Peningkatan Visualisasi Appendix dengan Kombinasi Adjuvant Teknik Pemeriksaan Ultrasonografi pada Kasus Appendicitis The Increased Visualizing

Appendixes by Combination Adjuvant techniques of Ultrasonography examination in Appendicitis Cases

Ana Majdawati Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Abstract To diagnose the appendicitis not easy, because in the fact we have found many false positive appendicitis post surgery . Ultrasonography is modality that the poeple often chose because has severe superiority, i.e : non invasif, safety, no radiation effect (safety for pregnant woman and children), cheap, easy, simple and need short time to examine. The weakness Ultrasonography is depend operator, various appendix location each somebody. The aim this literature reviews have conclused the addition of various operator dependent techni!ues to graded compression sonography is useful for allowing improved visuali"ation of appendixes. The addition of various operator dependent techni!ues to graded compression sonography i.e a posterior manual compression techni!ue, upward graded compression techni!ue, #eft obli!ue lateral decubitus position of body, #ow fre!uency convex transducer (especially for obese poeple and gravid woman), the combination of gray scale and color doppler ultrasound can increase diagnostic accuracy of appendicitis (sensitivity, specitivity and accuracy more $$%). The addition of ad&uvant techni!ue of dependent operator that have most highly accuracy is a posterior manual compression techni!ue and the lowest is left obli!ue lateral decubitus position of body . The 'esult of the research find appendicitis appearances in ultrasound that have most highly accuracy are blind ending tubular structure at the transversal or longitudinal section of ultrasound, diameter of wall thickening more ( mm, non compressible, non peristaltic, vascularity increased around appendixes in color doppler ultrasound examination. )eywords : appendicitis, graded compression techni!ue, ad&uvant techni!ues , accuracy diagnostic Abstrak enega!an diagnosis appendicitis merupa!an hal yang tida! mudah" !arena !enyataannya di lapangan masih banya! ang!a positif palsu appendicitis post operasi# Ultrasonografi $U%&' merupa!an pemeri!saan yang paling sering dipilih sebagai modalitas diagnosti! appendicitis !arena mempunyai beberapa !eunggulan" yaitu( non invasif" aman" efe! radiasi tida! ada $aman bagi )anita hamil dan ana!*ana!'" relatif murah dan mudah dila!u!an " )a!tu yang diperlu!an sing!at# +e!urangannya pemeri!saan U%& sangat tergantung !etrampilan pemeri!sa" lo!asi appendix yang bervariasi untu! tiap orang sehingga te!ni! pemeri!saan U%& sangat penting diperhati!an#

2 Tujuan literature review ini adalah untu! merang!um berbagai te!ni! pemeri!saan U%& untu! memvisualisasi!an appendix sehingga dapat mening!at!an nilai diagnosti! appendicitis# ,erdasar literatur review ini dapat disimpul!an bah)a te!ni! graded !ompresi dengan *d&uvant te!ni! pemeri!saan U%& dependent operator yaitu( te!ni! manual posterior" te!ni! !ompresi bertahap !e arah atas" te!ni! perubahan posisi #eft +bli!ue #ateral ,ecubitus" penggunaan transducer !onve!s fre!uensi rendah $terutama untu! orang yang obese dan )anita hamil'" !ombinasi U%& gray scale dengan C-U dapat mening!at!an nilai a!urasi diagnosti! appendicitis $sensitifitas" spesifisitas dan a!urasi hampir ../'# ,eberapa te!ni! *d&uvant tersebut yang mempunyai nilai diagnosti! tertinggi adalah te!ni! !ompresi manual posterior" sedang yang terendah adalah te!ni! perubahan posisi tubuh $ #eft +bli!ue #ateral ,ecubitus'# &ambaran U%& pada appendix yang mengarah appendicitis yang mempunyai a!urasi tinggi berdasar beberapa penelitian" adalah( tampa! stru!tur tubular buntu $blind ending' pada potongan longitudinal dan transversal" diameter dinding lebih 0 mm" non compressible" aperistalti!" pening!atan aliran darah pada pemeri!saan C-U di daerah appendix# +ata +unci ( appendicitis" te!ni! graded !ompressi" te!ni! adjuvant" a!urasi diagnosti!

Pendahuluan Appendicitis adalah inflamasi a!ut pada appendix vermiformis yang menyebab!an abdominal pain" anorexia dan abdominal tenderness# Appendicitis terjadi !arena obstru!si lumen appendix yang dapat disebab!an infe!si" lymphoid hyperplasia" fecalith" benda asing atau cacing#
1"2

Appendicitis merupa!an penyebab tersering pada acut abdominal pain yang

memerlu!an intervensi pembedahan bai! bersifat ele!tif maupun emergensi dengan mela!u!an laparatomi dan appendectomi# 3"4 enega!an diagnosis appendicitis merupa!an hal yang tida! mudah dila!u!an !arena tanda !linis" laboratorium dan penunjang radiologi ternyata banya! yang tida! memberi!an hasil diagnosis yang a!urat setelah dila!u!an operasi# ,erdasar suatu penelitian didapat!an data hasil laparatomi negatif se!itar 15*16/ dan ang!a ini dapat mening!at pada )anita dan ana!*ana!#
2

7orbiditas dan mortalitas appendicitis berturut turut 5"14/ dan 4"0/" dapat

mening!at sampai 5"24/ dan 0"1/ pada appendicitis a!ut serta 1"8/ dan 1./ pada appendicitis dengan perforasi a!ibat diagnosis yang !urang tepat#3"4

