GEMO-004/ Guas de Evaluacin Mdico Ocupacional

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Ministerio de Salud Dr. Oscar Ral Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Instituto Nacional de Salud Dra. Patricia Garca Funegra Jefa Institucional Centro Nacional de Salud Ocupacional y Proteccin del Ambiente para la Salud Dra. Miriam E. Vidurrizaga Ramos Directora General Direccin Ejecutiva de Medicina y Psicologa del Trabajo Psic. Juan Cosso Brazzan Director Ejecutivo Equipo Tcnico CENSOPAS Dr. Jonh M. Astete Cornejo Coordinador de Equipo Tcnico Dr. Rolando Medina Chvez Dr. Hctor Collantes Lazo Dr. Walter Cceres Leturia
Equipo Tcnico Externo Dra. Karim Alkon Pozo Comit de Normalizacin de Salud y Seguridad Ocupacional- INDECOPI Dr. Denis Barnaby Rodriguez Comisin Internacional de Salud Ocupacional (ICOH) Dr. Aldo Ccahuana Vasquez BASF Peruana Dr. Mario D. Danila Dvila Hospital Arzobispo Loayza Dra. Rosa Falconi Sandoval Colegio Mdico del Per Dr. Jos Francia Romero PROES-ISCOD-PERU Dr. Jaime LaJara Gomez Gerencia Central de Prestaciones Econmicas y Sociales EsSalud Dr. Patricia Paredes Mesones Sociedad de Medicina Ocupacional y Ambiental Dra. Rosa Lazo Velarde Universidad Mayor de San Marcos- Maestra Salud Ocupacional y Ambiental Dr. Juan Carlos Palomino Shouther Per Cooper Corporation Dr. Oscar Ramrez Yerba Pacifico EPS Dr. Alfredo Riboty Lara Hospital Guillermo Almenara Dr. Fermin Ruiz Gutierrez Sociedad de Medicina Ocupacional y Ambiental Dr. Eduardo Smith Inope Ex. Director General CENSOPAS Dr. Daniel Vargas Acevedo Shougang Hierro Per Dr. Carlos Zeballos Palacios Gerencia Central de Prestaciones Econmicas y Sociales EsSalud

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GUIA DE EVALUACION MDICA PARA TRABAJADORES DE ACTIVIDADES CON EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO QUIMICO. 2.2.1. GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA EVALUACION MDICA A TRABAJADORES DE ACTIVIDADES CON EXPOSICION A POLVO MINERAL RESPIRABLE 2.2.1.1. FINALIDAD

2.2.

Contribuir a mejorar la atencin a los usuarios de los servicios de evaluacin mdico ocupacional, a travs de la adecuada prctica de exmenes mdicos, antes, durante y al trmino de la relacin laboral del usuario con su centro de trabajo, acorde a los riesgos qumicos, especficamente al polvo mineral, que est expuesto en sus labores. 2.2.1.2. OBJETIVO

Establecer los lineamientos tcnicos para el adecuado examen mdico ocupacional que se realiza a los trabajadores de las diferentes actividades econmicas con exposicin a polvo mineral, en los servicios de evaluacin mdico ocupacional pblicos y privados.
2.2.1.3.

AMBITO DE APLICACIN

La presente Norma Tcnica es aplicable a todos los establecimientos de salud pblicos y privados incluyendo a Essalud, Fuerzas Armadas y Polica Nacional de Per que realicen evaluaciones mdico ocupacionales a los trabajadores de todos los sectores econmicos, bajo el rgimen laboral de la actividad pblica y privada, en todo el territorio nacional.
2.2.1.4.

PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR GUIA DE PRCTICA CLINICA PARA EVALUACION MDICA A TRABAJADORES DE ACTIVIDADES CON EXPOSICION A POLVO MINERAL RESPIRABLE

2.2.1.5. 2.2.1.6.

