GoBIERNO FEDERAL SEDENA GUIA DE PRACTICA CLINICA TAN SiNDROME DE OVARIOS PoLiaquisTicos » Guia rapida de referencia Catalogo maestro de guias de prictica clinica: SSA293.10 ConseJo DE SALUBRIDAD GENERAL 4» DIF rn fama 8 eSato IRieaRAL ATA Vivir MejorDiacnosmico v TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OvARIOS POLIOUISTICOS Definicién: Sindrome de Ovarios Poliquisticos es un desorden complejo, diagnosticado por infertiidad, hirsutismo, obesidad y trastornos menstruales como oligomenorrea, amenorrea anovulacién, caracterizado en el ultrasonido por aumento del tamaiio de los ovarios asociado a la presencia de foliculos atrésicos. Prevencién: Es aconsejable la deteccién oportuna debido a sus complicaciones a largo plaza. La presencia de hiperandrogenismo y anovulacién crénica en el adolescente es suficiente para iniciar d tratamiento una vez excluidas otras causas de hiperandrogenismo. (4) Se deberd realizar una historia clinica detallada que incluya crecimiento y desarrollo sexual, menarca, y patron menstrual, oligomenorrea, hirsutism, acné, e infertilidad. La exploracién fisica deberd documentar la presencia de obesidad, acantosis nigricans y zonas hiperpigmentadas en la nuca u otras reas tales como las axilas o la ingle (indicativos de resistencia a la insulina), presidn arterial, indice de masa corporal (IMC),y circunferencia de la cintura. (PBP) Diagnostico: Para mantener la uniformidad y disminuir la ambigledad se han propuesto tres criterios para definir el SOP, los cuales se mencionan a continuacién: Signos y Setomas_] NIN¥, 1992 ETPCORY, 2008 ESHRE/ASRM, 2003 ambos necesarios para el | (el hiperandrogenismo mas 1 | (2 de 3 son necesarios para ciagnostico) de los dems es necesaro para | el diagnostico) el diagnostico) Fiperandrogenismo clinica ° a a a higerandrogenenia Oigeowncin 9 a B a ‘Ovaros pohqulscos w mr = Exclusion de tastornos relacionados a a a a higerandrogenemia * Nations iter of Neath] Aniogen Faces and COS Soy Emopean Soy for Naan Reproduction sd Eminagy Ws Rea Society for Repodictive Meseine ar preferentemente los criterios intemacionales dos antes que los de la. AE/PCOS Society y el ESHRE/ASRM (8) Diagnostico C ‘Toma de presin arterial Deteccion de hipertension Tndice de masa corporal (peso en Kg dividido entre la | 25-30= sobrepeso talla en m’) Mayor de 30= obesidad Medicién de la circunferencia de cadera para | Valor mayor de 90 cm= anormal determinar Ia distribucién de la grasa corporal Presencia de estigmas de hiperandrogenismo y | Acné hirsutismo, alopecia _androgenica, resistencia a la insulina acantosis nigricans Pruebas de Laboratorio: Medicién de: ‘Alteracion Testosterona Total > 60 ng / dL=SOP > 5 nanomoles/L,relice una prueba de 17 hidroxiprogesterona 2Diacnosmico v TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OvARIOS POLIOUISTICOS Globulina Fijadora de Hormonas | Es normal ala baja Sexuales (SHBG, sex hormone. ing globulin por sus sigs en ingles): Proporciona una medida sustituta del grado de iperinsulinemia, indice de Andragenos Ubres Ez normal o elevado, Para caeulal, el testosterona [en nanomoles/L x 100) por el valor de SHBG (en nanomoles/t). divi valor total de la Proporciona una evaluacion de la cantidad de_testosterona presente _fisiologicamente activa. Exclu de otras causas de hiperandrogenismo Hormona Estimulante del Tiroides | Rango normak 0,4-8,5 mU 7 (TSH, por sus sigs en ingles, tiroid stimulating hormone) Prolactina Normal menos de 500 mU 7 Puede estar ligeramente elevada en las mujeres con SOP, 17 Hidroxiprogesterona ‘Sil resultado es inferior a 2ng /mi, | Para descartar—hiperplasia seguridad se excluye la a, suprarrenal no clésica (0 adrenal congénita no clésica por deficiencia de 21 hidroxilasa Cortisol Libre Urinario 24 horas 0 | Cortisol en orina de 24 hs 30 @ Prueba de Supresign a la | veces superior a lo normal Diagnostica Sindrome de Cushing. Dexametasona jén de FSH y LH Puede aumentar en Tas mujeres con | No es una prueba dlagnéstica fala ovirica prematura. y se | de SOP encuentra disminucién en las. mujeres con hipogonadismo hipogonadotrépico Recomendacién: La me ién sérica de andrégenos, incluyendo la testosterona libre, debe de ser usado solo como una herramienta adyuvante para el diagnostico de trastornos hiperandrogenicos y nunca como criterio unico de diagnostico o sustituyendo la