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FSTULAS ENTEROCUTNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN

JUAN E. RAINONE

Docente Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina,

Universidad de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga

Docente autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina,

Universidad de Buenos Aires.
Jefe de Divisin Ciruga General.

ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga

Hospital General de Agudos Enrique Torn, Buenos Aires

INTRODUCCION

de las fstulas externas "labiadas", donde la mucosa del asa

intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la
superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica.
Para identificar las caractersticas de una fstula deben
considerarse esencialmente tres aspectos: su anatoma, su
etiologa y su fisiopatologa9-30-68. Estas variantes en la forma de presentacin, pueden modificar significativamente
la forma de manejo, la evolucin ulterior y el pronstico
de esta patologa.

Las fstulas enterocutneas representan una patologa

grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de
su profesin. El tratamiento puede ser extremadamente
complejo y requiere de una intervencin multidiciplinaria
adaptada para cada caso en particular.
Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del
15 al 37%2-8-12-25-38, cifra demasiado elevada si tenemos en
cuenta que cirugas de gran magnitud como la duodenopancreatectoma, la hepatectoma o la esofaguectoma
presentan tasa inferiores al 10%. Adems, cuando la fstula coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la
desnutricin, el desequilibrio hidroelectroltico entre
otros, la mortalidad asciende an mas y puede superar, a
veces, el 60%2-12-14-19.
En el presente captulo identificaremos las caractersticas de las fstulas en general y su forma de presentacin,
posteriormente analizaremos el manejo de las fstulas enterocutneas postoperatorias de alto flujo. Determinaremos tambin la seleccin y oportunidad de aplicacin de
los mtodos de diagnstico y tratamiento mas adecuados
para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta morbimortalidad, merece especial atencin.

ANATOMIA
La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la
ubicacin y caractersticas de sus tres componentes esenciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la
solucin de continuidad en las distintas porciones del tubo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales, intestinales o colorrectales. Laterales cuando interrumpen solo
parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuando dicha interrupcin es completa.
Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera
(fstula interna), en la piel (fstula externa o entrocutnea)
o en ambas (fstula mixta).
Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de
origen y descarga. Se las denomina fstulas superficiales
o profundas segn sea la longitud del trayecto mayor o
menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el
formato del mismo. Dentro de las ltimas estn las fstulas saculares, en las cuales existe una cavidad intermedia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una
variedad de comunicaciones tanto cutneas como viscerales. Estos trayectos pueden tambin dar lugar a la formacin de abscesos interviscerales, que agravan considerablemente el pronstico y son en ocasiones difciles de
reconocer.
Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayectos fistulosos pueden ser de aparicin reciente (agudos) o

DEFINICION
Se define a la fstula como una comunicacin anormal
entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos rganos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel9-30-48-50.
Cuando una de las reas comprometidas corresponde a la
mucosa del tracto digestivo se denomina fstula gastrointestinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmente, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstante existen algunas variantes en las que las superficies mencionadas se conectan solamente, a travs de un orificio en
comn. Es el caso de las fstulas intestinales internas o el
WAINSTEIN E, GILD A y RAINONE J; Fstulas enterocutneas.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-257, pg. 1-15.
1

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de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la
fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn compuestas por los rganos que rodean al conducto, con tejido de granulacin en su recorrido tal como se ve en los
procesos inflamatorios. Se trata de una formacin precaria, permeable a la filtracin de lquido entrico. Las fstulas crnicas en cambio, poseen una pared propia fibrosa,
de mayor solidez13 (Cuadro 1)

ETIOLOGIA
El 75 a 90% se presentan como una complicacin postoperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las cirugas
abdominales22-42-50, aunque con el aumento de la expectativa de vida y el avance de la ciruga sobre patologas ms
complejas cabra esperar un incremento en su frecuencia.
Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirrgicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis,
diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del aparato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, isquemia intestinal, y otros. (Cuadro 3)
Etiologa
Congnitas
Inflamatorias
Neoplsicas
Actnicas
Isqumicas
Traumticas
POSTOPERATORIAS

Cuadro Nro. 1. Anatoma de las fstulas gastrointestinales

La informacin anatmica tiene importancia pronstica

con respecto a la posibilidad de cierre espontneo de una
fstula. No es infrecuente que coexistan con eventos que
generan modificaciones que dificultan o decididamente
impiden el cierre (Cuadro 2). Entre ellas se destacan los
abscesos contiguos, la obstruccin distal, el intestino adyacente en malas condiciones ,la interrupcin de la continuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de dimetro con trayectos menores a 2 cm. de long.8-9-22. Algunos
autores asignan tambin condiciones desfavorables para
el cierre espontneo a algunas localizaciones en el tubo digestivo tales como el estmago, el duodeno o el ileon19-58-62
aunque, en nuestra experiencia, y tambin en la de otros,
no hemos constatado tal afirmacin2-12-67-68.
Favorables
No hay absceso contiguo
Flujo distal libre
Intestino adyacente sano
Continuidad intestinal
conservada
Defecto < 1 cm
Duodenal terminal
Yeyunal

Desfavorables
Absceso contiguo
Obstruccin distal
Intestino adyacente
enfermo
Dehiscencia completa
Defecto > 1 cm
Duodenal lateral
Ileal

Cuadro Nro. 2. Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre espontneo

Cuadro Nro. 3. Factores etiolgicos en fstulas enterocutneas.

FISTULA S ENTEROCUTA NEA S

POSTOPERA TORIA S
A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de
fstulas. Nos ocuparemos de las fstulas externas ya que en el caso
de las fstulas digestivas internas queda claro que el tratamiento,
cuando son sintomticas, es siempre quirrgico y depende de la enfermedad subyacente. En el aspecto etiolgico analizaremos las fstulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque requieren de un manejo comn independientemente de la enfermedad
de base.

