BAB I PENDAHULUAN

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. Ketuban pecah dini ada dua macam kemungkinan yaitu premature rupture of membrane dan preterm rupture of membrane. Keduanya memiliki gejala yang sama, yaitu keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. Tanda-tanda khasnya KPD adalah keluarnya cairan dan tidak ada keluhan sakit. liran cairan tidak terlalu deras, tidak disertai perasaan mulas atau sakit perut. !bu akan merasakan sakit bila janin bergerak-gerak, dampak ketuban pecah dini dapat berakibat pada faktor ibu dan faktor janin. Pengaruh pada ibu berupa infeksi intra partum, infeksi nifas, perdarahan post partum, dari akibat ini maka angka kesakitan dan angka kematian ibu meningkat. Pengaruh pada janin berupa prematuritas, infeksi intra uterin, prolapsus funikuli, asfiksia neonatorum, angka kesakitan dan kematian bayi meningkat. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini "KPD# merupakan masalah yang masih kontroversial dalam kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belum ada, selalu berubah. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif !nsidensi KPD berkisar antara $ - %& ' dari semua kehamilan. (al yang menguntungan dari angka kejadian KPD yang dilaporkan, bah)a lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar *+ ', sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar ,- ' semua kekahiran prematur. KPD merupakan komplikasi yang berhubungan

dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari ,- minggu sangat komplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan .D/.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi da bermacam-macam batasan, teori dan definisi mengenai KPD. Beberapa penulis mendefinisikan KPD yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan jam
*,%%,%0 %,%&,%+

, ada teori yang menghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya % da juga yang menyatakan dalam ukuran

atau 1 jam sebelum inpartu.

pembukaan servik pada kala !, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan servik pada primigravida , cm dan pada multigravida kurang dari + cm. %& 2.2 Etiologi 2alaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.
0,$,%,

. Beberapa laporan menyebutkan

faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah3 a. !nfeksi !nfeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. --1,$,%%,%b. /ervik yang inkompetensia Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri "akibat persalinan, curetage#+,$,%0,%c. 4verdistensi uterus Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan misalnya trauma, hidramnion, gemelli. d. Trauma Beberapa ahli menyepakati trauma sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan

dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi. -,+,%e. Kelainan letak Kelainan letak misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul "P P# yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian ba)ah. %0 f. Keadaan sosial ekonomi -,%+. g. 5aktor lain - 5aktor golongan darah kibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan ba)aan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban.%, -5aktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu%0
-,%0,%,,%-.%+

- 5aktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. - Defisiensi gi6i dari tembaga atau asam askorbat "7itamin 8#. $,%-

- 9asa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase :aten 3 makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeks . 9akin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa menimbulkan morbiditas janin 2.3 Patofisiologi Banyak teori, mulai dari defek kromosom kelainan kolagen, sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi "sampai 1+'#. (igh virulensi 3 Bacteroides. :o) virulensi 3 :actobacillus Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. /intesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -% "!:-%# dan prostaglandin. ;ika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas i:-% dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion< amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

2.4 Komplikasi 2. !nfeksi intrauterin Tali pusat membumbung Prematuritas "jika terjadi pada usia kehamilan preterm# Distosia "partus kering# 4ligohidramnion Prolaps tali pusat

Diagnosis 9enegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu a)al atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. /ebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. 4leh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara 3 %. namnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir atau ngepyok.%,,,*,%+ 8airan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan )arna, keluanya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. 0.!nspeksi %+ Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. ,.Pemeriksaan dengan spekulum. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum "4=>#, kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior. %,,,$,*,%,,%1

-.Pemeriksaan dalam Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. 9engenai pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada )aktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen ba)ah rahim dengan flora vagina yang normal. 9ikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya diulakaukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. +.Pemeriksaan Penunjang +.%. Pemeriksaan laboraturium 8airan yang keluar dari vagina perlu diperiksa 3 )arna, konsentrasi, bau dan p( nya. 8airan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. /ekret vagina ibu hamil p( 3 --+, dengan kertas nitra6in tidak berubah )arna, tetap kuning. a. Tes :akmus "tes ?itra6in#, jika krtas lakmus merah berubah menjadi birumenunjukkan adanya air ketuban "alkalis#. p( air ketuban @ A @,+, darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.%,@,$,*%, b. 9ikroskopik "tes pakis#, dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. %,$,* +.0. Pemeriksaan ultrasonografi "=/B# Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. ?amun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.%&,%0 2alaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.

