iniial a unei afazii expresive# 'praxia trunc%iului n acest caz, bolnavii tiu ce micri trebuie fcute pentru a se culca n pat, dar nu reuesc s le execute# 'praxia mersului 'ceasta se caracterizeaz prin pierderea iniiativei i nendem)nare la mers, ca i tulburarea controlului voluntar# (olnavul bate pasul pe loc, merge cu pai mici, desprinde greu piciorul de pe loc iar trunc%iul rm)ne n urm# 'praxia ideo0motorie (olnavul tie planul aciunii, dar nu o poate realiza c)nd dorete sau la comand# 'stfel, el realizeaz o micare c)nd este automat , se piaptn, se ncal -, dar nu poate face aceeai micare la cerere# 'praxia ideatorie (olnavul poate executa micri simple, izolate, dar nu le poate asocia ntr0o aciune complex# 7e asemeni, bolnavul recunoate diverse obiecte, dar nu tie s le m)nuiasc, s le ntrebuineze# 'praxia constructiv 2e caracterizeaz prin dificultatea de a executa diverse construcii prin desen , desenarea figurilor geometrice, a figurilor - sau prin obiecte , din cuburi, c%ibrituri, carton s construiasc -# Aacientul realizeaz un desen cu contururi incomplete, prile desenului sunt izolate, sau desenul este simplificat# 'praxia de mbrcare Aacientul nu poate, spontan sau la comand, s i mbrace %aina, pantalonii, sau s se ncale# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

16

SUBIECTE: $otilitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice Reflectivitatea definire, modaliti de evaluare, modificri patologice 'gnozia definire, evaluare, aspecte clinice 'praxia definire, evaluare, aspecte clinice OBIECTIVELE LECIEI: Evaluarea clinic complex a pacientului cu leziuni neurologice periferice .iziopatologia i aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice Rolul kinetoprofilaxiei i kinetoterapiei n recuperarea neurologic periferic

CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologic

# Cur" I, # ATINGERILE NEUROLOGICE 6ERI8ERICE N%1iuni anat%mice7 (i2i%pat%l% ice7 c%n*idera1ii clinice Ceziunile nervilor periferice cu implicaii n funcionalitatea m)inii apar reletiv frecvent, din diverse cauze, exist)nd multiple variante i :sau combinaii anatomopatologice i clinice# 'naliza acestui capitol parcurge, la nceput noiunile generale legate de leziunile nervos0 periferice, n general, ulterior dezvolt)nd aspectele specifice m)inii i implicaiile caracteristice n programul recuperator, posibilitile reale de a0l imbunti i adapta ,9H-# 1. 9a2ele (i2i%pat%l% ice ale le2iunil%r de ner"i peri(erici

Lezarea nervului periferic poate fi 0 din punctul de vedere al momentului producerii ei n

raport cu momentul traumatismului 0 primar, secundar sau tardiv ,;E-# Leziunile primare sunt cele care apar o dat cu traumatismul 0 contuzii, plgi, compresii, elongaii rupturi 0 fiind determinate direct de agentul traumatizant# Leziunile secundare nu apar datorit traumatismului n sine, ci datorit manipulrilor sau transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin g%ips, banda*, %emetom, un fragment de os mobilizat, etc# Leziunile tardive apar prin prinderea nervului n cicatricea esutului, n calus, manifest)ndu0se la distan ,luni sau c%iar ani de la traumatismul iniial-# 'li cercettori propun o clasificare clinico0anatomopatologic a leziunilor nervului periferic5 cae mai agreat este clasificarea lui 2eddon care continu s fie foloxit i astzi, cu singura corecie, c, adeseori, n practic nt)lnim forme mixte i nu at)t d net demarcate ca n clasificarea lui 2eddon# &ele trei tipuri lezionale recunoscute sunt Neurotmesis-ul este leziunea cea mai grav, reprezent)nd o seciune total a nervului, fr nici o ans de vindecare spontan# 7oar sutura c%irurgical cu :fr intercalare de grefon poate da, uneori rezultate favorabile# n neurotmesis, degenerescena retrograd ,aa0zisa !reacie axonal"- ca i degenerescena /allerian apar obligatoriu# 7in capetele proximale ale axonilor secionai apar muguri de regenerare ,dup 90; zile- care progreseaz distal n teaca lor format din endoneurium ,teaca fibroas- i teaca 2c%/ann# Ca nivelul seciunii, proximal, se formeaz o cicatrice la care particip esutul con*unctiv din epineurium0 ul secionat5 mugurii axonali care nt)lnesc acest esut cicatriceal, se rsp)ndesc dezorganizat, se ncurbeaz, se mpletesc ca ntr0un g%em, d)nd natere nevromului# &aptul periferic al nervului a suferit rapid degenerescena /allerian, cu dispariia cilindraxului i

