STATUS PSIKIATRI 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan !angsa"suku Alamat N#. 'M : Ny.

S : 50 tahun : Islam : SMA : i u rumah tangga : Ind#nesia"Ja$a : %irt# ayan& !antul : (5)*+5 Jenis Kelamin : Perempuan

%anggal periksa p#li ji$a : ,5 -esem er .0,, 2. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan 3u ungan 0ama Kenal Si6at Perkenalan %empat 7a$an8ara

1 %n.S 5) tahun 0aki1laki %irt# ayan& !antul 2uru S, Suami 4 .5 th -ekat 'umah Pasien

2 %n./ (. tahun 0aki1laki %irt# ayan& !antul S$asta -( Menantu Selama kuliah 4 5 th Kurang dekat 'umah Pasien

2.1. Sebab Dibawa ke Ru ah Saki! "Keluha# U!a a$ Aut#anamnesis Pasien datang ke rumah sakit karena k#ntr#l # at ha is dan masih merasa 8emas dan kha$atir akan suaminya yang masih erlaku kasar.

2.2. Riwa%a! Per&ala#a# Pe#%aki! "Riwa%a! Pe#%aki! Sekara#'$ Aut#anamnesis A$alnya se elum tahun .005& pasien sering dimarahi #leh suaminya. Kemudian 8u8u pasien meninggal dunia karena ter8e ur sungai dan tidak ada yang men#l#ng& se$aktu itu pasien sedang mandi dan akan mengantarkan 8u8unya ke %K. Semenjak kejadian terse ut pasien menjadi sedih& merasa menyesal dan murung. Pasien sering memendam masalahnya dalam atin& jarang di8eritakan ke #rang lain& tetapi pasien menulisnya segala keluh kesahnya dalam kertas& sehingga pasien merasa jika nanti pasien unuh diri& #rang 9 #rang yang tertulis di kertas itulah yang ersalah atas unuh dirinya. 0alu pasien mun8ul keluhan penurunan akti:itas& rasa malas& sedih terus menerus& rasa ingin unuh diri& sering melamun& pikiran k#s#ng& kepikiran anaknya yang sedih terus menerus. 0alu . tahun terakhir pasien 8uriga ah$a suami erselingkuh. Pasien juga merasakan takut akan dimarahi suaminya dan takut dipukuli. ;leh karena itu pasien di a$a ke P#li Ji$a 'SPS& untuk er# at. Setelah er# at selama , tahun le ih& hasilnya sudah mulai mem aik& tetapi terkadang gejala 9 gejala tetap mun8ul. Pasien juga pernah mengalami muntah darah& lalu erusaha mempersalahkan hal terse ut karena per uatan suaminya yang dikatakan sering memukul. -ua hari se elum anamnesis ini& pasien mengaku seha is digigit #leh suaminya di jari telunjuk kiri agian dalam. %entang hal lainnya& pasien mengatakan a$al pernikahannya dengan suami karena dahulu suaminya guru& lalu pasien se agai muridnya. pasien mengatakan suaminya pernah ertunangan dengan se#rang perempuan& tetapi pasien elum tahu alasan kenapa tidak jadi menikah. Pasien isikan& pasien menyangkal 8em uru dengan $anita terse ut. Pasien tidak merasa mendengar suara 9 suara atau hanya mengatakan sering er i8ara dengan dirinya sendiri& karena tidak pernah 8erita terhadap #rang lain. Sehingga menganggap dirinya se agai teman i8aranya. Se$aktu menantu dan suaminya di anamnesis& pasien menge8ek dan menanyakan mereka men8eritakan apa. Pasien merasa

