Modelul Matriceal al Sntii Mentale

Reforma serviciilor de sntate mental este acum o problem important n rile cele mai dezvoltate precum i n unele ri din Europa Centrala i de Est. Procesul de remodelare a serviciilor de s n tate mental constituie o reform n dou sensuri: el este o schimbare profund a valorilor ce determin modul n care trebuie s fie furnizate tratamentul i ngrijirea persoanelor care sufer de boli psihice i este, de asemenea, i o schimbare structural radical a formei fizice i a paternului serviciilor.

Un cadru conceptual: modelul matricial

Credem ca un model conceptual este necesar pentru a ajut la formularea elurilor serviciilor i a pailor necesari pentru implementarea acestora. Pentru a fi folositor, un asemenea model trebuie sa fie simplu. elul nostru este ca acest model acesta sa ajute oamenii sa diagnosticheze t riilor [punctele forte sau de rezistenta"] i slbiciunile relative ale serviciilor din zona lor i s formuleze planuri clare de aciune pentru mbuntirea serviciilor. Cele doua dimensiuni ale acestui cadru conceptual, pe care l-am numit modelul matricial, sunt dimensiunea geografica i dimensiunea temporal (vezi Tabelul 1.). Tabelul 1. Schem a modelului matricial

Dimensiunea geografic

Dimensiunea temporal (A) Faza intrrilor (B) Faza proceselor 1B 2B 3B (C) Faza efectelor 1C 2C 3C

(1)nivel naional/regional (2)nivel local (3)nivel pacient

1A 2A 3A

Prima dintre ele se raporteaz la trei niveluri: (1) naional/regional, (2) local i (3) pacient. A doua dimensiune se refera la trei faze temporale: (A) intrari, (B) procese i (C) efecte. Folosind aceste doua dimensiuni construim o matrice 3x3, pentru a atrage atenia asupra punctelor critice pentru serviciile de s n tate mental . Modelul matricial ne permite, pentru prima dat , sa folosim aceste doua dimensiuni in mod simultan, iar cadrul 3 x 3 rezultant este destinat sa clarifice analiza problemelor i a soluiilor aprute n dezvoltarea serviciilor de s n tate mental . Un cadru conceptual de acest fel stabilete limitele n interiorul crora pot fi articulate modele explicative utile i, n acelai timp, ofer un context pentru definirea termenilor cheie, care sunt specifici unei anumite perioade istorice (Kuhn, 1962). Modelul propus nu este conceput pentru a fi n vreun fel prescriptiv, ci trebuie sa fie luat ca un instrument explicativ, n primul rnd pentru nelegere i apoi pentru aciune n vederea mbuntirii serviciilor.

Abordarea s n tii mentale ca problema de s ntate public Definirea abordrii de tip s ntate public nainte de a explica importan a abord rii s n tii mentale din perspectiva sntii publice, trebuie mai nti s-o definim i s-i nelegem rdcinile istorice. Potrivit lui Eisenberg (1984), paradigma sntii publice i are originea n lucrrile lui Virchow, care a introdus conceptul de medicina social" n Germania n 1848 care a propus ca medicina s fie reformata pe baza a patru principii: I. sntatea populaiei este o problema de preocupare social direct; II. condiiile sociale i economice au o influen direct asupra sntii i a bolii i aceste relaii trebuie s fie subiect de investigate tiinific; III. msurile luate pentru a promova sntatea i a limita boala trebuie s fie att sociale ct i medicale; IV. statisticile medicale vor fi msurtorile noastre standard. Sntatea public este tiina i arta: (I) prevenirii bolii, (II) prelungirii vieii i (III) a eforturilor comunitare organizate pentru salubrizarea mediului, controlul infec iilor transmisibile, educaia indivizilor in spiritul igienei personale, organizarea de servicii medicale i de nursing pentru diagnosticul precoce i tratamentul preventiv al bolii, pentru dezvoltarea unui mecanism social care s-i asigure fiecruia un standard de via a adecvat pentru meninerea propriei snti, organiznd aceste beneficii n aa fel, nct s dea fiecrui cetean capacitatea de a-i exercita dreptul natural la sntate i longevitate". Tabelul 4. Caracteristicile comparative ale abordrilor sntii mentale ca sntate publica i ca sn tate individual
Abordarea de tip sntate public 1. Are n vedere ntreaga populaie 2. Pacien i n context socio-economic Abordarea de tip sntate individual 1. Are n vedere o parte din populaie

2. Tinde s exclud factorii contextuali genereze

3. Poate genera informaii asupra preveniei 3. Mai puin probabil sa informaii asupra preveniei primare primare 4. Prevenie att la nivel individual, 4. Doar la nivel ct i populaional (att secundara, ct i secundar i teriar) teriar) 5. Perspectiva sistemic componentelor serviciului asupra individual

(prevenie

5. Perspectiva asupra centrata pe faciliti/programe 6. Accesul la de vrsta, asigurare

serviciilor

6. Favorizeaz accesul liber la servicii

servicii poate fi limitat diagnostic, tipul de

7. Este preferat munca n echip

7. Este preferat terapeutul individual

Perspectiva pe termen scurt i 8. Perspectiva pe termen lung/longitudinal 8. intermitent /are n vedere urmrirea episodic asupra ntregului curs al vieii 9. Raportul cost - eficien este privit n termeni 9. Raportul cost - eficien este privit n termeni individuali populaionali

Impactul de sntate public al tulburrilor mentale Impactul de sntate public al tulburrilor mentale poate fi judecat dup urmtoarele criterii: (I) frecven; (II) severitate; (III) consecine; (IV) disponibilitatea interveniilor; (V) accesibilitatea interveniilor; (VI) preocuparea public. n primul rnd, n termenii frecven ei, bolile psihice sunt frecvente, dizabilitante i costisitoare. Aceasta nseamn c ele au implicaii importante pentru sntatea public n cazul condiiilor cu inciden mare - durata scurt, n special tulburrile depresive i anxioase. n al doilea rnd, din punct de vedere al severitii, povara morbidit ii psihiatrice poate fi exprimat i ca perturbare a func ion rii sociale. Boala mental creeaz costuri directe considerabile pentru serviciile de sntate i de asisten social. n termeni de mortalitate i dizabilitate (agregate), Banca Mondial face estimri ale Poverii Generale a Bolii (PGB) pentru diferite tulburri, msurate n ani de via ajustai n funcie de dizabilitate (DALY, Disability Adjusted Life Years). Indicatorul DALY poate fi considerat o form standardizat a anilor de viat ajustai n funcie de calitatea vieii. n al treilea rnd, tulburrile mentale au consecine importante att pentru pacieni, ct i pentru familiile acestora. Pentru pacient, acestea includ suferinele cauzate de simptome, de calitatea mai sczuta a vieii, de pierderea independentei i a capacitii de munca de integrarea social mai redus . Pentru familie i pentru ansamblul comunit ii, exist o cre tere a poverii datorate ngrijirilor, precum i o productivitate economica diminuat. n termenii deceselor evitabile, sinuciderea este o cauz major de deces n ntreaga lume, mai ales n rile dezvoltate economic. Sinuciderea poate sa cauzeze mai multe decese dect accidentele rutiere. n al patrulea rnd, n ceea ce prive te disponibilitatea interveniilor, abordarea de tip sntate public implic faptul c serviciile de sntate mental trebuie s devin disponibile, pe msura nevoilor, pentru a vindeca (prin nlturarea simptomelor) ori pentru a diminua suferina (prin minimizarea simptomelor i a dizabilitii). n plus, tratamentele necesare pentru atingerea acestor scopuri trebuie, n mod normal, s nu fie furnizate separat de alte servicii de sntate, ci, dimpotriv, trebuie s formeze o parte integrant a curentului principal al practicii clinice (Cooper, 1995). n al cincilea rnd, n legtura cu acceptabilitatea i preocuparea public fa de interven ii, sunt relevan i urmtorii factori: perceperea de ctre public a bolilor mentale ca probleme de sntate, perceperea bolilor mentale ca probleme care au soluii, msura n care soluiile posibile sunt privite ca avnd o eficacitate dovedit, frecvena, natura, severitatea i persistena efectelor secundare, riscul de abuz al anumitor tipuri de tratament, cum se ntmpla - de exemplu - n cazul folosirii incorecte a medicamentelor. Pe lng acestea, exist i un alt mod n care preocuparea public demonstreaz impactul de sntate public al tulburrilor mentale. Comportamentul anormal observabil care se asociaz cu tulburrile mentale, n comparaie cu acela legat de bolile fizice (somatice), are anse mai mari s provoace ngrijorare public i s fie perceput ca expunnd publicul la risc, pentru c este mai adeseori impredictibil i pentru c este mai dificil de neles.

Gradul de suferin personal care se asociaz cu tulburrile mentale este, de asemenea, mai rar neles dect n cazul bolilor fizice (somatice). n loc s primeasc simpatie, bolnavul mental induce ngrijorare (fric). Prevenia ca element esenial al abordrii de tip sntate public Abordarea de tip sntate public ofer nc un avantaj distinct prin faptul c include consideraii explicite asupra preveniei tulburrilor, nu doar asupra tratamentului acestora. Cu toate ca exist relativ puine date asupra modului de a face prevenia primar a tulburrilor mentale, sunt bine stabilite asocieri mai largi ntre contextul social i bolile mentale. Srcia apare ca factorul mediator central n multe dintre aceste relaii complexe. ntr-adevr, s-a demonstrat ca srcia, inechitile economice i marginalizarea social sunt factori de risc pentru o serie de tulburri mentale. Cercetarea acestor asocieri este deosebit de incitat , deoarece cauzalitatea" bolilor mentale nu poate fi privit ca o consecin linear a factorilor etiologici (de exemplu, omajul care cauzeaz depresie). n mod tradiional se disting trei niveluri ale preveniei: primar, secundar i teriar (Goldberg i Tantam, 1991; Newton, 1992; Sowden et al, 1997). Prevenia primar se refera la msurile care mpiedic geneza [ecloziunea] sau exprimarea tulburrii. Prevenia secundar se refer la depistarea precoce a cazurilor, de obicei prin screening, atunci cnd tratamentul precoce poate mbunti semnificativ evoluia i efectele bolii. Prevenia teriara include masuri destinate s reduc disabilitile datorate bolii (Breakey, 1996) Modelul propus de Institutul de Medicina (Medical Institute, 1994), Spectrul. Interven iilor pentru Probleme de Sn tate Mental", poate avea o valoare euristica mai mare. Acest model presupune ca cele trei faze, ale preven iei, tratamentului i ntreinerii, reprezint un continuu, i mparte prevenia n trei sectoare: universal, selectiv i recomandat. Interveniile universale sunt orientate ctre ntreaga populaie i sunt, din motive deja discutate, relativ puin importante n acest stadiu al cunoaterii noastre asupra prevenirii bolilor mentale. Interveniile selective intesc persoanele la risc i, dat fiind ca factorii de risc sunt identifica i mai frecvent dect cauzele tulburrilor, ne putem atepta ca atenia acordata unor asemenea masuri s creasc n viitor. Interveniile romandat sunt direcionate ctre persoanele la risc crescut sau ctre aceia care prezint semnele precoce ale bolii. Aceasta poate fi numita strategia riscului crescut, care ncearc s reduc factorii de risc sau impactul acestora asupra persoanele identificate ca fiind expuse unuia sau mai multor factori de risc pentru tulburarea mental.

Contextul istoric
Modelul matricial i dezvoltarea ngrijirilor de sntate mental Modelul matricial poate fi folosit ca un cadru care s ajute la nelegerea dezvoltrii istorice a serviciilor de sntate mental n ultimii 150 de ani. Perioada 1 descrie dezvoltarea ospiciului, ntre 1880 i 1950; Perioada 2 este cea a declinului ospiciului, de prin 1950 pn la 1980; Perioada 3 se refera la reforma serviciilor de sntate mental, ncepnd aproximativ din 1980. Aceste trei perioade sunt rezumate n Tabelul 5. Tabelul 5. Caracteristicile principale ale celor trei perioade ale dezvoltrii istorice a sistemelor de ngrijire a sntii mentale:

Perioada 1 (1880-1950) Se construiesc aziluri Create numrul de paturi Rol redus al familiei Investiii publice n instituii Personal: doar medici i asistente

Perioada 2 (1950-1980) Azilurile sunt neglijate Scderea numrului de paturi Rolul familiei create, dar nu este pe deplin recunoscut Investiii publice n servicii de sntate mental Apar specialitile de psiholog clinic, terapeut ocupaional i asistent/lucrator social Apar tratamente eficiente, ncepe evaluarea tratamentelor i standardizarea sistemelor de diagnostic; influena crescnd a psihoterapiei individuale i de grup Focalizare asupra controlului farmacologic i resocializrii; pacienii mai puin dizabiliti sunt externai din aziluri

Personal mai centrat pe comunitate i accent pe lucrul n echipa

Aa cum am artat, folosirea modelului matricial implica folosirea a dou dimensiuni principale. Prima este geografic , cuprinznd nivelurile naional/regional, local i individual, iar cea de-a doua este temporal, incluznd intrrile, procesele i efectele. Este util s nelegem c, n cele trei perioade menionate, accentele au fost puse diferit pentru ambele dimensiuni. n termenii dimensiunii geografice, asistam la un proces de descentralizare, cu deplasarea furnizrii serviciului dinspre nivelul national/regional spre nivelul local i, mai recent, n a treia perioad , spre particularizarea tratamentului i ngrijirii individuale n cadrul serviciului local (vezi Tabelul 6.). Tabelul 6. Nivelul geografic al modelului matricial i dezvoltarea istoric diferen iat a sistemelor de ngrijire a s n t ii mentale
Nivelul geografic Na ional/regional Perioada 1950) 1 (1880Perioada 2 (1950-1980) Azilurile mai mari p streaz o responsabilitate diferen iat pentru pacien ii pe termen lung, incluznd aici pe cei mai perturba i din punct de vedere comportamental sau neresponsivi la tratament i pe handicapa ii mental. Diferenierea spitalelor/seciilor specializate pentru Perioada 1998) 3 (1990-

Accent pe concentrarea unor pacien i nediferen ia i (s raci, handicapa i mental sau fizic, demen i i psihotici) n acela i spitale psihiatrice izolate, unde pacien ii erau clasifica i dup comportament i dup sex.

Num r descrescnd de paturi pentru adul ii spitaliza i pe termen lung n facilit ile serviciilor de s n tate. La nivel regional r mn unit i focalizate pe servicii medico - legale.

Local

Numr crescnd de centre i echipe comunitare de sntate

pacienii medico - legali. Apariia seciilor de psihiatrie n spitalele generale, pentru pacieni n faze acute, diferenierea unor spitale de zi, centre de zi, ateliere protejate i a altor faciliti de reabilitare locale.

mental. Proliferarea facilitailor rezideniale nespitaliceti locale, incluznd locuin e de grup, sanatorii, apartamente protejate, locuine protejate Scderea accentului pus pe facilitile separate destinate reabilitrii Elaborarea de programe de tratament interorganizaionale individualizate, implicnd echipe multidisciplinare, organiza iile de voluntari, medicii generaliti, serviciile sociale, biserica i societile de binefacere, etc. Mai pu in separare ntre tratament i reabilitare, accent asupra preveniei secundare a rec derilor i, de asemenea, asupra mbuntirii calitii vieii. Psihoterapii mai bazate pe date.

Individual

n perioada a doua (1950-1980), a a cum arata Tabelul 5, s-a dat mai mult atenie proceselor de tratament, fr accentuarea suficient a importanei msurrii efectelor ngrijirilor. De exemplu, n psihiatria pentru aduli n aceast perioad s-a pus un accent puternic pe procesul de "reabilitare" (Shepherd, 1984; Bennett i Freeman, 1991). Un concept frecvent folosit n acea vreme a fost acela al modelului de reabilitare n scar", ceea ce nsemn c se putea atepta c pacienii s beneficieze de pe urma intrrilor serviciului, realiznd revenirea gradata la funcionarea deplin, normala, dup un episod de boala mental . n perioada a treia (din 1980 pn n prezent) au fost aduse n centrul ateniei toate celelalte faze ale dimensiunii temporale (vezi Tabelul 7.). Pentru prima dat, relaiile dintre intrri, procese i efecte pot fi considerate n ansamblul lor, dar la nivelul pacientului individual. Tabelul 7. Fazele temporale ale modelului matricial i dezvoltarea istoric difereniat a sistemelor de ngrijire a sntii mentale

Faze temporale Intr ri

Perioada 1950)

(1880-

Perioada 1980)

(1950-

Perioada 1998)

(1990-

Atenie acordat n primul rnd cldirilor. Slaba selecie i pregtire a personalului, legislate de sntate mental i de asistenta social pentru reglementarea folosirii instituiilor

Construirea de centre ocupaionale i de reabilitare, modernizarea cadrului politic i legal, dezvoltarea legturii dintre psihiatrie i alte discipline medicale, nfiinarea unor noi discipline i subspecialiti nrudite n cadrul psihiatriei. Noi medicamente antipsihotice i antidepresive.

Procese

Influena teoriei psihodinamice asupra serviciilor de sntate mental este la zenit. Scderea duratei spitalizrii i apariia modelului uilor turnante" n utilizarea serviciilor. Numr micorat de paturi n aziluri, dar costurile spitaliceti nu se reduc. Redirecionarea pacienilor acui ctre spitale pentru acui. Atenie acordata proceselor de grup n mediul terapeutic", comunitile terapeutice i psihoterapia de grup. Monitorizarea modelelor de contactare a serviciului, folosind registre de cazuri.

Apar centrele comunitare de sntate mental, evaluarea nevoilor la nivelul familiilor i al populaiei, echipe de tratament la domiciliu, noi medicamente antipsihotice i antidepresive, tratamentele farmacologice i psihosociale integrate, tratamentul cognitivcomportamental, auto - ajutor i pledoarie n favoarea pacienilor, modernizarea legislaiei de sntate mintal n unele ri. Atenie crescut din partea mass-media. Accent pus pe controlul cheltuielilor din fondurile publice. Concentrare asupra continuitii n timp a ngrijirilor acordate de c tre o aceea i echip i asupra coordonrii dintre diferite organizaii, folosind, de exemplu, managementul de caz. Direcionarea serviciilor ctre pacienii cei mai dizabilitai. Atenie sporit pentru evaluarea riscurilor. Dezvoltarea auditului de practica clinica. Introducerea principiilor de piaa (separarea rolurilor de cumprtor i de furnizor, pentru mbuntirea calitii prin intermediul competiiei).

Efecte

La nivel naional i local, folosire limitata a indicatorilor (ratele mortalitii, suicidului i persoanelor fr locuina). La nivel individual, msurtori standardizate ale efectelor prin studii de cercetare, iar n unele servicii clinice - prin evaluri de ctre personal, utilizatori i familiile utilizatorilor.

Perioada 1. Dezvoltarea azilului (1880-1950) Perioada 1, dezvoltarea azilului, a survenit aproximativ ntre anii 1880 i 1950 n multe dintre rile mai dezvoltate economic. Se caracterizeaz prin construcia i extinderea marilor aziluri, ndeprtate de oraele care le alimentau cu pacieni, oferind n principal control custodial i asigurarea necesitailor de baz pentru supravieuire ale, unor persoane cu o gam larg de anormaliti clinice i sociale. n termeni economici, a fost nevoie de investiii considerabile; n ultimele dou decenii ale secolului al XIX-lea au fost construite numeroase instituii mari. De fapt, alegerea pentru aziluri a unor locuri izolate se potrivea i cu nevoia de a ndeprta pericolul perceput la adresa siguranei publice i era, de asemenea, n concordan i cu ideile de pe atunci asupra igienei mentale, idei ce susineau c vindecarea este favorizat de locurile linitite, de la ar. Caracteristicile i stadiile acestei creteri progresive a numrului de paturi de spital au fcut subiectul unor analize detaliate (Jones, 1972; Hunter i McAlpine, 1974; Grob, 1991). De-a lungul acestei dezvolt ri au fost vizibile trei teme principale, i anume considera iile clinice, umanitare i economice. A existat, de asemenea, i un aspect moral important al dezbaterilor n privin a azilurilor. Populaiile de pacieni erau cu mult peste dimensiunea proiectat iniial. n 1850, de exemplu, fiecare spital avea n medie 297 de pacieni - la 1900 aceasta medie crescuse la 961. Dr. Granville, scriind n 1877 despre dublarea capacitii Azilului Hanwell din Londra de Vest la aproape 2000 de pacieni, se plngea de pierderea acelui caracter special care izvora din gestionarea n mod direct a unui numr limitat de cazuri" (Granville, 1877). Este important s menionm c, dei sugerm c au aprut succesiv, momentele n care au nceput i s-au sfr it cele trei perioade istorice n diferite ri au variat mult. n Italia, de exemplu, numrul de paturi psihiatrice a rmas stabil pn n 1963 (Tansella et al, 1987) i apoi s-a diminuat abrupt dup legislaia introdus n 1978, fiind, deci, rezonabil sa tragem concluzia ca n Italia Perioada 2 a nceput cu un deceniu mai trziu dect n Anglia. n afar de diferen ele de desf urare n timp, exist i considerabile variaii ntre ri ale contururilor fiecrei perioade istorice. n Italia, segregarea profesionitilor din sntatea mental, mpreun cu pacien ii lor, pe parcursul Perioadei 1, a fost contrabalansat de creterea puterii psihiatrilor n anumite domenii specifice n aceasta epoc. Medicii azilurilor i, n special, directorul de manicomio" (azil), erau singurii autorizai s aprobe internarea sau externarea pacienilor, erau pe deplin rspunztori de bugetul spitalului i aveau responsabilitate pentru toate problemele disciplinare n legtura cu personalul sau cu pacienii.

Perioada 2. Declinul azilului (1950 - 1980) Argumentele n favoarea dezinstituionalizrii i justificarea transferului pacienilor pe termen lung din marile spitale psihiatrice se bazeaz pe schimbrile sociologice, farmacologice, administrative i legale (Jones, 1972; Scull, 1984; Busfield, 1986; O'Driscoll, 1993). Barton a susinut cu ncredere c reabilitarea rezolv aceste probleme. Extinznd acest punct de vedere, Goffman (1961) a formulat conceptul instituiei totale", pentru care este esenial manevrarea multor nevoi umane prin organizarea birocratica a unor ntregi grupri de oameni". Wing i Brown (1970) au ntrit acest punct de vedere odat descrierea lor referitoare la instituionalismul pacienilor cronici. Pe baza studiului lor asupra pacienilor pe termen lung din trei spitale britanice, Wing i Brown au acceptat ipoteza conform creia condiiile sociale n care triesc pacienii (n mod particular, insuficienta mediului social) sunt de fapt cauza unei pri a simptomatologiei (mai ales, a simptoamelor negative). Prevederile legale din Marea Britanie n legtur cu bolnavii mintali au fost unificate n Legea Sntii Mintale din 1959. Aceasta a nfiinat Tribunale de Revizie pentru Sntatea Mintala, a dizolvat Biroul de Control i a delimitat responsabilitile guvernului central de cele ale autorit ilor locale. Legea a extins prevederile tutelei deficientului mintal asupra tuturor persoanelor cu tulburri mintale i a permis internarea voluntara, cu condiia ca pacientul sa nu obiecteze n mod expres fa de tratament, facilitnd, prin aceasta, o foarte mare reducere a proporiei pacienilor spitalizai obligatoriu (Jones, 1972) Pentru cea mai mare parte a acestei perioade, dezinstituionalizarea a fost lsat nedefinita. n 1975, directorul de atunci al Institutului Naional de Sntate Mintal din SUA descria trei componente eseniale ale unei asemenea abord ri: prevenirea internrilor inadecvate n spitalele psihiatrice prin furnizarea de faciliti comunitare, trimiterea n comunitate a tuturor pacienilor instituionalizai care au beneficiat de o pregtire adecvata i nfiinarea i meninerea sistemelor de sprijin comunitar pentru pacienii neinstituionalizai (Brown, 1975). Bachrach (1976) a definit mai succint dezinstituionalizarea ca fiind restrngerea aezmintelor instituional tradiionale, cu extinderea concomitenta a serviciilor bazate in comunitate. n Italia, numrul maxim de paturi psihiatrice a fost atins n 1963 (91.868 interna i, adic 1,61 la 1000 de locuitori), iar n 1981 sczuse la mai puin de jumtate (38.358, adic 0,68 la 1000 de locuitori). Punctul culminant al evoluiei numrului de paturi psihiatrice pe ansamblul Angliei a fost atins n 1954 i a coincis cu introducerea de c tre dl. Kennth Robinson a unei no iuni parlamentare n Camera Comunelor: ... Camera ... i exprim preocuparea n legtur cu serioasa supraaglomerare a spitalelor psihiatrice..." (Jones, 1972). Scderea prezis a numrului de paturi pentru pacieni psihiatrici internai a continuat progresiv n cei 40 de ani care au urmat (Tooth i Brooke, 1961). Perioada 3. Reformarea serviciilor de s ntate mental (1980-1998) n timpul Perioadei 2, politica guvernului britanic, iniial formulat n Carta Alba Servicii mai bune pentru bolnavul mental" (DHSS, 1975), a stabilit o int de 47.900 de paturi psihiatrice, dup terminarea programului de nchidere a spitalelor psihiatrice - int de reducere a paturilor care a fost acum atins. n mod asemntor, dup primii 30 ani ai programului de nchidere a spitalelor, cei 67.000 pacieni psihiatrici ramai internai n 1984 reprezentau 45% din reducerea total propus pe ntregul deceniu (Social Services Committee, 1985). La acea data, cele 6800 de locuri rezideniale disponibile constituiau 41% din creterea int propus, iar cele 17.000 de locuri din spitalele de zi reprezentau doar 17% din cifra int. Cele 9000 de locuri din centrele

de zi nsemnau o cretere de doar 26%, fa de inta final de 28.200 (Thornicroft i Bebbington, 1989; Wing, 1992) n consecin, exist acum dezbateri considerabile n legtur cu numrul optim de paturi psihiatrice care este necesar (Wing, 1971; Hirsh, 1988; Wing, 1992; Thornicroft i Strathdee, 1994;( Faulkner et al, 1994; Wing i Elliot, 1994). Carta Alba din 1975 sugera drept int 50 de paturi n spitalele generate districtuale la 100.000 locuitori, alturi de nc 35 de paturi pentru vrstnicii cu infirmitate mental sever i de 17 paturi pentru noii" pacieni pe termen lung. Raportul din 1985 al Comitetului pentru Servicii Sociale al Camerei Comunelor asupra Asistenei Comunitare nota c se consider c acum este necesar un numr mai mic de paturi pentru spitalizare n serviciile psihiatrice generale, pentru c durata medie a spitalizrii a continuat s descresc. Facilitile pentru pacienii de lung sejur [cronici"], acum mai adesea descrii cu exactitate ca pacieni pe termen lung, sunt doar una din componentele a unei ntregi game de servicii locale. Au fost fcute cteva estimri ale necesarului de paturi, pe baza trecerii n revista a literaturii disponibile asupra nivelurilor de nevoi i a variaiei nevoilor n funcie de categoriile principale de ngrijire i tratament (Wing, 1992; Strathdee i Thornicroft, 1992). n fiecare stadiu survin multiple contradicii i fiecare ar are exemple de faze de evoluie i involuie. ntr-adev r, apar paralele uimitoare, mcar n forma, dac nu n coninut, atunci cnd comparam temele centrale ale serviciilor de sntate mental din secolul al XIX-lea i din secolul XX, a a cum sunt rezumate n Tabelul 8. Tabelul 8. Paralel ntre dezvolt rile de la sfr itul secolului al XIX-lea i cele de la sfr itul secolului al XX-lea
Faza Faza de optimism Faza de construcie Secolul al XIX-lea micarea pentru igiena mental instituii mari, spitale psihiatrice, care opereaz ca nite comuniti autosuficiente i izolate a Supraaglomerarea cu pacieni care se acumuleaz ncercarea de a diferen ia pacienii curabili" de cei incurabili. Secolul al XX-lea abordarea comunitar a s ntii mentale centre comunitare de sntate mental i faciliti rezideniale de mai mici dimensiuni, centre de zi scandaluri, anchete i reacii ale publicului ncercarea de a diferenia pacienii nepericulo i" de cei cu risc.

