2.02.

2012

INSUFICIENA HEPATIC ACUT

Tatiana Tzlvan. d.m., conferentiar universitar INTRODUCERE Insuficiena hepatic acut (IHA este o condiie rar asociat cu deteriorarea rapid a funciei hepatice cu alterarea strii mentale !i apariia coa"ulopatiei la indivizii anterior snto!i. #n $%A se depisteaz apro&imativ 2000 cazuri de IHA anual. 'ele mai frecvente cause ale IHA sunt idiosincraziile la medicamente, hepatitele virale, hepatitele autoimune, !ocurile (hipoperfuzie . Apro&imativ (n 20) de cazuri etiolo"ia IHA nu poate fi determinat. IHA se atest mai cu seam la indivizii tineri !i are o mor*iditate !i mortalitate (nalt. #nainte de efectuarea transplantului de ficat rata supravieuirii atin"ea cifra de 1+), (ns odat cu introducerea (n practic a transplantrii supravieuirea pe termen scurt este de ,+). DEFINIIE IHA este definit ca apariia coa"ulopatiei (I-. mai mare de 1,+ !i alterarea strii psihice (encefalopatie la un individ fr ciroz pree&istent !i cu o durat mai mic de 2, sptm/ni a suferinei hepatice. %tilizarea altor termeni de insuficien hepatic, spre e&empu supraacut (durata suferinei mai mic de 0 zile , acut (durata suferinei 0121 zile !i su*acut (durata suferinei mai mare de 21 zile !i mai mic de 2, sptm/ni la fel ca !i termenii de insuficien hepatic fulminant (apariia encefalopatiei hepatice (n 2 sptm/ni de la de*utul simptomelor la un individ fr maladii hepatice pree&istente !i su*fulminant (apariia encefalopatiei hepatice la 2, sptm/ni de la de*ut nu este practic util, deoarece nu au importan (n evaluarea pronosticului pacientului. 'auzele IHA sunt elucidate (n ta*elul - 1 Ta*elul -1 Cauzele insuficienei hepatice acute Afeciuni i!ale Hepatite acute virale (A, 3, ', 4, 5, 6 7irusul herpes simple& 'itome"alovirus Adenovirusuri 7aricela 8ononucleoza infecioas

9e*ra "al*en

"e#ica$ente %i alte su&stane

Anestezice (halotan :aracetamol Anti*iotice (ampicilin1clavulanat, ciproflo&acilin, do&iciclin, eritromicin, tetraciclin, izoniazid, rifampicin Antidepresive (amitriptilina Antiepileptice (valproatul, fenitoina 'iuperci otrvitoare, plante Tetraclorur de car*on Alcool A"eni imunosupresivi (ciclofosfamida, metotre&at Antiinflamatoare nonsteroidiene $alicilaii Antivirale; fialuridine Antidia*etice; tro"litazone To&ice industriale

4ro"uri ilicite 'auze vasculare

5&taz< 'ocaina Hepatita ischemic =oc Trom*oza de ven portae Trom*oza de ven hepatic ($indrom 3udd1 'hiari Trom*oza arterial hepatic Hepatita autoimun Tumori primare ale ficatului Tumori metastatice (cancer mamar, pulmonar, melanom, limfom, leucemie 9icatul "ras acut de sarcin $indromul .e<e 3oala >ilson 2