mendengar suara 9 suara tentang suaminya yang akan menyakitinya. Pasien a$alnya susah tidur& tetapi sekarang sudah tidak. All#anamnesis , Menurut suaminya& semua gejala era$al dari tahun .005 karena 8u8unya yang meninggal dunia. Pasien menjadi sering tampak murung& sedih dan tidak ada rasa semangat erakti:itas. Pasien juga terpikir karena anaknya mengalami gejala yang sama& ahkan le ih erat. Anaknya menjadi le ih diam. 0alu pasien menjadi 8uriga sampai sekarang& akhirnya pasien di a$a ke p#li ji$a 'SPS untuk er# at. Setelah er# at , tahun le ih& keluhannya sudah anyak erkurang& tetapi pasien masih sering 8uriga terhadap suami. Menurut suami keluarga pasien ada juga yang mengalami hal yang sama& yaitu 8uriga dengan #rang. Menurut penuturan suami& tidak pernah terjadi kekerasan 6isik& hanya pertengkaran mulut saja. All#anamnesis . Menurut menantunya& pasien dengan suaminya sering ertengkar& karena pasien sering 8uriga terhadap suami. Menantunya juga menyangkal adanya kekerasan 6isik yang terjadi saat pertengkaran. Se enarnya menantu ini juga ingin erpendapat namun takut. Sehingga menantu hanya diam saja. Memang selama ini pasien p#sesi6 sekali dan selalu 8uriga terhadap suaminya. 2.(. A#a #e)i) Si)!e da# Ke a#diria#$ Sistem Sara6 : nyeri kepala <1=& demam <1= de ar <1= Sistem 'espirasi Sistem -igesti:a Sistem Ur#genital : sesak na6as <1=& atuk <1=& pilek<1= : !A! n#rmal& mual <1=& muntah <1=& diare <1=& sulit makan <1=& Sakit perut <1=& ri$ayat muntah darah <>= : !AK n#rmal& nyeri !AK <1= "Keluha# *i)ik da# Da pak !erhadap *u#')i So)ial

Sistem Kardi#:askular : nyeri dada <1=& edem kaki <1=& jantung erde ar 9

Sistem Integumentum : $arna iru pada kuku <1=& gatal pada kulit <1=& iru1 iru <1= Sistem Muskul#skeletal : edema <1=& nyeri sendi <1=& engkak sendi <1=& nyeri #t#t <1=& kelemahan #t#t <1=. Se8ara #rganik& terdapat keluhan di sistem digesti6. %etapi tidak terdapat ham atan dalam 6ungsi s#sial dan kemandirian. Se8ara s#sial& saat ini pasien masih dapat ergaul se8ara n#rmal. 2.+. ,ra-ik Per&ala#a# Pe#%aki! 2ejala Klinis Mental Health Line/Time

.005

.00@

.005

.00)

.00+

.0,0

.0,,

?ungsi Peran

2... /al0/al %a#' Me#dahului Pe#%aki! da# Riwa%a! Pe#%aki! Dahulu 2...1. /al0/al %a#' Me#dahului Pe#%aki! ?akt#r ;rganik 'i$ayat Muntah darah pernah terjadi se elum ini ?akt#r Psik#s#sial <Stress#r Psik#s#sial= %idak ada. ?akt#r Predisp#sisi Sering dimarahi suami. ?akt#r Presipitasi

Kematian 8u8u

2...2. Riwa%a! Pe#%aki! Dahulu 'i$ayat Penyakit Serupa Se elumnya disangkal 'i$ayat Sakit !erat";pname disangkal 2.1. Riwa%a! Keluar'a 2.1.1. Pola A)uh Keluar'a Pasien mengatakan ( ersaudara perempuan sendiri. P#la asuh yang dirasakan adalah #t#riter. 2.1.2. Riwa%a! Pe#%aki! Keluar'a Sepupu pasien ada yang mengalami keluhan seperti yang dirasakan pasien. Sepupu sering merasa 8uriga dengan #rang lain. 2.1.(. Sil)ilah Keluar'a Kami hanya dapat in6#rmasi silsilah keluarga mulai dari #rang tua mereka ukan dimulai dari kakek nenek.

Keterangan : 1 : pasien

2.2. Riwa%a! Pribadi 2.2.1. Riwa%a! Kelahira# Pasien tidak tahu pr#ses kelahiran& pasien hanya di eri tahu #rang tuanya ah$a dahulu persalinan n#rmal dan dit#l#ng #leh d#kter. 2.2.2. La!ar 3elaka#' Perke ba#'a# Me#!al Kurang mendapat in6#rmasi mengenai perkem angan mental 2.2.(. Perke ba#'a# Awal Kurang mendapat in6#rmasi mengenai perkem angan a$al 2.2.+. Riwa%a! Pe#didika# S S0%P SMA : lulus dengan aik& : lulus dengan aik : lulus dengan aik

