Ginecologa y Obstetricia

Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa

Ginecol. obstet. 2004; 50 (2) : 111 - 122

CONTRIBUCIN DE LAS ADOLESCENTES A LA MUERTE MATERNA EN EL PER

Luis Tvara-Orozco1

INTRODUCCIN Quisiera empezar la redaccin de este captulo tomando las palabras que Alicia Yamn escribe en su reciente publicacin: "La muerte materna representa una enorme discriminacin de gnero en el Per" -y en el mundo. "Hoy en da, la maternidad segura se debe enfocar como un problema de salud pblica y de derechos humanos, aceptando que todas las mujeres son sujetos de derechos e individuos con dignidad"1. Segn D. Maine, la mortalidad materna es especial por su magnitud, su naturaleza epidemiolgica y por la necesidad de requerimientos programticos para poder enfrentarla convenientemente. En relacin a la mortalidad materna, se ha realizado gran difusin y defensa, se ha preparado diferentes planes de accin, se ha realizado gran cantidad de reuniones nacionales e internacionales, se dispone de una gran cantidad de manuales y propuestas; pero hoy en da se necesita programas que lleguen a las mujeres, las que de otra forma sufrirn o morirn2. En esta monografa quisiera discutir la magnitud de la muerte materna en el Per, revisar sus causas, sus condicionantes y la frecuencia de la muerte materna en adolescentes y discutir una propuesta para enfrentar esta tragedia, principalmente en el grupo de adolescentes. MAGNITUD DE LA MUERTE MATERNA EN El PER Segn J. Anderson, a pesar del significativo descenso ocurrido en la ltima dcada, la mortalidad materna se da an con frecuencia inexplicable e injustificable, puesto que se conoce sus causas y se tiene la tecnologa disponible para enfrentarlal3. En la Figura 1 se aprecia la tendencia ligeramente descendente de la razn de muerte materna (MM) ocurrida en el Per hasta el ao 2000, segn las cifras oficiales disponibles. De otro lado, de los informes que proporcionan DISAS a nivel nacional se puede construir la Tabla 1, en la que se verifica que a partir del ao 2000 existira un ligero descenso de la razn de muerte materna, pero estas son cifras que hay que tomarlas con mucha reserva, dado el gran margen de subregistro existente.

Tabla de contenido
Condicionantes Muerte materna Propuesta Comentario final Figuras y tablas Bibliografa

CAUSAS DE LA MUERTE MATERNA Los mdicos estamos acostumbrados a asignar como causa de muerte materna a los acontecimientos finales que originan la tragedia. Las muertes han sido clasificadas como directas, indirectas y no relacionadas. Sin embargo, es necesario considerar que hay un sinnmero de factores que predisponen u ocasionan la muerte (Figura 2) Esta manera de ver la causalidad conduce a entender mejor el complejo problema de la muerte materna. Pero, si bien es cierto que los factores econmico-sociales juegan papel importante y afectan adems los factores intermedios y finales, para que haya una defuncin ser necesario que exista un embarazo y que sobre l se haya injertado algn tipo de complicacin4. Segn la Tabla 2, que informa sobre las causas de muerte materna identificadas en 31 hospitales del Per, la hemorragia es el problema que con mayor frecuencia se encuentra y, dentro de ella, es la hemorragia posparto la ms importante. La proporcin para las diferentes causas vara segn los establecimientos, siendo as que en los hospitales universitarios y de mayor nivel la preeclampsia-eclampsia se constituye en la primera causa5. Cuando estas cifras se las compara con lo que ocurre en el mundo desarrollado, tropezamos con que el aborto ya no es causa de muerte en esos pases, debido a las condiciones de seguridad que se da a las interrupciones del embarazo y que las causas indirectas de defuncin materna tienen una presencia mnima debido al manejo adecuado que se hace de las intercurrencias del embarazo. PERFIL DE LOS ADOLESCENTESA NIVEL MUNDIAL Resumimos algunos datos importantes que tienen que ver con los/as adolescentes a nivel mundial cada ao6: Hay ms de mil millones de adolescentes, 85% en los pases en desarrollo. Ms de la mitad ha tenido relaciones sexuales antes de los 16 aos. Existen 111 millones de casos nuevos de infecciones de transmisin sexual (ITS) curables en menores de 25 aos. Ms de la mitad de casos nuevos de infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) -ms de 7 000 por da- ocurre en jvenes. La violacin e incesto ocurre en 7 a 34% de las nias y en 3 a 29 de los nios. El 10% de los partos acontece en adolescentes. La MM es de 2 a 5 veces ms alta en las mujeres menores de 18 aos que en las de 20 a 29 aos. Hay 4,4 millones de abortos inducidos, la mayora en condiciones de riesgo. Un tercio de las hospitalizaciones son por complicaciones de aborto. Cada 5 minutos se produce un suicidio por problemas inherentes a su salud sexual y reproductiva.