8aladii autoimune Tumori

'auze meta*olice

6alactozemia 4eficitul de ?11 antitripsin

DIA'NOSIC Investi"aiile de la*orator sunt deose*it de importante pentru sta*ilirea etiolo"iei !i severitii IHA (Ta*elul -2 . #n afara testelor de coa"ulare este important determinarea indicilor *iochimici (mai cu seam nivelul "licemiei, deoarece pacienii pot prezenta hipo"licemie, ce necesit corecie prompt , "azelor san"uine, hemo"ramei, "rupei san"uine, concentraiei de acetaminofen, efectuarea analizelor to&icolo"ice, serolo"iilor virale (mai cu seam pentru hepatitele A !i 3 , testelor pentru *oala >ilson !i a testului la sarcin pentru femei, identificarea autoanticorpilor (anticorpi antinucleari !i aniticorpi anti1fi*r muscular neted . 5ste deose*it de util determinarea nivelului amoniacului (n s/n"ele arterial. In caz de suspecie la hepatit autoimun, metastaze la ficat, limfom, hepatit cu virusul herpes simple& este indicat *iopsia hepatic realizat prin a*ord trans@u"ular, motivul fiind coa"ulopatia. :e msura evalurii pacientului este foarte important deciderea internrii lui (ntr1o unitate de terapie intensiv !iAsau transferul lui (ntr1un centru de transplant pentru evaluarea de ur"en (n vederea transplantului hepatic. Transplantul hepatic va fi efectuat la pacienii cu *oal hepatic ireversi*il, (nainte ca deteriorarea pacientului s reduc !ansa de success terapeutic !i s creasc costul transplantului. Ta*elul -2 In esti(aiile #e la&)!at)! *n IHA Timpul de protrom*in Testele de funcionalitate hepatic; transaminazele (ABT !i A$T , fosfataza alcalin, C1"lutamiltranspeptidaza, *iliru*ina total !i fraciunile Teste de funcionalitate renal; ureea, creatinina Iono"rama; sodiu, potasiu, calciu, ma"neziu, fosfai 6licemia 6azele arteriale Bactatul seric Hemo"rama 6rupa san"uin 'oncentraia de acetaminofen Analize to&icolo"ice Testul la sarcin (femei D

$erolo"ii virale 'oncentraia seric a ceruloplasminei Amoniacul seric 8arEerii autoimuni (anticorpi antinucleari !i aniticorpii anti1fi*r muscular neted Testul HI7 Amilaza !i lipaza seric

TRATA"ENT "ana(e$entul (ene!al Tratamentul etiotrop va fi aplicat pacienilor cu IHA survenit (n urma supradozrii cu acetaminofen. -1acetilcisteina (-A' se administreaz indiferent de doza in"erat, timpul in"errii (se administreaz chiar !i dup F2102 ore de la in"estie !i concentraia seric a acetaminofenului. 4ozele orale; doza de atac de 1F0 m"A E" urmat de 00 m"AE" la F ore, p/n la 1+120 de doze. Tratamentul poate fi oprit c/nd nivelurile plasmatice ale acetaminofenului indic scderea riscului de lezare hepatic. 4ac tolerana pe cale di"estiv nu permite administrarea oral, se poate recur"e la administrarea intravenoas; doza de atac de 1+0 m"AE" urmat de o infuzie cu o rat de 12,+ m"AE"Aor timp de F ore, apoi rata infuziei se reduce la ,,2+ m"AE"Aor . -1acetilcisteina se va admnistra p/n la ameliorarea funciei hepatice (dispariia encefalopatiei hepatice, normalizarea testelor de coa"ulare (I-.G1,+ !i scderea nivelului transaminazelor . 4urata administrrii -1 acetilcisteinei va fi determinat de ameliorarea clinic sau rezultat (deces sau transplant hepatic !i nu de durata infuziei sau concentraia seric a acetaminofenului (infuzia poate dura 021H, ore !i chiar mai mult . Ba momentul actual nu e&ist date suficiente pentru a recomanda tratament specific pentru pacienii cu IHA de alt etiolo"ie (cu e&cepia pacientelor cu ficat "ras de sarcin sau H5BB:, sin"urul tratament eficient fiind na!terea copilului, indiferent de v/rsta "estaional . Totu!i 6rupul pentru $tudierea Insuficienei Hepatice Acute ($%A recomand tratamentul etiotrop (n unele cazuri de IHA datorit inofensivitii tratamentului !i mortalitii (nalte a pacienilor cu IHA (Ta*elul -2 . Ta*elul - 2 T!ata$entul eti)t!)p *n IHA Eti)l)(ie $upadozare acetamninofen T!ata$ent 4oze orale de -A'; doza de atac de 1F0 m"A E" urmat de 00 m"AE" la F ore, p/n la 1+120 de doze 4oze i.v de -A'; doza de atac de 1+0 m"AE" urmat de o infuzie cu o rat de 12,+ m"AE"Aor timp de F ore, apoi rata F

