CURS 12 CONTUZII TORACICE

intereseaz prile moi au diferite forme de la simple echimoze sau revrsate (sanguin, seros) su cutanate p!n la rupturi musculare sunt mai frecvente la copii care au elasticitate toracic mai mare, motiv pentru care interesarea osoas este foarte rar se "nsoesc uneori de leziuni viscerale, "n special pulmonare, mai ales "n traumatismele care acioneaz prin mecanism de contralovitur (se caracterizeaz prin compresie ilateral a toracelui care survine pe glot "nchis) leziuni parenchimatoase #racturi sternale se produc "n urma unor impacturi directe, de o icei transversale $i se "nsoesc sau nu de deplasarea fragmetelor osoase% cel mai frecvent datorit loviturii volanului sternul poate ceda $i su aciunea unor fle&ii sau e&tensii e&agerate, deplasarea fragmentelor fiind "nsoit de deformare local, de scurtarea aparent a sternului $i de "ngustarea spaiilor intercostale #racturi costale ' leziuni frecvente reprezint apro&imativ 1( ) din totalul fracturilor frecvena este mare la v!rsta adult sau la tr!nee c!nd elasticitatea osoas e sczut sau disprut intereseaz una sau mai multe coaste localizarea cea mai frecvent fiind la nivelul coastelor mi*locii (+,-) coastele cedeaz la impact direct la nivelul locului de aplicare a forei sau prin mecanism indirect la nivelul unghiului costal anterior #racturile costale pot fi. simple ' reprezent!nd "n acest caz leziuni enigne care se "nsoesc de durere local, scderea amplitudinii mi$crilor respiratorii, dispnee, respiraii superficiale complicate de leziuni ale vaselor sanguine, ale pachetului vasculo,nervos intercostal, ale pleurei parietale sau am elor foie pleurale (parietal $i visceral) /n cazuri grave este interesat $i parenchimul pulmonar0 Se citeaz apariia de revrsate pleurale gazoase sau lichidiene $i hematoamelor mari, voluminoase "n cazul leziunilor vasculare0

1emotora& ' reprezint acumularea de s!nge "n cavitatea pleural0 S!ngele poate avea origine din vasele parietale, din vasele intercostale, din parenchimul pulmonar sau din zona mediastinal, "n caz de leziuni organice0 1emotora&ul este mic c!nd cantitatea de s!nge este de 2((,23( ml, rm!n!nd su aciunea gravitaiei "n sinului costodiafragmatic0 1emotora&ul este mi*lociu c!nd cantitatea de s!nge este p!n la 13(( ml, e vizi il pe radiografie, a*ung!nd p!n la *umtatea omoplatului $i 1emotora&ul este mare c!nd conine 2((( ml sau mai mult% se manifest prin hipo&ie datorat scderii suprafeei de hematoz (umplerea cu 4 2 a s!ngelui) prin cola area plm!nului de ctre lichid0 Se mai "nsoe$te de compresie mediastinal, semne de hipovolemie (dispnee, agitaie, an&ietate, imposi ilitatea meninerii decu itului, tahicardie) datorate hemoragiei0 Simptomatologia este direct proporional cu gradul de insuficien respiratorie $i ventilatorie0 5a e&amenul clinic hemitoracele respectiv este mat la percuie, ampliaiile (amplitudinea) sunt reduse, iar la auscultaie murmurul vezicular este a olit0 6iagnosticul de certitudine este pus prin toracocentez (puncie toracic) care se realizeaz "n mi*locul matitii, lateral, iar acul este tangent la coasta inferioar0 /n cazul "n care un fragment de coast perforeaz structurile pleuro,pulmonare, se deschide o cale aerian care va comunica cu spaiul pleural $i apare afeciunea denumit pneumotora& care poate avea mai mule forme. "nchis, enign "n care dup ptrunderea aerului orificiul s,a "nchis, iar aerul din cavitate este resor it treptat% dac volumul de aer este mare rezolvarea este terapeutic (tre uie e&tras aerul $i imflat plm!nul) sufocant (pneumotora&ul cu supap) care poate determina cola area plm!nului deoarece aerul ptrunde "n cavitate la fiecare inspiraie mic, c!nd nu e "nsoit de disfuncie respiratorie $i eventual este situat marginal /n cazul formelor mi*locii $i mari se produce cola area plm!nului0 7anifestri. durere la nivelul hemitoracelui senzaie de constricie amplitudine redus a mi$crilor respiratorii sonoritate crescut la percuie murmur vezicular diminuat la auscultaie 8lm!nul de partea sntoas este influenat $i el, deoarece hiperventileaz, iar volumul su este influenat de deplasarea mediastinal0 9reptat, se instaleaz insuficiena respiratorie acut cu dispnee, cianoz, agitaie, senzaie de moarte iminent0 /n form avansat se produce compresiunea $i deplasarea mediastinului
2