17

mielinei, cu proliferarea celulelor 2c%/ann ,care formeaz !gliomul !captului periferic-# ntre nevromul captului central i acest gliom se formeaz esut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromis# &linic, neurotmesis0ul se exteriorizeaz prin apariia imediat a paraliziei complete a muc%ilor dependeni de nervul respectiv, dispariia tonusului muscular, apariia tulburrilor de sensibilitate i abolirea reflexului osteotendinos# 2e instaleaz treptat tulburrile trofice i vasomotorii# A onotmesis-ul este o leziune intermediar din punctul de vedere al gravitii5 este caracterizat prin distrugera axonului, dar esutul con*unctiv al nervului rm)ne intact# 'pare degenerarea /allerian, dar i regenerarea spontan, deoarece tecile ,endoneurium i teaca 2c%/ann- i0au pstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direcionai corect, spre organul efector# 7e aceea, axonotmesis este considerat un tip lezional ! n continuitate"# Ca locul traumatismului, nervul apare tumefiat datorit !nevromului fuziform" sau !pseudonevromului de strivire"# Este posibil ca n nerv s existe nc de la nceput fibre nervoase ,axoni- care i0au pstrat integritatea morfo0funcional, permit)nd n continuare conductibilitatea influxului nervos# &linic, axonotmesis este asemntor ca manifestri cu neurotmesis, dar atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime sau nu apar deloc# Neurapra ia este leziunea caracteristic n compresiile de nerv# &onducerea influxului nervos este mpiedicat, probabil de lezarea tecii de mielin# 4indecarea spontan este regula5 fibrele groase ale nervilor micti sunt mai uor afectate de compresii i se vindec mai greu dec)t fibrele subiri# 8eurapraxia este leziunea caracterizat de un bloca* trector de conductibilitate a influxului nervos, fenomen doar funcional i nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase5 degenerescena /allerian nu apare# 8eurapraxia st la beza aa0numitelor !paralizii medicale de origine traumatic", la care tratamentul este exclusiv conservator# &linic, se instaleaz o parez, care nu va duce la atrofii 0 ci doar la %ipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile 0, tulburrile senzitive sunt reprezentate prin parestezii, iar obiectiv, se pot constata %ipoestezii pariale# 8u apar tulburri trofice sau vasomotorii# n 90; sptm)ni, ncepe retrocedarea fenomenelor, iar n 90; luni vindecarea este complet# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

18

# Cur" , #

2.

A*pecte clinice :n le2iunile de ner"i peri(erici

Existena sau lipsa durerii este foarte valoroas clinic# Este tiut faptul c n leziunile mai importante de nerv nu exist durere, a nu se confunda durerea cu tulburrile de sensibilitate ,ex# paresteziile intense din axonotmesis, i mai ales din neurapraxie-# 'tunci c)nd exist n neuropatiile posttraumatice, durerea este datorat
unui proces iritativ de nevrit traumatic la nivelul leziunii sau de0a lungul nervului# 'pare, de obicei, n leziuni anatomice mai puin grave ,neurapraxie sau c%iar axonotmesis-# 3ntensitatea durerilor este variabil ,de obicei, este intens-, persistent, exacerbat de presiunea pe nerv sau pe muc%ii tributari, uneori declanat la aplicaia de cald5 unui proces iritativ al !ibrelor vegetative ale nervului, care determin sindromul cauzalgic 0 sindrom dureros penibil, nsoit de tulburri vasomotorii i trofice, i al crui mecanism de producere este incomplet elucidat, dei exist o serie de puncte de vedere bine stabilite n acest sens5 nevromului captului pro imal al nervului secionat# 7e regul, acest nevrom d

foarte rar durere spontan, de obicei doare la presiune direct# n special n cazul amputailor, apare durerea de nevrom care poate perpetua prin mecanism psi%ogen, sub aspectul durerilor n !membrul ,sau segmentul- fantom"5
alte cauze 0 durerea nefiind legat de leziunea de nerv propriu0zis# 7e ex#, un anevrism traumatic, aprut n urma aceluiai traumatism care a lezat nervul poate fi nsoit de dureri intense, care ns nu au localizare i iradiere pe teritoriul anatomic al nervului#