FISIOPATOLOGIA
La solucin de continuidad en el tubo digestivo puede
acarrear diversas consecuencias que dependen principalmente del volumen y el destino del lquido entrico extravasado:
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA FORMA DE
PRESENTACIN:
1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se
acumula libremente dentro del abdomen, desarrollar
rpidamente una peritonitis.
2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al exterior y es de escasa magnitud quedar atrapada en los
distintos espacios intraperitoneales conformando uno
o ms abscesos.
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3. Ya se ha mencionado que, cuando la extravasacin se
vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs de una
solucin de continuidad en este ltimo se establece una
fstula interna.
4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la
piel se establece una fstula enterocutnea.
Se observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene
un origen comn con otras complicaciones relacionadas
con la perforacin intestinal, y puede coexistir con ellas41.
Este concepto debe tenerse presente ya que el pronstico
de las mismas y el tratamiento puede variar sustancialmente segn se presente sola o junto a otra de la complicaciones mencionadas (Figura 1).

la funcin muscular el aumento del riesgo de infecciones

tanto locales como sistmicas, las complicaciones crecientes relacionadas con la hospitalizacin y consecuentemente, el aumento de la mortalidad8-42-45.
El contenido entrico derramado compromete la integridad de los distintos planos de la pared abdominal e impide la cicatrizacin. La primera consecuencia es, habitualmente, una dermatitis por irritacin qumica seguida
rpidamente de infeccin del resto de los planos celular y
msculoaponeurticos que, de no controlarse rpidamente, puede culminar en la destruccin parietal (Figura 2).
En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predomina la accin qumica sobre la bacteriana, inversamente
a lo que sucede en las fstulas bajas22.

Fig. 1. La perforacin intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden coexistir

COMPLICACIONES RELACIONADAS PRDIDA DE

LqUIDO ENTRICO

Se define una fstula de alto o bajo flujo segn sea el volumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. luego
de al menos un da de ayuno1-38-45-58. La prdida del contenido intestinal provoca una serie de perturbaciones orgnicas mltiples que varan en cantidad y gravedad segn la
magnitud del mismo.
La primera consecuencia que se presenta en el paciente
portador de una fstula enterocutnea de alto flujo es el
desequilibrio del medio interno cuya gravedad es proporcional al volmen de la prdida. Las alteraciones hidroelectrolticas comprometen principalmente los niveles
de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre otros, provocando deshidratacin y severos disturbios metablicos.
La prdida de nutrientes a travs del orificio intestinal
sumado a otros factores tales como la disminucin de la
ingesta, y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, genera
desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante
sobre todo en los que se presentan con un grado variable
de hipoproteinemia previo al evento que provoc la fstula. Las consecuencias metablicas de todos estos eventos
son la prolongacin del leo postoperatorio, el aumento de
la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminucin

Fig. 2. Fstula superficial con dermatitis periorificial.

La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos

pacientes. Este factor reduce notablemente la posibilidad
de cierre espontneo del orificio fistuloso y constituye el
primer factor pronstico de mortalidad con una incidencia que oscila entre el 75 - 85%3-10-12. Reber y col. informaron acerca del cierre espontneo de las fstulas del tubo digestivo en el 90% de los pacientes en el plazo de un mes,
una vez controlada la infeccin subyacente. En cambio,
cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se
constat el cierre sin ciruga solamente en el 6% de los casos, y la mortalidad acompaante fue del 85%52.
La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la
agresin bacteriana, originada en la fuga de lquido entrico, se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa,
b) absceso intraabdominal, c) infeccin parietal d)localizacin extraabdominal13. En este ltimo punto cabe destacar que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis, las
neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre
otras, son hechos muy comunes en pacientes fistulizados.
3

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Finalmente, los trastornos psicolgicos que suelen sucederse no deben ser menospreciados. Muchos de ellos, cursando postoperatorios de cirugas programadas con expectativa de una recuperacin rpida son sorprendidos
por una inesperada y desagradable complicacin como lo
es la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento
arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de
nuevas operaciones provocar inevitablemente un cuadro
depresivo difcil de revertir. Adems, en la medida en que
se agrava la desnutricin se agrega un componente neurolgico al disminuir la disponibilidad de aminocidos
precursores de los principales neurotransmisores cerebrales. Esto profundiza la depresin, y provoca un estado de
embotamiento mental y apata, situacin que dificulta aun
mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario para superar esta complicacin45.
Todas estas alteraciones actan de manera sinergstica
provocando un deterioro rpido del paciente y complican
cualquier intento de curacin.
Factores inherentes al paciente:
Desnutricin
Sepsis
Peritonitis plstica

dos favoreciendo las fugas anastomticas y facilitando

tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez
exponen al intestino predisponiendo su perforacin38-41-62.
En un paciente con el antecedente de operaciones mltiples o procesos peritoneales, la posibilidad de hallar las
vsceras ntimamente adheridas conformando una peritonitis plstica es naturalmente, muy elevada. En estos casos
el cirujano deber realizar tanto una diseccin extremadamente precisa como una meticulosa revisin a lo largo del
todo tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pared abdominal, para descubrir y reparar despulimientos de
la serosa intestinal y pequeas lesiones inadvertidas. La
aparicin de una fstula tambin depende del acto quirrgico: Anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos intestinales, nudos escasa o excesivamente ajustados, y lesiones inadvertidas entre otros son aspectos tcnicos que
promueven, en el postoperatorio inmediato la extravasacin de lquido entrico. Por otra parte, la implementacin
de estrategias como suturar sobre intestino enfermo, o la
colocacin de una malla protsica en contacto directo con
las vsceras tambin constituyen eventos causales de esta
complicacin50-67.
Cuando una fstula digestiva aparece precozmente, la relacin con la calidad del acto quirrgico es altamente probable.

