Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Cuprins
Unitatea de curs 1. Anatomia funcional a aparatului respirator .......................... 5 Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 5 Obiectivele operaionale ................................................................................................... 5 1.1. Fiziologia aparatului respirator ............................................................................... 5 1.2. Mecanismul respiraiei ............................................................................................ 6 1.3. Reglarea funciei aparatului respirator ..................................................................... 7 1.3.1. Reglarea automat a respiraiei ......................................................................... 7 1.3.2. Reglarea reflex a respiraiei ............................................................................ 8 1.3.3. Reglarea chimic a respiraiei .......................................................................... 9 1.3.4. Reglarea cortical a respiraiei ......................................................................... 10 1.4. Tipuri respiratorii .................................................................................................... 10 1.4.1. Respiraia abdominal ...................................................................................... 10 1.4.2. Respiraia costal inferioara ............................................................................... 12 1.4.3. Respiraia costal superioar .............................................................................. 13 1.4.4. Respiraia corect (complet) ........................................................................... 13 1.5. Mecanismul de aprare bronhopulmonar ................................................................ 15 Unitatea de curs 2. Diagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii ......................... 18 Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 18 Obiectivele operaionale ................................................................................................... 18 2.1. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator .............................................. 22 2.2. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur .............................................. 24 2.2.1. Radiologia ca metod de evaluarea funcional ............................................... 24 2.3. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii ........................................................... 25 2.3.1. Tehnica nregistrrii ......................................................................................... 25 2.3.2. Interpretare i semnificaie clinic ................................................................... 31 2.4. Pneumotahografia ................................................................................................... 32 2.5. Examinarea staticii i dinamicii costo-vertebrale .................................................... 32 2.6. Testele farmacodinamice ........................................................................................ 33 2.7. Teste specifice pentru evaluarea funciei respiratorii .............................................. 34 2.8. Testarea la efort ....................................................................................................... 35 2.8.1. Obiectivele testrii la efort ............................................................................... 36 2.8.2. Factorii care limiteaz performana la efort .................................................... 38 2.9. Metodologia testrii la efort ................................................................................... 38 2.9.1. Protocoale folosite .......................................................................................... 39 2.9.2. Variante tehnice ale testului la efort ................................................................ 39 2.9.3. Parametrii capacitii de adaptare la efort ....................................................... 40 2.9.4. Monitorizarea cardiovascular n cursul efortului .......................................... 42 2.9.5. La bolnavii cu afeciuni bronho-pulmonare cronice ....................................... 43 Unitatea de curs 3. Tratamentul medicamentos al afeciunilor respiratorii .......... 45 Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 45 Obiective operaionale ..................................................................................................... 45 Unitatea de curs 4. Tratamentul afeciunilor respiratorii prin alte mijloace terapeutice ....................................................................................................................................... 48 Scopul unitii de curs ...................................................................................................... 48 Obiective operaionale ..................................................................................................... 48 4.1. Aerosolul terapeutic ............................................................................................... 48 4.2. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii ........................... 49 4.2.1. Relaxarea ......................................................................................................... 49 4.2.2. Posturarea ........................................................................................................ 52 3

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela 4.2.3. Gimnastica corectoare ...................................................................................... 60 4.2.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zis .................... 64 4.2.5. Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare respiratorii .................................. 65 4.2.6. Reeducarea respiraiei costale ......................................................................... 67 4.2.7. Reeducarea respiraiei diafragmatice .............................................................. 72 4.2.8. Controlul i coordonarea respiraiei ................................................................ 76 4.2.9. Antrenamentul la efort dozat .......................................................................... 80 4.2.10. Antrenamentul la bicicleta ergometric ....................................................... 86 4.2.11. Antrenamentul la covorul rulant .................................................................. 87 4.2.12. Antrenamentul la scri ............................................................................... 87 4.2.13. Antrenamentul prin mers .............................................................................. 88 4.2.14. Antrenamentul la piscin ............................................................................. 88 4.2.15. Antrenamentul la efort prin alte metode ....................................................... 89 4.2.16. Educarea tusei ............................................................................................... 89 4.2.17. Educarea vorbitului ....................................................................................... 92 4.2.18. Terapie ocupaional ..................................................................................... 93 Unitatea de curs 5. Recuperarea pacienilor cu disfuncie ventilatorie obstructiv (DVO) ............................................................................................................................................. 95 Scopul uniii de curs ........................................................................................................ 95 Obiective operaionale .................................................................................................... 95 5.1. Mecanismele reversibile ......................................................................................... 95 5.2. Mecanismele ireversibile ale obstruciei bronice .................................................. 96 5.3. Entiti ale sindromului obstructiv ......................................................................... 96 5.3.1. B.P.O.C.- ul .................................................................................................... 96 5.3.2. Astmul bronic ................................................................................................ 97 5.4. Recuperarea sindromului obstructiv ............................................................. 98 5.4.1. Obiectivele recuperrii kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO .................... 98 Unitatea de curs 6. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR) ........................................................................................................................................... 102 Scopul unitii de curs ........................................................................................... 102 Obiectice operaionale .................................................................................................... 102 6.1. Boli care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar .................................... 103 6.2. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie restrictiv ................................................................................................................ 105 Unitatea de curs 7. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie mixt (DVM) ........................................................................................................................................... 108 Scopul unitii de curs ........................................................................................... ......... 108 Obiective operaionale .................................................................................................... 108 Bibliografie .................................................................................................................. 112

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Unitatea de curs 1.

Anatomia funcional a aparatului respirator

Scopul unitii de curs Prezentarea datelor generale de anatomie i fiziologie, care stau la baza cunoaterii patologie respiratorii i ghidrii programului kinetoterapeutic. Obiectivele operaionale 1. S se cunoasc datele anatomice i fiziologice ale aparatului respirator; 2. S se cunoasc date despre reglarea respiraiei. Aparatul respirator are dou componente principale: cile respiratorii organe de tranzit al aerului; plmnii organe unde se produce schimbul de gaze (la nivel pulmonar schimbul poart numele de hematoz). Cile respiratorii sunt formate din: nazofaringe, laringe, trahee, bronhii. Aceste organe sunt prevzute la interior de o mucoas cu celule cilindrice care prezint cili vibratili. Rolul lor este important deoarece prin micri efectuate de la interior la exterior realizeaz eliminarea corpilor strini i a surplusului de secreii acumulate n cile aeriene. Tot n mucoas se gsesc celule productoare de mucus, cu rol n meninerea particulelor strine solide i a microorganismelor care pot fi distruse de leucocite. ~n submucoas se gsete o bogat reea vascular cu rolul de a nclzi sau rci aerulu. Datorit acestor particulariti, cile respiratorii conduc, nclzesc, umecteaz i purific aerul introdus n plmni. ~n structura cilor aeriene intr un bogat esut elastic ale crui fibre dispuse longitudinal permit ntinderea cilor respiratorii n inspir i scurtarea lor n expir. }esutul muscular este mai bine reprezentat la nivelul bronhiolelor unde creeaz adevrate sfinctere, unde fibrele musculare se dispun circular n vederea modificrii calibrelor bronhiolelor n inspir i expir. Inervaia cilor respiratorii este asigurat de nervul vag cu rol bronhoconstrictor i din fibre simpatice cu rol bronhodilatator. Plmnii sunt organe fibroelastice, dilatabile n cavitatea toracic, dispuse de o parte i de alta a mediastinului i prvzute cu o mare elasticitate. Unitatea morfofuncional a a plmnului este lobulul pulmonar format dintr-o bronhiol respiratorie care se ramific n cinci, ase canale alveolare. Fiecare bronhiol se deschide ntr-un sac alveolar n pereii cruia se gsesc alveole pulmonare. Peretele alveolar este foarte subire fiind format din celule dispuse pe un singur rnd. Alveolele confer o suprafa mare de hematoz ntruct 75-80 % din suprafaa lor este acoperit de capilare venoase. Peretele capilarului venos mpreun cu cel al alveolei pulmonare realizeaz membrana alveolo-capilar. ~n interiorul alveolelor exist o cantitate mic de lichid numit surfactant cu rol n difuziunea gazelor. Pleura La exterior, plmnii sunt nvelii n cele dou pleuri parietal i visceral care mpreun formeaz un sac perfect nchis. ~ntre cele dou pleure exist un spaiu virtual cu o presiune negativ. Vidul pleural oblig plmnii s urmeze expansiunea cutiei toracice n inspir. Vidul pleural i elasticitatea pulmonului asigur distensia i retracia plmnului n inspir i expir. 1.1. Fiziologia aparatului respirator Prin respiraie se nelege ansamblul proceselor fizice i chimice care asigur schimburile gazoase dintre organism i mediu. 5

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Exist o respiraie extern sau pulmonar i o respiraie intern sau tisular care reprezint etapa final a schimburilor respiratorii. Transportul de oxigen din aerul atmosferic n celule i a dioxidului de carbon din celule n mediul nconjurtor se realizeaz de ctre hemoglobin, nmagazinat n hematii. Hematiile reprezint principalul element de captare, stocare i transport a gazelor. Respiraia pulmonar sau extern are dou componente: o component mecanic care este constituit de ventilaia pulmonar; o component chimic care const n schimburile de gaze ntre aerul alveolar i capilarul venos. 1.2. Mecanismul respiraiei Plmnul urmeaz n mod pasiv micrile cutiei toracice. Schimburile dintre aerul atmosferic i cel alveolar se face pe seama diferenei de presiune n inspir i expir. Factorii care contribuie la ventilaia pulmonar sunt: micrile cutiei toracice expansiune n expir i retracie n inspir; elasticitatea toracelui care permite revenirea la starea iniial dup ce contracia musculaturii este urmat de relaxare n inspir; presiunea negativ intrapleural care n starea de repaus a plmnilor este mai mic dect cea atmosferic cu 5-6 mm Hg. Ventilaia pulmonar Reprezint ptrunderea i ieirea aerului din plmn din timpul inspirului i expirului. Inspiraia se realizeaz prin deplasarea aerului n plmni i se realizeaz prin mecanism activ. Contracia n respiraie produce mrirea cutiei toracice n sens antero-posterior, transversal i longitudinal. Inspirul poate fi linitit sau de repaus sau poate fi profund sau forat. ~n ceea ce privete cutia toracic, aceasta poate fi mprit n dou zone: una superioar cu expansiune i abiliti reduse; una inferioar n care distensia este maxim. La nivelul poriunii inferioare a toracelui, prin contracie, coastele devin din oblice orizontale, crescnd diametrul transvers. ~n acelai timp coastele sunt proiectate i n afar, crescnd diametrul antero-posterior. Diametrul longitudinal crete prin contracia diafragmului. ~n repaus diafragmul are forma unei cupole cu convexitatea n sus, iar n timpul contraciei aplatizndu-se i apsnd asupra organelor abdominale. ~n timpul dilatrii cutiei toracice, datorit presiunii negative intrapleurale i elasticitii plmnilor, se produce o scdere a presiunii intrapulmonare cu 1-2 mm Hg fa de cea a aerului atmosferic astfel nct aerul ptrunde n plmni. ~n timpul inspirului se produce o alungire a cilor aeriene, ncepnd cu traheea i terminnd cu canalele alveolare datorit esutului elastic pe care l conin n structura lor. Expiraia se definete prin ieirea aerului din plmni. Expirul linitit este un act pasiv care se produce prin relaxarea muchilor inspiratori ce nseamn revenirea la normal a dimensiunilor cutiei toracice. Se poate produce i un expir forat prin presarea plmnului de ctre cutia toracic. ~n acest caz intervin muchii expiratori accesori care fac din din expir un act forat, activ. ~n expirul linitit, revenirea cutiei toracice la volumul iniial, presiunea intrapulmonar este mai mare dect cea atmosferic cu 4-6 mm Hg, determinnd expulzia aerului la exterior. Hematoza pulmonar Schimbul de gaze dintre aerul alveolar i sngele capilar se produce n dublu sens, printr-un proces de difuziune a oxigenului din alveole n snge i a dioxidului de carbon din snge n alveole. Schimbul de gaze se realizeaz foarte rapid fiind influenat de urmtorii factori: suprafaa mare a alveolelor; endoteliul capilar a crui grosime este foarte mic;

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii lichidul intraalveolar reprezentat printr-o pelicul foarte fin care permite difuziunea gazelor. Difuziunea reprezint echilibrarea presiunii a dou gaze puse direct sau printr-o membran. Transportul gazelor de ctre snge Oxigenarea hemoglobinei i disocierea oxihemoglobinei sunt evideniate de urmtorii factori: difuziunea gazelor pe baza diferenelor de presiune parial a oxigenului i dioxidului de carbon; temperatura cnd este sczut favorizeaz fixarea oxigenului i cnd este crescut favorizeaz eliberarea lui; reacia mediului: pH alcalin favorizeaz formarea de oxihemoglobin la nivel pulmonar, iar pH acid determin reducerea cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor. Transportul de oxigen La diferena de presiune parial a oxigenului n aerul alveolar i sngele venos, saturaia de hemoglobin se face n proporie de 95-97%. Oxigenul trecut din alveole n capilar se dizolv n plasm i apoi este fixat n hematii sub form de oxihemoglobin. Fixarea oxigenului n cantitate mare pe hemoglobinei se datoreaz posibilitii acestor atomi de a fixa fiecare cte dou molecule de oxigen. Oxigenul cedat esuturilor este folosit de acestea n raport cu necesitile i n special cu intensitatea activitii organelor. Procentul de oxigen folosit de esuturi poate fi calculat prin diferena dintre coninutul de oxigen din sngele arterial care a ajuns la organ i cantitatea de oxigen din sngele venos care prsete organul. Aceast diferen arterio-venoas reprezint n repaus un coeficient de utilizare a oxigenului de 25-30 %. Transportul de dioxid de carbon La nivelul esuturilor, sngele arterial descarc oxigenul coninut i se ncarc cu dioxidul de carbon transformndu-se n sngele venos. Dioxidul de carbon va fi eliminat va fi eliminat la nivel pulmonar prin procesul de difuziune pe baza diferenei de presiune parial ntre snge i aerul alveolar. O parte din cantitatea de dioxid de carbonse gsete liber n plasm iar restul se gsete sub form de combinaii n plasm i hematii. Formele combinate sunt: n plasm: bicarbonat de potasiu; n hematii bicarbonat de potasiu i carbonatul de hemoglobin. Sub aceste forme dioxidul de carbon este transportat la plmn de unde este eliminat prin expiraie 1.3. Reglarea funciei aparatului respirator Respiraia este un act involuntar, dar determinat de muchii supui controlului voluntar. Se deosebesc patru tipuri de reglare a respiraiei: reglarea automat a respiraiei; reglarea reflex a respiraiei; reglarea chimic a respiraiei; reglarea cortical a respiraiei.
1.3.1. Reglarea automat a respiraiei

Centrii respiratori se gsesc n regiunea bulbo-pontin. ~n partea superioar a bulbului se delimiteaz dou grupuri celulare neuronale care pot menine o activitate ventilatorie automat. Primul grup grupul respirator dorsal este format din neuroni care descarc impulsuri nervoase numai n faza incipient a inspiraiei. Aceti neuroni primesc aferene viscerale prin nervii vagi, gloso-faringieni i faciali, aferene senzitive prin nervii trigemeni i aferene medulare senzitive i proprioceptive de la nivelul musculaturii toracice.

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Axonii neuronilor din grupul respirator dorsal coboar n mduva spinrii fcnd sinapse cu neuronii de originea nervului frenic care va inerva diafragmul, cu nervii intercostali i cu nervii musculaturii abdominale. Al doilea grup neuronal este grupul respirator ventral care este format din neuronii inspiratori ct i expiratori, n proporie de 3 la 1. Axonii neuronilor inspiratori coboar n mduva spinrii i fac sinaps cu neuronii musculaturii inspiratorii. Axonii neuronilor expiratori fac sinaps cu neuronii segmentelor T1-L3 care inerveaz musculatura intercostal intern i abdominal. Grupul neuronilor pontini mai sunt cunoscui sub numele de centrul pneumotaxic al respiraiei. Reprezint centrul neuronal complex n care intr: un grup expirator situat n poriunea dorsal a punii; un grup inspirator situat pe faa ventral a punii; un grup denumit al fazei de ntrerupere situat ntre primele dou grupe neuronale. Neuronii respiratori situai n punte nu au aferene nucleare i nici vagale, dar primesc conexiuni de la toi neuronii bulbari respiratori. Grupul neuronilor din trunchiul cerebral interpontobulbar este format din neuroni inspiratori i neuroni expiratori care n unele zone se aglomereaz formnd focare inspiratorii i expiratorii. O respiraie eupneic (normal) impune integritate anatomic i buna funcionare a bulbului cerebral, a punii, a mduvei spinrii i nervilor vagi. Stimulul respirator se formeaz n neuronii bulbari inspiratori de unde prin axoni este transmis neuronilor musculaturii inspiratorii. Stimulul respirator nu este unic, ci este format din trenuri de descrcri ale impulsurilor a cror frecven determin fora i profunzimea inspiraiei. Frecvena respiraiei este determinat de intervalul liber dintre aceste descrcri. Neuronii bulbari au activitate independent de aferene, dar modelat de acestea. Centrul pneumotaxic situat n punte nu are o activitate ritmic spontan, ritmicitatea fiind dat de excitaiile venite de la bulb. Nervii vagi afereni centrilor respiratori bulbari determin permanent adaptarea acestor centri la informaiile venite de la sistemul toraco-pulmonar.
1.3.2. Reglarea reflex a respiraiei

Se deosebesc dou feluri de reflexe: reflexele vagale pulmonare; reflexele proprioceptive. Reflexele vagale pulmonare 1. Reflexul de destindere pulmonar, denumit i Hering Bruner, are la baz receptorii sensibili la creterile de volum pulmonar care se gsesc nu n alveole sau pleur ci n cile aeriene, respectiv n celulele fibrelor musculare netede ale bronhiilor. Stimulul trimis de aceti receptori este n funcie de mrimea distensiei pulmonare dar i de viteza cu care se produce distensia. Se pare c volumul pulmonar la care reflexul apare ar fi de 800 ml. La volum pulmonar mai mic reflexul nu apare, iar la volume mai mari de 800 ml crete intensitatea stimulului. Reflexul Hering-Bruner inhib inspirul permind nceperea expirului. Reflexele de iritaie pulmonar au ca punct de plecare receptorii de iritaie care se gsesc sub epiteliul bronhiolar i sunt iritai de o serie de situaii patologice cum ar fi: inhalarea de particule i gaze iritante; pneumotoraxul; embolie pulmonar. Rspunsul la excitarea acestor receptori este hiperventilaia. Reflexul receptorilor de tip Y Receptorii Y sunt rspndii n alveole i au fost interpretai ca receptori pentru distensia pulmonar. Unii autori consider c aceti receptori ar fi stimulai de congestia capilar i edemul interstiial. Stimularea receptorilor Y determin creterea frecvenei respiratorii i hiperventilaia. Reflexul de tuse 8

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Receptorii sunt situaimai ales n cile respiratorii mari i stimularea lor produce tusea. Reflexele proprioceptive Pentru a desfura o activitate fizic este necesar n permanen un control proprioceptiv, de exemplu ridicarea unei greuti cere o adaptare a forei musculare a membrelor superioare proporional cu aceast greutate. Reflexele proprioceptive realizeaz aceast adaptare continu. Micarea respiratorie la om, se pare c este reglat de aceste reflexe cu punct de plecare la nivelul musculaturii respiratorii, reflexe chiar mai importante dect reflexul de destindere pulmonar. Tendonul muchiului posed un receptor proprioceptiv care detecteaz starea de tensiune n muchiul contractat n timp ce fusul muscular este sensibil la ntindere. Exist o relaie ntre proprioceptorii musculari i stare muchilor. Muchiul respirator se comport la fel ca i ceilali muchi scheletici, menionnd c diafragmul este mai srac n proprioceptori n timp ce muchii intercostali sunt foarte bogai n acest tip de receptori. Meninerea unui volum curent respirator reglat se obine prin aceste reflexe proprioceptive prin care controlul musculaturii inspiratorii determinat de descrcarea neuronilor este determinat de starea de ntindere a muchiului respectiv. ~n muchi sunt descrise i terminaii nervoase libere care ar putea s joace un rol n recepia proprioceptiv direct spre SNC. Reflexele proprioceptive nu pornesc doar de la muchii i articulaiile aplicate la funcia aparatului respirator, aceste reflexe reprezentnd o surs de informare asupra schimburilor de volum toraco-pulmonar.
1.3.3. Reglarea chimic a respiraiei

Ventilaia pulmonar are scopul de a menine constante gazele sanguine, ceea ce nu s-ar putea realiza fr un mecanism n care valorile acestor gaze s adapteze permanent mrimea ventilaiei. Acest mecanism este realizat prin influenarea chemoreceptorilor periferici i centrali de ctre nivelul gazelor sanguine i al concentraiilor ionilor de hidrogen din snge, la rndul lor chemoreceptorii controlnd permanent activitatea centrilor bulbari. Chemoreceptorii periferici sunt formai din corpusculul sau ganglionul sinocarotidian situat la bifurcaia carotidei primitive i corpusculii aortici situai lng crosa aortei. Aferena sinusului carotidian este asigurat de nervul glosofaringian, iar pentru corpusculii aortici de nervul vag. Fibrele postganglionare ajung n bulb la grupul neuronilor inspiratori dorsali. Stimulul principal al chemoreceptorilor periferici este scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial. ~n afar de aceast presiune parial sczut, corpusculul sinocarotidian mai este sensibil i la creterile presiunii pariale arteriale ale dioxidului de carbon ca i a concentraiei ionilor de hidrogen. Chemoreceptorii periferici mai sunt stimulai i de scderea tensiunii arteriale ca i de scderea fluxului sanguin. Rspunsul chemoreceptorilor la stimulii menionai se traduc prin creterea frecvenei ca i a amplitudinii respiraiei. Chemoreceptorii centrali se gsesc n bulbul central dar sunt rspndii i n alte etaje ale SNC. Stimulul pentru chemoreceptorii centrali este reprezentat de valoarea pH ului din lichidul extracelular cerebral. Nivelul pH ului este reglat de o serie de sisteme tampon, dar pentru reglarea chimic respiratorie joac un rol doar dioxidul de carbon i radicalul carbonat, respectiv ionii de hidrogen. Dioxidul de carbon strbate cu uurin bariera hematoencefalic i membrana celular, motiv pentru care presiunea dioxidului de carbon va fi aceeai n snge, n lichidul extracerebral celular, n LCR i celul. Radicalul carbonat nu are o difuzibilitate la fel de bun ntre snge i lichidul extracelular cerebral ca i ntre celul i lichidul extracelular, dar se poate mica liber ntre lichidul extracelular cerebral i LCR. pH ul din LCR are n mod normal o constant remarcabil de 7,32, dei n snge exist variaii continue.

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela ~n LCR nu exist sisteme tampon, pH-ul constant fiind determinat de bariera hematoencefalic ce creeaz o pomp care conduce ionii de hidrogen, cnd este necesar, din snge n LCR unde reacionnd cu radicalul carbonat se elibereaz dioxid de carbon repede difuzat n circulaie. Stimularea chemoreceptorilor periferici ct i centralirealizeaz legtura dintre ventilaie i necesitatea meninerii constante a echilibrului acidobazic.
1.3.4. Reglarea cortical a respiraiei

Respiraia poate fi controlat i voluntar. Hiperventilaa voluntar este mult mai important dect cea dat de controlul subcortical. Apneea voluntar poate fi mai prelungit. De o deosebit importan este respiraia n timpul vorbitului, cntatului, suflatului la diverse instrumente. Acest tip de respiraie este reglat numai voluntar. O alt dovad a controlului cortical respirator este posibilitatea de a forma reflexe condiionate ale respiraiei cum ar fi hiperventilaia dinaintea efortului, la noxele din mediul de munc. Studii de electrofiziologie au artat c scoara somatomotorie rspunde la excitaiile corticale ale respiraiei, n timp ce controlul inhibitor cortical i are sediul pe suprafeele inferioare ale emisferelor cerebrale. Mezencefalul i diencefalul exercit n mod cert influene asupra centrilor bulbari prin intermediul sistemului reticulat activator. O serie de procese vegetative i metabolice ca de exemplu termoreglarea, adaptrile hemodinamice la efort, aduc dovada interrelaiei ntre hipotalamus i centrii ventilatori bulbari. Cerebelul este i el implicat n relaia cu respiraia, mai ales n controlul voluntar dar i n modificrile posturale sau ca staie n reflexele proprioceptive. Dup cum s-a vzut n cele patru tipuri de control i reglare n expir exist o multitudine de ci prin care ventilaia poate fi influenat. 1.4. Tipuri respiratorii Micrile respiratorii sint complexe i variate. Ele sunt determinate de unii factori, din rndul crora amintim: particularitile de vrsta i sex, poziia i micrile corpului, specificul activitii, starea de sntate, condiiile de mediu etc. J Caracterul i specificul micarilor respiratorii influeneaz dirijarea aerului spre o anumit zona pulmonar, evideniind tipul respirator. ~n funcie de zonele aerate, ntlnim trei tipuri respiratorii: tipul respirator abdominal, tipul respirator costal inferior i tipul respirator costal superior. Unii autori denumesc tipurile respiratorii i altfel: tipul abdominal sau diafragmatic ori bazal; tipul costal inferior sau mijlociu ori lateral, iar cel costal superior, clavicular. Aceste tipuri respiratorii nu sunt perfect individualizate, obinuit ntlnindu-se combinaii ntre ele.
1.4.1. Respiraia abdominal

Respiraia abdominal (diafragmatic) este respiraia caracteristic brbailor i se realizeaz prin intermediul muchiului diafragm, muchiul cu cea mai mare pondere in actul respirator. Diafragmul separ cutia toracic de abdomen. ~n stare de repaus se gsete n poziie boltit i aceasta datorit presiunii intraabdominale. Aceast presiune este meninut de tonusul muchilor abdominali, ce deplaseaza spre torace viscerele abdominale. La nivelul toracelui presiunea este negativa datorit aspiraiei pe care plmnul, prin intermediul vidului pleural, o exercit asupra diafragmului. ~n timpul inspiraiei diafragmul coboar i se aplatizeaz, exercitnd att o presiune asupra organelor din cavitatea abdominal, ct i o presiune lateral asupra ultimelor coaste. Reiese c prin 10

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii coborrea diafragmului se mresc diametrul longitudinal i circumferina bazei cutiei toracice. Dac coboar cu numai 2 cm, diafragmul realizeaz o cretere a volumului cutiei toracice cu 500 ml, ceea ce este echivalentul unei inspiratii normale. Cu ct acionm mai mult asupra diafragmului, cu att se mrete cursa acestuia, iar volumul cutiei toracice crete, ceea ce conduce la o amplificare a volumului de aer inspirat. ~n procesul de educare a respiraiei, diafragmul poate fi cobort in timpul unei inspiratii ample pn la 8-10 cm. ~n timp ce inspiratia este un proces activ, expiratia este un proces pasiv. Aceasta se explic prin faptul c in timpul expiraiei obinuite diafragmul revine la poziia iniiala. ~n cazul unei expiraii active diafragmul acioneaz mai mult, ceea ce permite o cretere a volumului de aer expirat (fig.1 i fig.2)

Inspir abdominal Expir abdominal Dac diafragmul funcioneaza bine pe intreaga sa suprafa, el indeplinete att aciunea inspiratorie, ct i cea expiratorie in condiii optime. ~n cazul n care nu se realizeaz aceasta, datorita slabei dezvoltri a musculaturii abdominale, respiraia diafragmatic este afectat. Se desprinde, din cele relatate pn acum, rolul important pe care diafragmul i muchii abdominali l au in procesul respiraiei. Pentru mobilizarea general a diafragmului, poziia adecvat este decubit dorsal cu genunchii flectai, mna dreapt pe abdomen, mna stng pe torace la nivelul sternului, iar cea dreapt la nivelul abdomenului.(fig.3, 4)

Inspir diafragmatic (abdominal) Expir abdominal Rolul minilor n procesul de respiraie este de a controla mai bine aciunile i chiar de a ajuta, n anumite momente, aciunile de baz. Se poate proceda asrfel: nchidei ochii, nu v mai gndii la nimic, orientai toaa atenia asupra aciunilor abdomenului. Aerul ptrunde pe nas fr ca aripile nazale s fac vreun efort. incercai s mirosii aerul, nsoii-1 cu gndul pe tot traiectul su i dirijai-l spre baza pamnului. Aciunea se realizeaz prin bombarea abdomenului Subliniem faptul c poziia corect in timpul inspiraiei este cu spatele lipit de sol. Mna stng, pentru nceput, poate exercita o uoar presiune asupra toracelui, cu scopul de a realiza o relativ blocare a acestuia.

11

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela ~n expiraie actionai invers, adic presi uor cu mna dreap pe abdomenul care se retrage, iar mna stnga se relaxeaz. Aerul iese din plamn pe gur, imitnd suflatul asupra unui fulg. Prin repetri sistematice, se poate executa o respirtie de tip abdominal ct mai corect. Respiraia de tip abdominal este totui, o respiraie incomplet, pentru c aerarea se realizeaz numai in zonele inferioare ale plamnului. Cu toate acestea, ea prezint unele avantaje, printre care amintim: stimuleaz activitatea inimii, contribuie la scderea tensiunii arteriale ridicate, stimuleaz digestia i regleaz activitatea intestinala, realiznd un adevrat masaj al viscerelor i echilibrnd excitabilitatea acestora. Respiraia abdominal i-o nsuesc mai uor barbatii, o executa mai corect cei sanatoi i n special cei care practic alpinismul, notul, canotajul, cntareii vocali i sufltorii. Unii autori recomand ca dupa insuirea tehnicii respiraiei de tip abdominal s se regleze respirtia prin numrarea frecvenei respiratorii. Recomandm ca frecventa respiratorie s fie adaptat la nivelul posibilitilor fiecruia. Trebuie totui s precizm c timpul afectat expiratiei este dublu fa de timpul afectat inspiraiei. Amintim aici de apnee (reinerea respiraiei) ca o faz ce se intercaleaz ntre inspiraie i expiraie. Apneea este un act de oprire voluntara a respirtiei, ce influeneaz favorabil asupra sistemelor enzimatice, asupra sngelui, vascularizrii inimii i creierului, determinnd dilatarea arterelor i a reelei capilare.
1.4.2. Respiraia costal inferioara

Respiratia costal inferioara (mijlocie) este denumit de unii autori i lateral. Se intilnete in mod frecvent la barbatii intre 45-50 ani ce des faoar o activitate fizic mai intens. Dup aceasta vrsta incepe s scad mobilitatea de la nivelul articuliilor toracice (Duu). Acest tip de respiraie include,in mica masur, o parte din respiraia abdominal. Aerul este dirijat n special in zonele mijlocii ale plmnilor, realizindu-se in acest fel tot o aerare superficial, aa cum am vazut i la tipul de respiratie abdominala, unde localizarea era bazal. In inspirtie aerul ptrunde pe nas i se dirijeaz spre zonele mijlocii ale plmnilor, coastele inferioare se ridic i se ndeparteaz, cutia toracica i mrete volumul, n special lateral i parial n plan anteroposterior. Acest mecanism explic, de fapt, denumirea ce a fost dat de unii autori, ca fiind o respiraie lateral sau de flanc. ~n respiraia de tip costal aciunea diafragmului este mai mic i n sens invers dect in respiraia abdominala. Aceasta se explic prin presiunea exercitat de peretele abdominal asupra diafragmului, pe care l fixeaza sau chiar l ridic, ceea ce permite o cretere a volumului cutiei toracice, datorat elasticitii i mobilitii articulaiilor costo-vertebrale i costo-sternale (fig.5) Pentru a verifica modul n care au fost inelese indicaiile privind respiraia mijlocie, se procedeaz astfel: pozitia corpului este stnd departat cu faa la oglina, minile sprijinite pe ultimele coaste, degetele inelar i cel mic pe abdomen sub rebordul costal. Rolul minilor este deosebit de important. ~n inspiraie se realizeaz un control asupra micrilor de lateralitate ale coastelor, formnd treptat imaginea corect a modului n care acestea actioneaz. ~n expiraie minile exercit o apsare continu asupra toracelui, ajutnd la eliminarea aerului din plamni i deci la o expiraie ct mai complet. Subliniem c n timpul inspiraiei aciunea este localizat la nivelul cutiei toracice, c umerii se metin pe acelai plan, iar abdomenul se retrage ct mai mult posibil.Dac diametrele cutiei toracice sunt modificate n timpul inspiraiei prin aciunea muchilor inspiratori, n expiraie coastele i peretele abdominal revin la forma initial fr ca vreun muchi s intervin. Se recomand ca expiraia s fie efectuat cu gura uor deschis, iar buzele sa imite pronunarea sunetului o. Este indicat s se elimine aerul, pe ct 12

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii posibil, n mod continuu, fr ntreruperi sau sacadri. Se poate ajunge pin la senzatia de "plamn gol", atunci cnd n expiraie intervin i muchii expiratori. Prin acunea lor aceti muchi determin ca expiraia sa devin, dintr-un proces pasiv, un proces activ. Respiraia de tip mijlociu, efectuat sistematic, contribuie la realizarea unor influene favorabile asupra unor organe interne: inim, ficat, vezica biliar, stomac, splin, rinichi.
1.4.3. Respiraia costal superioar

Respiraia costal superioar (clavicular) este specifica femeilor. ~n acest tip de respiraie, cutia toracic este ridicat de ctre coastele superioare, umeri i clavicule. Se realizeaza n acest fel o deblocare a zonelor superioare, permind aerului s ptrund spre vrfurile plminilor. ~n aciunea de dirijare a aerului spre vrfuri, un rol important l joac diafragmul, care prin ridicare n timpul inspiraiei mpiedic dilatarea plamnilor n jos (fig. 6). Fig .6 Respiratia costal superioar este incomplet datorit constituiei anatomice a acestor zone a plamnilor, care sunt mai reduse i care permit ptrunderea unei cantiti mai mici de aer. Se obin n acest fel rezultate minime, dei cantitatea de energie consumat este destul de ridicat. Altfel spus, o eficien mica pe baza unui consum crescut de energie.~n expiraie, umerii se coboar lent, fapt ce conduce la scoaterea aerului din plamn pe gura uor deschis. Respiraia costal superioar face ca abdomenul i cutia toracic, n partea sa mijlocie, s ramn nemicate. Acest tip de respiraie reprezint, de fapt, adaptarea organismului la diferii factori, cum ar fi: poziia corpului i a segmentelor n aciunile statice i dinamice, intensitatea efortului, particularitatile de sex, mediu etc. Menionm c acest tip de respiraie, dei este incomplet, nu constituie o modalitate greit de a respira. ~nsa, n condiiile n care nu se lrgete aria respiratorie, pot aprea unele influene nefavorabile asupra ventilaiei pulmonare. Recomandm celor cu respiraia de tip abdominal, in special brbailor, s-i nsueasc acest tip de respiraie, mai ales c n cadrul unei respiraii complete snt aerate i prile superioare ale plmnilor. Pentru a exersa acest tip de respiraie se recomand urmatoarea poziie: stid departat, braele pe lng corp, palmele lipite de coapse, privirea n oglind; inspiraie pe nas odata cu ridicarea umerilor i alunecarea n sus a palmelor pe coapse. Atenia este ndreptat spre partea superioar a toracelui. Expiraia se realizeaz prin coborrea lent a umerilor, conducnd la eliminarea aerului din plamni. La introducerea aerului n plmni musculatura gtului se afl n stare de repaus, iar umerii nu trebuie sa fie proiectai nainte sau napoi, pentru c aceasta ar conduce la ngreuierea respiraiei sau chiar la modificarea tipului respirator. ~n cadrul respiraiei superioare, att partea mijlocie a cutiei toracice, ct i cea a abdomenului rmin nemicate. Luat ca un exerciiu de influenare selectiv asupra parii superioare a plmnilor, executat continuu i sistematic, acest tip de respiraie contribuie att la ntrirea ganglionilor limfatici hilari din plmni, ct i la o aerare calitativ a irfurilor plmnilor. Detalierea celor trei tipuri de baza de respiraie a evideniat c respiraia este un act particularizat i adaptat trsturilor specifice de vrsta, sex i profesie. ~n cadrul analizei fiecarui tip n parte am rezervat cteva idei care, argumentate, prezentau tipul respectiv ca fiind superficial, incomplet sau chiar incorect. Atunci care este, de fapt, rspunsul corect, cum se poate argumenta acest rspuns? Pornind de la realitatea c att barbaii, ct i femeile, n mod obinuit, respira incomplet, sa vedem cum putem aciona pentru a ne nsui un mod corect i complet de a respira.
1.4.4. Respiraia corect (complet)

Definim respiraia corect ca fiind reunirea n cadrul unui singur act respirator a celor trei tipuri respiratorii.

