PENDARAHAN UTERUS ABNORMAL (PUA)

Maret 13, 2013 Pendarahan Uterus Abnormal merupakan perdarahan yang terjadi diluar siklus menstruasi yang dianggap normal.PUA ada dua macam, yaitu PUA organic dan PUA nonorganik (disebut juga perdarahan Uterus Disfungsional/ PUD). Perdarahan Uterus Abnormal dapat disebabkan oleh faktor hormonal (PUD), berbagai komplikasi kehamilan, penyakit sistematik, kelainan endometrium (polip), masalahmasalah serviks atau uterus (leiomyoma) atau kanker. Namun pola pendarahan abnormal sering kali sangat membantu dalam menegakan diagnose secara individual. Batasan Perdarahan Uterus Abnormal Batasan Oligomenorea Pola Abnormalitas Perdarahan Pendarahan terus yang terjadi dengan interval >35 hari dan disebabkan ole fase folikuler yang memanjang. Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 polimenorea hari dan disebabkan oleh defek fase luteal. Pendarahan uterus yang terjadi dengan interval Menoragia normal ( 21-35 hari) namun jumlah darah haid >80 ml atau > 7 hari. Menometroragia Pendarahan uterus yang tidak teratur, interval nonsiklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang (> 7 hari). Metroragia atau Pendarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus pendarahan antara ovulatoir dengan penyebab a.1 penyakit servik, AKDR, endometritis, polip, mioma submukosa, haid hiperplasia indometrium, dan keganasan. Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum Bercak ovulasi yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen. intermenstrual Perdarahan pasca Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita monopaude yang sekurang-kurangannya sudah tidak mendapatkan haid selama 12 bulan. menopaus Perdarahan uterus Prrdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan hemostasisis (hipotensi,takikardia atau abnormal akut renjatan). Perdarahan uterus Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang tidak berkaitan dengan disfungsi (PUD) kehamilan,pengobatan, penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau

gangguan kondisi sistemik. PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL ORGANIC (AUB Organik) AUB organikm adalah perdarahan diluar siklus menstruasi yang diakibatkan oleh factor-faktor organic,seperti kelainan fisik, kehamilan, penyakit sistemik, trauma maupun peradangan.AUB organik merupakan jenis perdarahan uterus yang tidak disebabkan oleh gangguan pada poros hipotalamus-hipofise-ovarium yang mengakibatkan terjadinya perdarahan uterus. Factor-Faktor Etiologic : 1. Komplikasi kehamilan 1. Perdarahan implantasi 2. Abortus 3. Kehamilan ektopik 4. Kehamilan mola, penyakit trofoblastik 5. Komplikasi plasenta 6. Vasa previa 7. Hasil konsepsi yang tertahan 8. Subinvolusi uterus setelah kehamilan 9. Infeksi dan imflamasi 1. Vulvitas 2. Vaginitis 3. Servitis 4. Endometritis 5. Salving-oophoritis 6. Hiprplasia dan neo oplasia 1. Vagina: karsinoma, penyakit trofoblastik metastatic, sarcoma botryoides. 2. Serviks: polip, papilloma, karsinoma. 3. Endometrium: hyperplasia, polip, karsinoma, sarcoma, penyakit trofoblastik. 4. Myometrium: leiomoima, leomiosarkoma, miosis stroma endolimfatik (hemangioperisioma). 5. Ovarium: tumor-tumor sel teka granulose yang menghasilkan estrogen; tumor-tumor lain atau kista dapat merangsang hormone stromaovarium. 6. Tuba falopii: karsinoma. 7. Trauma 1. Perdarahan post operatif 2. Laserasi obstetric 3. Benda asing dalam vagina 4. Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). 5. Endometriosis 6. Adenomiosis 7. Aneurisma sirsiod- fistula arteriovenosa