'iuperci

infuziei se reduce la ,,2+ m"AE"Aor otrvitoare :enicilin 6; 1 "AE"Azi !i -A' (similar supradoza@ului cu acetaminofen 8etilprednisolon ,0 m"Azi Aciclovir D0 m"AE"Azi Bamivudine 10011+0 m"Azi oral -a!terea copilului

(Amanita Hepatita autoimun Hepatit cu virusul herpes simple& Hepatit cu virusul 3 9icat "ras de sarcinA H5BB:

T!ata$entul specific Sistemul cardiovascular Ba pacienii cu IHA se produc modificri eseniale ale indicilor hemodinamicii; cre!terea presiunii portale, diminuarea returului venos, vasodilataie periferic, hipotensiune arterial, cre!terea compensatorie a de*itului cardiac. 5ste destul de dificil de a aprecia volemia la un pacient cu IHA !i hipotensiune arterial, fapt ce necesit administrarea repetat a *olusurilor de fluide (cristaloizi, coloizi . #n cazul c/nd tratatmentul infuzional nu resta*ile!te tensiunea arterial !i perfuzia tisular, este (nceput terapia cu vasopresori pentru a atin"e valori ale tensiuni arteriale medii de peste 0+ mm H" !i o presiune de perfuzie cere*ral de ,0120 mm H". A"enii de prim linie utilizai sunt dopamina sau noradrenalina deoarece cresc flu&ul san"uin hepatic !i de*itul cardiac, (ns avanta@ul noradrenalinei const (n cre!terea mai semnificativ a presiunii de perfuzie cere*ral !i efecte secundare minime asociate de stimularea I1receptorilor (tahicardie . Ba pacienii cu de*it cardiac mic do*utamina poate cre!te de*itul cardiac, (ns se va ine cont de faptul c poate accentua vasodilataia periferic !i, respectiv, hipotensiunea arterial. -u este recomandat utilizarea adrenalinei (poate diminua flu&ul san"uin hepatosplanhnic !i a vasopresinei (poate induce vasodilataie cere*ral !i e&acer*area hipertensiunii intracere*rale . :acienii cu IHA care, nect/nd la resta*ilirea volemiei, necesit vasopresori pentru meninerea tensiunii arteriale, vor fi evaluai pentru identificarea insuficienei adrenale, frecvent depistat la pacienii cu IHA !i care coreleaz cu severitatea strii. Sistemul respirator :acienii cu enceflopatie de "radul III vor fi intu*ai pentru securizarea cilor aeriene. $e va practica tehnica intu*rii rapide cu evitarea e&acer*rii hipertensiunii intracraniene sau a hipoperfuziei cere*rale. J complicaie sever a IHA este detresa respiratorie acut, care se atest la apro&imativ o treime din pacienii cu IHA. Ba efectuarea ventilaiei mecanice se recomand evitarea volumelor curente mari !i a presiunii mari de inspir. :entru ventilaia mecanic se vor utiliza volume curente mici 1 de +1, mlAE" "reutate corporal prezis pentru meninerea presiunii de platou su* D0 cm ap +