CODIGO CIE 10: Z 57.2 DEFINICION

Examen mdico ocupacional orientado a realizar evaluaciones del aparato respiratorio en los trabajadores expuestos a polvo respirable, con el fin de detectar los efectos del polvo. Glosario de trminos: Polvo: Material slido finamente dividido, el cual, dependiendo del tamao de sus partculas, de su concentracin y su composicin, puede constituir un peligro tanto para la salud del personal como la seguridad de la operacin en lo que se refiere a visibilidad entre otros. Algunos definen el polvo como un conjunto de pequeas partculas de 1 a 100 micras de dimetro, capaces de permanecer temporalmente en suspensin el aire. El polvo susceptible de llegar hasta los alvolos pulmonares se le denomina polvo respirable, que lo definimos como la fraccin de la nube total de polvo existente en el ambiente, que es capaz de alcanzar los alvolos pulmonares. As definido y referido a partculas esfricas y de densidad, incluye el 98% de las partculas de una micra de dimetro, el 75% de las de 3,5 micrmetros de

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dimetro, el 50% de las de 5 micrmetros y ninguna de las que tengan un dimetro superior a 7 micrmetros (8). Neumoconiosis CIE 10 -J64 (8) Para la presente gua se adoptan las definiciones de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT y traducida al espaol por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de Espaa (2001), como aparecen a continuacin: La neumoconiosis es la acumulacin de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia. A los fines de esta definicin, polvo es un aerosol compuesto por partculas inanimadas slidas. As que se considera como una condicin en la cual se produce una alteracin en la estructura pulmonar tras la inhalacin y permanencia de polvos inorgnicos en el tejido pulmonar. Con el fin de evitar errores de interpretacin, en ocasiones se aade la expresin no neoplsica a las palabras reaccin tisular (Katzenstein ALA, 1997). Usualmente se asocia con perodos de latencia prolongados que pueden ir de meses hasta dcadas. Se excluyen por convencin de esta definicin, entidades tales como cncer, asma, bronquitis o enfisema. Silicosis CIE-10 J62(8) La silicosis es una enfermedad pulmonar profesional atribuible a la inhalacin de dixido de silicio, comnmente denominado slice, en formas cristalinas, generalmente como cuarzo, pero tambin en otras formas cristalinas importantes de slice, como la cristobalita y la tridimita. Estas formas tambin reciben el nombre de slice libre para diferenciarlas de los silicatos. Existen tres formas de presentacin de la silicosis: La silicosis crnica hace referencia a una enfermedad de evolucin crnica, que aparece despus de una exposicin de varios aos. Esta forma crnica tiene a su vez dos formas clnicas: Simple, caracterizada por un patrn nodular en la radiografa de trax y complicada, caracterizada por la presencia de masas llamadas fibrosis masiva progresiva. La silicosis aguda es una forma clnica rpidamente progresiva que puede evolucionar en un corto perodo de tiempo, despus de exposicin intensa a slice. Se parece a la proteinosis alveolar y suele ser de mal pronstico. La silicosis acelerada es otra forma clnica, intermedia entre la aguda y la crnica. Neumoconiosis del Minero de Carbn CIE-10 J60 La neumoconiosis de los mineros del carbn (NMC) es la enfermedad ms frecuentemente asociada con la minera del carbn. No es una enfermedad de desarrollo rpido, y suele tardar al menos diez aos en manifestarse, a menudo mucho ms cuando las exposiciones son bajas. En sus fases iniciales, es un indicador de una excesiva retencin pulmonar de polvo, y puede asociarse a escasos sntomas y signos propios. Sin embargo, a medida que avanza, sita al minero en un riesgo cada vez mayor de desarrollar fibrosis masiva progresiva (FMP), un proceso mucho ms grave. Asbestosis CIE-10 J61 Asbestosis es el nombre dado a la neumoconiosis subsiguiente a la exposicin al polvo de amianto. En el caso de la asbestosis, la reaccin tisular es colagenosa, y causa una alteracin permanente de la arquitectura alveolar con cicatrizacin.