1. Kelainan hematologic atau sistemik 1. Trombositopenia 2. Penyakit von willebrand 3. Terapi antikoagulan 4. Koagulasi intravascular diseminata 5. Hipertensi 6. Hipotiroidi (lebih banyak terjadi pada hipotiroidi dari pada hipertiroidi) 7. Leukemia 8. Penyakit hepar Pemeriksaan A.Data subjektif Gejala saat ini Perdarahan Pervaginam kesan

Kuantitas Penyemburan

Komplikasi kehamilan, hyperplasia endometrium,polip, kanker, polip fibroid (PUD) Abortus imminens, kehamilan ektopik, kontrasepsi oral

spotting (diluar menstruasi)

Durasi

Siklus ovulasi yang terkomplikasi oleh leiomyomata, adenomiosis, Hypoteroidi>>hypertiroidi,

Menorrhagia Diskarsia (Hipermenorrhoe)

Polip endometrium Spotting (antara menstruasi,postmenstruasi, post monopouse)

Warna

Komplikasi kehamilan, laserasi akut

1. Merah segar 2. Noda coklat -Interval

Darah tercampur oleh sekresi serviks atau vagina

Siklik

Ovulator

Non siklik

Ovulasi tidak teratur,anovulasi, kondisi patologis pelviks yang spesifik.

-setelah amenorrhoe Komplikasi kehamilan (persisten dengan volume yang kurang normal : kehamilan ektopik, abortus imminens, implantasi).Adenomiosis, leiomyomata,polip, Perdarahan antara menstruasi (misalnya setelah Hyperplasia, dan karsinoma uterus.Eversi,Ektrovion,Erosi,Polip,keganasan koitus atau pembilasan) serviks Infeksi pelvis Gejala penyerta

1. Demam dan nyeri 2. Kram uterus dan kehamilan 3. Petekiae dan Epitaksis

Kelainan gestasional

Kelainan koagulasi

Riwayat penyakit dahulu

Kemungkinan besar tidak hamil, kehamilan ektopik.

1. Kontrasepsi oral Infeksi pelvis, kehamilan ektopik.

1. AKDR

B.Data Objektif 1. Pemeriksaaan Fisik 1) Pemeriksaan umum a. Suhu meningkat menandakan infeksi pelvis b. takikardi dan hipotensi nenandakan hipovolemia (pendarahan eksta peritoneal atau intra peritoneal),sepsis. c. Petekiae atau ekimosis menandakan kelainan koagulasi. 2. Pemeriksaan abdomen dan pelvis Inspeksi dan palpasi misalnya menunjukan kehamilan atau iritasi peritoneum. Uterus yang membesar menandakan adanya kehamilan ektopuik maupun missed abortion, uterus yang lebih besar (dari ukuran kehamilan bila dilihat darimHPHT) kemungkuinan menandakan kehamilan mola, kehamilan ganda ataupun kehamilan dalam suatu uterus fibroid. 1. Spekulum digunakan untuk memeriksa kuantitas darah dan sumber perdarahan, laserasi vagina, lesi servik, perdarahan ostium uteri, benda asing. 2. Bimanual digunakan untuk pemeriksaan patologis. 3. Tes laboratorium dan ultrasonografi(USG/TVS) 1. 4. Data diagnostik tambahan 1. Biopsy endometrium atau kuretase yang dapat memberikan suatu diagnosis hitologi spesifik. 2. Biopsy vulva, vagina atau serviks, lesi harus dibiopsi kecuali jika lesi khas untuk penyakit trofoblastik metastatic dan dapat berdarah hebat bila dibiopsi. 3. Cairan serviks dikirim untuk pewarnaan gram terutama jika dicurigai adanya infeksi. 4. Tes kehamilan terhadap hCG. Tes positif kuat mengesankan adanya jaringan trofoblastik baik intra maupun ekstrauterin. 5. Diterminasi serangkaian hematocrit. 6. Tes koagulasi dapat dilakukan bila dicurigai adanya kelainan koagulasi. 7. Tes fungsi tiroid dapat diindikasikan sewaktu evaluasi lanjutan. Penatalaksanaan PUA

