ANEX

CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII

[REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU AETR ]

A se completa prin dactilografiere i a se semna nainte de cltorie A se pstra mpreun cu nregistrarea original a
aparaturii de control n cazul n care este necesar pstrarea nregistrrii
FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRACIUNE
Parte care se completeaz de ctre ntreprindere

(1)

Numele ntreprinderii:

(2)

Strad, cod potal, localitate, ar: ,,,

(3)

Numr de telefon (inclusiv prefixul internaional)

(4)

Numr de fax (inclusiv prefixul internaional) .

(5)

Adres email:

Subsemnatul(a):

(6)

Numele i prenumele

(7)

Funcia ocupat n ntreprindere:

declar c conductorul auto:

(8)

Numele i prenumele:

(9)

Data naterii (ziua/luna/anul): //

(10)

Numrul permisului de conducere, al crii de identitate sau al pa aportului:

(11)

care lucreaz n cadrul ntreprinderii de la (ziua/luna/anul): //

pentru perioada

(12)

de la (ora/ziua/luna/anul):///

(13)

la (ora/ziua/luna/anul):///

(14)

s-a aflat n concediu medical ***

(15)

s-a aflat n concediu de odihn***

(16)

se afla n concediu sau n repaus***

(17)

conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR***

(18)

desfura o alt activitate dect condusul***

(19)

era disponibil***

(20)

Locul: Data:

Semntura

(21)

Subsemnatul, conductorul auto, confirm c nu am condus un vehicul care intr n domeniul de aplicare al
Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, n perioada indicat anterior.

(22)

Locul: Data:

Semntura conductorului auto:

1
2

RO

Acest formular este disponibil n versiune electronic imprimabil la urmtoarea adres: http://ec.europa.eu
Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectueaz transporturi rutiere interna ionale.
***
Se alege o singur caset.

RO