valoracién cli Considere el uso de las pruebas diagnosticas adicionales como parte de un complemento en la valoracién para aquellas pacientes donde se sospeche de otra patologia. Diagnostico diferencial: Tipeandrogenam Okgoameno ; ‘ondcion iay/o geome aracterstcasCinicas Caracteristicas hormonales 0 Cond hiperandrogenism | 00 Caracteristicas Cli bioquimicas 5 No 5 Obesinsd | Amenudo | BO, Por exlson Ninguna Tipping mind. | Ningunaolees | si calactonea Niveleslevados de rolctina pecans "pepe No _| Hite fomiiardeinerttad, | Niveles elevadosasales de 17- suprarrenal si io hirsutismo, o ambos; comin en | hidroxiprogesterona en la maviana congnita ro menudo ee udlosAhkenar etl esimulacbn Sodiome de 5 So] tatiperensi, estos Tcl] Nl clevados de coral eo cashing aprin de moetones via de 24 hors 3Diacnosmico v TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OvARIOS POLIOUISTICOS Tumor secretor deandrégenos ia, hicsuti Clitoromegaia,hirsutismo (suprarrenal Muy elevados los niveles virlzante 0 5 5 ‘extreme, o alopecia de patron | iasmaiicos de andiégenos neoplasia imasc covirica) Ta ampliacion de les Elaumento de los niveles ‘Acromegalia_} Ningunaoleves | Amenudo | extremidades,facciones toscas, | _plasmdticos del factor de prognatismo crecimiento similar ala insulina Niveleselevados de hormona stimulate del tioides y los tiptoidimo | wingna oleves | P¥82" | erboco puede estar presente | nivels de oxigen plasma resente debajo de lo normal El nivel de prolactna también puede aumentar ‘ivelesplasmaticos elevados de Fala ovirica Puede estar asociada con otras | hormona estimulante de folculo y temprana Nipguna 5 ‘endocrinopatiasautoinmunes. | el nivel de estradiol normales 0 subnormales Pruebas aportadas porla historia de drogas,ejem: uso de Uso de Drogas | Amenudo | Variable | ee er aorta NNinguna sodio, ciclosporina Complicaciones asociadas al SOP: Mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa. 26 En presencia de obesidad aumenta su asociacién con diabetes 2b Aumento del riesgo cardiovascular 4 ‘sociacion con sindrome metabolico 3b Cancer de endometrio (asociado a la oligoamenorrea o amenorrea) 4 Riesgo mayor de desarrollar diabetes gestacional, hipertensiGn inducida por el] ‘embarazo, preeclampsia y parto pretermino Las mujeres con SOP y embarazo tiene un riesgo mayor de complicaciones obstétricas (hipertensién inducida por el embarazo, preeclampsia y parto pretermino) asi como de complicaciones neonatales (riesgo mayor de ingresar a una unidad de cuidados intensivos neonatales y una mortalidad perinatal ms alta). La atencién preconcepcional, antenatal e intraparto debe ser dirigida a reducir estos riesgos. (A) Realice deteccion oportuna de alterat mujeres con SOP 1. Sihay intolerancia a la glucosa repita el examen anualmente 2. Realice una prueba de tolerancia a la glucosa anual en las mujeres con: * Un fuerte historial familiar de diabetes. + Un indice de masa corporal superior a 30 kg/m2 + Antecedentesde diabetes gestacional nes en le metabolismo de los carbohidratos enDiacnosmico v TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OvARIOS POLIOUISTICOS Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas: Glucosa en ayuno Menor a 110 mg/dl Normal 1103125 mg/d Intolerancia ala glucosa Mayor a 126 mg/dl Diabetes Mellitus Tipo 2 Carga de glucosa oral de 75 gr Glucosa 2 hrs postcarga Menor a 140 mg/dL Normal 140 4199 me/dL Intolerancia ala glucosa Mayor a 200 mg/dt iabetes Mellitus Tipo 2 insulina postcarge 80 a 100 wlU/mt. Normal > 300 mIU/mL Hiperinsulinemia severa No se recomienda la realizacién de Ia insulina en ayuno © del HOMAAR como una estrategia de tamizaje para DM tipo 2 en las pacientes con SOP. Sindrome metabélico. Se diagnostica con los siguientes criterios Incremento de la presién sanguinea Mayor 0 igual a 130/85 mm Hg Incremento de la circunferencia de cadera Mayor 0 igual 90 cm Elevacion de fa glucosa en ayuno Mayor o iguala 100 mg/dl Disminucion de los niveles de lipoproteinas de alta densidad derivadas del colesterol Menor que igual a 50 mg/d Elevacion de los niveles de trigliceridos Mayor o igual a 150 me/dt ‘Adult Treatment Panel il (ATP Il por sus sigas en ngles) En la practica clinica las mujeres con sindrome metabdlico, o algunos de sus componentes como hipertensién, deben de recibir tratamiento. (B) En la dislipidemia con las caracteristicas