Pengobatan harus diarahkan kepada diagnosis yang spesifik. Keperluan untuk segera dirawat dirumah sakit tergantung pada kuantitas kehilangan darah dan adanya enemia atau hipivolemia. Apabila perdarahan pervaginam hebat, penanganan daruratnya meliputi cairan intravena, transfuse darah, dan diagnosis etiologik segera. Tindakan spesifik yang dapat diindikasikan meliputi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kuretase endometrium terhadap produk-produk konsepsi yang tertahan . Antibiotika untuk infeksi pelvis. Penamponan vagina atau serviks untuk lesi-lesi serviks maligna. Laporan untuk kehamilan ektopik. Penjahitan laserasi vagina. Radiasi untuk lesi-lesi kegnasan. Pengeluaran AKDR . Histerektomi untuk leiomiomata.

Penatalaksanaan pembedahan pada perdarahan uterus abnormal Tindakan Histeroskopi operatif Mimektomi (abdominal, Laparoskopik, histeroskopik) Reseksi endometrial transervikal Ablasi endometrium (thermal ballon/roller ball) Alasan Abnormalitas struktur intra uteri. Mioma uteri.

Terapi menoragia atau menometrogia resisten. Terapi Menoragia atau menometroragia resisten dalam rangka penatalaksanaan pendarahan uterus akut yang resisten Embolisasi ateri uterine Mioma uteri. Histerektomi Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL NONORGANIK (PENDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL/PUD) Definisi

Pendarahan uterus disfungsional (PUD) adalah pendarahan uterus abnormal yang didalam maupun diluar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipufisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenopause. Penyebabnya Pendarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi, kelainan ini lebih sering dijumpai pada masa permulaan dan pada massa akhir fungsi ovarium. Pada usia perimenars, penyebab paling mungkin adalah factor pembekuan darah dan gangguan psikis. Pada masa pubertas sesudah menarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambat proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan releasing factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa premenopause proses terhentinya proses ovarium tidak selalu berjalan lancer. Perdarahan Uterus Disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab dengan siklus Ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi. Namun ada beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan Rahim disfungsional, antara lain:

Kegemukan (obesitas) Faktor kejiwaan Alat kontrasepsi hormonal Alat kontrasepsi dalam Rahim yang mengandung hormone. Beberapa penyakit dihubungkan dengan pendarahan rahim (PUD), misalnya : trombositopenia (kekurangan trombosit atau faktor pembekuan darah), kencing manis (diabetes milletus), dan lain-lain. Walaupun jarang, pendarahan Rahim dapat terjadi karena: tumor organ reproduksi, kista ovarium (polycystic ovary disease / PCOS).

Pada siklus ovulasi Perdarahan Rahim yang biasa terjadi pada pertengahan menstruasi maupun bersamaan dengan waktu menstruasi. Perdarahan ini terjadi karena rendahnya kadar hormone estrogen, sementara hormone progesterone tetap terbentuk. Ovulasi abnormal (DUB ovulatory) terjadi pada 15-20% pasien DUB dan mereka memiliki endometrium sekretori yang menunjukkan adanya ovulasi setidaknya intermitten jika tidak regular. Pasien ovulatory dengan perdarahan abnormal lebih sering memiliki patologi organic yang mendasari, dengan demikian mereka bukan pasien DUB sejati menurut definisi tersebut. Secara umum, DUB ovulatory sulit untuk diobati secara medis. Pada siklus tanpa ovulasi (anovulation)