Factores inherentes al cirujano:

CLINICA

Aspectos tcnicos
Aspectos tcticos

Es difcil establecer un cuadro clnico general que englobe la totalidad de los sntomas de una fstula enterocutnea postoperatoria. La etiopatogenia, la localizacin
variable y las diferentes formas de presentacin hacen
prcticamente imposible fijar un sndrome nico, aunque
es posible destacar algunos signos y sntomas comunes y
frecuentes.
El primer indicio que suele preceder a la aparicin de
una fstula es una lenta y dificultosa recuperacin postquirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin mas
fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clnico de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y supuracin de la herida quirrgica son signos premonitorios de
la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de
drenaje o directamente por ella, confirmando la existencia
de una solucin de continuidad en el tubo digestivo. La ingesta de un colorante como el azul de metileno puede ser
de utilidad para certificar rpidamente el diagnstico.
Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus caractersticas anatomofisiolgicas se presentarn paulatinamente manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroelectroltico, desnutricin y sepsis. El derrame de material
entrico engendrar una infeccin parietal severa y una
dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa.

Cuadro Nro. 4. Factores que predisponen la forormacin de fstulas enterocutneas

postoperatorias.

FACTORES PREDISPONENTES (Cuadro 4)

Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad subyacente (neoplasias, Sida) o bien por una mala condicin
socio econmica llegan a la consulta con un alto grado de
desnutricin. En la medida en que la urgencia de resolucin del caso lo permita, debera diferirse la operacin
hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional.
Hemos sealado que la hipoproteinemia , entre otros
efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblstica retrasando el proceso de cicatrizacin tanto de las heridas
laparotmicas como de las suturas intestinales. La misma
condicin que dificulta la resolucin espontnea de la fstula favorece su aparicin cuando se halla presente en el
enfermo previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas
provocadas por fallas en el proceso de cicatrizacin suelen aparecer pasados los seis a ocho das del acto quirrgico. Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal,
proceso que dificulta la cicatrizacin de los tejidos sutura-

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Malestar general
Hipertermia
Dolor abdominal
Distencin
Supuracin de pared

ANTES "

DIAGNOSTICO

DESPUES

"

Dermatitis
Trastornos
hidroelectrolticos
Infeccin
Sntomas de desnutricin

Cuadro Nro. 5. Clnica del paciente con fstula enterocutnea posoperatoria

DIAGNOSTICO
El diagnstico de la aparicin de una fstula intestinal
externa es en principio, esencialmente semiolgico y, para
seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener
luego un conocimiento acabado tanto de la condicin clnica del paciente como de las carctersticas de la fstula
misma.

EVALUACION DEL PACIENTE

Antecedentes:
Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo
examen fsico. Si el enfermo procede de otro centro se investigar acerca de enfermedades subyacentes y la patologa que motiv la ciruga, prestando especial atencin a
operaciones previas y al detalle de los procedimientos
efectuados. Asimismo, se revisaran los estudios por imgenes que hayan sido realizados previamente.
Medio interno: La alteracin del medio interno, es un
factor que incrementa la mortalidad, por lo que es de suma importancia el monitoreo del balance hidroelectroltico y del estado cido-base.
El grado de dficit causado es directamente proporcional al volumen y composicin del lquido exteriorizado
por lo que deber ser analizado para medir correctamente los requerimientos. Es importante sealar que las prdidas no deben ser homologadas con la composicin normal relativa a la situacin anatmica del orificio de la fstula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el leo
suelen acompaar a esta complicacin modificando significativamente la composicin del material efluente28.
Estado nutricional: La evaluacin del estado nutricional debe ser ser encarada por el mdico especializado. La
medicin de los valores de albmina y la variacin ponde-

ral son elementos esenciales, considerando como severamente desnutrido al paciente que posee una albuminemia
inferior a 2,5g/dl y una prdida de peso mayor al 10% terico. Algunos autores asignan similar importancia a los niveles de prealbmina, colesterol y transferrina9 entre
otros. El objetivo es adquirir una informacin inicial para
la provisin adecuada de nutrientes y poder evaluar posteriormente la respuesta al tratamiento. La recuperacin
del estado nutricional ser indispensable para lograr el cierre definitivo de la fstula ya sea con tratamiento conservador o quirrgico.
Sepsis: La falta de reconocimiento y por ende de tratamiento oportuno del cuadro sptico reduce la posibilidad
del cierre de la fstula sin ciruga y constituye el factor mas
frecuente de mortalidad .
Ante la existencia de sepsis es lgico buscar en primer
trmino un foco abdominal, aunque tambin debemos tener en cuenta que existen otros focos posibles ante la falta de evidencia del primero. En nuestra experiencia hemos
hallado una variedad muy diversa: sepsis por catter, neumopatas, empiema pleural, infeccin urinaria, endocarditis, etc.
Si luego de realizar los estudios correspondientes no se
puede detectar el foco deberemos considerar la posibilidad de la existencia de abscesos interasas. Lynch A. y col.
hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados
por imgenes en un 50% de 204 pacientes operados por
fstulas enterocutneas41. Estos pueden ser mltiples, de
pequeo tamao y estar ubicados en un abdomen con
gran alteracin anatmica producto de una o mas operaciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la
TAC disminuye sensiblemente y tiene indicacin entonces, una laparotoma exploradora.

EVALUACION DE LAS
CARACTERISTICAS LOCALES
DE LA FSTULA:
ECOGRAFA y TAC
Una vez establecida la fstula es necesario conocer, en
primera instancia, si el lquido entrico que sale del orificio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mismo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libremente, en forma de absceso o cavidad intermedia. Tambin es preciso saber si existe algn cuerpo extrao o tumor que, actuando directamente sobre la fstula o provocando obstruccin intestinal, impidan el cierre y hagan
intil cualquier intento de tratamiento conservador.
La TAC y la ecografa, cada una con sus ventajas y limitaciones, son los estudios que mejor nos proveern de esta informacin.