;e(icitul m%t%r ,pareza sau paralizia- rm)ne desigur, semnul ma*or al leziunii nervului, at)t din punct de vedere diagnostic, c)t i terapeutic i prognostic# Este nevoie la nceput s se precizeze realitatea paraliziei, excluz)ndu0se posibila paralizie isteric sau sinistrozic# Aaralizia posttraumatic are caracterele leziunii de neuron motor periferic n teritoriul muscular de distribuie al nervului afectat hipotonia muscular datorat ntreruperii influxului nervos tonigen condus axonul neuronului motor periferic5 abolirea re!le ului osteotendinos ,atunci c)nd este cazul- prin ntrruperea cii aferente5 re!le ul de "ntindere muscular este abolit sau diminuat 0 uneori este normal, cu toate c, contracia voluntar este complet abolit# Reflexul de ntindere poate reveni, dup unii autori, p)n la ?=I din valoarea sa normal, dup sutura nervului5 paralizia global care presupune abolirea tuturor micrilor, voluntare i automate, sinkinetice, ca i a celor reflexe5 atro!ia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instaleaz rapid n neurotmesis i axonotmesis, ncet sau deloc n neurapraxie5 devierile posturale aprute prin negli*area unei posturi corecte, care antreneaz suprantinderea muc%ilor paralizai prin contractura antagonitilor sntoi5 apar posturi caracteristice nervului lezat i segmentului de membru afectat# Tul-ur.rile de *en*i-ilitate nu sunt obligatorii n leziunile nervilor periferici# 2enzaia de %ipo0 sau anestezie este o problem de intrepretare subiectiv, care ine de densitatea receptorilor periferici ai zonei afectate, tiut fiind c aceast densitate este variabil dup topografia regiunii afectate# n cazul m)inii, tulburrile de sensibilitate se nregistreaz mult mai bine dec)t la celelalte nivele ale membrului superior#

19

Tul-ur.rile "a*culare 0i tr%(ice se manifest n diverse forme# 7up lezarea nervilor periferici, n zone distal de inervare ,m)na propriu0zis i degetele- pielea devine roiatic sau cianotic, ca urmare a ncetinirii circulaiei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii# +egumentul este mai rece, dar uneori poate deveni mai cald5 dup 90; sptm)ni de la lezarea nervului, dac exist i durere, i zona a fost prote*at, zona denervat pstreaz mai mult cldura dec)t cea din *ur# Jneori, tulburrile trofice pot cuprinde i esuturile profunde 0 ligamente, muc%i, os 0, alteori apar ulcere i vezicule# Ca m)n, tulburrile vasculotrofice apar mai frecvent n paraliziile de median i cubital, i devin aproape regul n leziunea mixt de median i cubital5 apar cu totul excepional n leziunea radialului# 8eurotmesis atrage frecvent astfel de modificri trofice, n timp ce n neurapraxie sunt o excepie# Exist, din punctul de vedere al evoluiei, o oarecare stadializare a acestor manifestri vasculotofice imediat dup traumatism apare o !faz cald", n care m)na este cald, roiatic i uscat, ca dup cca# ; sptm)ni, trec)nd printr0o faz de instabilitate, s se instaleze treptat rceala tegumentului i, n continuare, tulburrile trofice ale pielii, care se stabilizeaz n primele ? luni de la traumatismul suferit de nerv# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

20

# Cur" ,I #

3. 6arali2ia ner"ului radial # implica1ii :n (unc1i%nalitatea m<inii Nervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului bra%ial, av)nd originea n
rdcinile &D0+># 're raporturi anatomice cu capul %umeral ,n axil-, cu faa posterioar a acestuia ,n >:; superioar-, apoi cu cea antero0posterioar ,n >:; inferioar-, de unde se desface n ramurile terminale# Ca antebra, intr n raport cu capul i g)tul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiai os# +oate aceste raporturi, alturi de poziia sa relativ superficial, l fac vulnerabil n fracturile membrului superior, ca i n alte traumatisme# Radialul este nervul motor pentru e tensorii cotului 0 triceps, anconeu supinatorii antebra#ului 0 scurtul supinator, cel mai puternic supinator e tensorii pumnului 0 primul i al doilea radial, i cubitalul posterior e tensorii metacarpo!alangieni 0 extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic e tensorii policelui 0 scurtul i lungul extensor al policelui particip la abducia policelui 0 prin lungul abductor al acestuia# &a nerv senzitiv, radialul asigur inervaia tegumentului feei posterioare a braului, antebraului i m)inii# 8umai o mic poriune cutanat 0 n tabac%era anatomic0 este inervat exclusiv de radial ,av)nd i valoare diagnostic-, restul zonelor se interfereaz cu teritoriile altor nervi ,circumflex, musculo0cutanatul i cubitalul-# Radialul conine fibre vegetative puine, tulburrile vasculonutritive fiind rare# Semi%l% ia eneral. a paraliziei de nerv radial cuprinde a. atitudini anormale antebraul n uoar flexie pe bra m)na n pronaie i at)rn n flexie pe antebra ,m)na !n g)t de lebd"-, datorit deficitului celor doi extensori ai carpului policele n adducie i uor flectat, datorit deficitului lungului abdictor i extensorilor proprii ai policelui5 ultimele patru degete sunt uor flectate, b. de!icite motorii imposibilitatea extensiei antebraului pe bra ,paralizia tricepsului i anconeului imposibilitatea extensiei m)inii e antebra ,paralizia scurtului i lungului extensor radial al carpului 0 primul i al doilea radial imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor ,paralizia extensorilor degetelor imposibilitatea abduciei m)inii ,paralizia lungului i scurtului extensor radial al carpului imposibilitatea supinaiei m)inii ,paralizia scurtului supinator, i ad*uvant al lungului supinator limitarea adduciei m)inii ,deficitul cubitalului posterior diminuarea flexiei antebraului pe bra 0 absena corzii lungului supinator ,paralizia bra%ioradialului diminuarea abduciei policelui ,deficitul funcional al lungului abductor al policelui, compensat parial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median diminuarea flexiei degetelor, prin absena contraciei antagoniste a extensorului, care asigur fixarea m)inii ,fals paralizie de nerv median-# 7ac examinatorul fixeaz pasiv m)na, flexia degetelor se face la amplitudinea i cu for segmentar normal5 c. teste de obiectivare a de!icitului motor testul lungului supinator 0 la flexia contra0rezisten a antebraului pa bra nu se evideniaz coarda lungului supinator testul !salutului militar" 0 la ridicarea antebraului pentru salutul militar, m)na realizeaz aspectul de !g)t de lebd"