CONDICIONANTES DE LA MORIBIMORTALIDAD MATERNA EN LAS ADOLESCENTES DEL PER Consideraciones demogrficas Per es un extenso pas que cuenta con 27 148 101 habitantes, de los cuales 13 653 636 son varones y 13 494 465 mujeres. En las reas urbanas viven 19 638 160 personas y en las reas rurales 7 509 941 (7). En el pas viven actualmente 7 068 567 mujeres en edad frtil (de 15 a49 aos), que representa el 26%' del total de la poblacin; pero si consideramos las nias de 10 a 14 aos (1450 292) que tambin pueden embarazarse, suman un total de 8 518 859. De otro lado, el nmero de mujeres adolescentes de 10 a 19 aos (2 801993) representa el 10,32% del total de la poblacin, que si le sumamos la proporcin de varones adolescentes (2 884 176), obtendremos que 21% del total de la poblacin peruana est constituida por este grupo etario. Los adolescentes y las adolescentes peruanos suman cerca de 6 millones, de los cuales 10,4% vive en condiciones de pobreza extrema8 y son parte de los 103 millones que viven en Amrica Latina9. SEXUAULIDAD EN ADOLESCENTES En una sociedad con patrones culturales tradicionales, como la peruana, ni la familia, ni la escuela, ni en general la sociedad acepta fcilmente la idea de la sexualidad en la adolescencia. Por esa razn no se educa a los adolescentes sobre la vida familiar o sexual o solamente se les da una educacin insuficiente y sin relacin con sus necesidades reales. Asimismo, las adolescentes raramente acceden a los servicios de salud reproductiva y anticoncepcin. La sexualidad de las adolescentes se caracteriza por la dificultad de acordar un modelo de comportamiento con sus parejas, as como por relaciones inestables, conflictos emocionales, secretos, actitudes rebeldes y, con frecuencia, relaciones sexuales no protegidas, especialmente en los primeros momentos de su actividad sexual. Asimismo, las adolescentes se ven expuestas con frecuencia a la VBG y especialmente a la violencia sexual. Consecuencia de estas condiciones, muchos embarazos no deseados se producen en el curso de la adolescencia, cuando las muchachas y sus parejas inician su actividad sexual, sin tener en cuenta la necesidad del empleo de la anticoncepcin o sin haber tenido acceso a servicios apropiados. De acuerdo a la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar 2000 (ENDES 2000) 10, la edad mediana a la primera relacin sexual de las mujeres de 20 a 49 aos es a los 19 aos. Debe considerarse de esta misma fuente que en las mujeres sin educacin o con instruccin primaria, este indicador ocurre a los 17 aos. De otro lado existen estudios que sealan que el inicio de la vida sexual es a los 13 a 14 aos en varones y a los 15 aos en mujeres 11,12. Mientras que 10,3% de las adolescentes est unido o casado, el 11,5% es sexualmente activo, esto quiere decir que han tenido relaciones sexuales en las ltimas 4 semanas 10. Las mujeres adolescentes, particularmente las ms pobres, son vctimas frecuentes de violencia de gnero y de abuso sexual. Se sabe que de cada 100 casos de violacin sexual, 88% se produce en nias y adolescentes y 51%, en las edades entre 13 y 17 aos 13. FECUNDIDAD Y ANTICONCEPCIN EN LAS ADOLESCENTES El 91 % de todas las adolescentes en el Per no usa mtodos anticonceptivos, a pesar que 98% de ellas los conoce. En el caso de las adolescentes unidas, el 51,6% usa algn mtodo (40, 1 % usa mtodos modernos) y entre las no unidas -pero sexualmente activas- 71,6% los usan, aunque tan slo 26,6% usan