(calcularea masei corporale prezise se face dup urmtoarea formul; pentru *r*ai; +0 K 0.H1 L(nlimea (cm 1 1+2.FM, iar pentru femei; F+.+ K 0.H1 L(nlimea (cm 1 1+2.FM . Hipercapnia permisiv este *ine tolerat de pacieni dac este necesar pentru reducerea volumului curent !i a presiunii. .ecrutarea pulmonar se fa efectua prin aplicarea unui :55: minim care asi"ur o o&i"enare *un (niveluri crescute ale :55:1ului la pacienii cu IHA poate accentua hipertensiunea intracranian !i diminuarea flu&ului san"uin hepatic . Sistemul nervos 5demul cere*ral !i hipertensiunea intracranian sunt cele mai importante complicaii ale IHA, care pot contri*ui la leziunea hipo&ic !i ischemic a creierului. 8ecanismele edemului cere*ral nu sunt elucidate complet, ipotezele fiind cre!terea nivelului amoniului !i a "lutaminei serice, fapt ce rezult (n translocarea apei, pierderea capacitii de autore"lare a flu&ului san"uin cere*ral, aciunea mediatorilor proinflamatori, eli*erarea to&inelor din ficat, hiposodemia. Incidena edemului cere*ral este (n funcie de "radul encefalopatiei hepatice (Ta*elul -D ; Ta*elul -D Ta&l)ul clinic al encefal)patiei hepatice '!a#ul 6radul I 6radul II 6radul III Se$ne modificri de comportament cu tul*urri minime ale con!tiinei comportament anormal, e&citaie sau apatie, dezorientare temporal, posi*il asteri& confuzie mental marcat, cuvinte incomprehensi*ile, somnolen (pacientul doarme (n cea mai mare parte a timpului dar poate fi trezit , dezorientare temporo1 6radul I7 spaial 'om

5demul cere*ral apare foarte rar la pacienii cu encealopatie de "r. I1II, !i frecvent la pacienii cu encefalopatie de "r.III (2+1D+) !i "r. I7 (,+10+) . Tomo"rafia compiuterizat este util pentru e&cluderea hemora"iilor intracraniene, infarctului cere*ral, infeciilor cere*rale !i hidrocefaleei. Ba pacienii cu encefalopatie de "r. I1II tre*uie evitat sedarea !i doar a"itarea e&cesiv va fi tratat prin administrarea *enzodiazepinelor cu aciune scurt sau a propofolului (reduce circulaia cere*ral !i se va evita utilizarea diazepamului, deoarece are un timp de (n@umtire lun" !i nu permite evaluarea statutului neurolo"ic. $ta*ilirea dia"nosticului de edem cere*ral !i a cre!terii presiunii intracraniene este dificil, semne ce ar putea su"era aceast complicaie sunt; deteriorarea strii de con!tiin, anomalii pupilare, modificarea ritmului respirator, tul*urri de vedere, semne de lateralizare, cefalee, afazie, vrstur, edem papilar, posturi specifice (hemiple"ie, decorticare, decere*rare , modificarea refle&elor de trunchi cere*al. :acienii cu encefalopatie de "r.III sai I7 necesit intu*are pentru a prote@a permea*ilitatea cilor aeriene !i se poziioneaz cu capul la D0 de "rade fa de planul patului cu evitarea stimulrii. ,