2.! Penatalaksanaan Ketuban pecah dini ternasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalan dalam mengelola KPD akan memba)a akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya. Penatalaksaan KPD masih dilema bagi sebagian besar ahli kebidanan, selama masih beberapa masalah yang masih belum terja)ab. Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bah)a tidak akan terjadi .D/, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi )aktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis janin.%,0 Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diuketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaann ultrasonografi "=/B# untuk mengetahui umur kehamilan dan letak janin. .esiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah .D/ dibandingkan dengan sepsis. 4leh karena itu pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan )aktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan ,minggu atau lebih biasanya paru-paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsi pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten.0,,,-,@ Kebanyakan penulis sepakat mengambil 0 faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau tindakan terhadap penderita KPD yaitu umur kehamilan dan ada tidaknmya tanda-tanda infeksi pada ibu. 2.!.1. Penatalaksanaan KPD pa"a ke#amilan ate$m %& 3' (ingg)* Beberpa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubunngan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. ;arak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan disebut periode latent C

:.P C DlagE period. 9akin muda umur kehamilan makin memanjang :.Pnya. %, Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. /ekitar @&-$& ' krhamilan genap bulan akan melahirkan dalam )aktu 0- jam setelah kulit ketuban pecah, %1,%@ bila dalam 0- jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi persalinan,% dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. 2alaupun antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. 2aktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan pertimbangan 3 tujuan profilaksis, lebih dari 1 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 1 jam.%,0 Beberapa penulis meyarankan bersikap aktif "induksi persalinan# segera diberikan atau ditunggu samapai 1-$ jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi.%& Pelaksanaan induksi persalinan perlu penga)asan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Penga)asan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya "his terlalu kuat# atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan "his kurang kuat#. !nduksi dilakukan dengan mempehatikan bishop score jika F + induksi dapat dilakukan, sebaliknya G +, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria. @,* 2.!.2. Penatalaksanaan KPD pa"a ke#amilan p$ete$m %+ 3' mingg)*

Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi pengelolaanya bersifat koservatif disertai pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksi
0,%,

Penderita perlu dira)at di rumah sakit,%+ ditidurkan dalam posisi trendelenberg,%, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai ,@ minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan. %,%+,%0 Tujuan tercapainya dari pengelolaan paru,+,@,$,*,%+ konservatif jika dengan pemberian atau kortikosteroid pada pnderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar pematangan selama menunggu melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan !nduksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlansung dengan jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulakan komplikasi-komplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasikompliksai yang dapat terjadi ga)at janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan juga mungkin terjadi intoksikasi. %,,,Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan bedan sesar. /eperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tidakan bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterin tetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, ga)at janin, partus tak maju, dll. %%,%@ /elain komplikasi-kompilkasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif. Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabakan komplikasi yang berbahaya, maka perlu dilakukan penga)asan yang ketat. /ehingga dikatan pengolahan konservatif adalah menunggu dengan penuh ke)aspadaan terhadap kemungkinan infeksi intrauterin.,,*.%&,%%,%@ /ikap konservatif meliputi pemeriksaan leokosit darah tepi setiap hari, pemeriksaan tanda-tanda vital terutama temperatur setiap - jam,

penga)asan denyut jamtung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 1 jam.,,$ Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPD telah dilaporkan secara pasti dapat menurunkan kejadian .D/.$ The ?ational !nstitutes of (ealth "?!(# telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada preterm KPD pada kehamilan ,&-,0 minggu yang tidak ada infeksi intramanion. /edian terdiri atas betametason 0 dosis masing-masing %0 mg i.m tiap 0- jam atau deHametason - dosis masing-masing 1 mg tiap %0 jam.%%