mtodos modernos. Es preocupante que ms de 40% de las que usan el mtodo del ritmo no conocen adecuadamente el perodo frtil y que entre las adolescentes unidas, el 31 % no desea tener hijos. De las adolescentes unidas, 22,9% nunca discuti sobre planificacin familiar con su pareja, 59,3% la discuti slo una o dos veces, y tan slo el 16,7% lo hizo con mayor frecuencia. La mediana del intervalo entre nacimientos en las adolescentes es 24,7 meses, mientras que en las mujeres de 20 a 29 aos es 31 meses, y en las de 30 a 39 aos 41,4. Las tasas de fecundidad de las adolescentes ha disminuido en la mayora de pases en vas de desarrollo durante los ltimos 20 aos. A diferencia que la fecundidad en las adultas disminuye por el uso de mtodos anticonceptivos, en las adolescentes lo hace principalmente por la postergacin de la primera unin. Las adolescentes peruanas exhiben an una alta tasa de fecundidad, que es mayor en las jvenes de los estratos sociales ms desprotegidos de las reas rurales y urbanomarginales. Si tomamos como referencia la Encuesta Demogrfica y Salud Familiar 1996 (ENDES 96), encontraremos que la tasa especfica de fecundidad entre las adolescentes de 15 a 19 aos del Per es 75 por mil y que si se desagrega resulta siendo ms del doble para las reas rurales, cuando se compara con las reas urbanas. En ENDES 2000, encontramos que la tasa especfica de fecundidad en el grupo de adolescentes es 66 por mil, la que nuevamente arroja una fuerte desproporcin entre las poblaciones rurales respecto a las urbanas10,14. Es importante destacar que entre 1986 y el ao 2000, la tasa de fecundidad general (TFG) ha disminuido en el Per en 33%, mientras que para las adolescentes baj tan solo 16%. EL EMBARAZO EN ADOLESCENTES Si la propia adolescente y su entorno inmediato, siguiendo sus patrones culturales, aceptan el embarazo como algo normal, e incluso deseable, no habra por qu considerarlo un problema. Puede argumentarse que desde el punto de vista cualitativo, un embarazo no deseado en una adolescente representa algo distinto y ms grave que en una mujer de edad adulta9. De lo que hemos revisado, podemos decir que en el Per existe una proporcin importante de jvenes que inician precozmente su vida sexual en condiciones no planeadas y no adecuadas, lo que resulta en una alta proporcin de embarazos no deseados, as como en un mayor riesgo de contraer ITS/VIH/sida8. El Programa Maternoperinatal del Ministerio de Salud inform que, en 1999, del total de gestantes, 23% corresponde a adolescentes entre 15 y 19 aos. En tanto, ENDES 2000 encontr que 13% de las adolescentes peruanas entre 15 y 19 aos ya es madre (11 %) o est gestando por primera vez (2 %)10. Singh S15 comunica que, en el Per, 57% de mujeres casadas y solteras de 15 a 19 aos tiene embarazos no planeados o no deseados. En 1993, UNICEF inform que 60% de los embarazos en nias de 12 a 14 aos tiene su origen en el incesto o en la violacin, constituyndose en una manifestacin extrema del abuso sexual. De otro lado, Pathfinder seala que en un focus group, en 1998, 90% de los embarazos en nias de 12 a 16 aos atendidas en la Maternidad de Lima fueron consecuencia de violacin, la mayor parte en el ambiente intrafamiliar16. Se debe tener en cuenta que los embarazos no planeados en la adolescencia ocurren por 17 Falta de informacin sobre mtodos anticonceptivos. Relaciones sexuales sin proteccin. Falla anticonceptiva. Uso incorrecto de mtodos anticonceptivos, a veces debido a intoxicacin por alcohol o drogas.

Violacin.

No tenemos informacin exacta de cmo ha evolucionado la frecuencia de embarazos en adolescentes a nivel nacional; sin embargo, estamos informados de las cifras de la DISA Piura, en donde los registros de embarazadas de 15 a 19 aos ha crecido en 20 a 22% entre los aos 2001 y 2002; en tanto que, en ese mismo perodo, el registro de embarazadas de 10 a 14 aos creci en un 60,2%, cifra realmente alarinante18. El ABORTO EN ADOLESCENTES Este tema es muy especial, al considerar que, en el Per, gran parte de los embarazos no deseados terminan como abortos inducidos19. Se ha encontrado que, de las mujeres hospitalizadas por aborto en el Per, 10,4% tiene de 15 a 19 aos15; en tanto, Ferrando afirma que de las mujeres que abortan en el Per, 14% tiene menos de 20.aos19. Una investigacin nuestra publicada hace varios aos nos mostr que el aborto sptico, que es una forma indirecta de medir los abortos inducidos, tena una tendencia a aumentar en las adolescentes a partir de 1990 en adelante20. El aborto inducido es una respuesta a un embarazo no deseado. Los riesgos que representa para las adolescentes son considerables, por que ocurre clandestinamente y en condiciones insatisfactorias. Consecuencia de estos hechos son las complicaciones, como hemorragia, anemia, septicemia, desgarros vaginales, abscesos plvicos, perforacin uterina, lesiones de vsceras huecas, esterilidad secundaria y muerte20,21. Segn esto ltimo, Cervantes encontr que 11 % de las muertes maternas ocurri en mujeres de 10 a 19 aos y que el aborto fue causa de ms de 50% de esas muertes22. A pesar de no contar con cifras oficiales, observando la tendencia en la frecuencia del aborto en el Per planteamos la hiptesis que este hecho est aumentando en el grupo de adolescentes. La estadstica de la DISA Piura revela que entre 2001 y 2002 la atencin del aborto se ha incrementado en 28,6% y la DISA Sullana registra que, entre el ao 2001 y junio de 2003, la atencin del aborto en adolescentes ha crecido en 182,4%18. Hace falta la actualizacin de estas cifras a nivel nacional. CUIDADO DEL EMBARAZO Y DEL PARTO EN ADOLESCENTES De acuerdo a ENDES 2000, la atencin prenatal de los embarazos en adolescentes ocurre en un 81,9%, mientras que la atencin del parto institucional, en 55,6% y la tasa de cesreas, 8,5%. Estas cifras son muy parecidas a las que se encuentra en el total de mujeres en edad frtil. Sin embargo, no deja de preocupar la brecha que se mantiene entre el prenatal y el parto. COMPLICACIONES OBSTTRICAS EN ADOLESCENTES Siempre se ha afirmado que el embarazo en adolescentes es de "alto riesgo". Kurz23 sostiene que las complicaciones del embarazo y del parto son ms frecuentes en ellas. En una publicacin nuestra, decamos que, desafortunadamente, las mujeres son frtiles varios aos antes de la edad considerada como la ms apropiada para el embarazo y el parto. En esa publicacin encontramos las siguientes patologas en las adolescentes que dieron a luz en el Hospital Mara Auxiliadora: anemia, 30%; preeclampsia, 7,5%; eclampsia, 1,33%; desproporcin cefaloplvica, 3,67%; patologa neonatal, 25,44%; y mortalidad perinatal, 31,7%, frecuencias que fueron ms altas en las adolescentes menores de 15 aos21 . Los riesgos relativos respecto a las parturientas entre 20 y 34 aos son mostrados en la Tabla 3. Como vemos en la Tabla, la nica variable que tiene un riesgo significativamente mayor en las adolescentes es la eclampsia. Sin embargo, es necesario considerar que el embarazo en adolescentes no slo va