3 enilaian !lini! merupa!an bagian yang paling penting sebagai evaluasi a)al pada !asus suspe! appendicitis" sedang imaging radiologi merupa!an penunjang diagnosti! untu! membantu menega!!an diagnosis appendicitis yang penting dila!u!an sebelum menentu!an tinda!an operasi terutama penderita yang gejala !linisnya meragu!an# emeri!saan radiologi yang se!arang dianggap mempunyai a!urasi tinggi" bersifat non invasif" relatif murah" tida! mempunyai efe! radiasi" aman terutama pada ana!*ana! dan )anita hamil untu! diagnosis appendicitis adalah pemeri!saan ultrasonografi $U%&'#
3"6"0"8"9

Tetapi !enyataannya

pemeri!saan U%& ini mempunyai beberapa !e!urangan !arena nilai diagnosti!nya sangat dipengaruhi oleh pemeri!sa maupun !ondisi pasien# ,eberapa hal yang mempengaruhi nilai diagnosti! U%& diantaranya( !etrampilan pemeri!sa" sulit dila!u!an pada pasien dengan abdominal pain yang luas !arena !esa!itan bila transducer dileta!!an pada permu!aan abdomen" leta!:posisi appendix yang bervariasi pada setiap orang sehingga membutuh!an te!ni! !husus untu! pemeri!saan U%&" pemeri!saan terbatas pada pasien dengan udara usus yang prominent dan pasien obese#
3"6"0"8"9

+e!urangan pemeri!saan U%& seperti ini

menyebab!an nilai diagnosti! U%& menjadi rendah# ,eberapa penelitian tahun tera!hir ini yaitu pemeri!saan U%& dengan beberapa te!ni! dan !ombinasi te!ni! tambahan $*d&uvant' dapat mening!at!an visualisasi appendix" sehingga a!urasi pemeri!saan menjadi lebih bai!# ;asil penelitian tersebut menunju!!an sensitifitas .9"6/ " spesifisitas .9"2/" ang!a predi!si positif .9/ dan ang!a predi!si negatif .9/# . ,erdasar beberapa !eunggulan U%& sebagai alat penunjang diagnosti! pada !asus abdominal pain regio !)adran !anan ba)ah abdomen umumnya dan appendicitis !hususnya dan nilai diagnosti!nya sangat dipengaruhi oleh !etrampilan te!ni! pemeri!saan dan !ondisi pasien" ma!a tujuan penulisan ma!alah ilmiah ini adalah membuat literature review dari beberapa jurnal penelitian tentang !ombinasi berbagai te!ni! pemeri!saan ultrasonografi

4 pada berbagai !eadaan untu! mening!at!an a!urasi diagnosti! appendicitis sehingga dapat menmenurun!an ang!a positif palsu pasca operasi#

Diskusi Appendix" adalah suatu tabung !ecil yang buntu berasal dari caecum pada pertemuan tiga taenia coli $bagian distal ileocaecal &unction'# Appendix adalah bagian dari usus besar yang bentu!nya seperti cacing dan dalam bahasa latin disebut appendix vermiformis" terleta! di regio fossa iliaca dextra pada titi! 7c ,ourney atau sepertiga dari garis yang ditari! dari spina iliaca anterior superior dextra !e umbilicus# 15 cm $rata*rata 2*25 cm#
15"11

anjang appendix bervariasi" yaitu dari 9*

+edudu!an pang!al appendix tetap" sedang ujung appendix

dapat berada di paracolica $9"4/" terleta! pada sulcus di sisi luar caecum'< retrocaecal $03/" terleta! di bela!ang caecum dan mung!in sebagian atau seluruh appendix terleta! retroperitoneal'< pelvical $33 /" appendix mengarah !e cavum pelvis'< preileal" promontorial $1/" ujung appendix mengarah !e promontorium'" post ileal $1/' dan subcaecal $2 /'" $gambar 1'# 12

&ambar 1# osisi appendix pada cavum pelvis %umber ( =i!ipedia" the free encyclopedia#htm# Vermiform appendix Appendix merupa!an sisa organ vestigial atau stru!tur yang sebelumnya mempunyai fungsi digestivus !emudian dalam per!embangannya mengalami rudimenter#
15" 11

+ejadian

6 appendicitis mening!at pada orang yang intake ma!anannya rendah serat#15 ,eberapa

penyebab obstru!si termasu! hiperplasia lymphoid yang secara se!under dii!uti -rritable .owel disease $I,-' atau infe!si $sering terjadi pada ana!*ana! dan de)asa muda'" >ecal stasis atau fecalith $sering terjadi pada orang tua'" parasit $terutama di negara*negara timur' dan penyebab yang lain" yaitu( benda asing dan neoplasma# 15"11 %tadium a)al appendicitis disebab!an sumbatan pada lumen appendix yang menyebab!an mucosa appendix menjadi oedem" ulserasi mucosa" diapedesis bacterial" a!umulasi cairan dan pening!atan te!anan intraluminal appendix menga!ibat!an distensi lumen appendix# Te!anan intraluminal appendix terus mening!at dapat menyebab!an obstru!si pada aliran limfati! dan aliran vena sehingga perfusi !apiler a!an mening!at dan memberi!an peluang pada ba!teri dan cairan intraluminal invasi !e dinding appendix# Inflamasi !emudian meluas !e lapisan submucosa" muscularis dan lapisan serosa $peritoneal'# enyebaran transmural oleh ba!teri menyebab!an appendicitis a!ut supuratif# Tahap selanjutnya dapat menga!ibat!an terjadinya thrombus pada arterial sehingga menghasil!an gangrenous appendicitis#" menimbul!an jaringan is!emi! yang berlangsung lama dan ber!embang menjadi infarct dan selanjutnya perforasi appendiceal#
2"15"11