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ESTUDIOS CONTRASTADOS
La fstulografa tiene una importancia capital sobretodo
en las fstulas profundas ya que la inyeccin del contraste
a travs del orificio externo muestra el trayecto hasta su
nacimiento en el tubo digestivo (Fig. 3). Aporta informacin de suma utilidad acerca de la anatoma: longitud, cantidad y forma del trayecto, sitio de orgen y eventual existencia de cavidades intermedias. Puede detectar en ocasiones, obstrucciones distales o bien la existencia de cuerpos extraos.
La seleccin del agente de contraste contina generando algunas controversias. El bario es superior para dibujar
las superficies mucosas, pero su extravasacin produce
una intensa reaccin inflamatoria y bloqueo linftico,
adems su eliminacin es lenta y dificultosa. Se debe recurrir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este
sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el
trayecto puede tener filtraciones, como en las fstulas agudas, o existe la posibilidad de una ciruga en breve lapso64.
La SGD, el trnsito intestinal y el clon por enema pueden brindar informacin complementaria a la fistulografa
mostrando el estado del resto tubo digestivo, lo que es
particularmente importante cuando debemos planear la
estrategia para la solucin quirrgica.

casos seleccionados, posibilidades teraputicas. En nuestro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistuloscopa. Con este mtodo tambin se puede completar la informacin requerida e implementar tambin algunas medidas teraputicas.

TRATAMIENTO
En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga
(1975), Carpanelli deca " no existen fstulas digestivas externas sino pacientes que las padecen"13. Esto implica que
los problemas que se plantean en cada uno de ellos son
distintos y deben resolverse en forma individual. Existen
diferencias en cada caso referidas a la edad, caractersticas
etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas,
condicion clnica, infectolgica y nutricional del paciente,
enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evolucin, tratamientos previos y otras. De all surge la dificultad para dictar normas rgidas de tratamiento.
Ante la aparicin de una fstula enterocutnea nos planteamos una serie de interrogantes: debe indicarse el tratamiento quirrgico inmediato o contemporizar iniciando
tratamiento mdico?, hasta cuando esperar para operar?.
Ante el fracaso de la intervencin es conveniente intentar una reintervencin? Para responder estas preguntas
hay que recordar previamente que hasta principios de la
dcada del 60 el tratamiento era netamente quirrgico, sin
embargo, la alta tasa de morbimortalidad oblig a los cirujanos a revisar esta estrategia.
Desde los trabajos de Edmunds (1960)19 y Chapman
(1964)16 se acepta que la ciruga en pacientes con sepsis, desnutricin y/o desequilibrio hidroelectroltico
aumenta el nmero de recidivas y muertes. La resolucin quirrgica de principio solo est indicada ante situaciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial
debe ser conservador.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Consideramos que, tratar conservadoramente al paciente fistulizado significa aplicar un manejo por etapas ,
que puede variar segn el criterio de cada autor pero se basa en principios comunes22-25-30:
B
1.
2.
3.
4.
5.

Fig. 3 Fistulografa: A) Fstula profunda del muon duodenal. B) Fstula lateral de yeyuno

ESTUDIOS ENDOSCPICOS
Tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden
ser utilizadas en algunas situaciones para completar la informacin anatmica y etiolgica de la fstula teniendo en

Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.

Combatir la sepsis.
Mejorar el estado nutricional.
Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida.
Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o
realizarlo mediante ciruga.

Con respecto a los tres primeros puntos solo mencionaremos que se tomarn las medidas teraputicas corres6

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pondientes a todo paciente crtico con la participacin, en
tanto que el caso lo requiera, de los respectivos especialistas.
Queda para el cirujano la responsabilidad indelegable de
implementar los recursos actualmente disponibles para el
tratamiento locorregional de la complicacin.

METODOS DE CONTROL DEL FLUJO

Hemos mencionado detalladamente los efectos perjudiciales que provoca la exteriorizacin del lquido intestinal
a travs de la pared abdominal. Si bien la causa mas frecuente de muerte en el paciente fistulizado es la sepsis, la
falta de control del flujo favorece la presencia y la permanencia de las distintas causas de infeccin. Adems, la prdida masiva de nutrientes completa un proceso catablico
muy difcil de revertir ante la persistencia de esta situacin.
Se comprende entonces, que el control del dbito es fundamental para obtener la curacin definitiva de la fstula.
Los esfuerzos por lograr este objetivo han sido mltiples y, en la mayora de los casos con resultados no convincentes. En el camino han quedado curiosas propuestas
como la oclusin del orificio externo con goma de mascar39, y los intentos de promover la cicatrizacin aplicando
trozos de placenta humana o carne vacuna40. En la dcada
del 60 tuvo mucha difusin el mtodo de Tremolieres
consistente en la instilacin de una solucin de cido lctico buscando neutralizar la accin digestiva del material
entrico por su contenido alcalino65.
En los ltimos aos se han propuesto distintos mtodos
que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicacin
de adhesivos biolgicos51, cilindros de submucosa intestinal de porcino60, soluciones de aminocidos de endurecimiento rpido20, cianoacrilatos, suturas extraperitoneales57
y otros23. Si bien algunos han mostrado resultados alentadores en un primer momento, no han logrado resolver definitivamente el problema.
REDUCCIN DE LAS SECRECIONES
GASTROINTESTINALES

El tratamiento ms difundido por algunas escuelas en la

actualidad consiste en reducir al mximo la oferta de secreciones gastrointestinales al orificio de la fstula, y se basa en la supresin de la ingesta y la administracin de drogas antiexcrinas.
La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos
que acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar
y pancretica. Desde principios de los aos 80 ha sido
propuesta como una herramienta til para disminuir el
flujo de la fstula. Pero su uso fue limitado ya que su escasa vida media (1 -3') y su elevado costo dificultan su
utilizacin. Adems se constat un importante " efecto
rebote" que aumenta la secrecin de hormona de creci-

miento, insulina y glucagn, una vez suspendida su administracin.