21

 testul *urm)ntului 0 la ridicarea antebraului n poziia de prestare a *urm)ntulu, m)na rm)ne flectat, realiz)nd aspectul de !m)n czut" testul pronaiei n resort 0 m)na fixat n supinaie forat de examinator revine n pronaie, ca un resort, de ndat ce nceteaz aciunea imprimat de examinator testul !pumnului str)ns" ,Aitres- 0 dac se solicit str)ngerea puternic a degetelor n pumn, m)na nu poate rm)ne n extensie, ci cade n flexie testul de ncetinire a pre%ensiunii obiectelor n m)n 0 dificultatea apare, mai ales la obiectele mici, ea fiind datorat lipsei de fixare a m)inii din partea muc%ilor extensori, care limiteaz flexia degetelor testul reliefrii tendoanelor muc%ilor extensori ai degetelor 0 la solicitarea de rsfirare a degetelor, m)na fiind fixat pe mas, nu se reliefeaz tendoanele muc%ilor extensori ai degetelor# d. tulburri tro!ice diminuarea reliefului muc%ilor posteriori ai braului i antebraului cianoz i edem de declivitate a m)inii paraliziile prelungite pot determina o sinovit %iperplazic a tendoanelor extensorilor, realiz)nd un fals aspect de !tumor dorsal a carpului" e. tulburri ale re!le elor osteotendinoase abolirea reflexelor tricipital i stiloradial ,apar n mod obinuit n paralizia nervului radialf. tulburri de sensibilitate subiectiv 0 furnicturi i parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i m)inii obiectiv 0 anestezia feei dorsale a policelui i primul spaiu interosos5 pe faa intern a braului i postero0mi*locie a antebraului ,care corespund teritoriului de distribuie cutanat a nervului radial- tulburrile de sensibilitate obiectiv sunt absente sau de foarte mic intensitate, datorit supleanei asigurat de nervii nvecinai#

Tipuri t%p% ra(ice 0i parcelare de parali2ie a ner"ului radial + paralizia nervului radial "n a il 0 n caz c este total determin tabloul clinic complet al acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive i trofice 2. paralizia nervului radial "n an#ul de torsiune al humerusului 0 este cea mai frecvent form, i este incomplet ,fibrele lungii poriuni a tricepsului i vastului extern s0au desprins mai sus- extensia antebraului pe bra se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat 3. paralizia nervului radial "n treimea in!erioar a bra#ului 0 las intaci tricepsul, anconeul i lungul supinator, aa nc)t coarda acestuia se pstreaz 4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial 0 este frecvent la copil, luxaia acestuia produc)ndu0se c)nd copilul este tras cu putere de m)n de nsoitor simptomatologia se reduce la musculatura extensoare a degetelor ,fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensorii carpului, ca i ramul care asigur inervaia senzitiv a m)inii s0au desprins mai sus5. sindromul de lo$ supinatoare 0 este un sindrom particular care intereseaz ramul profund ,ramul interosos dorsal sau posterior- al nervului radial 0 aprut imediat deasupra capului radial, unde nervul se mparte n dou ramuri terminale, superficial i profund 0, tabloul clinic fiind exclusiv motor distal i reducndu0se la o parez a extensorilor degetelor ,deficit al extensorului comun, al lungului i scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic i cel al indexului# 2imptomatologia se instaleaz lent, progresiv, n luni i ani de zile, n unele cazuri ncep)nd cu deficitul motor al degetului mic, n altele cu pareza extensorilor policelui i indexului#
1.

6arali2ia ner"ului cu-ital # implica1ii :n (unc1i%nalitatea m<inii ervul cubital are originea n ultimele dou rdcini ale plexului bra%ial ,&@0+>-, respectiv n trunc%iul inferior al acestuia# &ubitalul se desprinde din plex ,din fascicolul median-, i coboarK ca nerv independent pe faa intern a braului, profund, nsoind vasele ,pac%etul vasculonervos-# 2trbate septul intermuscular i apare la nivelul cotului, n

4.