13

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela O respiratie corect asigur organismului o cantitate crescut de oxigen. Este modalitatea prin care toate zonele plmnului primesc, n acelai limp, cantitatea corespunzatoare de aer. Respiraia complet mobilizeaz ntreg aparatul respirator prin dilatarea, in limite normale, a cutiei toracice n cele trei planuri, cu participarea musculaturii implicate n actul respiraiei. Ca muchi important n procesul de respiraie, diafragmul ii exercita funcia realiznd, o data cu creterea capacitaii respiratorii, i o stimulare a activitaii organelor din cavitatea abdominal. Dei este modul cel mai corect de a respira -respiraia complet -, acest tip nu poate fi automatizat, el fiind realizat de om n timpul zilei ca o modalitate contient de a aera ntreaga suprafa pulmonar i deci de a asigura condiii optime de funcionalitate ntregului organism, n vederea ridicrii capacitaii de munca i asigurrii unei bune stri de sntate. ~n timpul procesului muncii sau al activitatilor cotidiene, omul trebuie s-i rezerve cteva minute pentru a remprospta aa-zisul "rezervor de carburani" att de necesari vieii i activitii. Introducerea unei cantiti mai mari de oxigen influeneaz favorabil orice prticica din corpul omenesc. In acest fel se realizeaz o activare a circulaiei sanguine, se stimuleaz glandele cu secreie intern, se contureaz o reziste crescut la influenele negative ale unor factori externi. Precizm c acest mod de a respira trebuie sa fie folosit raional, ntruct exagerrile pot conduce la unele efecte nedorite. ~n procesul de nsuire a unei respiraii corecte este recomandabil s se acioneze n mod gradat, s se treac treptat de la o etap la alta, s se asigure continuitatea i s se evite exagerrile. Totodat, apare ca o necesitate obiectiv c n timpul nsuirii unei respiraii corecte s ncepem cu o expiraie energic i ct mai ampl. Ca modalitate de lucru procedm astfel: din poziia stnd deprtat, o mna pe abdomen pentru control, iar cealalt pe lng corp n jos. Dup efectuarea expiraiei energice ncepe inspiraia realizat in trei faze. ~n faza nti se deplaseaz diafragmul n jos, fapt ce contribuie la destinderea peretelui abdominal spre nainte. Atenia este ndreptat asupra zonei abdominale. Aerul intr treptat i umple prile inferioare ale plmnilor. Faza a doua ncepe prin dilatarea gradat a prii inferioare i mijlocii a cutiei toracice. Atenia este orientat spre coastele bazale, urmrind imprimarea unei micri de lateralitate n aa fel nct s permit ptrunderea aerului. Faza a treia este o continuare a micrilor ncepute de cutia toracic, la care se adaug i ridicarea umerilor. De aceasta data sunt vizate prile superioare ale plmnului. ~ncepnd cu faza a doua i continund n cea de a treia, musculatura abdominal execut o micare invers, retragndu-se treptat, oblignd diafragmul s se ridice i deci s dirijeze aerul spre prile mijlocii i superioare. La primeIe ncercri nu se va reui s se execute o respiraie corect. ~n ce const greeala? Dup executarea primei faze ai senzaia c inspiraia s-a terminat i c nu mai ai resursele necesare pentru a executa i celelalte dou faze. Se poate evita acest inconvenient printr-o dirijare judicioasa i contient a cantitii de aer ce ptrunde n plamni, pornind de la baz spre prile superioare. ~n acest scop se efectueaz o inspiraie lent, cu mult economicitate i cu angajarea nlanuit n activitate a diafragmului, a muchilor abdominali, a musculaturii cutiei toracice i apoi a umerilor. ~n acest fel realizm suma celor trei faze i deci o inspiraie corect i complet. Expiraia se face n acelai gen ca inspiraia, adic se evacueaz aerul ncepnd cu prile inferioare, deci prin micarea de retragere a peretelui abdominal, apoi cu golirea prii mijlocii i deci prin revenirea coastelor la poziia lor normal iar in final se elimin aerul din vrfurile plmnilor prin coborrea liber a umerilor. Aerul iese n mod lin pe gura uor deschis. Dac privim din fa modul n care se execut respiraia complet, atunci o putem compara, n anumite privine, cu micarea unor foale ce aspir i expir aerul. Privit ns din lateral, o putem compara cu micarea unui val. Respiraia complet, dirijat n mod contient, are efecte ce nu pot fi contestate. Aceste efecte privesc att aparatul respirator, direct interesat, ct i celelalte organe i sisteme ale corpului omenesc. 14

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii De fapt, aceste efecte favorabile au fost amintite in cadrul fiecarui tip de respiraie in parte, totui trebuie s precizam ca respiraia complet are o importan deosebit pentru orice persoan, brbat, femeie sau copil, tnar sau vrstnic, sntos sau bolnav, care dorete s-i pstreze sau sa-i redobndeasc starea de sntate. 1.5. Mecanismul de aprare bronhopulmonar Prin intermediul aparatului respirator organismul ia contact cu aerul atmosferic i cu toate elementele poluante pe care acesta le conine. Pe msur ce aglomerrile urbane cresc odat cu dezvoltarea industrializrii i chimizrii vieii, aeropoluanii devin tot mai variai i n cantitate din ce n ce mai mare. Aeropoluanii difer de la o zon la alta n funcie de sursele generatoare, de condiiile meteorologice i de o serie de condiii geografice. Clasificarea aeropoluanilor: particule minerale i organice care ptrund n arborele respirator n funcie de diametru, form geometric, gradul de hidratare; bacterii i virui; ageni gazoi care devin agresivi pentru aparatul respirator prin proces de oxidoreducere i de acidifiere a mucoasei; corpi toxici (plumb); elemente climaterice: cea, frig, vnt. Aciunea aeropoluanilor asupra aparatului respirator ine de doi factori: proprietatea aeropoluantului i terenul receptiv. Proprietatea aeropoluantului aciunea lor este diferit n funcie de compoziia, cantitatea i specificitatea aeropoluantului. Terenul receptiv poate determina apariia bolii sub aciunea aeropoluanilor datorit unor carene imunitare, unor reacii alergice locale sau afeciuni respiratorii existente. Sub raportul specificitii aeropoluanilor s-a constatat c anumii poluani atac anumite structuri bronhopulmonare: sulful altereaz cilii vibratili; oxizii de azot determin bronhoconstricie; bumbacul distruge macrofagele alveolare. Indiferent de variabilitatea i numrul poluanilor, reaciile de rspuns al organismului sunt limitate de structura asupra crora acestea acioneaz. Astfel, la nivelul mucoasei bronice aeropoluanii determin alterarea aparatului mucociliar i hipersecreie de mucus, dar la nivelul alveolelor pulmonare hipersecreie de surfactant i distrugerea macrofagelor. Boala bronhopulmonar determinat de aeropoluani apare n dou condiii: cnd poluarea este foarte intens depind mijloacele de aprare a organismului; cnd mijloacele de aprare a organismului sunt insuficiente genetic datorit unor boli preexistente. Exist trei mecanisme care asigur sistemul de aprare bronhopulmonar, mecanisme ce manifest o anumit autonomie, dar totodat exist i o corelaie ntre ele. Cele trei principii de aprare local sunt: aprarea mecanic mucociliar; aprarea macrofagic; aprarea antiinfecioas i de detoxifiere. 1.Aprarea mecanic mucociliar este prezent pe tot tractul respirator acoperit cu epiteliu cilindric ciliat i celule mucipare. Sistemul de aprarea mucociliar este format din strat de mucus de pe suprafaa epiteliului care este deplasat n sus orofaringian prin micarea cililor vibratili.

15

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Asemnat cu o band rulant transportoare, acest strat de mucus reine la suprafaa lui particule aeropoluante pe care le evacueaz spre exterior. Aparatul mucociliar care reprezint o unitate funcional este format din dou componente distincte: sistemul mucosecretor ; sistemul ciliar vibratil. Sistemul mucosecretor este format din glandele bronice i celulele mucipare = calciforme sau cupiliforme. Glandele bronice sunt situate n profunzimea peretelui bronic, canalul secretor strbtnd straturile subdiacente i deschizndu-se la suprafaa epiteliului. Mucusul secretat de celulele calciforme i de glandele bronice este un fluid vscoelastic care se depune deasupra epiteliului ca o panglic format din dou faze: la baz este faza de sol care este mai fluid i permite micarea cililor vibratili i la suprafa o faz de gel care este vscoas i reprezint covorul de transport al mucusului. Secreia zilnic fiziologic de mucus este de 1o-1oo ml. Creterea secreiei de mucus este o reacie la factorii agresivi ai aerului i are la baza creterea activitii secretorii dar mai ales creterea numrului de celule secretoare n detrimentul celor nesecretoare. Mucusul conine o cantitate mare de ap i un complex de substane n care enzimele i mucinele sunt cele mai importante. Creterea cantitii de mucus sau a vscozitii pot reprezenta momentul de declanare a cercului vicios care realizeaz sindromul obstructiv bronic. Sistemul ciliar vibratil. Pentru fiecare celul mucipar epiteliul traheobronic are cinci celule cu cili vibratili. O celul are aproximativ 2oo de cili vibratili cu lungimea de 5-7 niu, diametru de o,2-o,3 niu. Funcia acestor celule este realizat de vibraia celulelor care se execut n faza de sol a stratului de mucus. Energia acestei vibraii continue este dat de unele componente din mitocondriiile celulare dar modalitatea exact de producere a energiei de micare nu este cunoscut. Vibraia cililor este asemntoare ondulaiilor unor valuri cu direcia spre orofaringe. Condiii care afecteaz activitatea celulelor vibratile i a celulelor mucosecretoare: mobilitatea cililor poate fi afectat congenital sau n situaia n care aeropoluana acioneaz asupra aparatului respirator; condiii locale de pH, timpul, cantitatea i vscozitatea mucusului afecteaz motilitatea ciliar; mobilitatea cililor este afectat de eliminarea sau administrarea unor ageni farmacologici exo- i endogeni; activitatea ciliar este redus sub aciunea aeropoluanilor; vrsta mai mare de 6o deani aduce o scdere a vitezei covorului mucos datorit unei reduceri a vibraiilor ciliare; bolile pot fi cauza dar i efectul perturbrii activitii ciliare: viroze, cancer, bronite. Aprarea mucociliar este un factor primordial n cadrul capacitii plmnului de a evacua imediat agresiunile din mediul extern ptrunse n organism odat cu aerul inspirat. Distrugerea aparatului mucociliar nu poate fi dect parial compensat de celelalte mecanisme de aprare crend premizele agravrii bolilor bronhopulmonare. 2.Aprarea macrofagic Aeropoluanii scpai de aprarea mucociliar i ajuni n spaiile alveolare sunt distrui, neutralizai, nglobai i eliminai prin mecanismul de fagocitoz realizat n macrofagele alveolare. Macrofagul pulmonar provine dintr-o celul sanguin (monocit) dar care la nivel alveolar ntr-un mediu bogat n oxigen i modific metabolismul. Macrofagul este o celul mare fiind bogat echipat enzimatic pentru fagocitoz care este principala sa funcie. ~ntr-o prim etap celula recunoate corpul strin i ader la suprafaa bacteriei, virusului sau particulelor solide, apoi o nglobeaz prin fagocitoz constituindu-se n celul o vacuol de digestie n care se degradeaz i se inactiveaz corpul strin. Macrofagul joac rol important n aprarea pulmonar i n afar de procesul de fagocitoz el sintetizeaz i secret o serie de factori importani ca interferonul, lizozomul etc. 16

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii ~n procesul imunitar macrofagul coopereaz cu limfocitul T i B n cadrul imunitii celulare i umorale. Macrofagul elibereaz unii factori citostatici pentru celulele tumorale i intervin n procesul de formare a colagenului i constituirea fibrozelor pulmonare. Sistemul macrofagic deosebit de important ca mecanism de aprare sufer alterri sub aciunea unor factori locali i generali. Principalele cauze de deformare a macrofagului sunt: hipoxia i hipercapnia local; procesele inflamatorii pulmonare; iradierile, bolile generale: etilismul cronic, diabetul, infecia viral, poluarea profesional, fumatul. Toi factorii enumerai scad activitatea antimicrobian a macrofagului. Totui unii dintre acetea determin o depresie a activitii antimicrobiene numai pentru anumii germeni agresivi, unii germeni continu fie distrui i fagocitai, iar alii rmn viabili. Se realizeaz astfel un fenomen de reacie patologic intrapulmonar. 3. Aprarea antiinfecioas i de detoxifiere reprezint un grupaj complex de factori de aprare bronhopulmonar orientat mpotriva microbilor ct i a toxinelor produse de acetia. Surfactantul alveolar particip la neutralizarea poluanilor gazoi, a substanelor acide i a unor substane antigenice. Surfactantul are un rol n stimularea fagocitozei macrofagice i realizez un transport mecanic al particulelor ptrunse n alveole pn la zona ciliat a epitelilui bronic. Bariera alveolo-capilar este ultimul obstacol n calea poluanilor venii din mediul extern i care ncearc s intre n circulaia general. Acest filtru care este bariera alveolocapilar nu las s teac dect gazele respiratorii i probabil unele proteine serice. ~n condiii patologice activitatea barierei alveolocapilare este perturbat. 4. Mecanismele imune reprezint sisteme specifice de aprare pulmonar alturi de celelalte mijloace care sunt considerate nespecifice. Plmnul este privit ca un organ limfoid care are rol s elaboreze, n cazul ptrunderii unui antigen, att un rspuns umoral ct i un rspuns celular. }esutul limfoid bronhic este un rezervor de celule cu potenial de secreie a imunoglobulinelor A, dar i pentru imunoglobulinele G i E. Imunoglobulina A predomin n cile respiratorii, au rol n protejarea cilor aeriene mpotriva infeciilor microbiene. Aciunea lor antimicrobian se exercit prin neutralizarea unor toxine microbiene i prin mpiedecarea fixrii microbilor pe suprafaa mucoas. Imunoglobulina G are o activitate biologic foarte intens n lupta antimicrobian, acionnd prin favorizarea fagocitrii macrofagice, neutraliznd toxinele i distrugnd germenii. Imunoglobulina M este n cantitate foarte mic. Este sintetizat mai ales de mucoasa bronic. Acioneaz prin aglutinarea bacteriilor i distrugerea acestora. Imunoglobulina E se gsete sub aceeai form n ser i n cile respiratorii. Intervine n special n strile alergice, astmul bronic alergic, cnd se ntlnesc n concentraie crescut n ser. Sistemele de aprare descrise pe tot traiectul respirator dar n funcie de segmentul anatomic, existnd preponderen la unele sau altele dintre aceste mecanisme care acioneaz ns n cadrul unui sistem integrat de aprare local.

17

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

Unitatea de curs 2.

Diagnosticul clinic al afeciunilor respiratorii

Scopul unitii de curs Studenii trebuie s depisteze semnele clinice i simptomele folosind att examenul clinic (cu i fr aparatur) ct i examenul funcional (spirometria, radioscopia, pneumotahografia), precum i teste specifice. Obiectivele operaionale 1. S identifice simptomele clinice, pe baza crora s structureze programul kinetoterapeutic; 2. S stabileasc diagnosticul funcional n funcie de zgomotele respiratorii prezente; 3. S interpreteze spirometria i n funcie de datele obinute s structureze proramul de recuperare. Simptomele funcionale care exprim o suferin a aparatului respirator sunt: durerea toracic; dispneea; tusea; expectoraia. Durerea toracic rezult din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorit iritaiei nervilor intercostali. Prezentnd diferite aspecte clinice, n funcie de cauza i de sensibilitatea bolnavului, trebuie printr-o anamnez s-i determinm modul de debut, intensitatea durerii, sediul i caracteristicile sale, evoluia cauzele declanatoare, circumstanele de apariie i semnele asociate durerii. Vor trebui cercetate reaciile bolnavului la manevrele de provocare a durerii cum ar fi: micri respiratorii profunde; presiunea la nivelul regiunii dureroase; micri ale coloanei vertebrale. Durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se nsoete de greutate n respiraie este denumit junghi. Acest junghi se accentueaz prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Se ntlnete n: pneumonii, pneumotorax, pleurezii. ~n pneumonii, junghiul este violent, cu sediul n regiunea antero-median toracic, atenundu-se i disprnd n 2-3 zile. La copii sediul junghiului poate fi abdominal simulnd o afeciune abdominal, fapt ce preteaz la confuzii grave de diagnostic i la msuri terapeutice greite. ~n cancerul bronho-pulmonar, durerea este foarte violent i nu cedeaz la calmante obinuite. ~n pleurezii, n faza iniial, junghiul are caracter difuz i nu permite bolnavului s stea culcat pe partea afectat. Cnd boala evolueaz i se constituie colecia pleural, aceasta mpiedec frecarea foitelor pleurale i junghiul crete n intensitate. Durerea poate lipsi n afeciunile bronice, n bolile pulmonare cronice, n leziuni pulmonare localizate profund. Durerea pleurotoracic se nsoete i de alte simptome ale aparatului respirator: tuse, expectoraii, dispnee. Importana durerii n cadrul diagnosticrii afeciunilor respiratorii este relativ dac inem seama de faptul c i suferinele altor organe din torace i abdomen (afeciuni ale mediastinului, coloanei vertebrale, diafragmatice, hepatice) pot prezenta acest simptom. Coexistena acestei dureri cu alte semne funcionale respiratorii, antecedentele bolnavului, asocierea semnelor obiective i a examenelor paraclinice vin s pun diagnosticul de afeciune a aparatului respirator.

18

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcional care se traduce subiectiv prin senzaia de sufocare sau lips de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator i uneori cianoza tegumentelor. Cauzele i mecanismele care produc dispneea se pot grupa n patru categorii: cauze care mpiedec ventilaia pulmonar: o obliterarea parial a cilor respiratorii, n cazul polipilor nazofaringieni, n tumorile laringiene sau prezena corpilor strini; o constricia bronhiilor n criza de astm; o reducerea suprafeei respiratorii prin compresia exercitat de o colecie pleural asupra plmnului, precum i prin nlocuirea unei poriuni mari de esut pulmonar de ctre tumori, infiltrate, inflamaii; o alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paralizia diafragmului. cauze care altereaz compoziia sngelui circulant sunt: o anemiile grave; o intoxicaiile cu monoxid de carbon; o strile de acidoz. ~n cursul anemiilor grave are loc scderea cantitii de hemoglobin care va produce o tulburare a oxigenrii sngelui. Ca i consecin va aprea dispneea i creterea frecvenei respiratorii. ~n intoxicaiile cu monoxid de carbon, o parte din hemoglobin se unete cu CO i formeaz un compus relativ stabil carboxihemoglobina. Din cauza scderii cantitii de hemoglobin se produce hipoxemie care va determina dispnee. ~n strile de acidoz din coma diabetic, de exemplu, are loc o excitaie a centrului respirator pe cale umoral, aprnd o respiraie profund, accelerat i neregulat. cauzele de origine nervoas se datoreaz unei atingeri severe a centrului respirator printr-un proces direct n: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral n intoxicaii sau prin mecanism neuro reflex. cauze care tulbur circulaia pulmonar vor fi determinate de afectarea cordului n: stenoza mitral, pericardit, insuficien cardiac. Ele vor determina o staz n circulaia mic. Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte: dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii; dispneea cu rrirea micrilor respiratorii; dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice. Dispneea cu accelerarea micrilor respiratorii se numete polipnee sau tahipnee, numrul respiraiilor crete de la 16-18min. la 5o-6omin. cu ct polipneea este mai pronunat cu att amplitudinea micrilor respiratorii este mai mic, respiraia devenind superficial. Dispneea cu rrirea micrilor respiratorii sau bradipneea se datorete existenei unui obstacol care mpiedec ptrunderea aerului sau expulzia lui din plmni. Cnd este mpiedecat ptrunderea lui n plmni apare bradipneea inspiratorie datorit micorrii calibrului cilor respiratorii superioare, n cazul corpilor strini, edemului laringean sau tumori. Dac este mpiedecat expulzia aerului apare bradipneea de expir care se ntlnete n bronita cronic, astmul bronic, emfizemul pulmonar. Dispneea cu a micri respiratorii dezordonate, aritmice se datoreaz unei tulburri funcionale la nivelul centrului respirator bulbar sau de la nivelul centrilor cerebrali. ~n astfel de cazuri, micrile respiratorii prezint modificri n frecven, ritm i amplitudine. Tusea este un simptom frecvent al suferinei aparatului respirator dar poate avea i origini extrarespiratorii. Se produce printr-o respiraie modificat, voluntar sau reflex, care cuprinde trei timpi succesivi: inspiraie profund; nchiderea glotei i punerea sub tensiune a aerului inspirat; 19

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela explozie brusc, violent cu deschiderea brutal a orificiului glotei i un zgomot caracteristic. Tusea de origine respiratorie reprezint o reacie de aprare care are drept scop eliminarea unor secreii patologice: exudat, puroi, snge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar precum i a unor corpi strini inhalat. Prin eliminarea acestor produse patologice se mpiedec coborrea infeciei i se menine permeabilitatea cilor respiratorii. Tusea este un act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui, a bifurcaiei traheei i a bronhiilor mari. Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei: Tusea umed sau productiv are un caracter hrcit datorit aglomerrii secreiilor n cile respiratorii. Se ntlnesc n special n boli ale bronhiilor i pulmonare. Tusea uscat este scurt repetat, are un timbru aspru, obosete bolnavul producndu-i insomnii. Se ntlnete n afeciuni pleurale, tumori, tuberculoz incipient. Tusea voalat este o tuse stins sau rguit i se ntlnete n boli care afecteaz corzile vocale, laringite, tumori sau bolnav extenuat. Tusea emetizant este cea care prin efortul de tuse duce la vrsturi. Apar n tusea convulsiv, tuberculoz pulmonar, cancer pulmonar. Expectoraia reprezint eliminarea pe gur n timpul tusei a secreiilor patologice acumulate n cile respiratorii, iar produsul ei se numete sput. Sputa este compus din secreia patologic, de obicei de origine bronic sau pulmonar, corpi strini i produi de descompunere a esutului pulmonar, saliv, secreii nazale. Are o mare valoare de diagnostic n funcie de aspectul ei. Astfel, o sput ruginie caracterizeaz pneumonii cu pneumococ, n timp ce o sput n cantitate mare i care se stratific pledeaz pentru o supuraie bronho-pulmonar. Aspectul sputei este diferit: Sput mucoas, incolor, transparent, aderent de vasul n care se colecteaz. Conine mucus secretat de cile respiratorii i este ntlnit n bronite acute, astm bronic, pneumonii. Sput seroas, spumoas, aderent, cu aspect alb rozat i este caracteristic edemului pulmonar acut. Sput seromucopurulent se ntlnete n supuraiile pulmonare, recoltat ntr-un vas dispunndu-se n 3-4 straturi, care la suprafa sunt: un strat spumos aerat, un strat mucopurulent, un strat mucos, un strat purulent. Sput purulent are aspect cremos, culoare galben-verzuie i apare n abcesul pulmonar, colecii pleurale. Sputa sangvinolent conine snge, apare n pneumonia gripat, n cancerul pulmonar, n abcesul pulmonar, broniectazii. ~n abcesul pulmonar i n gangrene pulmonare sputa poate avea miros fetid. Cantitatea sputei depinde de intensitatea procesului inflamator i de puterea cu care se execut tusea. Cantitatea poate fi redus sau poate ajunge la 3oo-5oo ml24h. Simptomele fizice se ncadreaz n examenul obiectiv al aparatului respirator. Metodele de investigare clinic constau n: inspecie palpare percuie auscultaie Inspecia ncepe odat cu interogatoriul, n cursul cruia medicul poate culege observaii de mare utilitate diagnostic privind faciesul bolnavului (emaciere, cianoz, paloare, edem), caracterul respiraiei (dispnee, cornaj, uierturi bronice), aspectul minilor (degete hipocratice, cianoz) etc. Inspecia toracelui va completa observaiile iniiale cu date noi privind morfologia general a cutiei toracice, aspectul tegumntelor, dinamica respiratorie, date capabile s orienteze, uneori n chip hotrtor, examinrile ulterioare Palparea Cercetarea palpatorie a transmisiei vibraiilor vocale la peretele toracic informeaz asupra conductibilitii acustice a mediului ce separ laringele (sursa vibraiilor) de tegumentele toracelui. Augmentarea vibraiilor indic ameliorarea conductibilitii prin densificarea 20

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii parenchimului pulmonar, la care se poate asocia prezena unui spaiu de rezonan (cavitate n esutul densificat). Dimpotriv, diminuarea sau suprimarea vibraiilor vocale indic fie interpunerea unui strat lichidian sau gazos pleural, fie blocarea cilor bronice (obstrucie bronic). Explorarea vibraiilor vocale trebuie fcut comparativ, pe regiuni strict simetrice i cu o tehnic identic. Aceast precauie este indispensabil, deoarece transmisia normal este supus la mari variaii individuale, n funcie de grosimea prilor moi (panicul adipos i musculatur) i de caracterul vibraiilor laringiene (tonalitate i intensitate). Percuia ~nc mai riguroas trebuie s fie tehnica explorrii n cazul percuiei ale crei rezultate pot fi cu uurin falsificate de o poziie defectuoas a toracelui, de contracia musculaturii regiunii explorate, de compararea unor teritorii nesimetrice, de variaiile n intensitate a percuiei etc. Percuia informeaz asupra nsuirilor de mediu generator de vibraii (induse prin percuie) al esuturilor intratoracice. Prezena aerului n parenchimul pulmonar determin sonoritatea percutoare normal a toracelui. Densificarea parial sau total a esutului pulmonar (exsudat, fibroz) se manifest, pe msura diminurii cantitii de aer n teritoriul explorat, prin scderea intensitii, ridicarea tonalitii i scurtarea sunetului de percuie, modificri care marcheaz trecerea, prin submatite, ctre matitatea percutoare. Dimpotriv, creterea coninutului aerian pulmonar determin intensificarea sunetului de percuie i prelungirea lui (hipersonoritate percutoare), cu o tonalitate grav (timpanism) sau nalt, n funcie de starea de tensiune sub care se afl aerul n plmn. Auscultaia La individul normal, auscultaia plmnului permite perceperea murmurului vezicular care rezult din suprapunerea zgomotului glotic (estompat) i a zgomotului vezicular (intens), ambele avnd ca surs zonele de stenoz fiziologic a cilor respiratorii (larigo-traheal i bronho-alveolar). La nivelul traheei (anterior i posterior) se percepe exclusiv zgomotul glotic cu caracter de suflu tubar intens. Transmiterea la perete a murmurului vezicular este ngreuiat sau suprimat prin obstrucia bronic, interpunerea lichidian sau gazoas pleural, ca i prin umplerea cu exsudat a spaiului broniolo-alveolar. Condensrile pulmonare dense determin o bun transmisie a zgomotului glotic (suflu tubar), atenuat uneori de prezena unui exsudat lichidian n pleur (suflu pleuretic dulce, ndeprtat) sau modificat de prezena unei caviti (suflu cavitar cu tonalitate joas i timbru caracteristic). Uneori, pungile gazoase sau pulmonare, fcnd oficiul de cutie de rezonan, confer suflului glotic un caracter amforo-metalic. Zgomotele supraadugate au, n majoritatea cazurilor, o semnificaie patologic. Ralurile ronflante i sibilante semnaleaz prezena secreiilor inflamatoare n bronhiile de calibru mare sau mijlociu. Ralurile crepitante indic prezena unui exsudat alveolar compact (fibrinos). Ralurile umede (subcrepitante sau buloase) sunt provocate de prezena secreiilor lichide din bronhiole. ~n vecintatea unei caverne, ralurile sunt rsuntoare, cu timbru muzical (raluri consonante), iar la nivelul cavitilor gazoase mari, acestea pot lua un timbru amforo-metalic. Dup tuse se pot percepe cracmente, uscate sau umede, semnalnd przena unui focar limitat de ramoliie parenchimatoas. Auscultaia tusei - este un timp esenial al examenului fizic, inspiraia care urmeaz tusei fiind momentul optim pentru perceperea auscultatorie a rarurilor. Vocea este obinuit perceput ca un murmur confuz i ndeprtat. ~n densificrile pulmonare, ea se transmite mult mai intens (bronhofonie), intens i dinstinct (pectorilocvie) sau chiar distinct n vorbirea optit (pectoriilocvie afon). Timbrul de voce de capr (egofonie) este caracteristic exudatelor pleurare lichidiene, care nsoesc condensri pulmonare. Frecturile pleurale, uneori fine i greu de difereniat de zgomotele bronho-alveolare superficiale, alteori groase i foarte caracteristice (scriit de pai pe zpad), indic prezena exsudatelor solide, fibrinoase, n spaiul pleural. Datele analitice culese cu ajutorul examenului fizic se grupeaz, n funcie de substratul patologic pe care l exteriorizeaz, n cteva sindroame fizice, caracteriznd densificarea parenchimului pulmonar, prezena cavitilor pulmonare, a revrsatelor pleurale lichidiene sau 21

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela gazoase i a strii inflamatoare sau obstructive a sistemului bronic. Dat fiind importana lor diagnostic, aceste sindroame sunt prezentate separat. 2.1. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator Evaluarea funciei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afeciunilor respiratorii ci i pentru alctuirea programelor recuperatorii i pentru aprecierea rezultatelor obinute. ~n general, se accept ca sinonim termenii de evaluare i testare atunci cnd vorbim de diagnosticarea strii funcionale a unui organ sau aparat n totalitate. Evaluarea sau testarea funciei respiratorii beneficiaz de metode complexe i mai numeroase comparativ cu posibilitile de testare a funciilor altor aparate i sisteme. Un numr foarte redus de bolnavi pot ns beneficia de o explorare funcional complet a aparatului respirator. ~n lipsa ei, cteva teste simple, cu aparatur la ndemn pot da elemente de baz pentru stabilirea tipului i gradului disfunciei respiratorii i n consecin orientarea programelor de recuperare. Evaluarea clinico-funcional a aparatului respirator fr apartur. Acolo unde nu exist nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funciei respiratorii utiliznd diferite metode clinico-funcionale. Aprecierea gradului de dispnee la efort se va face prin intermediul anamnezei i se disting 5 trepte: dispneea de gradul I este cea care la urcatul treptelor; dispneea de gradul II apare i mersul pe terenul plat, n ritmul impus de o persoan sntoas; dispneea de gradul III apare i la mersul pe teren plat, n ritm propriu; dispneea de gradul IV apare i la activitile uzuale; dispneea de gradul V care apare i n repaus. Testul conversaiei i al cititului. ~n timpul conversaiei cu bolnavul se observ atent modul n care acesta respir, dac se instaleaz dispneea i care este intensitatea acesteia i dac apar fenomene de cianoz. De asemenea observ respiraia pacientului punndu-l s citeasc cu glas tare un text, solicitndu-i diverse ritmuri de citit. Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacitii respiratorii, a volumului pulmonar, al gradului de obstrucie al cilor aeriene. Testul televizorului. Observm pacientul sau solicitm aceast observaie unui membru al familiei n timp ce pacientul urmrete atent un program la televizor. ~n aceast situaie i n altele, in care atenia este complet deviat de la propria respiraie se poate constata respiraie de repaus, influenat numai de condiiile patologice a bolnavului i nu de factorii psihici. Testul apneei, se cere bolnavului ca dup un inspir maxim s execute o apnee ct mai lung posibil. Cu ct disfuncia respiratorie este mai sever cu att durata apneei va fi mai scurt, iar apneea la sfritul expirului va fi aproape imposibil. Cronometrat, durata apneei reprezint un test de evaluare a bolii sau de eficien a tratamentului aplicat. Testul lumnrii. La o distan oarecare de gur, bolnavul ine o lumnare aprins n care sufl. Cu ct distana scade cu att sindromul obstructiv este mai sever. Ameliorarea acestui sindrom permite distanarea lumnrii fa de pacient.(fig.7, 8)

22

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Fig. 7 Fig. 8 Perimetrul toracelui. C u o band centrimetric obinuit se msoar circumferina toracelui n expir i inspir maxime la baza toracelui, la mijloc i subaxilar. Se noteaz nivelele unde s-au executat msurtorile. Evoluia acestor msurtori mai ales n sindroamele restrictive reprezint o apreciere indirect a ameliorrii capacitii vitale sau a ameliorrii bolii netratate. Pulsul i tensiunea arterial intr n examenul de rutin obligatoriu. Tahicardia este frecvent datorit hipoxemiei sau insuficienei cardiace sau utilizrii abuzive de medicamente simpatomimetice. Starea psihic, emoional, poate fi singura cauz a tahicardiei. Pulsul este un indicator al strii bolnavului dnd indicii i asupra terapiei. De asemenea, creterea tensiunii arteriale reprezint un pericol n plus pentru cord i trebuie de urgen tratat. Analizarea pulsului i a tensiunii arteriale au valoare mai ales n efort, dnd relaie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului. Examenul clinic al bolnavului este cel mai important nu numai pentru stabilirea diagnosticului de afeciune respiratorie, ci i pentru aprecierea n timp a evoluiei bolii. Cianoza, datele obiective pulmonare, cantitatea i aspectul sputei, ritmul cardiac trebuie urmrite cu atenie deoarece furnizeaz date pe baza crora se pot face aprecieri asupra funciei cardio-respiratorii. Ameliorarea acestor semne clinice prin metode kinetoterapeutice denot ameliorarea funciei respiratorii. Auscultaia plmnului realizat cu competen poate da relaii importante de evaluare indirect funcional. Zgomote normale o Zgomot respiratoriu normal (murmur vezicular) perceput la periferia plmnului (corespunde reumplerii alveolare n inspiraie). o Zgomot respiratoriu traheo- bronic perceput n zonele de proiecie ale cilor aeriene mari (n inspir i expir). Zgomote anormale o Diminuarea sau dispariia zgomotului respiratoriu normal. o Zgomote accidentale (raluri). 1.Zgomote discontinue Cracmente de nalt frecven (raluri crepitante fine, crepitaii Lanneo). Zgomote discontinuie la finalul inspirului paii care scrie pe ghea. Cracmente de (medie) joas frecven (raluri subcrepitante sau crepitante). Zgomote umede sau cu bule, discontinuie i puternice, pe parcursul inspirului sare mare aruncat n tigaia fierbinte. Devin puternice n timpul tusei. 2. Zgomote continue RONCHUS (raluri romflante cu zgomote). Zgomote continue i grave, apar n timpul inspirului i expirului. Suprimate sau modificate de tuse cu puroi. 23

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Sibilante (raluri sibilante). Zgomote continui i ascuite, pe inspir i expir. Accentuate de inspirul rapid i forat (diminuarea calibrului bronic) zgomote de porumbei. Alte zgomote anormale Suflu tubar , pleuretic, anfonic. Frectur pleural.

Toate aceste metode de evaluare fr aparatur sunt relative, nu au precizia testelor funcionale i nu exploreaz o anumit verig fiziopatologic ci funcia respiratorie global. 2.2. Evaluarea funciei aparatului respirator cu aparatur Explorarea funcional a plmnului este necesar pentru: a. precizarea diagnosticului n bolile a cror not dominant este de ordin funcional (astm, emfizem, fibroze etc.); b. evaluarea deficitelor funcionale pulmonare ntr-o faz precoce, n care msurile profilactice sau terapeutice sunt nc eficace; c. evaluarea deficitelor funcionale ireversibile, n sensul unui "bilan funcional". Un asemenea bilan este indinspensabil : n interveniile active pe plpmni, medicale sau chirurgicale, pentru a stabili "riscul funcional" pe care l comport intervenia respectiv (preoperator) i pentru a controla pierderile funcionale produse de actul terapeutic (postoperator) i n expertiza capacitii de munc pentru a aprecia, o dat cu rezervele funcionale pulmonare restante i capacitatea de munc a bolnavului; d. urmrirea n timp, prin examinri periodice, a evoluiei tulburrilor identificate n vederea aplicrii msurilor profilactico-curative necesare (schimarea regimului de munc, terapia funcional etc.). ~n toate mprejurrile menionate, scopul explorrii funcionale este de a stabili diagnosticul de tulburare a funciei pulmonare, indicnd natura i gradul acestei tulburri, precum i rsunetul acestor modificri asupra homestaziei oxigenului i bioxidului de carbon n sngele arterial (diagnosticul de insuficien pulmonar).
2.2.1. Radiologia ca metod de evaluarea funcional

Utilizarea radiologiei n diagnosticarea bolilor bronho-pulmonare a intrat de mult n practica medical. Examenul radiologic stabilete diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le nregistreaz: accentuarea desenului ilar n viroze pulmonare; focar de condensare cu aspect triunghiular n pneumonii; hipertransparen n emfizem; opacitate ce ocup o arie toracic ntins n pleurezii. Radiologia ajut la diagnostic i prin absena unor semne radiologice, aa zisele semne negative, ndeprtnd posibilitatea unor boli specifice generatoare a unei simptomatologii clinice asemntoare. Examenul radiologic este folosit nu numai pentru diagnostic ci i pentru evaluarea funcional. Sunt folosite trei procedee radiologice: radioscopia, radiografia, procedee radiologice speciale. Radioscopia urmrete identificarea modificrilor de transparen (luminozitate crescut pulmonar, slab diferen de luminozitate ntre inspir i expir maxim i mai ales meninerea hipertransparenei i n expir dovedete existena unui sindrom obstructiv). Radiografia mai urmrete micarea i poziia diafragmului. ~n hiperinflaii diafragmul este n poziie joas. Uneori exist o asimetrie de poziie a cupolelor diafragmatice. Testul cel mai important este jocul

24

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii diafragmatic n inspir i expir maxi, care n bazuri noramle este de cel puin 5 centrimetri, msurat pe linia medio-clavicular. Radiografia este folosit i n scopul calculrii unor indici. Se poate determina volumul radiologic total (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, iar alta n epir forat prin formula: VRT = coeficientul (o,632) x I x L x P, din care I = nlimea toracelui;L = limea toracelui; P = profunzimea toracelui. Se calculeaz VRT n inspir i expir. Diferena acestor volume d valoarea capacitii vitale. Volumele de aer mobilizate pot fi aproximate prin 3 radiografii: la sfritul expirului de repaus; la sfritul inspirului maxim; la sfritul expirului maxim. 2.3. Evaluarea spirografic a funciei respiratorii Msurarea CV, a volumelor i capacitilor pulmonare n general, este esenial pentru interpretarea unor parametri funcionali dependeni de volumul pulmonar, cum sunt: debitele ventilatorii, rezistena la flux n cile aerifere, elasticitatea pulmonar, transferul gazos prin membrana alveolo-capilar. Spirograful este instrumentul de elecie pentru determinarea CV i a subdiviziunilor acesteia. Spirograma este prima treapt n explorarea funcional pulmonar. Spirograful cu clopot i posibiliti de "condiionare" a aerului este cel mai frecvent utilizat. El este adecvat investigaiilor cu durat variabil, de la cteva minute, la mai multe ore. Spiragraful de tip Eutest msoar capacitatea vital n expiraie forat. Traseul nregistrat cu ajutorul spirografului cu clopot este o spirogram complet (ambele faze ventilatorii: inspiraie i expiraie) cel nregistrat cu spirograful de tip Eutest nu este dect o expirogram forat
2.3.1.

Tehnica nregistrrii

Condiii prealabile: nainte de nregistrare, subiectul nu are voie s fumeze cel puin o or i trebuie s se afle n repaus cel puin 15 minute (ideal). Msurtorile nu se fac imediat dup mese. ~mbrcmintea pacientului trebuie s fie lejer pentru a permite micri respiratorii ample. Protezele dentare nu se ndeprteaz dect n condiii excepionale, ele avnd rolul de a asigura suportul buzelor, al obrajiolor i de a preveni pierderile de aer pe la colurile gurii. Pregtirea nregistrrii. Manevra este descris atent de tehnician, cu accent pe necesitatea efortului respirator maxim (inspirator i expirator), fr limit de timp i pe evitarea pierderilor de aer la nivelul piesei bucale; eventual, n prealabil, se fac 2 ncercri de prob la subiecii neexperimentai. Se prefer nregistrrile n picioare, eventual eznd, cu trunchiul la 9o grade (nu aplecat pe spate). Se evit aplecarea trunchiului naine, mai ales n expir, pentru a nu se introduce saliv n aparat. Alte poziii sunt obligatoriu menionate. CV i subdiviziunile ei scad n clinostatism, la persoane de vrst mijlocie, CV este n medie cu 7o ml. mai mic n poziia eznd dect n picioare. Se adapteaz piesa bucal la nlimea subiectului, pentru a evita flexia gtului ce poate genera compresia traheei. Piesa bucal este plasat ntre dini i susinut cu buzele. Nasul se panseaz cu ajutorul cu ajutorul unei pense nazale, astfel nct subiectul s respire numai pe gur. Se las pacientul s se acomodeze cu spirograful i cu respiraia pe gur (robinetul cu 2 ci al spirografului fiind n comunicare cu exteriorul, iar pacientul respir de cteva ori n camer). ~nregistrarea. Cu ajutorul robinetului cu 2 ci se stabilete comunicarea cu aparatul. Subiectul respir n spirograf. Kimograful se rotete cu viteza de 3 cm.min. Se nregistreaz iniial cteva micri ventilatorii de repaus (VT); Acurateea nregistrrii CV i a subdiviziunilor acesteia depinde de determinarea poziiei expiratorii de repaus Aceasta se obine dac cel puin 3 nregistrri succesive ale VT nu difer ntre ele cu mai mult de 1oo ml. CV este cea mai frecvent nregistrat. 25

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Manevra se efectueaz lent, fr limit de timp, condiia esenial fiind ca expiraia i inspiraia s fie maxime, complete. Se noteaz momentul zilei n care se face msurtoarea (variaiile diurne sunt mai mari la bolnavi dect la subieci sntoi), anotimpul, timpul scurs de la ultima igar, maedicaia administrat n prealabil, compliana subiectului, eventuale reacii neprevzute (ex. tusea). Pentru a putea compara rezultatele obinute la acelai subiect n momente diferite este bine ca examenul s fie efectuat n condiii similare, cu acelai aparat i cu acelai tehnician. La final se controleaz nregistrarea din punct de vedere tehnic (Criteriile de validitate). Pe expirograma forat la spirograful de tip Eutest se msoar capacitatea vital forat (CVF).~n nregistrarea CVF se pune accent nu numai pe manevra complet, precum la CV lent, ci i pe viteza de expulzie a aerului. Durata execuiei este ns mai puin important n comparaie cu rezoluia i acurateea nregistrrii. De aceea se cere ca efortul respirator s fie susinut pn cnd expiraia este complet (timpul de expulzie s fie de cel puin 6 secunde); se acord astfel timp suficient golirii plmnului de aer mai ales la volume pulmonare mici. Tehnica de nregistrare a CVF trebuie s fie standardizat: ntre inspiraia la CPT i expiraia forat exist o tranziie uoar marcat de o pauz de pn la 2 secunde (plafon fr modificare de volum), la sau aproape de CPT; nceputul testului s fie abrupt i fr ezitri. La subiecii normali inspiraia profund poate avea efect bronhodilatator. La astmatici, spre deosebire de obstructivii cronici, s-au raportat att efecte bronhodilatatoare ct i bronhoconstrictoare (dup bronhoconstricie se pare c survine un rspuns bronhodilatator). ~nregistrarea CVF este dependent de efort. ~n cursul ei se realizeaz o compresie a aerului alveolar. De aceea, volumul de aer eliminat n expiraia forat este mai mic dect cel prin manevre respiratorii lente. Diferena dinre CVF i CV lent este nesemnificativ la subiecii normali, dar devine important la obstructivi. ~n cazul marilor dispneici se poate ncerca nregistrarea CVF cu un efort expirator submaximal. Aceast metod se recomand excepional, deoarece acest tip de expiraie se reproduce rareori exact. Este recomandabil ca rezultatul CVF s se bazeze pe minim trei ncercri executate corect, cu efort expirator maxim. ~n cazul persoanelor vrstnice, CVF (i ali parametri funcionali nregistrai prin expiraie maxim i forat) poate fi subestimat, deoarece, n general, nu se realizeaz presiunea intratoracic necesar manevrei. - Msurarea CV: se determin pe vertical nlimea maxim (n cm.) a traseului obinut n cursul manevrei inspiraie-expiraie complet i se transform n volum nmulind cu factorul de conversie al spirografului (ex: 1 cm. = o,3 l). CV se exprim n litri, corectat BTPS (body teperature and pressure saturated with water vapor) respectiv la temperatura corpului uman i la presiunea barometric (PB) diminuat cu presiunea parial a vaporilor de ap de la temperatura corpului (temperatura este de obicei 37 grade Celsius, dar n perioada de febr sau hipotermie, ea se modific considerabil). Corecia BTPS este necesar deoarece valoarea CV msurat pe spirogram reprezint volumul de aer la temperatura spirografului (ATPS), diferit de cea din plmni.