Faza de disfunciilor Faza de control

manifestare

SNTATEA MINTAL, BOALA CA UN MODEL DE STRES N EXISTENA UMAN

Sntatea mintal este o noiune de sintez, necesar n dezvoltarea medicinii_ pentru a defini nevoile omului sntos, a realiza desprindere de conceptul medical ngust al bolii psihice i a deschide un orizont interveniei preventive. Protecia sntii mintale prin aciuni preventive devine o cale pozitiv, marcat de msuri de psihoigien, de cretere a calitii vieii (N.Sartorius, 1998; C.Enchescu,1999) distincte fa de cele de aprare mpotriva bolii. Definiia sntii mintale. Dup Asociaia Psihiatric American (ef G. Stuart i S.Sundeen, 1991) sntatea mintal este definit prin succesul simultan n munc, dragoste i capacitatea de a rezolva cu maturitate i flexibilitate conflictul dintre instincte, contiin, persoane apropiate i realitate. Nu exist o definiie universal, iar statistic se vorbete despre sntatea mintal c ar fi o definiie universal, iar statistic se vorbete despre sntatea mintal c ar fi o tendin central, de aproximaie, ceea ce nu nseamn neaprat sntos, ci este tendina celui nesntos de a se nsntoi. Fiecare individ i are limitele proprii i nimeni nu atinge idealul n toate criteriile. Criteriile sntii mintale dup A.Maslow (1970) sunt: 1. Se accept pe sine i pe alii aa cum sunt. Cu alte cuvinte, ei au o prere bun despre ei nii i au relaii bune cu ceilali din jurul lor. 2. Sunt n relaii strnse cu alte persoane, sunt buni, rbdtori, nelegtori fa de alii. 3. Ei vd lumea aa cum este i oameni aa cum sunt ei de fapt. Rezolv orice problem pentru c iau decizii realiste i nu fanteziste. 4. Apreciaz viaa i se bucur de ea. Rspund cu optimism oricui i n orice mprejurare. 5. Gndesc i acioneaz independent i autonom bazndu-se pe standardele personale de atitudini i valori. Astfel de persoane pot face cu senintate i bucurie circumstanelor care ar putea conduce pe alii la suicid. 6. Sunt creativi, abordnd problemele n mod variat pentru a le rezolva sau pentru a ndeplini o sarcin. 7. ei apreciaz i respect drepturile altora, doresc s asculte i s nvee de la alii i dovedesc consideraie fa de individualitatea i unicitatea altora. Imaginea sntii mintale aa cum este prezentat mai sus este mai degrab ideal, datorit variabilitii extreme a firii umane (D.Prelipceanu, 2000). Se poate vorbi de un continuu ntre starea de sntate mintal i cea de boal, cu o larg zon gri, intermediar, de marginalitate psihic. Sntatea mintal este raportat la alte concepte importante, cum ar fi normalitatea psihic, considerat a avea un spaiu mai mare. Sntatea mintal poate fi privit din mai multe perspective: filosofic ( Iacob i Iacob, 2000), statistic, psihologic, cultural i social. Ea poate fi apreciat n antitez cu anormalitatea ( M.Lzrescu, 2000). Ea este o noiune, calitativ, eti sntos, dar i cantitativ, modelul pozitiv nregistreaz un numr de caliti, variabil de la un autor la altul, ca precondiie a sntii mintale (R. Teodorescu, 1999): abilitile sociale cotidiene, asertivitatea, autoaprecierea. Acest model al sntii, ce reprezint o stare dinamic, o rezultant, un sistem bine organizat, oscilant, aflat n echilibru, nglobeaz aciunea sinergic sau antagonic a o mulime de factori nocivi sau, din contr, protectivi, de rezilien, de meninere, cum ar fi ataamentul, grupul social de suport (Entescu, Svulescu, 1978). Factorii care influeneaz sntatea mental. Caracteristicile genetice : - perspectiva optimist asupra vieii; - defecte genetice ce predispun la : retard mental, schizofrenie etc.

Educaia i ngrijirile de-a lungul copilriei : relaia printe/copil. a) elemente pozitive : contacte apropiate de la natere, sentimente de dragoste, securitate, acceptare. Copilul e n relaii bune cu prinii i fraii; b) elemente negative: deprivare matern, rejecie parental, rivalitate ntre frai, dificulti de comunicare n copilrie; Evenimentele din timpul vieii : Evenimente stresante : - activitatea social: familia, munca, educaia, relaiile interpersonale, sntatea, aspecte financiare i legale, crize la nivel comunitar; - mediul social al individului: persoane noi introduse n mediul su social, plecarea unor persoane apropiate; - sperane de ordin social: promovare, angajare, cstorie; - evenimente nefavorabile: moarte, probleme financiare, concediere, divor, separare (corelate cu apariia anxietii i a simptoamelor de boal). Condiii stresante cronice de via, considerate mai curnd ubicuitate , dar care acioneaz cumulativ dac se suprapun, ar fi urmtoarele: - viaa nesatisfctoare: plictiseal, tensiuni familiale continui, insatisfacii la locul de munc, singurtate; - tensiuni familiale, probleme ale prinilor cauzate de tineri i adolesceni, probleme financiare, surmenaj, insatisfacii la locul de munc. Stresul este vzut ca o sum a factorilor adversivi ce acioneaz sau au acionat asupra organismului, capabili s genereze stri de boal sau s se adauge factorilor patogeni de alt natur. Denumirea de stres este mai curnd general, nencercnd s defineasc sintetic impactul factorilor adversivi de orice fel asupra organismului precum i reaciile de aprare ale acestuia, ce pot deveni, la rndul lor, nocive. Se pune ntrebarea: cnd devine stresul prea mare, sau prea mult? Aceast dimensiune, a valorilor de stres, depinde de percepia subiectiv a persoanei n cauz, care simte sau nu c este depit. Stres psihic versus stres biologic. n acest context, o meniune aparte merit termenul de stres psihic, spre deosebire de cel biologic, mecanic, infecios, fazico-chimic, care agresioneaz organismul pe alte ci. Stresul psihic se refer la totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nui gsesc soluia, o stare de tensiune, ncordare i disconfort determinate de ageni afectogeni cu semnificaie negativ, de frustrare sau reprimare a unor trebuine, dorine, aspiraii, de dificultatea sau imposibilitatea rezolvrii unor probleme. n raport cu alte tipuri, stresul psihic are urmtoarele caracteristici: a) Agenii stresori sunt mai ales stimulii verbali neplcui, incluznd i limbajul interior. b) Caracterul stresant poate fi potenial abstract, proiectat n viitor, dar rezid din semnificaia de ameninare. Astfel, divorul care reprezint un stres psihic major i durabil pentru ambii parteneri, nu afecteaz pe cei care l apreciaz ca pe o eliberare i nici nu-i creeaz scrupule. c) Anticipativ ( situaiile de examen). d) Posibil circumstanial; unul i acelai eveniment stresor psihic nu poate conduce de fiecare dat un stres psihic la acelai individ, att sin cauza dispoziiei de moment, ct i a semnificaiei diferite ce i se confer n momentele respective. Importana persoanei n stres. Un rol deosebit n apariia i amploarea stresului psihic l au particularitile cognitive, afective mai ales i voliionale ale subiectului, modelate pe experiena sa de via familial i profesional, incluznd evenimente psiho-traumatizante anterioare (sau dramele rudelor sau prietenilor) care definesc capacitatea sa de suportabilitate. Rezistena la stres sau resursele, triile persoanei de adaptare la stres sunt: suportul economic, abilitile personale, tehnicile pozitive de aprare a Eului, suport social, dorina de a

face ceva, resurse de sntate i energie, convingeri pozitive asupra vieii, posibilitatea de a-i rezolva problemele asociate cu abiliti sociale, stare de bine fizic, prere bun despre sine i sperana. n lupta cu stresul bolii D. Mechanic (1986) descrie mai multe feluri de resurse : economice, abilitile personale, tehnicile defensive, suportul social i factorii motivaionali, cum ar fi dorina de a tri. n cazul bolilor s-ar aduga (R. Lazarus i S.Folkman,1984) resursele de sntate restante, energia, credinele, gndirea pozitiv, abilitatea de a cuta informaiile, de a rezolva probleme, abilitile sociale n general. Vulnerabilitatea la stres este receptivitatea psihic crescut fa de agenii stresori psihogeni, proprie anumitor indivizi care reacioneaz excesiv, prin dezvoltarea de reacii de stres, trecnd adesea grania patologiei. Lazarus (1975) considera c efectele agenilor stresori depind nu numai de propriile lor caracteristici (cerine), ci i de dou atribute nscrise n sfera personalitii subiectului ce recepioneaz aciunea lor: - calitatea rspunsurilor emoionale (i amplitudinea lor); - strategiile de adaptare mobilizate n interaciune. Ele reprezint trsturi distinctive ale personalitii ce definesc cei doi parametri, emotivitatea i adecvarea strategiilor adaptative. Prin nsumarea lor se obine rezistenta (tolerana) sau vulnerabilitatea la aciunile agentului stresor . Vulnerabilitatea la stres poate fi genetic sau/i dobndit. Ultima categorie se constituie pe parcursul vieii subiectului, n funcie de traumele psiho-afective, de experienierea unor stresuri psihice cu rezonan major, inclusiv de modul cum a reuit s le depeasc. Deosebit de importante sunt interaciunile persoanei cu o serie de factori adveri de mediu social (familial, profesional, instituional) n timpul crora se pot produce condiionri negative; de exemplu ngrdirea sistematic a afirmrii intelectuale sau de afiliere. Vulnerabilitatea la stres constituie o important premis pentru apariia nevrozelor, psihozelor reactive i a bolilor psihosomatice ( acestea din urm necesitnd i coexistena unui teren organic predispozant). Variabilele patogene in n parte de individ, de slbiciunile sale dar i de situaiile pe care nu le poate rezolva datorit: - mijloacelor individuale (de coping) inadecvate de lupt contra stresului, cum ar fi reprimarea i inhibarea exteriorizrii emoiilor; - strilor psihice nefavorabile rezolvrii problemelor ca anxietate, depresie, agresivitate disproporionat, ncpnare, pasivitate, irascibilitate excesiv. Trsturile de personalitate fragilizante sunt: tolerana la frustrare sczut ; tendine interpretative pe un fond de susceptibilitate crescut; rigiditate, ncpnare; grad de introversie; egocentrism accentuat, narcisism; impulsivitate, emotivitate crescut; personalitatea dezechilibrat de tip borderline, cu fric excesiv de abandon; nevroticii, tendine obsesive i fobice pe fond psihic anxios; anxietatea de fond este un element favorizant pentru instalarea stresului psihic, nevroticii.

Circumstanele de apariie a stresului psihic. Agenii stresori inductori de stres psihic: - cuprind individul nepregtit spre a face fa (lipsa de antrenament fizic, intelectual);

- miza este foarte mare ca i gradul de angajare a indivizilor. La baza stresului psihic exist o neconcordan ntre resursele, abilitile, capacitile individului i cerinele impuse acestuia (teoria cognitiv a stresului psihic) (H. Kaplan, 1983). n acest context stresul psihic e definit prin anumii termeni: - ameninare anticiparea unui pericol ; - frustrare (un obstacol se interpune n realizarea unui scop); - conflict (interferena a dou sau mai multe solicitri cu motivaii opuse); - sarcina de rezolvare a unor probleme dificile sau imposibile; - suprasolicitarea peste limitele capacitii intelectuale; - remanena unor stri afective negative (pierderea unor fiine dragi, eec profesional sau de alt natur) sau redeteptarea lor, ori readucerea la suprafaa contiinei prin vise, asociaii de idei. Stresul de subsolicitare. n fiecare om exist o nevoie nnscut de afirmare a unei largi game de posibiliti care s-i evidenieze capacitatea sa, trebuina care este satisfcut numai printr-o activitate cu solicitri proporionale resurselor sale, dar suprasolicitarea lor provoac stres psihic. Stresul de subsolicitare apare n condiiile vieii moderne, n situaii de omaj, izolare, plasarea n inactivitate voluntar sau fortuit. O form mai subtil, dar mult mai nociv, o constituie situaiile de subsolicitare emoional prin insatisfacerea unor trebuine sociale (diferite de cele biologice i implicnd comunicarea interuman i, implicit, nevoia de autoafirmare). Eustres i distres. H. Selye (1974) descrie distresul starea provocat de aciunea agenilor nepotrivii ca fiind stresul cu potenial nociv pentru organism, iar eustresul o stare provocat de stimul plcui ai ambianei sau triri psihice plcute, palpitante, de la emoii pn la sentimente. n cursul eustresului are loc creterea secreiei de adrenalin, ca factor stabilizant, stimulator al organismului i a endorfinelor cerebrale ca neurohormoni moderatori ai plcerii. Eustresul nu trebuie confundat cu orice emoie plcut ( contemplarea unei grdini nflorite, a unei expoziii de pictur, ori audiia unei simfonii senine de Mozart, dei unii subieci extrem de receptivi ar putea vibra la aceste mesaje artistice ntr-o msur, s intre ntr-o stare de Eustres). El este generat de stri psihice cu tonalitate afectiv pozitiv puternic exprimat i, mai ales, cu durat prelungit: revederea unei persoane foarte dragi, aflarea vetii reuitei la examen, un spectacol comic epuizant prin accesele de rs violente i frecvente, jocurile de noroc (fr miz pecuniar), strile de excitaie sexual, meciurile de fotbal n care suporterul triete victoria echipei favorite (la nfrngere apare distresul). Sentimentul de dragoste mprtit constituie un Eustres cu rol dinamizator, att asupra conduitei ct i a creativitii (lucru pe care l-ar realiza i distresul generat de o dragoste ne mprtit). Valoarea terapeutic a eustresului (rsul, muzico-terapia) este recunoscut. Eustresul ca stres psihic pozitiv are, cel mai adesea, n componena sa i elemente de solicitare fizic (actul sexual, practicarea unor sporturi), dar tonalitatea psihic atribuit este determinant pentru includerea sau nu n sfera stresului psihic. Stresul psihic i adaptarea. Adaptarea organismului la stres n condiiile vieii contemporane se realizeaz cu preul unor eforturi mult mai mari, capabile s lase n urm procese de uzur i chiar leziuni. Este deci o reacie de adaptare zgomotoas ce poate deregla activitatea structurilor psihice. Indiferent de preul adaptrii n plan somatic ori psihic, stresul psihic las n urm dou posibile modificri ale sistemelor organismului: - creterea rezistenei fa de solicitri ulterioare, identice sau similare cu aceea care l-a generat, n caz c subiectul a dominat, dei stresat, situaia inductoare de stres psihic (se realizeaz un veritabil antrenament fa de suprasolicitri psihice n circumstanele stresante poteniale similare) inocularea la stres;

apariia unei adevrate vulnerabiliti fa de stressensibilizarea, ce reprezint o capacitate a subiectului de a intra n stres mult mai uor, la aciunea acelorai ageni stresori care i-au produs stresul psihic iniial, n cazul n care acesta s-a soldat cu un eec adaptativ (subiectul nu a reuit s gseasc cel mai potrivit rspuns fa de o situaie, ori consecinele ei au fost nocive).

Principii de conduit antistres /ci de prevenire a bolii. - Realizarea activitilor n linite, nepresai de timp sau persoane. - Programarea activitilor n funcie de capacitatea de munc (fizic, psihic i intelectual). - Evitarea situaiilor de stres (iritarea, aglomerarea activitilor) pe ct posibili. - Desfurarea activitilor zilnice locuri plcute ca ambian, nconjurai de persoane cu care putem discuta fr a ne supra. - n cazul n care ne supr cineva, s ncercm reducerea efectelor prin exteriorizarea nemulumirii, pe ct posibil. - Relaxarea n timpul lucrului pentru cteva minute. - Muzicoterapie. - Amuzament. - Lecturi plcute, care dau bun dispoziie. - Evitarea agresiunilor psihice. - Calcularea resurselor financiare n funcie de prioriti, pltirea datoriilor la timp, pentru a evita stresul financiar. - Rezolvri de cuvinte ncruciate, reviste cu teste de gndire etc., n timpul liber. - Armonizarea aspiraiile cu aptitudinile. - Oferirea cu regularitate de afeciune. - Depirea momentului de stres cnd altceva interesant. - Somnul de 7-8 ore pe noapte cel puin de 2 ori pe sptmn. - Discutarea dificultilor cu alii, condiie n care vor trebui cultivai (cutai) prietenii crora s le poi face confidene. - Practicarea de exerciii fizice (cel puin la sfrit de sptmn i zilnic- mersul pe jos). - Folosirea procedeelor de relaxare. - Cultivarea de triri i sentimente pozitive i recurgerea la umor. Prevenirea epuizrii profesionale (burn-out syndrome). Termenul de burn-aut , tradus strict prin carbonizare, a fost creat pentru a descrie reaciile comportamentale ale oamenilor de afaceri surmenai, dar s-a extins la toate profesiunile n care exist munc mult, solicitant, stresant, cum ar fi cele aparinnd medicinii. Ea atinge de obicei persoanele contiincioase, adnc implicate profesional. Exist o scal de evaluarea a epuizrii profesionale care cuantific trei noiuni : - epuizarea emoional (nu mai are nimic de dat); - dezumanizarea, genernd reacii dure la adresa subalternilor; - scderea realizrilor personale, inclusiv senzaia de nemplinire n activitatea respectiv. Clinic se ajunge, de la o prim etap-n care individul hiperactiv i se cufund, fr control, ntr-o activitate suprasolicitant ca n final s se manifeste opusul atitudinii iniiale: absenteism, revendicri i evitarea aproape fobic a locului de munc. Tot acest comportament are loc pe fundalul unor tulburri emoionale dominate de anxietate i depresie.

Stresul i boala. n relaiile cu boala, stresul poate fi ntlnit n dou ipostaze:

1) ca surs de boal 2) ca mod de rspuns al persoanei bolnave. Conform teoriei vulnerabilitate /stres a lui Zubin i Spribger (1977), (Zuckerman, 1990) care pune accentul asupra primordialitii vulnerabilitii, genetice sau ctigate, stresul este implicat

ca factor etiologic ntr-un mod mai complicat, n cadrul unui mecanism cu dou faze, fie ca fragilizant, creator de predispoziie, fie ca declanator al bolii pe fondul unei vulnerabiliti preexistente. Totodat, orice boal odat manifest reprezint un stres substanial att pentru purttorul ei ct i pentru familia sa, genernd o varietate de reacii. Situaiile de stres generatoare de boal por fi sistematizate astfel (Cohen,1979) 1) Pierderile trite ca evenimente de via, doliul, pierderea unor poziii, funcii. 2) Acumularea schimbrilor vieii, care depesc capacitatea adaptativ a unei persoane i ar impune restructurri existeniale. 3) Alte evenimente percepute ca stresante. Dac schimbare vieii nu este perceput ca stresant, ea nu produce boala, dar poate crea uzur biologic, dac persista timp ndelungat, prin efortul suplimentar, excesiv, de adaptare chiar dac n final acesta este reuit. Conflictele : istorice, de dezvoltare (Oedipian, desprinderea de familie) nedepite, cu posibile implicaii n subcontient, care influeneaz perceperea situaiilor i mijloacele de confruntare adoptate. actuale cu mediul, trenante, nerezolvate, care duc la trirea de a te cunoate nvins, la starea emoional, demobilizatoare, depresiv, de demisie cu sentimente de eec. situaiile ambivalente (csnicie) generatoare de atitudini contradictorii, marcate de tensiuni interne i emoii negative, ndelungate. Stresul mbolnvirii. Oricare dintre noi poate fi bolnav. Dac se accept aceast definiie, accentul se pune asupra riscurilor posibile de mbolnvire i asupra strategiilor adoptate de individ pentru a-i scdea efectele. Apariia bolii, n general. i a celei psihice, n particular, evideniaz capacitatea omului de a confrunta, contientiza i tri anumite experiene neobinuite, ce privesc nu numai corpul ci i psihicul, de a tri contiina bolii. Boala reprezint un stres important, un eveniment neobinuit, necunoscut, generator de confuzii, de pierderea controlului cognitiv i anxietate, plin de ameninri - D. Mechanic (1986). Ea are un efect net dezorganizator asupra existenei umane. Boala apare ca experien: - de privaiune, omul se simte deposedat de starea sa natural de sntate. - de frustrare, boala devine obstacol n libertatea personal i realizarea propriilor proiecte de via. - dureroas, nu numai n sensul fizic al cuvntului ci i n cel psihic, acolo unde se resimt tririle neplcute, tristeea, angoasa, solitudine, izolare, incertitudine, neputin. Ea nate trirea de victim/victimizarea. Boala i aspectul ei defectual, infirmitatea, sunt o realitate care genereaz senzaii, emoii, sentimente, gnduri(nevoia de a ti, de a nelege, de a gsi soluii de ieire, fantasme). n fapt, asemenea triri pot fi realizate i pe alte ci, posibili pe calea nvrii, prin rolul de bolnav cu caracter social, protectiv social, care se poate asimila chiar n absena bolii. Latura psihologic a rspunsului fa de boal variaz n raport cu gravitatea ei, pericolele implicate, cu personalitatea bolnavului, vulnerabilitatea sa i cu condiiile n care se gsete, tria grupului de sprijin. Principalele modele teoretice ce leag stresul de boal. 1. Modele care leag stresul de atitudinea fa de boal. Indicatorii dup care se studiaz legtura psihologic cu boala, sunt : - descrierea subiectiv a simptoamelor fizice (fr confirmare organic); - frecvena vizitelor la medic (fr confirmarea bolii organice). Care sunt cile prin care atitudinea fa de boal poate fi influenat de stres sau de personalitate?