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Pruebas Funcionales Respiratorias a. La espirometra simple: consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello. As se obtiene los siguientes volmenes y capacidades: 1. Volumen normal o corriente: (VT). Corresponde al aire que se utiliza en cada respiracin. 2. Volumen de reserva inspiratoria: (VRI). Corresponde al mximo volumen inspirado a partir del volumen corriente. 3. Volumen de reserva espiratoria: (VRE). Corresponde al mximo volumen espiratorio a partir del volumen corriente. 4. Capacidad vital: (CV). Es el volumen total que movilizan los pulmones, es decir, sera la suma de los tres volmenes anteriores. 5. Volumen residual: (VR). Es el volumen de aire que queda tras una espiracin mxima. Para determinarlo, no se puede hacerlo con una espirometra, sino que habra que utilizar la tcnica de dilucin de gases o la plestimografia corporal. 6. Capacidad pulmonar total: (TLC). Es la suma de la capacidad vital y el volumen residual. b. Espirometra Forzada: es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se le pide al paciente que realice una espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es ms til que la anterior, ya que nos permite establecer diagnsticos de la patologa respiratoria. Los valores de flujos y volmenes que ms nos interesan son: 1. Volumen Espiratorio Forzado (VE1): es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiracin mxima, realizada tras una inspiracin mxima. 2. Capacidad Vital Forzada (FVC): similar a la capacidad vital (VC), pero la maniobra es forzada y con la mxima rapidez que el paciente pueda producir. Se emplea esta capacidad debido a que en ciertas patologas, es posible que la capacidad de aire forzada de los pulmones puede ser menor a la capacidad vital durante una exhalacin ms lenta. 3. VE1/FVC: es la relacin, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es de 80%. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75): es un clculo obtenido de dividir la lnea en la grfica de la espiracin forzada total en cuatro partes y seleccionar la mitad media, es decir, entre el punto del 25% hasta el 75% de dicha lnea. Tambin se calcula dividiendo el volumen en litros entre el tiempo en segundos de la FVC.

Diagnstico por Imgenes. Radiografa de Trax. La radiografa de trax en el diagnostico de la neumoconiosis deber cumplir con requisitos adecuados para su evaluacin y diagnostico de calidad segn la clasificacin de la Organizacin Internacional del Trabajo OIT de radiografas de neumoconiosis siendo esta un esquema diseado para el registro organizado de cambios radiogrficos secundarios a la inhalacin de polvo inorgnico. Teniendo como objetivo hacer ms fcil el registro epidemiolgico internacional, utilizando una codificacin sencilla y reproducible segn alteraciones radiogrficas mediante comparacin con radiografas de referencia. El esquema de la clasificacin vigente actualmente es la del ao 2000 y se tiene en cuenta la evaluacin progresiva de una enfermedad neumoconitica

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en el parnquima pulmonar, as como las alteraciones pleurales que puedan acompaar. La radiografa de trax ms deseable para la deteccin de alteraciones por neumoconiosis es aquella en la cual la trama pulmonar se visualiza con mayor detalle, los ngulos costofrenicos se definen en forma clara, y los vasos pulmonares principales se observan a travs de la silueta cardiaca. Aunque el mediastino se visualizar en forma detallada esto no es indispensable en el estudio de neumoconiosis. Clasificacin Radiolgica de la OIT, 2000. La Clasificacin de la OIT ofrece un medio para describir y registrar sistemticamente las anormalidades radiogrficas de trax provocadas por inhalacin de polvo. Se usa para describir las anormalidades radiogrficas observadas en cualquier tipo de neumoconiosis que ha concebido para clasificar nicamente las imgenes observadas en radiografas de trax posteroanteriores. La evaluacin clnica de los sujetos puede exigir el uso de otras proyecciones y tcnicas de diagnostico por imagen, pero la Clasificacin Internacional de la OIT no se ha diseado para codificar esos datos.

La evaluacin especializada es dirigida a trabajadores que vayan a desarrollar su actividad en ambientes donde exista riesgo de adquirir una enfermedad relacionada a la exposicin a polvo; a trabajadores activos que se encuentran actualmente expuestos a polvo en su puesto de trabajo y a trabajadores que hayan estado, expuestos a polvo respirable como antecedente ocupacional. Existen innumerables actividades econmicas que sus procesos se acompaan se acompaan de la formacin de polvo ambiental, y ste se considera dentro del grupo de sustancias nocivas para el hombre y que contaminan el aire de la zona de trabajo, el ingreso por va respiratoria del polvo y su consiguiente deposicin y accin biolgica en el tracto respiratorio. En particular los polvos inorgnicos insolubles en los fluidos biolgicos son los de mayor inters a causa de su accin nociva por la acumulacin de partculas en el tejido pulmonar. La exposicin prolongada a polvo sin proteccin adecuada afecta el aparato respiratorio y provoca cambios parenquimatosos en bronquios, pulmn y pleura adems de los cambios funcionales como consecuencia de los primeros. Las actividades con mayor exposicin son la minera, construccin civil, la industria de materiales de construccin, entre otras, que son las que tienen una incidencia mayor. Las alteraciones por la inhalacin de polvo provocan reacciones fibrticas pulmonares, que en etapas avanzadas, se relacionan con disminucin de la capacidad respiratoria, invalidez, deterioro de la calidad de vida y muerte prematura. La exposicin a polvo tambin puede afectar otros rganos o sistemas como causar irritacin crnica en los ojos, lceras nasales y dermatitis de contacto. 2.2.1.7. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Se pueden mencionar como factores de riesgo: a. Propiedades Fsicas del Polvo: Numero de partculas por unidad de volumen. Tamao y distribucin de las partculas. Masa de polvo por unidad de volumen de aire (Concentracin). rea superficial de las partculas por unidad de volumen.