,entu! e!sudat fibropurulent pada permu!aan serosa dan

meluas sampai peritoneal" dinding usus atau dinding abdomen yang menyebab!an peritonitis lo!alisata#
15"11

erforasi dapat terlo!alisir oleh omentum yang berde!atan atau loop usus ada ana!*ana! omentum belum

halus dan terjadilah phlegmonous atau focal absceso# terbentu! sempurna ma!a peritonitis lebih sering terjadi# 2"15

Appendicitis 8/ terjadi pada populasi di Ameri!a dan negara*negara ?ropa dengan insiden 1"1 !asus per 1555 orang per tahun# @egara*negara Asia dan Afri!a insidennya lebih rendah !arena pola ma!an yang rendah serat sesuai geografi negaranya# Insiden appendicitis pada la!i*la!i 1"4 !ali lebih banya! dibanding!an )anita dan cenderung lebih banya! terjadi pada dasa)arsa 2 dan 3 !ehidupan dan pada usia geriatri# Ang!a mortalitas secara !eseluruhan

0 pada appendicitis ber!isar 5"2 A 5"9 / # Ang!a mortalitas mening!at 25/ pada penderita usia lebih 85 tahun !arena diagnosti! dan terapi yang terlambat# Terjadi perforasi pada appendicitis mening!at pada penderita usia !urang dari 19 tahun dan pasien lebih tua dari 65 tahun !arena diper!ira!an terlambatnya diagnosis# &ambar 2 menunju!!an risi!o perforasi pada appendicitis berdasar umur" yaitu( !urang 15 tahun $65/'" 15*65 tahun $15/' dan di atas 65 tahun $35/'# 2"11"12

&ambar 2 Bisi!o perforasi pada appendicitis berdasar umur %umber ( =i!ipedia" the free encyclopedia#htm# Vermiform appendix &ejala !linis yang paling sering pada !asus appendicitis adalah abdominal pain" yaitu nyeri dirasa!an mulai dari daerah periumbilical atau epigastrium dijalar!an !e !)adran abdomen !anan ba)ah" biasanya disertai mual" muntah dan anorexia# -emam bisa terjadi maupun tida! terjadi pada penderita# 2"15"11 >isi! diagnosti! positif pada appendicitis" adalah( @yeri te!an pada daerah 7c ,urney" 7ening!atnya rasa nyeri bila batu! $ ,unphy sign'# @yeri te!an lepas pada )a!tu dila!u!an palpasi dalam !emudian dilepas!an secara cepat $menunju!!an adanya iritasi pada peritoneum $.lumberg sign''" Cbturator sign yaitu rasa nyeri bila dila!u!an rotasi internal pada paha $ appendicitis pelvic' dan psoas sign positif" yaitu rasa nyeri bila dila!u!an extensi pada paha $appendicitis retroperitoneal atau retrocaecal'#
11

aboratorium

8 A!urasi diagnosti! hasil pemeri!saan laboratorium terlihat pada tabel 1" jumlah le!osit lebih dari 15#555 $sensitifitas 88/" spesifisitas 03/'< CB lebih dari 15 mg:l $sensitifitas 05/ dan spesifisitas 09/'< pening!atan CB dan =,C $sensitifitas 48/ dan spesifisitas 94/'#4 Tabel! " Uji Diagnostik aboratorium Pada Appendicitis
%umber ( +essler" @" et al< Appendicitis( ?valuation of %ensitivity" %pecificity" and redictive Values of U%" -oppler U%" and Daboratory >indings< Badiology 2554< 235( 482 * 489

Ultrasonografi #U$%& emeri!saan U%& merupa!an pemeri!saan yang non invasif" murah" mudah di!erja!an dan )a!tu yang diperlu!an sing!at" paparan radiasi yang diterima minimal:tida! ada sehingga aman bagi )anita hamil dan ana!*ana! serta potensial untu! pemeri!saan !asus* !asus yang termasu! abdominal pain#2"15 A!urasi diagnosti! pemeri!saan U%& untu! !asus appendicitis sangat tergantung pada berbagai fa!tor" yaitu( 1# Alat U%& yang diguna!an" menca!up 1#a'# 7acam U%& $U%& transabdominal" transrectal maupun U%& Color -oppler'" 1#b'# Transducer $transducer linear fre!uensi tinggi 6*12 7;z" transducer !onve!s fre!uensi rendah 2*4 7;z untu! pasien

9 obese atau posisi appendix yang dalam'< 2# +etrampilan pemeri!sa" menca!up( 2#a'#

engalaman dan pengetahuan yang bai! pada pemeri!sa tentang appendicitis $pengalaman dan !etrampilan yang !urang pada pemeri!sa dapat menurun!an a!urasi diagnosti! dalam visualisasi appendix'< 2#b'# Te!ni! pemeri!saan yang diguna!an" menca!up( 2#b#1'# te!ni! !ompresi bertahap arah anterior $ uylaert" et al'" 2#b#2'# te!ni! !ompresi bertahap !e arah atas" 2#b#3'# te!ni! manual posterior" 2#b#4'# te!ni! dengan memposisi!an transducer" yaitu dileta!!an di daerah yang paling nyeri dirasa!an penderita $lo!al'" transducer dileta!!an pada lateroposterior untu! visualisasi appendix yang leta!nya dalam di cavum pelvis $deep pelvic" retrocaecal' atau dileta!!an suprapubic untu! mempermudah visualisasi appendix dengan jendela a!usti! !andung !emih yang terisi penuh" 2#b#6'# te!ni! positioning penderita $posisi left obli!ue lateral decubitus membantu pencitraan appendix retrocaecal'" hal ini !arena pemutaran pasien dari posisi supinasi !e left obli!ue lateral decubitus menyebab!an caecum dan ileum terminal berpindah !e medial di depan musculus psoas sehingga !edalaman area coli retrocaecal dan area retroileum di atas musculus psoas a!an di!urangi< 3#