$e vor monitoriza cu atenie indicii hemodinamicii, diureza orar, nivelul "licemiei, electroliii serici, indicii echili*rului acido1*azic, statutul neurolo"ic. Tratamentul edemului cerebral Bactuloza. Teoretic, administrarea lactulozei ar putea diminua presiunea intracere*ral deoarece scade concentraia seric a amoniacului. #ns studiile recente nu au demonstrat o ameliorare semnificativ a statutului neurolo"ic efecturii transplantului hepatic. 8anitol. $e administreaz pentru tratamentul episoadelor de hipertensiune intracranian (n *olus 0,+11 "AE", care poate fi repetat la necesitate, urm/nd ca osmolaritatea seric s nu dep!easc cifrele de D20 mosmAl. 8anitolul nu se va utilza profilactic !i pe termen lun". Hiperventilarea. 5ste *inecunoscut faptul, c hiperventilarea cu scderea :a'J2 la 2+1D0 mm H" induce vasospasm cu diminuarea flu&ului cere*ral !i a presiunii intracere*rale, (ns efectul este de scurt durat. Trialurile randomizate nu au demonstrat o reducere a incidenei edemului cere*ral sau cre!terea supravieuirii la utilizarea hiperventilaiei prelun"ite. 7asospasmul cere*ral, dimpotriv, poate induce hipo&ie cere*al. In concluzie, hiperventilarea poate fi efectuat doar (n cazurile, c/nd msurile menionate mai sus s1au dovedit a fi ineficiente sau pentru diminuarea rapid a hipertensiunii intracere*rale !i profila&ia hernierii iminente. 3ar*ituricele (tiopentalul de sodiu sau pento*ar*italul pot fi utilizate pentru tratamentul hipertensiunii intracere*rale refractare. Aceste medicamente pot produce hipotensiune arterial, fapt ce necesit cori@are prompt cu scopul meninerii unei valori normale ale :A8+ 'orticosteroizii, utilizai e&tensiv pentru profila&ia !i tratamnetul hipertensiunii intracere*rale induse de tumorile cere*rale sau infecii s1au artat a fi ineficieni (n tratamentul edemului ere*ral sau cre!terea supravieuirii pacienilor cu insuficein hepatic acut. Coagulopatia #n ficat sunt sintetizai practic toi factorii de coa"ulare, cu e&cepia factorului von >ille*rand (fi*rino"enul !i factorii de coa"ulare II, 7, 7II, IN, N !i inhi*itorii coa"ulrii (antitrom*ina III, proteina $, ' . 4atorit sintezei deficitare at/t a factorilor proco"ulani, c/t !i a factorilor anticoa"ulani, pacienii cu IHA nu prezint un risc crescut pentru apariia hemora"iilor (hemora"ii importante se atest la mai puin de 10) pacieni cu insuficien hepatic acut . Trom*ocitopenia la pacienii cu insuficien hepatic acut este o consecin a coa"ulrii intravasculare diseminate sau supresiei sintezei trom*opoetinei. sau cre!terea supravieuirii la administrrea lactulozei. Bactuloza mai produce distensie a*dominal, fapt ce ar putea produce dificulti tehnice (n cursul

Transfuzia de plasm proaspt con"elat nu este indicat doar pentru corectarea testelor de coa"ulare prelun"ite (T:AI-., TT:A (n a*sena hemora"iilor. :lasma proaspt con"elat va fi administrat doar pacienilor cu coa"ulopatii cu deficien documentat a factorilor de coa"ulare (cre!terea timpului de protrom*in (I-. sau a timpului trom*oplastinei parial activate (n prezena hemora"iei acive sau (naintea efecturii procedurelor invazive (spre e&emplu cateterizarea venoas central sau montarea cateterului pentru monitorizarea presiunii intracraniene pentru a atin"e o valoare a I-. de 1,+. #n a*sena hemora"iilor, concentratul trom*ocitar este indicat doar c/nd nivelul trom*ocitelor este su* 10.000AmmD. :entru proceduri invazive sau intervenii chirur"icale este nevoie de un nivel mai ridicat de trom*ocite (peste +0.000AmmD . Transfuzia componentelor san"uine nu este lipsit de riscuri, iar transfuzia plasmei proaspt con"elate limiteaz utilizarea timpului de protrom*inAI-. (n calitate de marEer al disfunciei hepatice. Ba apariia coa"ulopatiei poate contri*ui deficitul de vitamin O deat/ta este recomanda*il administrarea de rutin tuturor pacienilor cu IHA a vitaminei O (10 m" su*cutan . 'rioprecipitatul este indicat (n caz de hipofi*rino"enemie (concentraia fi*rino"enului G 1 "Al . A"enii antifi*rinolitici (acidul aminocapronic vor fi administrai pacienilor cu hemora"ii prin hiperfi*rinoliz confirmat prin e&amene de la*orator (cre!terea timpului de liz a chea"ului . 9actorul 7II recom*inant (F0 "AE" este indicat atunci c/nd mi@loacele enumerate mai sus e!ueaz ((n cazurile c/nd nu s1a reu!it normalizarea indicilor de la*orator (timpul de protrom*inAI-. prin administrare de plasm proaspt con"elat, crioprecipitat sau (n prezena semnelor de supra(ncrcare volemic pentru prevenirea s/n"errii le"ate de proceduri invaziveAdia"nostice (*iopsie hepatic, monitorizarea presiunii intracraniene . 9actorul 7II recom*inat nu se administreaz pacienilor cu infarct miocardic !i accident cere*rovascular (n anamnez, an"in insta*il (n cursul ultimelor 2 sptm/ni, trom*oza venelor profunde, sindromul 3udd1'hiari, suspecie la infiltraia mali"n a ficatului, femeilor (nsrcinate. :lasmafereza reprezint terapia de elecie pentru pacienii care continu s prezinte coa"ulopatie chiar !i dup administrarea plasmei proaspt con"elate !i crora este contraindicat administrarea factorului 7II recom*inant. Hemora"iile di"esive reprezint o complicaie *inecunoscut a insuficienei hepatice acute. #ntr1 un studiu prospectiv multicentric de cohort s1a artat c factorii de risc pentru apariia hemora"iilor la pacienii critici sunt ventilaia mecanic cu o durata de peste F2 ore !i coa"ulopatiile. $tudii mai mici au demonstrat c insuficiena renal !i hepatic, sepsisul, !ocul sunt factori suplimentari de risc pentru apariia hemora"iilor.