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Composicin qumica del polvo. Naturaleza mineralgica de las partculas.

b. Dependiente del trabajador Trabajo de esfuerzo fsico. Enfermedades pulmonares concomitantes. Tabaquismo. Susceptibilidad Individual. Uso de equipo de proteccin respiratoria. c. Dependiente del Ambiente de Trabajo Tiempo de exposicin. Caractersticas del puesto de trabajo. Altitud. Medidas de control de polvo ambiental. Actividades laborales con exposicin a Polvo Mineral Respirable: a. Expuestos a polvo de slice. Minas, tneles, galeras y canteras. Trabajos en piedra (granito, pizarra, arenisca, etc.) Abrasivos (chorro de arena, pulido, etc.) Fundicin (moldes) Cermica, porcelana, loza, refractarios (trituracin, pulido) Cementos Polvo de limpieza (puliton) Pigmentos Industria del vidrio Otros (Al ser el silicio el segundo elemento, en cantidad, en la composicin de la corteza terrestre, despus del oxgeno, la silicosis puede presentarse en las situaciones ms insospechadas). b. Expuestos a silicatos: Exposicin a asbesto (asbestosis). Exposicin a talco (talcosis): suavizado de superficies, cermicas, material de relleno y soporte de pinturas. Exposicin a caoln (caolinosis): minera, industrias de papel y porcelana, material de soporte, pinturas, insecticidas, plsticos, refractarios, vidrio, cosmtica etc.). Otros silicatos: arcillas, mica, oliviana, zeolita, sepiolita, bentonita, etc. c. Expuestos a carbn: Minera del carbn. Otros trabajadores del carbn (cargadores, industria de grafito, etc.). d. Trabajos relacionados con aluminio, berilio y metales duros (extraccin, procesado): formas especiales de la enfermedad. e. Trabajos con otros metales (hierro, estao, antimonio, bario etc.): formas de neumoconiosis que han sido calificadas como benignas. 2.2.1.8. CUADRO CLINICO

Las enfermedades ocupacionales por exposicin a polvo producen diferentes cuadros clnicos (Asintomtico, sintomatologa general o con sintomatologa respiratoria como tos, expectoracin, dolor torxico, disnea entre otros.)

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Siendo la silicosis, la neumoconiosis mas estudiada, las caractersticas clnicas de la misma nos sirven para clasificarla como, (11): a. Silicosis crnica: Aquella que presenta una evolucin crnica y aparece despus de una exposicin de varios aos (con frecuencia ms de 10 aos), a veces cesada la exposicin. Esta puede ser: Simple o Complicada. La silicosis simple se caracteriza por un patrn nodular en la radiografa de trax y la forma complicada por la presencia de masas llamadas de fibrosis masiva progresiva (FMP). c. La silicosis acelerada es otra forma clnica, no bien definida, intermedia entre la aguda y la crnica (con frecuencia ms de 5 a 10 aos). Clnicamente se parece a la forma aguda y anatomopatolgicamente a la forma crnica. b. Silicosis aguda: Es una forma clnica rpidamente progresiva que puede evolucionar en corto perodo de tiempo(con frecuencia de meses a 5 aos), despus de exposicin intensa a slice libre, por ejemplo puede verse en trabajadores del pulido con chorro de arena. Se parece a la proteinosis alveolar. Es una forma clnica de mal pronstico. Otras patologas relacionadas con exposicin a slice: Tuberculosis. Cncer de pulmn. En 1996 la slice cristalina fue clasificada en el grupo I (carcingeno en humanos) por la IARC (International Agency for Research on Cncer). Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Neumoconiosis de los trabajadores del carbn. Neumoconiosis del caoln. Enfermedades por inhalacin de talco. Enfermedades por inhalacin de metales duros (Se emplea el trmino de metal duro para designar unos carburos metlicos de tungsteno sinterizados extremadamente duros, a los que se aaden pequeas cantidades de carburo de titanio, de tantalio, de vanadio, de molibdeno o de cromo, que se unen entre s con cobalto (tambin con hierro y con nquel). Se utilizan en la fabricacin de herramientas que precisan gran dureza. La inhalacin de estos metales ocasiona fibrosis pulmonar difusa y en ocasiones se ha descrito una forma aguda de la enfermedad. Beriliosis. Siderosis. Neumoconiosis por inhalacin de otros metales: Otros metales como el estao, antimonio y bario pueden dar imgenes radiolgicas similares a la siderosis. Estas neumoconiosis producidas por metales en las que no hay reaccin patolgica fibrosa suelen denominarse neumoconiosis benignas. Fibrosis, neumonitis y asma.