22

anul epitro%leo0olecranian, unde poate fi lezat uor# Ca antebra, alturi de artera cubital, coboar tot pe faa intern i strbate canalul carpian ,alt !zin periculoas" pentru nerv-, a*ung)nd la m)n cam ntre degetele 34 i 4, unde se ncurbeaz spre index form)nd o arcad# &ubitalul inerveaz doar muc%ii antebraului i m)inii,astfel cubitalul anterior 0 particip la !le ia pumnului ,alturi de marele palmar 0 inervat de nervul median cei doi lumbricali interni ,cei doi externi sunt inervai de nervul median interosoii dorsali i interosoii palmari 0 toi particip)nd la !le ia metacarpo!alangienelor flexorul profund al degetelor 0 !le ia !alangelor distale degetele %& i & ,pentru degetele 33 i 333, flexorul profund este inervat de nervul median abductorii degetelor ,rsfirarea degetelor- 0 interosoii dorsali i scurtul abductor al degetului mic adductorii degetelor ,meninerea contactului ntre degete- 0 interosoii palmari adduc#ia policelui 0 adductorul policelui ,ambele fascicole opozantul degetului mic 0 care mpreun cu opozantul policelui ,inervat de nervul median- face micarea de apropiere ntre v)rfurile degetelor 3 i 4# &ubitalul este considerat nervul care comand micrile fine ale m)inii, n timp ce radialul i medianul pe cele de for# Aaralizia cubital imprim m)inii o atitudine caracteristic de !grif cubital" 0 extensia primelor falange i flexia ultimelor dou la nivelul ultimelor degete 0 prin preponderena extensorului comun i a flexorului comun superficial5 policele este ndeprtat de index prin paralizia adductorului5 m)na, n totalitatea ei, apare mai subire 0 diametrul transvers mai mic 0 cu eminena %ipotenar aplatizat i spaiile interosoase atrofiate# +oate aceste aspecte apar tardiv i sunt apana*ul leziunilor severe, atunci c0nd m)na este complet nefuncional# Exist ns pareze uoare, care se pot diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent# )ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

23

# Cur" ,II # Semi%l% ia eneral. a parali2iei de ner" cu-ital cuprinde mai multe aspecte a. de!icite motorii deficitul motor la m)n ,pumn- este foarte redus 0 flexia m)inii ,intervine cubitalul anterior- este compensat uor de muc%ii palmari ,inervai de nervul median adducia m)inii este puin influenat 0 compensat de cubitalul posterior ,inervat de nervul radial la degete, tulburrile sunt evidente i imprim atitudini particulare ,grifa cubital la degetul mic 0 imobilitate complet, deget fixat n abducie permanent imposibilitatea abduciei i adduciei ultimelor F degete ,paralizia interosoilor palmari i dorsali abolirea flexiei primei falange i extensiei celorlalte dou, pentru ultimele dou degete ,paralizia interosoilor i a ultimilor lumbricali- 0 pentru degetele 33 i 333, aceste aciuni sunt parial compensate prin primii lumbricali ,inervai de nervul median imposibilitatea adduciei policelui diminuarea flexiei ultimei falange a policelui b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital testul evantaiului 0 cu m)na fixat pe un plan ntins ,mas- nu poate face rsfirarea degetelor n evantai ,micarea solicit n exclusivitate aciunea muc%ilor interosoi-5 abducia0 adducia degetelor poate fi realizat p)n la o limit relativ redus, concomitent cu micarea de flexie ,adducia- i extensie ,abducia-, fiind compensate parial de flexorii i extensorii degetelor5 comparativ, prin aezarea m)inilor fa n fa, abducia rm)ne evident mai redus de partea paralizat testul foii de %)rtie ,.roment- 0 se cere pacientului s str)ng o foaie de %)rtie, cu ambele m)ini, ntre police i index ,prin adducia policelui- i s trag lateral de ea5 de partea paralizat, bolnavul scap foaia de %)rtie ,paralizia adductorului policelui testul grata*ului 0 cu m)na fixat pe mas, grata*ul prin flectarea ultimelor falange ale degetelor 34 i 4 nu este posibil testul buclei ,testul pensei digitale police0auricular- 0 micarea se sc%ieaz doar, i este foarte uor de desfcut de degetul examinatorului testul corzii cubitalului anterior 0 n cursul flexiei m)inii contra0rezisten nu se evideniaz tendonul cubitalului anterior testul calicelui ,Aitres- 0 cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorit imposibilitii flectrii primei falange a degetelor 34 i 4 testul mnunc%iului 0 n actul motor de reunire a degetelor n mnunc%i, degetul mic i indexul nu pot participa ,paralizia muc%ilor interosoi i a fascicolelor interne ale flexorului comun profundc. tulburri tro!ice musculare intereseaz totalitatea muc%ilor eminenei %ipotenare L totalitatea muc%ilor interosoi L ultimii lumbricali L adductorul policelui L fascicolele interne ale flexxorului comun profund reducerea ,p)n la aplatizare- a reliefului eminenei %ipotenare ad)ncirea spaiilor interosoase 0 aspectul de !m)n sc%eletic" datorit atrofiilor i prevalenei tonusului muc%ilor rmai indemni apare !grifa cubital" 0 flexia ultimelor dou falange, mai ales la degetele 34 i 4, n timp ce prima falang a degetelor rm)ne extins 05 aceast atitudine poate fi reductibil, dar se reinstaleaz o dat cu relaxarea musculaturii d. tulburri de sensibilitate partea intern a feei palmare a m)inii, partea intern a feei palmare a inelerului i faa palmar a degetului mic pe faa dorsal a m)inii 0 faa intern a m)inii, partea intern a primei falange a mediusului, partea intern a ultimelor dou falange ale inelarului i faa dorsal a degetului mic