26

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Corecia BTPS se afl utiliznd formula: 273o + 37 o PB PH 2O la Tsp V( BTPS ) = Vsp ( ATPS ) o 273o + Tsp PB PH 2O la 37 o V(BTPS) = Vsp(ATPS) Unde: saturated); Vsp = volumul de gaz masurat in conditii ATPS (ambient temperature pressured Tsp = temperatura aerului in spirograf; PB = presiunea barometrica; PH2O = presiunea partiala a vaporilor de apa; PH2O la 37o = 47 mmHg Doar corectate BTPS valorile CV msurate n ocazii diferite pot fi comparabile ntre ele. ~n practic, aerul expirat n spirograf i tubulatura acestuia nu ajung instantaneu la o temperatur unic i stabil, ceea ce poate duce la o eroare de evaluare a volumelor pulmonare cu toat corecia BTPS. Pentru a evita acest neajuns, se recomand ca temperatura n spirograf s nu fie mai mic de 17 grade Celsius sau mai mare de 4o grade Celsius. Valoarea CV luat n considerare este cea mai mare din 3 nregistrri satisfctoare din punt de vedere tehnic; ea nu trebuie s varieze cu mai mult de 5% (sau o,1 l) fa de valoarea imediat inferioar. Astfel msurtorile sunt reproductibile. Dac reproductibilitatea nregistrrilor nu este obinut din 8 ncercri, se alege CV cea mai mare i se face specificarea c msurtorile nu sunt reproductibile. La unii subieci, mai ales la cei obstructivi, exist posibilitatea ca manevra de nregistrare a CV lent s induc bronhoconstricie, astfel nct CV ulterior msurate sunt mai mici. Aceast tendin se consemneaz i se ia n considerare valoarea cea mai mare a CV. O scdere a CV cu mai mult de 3o% fa de valoarea standard determin o capacitate vital patologic. Scderea CV exprim limitarea posibilitii de cretere a expansiunii toracice, pulmonare sau a ambelor, deci imposibilitatea creterii ventilaiei. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifoscolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Scderea CV caracterizeaz sindromul restrictiv care apare n urmtoare afeciuni: afectare cerebral prin traumatism cranian sau diferite intoxicaii care suprim parial comanda ventilatorie, afectarea muchilor toracici, rigiditatea toracic produs de cifo-scolioze, spondiloze, procese pleurale, pleurezii, fibroz pleural, procese abdominale care limiteaz micarea diafragmului, scderea elasticitii pulmonare n fibroza pulmonar, pneumonii i n cazul suprimrii de esut pulmonar. Criteriile de validitate ale CV lente: 1)traseu nentrerupt; 2)minimum trei teste acceptabile, dintre care cel puin 2 s prezinte valori maxime i practic egale (s nu difere ntre ele cu mai mult de 5% sau o,1 l); 3)traseele s prezinte cte un scurt platou la sfritul inspiraiei i expiraiei, dovada c micarea ventilatorie a fost efectuat pn la capt. Aceste criterii nu au rolul de a ne determina s respingem msurtorile, ci de a ne stimula s nregistrm ct mai multe CV (maxim 8) pentru a obine msurtori reproductibile. Criteriile de validitate 1) i 2) expuse pentru CV lent sunt valabile i pentru CVF. Accidente pe traseele nregistrate pot semnifica: 27

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Obstrucia piesei bucale cu limba; Tuse; Pierderi de aer la nivelul piesei bucale; Pauze n expiraie; Proteze dentare mobile; La acestea, n cazul nregistrrii CVF se mai adaug ca surse frecvente de eroare: Inspiraia incomplet; Expiraia parial, nainte de conectarea piesei bucale; Expiraia nu este maxim, forat i complet (pn la VR); Corectitudinea nregistrrilor depinde att de subiect, ct i de tehnician. ~n ceea ce privete subiectul, deosebim 2 surse de variaie a valorilor msurate: variabilitatea biologic i compliana pacientului: - variabilitatea biologic este independent de erorile tehnicianului isau instrumentale. Ea survine att la persoane sntoase, ct i la cele cu afeciuni bronhopulmonare. ~n primul caz, variabilitatea biologic depinde de momentul zilei n care se face nregistrarea (variaia diurn a valorilor parametrilor funcionali pulmonari); de eventuale expuneri la fum de igar, stimuli fizici (cea, aer rece) isau chimici (poluani atmosferici); de procedeul de msurare (inspiraia profund poate avea efect bronhodilatator). La bronhopneumai, n afara factorilor enumerai mai sus, a cror influen este mai marcat, mai intervin: variabilitatea afeciunii respiratorii (intercurene, alergeni profesionali), medicaia cu efect asupra calibrului cilor aerifere (ex: propranolol); - compliana pacientului: cooperarea este esenial. Ea depinde de gradul de cultur, motivaie, severitatea afeciunii respiratorii. Subiecii la care se obin cu greutate trasee corecte fac parte din una din urmtoarele 3 categorii: impresionabili, evazioniti, mari obstructivi. La primele 2 grupe, sunt necesare mai multe nregistrri. La cei impresionabili, putem cu atenie obine trasee reproductibile. Cu evazionitii este mai greu de lucrat: exist posibilitatea ca nici dup 8 ncercri, nregistrrile s nu ndeplineasc criteriile de validitate. Variabilitate mare ntre valorile nregistrate apare i la marii obstructivi; la acetia ns dificultile i au originea n nsi perturbarea funciei ventilatorii. La aceast categorie de subieci se recomand pauze mai lungi ntre 2 nregistrri ale CV; uneori este util ca pentru scurt timp s se ndeprteze pensa nazal sau chiar s se deconecteze pacientul de la aparat. Sursele de variabilitate ale nregistrrilor, datorate examinatorului in de: instruirea pacientului, tehnica de lucru cu aparatul, prelucrarea datelor; - modul n care tehnicianul explic i mimeaz manevra, este esenial pentru obinerea cooperrii pacientului. Tehnicianul trebuie s se comporte precum un antrenor de sport, stimulnd pacientul pe parcursul nregistrrii, ncurajndu-l mai ales ctre sfritul micrilor, pentru a continua micarea pn la capt. Se cere de asemenea mult perseveren. Examinatorul trebuie s recunoasc cele 3 categorii de subieci mai sus artate i s se comporte difereniat. Impresionabililor trebuie s le ctige ncrederea, s-i ndemne cu blndee, dar i cu fermitate n timpul testului. Obinerea unor trasee corecte n cazul evazionitilor depinde n cea mai mare msur de examinator; uneori, adugarea de CO2 la amestecul gazos din spirograf (se elimin vasul cu calce sodat, favorizndu-se astfel acumularea de CO2 n aerul inspirat din aparat) poate facilita obinerea unor micri ventilatorii maxime; factorul hotrtor rmne ns puterea de convingere a examinatorului. La subiecii obstructivi trebuie s se evite obosirea pacientului pentru c altfel se obin valori ale CV din ce n ce mai mici. Pentru aceasta, se cere subiectului s efectueze micrile ct se poate de lent, ntre 2 probe se ateapt timpul necesar ca traseul spirografic s revin la poziia iniial (poziia ventilatorie de repaus), uneori se deconecteaz pacientul pentru scurt timp, de la aparat. Trebuie subliniat, c spre deosebire de marii obstructivi, la bolnavii cu procese restrictive, valorile maxime i reproductibile se obin - ca i la normali - cu uurin; - variabilitatea instrumental poate fi diminuat: prin controlul repetat al aparatului (etalonarea, ntreinerea, mod de utilizare); prin instruirea personalului, prin standardizarea tehnicii. Unele din incidentele comune ce apar la controlul calitativ de rutin al spirografelor sunt datorate: 28

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii - fisurilor sau lipsei de etaneitate; - nivelului sczut al apei; - rezistenei mecanice opus de aparat; - unor orificii n tubulatur i n piesele de legtur. Capacitatea vital (CV) = 35oo ml este format din nsumarea volumului curent(5ooml), volumului inspirator de rezerv (15oo ml) i a volumului expirator de rezerv (15oo ml). CV= VC + VIR + CV= 5oo + 15oo + 15oo = 35oo ml este format din nsumarea VC = volum curent; VIR = volumului inspirator de rezerv; VER = volumului expirator de rezerv. VC = volumul de aer inspirat sau expirat n cursul unui ciclu respirator. VIR =volumul maxim de aer ce poate fi inspirat dup un inspir normal. VER = volumul maxim de aer ce poate fi expulzat dup o expiraie de repaus. CI (Capacitatea inspiratorie)= volumul maxim de aer ce poate fi inspirat de la poziia expiratorie de repaus. CI = VC + VIR VEMS (volumul expirator maxim pe secund) dintre debitele ventilatorii volumul expirator maxim pe secund este perametrul spirografic cel mai important. VEMS se definete ca volumul maxim de aer expirat din plmni n prima secund a unei expiraii forate ncepute de la poziia inspiratorie maxim a cutiei toracice (de la nivelul capacitii pulmonare totale). VEMS se exprim n litri pe secund (ls) i se corecteaz BTPS (body temperature pressure saturation VEMS, ca i CV, are valori standard la care se rapoteaz valorile de moment. Scderea VEMS ului arat existena pe cile aeriene a unei rezistene, n bronit sau n astm sau scderea retraciei elastice plmnului n emfizemul pulmonar. VEMS este testul cel mai folosit pentru diagnosticarea disfunciei ventilatorii obstructive. VEMS se msoar pe expirograma maxim i forat nregistrat fie cu spirograful fie cu pneumotahograful cu integrator de volum De reinut c este esenial s i se atrag atenia bolnavului asupra a dou aspecte nainte de a efectua menevra expiratorie: Expiraia s fie rapid i efectuat cu for maxim de la nceput pn la sfritul expiraiei; Piesa bucal s fie bine inut ntre buze (ns fr a o pensa), astfel nct s nu existe pierderi de aer mai ales pe la colurile gurii. Bolnavul va efectua cel puin 3 nregistrri. Va fi reinut valoarea maxim reproductibil din cel puin 3 nregistrri din care 2 maxime i egale ca valoare de VEMS; dac din 8 ncercri nu reuete s obin grafice valide, se renun la repetarea manevrelor, deoarece este foarte probabil c nu se vor obine grafice mai bune. Dac bolnavul are semne clinice de obstrucie sever se va cuta prin explicaii i eventual demonstraii s se obin o nregistrare corect de la prima ncercare, tiut fiind c urmtoarea produce accentuarea obstruciei i prin aceasta valori sczute ale indicelui cutat. Reluarea nregistrrii se va face dup un repaus de cteva minute, timp n care bolnavul va fi deconectat de la spirograf. Semnificaia scderii VEMS Mecanismele care pot produce scderea VEMS sunt: micorarea calibrului cilor aerifere care are ca substrat: edemul i infiltraia celular a mucoasei bronice; hipersecreia de mucus cu vscozitate crescut; alterarea surfactantului n conductele mici; bronhospasmul; fibroza conductelor aerifere. Cum rezistena opus de conductele aeriene la fluxul de aer variaz invers proporional cu raza de seciune a conductului, micorarea calibrului produce creterea rezistenei la flux n cile aerifere, ceea ce conduce la: scderea debitului;

29

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela diminuarea reculului elastic fie prin distrugerea de structuri elastice (perei alveolari) ca n emfizemul pulmonar, fie prin alterarea aranjamentului fibrelor elstice (n hiperinflaia prelungit); scderea forei musculare care determin deplasarea aerului din alveole ctre exterior n timpul expiraiei forate; scderea volumului pulmonar (ca n afeciuni restrictive, de exemplu fibrozele interstiiale difuze). Se poate calcula un indice, numit Tiffeneau, care exprim raportul dintre VEMS x1oo/CV; se mai numete indicele de permeabilitate bronic.). Un raport mai mic de 7o% este patologic i exprim existena unui sindrom obstructiv. Raportul VEMSx1oo/CV este un indice important de decelare a obstruciei la flux. VEMS traduce obstrucia la fluxul de aer dac scderea lui este nsoit de scderea raportului VEMSx1ooCV sub valorile admise normale. Aceti parametri sunt diminuai att n cazul ngustrii intrinseci a conductelor aerifere, ct i n cazul diminurii reculului elastic pulmonar. Scderea VEMS i a raportului VEMSx1ooCV nu poate face diferena ntre cele dou mecanisme dac nu se efectueaz determinri complementare precum testzele de elesticitate pulmonar, determinri comparative de debite expiratorii maxime instantanee n aer atmosferic i n amestec gazos cu densitate mic. VEMS poate fi sczut n sindromul restrictiv, dar VEMSx1oo/CV rmne n limite normale sau chiar crescut. ~n condiiile clinice n care diminuarea mai mult sau mai puin marcat (dar nu sever) a volumului pulmonar se nsoete de creterea reculului elestic pulmonar, VEMS poate s apar n limite normale sau aproape normale, raportul VEMSx1oo/CV fiind n zona superioar a valorii normale, fie crescut, semn indirect important n tabloul funcional al pneumopatiei interstiiale difuze. Scderea VEMS semnific o perturbare a mecanicii aparatului toraco-pulmonar, adic existena unei disfuncii ventilatorii i apreciaz mrimea ei. Nu d informaii despre modificrile raportului dintre volumele pulmonare i mai ales despre eventuala existen a unei insuficiene pulmonare. Totui, scderea sever a VEMS i a raportului VEMSx1oo/CV (deci n cadrul disfunciei obstructive) se nsoete frecvent de hiperinflaie pulmonar, cu hipoxemie arterial i uneori chiar cu hipercapnie, aceasta din urm mai ales n cazurile n care VEMS nu crete dup administrarea unui agent bronhodilatator. De asemenea, scderea sever a VEMS se nsoete frecvent de limitarea capacitii de adaptare la efort att n tulburrile obstructive, ct i n cele restrictive. VIMS reprezint volumul inspirator maxim pe secund i este similar probei VEMS, dar executat pe faza inspiratorie. VIMS se execut printr-o inspiraie maxim i rapid pornit dup un expir maxim. Normal VEMS / VIMS este egal cu o,8. VIMS este un test spirografic mai puin utilizat, fiind influenat de obstrucii ale cilor aeriene traheale i supratraheale, n paraliziile de corzi vocale, stenoze laringiene sau neoplasm laringian. O evaluare spirografic atent poate diagnostica fenomene obstructive ale cilor respiratorii superioare n condiiile n care simptomatologia clinic nu ar putea s o diferenieze de cea a cilor inferioare. Ventilaia de repaus pe minut (VRM) - reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n plmni sau volumul de aer care este expirat n decurs de un minut, n condiii de repaus. VRM se calculeaz pe spirogram prin produsul dintre volumul curent i frecvena respiraiei. O aceeai mrime a ventilaiei de repaus pe minut poate fi dat de valori diferite al VC sau frecvenei respiratorii, respectiv de o respiraie rar i ampl sau rapid i superficial. Valoarea VRM este dificil de apreciat, n medie pentru un adult este de 6-8lmin i crete odat cu creterea metabolismului celular, cu efortul muscular, realiznd ventilaia la efort. Ventilaia maxim(VM) este test foarte important pentru evaluarea funciei respiratorii. Arat valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar aceast valoare nu poate fi atins 30

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii dect voluntar pe o perioad scurt de timp. La spirograful cu derulare rapid a hrtiei, pacientul este pus s respire timp de 15 secunde ct poate de adnc i de repede. Valoarea ventilaiei pe 15 secunde se nmulete cu 4 pentru a obine ventilaia maxim direct. Datorit dificultilor de a obine ventilaia maxim direct se prefer calcularea ventilaiei maxime indirecte prin produsul VEMS ori 3o. Volumul maxim variaz de la individ la individ n funcie de vrst, sex, mrimea toracelui, fora musculaturii respiratorii. Spirometria permite urmrirea secvenial a sindroamelor respiratorii. Nu orice variaie ntre valorile testelor spirografice trebuie considerat semnificativ. Dac au fost respectate toate condiiile tehnice se vor nregistra ca modificri valorice cu semnificaie patologic o scdere cu mai mult de 8% a CV i a VEMS i o scdere cu mai mult de 6% a indicelui Tiffeneau. Analizoarele de gaze i n special cel de heliu, cuplat cu spirograful este util pentru c permite msurarea volumului pulmonar nemobilizabil, adic VR (volumul rezidual), CPT (capacitatea pulmonar total) i capacitatea rezidual funcional(CRF) VR (15oo ml) este volumul de gaz care rmne n plmni dup un expir maxim, el reperezentnd aprox. 25% din CPT. Un volum rezidual crescut denot hiperinflaie, determinat de un sindrom obstructiv bronic, de modificri de structur ca-n emfizem, n plmnul restant. VR scade n fibroze pumonare difuze i-n staza pulmonar de cauz cardiac. Capacitatea rezidual funcional (CRF) este volumul de aer ce se gsete n plmni i cile aerifere la sfritul unei expiraii de repaus. Ambele se msoar n litri i se corecteaz BTPS. CRF i VR sunt tratate mpreun, deoarece se msoar mpreun. VR nu poate fi msurat direct prin spirografie i este determinat indirect, prin calcul: VR = CRF VER sau CRF = VR+VER Capacitatea pulmonar total (CPT) este volumul de aer ce se gsete n plmn la sfritul unei inspiraii maxime. CPT se determin prin: a)- Calcul (combinarea unor msurtori specifice volumelor pulmonare): CPT = CV (VC+ VIR+VER) + VR. b)- Metoda radiologic c)- Metoda diluiei heliului sau metoda splrii azotului prin respiraie unic n circuit deschis. Aceste tehnici se efectueaz de obicei n asociere cu alte msurtori care necesit determinarea volumelor pulmonare pentru calculul unui anumit parametru. O abatere mai mare de 2o% a valorilor actuale fa de cele teoretice arat existena unui proces patologic care poate fi determinat de creterea rezistenei sau scderea CV. Cu analizorul de heliu se mai pot determina i distribuia intrapulmonar a unui amestec gazos. Normal timpul de distribuie a He n plmni este de 18o de secunde. Creterea acestui timp traduce dificultatea de distribuie a aerului inspirat. CPT (capacitatea pulmonar total este aproximativ dubl dect CRF.

2.3.2. Interpretare i semnificaie clinic

Disfunciile ventilatorii au drept semn caracteristic reducerea VEMS i a ventilaiei maxime indirecte, la valori subnormale, redudcere care se poate produce prin dou mecanisme diferite: 1. Disfuncia ventilatorie restrictiv, rezultat al amputrii capacitii vitale prin pierderea de parenchim respirator funcional (exereze pulmonare, leziuni tuberculoase, emfizem grav, procese parenchimatoase condensante sau distructive) sau prin limitarea expansiunii pompei toracopulmonare (simfize pleurale i pahipleurite, fibroze pulmonare, staz pulmonar circulatorie, paralizie sau pareze musculare respiratorii etc.) 31

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela 2. Disfuncia ventilatorie obstructiv, datorit diminurii calibrului cilor aeriene (astm, bronite spastice, emfizem obstructiv, bronhobroniolite cronice etc.) Prezena factorilor obstructivi nu afecteaz capacitatea vital (valori +/- normale), dar sporete rezistena la fluxul aerian a cilor respiratorii i, ca urmare, reduce viteza cu care poate fi mobilizat capacitatea vital. ~n disfunciile restrictive, curba nregistrat are aspectul de miniatur a curbei normale Capacitatea vital i VEMS sunt reduse n msur egal, astfel nct raportul VEMS/CV rmne normal. La fel ca normalul bolnavul prezentnd o tulburare ventilatorie restrictiv, beneficiaz de o bun permeabilitate a cilor aeriene i, n consecin, poate realiza o modificare rapid a capacitii vitale, exprimat prin profilul nealterat al curbei i prin valoarea nalt a raportului VEMS/CV. Dimpotriv, n disfunciile obstructive capacitatea vital rmne normal, dar profilul curbei se schimb, datorit faptului c obstrucia respiratorie nu permite dect o evacuare lent a aerului din plmni. ~n consecin, VEMS scade la valori subnormale, iar raportul VEMSCV scade i el la valori patologice. ~n sfrit, disfunciile ventilatorii mixte se caracterizeaz prin prezena concomitent a amputrii CV i a raportului VEMS/CV. Din cele spuse rezult c disfunciile ventilatorii au drept semn comun amputarea VEMS i a ventilaiei maxime indirecte, iar ca semne difereniale: amputarea capacitii vitale, caracteristic disfunciilor restrictive i scderea raportului VEMS/CV, caracteristic disfunciilor obstructive. 2.4. Pneumotahografia Pneumotahografia este una din metodele uzuale de determinare a CV. Spre deosebire de spirogram, care nseamn nregistrarea volumului n funcie de timp, pneumotahograma reprezint curba flux-timp. Pe aceast curb se pot determina debite instantanee n orice moment al respiraiei Deoarece debitul este prima derivat a volumului de aer n funcie de timp, prin integrarea tuturor debitelor instantanee dintr-o anumit faz a ciclului respirator (inspiraie, expiraie) se poate determina volumul de aer deplasat n acea faz. Pneumotahografele prevzute cu integrator de volum transform semnalul fluxului n semnal de volum. Se pot astfel nregistra concomitent curba debitelor instantanee i volumul de aer deplasat ntr-o faz a ciclului ventilator. Aceast nregistrare poart numele de curb flux-volum. Pe aceast curb putem determina CVF. Cu ajutorul pneumotahografelor cu integrator de volum se poate nregistra i o spirogram obinuit 2.5. Examinarea staticii i dinamicii costo-vertebrale Pornind de la observaia c spirometria ofer doar relaii globale care sunt lipsite de posibilitatea localizrii topografice a disfunciei, Maccagno a creat o metod ce furnizeaz informaii cantitative complexe de ordin clinic, topographic i morphologic.Metoda const din nregistrarea grafic a perimetrului thoracic la nivelul apendicelui xifoid, n inspir i eexpir forat, cu ajutorul unei benzi de plumb lung de 8o cm i lat de 1 cm, denumit cirtometru. Se obine astfel o reprezentare grafic denumit cirtogram, pe care se traseaz apoi diametrele i bisectoarele. Metoda a fost modificat de Hreniuc care a determinat doi indici: Indicele de simetrie toracic (IST dr/stg) adic a raportului dintre aria seciunii hemitoracelui drept i a celui stng. ~n caz de simetrie perfect, ISTdrsrg este egal cu 1.Rezultate mai mari dect 1 indic retracia peretelui costal stng, iar cele mai mici de 1 indic retracia peretelui costal drept. Valoarea normal este cuprins ntre o,95 i 1, o5. Indicele de mobilitate parietal (IMP dr/stg). Reprezint raportul dintre suprafaa maxim inspiratorie i suprafaa minim expiratorie. Ctul raportului are ntotdeauna valoarea unui ntreg urmat de dou zecimale, acestea din urm reprezint MPI ul.Valoarea lui minim normal este de 15 pentru nivelul bazal i 17 pentru cel pectoral. Mrimea MPI ului depinde de eficiena expansiunii toracice, valori mici indicnd retracia peretelui costal. ~n felul acesta cirtometria 32

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Maccagno-Hreniuc furnizeaz date calitative care se refer la modul cum se realizeaz expansiunea respiratorie i date cantitative , care se refer la amploarea expansiunii costale. ~n raport de aceste date se stabilete simetria sau asimetria dinamic toracic. Indicele Skibinschi reprezint raportul CVx AVI/FCx 1oo. Valoarea acestui raport este cuprins ntre 2o-3o. apnea voluntar inspiratorie (AVI) traduce eficiena hematozei, iar pulsul arat adaptarea cordului (perfuzia pulmonar). Cu ajutorul acestui indice putem afla capacitatea maxim de effort, nlocuind astfel testul de efort. 2.6. Testele farmacodinamice Cnd testele spirografice indic prezena sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea total sau parial a procesului obstructiv bronic. Pentru acesta se face un test n care pacientul inhaleaz un medicament cu aciune bronhodilatatoare, dup care la aproximativ 5 minute se face o nou nregistrare spirografic a VEMS. O cretere mai mare de 15% a valorii VEMS dup administrarea substanei bronhodilatatoare denot existena unui proces reversibil n cauzalitatea sindromului obstructiv. Testul are importan diagnostic deoarece astmul bronic subbronhodilatator i normalizeaz complet sau aproape complet valorile spirografice. ~n acelai timp existena testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator d indicaii asupra faptului c bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise n tratament. ~n afar de testul bronhodilatator se mai poate face un test bronhoconstrictor care este utilizat pentru punerea n eviden a hiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic. Testul bronhoconstrictor const n administrarea de aerosol cu soluie de 1% de acetilcolin sau histamin, ultima fiind preferat deoarece irit mai puin receptorii tusei permind o explorare mai comod i mai exact. Se administreaz aerosoli din soluia respectiv timp de trei minute, dup care se nregistreaz din nou VEMS. Scderea VEMS sub aciunea substanei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denot prezena hiperactivitii bronice.

33

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

2.7. TESTE SPECIFICE PENTRU EVALUAREA FUNC}IEI RESPIRATORII Scorul Silverman (o cotaie a detresiei respiratorii)

Criterii Balansul toraco-abdominal

0 1 2 T n sus i T n jos Dac i a n sus toracele(T) i jos, A n sus abdomenul(A) se mic n acelai timp Absent discret Absent Absent Absent Intercostal Moderat Moderat Percepute cu stetoscopul Intercost al supra i substernal Intens Intens Auzite continu

Tirajul Plnia xifoidian Btile aripilor nasului Zgomote expiratorii

Scor: - mai mic de 5 se recomand 1 edin pe zi; - mai mare de 5 se recomand 2 edine pe zi. La auscultaie se pot percepe: zgomote normale: (murmur vezicular) perceput la periferia plmnului i zgomote traheo-bronic i anormale: continue (sibilante, ronflante) i discontinue (crepitante): sibilantele sunt zgomote bronice continue i de nalt frecven (zgomote de porumbei); ronflantele sunt zgomote bronice continue de joas frecven; crepitantele fine sunt zgomote bronice discontinue i de nalt frecven ( paii care scrie pe ghea); crepitantele groase sunt zgomote bronice discontinue i de joas frecven; subcrepitantele sunt zgomote bronice discontinue i de medie frecven(sare mare aruncat n tigaia fierbinte);

34

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Scorul SEVA (scorul de evaluare a obstruciei cilor aeriene) Criterii Auscultarea zgomotelor bronice 0 1 2 Se aud Exist Nu exist zgomote zgomotele att la nici un zgomot cteva bronice fie la nceputul ct i la bronic n I i E nceputul fie la sfritul edinei sfritul edinei Nu exist Exist tuse tuse productiv productiv n timpul unui efort sau n timpul tusei provocate Prezena Absena total a secreiei unei mici cantiti de secreii din bronice arborele bronic (de la 1-5 expectoraii) De la 1 la 5 Nici o dup secreie dup secreii tergere i evacuare tergerea sau 1 pn la 5 rinofaringelui aspiraia anterior sau dup evacuarea celui rinofaringelui posterior Absena Apariia dispneei unei creteri a frecvenei respiratorii dup un efort sau o edin de dezobstrucie Prezena tusei spontane productive att n timpul nopii, zilei, repaus sau efort Expectorai a unei cantiti de secreii superioare a 5 expectoraii Mai mult de 5 secreii dup tergere i sau expectoraie mai mult de 5 ml. Frecvena respiratorie este mrit n repaus i semnele de tiraj sunt observate spontan

Tusea

Expectoraie bronic

Expectoraia rinofaringian

Dispneea

Indicele cirtometric ( se msoar diametrul toracelui n inspir maxim i expir maxim, apoi se face diferena dintre diametrul n inspir i cel n expir) Normal valoarea este cuprins ntre 6-8 cm.

2.8. Testarea la efort Respiraia pulmonar face parte integrant din complexul de sisteme care concur la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 i la depurarea lor de CO2 produs al arderilor. Schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celule este realizat prin conlucrarea plmnilor, a cror funcie respiratorie const n convecia i transferul O2 din atmosfer n snge i a CO2 invers- i a aparatului cardiovascular care asigur convecia gazelor respiratorii ntre plmni i esuturi. Cele mai multe dintre testele prezentate, evalueaz un singur parametru al funciei respiratorii a plmnului. Mai mult, msurtori precum volumele pulmonare, elasticitatea pulmonar, factorul de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar, sunt efectuate n condiii de static, deci nu n condiia dinamic, caracteristic proceselor vitale. Rostul testrii la efort fizic 35

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela (muscular) este de a furniza informaii asupra modului n care funcioneaz sistemele integrate care iau parte la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i celulele organismului, n condiiile creterii cerinelor metabolice determinate de activitatea muscular. Testul la efort exploreaz plmnul numai ca parte integrant a funciei respiratorii a organismului, spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu evalueaz exclusiv funcia respiratorie a plmnului . Testul la efort este deci o explorare integrat a funciilor pulmonar, cardio-circulatorie i muscular n condiii n care organismul face apel la rezervele fiecrui sistem n parte. La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort, ventilaia poate crete de peste 2o de ori mrimea ventilaiei/minut de repaus (ventilaia necesar pentru a asigura metabolismul bazal), de ex. de la 6o la 12o lmin, iar debitul sanguin se poate mri de la 5 la 25-3o lmin. Existena unor rezerve funcionale att de importante indic amploarea posibilitilor de adaptare la solicitri externe a organismului sntos, dar i marea capacitate de compensare a unor deficite. Restricia moderat a volumului pulmonar, limitarea debitului ventilator prin obstrucie n cile aerifere, micorarea capacitii de difuziune a O2 prin membrana alveolo-capilar pot fi pn la un anumit punct compensate prin conlucrarea celorlalte funcii. De aceea, un test funcional unic practicat n condiie static nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui pacient. ~n plus, eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferit n perioada de cretere a metabolismului prin efort muscular de valorile msurate n condiii de repaus: ameliorarea distribuiei perfuziei pulmonare la efort diminu uneori disparitatea raporturilor ventilaie-perfuzie observat, de exemplu, la broniticii obstructivi, cu consecina o ameliorare a oxigenrii sngelui arterial sistemic (suprimarea sau reducerea efectului- unt : crete Pa, O2); invers, testul la efort poate releva deficitul unuia dintre mecanismele integrate, deficit inaparent, n condiie de repaus : hipoxemia aprut la efort (insuficien pulmonar latent) la un bolnav cu vasculit pulmonar la care volumele pulmonare, elasticitatea plmnului i schimbul gazos prin membrana alveolocapilar furnizau valori nscrise n limitele de variaie ale normalului. Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mri cerinele metabolice ale organismului. Satisfacerea acestor cerine la un volum corespunztor puterii efortului prestat depinde de mai multe mecanisme prin care crete aportul de O2 la muchii n activitate i depurarea CO2 la acest nivel. Modul n acre se desvrete integrarea tuturor acestor mecanisme i integritatea fiecruia dintre ele, se reflect n capacitatea de adaptare la efort. De aici deriv utilitatea clinic a testrii la efort.
2.8.1.

Obiectivele testrii la efort Testul la efort poate: stabili sau preciza diagnosticul; obiectiva acuzele pacientului (n primul rnd dispneea); releva mecanismul prin care este limitat capacitatea de adaptare la efort: ventilator, cardio-circulator, muscular i preciza natura acestuia (de ex. limitare ventilatorie restrictiv ori obstructiv, limitare circulatorie etc); evalua severitatea unui handicap funcional; orienta tratamentul; evalua evoluia bolii, evalua efectul terapeutic; individualiza reantrenarea la efort; evalua evoluia performanei fizice a unui subiect aparent normal supus la eforturi fizice mari (sportivi) sau expus la noxe respiratorii; contribui la aprecierea riscului operator, mai ales n interveniile pe torace. Contraindicaiile testrii la efort: 36

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Contraindicaii absolute: infarct de miocard datnd de mai puin de 5 zile; afeciuni febrile acute; insuficien cardiac congestiv; angor instabil; miocardit, pericardit acute; hipertensiune arterial care nu rspunde la tratament (TA sistolic > 25o mm Hg, TA diastolica > 12o mmHg) ; stenoz aortic strns; cardiomiopatie obstructiv sever; anevrism disecant; insuficien pulmonar cu Pa, O2 < 4o mmHg; Pa, CO2 > 7o mmHg; VEMS < 3o% din prezis; Contraindicaii relative: infarct miocardic recent mai mic de 4 sptmni; bloc de gradul II sau III; maladie valvular aortic; anomalii EKG n repaus; tahicardie n repaus (mai mare de 12o min.); aritmii ventriculare, atriale rapide; tulburri electrolitice severe; afeciuni tromboembolice (inclusiv pulmonare); afeciuni ortopedice; afeciuni vasculare cerebrale; anevrism; tulburri neurologice care diminu posibilitatea de adaptare la efort muscular; diabet neechilibrat; epilepsie; astm bronic ce nu rspunde la tratament. Testarea la efort va fi precedat un examen cardiac n repaus (clinic i EKG) Indicaii de ntrerupere a testului la efort Semne i simptome generale: dureri toracice sugestive de angor; dispnee sever; ameeli, stare de slbiciune, team, stare de confuzie mental, lips de coordonare, cefalee, delir; paloare i transpiraie instalate brusc; grea, vrsturi; cianoz; crampe musculare. Semne electrocardiografice: semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o,1 mV (1 mm) cu ST descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariia de unde Q ; extrasistole supraventriculare polimorfe, tahicardei evntricular paroxistic; fibrilaie atrial survenind n cursul efortului; 37

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela bloc AV de gradul II sau III; apariia unui bloc de ramur drept sau stng indus de efort.

Tensiunea arterial: scderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus; scderea mai mare de 2o mmHg, dup o cretere normal; tensiune arterial sistolic mai mare de 3oo mm Hg sau tensiuni arteriale diastolice mai mare de 14o mm Hg.
2.8.2. Factorii care limiteaz performana la efort

starea nutriional a organismului; condiia fizic a subiectului; starea lui psihologic; particulariti ale mediului nconjurtor (cldur, frig, altitudine, poluare atmosferic); condiii fizio-patologice: respiratorii : o perturbarea schimburilor gazoase; o perturbarea mecanicii ventilaiei; o tulburri de reglare a ventilaiei; o deficit al muchilor respiratori; circulatorii: o boli cardiace ischemice, valvulare, miocardice; o cord pulmonar; o boli vasculare pulmonare; o boli vasculare periferice; neuromusculare; osteo-articulare;

2.9. Metodologia testrii la efort Exerciiul muscular este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru realizarea i msurarea efortului prestat, a crui putere poate fi fcut s varieze ntre limite destul de largi. Dou tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent: covorul rulant permite s se obin efortul muscular printr-o activitate obinuit, mersul; puterea efortului poate fi modificat de tehnician schimbnd fie viteza de deplasare a benzii pe care merge subiectul, fie nclinarea benzii fa de orizontal, fie ambele deodat; dar mrimea efortului prestat nu poate fi evaluat cu precizie pentru c ea depinde nu numai de cei 2 factori menionai, ci i de greutatea subiectului: persoane de greuti diferite care merg pe covor rulant la aceeai vitez i pant a benzii, efectueaz eforturi de puteri diferite; tipul mersului, lungimea pasului, influeneaz mrimea actual a lucrului mecanic efectuat; efortul pe covor rulant se exprim n kmor iar panta suprafeei pe care se merge n grade %; bicicleta ergometric (cicloergometru) permite s se obin efortul prin pedalare mpotriva unei rezistene, a crei mrime, ca i frecvena pedalrii pot fi modificate, variind astfel puterea efortului prestat; avantajul bicicletei ergometrice const n posibilitatea de a varia rapid mrimea efortului i n faptul c acesta nu depinde de greutatea subiectului; cicloergometrul confer o mai 38

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii bun condiie de recoltare a aerului expirat i a sngelui, precum i de msurare a tensiunii arteriale n comparaie cu covorul rulant. Efortul efectuat cu covorul rulant este ntructva mai mare dect cel realizat pe cicloergometru, deoarece masa muscular solicitat este mai mare n primul caz, aportul maxim de O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenele nu par a fi semnificative n condiii clinice. Efortul prestat se exprim n: kilogram-metri ( 1 kgm = lucrul mecanic efectuat cnd se deplaseaz o mas de 1 kg. pe o distan vertical de 1 m mpotriva forei gravitaionale); kilogram-metri minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau n Watts (1 W =6,12 kgm minut ); energia este exprimat prin consumul de O2
2.9.1.

Protocoale folosite

Sunt foarte numeroase. O ncercare de simplificare descrie 2 tipuri: teste de efort la putere constant (efort dreptunghiular): efortul este efectuat un timp definit de regul, 5 8 minute, la aceeai putere, apoi n funcie de rezultatele obinute, repetat, dup o pauz de durat convenabil (ntre 3o min 2 ore) la o putere inferioar sau superioar meninut constant acelai interval; testul de efort la putere progresiv crescnd, teste n trepte sau efort triunghiular: puterea efortului este crescut la intervale prestabilite de la 1 6 minute, iar msurrile sunt efectuate ctre sfritul fiecrui interval; testul continu pn la atingerea valorii maxime a prelevrii de O2 sau pn la apariia semnelor i simptomelor care impun ntreruperea efortului (vide supra); n general durata exerciiului muscular variaz ntre 8 15 minute. Testele n trepte sunt folosite mai frecvent, scopul fiind determinarea puterii efortului la care prelevarea de O2, ventilaia sau frecvena cardiac ating valori maxime i modul n care evolueaz diferiii parametri ai efortului. ~n cursul testelor n trepte cu durat scurt de 1 3 minute pentru fiecare treapt, nici schimburile gazoase nici ventilaia i nici rspunsul cardiovascular nu ating starea stabil. Testele la putere constant sunt folosite pentru a obine informaii privind adaptarea la o anumit mrime de efort (n medicina muncii) i pentru a evalua efectele terapeutice sau farmacologice asupra capacitii de adaptare la efort a unui subiect.
2.9.2.