DA,TA- PUSTAKA

%./mith ;oseph.5., Premature .upture of 9embranes, http3<<))).chclibrary.org<micromed<&&&1%@@&.html, 0&&%. 0.Bruce >li6abeth, Premature .upture of 9embrane "P.49#, http3<<))).compleatmother.com<prom.htm, 0&&0 ,.Iancey 9ichael.K., Prelabor .upture of 9embrane at Term 3 !nducce or 2aitJ, medscape Beneral 9edicine % "%#, %*** -. nonim, Premature .upture of 9embrane, http3<<))).medem.com<medlb<articleKdetaillbKforKprinter.cfmJ articleK!DC666co8(:=;8LsubKcatC0&&+, 0&&0. +. nonim, Premature .upture of 9embrane, http3<<))).mcevoy.demon.co.uk<medicine<4bsByn<4bstetric<labour<P.49.html, 0&&0 1. Parry /amuel, /trauss ;erome.5, Premature .upture of the 5etal 9embrane dalam The ?e) >ngland ;urnal of medicine, 7olume ,,$311,-1@&, 9arch, %**$ @./yaifuddin bdul Bari, Ketuban Pecah Dini dalam Buku cuan ?asional Pelayanan 9aternal dan ?eonatal, ;?PKKD A P4B! bekjerjasama dengan Iayasan Buku Pustaka /u)arno Pra)ihardjo, ;akarta, 0&&0, hal 3 0%$ A 00&. $.(acker ?eville.5., 9oor ;.Beorge, Ketuban Pecah Dini dalam >sensial 4bstetri dan Binekologi, edisi 0, (ipokrates, ;akarta, 0&&%, hal 3 ,&- A ,&1 *.Ketuban Pecah Dini dalamBuku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan 9aternal dan ?eonatal, Iayasan Bina Pustaka /ar)ono Pra)ihardjo Bekerjasama dengan ;aringan ?asional Pelatihan Klinik Kesehatan .eproduksi A P4B!, ;akarta, 0&&0, hal 3 9-%%0 A 9-%%+. %&.Komite 9edik ./=P D../ardjito, Ketuban Pecah Dini dalam /tandar Pelayanan medis ./=P D.. /ardjito, Buku !, 9edika 5akultas Kedokteran =niversitas Bajah 9ada, Iogyakarta, %***, hal 3 ,0 A ,,.

%%.Phupong 7orapong, Prelabour .upture of 9emnranes in ;ournal of Pediatric, 4bstetric and Bynaecology, ?ov<Dec, 0&&,, (al 3 0+ A ,% %0.9anuaba !da Bagus Bde, Ketuban Pecah Dini dalam Kapita /elekta Penatalaksanaan 4bstetri Binekologi dan KB, >B8, ;akarta, 0&&%, hal 3 00% A 00+. %,.9okhtar .istam, Ketuban Pecah Dini dalam /inopsis 4bsteri, 4bstetri 5isologi 4bstetri Patologi !, >B8, ;akarta, %**-, hal 3 0$+ A 0$@. %-. nonim, Premature .upture of the 9embrane, , 0&&, %+. nonim, (igh-.isk PregnencyPremature .upture of 9embranes "P.49# < Preterm Prematurure .upture of 9embrane, http3<<))).musckid.com<healthKlibrary<hipregnant<prm.htm, 0&&% %1. nonim, Premature .upture of 9embrane "P.49#, http3<<))).)omenshealth.co.uk<prom.htm, 0&&0. %@. nonim, Premature .upture of the 9embranes, http3<<))).netnurse.com<pregnency<edudocs<cKconn&0&&.cfm, 0&&0

DAFTAR PUSTAKA