24

Tipuri t%p% ra(ice 0i particulare de parali2ie paralizia de nerv cubital la nivelul bra#ului 0 apare rar, realizeaz tabloul clinic integral al leziunii nervului cubital# n acest caz, grifa cubital are mai mic importan, datorit paraliziei flexorului comun profund, care dac este integru, particip la realizarea unei grife cubitale cu mult mai severe 2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului 0 a. cel mai adesea prin luxaia nervului cubital n tunelul epitro%leo0olecranian5 clinic, apar la nceput parestezii localizate pe partea intern a m)inii i a degetului 4, care cresc progresiv ,furnicturi, amoreli, arsuri-, uneori dureri fulgurante n teritoriu5 dup o evoluie lung se instaleaz %ipoestezie durabil pe faa intern a m)inii i degetul 45 apoi lent, apare amiotrofia primului spaiu interosos i eminena %ipotenar, deficitul motor la operaiile digitale de finee, i n final, !grifa cubital" b. sindromul de tunel cubital 0 are aceeai topografie dar alt etiologie, fiind produs prin !traumatizarea" cronic nu luxaia nervului, datorit micrilor de flexie ale cotului, efectuate repetat i cu putere ,profesional-5 clinic, apar dureri, parestezii n teritoriu, i lent, tardiv, poate apare atrofia muscular, pareza i grifa, cu toate consecinele lor 3. paralizia nervului cubital la nivelul articula#iilor m'inii 0 a. sindromul de ram dorsal cubital 0 acest ram senzitiv se desprinde din trunc%iul cubital la nivele diferite, cel mai adesea n partea inferioar a antebraului, asigur)nd inervaia marginii interne a m)inii5 poate fi lezat izolat de un traumatism ,adesea n fracturi antebra%iale desc%ise-5 simptomele apar relativ tardiv disestezii i tulburri de sensibilitate obiectiv n teritoriu b. sindromul de ram terminal pro!und ,sindromul RamsaG01unt- 0 este un tip clasic de neuropatie canalicular sau de ncarcerare ,!entrapment neuropat%G"- 0 ncarcerarea are loc la nivelul canalului BuGon ,tunel format de ligamentul transvers al carpului i fascia palmar a oaselor unciform i pisiform 0 la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv i ramul muscular profund destinai muc%ilor m)inii inervai de cubital-, prin care trece mpreun cu artera cubital5 clinic, sindromul este strict motor deficitul lumbricalilor ; i F, interosoilor, adductorului policelui, muc%ilor emineneei %ipotenare 0 imposibilitatea adduciei policelui, flexiei primei falange i extensia celorlalte dou, deficitul de adducie0abducie al degetelor5 n forma sa complet este interesat i musculatura %ipotenar 0 deficitul specific al micrilor degetului 45 dup sediul i ntinderea ncarcerrii, exist trei subtipuri subtipul pro imal 0 sunt interesai i muc%ii eminenei %ipotenare subtipul mediu 0 sunt cruai muc%ii eminenei %ipotenare, sunt afectai muc%ii palmari scuri subtipul distal 0 sunt cruai at)t muc%ii eminenei %ipotenare c)t i muc%ii palmari scuri c. metacarpalgia 0 este produs de iritaia ,traumatic sau reumatic, la nivel osos sau periostal- a nervilor interdigitali din nervul median i cubital5 clinic, apar dureri n spaiul ; i F interosos, cu iradiere n degetele respective
1.