+ondisi:!eadaan pasien" yaitu( 3#a'# pasien dengan stru!tur abdomen !)adran !anan ba)ah $BEDF 'ight /uadran #ow' yang sulit di!ompresi " misal pada ana!" )anita hamil" obese" pasien dengan nyeri abdomen difus" 3#b'# asien ileus atau dengan udara usus prominen" 3#c'# lo!asi:posisi appendix $a!urasi diagnosti! U%& menurun pada posisi appendix di area retrocaecal atau true pelvic'#
6"0"."14" 16"10

Teknik Pemeriksaan U$% pada Kasus Appendicitis emeri!saan U%& untu! appendicitis yang penting adalah" !ita harus dapat memvisualisasi!an appendix pada penderita sehingga !ita dapat mengidentifi!asi!an apa!ah appendix tersebut normal atau abnormal#4 engalaman operator yang sejalan dengan

. perleng!apan U%& yang canggih membuat fre!uensi appendix yang terdete!si menjadi mening!at# #4"0 ,eberapa hal yang harus diperhati!an pada pemeri!saan U%& appendicitis ( 1'# emilihan transducer linier fre!uensi tinggi 6*8"6 7;z atau 2*4 7;z transducer !urve fre!uensi rendah disesuai!an !eadaan:!ondisi penderita# 2'# Da!u!an pemeri!saan dengan te!ni! !ompresi mengguna!an transducer linier resolusi tinggi $ G 8"6 7;z'# osisi penderita supinasi dan transducer dileta!!an pada lo!asi:titi! pada abdomen yang dirasa paling nyeri $0onography 0elf #ocali"ation' dan tangan pemeri!sa dileta!!an di posterior $regio flan! atau pinggang' penderita# Transducer di!ompresi!an di daerah BDE secara bertahap dan identifi!asi arteri atau vena tersebut#0"."10 A)alnya !ita la!u!an te!ni! !ompresi bertahap dengan transducer pada dinding anterior abdomen secara pelan tetapi tegas# ,ila appendix tervisualisasi" diameter dinding appendix diu!ur secara teliti dengan potongan longitudinal dan transversal# &ambaran U%& appendix normal terlihat sebagai tabung yang buntu $ blind ended tubular' dengan diameter !urang dari 0 milimeter dan tampa! adanya peristalti!# ,ila dila!u!an dengan te!ni! !ompresi bertahap $grade compression' appendix tersebut i!ut terte!an dan stru!tur lema! periappendiceal tida! mengalami echogenitas#2"6"0"8 &ambaran appendix pada potongan transversal tampa! echogenitas yang berbeda dengan lapisan*lapisan hipoechoic yang concentric $meling!ar'" hal ini berhubungan dengan macam*macam lapisan dinding usus# Dapisan dinding usus yang tervisualisasi pada U%& ada 6 ( 1'# Dapisan dalam tampa! hiperechoic yang terleta! antara mucosa dan intraluminal pada lapisan paling dalam 2'# lapisan hipoechoic yang merupa!an lapisan muscularis mucosa" 3'# lapisan tengah hiperechoic yang merupa!an submucosa 4'# lapisan diluarnya yang hipoechoic merupa!an muscularis propia 6'# lapisan terluar yaitu femoralis" ileum terminal" caecum dan appendix berada di se!itar daerah

15 hiperechoic yang merupa!an lapisan serosa $gambar 3'# Cairan intraluminer tampa! central hipoechoic sonoluscen# 0" ."18"19

, A

&ambar 3# &ambar U%& Appendix normal( A' potongan transversal< $,'# potongan longitudinal %umber ( Battenbacher" T< et al< Cvoid %hape of the Vermiform Appendix( A Criterion to ?xclude Acute Appendicitis ?valuation )ith U%< Badiology 2553< 220(.6A155' &ambaran U%& pada appendicitis adalah" appendix a!an terlihat sebagai blind ending tubular structure" non compressible dan tanpa peristalti!" diameter appendix lebih 0 mm $gambar 4'#2 Adanya intraluminal fluid $terlihat bila tida! adanya garis dalam lumen usus yang dapat menutupi appendix' dan pada U%& doppler adanya aliran darah $hiperemia' menunju!!an adanya inflamasi appendix#3"4 ada penelitian oleh @icholas +essler" et al 2

tanda penting pemeri!saan U%& yang paling a!urat pada appendicitis adalah 1'# diameter G 0 mm $sensitifitas" spesifisitas dan a!urasi berturut*turut .9/" .9/ dan .8/' < 2'# 1on compressible $sensitifitas" spesifisitas dan a!urasi berturut*turut .0/" .0/ dan .0/'# 4

11

&ambar 4
A# otongan transerval te!ni! !ompressi bertahap pada apendicitis a!ut ( tampa! penebalan dinding appendix $diameter lebih 0 mm' dengan !umpulan cairan yang terlo!ulasi dalam lumen appendix ,# otongan longitudinal ( tampa! stru!tur tubular" non compressible" non peristalti! dengan diameter dinding appendix lebih 0 mm# Tampa! tepi seperti cincin pada cairan periappendiceal %umber ( Apendicitis acute" )))# e7edicine