2. Modele care leag stresul de boal. Dup Cohen (1979) sunt 3 modele principale, dup care se formeaz categoriile situaiei de stres i modul de reacie la aceast situaie. Modelul renunrii. Conceptul de renunare psihologic (caracterizat prin sentimentul nfrngerii, prin faptul de a te recunoate nvins) a fost folosit adesea n studiile legate de pierderi grave urmate de moarte neprevzut, n tentativa de a descoperi mecanismele biologice ce stau la baza acestor fenomene. Se evideniaz raportul dintre acest model i situaiile care implic o pierdere de tip impersonal. n situaii de pierdere, rspunsul ce const n a te recunoate nvins, poate preceda dezvoltarea unei boli de diferite tipuri, la persoane ce au predispoziii somatice sau care sunt sensibile la aciunea agenilor patogeni exteriori. Stresul se definete ca un fenomen caracterizat prin: sentimente de neputin i disperare, impresia pe care o triete subiectul c nu va fi capabil s fac fa pentru perioada mai mult sau mai puin lungi la schimbrile intervenite, folosind mijloace insuficient adaptate. Boala care urmeaz implic angajarea de mecanisme neuro-psihologice i de blocare a sistemului imunitar, specifice, declanate de trirea de neputin (o reacie de conservareretragere ce contribuie la creterea vulnerabilitii). Evenimente mortale n raportul cu a pierdere impersonal grav sunt: pierderea soului, a soiei, a unei persoane foarte dragi. Modelul acumulrii schimbrilor vieii. Schimbrile pozitive sau negative (cstorie, nchisoare, divor, schimbarea locuinei, serviciului etc.) constituie un eveniment potenial stresant (schimbrile din ultimii ani i frecvena apariiei lor). Fiecare eveniment este evaluat n raport cu gradul de readaptare social necesar. Exist un raport ntre acumularea de evenimente stresante ( care implic schimbarea modelului de via pe care subiectul l folosea de obicei) ntr-o perioad de timp relativ scurt, care precede imediat debutul bolii(6 luni-2 ani). Un alt aspect l reprezint absena schimbrilor (a nu avea copii, a nu te cstori, a nu fi promovat profesional etc.)- acumularea evenimentelor pozitive i negative care eforturi de adaptare, cu supraactivarea sistemului neuroendocrin care, pe termen mediu i lung, duce la azur organic i scade rezistena la boal. Sindromul general de adaptare. Acest model folosete sindromul general de adaptare (SGA) dup Selye (1956, 1974) care este un rspuns biologic particular la un stimul nociv care implic creterea secreiei hormonilor adreno-corticali i pituitar i reprezint sistemul de aprare biologic mpotriva stimulilor nocivi n general. SGA are 3 etape (stadii): - alarma (activare biologic ce cuprinde dou forme: oc i contra-oc); - rezistena (cretere rezistena la stimuli duntori, scade rezistena la ali stimuli, organismul pare c s-a adaptat la situaie, comportnd-se relativ normal, dar cu persistena modificrilor din stadiul de contra-oc prelungit); - epuizarea (dispare efectul adaptrii). Prelungit excesiv, produce leziuni ireversibile, boli de adaptare (artrita, disfuncii renale). S-a confirmat empiric legtura dintre schimbrile vieii i frecvena bolii. Modelul evalurii situaiilor stresante. Legtura dintre situaiile stresante i consecinele asupra sntii depinde dac subiectul recunoate sau nu caracterul stresant. Ali factori care fac legtura ntre stres i boal sunt: - predispoziia biologic (istoric pozitiv); - evaluarea pe care individul o face situaiei; - suportul social pe care-l obine de la alii; - strategia folosit pentru a face fa situaiei; - mutaiile din viaa subiectului ce presupun importante alterri n activitile date, regimul su alimentar etc.

Evaluarea primar. Fa de boal, se declaneaz concomitent cu reacia emoional fireasc de anxietate, chiar de panic, i o conduit cognitiv (R. Lazarus i S.Folkman, 1984) denumit de evaluare primar, n care situaia este apreciat drept foarte alarmant, greu de suportat. Evaluarea secundar. Dup un timp, procesul de apreciere a situaiei poate fi reluat prin evaluarea secundar, care adesea ajunge la concluzii diferite, de multe ori mai benigne, boala devenind mai uor de suportat. Odat cu ameliorarea apare ns riscul renunrii la tratament, trit ca element strin, impus de ctre alii persoanei respective. Pe parcursul bolii au loc alte reevaluri, mai ales dac situaia se schimb sau boala devine cronic i provoac invaliditate. Boala o stare nou de disconfort i de impas existenial. Boala reprezint o situaie diferit de cea normal. Stresurile psihice generate de situaia de bolnav se articuleaz cu coordonatele psihice, tipul de personalitate i situaia concret a individului n momentul declanrii bolii(de exemplu, pneumonie la un tnr cntre naintea unui concurs). n funcie de cultura medical i de propria sa experien de bolnav, ori a celor apropiai lui, exist o tendin natural de autoamgire, de a amna sau nega intrarea n situaia de bolnav. Acceptarea bolii oglindete o situaie generatoare de mai frmntri sufleteti, soldat cu stres psihic de durat, mai ales dac supraestimeaz problemele pe care i le va pune boala. Atitudini ale pacienilor fa de boal/reacii la aflarea diagnosticului. Aflarea diagnosticului de boal, inclusiv cel de boal psihic, provoac un moment de criz cu puternice reverberaii, ce se pot ntinde pe luni sau ani de zile dac aceasta este o afeciune grav sau cu un viitor incert. Reaciile bolnavului i ale familiei la aflarea diagnosticului se desfoar, dup J.Bowlby (1980), n urmtoarele etape: a) de oc, mai ales dac este vorba de afeciune grav, clientul i familia sa par nucii, au impresia de irealitate. Faza dureaz cteva zile. b) de incredulitate, angoas, descurajarea extrem, panic, mnie, negare, revolt, refuz diagnosticul, alearg din doctor n doctor n sperana c diagnosticul va fi infirmat. c) de dezorganizare-reorganizare, de obinuire. d) acceptarea realitii i toleran. Semnificaia evenimentului de via, mbolnvirea. n raport cu mbolnvirea apar cel puin 3 unghiuri de abordare (D Mechanic, 1986) ale persoanei bolnave: 1) cutarea unui sens, indivizii caut informaii despre boala lor, despre existena n condiii de boal; 2) atribuirea social, adic cine este de vin, factorii care au contribuit la situaia prezent. Unii vd boala ca fiind generat de propria neglijen, ca semn al propriului eec, se angajeaz n propria nvinovire; 3) comparaia social, adic modul n care se vede persoana respectiv, aflat n situaia de bolnav, n raport cu alii. El depinde de stima de sine anterioar, de modul n care este perceput de ceilali: familie, persoane de ngrijire, ali bolnavi, societate (vezi reaciile att de complexe fa de SIDA). Emoiile din situaia de boal ce interfereaz relaia terapeutic. Pacientul i familia sa aduc n faa persoanei de ajutor stri emoionale deosebite, rezultate din trirea ameninrii create de noua situaie. Dup V. Tchudin (1991) boala somatic sau psihic reprezint un moment de criz care, prin consecinele nefaste ce se contureaz la orizont, aduce n discuie ntreaga existen a bolnavului, dar i a celor dragi. Cele mai multe boli indic trirea de pierdere a sntii, a unei funcii, a imaginii de sine, a mobilitii, a slujbei, a relaiilor umane i, mai grav, a viitorului dac afeciunea este sever. Frmntrile i nelinitea izbucnesc cu att mai puternic cu ct subiectul fusese ntr-o poziie mai

bun iar boala a survenit mai pe neateptate, provocnd penetrarea acelei platoe de aprare, a senzaiei de invulnerabilitate psihologic cu care fusese nzestrat n timpul perioadei de sntate. Reacii emoionale ale persoanelor bolnave. Reaciile fa de boal sau de invaliditate sunt marcate de trsturile personale. Ele se ntind pe un larg registru emoional, cupriznd: negarea, ambivalena, regresiunea, frica, mnia, ostilitatea, ocul, nencrederea, vinovia, ruinea, nenelegerea. O bun parte dintre ele pot reflecta particularitile generale, imprimate nc din copilrie, ale stilului de confruntare (coping) a persoanei respective fa de situaiile dificile ale existenei, fa de evenimentele de via. Acceptarea bolii (recunoaterea bolii i intrarea n situaia de bolnav). Exist mai multe variante: - Recunoaterea bolii i acceptarea situaiei de bolnav. Persoana echilibrat emoional recunoate lucid slbiciunea fizic sau psihic pe care o implic boala, aprut ca un accident n viaa sa precum i situaia nou de dependen. - Refuzul strii de boal n condiiile contientizrii unor tulburri ce pot constitui semne de boal, pentru c le modific substanial modul de existen, le e greu s renune la fumat, alcool, alimente preferate; amn decizia sau se autoamgesc, prin mecanisme incontiente de aprare. Ambivalena este o reacie mai apropiat de realitate, caracterizat prin oscilaii, subiectul este contient de existena unei afeciuni, dar i se pare fie c se afl ntr-un stadiu prea timpuriu pentru a fi tratat, fie c poate s o nfrunte singur, iar tratamentul ar implica el nsui mari riscuri. Interviul motivaional ajut la depirea acestui impas. Frica este o reacie banal la ameninare, iar situaia de boal este generatoare de emoii acest tip. Frica este poate cea mai puternic dintre toate emoiile i poate declana comportamente pe care subiectul nu le poate controla adesea deloc. De obicei ne este fric de ce este mai ru. Dac ai avut un accident i i-ai rupt un picior, te temi s nu i-l amputeze i mintea fuge la dezastrul vieii tale. Ea se nsoete de pierderea capacitii de control, de a lua o decizie, de a face fa diferitor situaii. Convingerile false apar de obicei n perioada de adaptare fa de evenimentele via neobinuite, negative, accidente, boli, pierderi. Ele reprezint o etap de tranziie n adaptarea la o situaie resimit dramatic, cum ar fi pierderea brusc a tot ceea ce a fost esenial n via, ceea ce de multe ori este imposibil de trit i de acceptat. Mnia este un din reaciile banale fa de boal, fa de evenimente neplcute, subiectul neacceptnd loviturile soartei. Dar mnia este numai un strat al tulburrii emoionale. n spatele su (E.Fromm, 1970) se afl anxietatea i posibile triri de neputin. Minii se poate nsoi de ostilitate, de resentimente i se poate concretiza n agresivitate deschis, verbal i fizic, mergnd pn la violena ndreptat asupra persoanei proprii sau, prin mecanisme proiective, asupra altora, a terapeutului, a tuturor. Vinovia reprezint asupra unei responsabiliti, adesea false, fa de nclcare unor reguli. ntotdeauna este vinovat cineva cnd apare o boal. Regula este adnc implantat n stilul de gndire al unor persoane i este adesea iraional (V.Tchudin,19909. tririle de vinovie sunt generate de multe situaii, de cele de boal, dup accidente, de eecul relaional, sexual, profesional. Subiectul are nevoie de pedepsire i iertare. Vinovia poate genera aciuni de autopedepsire, declanarea unor ritualuri religioase de expiere sau descrcri de mnie i agresiune. Multe triri de vinovie apar la prinii copiilor handicapai, la psihoticii, iar n cazul de cancer la pacienii sau partenerii lor. Atitudini de suferin determinate de boal i situaia de bolnav: - combativ, adaptare adecvat la realitate; - de resemnare, de dezinteres fa de soarta proprie (se manifest de obicei la pacieni cu o stare depresiv);

refugiu n boala, generat de beneficiul secundar pe care l au unii bolnavi, cu probleme existeniale serioase, cei hipercontiincioi, cu personalitate patiatic; culpabilitate pentru fapte ce l apas, sau sunt implicate alte persoane, prin gndirea magicdeochi, argint viu, farmece; valorificarea superioar a situaiei de bolnav (avantajele bolii-mediteaz n linite la problemele sale de perspectiv); cufundare n suferin, n agitaie i anxietate (justificat de bolile foarte grave i nejustificat de supraestimarea unor boli uoare); Persecutorie la bolnavii care, negnd boala, devin revendicativi, procesomani, pedepsind posibile greeli medicale sau de ngrijire.

Strategii de adaptare utilizate n timpul stresului psihic, valabile i n confruntarea cu stresul bolii. Spre deosebire de emoiile deja prezentate, acestea sunt comportamente mai complexe, cu scop adaptiv, contient sau nu, care pot evolua pe durata afeciunii, n raport cu desfurarea ei i ali parametri, ca diagnosticul, nceperea unor terapii, presiunea unor persoane din afar, din familie. Strategii implicnd acceptarea confruntrii. 1. Aciuni contiente, conduite active. - lupta efectuarea sarcinii; - fuga evitarea, refuzul confruntrii cu problema; - avalane de reacii haotice, de panic, avnd n subsidiar intenia de opoziie, de atitudine activ, dar ineficiente fa de situaie; - aciuni contiente pasive, lipsa de rspuns efectiv la solicitare, dar cu rezonan afectiv negativ intens i un grad ridicat de frustrare; - apatia, resemnarea, ce decurg din aprecierea situaiei ca fiind fr ieire; - panica, manifestat prin paralizia oricrei iniiative(inhibiia generalizat: mort de spaim, ocat, blocat). Starea de oc emoional este determinat de veti proaste care perturb grav existena cuiva i nu sunt integrate emoional, cum ar fi aflarea a existenei unei boli incurabile sau grave, a contaminrii cu HIV, a morii cuiva drag, trirea catastrofelor, a cutremurelor, inundaiilor (M.Horowitz, 1987). n timpul ocului, comportamentul poate derapa ctre negare, care este o reacie natural, nu poate fi adevrat. Poate s apar o stare de dezorientare temporo-spaial sau pierderea identitii. Subiectul pare ngheat emoional i fizic, nu mai percepe i nu mai reacioneaz la nimic la ceea ce i se spune sau se ntmpl n jurul su. Alii se vait, i smulg prul din cap, dup ce afl rezultatul analizelor care confirm c sufer de leucemie. 2. Strategii implicnd neacceptarea confruntrii cu agentul stresor prin amnare, ignorare, ocolire, reprezint un grup de acte psiho-comportamentale, desfurate la un nivel subcontient sau incontient. Se remarc i caracterul iluzoriu al eficienei(autonelare incontient) (R.Lazarus 1975). 3. Strategii de adaptare contiente subiectul a hotrt s amne un rspuns decisiv sau s-l nlocuiasc prin substituire cu o alt aciune menit s reduc tensiunea provocat de incapacitatea de a rspunde adaptativ la stres. Acte contiente Amnarea deliberat a aciunii de rezolvarea a unei situaii de impas. n cadrul aciunilor de amnare se disting dou variante, similare n privina neacceptrii confruntrii, dar deosebite ca scop imediat: - oprirea, ntreruperea aciunii cu pstrarea sau modificarea scopului; - fragmentarea sarcinii n aciuni mai reduse, capabile de ndeplinit i conservnd scopul final. nlocuirea aciunii iniiale cu o alt:

echivalent (ca tip de aciune i scop); substituirea se realizeaz prin dirijarea activitii spre un scop echivalent, posibil de atins ( exemplu: nereuita la o facultate grea, urmat de pregtirea pentru o alt mai uoar, dar cu satisfacii aproape echivalente, nlocuirea unei distracii planificate cu o alta mai accesibil); diferit (ca modalitatea de aciune i ca scop); compensaia; se realizeaz prin nlocuirea unei aciuni cu o alta capabil s-i ofere individului o satisfacie echivalent. De exemplu, nlocuirea unei excursii, imposibil de efectuat din motive obiective, cu un spectacol ndelung amnat, reduce mult stresul psihic.

Represiunea este o modalitate de respingere voluntar (contient) a unor presiuni sau tendine de satisfacere a unor dorine intime. Represiunea este o aciune care-l ispitete pe individ s rezolve comod situaia de impas. Prin acest act, individul se menine n stare de stres psihic, amplificat uneori i de regretul (adesea nemrturisit) pierderii ansei, din prea mult scrupulozitate. Tot aici se ncadreaz i stpnirea unor afecte penibile pentru anturajul ca: mnia, spaima nedisimulat. Actele de refuz, amnare, ocolire, reprimare (neacceptare a confruntrii) nu reuesc s nlture total un sentiment de frustraie. Acte incontiente. Intervin n situaii amenintoare la adresa integritii individului, a prestigiului su ori a strii lui de confort psihic. Agentul stresor acioneaz instantaneu. De exemplu, evocarea unei fiine recent disprute de ctre un obiect al acesteia, descoperit ntmpltor. Refularea, este un mecanism de scurt-circuit al contiinei n cazul unei tensiuni psihice extreme, generate n special de imagini, idei, pulsiuni sau dorine penibile pentru subiect sau reprobabile pentru mediul social. Prin aceste mecanisme, tot ceea ce este de neacceptat pentru subiect este ndeprtat din planul contiinei, trecnd n sfera incontientului, sau este meninut n afara cmpului contiinei, ctre care caut nencetat s revin. Comutarea reprezint canalizarea incontient a trebuinelor impulsurilor, motivelorinclusiv a acelora interzise ctre obiective care pot fi atinse, producnd astfel o satisfacie durabil subiectului. Freud a consacrat termenul de sublimare pentru obinerea unei recompense n domeniul artei i tiinei ca obiective cu o larg valorizare social n locul pulsiunilor sexuale. Proiecia reprezint un alt mecanism de aprare descris de S.Freud prin care, de asemenea, se descarc incontient o stare de tensiune afectiv, extrem, prin atribuirea unei alte persoane sau obiect, a sentimentelor, dorinelor impulsurilor pe care subiectul refuz s i le atribuie sau le ignor. Negarea realitii reprezint o tendin incontienta de a filtra sau a ignora anumite realiti pe care refuzm s le acceptm. Negarea este o reacie de nceput a bolii, n care subiectul refuz s ia cunotin de realitate, pare nepstor, neafectat sau chiar zmbitor. Ea se poate nsoi de convingeri false, protectoare. Este o form de aprare fa de realitate foarte dureroas, adesea insuportabil pentru bolnav. Psihologia actului medical. Importana personalului de ngrijire pentru pacient. n relaia cu pacientul, el trebuie privit ca un individ valoros i trebuie respectat ca orice fiin uman. Pacientul suport suferina n funcie de personalitatea sa, iar personalul d suport psihologic, i d speran, linite i echilibru psihic. n contactul interpersonal nu au poziii similare. Pacientul este ntr-o poziie dezavantajat, influenat de suferine fizice, morale, de fric i nesiguran (P.Sivadon, 1973). Medicii, asistentele sunt percepui ca fiine puternice, cu puteri magice, plini de energie, avnd la dispoziie multiple posibiliti. Li se atribuie caliti eseniale: cunotine de psihologie, o experien de via suficient i o maturizare deplin a personalitii. n preajma lor are posibilitatea de a fi neles,respectat i chiar iubit aa cum este(I. Cucu,1980).

Relaia personal-pacient este asemntoare cu relaii-copii, reflectnd mediul paternalist , dei evoluia propus de legislaia actuala tinde s l aduc n poziia mai adecvat de partener. Atitudinea pacientului fa de personal. O importan foarte mare o are primul contact cu personalul medical, n corpul cruia pacientul i expune suferinele. O atitudine ovielnic l poate influena negativ, iar una prea realist i provoac ostilitate. Dac nu este bine informat, el devine nesatisfcut, confuz i necooperant. Important pentru personal este s se conving c nu a fost greit neles. Tipuri de reaciei fa de boal raportate la atitudinea fa de personal : 1. Bolnavi care i arat n mod deschis anxietatea, ateptndu-se numai personalul s fie activ, agndu-se de el. 2. Bolnavi care devin pasiv, executani scrupuloi. 3. Bolnavi care prezint o mas de indiferen i obiectivitate. 4. Bolnavi care au fa de personal atitudini de exigen mai mult sau mai puin agresiv. Atitudinea personalului fa de pacient. Bolnavul vine n spital cu idei preconcepute, cu aspiraii n funcie de temperament, cu sperana de a fi neles, c suferina i va fi uurat, c medicul va fi competent, cel mai bun , l idealizeaz, sper c va gsi suficient solicitudine din partea personalului, ateapt semne de recunoatere i simpatie personal. Toate impun adoptarea de atitudini n oglind din parte personalului (F.Cohen, R.Lazarus, 1979). Comunicarea informailor nefavorabile ctre pacient se realizeaz n conformitate dou tendine culturale, contradictorii(C.Oancea, 2002): - S cunoasc ntregul adevr (poziia americanilor), care poate avea un efect ocant, dac pronosticul este sumbru sau plin de riscuri. - S-l cunoasc, dar cu menajamente. Neadevrul este considerat ca un factor psihoprofilactic i psiho-terapeutic valoros, care are rolul meninerii ncrederii bolnavului i moralului lui n lupta cu boala. Se aplic formula celor 2M (minciuna i morfina); neadevrul trebuie folosit cu tact i nelepciune. Efectul placebo. Placebo = un medicament inofensiv, dar cu efect psihologic terapeutic real datorit sugestiei i imaginaiei bolnavului (C.Joyce, 1994). El ar reprezenta cam 40% din efectul oricrui medicament, mai ales n faza de nceput. Este un ingredient al terapiei sugestive, care folosete mecanisme psihologice de amgire-iluzie, solicitate chiar de bolnavi. Cele mai active medicamente sunt cele injectabile, dureroase, tabletele viu colorate n rou, galben, foarte mici sau foarte mari, cele cu gust amar. Medicii placebo au titluri, reputaie, practic medicina n clinici universitare, au putere de convingere i sugestie. Medicii obin efecte foarte slabe atunci cnd trateaz persoane apropiate sau din familie, situaie n care nu se mai bucur de aureola mitic. Efectul placebo apare mai ales la bolnavii placebo-sensibili (anxioi sau cu simptome somatice). Exist i subieci placebo-rezisteni (rigizi, nemulumii sau mai intelectuali). Bolile iatrogene (I.B. Iamandescu, 1994) sunt datorate actelor medicale nereuite sau chiar agresive, trdnd adesea un contra-transfer negativ din partea personalului. Comportarea lui poate da natere la reacii psihosomatice, sau efecte secundare exagerate, cnd se prescriu medicamente n doze abuzive, trdnd intenia de a nvinge, de a ameliora boala cu orice pre. Aciuni iatrogene: - informarea medical n pres, radio TV poate produce reacii anxioase; - atitudini agravante, insecurizante, de respingere, abandonare, nencredere din partea personalului de ngrijire; - multitudinea investigaiilor poate duce la agravarea unor simptoame. Unii bolnavi pot resimi medicii i medicina ca pe o dictatur care le produce suferine somatice i psihice. Medicul este perceput ca un complice al familiei avid de putere i care uzeaz de ea dup plcere i devine prin aceasta iatrogen. Etichetarea i stigmatizarea bolnavului psihic. Etichetarea rezult din diagnostic i este trit distructiv de ctre pacient. A fi bolnav reprezint pecetea unei noi identiti sociale, a unui nou statut, pe care subiectul le primete i le poate accepta ntr-un proces de interaciune social,

nsoit de conflicte, negocieri i compromisuri cu persoanele semnificative din mediul su (medici, asistente, familie, prieteni) (V.Shleanu, A.Athanasiu, 1978). Diagnosticul de bolnav mintal, n special de schizofrenie, creeaz team i evitarea pacientului de ctre ceilali. Diagnosticului pus cu uurin (etichetarea ) n cazul schizofreniei sau retardului mintal prezint risc mai mare n cazurile severe, la care se ataeaz i ideea de irecuperabilitate. Din acel moment, bolnavul este neglijat, prin economisirea eforturilor personalului i chiar ale familiei i devine ntr-adevr irecuperabil . Etichetarea conduce la stigmatizare, rejecie social, proast stim se sine,izolarea activ(M. Lzrescu, 19999. T. Szasz (1973) afirma c bolnavul psihic trebuie s fie un consumator foarte bine informat. El nu crede n instituionalizarea involuntar a bolnavului mintal i comenteaz: spitalizarea involuntar a pacientului mintal este ca o sclavie; ei sunt ca sclavii de pe plantaii. Atitudinea familiei poate conduce la o rejecie nemrturisit, o form subtil de abandon. Ei nu vor s aib un nebun n familie i l interneaz mereu n spital. Bolnavii, oamenii acetia se lupt cu vocile, halucinaiile i cu nervozitatea proprie extrem. Ei au nostalgia responsabilitii, sentimentul inutilitii, sila programului de spital. Spitalul i face datoria, amelioreaz strile grave, echilibreaz pe cei mai labili. n unele spitale, medicaia i statul nesfrit n pat sunt singurele programe. Bolnavii se lovesc de zidul stigmatizrii i nu se pot ntoarce n familie sau la serviciu. Ei sunt paria pentru societate. Nu au acces la o via normal. Normalitatea este un rezultat al luptei proprii pentru normalitate, pentru rectigarea controlului emoional i comportamental. Ei lupt pentru normalizare, dei echilibrul lor afectiv este tulburat. Au nevoie de toleran ( a tolera = a nelege). Pentru a se obine aceasta este mult de fcut pentru ei din partea celorlali, care trebuie s-i schimbe atitudinea prin educaie, cultur, TV. Stigma este un atribut care discrediteaz profund spunea Goffman n 1963, cnd prezenta acest concept important pentru ngrijirea bolnavului mintal. Etichetarea mpiedic readaptarea social dup externare i duce la depersonalizare. Pe prim plan trece boala, defectul capt dimensiuni psihologice care nghit persoana creia i se reamintete mereu : i-ai luat medicamentele?. Astfel, ei triesc pentru a lua medicamente i nu-i mai intereseaz reuita n via, succesul, sentimentele. O parte din reaciile lor sunt trecute pe seama bolii (i bate soia, deci : Vezi ce nebun e?). Regulile privitoare la confidenialitate, impuse prin etica psihiatric, realizeaz protecia bolnavului. Diagnosticul trebuie s se anune la servicii numai prin simboluri statistice necesare pentru obinerea concediului medical sau accesul rudelor la informaiile riscante este restricionat pentru c, n cazul proceselor de motenire i n alte situaii, comportamentele i inteniile pacientului pot fi interpretate exclusiv prin prisma bolii.