acompaado de complicaciones, sino que cuando empieza a muy temprana edad, convierte a las jvenes rpidamente en multparas, con los consiguientes riesgos que esto conlleva; y, de otro lado, representa un serio problema social. MUERTE MATERNA EN LAS ADOLESCENTES En los Estados Unidos de Amrica, la razn de muerte materna es igual o un poco menos en las mujeres menores de 20 aos, cuando se compara este indicador con las mujeres de 20 a 24 aos. Sin embargo, en las mujeres muy jvenes, parece ser mayor9. Cervantes y col.22, en 1988, comunicaron que 11 % del total de muertes maternas ocurri en las adolescentes, mientras que ENDES 200010 encontr que la razn de muerte materna (RMM) en las adolescentes de 15 a 19 aos era 222, la que ha disminuido mucho menos que la RMM en todas las mujeres en edad reproductiva, cuando se compara estos hallazgos con los de ENDES 199614. Las cifras del Programa Maternoperinatal del Ministerio de Salud, citadas por Calle 21, revelan que la proporcin de muertes maternas en las adolescentes respecto del total de mujeres que dieron a luz entre 1997 y 2001, tiene una tendencia peligrosa a elevarse, lo cual representa un resultado muy preocupante (Tabla 4). No conocemos exactamente cual es la proporcin actual de muertes maternas en adolescentes, pero al igual de lo ocurrido con el aborto, planteamos la hiptesis que van en aumento. Hacemos este planteamiento por cuanto las estadsticas de la DISA Piura18 revelan que la RMM en adolescentes para el ao 2000 fue 158,9; para el ao 2001, 200,2; y para el ao 2002 se elev a 251,3. Si esta tendencia se mantiene para todo el pas, estamos viviendo una verdadera catstrofe en cuanto a resultados de la atencin materna, lo cual evidencia el fracaso de la atencin de la salud reproductiva en las adolescentes. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MUERTE MATERNA EN GENERAL J. Shiffman25, en relacin a la causalidad, se pregunta si en los pases en vas de desarrollo la pobreza tiene relacin con las altas tasas de mortalidad materna. De acuerdo a esta pregunta, el mencionado investigador asume tres hiptesis que se pueden dar en la perspectiva de reducir la muerte materna: La mejor disponibilidad y uso de los servicios para el cuidado materno puede reducir la MM. El desarrollo econmico y el cmulo de recursos materiales puede reducir la MM. El empoderamiento (estudiado a travs del nivel educativo), que enfatiza la posicin de las mujeres dentro de la sociedad, puede bajar las cifras de MM.

Tomando en consideracin estas hiptesis, proces las cifras de MM en pases en vas de desarrollo y estudi las variables de salud, riqueza y empoderamiento, con cuyos resultados construy lneas de regresin. Pudo observar que la atencin calificada del parto ofrece la mejor perspectiva para reducir la MM, seguida del empoderamiento de las mujeres; y que, la riqueza de las personas, as como la atencin prenatal son importantes, pero no tanto como las dos previas (Tabla 5). La anterior relacin la podemos estudiar tambin con el autor consultado, al revisar en la Tabla 6 la relacin inversa que existe entre las tasas de MM y la proporcin de atencin calificada del parto, as como la proporcin de mujeres con estudios secundarios, ms no as con el ingreso per cpita en los pases. De acuerdo a lo observado en las dos tablas anteriores, se puede afirmar con Shiffman que las condiciones econmicas de un pas son importantes para alcanzar mejores niveles de salud, pero de ningn modo representan la medida ms importante para enfrentar la mortalidad materna. Debemos decir entonces que la muerte materna resulta bsicamente de la interrelacin de varios factores, como la baja condicin social

de las mujeres, la alta fertilidad y los servicios de salud inaccesibles o mal equipados, particularmente aquellos que deben proporcionar los cuidados obsttricos de emergencia. ACCIONES NECESARIAS Para enfrentar el gravsimo problema de la MM, en primer lugar se requiere de un compromiso poltico y colectivo del pas. Dentro de ese marco se debe reconocer la maternidad segura como un derecho humano de todas las mujeres, que es necesaria la inversin en atencin materna, facilitar el acceso a los servicios de cuidados obsttricos esenciales, informar y capacitar permanentemente a la mujer y su pareja y reducir las desigualdades para facilitar el empoderamiento de las mujeres. El planteamiento de la Organizacin Mundial de Salud (OMS) para obtener una maternidad segura parte de la necesidad de conseguir equidad para la mujer, a quien se le debe ofrecer servicios bsicos de salud, los mismos que son definidos como planificacin familiar, atencin postaborto, atencin prenatal, parto limpio y seguro yatencin obsttrica esencial. La atencin obsttrica esencial es para proporcionar los cuidados obsttricos de emergencia (COEm), definidos por las Naciones Unidas en 1997. Los cuidados obsttricos de emergencia bsicos que se debe ofrecer en los Centros de Salud comprenden la provisin de antibiticos inyectables, oxitcicos inyectables, anticonvulsivantes inyectables, remocin manual de la placenta, remocin de restos intrauterinos y parto vaginal asistido (instrumentado). Los cuidados obsttricos de emergencia complejos deben ser proporcionados por los hospitales y comprenden lo anterior ms la operacin cesrea y la transfusin de sangre. INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA MORTALIDAD MATERNA Dentro de las mltiples intervenciones llevadas a cabo, examinaremos cinco de ellas para apreciar sus resultados: Atencin por parteras tradicionales Cuidado prenatal Identificacin del riesgo obsttrico Atencin calificada del parto (prestacin de los COEm) Iniciativa de FIGO, Salvemos a la Madres.