'u scopul profila&iei hemora"iilor di"estive se recomand utilizarea intravenoas a *locantelor receptorilor H21histaminici (ranitidin, famotidin sau a inhi*itorilor de pomp protonic (oral, intravenos . Infeciile :acienii cu IHA prezint un risc crescut pentru asocierea at/t a infeciilor *acteriene c/t !i a celor fun"ice !i necesit o monitorizare atent. 'el mai frecvent afectate sunt sistemul respirator, urinar !i san"uin, iar microor"anisme depistate sunt cocii 6ram1pozitivi (stafilococii, streptococii , entero*acteriile 6ram1ne"ative !i 'andida al*icans. %tilizarea profilactic a anti*ioticelor rm/ne a fi controversat, deoarece studiile recente nu au demonstrat o ameliorare a rezultatelor sau o cre!tere a suravieuirii pacienilor, crora li s1au administrat profilactic anti*iotice. Actual se recomand monitorizarea atent a pacientului (radio"rafia cutiei toracice, suprave"here periodic prin culturi de sput, urin, s/n"e pentru identifiarea microor"anismului cauzal !i determinarea sensi*ilitii la anti*iotice. 4epistarea semnelor precoce ale infeciilor necesit administrare prompt de anti*iotice !iAsau antifun"ice. Insuficiena renal Apare la peste +0) din pacienii cu IHA, cauzele fiind su*stanele nefroto&ice, sepsisul, hipovolemia (diminuarea aportului oral de ap, translocarea apei, efectul vasodilatant al to&inelor, hemora"iile di"estive . :rotecia renal const (n urmtoarele; 1 1 1 meninerea indicilor hemodinamicii la valori normaleP evitarea medicamentelor cu aciune nefroto&ic (amino"licozide, antiinflamatoare nonsteroidiene . $e vor utiliza cu pruden medicamentele de contrast. identificarea !i tratamentul prompt al infeciilor. :entru tratamentul insuficienei renale este indicat hemodializa veno1venoas continu. Tulburrile metabolice i nutriia Hipo"licemia la pacienii cu IHA apare prin depleia depozitelor de "lico"en hepatic !i afectarea "luconeo"enezei. Alte tul*urri meta*olice sunt; 1 1 1 1 1 hipopotasemiaP hipofosfatemiaP hipoma"neziemiaP alcalozaP acidoza.