care influeneaz umplerea plm!nului cu s!nge venos, influeneaz "ntreaga circulaie pulmonar, influeneaz aspiraia toracic, deci circulaia venoas "n general0 Se a*unge treptat la insuficiena cardiorespiratorie acut0 :oletul costal ' reprezint o fractur comple& a peretelui toracic care se "ntinde pe 2 linii de fractur, verticale $i intereseaz 2 sau mai multe coaste0 Se produce prin mecanism de strivire datorat unui impact violent care asociaz leziunilor parietale $i leziuni viscerale toracice sau ale viscerelor "nvecinate0 ;pare cel mai adesea "n politraumatisme0 :oletele pot interesa sternul (volete ventrale $i coastele cu localizare anterolateral sau lateral (mai frecvente) sau dorsal (mai rar)0 Se pot "nsoi de fracturi ale scapulei sau humerusului0 :oletul costal se comport "n mod variat. poate rm!ne solidar cu peretele toracic, voletul fi& av!nd semnele unei fracturi costale simple cel mai frecvent se "nfund cu grave tul urri respiratorii $i circulatorii ' voletul costal mo il ' el duce la pierderea rigiditii cutiei toracice astfel "nc!t "n timpul mi$crilor respiratorii nu se mai poate "ndeplini rolul ventilator0 /n momentul inspiraiei, presiunea intratoracic scade, iar voletul este atras ctre interior, iar "n momentul e&pirului c!nd presiunea intratoracic cre$te, el este "mpins ctre e&terior, deci voletul realizeaz un contratimp cu mi$carea respiratorie normal care poar numele de respiraie parado&al0 Consecine. diminuarea glo al a capacitii de ventilaie pulmonar prin comprimarea plm!nului de partea lezat su efectul comprimrii o parte din aerul coninut "n plm!nul lezat $i care este "ncrcat cu C42 este "mpins ctre plm!nul sntos /n e&pir voletul retrg!ndu,se, o parte din aerul de e&pirat care tre uie e&pirat din plm!nul sntos se evacueaz "n plm!nul lezat pentru c s,a retras voletul $i nu mai poate asigura aceea$i cre$tere de presiune0 ;ceast trecere a aerului "ncrcat cu C42 dintr,un plm!n "n altul poart numle de respiraie pendular, iar aerul deplasat poar numele de aer pendular0 Se a*unge "n timp la hipercapnie $i instalarea hipo&iei hipercapnice (puin 42 $i mult C42)0 7ediastinul sufer o mi$care de pendulare fiind atras "n inspir de partea plm!nului sntos $i revenind "n e&pir0 ;cest fenomen poart numele de alans mediastinal0 ;cest fenomen *eneaz circulaia "n vasele mari $i *eneaz respiraia "n plm!nul sntos0 9a lou clinic pacientul prefer poziia a$ezat
2