El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina, tiene una vida media cercana a las dos horas y carece del
efecto rebote propio de la primera11-31. Su utilizacin en el
tratamiento de las fstulas enterocutneas se ha difundido
tambin ampliamente en las ltimas dos dcadas, sin embargo sus resultados siguen siendo materia de controversia. Nubiola y col., entre otros autores, reportaron en 1987
una disminucin promedio del 70% en el volumen de la
fstula en 48hs comparado con pacientes que no recibieron octreotide con sustancial reduccin en el tiempo de
cierre en algunos casos, sin poder demostrar un aumento
significativo en el nmero de cierres espontneos56.
En un estudio randomizado, Alvarez y col concluyeron
en cambio, que la terapia prolongada con octreotide no
modific el tiempo de evolucin de la enfermedad, el
tiempo de hospitalizacin ni la tasa de cierres espontneos, y se asoci con un mayor porcentaje de complicaciones spticas y trombticas4. Esto ltimo es razonable si
pensamos que la administracin de octreotide debe ser
necesariamente complementada por alimentacin parenteral total y distintos sistemas de aspiracin del lquido intestinal, todo lo cual dificulta la movilizacin del enfermo
y favorece las complicaciones.
CUIDADOS DE LA PIEL y LA hERIDA
Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el
paciente fistulizado son similares a los que se aplican para
cualquier herida infectada: debridamiento y amplia exposicin del tejido comprometido. Un problema particularmente difcil en algunos enfermos es la presencia de mallas protsicas, las que suelen ser parte de la etiologa de la
fstula y un factor clave que obstaculizar el cierre espontneo. Aunque es esencial retirar dicho material para el
adecuado tratamiento de la infeccin y para promover el
cierre, deber procederse cuidadosamente para evitar la
aparicin de nuevas fstulas.
Una vez tratada la herida, es necesario evitar el contacto
de la misma con el lquido intestinal. Para lograr este objetivo se han propuesto la utilizacin de diferentes barreras cutneas, la mayora de ellas, con base de pectina o Karaya18. Es igualmente necesario dirigir y contener los fludos, lo cual permite adems medir las prdidas para una
adecuada reposicin hidroelectroltica y nutricional. La
aplicacin de bolsas receptoras y distintos sistemas de aspiracin son los recursos que actualmente disponemos.
La eleccin de uno o mas productos para el tratamiento
local depende de la forma de presentacin de la fstula, la
que por su amplia variabilidad deber requerir siempre un
perodo de ensayo para seleccionar el mas apto.

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TRATAMIENTO CON VACO
y COMPACTACIN
En el ao 1992, Fernandez y col., desarrollaron un mtodo de oclusin del orificio intestinal por compactacin a muy bajas presiones al
que denomin SIVACO (Sistema de vaco y
compactacin)24. Aplic el mismo a 14 pacientes con fstulas enterocutneas de alto volumen
y report curaciones en 13 de ellos. Esto signific una mortalidad de solo el 7% para una serie cuyas cifras esperadas por el score APACHE II eran del 42,5%. Desde entonces hubo
escasas publicaciones con procedimientos similares, todas ellas con resultados francamente satisfactorios.
En 1998 iniciamos nuestra experiencia, en el Hospital "E.
Torn" con un mtodo basado en el descripto por el mencionado autor67. Para ello utilizamos un sistema que consta
de una cmara de vaco y un potente sistema de aspiracin
ambos conectados por tubuladuras de longitud variable
(Fig. 4). La cmara se dispone para cada caso de acuerdo a
las caractersticas de la pared abdominal y el orificio externo de la fstula. Se comienza con una profunda higiene de
la herida y proteccin de la piel con pasta de Karaya (Fig. 5).
Luego se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un tubo de 7mm de dimetro y longitud variable conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre todo el campo con una lmina de polietileno de baja densidad
y alta maleabilidad. Queda de esta manera conformada una
cmara entre la herida y el film que contiene a las fibras polimricas. (Fig. 6). Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras sobre el mismo. De esta forma se
logra que el trnsito intestinal retome su camino normal
(Fig. 7). Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera
semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y depositadas en el recipiente colector correspondiente permitiendo la valoracin precisa del flujo fistuloso.
Se aplica una presin de 250 a 550 mmHg, utilizando el
sistema de aspiracin central o bien un equipo porttil diseado para tal efecto. De acuerdo con las caractersticas de
la fstula en cada paciente y con la necesidad de monitoreo
de la misma, las descompactaciones pueden programarse
peridicamente, o bien se recambiar la cmara ante las decompactaciones espontneas.
Las consecuencias del bloqueo de la salida del lquido
entrico o al menos la reduccin franca del mismo se manifiestan rpidamente5-6-21-24-27-29-46-47-67:
Controla el desequilibrio hidroelectroltico.
Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin generada en la cmara de compactacin impide el desarrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos
superficiales.
La dermatitis perifistulosa cura rpidamente al evitar el
contacto del lquido entrico con la piel.

Fig. 4. Esquema del sistema de compactacin por vaco.

Fig. 5. Proteccin de la piel daada con pasta de Karaya

Fig. 6. Colocacin del pack. Se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un

tubo de 7 mm de dimetro conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre
todo el campo con una lmina de polietileno.

Fig. 7. Generacin de un vaco dentro del pack. Al activar la aspiracin se genera un sistema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras sobre el mismo.
8

II-255
El bloqueo de la prdida proteica no es el nico beneficio en el aspecto nutricional. El mtodo permite acelerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente, o
muchas veces evitar, la necesidad de nutricin parenteral.
Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de
compactacin mediante una cnula de longitud variable, los pacientes pueden deambular e incluso realizar
ejercicios fsicos en pleno tratamiento facilitando su recuperacin.
El impacto psicolgico es muy importante para los pa-

dos, lo resultados presentados por Fernndez, Abraham, Hyon y nuestro grupo, frente a otras series donde no se uiliz Sivaco parecen sealar que con el sistema de compactacion mediante vaco se logra aumentar
el nmero de cierres espontneos y fundamentalmente se reduce las altas cifras de mortalidad. (Cuadro
XX).
Finalmente mencionaremos que el mtodo no requiere de recursos sofsticados y parece ser superior en la
relacin costo - beneficio cuando lo confrontamos con
aquellos otros tratamientos basados en la nutricin parenteral sola o asociada a drogas antiexcrinas

MANEJO PRACTICO DE LAS FECPO

"Manejo", es un trmino consagrado por el uso que hace referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagnsAutores

TRAT.