Variante tehnice ale testului la efort

1. Efort triunghiular pe cicloergometru. Subiectul aezat pe bicicleta ergometric respir pe gur, cu nasul pensat, printr-o pies bucal montat la un sistem de valve cu rezisten la flux minim, care dirijeaz respiraie astfel nct s inspire aer atmosferic i s expire ntr-un burduf care comunic prin mai multe orificii cu exteriorul; pe calea expiratorie este montat un traductor de flux de la un pneumotahograf prevzut cu integrator de volum, iar din burduf, o pomp aspir continuu aer expirat amestecat pe care l trece prin analizorul de O2 i prin cel de CO2. Se nregistreaz continuu volumul curent expirat, frecvena ventilaieimin. concentraia O2 i a CO2 n aerul expirat. Din prelucrarea datelor se obine prelevare de O2 min. i eliminarea de CO2 min. Dup 56 minute de respiraie n condiii de repaus, timp necesar pentru atingerea unui regim constant (steady state) se recolteaz snge arterial (cateter radial) i se determin Pa, O2, Pa, CO2, pH, i se calculeaz parametrii echilibrului acido-bazic. Se msoar tensiunea arterial i pulsul, se nregistreaz electrocardiograma.

39

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Subiectul ncepe a pedala n gol (fr rezistena electric a cicloergometrului), apoi mpotriva unor rezistene progresiv crescnde ; la interval de 2 minute, puterea efortului crete cu 25W pn cnd este atins n O2 maxim. Un test de acest tip dureaz aproximativ 15 minute la un subiect normal. Pe toat durata testului sunt urmrii parametrii funcionali i n minutele 5, 1o, 15 se recolteaz snge arterial pentru dozarea gazelor sangvine i evaluarea echilibrului acido-bazic. 2. O alt modalitate de testare ncepe cu un efort triunghiular cu o dozare cresctoare de 1oo kgmminut la fiecare minut (corespunznd unei creteri a prelevrii de O2 de aprox. 2oomlmin); proba dureaz pn la atingerea aportului maxim de O2, limitat de simptome (de ex. pn la apariia dispneei intense, a crampelor musculare etc), de obicei ntre 4 i 2o minute, n funcie de mrimea rezervelor disponibile. ~ntr-un al doilea timp, se efectueaz 2 eforturi dreptunghiulare la puteri de 13 i 23 din puterea maxim atins n cursul efortului triunghiular; se msoar prelevarea de O2 i eliminarea de CO2 n regim constant, se calculeaz ventilaia alveolar i raportul VdsVT, obinndu-se informaii ample asupra funciei pulmonare; determinri de O2 i CO2 n sngele arterial sistemic completeaz ntr-un al 3 lea timp tabloul funcional. 3. De multe ori, condiia clinic a bolnavilor nu permite aplicarea testelor descrise. ~n astfel de cazuri, se practic un test simplu: se efectuez la cicloergometru un efort constant cu o durat de minimum 5 min. i o putere calculat pe ventilaia maxim actual (sau VEMS actual): VEMS actual (% din prezis) > 8o% 65 - 79 5o - 64 < 5o Puterea efortului (W) brbai femei 1oo 8o 8o 7o 6o 5o 3o

Singurele msurtori efectuate: Pa, O2 n repaus i dup 5 minute de efort. Informaiile obinute sunt suficiente pentru a: - diagnostica insuficiena pulmonar latent (Pa, O2 normal n repaus scade semnificativ, cu cel puin 5 mmHg la efort); - decela mecanismul de producere a unei insuficiene pulmonare manifeste (hipoxemie n repaus; creterea Pa, O2 la efort - care se poate normaliza - indic tulburrile de distribuie a ventilaiei ca mecanism de producere a insuficienei pulmonare de repaus); - releva caracterul precar al unui echilibru respirator stabilit (n repaus) la valori ale gazelor sanguine ce se abat de la cele prezise; accentuarea hipoxemiei la efort i apariia unei discrete hipercapnii ori creterea celei preexistente semnaleaz c rezervele funcionale sunt practic epuizate, cu att mai mult, cu ct bolnavilor hipoxemici n repaus nu li se cere s efectueze dect eforturi de putere mic; ntreruperea efortului datoruit apariiei simptomelor dup 1-3 minute de exerciiu traduce diminuarea foarte sever a rezervelor. 4. n sfrit, unul dintre cele mai simple teste de efort este testul la mers (walking test): se msoar distana parcurs de subiect n 12 minute de mars obinuit, fr oprire; rezultatele obinute coreleaz cu indicii dispneei. Este testul recomandat pentru explorarea bolnavilor cu rezerve foarte mici. Parametrii capacitii de adaptare la efort Evaluarea capacitii funciei respiratorii a plmnului de a rspunde la cerinele metabolice crescute necesit analiza aerului expirat, determinarea concentraiilor fracionate a O2 i CO2, i msurarea ventilaiei-minut n cursul efortului. Din aceste determinri se obin parametrii utili evalurii capacitii de adaptare la efort. Prelevarea (aportul) de O2 (n'O2) este parametrul cel mai util dintre indicii respiratori msurabili ncursul efortului muscular. ~n regim constant (steady state) de schimb gazos, prelevarea
2.9.3.

40

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii O2 din aerul alveolar de ctre sngele care perfuzeaz capilarele pulmonare este egal cu consumul de O2 la nivel celular. Prelevarea de O2 se exprim n mlmin sau n mmolmin. La subiectul care execut un exerciiu muscular a crui putere este din ce n ce mai mare, prelevarea de O2 crete proporional cu puterea efortului pn la o valoare dincolo de care, orict ar crete puterea efortului, aportul de O2 nu mai crete: aport maxim de O2, (n'O2 max); acesta definete capacitatea de adaptare la efort a unui subiect dat. Puterea efortului la care a fost atins n'O2 max a fost denumit putere maxim aerob. Aportul maxim de O2 reprezint limita pn la care sistemele ce concur la meninerea homeostaziei O2 n esuturi funcioneaz armonios. La putere superioar celei la care afost atins n'O2 max, efortul nu poate continua dect cteva minute. La nivel inferior puterii maxime aerobe, efortul poate fi prelungit cu att mai mult cu ct puterea actual (n % din cea maxim aerob) este mai mic. Aportul maxim de O2 este un indicator sintetic a capacitii funcionale a ntregului lan de sisteme care intervin n parcursul O2 de la prelevarea lui din atmosfer i pn la utilizarea lui n esuturi (respiraie celular sau intern). Mrimea n'O2 max depinde de integritatea i de modul cum sunt integrate n procesul general respiraia pulmonar, circulaia sanguin i respiraia celular. Valorile n'O2 max variaz la individul normal cu vrsta i cu sexul (3,5 lmin la 2o ani i cu 3o% mai puin la 6o ani; mai mic la femei). La tineri, n'O2 max este de 1o-12 ori mai mare dect aportul de O2 n condiie de ventilaie spontan n repaus, 3,5 lmin STPD de la o,25 lmin STPD; valori de peste 4,o lmin STPD se observ la tineri sportivi antrenai. VALORI NORMALE ALE n'O2max M Cicloergometru Covor rulant F Cicloergometru Covor rulant Normoponderal Obez* Normoponderal Obez* Normoponderal Obez** Normoponderal Obez*** P*(5o.72-o.372*v) (o.79*I-6o.7)*(5o.72-o.372*v) P*(56.36-o.413*v) (o.79*I-6o.7)*(56.36-o.413*v) (42.8+P)*(22.78-o.17*v) I*(14.81-o.11*v) P*(44.37-o.413*v) (o.79*I-68.2)*(44.37-o.413*v)

P= greutate (kg); I = inaltime (cm); v = varsta (ani) +P>(o.79*I - 6o.7) ++P>(o.65*I - 42.8) +++P>(o.79*I - 68.2) Variaiile interindividuale sunt foarte mari, chiar n aceeai grup de vrst i la subieci de acelai sex. Pentru aceasta se prefer s se definesc adaptarea la efort prin puterea maxim suportat (PMS): puterea maxim aerob de efort (la care schimburile gazoase se mai fac nc n regim stabil); ea se exprim n kgmmin, n kPas sau n W. La adultul normal sub 5o ani, PMS este de cel puin 12o W pentru brbai i 8o W pentru femei; la subieci antrenai poate depi 2oo W. ~n practic, determinarea PMS este rareori utilizat, pentru c metoda este laborioas i dureaz mult timp.Capacitatea de adaptare la efort este apreciat din valoarea aportului maxim de O2 limitat de simptome (n'O2 max. L.S.): prelevarea de O2 n momentul ntreruperii efortului datorit instalrii unei dispnei intense, apariia de crampe sau dureri musculare, articulare, toracice, oboseal a membrelor inferioare.

41

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Producerea de CO2 (n'CO2) reflect starea metabolismului i este exprimat n mlmin STPD. ~n cursul efortului crete paralel cu consumul de O2 la nivel celular de la o,2 lmin (STPD) la 3,5 lmin. (STPD). ~n perioada de stare, raportul dintre CO2 produs i O2 consumat pe unitatea de timp la nivel celular (coeficientul respirator metabolic) este egal cu raportul de schimb gazos respirator (n'CO2n'O2) i variaz ntre o,75 - o,9. La eforturi de putere mare care determin o cretere a producerii de acid lactic, eliminarea CO2 depete consumul de O2 (datorit tamponrii acidului lactic de ctre bicarbonat) i raportul depete 1,o. Ventilaia-minut (V'E) este volumul total de gaz expirat pe minut; se exprim n l BTPS. Un adult sntos, n repaus, ventileaz 5 - 1o lmin. La efort, V'E depete 1oo lmin, putnd atinge 2oo lmin la sportivi antrenai, creterea V'E asigurnd eliminarea excesului de CO2 rezultat al contraciei musculare. V'E = (volumul expiratx6o) (durata recoltarii, n s) x BTPS Ventilaia crete liniar cu puterea efortului la nivele mic i moderat; la puteri mari de efort (mai mari de 6o% n'O2 max), producerea n exces de lactat (rezultat al glicolizei anaerobe care intervine n aceste condiii) conduce la creterea n'CO2 (ca urmare a tamponrii lactatului de ctre acid carbonic): V'E crete proporional cu producerea de CO2. Indicele dispneei este utilizat n rutin pentru a evalua rezervele ventilatorii. Indicele dispneei = (V'E msurat n ultimul minut de efort submaximal) / MVV x1oo n care MVV = ventilaia maxim voluntar. Valori mai mari de 5o% indic dispnee sever. La subiecii sntoi, efortul de putere maxim determin o V'E de aproximativ 7o% din MVV (sau din VEMSx35). Creterea V'E se face pe seama volumului curent (pn la 6o% din capacitatea vital) la putere medie i pe seama frecvenei ciclurilor ventilatorii la efort de putere mare. La valori ridicate ale V'E peste 12o lmin la subieci normali), creterea prelevrii de O2 provocat de creterea n continuare a V'E nu are alt rezultat dect s aprovizioneze cu O2 muchii ventilatori (i nu muchii scheletici, n activitate); acelai lucru se poate ntmpla la un nivel mult mai mic de V'E la bolnavi cu tulburri ventilatorii severe i cretere a travaliului ventilator. Datorit rezervelor ventilatorii foarte mari, la individul sntos efortul este limitat de debitul cardiac sau de capacitatea de a extrage O2 la nivelul muchilor n activitate.
2.9.4.

Monitorizarea cardiovascular n cursul efortului

Pentru a asigura desfurarea n condiii de siguran a testului la efort este necesar s se monitorizeze continuu frecvena cordului i intermitent tensiunea arterial. Frecvena btilor cardiace, eventuale tulburri de ritm i denivelri ale segmentului ST sunt urmrite pe traseul ecg. Frecvena pulsului crete liniar cu puterea efortului pn la un maxim dependent de vrst: Frecvena maxim = 22o - vrsta (ani) Creterea debitului cardiac la efort se face pe seama frecvenei i nu a volumului-btaie (pentru o cretere a frecvenei de la 7o la 22omin., volumul-btaie crete de la 8o la 11o ml.) Presiunea sngelui poate fi urmrit continuu cu ajutorul unui traductor de presiune conectat la un cateter arterial. Presiunea sistolic crete la normali de la 12o la 2oo-25o mm Hg; cea diastolic nu se modific dect cu 1o-15 mm Hg: Scderea considerabil a rezistenei vasculare periferice (datorit dilataiei vaselor din muchi) explic de ce la o cretere a debitului cardiac de 5 ori presiunea sanguin nu crete dect la dublu.

42

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Creterea presiunii sanguine peste 25o mm Hg este indicaie de ntrerupere a efortului, ca i faptul c presiunea sistolic nu crete cu puterea efortului - ori presiunea diastolic scade mult. Variaii ale presiunii sanguine la efort de peste 3o mm Hg ntre inspiraie i expiraie sunt ntlnite n mod obinuit la pneumopai.
2.9.5. La bolnavii cu afeciuni bronho-pulmonare cronice

- Scderea aportului maxim de O2 (valoarea normal) i o valoare micorat a puterii maxime suportate semnaleaz reducerea capacitii de adaptare la efort fizic a subiectului examinat; - creterea raprtului de schimb gazos reespirator peste 1.o i a lactacidemiei la un efort de putere mic sau mijlocie indic un aport insuficient de O2 la muchii activi (fie prin deficit de ventilaie, fie prin convecie de O2 insuficient - deficit circulator sau anemie); - ventilaia-minut maxim este apropiat ca valoare de ventilaia maxim (care este sczut fa de prezis) n cazurile n care efortul este limitat de ventilaie. La obstructivii mari (cu travaliu respirator foarte mult crescut), costul de O2 al ventilaiei poate deveni foarte important la valori moderate ale V'E i orice nou cretere a aportului de O2 obinut prin augmentarea ventilaieiminut nu aprovizioneaz dect muchii ventilatori; - tipul (pattern) ventilator la efort la bolnavii obstructivi este modificat: datorit rezistenei la flux crescut mai ales n faza expiratorie, mrirea frecvenei respiraiei conduce la scurtarea inspiraiei i deci la mrirea sarcinii muchilor ventilatori; de aici, dispneea; la bolnavi cu disfuncie restrictiv, creterea V'E se obine prin mrirea frecvenei respiraiei, care supune muchii ventilatori la un efort mai mic, dar asocierea cu hipoxemia duce adesea la dispnee i n aceast condiie: - echivalentul ventilator de O2 poate s scad la efort (dac iniial era crescut) traducnd ameliorarea distribuiei raporturilor ventilaie-perfuzie odat cu creterea ventilaiei-minut i a debitului cardiac (care se raporteaz mai bine ntre ele); poate, de asemenea, s creasc, dac distribuia V'/Q' se nrutete odat cu creterea debitului cardiac; - scderea Pa, O2 asociat sau nu cu creterea Pa, CO2 la efort semnaleaz inadaptabilitatea ventilaiei i circulaiei la necesitile metabolice suplimentare induse de efortul fizic; Pa, O2 scade pe msur ce efortul crete fie prin accentuarea neuniformitii raporturilor dintre ventilaia alveolar i perfuzia capilarelor pulmonare, fie prin unt (sau efect unt) dreapta - stnga, tulburri de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar putnd agrava prima modalitate; perturbrile funcionale tind s evolueze ctre hipoventilaie alveolar global, dac efortul continu s creasc. La unii bolnavi, la care Pa, O2 este sczut n repaus, efortul poate ameliora Pa, O2 prin diminuarea neuniformitii raportului V'Q' odat cu creterea debitului cardiac i a minut-volumului ventilator; scderea Pa, O2 sub 55 mm Hg impune oprirea efortului. La marii obstructivi, ventilaia alveolar nu poate crete la efort suficient pentru a elimina excesul de CO2 produs; hipercapnia i acidoza respiratorie sunt rezultatul: - gradientul alveolo-arterial de O2 (P(A-a), O2) crete cu scderea Pa, O2 la efort; scderea lui traduce ameliorarea distribuiei raporturilor V'Q' i exclude o tulburare de difuziune prin membrana alveolo-capilar; - raportul dintre volumul spaiului mort i volumul curent (VdsVT), care n mod normal scade la efort prin creterea ventilaiei alveolare, rmne nemodificat sau crete la marii obstructivi sau la bolnavi cu vasculit pulmonar; aceasta semnaleaz c ventilaia este mai mare dect perfuzia i se asociaz deseori cu hipertensiune arterial pulmonar. O interpretare global a datelor obinute la testarea la efort permite s se diferenieze limitarea capacitii de adaptare la efort (Lachman i Brefaut). 1) de origine cardiovascular: scderea n'O2 max, rezerv ventilatorie normal, diminuarea pulsului de O2 ctre sfritul efortului, creterea raportului Vds/VT, cretere excesiv a fecvenei cardiace; 43

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela 2) de origine ventilatorie: scderea n'O2 max care apare limitat de simptome, rezerve ventilatorii net micorate, creterea P(A-a), O2, a raportului Vds/VT, scdere foarte marcat a VT la efort, frecvena respiraiei mult crescut (> 5o cmin) la bonavii cu disfuncie ventilatorie restrictiv (semn discriminator de disfuncia obstructiv). Scderea Pa, O2 cu cel puin 5 mm Hg la efort, cu Pa, CO2 normal sau micorat care se accentueaz dac efortul continu, caracterizeaz de obicei o tulburare de transfer gazos prin membrana alveolo-capilar rezultat al unei amputri a patului capilar pulmonar (observat n pneumopatiile interstiiale difuze i n emfizemul primitiv atrofic). ~n bolile obstructive, scderea Pa, O2 este maxim de la nceput semnalnd distribuia neuniform a raporturilor V'/Q', cu largi teritorii hipoventilate (prin ngustarea canalelor aerifere) fa de perfuzia lor; pentru o anumit putere de efort se stabilete un nou echilibru de schimb gazos i Pa, O2 nu diminu n continuare.

44

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Unitatea de curs 3. respiratorii

Tratamentul medicamentos al afeciunilor

Scopul unitii de curs Cunoaterea principalelor medicamente ce se administreaz bolnavilor cu afeciuni respiratorii Obiective operaionale 1. Necesitatea clasificrii categoriilor de medicamente 2. Cunoaterea efectelor medicamentelor I. Medicamentele care faciliteaz evacuarea secreiei bronice Din punct de vedere terapeutic aceste medicamente sunt considerate mucokinetice, adic determin creterea cantitii de sput expectorat de un subiect. Cu muli ani n urm aceste medicamente erau denumite expectorante. Expectorantele sunt acele substane terapeutice care determin creterea secreiei bronice i se deosebesc de mucolitice ce modific proprietile fizicochimice ale sputei fluidificnd-o. Aceast delimitare ntre expectorante i mucolitice este arbitrar deoarece expectorantele acioneaz i mucolitic, iar mucoliticilepot fi i expectorante. S-a propus folosirea termenului de medicament mucokinetic. Secreia bronic are trei surse: celulele mucipare care produc secreia vscoas; glandele bronice care produc secreia seroas; transudat al vaselor mucoasei bronice. Trebuie subliniat faptul c agenii care cresc secreia bronic sau scad vscozitatea sputei nu pot fi considerai terapeutici dect atunci cnd se asigur i eliminarea sputei. ~n caz contrar aceste medicamente pot fi considerate nocive pentru c sputa fluidificat progreseaz n cile pulmonare profunde, existnd pericolul necrii cu propriile secreii. Substanele mucokinetice Bicarbonatul de sodiu n soluie de 5% scade vscozitatea sputei i prin mediul alcalin pe care-l determin amelioreaz micarea cililor vibratili. Acetilcisteina sau neurosolvin este un preparat derivat din cistein, cel mai bun preparat mucokinetic cu efect prompt care se instaleaz n 1o minute, efectul substanelor medicamentoase prelungindu-se pn la 8 ore. Se folosesc soluii de 1o-2o% de preferat alcalinizate cu soluie de bicarbonat de sodiu pentru c mediul acid inactiveaz substana. Bromheximul sau bisolvanul este folosit ca agent mucokinetic. Administrat pe cale oral este folosit n prezent i sub form de aerosol. Este eficient i crete volumul sputei i scade vscozitatea sputei. Tripsina este un puternic agent proteolitic care crete fluiditatea sputei. Nu acioneaz asupra sputei purulente. Trebuie administrat cu pruden deoarece poate determina puternice reacii alergice. Iodura de potasiu este unul din cei mai buni ageni mucokinetici administrai pe cale oral. Realizeaz o creterea a secreiei glandelor bronice, respectiv o sput abundent i mai fluid. Amelioreaz i funcia cililor vibratili. II. Bronhodilatatoarele Aceste substane se mpart n trei grupe: simpatomimeticele; 45

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela anticolinergicele; metilxantinele Simpaticomimeticele reprezint primul i cel mai important grup al bronhodilatatoarelor. Adrenalina este capul de serie al acestor medicamente. Produce bronhodilataie dar inhib secreia glandelor bronice ceea ce creaz premisele unei creteri a vscozitii sputei. Efectele secundare ale adrenalinei sunt greu de suportat de ctre pacieni. Administrarea ei determin tahicardie, palpitaii, HTA, grea, vrsturi. Alte preparate simpaticomimetice dar care au aciunea mult mai slab sau absen asupra aparatului cardio-vascular sunt:izoproterenolul, salbutamolul, bricanilul. Aceste preparate se administreaz mai ales prin aerosolizare sau sprayuiri pentru administrare oral. Preparatele bronhodilatatoare neadrenergice sunt prostaglandinele ce sunt ageni hormonali produi de mai multe organe. ~n plmn au fost identificate trei tipuri de prostaglandine: F, E1, E2. PGF determin bronhoconstricie, PGE determin bronhodilataie. Utilizarea prostaglandinelor n tratamentul afeciunilor respiratorii este o problem de viitor. Anticolinergicele inhib aciunea vagului care produce bronhoconstricie. Capul de serie al acestor medicamente l reprezint atropina. Anticolinergicele au aciune mai slab dect simpaticomimeticele, n plus cresc vscozitatea sputei, reducnd secreia mucoas, ceea ce poate accentua fenomenul de obstrucie bronic. Anticolinergicele inhib mecanismul de aprare mucociliar. Datorit acestor efecte nu sunt mai puin folosite n tratamentul sindromului obstructiv. Metilxantinele prezint urmtoarele preparate mai cunoscute miofilin i aminofilin. Reprezint unele dintre cele mai active bronhodilatatoare. Nu se administreaz cu aerosoli, ci intravenos n crize sau per os. Administrarea n exces poate determina efecte toxice: cefalee, grea, vrsturi, dureri precordiale, aritmii. Exist variaii de la individ la individ n ceea ce privete metabolizarea i eliminarea metilxantinelor, de aceea nu exist o strns ntre doza de administrare i efectele obinute astfel nct suportabilitatea pacientului trebuie s fie studiat cu atenie. Aceste medicamente mai au i alte aciuni n afar de bronhodilataie ca: diuretice, vasodilatatoare periferice, stimulatoare ale activitii cardiace. III. Medicamente care inhib procesul inflamator bronic Cortizonul utilizarea preparatelor de cortizon n tratarea bronhopneumopatiei cronice obstructive i mai ales n astmul bronic realizeaz un efect deosebit de favorabil pentru bolnav, ceea ce face ca acesta s devin treptat un cortiodependent. Aciunea antiimunitar i antiinflamatorie a cortizonului se explic prin: stabilizarea membranelor celulare i vasculare; inhibarea unor substane care particip la reacia imun a organismului; blocarea acumulrii de histamin n citoplasma leucocitelor; scderea limfocitelor circulante i inhibarea activitii sistemului chininic. ~n acest fel, cortizonul diminu sau chiar suprim rspunsul inflamator al imunitii celulare i inflamaia secundar distrugerii tisulare. Preparatele de cortizon reduc sensibilitatea cilor respiratorii la aeropoluani, amelioreaz activitatea cililor vibratili i au un efect direct bronhodilatator. Toate aceste efecte justific utilizarea cortizonului n tratamentul afeciunilor respiratorii. Din pcate utilizarea lor prelungit poate declana severe efecte secundare: retenia de Na i ap; pierderea de potasiu; ulcer gastroduodenal; osteoporoz; diabet zaharat; scderea rezistenei la infecii. ~ncercarea de a utiliza preparatele de cortizon sub form de aerosoli n BPOC a pornit de la ideea evitrii efectelor secundare nedorite. ~n acelai timp, studiile farmacologice s-au orientat spre 46

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii obinerea unor preparate din cortizon cu efecte locale puternice cu foarte salb absorbie sanguin. Pentru administrarea pe gur se folosete mai ales Predninson iar pentru administrare prin aerosoli se folosete hidocortizonul, cortizonul acetat etc. IV. Medicamente care nltur infecia bronic antibioticele Administrarea sub form de aerosoli a antibioticelor nu este o soluie terapeutic pentru procesele infecioase bronhopulmonare. Este necesar atingerea unui nivel sanguin de antibiotice pentru a se realiza prin administrarea pe cale injectabil sau oral. Antibioticele pot fi administrate ca aerosoli numai n urmtoarele condiii: ca tratament antibiotic asociat, alturi de cel general, n cazul n care nu se poate realiza concentraii suficiente de antibiotic la nivel bronhopulmonar datorit existenei unor colecii pulmonare vechi, slab vascularizate; ca tratament antibiotic asociat n infeciile respiratorii cronice care necesit antibiotic cu grad mare de toxicitate n administrarea prelungit; ca tratament preventiv pentru a opri multiplicarea bacterian la nivelul cilor respiratorii; ca tratament de nlocuire a administrrii antibioticului pe gur n cazul n care este imposibil de suportat digestiv. La nceputul tratamentului se folosesc antibiotice cu spectru larg de aciune ce influeneaz o gam larg de microbi. ~n caz de eec al tratamentului cu antibiotice cu spectru larg se pune problema identificrii germenilor i a testrii lor la antibiotice prin recoltare de sput. Ampicilina, penicilina, tetraciclina, oxacilina, eritromicina, canamicina, gentamicina etc., acestea sunt contraindicate pentru administrarea n aerosoli pentru c pot determina fenomene alergice. Antibioticele cele mai des folosite n administrarea prin aerosoli sunt: bacitracina i neomicina, acestea fiind toxice n administrarea general, ns ca aerosoli au o activitatebun antibacterian local.

47

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

Unitatea de curs 4. mijloace terapeutice

Tratamentul afeciunilor respiratorii prin alte

Scopul unitii de curs Cunoaterea tuturor mijloacelor kinetoterapeutice necesare structurrii unui program eficient n recuperarea bolnavilor cu sindroame restrictive, obstructive i mixte Obiective operaionale 1. ~nsuirea rolului important al aerosolilor pentru fluidifacarea secreiilor bonice 2. Cunoa;terea obiectivelor ce trebuiec urmrite n recuperare, precum i a metodelor i mijloacelor ce duc la atingerea obiectivelor propuse 3. Structurarea unui program kinetoterapeutic complex, corect i metodic I. Aerosoloterapia este terapia prin aerosoli. Aerosolul este un mediu fizic dispers, bifazic, avnd o faz dispers, lichid sau solid, ntr-un mediu de difuziune gazoas. ~n aerosolul terapeutic, particula dispersat trebuie s aib dimensiuni mai mici de 2o niu. Proprietile fizice ale aerosolilor sunt importante pentru rspunsurile fiziologice sau terapeutice pe care le induce. Dispersia reprezint proprietatea principal a aerosolului care definete aceast stare fizic a materiei. Prin dispersia foarte mare materia capt noi proprieti fizico-chimice. Dispersia aduce o cretere anormal de suprafa a substanei active aerosolizate. Vizibilitatea aerosolilor este n funcie de mrimea particulelor dar i de numrul lor. Vizibilitatea optim se obine cnd diametrul particulelor se afl n domeniul lungimii de und a luminii. Pe msur ce diametrul particulelor se deprteaz de la lungimea de und a spectrului luminii, vizibilitatea lor diminu. Micarea aerosolului este n funcie de ineria ctigat odat cu fluxul de aer la ieirea din pulverizator. ~n cazul n care fluxul de aerosoli se izbete de un obstacol sau este nevoit s-i schimbe brusc direcia, particulele de aer, dei cu suficient inerie, nu vor mai urma curentul de aer. Acest fapt este important pentru retenia aerosolilor n cile respiratorii. ~n cazul particulelor foarte mici i a moleculelor gazoase, micarea particulelor se face prin difuziune din aproape n aproape, nefiind influenate de obstacole, putnd trece chiar printr-un strat subire de lichid. Aceste particule mici ptrund n cile profunde. ~ncrcarea electric a particulei de aerosoli este nc o problem controversat. ~ncrcarea electric a particulei de aerosolizate poart numele de fenomen lenar, dar sarcina electric este att de mic nct practic puini consider c aerosolii sunt neutri. Pentru a se furniza aerosoli cu ncrcare electric nalt, se utilizeaz cel mai frecvent descrcarea curentului continuu de nalt tensiune furnizat de un redresor. 4.1. Aerosolul terapeutic Exist dou principale domenii de utilizare clinic a aerosolului. 1. ~n scop de diagnostic care cuprinde testul farmaco-dinamic pentru depistarea hiperactivitii bronice i testul de provocare pentru depistarea strii de alergie la diveri alergeni. 2. ~n scop terapeutic pentru tratarea afeciunilor cilor respiratorii superioare i inferioare. Un aspect particular este utilizarea aerosolului n tratamentul unor afeciuni pulmonare. Orice boal bronho-pulmonar, cu excepia afeciunilor pleurale, poate beneficia de aerosoloterapie. ~n aceast categorie se ncadreaz att bolile acute ct i cele cronice. Aerosolul terapeutic reprezint metoda de administrare pe cale inhalatorie a unor substane active medicamentoase care sunt devenite active prin dispersie i care se adreseaz unor stri patologice ale cilor respiratorii superioare i inferioare. 48

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Substanele active folosite prin terapia prin inhalaii ar trebui s aib urmtoarele condiii: s aib un efect local i farmacologic bine dovedit; s nu fie toxice i s nu fie iritante pentru mucoasa respiratorie; s fie solubile n ap; s aib un pH neutru; s poat fi pulverizate; s nu se degradeze repede n contact cu aerul; s nu produc alergii; s aib o absorbie ct mai slab pentru a avea o aciune local ct mai prelungit; s aib efecte secundare ct mai redus. Aerosolul terapeutic n bolile bronho-pulmonare are ca scop principal refacerea aparatului mucociliar afectat de boal. ~n acest fel se red plmnului unul din cele mai importate mijloce de autoaprare. 4.2. Kinetoterapia n recuperarea bolnavilor cu afeciuni respiratorii ~n cadrul metodologiei de recuperare funcional a deficienilor respiratori, kinetoterapia reprezint metoda de baz, indiferent de boal, de stadiul sau tipul disfuncional. Nu numai c se adreseaz direct celor mai importante verigi fiziopatologice ale bolii respiratorii, dar reprezint o terapie de permanen i de "domiciliu", pa care bolnavul i-o poate aplica cu succes oriunde s-ar gsi: la serviciu, pe strad etc. ~n cadrul kinetoterapiei respiratorii includem urmtoarele metode pe care le putem considera n acelai timp i etape sau obiective majore folosite n recuperarea bolnavilor respiratori I. Relaxarea II. Posturarea III.Gimnastica corectoare IV. Gimnastica respiratorie propriu-zis sau reeducarea respiratorie V. Antrenamentul la efort dozat VI. Educarea tusei VII. Educarea vorbitului VIII. Terapia ocupaional
4.2.1. Relaxarea

Expresia de "relaxare" este astzi foarte frecvent utilizat att de corpul medico-sanitar, ct i de marele public, dar din pcate este puin aplicat i mai ales incorect aplicat. Relaxarea a devenit o metod de mare valoare, utilizabil n profilaxia bolilor ca i tratarea sau recuperarea lor. Relaxarea constituie primul pas al unui program de recuperare. Pentru pacientul bronhopulmonar relaxarea devine o metod terapeutic de mare importan, uneori de nenlocuit. Iat justificarea indicaiilor ei: a) nltur o serie de condiii inhibitorii care perturb comanda ventilatorie; b) reechilibreaz tonusul muscular general i al musculaturii respiratorii n special, reinstaurnd eutonia (reglarea tonic armonioas), n contrast cu paratonia bolnavului respirator (starea dereglat de hiper sau hipotonie muscular); c) reprezint singura metod de abordare a verigii fiziopatologice integrative, a aa-numitei "stri de tensiune inadecvat", cum numete Campbel dispneea bronhopulmonarului; d) scade cererea de O2 a organismului, ca i producia de CO2. Anxietatea i tensiunea crescut muscular determin consum de O2 i producere de CO2 crescute;

49

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela e) poate reprezenta, la unii astmatici, o real terapie pentru prevenirea i oprirea crizelor paroxistice, diminund nevoia de simpatomimetice, deoarece se tie c hiperreactivitatea emoional este un stimul pentru bronhospasm, dispnee i tuse; f) mbuntete starea psihoemoional a bolnavului, fiind indisolubil legat de psihoterapie. Prin generalizare, s-ar putea defini relaxarea ca procesul prin care un sistem, care a fost scos din starea de echilibru revine la starea de echilibru iniial sau la o alt stare de echilibru. Noiunea de relaxare pe care o abordm aici, capt valene mai complexe. Ea este n acelai timp un proces organic i unul psihologic sau, altfel exprimat, este un proces psihosomatic cu valoare terapeutic. Toate tehnicile de relaxare au plecat, contient sau incontient, de la legtura indisolubil care exist ntre psihic i paratonie. R. Grzesiak, explicnd tehnica de relaxare a lui Wolpe, inhibiia reciproc, arat c o relaxare muscular perfect este incompatibil cu starea de anxietate. De aceea, relaxarea trebuie considerat ca "un proces autonom viznd o reglare tonico-emoional optimal". S-au descris 2 tipuri metodologice de relaxare: A. Relaxarea "extrinsec", n care rezolvarea strii de tensiune este mediat de un factor extern pacientului, ceea ce creeaz o stare de dependen a acestuia de factorul extern. ~n aceast categorie intr: 1. Terapia medicamentoas (timoleptice, sedative, miorelaxante, neuroplegice etc.); 2. Masajul sedativ, miorelaxant; 3. Aparatura relaxatoare ( masa sau fotoliul vibrant etc.); 4. Hipnoza. Dup cum se vede, toate sunt metode utilizate n practica medical, n funcie de specialitatea terapeutului. Dezavantajul acestor metode este poziia pasiv pe care o are pacientul fa de terapia relaxatoare, ceea ce i face s nu se produc de fapt o adevrat relaxare. Hipnoza, din acest punct de vedere, prezentnd particularitatea de a induce relaxarea dar printr-o cale parafiziologic. B. Relaxarea "intrinsec" este astzi considerat ca singura capabil s induc o adevrat relaxare. Subiectul i execut el nsui relaxarea, este autonom, chiar dac un instructor i dirijeaz edinele de relaxare pn la nvarea tehnicilor respective. Numai prin acest gen de relaxare se asigur acea inhibiie reciproc, psihic = muchi, de care vorbea Wolpe. Exist 3 mari curente (coli) care realizeaz autorelaxarea. 1. Curentul oriental, cum sunt Hatha-Yoga (India), Zen (Japonia), Soufis (Iran), toate avnd origine comun. Este, se pare, sistemul de autorelaxare cel mai perfect i complet, dar se nva ncet, n luni i chiar ani de zile, motiv pentru care este mai puin un mijloc terapeutic, ct mai mult unul profilactic. 2. Curentul fiziologic, introdus de Edmund Jacobson i care are la baz relaxarea progresiv pe baza principiului de identificare kinestezic a strii de tensiune (contracie) muscular, n antitez cu cea a lipsei de contracie (relaxare). Se vor executa deci, dup o anumit tehnic contracii - decontracii la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib fora 3 din "testingul"-ul muscular, adic doar att ct segmentul respectiv este ridicat antigravitaional. Aceast ridicare trebuie fcut de pacient sub imaginea "c de-abia o poate executa". Progresiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare, desprinznd tot mai puin segmentul de planul patului, pn cnd practic nu-l mai desprinde deloc dect mental. Decontractarea se face printr-o concentrare maxim de relaxare, care determin cderea liber a segmentului sub imaginea "de eliberare, de cdere". Sincronizarea respiratorie cu aceste 2 faze (contracie - relaxare) este deosebit de important. Se inspir pe contacie, se expir pe faza de relaxare. Tehnica de lucru. Pacientul n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul, membrele superioare ndeprtate de trunchi (abducie de cca. 3o grade), palmele 50

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii pe pat. Se recomand ca pacientul s primeasc ct mai puine excitaii din mediul nconjurtor (zgomot, lumin puternic, mirosuri etc.) {edina se desfoar n 3 timpi: a) Prologul respirator. Timp de 2-4 minute, pacientul va respira amplu, linitit, concentrndu-se pe dirijarea respiraiei. Dac el este dispneic, se renun la acest prolog respirator pn cnd pacientul va nva tehnica respiratorie. Prologul repirator determin hiperventilaie i odat cu ea o alcaloz generatoare de o stare euforizant. La subiecii cu tetanie latent, se evit aceast alcaloz. Hiperventilaia permite pstrarea unei apnee ulterioare din timpul fazei de contracie. Prologul respirator, la unii pacieni, poate reprezenta el nsui modalitate de relaxare - subiectul simind o senzaie de "greutate" a corpului. ~n acest caz, pacierntul va fi instruit ca n inspir s-i imagineze c devine uor iar cnd expir c devine "greu", ca i cum corpul se nfund n pat sau patul "mpinge n corp". b) Antrenamentul propriu-zis. ~ncepe cu membrul superior drept, apoi cel stng, apoi ambele. Inspir amplu, cotul se desprinde de pat, membrul este ridicat ncet pn cnd degetele (mna este "czut" cu flexia pumnului) se deaeaz de pat. Se menine aceast poziie cu apnee de 15"-3o" concentrndu-de pe ideea efortului deosebit pe care-l face membrul superior. Brusc, cu un "ouf" pronunat cu expirul se abandoneaz membrul superior lsndu-l s cad. Se caut s se intuiasc nou senzaie "linitea total cinetic" din membru, comparativ cu starea de contracie din faza anterioar. Timp de 1 minut se respir rar i amplu, comparnd mental senzaiile diferite din timpul celor 2 faze ale exerciiului, apoi se repet. ~n general, se ncepe cu 2-3 exerciii pentru fiecare membru superior, apoi 2-3 exerciii cu ambele simultan. Se trece la membrele inferioare, unul, apoi cellalt apoi ambele. Fr a ridica talonul de pe pat, se desprinde spaiul popliteu de sulul de sprijin, genunchiul este deci ridicat i dus spre linia median cu uoar rotaie intern (flexie-adducie-rotaie intern). Relaxarea brusc cu expirul. Al treilea grup muscular este reprezentat de extensorii trunchiului. ~n inspir, se desprinde spatele de pat, lordozndu-se (mai mult imaginativ dect real), apoi cu expirul dm senzaia "prbuirii" pe pat cu aplatizare lombar. Membrele i trunchiul sunt principalele segmente care intr n schema tip, dar pot fi abordate n mod specific i alte grupe musculare, avnd grij doar de poziionarea corpului, n aa fel ca faza de contracie a grupului s se fac pe "testing" 3 (antigravitaional). ~n progresia exerciiilor pentru un membru ntreg se recomand nceperea relaxrii de la rdcina membrului spre periferia lui, dup tehnica H. Auge, Ali autori preconizeaz ca sensul exerciiilor s fie invers (Wintrebert). Toat edina dureaz cca. 3o' - 4o'. ~n cazul n care exist dureri articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, n cazul n care pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o apnee suficient, se indic tehnica "Jacobson inversat". Postura este aceeai. Faza de contracie este ns izometric, de scurt durat (5 secunde), cnd n apnee pacientul preseaz cu membrul respectiv ct poate de tare n pat, apoi brusc oprete acest efort. ~n rest, alternanele sunt acelai ca n tehnica clasic. Pentru bolnavii respiratori, la care ne intereseaz n mod deosebit relaxarea umerilor i musculaturii gtului, se recomand aa-numita "relaxare pendular". Pacientul st pe un scaun avnd sptarul acestuia sub axil, trunchiul rezemndu-se din lateral de sptar, iar membrul superior atrnnd liber n afara sptarului. Se execut o antepulsie lent pn la orizontal, se menine aa cteva secunde, apoi brusc, se relaxeaz, braul cade liber ca un pendul fiind lsat s oscileze. c) Revenirea este cel de-al treilea timp al programului de relaxare i const n rentoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravitaionale necesare ortostatismului. Dac edina a fost executat bine, este necesar o perioad de tranziie ("revenirea") din starea de relaxare la starea de tonus obinuit muscular. Se cere subiectului s strng pleoapele, pumnii, s execute o

51

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela grimas, s se ntind, toate acestea n cadrul unui inspir, repetndu-le n cteve serii. Dup aceasta se va ridica din pat. Metoda Jacobson este simpl, uor de neles de pacient, poate fi integrat ntr-un program complex kinetoterapeutic, dar ea se adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i paratoniei viscerale. Fiind o metod mai mult periferic, impactul ntre muchi i psihic este redus. 3. Curentul psihologic. Preconizeaz, n vederea relaxrii, tehnici de tip "central", care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferic, influennd inclusiv paratonia visceral. De fapt, aceste tehnici fac parte din metodologia psihoterapiei. Au mai fost descrise o serie de alte modaliti de a realiza relaxarea muscular general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicai i mpini nainte, gtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muchilor. S-a preconizat, astfel, gimnastica ritmic artistic sau, dup metoda E. Gindler i H. Stolze, o gimnastic colectiv cu micri absolut libere, neimpuse, din diverse poziii, cu autourmrirea propriei respiraii. S-ar obine o "contientizare" a echilibrului muscular, a posturii corpulu, a strilor de tensiune muscular. Aceast metod este relativ rspndit n special n Germania (H. Edel, K. Lubeke). Exist i metode mai simple. Astfel, I. Parrow recomand ca pacientul s stea absolut nemicat n pat timp de 2o minute, respirnd ct mai neforat, expirnd cu pronunarea unui "" sau "pfff" etc. Cu timpul, aceast edin atrage automat relaxarea muscular general. A. Maccagno propune o metod mai rapid. Bolnavul, n decubit dorsal, cu pern sub genunchi i sub cap (poziie de relaxare), se "ntinde" maximum posibil cu minile n sus pe lng cap i cu membrele inferioare de asemenea ntinse. Apoi se relaxeaz i din nou "se ntinde" etc.
4.2.2. Posturarea

Observnd bolnavii bronhopulmonari, se constat c, intuitiv, unii dintre acetia adopt n anumite momente mai dificile (criz de dispnee, chinte de tuse) unele poziii particulare ale trunchiului i chiar ale ntregului corp, poziii care le uureaz starea de disconfort respirator. Postuarea are un rol mare n cadrul tratamentului unui pacient respirator, indiferent de gravitatea strii clinice, de la dispneici de gradul V, care nu pot prsi patul, pn la bolnavul care nc i continu munca obinuit. De fapt exist 2 mari categorii de posturi.