2.2... Riwa%a! Peker&aa# : ;s tidak ekerja& hanya se agai i u rumah tangga 2.2.1. Riwa%a! Perke ba#'a# Sek)ual Pasien menstruasi umur ,5 tahun. Sele ihnya pasien tidak pernah mengalami keluhan pada seksual 2.2.2. Sikap da# Ke'ia!a# Moral Spiri!ual Agama Islam

 !ila mendapatkan atau memikirkan masalah& iasa dikendalikan dengan meningkatkan kegiatan keagamaan seperti mengaji dan dAikir. 2.2.4. Riwa%a! Perkawi#a# : Sudah menikah 2.2.5. Riwa%a! Pre orbid$ Pendiam %idak suka er8erita kepada #rang lain Benderung pen8emas Suka 8uriga terhadap #rang lain 2.2.16. /ubu#'a# So)ial !aik& di lingkungan rumahnya dapat ers#sialisasi dengan aik. 2.2.11. Kebia)aa# Pasien tidak mengatakan mempunyai ke iasaan yang spesi6ik. Akti:itas rutin iasa se agai i u rumah tangga. 2.2.12. S!a!u) So)ial Eko#o i : Keluarga erke8ukupan. 2.2.1(. Riwa%a! Khu)u) Pengalaman militer <1= Urusan dengan p#lisi <1= 2.4. Ti#'ka! Keper7a%aa# Alloa#a #e)i) All#anamnesis ,: ragu 9 ragu& perlu di klari6ikasi dengan pihak ketiga pasien isa di ilang merupakan keluarga yang Kehidupa# E o)io#al "Riwa%a! Kepribadia#

 All#anamnesis . : dapat diper8aya

2.5. Ke)i pula# Alloa#a #e)i) Sekitar . ulan yang lalu& pasien mengalami trauma aki at ketendanng pada selangkangannya& pasien merasa testis kirinya ermasalah dan merasa perlu memeriksakannya ke rumah sakit. Pasien merasakan seperti anyang1 anyangan sehingga merasa tidak nyaman. 3asil pemeriksaan medis n#rmal& namun pasien per8aya ada masalah& sejak saat itu pasien jadi merasa kha$atir akan terjadi sesuatu& dan sulit tidur karena memikirkan masalah terse ut. (. PEMERIKSAAN *ISIK (.1. S!a!u) Prae)e#) (.1.1. S!a!u) I#!er#u) %anggal Pemeriksaan: ,5 desem er .0,, Keadaan Umum : B#mp#s Mentis !entuk !adan !erat !adan %inggi !adan %anda Cital 1 %ekanan -arah : ,(0")0 mm3g. 1 Nadi 1 'espirasi 1 Suhu Kepala 1 1 0eher 1 : : )0 D"menit. : ,) D"menit. : (@&( B : tidak ditemukan kelainan. : tidak dilakukan pengukuran : tidak dilakukan pengukuran

Inspeksi $ajah : tidak ditemikan adanya kelainan Mata : 8#njun8ti:a anemis <1=& sklera ikterik <1= : Inspeksi : leher tampak ersih.

JCP

: tidak dilakukan pemeriksaan

%h#raD 1 Sistem Kardi#:askuler : S, S. reguler 1 Sistem 'espirasi A d#men 1 Sistem 2astr#intestinal : ising usus <>=& N% <1= 1 /kstremitas 1 Sistem Muskul#skeletal : tidak ditemukan kelainan Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan Kelainan Khusus: <1= Kesan Status Internus : -alam atas n#rmal& meskipun ada Sistem Ur#genital pemeriksaan : tidak dilakukan : $heeAing <1=& '!K <1=& :esikuler <>=

e erapa pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak tersedianya tempat untuk pemeriksaan. (.1.2. S!a!u) Neurolo'i) Kepala dan 0eher %anda Meningeal Ner:i Kranialis Kekuatan M#t#rik Sensi ilitas : -alam atas n#rmal : <1= : tidak dilakukan. : -alam atas n#rmal : -alam atas n#rmal

?ungsi Sara6 Cegetati6 : tidak dilakukan 'e6leks ?isi#l#gis 'e6leks Pat#l#gis 2erakan A n#rmal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : <1=

2angguan Keseim angan dan K##rdinasi 2erakan: <1=

Kesan Status Neur#l#gis atas n#rmal.