&ambaran U%& periappendiceal pada diagnosis appendicitis adalah adanya lema! yang mengelilingi appendix $inflamatory fat changes' terlihat sebagai massa echogenic" caecal wall thickening $penebalan caecum'" periileal lymphonodes dan peritoneal fluid $cairan peritoneal'# -iantara tanda*tanda tersebut yang memili!i a!urasi tertinggi adalah adanya lema! yang mengelilingi appendix $93/'#4 ,ila appendix tida! tervisualisasi dengan te!ni! seperti di atas $disebut te!ni! graded scanning compression atau te!ni! !ompresi bertahap'" ma!a dila!u!an beberapa tambahan pemeri!saan sesuai dengan !ondisi pasien" lo!asi appendix" transducer yang diguna!an# *d&uvant atau te!ni! tambahan yang diguna!an disebut te!ni! dependent operator $added operator dependent techni!ue to graded compression sonography ' dengan )a!tu tambahan yang dibutuh!an se!itar 16 menit# 0 di!erja!an" yaitu( "&! Teknik Kompresi 'ertahap ke arah atas ;al ini biasanya dila!u!an untu! lo!asi appendix vermiformis true2false pelvis dengan bagian distal appendix yang bebas" sehingga jara! dengan transducer jauh dan adanya sudut ,eberapa tambahan te!ni! dependent operator yang

12 insonansi antara appendix dengan transducer linier fre!uensi tinggi# Te!ni! ini dimulai dengan sapuan !e atas dengan te!anan transducer linier fre!uensi tinggi untu! bergera! !e atas pada caecum leta! rendah dan appendix# -erajad !ompresi !e atas dari transducer a!an menampa!!an caecum dan appendix vermiformis di atas musculus psoas atau pada anterior corpus vertebral# 0 (&! Teknik Kompresi Manual Posterior Caranya yaitu pasien diposisi!an supinasi dengan transducer dileta!!an di atas permu!aan abdomen !)adran !anan ba)ah dengan te!ni! !ompresi bertahap !emudian ditambah!an dengan cara meleta!!an tangan di aspe! posterior !)adran !anan ba)ah pada arah yang berla)anan dengan transducer# Te!ni! ini dapat membuat !e!uatan !ompresi e!strinsi! pada sisi yang berla)anan dengan abdomen !)adran !anan ba)ah bagian anterior atau anteromedial mengguna!an tangan !iri $gambar 6'#8 +ompresi dari aspe! posterior caecum atau spatium pericaecal dengan atau tanpa pemindahan anteromedial di atas musculus psoas pada abdomen !)adran !anan ba)ah sistema usus# +e!uatan !ompresi dan posisi tangan !iri secara dinami! diubah*ubah mengi!uti bagian colon yang dicurigai sebagai appendicitis# Cara ini dapat mening!at!an spatial resolusi#0"8 Te!ni! ini diguna!an pada pasien dengan stru!tur perut yang hanya dapat di!ompresi minimal atau pada pasien obese berotot#0 )& Posisi tubuh Left Obli ue Lateral !e"ubitus # * D& osisi tubuh DCD- membantu pencitraan appendix retrocaecal" !arena pemutaran pasien dari posisi supinasi !e DCD- menyebab!an caecum dan ileum terminal berpindah !e medial di depan musculus psoas dan posisi lateral dari area coli retrocaecal dan retroileum $di atas musculus psoas'#0

13

&ambar 6 # Adjuvan te!ni! dependent operador $7anual posterior' %umber( ;)a Dee Hong" et al" &radded Compression %onography )ith Adjuvant Use of a osterior 7anual Compression Technique" AHB( 189" 2552 +&! Transducer Kon,eks -rekuensi .endah emeri!saan dengan transducer fre!uensi 2*4 7#;z diguna!an untu! pasien obese dan lo!asi appendix dalam di pelvis#0 /&! Pemeriksaan Tambahan dengan 0olor Doppler U$% #0DU& Appendicitis positif pada penambahan pemeri!saan dengan U%& color doppler" bila adanya depiction dari hipervascularisasi dinding appendix atau pada !)adran !anan ba)ah bila dibanding!an dengan jaringan normal yang menunju!!an tida! adanya: jarangnya signal s!ater color doppler# enelitian baru*baru ini menunju!!an bah)a color doppler U%&

merupa!an te!ni! yang dapat diandal!an untu! membu!ti!an bah)a adanya pening!atan aliran darah yang biasanya menyertai proses peradangan seperti appendicitis $gambar 0'#
."18"19

# Tambahan pemeri!saan U%& color doppler pada pemeri!saan appendix dibanding!an

hanya mengguna!an pemeri!saan U%& gray scale dapat mening!at!an spesifisitas dari .2/ menjadi .8/ dan a!urasi dari .5/ menjadi .3/ untu! diagnosis appendicitis a!ut pada ana!#18 Adanya gas atau udara dalam lumen appendix belum tentu menunju!!an adanya inflamasi pada appendix sedang tida! adanya gas dalam lumen appendix membantu untu! !onfirmasi adanya appendicitis a!ut atau inflamasi dinding appendix#9

14

&ambar 0# Apendisitis A!ut# $a' %can longitudinal C-% dengan pening!atan signal yang menyolo!" sesuai gambaran hiperemia difus $b' %can transversal dengan aliran yang nyata di dinding apendi!s %umber ( %ha)n #E" et al" Badiology 1..4 < 1.1 ( 668*605 Appendicitis merupa!an penyebab a!ut abdomen yang terbanya! dan appendectomi melalui tinda!an bedah paling sering di!erja!an untu! mengatasi !ega)atdaruratan