)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI

25

# Cur" ,III #

5. 6arali2ia ner"ului median # implica1ii :n (unc1i%nalitatea m<inii Nervul median are originea n rdcinile &?0+>, desprint)ndu0se din fascicolul lateral al
plexului bra%ial ,rdcina superioar a nervului median- i din fascicolul median ,rdcina inferioar a nervului median-# &ele dou rdcini se unesc, coboar de0a lungul marginii interne a braului, apoi pe faa anterioar a acestuia alturi de artera %umeral, p)n la plica cotului, n anul bicipital intern 0 n tot acest traiect nu d ramuri motorii# Ae faa anterioar a antebraului coboar sub flexorul superficial al degetelor i ptrunde n m)n pe sub ligamentul anterior al carpului# Ae traseul antebra0m)n, d ramuri motorii pentru rotundul i ptratul pronator 0 prona#ia antebra#ului marele palmar 0 !le ia pumnului la care particip i cubitalul anterior ,inervat de nervul cubital cei doi lumbricali externi 0 particip la !le ia articula#iilor metacarpo!alangiene flexorul comun superficial al degetelor 0 !le ia !alangei a(-a pe prima flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor 33 i 333 0 !le ia !alangei terminale pe a(-a lungul flexor al policelui i capul extern al scurtului flexor al policelui 0 !le ia articula#iei metacarpo!alangiene i inter!alangiene a policelui scurtul abductor al policelui 0 abduc#ia policelui alturi de lungul abductor al policelui ,nervul radial opozantul policelui 0 opozi#ia policelui micarea esenial a m)inii umane# Semi%l% ia eneral. cuprinde a. simptome motorii deficit ma*or de flexie a m)inii pe antebra ,incapacitate funcional palmar mare i palmar mic- 0 anumit compensare prin cubitalul anterior deficit total al pronaiei m)inii i deficit foarte important al pronaiei antebraului ,paralizia rotundului i ptratului pronator, care nu poate fi compensat imposibilitatea flexiei ultimelor dou falange ale indexului i mediusului 0 flexia primei falange posibil ,interosoi-, flexia inelarului i degetului 4 posibil ,compensat parial prin nervul cubital deficit ma*or de flexie a policelui ,paralizia scurtului flexor al policelui imposibilitatea opoziiei policelui ,paralizia opozantului policelui deficit al abduciei policelui ,compensare parial prin lungul abductor al policelui 0 nervul radialb. atitudini particulare datorate dezec%ilibrului tonic muscular antebraul n supinaie ,deficitul pronatorilor M aciunea supinatorilor policele n extensie ,deficit relativ al scurtului flexor i total al opozantului policelui M aciunea lungului i scurtului extensor al policelui 0 nervul radialc. teste de punere "n eviden# a de!icitului motor proba de grata* 0 av)nd m)na aezat pe mas cu degetul index ntins, pacientul nu poate efectua aciunea de grata* prin flectarea ultimelor dou falange ale indexului proba flectrii degetelor n pumn 0 indexul rm)ne ntins, mediusul face o flexie incomplet iar policele sc%ieaz o flexie a primei falange, fr ns a se putea aeza, prin opoziie, naintea indexului proba pensei digitale 0 falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi acionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index0police proba ncrucirii degetelor m)inii 0 n aciunea de interferare a degetelor celor dou m)ini i de flectare a degetelor ncruciate, indexul i mediusul de partea paralizat rm)n extini d. tulburri tro!ice

26

 atrofia muscular a lo*ei anterioare a antebraului i eminena tenar, care i pierde volumul i forma bombat apar frecvent tulburri vasomotorii ,datorit numeroaselor fibre vegetative pe care l conine nervul median- 0 cianoz : eritem al degetelor, %ipersudoraie, descuamaie, friabilitatea fanerelor etc# e. tulburri de re!le e reflexul mediopalmar ,prin percuia tendoanelor- este abolit percuia regiunii tenare determin o reacie pseudomiotonic, cu rspuns lent i perseverent f. tulburri de sensibilitate %ipo : anestezie partea extern a feei palmare a m)inii, faa palmar a policelui, indexului, mediusului, i *umtatea extern a inelarului pe faa dorsal %ipoestezia feei dorsale falanga a90a i a;0a a indexului i mediusului, i *umtatea extern a falangelor a90a i a;0a a inelarului cauzalgia reprezint unul din tablourile ma*ore ale suferinei nervului median ,se va descrie separat-#