52

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Posturile relaxante i facilitatoare ale respiraiei Aa cum a demonstrat H. Heckscher, o respiraie corect nu se poate concepe dect dintr-o pozie relaxat, care nu provoac disinergii musculare. Julius Parow, n cartea sa asupra "Terapiei respiratori funcionale", arat c postura corect repiratorie cuprinde ntreg corpul inclusiv capul bazinul, membrele i coloana vertebral care, dei nu particip la mecanismul ventilator, poziia i forma lor influeneaz prin musculatura intersegmentar poziia i echilibrul toraco-abdominal, elementul motor al respiraiei. Nu trebuie uitat c muli din muchii respiratori sunt n acelai timp muchii posturii, alterarea posturii trunchiului putnd duce la tulburarea ventilaiei, dup cum o ventilaie deficitar se va rsfrnge asupra posturii. Totui trebuie s facem o distincie ntre postura corect pentru o respiraie normal, pe care gimnastica profilactic sau corectiv tinde s o realizeze i postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile relaxante. Iat un exemplu. ~n ortostatism, postura corect este cu capul drept; braele atrn simetric pe lng corp; trunchiul n ax; coloana dreapt, ct mai ntins; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului; membrele inferioare ntinse (genunchii ntini). Centrul de gravitate cade n mijlocul poligonului picioarelor. Totul ct mai deconectat. Pentru marele dispneic n criz, poziia n ortostatism facilitatoare este: spatele rezemat de perete; coloana uor cifozat; trunchiul uor aplecat n fa; umerii "czui" cu membrele superioare care atrn n faa corpului; membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast poziie relaxeaz abdomenul, permind o respiraie abdominal mai uoar. Tot n ortostatism o alt poziie facilitatorie este cu trunchiuluor flectat, capul sprijinit pe antebrae (fig. 9), sau cu trunchiul sprijinit pe un plan mai ridicat(mas), cu flexia trunchiului i sprijin pe antebrae.(fig. 10) fig. 9 fig 10

poziii facilitatorii ale respiraiei n ortostatism ~n pat, se prescriu o serie de poziii relaxante, cum ar fi: - Decubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45 grade; capul pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern); braele n abducie de 3o-4o grade; antebraele stau sprijinite pe 2 perne de o parte i de alta a corpului; sub coapse i genunchi o alt pern, care flecteaz uor oldurile i genunchii; picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport. Aceasta este postura cea mai relaxant, care se aplic bolnavilor gravi n insuficien respiratorie manifest.(fig 11)

53

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela fig. 11 fig 12

poziie facilitatorie n decubit dorsal poziie facilitatorie n decubit lateral Cele 2 posturi relaxante sunt: - decubit lateral (de obicei drept); spatele cifozat; oldurile i genunchii flectai; antebraele ncruciate pe piept.(fig 12) - decubit dorsal cu pern mic sub cap; membrele superioare relaxate pe pat, pe lng corp. Genunchii flectai la 6o grade, n sprijin pe o pern. Plantele pe pat. Este o postur obinuit pentru pacientul respirator, din care se execut fie gimnastica respiratorie abdominal, fie exerciiile de relaxare Jacobson. ~n poziia eznd exist, de asemenea, cteva posturi relaxante. Trunchiul este aplecat n fa, cu antebraele sprijinite pe genunchi. (fig.13)

poziie facilitatorie n eznd Exist i cteva variante: - eznd pe pat sau podea, genunchii mult flectai, plantele pe sol. Braele atrn pe lng corp, trunchiul uor aplecat; - poziia mahomedan; - eznd pe gambe i taloane (ca n poziia de salut din Yoga), minile pe coapse, trunchiul uor aplecat. ~n aproape toate posturile descrise mai sus, exist un factor comun i anume aplecarea n fa a trunchiului. Aceast postur (leaning forward posture - LFP) este adoptat n special de bolnavii cu disfuncii obstructive i permite diafragmului s participe cu uurin la ventilaie, blocndu-se n acelai timp toracele superior. Poziia aplecat a trunchiului (300-400) scade tensiunea n muchii abdominali, scade presiunea viscerelor pe diafragm, crend premizele mobilizrii acestuia cu creterea ventilaiei lobilor pulmonari inferiori i a zonelor hilare. Studiile lui Barach arat c dispneea se amelioreaz mult la toi bolnavii n aceast postur. De fapt, senzaia de dispnee scade prin dispariia hipertoniei musculaturii inspiratorii din zona gtului - umerilor - toracelui superior, reflexele proprioceptive de la aceti muchi nemaitrasmind impulse de "tensiune inadecvat". Analiza gazelor sanguine, n

54

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii acest moment de uurare a dispneei, arat valori neschimbate, dovad c nu ameliorarea hipoxemiei sau hipercapniei ar fi cauza ameliorrii dispneei (cel puin ntr-o prim etap). Posturile relaxante, care faciliteaz respiraia, capt o mare importan la pacienii operai pe torace. Ele sunt variate, n funcie i de starea local toracal. Posturile de drenaj bronhic ~n tratamentul, i mai ales n recuperarea bronhopulmonarilor cronici, un obiectiv de prim ordin este dezobstrucia bronhic, n cadrul creia evacuarea seceiilor este componenta principal. Se tie c broiticul cronic produce mai mult sput dect evacueaz deoarece n absena unui aparat ciliar integru i a unor reflexe tusigene normale este n imposibilitate de a-i asigura un drenaj bronhic spontan complet. Se tie c migrarea secreiilor bronhice este condiionat nu numai de activitatea ciliar i de tuse, ci i de vscozitatea lor, de gradul de plasticitate, determinant pentru viteza de formare a sputei i de decolare a ei de pe pereii bronhici. Kinetoterapia are un rol deosebit de imoprtant n evacuarea bronhic, putnd interfera procesele care condiioneaz n mod natural migrarea secreiilor. Drenajul de postur este determinant, dar va trebui s fie ajutat de cei 3 factori facilitatori, i anume: - Fluxul expirator, indispensabil pentru evacuarea bronhic (n expir forat, n timpul tusei). Pentru ca fluxul de aer expirator s fie eficace, trebuie s se ating un "prag minim" al vitezei de flux. Aceast vitez este direct proporional cu volumul de aer expirat i invers proporional cu suprafaa de seciune bronhic (Fl = V/S). Deci, evacuarea secreiilor va fi uurat de un flux expirator crescut, dar pentru a se evita"reinspirarea" secreiilor, fluxul inspirator trebuie s fie lent. Presiunea extern exercitat pe torace n timpul expirului mrete fluxul expirator. La copii dar i la aduli, drenajul asociat cu aceast pesiune este foarte util.(fig. 14,15) fig. 14 fig.15

presiunea extern la nivelul toracelui superior i inferior - Vibraiile toracice externe ajut la desprinderea secreiilor de pe perei. Studiile lui Cara au artat c, nacest sens, cea mai mare efcacitate o au vibraiile de 100-500 Hz. Prin bronhoscopia cu fibroscopul optic, Levis, n 1973, a vizualizat efectul bun al vibraiilor toracice care "mic" secreiile din bronhiile de gradul 3. Scopul drenajului de postur este deci de a facilita evacuarea secreiilor i se execut cu ajutorul gravitaiei, care determin scurgerea oricrui fluid pe baza gradientului de nlime. Secreiiile se vor scurge spre cile bronhice, mari i trahee, de unde sunt scoase prin tuse sau aspiraie. Deci atenie la bolnavii care nu pot tui (comatoi de exemplu) i la care nu avem organizat nimic pentru aspiratorul bronhic, mai bine se renun la drenajul de postur.

55

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Poziiile de drenaj coerspund segmentelor bronhice care trebuie drenate i vor asigura panta de scurgere de la segment spre trahee. Aceste poziii sunt ilustrate n imaginile de mai jos.(fig. 16, 17, 18, 19, 20, 21 fig.16 fig 17

Segmentele posterioare- lobii inferiori drept i stng fig. 18

Tapotament pentru lobii inferiori fig. 19

Segment lateral- lob inferior drept fig.20

Lobii mijlocii fig.21

Segmentele anterioarelobii inferiori stng i drept

Segmente anterioare lobii superiori stng i drept

Fig. 22 56

fig.23

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Segment posterior lobul superior drept stng

Segment posterior lob superior

Prof. Albert Haas de la Institutul de recuperare medical din New York, a alctuit un program de "exerciii" pentru renajul bronhic pe care l Recomand pacienilor la domiciliu. Exerciiul I: Din eznd, 5 poziii, fiecare meninndu-se 10-15 secunde A. Se st drept B. Se apleac trunchiul lateral dreapta, la 450 C. Se apleac trunchiul lateral stnga la 450 D. Se apleac trunchiul pe spate, la 300 E. Se apleac trunchiul n fa, la 450 Exerciiul II: Decubit, 2 poziii, cte - 10-15 sec A. Decubit dorsal (fr pern) B. Decubit ventral Exerciiul III: Decubit lateral, 4 poziii, cte 10-15 sec. A. Decubit lateral stng, cu pern mic sub cap. B. Se pivoteaz pe umrul stng, rotindu-se ct mai mult posibil n fa umrul drept i trunchiul. C i D. Invers dar din decubit lateral drept. Exerciiul IV: Decubit ventral, o pern sub abdomenul inferior; capul se sprijin pe antebraele ncruciate nainte. Se menine 10-15 sec. Exerciiul V: Decubit dorsal, cu o pern mic sub fese, genunchii flectai la 90 grade. Patul nclinat cu 15 grade (dnd poziia Trendelenburg). Se menine 20 sec Exerciiul VI: 2 poziii a cte 11-15 sec. Patul la fel ca la exerciiul V. A. Decubit lateral stng, cu o pern sub old i baza toracelui. B. Decubit lateral drept. Exerciiul VII: 4 poziii, fiecare de cte 10-15 sec. Patul ridicat la 20 grade (Trendelenburg). A. Decubit dorsal. B. Se roteaz trunchiul spre stnga pivotnd pe umrul stng, umrul drept ajungnd la 45 grade. Membrele inferioare rmn ca la poziia A (ntinse cu degetele n sus) C. Din nou se reia poziia A. D. Ca la B, dar rotirea este spre dreapta. Exerciiul VIII: Este exerciiul final pentru a drena bronhiile mari. Decubit ventral n latul patului, astfel nct membrele inferioare, bazinul s fie pe pat. Trunchiul, frnt de la mijloc, este aplecat spre podea, fruntea se sprijin pe minile puse pe podea. Trunchiul face cu podeaua un unghi de cca 45 grade. Un pahar pentru secreii va fi la ndemn. Durata acestei poziii va fi de minimum 3 minute, putnd merge pn la 20 minute. Exerciiile se execut dimineaa i seara.

57

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Pentru drenarea bronhiilor mari, mai exist alte 2 variante, prescrise de ali autori, dar ceva mai dificil de suportat. Durata lor este n funcie de pacient, de la cteva zeci de sec. pn la cteva minute. Se recomand asocierea vibraiilor i percuiilor toracelui. Iat cele 2 variante: - pe mese speciale, pacientul este legat cu o ching de mijloc. Poriunea de mas care susine toracele se las n jos n aa fel nct trunchiul ajunge s fac un unghi de 60-70 grade cu bazinul i membrele inferioare. Aceast poziie se face desigur din decubit ventral. Exist i poziia de decubit lateral, n care caz nclinaia trunchiului va fi doar de 45 grade. - pe un fel de "capr", bolnavul st n picioare lng un postament care ajunge n dreptul bazinului. Pe acest postament, pacientul i ndoaie trunchiul ct mai mult, sprijinind abdomenul pe capr i umerii de nite opritori. Unii pacieni nu pot tolera poturile obinuite de drenaj, n care caz li se aplic aa-numitele "posturi modificate de drenaj".

fig.24 Segmentele superioare i posterioare lobul inf.dr.

Fig.25 Segment lateral lob inf. drept

fig.26 Segment anterior-lob inferior stg i lob mijlociu Regulile drenajului de postur Este de preferat ca la pacienii cu fenomene obstructive s se administreze nainte cu 10-15 minute un bronhodilatator (dintr-un Dozier-aerosol) Drenajul se face nainte de mas Se execut o dat sau de mai multe ori pe zi, n funcie de necesitate Un drenaj al ntregului plmn nu trebuie s dureze mai mult de 30-45 minute, n care timp se va trece prin cteva poziionri mai importante pe o durat de 5-10 min. fiecare. Zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele. Dup fiecare poziie, pacientul va respira de cteve ori profund, apoi va tui de cteva ori ncercnd s expectoreze. Prezena paharului pentru expectoraie are i un bun efect psihic La sfritul fiecrei poziionri, timp de aproape 1 min., asistentul va executa tapotri deasupra segmentului drenat sau vibraii, manuale sau cu aparatul de vibromasaj. ~n anumite 58

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii situaii, asistentul execut vibrarea-scuturare a ntregului torace. Se pare c, pentru sputele vscoase, groase este de preferat percuia (tapotarea) toracelui, iar pentru sputele subiri, fluide, vibraia. Muli autori aplic 1/2 minut percuia, apoi 1/2 minut vibraia. Dup drenaj, se recomand aerosoli cu antibiotice, antifungice, glucocorticoizi etc. Indicaiile drenajului de postur Urgenele medicale sau chirurgicale ale aparatului respirator (hemoptizii, pneumotorax, corp strin intrabronhic, embolie pulmonar, edem pulmonar etc.); Dureri sau alte tulburri care mpiedic colaborarea pacientului. Exist o serie de situaii ncare drenajul se poate executa numai n poziiile modificate: Pacientul este foarte dispneic Exist suferine cardiace asociate Hernie hiatal, care determin regurgitri Pacieni de vrste naintate Pacieni obezi Pacieni imediat dup intervania operatorie Exist cteva contraindicaii i pentru manevrele de percuie sau vibraie ale toracelui: Dureri toracice, traumatisme toracale, operaii etc Pneumotorax, pleurezie, empiem Leziuni ale abdomenului superior ~n general ns, drenajul bronhic de postur este suportat cu uurin de bolnavi, este simplu, acceptat de pacient ca o metod comod i eficient. Orice persoan din famile l poate asista pe pacient n edina de drenaj. ~n afar de evidena unui "clearance" bronhic mai bun din punct de vedere al funciei respiratorii, drenajul de postur determin ns o ameliorare statistic semnificativ a unor parametri ventilatori. Astfel, J. Feldman, G. Traver i L. Taussig au demonstat pe pacieni cu fibroz chistic i cu bronit cronic efecte funcionale deosebit de interesante dup o edin de 30 min. de drenaj postural, asociat cu percuie, vibraie i tuse controlat. Se constat o cretere a capacitii vitale forate att n fibroza chistic, ct i la bronitici. ~n schimb, VEMS nu crete dect la pacienii tineri cu fibroz chistic. La bronitici, la 5 min. dup drenaj, VEMS afost gsit sczut, dar a revenit la valoarea iniial la 45 min. de la drenaj. Acelai aspect l-a avut i viteza de vrf a fluxului expirator (PEFR). ~n opoziie cu aceast situaie, studiul curbelor volum/flux au artat, la ambele grupe de bolnavi, o cretere important a fluxurilor expiratorii maxime la nivel de 50%-25% din capacitatea vital. Datele au fost confirmate i de ali cercettori ca K. Motoyama, care gsete creterea cu 30% a fluxului expirator maxim la nivel de 50% CV i cu 58% a fluxului la nivel de 25% CV. Deci, drenajul postural amelioreaz fluxurile aeriene doar la niveluri pulmonare volumetrice mici, iar la volumele mari pulmonare, nivel de CV, ameliorri mici nregistrez doar fibroza chistic, n timp ce broniticii, imediat dup drenaj, au VEMS i PEFR sczute. Explicaia acestui ultim fenomen o putem avea, eventual, n studiile lui R. Hyatt sau J. Mead, care au artat c performarea VEMS i PEFR cere un efort deosebit, starea de oboseal sczndu-le n afara oricrei obstrucii pe cile mari. Drenajul de postur este destul de obositor, mai ales pentru bolnavii n vrst, motiv pentru care la 5 min. dup drenaj VEMS lor a fost gsit sczut. Nu acelai fenomen se constat la pacienii cu fibroz chistic care, fiin tineri, nu au nregistrat scderi de VEMS ci chiar creteri (cu 10%-16%). Ameliorarea fluxurilor expiratorii a volume mici pulmonare, care sunt expresia "evenimentelor" petrecute n cile mici aeriene,demonstreaz dezobstrucia acestor ci, cu evacuarea sputei. ~n acelai timp, este interesant de subliniat c creterea acestor fluxuri se continu 59

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela la toate controalele postdrenaj. Astfel, la testarea dup 5 min. creterea (pentru fluxul de 25% CV)este de 12 %, la 15 min. este de 34%, iar la 45 min. dup drenaj ajunge la 54% fa de valoarea iniial. Ar putea s fie satisfctoare explicaia c evacuarea secreiilor din cile mici continu i dup drenajul postural, secreiile fiind treptat eliminate prin tuse. O explicaie mai judicios este ns faptul c drenajul amelioreaz n special "clearance"-ul bronhic al compartimentului slab ventilat, iar nregistrarea fluxurilor expiratorii crescnde se datoreaz contribuiei acestor compartimente la creterea vitezei de flux.
4.2.3.

Gimnastica corectoare

Independent de orice afectare respiratorie. Este surprinztor ct de frecvent de anormal este cinetica respiratorie. Dup Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre indivizii de toate vrstele i de ambele sexe au o respiraie vicioas, dezarmonizat, care are drept consecin un cost ventilator mai mare dect ar fi normal. O respiraie "normal" este dependent de forma structurii mobilizate n respiraie (trunchi-abdomen), ca i forele mobilizante (musculatura). Att structura mobilizat, ct i forele mobilizatoare pot prezenta o mare varietate de perturbri prin deficiene proprii, dar pot fi induse i de tulburri ale unor structuri la distan de torace, pe care ns l pot influena. Aa spre exemplu, o curbur nefiziologic a coloanei dorsale de cauz local va perturba respiraia n aceeai msur ca i o curbur patologic similar dar determinat de o basculare de bazin printr-o inegalitate a membrelor inferioare. ~n acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase i aproape imposibil de enumerat. Dintre ele fac parte toate alterrile de static, afectarea complexului mioartroscheletal, nu numai toracic, dar i al centurilor, tulburrile de troficitate ale esuturilor moi toracoabdominale etc. ~ntre structur i funcia respiratorie exist o strns corelare, care se traduce prin faptul c o respiraie de repaus, normal, a unui torace perfect echilibrat scheletic i muscular, se execut prin musculatura proprie (toracal - diafragm) ntr-un cadru "activ" limitat de forma i poziia toracelui. Micri mai ample nu sunt posibile dect dac sunt efectuate "pasiv", adic prin musculatura care acioneaz asupra toracelui din exterior (musculatura dorsal, scapulohumeral, abdominopelvian). Aceste micri ale toracelui, considerate "pasive" deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie toracal, au amplitudini mai mari i dezarmonizeaz actul respirator, crend i un cost respirator crescut. Dac ele se permanentizeaz (prin permanentizarea tulburrilor de structur toracovertebrale existente), se instaleaz treptat hipofuncia i, n final, hipotrofia musculaturii toracale i chiar a diafragmului. Orice respiraie vicioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printr-o gimnastic adecvat, care va restabili o postur corect toraco-abdominal, respectiv o coloan dreapt i ntins (cu respectarea curburilor fiziologice), cu abdomenul n prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetic, se va asigura n inspir o distensie toracal inferioar n sens lateral, cuplat cu bombarea abdomenului. ~n expir, micarea longitudinal (de ridicare n inspir a toracelui) nu poate fi considerat normal, dei Bergsmann i Eder, prin studii electromiografice, arat c grupul scalenic execut contracii active n respiraia normal ridicnd tot toracele. Desigur c este uor de imaginat care este rezultatul asupra funciei respiratorii al unei respiraii dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar. Observaia clinic dovedete de fapt c incidena unor astfel de fenomene este deosebit de mare, uneori precednd boala bronhopulmonar, de cele mai multe ori instalndu-se ulterior, din cauza ei. La cel de-al doilea Congres mondial de medicin recuperatorie din Mexico (1974), Goiz Duran a prezentat o statistic pe bolnavii cu BPOC, la acre a gsit: - contracturi musculare - 98% din cazuri - redori articulare toracale- 92% din cazuri - cifoz dorsal - 89% din cazuri 60

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii - scolioz dorsal - 61% din cazuri - algii costale i paravertebrale - 76% din cazuri - hipotonii musculare - 52% din cazuri . ridicarea umerilor - 76% din cazuri ~n afar de aspecte strict anatomice care pot determina respiraii vicioase, exist i cauzele de ordin psihic pur sau instalarea unor stereotipii respiratorii disfuncionale dup un episod patologic oarecare care, dei a trecut complet, a lsat aceast sechel. Un exemplu edificator n aceast direcie sunt operaiile pe abdomen, care datorit durerilor l fac pe pacient s.i modifice tipul respirator normal. Dup vindecarea plgii operatorii, de mai multe ori nu se mai revine la respiraia normal. Efectele deosebit de favorabile care se obin asupra funciei respiratorii cu ajutorul unei gimnastici corectoare adecvate sunt susinute n special de coala german, nc de aproape jumtate de secol. Astzi, adepii acestui gen de kinetoterapie au devenit tot mai numeroi, mai ales dup ce n Danemarca s-a dezvoltat i rspndit aa-numita "metod danez Heckscher". ~n 1961, Campbell i Howell postulau c dispneea nu este dect un raport inadecvat ntre lungimea i tensiunea musculaturii respiratorii ("length-tension inappropriatenes"), o contientizare a dificultii de a se executa micarea respiratorie. Campbell i Howell i explicau concepia lor astfel "pentru intensitatea tensiunii dezvoltate n muchii inspiratori, expansiunea toracelui este mai mic dect ar fi de ateptat". Cava mai trziu, Campbell, mpreun cu Agostoni i Devis, descriu la bolnavii cu BPOC existena unor pertubri de poziie i mobilitate ale coastelor (mult orizontalizate i puin mobile n plan coronal), ale diafragmului (poziie joas i imobilitate), ca i activitatea grupului muscular al scalenilor n respiraia linitit. Teoria lui Campbell asupra mecanismului dispneei a fost confirmat de muli autori. Credem c s-ar putea face o apropiere ntre aceast teorie i punctul de vedere al lui J. Parrow asupra micrilor respiratorii "active" i "pasive", ceea ce ar explica de ce gimnastica corectoare aduce un beneficiu notabil asupra dispneei. Dac n sindroamele ventilatorii restrictive de cauz toracoabdominal aceast gimnastic avea logic deplin, ea era mai puin neleas n disfuncia ventilatorie obstructiv. Datele postulatului lui Campbell ar putea reprezenta o baz de explicare n aceast direcie.. Exerciiile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineneles n funcie de obiectivul urmrit, dar i de preferinele i imaginaia kinetoterapeuilor. Gimnastica corectoare se execut n programe individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia colectiv cnd se face n scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale (termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicat, pregtind structurile pentru kinetoterapie. Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari matodologii: A. Gimnastica de sal B. Hidrogimnastica C. Manipulrile (Maigne) A.Gimnastica corectoare la sal Reprezint gimnastica de baz pentru scopul propus, putndu-se executa n slile de cultur fizic medical, dar i la domiciliul pacientului. Se vor expune execiiile din metoda danez Heckscher, cu unele modificri n funcie de principalele obiective urmrite. Corijarea curburilor patologice ale gtului i poziiei capului Corijarea poziiei umerilor i scapulei 61

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare Exerciiile vor fi desigur selecionate care corespund nevoilor unui anumit pacient. Programul de exerciii va fi progresiv ca intensitate, nu trebuie s oboseasc bolnavul. O mare parete din exerciii nu e necesar s fie ritmate de respiraie. ~n afar de o serie de aciuni specifice locale, majoritatea exerciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal pentru a permite executarea unei corecte respiraii abdominale. ~n cadrul gimnasticii corectoare, mai exist un grup de exerciii care au ca obiectiv reeducarea diafragmului i a muchiului transvers abdominal (antagonistul diafragmului). Metoda danez Heckscher doar efleureaz acest obiectv, considerndu-se c aceste exerciii fac parte din capitolul reeducrii respiraiei, al gimnasticii respiratorii propriu-zise. Noi considerm c exerciiile de pregtire, de tonifiere a peretului abdominal i a diafragmului fac parte din capitolul gimnasticii corectoare. Din acest motiv, exerciiile respective vor fi expuse la acest capitol, pe baza indicaiilor date de A. Maccagno. Reeducarea diafragmului i peretului abdominal Musculatura abdominal (drepii abdominali, marele i micul oblic, transversul), muchii planeului pelvisului i diafragmul joac un rol important n reglarea presiunii intraabdominale. ~n acelai timp, musculatura peretelui abdominal (cu excepia drepilor abdominali) se contract puternic n timpul tusei. Mai amintim rolul musculaturii abdominale n posturarea trunchiului i bazinului, ca i rolul transversului n realizarea "centurii fiziologice abdominale" i a aciunii lui de principal muchi expirator ca antagonist al diafragmului. Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica importana unor exerciii de antrenare a acestei musculaturi. Reeducarea diafragmului Ex.6.1. Decubit dorsal, genunchii flectai, o greutate pe abdomen (2-5 kg). Inspirul cu rdicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui. Eventual, pentru a accentua expirul, se execut n aceast faz o ridicare a genunchilor la piept. Exerciiul mobilizeaz n special partea posterioar a diafragmului. Ex.6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pern; pe baza toracelui, se aeaz o greutate (2-9 kg). Se respir tip "abdominal". Exerciiul antreneaz n special partea anterioar a diafragmului. Ex.6.3. Respiraie "abdominal" din poziia eznd, cu trunchiul uor nclinat nainte i genunchii ndeprtai. Ex.6.4. Din decubit lateral, cu o pern sub baza hemitoracelui, membrul inferior omolateral semiflectat. Se respir abdominal. Asupra tuturor acestor exerciii se va reveni cu amnunte la capitolul "reeducarea respiratorie". Ex.6.5. Decubit lateral, membrele inferioare uor flectate, pacientul relaxat. - Se execut un expir foarte rapid, pronunnd litera "f". Se repet de cteva ori. ~n acest execiiu, diafragmul se ridic rapid, n timp ce toracele se nchide concentric prin contractarea muchilor oblici. - Se execut un inspir profund urmat de 2 expiruri rapide (prima f. scurt, celelalte mai lungi). Se repet de cteva ori. Ex.6.6. Inspirul cu rezisten, pentru tonifierea diafragmului (I. Parow) se execut pronunnd un "f" aspirat, un "s" cu limba pe dinii superiori, plasnd un deget ntre buzele ntredeschise sau inspirnd pe o nar, cealalt fiind presat cu un deget. Aceste exerciii inspiratorii,

62

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii ca i alte variante similare, sunt cele mai "antagonice" pentru diafragm, realiznd rezistene reglabile care determin creterea de for a diafragmului. ~n general, orice exerciiu care se adreseaz diafragmului, amplitudinii sale n micare, trebuie s fie realizat concomitent cu o bun relaxare abdominal. Reeducarea musculaturii abdominale Ex.6.7. Decubit dorsal, genunchii flectai. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse nainte trec deasupra genunchilor. Dificultatea exerciiului crete dac ridicarea toracelui se face cu minile la ceaf. Acest exerciiu tonific drepii abdominali. Ca variant, decubit dorsal, se ridic membrele inferioare cu genunchii ntini. Ex.6.8. Decubit dorsal cu un genunchi flectat. Se ridic trunchiul; membrele superioare ntinse n lateral ( trunchiul este rotit spre aceeai parte). Aezarea minilor dup ceaf crete dificultatea. Acest exerciiu tonific muchii marele i micul oblic. Ex.6.9. Poziia patruped. Se retract puternic abdomenul (n expir) meninndu-se 3-5 secunde contractat. Acest exerciiu tonific transversul. B. Hidrogimnastica Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat n cele mai diverse afeciuni disfuncionale ale aparatului locomotor. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n grupuri sau individual. Fa de gimnastica la sal, exerciiile de gimnastic efectuate n ap au o serie de avantaje: - cldura apei (32 - 36 grade) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil. Toate acestea permit o micare articular mult mai ampl; - descrcarea de greutate a corpului n ap (principiul lui Arhimede) permite un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatic a apei poate fi utilizat n cadrul exerciiilor fie n sens facilitator al micrii (cnd micarea se execut de jos n sus) fie n sens de contrarezisten (cnd micarea se execut lateral sau de sus n jos). }innd seama de aceste aspecte, o mare parte din exerciii se pot executa n ap cu rezultate uneori superioare. Imersia corpului n ap are i o serie de efecte asupra circulaiei i respiraiei, iar notul n piscin este astzi recomandat ca un foarte bun antrenament la efort pentru bronhopulmonarii cronici.

C.Manipulrile Exist o serie de situaii particulare, mai frecvente dect s-ar putea crede, n care se produc blocaje n articulaiile costovertebrale sau n articulaiile posterioare intervertebrale dorsale. De obicei, aceste blocaje nu au expresie radiologic, fiind bine cunoscute ns de reumatologi i kinetoterapeui din practica clinic prin urmtoarele semne: - durere local spontan i la presiune; - durere iradiat metameric sau pe traiectul ramurii posterioare a nervului rahidian respectiv; - redoare a coloanei dorsale (uneori i lombare); - mobilitate redus a toracelui. ~n practica pneumologic, sunt cunoscute acuzele dureroase toracice ale unor bolnavi dispneici, interpretate ca dureri de inserii ale musculaturii suprasolicitate (muchii oblici mari i mici) sau ale inseriilor diafragmului sau, alteori, ca dureri pleurale. 63

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Adevrul este c multe dintre aceste dureri se datoresc blocajelor articulare costovertebrale i intervertebrale posterioare. Cauzalitatea lor este greu de precizat, dei probabil c leziunile degenerative articulare reprezint fundalul, iar micrile toracale inadecvate i contracturile musculare toracale induse de dispnee sunt declanatoare. Odat aprute, aceste blocaje declaneaz un adevrat cerc vicios cu rol patogenic de agravare a strii funciei respiratorii, deoarece, aa cum spune R. Maigne, ele instaleaz un adevrat "sindrom mecono - dispneic". Acest sindrom, care apare i la indivizii sntoi din punct de vedere respirator nseamn: durere + imobilizare toracic + dispnee. Sub raport funcional nseamn disfuncie restrictiv. Este uor de neles ce reprezint pentru un bolnav respirator, obstructiv sau restrictiv, instalarea unui astfel de sindrom. Muli dintre aceti bolnavi se decompenseaz odat cu apariia sindromului mecano - dispneic. Schimbarea structurii toracelui i a armoniei micrilor respiratorii ngreuneaz efortul inspirator i revenirea elastic n poziia expiratorie. Caracteristic n acest sindrom este reducerea extensiei orificiului toracic inferior i ridicarea inspiratorie a coastelor anterioare. Este influenat ns i diafragmul, cci prin ridicarea inspiratorie a coastelor inseria diafragmatic este adus n direcie opus spre bolta diafragmei. Prin aceast micare contrar, amplitudinea micrii diafragmului este mult redus, explicndu-se sindromul restrictiv ventilator. Practic, exist 3 situaii anatomice care caracterizeaz aceste blocaje : a) blocarea articulaiilor costotransversale, care imobilizeaz toracele n poziie inspiratorie. Exist o variant acut i una cronic. b) Dislocarea secundar a axului costal prin poziie vicioas a vertebrei. ~n aceast situaie, coasta omolateral deviaiei vertebrei se blocheaz n poziie expiratorie, iar omoloaga sa din partea opus se blocheaz n poziie ridicat ca de inspir. Se tie c blocrile unor coaste creeaz disfuncii n ntreg sistemul costovertebral, modificnd poziia coastelor vecine. c) Blocarea articulaiilor posterioare intervertebrale. Aceast blocare este foarte frecvent ntlnit n tuberculoza pulmonar. Blocrile articulare atrag contacturi musculare toracale i retracturi ale esuturilor conjunctive. Blocrile articulare trebuie depistate i tratate prompt, pentru a nu agrava starea funcinal a deficientului respirator. Procedeele terapeutice sunt: cldura, masajul, electroterapia (ultrasunet, diadinamici, ultrascurte), infiltraiile locale cu un corticoid (de preferat retard) i xilin 1%, gimnastic medical. Dar cel mai valoros i rapid tratament rmn manipulrile descrise de R. Maigne.

4.2.4. Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu-zis

Spre deosebire de gimnastica general respiratorie corectoare, descris n subcapitolul precedent, reeducarea respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice "specifice" i "analitice", care se adreseaz unor bolnavi cu afectare evident clinic a funciei respiratorii; aceste tehnici urmrind specific redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degradrii funciei respiratorii de ctre boal. Se apreciaz c obiectivele reeducrii respiratorii sunt urmtoarele: 1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru ntreg plmnul sau numai n anumite regiuni pulmonare. 2. S scad travaliul ventilator fie prin scderea rezistenelor dinamice la flux, fie prin creterea complianei toracice, fie prin ambele, 3. S tonifice musculatura respiratorie. 4. S controleze i s coordoneze ritmul respirator.

64

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Descrierea reeducrii respiratorii nu o vom face ns pe baza acestor obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate deoarece n cadrul unei anumite tehnici respiratorii sunt satisfcute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective. S reamintim cteva date elementare asupra respiraiei. Este prea bine cunoscut faptul c ventilaia pulmonar este un proces ciclic (inspiraie/expiraie), realizat prin variaia volumului pulmonar care determin variaii presionale ntre presiunea atmosferic i cea intrapulmonar (P. alv.). Variaia volumului toracopulmonar este urmarea micrii sistemului toracopulmonar (plmn, coaste, coloan, diafragm, musculatur toracic). Micarea acestui sistem ntr-o respiraie normal este asigurat n inspir de contracia muscular (act activ cu consum energetic), iar n expir de revenirea elastic (recul elastic, retractilitate, "elastic recoil") a esuturilor elastice ale sistemului (i n primul rnd al plmnului), "ntinse" n faza inspiratorie. Expirul este astfel un act pasiv, fr consum energetic. Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul inspirat) i de intercostalii externi. Un inspir forat pune parial sau total n aciune muchii inspiratori accesori (micul dinat superior, scalenul, sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul i dorsalii). Expirul de repaus, pasiv, devine activ n momentul cnd rezistenele la flux cresc sau retracia elastic scade. ~n aceste cazuri, intr n aciune musculatura expiraiei forate: abdominalii (oblici, transversul, drepii), intercostalii interni, ptratul lombar, micul dinat inferior i triunghiularul sternului. Gimnastica respiratorie propriu-zis va trebui s acioneze dirijat i selectiv asupra fiecrei faze respiratorii, asupra raportului ntre cele 2 faze, ca i asupra raportului de durat ntre aceste faze i pauzele dintre ele. Toate acestea realizeaz variate "modele" sau "forme" respiratorii prin care se poate realiza ventilaia. ~n concret, aceasta nseamn: modalitatea de realizare a micrii toracale i (sau) diafragmatice, frecvena pe minut a acestor micri, lungimea fazelor respiratorii i a pauzelor, dirijarea aerului (pe nas, pe gur), ca i postura n care se execut toate acestea. Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui "model" respirator nou adaptat necesitilor unui anumit bolnav cu deficite funcionale bine investigate i cunoscute. Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respiraie cu care dorim s-i obinuim pe bolnavii deficieni respiratori, este simplitatea exerciiilor, aa cum se va vedea n cadrul tehnicilor ce vor fi descrise n continuare.

