ORDEM DE SERVIO N.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA

5/3/14 13:53
DATA:
ORDEM DE SERVIO DE MANUTENO - OSM
1. IDENTIFICAO DO SOLICITANTE
Orgo solicitante:
Cdigo unid.
Nome:
email:
Fone/ramal
Ass. e carimbo solicitante: ________________________________________
2. SERVIO A EXECUTAR

LOCAL/REFERNCIA (SALA/BLOCO/CAMPUS):
HORARIO/DIA P/ EXECUO:

RESPONSVEL C/ RAMAL:

OBS:

3. AUTORIZAO P/ EXECUO DOS SERVIOS SEM ACOMPANHAMENTO DO SETOR SOLICITANTE

Autorizo o pessoal abaixo a realizar os servios acima sem acompanhamento,
desobrigando-os de qualquer responsabilidade pelo que acontea no local dos servios.

Ass. e carimbo solicitante:

Data ___/__/___ Hora ___:___ hs
4. FUNCIONRIO(S) RESPONSVEL(IS) PELO SERVIO A SEREM EXECUTADOS
Nome do funcionrio
1
2
5. MATERIAL EMPREGADO
Item
Descrio

Cargo/funo

Unidade/tipo

Quantidade

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
6. DATA E HORRIO DO INCIO E TRMINO DOS SERVIOS (desconsiderar intervalos)

Data de incio do servio

_____/_______/______

Data de trmino do servio

_____/_______/______

Hora
___ :___ hs

Hora
___ :___ hs

7. ACEITE DO SERVIO
Declaro que o servio acima solicitado, foi executado, considerando aceito o servio.

Data ___/__/___ Hora ___:___ hs

Ass. e carimbo solicitante:

Corte Aqui --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DATA:

Orgo solicitante:
Nome:

5/3/14 13:53

ORDEM DE SERVIO N.
Cdigo unid.

email:

SERVIO A EXECUTAR

LOCAL/REFERNCIA (SALA/BLOCO/CAMPUS):
HORARIO/DIA P/ EXECUO:

RESPONSVEL C/ RAMAL:

Corte Aqui --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DATA:

Nome:

5/3/14 13:53
email:

VERSAO 4 - 20/07/2011

ORDEM DE SERVIO N.