COMUNICAREA CU BOLNAVUL PSIHIC N PROCESUL DE NGRIJIRE

Istoric. Comunicarea mbrieaz ntreaga arie a interaciunilor i comportamentelor umane. Comunicarea are multe semnificaii. Cnd comunicm, nu putem ti dac mesajul transmis are acelai neles pentru noi i pentru ceilali dac s-a receptat ceea ce am vrut s spunem de fapt. nc din secolul trecut, Florence Nightingale recomanda celor ce vizitau bolnavii s evite discuiile despre propriile lor probleme i anxieti. Ea spunea Ce puin din reala suferin este cunoscut i neleas (1860). Pn atunci, persoanele care ngrijeau bolnavii nu erau instruite cum s vorbeasc cu ei i nici nu se accepta ideea c o simpl conversaie poate s vindece pe cineva. Chiar i atunci cnd asistente instruite ngrijeau bolnavii psihici, acest rol nu a fost recunoscut. Totui mai trziu, dup 1950, persoane semnificative, teoreticiene ale ngrijirilor psihiatrice au descris natura psihoterapic a relaiei asistent-pacient. Definiie. Comunicarea este un concept vast, care cuprinde toate comportamentele umane. Fiecare persoan are o relaie unic cu mediul, care se manifest n comportamente, iar sistemul lor de transmisie se numete comunicare. Exist o serie de transmisii ce au loc atunci cnd individul interacioneaz cu mediul. Chiar dac individul ncearc, el nu poate niciodat s nu comunice; dac nu vorbete, nu ne privete i acest lucru ne comunic ceva. Scopul comunicrii este ca interaciunea cu ceilali s ne dea un sens al identitii ( N.Stanton,1995). Conceptul de sine i relaia cu alt individ, cu un grup sau cu lumea au loc datorit comunicrii. Tot astfel se stabilete relaia terapeutic, atta timp ct exist un schimb de gnduri i sentimente ntre cel care sufer i persoana de ajutor. n procesul comunicrii sunt folosite tehnici i sunt necesare abiliti speciale pentru a ajuta pacientul s-i rezolve problemele. Elemente de aciune: vorbirea i micrile corpului( micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). Comunicarea verbal i non verbal. Comunicarea verbal. Limbajul este exprimarea ideilor n acord cu regulile stabilite de societate i este specific uman. Vorbirea nsi este un complex de activiti ce includ organe i sisteme. Defectele de structur, disfunciile datorate bolilor, derivarea sau suprancrcarea senzorial i dizabilitile de nvare pot afecta folosirea cu acuratee sau nu a transmiterii mesajului. Tulburri de comunicare verbal. Schizofrenul se caracterizeaz prin inabilitatea sa de abstractizare i folosete cuvinte simbolice pentru a reda nelesul real. Blbitul sufer de o ntrerupere n ritmul normal al sunetelor vorbirii i este, de asemenea, deficient n expresia relaiei sale cu mediul. Copilul retardat mintal nu poate nva limbajul i nu poate avea un comportament social. Copilul autist nu se poate exprima simbolic prin cuvinte. n afar de cuvinte i sunete, asistenta trebuia s recunoasc limbajul ne-verbal, cum ar fi : tonul vocii, calitatea ei i ritmul vorbirii, care influeneaz mesajul i este o component esenial n evaluarea comunicrii. Caracteristicile comunicrii verbale profesionale folosesc la stabilirea unei relaii umane pozitive i la ctigarea ncrederii pacientului. Comunicarea terapeutic va respecta urmtoarele reguli: - mesajul transmis s fie scurt i clar; - vocabularul folosit s fie scurt i clar; - debitul verbal s fie potrivit; - tonul vocii s fie adecvat n funcie de starea pacientului; - informaia s nu fie influenat de emoiile sau de oboseala noastr;

s fie ales momentul potrivit; mimica i gesturile s accentueze cuvintele; s se manifeste atenie i grij fa de pacient; asculttorul i mobilizeaz ntreaga atenie pentru a nelege mesajul transmis de pacient; s manifeste toleran fa de pacient; asistenta l va asculta fr s-l ntrerup; asistenta va rspunde, cnd este cazul, doar prin mimic, artnd c nelege necazul pacientului (mesaje de continuare).

Comunicarea non verbal. Se realizeaz printr-o serie de comportamente aparent disparate care alctuiesc mpreun o imagine ce completare a mesajului verbal transmis de client, l nlocuiesc sau l contrazic. Ele sunt urmtoarele: Elemente vocale: zgomote, sunete (n afara vorbirii), sunete nalte, tonul vocii, calitatea vocii, tria sau intensitatea ei, ritmul vorbirii, sunete ne-verbale(rs, oftat, geamt, tuse nervoas), sunete de ezitare( um,uh). Aceste sunt elemente vitale pentru emoii i reprezint puternice surse de informaii pentru noi. Elemente de aciune: micrile corpului ( micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). Expresia facial i postura sunt semnificative n interpretarea dispoziiei vorbitorului. Obiecte folosite de vorbitor intenionat sau neintenionat, mbrcmintea, mobilierului, obiecte personale. Toate acestea comunic ceva despre personalitatea vorbitorului. Spaiul, distana dintre interlocutori variaz i se clasific n : timp (15-45cm); personal (45 cm -1,20 m); social (1,20-3,60m); public (peste 3,60 m). plasarea la o anumit distan de cei cu care se afl n contact, concretizeaz nevoia de protecie a subiectului. Spaiul personal este folosit n relaii apropiate i reprezint distana de atingere. Tot astfel, n aprecierile noastre inem cont de aranjarea locurilor atunci cnd pacientul i aparintorii intr n ncpere. Unii pacieni se tem de apropiere, ei nu pot s tolereze invadarea spaiului personal. n practic se evalueaz tolerana spaial observnd distana ce o menine pacientul fa de ali bolnavi. Mrirea spaiului fa de un bolnav anxios i atenueaz anxietatea. Atingerea : este cel mai personal mesaj non-verbal, nu un instrument puternic de comunicare i are multe nelesuri; poate exprima ncercarea de a cunoate alt persoan, grij, empatie. Este prim i cea mai fundamentala intenie de comunicare. Schizofrenii au team de apropiere, iar atingerea se folosete n mod judicios, cci poate fi interpretat ca o invazie n spaiul intim sau ca o invitaie la intimitate, pacienii avnd o reacie de panic. n schimb, cei foarte regresai pot cere s fie strni n brae, legnai, recrend simbioza copilriei. Tcerea este foarte semnificativ i constituie un mijloc puternic de comunicare. Poate avea mai multe semnificaii (pacientul se gndete, poate nsemna mnie, rezisten, poate fi legat de o situaie stresant care l mpiedic s gndeasc sau l ajut s nu se implice). Un bun asculttor folosete nelesul tcerii. Este foarte important s se evite umplerea prin cuvintele a golului creat de tcere. Pacientul s fie lsat singur pentru c el nu vorbete. Tcerea fa de un pacient depresiv sau retras exprim suport psihologic, nelegere i acceptare. Dac limbajul non - verbal al asistentei comunic interes i implicare, pacientul v rspunde pn la urm. mprtirea tcerii cu pacientul este cea mai dificil sarcin pentru asistent, dar este esenial. Alte elemente ale comunicrii non verbale sunt micrile corpului (micrile automate, postura, expresia facial, gesturile, manierismele). Aprecierea comunicrii cu pacientul. Congruena dintre comunicarea verbal i non-verbal. Scopul urmrii de asisten n relaia terapeutic este de a aprecia congruena dintre mesajele verbale i non-verbale ale pacientului. El poate s nu fie contient de acest lucru. Dac el spune c se simte bine, dar ochii sunt n lacrimi, expresia facial trdeaz dezacordul intim cu ceea ce spune.

Folosirea spaiul i teritorialitii. Este o forma a limbajului non-verbal. Distana dintre o persoan i alta, dintre ea i un grup este semnificativ ca factor de relaionare interpersonal. Conceptul de distan ca variabil a comunicrii a fost folosit n legtur cu ntlnirile din locurile publice, viaa social i nevoile personale. ntr-un mediu terapeutic, asistenta apreciaz nevoile de spaiu i teritorialitate ale pacienilor. Spaiul personal se refer la spaiul preferat pentru interaciune, iar teritorialitatea implic un anumit spaiu, cum ar fi camera pacientului sau patul i spaiul din jurul lui. Intruziunea sau violarea spaiului sau teritoriului cuiva poate distrage sau distorsiona comunicarea. Diagnosticul nevoii de comunicare. Asistenta analizeaz datele obinute i formuleaz diagnostice de nursing care pot s includ urmtoarele : Comportamentul neadecvat al clientului se manifest prin: slaba stim de sine, conceptul despre sine srac, triri de devalorizare, inabilitatea de a-i exprima mnia. Modelul nesatisfctor de comunicare al clientului caracterizat prin: - Inabilitatea de a vorbi; - nelegerea limitat a limbajului; - Comunicarea non-asertiv; - nelegerea distorsionat a mesajului; - Inabilitatea de a trimite i primi mesaje; - Incongruena ntre mesajele verbale i non-verbale. Emoiile exagerate ale clientului, legate de slabele capaciti de comunicare i integrare interpersonal: - Anxietate cnd trebuie s vorbeasc cu figuri de autoritate - Retragere atunci cnd este implicat ntr-un grup de comunicare ( prin tcere i neparticipare); - Vorbete continuu, monopolizeaz comunicarea, cnd particip la o discuie cu ali indivizi. Tehnici de comunicare terapeutic. Ascultarea activ. Ascultarea sau concentrarea atenie asupra tuturor mesajelor verbale i non-verbale transmise de pacient constituie fundamentul comunicrii terapeutice. n acest scop este necesar un nivel de concentrare maxim din partea noastr, care trebuie s reduc factorii de distragere, obiectivitate i neutralitate n apreciere, concentrarea asupra comportamentelor pacientului i emiterea de rspunsuri obiective adecvate (Stuart,Sundeen,1991). A asculta o alt persoan nseamn a decodifica att coninutul mesajului exprimat, ct i tririle care l nsoesc. Verbalizarea, opiniile, gndurile i impresiile reprezint coninutul mesajului. Sentimentele exprimate reprezint partea emoional a mesajului, care poate fi exprimat verbal sau non-verbal. De exemplu, un pacient poate vorbi relaxat, dar n acelai timp i trdeaz anxietatea fumnd igar de la igar, i frmnt minile, abordeaz o postur tensionat sau micri exagerate. Prima regul a relaiei terapeutice este s asculi pacientul. Este fundamentul pe care se construiesc alte abiliti terapeutice. Pacientul i se permite s vorbeasc mai mult, iar asistenta terapeut ascult i tace, intervenind numai atunci cnd este neaprat necesar. Este o sarcin dificil care mult experien i rbdare, deoarece toat atenia va fi ndreptat asupra ascultrii i observrii mesajelor transmise de pacient prin toate canalele de comunicare. Ascultarea este un semn de respect pentru pacient i un stimulator puternic al dezvluirii (exprimarea tririlor). Accesibilitatea. Cei ce ofer ajutor psihologic pot fi epuizai i nu pot avea timp pentru toi sau nu tiu s transmit c au neles, fr s-i dea seama i astfel creeaz distana. Postura relaxat, la acelai nivel cu interlocutorul. Asculi ceea ce i se spune fr s pari prbuit, grbovit. Dac stai tensiv , ca pe ace , pacienii vor crede sau vor intui c ai mult probleme de rezolvat i te gndeti numai la ele. Braele i picioarele ncrucete, postura rigid, nervozitatea picioarelor sau dac bai cu degetele n mas, toate indic o stare de tensiune a persoanei de ajutor.

Deschiderea fizic. S povesteti interlocutorului nu numai cu faa, ci cu tot corpul. S aezi scaunele n unghi nclinat, nu chiar fa, sau s stai pe o canapea alturi, dar cu bun posibilitate de examinare i receptivitate la mesajele faciale i corporale. Avantajul este c poi schimba direcia de contact, mai bine dect ai sta fa n fa cu el. acesta poziie este apreciat n mod special de pacienii foarte vulnerabili. Corpul uor aplicat nainte. ncurajeaz vorbitorul i este un semn al implicrii. Dac asistenta se nclin prea mult, poate prea ciudat pacienilor i ei vor simi ca le-a fost invadat spaiul personal. Dac se nclin spre spate, pare distant, n special la nceputul relaiei. Un bun contact al privirii. S priveti n direcia pacientului, astfel nct privirea s se ntlneasc adesea n mod rezonabil. Privirea fix este amenintoare pentru pacieni. Se pot simi dominai ( unii se pot simi ameninai chiar, atunci cnd se vd pe ei nii n oglind). A privi n jos sau ntr-o parte prea des indic tensiune i plictiseal. Un bun contact al privirii nseamn s vezi toate mesajele expresiei faciale pe care le trimit pacienii. Expresia facial adecvat. O expresie prietenoas, relaxat, incluznd zmbetul, de obicei demonstreaz interes. Dac pacientul devine agitat sau plnge, zmbetul este nepotrivit. Expresia facial trebuie s arate c eti receptiv la mesajele lui verbale, vocale i corporale. Aprobarea prin nclinarea capului. Este ca o rsplat, nsemnnd c i acorzi atenie pacientului. Asta nu nseamn c eti de acord cu tot ce spune el, dar eti interesat. S fim ateni s rspundem diferit n acord cu ce spun pacienii. Reflectarea cu interpretare ( empatia profund). Terapeutul reflect tririle pacientului folosind tonul emoional adecvat masajului primit i propriile cuvinte care s le descrie. Pacientul se simte pe deplin neles i acceptat, fiind stimulat s se dezvluie. n acelai timp, l ajut pe pacient s-i accepte i s-i nsueasc aceste triri ca o parte din el nsui. Ajut la construirea ncrederii n relaie pentru c pacientul i exprim cele mai dureroase i neplcute sentimente pe care poate le-a purta mult timp n suflet. Atunci cnd un sentiment a fost recunoscut, asistenta terapeut folosete tehnici de parafrazare pentru a ajuta pacientul s se concentreze asupra sentimentelor, s-i corecteze lipsa de nelegere. Astfel pacientul nva noi abiliti interpersonale, nva s-i exploreze sentimentele i s le exprime adecvat. Clarificarea. Ajut persoana s exploreze toate laturile problemei i i permite asistentei s aib o imagine mai corect asupra ei. Asistenta pune n cuvinte idei vagi ce apar n vorbirea pacientului. n special cnd este tulburat sau are triri profunde, vorbirea pacientului nu este totdeauna clar. Ei pot fi confuzi, ezitani, dezordonai, fragmentari( Nu neleg ce vrei s spui?; Vrei s spui c) . este o tehnic important n relaia asistent-pacient i ajut la clarificarea tririlor, ideilor, percepiilor i le coreleaz cu aciunile pacientului. Umorul. Este folosit n relaiile interumane n general, tempereaz agresiunea i este indicat n tehnicile de confruntare uneori. nvnd s se exprime prin umor, pacientul este capabil s nvee s-i exprime i alte afecte. Catarsisul emoional. Se petrece atunci cnd pacientul este ncurajat s vorbeasc despre lucrurile care l deranjeaz cel mai mult ( temeri, sentimente i experienei). i pui ntrebarea: ce ai pit?, i el plng zgomotos, s ipe i astfel se desctueaz de ncrctura psihologic acumulat. Exprimarea tririlor poate fi foarte terapeutic prin ea nsi, chiar dac pacientul nu i schimb atitudinea pe moment. Rspunsul pacientului depinde de ncrederea pe care o are n noi. Trebuie ales momentul potrivit pentru ca pacientul s-i discute problema. Dac se foreaz nota, pacientul intr n panic, iar dac pacientul are dificulti n exprimarea tririlor, persoane de ajutor intervine, sugerndu-i cum s-ar simi ea n locul lui sau cum s-ar simi alii n aceast situaie (autodezvluirea se face numai n msura n care pacientul capt curaj i ncredere s povesteasc despre viaa lui). Vorbind, pacienii se elibereaz de tensiunea psihic, iar emoiile acumulate se consum, sunt scoase afar. Confruntarea. Este ncercarea asistentei de a aduce n contientul pacientului tririle, atitudinile, judecile i comportamentele sale. Este un moment al adevrului. Subiectul este pus

fa n fa cu sentimentele lui, ideile, aciunile lui, nu aa cum le vede el, ci aa cum se vd din afar. l face s fie mai apropiat de realitate. i creeaz o imagine nou despre el nsui. Spre deosebire de ascultare, aceast tehnic implic un risc dac momentul ales nu este cel potrivit. ntotdeauna n confruntare se nate o tensiune relaional care implic descrcarea mniei i agresiunii. Pacientul are nevoie de timp ca s digere i s nghit prerea altora despre el nsui, n comparaie cu prea celorlali despre el. Confruntarea este o aciune terapeutic i implic asertivitate din partea asistentei. O confruntare eficient cuprind urmtoarele: - comportarea care deranjeaz ca fi pus n discuie ct mai repede posibil; - comportarea va fi descris n termeni ct mai specific; - se va vorbi pe un ton normal, fr s-l acuzm sau s-l judecm (asertiv); - vom avea n centrul ateniei comportarea pacientului i nu explicaiile lui asupra acestui fapt. Confruntarea va avea loc ntr-un loc unde pacientul se simte bine i n siguran. O relaie de ncredere ntre asistent i pacient constituie baz pentru folosirea confruntrii. Mesaje non-verbale de blocaj n timpul ascultrii ( analiza pre-verbal) : - postura czuta cu umerii lsai; - fr contact al privirii (te uii pe geam, la ceas, n joc); - plictiseal, cscat, te scarpini la nas; - citit sau scris; - ntorci spatele; - braele ncruciate; - stare de nervozitate (bai cu degetele pe mas, te joci cu pixul sau cu cheile, dai din picior tot timpul, rozi tocul ochelarilor, creionului, unghiile); - tonul vocii plat, indiferent. Calitile unei persoane eficiente n relaia cu pacientul. Calitile unei asistente de psihiatriei eficient se suprapun cu recomandrile lui Carl Rogers, autorul tehnicii de ascultare non-directive ( 1987) . Pornind de la dictonul : Cunoate-te tine nsui pentru a-i putea cunoate pe alii (autocunoaterea), se recomand n special celor care lucreaz n domeniul sntii mintale i psihiatrie o bun cunoatere de sine. Este necesar ca un profesionist s aib experien de via, s fi cunoscut bucuria i tristeea, durerea, suferina, suprarea, furia. Experiena de via ne ntrete i ne ofer controlul i libertatea de a fi ceea ce suntem noi de fapt. Autocunoaterea ( contientizarea propriilor caliti i defecte i acceptrilor) este esenial pentru cel care ofer ajutor. Este bine de tiut c cei care cere ajutor au problemele lor, fiindc oameni sunt i ei, dar au nvat i au avut trii s nu se retrag din faa lor. n relaia cu pacientul, profesionistul de sntate mintal (asistena de psihiatrie) i folosete propriile caliti n mod terapeutic. Persoana care este pus ea nsi terapeutic are urmtoarele caliti: Naturaleea sau autenticitatea. Aceasta nseamn : - s fii sincer cu tine nsui; - s rmi deschis la problemele altora; - s te ii de promisiuni; - s cunoti i s ai abiliti de comunicare; - s-i recunoti propriile defecte i cnd nu-i poi ajuta pe alii; - s fii tu nsui, persoan de ncredere; - s fim respectuoi i s acionm cu tact; - s fii dispus s mprteti tu nsui experienele tale cu pacientul dac el e de folos. Naturaleea este o calitate permanent a persoanei. Cldura sufleteasc. Presupune o serie de abiliti ca aceea de a fi deschis i abordabil ( si exprimi interesul fa de pacient), s fii amabil, plcut ( atitudine binevoitoare, surs angajat,

ton amical); simplul fapt de a te nclina ctre pacient i de a stabili un contact vizual cu el este o manifestare a cldurii, ca i contactul fizic, n msura n care este acceptat i nu reprezint o ameninare pentru ei. Perspectiva necondiionat pozitiv nseamn: - s-i poi trata pe alii ca egali i s le mprteti necazurile; - s crezi n valoarea i n potenialul pacientului; - s-l respeci pe cellalt ca persoan. Consideraia pozitiv este esenial pentru ntrirea stimei de sine a pacientului. Asistenta i manifest consideraia necondiionat pozitiv prin: - exprimarea interesului fa de sentimentele pacientului; - nevoile pacientului trec naintea celor proprii; - este convins c pacientul este capabil s-i rezolve problemele; - este interesant de el i dovedete un interes veritabil; - favorizeaz progresul pacientului i l las s-i aleag singur calea; - contribuie la stabilirea unui mediu securizat pentru pacient. Atitudinea personalului i ofer valoare (valorizare). A accepta comportarea unui pacient nu nseamn a-l aproba. Tolerana nseamn: - a accepta pacientul aa cum este; - a-i respecta gndurile i le lua n consideraie pentru a-l ajuta s se neleag mai bine. Respectul . Este o caracteristic fundamental a celui care ofer ajutor. Respectul se exprim prin: - a fi accesibil (la dispoziia lui); - a lucra cu el; - a nu-l judeca (critica); - a avea ncredere n forele (resursele) din interiorul lui; - a-l considera ca pe cineva responsabil; - a avea sperana ca se va face bine; - a rmne tcut cu pacientul cnd el tace; - a-l asculta; - a-l chema pe numele lui preferat. nelegerea empatic. Este o caracteristic esenial a uni profesionist de sntate mintal(R. Nelson-Jones,1991). nsemn capacitatea de a nelege lumea altcuiva i de a-i comunica aceast nelegere. A fi empatic nsemn s nelegi cum se percepe celalalt. Este important s sesizezi semnificaia pe care pacientul o atribuie evenimentelor. Empatia permite cunoaterea sentimentelor celuilalt. Asistenta vede lumea cu ochii pacientului dar nu reacioneaz n acelai fel cu el ( nu trebuie s fim furioi pentru a ne seama c pacientul este furioi, dar trebuie n acelai timp s explorm sentimentele de furie cu el). Rspunsul empatic este cel mai preios dar pe care l ofer cineva cuiva care este: rnit, confuz, anxios, ngrozit, se ndoiete de valoarea sa, e nesigur de identitatea sa, e nspimntat. Ascultarea empatic este indicat n primul rnd la pacienii: anxioi, timizi, retrai, persoane n criz.

NGRIJIRILE COMUNITARE
ngrijirea comunitar presupune implicarea i responsabilitate social, angajare i devotament pentru oameni i sntatea lor. Sntate public ca tiin i arta de a preveni mbolnvirile i de a prelungi viaa i organizeaz eforturile n urmtoarele direcii: controlul mbolnvirilor, educarea n vederea pstrrii igienei personale, organizarea de servicii medicale i de nursing pentru stabilirea diagnosticului i aplicarea tratamentului preventiv, dezvoltarea unui angrenaj social care s poat asigura fiecruia un standard de via adecvat n vederea meninerii strii de sntate i a creterii duratei de via a individului. Semantica referitoare la obiectivele sale s-a schimbat n timp pornind de la perioada definirii sntii publice. Hanlon i Picket (1979) defineau relaia dintre starea de sntate a individului i sntatea public dup cum urmeaz: Sntatea este o expresie a funcionrii fiziologice i psihologice efective a persoanei. n acelai timp ea are i semnificaia de sistem de ngrijire condiionat de cultur, economie, legi i guvern ce poate funciona ntr-un cadru privat sau public. Scopul ngrijirilor comunitare este de a promova spre binele oamenilor, cel mai nalt nivel de funcionare mintal, fizic i social. Conceptul de persoan se refer n sens larg la toate fiinele omeneti. n teoriile nursingului, el a cptat complexitatea sa real conferit de componentele sale biologice, psihologice i sociale. Pornind de la ea asistentele sunt acelea care se ngrijesc de aspectele complexe ale vieii oamenilor (Ruth i Partridge, 1978). Cel de al doilea concept major l reprezint mediul, care include toi factorii care afecteaz oamenii din interior i exterior. Indivizii pot reaciona n mod diferit fa de stimuli ambientali interni/externi. Conceptul de mediu include de asemenea aspectele intelectuale, psihologice i interpersonale ale individului care pot influena reaciile ambientale. Al treilea concept major sntatea, poate fi privit ca fiind ntr-o continu dinamic i schimbare. Ea este dependent de modul n care individul se adapteaz continuu la factorii de mediu i de stres. Deoarece teoreticienii nursingului cred c sntatea este influenat de muli factori, definiiile date acesteia sunt mai puin consistente dect cele, destinate celorlalte concepte. Standardele de nursing comunitar sunt orientate mai mult spre activitatea practic i cuprind etapele de analiz, planificare, implementare i evaluare pe baza planului de nursing. Fiecare asistent comunitar dezvolt o filozofie de nursing bazat pe pregtirea, activitatea ei profesional i propria personalitate. La ea mai contribuie experiena de lucru, colaborare complex cu clientul, familial, comunitatea, cu ceilali membri ai echipei precum i studiul permanent. Filozofia nursingului comunitar este bazat pe valoarea i demnitatea individual. ngrijirea n comunitate trebuie s ofere confort i linite, s ajute persoanele cu probleme de sntate s-i vindece corpul sau s-i ajute s triasc demnitate cu propriile infirmiti. n urma analizei definiiilor de mai sus s-au desprins urmtoarele standarde pentru practica de nursing comunitar: 1. Culegerea de date despre starea de sntate a pacientului/clientului este continu i sistematic. 2. diagnosticul de nursing deriv din datele culese. 3. Planul de nursing include scopuri ce rezult din diagnosticul de nursing. 4. Planul de nursing stabilete prioritile de ngrijire n funcie de diagnosticele de nursing. 5. intervenia de nursing presupune i participarea pacientului la promovarea strii sale de sntate, a recuperrii i meninerii sale. 6. Aciunile de nursing ajut pacientul s i mreasc potenialul de sntate. 7. Progresul pacientului n atingerea scopurilor propuse este realizat prin participarea comun a nursei i a sa.