4.2.5. Dirijarea aerului la nivelul cilor superioare respiratorii

Este un aspect deseori neglijat n reeducarea respiratorie, dei cile superioare respiratorii (nasul, cavitatea bucal, faringele, laringele) au roluri multiple n procesul respirator, aici ncepnd i sfrind coloana de aer care ventileaz plmnul. Despre rolul cilor superioare i mai ales al nasului n pregtirea calitativ a aerului inspirat (nclzire, umidificare, purificare) s-a mai discutat i n alte capitole. Aici vom aborda rolul jucat n mecanica ventilaiei. Cile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de aer, formnd de fapt nsi tipologia acestei coloane. Se poate uor observa n timpul respiraiei fiziologice o aspiraie, o stenozare, a nrilor, fenomen ce se accentueaz n inspirurile cnd vrem s mirosim ceva. Aceast stenozare, care determin un uor zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o doz (rezisten) reglabil, dirijnd n inspir fora de contracie a muchilor inspiratori, iar n expir fora retraciei elastice. Rezistena creat de nas n calea curentului de aer are desigur la baz i anfractuozitatea foselor nazale (cornetele, meatul, septul). Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de antrenare a acestei musculaturi i de formare a toracelui copilului n cretere. Toracele copilului adenoidian, obligat s respire pe gur, este un exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea, la adultul cu hipotrofie a 65

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respiraia nazal nu mai asigur rezistena reglabil necesar meninerii unei fore musculare normale. ~n condiiile apariiei unei cauze de perturbare ventilatorie, aceast musculatur nu va putea s le fac fa. Un inspir deficitar poate fi constatat chiar de la observarea micrii aripilor nazale. Ele se deschid n inspir i revin n expir, aa cum se ntmpl n pneumopatiile acute, mai ales la copii. Dilatarea narinelor n inspir este semn al unei musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. ~n situaii mai grave, bolnavul abandoneaz respiraia nazal, inspirnd pe gur. Din cele de mai sus, se poate deduce c printr-o serie de exerciii la nivelul nasului putem atinge unele obiective ale reeducrii respiratorii. Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin: - inspir pe o nar, cealalt find presat cu degetul. Acest exerciiu este de altfel foarte bine cunoscut n tehnica respiraiei Yoga (respiraia alternativ pe cte o nar); - inspiruri ntrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca adulmecarea cinelui; - inspiruri btnd ritmic cu degetele aripile nasului. Din contr, facilitm inspirul nazal n cazul unor stri de dispnee pentru a opri tendina la inspirul pe gur la aceti bolnavi, prin traciuni laterale uoare cu policele i indexul n anul nasogenian mpiedicnd astfel aspiraia foselor nazale n inspir. Obinem acelai rezultat dilatnd activ n inspir nrile. O serie de stri patologice ale nasului (deviaia septului, hipertrofii de cornet, polipi etc,) pot modifica curgerea fluxului de aer, instalnd curentul turbionar, care creeaz mari rezistene la flux i va obliga pacientul bronhopulmonar la o respiraie oral. De aici, necesitatea rezolvrii operatorii a acestor afeciuni. Inspirul pe nas rmne forma cea mai fiziologic a respiraiei i vom face tot posibilul n a reeduca n acest sens pacientul. Expirul se execut de obicei tot pe nas. La bolnavi ns (mai ales ca sindrom obstructiv), vom solicita s se execute respiraia oral, diminund n mod substanial rezistena la flux n timpul expirului. ~ntr-un singur caz recomandm la aceti pacieni s execute tot pe nas expirul: cnd este frig i nasul, acest "calorifer" nu reuete s nclzeasc aerul inspirat fiind necesar ca aerul cald expirat s renclzeasc mucoasa nazal. ~n foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur, cu buzele strnse (ca pentru fluierat) sau s expire pronunnd h, , f, s, pf. Aceast respiraie, denumit "respiraia cu buzele strnse" creeaz o presiune reglabil la ieirea aerului n atmosfer mpiedicnd astfel colapsul bronhic expirator. Observnd un bolnav dispneic, un emfizematos sau un bronitic de exemplu, vedem c intuitiv acesta adopt expirul cu buzele strnse. Explicaia valorii unei astfel de respiraii are la baz conceptul "punctului de egalizare presional", care va genera procesul de obstrucie bronhic dinamic ce apare numai n expir, fiind componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv bronhic. ~n afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica "respiraiei cu buzele strnse", cntatul reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe baza dirijrii speciale a coloanei de aer expirate. De altfel, cntatul cere un sumum de condiii de postur ale capului i trunchiului, de for muscular a musculaturii respiratorii, de dirijare corect a coloanei de aer nu numai n expir ci i n inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie etc. Dup cum afirma I. Parow, cntatul reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii i, n general, pentru obinerea unei capaciti maxime respiratorii. ~n timpul cntatului, laringele reprezint o duz (rezisten) variabil care nu numai c antreneaz musculatura respiratorie dar anihileaz instalarea fenomenului de supap. Se tie din practica medical c este surprinztoare tolerana la efort a unor bolnavi cronici respiratori, cntrei profesioniti sau amatori. Desigur c a utiliza cntatul ca metod de reeducare respiratorie la un individ care nu a cntat niciodat este destul de dificil, cu att mai mult cu ct deficitul funcional respirator este mai mare. 66

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Tehnica este urmtoarea: a) Se va corecta iniial postura: capul ridicat, coloana dreapt, abdomenul n prelungirea toracelui, umerii relaxai; b) Se antreneaz inspiruri mai profunde, urmate de scurte apnei; c) Se ncepe pregtirea exerciiilor de cntat prin pronunarea cntat n expir a unui ir de silabe de tipul: "hom, hom, hom..." sau "mom, mom, ...." etc. De asemenea, se educ dirijarea aerului n expir spre faringele posterior printr-o cntare ca un "zumzet" pronunndu-se nasonat "no, no,..". Aceste exerciii expiratorii cu silabe cntate au rolul de a tonifia musculatura respiratorie meninut contractat n tot timpul emiterii sunetului. Este o form de contracie izomeric, al crei rol n tonifierea muscular este bine cunoscut; d) Se ncepe apoi cntarea a ctorva fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici cntece cu cuvinte. Reeducarea respiraiei prin cntat nu este folosit n ara noastr (este agreat mai ales de coala german), dar ar trebui introdus sub o form sau alta i n serviciile noastre de recuperare, rezultatele fiind deosebit de favorabile.
4.2.6. Reeducarea respiraiei costale

Din cele 3 diametre prin mrirea crora sistemul toraco-pulmonar i asigur variaia de volum: sagital, transversal i craniocaudal, primele dou sunt asigurate exclusiv de grila costal, ultimul fiind rezultatul micrii diafragmului. Micarea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a grilei, n timp ce jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea sagital. Coastele din zona median a toracelui au o micare mixt, de lateralitate i n sens sagital, dar de amplitudine mai mic. Este uor de neles c aceste micri se produc n inspiraie. ~n expir, coastele revin la poziia de baz. Dar cnd presiunea intratoracic crete mult, ca n tuse, expir forat, suflatul nasului, atunci cuca toracic i scade volumul, sub poziia de baz, de relaxare, datorit contraciei puternice att a muchilor intercostali, ct i a musculaturii late toracice. Dei pare paradoxal, dar o amplitudine mai mare a micrii costale nu nseamn i o eficien ventilatorie mare, o variaie maxim de volum intratoracic. Aa cum a demonstrat Cara, eficacitatea optim a micrii costale se nregistreaz numai n jocul costal care pleac de la poziia de relaxare costal. Aceast poziie este ndeplinit cnd coasta face un unghi de 45 grade cu verticale care trece prin articulaia respectivei coaste cu rahisul. O veche expresie spunea: "cum este rahisul este i toracele", adevr foarte important n cinetica toracelui i n reeducarea respiratorie costal. De altfel, s-a mai artat n subcapitolul anterior importana corectrii posturii rahisului. Poziia i mobilitatea costal depind mult de poziia i mobilitatea rahisului. Astfel, flexia rahisului antreneaz coborrea toracelui de tip expirator n timp ce extensia lui orizontalizeaz coastele, ca n inspir. Precizm aici c, totui, extensia rahisului nu mrete inspirul, ci din contr, l reduce, deoarece blocheaz micarea diafragmului. O micare important pentru tehnicile de reeducare este nclinarea lateral a coloanei, care "nchide" hemitoracele homolateral saun l "deschide" pe cel opus, facilitnd expirul pe partea nchis i inspirul pe partea deschis. Vechile indicaii pentru respiraia toracic, care asociau micarea membrelor superioare, sunt prsite deoarece s-a constatat c aceste micri mai mult impiedic dect faciliteaz deschiderea peretului toracic. O scapul fix permite un punct de sprijin mai bun pentru musculatura mobilizatoare toracic (marele dinat, micul pectoral etc.) dect n cazul micrii braelor. De asemenea, poziia culcat pe un plan mai dur blocheaz prin greutatea corpului micrile toracice. 67

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Tehnica reeducrii respiraiei costale const n primul rnd n a face contient pacientul asupra micrii analitice a zonelor principale toracale: superioar, medie i inferioar. Dac am solicita chiar unor subieci sntoi s execute o ampl respiraie toracal superioar sau inferioar, aproape 2/3 dintre ei nu ar fi capabili s-i comande o mobilizare difereniat ampl a zonelor solicitate. Principiul contientizrii unei micri, respectiv a comenzilor date unor grupe musculare, este un principiu general n metodologia recuperrii unui deficit muscular: contrarea respectivei micri, ceea ce foreaz muchiul s lucreze la o tensiune crescut, mult mai uor de sesizat. Aplicat la micrile respiratorii, minile asistentului, plasate pe torace, creeaz contrarezistena pentru micarea costal. ~n concret, execuia este urmtoarea: minile kinetoterapeutului se plaseaz pe zona dorit, cu degetele de-a lungul coastelor. Se solicit expirul complet n care timp minile execut o presiune ce crete pe msur ce se apropie sfritul expiraiei. Este faza de punere n tensiune a musculaturii respective. Micarea inspiratorie care urmeaz va gsi n zona antrenat o contrarezisten prin minile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o cretere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitat de asistent va slbi treptat pe msur ce se termin inspirul, n aa fel ca n acest moment toracele s fie liber de orice presiune. Aceast tehnic poate avea de fapt 3 scopuri: - contientizarea micrii costale respective pentru ca apoi pacientul singur s i-o execute n cadrul programului su de reeducare respiratorie; - s mreasc ventilaia zonei pulmonare subiacente prin mrirea amplitudinii inspiratorii i facilitatrea expirului. Astfel de situaii sunt numeroase n practic, cum ar fi la pacieni operai pe torace, cu atelectazii, ca bronite segmentare, cu broniectazii (n asociere cu drenajul i vibraia toracelui), cu redori toracice etc. ~ndeplinirea acestui scop cere micare toracic ampl, deci presiunea minilor kinetoterapeutului, dei ferm, nu trebuie s fie prea forte pentru a nu bloca n inspir ampliana local toracic; - s dezvolte fora musculaturii inspiratorii regionale. ~n acest caz nu ne intereseaz ampliaia toracic i deci contrarezistena va fi mai mare muchiul lucrnd aproape n izometrie. Exist i alte modaliti de a creea contrrezistena: cu ajutorul unor saci de nisip (8 - 12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin aa numita metod autorezistiv. Incontestabil ns c mna kinetoterapeutului poate grada cel mai bine presiunea toracal. Antrenarea fiecrei regiuni comport cteva detalii de tehnic. a) Reeducarea vrfurilor. Pacientul n decubit dorsal, gtul i capul n rectitudine (pentru a pune n tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plaseaz la capul pacientului, avnd un abord mai uor al mnilor pe zona superioar toracal (policele pe stern, degetele spre axile).

fig. 27 fig.28 Reeducarea respiraiei costale superioare n inspir i expir cu presiune

68

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Mai trziu, pacientul va lucra i din ezut.Exist situaii n care trebuie antrenat un singur apex, cellalt fiind menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Desigur c o astfel de ventilaie nu va putea niciodat s i-o reproduc pacientul singur. Poziia decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf (pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept), braul stng de-a lungul corpului. Mna kinetoterapeutului de pe vrful drept execut presiunile dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s blocheze complet inspirul vrfului stng (cel cu leziunile evolutive) b) Reeducarea sectorului axilar. Poziia pacientului n laterodecubit. Capul lateroflectat (spre pat.). Braul de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui. Minile kinetoterapeutului se plaseaz n axil i realizeaz presiune la expir, cu scderea acesteia spre sfritul expirului.

fig. 29 Reeducarea respiraiei n sectorul axilar Se poate lucra i din poziia eznd. c) Reeducarea costal inferioar i medie. Pacientul n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrele superioare de-a lungul corpului. Minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui, cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar. Antrenarea costal inferioar este deosebit de important, de obicei trebuind asociat cu respiraia diafragmatic. De altfel respiraia abdominotoracal inferioar este cel mai eficace tip ventilator spre care se tinde n reeducarea respiratorie.

fig.30 fig. 31 Reeducarea respiraiei toracale mijlocii(n inspir fig. 30 i-n expir fig.31)

69

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

fig 32 Fig.33 Reeducarea respiraiei toracale inferioare (inspir fig. 32 i expir fig. 33) Pentru autoantrenarea respiraiei costale inferioare, este deosebit de indicat utilizarea unei chingi din pnz groas, lat de 8 - 1o cm. i lung de 1,5o m, avnd la capete 2 mnere. Chinga este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct mna dreapt controleaz presiunea pe hemitoracele stng i invers. ~n expir, pacientul ndeprteaz minile, deci strnge n ching baza toracelui. ~n inspir, las treptat aceast traciune. De remarcat c prin ching se exercit o presiune circulat i nu doar pe o suprafa limitat ca n cazul minilor kinetoterapeutului.

fig.34 fig.35 Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan frontal)

70

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

fig. 36 fig.37 Antrenarea respiraiei costale inferioare cu ajutorul chingii (plan sagital) Antrenarea unilateral a zonei costale inferioare se execut n decubit lateral, cu capul n poziie joas, membrul superior ridicat deasupra capului (deschiderea hemitoracelui) i genunchii uor flectai pentru relaxarea abdominalilor. Deschiderea hemitoracelui poate fi accentuat prin introducerea unei perne, sul, sub baza hemitoracelui de sprijin. Mna kinetoterapeutului preseaz baza toracelui de deasupra. Antrenarea unilateral a bazei toracice se poate efectua i cu ajutorul chingii, care se plaseaz ca pentru exerciiul ambelor baze. Dorind spre exemplu antrenarea toracelui inferior drept, se execut o laterodeviaie stng. Expirul realizat cu traciune puternic de ambele capete ale chingii este urmat de un inspir n timpul cruia mna dreapt (care controleaz hemitoracele stng) ine strns chinga nepermind expansiunea bazei stngi, n timp ce mna stng slbete progresiv presiunea pe msur ce inspirul se termin.

fig.38 fig.39 Antrenarea unui torace cu ajutorul chingii Redm, n continuare, o alt variant de antrenare a toracelui inferior drept cu ajutorul chingii. Chinga n mna stng se trece peste baza hemitoracelui drept, spre lomb - flancul stng pube - faa anterioar a coapsei drepte, captul chingii fixndu-se sub coapsa dreapt, ntre coaps i scaun (bolnavul n poziie eznd). d) Reeducarea costal posterioar. Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai mult n decubit dorsal. ~n decubit ventral, prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui, se produce o mobilizare posterioar. Aceast mobilizare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut care-i plaseaz minile pe zonele postero-inferioare, executnd asistarea respiratorie dup tehnica cunoscut.

71

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela e) Reeducarea unui hemitorace. ~n general, reeducarea costal medie i inferioar, unilateral, face ea nsi parte din reeducarea hemitoracal. Aceasta se poate executa i de ctre bolnav, fr ajutor. Exist 2 poziii de baz: Din decubit lateral: Cu o pern sub lombe sau cu capul lsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. Ali autori preconizeaz decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse, n trepte, poziie care ar bloca micarea coloanei, urmrindu-se mai bine mobilizarea coastelor. Exerciiile se execut n 2 timpi. ~n inspir, braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii. ~n expir, braul revine spre trunchi, apoi i contiun cursa depind marginea patului. ~n acest timp, trunchiul se rotete spre planul patului. - Din poziie eznd Exist 2 exerciii principale: - Poziia de baz: minile se sprijin pe coapse. ~n inspir, braul se roteaz spre spate, trunchiul se torsioneaz n acelai sens, privirea i capul urmeaz mna. ~n expir, micarea este invers. - Poziia de baz: o mn pe cretetul capului, cealalt se sprijin pe coaps. ~n inspir, se roteaz trunchiul, braul i capul spre partea hemitoracelui de antrenat. ~n expir, se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers, asociat cu aplecarea trunchiului.
4.2.7. Reeducarea respiraiei diafragmatice

Dup cum s-a mai subliniat, diafragmul reprezint principalul element motor al ventilaiei. Datorit micrii sale de 1-3 cm, ca un piston, el asigur 65% din ventilaia de reapus, ca principal muchi respirator. Importana respiraiei difragmatice a fost intuit nc cu foarte mult vreme n urm, deoarece respiraia Yoga are la baz acest tip de respiraie. Dar abia n secolul nostru ea a fost introdus n practica terapeutic a bolnavilor respiratori de ctre Hofbauer (1925), Douthwaite (1934) i apoi dezvoltat de Gay, Barach, i Miner. Valoarea respiraiei diafragmatice este atribuit mai multor cauze: 1. Activitatea diafragmului se desfoar n regim de economie energetic, avnd cel mai mic "cost" pentru o unitate de volum aer ventilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect rezistena peretelui toracic contra creia lupt musculatura intercostalilor. 2. Respiraia diafragmatic crete vEntilaia bazelor pulmonare crete capacitatea respiratorie maxim i capacitatea vital, mrete schimbul gazos. Unii cercettori cred ns c aceste efecte au drept cauz mai ales i ritmul i profunzimea respiraiei dect respiraia diafragmatic propriu-zis (Grimby, Martin etc,). Exist totui o serie de studii care demonstreaz n mod incontestabil rolul contraciei diafragmatice (respiraiei difragmatice) n distribuia intrapulmonar a aerului ca i n golirea plmnului de aer. Astfel, C. Roussos i colab. au artat c respiraia voluntar abdominal ampl, executat n orice poziie (ortostatism, decubit dorsal sau lateral) determin o mai bun distribuie intrapulmonar a aerului n zonele bazale. Fenomenul este mai accentuat pentru poziia de decubit dorsal. Acelai autor a demonstrat c o inspiraie declanat de muchii intercostali i accesori distribuie aerul n zonele pulmonare superioare i medii. Aceasta este adevrat dac inspirul pornete de la nivel de CRF, deoarece un inspir care se execut dup un expir complet (de la nivel de VR) determin o distribuie asemntoare unei respiraii toracale. Golirea n expir a plmnului este direct influenat de contracia diafragmatic mai ales n decubit dorsal. Studiile lui Emiliio Agostoni i G. Torri au artat c activitatea diafragmului ncepe n ultima parte a expirului de repaus i crete continuu spre sfritul expirul maxim cnd presiunea 72

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii abdominal depete cu aproape 1oo cm H2O presiunea intratoracic. Intrarea n contracie a diafragmului la sfritul expirului contrabalanseaz activitatea muchilor peretului abdominal, prevenind astfel o reducere exagerat a volumului pulmonar. Trebuie reamintit c la sfritul expirului maxim presiunea intratoracic este zero, dei ne-am atepta s fie ridicat (Mead, MilieEmili) 3. Se influeneaz ntoarcerea venoas prin modificarea presiunii intratoracice i intraabdominale n timpul activitii de ridicare i coborre a cupolelor diafragmatice. 4. Respiraia diafragmatic are un puternic rol psihioterapic asupra bolnavului respirator. Acest fapt ar sta, dup unii autori (Dornhorst etc.), la baza bunelor rezultate clinice obinute la aceti pacieni, dar fr ameliorare de teste funcionale. Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraii abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale s faciliteze mobilizarea ampl a cupolelor difragmului. Poziia de baz: decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pern. Flexia capului scoate din aciune muchii accesori inspiratori (scalenii, sternocleidomastoidienii) evitnd participarea costal superioar. Genunchii flectai pentru a relaxa musculatura abdominal. ~n timpul inspirului, pacientul va fi nvat s-i bombeze abdomenul ca i cum aerul ar ptrunde n abdomen. Deci pe msur ce inspir, pe aceeai msur abdomenul i mrete mai mult volumul. Modalitatea de "a-i bomba" abdomenul este de multe ori dificil de neles i realizat de bolnav. ~n acest caz, se va creea o contrarezisten pe peretele abdominal, prin minile kinetoterapeutului, prin propriile mini ale pacientului sau cu ajutorul unei greuti. Expirul se execut concomitent cu "scobirea" abdomenului, tracionarea peretelui abdominal spre coloan. {i aceast micare poate fi ajutat la nceput de presiunea minilor kinetoterapeutului sau ale pacientului. Pentru a se nva o corect respiraie abdominal, pacientul va plasa o mn n epigastru i cealalt pe stern. Va urmri ca mna de pe torace s rmn imobil n timp ce mna de pe abdomen se va mica ritmic odat cu peretele abdominal n inspir i expir. ~n acest fel asigurm relaxarea toracelui pentru a permite o bun respiraie abdominal.(Vezi fig.3, 4) Mai trziu ns, bolnavul va cupla respiraia toracal inferioar cu cea abdominal n cadrul aa-numitei "respiraii abdominotoracale inferioare", tipul cel mai eficient de respiraie. Jocul peretelui abdominal determin scderea presiunii intraabdominale n timpul inspirului, ceea ce va facilita cderea diafragmului cu mrirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu mrirea volumului de aer inspirat. ~n expir, presiunea peretului abdominal asupra viscerelor (scobirea abdomenului) crete presiunea intraabdominal, care va mpinge n sus diafragmul facilitnd expiraia. ~n lipsa unui control direct fiziologic asupra muchiului diafragmatic, singura posibilitatea de a-l influena rmne deci modificarea presional intraabdominal. Respiraia diafragmatic mai poate fi accentuat i prin presiunea exercitat direct de viscere asupra diafragmului prin oscilaii posturale. ~n Tredelenburg, viscerele presnd pe diafragm, se va uura expirul n timp ce n postur invers viscerele cobornd spre abdomenul inferior vor permite cu uurin inspirul. Un mijloc simplu i eficace de mrire a ventilaiei pe baza acestui principiu este patul oscilant sau frenocinetic al lui Maccagno care, asemntor cu un tampon de sugativ, permite cu uurin bascularea pacientului cu capul n jos n inspir i invers n expir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar n respiraia asistat. Respiraia abdominal se nva n decubit dorsal, dar apoi se va executa i din poziie semieznd, din eznd, din ortostatism i n mers. Practic, treptat - treptat urmrim s schimbm stereotipul dinamic respirator defectuos, toracic, al pacientului cu un nou stereotip respirator abdominotoracal inferior mult mai eficient.

73

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Uneori, la nceputul exerciiilor respiratorii abdominale, mai ales la pacienii obstructivi la care urmrim o cretere a expirului, facilitm aceast faz prin flectarea coapsei i ridicarea trunchiului. Pentru respiraia abdominal din eznd, se recomand relaxarea musculaturii toracice, a centurii scapulare, ca i a abdomenului. Micarea peretelui abdominal de ante- i retropulsie este determinat n primul rnd de muchiul transvers abdominal. Acest muchi bine dezvoltat la patrupede este n general prost controlat i neantrenat la om. Pentru respiraia abdominal el va trebui s fie reantrenat. Pentru aceasta, din poziia "patru labe" se tracioneaz puternic de peretele abdominal. Aceast "sugere" a abdomenului, fcut antigravitaional i meninut 3-4 secunde, tonific transversul. De altfel, aceast poziie este foarte bun i pentru exerciiile de respiraie abdominal, n inspir relaxnd abdomenul iar n expir retractnd peretele abdominal. Tonifierea transversului se execut i din ortostatism prin retropulsia puternic a abdomenului. Respiraia diafragmatic necesit de multe ori o antrenare a acestui muchi contra unei rezistene. S-a susinut c un astfel de exerciiu contra rezistenei ar avea o aciune de "musculaie", de cretere a forei musculare difragmatice ca n cazul exerciiilor de tip De Lorme i Watkins, cunoscute din tehnicile de recuperare a muchiului scheletal. Gimenez, ca i ali autori, nu sunt total de acord cu acest prere. ~n tot cazul o musculaie a peretelui abdominal se produce sigur. Antrenarea diafragmului contra unei rezistene d rezultate foarte bune asupra creterii amplitudinii micrilor diafragmatice, asupra unui mai bun control neuromuscular diafragmatic, asupra dispariiei oboselii la respiraia abdominal, ca i asupra fixrii mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.

fig. 40 fig.41 ~nvarea tonifierii musculaturii abdominalei Se utilizeaz de obicei greuti (saci de nisip, cri etc.) care se aaz pe abdomen n timpul reeducrii respiraiei diafragmatice. Se ncepe cu 2 kg. {i se crete treptat pn la 7-1o kg. Exist cazuri (mai ales la restrictivi) n care se poate merge i pn la o greutate dubl, cu bune rezultate. Atragem atenia s nu se exagereze cu contragreutile la pacienii obstructivi deoarece participarea marilor drepi devine prea important i blocheaz difragmul n poziie inspiratorie ca un reflex antigravitaional (Gimenez). Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York recomand posturarea Trendelenburg cu ridicarea planului picioarelor cu aproximativ 5o cm. Cum s-a mai artat i la subcapitolul asupra dirijrii aerului prin nas, o bun metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca atunci cnd mirosim ceva sau ca la adulmecarea cinelui. De asemenea excelent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nar sau pe gur printr-un tub de lungime i calibru variabile. O alt metod este utilizarea "borcanelor Pescher".(dou borcane A i B, conectate ntre ele printr-un tub, fiecare avnd un alt furtun liber pe unde pacientul poate expira sau inspira). Expirnd n borcanul A, crete presiunea n el i apa este mpins n borcanul B. Aceasta cere un efort expirator care va fi executat cu ajutorul repiraiei abdominale. Se recomand ca expirul s fie executat la un flux sczut i constant, nu un expir exploziv n for. Se poate antrena la acest aparat i inspirul. Se inspir prin tubul borcanului 74

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii B unde se va instala o subpresiune care va deplasa spre acest borcan apa din borcanul A. Acest inspir cere un efort diafragmatic notabil i tonific centura muscular abdominal. Intensitatea efortului expirator sau inspirator este dozat de cantitatea de lichid deplasat dintr-un borcan n altul. Exist i alte astfel de instalaii pentru antrenament respirator i tonifiere muscular abdominal. Se utilizeaz mai ales ca o form atractiv de antrenament a tineri pentru a le stimula interesul, putnd reprezenta i element de competiie ntre pacieni. Exerciiile de respiraie abdominal contra unor rezistene, indiferent de metoda utilizat, devin extrem de utile n strile de "oboseal" sau de "faliment" diafragmatic. Ca i muchiul scheletal, i muchii respiratori obligai s lucreze continuu mpotriva unei rezistene crescute obosesc. Aa cum demonstreaz J.B. Anderson, L. Dragsted cu ajutorul nregistrrilor EMG ale diafragmului, n insuficiena respiratorie acut se instaleaz "oboseala" sau uneori "falimentul" diafragmatic. "Oboseala" diafragmului se traduce prin reducerea marcat a mobilitii sale, iar electromiografic printr-o cretere n amplitudine a potenialelor mioelectrice n activitatea de joas frecven i o scdere de amplitudine ale activitii de nalt frecven (Lindstrom, Gross). "Falimentul" diafragmatic se traduce prin suciunea intratoracic a diafragmului n inspir (datorit presiunii negative inspirul fiind realizat de ceilali muchi inspiratori. ~n acelai timp, peretele abdominal este i el sucionat n inspir ca o dovad a incoordonrii micrii toracoabdominale (Sharp i colab.) S-a dovedit c astfel de situaii apar la bolnavii cu tetraplegii, dar i la obstructivii severi. Dac diafragmul genereaz la fiecare respiraie doar cca. 4o grade din presiunea transdiafragmatic maxim apare starea sa de oboseal (Russos, Macklem), care las sarcina travaliului inspirator doar pe seama musculaturii toracice i accesorii inspiratori. Aceast situaie este ns greu de neles din punct de vedere teoretic deoarece lucrrile lui Keens i colab. din 1977 au artat c aceti muchi dispun de o capacitate oxidativ doar pe jumtate, comparativ cu cea diafragmatic, ceea e ar nsemna ca "oboseala" lor s se instaleze chiar naintea celei a diafragmului. Pe de alt parte, nu trebuie uitat c n cazul bolnavilor cu sindrom obstructiv plmnul este hiperinflat, ceea ce tulbur relaia lungime tensiune a muchilor respiratori contribuind la incapacitatea lor de a genera o presiune inspiratorie maxim, normal pentru o ventilaie bun. Anderson i colab. au dovedit c un antrenament abdominodiafragmatic de 5-1o minute de 3 ori pe zi este capabil s previn instalarea oboselii sau falimentarea diafragmului. Odat acestea instalate recuperarea este mai dificil, dar posibil asociind i un exerciiu expirator de reducere a rezistenelor n expir (de exemplu o respiraie cu buzele strnse). Reeducarea hemidiafragmului. Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o cauz pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic, i reduce mult ampliaiile respiratorii. Postura de exerciiu este decubitul homolateral. Pentru a bloca expansiunea toracal heterolateral, "nchidem" toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace. Antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii kinetoterapeutului n spaiul costoiliac homolateral. ~n expir, mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel viscerele spre hemidiafragm, care la rndul lui va fi ridicat de presiunea abdominal. ~n inspir, mna las liber de orice presiune abdomenul. Micarea respiratorie abdominal este cea cunoscut: antepulsia peretului n inspir i suciunea lui n expir. Din aceeai poziie, prin introducerea unei apnee postinspiratorii se realizeaz un foarte bun tratament contra aderenelor pleurale ale fundului de sac respectiv. S-ar realiza traciuni pe formaiunile adereniale - datorit poziiei joase inspiratorii a hemidiafragmului i a presiunii aerului din plmn. Laterodecubitusul poate fi variat poziional n nclinri uoare anterioare sau posterioare n funcie de zonele adereniale mai imprtante. Aceste poziionri sunt cunoscute sub numele de "posturi pneumatice", termen mai mult sau mai puin justificat.

75

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

4.2.8. Controlul i coordonarea respiraiei

Ceea ce impresioneaz la un bolnav respirator, dispneic, este modul anarhic, necoordonat n care acesta respir. Inspirul apare nainte de a se fi terminat expirul, ca i cum pacientului i este "sete de aer". Respiraia este accelerat, pacientul pare speriat, panicat. O astfel de respiraie trebuie s reprezinte un obiectiv central al reeducrii respiratorii. ~n literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin termenul de "respiraie sau ventilaie dirijat sau controlat" (la ventilation dirigee, brething control etc.) Respiraia controlat are la baz contientizarea unei scheme ventilatorii adecvate deficitului funcional respirator, ca i solicitrilor variate ale activitii zilnice. ~nainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii, bolnavii vor fi testai cu mult atenie. Noua schem ventilatorie pe care bolnavul o va nva va fi n funcie de datele testrilor funcionale, de starea clinic, precum i de leziunile patomorfice care stau la baza deficitului ventilator. Principalele componente ale ventilaiei dirijate se refer la ritmul i amplitudinea ventilaiei, la valoarea fluxului de aer inspirat i expirat, la ritmarea timpilor respiratorii n raport cu efortul etc. Ritmul respirator Fecvena respiraiei pe minut, n relaia direct i cu volumul curent realizat, reprezint un factor de prim ordin n determinismul mecanismelor fiziologiei sau fiziopatologiei ventilaiei. Frecvenele mari respiratorii scad eficiena ventilaiei deoarece crete neuniformitatea distribuiei intrapulmonare aaerului. Acest fenomen este independent de valoarea volumului curent, devine i mai pregnant cnd acesta scade ca urmare a creterii frecvenei. Odat cu creterea frecvenei se nregistreaz o scdere a complianei dinamice pulmonare, cu att mai mult cu ct avem de-a face cu sindroame obstructive mai manifeste. Relaia ntre complian i frecven, deosebit de important pentru travaliul ventilator, este discutat i n alte capitole ale monografiei. De asemenea, autorii japonezi au dovedit pe modele experimentale relaia strns i cu rezistena la flux din cile aeriene periferice. Explicaia fenomenului are la baz teoria lui Otis asupra variaiei regionale a constantelor de timp (compliana x rezistena la flux) a unitilor morfofuncionale pulmonare. Desigur c peste o anumit limit distribuia neuniform indus de creterea frecvenei atrage dup sine perturbarea schimbului gazos. Cu toate acestea bolnavii obstructivi respir la fecvene peste 2o/min., uneori existnd chiar tahipnee de 3o-36 respiraiiminut, ceea ce este n detrimentul funciei respiratorii. Suntem obinuii ca organismul uman s-i organizeze singur compensrile unor disfuncii. Aceast tahipnee nu numai c nu este un proces compensator, adaptiv, ci din contr unul agravant. Explicaia este dificil. Unele studii ale lui J. Mead au artat c frecvena respiratorie este sub dependena receptorilor pulmonari i nu a travaliului respirator. De aici prerea c tahipneea obstructivilor (emfizematoi) este dat de perturbarea arhitecturii normale pulmonare, care afecteaz receptorii pulmonari de distensie. Hiperventilaia generat de aceast tahipnee induce hipocapnea, care st la baza creterii rezistenei laq flux deci a travaliului respirator. Cu muli ani n urm, Nissen i Wick artaser c muchiul bronhial se contract cnd PACO2 scade. S-a dovedit c atropina i isoproterenolul scad rspunsul cilor aeriene la valorile joase ale PACO2. Aceste rspunsuri dovedesc c PACO2 crescut acioneaz i reflex, vagal (atropina interfereaz calea vagal colinergic) dar i local bronhic (dovada efectul isoproterenolului). Efectele hipocapniei asupra creterii rezstenei la flux aduce un argument al necesitii scderii hiperventilaiei la aceti pacieni. Dar nu trebuie uitate nici lucrrile lui Widdicombe, care a dovedit de asemenea c o cretere a

76

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii PACO2 este o cauz de bronhoconstrivie reflex, deci nu se poate permite o scdere prea mare a ventilaiei pe minut. ~n reeducarea respiratorie se va urmri deci rrirea ritmului respirator. Se va scdea frecvena n trepte fr s form adaptarea rapid a bolnavului la ritmuri joase, deoarece la nceputul exerciiilor de reeducare respiratorie apare un disconfort respirator care l poate face pe bolnav s renune definitiv la gimnastica respiratorie. Numai dup ce pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o frecven respiratorie mai joas, i aa mai departe. ~n funcie de bolnav, de frecvena iniial i de gradul de participare la exerciii, ritmul se scade cu 4-6 respiraii pentru o treapt, iar sub 18 respiraiiminut, scderile se vor face n trepte mai mici. ~n general, sub 1o-12 respiraiiminut nu mai scdem frecvena deoarece majoritatea bolnavilor execut greu o respiraie la un ritm prea jos, putnd aprea i o scdere a ventilaiei alveolare. A educa respiraia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil deoarece acetia devin dispneici, se sufoc i-i reiau dup cteva ncercri ritmul iniial. Pentru a ajuta bolnavii s adopte reflex noi ritmuri respiratorii, au fost construite aparate speciale denumite "simulatoare de respiraie", care produc un zgomot asemmtor uieratului respirator. Ritmul acestui zgomot este reglabil. Pacientul, nregistrnd continuu aceast respiraie simulat, intr n mod incontient n ritmul aparatului. Ritmarea respiraiei se poate face i pe btile pulsului. Cu mna pe puls pacientul este nvat s inspire pe durata a 3-4 bti i s expire pe alte 3-4 pulsaii. Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 bti cardiace pentru o faz respiratorie. Desigur totul este i n funcie de ritmul cardiac (care de obicei la pulmonari este crescut). Avantajul unei astfel de coordonri respiratorii depete de fapt obiectivul strict al scderii tahipneei. Are i efecte mai generale asupra reglrii funciilor de baz ale organismului. Metoda i are originea n practica Yoga. Controlul volumului curent Reeducarea respiratorie nu nseamn creterea de ventilaie. Aceasta este ns definit prin produsul frecven x volum curent. Este deci necesar ca odat cu scderea frecvenei respiratorii s creasc amplitudinea, respectiv volumul curent. Uneori se ajunge la valori de 7o-8o% din CV. Un astfel de volum curent este favorabil bolnavilor obstructivi, aa cum s-a artat mai sus, volumele pulmonare mai mari determinnd bronhodilataia. ~n plus, se pare c faciliteaz acinea cililor, ajutnd mibilizarea secreiilor. Totui atenie, deoarece un inspir prea adnc mobilizeaz toracele superior i inhib astfel micarea corect diafragmatic. Pentru pacienii cu disfuncie restrictiv ns, respiraia la volume de aer mari este total neadecvat deoarece compliana scade mult odat cu creterea volumului intrapulmonar. Pentru aceti bolnavi, mai eficient este o ventilaie la volume curente mai mici. Dar i la unii pacieni cu BPOC, care prezint complian toracic sczut, volumele curente prea mari nu sunt indicate.