8ana"ementul dere"lrilor echili*rului acido1*azic const (n identificarea !i tratamentul cauzei precipitante. Hipo"licemia va fi tratat prin infuzie intravenoas continu a "lucozei cu monitorizarea orar a concentraiei serice. J*li"ator se va efectua corectarea hipopotasemiei, hipofosfatemiei, hipoma"neziemiei. J atenie deose*it se acord nutriiei. 5a va fi iniiat pe cale oral ((n ma@oritatea cazurilor se vor administra ,0 " proteine. #n cazul prezenei contraindicaiilor pentru nutriia enteral (spre e&. pancreatit , se va recur"e la nutriia parenteral. Transplantul hepatic $in"ura metod eficient pentru tratamentul pacienilor cu insuficiein hepatic acut, care nu se refac spontan, (n special pentru cei de etiolo"ie non acetaminoto&ic, este transplantul hepatic. #ns aceast intervenie chirur"iacl are un cost relativ mare, pacienii tre*uie s urmeze permanent tratament de imunosupresie !i este limitat din cauza lipsei donatorilor de ficat, fapt ce necesit selectarea atent a pacienilor pentru efectuarea transplantului hepatic. Actual, s1au ela*orat mai multe criterii, care evalueaz pronosticul pacienilor cu IHA !i orienteaz clinicianul spre identificarea pacienilor candidai pentru transplant hepatic (Ta*elul -F . 'ele mai remarca*ile sunt Oin",s 'olle"e criteria (ns nici un criteriu nu s1a dovedit a fi suficient de sensi*il !i specific. Ta*elul -F C!ite!iile pent!u e alua!ea se e!it,ii IHA %i necesit,ii t!ansplantului hepatic In#ice Oin",s 'olle"e criteria Cauze Into&icaie acetaminofen C!ite!iu pent!u t!ansplant hepatic cu pH arterial G 0,D0 sau toate trei din urmtoarele; 1.T:Q100s (I-. Q ,,+ 2. 'reatinina sericQD,F m"Adl D. 5ncefalopatie "r. D1F T:Q100s (I-.Q,,+ sau

Alte cauze de IHA

trei

din

urmtoarele; 1.Hepatit viral nonA, non3, idiosincrazie la medicamente, hepatit halotanic 2. intervalul icter1encefalopatie Q 0 zile D.v/rsta G10 ani sau Q F0 ani F. T:Q+0s (I-. Q D,+ +. *iliru*ina Q 10,F m"Adl 9actor 7 G 20) la pacienii G D0 ani sau factor 7 G 20) !i encfalopatie "r.D1F 9actor 7IIIAfactor 7 Into&icaie acetaminofen 10 cu .aportul QD0

9actor 7

7iral

3iopsie hepatic Bactat arterial 9osfaii (n s/n"ele arterial Amoniacul arterial $corul A:A'H5 II

8i&te Into&icaie acetaminofen Into&icaie acetaminofen 8i&te Into&icaie acetaminofen

-ecroz Q00) cu Q D,+ mmolAl cu Q 1,2 mmolAl Q 1+01200 mcmolAl cu Q 1+ puncte

#n $%A transplantului hepatic se efectueaz apro&imativ la 10) pacieni cu IHA indus de paracetamol, iar pentru pacienii cu IHA de alt etiolo"ie acest cifr atin"e cota de D01+0). :acienii cu IHA survenit pe fondalul into&icaiei cu impedimente psihosociale petntru transplant hepatic. $upravieuirea pacienilor cu insuficien hepatic acut la un an dup efectuarea transplantului hepatic este mai redus (,0120) comparativ cu supravieuirea pacienilor cu insuficien hepatic cronic supu!i transplantului de ficat (201H0) , fapt ce se e&plic at/t prin necesitatea efecturii ur"ente a transplantului, c/t !i prezena insuficienei polior"anice la pacienii cu IHA. Prognostic :ro"nosticul pacienilor cu IHA depinde de cauza insuficienei hepatice, "radul encefalopatiei hepatice !i de apariia complicaiilor. 8ortalitatea (n into&icaiile cu acetaminofen este de apr.D0), (n hepatita viral A R de apr.+0), iar (n alte etiolo"ii R de 201100). :acienii ce prezint encefalopatie de "radul II, III !i I7 au o mortalitate de D0), F+1+0) !i peste 20) respectiv. $urprinztor, dar pacienii cu o evoluie mai rapid a encefalopatiei hepatice au o supravieuire mai (nalt dec/t cei cu un interval mai mare de la apariia semnelor clinice p/n la apariia encefalopatiei. paracetamol prezint frecvent

11