8%rme t%p% ra(ice 0i parcelare ale parali2iei ner"ului median 7up unii autori, paraliziile de nerv median se pot mpri n superioare, mi*locii i inferioare, ultimele dou categorii cuprinz)nd o serie de forme particulare ,D?, DE-# 1. Paralizia superioar de nerv median este produs de orice factor etiologic, dintre cei descrii mai sus5 duce la pierderea tuturor funciilor senzitive i motorii, atunci c)nd lezarea nervilor este complet 2. Paralizia mi$locie de nerv median se descriu mai multe sindroame a. sindromul de canal epicondilian 0 este rar, datorat prezenei ,la >I dintre subieci- la ? cm deasupra articulaiei cotului, a unui proces supracondilian, ntre proces i epicondilul median ntinz)ndu0se o band fibroas care d astfel natere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul5 ncarcerarea i traumatizarea cronic a nervului n acest canal inextensibil duce la pareze incomplete i disociate b. sindromul pronator 0 condiionat de faptul c nervul median trece pe sub muc%iul rotund pronator printr0un loc str)ns5 iritaia cronic suportat de nerv n acest canalicul muscular duce la apariia, n special, de fenomene subiective ,parestezii pe marginea radial a m)inii i n teritoriul digital- i rar, discret deficit motor c. sindromul de nerv interosos anterior ,sindromul Nilo%08evin- 0 nervul interosos anterior este strict motor 0 inerveaz lungul flexor al policelui, partea extern a lungului flexor comun profund al degetelor i ptratul pronator5 sindromul apare dup fracturi ale antebraului, prin compresiune, contuzie, sau profesional5 clinic, apare o paralizie parial a nervului median 0 deficit de flexie police, deficit de flexie falanga a;0a a primelor dou degete i un anumit deficit de pronaie, toate simptomele de intensitate moderat 3. Paralizia in!erioar de nerv median i aceast form mbrac mai multe aspecte sub form de sindroame distincte a, sindromul de tunel carpian 0 iniial, apar tulburri de sensibilitate pur subiective, dar persistente i durabile ,bra%ialgia parestezic nocturn- 0 durerea adesea perceput noaptea, nsoit de parestezii puternice la degete i m)n, i redoare interfalangian ,fenomenele se uureaz dac pacientul maseaz puternic, sau !scutur" m)na, dar dup c)teva ore de somn, simptomele se pot repeta-5 uneori durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori put)nd iradia la mare distan ,caracter sinestezalgic-5 la trezire m)na i primele degete pot fi nc dure i crispate, cu scderea evident a dexteritii n gestica uzual matinal5 n timp apar tulburri trofice ale pielii i fanerelor5 dup mult vreme, apr tulburri de sensibilitate obiectiv i oarecare deficit motor al musculaturii tenare5 unii autori ,4asilescu, 2tamatoiu M colab#-descriu o amoitrofie !n an" a eminenei tenare# +estele de evideniere a sindromului semnul +inel 0 compresiunea n regiunea tunelului produce o durere vie flexia forat a m)inii pe antebra exacerbeaz durerea ,prin pensarea medianului-

27

 presiunea exercitat de examinator pe degetul medius accentueaz durerea i parestezia la aplicarea manetei tensiometrului pe antebra, la ridicarea presiunii se exacerbeaz toate acuzele subiective ,crete isc%emia n canalb. paraliziile ramurilor distale ale nervului median sunt mai rare, au caracter predominant ocupaional ,spltori, t)mplari, mulgtori, croitori, cizmari, dentiti etc#- 0 pareze discrete i limitate ale muc%ilor tenari, asociate cu tulburri de sensibilitate subiectiv, i eventual obiectiv 4. )auzalgia ,sindromul 6eir0$itc%ell- reprezint unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia uman# n cazul medianului, cauzalgia poate fi condiionat de doi factori etiologici leziunea s fie limitat, s nu secioneze nervul, ci doar s0l lizeze parial leziunea trebuie s fie proximal, de regul la nivelul plicii cotului# Arezena contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabil de producerea cautalgiei ,(abinski0.romment-# $uli autori cred c este vorba de o efaps ntre fibrele vegetative i cele somatosenzitive dim nervul median parial lezat influxul aferent din fibrele simpatice se transmite n fibrele senzitive, unde se propag at)t ortodromic, c)t i antidromic, produc)nd durerea# 20a izolat i o substan responsabil de producerea durerii, !neurokinina", care produce durerea cu caracter de arsur, caracteristic cauzalgiei# $arele tablou algic este produs de vasodilataia dureroas prin supradistensia micilor vase cutanate# &linic, cauzalgia se caracterizeaz prin durere cu caracter de arsur la nivelul m)inii, permanent i persistent, superficial i exacerbat de cldur i calmat de rece i umed, pe un fond dureros continuu exist)nd exacerbri de mare intensitate# 7urerea de origine vegetativ are caracter sinestezalgic i repercusiv, depind larg limitele anatomice ale teritoriului nervului median# +ulburrile mbrac dou tipuri tipul %iperemic 0 piele roie, cald, cu bti arteriale ample tipul isc%emic 0 piele palid, rece, uscat i cu pulsaii arteriale mici# +ulburrile trofice ale fanerelor i pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanent# ntreg acest tablou este ncon*urat de o aur depresiv i preocupativ pronunat, accentuat de lipsa perspectivelor terapeutice#

)ISCUII * )E+ONSTR'II # E,E+-LI.IC/RI # Cur" ,IV # Colocviu

SUBIECTE: 0 0 0 0 'specte fiziopatologice n leziunile de nerv periferic Ceziunile de nerv radial aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Ceziunile de nerv median aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Ceziunile de nerv cubital aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare

28