8. aciunile de nursing implic evaluri repetate, stabilirea/reorientarea prioritilor, definirea noilor scopuri i revizuirea permanent a planului de nursing. Integrarea . una dintre dimensiunile asistenei comunitare o reprezint integrarea sa cu celelalte serviciile de sntate mintal. Pentru realizarea ei a fost necesar introducerea cunotinelor de psihologie comportamental i de dezvoltare n pregtirea asistentelor i recunoaterea de ctre comunitate a responsabilitilor ce le revin n raport cu dereglrile/modificrile emoionale ale cetenilor precum i a valorilor rezultate din relaia asistent client i asistent-familie. Muli membrii ai diferitelor clase sociale sau aparinnd grupurilor economice au nceput sa fie preocupai de valoarea meninerii strii de sntate a fiecrui individ. S-a recunoscut faptul c sntatea nu este un privilegiu al acelora care pot plti pentru ea, ci un drept al fiecruia. Formele nursingului. Serviciile de ngrijire la domiciliu sunt acele servicii acordate indivizilor de toate vrstele. Ele se adreseaz vrstnicilor, suferinzilor cu diferite dizabiliti, bolnavilor aflai n convalescen care necesit ngrijiri de scurt/lung durat. Serviciile de ngrijire a domiciliu pot fi specializate i depind de natura i dimensiunea nevoilor de ngrijire ale clientului. Majoritatea spitalelor din Europa i nu numai, au astzi propriile case de ngrijire programe de planificarea i coordonarea ngrijirilor la domiciliu furnizate dup externarea din spital. Regulile nursingului comunitar. Literatura de specialitate a pus in evidenta unele reguli ce in de derularea in bune condiii a activitii de nursing comunitar: 1. Nursing comunitar reprezint o activitate bine stabilit, bazat pe recunoaterea nevoilor de ngrijire i funcionarea pe baza de programe. Ca o activitate ce are ca scop recunoaterea nevoilor de sntate ale comunitii, nursingul este parte integral a programelor de sntate public. 2. Ageniile de nursing comunitar au definite foarte clar obiectivele i scopurile serviciilor lor. 3. Un grup de ceteni activi, reprezentani ai comunitii vor face parte integrant din programul de nursing. 4. Serviciilor de nursing comunitar li se permite s obin informaii cu privire la resursele economice, culturale, sociale din aria de referin. 5. n nursingul comunitar familia i clientul/pacientul sunt parteneri al echipei de ngrijire. 6. Educarea, promovarea sntii i sftuirea clientului, familiei, comunitii sunt pri integrale ale nursingului comunitar. 7. Asistenta este instruit profesional ca s lucreze ca furnizor de servicii de sntate n comunitate. 8. n cadrul activitii de nursing comunitar asistentei i revine sarcina de a face evaluri periodice privind de sntate a comunitii a familiei, a clientului. 9. Asistenta comunitara este membru al echipei multidisciplinare. Pentru buna funcionare a echipei fiecare trebuie s recunoasc contribuia celorlali ai echipei n atingerea scopurilor i obiectivelor propuse, ce constau n meninerea strii de sntate, sigurana i confort pentru client i comunitate. 10. Asistenta comunitar desfoar activiti de nursing la indicaia medicului responsabil de ngrijirea medical i de supervizarea activitilor. 11. Activitatea de nursing a personalului este supervizat de un personal calificat (exemplu, asistenta ef, directorul de nursing) 12. Organizaiile de nursing, ageniile, elaboreaz permanent programe de educaie continu pentru personalul de ngrijire.

13. Asistenta comunitara este direct responsabil de propria instruire profesional perioadic. ngrijirile la domiciliu fac parte integrant din marea categorie a ngrijirilor comunitare i ele pot fi descrise ca ngrijiri i ajutor acordat acas, n familie, celor ce au nevoie. Scopul principal al acestui model de ngrijire este acela de a face posibil ca oamenii s-i menin gradul de independent i s-i continue viaa acas ct mai mult timp posibil. De obicei, asistenta comunitar i petrece majoritatea timpului de lucru la domiciliul clienilor. Volumul ngrijirilor la domiciliu a crescut semnificativ, mai ales a celor de tip geriatric, datorit mbtrnii populaiei, a creterii procentajului de btrni, majoritatea rmai singuri acas, a mririi incidenei bolilor cronice, cu precdere a cancerului i a bolilor cardiovasculare, la care mbuntirea tratamentului, dei a slava multe viei, nu a mpiedicat apariia unui numr important de sechele, dizabiliti ce impun la rndul lor semnificative intervenii de reabilitare resocializare. n contactul cu clientul i familia sa n procesul ngrijirii, asistenta dezvolt nu numai oportuniti i planuri de intervenie preventiv ci i activiti practice de ngrijire. Odat ajuns la domiciliu, ea devine responsabil pentru educarea clientului, a membrilor familiei acestuia i a celorlalte persoane disponibile/angajate n ngrijirea zilnic a acestuia, pentru a le oferi competena necesar. ntr-o anumit msur ea devine responsabil i pentru sntatea celorlali. n intervenia comunitar ea poate deveni responsabil pentru sntatea celor ncredinai din coli, policlinici, platforme industriale sau alte locuri de munc. Definiii. Exist numeroase definiii ale ngrijirilor la domiciliu, dintre care enunm cteva: 1. ngrijirile la domiciliu reprezint partea componenta a ngrijirilor de sntate prin care acestea din urm sunt furnizate i familiilor lor la locurile lor de reziden, cu scopul de a promova, de a menine sau de a reinstaura starea de sntate sau pentru a mri gradul de autonomie prin reducerea efectelor create de boal i handicap; se face referire inclusiv la fazele terminale. Serviciile corespunztoare nevoilor individului i familiei sale sunt planificate, coordonate i pot fi asigurate de ctre furnizorii organizai de servicii de sntate, angajai prin aranjamente contractuale sau nelegeri ntre doi parteneri, pentru a oferi ngrijiri la domiciliu, folosind personal angajat i bine pregtit profesional. O alt definiie descrie ngrijirile la domiciliu dup cum urmeaz: 2. Pregtirea nursingului la domiciliu, a asistenei sociale, a terapiilor (ocupaionale, fizice, psihologice i de vorbire), a interveniilor de prim ajutor, a ngrijirilor de baz realizate de ngrijitorul la domiciliu reprezint o component de baz a ngrijirilor la domiciliu. Pregtirea acestor servicii, bazate pe nevoile pacientului aflat acas, constituie o extensie logic a responsabilitilor terapeutice ale medicului. La recomandarea i sub directa ndrumare a medicului, personalul care efectueaz aceste servicii de ngrijire la domiciliu, funcioneaz ntr-o echip de evaluare i dezvoltare a planului de ngrijire. Aceste definiii, ca i multe altele, integreaz componentele ngrijirilor la domiciliu: client, familie, echipa multidisciplinar de profesioniti i scopurile urmrite n procesul de asistare a clientului n vederea rentoarcerii sale la un nivel optim de sntate i independenta. Rolul familiei. Un membru important n aciunea de ngrijire este familia, reprezentat de orice persoan din grupul familial care ajuta direct la ngrijire sau care asist clientul la domiciliu n rezolvarea de ctre el nsui a nevoilor sale de autoservire i de ngrijire, adic realizarea igienei personale corespunztoare, prepararea mncrii i administrarea medicaiei. Ele rezolv acest tip de nevoi pn la sau ntre vizitele personalului de specialitate. Scopurile clientului sunt raportate la principiile ngrijirilor primare privind maximizarea (creterea) gradului de independen. Asistentele care ofer ngrijiri la domiciliu pot asista clientul pentru a funciona la cel mai bun nivel posibil, prentmpinnd astfel dependena. Acest

timp de asisten se poate exprima prin instruirea acestuia sau prin crearea de legturi ntre client i alte instituii comunitare care efectueaz servicii ce-i pot fi necesare pentru a rmne acas, neinstituionalizat. n plus, se realizeaz prevenirea complicaiilor posibile la persoanele cu probleme cronice ca i micorarea riscurilor de recdere. Complicaiile ce pot apare n cazul suferinelor ndelungate pot fi prentmpinate prin acordarea unor intervenii adecvate la domiciliu. Bolile terminale pot fi monitorizate la domiciliu mai bine dect spital, dac acest lucru este acceptat de client i familia sa. Planul de ngrijiri alctuit iniial poate s ntmpine o serie de rezistene de ordin psihic prin: 1) mecanismele de aprare psihice incontiente ale pacientului ca negarea, evitarea, raionalizarea, distorsionarea, care l mpiedic s accepte rezervat rolul de bolnav, de persoan asistat, precum i interferena aciunilor sau procedurilor propuse cu valorile morale, credinele religioase, opiniile i prejudecile proprii i ale grupului familial. 2) Refuzul pasiv de implicare prin demisie depresiv, pacientul fiind copleit de stresul anterior boli, produs de alte evenimente psihotraumatizante. 3) Boala fizic acut poate duce la regresiune, dependen, pasivitate fa de starea patologic actual. i n tulburrile mental organice, caracterizate prin deteriorarea funciilor intelectuale i emoionale, clientul poate neglija semnele lor ca i consecinele pe diferite planuri, cum ar fi nevoia de tutel juridic. Eecuri. Situaiile de stres legate de rspunsul inadecvat al sistemului social de ocrotire sunt legate de complexitatea, lipsa de flexibilitate, incapacitatea de a rspunde nevoilor i circumstanelor specifice fiecrui pacient i familiei sale. Numrul mare de factori cu potenial contradictoriu pozitiv sau negativ, implicai n fiecare sistem, impune dezvoltarea unor abilitai speciale de evaluare i coordonare a aciunilor de nursing din partea asistentei. Tipuri de servicii. Serviciile de ngrijire la domiciliu sunt planificate, efectuate i coordonate de organizaii (agenii) care au ca obligaie de baz asigurarea standardelor de calitate, certificate prin licena de acreditare i funcionare ca departamente de sntate. nc de la nceputului dezvoltrii serviciilor de ngrijire la domiciliu, s-au nfiinat o multitudine de organizaii cu structuri organizatorice diferite, ce ofereau programe i tipuri de structuri diverse, destinate acoperirii nevoilor de ngrijire ale oamenilor, clasificate n agenii/organizaii oficiale publice, organizaii private i voluntare, nonguvernamentale, cmine etc. Ageniile/organizaiile oficiale publice includ toate acele organizaii care opereaz/funcioneaz la nivel central sau local ca departamente de sntate i sunt finanate n principal de ctre stat i autoritile locale. Majoritatea acestor organizaii au pe lng componena de ngrijire la domiciliu i programe de educaie pentru sntate, de prevenie primar adresate persoanelor i comunitii. Modelul nursingului comunitar. Revenind la standardizarea activitilor de ngrijire practic, ar fi de exemplificat cteva dintre standardele ce reflect o aplicare corect a procesului de nursing n comunitate. Procesul de nursing Analiza: standard 1: Culegerea datelor despre starea de sntate a pacientului este sistematic i continu. Datele sunt accesibile, uor de comunicat i nregistrat. standard 2 : Diagnosticul de nursing deriv din datele ce privesc starea de sntate a pacientului. Procesul de nursing- Planificarea: standard 3 : Planul de nursing include scopuri derivate din diagnosticul de nursing.

standard 4 : Planul de nursing cuprinde prioritile i posibilitile de msurare a scopurilor ce deriv din diagnosticul de nursing. Procesul de nursing Implementarea: standard 5 : Interveniile de nursing ofer clientului aciuni de promovare a strii de sntate, de meninere a acesteia i de recuperare. standard 6: Aciunile de nursing ajut clientul s-i mreasc potenialul de sntate. Procesul de nursing Evaluarea: standard 7 : Progresul nregistrat de client n atingerea scopurilor este determinat de interrelaia dintre nurs i client. standard 8 : Aciunile de nursing implic evaluarea permanent, eventual reorientarea prioritilor, elaborarea de noi scopuri i revizuirea planului de nursing. Colaborarea interdisciplinar reprezint un proces recomandat i practicat n serviciile de ngrijiri la domiciliu. Ea este definit astfel de Aradine i Pridham (1973): Colaborarea implic procesul de munc mpreun, de mprtirea scopurilor i a filozofie comune de ngrijire precum i nelegerea abilitilor profesionale i individuale, a cunotinelor i a caracteristicilor fiecrui partener de echip. Ea presupune maturitate i bunvoina de a mprti, de a adapta, de a asculta, de a comunica direct i deschis despre sentimentele fiecruia, despre ncercri i diferene, de a fi sensibil la ateptrile celorlali. Colaborarea este parte integrant a ngrijirilor la domiciliu fr de care nu ar putea exista continuitate n ngrijirea oferit clientului i familiei sale. n activitatea de colaborare n echipa multidisciplinar, fiecare profesionist trebuie s analizeze cu atenie poziia i rolul fiecruia. Pregtirea asistentelor comunitare. Succesul activitilor interdisciplinare depinde de cunotinele profesionale, de abilitile, atitudinile i competenele fiecrui membru al echipei terapeutice. Acetia trebuie s posede urmtoarele: Cunotine : 1. nelegerea procesului de rezolvare a problemelor; 2. nelegerea teoriei rolurilor; 3. nelegerea modului n care poate fi folosit procesul de formare a grupului n atingerea scopurilor; 4. nelegerea aciunilor celorlali profesioniti i a modului n care acetia i neleg propriul rol n echip. 5. nelegerea diferenelor conceptuale dintre practica ngrijirilor la domiciliu i a celor instituionalizate. Abiliti: 1. Folosirea principiilor procesului de grup. 2. Comunicare clar li corect. 3. Comunicarea s nu conin elemente de limbaj profesional specific. 4. Exprimare clar i concis n scris. Atitudini: 1. ncredere i respect fa de ceilali colegi. 2. Acceptarea mpririi sarcinilor cu ceilali profesioniti. 3. ndeprtarea conflictelor prin gsirea de soluii negociate, acceptabile pentru toi. 4. Flexibilitate . 5. punctualitate n aciune. 6. interes pentru studiu. Prezena acestor factori va asigura succesul echipei multidisciplinare n activitatea de ngrijire n comunitate. Aceti profesioniti se afl ntr-o poziie unic. Ei funcioneaz interdependent i lucreaz efectiv mpreun pentru atingerea scopurilor propuse nc din momentul n care clientul i familia au acceptat s ntre ntr-un asemenea program.

PREVENIREA I TRATAMENTUL TULBURRILOR PSIHIATRICE

Ultima jumtatea de veac a nsemnat o perioad de puternic dezvoltare a mijloacelor de intervenie n asistena psihiatric. Ele au rspuns teoriei etiologiei multifactoriale a bolilor psihice i s-au edificat fiecare relativ independent i s-au maturizat cam n acelai timp, n ultimele decenii. Se pot defini cel puin 5 clase de mijloace terapeutice principale i anume: psihofarmacologia, ngrijirea, psihoterapia, reabilitarea i socializarea. ntre unele dintre ele, mai ales psihofarmacologia i psihoterapia, s-a nscris o prim perioad de rivalitate i excludere reciproc, propovduit de partizanii nfocai a fiecruia. Pn n prezent, ateptrile au fost n general mai mari dect rezultatele reale. Majoritatea metodelor au ntmpinat dificulti n aplicare. Progresele nregistrate au necesitat mari investiii, concretizate n diversificarea i calificarea personalului medical i paramedical din psihiatrie, dezvoltarea unui sistem instituional complex, introducerea unui regim de urmrire a bolnavului, de luare n grij sau dispensarizare pe termen ndelungat. Ele s-au conjugat cu obstacole redutabile generate de necesitatea de a aplica tratamente pe termen mediu sau lung, de impunerea de restricii i schimbri n existen, de dependena material i spiritual a bolnavilor psihici grav, incapabili s munceasc, de sprijinul comunitar. Obstacole precum i imperfeciunile sistemului risc s produc non-compliana adic refuzul de a accepta tratamentul i s creasc riscul de recdere. Faza de excludere reciproc. Este de amintit c n anii 1960 psihoterapia analitic era considerat n schizofrenie cel puin tot att de eficace ca administrarea clodelazinului. Numai c datele tiinifice erau pe termen scurt i, n timp, a devenit clar c terapia medicamentoas, perfecionat substanial, reprezint prima alegere n tratamentul schizofreniei. Ca urmare, introducerea neurolepticelor de depozit s-a soldat cu reducerea cu 80% a numrului de bolnavi schizofrenii internai n spitalele de cronici din USA, iar previziunile de la nceputul anilor 1970 cu privire la creterea numrului de paturi de pn la sfritul secolului douzeci s-au dovedit complet eronate. Dup anii 1980, sub presiunea curentului antipsihiatric, s-a nregistrat o reducere constant a numrului de paturi de psihiatrie, spitalele au fost restructurate i transformate parial n centre de tratament i de reabilitare ambulatorie. Contribuia psihoformacologic. Dezvoltarea furtunoas a psihofarmacologiei dup anii 1950, a adus la apariia mai multor clase de preparate, care se nnoiesc la fiecare 5-10 ani. Perfecionarea lor a vizat att creterea eficacitii ct i reducerea efectelor secundare, ceea ce le face compatibile cu o existen ct mai apropiat de norm a bolnavului. n prezent, sunt puternic influenate de medicaie psihozele endogene, schizofreniile i psihozele afective, mai puin sau deloc paranoia, nevrozele, mai puin tulburrile de conduit, psihopatiile i aproape deloc strile demeniale. Modul lor de administrare s-a simplificat, reducndu-se nevoia de preparate injectabile. Treptat terapia farmacologic a adus la remedicalizarea psihiatriei aducerea ei ctre aspectul de disciplin medical obinuit. i imaginea spitalului de psihiatrie s-a schimbat. Au disprut aspectele zgomotoase, spectaculare, provocate de strile de agitaie, rmnnd o suferin tcut, destul de asemntor cu cea ntlnit n afeciunile somatice ( Mihlescu,2002). Aderena la tratament s-a mbuntit, dar nu n mod hotrtor. Calitatea vieii a crescut n mod obiectiv. Muli bolnavi au rmas la ei acas, majoritatea simptoamelor majore s-au ters, iar ei i-au meninut contactele cu restul comunitii, fiind adesea inserai n munc. Nevoia de tratament permanent, mai ales ns stima de sine i nevoile de autonomie, genernd o fals impresie de nrutire a calitii vieii, resimit pe plan subiectiv. n etapa actual precum i n viitor, se ateapt un aport mai substanial din partea psihofarmacologiei care, chiar dac nu va

reui s vindece, va trebui s reduc substanial durata episoadelor psihotice, s stabilizeze boala pe perioada mai ndelungate, s asigure o cenestezie mai neutr, mai pozitiv pentru majoritatea bolnavilor. Printre riscurile majore ale utilizrii medicamentelor psihotrope pe termen ndelungat se enumera i renunarea la eforturile proprii de inserie social i plasarea n rolul de bolnav la nesfrit, pilula crend un alibi perfect subiectului care se consider neputincios i ateapt s fie servit tot timpul de alii. Se vorbete despre crja neuroleptic att de periculoas n tulburrile de comportament ale copilului i adolescentului, ntruct prin sedare sunt mascate unele reacii fireti i se realizeaz o aparent ameliorare prin aplatizare, lsnd nerezolvate conflictele i situaiile patogene din viaa sa. Prinii pot fi mulumii dar maturizarea copilului este blocat. Administrarea ndelungat a neurolepticelor favorizeaz dezvoltarea trsturilor de dependen (C.Oance,1989). Faza de complementaritate. nc din anii 1980 a aprut ideea de complementaritate a interveniilor, admindu-se c n timp ce psihofarmacologia vizeaz normalizarea verigii biologice, biochimice, corectarea substratului material al bolilor psihice, alte intervenii contribuie la procesul de reechilibrare i vindecare, adresndu-se direct persoanei suferinde, purttorului de boal psihic la nivelul psihismului su. Efectul lor este pozitiv, convergent, fapt care a dus la alctuirea de programe terapeutice complexe, incluznd diferite obiective i metode terapeutice. Pentru punerea lor n aplicare s-a dezvoltat conceptul de echip terapeutic, a crei mrimea variaz n raport cu disponibilitile materiale ale unitii sau dezvoltarea economic i a asistenei medicale n ara respectiv. Ea poate include o mulime de profesioniti diferii sau numr mai mic de persoane policalificate care ncearc s acopere nevoile. n tratamentul curent al afeciunilor psihice cu pondere variabil, n raport cu boala, gradul de defectualitate, personalitatea bolnavului se utilizeaz: psihoterapiile, reabilitarea, socioterapia. n majoritatea cazurilor ele sunt utilizate n combinaie cu terapia medicamentoas. Cadrul instituional n care sunt aplicate a suferit importante modificri calitative, prin umanizarea spitalelor i aezmintele de ngrijire i asisten psihiatric i crearea pe ct posibil a unui mediu ct mai aproape de cel familial ceea ce reduce din fricile i rezistenele bolnavilor i a asistenei dintre zidurile spitalului de psihiatrie, transferul su ctre comunitate, att din motive economice ct i legate de drepturile omului (Tyrer, 1996). Importana psihoterapiilor. Printre cele mai valoroase instrumente terapeutice se enumera psihoterapiile, care se adreseaz componentei psiho a bolilor psihice, conform concepiei biopsihosociale a bolilor psihice (Engel, 1979). Dac studiile evaluative nu au tranat definitiv dintre psihoterapie/ farmacologiei(Teodorescu, 2000), ele au contribuit la definirea zonelor distincte farmacologiei ale fiecreia. Indicaiile psihoterapiei s-au lrgit n mod substanial n ultimele decenii, alturi de cele clasice, nevrozele, au fost elaborate metode ce rspund bolnavilor suferit de psihoze, depresii, tulburri adaptative i conduit, de sexualitate . Chiar i bolnavii defectuali psihotice, psihopai, violeni beneficiaz de conduita suportiv i de metode mai elaborate (Novalis, Rojcewicz, Peele,1993). Psihoterapia contribuie hotrtor la eliberarea de tririle apstoare, tulburtoare generate de situaiile nefavorabile ale existenei, ncepnd cu copilria i terminnd cu condiia de bolnav. n anumit msur nursingul/ngrijirea psihiatric, cu atitudine uman psihoterapic, se nscrie n aceast categorie de intervenii ce corespund necesitilor psihologice ale persoanei bolnave psihic. Reabilitarea. Un alt capitol important al interveniilor terapeutice este cel al reabilitrii, al recuperrii, al nvrii profesioniste a abilitilor pentru via, a celor sociale i profesionale (Prelipceunu, 2000). Este clar c fr reabilitare pacientul poate ajunge o persoan fr

simptoame, datorit utilizrii altor metode terapeutice, dar rmne un deficient, un dependent social, marginalizat total sau parial de ctre societate. Este o adevrat tehnologie, o tiin a programului de recuperare, n care nu trebuie uitat niciodat omul, bolnavul care se simte slab, neputincios, are nevoie de ncurajare, de rspli care l vor stimula i vor ajuta s i nving neputina. i aici este mult de muncit i cu rbdare. Indicaiile sale iniiale au fost bolnavii cu dizabiliti fizice, ca apoi s fie luai n atenie cei cu retard mintal, autitii, psihoticii, cei cu sindroame psiho-organice cerebrale i n final cei cu un minus de abiliti de nvare din diferite cauze sau care sufer de diferite forme de handicap social. ngrijirea nursingul. Este o aciune aparent discret a crei importan a crescut n timp, pentru c ea ofer foarte multe bolnavului, indiferent de boal, dar mai ales aceluia cu tulburri psihice, att de fragil, adesea apar urcios, greu de suportat, dar care beneficiaz din plin de un ajutor calificat reprezentat de ngrijirile oferite de ctre personalul medical. n sarcina lor sunt puse astzi din ce n ce mai multe sarcini, aa cum reiese din prezentul manual, mult dintre ele aportnd psihoterapiei i reabilitrii. Avnd n vedere obligaie crescnde ce depesc cu mult clasica ngrijire elementar, general i supravegherea bolnavului, a fost nevoie de dobndirea identitii asistentelor medicale ce lucreaz n psihiatrie. Ea este nscris de abilitile difereniate, de cea mai bun calitate, pe care le obine prin nvmntul de specialitate de nursing psihiatric. Etica psihiatric. Asistentele au nevoie de un comportament psihiatric, etic. Pentru a-l pune n aplicare la valoarea lui real, trebuie s cunoate difieritele forme de psihoterapie i s se integreze cte odat n echipa de psihoterapie n calitate de co-terapeut. Ele trebuie s i ncadreze relaiile cu pacienii n spaiul oferit de etica psihiatric (Chiri i Ciri, 2000). Psihoterapia realizat de multe ori din mers, mpletit cu ngrijirea de tip nursing este complicat i impune delimitri foarte delicate de competene ntre membrii echipei. n principiu, ei trebuie s adopte o atitudine unitar, s cnte aceeai melodie. n acest context psihoterapic, bolnavul psihic, odat neles i informat, n limitele capacitii sale de nelegere i ntotdeauna respectat, un partener, o persoan ca oricare alta, care dorete s redevin cetean obinuit, chiar dac nu reuete ntotdeauna. Contribuia societii. n fine, aportul societii, descris n diferite capitole, este uria. El presupune nu numai acceptare ci i grija real, material i spiritual de cei neputincioi. Ei au nevoie de investiii continue n sistemul de medicaie de tip socio-psihiatric, n spitale, n case protejate, n centre de zi, de educaie special, n locuri de munc protejate i multe altele. Bolnavii au nevoie i de societate, de persoane, de vecini, prietenii i alii care s le fie alturi, s i ascult, s i antreneze n circuitul larg al vieii. Aceasta este abia la nceput. n ceea ce privete atitudinea etic fa de persoanele cu tulburri psihice (Chiri i Ciri, 2000), societatea trebuie s pun n acord realizrile medicale care au mbuntit evident starea de sntate a bolnavilor psihici, cu noul statut, legiferat recent n Romnia, prin Legea sntii mentale i proteciei persoanelor cu tulburri psihice (2002) i s ofere mijloacele pentru o integrare social real, nu numai fizic ci i psihic. Aducerea bolnavului n mijlocul societii este o metod de tratament. A deveni uman, a nelege, a accepta slbiciunile umane, a sprijini pe cel slab, neputincios reprezint fundamental a civilizaiei ctre care ne ndreptm, o doctrin la care trebuie s adere societatea pe de a ntregul. Pentru a modela societatea, asistentele medicale trebuie s cunoasc legile, s tie s discute despre drepturile i datoriile ceteneti, s colaboreze cu opinia public, s organizeze aliane cu organizaiile non-guvernamentale, s colaboreze cu voluntari i cu toat

lumea. Cuvintele de ordine sunt nelepciunea, flexilibilitatea precum i o voin de neclintit. De obicei ntr-un proiect nu se merge singur, este nevoie de o echip. Integrarea terapeutic. Numai utilizarea sinergic, integrarea tuturor mijloacelor terapeutice, face ca asistena persoanelor cu tulburri psihice s obin la cele mai bune rezultate posibile la un moment dat, i permite mbuntirea calitii vieii lor. De aceea, datoria fiecruia dintre noi este s cunoasc bine ceea ce se petrece n domeniile nrudite. Profesionitii au nevoie s neleag n profunzime ceea ce se ntmpl cu bolnavul, cu societatea, cu instituie cu care lucreaz.