Cierre

Cierre

Mortalidad

SIVACO espontneo Quirrgico

Levy38
(1989)
Fig. 8. El SIVACO controla rpidamente la dermatitis

255 NO

88 35%

120 47% 65 25%

94

NO

20 21%

30 32% 60 64%

12

NO

2 17%

8 67%

4 33%

14

SI

11 79%

2 14%

21

SI

5 23%

13 62% 3 14%

41

SI

20 49%

14 34% 7 17%

Campos

12

(1999)
Schirmer

59

(1999)
Fernandez
(1992)

24

7%

Hyon

32

(2004)
Htal Torn
(2006)

Cuadro Nro. 6. Resultados de tratamiento consevador de FECPO de alto flu

Fig. 9. Paciente realizando ejercicios de rehabilitacin. La herida se halla compactada
por el accionar de una bomba porttil.

cientes a quienes en breve lapso se les suprime la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdominal,
pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse.
Adems permite al cirujano encarar el tratamiento con
la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los
objetivos propuestos.
El mtodo ofrece distintos niveles de resultados:
- Curativo cuando logra el cierre de la fstula sin ciruga.
- Temporizador cuando permite la mejora del estado
general del paciente para afrontar en mejores condiciones la ciruga definitiva .
- Paliativo brindando una mejor calidad de vida a
aquellos con patologa neoplsica avanzada incluyendo
en algunos casos el manejo ambulatorio.
Si bien es difcil comparar series de pacientes fistuliza-

tico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el

propsito de conducir al enfermo a su curacin. Lo vemos en patologas como la pancreatitis aguda, hemorragia
digestiva, y especialmente en las fstulas intestinales.
En la Divisin Ciruga General del Htal "E. Torn", utilizamos para el manejo de los pacientes con fstulas enterocutneas postoperatorias un esquema por etapas basado en los principios de Chapman que, con modificaciones
propias, admite la posibilidad de realizar medidas de
diagnstico y tratamiento en forma simultnea (Cuadro
7):
La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de Decisin, inmediatamente posterior al descubrimiento de la
fstula (Cuadro 7). El diagnstico es esencialmente clnico
y debe contemplarse una eventual necesidad de ciruga ante cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusin intestinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexistencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente
9

II-255
o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado clnico y nutricional.
El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la reaDIAGNOSTICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
MEDICO

QUIRURGICO

ETAPA 0:

Descartar

Reanimacin

Definitivo

DECISION

indicacin

preoperatoria

Temporizador

Cuantificar

Reposicin HE

Temporizador

ESTABILI-

flujo

ATB.

ZACION

Descartar

Control del

quirrgica.
ETAPA 1:

TRATAMIENTO qUIRURGICO
DEFINITIVO

focos spticos flujo

ETAPA 2:
RECUPE-

Anatoma de

ciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II,

cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional.
Tambin se completa, en este tiempo, el diagnstico
anatmico mediante estudios con contraste, endoscpicos y otros. Consideramos Recuperado, al paciente que
alcanz valores normales de albmina y recuper su peso
habitual. Finalmente, la ETAPA III es el tiempo de la Resolucin, cuando se opta por aguardar el denominado
"cierre espontneo" o bien se encara el tratamiento
quirrgico definitivo de las lesiones persistentes.

Nutricin

la fstula

PRINCIPIOS GENERALES

RACIN
ETAPA 3:

Cierre

RESOLUCION

"espontneo"

Definitivo

Cuadro Nro. 7. Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas posoperatorias de alto flujo.

nimacin del paciente para ponerlo en condiciones de soportar una nueva ciruga. Las intervenciones quirrgicas
tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma
completa y definitiva, o bien temporizar (dirigir fstulas,
drenar colecciones, ostomizar, realizar cierres simples exteriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones
las etapas posteriores del tratamiento.
En la ETAPA I, todas las medidas estn orientadas a la
Estabilizacin del enfermo. Para ello es fundamental valorar el flujo intestinal de la fstula e investigar la existencia de colecciones con ecografa y/o TAC. El tratamiento
es esencialmente mdico, y est destinado a restablecer el
equilibrio hidroelectroltico, combatir la sepsis y controlar
el flujo de la fstula. Podra ser necesario, como maniobra
quirrgica, drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica
mnimamente invasiva o por laparotoma. Una vez recobrado el equilibrio interno, superado el cuadro sptico, y
reducido el flujo de la fstula a menos de 500ml/da el pa-

An con todos los cuidados necesarios un porcentaje

variable de fstulas permanecern abiertas luego de haber
superado la Etapa 3 o de Recuperacin. Cuando esto sucede, es necesario programar el tratamiento quirrgico definitivo. El tiempo de espera para lograr el cierre sin ciruga es motivo de discusin. La mayora de los autores
consideran que una fstula externa que no cerr al cabo de
seis semanas difcilmente cierre despus, motivo por el
cual debe indicarse la intervencin quirrgica10-14-25-32-50.
Otros como Fazio y Moser41-48 proponen una espera de al
menos cuatro meses. Segn nuestra opinin, es cierto que
luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador
el cierre "espontneo" es menos probable, y la prolongacin de la internacin impacta en el aspecto psicolgico
del enfermo. Sin embargo hemos observado en algunos
casos como el tejido de granulacin que se genera en una
herida dehiscente que rodea a la fstula avanza lentamente
sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho
despus de superado el mencionado perodo. Por lo tanto, cuando esta situacin se presenta conviene prolongar
an mas la espera, sobre todo en aquellos pacientes que
por haber sufrido mltiples intervenciones tienen mayor
riesgo de fracaso en una nueva ciruga.
En cuanto a los efectos indeseables y los costos de la internacin prolongada, estos pueden ser contrarrestados
con la implementacin del tratamiento ambulatorio a partir de la Etapa II68.
Para seleccionar la estrategia quirrgica mas adecuada
para cada enfermo debemos tener en cuenta las caractersticas particulares de cada fstula y aplicar algunos principios bsicos comunes a la mayora de ellas:
En primer trmino es necesario saber que se trata de
procedimientos que pueden requerir una intervencin
prolongada para lo cual el equipo quirrgico tendr
que estar preparado.