appendicitis tersebut# -iagnosis appendicitis ditega!!an berdasar gejala !linis" pemeri!saan fisi!" laboratorium dan pemeri!saan penunjang yaitu imaging radiologi# ,agaimanapun penega!an diagnosis appendicitis ini tida! mudah" bah!an sampai 65/ pasien di rumah sa!it yang dicurigai appendicitis mempunyai gejala !lini! yang tida! jelas" sehingga diperlu!an pemeri!saan pendu!ung yang bai!#2" 4" 0 7odalitas radiologi dalam penega!an diagnosis appendicitis mempunyai peran yang besar" diantaranya pemeri!saan yang mempunyai a!urasi tinggi yaitu CT scan dan U%&# A!hir*a!hir ini pemeri!saan U%& untu! memvisualisasi!an appendix sangat dibutuh!an" )alaupun terdapat beberapa !e!urangan" diantaranya pemeri!saan U%& sangat tergantung !etrampilan pemeri!sa $te!ni! pemeri!saan'" lo!asi appendix yang sulit dijang!au oleh transducer" !ondisi pasien" adanya udara usus yang mengabur!an pemeri!saan dan lain sebagainya#3". 7enurut penelitian uylaert" 1.90 modalitas radiologi dapat menurun!an ang!a

appendectomi negatif# Ang!a dete!si pemeri!saan U%& pada visualisasi appendix 05*93 /" sensitifitas lebih .5/ pada pasien suspe! appendicitis# Ada beberapa penelitian yang

16 mengguna!an modifi!asi te!ni! yang dila!u!an uylaert di!ombinasi dengan beberapa

te!ni! tambahan $te!ni! dependent operator pada U%& !ompresi bertahap'" jumlah appendix yang tervisualisasi dari 94/ menjadi .9/ dan mening!at!an sensitifitas hingga ../" spesifisitas ../ dan a!urasi ../# enambahan berbagai te!ni! dependent operator pada

graded U%& !ompresi memung!in!an perbai!an visualisasi appendix normal maupun abnormal#0"8 3. 0elf #ocali"ation sebagai tambahan te!ni! !ompressi bertahap 0onography 0elf #ocali"ation dapat mempersing!at )a!tu pemeri!saan dan mempunyai validitas tambahan bila dila!u!an bersamaan dengan te!ni! !ompresi bertahap# =a!tu yang dibutuh!an untu! te!ni! !ompresi bertahap se!itar 16*25 menit# A!urasi pemeri!saan U%& !ompressi bertahap menurut uylaert digabung dengan 0onography 0elf #ocali"ation dapat mening!at!an a!urasi diagnosti! dari 86/ menjadi 90/# 16"18 2# *d&uvant Te!ni! +ompresi 7anual osterior Te!ni! !ompresi bertahap menurut uylaert di tambah ad&uvant te!ni! !ompresi manual posterior mengguna!an transducer linier dengan fre!uensi 6*8"6 7;z dan pasien diperi!sa pada posisi supinasi# Te!ni! !ompresi bertahap menurut uylaert dengan mela!u!an

!ompresi anterior untu! mengurangi rongga antara tempat yang sa!it dengan transducer fre!uensi tinggi pada fo!us yang dituju# Tambahan te!ni! manual posterior ini sebagai tambahan pemeri!saan untu! memvisualisasi!an appendix vermiformis yang bertujuan untu! mela!u!an !ompresi U%& bertahap dan membuat !e!uatan !ompresi e!strinsi! pada sisi yang berla)anan pada abdomen !)adran !anan ba)ah bagian anterior atau anteromedial mengguna!an tangan !iri# Cara ini dii!uti !ompresi dari aspe! posterior caecum atau spatium pericaecal dengan atau tanpa pemindahan anteromedial di atas musculus psoas pada !)adran !anan ba)ah sistema usus# %elanjutnya !e!uatan !ompresi dan posisi tangan !iri secara dinami! diubah*ubah mengi!uti bagian colon yang dicurigai sebagai appendicitis# Cara ini

10 membantu memperoleh !edalaman yang cu!up didapat!an oleh transducer fre!uensi tinggi dengan memberi!an secara bersamaan !ompresi bertahap dari anterior dan posterior yang dapat mening!at!an spatial resolution# Cara ini sering disebut te!ni! kissing effect !ompresi reciprocal anterior posterior#0"8 ende!atan U%& appendix dengan urutan visualisasi ileum terminale" valvula ileocaecal" polus caecalis dan orificium appendix dengan bentu! tubular $ blind ending tubular:saluran buntu'" ta! ada peristalti! usus dan lo!asinya di retroileal atau retrocaecal atau daerah dise!itarnya" non compressible#
8

Tabel 2 menunju!!an hasil penelitian dengan *d&uvant

!ompresi manual posterior lebih unggul dibanding!an pemeri!saan appendicitis dengan mengguna!an te!ni! !ompresi bertahap# Te!ni! a*d&uvantt !ompresi manual posterior

biasanya diguna!an pada pasien obese atau berotot stru!tur perutnya yang hanya dapat di!ompresi minimal#0"8 Te!ni! a*d&uvant !ompresi manual posterior berguna untu! mendete!si appendix vermiformis dan untu! diagnosis serta menying!ir!an appendicitis a!ut terutama yang berlo!asi retrocaecal atau retrocolica a!ibat te!anan bagian posterior abdomen !anan ba)ah !e atas sehingga transducer fre!uensi tinggi dapat mencapai rongga retrocolica atau retrocaecal pada tepi anterior rongga psoas dengan mening!at!an resolusi spatial#8 Tabel# 2 ;asil penelitian A!urasi -iagnosti! Appendicitis acut %ebelum dan %esudah Te!ni! Adjuvant +ompresi 7anual osterior#
%umber ( ;)a Dee, et al< &raded Compression %onography )ith Adjuvant Use of a posterior 7anual Compression Technique in the %onographic -iagnosis of Acute Appendicitis< AHB 2552< 189( 903*909