Atencin por parteras tradicionales sta es un intervencin que ha tenido lugar en todo el mundo en vas de desarrollo. En el Per, UNICEF le puso gran atencin y patrocin su desarrollo. La atencin por parteras tradicionales tiene la ventaja de estar basada en la comunidad, es aceptada por las mujeres, aplica muy poca tecnologa y a las parteras se les puede ensear la tcnica del parto limpio. Sin embargo, tiene las desventajas de contar con limitadas destrezas de parte de las parteras y, lo ms preocupante, es el hecho de que pueden mantener a las parturientas fuera de las intervenciones que salvan la vida, debido a su falso sentido de seguridad. En la experiencia de Sri Lanka26, se redujo el parto domiciliario y la atencin por parteras, se introdujo una red de establecimientos de salud a nivel nacional y se expandi las destrezas en la atencin del parto. Como consecuencia, se obtuvo una notable reduccin de la mortalidad materna (Figura 3). Queda claro que la mortalidad materna en ese pas baj desde una tasa de 1600 por cien mil nacidos vivos en el ao 1940 a una tasa de 40 en el ao 1985. En conclusin, podemos afirmar que las parteras tradicionales son tiles dentro de la red de atencin de la salud materna, pero no son importantes en trminos de reduccin de las tasas de mortalidad.

La atencin prenatal El mal llamado control prenatal comenz en los Estados Unidos, Australia y Escocia entre los aos de 1910 y 1915. Se inici con un concepto lgico que era atender a mujeres saludables para detectar en ellas problemas de morbilidad. En la dcada de los aos 30 se abri 1200 centros de atencin prenatal en el Reino Unido, pero en estos mismos aos Norman Mller adverta que el cuidado prenatal no es importante si no se le asegura a la mujer la atencin calificada del parto. Sin embargo, se le continu usando ampliamente como estrategia para reducir la mortalidad materna en la dcada de los 80 y principios de los 90, hasta que fue reevaluado. Si se revisa las estadsticas de MM en el Reino Unido, podr comprobarse que a lo largo del tiempo se ha realizado muchas intervenciones en las gestantes, como mejorar su nutricin y educacin, ampliar la atencin prenatal, sin que esto logre bajar significativamente la MM. Recin en la Segunda Guerra Mundial se introduce ampliamente el uso de antibiticos, se mejora las tcnicas quirrgicas y aparecen los bancos de sangre (lese COEm), lo que consigue una reduccin drstica de la tasa de mortalidad (Figura 4). Entonces, si preguntamos ahora Es importante el cuidado prenatal-... La respuesta inmediata es por supuesto que s, sobre la base que la atencin prenatal sea utilizada para deteccin temprana de complicaciones y para planear el parto institucional27. Atencin con enfoque de riesgo De esta intervencin hemos sido arduos defensores; pero a la fecha debemos decir que la deteccin de mujeres en riesgo tiene la desventaja de ser muy deficiente como instrumento de pronstico, porque la mayora de complicaciones obsttricas no pueden ser pronosticadas ni previstas, adems de constituir un procedimiento costoso y que, si es negativo para el riesgo, da un falso sentido de seguridad. No todas las gestantes calificadas de alto riesgo tienen complicaciones al momento del parto. Por el contrario, la mayora tiene un parto normal; y de otro lado muchas de las mujeres embarazadas calificadas de bajo riesgo presentan sin embargo complicaciones al momento del parto. Ha podido observarse que el mayor nmero absoluto de muertes maternas ocurre entre aquellas mujeres que han sido calificadas de bajo riesgo27. De acuerdo a estudios ms recientes podemos decir, en conclusin, que la atencin con enfoque de riesgo es incapaz de identificar a aquellas gestantes en posibilidad de muerte materna. Por eso insistimos que todos los embarazos son de riesgo. Atencin calificada del parto La atencin calificada del parto ha sido demostrada como exitosa en Malasia, Cuba, China y otros pases, en los que se ha conseguido reducir apreciable nente las tasas de muerte materna26,27. La Figura 5 evidencia una correlacin matemticamente significativa entre la reduccin de la muerte materna y la mayor proporcin de atencin calificada del parto, que significa la prestacin oportuna de COEm. Esta curva ha sido posible construirla, estudiando la realidad de muchos pases. De lo dicho hasta ahora, no queda duda que la intervencin ms eficaz para reducir las muertes maternas es la atencin calificada del parto, que en buena cuenta significa la seguridad de prestar cuidados obsttricos de emergencia. Iniciativa de FIGO "Salvemos a las madres" En 1997, la FIGO (Federacin Internacional de Ginecologa Obstetricia) convoc la iniciativa "Salvemos a las