Cuadro Nro. 8. Indicaciones de tratamiento quirrgico y conservador a partir de la Etapa 0.

La eleccin de la va de abordaje es fundamental ya que

10

II-255
la mayora de las lesiones intestinales asociadas a una
reintervencin se producen en este tiempo. Es preferible utilizar una nueva incisin o bien, una prolongacin de la anterior buscando un rea "virgen" para el
ingreso a la cavidad abdominal. Todo tipo de laparotomas deben ser consideradas, aun las transversales ya
que estas proveen mayor seguridad en el cierre. No es
conveniente emplazarlas paralela a la incisin previa,
sobre todo si ha sido vertical ya que, la eventual necesidad de reintervenciones hara sumamente problemtico el cierre ulterior de la pared abdominal.
La liberacin intestinal debe ser amplia, precisa y meticulosa para minimizar el riesgo de aparicin de una
nueva fstula. Una diseccin incompleta no permite
descartar la existencia de pequeos abscesos no diagnosticados previamente ni de obstrucciones distales,
acodamientos, adherencias u otro proceso plstico.

Los mejores resultados se obtienen resecando la porcin de intestino fistulizado y realizando luego, una
prolija anastomosis. La yeyunostoma de alimentacin
, cuando es tcnicamente factible es un recurso de gran
utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricional postquirrgico.

Estos pacientes presentan habitualmente serias dificultades en el momento del cierre de la laparotoma. La
pared abdominal suele estar deteriorada por ciugas
previas e infecciones reiteradas. El cirujano deber recurrir a la utilizacin de mallas protsicas, deslizamiento de colgajos u otras tcnicas para cubrir el defecto parietal en forma segura. Cuando el uso de mallas protsicas resulta imprescindible deber impedirse su contacto con el intestino, interponiendo el epiplon entre
las asas, para evitar lesiones por decbito.
Finalmente debern extremarse los cuidados postoperatorios ya que la posibilidad de complicaciones sistmicas son naturalmente elevadas.

plicadas y cncer gstrico avanzado.

La mortalidad general oscila entre el 14 y el 76%7-25, atribuida tanto a la diversidad en la presentacin como a los
diferentes criterios en el tratamiento. El acierto en la indicacin, estrategia, y oportunidad de la intervencin
quirrgica es un aspecto fundamental en el resultado.
Fue a comienzos del siglo XX que se reconoci la diferencia evolutiva entre fstulas laterales y terminales en trminos de mortalidad7-47-69 y de posibilidad de cierre espontneo7-19. Consecutivamente se propuso como planeamiento quirrgico el transformar una fstula lateral en una
terminal y favorecer, de ese modo, la probabilidad de
aguardar un cierre espontneo con menor mortalidad, criterio que ha perdurado hasta nuestros das.
Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el
tratamiento quirrgico:
exclusin
reseccin
cierre de la fuga
La exclusin mediante una duodenostoma sobre sonda,
cierre o seccin del ploro y gastroenteroanastomosis convierte una fstula lateral en una terminal desfuncionalizada lo que permite el control de la misma y posteriormente su cierre en un lapso acotado. Esta tcnica es utilizada
con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fstulas supravaterianas. (Figura 10).
La reseccin del segmento comprometido es un procedimiento a efectuar solo ante la ausencia de infeccin de
la zona operatoria. La anastomosis se realizar en un sector libre de edema. En el caso de una fstula duodenogstrica post anastomosis Billroth I la reconstruccin tipo
Billroth II es la regla.
Cuando no es posible la reseccin puede optarse por el
cierre de la fuga el cual podr reforzarse con un "parche
de serosa". Esta tcnica tiene indicacion en las fstulas infravaterianas donde la desfuncionalizacin no es posible
y70 consiste en la oclusion del defecto parietal con un asa
en Y de Roux (figura 11). Otra alternativa para estos casos
es la construccin de una duodenoyeyunostoma tambin
con un asa aislada en Y.

TRATAMIENTO qUIRRGICO
ESPECIFICO
FISTULAS GASTRODUODENALES
Esta patologa constituye un captulo especial dentro del
espectro de las fstulas intestinales en virtud de sus caractersticas antomo-fisiolgicas ya que el duodeno es el rgano que recibe el total de secreciones gstricas y biliopancreticas.
La mayora de ellas (95%) son consecutivas a ciruga abdominal Arch Surg Cl Q y con menor frecuencia a traumatismos abiertos o cerrados, a lceras duodenales com-

Fig. 10. Tcnica de exclusin mediante duodenostoma y gastroyeyunoanastomosis.

11

II-255
fstulas o estomas gastrointestinales.

FISTULAS DE INTESTINO DELGADO

FISTULAS COLOCUTANEAS

Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fstulas externas de intestino delgado que requirieron ciruga
para el cierre definitivo54-63. Esta amplia disparidad en las
cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma
de presentacin de esta patologa as como a la existencia
de diferentes criterios en el tratamiento de la misma.
Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios
generales ya mencionados, es muy importante la liberacin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta
el ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible.
De esta forma todos los abscesos y causas de obstruccin
sern identificados y resueltos para minimizar el riesgo de

Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen caractersticas que dificultan el cierre espontneo de las mismas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal, la
separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de
enfermedad subyacente como el cncer o la enfermedad
de Crohn10-11-37. Son generalmente de bajo dbito, que no
provocan desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin,
pero poseen un alto contenido sptico. Se acompaan frecuentemente de abscesos perianastomticos que requieren drenaje para poder cumplir los objetivos teraputicos.
El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta
complicacin es el desvo proximal del trnsito intestinal.
La tcnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomosis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamiento del distal o bien, si se localiza en rectosigma , cierre a lo
Hartmann. Una alternativa mas conservadora consiste en
la defuncionalizacin de la fstula emplazando una ostoma en continuidad alejada del segmento fistulizado dejando para un segundo tiempo el abordaje de la fstula y la
reconstruccin del trnsito.