asociadas al SOP, es prudente analizar si amerita el tratamientoa largo plazo con la asesoria de un especialista. (B) El tratamiento mas eficaz del SOP consiste en perder peso, y refuerce la idea de que la pérdida de peso puede © Reducir d hiperinsulinismo e hiperandrogenismo © Reducirel riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Resultadosen la regularidad menstrual. © Mejorar la posibilidad de embarazo, si eso es lo que quiere. Derivea un dietista o incorpore a la paciente aun programa de control de peso. (8) Se recomienda como intervencién el uso de deta y ejercicio para aquellas mujeres con sobrepeso y PCO previo al uso de medicamentos inductores de ovulacién. (8) La oligo 0 amenortea en las mujeres con SOP pueden predisponer a la hiperplasia endometrial y mas tarde a carcinoma. Es una buena practica recomendar el tratamiento con progestagenos para inducir tuna hemorragia por deprivacién por lo menos cada 3-4 meses. (B) Las revisiones sstemiaticas sobre el uso de metformina durante el embarazo en el primer trimestre ‘en mujeres con SOP o diabetes no han demostrado evidencia de un mayor riesgo de malformaciones mayores cuando la metformina se toma durante el primer trimestre del embarazo. Sin embargo se 5Diacnosmico v TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OvARIOS POLIOUISTICOS necesitan estudios mas grandes para corroborar estos resultados preliminares por lo que, se aconseja €l uso juicioso de la metformina durante el primer trimestre del embarazo en las pacientes con SOP, hasta que se disponga mayor informacién sobre su posible efecto protector. (A) SOP y metformina Un revisién sistematica que evaluo el efecto del uso de la metformina en pacientes con SOP, encontré efectos positives con dosis que variaron de 1 gr a 2 gr/dia repartidos en 2 a 3 tomas (y 850 mg 3 veces al dia en pacientes con IMC > 28 kg/m’) El uso de metformina en pacientes con SOP debe de ser prescrito por el especialista, considerando los positles beneficios para la paciente y que no tenemos informacién sobre su uso a largo plazo en ‘este sindrome. (C) Tratamiento quirirgico del SOP Histéricamente el tratamiento inicial del SOP, fue quirdirgico con la realizacién de la cufia ovarica, actualmente sustituida por la incisién laparoscépica, la cual puede restaurar la ovulacién, pero que debe de usarse juiciosamente por su costo y sin dafiar demasiado tejido para evitar repercusiones a largo plazo (adherencias, fala ovarica prematura, etc). Considera a la incisién laparoscépica con diatermia o laser como tratamiento para la induccién de ‘ovulacién en pacientes que no responden al tratamiento con antiestrégenos o que serdn sometidas a tuna cirugta laparoscépica. (A) Si se realiza la diatermia laparoscépica, y no hay ovulacién espontanea, complemente el tratamiento ‘con gonadotropinas. (C) SOP e Hirsutismo Se llama hirsutismo al crecimiento excesivo de vello en la mujer y es un problema importante estético que causa con frecuencia molestias graves. La causa més frecuente de hirsutismo es la produccién aumentada de los andrégenos o una sensibilidad aumentada a los andrégenos en los foliculos pilosos y las gléndulas que los rodean, llamadas glindulas sebiceas, Se recomienda el uso de la escala de Ferriman-Gallwey para clasifcar el grado de hirsutismo. Tratamiento del Hirsutismo Antiandrogenos en el tratamiento del hirsutismo. Ciproterona* 50-100 mg/d del dia 5 al 15 del ciclo o en combinacién con etinil estradiol 20-35pg del di Saal 25 del ciclo Espirinolactona 100-200 me/d (dosis dividida 2 veces al dia) Finasterida | 2.5a5me/d Flutamida 250-500 mg/d (dosis alta) 0 62.5 a 250 mg (dosis baja) En Mieco puede dase ome para aticonceptia (acetate de Gproterona 2 mig/ Cn estado S5pg). Cuando trate el hirsutismo secundario a SOP, haga hincapié en los cambios en el estilo de vida como parte inicial del abordaje. (B) Los antiandrégenos son més utilizados en combinacién con anticonceptivos orales para la Prevencién del embarazo y esta combinacién es particularmente efectiva en el manejo de las mujeres con hirsutismo moderado a severo. (B)Diacnosmico v TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OvARIOS POLIOUISTICOS Ante cualquier tratamiento antiandrogénico en mujeres fértiles debe de asegurarse la anticoncepcién efectiva para evitar riesgo de feminizacién de feto masculino, los antiandrégenos de efecto prolongado deben de suspenderse al menos 2 meses antes de buscarse el embarazo (B) Tratamiento de la Inferti jad en SOP. Induccién de Ovulacién. Utilice, en las mujeres con infertilidad asociada a anovulacién por sindrome de ovario pol habiendo descartado otros factores) el citrato de clomifeno (0 el tamoxifeno) para aumentar su posibilidad de ovulacién y consecuentemente de embarazo. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de ketoconazol en pacientes que se someterin a induccién de ovulacién con antiestrégenos. Las mujeres con trastornos de la ovulacién Grupo Il Organizacién Mundial de la Salud (disfuncién hipotalémica pituitaria), tales como el SOP se les debe ofrecer tratamiento con citrato de clomifeno (0 tamoxifeno) como la primera linea de tratamiento por un méximo de 12 meses debido a que es probable que logre inducir la ovulacién. Existen otros antiandrdgenos de tercera generacién (letrozol) pero la informacién al momento no ha indicado superioridad sobre las intervenciones previamente mencionadas. Las mujeres con SOP deberin ser tratadas con citrato de clomifeno como primera linea de tratamiento médico, hasta por 12 meses, pues este tratamiento tiene altas posibilidades de restablecerla ovulacién. Debe de obtenerse el consentimiento informado de la mujer para el tratamiento con citrato de clomifeno, mencionando que aumentan las posibilidades de tener un embarazo, pero taml ‘tener embarazo miltiple o de desarrollar un sindrome de hiperestimulacién ovarica. edicamanto Dosis Giuato de Gomifeno (CC) 50-150 mg (25250 me) x5 das | OwilacGn 15-4096 mujeres con SOP ‘Tamonifeno 70-60 mg x 5 das Resultados similares al CC Tnhibidores de la Aromatasa 7.5 mg x 5 dias (letrozol) Tambien se ha utlizado el anastrozol La informacibn es insufciente para recomendaron C+ Ketoconazol OO mg [hasta 85 dias previo a la | Se necesitan mayores estudios antes induccibn) de recomendar esta intervencién. TCs Bromoaiptina 75mg No hay diferencia con especto al uso de clomifeno sola TCs Devametazona Se adminis» dose de OSD mg} Mejoria de la tase de embarazo y iniciando en la Ultima toma del CC | ovulacién. hasta el 14 dia del ciclo, C+ anticanceptives — orale | Pretratamiento dos cclos previos ala | Wejorla de Ta tasa de embarazo y combinados (AOC) indccién con CC cowlacién, CC+ RCC [gonadotiopina cornice) | Dosis de 5060-10060 Ui aplicada fEs una practi comin —y cuando elfolicule mide >18mm | aparentemente efectva, pero los ‘studios son muy heterogéneos para recomendar a favor 0 en contra, Induccién de ovulacién con Gonadotropinas.Diacnosmico v TRATAMIENTO DEL SINDROME DE OvARIOS POLIOUISTICOS Se puede realizar la induccién con gonadotropinas cuando no se observa respuesta a la induccién con citrato de clomifeno tamoxifeno. Existen diversos compuestos como la FSH recombinante o la FSH urinaria, no hay reportes de diferencias de resultados al seleccionar los medicamentos. A continuacién se ilustran los protocolos de induccién mas comunes. Protocolo Dosis Observaciones Convencional 150 1U/dia de FSH Riesgo alto de sindrome de hiperestimulacién ovarica Dosis bajas, 37.575 1U/dia de FSH Protocolo largo que puede aumentar el costo. del. tratamiento. ‘Step up (o en aumento) | Aumento gradual de la dosis de FSH | Disminuyen las posibilidades de (Sugerido a partir del 7mo dia de | hiperestimulacién. administracin sino hay respuesta) Step down (oa la baja) | Disminucién de la dosis de FSH Disminuyen las posibilidades de Mixto Uso de la dosis mixima (del ciclo | Disminuyen las posibilidades de pasado)+ 37.5 UI hiperestimulacién Cuando el factor de la infertilidad es la anovulacién, la experienda con citrato de clomifeno da buenos resultados hasta los 12 meses de su uso, en el caso de la mayoria de las mujeres resistentes al citrato de clomifeno, que se tratan con gonadotropinas se ha sugerido su uso hasta por lo menos 6 meses. Debe de establecerse como objetivo del tratamiento no mis de 3 foliculos con posibilidad de ovular €en los ciclos de induccién de ovulacién con antiestrégenos, para minimizar los riesgos de sindrome de hiperestimulacién ovarica y/o embarazo multiple, por lo que la monitorizacién del ciclo con ultrasonido hasta conocer la dosis util en la induccién, es una alternativa para asegurar que se administra la dosis adecuada de medicamento,