madres" con la participacin de muchas instituciones internacionales. Se seleccion 5 zonas con alta mortalidad: Amrica Central, Etiopia, Mozambique, Uganda y Pakistn. Del mismo modo, comprometi a las Sociedades o Colegios de Obstetricia y Ginecologa de cinco pases desarrollados (Canad, Estados Unidos, Italia, Reino Unido y Suecia) para que trabajaran localmente con las Sociedades correspondientes en los pases intervenidos28. Despus de 5 aos de trabajo intenso, en donde se promovi la asistencia calificada de todos los embarazos y partos, los cuidados obsttricos de emergencia bsicos en las unidades perifricas, los cuidados obsttricos de emergencia complejos en hospitales de referencia y el transporte rpido de mujeres que requieren cuidados especiales, ahora la FIGO puede exhibir los siguientes avances importantes: El proceso ha sido posible usando recursos modestos. El mejoramiento de los COEm ha sido una intervencin efectiva costo-beneficio para reducir la mortalidad materna. Se ha fortalecido los programas de salud reproductiva actualmente en marcha y se ha mejorado de este modo la disponibilidad de los COEm. Se han modificado las rutinas. Se ha mejorado la existencia de recursos humanos entrenados y los suministros para los COEm. Adems de la capacitacin del personal, se ha mejorado la supervisin y el monitoreo. Ha sido importante la participacin de la comunidad en el diseo, implementacin, control y monitoreo de los programas.

PROPUESTA PARA PREVENIR LAS MUERTES MATERNAS EN ADOLESCENTES En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD), la comunidad internacional reconoci oficialmente por primera vez que la salud sexual y reproductiva en la adolescencia abarca un conjunto concreto de necesidades, distintas de las necesidades de los adultos. Se destac la necesidad que las jvenes se protejan contra los embarazos no deseados y las ITS/sida; por lo cual los/as jvenes necesitan informacin integral y acceso a los servicios, y tienen derecho al carcter privado y confidencial de stos, a que se les respete su consentimiento con conocimiento de causa. La CIPD de El Cairo estableci tambin que las altas tasas de embarazo, procreacin y aborto en malas condiciones en la adolescencia reflejan la falta de oportunidades educacionales y econmicas. Las muchachas y las nias, en particular cuando son pobres, enfrentan considerables presiones para participar en actividades sexuales y son especialmente vulnerables a los malos tratos sexuales, la violencia y la prostitucin29. En lneas generales, uno de los indicadores de la salud de un pas ms difcil de reducir es el tema de la muerte materna. En el caso de la mortalidad materna en las adolescentes, el reto es ms difcil. Ya se ha visto, cuando se examin la causalidad de las muertes, que si bien son importantes los factores distantes e intermedios, las mujeres finalmente se mueren porque tienen una complicacin del embarazo, del parto o del puerperio. Significa entonces que, para que ocurra la muerte materna, es necesario que exista primero el embarazo. Teniendo en cuenta esta primera consideracin, la prevencin de las muertes maternas en adolescentes es primaria y secundaria. PREVENCIN PRIMARIA Resulta lgico que si no queremos muertes maternas en adolescentes, antes no debiera haber embarazos. En tal sentido debe retrasarse la iniciacin sexual, retrasar el matrimonio y retrasar el embarazo, y para ello ser necesario: Informacin, educacin, comunicacin

La Directora General de OMS dice: "los jvenes necesitan la ayuda de los adultos para lidiar con los pensamientos, sentimientos y experiencias que acompaan a la madurez fsica. Al brindar esta ayuda, no fomentamos estilos de vida irresponsables. La evidencia en el mundo entero, claramente ha demostrado que proporcionar informacin y desarrollar habilidades relacionadas con la sexualidad humana y las relaciones humanas ayudan a evitar los problemas de salud y crea actitudes ms adecuadas y responsables"30. La utilizacin de los medios de comunicacin es una fuerza poderosa para formular un marco conceptual y defender polticas, as como tomar decisiones a nivel individual, comunitario y estatal. Se ha comprobado que los medios ejercen una importante influencia, para bien o para mal, en las actitudes y comportamientos sexuales y reproductivos. Los medios de comunicacin ejercen una importante influencia, porque eliminan los tabes, promueven el uso de los servicios y los mensajes a travs de personajes en programas masivos, como las telenovelas. Al aprovechar los medios, se puede mejorar estereotipos para reducir embarazos, abortos e ITS31. La educacin sexual impartida por adultos, contra lo que se pretende afirmar, no fomenta la promiscuidad entre los/las adolescentes. En un anlisis realizado en 1997 sobre 53 estudios efectuados en el mundo entero acerca de la educacin sexual dada a los adolescentes, se encontr lo siguiente: slo en 3 estudios hubo aumento de la actividad sexual despus de la intervencin, 22 indicaron que las intervenciones educativas (cursos) ayudaron a retrasar el inicio de la actividad sexual, disminuyeron las tasas de embarazo y de ITS, en tanto que, 27 informaron que no hubo cambios ni en la actividad sexual ni en las tasas de embarazo y e ITS32. La educacin puede ser impartida por padres, guardianes y maestros 33,34. La educacin impartida por otros adolescentes suele llegar con ms facilidad a jvenes de la misma edad. Existen experiencias que de esta forma se ha contribuido a reducir el nmero de embarazos en adolescentes 35. Servicios No sera de mucho provecho brindar informacin y educacin si ello no va acompaado de la existencia de servicios. Se debe reconocer que los/as adolescentes tienen obstculos para asistir a los servicios por lo siguiente36: Los servicios no existen. Actitudes de los profesionales de salud que los rechazan. Los horarios no les permiten adaptarse a sus estudios y trabajos. Falta de dinero para pagar los servicios. Renuencia de los/as adolescentes a usar los servicios porque no quieren llamar la atencin. Falta de capacitacin del personal.