TRATAMIENTO DE LA PARED
ABDOMINAL EN PACIENTES
FISTULIZADOS
Fig. 11. Tcnica del "parche de serosa" con asa en Y

fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el

aislamiento y luego la reseccin del segmento fistulizado
seguida de la reconstruccin del trnsito intestinal.
Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis
pero ninguna ha demostrado ser significativamente superior35. Tal como propone Fischer22, utilizamos con mayor
frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos
con puntos separados de material irreabsorbible.
Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser
inspeccionado para identificar despulimientos de la serosa o pequeas enterotomas y repararlas.
La exteriorizacin del intestino afectado, el bypass y los
parches de serosa son alternativas vlidas para casos dificultosos pero no proveen resultados ptimos22-61-63.
En casos de extrema gravedad, y luego de reiterados fracasos teraputicos deber considerarse la indicacin del
transplante intestinal an sabiendo que la experiencia en
este punto todava no es suficiente para asegurar buenos
resultados ya que la supervivencia a los cinco aos ronda
el 55%33. Actualmente estara indicado en pacientes con
falla intestinal irreversible asociada con una o ms complicaciones potencialmente letales como enfermedad
heptica, prdida de sitios de accesos venosos centrales, y
desequilibrios hidroelectrolticos mayores asociados con

Tcnicamente se considera que el cierre de una herida

quirrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan
fuerte como lo era en un principio. En el caso especfico
de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental
adems, para minimizar la posibilidad de una recidiva, sin
embargo esta resulta de difcil concrecin. Es frecuente
encontrar en ellos un serio dficit parietal, ya sea por haber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirrgicas con incisiones diferentes y generalmente complicadas con infeccin, o por su evolucin prolongada con derrame permanente del material entrico sobre la herida
quirrgica provocando grandes prdidas de sustancia.
Existen por tanto tres premisas fundamentales para
efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados:
1.- inexistencia de focos spticos localizados
2.- un flujo de la fstula controlado
3.- una superficie cutnea adecuada
Las opciones de tratamiento de la pared incluyen:
1.- Cierre primario de herida
La aproximacin de los planos parietales debe resultar
libre de tensin debiendo preverse la posibilidad de leo
postoperatorio o edema visceral intenso, lo que puede
12

II-255
producir un incremento de la presin intraabdominal provocando trastornos ventilatorios y sindrome compartimental. Existen otras circunstancias que contraindican el
cierre primario, aun cuando ste sea posible, como la necesidad de efectuar una reexploracin planificada o una
viabilidad intestinal incierta.
El cierre parietal bajo tensin de la cavidad peritoneal
provoca adems isquemia msculo aponeurtica, lo que
lleva a una necrosis parietal, tendencia a la infeccin y
dehiscencia de la pared abdominal, lo que puede ocasionar secundariamente una nueva fstula intestinal por decbito o edema.
Frente a la probabilidad de un cierre con tensin exagerada e imposibilidad de reemplazo protsico parietal puede optarse por colgajos msculo aponeurticos o incisiones de descarga.
Otra alternativa es el uso de expansores de la pared abdominal. Sus autores describen una tcnica de distensin
parietal diaria mediante la utilizacin de expansores protsicos transitorios hasta que el cierre parietal es posible.
La utilizacin del Sistema de Vaco y Compactacin ha
permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin
necesidad de aproximacin de la brecha quirrgica26-29-49.
Observamos que cuando es posible controlar el flujo, las
condiciones parietales mejoran, no existen focos spticos
parietales y el nivel proteico humoral es adecuado, el proceso de granulacin logra un cierre adecuado de la pared
con una satisfactoria continencia visceral.
2.- Cierre con malla protsica:
Las caractersticas fsicas que debe tener una malla
protsica incluyen flexibilidad, porosidad, que sea inerte,
y resistencia a la infeccin.
Los materiales componentes de las mallas que se utilizan
con mayor frecuencia incluyen el polipropilene, pero su
uso ha reportado alta incidencia de fstulas intestinales, el
silastic, la poliglactina, y el politetrafluoroetileno expandido. Este ltimo en especial se utiliza en los casos de ausencia de epipln que pudiera interponerse entre la malla

y el intestino
Algunas tcnicas para el cierre abdominal utilizan mallas
fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno
y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para
la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin
de poder colocarlas directamente sobre las vsceras. Sin
embargo es conveniente que las prtesis se ubiquen alejadas de la superficie visceral como de la piel.
Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales
superficiales, como erosiones cutneas, granulomas o fstulas por cuerpo extrao, o profundas como la adherencia
firme a vsceras condicionando la infeccin de la cavidad
peritoneal o provocando nuevas fstulas entricas por
decbito.
La formacin de pliegues de malla secundarios a la contraccin de la herida, infeccin, hernia, expulsin de la
malla y fstulas enterocutneas son algunas complicaciones que pueden observarse en mallas que son retenidas.
Algunos autores son partidarios del cierre con material
absorbible, aunque las fstulas intestinales se pueden presentar hasta en 15% de los casos67.
3.- Cierre con injertos biolgicos o transplante
parietal
El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fistulizado sin epipln mayor y un gran defecto parietal sigue
siendo un problema no resuelto. En los ltimos aos se
han postulado diversas alternativas como la utilizacin de
injertos libres de piel del muslo. Otra posibilidad es la aplicacin de dermis humana acelular (Alloderm) lo que
permitira un refuerzo adecuado para el cierre parietal, sin
embargo su alto costo limita su uso55. Tambin se han relatado unos pocos casos de transplante total de pared abdominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con
la arteria epigstirca o la iliaca del implante. Al tratarse de
un nmero limitado de pacientes es imposible sacar conclusiones sobre su utilizacin.

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