18

3# *d&uvant osisi #eft lateral ,ecubitus dengan Transducer linier atau +onve!s A!ibat pemutaran pasien dari posisi supinasi !e left +bli!ue #ateral ,ecubitus" caecum dan ileum terminale berpindah !e medial di depan musculus psoas oleh perubahan postur tersebut dan !edalaman porsi lateral dari area coli retrocaecal a!an di!urangi $mengurangi area retroileum di atas m# soas'# Cara ini juga dapat menyebab!an pelebaran dinding uterus sehingga coco! untu! pemeri!saan )anita hamil yang dicurigai appendicitis# 4# enggunaan Transducer +onve!s >re!uensi Bendah $2*4 7;I' Cara ini dapat memvisualisasi!an appendix pada pasien obese atau pasien dengan lo!asi appendix yang dalam di rongga pelvis#0"8 6# *d&uvant dengan emeri!saan Color -oppler Ultrasonografi $C-U' Aliran darah di dinding appendix atau massa di !)adran !anan ba)ah abdomen pada C-U dapat mendu!ung appendicitis" tetapi tida! adanya aliran tida! dapat secara pasti membeda!an appendix normal dengan yang tida! normal# Appendicitis dengan pemeri!saan C-U disebut positif bila adanya depiction dan hipervascularisasi dinding appendix atau pada !)adran !anan ba)ah bila dibanding dengan jaringan normal yang menunju!!an tida!

19 adanya atau jarangnya signal s!ater color doppler# 10 ,eberapa penelitian menyebut!an bah)a C-U merupa!an te!ni! yang dapat diandal!an untu! membu!ti!an adanya pening!atan aliran darah yang biasanya menyertai proses peradangan seperti appendicitis# C-U dapat memperlihat!an hiperperfusi yang dihubung!an dengan appendicitis a!ut# %ensitifitas pemeri!saan U%& gray scale di!ombinasi!an dengan C-U menunju!!an pening!atan sampai .6/ bila diinterpretasi!an bersama# 0"10 0# *d&uvant Te!ni! &raded !ompresi !e arah Atas Te!ni! ini dimulai dengan sapuan !e atas dengan te!anan transducer linier fre!uensi tinggi untu! bergera! !e atas caecum leta! rendah dan appendix" +ompresi bertahap !e atas dari transducer a!an menempat!an caecum dan appendix vermiformis di atas m# soas atau anterior corpus vertebrae# +ebiasaan penyapuan !e arah ba)ah dengan transducer linier fre!uensi tinggi pada pemeri!saan a)al U%& graded !ompresi dapat menyebab!an batas ba)ah atau appendix yang berlo!asi di false atau true pelvis terte!an lebih !e ba)ah dan berpindah !e area pelvis yang lebih dalam sehingga menyebab!an dete!si appendix vermiformis lebih sulit# 0 enelitian oleh Hong ;)a Dee" et al diperlihat!an pada tabel 3" 4 "

yaitu ang!a dete!si appendix vermiformis mengguna!an &raded Compression technique dan masing*masing *d&uvant operator -ependent technique menunju!!an adanya pening!atan ang!a dete!si visualisasi appendix sebelum dan sesudah *d&uvant techni!ue dependent operator.
0

-ari penjelasan di atas" te!ni! *d&uvant pemeri!saan U%& untu! visualisasi

appendix mempunyai a!urasi tertinggi adalah te!ni! !ompresi manual posterior dengan ang!a dete!si .3/ $sensitifitas .8/" spesifisitas ../ dan a!urasi .9/'" sedang yang terendah adalah te!ni! perubahan posisi left oblique lateral decubitus dengan ang!a dete!si .5/ $sensitifitas .4/" spesifisitas ../ dan a!urasi .8/'#0 Tabel 3*4 erbandingan ;asil enelitian Antara U%& Te!ni! +ompresi ,ertahap dengan U%& Te!ni! adjuvant -ependent Cperator

1.
%umber ( ;)a Dee" et al< Cperator -ependent Technique for &raded Compression %onography to -etect the Appendix and -iagnose Acute Appendicitis< AHB 2556< 194( .1*.8

,eberapa hasil penelitian menyebut!an gambaran U%& untu! diagnosis appendicitis adalah ( 1'# -iameter dinding appendix G 0 mm $sensitivitas dan spesifisitas .9/ dan a!urasi .8/'< 2' 1on compressible $sensitifitas" spesifisitas dan a!urasi .0/< 3'# 3'# intraluminal fluid $sensitifitas 63/" spesifisitas .2/ dan a!urasi 81/'< 4'# C-U " flow in wall

mempunyai sensitifitas 62/" spesifisitas ./ dan a!urasi 83/ $tabel 6'#4 Tabel# 6 ;asil enelitian Tanda -iagnosti! ada Apendicitis U% dan C-U
%umber ( +essler" @" et al< Appendicitis( ?valuation of %ensitivity" %pecificity" and redictive Values of U%" -oppler U%" and Daboratory >indings< Badiology 2554< 235( 482 * 489

25

ada penelitian yang lain menyebut!an bah)a adanya gas intraluminal appendix menunju!!an !emung!inan appendicitis dapat dising!ir!an" sedang tida! adanya gas dalam lumen appendix menunju!!an adanya appendicitis a!ut# Tanda periappendiceal untu!

appendicitis" yaitu 1' perubahan inflamasi lema! $sensitifitas .1/" spesifisitas 80/ dan a!urasi 93 /'< 2'# enebalan dinding caecum $sensitifitas 86/" spesifisitas 99/ dan a!urasi 6./'< eriileal lymphonodes $sensitifitas 32/" spesifisitas 02/ dan a!urasi 02/#4