Raportul ntre timpii respiratori Un ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir - pauz postinspiratorie - expir pauz postexpiratorie, dup care totul se reia. Raportul dintre cei 2 timpi principali respiratori inspiraia i expiraia - ca i durata pauzelor dintre ei sunt importane n reeducarea respiratorie. De altfel este uor de neles c scderea frecvenei respiratorii se poate obine fie prin prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor dintre ei, fie prin ambele posibiliti. ~n 77

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela mod normal, raportul inspiraieexpiraie = 1/1,2. ~n reeducarea obstructivilor, urmrim scderea treptat a acestui raport la 1/2 1/2,5, ceea ce nseamn s realizm un expir dublu ca durat fa de inspir. Explicaia ine de datele de fiziopatologie, din care se tie c expiraia este cea mai afectat n sindromul obstructiv, cnd rezistenele la flux sunt mai mari dect n inspir. Lungimea expirului se poate realiza pornindu-se de la ritmarea respiraiei pe puls. Iniial, de la timpi respiratori egali, pe 2-3-4 bti cardiace, se crete expirul spre un numr dublu de bti cardiace. Desigur c i "simulatorul de respiraie" poate fi reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate numra 23 timpi pentru inspir i un numr dublu pentru expir. Ceva mai departe, se va discuta acelai aspect n timpul efortului (mers, urcat scri). Dei toi recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului, exist unele divergene n ceea ce privete modalitatea realizrii acestui expir. Dup unii, expirul trebuie lsat liber, ct mai "pasiv", s nu fie forat. Dup unii, expirul "activ" trebuie dus pn la evacuarea total a volumului expirator de rezerv. Aceasta se pare ns c duce la creterea obstruciei cilor respiratorii, iar fora reculului elastic pulmonar este foarte mic la un astfel de volum pulmonar. ~n schimb, prima eventualitate las un CRF prea mare. ~n afar de creterea proporional a duratei expirului, un alt element important se refer la creterea pauzei postinspiratorii sau a "apneei postinspiratorii" cum se mai numete. Reinerea aerului n plmn are n primul rnd, pentru obstructivi, scopul egalizrii ventilaiei tuturor compartimentelor pulmonare, a dispariiei difazrii n timp a diverselor uniti morfofuncionale respiratorii. Apneea postinspiratorie scade excitabilitatea crescut a receptorilor tusigeni i n acelai timp mrete calibrul bronhic, aa cum am putut constata la astmatici n plin criz. Pentru pacienii sechelari pleuretici, introducerea pauzei postinspiratorii joac rolul unei "posturi" pneumatice pentru combaterea aderenelor pleurale. Durata apneei postinspiratorii este desigur variabil, n funcie de starea pacientului. Oricum ea trebuie antrenat i crescut treptat pn la un maxim, egal cu de 2 ori durata expirului (cnd aceasta este posibil). Pauza postexpiratorie o utilizm ca stimulent al reflexului de tuse. Controlul fluxului de aer Controlul ritmului respirator, a volumelor de aer mobilizate, a raportului dintre timpii respiratori, nu este suficient. Viteza imprimat fluxului de aer inspirat i expirat are de asemenea o mare importan. Se tie din mecanica ventilaiei c fluxurile mari mresc rezistenele dinamice n conductele respiratorii, schimb regimul de curgere al aerului din laminar n turbulent. ~n general, un bronhopulmonar, aa cum s-a artat, avnd o respiraie frevent este obligat s imprime viteze crescute aerului, ceea ce crete i mai mult travaliul i costul ventilator. Pe de alt parte, n BPOC, cu ct boala este mai avansat, ncercarea pacientului de-a imprima viteze crescute fluxului expirator se soldeaz de fapt cu instalarea precoce a punctului de egalizare presional cu creterea inutil de presiune (respectiv de for muscular), cu apariia sau mrirea hiperinflaiei pulmonare. Indicaia n reeducarea respiratorie va fi deci: "inspir i expir lent, prelungit, la viteze de flux joase". A "tempera" viteza aerului inspirat la un bronhopulmonardipneic care are senzaia de "sete" de aer este dificil, dar acest obiectiv se poate realiza concomitent cu scderea ritmului respirator, respectiv odat cu alungirea fazei inspiratorii. Reeducarea expirului lent, la fluxuri joase de aer, ceea ce nseamn fr creteri mari presionale (adic efort muscular minim necesar) este mai dificil dect reeducarea inspirului. O bun metod este "suflarea lumnrii". Pacientul, din eznd, apoi din ortostatism, sufl ntr-o lumnare, aezat pe un suport la nivelul gurii la distana de 15-25 cm.. n aa fel ca flacra s se aplece dar s nu se sting. Trebuie avut grij ca flacra s rmn aplecat n tot cursul expirului. Treptat, n zilele i sptmnile urmtoare, pe msur ce antrenamentul acesta d rezultate, se mut lumnarea la distan tot mai mare de gur. 78

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

fig. 42 fig.43 fig.44 Dirijarea controlat a expirului De multe ori, noi utilizm n locul "suflrii lumnrii" un procedeu mai simplu, expirul printr-un tub de cauciuc, sticl sau plastic ntr-o sticl de 1 litru cu o cantitate oarecare de ap. Se urmrete ca la suprafaa lichidului bulele de aer s apar i s se sparg ritmic, egal i continuu. Progresia antrenamentului este determinat de creterea nivelului apei n sticl. Aceste 2 exerciii realizeaz i un expir cu presiune crescut la gur care, aa cum s-a mai artat, evit instalarea compresiei dinamice bronhice. ~n "suflarea lumnrii", expirul se execut evident cu buzele strnse, iar n expirul prin tub de sticl, presiunea este dat de diametrul tubului i nlimea nivelului apei n sticl. Controlul fluxului aerian respirator desigur c poate fi executat treptat de ctre bolnav i fr vreo instalaie special, urmrindu-i mental execuia unui inspir i expir linitit. Controlul respiraiei n micare i efort Este un fapt dovedit c musculatura inspiratorie lucreaz mult mai bine cnd pacientul menine o poziie neutr a coloanei dorsale. Pe de alt parte, musculatura expiraiei forate este solicitat n multe micri ale trunchiului. Pornindu-se de la eceste realiti, se indic un control respirator n raport cu micrile, mai ales la pacienii cardiorespiratori, cu capacitate funcional foarte redus sau, n general, la bolnavii bronhopulmonari care se pregtesc s execute un efort de scurt durat dar intens. Astfel, la ntoarcerea n pat, la ridicarea din pat, ridicarea de pe scaun etc., bolnavul va inspira naintea acestor aciuni apoi va ncepe expirul odat cu micarea, care se va continua doar ct ine expirul. Exerciiile uoare de gimnastic general, flexii, nclinri laterale de trunchi, ridicri de brae etc. se execut rar, dup acelai principiu. ~n acest fel, controlnd mereu respiraia n corelare cu majoritatea aciunilor fizice, pacientul devine treptat independent, poate singur s-i desfoare o activitate obinuit n cas. ~n etapa urmtoare, se trece la controlul respiraiei n mers. Inspir pe 1 pas i expir pe 2 pai, inspir pe 1 pas expir pe 3 pai sau inspir pe 2 pai i expir pe 4 pai sau inspir pe 3 pai i expir pe 5 pai etc. De fapt, fiecare pacient i va adopta propria formul, n funcie de rezervele respiratorii i de gradul de antrenament. Pentru urcatul scrilor, n funcie tot de capacitatea sa de efort bolnavul va inspira la nceput, apoi expirnd urc cu un picior prima treapt, punndu-l i pe cellalt pe aceeai treapt. Inspir din nou i cnd ncepe expirul mai urc o treapt etc. ~n mod normal, pacientul ar trebui s ajung la inspir pe o treapt urcat i expir pe 2 trepte urcate, performan care nu trebuie grbit deoarece dup cteva trepte de obicei se instaleaz dispneea. Desigur, c n general deficienii respiratori trebuie s evite eforturile susinute, care mresc ventilaia pe minut la valori pe care pacientul nu le poate menine. Dac ns bolnavul nva s respire lent i s-i coordoneze respiraia cu micrile, el va putea executa un anumit grad de efort chiar mai prelungit. 79

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Dup cum s-a putut constata, reeducarea respiraiei are multe aspecte de care trebuie s inem seama cnd formulm o prescripie diferiilor bolnavi cu deficit respirator, dei n final execuia propriu-zis pare deosebit de simpl. Formularea exact a unei reducri respiratorii este desigur n funcie de sindromul disfuncional, de verigile fiziopatologice (i nu de boal), ca i de bolnav n sine (de particulariri psihologice, nivel intelectual etc). Ca metodologie general, durata unei edine de gimnastic respiratorie propriu-zis este foarte variat, mergnd de la 2 minute la 2o-3o minute, repetndu-se de cteva ori pe zi, Se urmrete prin aceasta nu numai ameliorarea imediat a strii de dispnee a bolnavului, ci mai ales ctigarea n timp a unui nou stereotip respirator adecvat strii de boal. De aceea muli autori consider c nu se poate vorbi de efecte reale ale acestei metode dect dup 3-6 luni de exerciii contiincios executate. Evident, gimnastica respiratorie trebuie continuat toat viaa, exerciiul de diminea i sear rmnnd obligator chiar n perioadele de acalmie ale bolii. ~n ceea ce privete rezultatul imediat al unei edine, el poate fi bun dac pacientul cunoate bine tehnica de lucru, dar poate deveni extrem de neplcut la bolnavii dispneici care ncep s o nvee. De obicei, pacienii hiperventileaz, se instaleaz alcaloza respiratorie cu fenomenele ei neplcute, bolnavii i agraveaz dispneea. De aceea este preferabil s ncepem reeducarea respiratorie ct mai precoce, cnd bolnavul poate suporta schimbri de stereotip ventilator. Sau n cazul cnd totui boala a avansat, reeducarea se va executa cu mult rbdare, ncurajnd pacientul, introducnd dup cteva respiraii noi pauze mai lungi n care se revine la tipul respirator anterior.
4.2.9. Antrenamentul la efort dozat

Simptomul cel mai suprtor pentru un bolnav respirator este incapacitatea lui la efort, exprimat prin dispneea de efort de grade diferite. Aceast incapacitate antreneaz ntr-o mai mare sau mai mic msur starea de dependen a bolnavului, i modific nsi personalitatea. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a bolnavului. Desigur c n general exist un raport ntre starea patomorfic a bolii i aceast incapacitate de efort. Dar acest raport nu este i proporional, deoarece n multe cazuri pacientul i-a limitat cu mult mai mult propria activitate dect ar fi impus boala. Nu rareori vina o poart chiar medicul care, recomandnd bolnavului pulmonar evitarea eforturilor fizice mari, pierde din vedere s-i explice necesitatea meninerii n anumite limite a unei activiti fizice de continuitate. Starea de dependen economic i social a handicapatului respirator se accentueaz pe msur ce aceasta influeneaz i starea psihic a bolnavului, care la rndul ei se rsfrnge negativ asupra strii de dependen. Lipsa activitii fizice antreneaz ea nsi perturbri funcionale n special cardiocirculatorii, musculare i metabolice, ce se vor repercuta asupra respiraiei nsi. Aadar, condiia fizic a unui pacient respirator nu este numai rezultatul leziunilor sale ci, uneori, mai ales, a lipsei de antrenament. ~n utimii 1o ani, antrenamentul fizic prin exerciii de efort dozat face parte integrant din toate programele de recuperare ale deficientului respirator fiind chiar considerat una din componentele cele mai importante ale acestor programe. Toate studiile au artat c exerciiul fizic determin treptat o cretere a capacitii maxime de efort. Creterea capacitii de efort variaz dup pacient (dar i dup autori) ntre 1-35% Vyas de 1o% iar noi, ntr-un studiu la Govora pa bolnavi cu BPOC, am comunicat cu 8 ani n urm o mbuntire a capacitii de efort cu aproape 25% dup antrenamentul fizic prin cura de teren pe pante. Cu ct valorile gazelor sanguine sunt mai puin alterate, cu att creterea capacitii maxime de efort dup antrenament va fi mai imoprtant. Aceste efecte favorabile ale antrenamentului fizic nu se rsfrng ns i asupra testelor funcionale statice (Levine, Haas, Petty, Alpert etc.). ~n lucrarea de la Govora mai sus citat, aceeai observaie am nregistrat-o i noi. Cu toate acestea, pe bun dreptate, unii autori consider 80

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii c testele obinuite utilizate nu sunt capabile s depisteze micile modificri ale ventilaiei alveolare care ar explica n multe cazuri ameliorarea gazelor sanguine dup efort. Este de asemenea posibil ca o serie de parametri, ca: presiunea maxim inspiratorie, compliana, raportul V/Q, travaliul respirator s se amelioreze cu antrenamentul fizic, dar nu au fost efectuate suficiente studii n aceast direcie. Exist o baz teoretic foarte serioas, care ridic o serie de ntrebri n legtur cu influena exerciiului fizic asupra organismului n general i al respiraiei n special. Este cunoscut faptul c sursa principal de energie pentru procesele vitale este constituit de oxidarea substratului nutritiv la nivelul mitocondriilor celulare i c deeul cel mai important este CO2. Echilibrul fiziologic va fi meninut prin interrelaiile ce se stabilesc ntre esut i plmn (prin intermediul circulaiei) n vederea unui permanent schimb gazos adecvat necesitilor de moment ale organismului. ~n timpul exerciiului fizic, necesarul de O2 celular crete i concomitent crete i eliminarea de CO2 oblignd respiraia s in pasul cu nou situaie, respectiv s menin homeostazia gazelor i ionilor de H. Pentru un individ sntos, meninerea homeostaziei n efort este obinuit, dei CO2 se produce periferic n cantiti mari. Doar n eforturi foarte intense, cnd apare lactacidemia sau la altitudine mare, se instaleaz hipoxemia. ~n general, se spune c efortul adecvat determin o stare izocapnic, izohidric i hipermetabolic. Se tie din fiziologie, c n timpul unui efort constant ventilaia (VE) trece prin faze: - faza 1 este o brusc cretere a ventilaiei, odat cu nceperea efortului. Valoarea acestei VE variaz de la individ la individ, uneori este peste 5o% din VE al fazei a 3-a, dar de obicei rmne sub 5o%. Aceasta la un efort mediu, cci la unefort intens VE al fazei 1 este o mic fraiune comparativ cu VE al fazei a 3-a; - faza a 2-a este o tranziie, reprezentnd o cretere continu de VE pn se atinge valoarea de "steady-state". Durata ei este n funcie de intensitatea efortului, fiind cu att mai lung cu ct efortul este mai intens; - faza a 3-a este nivelul de "steady-state" al ventilaiei, peste care aceasta nu mai crete orict am prelungi efortul. ~n timpul efortului, corelat cu intensitatea acestuia, se nregistreaz o serie de modificri, care sunt trecute n fig. 174. Existena unei perturbri la nivelul aparatului ventilator poate determina o retenie a CO2 cu acidoz respiratorie la valori mult mai mici de efort dect n condiii fiziologice. Din studiile lui R. Ingram i R. Miner pe diverse loturi de bolnavi obstructivi (tip emfizematos, tip bronitic sau mixt), reiese c rspunsul ventilator la exerciiul fizic nu se coreleaz nici cu gradul de scdere a revenirii clasice pulmonare ("elastic recoil") nici cu gradul de limitare a fluxului maxim expirator, ci cu valoarea rezistenei pulmonare. Aceeeai observaie i n ceea ce privete rspunsul ventilator dac am administra acestor bolnavi aer cu 3% i 5% CO2. Aceste studii au artat c broniticii i formele de BPOC mixte rspund din punct de vedre ventilator mai greu la CO2 i la exerciiu dect emfizematoii. Deci tipul de disfuncie mecanic pulmonar este un factor principal care limiteaz capacitatea de efort prin neadaptarea ventilaiei la acest efort. Rspunsul ventilator la exerciiul fizic este proporional cu producerea de CO2 sau, mai exact, cu eliminarea de CO2 prin plmn. ~n fond, ventilaia ete chemat s elimine CO2 din circulaia pulmonar, eliminare care se face n corelare cu concentraia CO2 alveolar cu care este n contact sngele capilarului pulmonar. Cu ct va fi CO2 mai crescut alveolar, cu att ventilaia va crete mai mult i va regla nivelul CO2 sanguin. Aa cum observ o serie de autori, ventilaia de efort nu se coreleaz cu consumul de O2. Creterea acestui consum nu atrage creteri proporionale de ventilaie.

81

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Prin aceasta nu trebuie neles c ntre VO2 i intensitatea efortului nu exist o corelare. Aa cum subliniaz Jones i Campben consumul de O2 maxim este cea mai bun modalitate de a exprima capacitatea de adaptare la efort. Ventilaia crete la nceputul efortului (la sntoi), n special pe seama volumului curent. Dac efortul este foarte intens, va predomina creterea frecvenei cum se ntmpl i la bolnavii respiratori, la care tahipneea se instaleaz chiar la eforturi mai puin intense. Aceast tahipnee este resimit de ctre bolnav ca stare de disconfort respirator, motiv pentru care acesta i limiteaz treptat activitatea fizic. Deci nu perturbrile gazelor sanguine sunt cauza apariiei dispneei i opririi efortului ci factorii mecanici ai ventilaiei, respectiv funcia de "pomp" a sistemului toracopulmonar, care nu poate hiperventila n efort. Problema VE crescute n efort, respectiv a celor 2 parametri ai si (VCxf), este deosebit de important ca factor limitativ al efortului la deficienii respiratori. La sntoi, volumul curent poate ajunge la aproape 5o% din CV nglobnd din VIR i VER, respectiv scznd nivelul final al expirului. ~n BPOC, aa cum arat Grimby i Stiksa, nivelul final al expirului crete n efort, ceea ce permite o cretere a valorii fluxului expirator. Evident aceti bolnavi sunt tahipneici. Pe de alt parte, n sistemul obstructiv bronhic, bolnavul este tahipneic i n repaus, iar aceast frecven crescut respiratorie mrete neuniformitatea distribuiei aerului inspirat i crete rezistena la flux, elemente de agravare a funciei respiratorii. Din aceste motive, reeducarea respiratorie la aceti bolnavi se face la ritmuri sczute ventilatorii. Deci, teoretic, n efort aceti pacieni ar trebui s-i realizeze VE pe seama volumului curent, meninnd o frecven joas pentru a avea o VA bun, cu schimburi gazoase eficiente. R. Sergysels i colab. au demonstrat ns c n efort (chiar la 4ow), la bolnavii cu BPOC sever care menin un ritm ventilator sczut, ventilaia se reduce i este posibil ca s apar o hipoventilaie alveolar cu afectarea gazelor sanguine. Cauzele sunt de ordin mecanic prin scderea diametrului bronhic i a forei disponibile pentru expiraie. Deci constatrile lui Grimby i Stiksa nu mai sunt valabile dac ritmul ventilator n efort este sczut n aa fel nct volumul curent atinge 5o-53% din CV. Toate aceste aspecte teoretice au o aplicare practic n metodologia antrenamentului la efort, care se va discuta ceva mai departe. O alt problem esenial a antrenamentului la efort este instalarea hipoxemiei. La bolnavii bronhopulmonari este imprevizibil dac un anumit efort va antrena modificri ale PaO2 la tipul A (emfizematoi) n timp ce bolnavii de tip B (bronitici cronici) rmn cu PaO2 nemodificat sau chiar acesta crete. Din contra, Finey i colab. dovedesc c broniticii i scad n efort PaO2 . Imposibilitatea de-a aprecia de la nceput care sunt pacienii care vor instala hipoxemia de efort n condiiile antrenamentului oblig pe medicul recuperaionist la testarea prealabil a PaO2 la un efort standard. Din acest punct de vedere, Vu-Dinh Minh i colab. mpart pacienii n 2 grupe: cu i fr hipoxemie la efort. {i aceti autori gsesc la muli bolnavi o cretere a PaO2 la efort. ~n aplicarea programului de recuperare, se va ine strict seama de aceste date. Nu se cunoate precis mecanismul hipoxemiei de efort. Ea poate avea teoretic diverse cauze ca: hipoventilaie alveolar, sunt dreapta-stnga, scderea raportului VQ, desaturarea sngelui venos. Desigur c la pacienii care fac la testare hipoxemie la efort se va administra oxigen sau se va ncepe un efort sub intensitatea testat. Creterea PaO2 n efort la unii bolnavi respiratori se datorete mririi suprafeei de schimb gazos prin deschiderea de noi uniti alveolare i dilatarea capilar. Difuziunea O2 crete prin creterea gradientului alveolo-capilar. Indiferent de valoarea PaO2 de efort, exerciiul fizic prin solicitarea muscular produs, determin o cretere a extraciei oxigenului la nivelul periferiei datorit mai multor factori: creterea gradientulu capilaro-tisular de O2 ca urmare a scderii PO2 tisular; creterea oxidrilor; devierea spre dreapta a curbei de disociere a HbO2 prin acidoz; vasodilataia i deschiderea de noi capilare, ceea ce mrete suprafaa de difuziune a O2.

82

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Extracia crescut de O2 la periferie determin o scdere important a saturaiei cu O2 a sngelui venos (SvO2) care ajuns la plmn va mri gradientul P(a-v)O2 deci va crea o difuziune mai bun. ~n afara creterii extraciei de O2 la periferie, mai contribuie la acoperirea necesitii de O2 a muchilor n activitate i creterea debitului circulator, deci a transportului O2 la periferie. Un studiu foarte interesant, cu posibiliti de concluzionare relativ la efectul antrenamentului fizic la bolnavii bronhopulmonari, este comunicat de K. Unger, K. Moser i P. Hansen din San Diego - SUA. Comparnd valorile unor parametri cardiorespiratori n timpul primelor testri la efort la pacieni dezadaptai la activitatea fizic, cu aceiai parametri la aceiai bolnavi dup 5 sptmni de antrenament dozat,autorii de mai sus nu constat modificri deosebite ale volumelor i debitelor statice pulmonare. Nici valorile ventilaiei, ale consumului de O2 i ale ritmului cardiac de repaus nu se modific. Doar frecvena respiratorie de repaus este semnificativ mai mic dup perioada celor 5 sptmni de antrenament zilnic. Se nregistreaz ns dup acest antrenament o important scdere n efort a VO2, VE, frecvenei respiratorii i celei cardiace comparativ cu valorile acestor parametri la efortul iniial cnd bolnavii nu erau obinuii cu efortul fizic. Aceste modificri nu se nsoesc i de modificri spirografice. Cercettorii californieni gsesc o foarte bun corelare (r=o,833) ntre valoarea VO2 din timpul efortului iniial i scderea VO2 comparativ din timpul efortului realizat la sfritul perioadei de antrenament. Cererea de O2 n efort a organismului antrenat este cu att mai redus cu ct antrenamentul s-a fcut la o intensitate de efort ct mai ridicat. Datele de mai sus dovedesc c antrenamentul fizic crete tolerana organismului la efort cu att mai mult cu ct nivelul de efort meninut la antrenament a fost mai nalt. Ameliorarea toleranei la efort se concretizeaz clinic prin scderea dispneei de efort cu cel puin 1 grad, mrindu-se astfel performanele activitii vieii cotidiene. Desigur c nivelul de efort antrenat nu trebuie s determine tulburri cardiace (aritmii, modificri de ST-T) sau hemodinamice. Studiile lui J. Alpert i colab. la pacienii cu BPOC sub antrenament la efort dozat (ergociclu) nu arat alterri ale urmtoarelor valori: presiunile din cordul drept, artera pulmonar i circulaia sistemic, rezistena vascular pulmonar, travaliul cord stng i drept. ~n acelei studii, Alpert arat c odat cu antrenamentul fizic se constat n testrile din timpul efortului o scdere semnificativ a P(a-v)O2 datorit creterii O2 n sngele venos. Explicaia rezid n faptul c extracia de O2 la periferie scade datorit eficienei crescute musculare sau mai exact a abilitii de a performa efortul. Antrenamentul a determinat o mai bun coordonare neuromuscular, o utilizare mai judicioas doar a grupelor musculare strict necesare tipului de efort considerat. Posibil ca pe unitatea de esut muscular fenomenul de extracie a O2 crescut s rmn un fapt dovedit. Ali autori (J. Nicholas i colab.) constat c, pe msur ce antrenamentul continu zilnic, nu mai nregistrm modificri ale VO2, dei tolerana la efort continu s creasc. Obinuina cu efortul, dispariia senzaiei de team n faa efortului i a posibilei dispnei ce ar apare, creterea forei musculare, a performanei muchiului propriu-zis la efort etc. sunt explicaii ale ameliorrii continui a toleranei la efort. Aceast component psihic pozitiv, generatoare ea nsi de ameliorarea performanelor fizice ale pacienilor respiratori, este n strns relaie cu gradul de motivaie pe care acetia l au n timpul antrenamentului la efort. Sintetiznd cele discutate pn acum, se poate considera c introducerea antrenamentului fizic la un handicapat respirator are drept rezultat creterea toleranei la efort prin: - ameliorarea ventilaiei printr-o mai bun coordonare a "pompei motrice" toracoabdominale, printr-un bun antrenament al musculaturii respiratoare, ceea ce duce la o cheltuial energetic mai mic; - creterea suprafeei de schimb alveolocapilar pulmonar, cu ameliorarea n cele mai multe cazuri a raportului V/Q. Ameliorarea difuziunii oxigenului; 83

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela - creterea extraciei periferice a O2 , mbuntirea utilizrii lui n respiraia tisular; - creterea PaO2 la o bun parte dintre bolnavi; - ameliorarea performanei cardiace, prin antrenamentul la efort dozat; - ameliorarea condiiei psihice, prin scderea treptat a senzaiei de dependen, prin dispariia senzaiei de team n faa efortului. O problem particular dar de mare importan n contextul antrenamentului la efort al deficitului respirator, este astmul indus de efort. Se tie c o parte dintre bolnavii astmatici declaneaz atacul de dispnee paroxistic - (sau doar "wheezing")- cteva minute 3-5 dup nceperea unui efort mediu, datorit bronhospasmului care se instaleaz. Cauzele directe i mecanismele prin care apare aceast bronhoconstricie de efort la bolnavii astmatici au rmas incerte. S-au adus dovezi c VE crescut (hiperpneea), exercitnd o incitaie mecanic a arborelui traheobronhic, declaneaz reflex bronhospasm; sau c hipocapnea declanat de hiperpnee determin bronhoconstricia. Alte dovezi au fost aduse n favoarea lactacidemiei sau acidozei, care ar crea condiiile necesare eliberrii de ctre mastocite a mediatorilor bronhoconstrictori sau, ca alt mecanism posibil, aciunea stimulatoare a ionilor de hidrogen asupra corpusculilor carotidieni care conduce la obstrucia cilor aeriene. ~n ultimul timp, s-a presupus chiar c efortul produce un metabolit tisular necunoscut, care ar fi responsabil de bronhoconstricie. Experimentele prin care s-a constatat prevenia bronhoconstriciei de efort prin administrarea cromoglicatului disodic, au adus o baz acestor preri. Dei observaiile de mai sus se coreleaz clinic cu atacul de astm, o serie de cercetri mai aprofundate au dovedit c raportul efort-bronhoconstricie este mult mai complicat, iar factorii de mai sus incriminai n cauzalitatea fenomenului nu sunt deloc ceri-aprnd n ultimul timp noi puncte de vedere. Astfel, Mc. Fadden i R. Ingram arat c, la o anumit intensitate de efort bronhoconstricia astmaticilor apare doar dac acest efort este performat cu braele. Este necesar o intensitate dubl aproape de efort a membrelor inferioare ca s apar criza. S-a dovedit de altfel c eforturi fizice efectuate cu braele determin o mult mai crescut hiperventilaie cu hipocapnee, ca i o concentraie n snge mai mare de H dect dac efortul ar fi fost executat cu membrele inferioare. S-ar putea trage ca o concluzie c, cu ct este mai costisitor efortul astmaticului cu att apare atacul de astm mai sever. Autorii de mai sus consider c, pe baz de experiment, c totui hiperpneea, hipocapnea i scderea pH-ului nu sunt stimuli direci n cazrile de astm induse de efort. La concluzii similare, cu mai muli ani nainte, ajunseser i ali autori, printre care C. Vassalo i colab. Condiiile de mediu n care se execut efortul se tia de mai mult vreme c determin efecte diferite asupra organismului. Cu 2o ani n urm, L. Brouha i colab., studiind reaciile fiziologice la indivizi sntoi n timpul efortului n diverse condiii ambientale, constat o semnificativ variaie a acestor reacii n funcie de aceste condiii. Aceiai subieci au executat efort submaximal i maximal n 3 camere: a) n condiii de confort (25 gr.C i 43% umiditate relativ) b) camer cald i uscat (temperatura corpului i 25% umiditate relativ) c) camer cald i umed (82% umiditate relativ). Comparnd valorile de efort executat n condiiile de confort cu cele obinute n condiiile speciale de mediu, autorii acestui studiu constat c: - VE este mai ridicat n camera cald i umed, dar mai sczut n cea cald i uscat - VO2 scade semnificativ n camera cald i uscat - Costul cardiac (suma frecvenei cardiace din efort i din perioada de revenire minus frecvena din repaus) exprimat n % fa de frecvena de repaus, a fost: 51,5% n camera "a" 69,5% n camera "b" 77% n camera "c" 84

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii - Eficiena cardiac (Kgm totali efectuainr. bti cord din efort i revenire peste frecvena de repaus): 6,1kgm/btaie n camera "a" 5,3 kgm/btaie n camera "b" 4,2 kgm/btaie n camera "c" - T corpului crete doar n camera cald i umed - T.A. este influenat doar de intensitatea efortului, nu i de condiiile de mediu. ~n ultimii ani, o serie de autori public unele observaii asupra influenei temperaturii i umiditii aerului din timpul efortului asupra VEMS la copii astmatici (Weinstein, Chen, Horton etc.). Astfel, aceti autori arat c inspirarea n timpul efortului a unui aer uscat la temperatura obinuit a camerei scade VEMS cu aproape 3o%, n timp ce inspirarea unui aer saturat determin o scdere doar cu 13,5%, aceste valori fiind comparate cu efectul efortului n condiii de umiditate normale. De curnd, Mc. Fadden i R. Ingram fac legtura nte astmul indus de efort i condiiile de mediu. Ei observaser c bronhoconstricia este mai mare dac efortul a fost executat n aer rece. ~n repaus, la astmatici, inspirarea de aer rece determin doar schimbri minore n calibrul bronhic (J. Ramsey, B. Simonsson etc) Complexnd studiile, Mc. Fadden i R. Imgran difereniaz efectele bronhoconstrictoare ale efortului la astmatici n funcie de temperatura i umiditatea aerului inspirat: a) Aer la To i umiditate normale b) Aer la To corpului i umiditate obinuit c) Aer la To obinuit i saturat (1oo%) d) Aer la To corpului i saturat Aerul cald inspirat nu aduce modificri n rspunsul bronhoconstrictor al efortului. ~n schimb, umiditatea crescut a aerului scade pn la dispariie efectul bronhospastic al efortului la subiecii astmatici. Se tie c aerul inspirat trebuie "condiionat", adic adus la temperatura corpului i la saturaie cu vapori de ap. Aceast "condiionare" este efectuat de mucoasa tractului respirator de la nas la bronhii i ea se realizeaz prin cedare de cldur i ap, ceea ce rcete mucoasa. Este definitiv stabilit c ntre pierderile de cldur ale arborelui bronhic i gradul obstruciei bronhice exist o relaie direct. Cu ct este mai mare rcirea mucoasei cu att va fi mai mare bronhoconstricia. Dar cu ct VE este mai crescut, cu att pierderea de cldur a peretelui bronhic este mai mare. Efortul de fapt nu este necesar pentru a declana atacul de astm. El este doar mecanismul prin care se crete mult VE, care va induce transferul de cldur, acesta rcind cile aeriene i declannd criza. Acest concept explic de ce muli autori gsiser relaii ntre hipocapnie, lactacidemie, efortul membrelor superioare etc. i inducerea n efort a crizei de astm. Toate aceste situaii sunt n fond direct legate de hiperventilaie, proces care am vzut c este direct responsabil de rcirea bronhiilor. Concluzia acestor studii va trebui s se reflecte n metodologia antrenamentului la efort a bolnavilor astmatici. Metodolgia antrenamentului la efort. Spre deosebire de celelalte subcapitole ale kinetoterapiei respiratorii, n care s-a insistat mult i s-a scris mult asupra metodologiei de lucru, mergndu-se pn la descrierea n amnunt a unei poziii sau micri, n ceea ce privete efortul fizic dozat se dau indicaii metodologice generale lsnd total libertate n alegerea metodelor de antrenament ca i a tehnicii de lucru propriu-zise (tip efort, durat, intensitate, ritm, numr edine etc.) O corect prescriere a unui antrenament la efort trebuie s se bazeze pe rezultatele testrii capacitii de efort a pacientului, inclusiv a gazelor sanguine, din momentul respectiv. Testrile 85

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela secveniale ulterioare vor hotr ritmul i valorile de cretere a intensitii efortului n funcie de mbuntirea acestei capaciti de efort. Testarea complet a capacitii de efort a deficienilor respiratori este o chestiune dificil, care cere o aparatur adecvat i un personal specializat. ~n teren, ea nu poate fi azi aplicat dect n cteva centre, majoritatea unitilor de asisten neavnd aceast posibilitate. Din fericire trebuie s subliniem c, n mod practic, marea mas a deficienilor respiratori nu au nevoie de o astfel de testare complex pentru a li se putea prescrie un program dozat de efort, de antrenament fizic. Fac excepie bolnavii care sunt internai cu insuficien acut respiratorie i la care trebuie s se nceap exerciiile fizice. De asemenea, cordul pulmonar cronic decompensat sau coexistena unei cardiopatii, independent de boala respiratorie dar desigur agravat de aceasta (coronaropatie, tulburri de ritm, valvulopatie, hipertensiune arterial). Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi adecvate de testare nu trebuie s reprezinte un argument n a renuna la exerciiile progresive de efort. Vom suplini aceast lips printr-o supraveghere mai strict a bolnavului n timpul antrenamentului, printr-o atent i mai lent progresie n creterea intensitii de efort. Se vor urmri civa parametri uzuali clinici ca: - apariia sau creterea dispneei, a unei stri de disconfort; - apariia sau creterea respiraiei zgomotoase, a "wheezing"-ului; - instalarea tahipneei (peste 3o respiraiiminut); - ritmul cardiac (peste 11o-12o btiminut) sau apariia unei aritmii; - apariia unor dureri toracice de tip constrictiv sau presiune presternal. Pentru bolnavul ambulator, anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade) de efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul activitii lui obinuite, precum i aspectele legate de modul n care pacientul suport acest efort, ne vor furniza suficiente date de orientare pentru a recomanda primele exerciii de antrenament dozat.
4.2.10. Antrenamentul la bicicleta ergometric

Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/sec.) exprimat n watti (1 w = o,1o2 kgmsec = 1 joule/sec.). Pedalarea se poate executa n ritmul cel mai convenabil pacientului, dar meninndu-se aceeai putere a efortului. Dozarea efortului la biciclet se va putea deci realiza prin creterea intensitii lui (respectiv a puterii, a wattajului), ca i a duratei n timp. Un alt avantaj al bicicletei ergonomice este faptul c permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a unei mti pentru oxigenoterapie. Exist i cteva dezavantaje: cere o oarecare ndemnare i obinuin, antreneaz grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzual de antrenament la domiciliu etc. Exist, evident o larg variaie metodologic n acest tip de antrenament. Fiecare recuperator i adapteaz metodologia la o serie de condiii concrete din compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medical (dotare, personal, numr de bolnavi, durata de lucru a compartmentului etc.) Vom descrie propria noastr metodologie, dup o experien de peste 1o ani. Dei teoretic administrarea oxigenului n efort este indicat cnd PaO2<5o mm Hg, noi ncepem ntotdeauna efortul sub masca de oxigen la toi pacienii care prezint o dispnee de gradul IV sau V deoarece, n afar de faptul c oxigenoterapia crete performana, ea linitete pacientul, i scade teama de-a executa efortul. ~n majoritatea cazurilor, nu administrm O2 dect n primele zile, rareori depim 1o-14 zile. Cu sau fr O2, n general ncepem antrenamentul cu o putere standard de 4o W, adaptnd durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. {edina este ntotdeauna format din 2 reprize, cu pauz nre ele n care timp bolnavul nu coboar de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 min. la 1o min. iar pauza are durata edinei. Ajuns la 1o min. de pedalare, se ncepe creterea wattajului pn la dublarea lui (8o W), dup care se rmne la aceast putere i se crete durata reprizei pn la 2o-3o min. (fr a se mai mri i pauza). {edina de ergociclu se 86

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii poate repeta n timpul zilei dac exist posibiliti. Ajuns la o astfel de performan (de multe ori chiar mai nainte), oprim acest gen de antrenament care oblig pacientul s vin mereu n serviciul de recuperare, acesta urmnd s-i continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers, urcat scri, alergat). De fapt, efortul la ergociclu se execut n paralel i cu alte modaliti de efort, n special cu urcatul scrilor.
4.2.11. Antrenamentul la covorul rulant

Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic exerciiu: mersul (pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la scri sau cu genuflexiile (Karrasch i Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaie costisitoare care ocup i spaiu destul de mult. Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). ~n funcie de aceti parametri, se calculeaz wattajul. Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i pe durat de pn la 1o min., apoi se trece la mers pe pant de 1o grade . Ajuns la acest efort o edin va fi format din mers pe plat 1o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 1o min. Eventual, edina se repet n timpul zilei. Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar va fi nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.

4.2.12. Antrenamentul la scri

Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte de 23 cm. treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master. Aprecierea valoric a efortului executat este posibil aplicnd formula: Puterea (W)= 4/3X Gr.x9,81x Ix f Gr - greutatea n kg. a pacientului 9,81 - cifra de transformare n watti a Kgm ( 1 kgm - 9,81 W) I - nlimea n metri a treptelor F - numrul de urcri pe minut Sau mai simplu calculm travaliul n kg metri prin formula: Kgm/min=Gr(kg)x1(cm)x nr.trepte pe minut/100 Gr - greutatea pacientului I - nlimea treptei ~n general bolnavii cu BPOC cu disfuncie medie pot performa cel puin 1oo kgmmin.

87

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Se crete treptat timpul de execuie, pornindu-se de la 1 min. pna la 1o min.Nu se depete aceast durat deoarece exerciiul este plictisitor i solicit consumuri de O2 disproporionate fa de intensitatea lui. Ca variant a acestui antrenament este urcatul scrilor.Dozarea se face prin numrul de trepte urcate fr oprire.~n general, considerm c cea mai bun dozare i-o face bolnavul nsui, care se va opri cnd dispneea i-o cere. Fiind un exerciiu asupra cruia exist pentru toat lumea o mare experien, se execut decontractat.
4.2.13. Antrenamentul prin mers

Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA, ct i de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Nu este necesar s se insiste asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor ctigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. ~n cazurile grave, mersul se ncepe sub masc de O2, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2 cu posibiliate de reglaj al debitului de O2. Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar aer. ~n general, administrarea de 1-2 l O2min. este suficient. ~n continuare aplicm urmtoarea metodologie: Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, doznd treptat durata mersului. Mersul se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de cca. 15 min. mers, introducem pe distane scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de mers. ~n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 3o-6o min. durata total a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distane care nu depesc 1oo m. Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru plcut i ntr-o atmosfer ct mai nepoluat. {edina de mers este uor a fi repetat de 2-3 ori pe zi. O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita "cura de teren", procedeu larg rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa. ~n ultimul timp, exist un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia de pante, n urcu, cobor, mers plat. De asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient respirator.
4.2.14. Antrenamentul la piscin

Odat cu extinderea construciilor de piscine i bazine de kinetoterapie, s-a trecut la antrenamentul fizic n piscin i pentru recuperarea deficientului respirator. Iat, dup, Maregiano i Michel, care sunt virtuile unui astfel de antrenament: - poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb; - aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca n astmul de efort). ~mbuntete evacuarea secreiilor bronhice, a "clearance"-ului bronhic. La aceasta contribuie i hiperventilaia, ca i mobilizarea toracoabdominal din timpul notului; - apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ, iar stimularea cutanat se pare c elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor; - presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen; 88

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii - asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor. Tonific musculatura. ~notul (cu excepia "crawl"-ului care tonific scalenii, sternocleidomastoidianul i trapezul superior), ca mijloc de antrenament la efort este n special recomandat copiilor i tinerilor astmatici. {coala francez i canadian au aplicat i dezvoltat ns aceast metod i la adulii cu insuficien respiratorie fie prin disfuncie obstructiv fie n unele cazuri de disfuncie restrictiv. Exist chiar o serie de amenajri pentru antrenarea n pisin, sub oxigen, a bolnavilor cu grad avansat de invaliditate respiratorie. Tehnica este redat mai jos. Pacientul, plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei, avnd o contragreutate ce trage napoi bolnavul care prin micri de not caut s se menin pe loc. Antrenamentul ncepe cu introducerea pentru cteva minute a bolnavului n piscin pentru a se obinui cu apa. Este ajutat prin plutitoare s se menin orizontal pe ap. ~n zilele urmtoare, se ncep micrile de not, timpul edinei crescnd de la 1o min. la 6o min., timp ntrerupt de pauze de 2-3 min. La durata de 6o min., se ajunge dup 5-6 sptmni de antrenament. Dozarea efortului se face nu numai prin durat, ci i prin adaptarea mrimii contragreutii.
4.2.15. Antrenamentul la efort prin alte metode

Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau activiti de munc. Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii de efort. Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu i mbuntirea probelor funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament vom aplica. Problema central rmne dozajul. Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a parametrilor acesteia.
4.2.16. Educarea tusei

Tusea este un reflex normal, fiziologic, dar a tui frecvent i persistent nu mai este un fenomen natural, el traducnd starea de boal. Tusea este declanat de iritaia mecanic a receptorilor din laringe, trahee, bronhii mari de ctre pulberi, secreii, snge etc, ca i de iritaia chimic a receptorilor din bronhiile distale mai ales, produs de gaze toxice sa iritante. De la aceti receptori, cile aferente sunt reprezentate de nervii glosofaringieni i mai ales de vag, cu integrare n bulb. Cile aferente merg pe cordoanele ventrale ale mduvii spre motoneuronii spinali ce deservesc musculatura respiratorie. Tusea este format dintr-un inspir profund declanat de iritaia bronhic, inspir care mrete valoarea coloanei de aer ce va fi expulzat, iar prin destinderea sistemului toracopulmonar se creeaz premiza creterii forei de expulzie a musculaturii expiratoare. Urmeaz o scurt faz de apnee cu glota nchis. Expirul ncepe nainte de deschiderea glotei n aa fel nct presiunea intratoracic crete la peste 1oo mm Hg. Brusc, glota se deschide, iar expulsia expiratorie prin contracia puternic a musculaturii expiratorii i prin marele gradient presional alveol - gur determin o expulsie a aerului care poate atinge 28o msec. Coloana de aer care se deplaseaz cu o astfel de vitez antreneaz corpii strini, secreiile i le elimin prin plmn.

