12

2.11.FOLLOW UP Tgl 12-22014 S O A Diagnosa primer: Bronkopneumonia Diagnosa sekunder: Asma Bronkial derajat episodik sering P 1. IVFD D5 35 tpm 2. Injeksi cefotaxim 3x500 mg 3. Injeksi Dexamethason 3x1 ampul 4. Drip aminofillin 4cc 5. Pamol syrup 3x 1 cth 6. lasmalin syrup 3 x 1 cth 7. Nebul combivent 2 x 1 amp 8. Foto Thorax AP

Batuk (), demam KU : Cukup (-), pilek(-), VS N : 96x/mnt RR : 35x/m makan(+), toax : 35,6oC minum(+), mual(-), TD : 100/80 mmHg muntah(+), sesak( Status system: Kulit: teraba hangat (+) Hidung: Sekret (-/-), keluar ), BAK(+), BAB(-) cairan bening (-/-), nafas cuping hidung (-/-). Pulmo: retraksi (+) dangkal, ronki (+) di semua lapang paru. Status Neurologi : Dalam batas normal Pemeriksaan Meningeal sign : Negatif Hasil Lab : Hemoglobin : 12,7 g/dl Leukosit : 6630/cmm Hitung Jenis : -/1/-/55/36/8 Eritrosit : 5.100..000/cmm Trombosit : 378.000/cmm LED/BBS : -/Jam Hematokrit : 40,4% MCV/MCH/MCHC : 79,2/24,9/31,4

13022014

Batuk (), demam KU : Cukup (-), pilek(-), VS N : 92x/mnt RR : 33x/m makan(+), toax : 35,7oC minum(+), mual(-), TD : 100/90 mmHg muntah(-), sesak(-), BAK(+), BAB(-) Status system: Kulit: teraba hangat (+) Hidung: Sekret (-/-), keluar

Diagnosa primer: Bronkopneumonia Diagnosa sekunder: Asma Bronkial derajat episodik sering

Terapi tetap

13

sejak 3 hari

cairan bening (-/-), nafas cuping hidung (-/-). Pulmo: retraksi (+) dangkal, ronki () di semua lapang paru. Status Neurologi : Dalam batas normal Pemeriksaan Meningeal sign : Negatif Hasil Foto Thorax : Paru-paru: bronchovasculer pattern meningkat, tampak perselubungan tidak homogen di kedua paru, tidak ada pembesaran kelenjar hilus paru, sudut costophrenicus tajam, tulang-tulang baik. Kesimpulan: Pneumonitis

14-22014

Batuk (), demam (-), pilek(-), makan(+), minum(+), mual(-), muntah(-), sesak(-), BAK(+), BAB()3hari

15/2/ 2014

Batuk (-), demam (), pilek(-), makan(+), minum(+), mual(-), muntah(-), sesak(-), BAK(+), BAB(+)

KU : Cukup VS N : 92x/mnt RR : 30x/m toax : 36,5C TD : 100/80 mmHg Status system: Kulit: teraba hangat (+) Hidung: Sekret (-/-), keluar cairan bening (-/-), nafas cuping hidung (-/-). Pulmo: retraksi (+) dangkal, ronki () di semua lapang paru. Status Neurologi : Dalam batas normal Pemeriksaan Meningeal sign : Negatif KU : Cukup VS N : 90x/mnt RR : 23x/m toax : 36,4C TD : 100/80 mmHg Status system: Kulit: teraba hangat (+) Hidung: Sekret (-/-), keluar cairan bening (-/-), nafas cuping hidung (-/-). Pulmo: retraksi (-) dangkal, ronki (-) di semua lapang paru. Status Neurologi : Dalam batas normal Pemeriksaan Meningeal sign : Negatif

Diagnosa primer: Bronkopneumonia Diagnosa sekunder: Asma Bronkial derajat episodik sering

Terapi tetapi Microlax 1x

Diagnosa primer: Bronkopneumonia Diagnosa sekunder: Asma Bronkial derajat episodik sering

Terapi Injeksi Stop Infus aff ACC KRS Istirahat di rumah Kontrol poli anak bawa hasil lab