Stresul i prevenirea lui

I - MANAGEMENTUL STRESULUI Stresul este o experien emoional negativ, nsoit de schimbri psihologice, biochimice i comportamentele destinate reducerii sau adaptrii la stresor, fie prin manipularea situaiei pentru a modifica stresorul, fie prin reducerea, aplanarea efectelor. n ciuda unor asemnri n ceea ce privete experiena stresului, nu toat lumea percepe acelai eveniment ca fiind stresant . faptul c stresul exist, c este o realitate poate determina perceperea lui ca un proces psihologic. Aceasta nseamn c evenimentele sunt stresante mai ales atunci cnd sunt privite ca atare i nu altfel. Orice eveniment care atrage dup sine adaptare, reglri, schimbri sau cheltuirea resurselor poate deveni stresant. Evenimentele care nu-i gsesc rezolvarea sunt mai stresante dect cele pe care o persoan le poate rezolva. Stresori sau factori care genereaz stresul : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. starea de boal fizic sau psihic abuz fizic, emoional sau sexual situaie financiar precar pierderea locului de munc coala probleme de comunicare cu colegii, cu profesorii, responsabilitatea prea mare, schimbarea colii familia probleme de comunicare n familiei, divorul, decesul unui membru al familiei, conflicte cu fraii, violena n familie prietenii conflicte cu prietenii, lipsa de prieteni dezastre naturale cutremur, inundaii propria persoan nencredere n sine, nemulumirea fa de aspectul fizic

Sugestii pentru dezvoltarea abilitilor de autoprotejare n situaii de stres 1. Respiraia. Atunci cnd ne simim stresai, ne inem respiraia. Avem tendina de a respira cu superioar a pieptului, ceea ce transmite corpului nostru mesajul c exist un motiv de ngrijorare sau team. Analizeaz-i respiraia. Spune-i ncet amintete-i de respiraie i inspir adnc i relaxat. 2. Respiraia intensificat. Ca varietate a primei abiliti, ncepe prin a inspira ncet i adnc, apoi f cteva expiraii rapide. Dup aceea, pune-i minile pe urmtoarele zone ale corpului i inspir adnc de trei sau mai multe ori concentrndu-te pe fiecare zon : partea superioar a pieptului, partea de jos a cutiei toracice, partea inferioar a abdomenului i partea de jos a cutiei toracice la spate ( ntinde-i mna ct poi, fr a te

fora). Este un exerciiu excelent de fcut acas i, cu timpul, devine tot mai uor. Are un rol important n reeducarea corpului pentru o respiraie eficient, reducnd totodat tensiunea i oboseala spatelui. 3. ntreab-te : Carear fi cel mai bun lucru pe care s-l fac pentru mine n acest moment? Ascult-i rspunsul . dac este un lucru realizabil-ntru totul sau parial atunci f-l! Dac este irealizabil, joac-te cu iluzia c l-ai fcut (vezi nr.4) 4. Visatul cu ochii deschii. La o pauz pe plan mintal i gndete-te la un loc linititor sau distractiv n care ai vrea s fii. 5. Scap de ochelarii de cal. Atunci cnd suntem stresate, mergem de multe ori cu ochii n pmnt. Acest lucru sporete tensiunea i chiar contribuie la gndirea autodistructiv. Ridicndu-i ochii i privind n jurul tu vei pune punct acestui comportament generator de stres. Ulterior, observ trei lucruri care i convin. Dup aceea, vei vedea cum privindu-le te vei simi linitit. 6. Masarea timusului. Timusul este o gland ce se gsete n coul pieptului. Prin masarea acelei zone, n stimulezi funciile i i mreti nivelul de energie. Folosete-i trei degete pentru a masa apsat mijlocul pieptului ntr-o micare circular, invers acelor de ceasornic. Va trebui masezi pornind din mijlocul pieptului n sus spre umrul stng i apoi spre cel drept. Repet aceast micare circular timp de un minut sau chiar mai mult. Ai putea observa cnd e gata dup felul cum respiri. 7. Permisiunea de sta degeaba. Acord-i permisiunea de sta degeaba pre de un minut, cel puin. Las n urm plvrgeala creierul (imagineaz-i-o intrnd pe o ureche i ieind pe cealalt) i rmi nemicat. Respir adnc i relaxat ( vezi nr.2). statul degeaba nu este un lucru pasiv ! 8. Folosirea simbolurilor. Oriunde i-ai petrece timpul n fiecare zi, asigur-te c ai la vedere simboluri ncrcate de semnificaii i de frumusee (de pild o ilustraie, o fotografie, un bibelou, un cristal, o lumnare). Atunci cnd te vei uita la ele, i vor da un sentiment de calmare i i se va prea c iei o mic pauz (ar putea s ajute i dac simbolurile sau obiectele tale au culori care s te inspire, cum ar fi portocaliu, galben sau roi). 9. ine-i la ndemn instrumentele de aromoterapie. Uleiurile eseniale sunt extrase din plante cunoscute pentru calitile lor de vindecare. Fiecare extract are destinaia lui specific n funcie de plata din care a fost obinut. Cele mai cunoscute sunt levnica ( energizare i relaxare), geraniumul (echilibru i relaxare) i rozmarinul (echilibru energetic i pentru probleme hormonale). Discut despre asta cu un aromoterapeut sau viziteaz un magazin local cu produse organice pentru alternative i informaii n plus. 10. Cuvinte dttoare de inspiraie. ine un carnet cu citate care nseamn ceva pentru tine i te menin pe calea cea bun. Citatele pot fi de ordin motivaional, spiritual sau stimulative pentru ceea ce faci la serviciu toate sunt bune atta timp ct au o semnificaie nltoare pentru tine! Pune-le ntr-un loc care s-i fie la ndemn n orice moment al zilei i cufund-te n ele ori de cte ori simi aceast dorin. II - CONTROLEAZ I NIVELUL DE STRES ntotdeauna mai repede, mai bine, mai mult ambuteiaje, mai multe rezultate, mai mult eficacitate, s facem mai mult dect colegul, cu cel mai mic cost. Societatea mileniului trei ne arunc rapid ntr-un mediu stresant. Cum s reacionm? S ne instalm ntr-un loc ce nu are nici o legtur cu vreun tip de civilizaie? De-a lungul tipului, omul i natura ne-au demonstrat c speciile care supravieuiesc sunt cele care tiu s se adapteze. Dac societatea noastr modern ne afund ntr-o stare de stres aproape permanent, este de datoria noastr s devenim rezisteni presiunii, s fim imuni la acest ru al secolului. Cum? Acesta este obiectivul capitolului de fa.

Eficien i stres Ai ntlnit cu siguran deja parabola inversat sau curba tip clopot care indic c: absena presiunii nu ne ncurajeaz s facem mai mult dect strictul necesar; prea mult stres genereaz o panic mai mult sau mai puin i o scdere a productivitii. A tri bine nseamn deci sa menii nivelul stresului ntr-o zon de mijloc. Aceast capacitate de reglare presupune s tim s recunoatem i s analizm nivelul nostru de stres i atunci cnd este necesar s avem capacitatea de a regla presiunea, de a ne regsi linitea pentru a reveni spre mijlocul curbei. Identific simptoamele de stres Cum se manifest stresul ? Organismul uman este dotat cu un sistem de prevenire, cu beculee roii care ne anun o problem mai grav. Permanent, trebuie s rmnem contieni de aceste semne i s recunoatem avertismentele nainte de a fi prea trziu. Pentru sntatea noastr, trebuie deci s ne adaptm comportamentul i eventual s consultm un medic. Pentru a preveni excesul de stres, este fundamental s recunoatem simptoamele sale, imediat ce ele se manifest n comportamente. Exerciiu - Evalueaz-i nivelul de stres Obiectiv: Sa recunoti i s-i evaluezi nivelul de stres. Metodologie: List cu mai multe opiuni, interpretarea rezultatelor. Durat aproximativa: 15 minute. n tabelul de mai jos, bifeaz cazurile n care acest simptom de stres s-a manifestat cel puin o dat pe parcursul ultimelor apte zile. Simptoamele de stres Simptoame fizice Dureri de cap, migrene Muchi contractai Durere de spate cronic Joc nervos cu minile Mini jilave, umede Lipsa poftei de mncare Grea Dureri n piept dureri n gt nepturi ale inimii Gur uscat Mici boli frecvente (gripe, rinite) Constipaie sau diaree Respiraie dificil Simptoame psihologice Anxietate, ngrijorare Vin Nervozitate Frustrare Dispoziie schimbtoare Depresie Pierderea poftei de mncare Creterea poftei de mncare Comaruri Probleme de concentrare Dificulti n asimilarea de informaii noi Simptoame comportamentale ntrzieri frecvente Comportamente neobinuite Reacii depite Incidente minore numeroase Perfecionism exagerat Randament sczut n munc Excludere social Probleme cu somnul Exces de igri Exces de alcool Oboseal permanent Vorbire precipitat Timbru prea ridicat Paranoia Comunicare dificil Iritabilitate

Alergii Tendine de a uita Dezorganizare Confuzie Nehotrre Sentimentul de a fi depit de evenimente Gnduri depresive

Bti din picioare Unghii roase Relaii tensionate Limbaj agresiv

Pentru a calcula suma, adun numrul nsemnrilor fcute n fiecare coloan, iar apoi adunm numrul nsemnrilor fcute n fiecare coloan, iar apoi adun cele trei subtotaluri. Pentru a determina nivelul de stres, poi raporta totalul la tabel. - Dac suma celor trei coloane este mai mic dect 5, viaa ta este foarte linitit, aparent fr stres. Dac te raportezi la curba stres/ productivitate, observi c puin mai mult stres nu este neaprat negativ. De asemenea, este avantajos de a alterna perioadele n care tensiunea este mai ridicat cu unele mai linitite. - Dac suma se situeaz ntre 5 i 15, nivelul tu de stres este mediu. Fii foarte atent la simptoamele cronice, observ semnele mai grave cum ar fi problemele de spate, de inim. - Dac nivelul de stres depete 15, trebuie sa reacionezi rapid, i controlezi cu dificultate nivelul de stres i organismul te avertizeaz. - Mai mult de 25 , f n aa fel nct s abandonezi timpul pe care l-ai urmat pn acum i consult repede un medic pentru a-i verifica starea de sntate. n toate cazurile, dup gravitatea simptoamelor, nu ezita s consuli un medic, un psiholog. Aplic strategii de controlare a stresului Independent de simptoame, stresul are origini diferite. - Stresul conjunctural este legat de situaie, de mediul n conjurator sau de anturajul tu. De exemplu, clientul i cere imperativ o ofert de servicii neplanificate pentru aceast dup amiaz sau trebuie s-i predai un raport superiorului ntr-o or i nu eti gata. - Stresul fizic se declaneaz ca urmare a insomniei, excesului de cafea, de ceai, dup un efort fizic sau intelectual deosebit. Adesea, suprancrcarea lucrului de-a lungul mai multor sptmni creeaz o stare de stres fizic permanent. - Stresul auto-provocat rezult din noi-nine. Mici fraze ca trebuie s. Sau nu-mi rmne dect. Exercit o presiune care se transform n stres. Strategiile de controlare a stresului nu sunt leacuri miraculoase care vindec simptoamele. Un control real al situaiei va fi cu adevrat eficient pe termen lung, dac vizeaz diferitele surse de stres. Metodele i tehnicile de controlare a stresului sunt diferite conform tipului de stres. Urmtoarele strategii trebuie aplicate n dou etape: - analiza mediului nconjurtor pentru a descoperi cauza problemei - cutarea soluiilor specifice problemei descoperite. Stres conjunctural Care este de obicei nivelul tu de stres n mediul profesional ? Analiz - Este prea mult zgomot? - Este prea aglomerat? - Ai relaii tensionate cu eful, colegii, beneficiarii? - Mobilierul nu este confortabil? - Sistemul de ventilaie funcioneaz corect?

Cutarea soluiilor - Poi mbunti elementele care te incomodeaz? - Ai posibilitatea de a lucra acas sau ntr-o sal de conferine goal atunci cnd ai nevoie de concentrare? - Poi muta aparatele zgomotoase ca faxul, imprimanta sau fotocopiatorul n locuri separate? - Poi mbunti relaiile? Dimineaa i seara, profii cu adevrat de odihn acas? Analiz - ntmpini dificulti n a te deconecta la sfritul zilei? - Locuina ta nu este suficient de linitit pentru a te putea odihni? - Abuzezi frecvent de privitul la televizor dup miezul nopii? - Te simi mai obosit duminic seara dect vineri seara? Cutarea soluiilor - Poi s profii de o baie fierbinte cnd te ntorci acas? - Ai un fotoliu confortabil pentru a te odihni? - Poi s-i amenajezi un dormitor sobru i linitit? - Te-ai gndit s-i schimbi drumul locuin/loc de munc? S optezi pentru un alt traseu, chiar mai lung, care i-a permis s descoperi un mediu nconjurtor nou? Eti copleit de activiti urgente n fiecare zi? Analiz - Treci de la o activitate la alt fr s faci pauz? - Munceti, n medie, mai mult de 12 ore pe zi? Cutarea soluiilor - Ai obiective bine definite? - Distingi activitile importante de cele urgente? - Cum i organizeze planificarea sptmnal i a zilei? - i acorzi timp pentru dezvoltarea personal, pentru a face sport sau exerciii fizice? - Alternezi munca cu perioade de relaxare? - Foloseti o list a sarcinilor? - Elimini sistematic consumatorii de timp, aceste activiti stresante i inutile? Eti sub presiunea unei comunicri permanente? Analiz - Telefonul nu se oprete din sunat? - Primeti, n medie, mai mult de zece email-uri n fie care or? - edinele se prelungesc mult peste timpul prevzut? Cutarea soluiilor - Va fi util s citeti cu calm i concentrare informaii, dedicate unei comunicri eficiente. Acolo vei gsi rspunsuri la urmtoarele ntrebri: - Practici ascultarea activ? - Pui ntrebri deschise, apoi directe n loc de a argumenta la nesfrit? - i mprteti sentimentele prietenilor apropiai? Motivele de a aciona colegilor? Te simi izolat, respins de anumite grupuri? Analiz - Te consideri o victim a mobbing-ului? - Colegii te hruiesc, sunt invidioi? - Ai uneori sentimentul c eti ndeprtat din ntreprinderea sau grupul tu? Cutarea soluiilor

Culege informaii, soluii, sfaturi i tehnici pentru a mbunti relaiile i a dezvolta reele. Iat, n egal msur, i alte cteva direcii de reflecie: - mprtii colegilor informaiile tale? - ntlneti persoane noi. tii s-i extinzi cercul de prieteni? - i invii colegii de birou n timpul pauzei de mas? Stres fizic Muchii sunt contractai i tensionai? Analiz - tii s respiri? - Te doare spatele, gtul? - Eti maniac? Cutarea de soluii - tii s respiri? Ce ntrebare ciudat! Toat lumea tie s respire. Dar tii s respiri cu scopul de a te liniti, de a-i calma starea de nervi ? ai ncercat s respiri cu calm i profund, simind aerul ptrunzndu-i n nas? Inspir numrnd pn la cinci, lsnd aproximativ o secund ntre fiecare cifr. Apoi expir numrnd din nou pn la cinci, lsnd ntotdeauna o secund ntre fiecare cifr. Repet acest exerciiu de dou pn la trei ori. - Ai ncercat s-i relaxezi muchii, alternnd tensiunea cu relaxarea? ncearc urmtorul mic exerciiu: n poziie aezat, contract timp de cinci secunde, apoi relaxeaz timp de cinci secunde urmtorii muchi: - oculari i maxilarul (nchide ochii i strnge din dini); - umeri i gtul (capul pe spate, ridic umerii); - stomacul i minile (contract-i muchii abdominal i strnge miimile); - fesierii i gambele ( strnge fesele i ridic clciele). Repet de dou ori acest exerciiu. Totul merge prea repede? Analiz - Eti adesea tensionat? - Conduci prea repede? - i ntrerupi des interlocutorii?

Cutarea de soluii - Ai ncercat s-i acorzi un moment de linite timp de 10 secunde, 10 secunde n care s nu faci nimic, s atepi, s nu te gndeti dect la numrarea secundelor care se scurg? - Cnd i poi acorda acest moment de linite : nainte de a rspunde la telefon ? nainte de a reaciona la un atac verbal? nainte de a ncepe s vorbeti n public? - n main, la birou, seara nainte de a dormi, asculi muzica preferat pentru a te destinde? Nu te fora s te calmezi, uit pur i simplu de spaiul n care te afli, gndete-te la altceva, la vacan, la ce fac copiii ri, la ce ai vrea s faci dac ai avea timpul necesar. Consumi prea mult i nu suficient de ? Analiz - Fumezi prea mult? - Ratezi frecvent masa de prnz? - Consumi n exces anumite alimente sau lichide (cafea, alcool, ceai, Coca-cola, sare, zahr, grsimi etc.)?

Cutarea de soluii - Ai ncercat s te forezi s respeci trei mese pe zi :mic dejun, prnz, cin? - Te-ai gndit s fumezi mai puin sau s te opreti cu ajutorul unor programe? Dac nu fumezi, evii s rmi prea mult n slile unde se fumeaz i s te transformi n fumtor pasiv? - Consumi suficient de multe vitamine, fructe, legume proaspete, fibre i eventual iei suplimente cu vitamine? - i controlezi regulat greutatea i tensiunea ?

Faci sport regulat ? Analiz - Practici regulat un sport sau o activitatea fizic? - Re simi bine n corpul tu? Cutarea de soluii - Ai posibilitatea de a-i planifica un exerciiu fizic obinuit ( de exemplu, o edin de abdominale, de alergare, un drum pe jos sau cu bicicleta pentru a te duce la birou etc.)? - De ce nu am alege sistematic urcatul pe scri n locul liftului? - Profii de week-end pentru a practica un sport? Stres auto-provocat Lei lucrurile prea n serios? Analiz - Dac un eveniment te contrariaz, eti decepionat i suprat? - Ai uneori sentimentul c, dac nu ai fi la birou, nimic nu ar merge? Cutarea de soluii - S-ar schimba cu adevrat acest lucru n cinci ani? - Te gndeti s pstrezi o distan considerabil n raport cu angajamentele, cu activitile tale? - Ii spui mine va rsri iari soarele i este posibil ca ntreprinderea s nu se prbueasc din cauza acestui fleac? - tii s recunoti momentele n care te pui singur sub tensiune? Atunci nu ezii s spui: Stop! S ne calmm, maina se ambaleaz! de exemplu, atunci cnd ntr-o edin discuia devine contradictorie, i poi repeta Stop! Privete! Ascult!, ncercnd s te situeze mintal deasupra conflictului. Argumentezi adesea exagernd sau generaliznd? Analiz Repei des fraza ca: - Sunt toi nite idioi! - Nu valorez nimic! - Nu tiu nimic! Cutarea de soluii - tii s rmi imparial i raional n comentariile tale? - Estimezi riscul generalizrilor n relaiile tale? Lei prea n serios dificultile i glumele altora ? Analiz - Supori cu greutate glumele fcute pe seama ta? - Consideri adesea umorul negru ca fiind deplasat? - i este ruine sau reacionezi urt n faa situaiilor dificile? Cutarea de soluii - tiai c umorul negru se bucur de toat puterea sa ntr-o situaie delicat?

- De ce s nu rdem de totul? De tine-nsui, fr nici o reinere? Rznd, ari altor c, n sfrit, exist alte lucruri mai importante n via. Simplul fapt de a rde, te situeaz la meta-nivelul discuiei cu interlocutorii, n plus efectele asupra muchilor ti sunt directe: - Simi muchii faciali care se relaxeaz? - Ritmul cardiac i respirator care se accelereaz? - Temperatura intern care crete? - Starea de spirit pozitiv care revine? Rsul este un adevrat jogging mintal pentru corp. Eti pregtit acum s faci fa unei greuti? Analiz - Reacia unui grup la o ntlnire te surprinde i te enerveaz? - Te simi rareori data s nfruni conflictele sau alte situaii dificile? - Crezi adesea c nu ai suficient timp pentru a pregti un discurs, o ntlnire etc.? - Fa de o situaie nou, i spui: nc un nou obstacol, nu am rezolvat niciodat o problem att de delicat? Cutarea de soluii n timpul zilei, exist momente cnd totul se poate rsturna: o prezentare important, o ntlnire n care trebuie s convingi un client s semneze, o prim ntlnire cu un coleg etc. aceste clipe sunt momente ale adevrului, deoarece n timpul ctorva secunde poi s-i schimbi cursul vieii. Nivelul tu de stres crete deci proporional cu miza. Puterea tehnicilor imaginative i auto-sugestive a fost dovedit tiinific. Miza este de a nva s trim evenimente anticipat. nchide ochii i adreseaz-i urmtoarele ntrebri, fcndu-i propriul scenariu: - Cine va fi prezent? - Ce vor spune? - Cum o s reacionez? - Va fi frig sau cald? - Voi sta jos sau n picioare? - Unde, n care mediu ambiant? O alt tehnic rapid i eficace const n a te folosi de respiraie pentru a-i destinde muchii i a-i accelera circulaia sangvin cerebral. De asemenea, ncearc exerciiul te gndeti la vacan?. Nu dureaz dect cteva minute, dar poate fi practicat n orice moment. n tren sau n avion, la birou, nainte de a te culca etc. Te gndeti la vacane? Transpune-te n locul unde i petreci vacanele i profit de ambiana care se creeaz: - Unde eti? Cu cine? - Ce temperatur este? - Ce i-ai propus s faci? - Copiii ti vor fi acolo? - Cum i vei petrece serile? III - MONITORIZAREA I REDUCEREA STRESULUI Exist cteva semne comune care ne avertizeaz asupra nivelului de stres i asupra necesitii unor soluii de eliminare sau de reducere a efectelor lor. Contientizai prezena urmtoarelor semnale de alarm, gndindu-v la o situaie stresant recent: iritabilitate durere de cap

depresie probleme digestive somnolen nsingurare lipsa motivaiei lipsa apetitului furie tensiune muscular consum excesiv de substane active auto-comptimire ngrijorri obsesive gnduri suicidale oboseal Stresul ocupaional Selye (1980) a definit stresul ca suma rspunsurilor nespecifice la orice solicitare a organismului, determinnd sindromul general de adaptare. Dup acelai autor, stresul are trei faze : reacia de alarm n care organismul detecteaz agentul stresor i se pregtete s-i fac fa: reacia de rezisten n care acioneaz mecanismele de adaptare menite a reduce efectul nociv al stresului i reacia de epuizare ca ultim faz, ce apar n situaia n care agentul stresor nu a fost neutralizat i se datoreaz epuizrii resurselor organismului de lupt mpotriva stresului. Potrivit altei teorii, stresul reprezint un dezechilibru perceput subiectiv, ntre cerinele organismului i capacitatea sa de rspuns. Aceast percepie subiectiv trece prin dou filtre apreciative: filtrul primar, prin care persoana evalueaz gradul de pericol al unui agent inductor de stres, i filtrul secundar, prin care persoana se evalueaz pe sine pentru a-i determina potenialul de a combate agentul nociv. La locul de munc, stresul apare ca urmare a unor resurse psihice insuficiente pentru a face fa solicitrilor i exigenelor profesionale. n asemenea situaii putem vorbi de un stres ocupaional sau despre stres n activitatea profesional. Uneori, stresul profesional este considerat ca avnd un caracter benefic pentru performanele angajailor n asemenea situaii ne referim la un eustress care motiveaz i mobilizeaz resursele individuale, n caz contrar, cnd efectele stresului se rsfrng negativ asupra sntii persoanei, vorbim despre distress. Dup evaluarea evenimentelor stresante i a potenialului de care dispune o persoan pentru a le face fa, individul adopt o serie de strategii adaptive sau de ajustare ( n englez, coping). Acestea sunt de dou tipuri: directe sau de vigilen, respectiv indirecte sau de evitare. Primele direcioneaz atenia persoanei spre modaliti de neutralizare a stresului pentru a controla sau preveni efectele acestuia, n timp ce celelalte privesc modalitile de deturnare a ateniei de la sursa stresului n direcia autoaprrii Eului. Ageni inductori de stres la locul de munc n special ncepnd cu anii 1990, o dat cu accentuarea globalizrii, angajaii sunt supui unor situaii tot mai stresante, date fiind schimbrile care au loc i care conduc la o cretere a insecuritii posturilor i la suprasolicitare n munc. Dup Cranwell-Ward ( apud Broadbridge, 2002) cele mai afectate organizaii din perspectiva stresului perceput sunt organizaiile care au ca obiect de activitate oferirea de servicii, cele care au suferit modificri tehnologice importante i cele care s-au restructurat ntr-o msur semnificativ. Din nefericire, pe ct de evident este impactul pe care-l are stresul asupra angajailor, prin scderea productivitii i satisfaciei n munc, pe att de puin este el n considerare de conducerile multor companii. Acest fapt este cu att mai valabil cu ct este vorba despre asumarea responsabilitii pentru apariia stresului. Astfel, angajatorii vor fi foarte rar de prere c angajaii lor muncesc prea mult i c ar trebui eliberai de anumite responsabiliti, deoarece ei sunt mnai de dou principii clare : productivitatea muncii i orientarea spre profit.