K1$2MPU A3 enega!an diagnosis appendicitis penting dila!u!an untu! mengurangi ang!a positif palsu dari nyeri abdomen !)adran !anan ba)ah !arena appendicitis# Ultrasonografi paling sering dipilih sebagai modalitas diagnosti! appendicitis !arena mempunyai beberapa !eunggulan" yaitu( non invasif" aman" efe! radiasi tida! ada $aman bagi )anita hamil dan ana!*ana!'" relatif murah dan mudah dila!u!an " )a!tu yang diperlu!an sing!at# +e!urangannya U%& sangat tergantung !etrampilan pemeri!sa" lo!asi appendix yang bervariasi untu! tiap orang" sehingga te!ni! pemeri!saan U%& untu! appendicitis sangat

21 penting diperhati!an# ,erdasar literatur review ini dapat disimpul!an bah)a te!ni! graded !ompresi dengan *d&uvant beberapa te!ni! pemeri!saan U%& dependent operator yang dapat mening!at!an nilai a!urasi diagnosti! appendicitis $sensitifitas" spesifisitas dan a!urasi hampir ../' " yaitu( 1# Te!ni! !ompresi bertahap $4raded 5ompression Techni!ue' oleh uylaert $1.95'

dengan *d&uvant Techni!ue ,ependent +perator" yaitu( te!ni! manual posterior" te!ni! !ompresi bertahap !e arah atas" te!ni! perubahan posisi #eft +bli!ue #ateral ,ecubitus" penggunaan transducer !onve!s fre!uensi rendah $terutama untu! orang yang obese dan )anita hamil'" !ombinasi U%& gray scale dengan C-U# ,eberapa te!ni! *d&uvant tersebut yang mempunyai nilai diagnosti! tertinggi adalah te!ni! !ompresi manual posterior" sedang yang terendah adalah te!ni! perubahan posisi tubuh $#eft +bli!ue #ateral ,ecubitus' 2# &ambaran U%& appendix mengarah appendicitis yang mempunyai a!urasi tinggi berdasar beberapa penelitian" adalah( stru!tur tubular buntu $ blind ending' pada potongan longitudinal dan transversal" diameter dinding lebih 0 mm" non compressible" aperistalti!" pening!atan aliran darah pada pemeri!saan C-U di daerah appendix#

DA-TA. PU$TAKA

1! Anonim< Appendicitis( A!ute Abdomen and %urgical &astroenterology" >ile(::>(J#app#htm 2# Craig" %" 7-" 2550< Appendicitis A!ute" )))#?medicine 3# Hacobs" H#?< 2550< CT and %onography for %uspected A!ute Appendicitis( A Commentary< AHB 2550( 190( 15.4*15.0 4# +essler" @< Cysteval" C< &allix" ,< Desni!" A< ,layac" #7" et al< 2553" Appendicitis( ?valuation of %ensitivity" %pecificity" and redictive Values of U%" -oppler U%" and Daboratory >indings< Badiology 2554< 235( 482 * 489

22 6# ,aldisserotto" 7 dan 7archiori" ?< 2555< Accuracy of @oncompressive %onography of Children )ith Appendicitis According to the otential ositions of the Appendix< AHB 2555< 186( 1398*13.2 0# ;)a Dee" H< +i Hoeng" K< ,o ar!" H" +ang ar!" H< Heong" A#+" et al< 2556< Cperator -ependent Technique for &raded Compression %onography to -etect the Appendix and -iagnose A!ute Appendicitis< AHB 2556< 194( .1*.8 8# ;)a Dee" H< +i Heong" K< ;)ang "H#C< ;am" %#K< Kang" %#C< 2552< &raded Compression %onography )ith *d&uvant Use of a posterior 7anual Compression Technique in the %onographic -iagnosis of A!ute Appendicitis< AHB 2552< 189( 903*909 9# Bettenbacher" T< ;oller)eger" A< 7acheiner" < Bettenbacher" D< >rass" B, et al< 2555< resence or Absence of &as in the Appendix( Additional Criteria to Bule Cut or Confirm A!ute Appendicitis ?valuation )ith U%< Badiology 2555< 214( 193*198 .# Anonim< -iagnostic Ultrasound< http(::)))#medscape#com 15# Anonim< Coloproctology( Appendicitis 11# %antacroce" D< 2550< Appendicitis )))#?medicine 12# Anonim< Vermiform appendix< =i!ipedia" the free encyclopedia#htm# 13# ,ergman" B#A" et al " Atlas of 7icroscopic Anatomy( %ection 15 * -igestive %ystem )))#anatomyatlases#org 14# Dim" +#;< H#Dee" =< H#Dee" %< @amgung" %< Dim" H#;< 1..0< >ocal Appendicitis Confined to the Tip -iagnosis at U%< Badiology 1..0< 255( 8..*951 16# Chesbrough" B#7< ,ur!hard" T#+< ,alsara" I#@< &off" =#,< -avis" -#H< 1..3< %elf Docalization in U% of Appendicitis( An Addition to &raded Compression< Badiology 1..3< 198( 34.*361 10# Euillin"%# < %iegel" 7#H< 1..4" Appendicitis( ?fficacy of Color -oppler %onography< Badiology 1..4 < 1.1 ( 668*605 18# Anonim< -iagnostic Imaging( Ultrasound( Technique and Accuracy< file(::;(JAnatomiJAppendicitis#htm 19# Bettenbacher" T< ;oller)eger" A< 7acheiner" < &ritzmann" @< -aniaux" 7" et al, 2553< Cvoid %hape of the Vermiform Appendix( A Criterion to ?xclude A!ute Appendicitis ?valuation )ith U%< Badiology 2553< 220(.6A155