 este an&ios din cauza senzaiei de afi&ie se o serv mi$cri anormale ale peretelui toracic, iar evoluia este rapid ctre insuficien respiratorie acut $i ctre insuficien cardiocirculatorie acut din cauza alansului mediastinal0 ;m ele pot determina moarte rapid0 #racturile coloanei verte rale toracale Segmentul toracal al coloanei prime$te o parte din $ocurile traumatice transmise de la nivelul sistemului costo,condrosternal0 5eziunile sunt mai frecvent fracturi lu&aii $i mai rar fracturi ale corpului verte ral0 Reprezint rotare asociat cu hiperfle&ie a coloanei toracale0 /n aceste solicitri cedeaz aparatul ligamentar dorsal $i sunt eli erate feele articulare ale apofizelor (proceselor) articulare0 6ac se asociaz $i for de compresie rezult $i tasarea corpurilor verte rale la nivel ventral sau lateral0 Simptome semne neurologice consecutive compresiei medulare de tip paraplegic cre$terea spaiului "ntre 2 apofize spinoase "nvecinate c!nd cedeaz ligamentul interspinos $i supraspinos mici hemoragii $i echimoze "mpstrare local (pierderea elasticitii $i tonusului normal al esutului celular su cutanat) #racturarea corpului verte ral toracal apare mai rar, izolat const "n tasarea poriunii anterioare a corpului verte ral care va cpta aspect cuneiform pe radiografie (se ascute partea anterioar unde e tasat) se "nsoe$te de durere local, contractur muscular pe mu$chii paraverte rali, impoten funcional, deplasarea apofizei spinoase, dar nu e&ist semne de compresie medular, deoarece canalul rahidian este indemn (sntos) 8lgi toracice au forme grave c!nd sunt penetrante sau perforante $i reprezint +3 ) dintre plgile de rz oi cele mai multe sunt letale pentru rnii "nainte de a li se putea acorda a*utor 10 8lgile nepenetrante survin prin rniri cu arme al e sau arme de foc de la distane foarte mari cutia toracic osoas reprezint o plato$ care ofer condiii de rico$are se manifest prin. durere, impoten funcional, hemoragii sau hematoame
+

20 8lgile penetrante au implicaii respiratorii datorit comunicrii cavitii pleurale cu e&teriorul, principala complicaie fiind pneumotora&ul deschis c!nd comunicarea e "ngust se poate forma pneumotora& aspirativ, adic orificiul poate fi astupat prin fragmente de esut, iar comunicarea cu e&teriorul nu este permanent ci la variaii mari de presiune, fie presiune negativ ("n inspir profund), fie la presiune pozitiv mare ("n timpul tusei sau strnutului)0 8neumotora&ul deschis comunic larg cu e&teriorul, ceea ce duce la egalizarea presiunilor intra $i e&tratoracice "n am ele faze ale respiraiei se "nsoe$te de tul urri respiratorii grave pe de o parte din cauza cola rii plm!nului de partea leziunii, pe de alt parte datorit alansului mediastinal $i "nsoit<0 9ul urri complementare cardio,circulatorii pacientul este "nsoit de stare de $oc pacientul este dispneic, agitat, are senzaie de asfi&ie, tuse permanent la nivelul plgii aerul intr $i iese din cavitatea pleural cu zgomot amestecat cu s!nge aerat prin ruptura $i decolarea (desprinderea) pleurei parietale aerul se poate infiltra "n esutul su cutanat "ntinz!ndu,se la distan, "n special "n zona umerilor $i g!tului 9oate modificrile respiratorii $i cardio,circulatorii care "nsoesc traumatismul toracic formeaz sindromul traumatopneic cu intensitate varia il, "n funcie de mrimea soluiei de continuitate (discontinuitate)0 dac orificiul plgii este egal sau mai mic cu diametrul glotei sau al ron$iei principale (apro&imativ 2 cm), de$i plm!nul este cola at, aerul ce ptrunde pe cale respiratorie "n inspir reprezint o piedic "n calea pneumotora&ului, deci tul urrile respiratorii sunt moderate $i lent evolutive% dac diametrul plgii este mai mare de 2 cm volumul de aer care ptrunde "n inspir "n torace este mai mic dec!t cel care ptrunde prin plag, deci pneumotora&ul se agraveaz rapid0