Para que los servicios sean acogedores para los/ as adolescentes deben:o Contar con lugares y horarios convenientes. Tener esperas cortas Tener privacidad. Asegurar confidencialidad. Atender sin requisitos de consentimiento de los padres. Contar con estabilidad del personal que atiende. Contar con apoyo de la comunidad.

Una vez que los servicios han sido establecidos, deben ofertar: Orientacin y consejera. Acceso al condn y otros mtodos anticonceptivos, inclusive anticoncepcin oral de emergencia. Consejera sobre maternidad sin riesgos a las adolescentes embarazadas. Atencin a las necesidades de aquellos/as que pueden estar infectados por el VIH. Atencin de casos de VBG y abuso sexual Tratamiento ambulatorio del aborto incompleto. Tratamiento de las complicaciones del aborto.

No existen pruebas de que los servicios apropiadamente orientados hacia los jvenes aumenten la actividad sexual entre los/as adolescentes. Por el contrario, hay pruebas de que las prestaciones de servicios protegen la salud y salvan vidas. Los pases nrdicos promueven la educacin sexual, servicios confidenciales y anticonceptivos y ello ha conducido a37: Ningn cambio significativo en la edad al primer coito. Una de las tasas ms bajas del mundo de embarazo en adolescentes. Marcada reduccin en las tasas de abortos entre las adolescentes Bajas tasas de VIH/ITS.

PREVENCIN SECUNDARIA Se refiere a cuando la adolescente ya se embaraz. En este caso, proponemos las intervenciones para reducir la muerte materna y lograr una maternidad segura. Para ello proponemos: Mejorar en las mujeres adolescentes su capacidad de decidir. Es necesario empoderarlas en el sentido de que decidan con autonoma sobre su vida reproductiva; cundo y con quien iniciar su vida sexual, cundo embarazarse, con qu frecuencia y hasta qu momento. Esta propuesta tiene que ver con la prevencin primaria. Elevar las coberturas y la calidad de la atencin prenatal, atencin calificada del parto y del puerperio. Insistir en esta ltima etapa porque las muertes maternas ocurren con mayor frecuencia en el posparto. Aqu tiene lugar la aseveracin de que el puerperio hay que cuidarlo las 6 primeras horas, los 6 primeros das y las 6 primeras semanas. Reducirla frecuencia de patologa crnica en las mujeres, como la tuberculosis. Aumentar la disponibilidad y uso de los COEm de acuerdo las recomendaciones de los organismos de Naciones Unidas. Potenciar la referencia, con la participacin de la familia y la propia comunidad para acercar a las mujeres los COEm. Atender la demanda no satisfecha de planificacin familiar, puesto que esta actividad contribuye a mejorar la salud reproductiva, reducir la tasa de embarazos no deseados y el aborto inducido. Manejo humanizado del aborto, que an ocupa en nuestro medio un lugar importante como causa de muerte materna. Control social de los programas de atencin a la salud reproductiva, con el propsito de que las intervenciones sean duraderas y la sociedad se apropie de ellas. La FIGO nos ha mostrado una experiencia aleccionadora.

Si las intervenciones del Minsa sobre la salud de este grupo humano no se logran concretar en su nuevo plan de atencin integral segn ciclos de vida38, nos seguiremos lamentando dentro de algn tiempo COMENTARIO FINAL De lo expuesto a lo largo de este texto podemos afirmar que la muerte materna, en especial en

adolescentes, es una tragedia social que an no encuentra una solucin, definitiva. Son muchas las intervenciones practicadas; pero, hoy estamos en condiciones de decir que es el nico problema de salud pblica y de derechos humanos39 cuya solucin est relacionada con la prestacin directa de servicios. La adolescencia y juventud constituyen un potencia muy grande que debera ser canalizado y fortalecido por el Estado y la sociedad, porque en ellas est el xito o el fracaso del mundo8,40. Los/as adolescentes, en especial las/os ms pobres y excluidos/as requieren polticas de salud y desarrollo que atiendan sus necesidades, recojan sus capacidades y fortalezcan sus potencialidades a fin de generar un proceso de integracin social a la ciudadana plena. Superemos el desastre al que asistimos en los aos recientes sobre la atencin de la salud reproductiva de las/os adolescentes, cuidemos lo invertido en su infancia y preparmonos con ellos/as para un mejor desarrollo social.