n acelai timp, majoritatea angajailor accept aceast situaie deoarece slujba lor depinde implicit de ndeplinirea acelor cerine ridicate dintre multitudinea de factori legai de activitatea profesional, care pot da natere stresului, putem distinge cinci categorii de factori: intrinseci munci desfurate; legai de rolul angajatului n cadrul organizaiei; viznd relaiile de la locul de munc; viznd dezvoltarea carierei; legai de structura i climatul organizaional. La acetia se adaug i unii factori generali, ce in de incertitudinea mediului politic i economic al rilor aflate n tranziie. n cazul n care stresul afecteaz angajaii dintr-o organizaie, pot aprea mai multe simptoame negative. Broadbringe (2002) sintetizeaz cele mai importante dintre acestea ca fiind: pasivitatea din partea angajailor, evitarea responsabilitilor i a sarcinilor, rigiditatea n viziune, apariia conflictelor interpersonale i a problemelor de comunicare, scderea motivaiei i a satisfaciei n munc, rezistenele la schimbare, scderea calitii i a interesului i orientrii ctre client i dorinele acestuia, luarea unor decizii eronate etc. de menionat c aceste consecine negative n plan organizaional tind s apar n condiiile n care exist mai multe surse generatoare de stres, deoarece o dat cu nmulirea acestora scad ansele ca individul s fac tuturor provocrilor sau ameninrilor existente, instalndu-se situaia de distress . O difereniere a principalelor surse de stres poate fi oferit i n funcie de poziia angajailor i de munc desfurat. Spre exemplu, muncitorii tind s fie afectai mai ales de relaiile negative de la locul de munc i de condiiile de munc improprii ( zgomote, temperatur etc.), n timp ce funcionarii publici sunt stresai mai ales de ambiguitatea rolului lor, conflictele de rol i suprasolicitarea n munc. De asemenea, n profesiile care presupun ngrijirea oamenilor, precum cea de profesor sau cele ale personalului medical, principalele surse de stres sunt birocraia, lipsa resurselor materiale i a controlului asupra activitii, suprasolicitarea sau lipsa suportului social. n acest din urm context, al activitii profesionale ce presupune servicii oferite n contact direct cu beneficiarii, se poate instala un sindrom de epuizare. Sindromul de epuizare prin burn-out se nelege un sindrom de epuizare emoional, depersonalizare i scdere a satisfaciei profesionale, ce poate aprea la indivizii care desfoar activiti profesionale ce impun relaionarea intens cu clienii ( avocai, personal medical, profesori etc.). aprtorii acestui concept au gsit cel puin trei elemente prin care s-l diferenieze de stresul ocupaional. Astfel, stresul ocupaional apare ori de cte ori sarcinile de munc depesc resursele adaptive ale angajailor, n timp ce sindromul de epuizare constituie faza final a dezadaptrii, datorat unui dezechilibru ndelungat ntre cerine i resurse. O alt distincie pornete de la ideea c stresul nu conduce ntotdeauna la atitudini i comportamente negative din partea angajailor, n timp ce burnout-ul este asociat de fiecare dat cu asemenea triri negative. n sfrit, dac stresul afecteaz pe toat lumea, sindromul de epuizare apare doar la persoanele care i-au nceput cariera ntr-un mod foarte entuziast, avnd ateptri i obiective ridicate, dar nemplinite ulterior. Prin urmare, acest sindrom poate fi considerat cel mult un tip special de stres ocupaional ntre consecinele cele mai importante ale acestui sindrom n plan organizaional regsim insatisfacia profesional, manifestat prin renunare sau neimplicare, att n munca n sine, ct n raporturile cu organizaia. Ele apar, n special, pe fondul unui suport social sczut, n situaii de ambiguitate a rolului i n prezena unor conflicte la locul de munc. Alte consecine negative ale stresului n plan organizaional sunt aprofundarea sentimentului lipsei de apreciere din partea celorlali, mrirea numrului concediilor de boal, scderea iniiativei etc. Factori i intervenii psihologice n prevenirea i combaterea stresului ntre factorii psihologici, un rol esenial n prevenirea stresului l are percepia ridicat a eficienei personale. Prin acest termen se definete ncrederea unei persoane c poate ndeplini o sarcin specific. Asemenea credine influeneaz comportamentul persoanei respective, genernd mai mult perseveren n faa obstacolelor i a frustrrilor se poate observa importana acestei percepii a propriei eficiente n evaluarea agentului stresant. Astfel, nivelul stresului perceput va fi mult

redus n cazul persoanelor care nutresc credina c pot depi obstacolele ivite. Din fericire, aceste credine pot fi nvate n timp, fiind un mijloc eficient de combatere a stresului. Locul controlului din teoria atribuirii distinge n mare ntre dou categorii de subieci, cei care au un control intern, adic se consider responsabili de ceea ce li se ntmpl, respectiv cei care au un control extern, considernd c ceea ce li se ntmpl se datoreaz hazardului sau celorlali. Dintre cele dou categorii, cele mai afectate de stres sunt persoanele care simt c nu au control personal asupra modului de desfurare a evenimentelor. Prin terapii bazate pe teoria atribuirii, aceste credine se pot modifica, n direcia asumrii unui control intern mai susinut, pentru a reduce nivelul stresului. Cu siguran, exist o multitudine de factori psihologici care pot influena nivelul stresului, cum sunt timpul de personalitate de tip A sau B, nivelul de optimism, nivelul stimei de sine etc., aspecte structurale ale personalitii asupra crora nu vom insista n acest capitol. Toi factorii psihologici de prevenire sau combatere a stresului pot impune o serie de intervenii la nivel individual, nespecifice psihologiei muncii sau organizaionale. Din acestea putem aminti terapiile de sorginte cognitiv-comportamental, tehnicele de relaxare, tehnice de bio-feedback sau programele de trening viznd managementul stresului sau al timpului ori mbuntirea abilitilor sociale. Primele sunt denumite intervem secundare, iar programele de trening intervenii teriare, ambele acionnd mai degrab la nivelul reducerii morbiditii generale dect la nivelul agenilor inductori de stres ocupaional. Pe lng aceste aciuni generale, exist o serie de intervenii primare menite s combat stresul. Aceste intervenii urmresc s reduc influena unor ageni organizaionali nocivi : micorarea ambiguitii rolului, raionalizarea programului de lucru, ameliorarea climatului organizaional, realizarea unor programe de sntate etc. pn n prezent exist puine informaii cu privire la care dintre cele trei tipuri de intervenie pare a fi mai eficient n prevenirea i combaterea stresului; de aceea, putem recomanda, dac este posibil, o aciune combinat a celor trei tipuri de intervenii. Nu numai factorii de natur psihologic pot conduce la diferenieri ntre indivizi n ceea ce privete rezistena lor la stres. De exemplu, o experien bogat n munc poate fi sursa unor strategii de coping menite s reduc nivelul stresului, n vreme ce o reea de suport social bine dezvoltat poate asigura un sprijin mai consistent persoanelor aflate n situaii de stres.

IV - Oboseala
Un fenomen cu caracter disfuncional determinat de stres, dar nu numai, este oboseala, perceput ca o reacie a organismului de readaptare i refacere a funciilor sale n urma unor solicitri intense sau repetate de consum energetic din parte organismului, n general, oboseala este un fenomen reversibil, deoarece, n urma unei perioade de repaus, organismul i reface capacitatea de funcionare normal. Prin aceast caracteristic ea se deosebete de surmenaj, ca o form de oboseal ireversibil i care necesit tratament medical pentru recuperare. Oboseala poate fi clasificat n diverse moduri, dintre care am putea distinge : oboseala muscular (determinat de un efort predominant fizic), oboseala neurosenzorial(cauzat de tensiuni ale analizatorilor) i oboseala psihic (determinat de factori de natur psihic). O dat cu automatizarea aprut n industrie, oboseala fizic tinde s se manifeste tot mai rar n munc, n schimb oboseala intelectual (psihic) apare tot mai frecvent. Munca presupune un consum energetic, prin urma poate implica apariia oboselii. Din acest punct de vedere, oboseala este un fenomen de dezadaptare constnd n tulburarea raportului optim dintre randament i consumul energetic sub nivelul minim necesar desfurrii n mod eficient a activitii ( Jurcu,2003). O poziie oarecum opus prezint Pufan (1978) , care consider oboseala un fenomen de prevenire a epuizrii capacitii de munc, i nu epuizarea ca atare a energiei necesare muncii. ntre multitudinea de factori care pot provoca oboseala amintim: factorii de mediu (temperatur, umiditate, luminozitate, zgomot etc.); factorii de natur psihic (responsabiliti,

conflicte, temeri, depresii, atenia ncordat etc.); factorii ce in de natura muncii ( monotonie, rutin, efort fizic, ritm de munc);factorii de natur medical determinai de anumite boli. O alt grupare, oarecum similar, stipuleaz tot patru categorii de cauze ce favorizeaz apariia oboselii: factorul om; utilajele folosite; caracteristicile mediului; sarcinile ndeplinit (Bogthy,2002). Indiferent de tipul de factori care au contribuit la apariia oboselii, exist mai multe forme de manifestare a acesteia. Ele pot fi grupate n patru categorii: manifestri fiziologice, psihice, sociale i n plan profesional (Jurcu,2003). Aceste manifestri pot fi evaluate printr-o multitudine de probe, care vizeaz n principal performanele subiecilor, fie sub forma timpului de reacie, fie a numrului de erori ori a capacitii de decizie. Prevenirea oboselii sau refacerea dup instalarea acesteia se poate face printr-un Program de lucru eficient. Astfel, durata unei zile de lucru, a numrului de ore de munc . Pe sptmn, durata i calitatea concediului de odihn sunt numai cteva msuri generale de care trebuie s inem seama pentru a neutraliza efectele oboselii. Dup Enache (2003), remediile pentru oboseal n munca de birou privesc att nivelul vieii personale, ct i cel al vieii profesionale. n privina vieii personale, cele mai eficiente msuri de combatere a oboselii constau ntr-o via activ lipsit de conflicte i tensiuni sau excese. n privina vieii profesionale, oboseala poate fi combtut prin recunoaterea de ctre conducere a importanei luptei mpotriva oboselii, nsoit de o serie de msuri ergonomice. V - CUM S DEPIM SINDROMUL ARDERII PROFESIONALE ( INFLUENA NEGATIV A PROFESIEI ) - C. MASLACI Cristina Maslaci definete noiunea Sindromul arderii profesionale drept Sindrom ale epuizrii fizice i emoionale, inclusiv dezvoltarea autoaprecierii negative, atitudinii negative fa de lucru i pierderea nelegerii i compasiunii n relaia cu clientul . Acelai autor menioneaz c sindromul nominalizat nu reprezint pierderea potenialului creativ, nu este o reacie la plictiseal, dar mai degrab reprezint o epuizare emoional aprut pe fonul stresului condiional de comunicarea interpersonal. Actualmente cea mai mare rezonan n lume a primit abordarea n care arderea este tratat ca sindrom aprut n urma influenei stresului cronic la locul de lucru i care include n sine 3 componente : 1. Epuizarea emoional; 2. Depersonalizarea ; 3. Reducerea performanelor personale. Epuizarea emoional se trateaz ca component bazal arderii profesionale i se manifest prin senzaia de hipertensionare emoional, pustietate cheltuirea total a proprie resurse emoionale. Persoana contientizeaz c nu poate s se dedice lucrului ca nainte. Apare senzaia de emoii stopate, ascunse; apar simptoamele depresiei i n cazuri complicate sunt posibile erupiile emoionale. Depersonalizarea ( deumanizarea ) prezint prin sine tendina de a dezvolta atitudini negative, cinice, reci fa de ali oameni ( beneficiar, colegi, manageri). Contactele devin nepersonificate i formale. Orientrile negative aprute pot iniial avea un caracter latent i se manifest printr-o iritare interioar reinut, care cu timpul este la suprafa n form de focare de iritare. Reducerea performanelor personale se manifest prin scderea sentimentului de competen n lucru, nemulmire de sine, sentimentul de micorare a valorii activitii personale, ignorarea responsabilitilor de serviciu, limitarea propriilor posibiliti, autopercepia negativ n plan personal. Sindromul este constituit din cteva faze :

Fanatismul. O explozie enorm de energie i mndrie de faptul c se lucreaz 24 ore zilnic ; Frustraia. Nenelegerea ce se ntmpl cu propria persoan, nedumerire i inexplicaii ale fluctuaiilor dispoziiei. Schimbarea emoionalitii. Irascibilitate sporit. Conflictualitate. Indiferen ( sesizarea lipsei de sens n propriul lucru). Refugiu n meditaii. Fric . Astenie. Extenuare, lipsa sentimentului de odihn diminea. Petrecerea uniform a timpului liber ( doar la televizor, canapea, buctrie). mbolnviri frecvente ( rceal, boli respiratorii). Apatie i indiferen. Se acioneaz dup principiul indiferen : indiferent cum m mbrac, cum sunt privit, stereotipuri n munc, stereotipuri n viaa personal. Dac omul este absolut uniform n lucru, n familie atunci personalitatea lui se ngusteaz i apare singurtatea, chiar dac n jur sunt muli oameni. Arderea. Eu sunt profesionist, mam, tat, pasager, cetean, amant, casnic, fiic, soie sau so etc. rolurile nu se divizeaz.

Consecine: nencadrarea n colectiv, imposibilitatea de a juca dup regulile colectivului; conflicte cu clieni; alcoolism, droguri, dependene; simptomatic tipic nevrozei; depresie; Cel mai frecvent sindromul respectiv marcheaz persoanele anxioase, cu sensibilitate fin, empatice, orientate ctre introversie cu montaj / orientare de via umanist centrat pe om, cu tentaia de a se identifica cu alte persoane. Soluii : s substituim acuzarea altuia prin schimbarea sinelui sau a condiiilor de lucru n msura n care aceasta este posibil; s reducem ncrctura la locul de munc, s alternm lucrul cu nvtura, cercetarea, scrierea; s ne rspundem la ntrebri de tipul Cum eu vreau s muncesc, unde, n calitate de cine? ; s apreciem viaa noastr n general trim oare aa cum dorim; s ne organizm viaa n aa fel ca s avem un hobby care nu este legat de lucru; s ne modificm viaa social, este important spre exemplu ca prietenii s nu fie psihologi, medici, dar s aib alte profesii; s acordm atenia sntii: o s dormim timp suficient; o s avem capacitatea de a ne trata fr medicamente, cel puin n cazul problemelor nevrotice i psihosomatice. s ne nvm s pierdem fr a ne justifica n faa noastr; s ne nvm s atingem ceea ce dorim; s tim preul persoanei proprii i lucrului lui propriu; s ne odihnim deplin; s nu ne grbim; s participm n seminare, conferine, unde avem posibiliti s ne ntlnim cu noi oameni i s facem schimb de experien cu colegii; s ne ridicm calificarea profesional.

VI - STRATEGII DE DEPIREA A ARDERII PROFESIONALE ( PLAN IMPOTRIVA STRESULUI ELABORAT DE CHRISTIAN BARNARD) : 1. Cunoatei-va propria personalitate. Este important sa determinai ce fel de persoana suntei pentru a cunoate gradul sau tipul de stres pe care suntei in msur sa-l suportai. Cunoaterea propriei personaliti nseamn stpnirea reaciilor dvs., prevenirea unor manifestri negative care pot aprea la nivelul psihicului dvs., aflat n confruntare cu factorii perturbatori exteriori. 2. Alegei cea mai buna reacie contra stresului. Evitai surmenajul, conservnd un bun echilibru ntre activitate i repaus, asigurai-va o durat suficient de somn. nvai s spunei NU unor activiti care depesc posibilitate dvs. de manifestare / rezolvare. Reinei n memorie momentele critice pe care le-ai parcurs n ultimul timp n familie, la coala sau serviciu, pentru a ncerca evitarea lor. Dac ai solicita sfaturi medicale, respectai-le. 3. Depii stresul profesional. Organizai-va mai bine timpul i aprofundarea problemelor. Evitai indecizia, fixai-v obiective realiste, cultivai umorul i cutai s realizai permanent o comunicare amical, cu toi cei din jur. Recunoatei-va limitele i nvai din propriile greeli. n dialogul cu ceilali, vorbii lent i calm, reflectai mai nainte la tot ceea ce vei face sau spune, ascultai cu atenie partenerul de dialog. 4. Nu va neglijai propria familie. Familia reprezint nucleul de linite i siguran, ceva care sa va apere de agresiunile inerente ale mediului. Cutai s petrecei vacanele sau sfritul de sptmn ntr-un mod linitit, cat mai agreabil, n mijlocul membrilor familiei. 5. Viaa dvs. va aparine. Adesea factorii de stres se reduc la problemele de organizare a propriilor activiti. Nu mncai repede, nu fii totdeauna pe graba. n orice situaie, pstrai-va demnitatea proprie. 6. Efectuai cotidian acest exerciiu de relaxare. Aezai-va confortabil pe un fotoliu sau ntins pe spate ntr-un pat. nchidei ochii, relaxai-va pe rnd muchii, ncepnd cu cei ai picioarelor i termennd cu cei ai feei. Cutai s pstrai ca 10 min. aceasta stare de relaxare, ntr-o ambiana sonor adecvat (linitea sau fond muzical lent); inspirai lent i expirai aerul numai pe nas. 7. Folosii formule de autosugestie. Dimineaa putei repeta n gnd : azi va fi o zi frumoas, sunt plin de energie, sunt calm i linitit, azi am s fiu bine dispus, etc. Formule de sear, au scopul de a liniti i relaxa; sunt degajat, m voi odihni bine, am avut o zi plcut, etc. 8. Dormii ct va este necesar. Somnul este vital pentru sntate. Fr o durat suficient de somn reparator, fiecare din noi este mai iritabil, lipsit de energie i entuziasm. Somniferele nu au dect o utilitate limitat i dau efecte secundare nefaste . nainte de a adormi, inei cont de urmtoarele sfaturi: Eliberai-va spiritul de problemele zilei; a privi la televizor nu este o soluie. Dac va petrecei ziua stand continuu pe scaun, seara facei o plimbare sau exerciii fizice. Stabilii un ritual al culcatului, pe care sa-l exersai fr nici o grab. Odat ntins n pat, ncercai s respirai lent, ca i cnd ai dormi deja.

Simii-v muchii cum se relaxeaz. Calmai-v respiraia pn ce devine de neauzit, rmnei imobil; somnul apare automat. Dac nu putei adormi, nu stai culcat la nesfrit, ridicai-va i bei ceva cald, de preferina ceai sau lapte; ncercai apoi s adormii citind ceva.

VII - OPTIMIZAREA CONDIIILOR PSIHOSOCIALE ALE MEDIULUI DE MUNC MIJLOC DE PREVENIRE A ARDERII PROFESIONALE n majoritatea organizaiilor se realizeaz n prezent schimbri n vederea eficientizrii activitii. Cerinele mari privind creterea profitului n unitile private i lipsa resurselor economice n unitile de stat conduc adesea la reorganizri drastice, avnd de multe ori ca urmare personal excedentar sau restructurri. n prezent, ritmul i direcia schimbrilor impun multe cerine noi angajatorilor i reprezentanilor sindicali. Dezvoltarea societii impune necesitatea unor eforturi susinute n domeniul mediului de munc psihologic i social, att din partea angajatorului, ct i a organelor de control. Managementul muncii are un rol strategic foarte important, anume acele de a oferi o imagine asupra importanei pe care factorii psihosociali din mediul de munc o au pentru sntatea omului i de a atrage atenia asupra faptului c un bun mediu de munc ofer condiii att pentru satisfacia n munc, ct i pentru eficien i productivitate sporit. Informaia are scopul de a uura activitatea angajatorilor de identificare i gestionare a problemelor psihosociale legate de medicul de munc, care constau de regula n conflicte la locul de munc i tratament discriminatoriu. Condiiile psihologice i sociale privind mediul de munc implic mult mai mult dect doar riscurile de mbolnvire. Pentru individ, pentru unitatea n care lucreaz acesta, ct i pentru societate n ansamblu, este esenial crearea unui mediu de munc n care sunt ndeplinite condiiile de baz privind eficiena, satisfacia personal i confortul muncii. Sunt formulate cerine exprese ca organizarea i coninutul muncii s fie structurat de aa maniera nct s nu conduc la expunerea angajailor la riscuri fizice i psihice care pot provoca mbolnviri sau accidentri. Termenul psihosocial implic o viziune asupra modului n care individul se dezvolt i se formeaz n interaciune cu mediul su adesea folosit pentru a descrie interaciunea dintre individ i mediul de munc. Modul n care fiecare angajat percepe procesul muncii poate fi influenat de factori sociale de mediu att fizic ct i organizatoric. Formularea psihosocial se refer prin urmare la factori fizici, organizatorici i sociali ai mediului de munc. Astfel conceptul include probleme legate de: coninutul muncii prestate organizarea muncii contacte sociale relaia om-om relaia om-tehnic Individul i mediul se afl n continu interaciune. Atunci cnd apar probleme n aceast interaciune, cercetm dac individul sau mediul au generat respectivele probleme. De fapt, de multe ori problema rezid chiar n interaciunea individ-mediu. Modul n care un angajat i percepe mediul de munc este strns legat de muli factori, fiecare avnd o anumit pondere n imaginea de ansamblu pe care acesta i-o face. Dintre acetia putem aminti de ex. natura activitii desfurate n unitatea respectiv, relaiile cu conducerea i colegii de serviciu, lumina i condiiile de iluminare existente, dotarea tehnic, zgomotele, experienele personale anterioare, cunotinele, nevoile, sentimentele fiecrui angajat etc. Este imposibil o trecere n revist n acest scurt ghid a tuturor situaiilor n care amenajarea locului de munc i diferitele percepii ale angajailor privind mediul n care muncesc sunt n strns legtur cu efectele negative asupra strii de sntate, att din punct de vedere fizic ct i

psihic. Scopul nostru este n primul rnd de a supune ateniei problemele psihosociale privind mediul de munc, care de obicei sunt conflicte la locul de munc i tratament discriminatoriu. Factorii psihologici i sociali influeneaz sau pot influena pozitiv sau negativ orice angajat n munca pe care o presteaz acesta. Satisfacia n munc depinde de ateptrile angajatului i de posibilitile mediului de munc de a i le ndeplini. Aceste ateptri pot fi legate de salariu, de posibilitile de dezvoltare profesional, de conducerea unitii, de relaiile de colaborare cu ceilali i de ct libertate de a influena organizarea muncii dispune angajatorul. Dintre factorii care influeneaz pozitiv enumerm: posibilitile ca angajatul s-i influeneze procesul muncii, posibilitile de dezvoltare profesional, sentimentul de siguran legat de pstrarea postului de care l deine i sigurana n munc n general, precum i relaiile bune cu colegii de munc i cu conducerea unitii. Aceti factori sunt un bun suport pentru profilactica arderii profesionale. Exemple de factori care influeneaz negativ sunt teama de concediere i ameninrile privind o eventual concediere, reducerile de salariu, posibilitile reduse ca angajatul s-i influeneze propriul mediu de munc, relaiile proaste cu colegii i de munc sau cu conducerea unitii, un coninut al muncii prea puin stimulativ sau plictisitor i insuficient sprijin social. Aceti factori negativi conduc la disconfort i pot cauza mbolnviri profesionale / ardere profesional.

Promovarea sntii mentale

Sntatea mental este ceea ce gndim, simim, cum acionam si cum facem fa ncercrilor vieii. Este cum ne privim pe noi nine, vieile noastre si oamenii care fac parte din ele. La fel ca sntatea fizica, sntatea noastr mental este importanta n fiecare stadiu al vieii. Sntatea mental include cum facem fata stresului, cum ne relaionm cu ceilali si cum luam deciziile. Muli oameni pot avea probleme de sntate mental ntr-un anumit moment al vieii. Termenul de sntate mental implica si organizarea si dezvoltarea politicii de igiena mental. Sntatea mental este un concept care decurge din cel de normalitate, adaptat la viata psihica a individului. Ea este o stare atribuita persoanei, rezultnd dintr-o " modelare valorica" a acesteia ca urmare a aciunii exercitate asupra individului sau a grupului de indivizi de ctre modelul socio-cultural. Este un concept medico-psihologic ( starea de echilibru fizic, psihic si moral), dar si medico-profesional ( situaia de adaptare - integrare n realitatea lumii si n relaiile cu ceilali). Caracteristicile semnalate se regsesc , de altfel , n definiia propusa de Dicionarul de Psihologie Larousse asupra sntii: " Acest concept este strns legat de noiunea de adaptare, aa nct OMS crede de cuviina sa precizeze ca - sntatea este deplina posesiune a bunstrii sociale, mentale si fizice si nu numai absenta bolilor si afeciunilor. Cnd vorbim de sntate ne referim, n mod implicit, la echilibrul dinamic care exista ntre organism si mediul sau. Individul capabil sa-si rezolve conflictele ( de origine interna si externa) si sa reziste inevitabilelor frustrri ale vieii sociale este un individ sntos. Acela care nu reuete lucrul acesta se mbolnvete. Simptoamele nevrotice sunt expresia unei rezolvri inadecvate a tensiunilor, pe cnd psihozele semnifica eecul adaptrii la lumea normala." Echilibrul sufletesc si armonia fac nobleea si distincia fiinei umane. Ele sunt condiia eseniala a progresului individului si a formarii sale. Tocmai de aceea, din cele mai vechi timpuri ale civilizaiei umanitii dateaz prescripii de igiena mentala care au devenit repere nscrise n codul socio-cultural al modelului care conduce societatea. Un rol esenial revine cunoaterii de sine si autocontrolului, igiena mentala fiind un mijloc de educaie intelectuala si morala. Spre deosebire de igiena generala, ce formeaz habitudini, igiena mentala formeaz mentaliti superioare de care depind caracterul, modelarea comportamentului, normarea relaiilor interumane, cooperarea si toleranta ntre indivizi, precum si ntre indivizi si societate.