Perdarahan Rahim yang sering terjadi pada masa pre-menopause dan masa reproduksi. Hal ini karena tidak terjadi ovulasi, sehingga kadar hormone estrogen berlebihan sedangkan hormone progesterone rendah. Akibatnya dinding Rahim (endometrium) mengalami penebalan berlebihan (hiperplasi) tanpa diikuti penyangga (kaya pembuluh darah dan kelenjar) yan gmemadai. Kondisi inilah penyebab terjadinya perdarahan Rahim karena dinding Rahim yang rapuh. Gambar klinik Perdarahan Rahim yang dapat terjadi tiap saat dalam siklus menstruasi. Jumlah perdarahan bias sedikit-sedikit dan terus menerus atau banyak dan berulang. Pada siklus ovulasi biasanya perdarahan bersifat spontan, teratur dan lebih bias diramalkan serta seringkali disertai masa tidak nyaman sedangkan pada anovulasi merupakan kebalikanya. Selain itu gejala yang dapat timbul diantaranya seperti mood ayunan, kekeringan atau kelembutan vagina serta juga dapat menimbulkan rasa lelah yang berlebihan Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan homeostasis seperti ptekie, selain itu perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah kemungkinan penyakit metabolic, penyakit endokrin, penyakit menahun dan lain-lain. Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan epnunjang yang dapat dilakukan adalah biopri endometrium (pada wanita yang sudah menikah), laboratorium darah dan hemostasis, USG, serta radio immuno assay. Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap harus dilakukan dalam pemeriksaan pasien. Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penylidikan lebih jauh diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan siklik (regular) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood, atau kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh (0,3-0,6C), peningkatan kadar progesterone serum (>3 ng/ml) dan atau perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biobsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuanya merupakan bukti ovulasi. Pemeriksaan penunjang:

1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid, dan kadar HCG, FSH, LH, prolactin dan androgen serum jika ada indikasi atau krining gangguan perdarahan jika tampilan yang mengarah kesana. 2. Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda (<40 tahun) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitaliamungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasis perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitive dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium. 3. Laparoskopi: laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapautik.

Penatalaksanaan Tujuan penanganan perdarahan uterus disfungsional (PUD) adalah untuk mengontrol perdarahan yang keluar, mencegah komplikasi, memperbaiki keadaan umum pasien, memelihara fertilitas dan menginduksi ovulasi bagi pasien yang menginginkan anak. Setelah menegakkan diagnose dan setelah menyingkirkan berbagai kemungkinan kelainan organ, ternyata tidak ditemukan penyakit lainya, maka langkah selanjutnya adalah melakukan prinsip-prinsip pengobatan sebagai berikut: 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mengatur menstruasi agar kembali normal 3. Tranfusi jika kadar hemoglobin (Hb) kurang dari 8 gr% PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI YANG ANOVULATOIR Pil kontrasepsi oral digunakan untuk mengatur siklus haid dan kontrasepsi. Pada pendarita dengan siklus haid tidak teratur akibat anovulasi kronik (oligo ovulasi), pemberian pil kontrasepsi mencegah resiko yang berkaitan dengan stimulasi estrogen berkepanjangan terhadap endometrium yang tidak diimbangi dengan progesterone (unopposed estrogen stimulation of the endometrium). Pil kontrasepsi secara efektif dapat mengendalikan perdarahan anovulatoir pada penderita pre dan perimenopause. Bila terdapat kontraindikasi pemberian pil kontrasepsi (perokok berat atau resiko tromboflebitis) maka dapat diberikan terapi dengan progestin secara siklis selama 5-12 hari setiap bulan sebagi alternatif. PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSI OVULATOIR Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID (asam mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena)

Efektitivitas asam mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap menoragia adalah setara. Efek samping dan harga dari endrogen (Danazol atau GnRH agonis) membatasi penggunaanya bagi kasus menoragia, namun obat obat ini dapat digunakan dalam jangka pendek untuk menipiskan endometrium sebelum dikerjakan tindakan ablasi endometrium. Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan, namun obat ini jarang digunakan dengan alas an yang menyangkut keamanan (potensi menyebabkan tromboemboli).