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2.2.1.9.

DIAGNOSTICO

El diagnostico se basa en: 1. Antecedentes de exposicin a polvo. 2. Radiografa de Trax. 3. Cuadro Clnico. El medico ocupacional debe de contar con los resultados de monitoreo de polvo en el puesto de trabajo. Se debe realizar: Anamnesis enfatizando el tiempo y puesto de trabajo Exploracin clnica. Estudio radiolgico de trax segn Gua Tcnica de Toma y Lectura de Radiografas con estndares OIT. Estudio de funcin respiratoria segn Gua Tcnica de Espirometras. Baciloscopia en sintomticos respiratorios. 2.2.1.10. EXAMENES AUXILIARES

Radiografa de trax y espirometra son los principales a realizar, estos exmenes se efectuaran en la evaluacin mdica preocupacional, peridica y de retiro. La periodicidad de estos exmenes para los trabajadores expuestos a Polvo ser anual. Electrocardiograma u otros, depender del criterio clnico del mdico evaluador. Todas las radiografas de Trax al igual que los otros exmenes auxiliares y la historia clnica deben ser archivadas adecuadamente para seguimiento, deben ser manipuladas solo por personal autorizado, se debe tomar en cuenta que el uso de la Historia Clnica y sus componentes es de uso confidencial. 2.2.1.11. MANEJO

Las radiografas de Trax y espirometra de trabajadores expuestos a polvo tienen que ser realizadas con tcnicas estndar, adems de que la interpretacin de la espirometra y la lectura de placas radiogrficas deben realizarse por mdicos entrenados para mencionado procedimiento y certificados por el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD CENTRO NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCION DEL AMBIENTE PARA LA SALUD. En caso de que el trabajador expuesto a polvo sea diagnosticado por alguna enfermedad relacionada con su puesto de trabajo, este deber ser separado de la fuente de exposicin de acuerdo a la patologa diagnosticada y si esta es remitente podr retornar a la misma previa autorizacin mdica y con las recomendaciones del caso.

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2.2.1.12.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. JA Marti Mercadal, H. Desoille. Medicina del Trabajo.1993. 2. Jos Priale. Epidemiologa General, Salud Ocupacional y Ambiental Temas escogidos.2000. 3. Rene Mendez. Patologa do Trabalho. 2001. 4. Ministerio da Saude do Brasil. Doencas Relacionadas ao Trabalho. Manual de Procedimientos para Servicios de Saude. 2001. 5. Fernando Benavides. Salud Laboral. Conceptos y Tcnicas para la Prevencin de riesgos Laborales. 2003. 6. Manuales de legislacao. Seguraca e Medicina do Trabalho. 2004. 7. Joseph LaDou. Diagnostico y Tratamiento en Medicina Laboral y Ambiental. 2005. 8. Ministerio de Proteccin Social, Pontificia Universidad Javeriana. Gua de Atencin Integral basada en la Evidencia para Neumoconiosis (Silicosis, Neumoconiosis del minero de carbn y Asbestosis). Bogota 2006. 9. OMS. Deteccin Precoz de Enfermedades Profesionales. 1987. 10. H. Daz y col. Evaluacin de la Exposicin al polvo en puestos de Trabajo de Contingentes de la Construccin, Instituto de Medicina del Trabajo. 11. Comisin de Salud Pblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Consumo Espaa. PROTOCOLOS DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECFICA Silicosis y Otras Neumoconiosis. 2001

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