J. Sutter definete sntatea mental ca fiind capacitatea psihicului de a funciona armonios, adaptat si de a face fata cu suplee situaiilor dificile, fiind capabil sa i regseasc echilibrul dup confruntarea cu acestea. Boala psihica se delimiteaz prin prezenta anumitor triri, comportamente, idei, convingeri, percepii care contrasteaz cu cele ntlnite n mod obinuit, situndu-se n afara marjei de variaie caracteristica populaiei respective si ducnd la dezorganizarea vieii psihice sau la o reorganizare la un nivel inferior. Exista deja suficiente indicii care atesta ameninri asupra sntii mentale semnificative n R.M. printre care amintim: deteriorarea generala a strii de sntate a populaiei ; expansiunea abuzului si a dependentei de substane psihoactive; creterea ratei suicidului, n special n rndul tinerilor; suprastructurarea cu factori de stres a societii ( declin economic, creterea omajului, scderea nivelului de trai) Pentru a rspunde optim nevoilor populaiei si pentru a asigura accesul de servicii de sntate mental trebuie de a: cultiva n rndul populaiei a unei mentaliti conform creia starea de sntate mentala este condiia eseniala a dezvoltrii armonioase si echilibrate ( fizica, intelectuala si sociala a membrilor comunitii umane respective; instituirea unui program amplu de sntate mental bazat pe specificul problemelor comunitarii umane respective, pe necesitile acesteia; depistarea precoce a tulburrilor mentale si instituirea imediata a unor masuri adecvate de combatere a acestora; organizarea reelei de asistenta spitaliceasca si ambulatorie, a organismelor de postcura si de recuperare, care urmresc reducerea morbiditatii, a perioadei de evoluie a bolii, favoriznd readaptarea sociala, familiala si profesional - colara a bolnavului mental; adoptarea unor masuri speciale de recuperare a deficienilor psihici, de reorientare profesionala; rezolvarea problemelor psiho-sociale ale copiilor inadaptai social, cu tulburri mentale sau de dezvoltare somatica, prin instituirea unor masuri psihoigienice de ordin medico-pedagogic si medico-psihiatric. La fel sa fie dezvoltate la mai multe nivele: ngrijirea n servicii specializate, ngrijirea n servicii comunitare, servicii de psihiatrie n spitalele generale, serviciile de sntate mental n sistemul de ngrijiri primare, ngrijirile comunitare informale si auto-ngrijirea. Oferirea de servicii de sntate mental prin sistemul primar de ngrijire medicina de familie, este considerat ca fiind unul dintre cele mai eficiente si mai viabile strategii pentru mbuntirea accesului la serviciile de sntate mental i ea include: Referirea ctre specialistul de sntate mental. Serviciile primare au rolul de punct de intrare al persoanei cu probleme sau tulburri de sntate mentala n sistemul de servicii si pot sa realizeze recomanda ctre serviciile specializate de sntate mental dup o evaluare si identificarea primara a problemei. Avantajele acestui sistem este ca medicul de familie poate face trimitere ctre cel mai adecvat si apropiat serviciu specializat. Psiho-educatia familiei si comunitii. Este o realitate faptul ca persoanele cu tulburri de sntate mental sunt mai compliante la servicii de sntate mental daca neleg care este problema cu care se confrunta si care sunt cele mai eficace metode de reducere a simptoamelor si de mbuntire a calitii vieii personale si a familiei acestuia. Aderenta la orice forma de tratament depinde ntr-o msura foarte mare de nelegerea mecanismelor problemelor sale si a interveniilor specifice la care el trebuie sa participe. Rolul medicinii primare este unul deosebit de relevant n acest context facilitnd recuperarea mai rapida si mai eficace a persoanelor cu probleme/ tulburri de sntate mental.

Prevenirea tulburrilor de sntate mental si promovarea sntii mentale. Acesta este o funcie eseniala a serviciilor primare de sntate i ea include: Interveniile n criza. Serviciile primare de sntate sunt cele mai adecvate servicii care pot oferii intervenii n criza pentru ca sunt, de cele mai multe ori, primul contact al persoanei cu probleme de sntate mental cu serviciile de sntate. Interveniile n criza previn dezvoltarea unor simptoame severe si a unor episoade acute, precum si deteriorarea strii de sntate mental a persoanei cu o problema de sntate mental. Membrii comunitii locale care nu sunt profesioniti n sntate mental pot oferii o serie de servicii cum ar fi coordonarea unor: 1.Grupuri de suport, a unor asociaii ale beneficiarilor si a familiilor acestora, pot realiza activiti umanitare si de advocacy. Profesorii si poliitii reprezint doua exemple de persoane pot oferii servicii comunitare. Aceste grupuri profesionale au beneficiul de a fi mai uor acceptai de ctre comunitate si sunt mai accesibili. Ei au un rol foarte important n integrarea persoanelor cu tulburri de sntate mental n comunitate si n promovarea serviciilor de sntate mental. 2. Oferirea de suport si consiliere de baza persoanelor cu probleme de sntate mental. Aceasta include consiliere suportiva individual, suportul oferit familiei si consiliere suportiva de grup oferita persoanelor cu probleme de sntate mental. 3. Sprijin n reintegrarea comunitara si n activitile de zi cu zi ale persoanelor cu tulburri de sntate mental. Multe dintre persoanele cu tulburri de sntate mental au dificulti n a accesa serviciile necesare traiului de zi cu zi din comunitate cum ar fi cumpraturile sau transportul. Serviciile informale ofer acest sprijin acestor persoane si le faciliteaz integrarea n comunitate. 4. Advocacy pentru drepturile persoanelor cu tulburri de sntate mental. Membrii comunitii au un rol important n educarea si informarea persoanelor cu probleme de sntate mental si a celorlali membrii ai comunitii privind drepturile persoanelor cu tulburri de sntate mental si dreptul la servicii de sntate mental. 5. Servicii de prevenire si promovare a sntii. Membrii comunitii se pot implica n aciuni de prevenie si promovare a sntii mentale. De exemplu, profesorii pot desfura activiti n scoli de prevenie si promovare a sntii cum ar fi prevenia violentei colare sau a violentei domestice. 6. Identificarea problemelor de sntate mental si referirea cazurilor ctre serviciile de specialitate. Membrii comunitii locale pot promova serviciile de sntate mental n rndul grupurilor vulnerabile sau n cazul membrilor cu competente minimale n sntate mental pot face recomandri acestora pentru a accesa serviciile de sntate mental. Serviciile formale de sntate mental comunitara includ o varietate de intervenii realizate de profesionitii n sntate mental si paraprofesioniti. Acestea sunt serviciile de reabilitare psihosociala, echipele mobile de intervenie n criza, serviciile terapeutice de tip rezidenial, ngrijirile la domiciliu. 7. Reabilitarea psihiatrica si psihosociala si tratament. Scopul acestor servicii este de a oferii asistenta persoanei cu tulburri de sntate mental n comunitatea n care triete si de facilitare a funcionarii acesteia n mod optim n comunitate. Exista mai multe modele de servicii comunitare cum ar fi managementul de caz, serviciile mobile sau ngrijirile la domiciliu. Alegerea unui model de ngrijirile depinde de contextul social si cultural n care vor fi dezvoltate aceste servicii.

8. Servicii rezideniale. Serviciile comunitare dezvolta si servicii rezideniale n parteneriat cu alte agenii, serviciile sociale sau administraia locala. 9. Servicii de intervenii n criza. Aceste servicii se ofer n colaborare cu medicina de familie care reprezint, de cele mai multe ori, primul contact cu pacientul ntr-o situaie de criza. Serviciile comunitare fac legtura dintre serviciile primare de sntate si serviciile oferite de spitalele generale. Serviciile de criza sunt adesea oferite de echipe mobile de profesioniti n sntate mental. Dezvoltate centre de criza pentru populaii cu vulnerabiliti si probleme specifice. 10. Educaie si trening. Serviciile comunitare de sntate mental sunt adesea implicate n educaia si trening-ul profesionitilor din alte domenii ale serviciilor si a specialitilor din medicina primara si a celor care lucreaz n spitalele generale. 11. Colaborarea cu alte servicii comunitare sau spitaliceti. Serviciile de sntate mental trebuie sa dezvolte parteneriate cu servicii din alte agenii cum sunt serviciile oferite de sistemul social sau serviciile dezvoltate de ONG-uri. 12. Cercetare. Serviciile comunitare de sntate mental trebuie sa dezvolte proiecte de cercetare n mod special n analiza eficacitii unor modele de servicii si intervenii specifice. Fiind serviciile care lucreaz direct cu beneficiarii pot identifica nevoi specifice de servicii si intervenii.

Stigma i Discriminarea n sntatea mental

Pe lng efectul negativ al bolii i al medicamentelor administrate, o problem major cu care se ciocnesc persoanele cu probleme de sntate mental este stigma i discriminarea care mpiedic persoanele cu probleme de sntate mintal s triasc o via normal n societate. Stigma este compromiterea i discriminarea social a unei persoane. Multe persoane cu dizabiliti mintale serioase par s fie diferite din cauza simptoamelor sale sau efectelor medicamentelor pe care le administreaz. Alte persoane pot nota diferenele, nu vor sa-i neleag, se simt neconfortabil n prezena acestor persoane i acioneaz ntr-un mod negativ mpotriva lor. Aceasta accentueaz att simptoamele, ct i dizabilitile persoanelor cu probleme mintale. De cele mai multe ori, cind se aude de persoane cu tulburari mintale, reacia celor din jur este aceea de respingere a acestora, ceea ce le accentueaz suferina automat punndu-le eticheta de: Bolnav psihic; Agresive; Periculoase; Neinteligente; Impevizibili etc. Fiind stigmatizai ca periculoi, inapi, impevizibili aceste persoane ncep a evita societatea, angajarea n cmpul muncii, ei nu sunt acceptai de vecini. Se reduc opurtunitile i accesul la toate resursele n general. Stigma le ncalc demnitatea i reduce participarea lor social. Cu miturile, conceptele greite i stereotipurile despre bolile mentale s-a luptat timp ndelungat obinndu-se rezultate pozitive. Dar, cu toate c multe sau schimbat de-a lungul anilor, putem s vedem din modul din care este tratat acest subiect, n mediu a mai rmas multe de fcut.

n zilele noastre, stigma se refer la o etichet social atribuit persoanelor sau grupurilor considerate deviante sau de ruine, rezultatul fiind respingerea sau sancionarea / pedepsirea lor. Cuvntul stigm deriv din greac i nseamn a marca , a nsemna. Stigmat nseamn orice atribut ori semn fizic sau social care devalorizeaz identitatea unui individ pn ntr-acolo nct el nu mai poate beneficia de ntreaga acceptare a societii. Stigmatizarea este o form de prejudecat, care discrediteaz sau respinge indivizii sau grupurile de indivizi considerai a fi diferii de ceea ce societatea accept i ateapt de la membrii si. Cnd stigma se transpune n comportamente, devine discriminare. Stigmatul nu nseamn numai folosirea unor cuvinte greite sau aciuni greite. Stigmatul este lipsa de respect. nseamn folosirea de etichetate negative pentru a identifica persoanele cu boli mintale. Stigmatul este o barier i descurajeaz indivizii i familiile lor de la obinerea ajutorului de care au nevoie datorit fricii de a fi discriminai. Educarea oamenilor ncurajeaz folosirea imaginilor pozitive despre persoanele cu boli mintale i subliniaz realitatea c bolile mintale pot fi tratate cu succes. 1. tii c stigmatul nu nseamn numai folosirea cuvintelor i faptelor greite? 2. tii c stigmatul este lipsa de respect, i folosirea de etichete negative pentru a identifica o persoan care triete cu o boal mintal? 3. tii c stigmatul e o barier i descurajeaz indivizii i a familiilor lor de la obinerea ajutorului de care au nevoie datorit fricii de a fi discriminai ? 4. tii c mult lume ar spune mai degrab patronilor c au comis o mic ilegalitate, i au fost n nchisoare dect s recunoasc c au fost ntr-un spital psihiatric? 5. tii c stigmatul rezult din inadecvata acoperire a asigurrilor pentru serviciile de sntate mintal? 6. tii c stigmatul are ca rezultat generarea fricii, nencrederii i violenei mpotriva persoanelor, care sufer de o boal mintal? 7. tii c stigmatul are ca rezultat din partea familiilor i prietenilor ntoarcerea spatelui spre persoana cu boli mintale ? 8. tii c stigmatul nltur oamenii de a primi serviciile de sntate mintal? Stigma duce la discriminare i excludere. Ca rezultat este: pierderea locului de munc; srcia; pierderea locuinei; pierderea relaiilor interpersonale; reducerea posibilitii participrii egale n viaa familiei; reducerea calitii vieii. Apare frica c nu sunt capabili s ndeplineasc nsrcinrile i responsabilitile, precum i s nu devin o piedic pentru ceilali. Toate acestea pot duce la supradozare cu medicamente sau la suicid. Ei nu doresc s fie dependeni de cineva. Discriminarea apare cnd indivizii sau grupurile sunt tratate nedrept, fr un alt motiv dect apartenena la grupul stigmatizat. De regul, discriminarea reprezint un comportament negativ fa de anumite persoane, fa de care avem prejudeci. Prejudecile sunt idei dobndite, prin procesul de socializare (formularea unor aprecieri fa de unele persoane fr a le cunoate). Stereotipurile arat imaginea fals despre caracteristicile psihologice i comportamentale ale unor indivizi sau grupuri sociale. n cazul persoanelor cu probleme de sntate mintal, stigmatizarea provine din ignoran i ostilitate fa de boal i fa de bolnavi. Stigmatizarea i discriminarea sunt bariere n asistena i tratarea diferitelor boli. Acestea afecteaz nu doar persoanele stigmatizate i discriminate, ci i pe cele care discrimineaz, cuprinse de team i ignoran.

Stigma duce la discriminare i excludere. Ca rezultat este pierderea locului de munc, srcia, pierderea casei, pierderea relaiilor interpersonale, reducerea posibilitii participrii egale n viaa familiei i n final reducerea calitii vieii. Discriminarea reprezint tratamentul difereniat aplicat unei persoane n virtutea apartenenei, reale sau presupuse, a acesteia la un anumit grup social. Discriminarea este o aciune individual, dar dac membrii aceluiai grup sunt tratai sistematic n mod similar, aceasta constituie i un patern social de comportament agregat (Michael Banton, 1998). n tiinele sociale termenul face trimitere, n general, la un tratament prejudiciat, cu efecte negative asupra celui vizat. n timp ce discriminarea reprezint o form de manifestare comportamental, prejudecata reprezint o atitudine negativ fa de fiecare individ membru al unui grup, care este motivat doar de apartenena acestuia la grup (Gordon Allport, 1958). Discriminarea este legat de stereotipuri, care reprezint componenta negativ a prejudecii (Dora Copozzo, Chiara Volpato, 1996). Acestea reprezentnd o structur cognitiv stabil i relativ rigid, ajut la meninerea atitudinii negative i la perpetuarea comportamentelor difereniate bazate acestea. Un alt fenomen cu care este relaionat discriminarea este cel de stigma, cei stigmatizai devenind mai uor inta tratamentelor difereniate. Unul dintre domeniile n care este prezent adesea discriminarea este sfera serviciilor sociale publice (de exemplu servicii de asisten social, serviciile de sntate, serviciile educaionale, instituiile destinate s menin ordinea public). Discriminarea este prezent aici datorit puterii discreionare de care dispun funcionarii acestor instituii (Michael Lipsky, 1980). Grupurile supuse cel mai adesea discriminrii i asupra crora s-au centrat cele mai multe studii sunt: minoritile etnice, rasiale, religioase, grupurile de imigrani. O preocupare aparte a existat pentru discriminarea practicat la adresa femeilor. n ultima perioad un interes special este acordat studiilor referitoare la discriminarea minoritilor sexuale, a persoanelor cu abiliti speciale, precum i a vrstnicilor. Domeniile de manifestare a discriminrii cele mai investigate au fost sistemul educaional, piaa muncii, locuirea. Aceste grupuri vulnerabile din punct de vedere social devin vulnerabile i din puncte de vedere economic (S.M. Miller, 1996). Cei care sunt inta prejudecilor i a discriminrii ntr-o societate anume vor ntmpina dificulti de integrare pe piaa muncii (nu i vor gsi locuri de munc pe msura calificrii sau vor fi pltii la nivel inferior celor care aparin grupurilor favorizate), vor avea dificulti n obinerea beneficiilor publice. Toate aceste i fac vulnerabili din punct de vedere economic i i includ n categoria grupurilor cu risc ridicat de srcie. Reaciile sociale discriminatorii fa de persoanele care au probleme de sntate mental se pot manifesta la mai multe nivele: al societii (rspunsul poate lua forma legilor, reglementrilor, politicilor i procedurilor discriminatorii, fcnd ca persoanele s fie i victime ale discriminrii instituionale); al comunitii; interpersonal (nivelul experienei individuale cu membri ai familiei, prieteni etc); intrapersonal (n urma reaciilor de respingere la mai multe nivele, persoana poate ajunge s se autodiscrimineze, s se autoizoleze). Discriminarea fa de persoanele cu probleme de sntate mental se ntlnete n numeroase situaii, i anume: Accesul la educaie; Accesul la asisten medical adecvat; Obinerea drepturilor i serviciilor sociale. Obinerea sau meninerea unui loc de munc (refuz la angajare, concediere, forarea pensionrii). Obinerea unei asigurri/mprumut bancar (condiionare de analize medicale, refuz, excludere). nchirierea unei locuine (refuz, evacuare). Etc.

La fel stigmatizarea i discriminarea duce la apariia fricii c nu sunt capabili s ndeplineasc nsrcinrile i responsabilitile, precum i s nu devin o piedic pentru ceilali. Este blocat capacitatea omului de a se realiza i de a fi de folos lui i comunitii, dar prin prevenirea i tratarea acestora vom putea restabilii capacitatea uman de realizare a ntregului ei potenial. Din cauza acestor atitudini sociale, multe persoane cu tulburri mentale refuz consultarea unui medic de fric de a nu se afla despre starea lor, din team de ce vor spune ceilali. Astfel, ei prefer s sufere dect s apeleze la specialitii din domeniu de team c ar putea fi izolai de familie, de prieteni, de colegi, de societate n general. Marginalizarea acestor persoane - datorit ignoranei i prejudecilor - duce n timp la creterea numrului de mbolnviri de acest tip i la apariia problemelor de ordin juridic, social etc., pe care persoanele cu tulburri mentale le pot crea. Situaia rudelor i a familiei Dar nu numai persoanele cu probleme de sntate mental sufer, dar i mediul apropiat lor. Familiile trebuie s cheltui mult pentru medicamentele necesare. Dezinformarea i face s aib fric de ruda lor. Apare aa un fenomen ca ruperea relaiilor cu cei care le erau prieteni, toi aceti factori provocnd stres. Situaia n comunitate Comunitatea sau nu cunoate, sau este indiferent, sau vrea ceva s fac dar nu tie, sau tie, dar nu poate. Aceste aspecte fac ca situaia n comunitate cu referin la aceast problem s necesite mult munc, aciuni de informare i sensibilizare . n acest sens sunt necesare programe de educaie a comunitii care s aib ca obiective: nelegerea cauzelor i consecinelor bolii mentale; nelegerea faptului c stigmatul asociat problemelor de sntate mental provoac izolarea i discriminarea multor persoane care se confrunt cu asemenea probleme, dar n acelai timp provoac i probleme sociale; contientizarea faptului c problemele da sntate mentala sunt tratabile. n esen, aceste programe trebuie sa sensibilizeze populaia cu privire la problemele persoanelor cu tulburri mentale, plecnd de la o informare corect despre aceste maladii, fr exagerri dar i fr minimalizare. Pentru reducerea discriminrii au fost dezvoltate o serie de strategii menite s asigure egalitatea de anse n zonele n care au fost n mod sistematic subreprezentate a persoanelor care fac parte din grupuri supuse n mod tradiional discriminrii. n Statele Unite aceste strategii poart numele de Aciune Afirmativ, n timp ce n Marea Britanie sunt cunoscute sub denumirea de Discriminare Pozitiv. Aceste strategii nu presupun o discriminare invers, ci au menirea s asigure egalitatea de anse pentru toi cetenii, indiferent de grupul cruia i aparin. Discriminarea Pozitiv i Aciunea Afirmativ presupun pe de o parte recunoaterea dezavantajelor acumulate de grupurile respective, precum i dezvoltarea de politici i de practici care ajut la depirea dificultilor (Neil Thompson, 1997). Domeniile principale n care s-au focalizat aciunile strategiilor de eliminare a discriminrii sunt piaa muncii, educaia i locuirea. Care sunt efectele stigmei? 1. Nedorina persoanelor stigmatizate dea cuta sprijin i ajutor; 2. Izolarea i dificultile n a-i face prieteni; 3. Subestimarea personal; 4. Familiile sunt izolate social i au un nivel sporit de stresare; Ce poi face tu nsui!!!

1. Vorbii cu copii dumneavoastr despre boala mental. Explica-le c sntatea mental este o parte la fel de vital a sntii ca i sntatea fizic; 2. Atunci cnd ntlnii o descriere a unei persoane bolnave mental la TV sau ntr-un film, facei din acesta descriere subiectul unei discuii n familie. Este descriere exact, fidel? De ce este sau de ce nu este? 3. Vorbii cu copii dumneavoastr despre stigmatizare. Explicai-le c aceasta nu este alceva dect una din formele pe care le mbrac prejudecile. Discutai despre stereotipurile incorecte care i descriu pe bolnavii mentali ca violeni sau primejdioi; Folosii limbajul de tipul oameni nainte de toate, adic vorbii despre o persoan cu schizofrenie, i nici odat despre un schizofrenic; 4. Nu folosii niciodat expresii vulgare discriminatorii, cum ar fi nebun, ca s descriei diferite persoane sau situaii, i atragei-le atenia copiilor dumneavoastr atunci cnd se implic foloseasc un astfel de limbaj discriminator; 5. Prezentai, ca parte a unor scenarii, relaii pozitive de via dintre membrii familiei i persoanele cu boli mentale i artai c exist sperane reale de nsntoire i recuperare. La coal!!! 1. Dac sntatea mental inclusiv semnele care povestesc despre depresie sau alte boli mentale nu constituie o parte a programei colare referitoare la sntate, scriei-i directorului, consiliului colii sau dirigintelui, pentru ca s se includ i astfel de lecii; 2. Spunei c elevii s nvee despre micarea pentru drepturile celor cu dizabiliti aa cum nva despre drepturile ceteneti, dreptul femeilor i n general despre drepturile omului; 3. Dac aflai despre un elev cu probleme de sntate mental care este stigmatizat, discutai cu diriginta i profesorii ce s-ar putea ntreprinde pentru ca situaia respectiv s nceteze iar elevii s fie nvai care este atitudinea corect; 4. Cerei profesorului s intervin pentru corectarea folosirii cuvntului nebun i a altor termeni de jargon discriminator. 5. Instruire anti-stigma pentru profesori i lucrtori din asistenei sociale. n comunitate!!! 1. Scriei editorilor ziarelor locale i al staiilor de TV sau radio care public sau transmit expresii sau descrieri care pot s-i ncurajeze pe cei care sufer de boli mentale sau difuzeaz prezentri ale chestiunilor de sntate mental, care sunt njositoare i lipsite de echilibru; 2. ncurajai autorii respectivi s includ relaii despre persoanele cu problem de sntate mental care au fost tratate cu succes i care sunt acum ceteni activi, productivi ai comunitii; 3. Atragei atenia responsabililor de magazine asupra vitrinelor sau afielor care folosesc reclame discriminatorii. 4. Cutai s aflai ct mai mult despre centrele comunitare i locuinele de grup pentru persoanele bolnave mental, informaii vecinii i prietenii dumneavoastr despre aceste uniti; 5. Ajutaii prin voluntariat, prin contribuii benevole sau prin susinerea legilor care le vin n ajutor, facei tot ce putei ca s eliminai prejudecile legate de unitile pentru cei care sufer de boli mentale. 6. Creeaz un forum n care s se discute pe diverse teme despre persoanele cu probleme de sntate mental unde vor fi implicai i ei nemijlocit. La nivel naional!!!

1. Luai legtura cu staiile de radio i TV nu numai ca s le aducei la cunotin referirile nepotrivite la boal mental, ci i ca s pledai pentru prezentarea mai frecvent i mai echitabil a bolilor mentale; 2. Scriei editorilor de cri, ziare i reviste, semnalndu-le referirile nepotrivite sau descrierile jignitoare care se refer la persoane cu boli mentale; 3. Votai pentru candidaii cu platforme electorale care susin intens sntatea mental; 4. Cerei politicienilor cu istoric personal de boal mental sau altor persoane cu boli mentale s-i fac publicitate relatrile, ca s ajute la destigmatizarea problemelor respective; 5. Alturai-v organizaiilor naionale care fac lobby n sntatea mental; Scriei deputailor susinnd paritatea sntii mentale n asigurrile sociale de sntate. 6. Educarea persoanelor ce activeaz n mas media, ce au ca scop schimbarea stereotipurilor i concepiilor greite despre dizabilitile mintale. Pentru schimbarea atitudinii i perceperii persoanelor cu probleme de sntate mental trebuie ca vocea acestora s fie ascultat i valorizat de ctre ntreaga societate.