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1 Presidente de Comit de Derechos Sexuales y Reproductivos Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa

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29 de marzo de 201123:07

Mueren ms adolescentes que nios en el mundo

Ms personas entre 15 y 24 aos mueren a causa de violencia, suicidios y accidentes de trfico. Foto: AbleStock.com / Thinstock

Hasta ahora, las tasas de muerte prematura en el mundo se haban centrado en la niez, debido principalmente a las enfermedades infecciosas como diarrea. Sin embargo, un nuevo estudio internacional revela que hoy, por primera vez en 50 aos, estn falleciendo ms adolescentes y jvenes tanto en pases ricos como pobres. El estudio, publicado en la revista britnica The Lancet, analiz datos de las ltimas cinco dcadas en 50 pases de altos, medianos y bajos ingresos. Encontr que, aunque en general las tasas de mortalidad se han reducido, las cifras de muertes prematuras ahora son ms altas en individuos de entre 15 y 24 aos. Las causas, afirma el equipo de cientficos del Reino Unido, Australia, Suiza y Estados Unidos, son principalmente la violencia, el suicidio y los accidentes de trfico.

Menos enfermedades Segn el estudio, sta es la primera vez en 50 aos que se observa una reversin en los patrones histricos de mortalidad. 'Las tasas de muerte en los jvenes de 15 aos ahora son ms altas que en los menores de 10 aos en pases de altos, medianos y bajos ingresos', dicen los autores. 'En particular, los ndices de mortalidad de varones de 15 aos son ahora dos o tres veces ms altas que las de nios varones menores de 10 aos'. 'La mayora de los fallecimientos ahora son causados por lesiones'. Los investigadores utilizaron las bases de datos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para analizar las tasas de mortalidad en 50 pases entre 1995 y 2004. Se investigaron las causas de muerte (enfermedades infecciosas y no infecciosas y lesiones por accidentes de trfico, violencia o suicidio), el grupo de edad y el gnero. Los resultados muestran que los ndices de mortalidad de nios y jvenes en general se han reducido drsticamente en los pasados 50 aos. La muerte de nios de entre uno y nueve aos ha cado en casi 90%, principalmente dicen los autores- debido a la disminucin de la mortalidad causada por las enfermedades infecciosas como diarrea y neumona. Pero mientras esos fallecimientos han disminuido, las tasas de mortalidad no se han reducido entre adolescentes y jvenes. Las muertes violentas estn en aumento tanto en jvenes hombres como mujeres, y las tasas de suicidios tambin se han incrementado entre estos grupos.

'Los resultados muestran que la violencia y el suicidio se han convertido en causas clave de muerte en los jvenes, y son responsables de entre 25% y 35% de los fallecimientos en este grupo de edad en todas las regiones estudiadas', dicen los autores. Estos nios y jvenes, agregan, tienen ahora dos o tres ms probabilidades de morir prematuramente que los nios de entre uno y cuatro aos. Tal como explica el doctor Russell Viner, de la Universidad de Londres, quien dirigi el estudio, 'la vida moderna es mucho ms nociva para los adolescentes y los jvenes'. 'Hemos visto aumentos en los accidentes de trfico, incrementos en la violencia y en las tasas de suicidio, con ndices que no habamos visto antes con nios pequeos'. 'Los aos de la adolescencia solan ser la poca ms sana de nuestra vida, pero ya no es as', agrega. Riesgos de jvenes urbanos Los jvenes en ms riesgo son aquellos que viven en ciudades. El doctor Viner subraya que el panorama del estudio no est completo, ya que no se tom en cuenta, debido a la falta de informacin disponible, la situacin en los pases ms pobres del frica subsahariana. Tambin se debe considerar que hay variaciones regionales. Por ejemplo, se observ un aumento en las tasas de suicidio en los pases poscomunistas durante los ltimos aos de la dcada de 1990. Y los ndices de suicidio tambin comenzaron a disminuir en las naciones de altos ingresos en aos recientes. Pero tal como seala el cientfico, las tasas que se han visto en estos pases ahora estn comenzando a verse en las naciones en desarrollo.

Esto se debe principalmente a que la movilizacin hacia las ciudades conlleva tanto riesgos como beneficios para los jvenes urbanos. 'Al parecer, el desarrollo econmico, la movilizacin a las ciudades, la creciente urbanizacin y la dislocacin social son realmente muy nocivos para nuestros jvenes en trminos de mortalidad', seala el investigador. El doctor Michael Resnick, de la Universidad de Minnesota, Estados Unidos, y coautor del estudio, explica: 'Lo que est claro es que las mayores amenazas para la salud de los jvenes, adems de vivir en extrema pobreza y en las 'zonas calientes' de las enfermedades infecciosas y la guerra, surgen de las conductas en las que los jvenes se comprometen y de los contextos en que se encuentran'. Segn el investigador, los gobiernos deben centrar sus esfuerzos 'en los vecindarios violentos, el empobrecimiento extremo, la falta de acceso a los recursos y servicios fundamentales y la falta de esperanza que surge cuando se vive con una total carencia de perspectivas y oportunidades'.