NO RUJUKAN 2013163402

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS 35900 TANJONG MALIM, PERAK NO TEL : 05 450 6253 FAKS : 05 458 3606 BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ KEDIAMAN

UPSI/HEPA/03/BPP Pindaan 01/08

Gambar ukuran pasport

A.

SESI PENGAJIAN SEKARANG Semester 2 Sesi 2013/2014

Semester B. Nama No K/P Tarikh Lahir Negeri Lahir No Matrik Alamat

MAKLUMAT DIRI PELAJAR NURULAKLIMA BINTI RAZALI 920823035768 23/08/1992 Hospital Daerah Pasir Mas D20121057963 LOT 2182 KAMPUNG PANCHOR KEMUMIN 16100 KOTA BHARU Kelantan No Tel No H/P Agama Bangsa Jantina Kumpulan Darah Jenis Kecacatan

0148105878 Islam Melayu Perempuan B+ Tidak Cacat

C.

MAKLUMAT KOLEJ KEDIAMAN KUO-BLMT KUO-BLMT No Rumah Semasa

Kolej Semasa Kolej yang di pohon

Maklumat Menduduki Kolej Kediaman Kolej/Semester D. MAKLUMAT KENDERAAN

Jenis Jenama E.

Tiada Tiada MAKLUMAT IBU / BAPA / SUAMI / ISTERI / PENJAGA

Model No Pendaftaran

Tiada Tiada

Nama Alamat

RAZALI BIN SALEH

No Telefon

0139005062 Bapa BURUH BINAAN 700

LOT 2182 KAMPUNG PANCHOR KEMUMIN,16100 Hubungan KOTA BHARU KELANTAN Pekerjaan Pendapatan (RM)

JABATAN HAL EHWAL PELAJAR & ALUMNI UNIVERSITI PENDIDIKAN SULTAN IDRIS 35900 TANJONG MALIM, PERAK NO TEL : 05 450 6253 FAKS : 05 458 3606 BORANG PERMOHONAN PENGINAPAN KOLEJ KEDIAMAN

UPSI/HEPA/03/BPP Pindaan 01/08

F.

BUTIR-BUTIR PENGAJIAN (SEMESTER SEKARANG) Fakulti Bahasa dan Komunikasi Bahasa Melayu PENGLIBATAN AKTIVITI Lain-lain Mewakili Kelas/Rumah Lain-lain Ahli Biasa Unit Beruniform Persatuan Geografi/Sejarah AJK SUMBER KEWANGAN (BIASISWA / DANA / PINJAMAN) PERAKUAN PELAJAR Peringkat Kod Kursus AT05

Fakulti Program G. Aktiviti Jawatan Aktiviti Jawatan Aktiviti Jawatan H. I.

Peringkat

Peringkat

Saya mengaku bahawa segala butir-butir di atas adalah BENAR. Jika didapati butir-butir dan maklumat yang diberikan tidak benar sama ada sengaja atau tidak, saya bersetuju kemudahan kolej ditarik balik.

Tandatangan Pemohon

_________________________________ (

Tarikh :