: pemeriksaan yang dilakukan dalam

(.1.(. /a)il Pe erik)aa# Pe#u#&a#' %idak dilakukan

(.2. S!a!u) P)ikia!ri %anggal Pemeriksaan: ,5 -esem er .0,, (.2.1. Ke)a# U u %idak tampak gangguan ji$a No S!a!u) P)ikia!ri , Kesadaran /a)il Kuantitati6 : 2BS E /*C5M@ Kualitati6 : B#mp#s mentis ;rang : !aik 7aktu : !aik %empat : Situasi : ( * 5 @ 5 Sikap"%ingkah laku Penampilan"ra$at diri '#man muka A6ek Pikiran K##perati6 Bukup /utimik Appr#priate a. !entuk pikiran : n#nrealistik . Pr#gresi pikir Kuantitati6: 8ukup i8ara Kualitati6 : !aik !aik Ke!era#'a# ;S sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak erk#munikasi ;S dapat mengenal #rang dengan aik ;S dapat mem edakan $aktu pagi& siang& s#re dan malam ;S mengetahui dimana sekarang ia erada. ;S dapat mem edakan suasana di rumah dan tempat lain. K##perati6 : -apat diajak i8ara Pakaian iasa dan rapi& ;S memperlihatkan mimik yang 8ukup ;s menunjukkan ekspresi sesuai Apa yang diu8apkan pasien tidak sesuai dengan kenyataan ;S menja$a seperlunya jika ditanya ;S dapat dipahami i8aranya

;rientasi

rele:an dan k#heren

8. Isi Pikir $aham 8uriga& merasa takut disakiti suaminya& merasa tertekan& idea #6 ) + ,0 3u ungan Ji$a Perhatian Persepsi re66eren8e& kadang sedih jika ingat anaknya. -apat Mudah di ina hu unganya dengan Mudah ditarik mudah di8antum 3alusinasi : 1 3alusinasi audit#rik <1= ,, Insight 1 3alusinasi :isual <1= -erajat ( ;S menyadari ah$a dirinya sakit tetapi mempersalahkan hal atau #rang lain se agai penye a nya. pemeriksa ;S mau menja$a ;S dapat dimengerti ila ditanyadan ja$a an

(.2.2. Mood da# I#!ere)! Dala ba!a) #or al

Depre)i o Kadang masih sedih Ke7e a)a# o Sering erde ar1de ar Para#oid o Sering 8uriga dengan suami Iri!abili!a)8Se#)i!i9i!a) o -alam atas n#rmal (.2.(. ,a#''ua# I#!ele'e#)i Se)uai U ur 8 Pe#didika# %idak ada

(.(. /a)il Pe erik)aa# P)ikolo'i) (.(.1. Kepribadia# Pendiam& 8uriga terhadap #rang lain (.(.2. I: %idak dilakukan tes. (.(.(. Lai#0Lai# %idak ada. +. RAN,KUMAN DATA ;AN, DIDAPATKAN PADA PENDERITA +.1. Ta#da0Ta#da "Si'#$ a. Penampilan Sikap aik& pakaian iasa& pasien tidak seperti #rang sakit. . Perilaku dan Akti:itas Psik#m#t#r Bara erjalan iasa& mampu melakukan apa diperintahkan pemeriksa& misalnya erja at tangan. 8. Pem i8araan <kuantitas& ke8epatan pr#duksi i8ara& kualitas= Kualitas : K#heren& rele:an Kuantitas : i8ara 8ukup +.2. ,e&ala "Si !o $ a. . 8. !entuk pikir tidak realistik& <merasa dirinya sering disakiti suaminya= Kha$atir dan $as1 $as teerhadap keadaan dirinya Buriga suaminya erselingkuh

+.(. Ku pula# ,e&ala "Si#dro $ Pada saat anamnesis& pasien terlihat le ih kha$atir& sedih tetapi dapat er8erita tentang dirinya& erikut ini kumpulan gejala yang diper#leh dari anamnesis denga pasien :

1 1 1

Adanya ide yang meyakinkan pasien ah$a ia sakit. Meskipun saat ini mulai isa menerima& tapi tidak sepenuhnya. perasaan sering kha$atir dan $as 9 $as akan suaminya yang menyakitinya. merasa 8uriga suaminya erselingkuh isa

Kumpulan gejala ini merupakan syarat sese#rang menderita gangguan s#mat#6#rm menurut PP-2J III. .. DIA,NOSIS 3ANDIN, 1 1 ?(..( 2angguan -epresi6 !erat dengan gejala psik#tik ?...) 2angguan 7aham Menetap 0ainnya

1. PEM3A/ASAN *(2.( Epi)ode Depre)i- 3era! de#'a# ,e&ala P)iko!ik Pedo a# dia'#o)i) /pis#de depresi6 erat yang memenuhi kriteria menurut 2angguan -epresi6 !erat tanpa gejala psik#tik& disertai $aham& halusinasi atau stup#r depresi6. 7ahamnya iasanya melihatkan ide tentang erd#sa& kemiskinan atau malapetaka yang mengan8am dan pasien dapat merasa ertanggung ja$a atas hal itu. 3alusinasi audit#rik atau #l6at#rik iasanya erupa sura yang menghina atau menuduh atau au k#t#ran atau daging mem usuk. 'etardasi psik#m#t#r yang suasana perasaan. Dia'#o)i) 3a#di#' * 22.4 'a#''ua# waha Pedo a# dia'#o)i) Ini adalah kateg#ri residual untuk gangguan 9 gangguan $aham menetap yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan $aham <?....0=. gangguan 9 gangguan dengan $aham 9 $aham disertai #leh e#e!ap lai##%a erat dapat menuju pada stup#r. Jika diperlukan& $aham atau halusinasi dapat ditentukan se agai serasi dengan

suara 9 suara halusinasi yang menetap atau #leh gejala 9 gejala skiA#6renik yang tidak 8ukup untuk memenuhi kriteria skiA#6renia <?..0.1= harus dimasukkan disini. 2angguan $aham yang erlangsung kurang dari ( ulan lamanya harus& agaimanapun juga& setidaknya untuk sementara& dimasukkan dalam ?..(.1 -ari gejala yang ditemukan pada pasien maka dapat ditegakkan diagn#sis epis#de depresi6 erat dengan psik#tik pada pasien terse ut. 2. DIA,NOSIS AKSIS I : * (2.( epi)ode depre)i- bera! de#'a# 'e&ala p)iko!ik AKSIS II : ? @0.0 2angguan kepri adian paran#id AKSIS III K..5 %ukak 0am ung AKSIS I< <Stress#r Psik#s#sial= Masalah dengan suaminya AKSIS < <?ungsi S#sial= +01), gejala minimal& harian yang iasa. 4. REN=ANA TERAPI8PENATALAKSANAAN ?armak#terapi 'isperid#ne . D . mg %riheDyphenidil . D .mg ?lu#Detine . D ,0 mg Psik#terapi B#gniti6 !eha:i#ural %herapy o K#nselling : mem erikan nasehat dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya& meluruskan pandangan pasien yang salah er6ungsi aik& 8ukup puas& tidak le ih dari masalah

dan 8ara menghadapinya agar pasien mengetahui k#ndisi se enarnya pada dirinya. 5. PRO,NOSIS I#dika!or ,. ?akt#r kepri adian .. ?akt#r genetik (. P#la asuh *. ?akt#r #rganik 5. -ukungan keluarga @. S#si#ek#n#mi 5. ?akt#r pen8etus ). status perka$inan +. Kegiatan spiritual Ke)i pula# pro'#o)i)> -u ia ad #nam < aik= Pada Pa)ie# Pendiam Ada ;t#riter ada 8ukup 8ukup ada sudah aik Pro'#o)i) Jelek Jelek Jelek !aik aik aik aik jelek aik

16. REN=ANA *OLLO? UP Memantau keadaan umum pasien dan perkem angan penyakitnya serta e6ekti:itas # at& dan kemungkinan mun8ulnya e6ek samping dari terapi yang di erikan. Pastikan pasien mendapat psik#terapi.

U@IAN ILMU KEDOKTERAN @I?A

-isusun Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik -i !agian Ilmu Ked#kteran Ji$a 'umah Sakit -aerah Panem ahan Sen#pati !antul

-iajukan kepada : dr. <i)!a Nura)!i PA Sp. K@

-#kter Muda : -e$ant# Sury#ningrat& S.Ked .00@.0(,.0,55

SM* ILMU KEDOKTERAN @I?A RSD PANEM3A/AN SENOPATI 3ANTUL *AKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESE/ATAN UNI<ERSITAS MU/AMMADI;A/ ;O,;AKARTA 2611