89

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Presiunea intrapulmonar foarte mare determinat de tuse poate declana o serie de accidente. Ruptura septurior i pereilor alveolari, pneumotoraxul sau pneumomediastinul sunt mai rare deoarece concomitent crete i presiunea pleural. ~n schimb, pericolul este pe linie circulatorie deoarece presiunea mrit intratoracic blocheaz ntoarcerea venoas, crete presiunea venoas central, debitul cardiac scade, putndu-se instala insuficien acut circulatorie cerebral tranzitorie. Aceast ischemie cerebral st la baza "sincopei tusigene". La btrni i aterosclerotici, pericolul este cu att mai mare. La bolnavii bronitici, n absena unui aparat mucociliar distrus de boal, tusea rmne singurul mecanism de aprare pentru a se asigura n continuare evacuarea secreiilor, a particulelor strine inhalate etc. Bolnavii tuesc de obicei sub form de chinte de tuse n serie. Aceasta se datorete persistenei strii de iritabilitate receptorilor continuu excitai de o sput aderent, greu mobilizabil. Dar n acelai timp, inspirul profund, coloana de aer determinat de aceasta, excit receptorii tusigeni care vor iniia o nou tuse amd. Aceasta presupune o cretere important a excitabilitii acestor acestor receptori. Tusea este desigur un simptom suprtor pentru bolnav i nu este de mirare c bolnavul solicit medicamente calmante sau inhibante ale tusei. Este ns o eroare s-i administrm pacientului astfel de medicamente. Tusea tebui "educat" nu inhibat. Bolnavul trebuie s nvee cum s tueasc ca s realizeze prin tuse o bun evacuare a secreiilor, cum s tueasc productiv cu un efort ct mai mic i cum s tueasc fr s se expun la eventualele accidente declanate de chinta de tuse (sincopa tusigen, rupturi alveolare, hemoragii din venulele subcutanate ale feei sau gtului, hernii abdominale etc.) Exist ns i tuse declanat de cauze din afara arborelui traheobronhic. Acestea sunt "neproductive", nefiziologice. Receptorii pentru aceste accese de tuse sunt n alte teritorii de inervare vagal (rinofaringe, laringe, pleure, tub digestiv, anexe, peritoneu, conduct auditiv etc) O alt categorie este format de "tusea nervoas", declanat de factori psihogeni. Desigur c un bronitic poate prezenta i o astfel de tuse, motiv pentru care se impune ntotdeauna o atent investigare i apreciere a cauzei acceselor de tuse. O tuse iritativ care obosete bolnavul poate fi calmat cu medicaie (codein, dionin), dar i cu exerciii de linitire hiperexcitabilitii zonelor tusigene superioare (laringe-trahee). Se va inspira prin gur, apoi ncercnd s se menin toracele ca n inspir, se va retracta abdomenul inferior, lsnd s se evacueze aerul "ca de la sine". ~n acest fel se produce o expiraie fr presiune iar coloana de aer nu va ntreine iritabilitatea receptorilor de tuse. Pe de alt parte nu orice tuse, chiar declanat de receptorii traheobronhici, este o tuse efectiv i eficient. O serie de studii au dovedit c la individul sntos, ca i la pacienii fr expectoraie, tusea nu este eficient, nu elimin particulele inhalate de teflon marcate de diametru 6 microni. Observaii asemntoare au publicat i Yeats cu colab. n 1975. Eliminarea prin tuse a partciulelor de teflon marcate cu techneiu este rapid numai dac exist o secreie traheobronhic suficient. Cu alte cuvinte pelicula de secreie care acoper cilii, produs de celulele caliciforme, nu este suficient s determine un "clearance" bronhic prin tuse. Trebuie s intervin secreia glandelor submucoase pentru ca tusea s poat deveni eficient. Aceste studii au mai impus i ipoteza c unul din rolurile principale ale acestor glande submucoasi ar fi tocmai de a produce mucus iritant i declanator de tuse eficient. Tusea poate fi ineficient i doar datorit faptului c bolnavul "nu tie" s tueasc. O tuse poate deveni eficient dac: - se execut la o capacitate vital suficient, care s asigure volumul necesar de aer al coloanei de expulsie; - se execut cu o for de propulsie a aerului suficient de mare. ~n general se pare c bolanvul trebuie s poat realiza o vitez de flux expirator maxim (MEFR) de cel puin 5o lmin. Aceasta ine, n afar de rezistenele la flux, de fora muscular a musculaturii expiratorie; 90

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii - se execut din poziii de facilitare. Deci tehnica nvrii tusei se va referi la: 1. Poziionarea corpului n timpul tusei 2. Modalitatea de control a respiraiei 3. tonifierea musculaturii expiratorii 1. Poziiile pentru tuse. ~n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea contraciei musculaturii peretelui abdominal cu creterea presiunii intraabdominale, ca i prin contracia musculaturii toracale care crete presiunea intratoracic. a) Poziie eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona abdominal inut cu braele ajut la ridicarea diafragmului prin presarea peretelui abdominal. ~n timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac nainte.

fig. 45 fig. 46 fig.47 Poziii pentru antrenarea unei tuse eficiente b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie semieznd sau n decubit lateral, cu trunchiul ridicat i aplecat n fa, cu genunchii flectai. Tebuie reinut c o poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu favorizeaz expectoraia prin tuse. 2. Controlul respiraiei n accesul de tuse. Pacientul va inspira pe nas, lent i profund. ~n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat. Dup cum se tie, inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul pe gur promoveaz musculatura toracal superioar i muchii accesori inspiratori. ~n inspir, abdomenul va fi mpins nainte, presnd perna. Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n plmn. Gura nchis, palatul ridicat, aa cum se ntmpl ntr-un cscat cu buzele lipite.. Expulsia aerului se va afce n 2-3 reprize (fracionat), n timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se trage napoi. Se va urmri ca sunetul produs de tuse s fie profund, rotund, surd, ceea ce traduce tusea eficient, productiv, care antreneaz cile bronhice inferioare. O tuse cu tonalitate ridicat "spart" este o tuse ineficient, care vine din cile superioare traheolaringiene. Cnd observm c pacientul n timpul tusei executate ca mai sus se congestioneaz la fa i gt, dovad a unei presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a executa expulsia de tuse propriu-zis el s arunce afar din plmn o mic cantitate de aer. ~n acest fel, expulsia se va face de la un nivel puin mai jos dect acela al capacitii vitale i va fi mai lent, mai puin violent. Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli ori senzaie lipotimic, va fi sftuit s tueasc cu gura i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere de presiune intratoracic. La pacienii cu mare hiperinflaie pulmonar, nu se va aminti la nceput de inspir. Vor fi nvai doar cum s expulzeze aerul n 3-4 reprize cu aplecarea trunchiului n fa. Mai apoi se va educa i inspirul, solicitnd ns inspiruri mici. Evident, bolnavul va repeta de cteva ori tusea pn cnd va evacua o sput care linitete reflexul tusigen. De multe ori nvm pacientul s tueasc dup tehnica de mai sus chiar nnabsena reflexului, n mod voit, pentru a ajuta drenajul bronhic. Putem stimula reflexul de tuse prin prinderea ntre degete a cartilajului cricoid i micarea lui spre stnga-dreapta. 91

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela 3. Tonifierea musculaturii expiratorii. Acest obiectiv este absolut necesar pentru a obine o tuse eficient, dar nu are nimic particular ca tehnica fa de ceea ce a fost discutat la gimnastica respiratorie propriu-zis. Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse este chinuitor, ca i pentru bolnavii comatoi, va fi necesar aspiraia bronic pn cnd treptat, cu precauiuni, se ncepe educarea tusei.
4.2.17. Educarea vorbitului

Nu trebuie uitat c vorbitul este a doua mare funcie a aparatului respirator. Tonul se formeaz prin oscilaiile corzilor vocale, cu amplificare n cavitatea supraglotic (laringofaringian), care are rol de cutie de rezonan. Vibraia corzilor este determinat de coloana de aer expirat. ~n timpul vorbitului, musculatura abdominotoracofaringian rmne contractat, iar rezistena la flux crete foarte mult, glota fiind obstacolul cel mai important n faa fluxului expirator. Deci, pe de o parte meninerea unei contracii permanente a musculaturii la o aceeai intensitate n timpul vorbirii, pe de alt parte creterea rezistenelor dinamice n expir explic dificultile pe care le au deficienii respiratori cu vorbitul. S mai adugm c n vorbire inspirm de obicei pe gur, care rmne deschis de la ultima vocal, inspirul producndu-se foarte rapid dup terminarea unui cuvnt sau silabe. Toate acestea cresc dispneea bolnavului, l face s nu poat vorbi cursiv, s se opreasc la mijlocul unui cuvnt pentru a respira, vorbirea lui devine penibil. Acest fapt deprim bolnavul, l face s evite o via social normal, i mrete contiina infirmitii lui. Este de mirare de ce, totui, n multe programe de recuperare ale deficienilor respiratori nu se amintete nimic sau aproape nimic despre acest aspect. ~mpreun cu ali specialiti noi credem c educarea vorbitului trebuie s reprezinte o preocupare obligatorie a medicului n cadrul programului de recuperare pe care-l organizeaz pentru deficientul respirator mai ales obstructiv. De fapt, obiectivul educrii vorbitului este multiplu, reprezentnd i un foarte bun exerciiu pentru reducarea respiraiei propriu-zise. Tehnica educrii vorbitului ncepe prin a explica bolnavului mecanismul, acestui proces i care sunt cauzele degradrii lui. ~n continuare, n funcie de gradul dispneei, vom antrena pacientul la a adopta un ritm de vorbire adecvat pentru gradul deficitului ventilator. Aceasta nseamn a-l obinui s exprime ntr-o expiraie un numr limitat de cuvinte i silabe, s se exprime n propoziii scurte. Se vor alctui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare de mai multe ori pe zi. Fiecare grup va fi rostit ntr-o singur expirare, apoi un alt inspir i un alt grup citit etc. Treptat aceste grupuri vor fi alctuite din mai multe cuvinte, respectiv silabe. Dac este posibil, aceste grupuri de cuvinte vor fi sub aspect versificat. Iat cteva exemple de expir cu 4-6 silabe: Respir mai rar Respir mai uor Nu mai gfi Sunt mai relaxat Vorbesc mai rar Vorbesc linitit Am expirul bun Nu fac efort etc.

Iat un exemplu de mprire a unei fraze pe grupaje de cuvinte aproximativ egale ca efort respirator: Scriu o scrisoare Fratelui meu Despre boala mea {i tratamentul ei 92

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Aceste grupuri de cuvinte se vor citi la diferite ritmuri, la nceput mai repede apoi din ce n ce mai rar. Se va trece apoi la grupaje mai ample ca structur silabic. Spre exemplu: A trecut nti o boare Pe deasupra viilor {i-a furat de prin ponoare Puful ppdiilor Cu acorduri lungi de lir I-au rspuns fneele Toate florile optir ~ntorcndu-i feele

Mereu se va adapta ritmul de citire la potenialul respirator. Orice rrire a ritmului nseamn o lungire a expirului. ~n sfrit mai apoi se va trece la citirea unor grupaje mult mai diferite ca numr de silabe i cuvinte. Iat un exemplu: O clip i-am crezut arhengheli ~n spad i-n privire cruni, Cu suflete Ca nite muni. ~n al ndejdii zbor Le-am dat ogorul meu, ca s-l ridice-n cer, {i doar cu strvuri m-am ales Pe urma lor. ~n acest stadiu, se poate continua cu exerciii de cntat pe texte sau silabe vocalice. Corelaia strns dintre formarea sunetului i respiraie face ca exerciiile de folosire corect a vocii s fie n acelai timp un foarte bun mijloc de antrenament respirator.
4.2.18. Terapie ocupaional

~n cadrul metodelor i metodologiei asistenei de recuperare, terapiei ocupaionale i se acord din ce n ce mai mult un loc predominant. ~n literatura de specialitate, avnd acelai neles, circul termenul de "ergoterapie" (coala francez) i cel de "terapie ocupaional" (coala american). Treptat, ultimul termen a ctigat adeziunea aproape unanim, ca fiind mai corespuztor. Dac iniial ideea terapiei ocupaionale se conturase ca o metod complementar kinetoterapiei sau terapiei prin micare, astzi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de recuperare funcional, cu cadre specializate i uneori cu independen organizatoricadministrativ complet. Scopul "terapiei ocupaionale" a nceput s se confunde cu nsui scopul asistenei de recuperare, iar problematic unui tratat de terapie ocupaional cuprinde azi aspecte de evaluare funcional, kinetoterapie analitic, ortezare-protezare, terapie recreaional, readaptare profesional. Aspecte organizatorice diferite la noi n ar oblig s acordm n continuare terapiei ocupaionale o interpretare mai strict, limitat la ideea de baz, c aceast terapie asigur o continuitate a kinetoterapiei specifice, utiliznd mijloace recreative sau lucrative practice. Pentru handicapaii respiratori, alegerea procedelor de terapie ocupaional are la baz 2 criterii: 1) Cunoaterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu; 2) Utilizarea acelor procedee care nu polueaz n nici un fel aerul respirat de pacient. Consumul minim de O2 al organismului n repaus pentru asigurarea necesitilor metabolice se exprim prin "echivalent metabolic" i este egal cu 3,5 ml O2/kgmin. ~n uniti calorice, media caloriilor consumate pe or pentru a menine nevoile metabolice de baz este de 1 calkgor adic cca. 2oo ml. O2 consumai. Deci, pentru a estima costul metabolic al unei activiti putem utiliza att "echivalenii metabolici" (EM) ct i numrul de calorii consumate (dei cele 2 exprimri nu sunt echivalente). 93

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela O "clasificare funcional" a deficienilor respiratori sub raportul consumului energetic al diverselor activiti suportabile nu a fost pus la punct. Aceast clasificare se suprapune ns peste cea fcut pentru cardiaci de ctre "The American Heart Association": Grad I Cal. maxim/min. munc munc continu intermitent 1 calmin 6 calmin Echivalent metabolic maxim 6,5 Caracteristica clinic Pacienii la acre munca obinuit nu determin dispnee, oboseal, palpitaii etc. Pacienii cu uoar limitatre a activitii fizice. ~n repaus, se simt perfect. Activitatea obinuit d obodeal, dispnee, palpitaii etc Pacienii au o marcat limitare a activitii fizice. ~n repaus se simt bine. La o activitate fizic sub cea obinuit le apare disconfortul. Pacienii la care orice activitate fizic produce disconfort, dispnee, tahicardie etc.

II

4,5

III

IV

1,5

Completnd clasificarea funcional, tot "The American Heart Association", a ntocmit urmtoarea "clasificare terapeutic" a pacienilor cardiaci, dar perfect superpozabil i la pacienii respiratori: Grup A: pacieni a cror activitate fizic nu trebuie restrns Grup B: pacieni a cror activitate fizic nu se restrnge, dar sunt avertizai mpotriva eforturilor intense i competitive Grup C: pacieni, crora activitatea fizic obinuit trebuie moderat redus, iar eforturile mai intense trebuie s fie discontinue Grup D: pacieni, crora activitatea fizic obinuit trebuie mult redus Grup E: pacieni care trebuie s rmn complet n repaus n pat sau pe scaun

94

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii

Unitatea de curs 5. Recuperarea pacienilor cu disfuncie ventilatorie obstructiv (DVO)

Scopul uniii de curs Cunoaterea pailor necesari recuperrii pacienilor cu DVO Obiective operaionale 1. Necesitatea cunoaterii mecanismelor reversibile i ireversibile caracteristice sindromului obstructiv; 2. Structurarea unui program complex de recuperare prin mijloace kinetoterapeutice; 3. Diferenierea clinic i funional a astumului bronic i enfizemului pulmonar. Caracteristica fundamental a bolnavului cu DVO este prezena sindromului obstructiv care este definit la rndul su prin creterea rezistenei n cile aeriene la trecerea coloanei de aer. Fenomenul obstructiv poate s se localizeze oriunde de-a lungul cilor aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie, motiv pentru care se difereniaz: sindrom al cilor respiratorii superioare (inclusiv trahee); sindrom al cilor respiratorii inferioare (de la bronhiile principale la alveole). Mecanismele obstructive bronice se mpart n dou categorii: mecanisme potenial reversibile ale obstruciei bronice; mecanisme potenial ireversibile ale obstruciei bronice. 5.1. Mecanismele reversibile Factorii care pot determina obstrucia cilor aeriene pot fi foarte variabili, mergnd de la cauze anatomice pn la cauze funcionale. 1. Tulburri ale aparatului mucociliar hipersecreia de mucus mrete stratul de lichid, care la grosimi mai mari de 3oo niu determin creteri ale rezistenei la flux. Cu ct fluxul de aer este mai rapid cu att interaciunea aer-lichid este mai mare. Creterea vscozitii mucusului este o alt cauz care determin sindromul obstructiv. Chiar n absena hipersecreiei, o secreie vscoas n cile aeriene mijlocii i mai mari determin scderea VEMS, iar n cile aeriene mici formeaz adevrate dopuri ce obstrueaz complet lumenul acestora. Hipersecreia de mucus i creterea vscozitii mucusului afecteaz mobilitatea cililor vibratili astfel nct transportul mucociliar este perturbat favoriznd apariia altor mecanisme de obstrucie bronic. 2. Bronhospasmul poate apare prin mecanisme imune, prin mecanisme neurogene mediate de nervul vag sau prin iritani direci ai mucoasei bronice. Spasmul bronic este des incriminat n etiologia sindromului obstructiv respirator. 3. Edemul mucoasei poate apare ca rspuns la reacia local alergic sau n cadrul unui proces infecios localizat n mucoasa bronic. Edemul mucoasei scade calibru bronic, determin creteri importante ale rezistenei la flux. Mecanismele reversibile ale obstruciei bronice pot fi prezente n totalitate sau parial n cadrul hiperactivitii bronice care se ntlnete n astmul bronic, bronit cronic, emfizem pulmonar etc. Prin hiperactivitate bronic se nelege rspunsul bronhoconstrictor exagerat al cilor aeriene la o varietate de stimuli fizici, chimici i farmacologici care administrate n aceiai doz i la subiectul normal nu provoac fenomenul de bronhoconstricie. ~n cadrul noiunii de hiperactivitate bronic se ncadreaz i hipersensibilitatea. Apariia bronhospasmului la excitaia vagului poate fi explicat printr-o sensibilitate crescut a receptorilor vagali sau doar printr-un rspuns musculat exagerat n prezena unui rspuns vagal normal deoarece masa muscular bronic este hipertrofiat. ~n producerea bronhospasmului mai intervin i o serie 95

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela de mecanisme locale biochimice cum ar fi: histamina, prostaglandinele i unele elemente celulare mastocitele. 5.2. Mecanismele ireversibile ale obstruciei bronice Hipertrofia i hiperplazia celulelor secretorii ~n sindromul obstructiv se produce o hipertrofie glandular care ngroa peretele bronic i o hiperplazie a celulelor calciforme. Fenomenele de hiperplazie al celulelor calciforme n cile respiratorii mici determin direct sau indirect fenomene obstructive prin modificarea epiteliului, dar mai ales prin mucusul secretat, aderent la suprafaa acestuia. 2. Fibroza bronic i peribronic ca urmare a strilor inflamatorii repetate i prelungite, n cile aeriene mici se dezvolt procese fibroase care determin obstrucii, trangulri sau deteriorri ale cilor aeriene. Aceste procese fibroase pot fi cauzate de infecii bacteriene sau virale dar i de iritaia produs de fumul de igar. 3. Atrofia peretelui bronic cuprinde toate sau doar unele structuri ale peretelui bronic. S-au pus n eviden atrofii ale membranei bazale, cartilajului, muchiului neted, glandelor. Acest proces explic n special sindromul obstructiv din emfizemul pulmonar. 4. Distrugerea de ci aeriene n emfizemul pulmonar avansat se produc distrugeri ale bronhiolei. Acest proces distructiv se produce i n procese supurative. 5.3. Entiti ale sindromului obstructiv Sindromul obstructiv caracterizeaz cteva entiti: bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul bronic, dar poate fi ntlnit i n alte afeciuni respiratorii. De altfel, separarea cu mult precizie a acestor entiti nu este posibil de foarte multe ori. Din acest motiv au fost integrate sub numele de BPOC ce cuprinde bronita cronic i emfizemul pulmonar. Diagnosticul de BPOC este pus clinic pentru tusea productiv cronic sau recidivant cu o durat mai mare de doi ani, cel puin trei luni pe an i sau dispnee persistent. Diagnosticul de astm bronic definete o boal cronic cu crize paroxistice de dispnee care dispar spontan sau la administrarea unui bronhodilatator.
5.3.1. B.P.O.C.- ul

B.P.O.C.- ul cuprinde bronita cronic i emfizemul pulmonar. Bronita cronic este definit ca o stare de boal a unui subiect cu secreie excesiv mucoas, cronic n arborele bronic. Se caracterizeaz prin tuse cu expectoraie de cel puin doi ani, cu o durat de cel puin trei luni pe an, fenomene nedeterminate de o boal specific pulmonar. Emfizemul pulmonar este definit ca o stare de dilatare a structorilor din bronhiola respiratorie la care se adaug i distrugerea septurilor sau pereilor alveolari. Definiia emfizemului se bazeaz pe criterii anatomo-patologice n timp ce o bronit cronic este definit pe criterii clinice. ~n marea majoritate a cazurilor, fenomenele sunt intricate fie prin complicarea bronitei cronice cu un emfizem, fie prin ataarea bronitei cronice la un emfizem. Imposibilitatea net de difereniere a celor dou boli, a fcut s se vorbeasc de dou forme clinice de BPOC: tip A predominant emfizematos; tip B predominant bronitic. BPOC ul de tip A se caracterizeaz prin: criterii clinice: - vrsta ntre 55-75 de ani; tuse ocazional; dispnee constant; infecii rare. criterii radiologice: 96

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii transparen pulmonar crescut; desen pulmonar disprut; diafragmul aplatizat; spaiul retrosternal hipertransparent.

criterii funcionale: scderea concentraiei oxigenului este mic sau moderat; creterea concentraiei dioxidului de carbon se constat uneori; TA este normal sau uor crescut; cordul pulmonar cronic se instaleaz rar; tolerana la efort este relativ bun. BPOC ul de tip B criterii clinice: vrsta 45-65 ani; tuse aproape constant nainte de instalarea dispnee; sput abundent, purulent; dispnee variabil; infecii respiratorii frecvente. criterii radiologice: transparen pulmonar normal sau crescut; desen pulmonar normal sau ntrit; diafragmul normal. criterii funcionale: - scderea concentraiei oxigenului este important; - creterea concentraiei dioxidului de carbon este frecvent; - TA crescut; - cord pulmonar cronic frecvent; - tolerana la efort sczut.
5.3.2. Astmul bronic

Sindromul obstructiv al fluxului de aer din astmul bronic are la baz n special bronhospasmul declanat pe fondul unui teren special alergic sau nu, dar ntotdeauna fiind prezent fenomenul de hiperactivitate bronic. Fiziopatologie Contracia i relaxarea celulei musculare din peretele bronic sunt expresia activrii i dezactivrii proteinelor contractile musculare, procese dependente de concentraia ionilor de calciu. Creterea concentraiei de calciu determin bronhoconstricie. Cauza esenial a astmului este cea alergic, dar exist i astm bronic nealergic. Criza de astm este declanat n principal, nu numai de reacia antigen anticorp, de o serie de factori: infecia bronic, starea psiho-emoional, efortul, atmosfera poluant, administrarea medicamentelor cu efect bronhoconstrictor. Toi aceti factori polimorfi vor aciona fie pe calea SNP, prin parasimpatic, fie prin eliberarea de mediatori. Reaciile de hipersensibilizare stau la baza astmului alergic sau atopic. Din cele patru tipuri de hipersensibilitate dou sunt implicate n etiologia astmului bronic: tipil I i tipul III. Hipersensibilizazrea de tipul I sau atopic este provocat de contactul dintre antigen, reprezentat de un alergen extern (praf, puf, fungi, substane chimice) i anticorp care este imunoglobulina E. Mecanismul este urmtorul: un individ, probabil predispus genetic, intr n contact cu un alergen organismul lui fabric anticorpi de tipul imunoglobulinei E care se fixeaz pe mastocit. La un nou contact cu alergenul acesta este fixat de anticorp i se produce degranularea 97

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela mastocitului. Mediatorii chimici eliberai din acest proces sunt: histamina care determin spasm, edem i creterea secreiei glandelor, serotonina i altele. Odat declanat procesul de eliberare al mediatorilor chimici se elibereaz substane cu rol bronhoconstrictor. Astmul bronic se manifest clinic prin crize paroxistice de dispnee, acestea survenind uneori fr o regul clar, de obicei n timpul nopii. ~n unele cazuri crizele survin n legtur cu o serie de factori nespecifici: umezeal, cea, praf, emoii, efort fizic. La ali subieci crizele survin n aceleai condiii: n sezonul polenului, n aceeai ncpere, n contact cu animalele. Dispneea este specific pentru diagnosticul de astm. Ea are o frecven rar, iar expiraia este prelungit. ~n criza de astm bronic este caracteristic respiraia uiertoare. Tusea este uscat sau umed cu o sput mucoas, lipicioas i aspect perlat. Sputa devine mucopurulent n prezena unei infecii. Sunt mai multe forme de astm bronic, dar trei sunt importante: astmul bronic extrinsec alergic atopic; astmul bronic intrinsec nealergic neatopic; astmul bronic indus de efort. I. Astmul bronic extrinsec este provocat de diveri alergeni exogeni ce ptrund n organism de regul prin inhalaie. La baza declanrii astmului bronic st un mecanism imunoalergic reprezentat de reacia de hipersensibilizare de tip I. Debutul bolii este ntre 35-45 ani, bolnavul prezentnd i alte manifestri alergice. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin accese paroxistice de dispnee i tuse nsoite de respiraii uiertoare care cedeaz la medicamente bronhodilatatoare sau spontan i sunt urmate de intervale asimptomatice. Testele alergologice sunt pozitive. II. Astmul bronic intrinsec etiopatogenia este mai puin cunoscut, rolul infeciei fiind mult discutat, fie ca factor iniiator al bolii, fie ca factor de ntreinere a ei. Debutul bolii poate avea loc sub cinci ani sau dup 45 ani. Astmul intrinsec are tendin spre agravare iar prognosticul este mai sever, ntre crizele de astm remisiunea simptomatologiei fiind incomplet. III. Astmul indus de efort la baza acestei forme de astm stau mecanisme incomplet cunoscute. Rspunsul tipic la efort fizic este reprezentat de o bronhodilataie moderat, urmat de bronhoconstricie care devine progresiv, ajungnd la maximum cteva minute de la terminarea efortului. Declanarea crizei este dependent de durata efortului, de intensitatea i tipul lui. Frecvena acestor forme de astm se anuleaz frecvent cu hiperreactivitatea bronic i se ntlnete frecvent la copii i tineri. 5.4. Recuperarea sindromului obstructiv Se deosebesc bolnavi cu obstrucia cronic a fluxului de aer sau cu obstrucie acut a fluxului de aer. Orice program de recuperare kinetoterapeutic, indiferent de boal i bolnav, trebuie s nceap cu stabilirea diagnosticului. Anamneza, examinul clinic, examenul radiologic, testele funciei respiratorii, probele de laborator ca i ancheta socio-profesional vor alctui un tablou complet pe baza cruia se vor stabili programul terapeutic i recuperator.
5.4.1. Obiectivele recuperrii kinetoterapeutice a bolnavului cu DVO

Corectarea condiiilor de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor care reprezint cauze determinante sau agravante pentru evoluia bolii respiratorii. Intr n discuie fumatul, aerul poluant, alcoolul i prevenirea bolilor intercurente (virozele respiratorii). ~ndeprtarea tuturor factorilor organici, funcionali i psihologici care sunt factori de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator. Este vorba de tratarea infeciilor tractului respirator, a diferitelor deficite organice de la deviaia de sept nazal, a scoliozelor i a afeciunilor cardio-vasculare.

98

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Dezobstrucia bronic are rol principal n recuperarea deficitului funcional a subiectului cu sindrom obstructiv. Tonifierea musculaturii respiratorii. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv i ergoterapie. Reinseria socio-profesional. Msuri de recuperare a sindromului obstructiv I. Msuri farmaco-dinamice medicaia este curent utilizat n toate stadiile bolii obstructive, avnd un rol important. Nu se recomand tratament exclusiv medicamentos al subiectului cu sindro obstructiv, recomandndu-se asocierea cu metode kinetoterapeutice. Antimicrobienele cuprind antibiotice, chimioterapice i antifungice. Infecia bronic n obstrucia cronic este uneori permanent, dar de cele mai multe roi este episodic, aprnd n timpul proceselor acute inflamatorii. Antimicrobienele trebuie administrate n episoadele acute ale bolii, dar muli autori le consider necesare i n afara acestor presiuni pentru a face profilaxia lor. Studiile bacteriologice au evideniat existena unor germeni n producerea infeciilor bronice: stafilococul, diplococul, hemofilus. Problema dificil este de a alege antibioticul deoarece nu ne putem baza pe antibiogram. ~n puseele acute se ncepe cu antibioticele n doze mari de atac, timp de 5-7 zile, dup care dozele pot fi sczute la jumtate pe o durat de 7-3o zile. Antibioticele mai frecvent utilizate sunt: tetraciclina, ampicilina, eritromicina. ~n afara puseelor infecioase se administreaz antibiotice n scop profilactic n doze mici. Datorit tratrii prelungite cu antibiotice n cile respiratorii se dezvolt micoze, n special candida, de aceea se asociaz la antibiotice i antifungice stamicinul. Mucokineticele pentru recuperarea bolnavului cu sindrom obstructiv, dezobstrucia, adic ndeprtarea secreiilor este obiectivul principal i cel mai uor de realizat. Hidratarea arborelui este prima msur terapeutic. O important cauz a stagnrii secreiilor este dezhidratarea lor. ~n timpul iernii cnd se folosesc radiatoare pentru nclzire aerul este mai uscat. Pentru a preveni deshidratarea secreiilor bronice se recomand un supliment de aproximativ un litru de lichide consumate fracional. Se folosesc iodaii sub forma de iodur de potasiu. Bromheximul are efect cert prin hidroliza proteinelor i creterea activitii enzimelor lizozomale. Acetilcisteina este un mucokinetic care poate fi administrat pe gur i pe cale inhalatorie. Corticoterapia Administrarea corticoizilor este rezervat doar formelor severe de sindrom obstructiv atunci cnd se supraadaug spasmul bronic. De aceea astmul bronic este o afeciune n care se indic administrarea cortizonului. La astmatici se aplic 2-6 sptmni cortizon cu o doz de 2o-3o mgzi. Cnd subiectul prezint i dispnee, ntre crize se folosete doz de cortizon de ntreinere 1o mgzi. Se administreaz oral sau prin aerosoli. ~n tratament cu durat prelungit se recomand utilizarea preparatelor de cortizon. Bronhodilatatoarele sunt utilizate n cazul acutizrii afeciunilor respiratorii, acionnd prin acutizarea musculaturii bronice. Exist o serie de reguli n administrarea lor: se administreaz numai dac se obine un rspuns net favorabil clinic i funcional; doza de administrare nu trebuie s creasc chiar dac starea bolnavului se agraveaz; se administreaz prin inhalaie sau pe cale oral. Cel mai util e miofilinul n combinaie cu spray - uri simpatomimetice. II. Msuri igieno dietetice i educaionale Regimul dietetic are restricii deosebite. Se recomand o alimentaie echilibrat, bogat n vitamine, uor hipocaloric dac subiectul este supraponderal, mesele reduse i dese. Folosirea cortizonului va necesita scderea srii din alimentaie. Regimul de via al subiectului cu sindrom obstructiv trebuie bine organizat prin evitarea polenului, infeciilor respiratorii, fumatului. Pentru astmatici este necesar scoaterea din mediul alergic cunoscut. Trebuie pstrat echilibru ntre activitatea fizic i repaus nct bolnavul s-i menin o capacitate de efort ct mai bun. III. Msuri fiziokinetoterapeutice

99

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Reprezint metoda de baz pentru recuperarea funcional a deficienei respiratorii obstructive i sunt reprezentate de: aerosoloterapie, ventilaie asistat, kinetoterapie, oxigenoterapie, cur balnear. Starea clinico-funcional a bolnavului determin metodologia programului kinetoterapeutic. Exist msuri pentru formele severe, spitalizate i pentru formele medii de boal. Msuri pentru formele severe De obicei aceti bolnavi prezint i insuficien respiratorie. Medicaia are un rol important, dar i metodele kinetoterapeutice sunt importante i obligatorii. Repausul i poziionarea corect a bolnavului n pat este prima msur. Aceste poriuni urmresc relaxarea musculaturii abdominale, toracice, reeducarea tusei, eventual efectuarea drenajului bronic. Repausul prelungit la pat nu este indicat, bolnavul trebuind s efectueze micri simple, limitate, mai ales la nivelul extremiti. Drenajul postural se face de 2-4 ori pe zi. Se efectueaz din decubit lateral pe un plan orizontal. Subiectul trebuie s tueasc, tusea controlat trebuie urmrit de kinetoterapeut cu scopul evacurii secreiilor bronice. Folosirea tehnicii A.F.E. (augumentarea fluxului expirator) n asociere cu oxigenoterapia i aerosolii este un procedeu foarte valoros. Reeducarea respiratorie trebuie s se fac cu atenie, deoarece orice intervenie asupra modalitii de respiraie a pacientului determin dispnee.

fig.48

fig.49 Tehnica AF efectuat pasiv

fig.50 Vibraii pe timpul expirator

fig.51 Tehnica AF executat activ

Se va urmri executarea unei respiraii abdominale fr s se intervin asupra ritmului i profunzimii respiraiei. Readaptarea la efort - trecerea de la repausul total la starea de micare este o etap att de dificil cu ct repausul la pat a fost mai prelungit. Psihoterapia susine orice manevr executat n cadrul programului de recuperare. 100

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Msuri pentru formele medii Acestea sunt formele obinuite ntlnite n serviciile de recuperare respiratorii. Aceti bolnavi pot urma un program de recuperare complet sau aproape complet. Subiectul trebuie s execute zilnic ntregul program de exerciii, mcar o dat pe zi, urmnd apoi repetarea individual a elementelor kinetoterapeutice (posturarea, gimnastica corectoare, tusea controlat, reeducarea respiratorie, antrenamentul la efort). Exist trei momente n cadrul terapiei kinetoterapeutice a subiectului cu sindrom obstructiv: stabilirea diagnosticului complet (examene clinice i paraclinice), aprecierea strii funciei respiratorii i cardiace n repaus i la efort; nvarea de ctre pacient a modului de executare a procedeelor recuperatorii i adaptarea bolnavului la cerinele acestor procedee; desfurarea programului de recuperare propriu-zis cu respectarea parametrilor prescrii: numr de execuii, durata, intensitatea, pauzele.

101

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

Unitatea de curs 6. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie restrictiv (DVR)

Scopul unitii de curs Necesitatea cunoaterii criteriilor de structurare a unui program de kinetoterapie folosind mijloace specifice recuperrii respiratorii Obiectice operaionale 1. Cunoaterea afeciunilor care determin DVR 2. Selectarea celor mai eficiente mijloace pentru reeducarea respiraiei Spre deosebire de DVO n care deficitul respirator este determinat de un obstacol n calea fluxului de aer n cile respiratorii i unde sistemul toraco-pulmonar e normal, n DVR e afectat sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene fiind libere. Clasificarea bolilor care dau DVR Factorii ce limiteaz expansiunea toracic: tulburri neuro-musculare din traumatismele cranio-cerebrale, leziuni vasculare cerebrale, nevralgii intercostale, afeciuni musculare (neuroastenia); tulburri ale mecanicii toracelui: cifoscolioza, fracturi ale toracelui, spondilita anchilozant; procese intraabdominale care limiteaz micarea diafragmului: tumori abdominale, ascit, operaii pe abdomen. Factorii ce limiteaz expansiunea plmnilor procese pleurale (pleurezii, pneumotorax); procese cardio-pericardice (pericardite, hipertrofii cardiace); afectarea esutului elastic pulmonar (pneumonii difuze, staza pulmonar); suprimarea de esut pulmonar funcional: tuberculoz, pneumonii, rezecii pulmonare, tumori benigne sau maligne pulmonare. Fiziopatologia disfunciei ventilatorii restrictive Agravarea acestei disfuncii se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare i a insuficienei respiratorii globale. Aceast insuficien respiratorie poate s apar pe plmnul normal anterior, n caz de: poliomielit, cifoscolioz, pe plmnul patologic: pneumonii interstiiale, tuberculoz, tumori pulmonare. Hipoventilaia alveolar este determinat de trei mecanisme: scderea stimulilor ventilatorii prin boli neurologice, centrale sau periferice; imposibilitatea mobilizrii sistemului toraco-pulmonar de ctre o musculatur respiratorie deficient prin boli musculare; creterea important a travaliului respirator prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului. Hipoventilaia alveolar modific presiunea gazelor n alveole i n snge. Presiunea oxigenului n alveole i snge scade, n timp ce dioxidul de carbon crete. Hipercapnia (creterea concentraiei dioxidului de carbon) e obligatorie i caracteristic pentru insuficiena respiratorie realizat prin hipoventilaie. Hipoxemia i hipercapnia instalate declaneaz din partea organismului mecanisme compensatorii. Scderea oxigenului sanguin determin creterea frecvenei cardiace ca i a numrului de hematii, organismul ncercnd n acest fel s realizeze o aprovizionare cu oxigen a celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Pe de alt parte, excitaia centrilor ventilatori

102

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii determin creterea amplitudinii i frecvenei respiratorii care au ca rezultat creterea eliminrii dioxidului de carbon. ~n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, aceste mecanisme compensatorii reuesc s menin valorile sanguine ale gazelor la nivele acceptabile. ~n cazul agravrii bolii de baz sau apariiei decompensrii, valoarea gazelor sanguine se altereaz semnificativ. 6.1. Boli care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar Sunt cele mai frecvente, dar nu i cele mai grave determinnd o hipecapnee cronic i foarte rar acut. Bolile din acest grup reprezint o indicaie absolut pentru kinetoterapie. Mecanismul fiziopatologic de declanare a insuficienei pulmonare n aceste boli este reprezentat de creterea important a travaliului ventilator prin greutatea cu care se las distrus i sistemul toraco-pulmonar. Din acest grup de boli cele mai importante sunt: cifoscolioza, spondilita ankilopoetic, obezitatea, pahipleurita, fibrozele pulmonare. Pentru a mobiliza sistemul toracopulmonar al acestor subieci musculatura inspiratorie este suprasolicitat. Pentru a obine un acelai volum de aer este nevoie de o for de cteva ori mai mare dect o necesit un sistem toracopulmonar cu elasticitatea normal. Astfel pentru un volum curent de aproximativ 6oo ml este necesar un travaliu ventilator de aproximativ 5 ori mai mare la aceti subieci fa de subiecii normali. La nceput, prin creterea forei de contracie a muchilor inspiratori se poate menine o ventilaie normal ce asigur valori obinuite ale volumului curent. ~n acest fel volumul curent scade concomitent cu creterea frecvenei respiratorii pentru a se putea menine o ventilaie corespunztoare. Cifoscolioza nc de pe vremea lui Hipocrate se cunoate faptul c deformrile cutiei toracice duc la instalarea insuficienai cardio-respiratorii. Insuficiena cardio-respiratorie este condiionat de gravitatea, sediul, vechimea deformrii, prezena rigiditii toracice. Studiile asupra funciei respiratorii la cifoscoliotici ncepute cu o jumtate de secol n urm au fost destul de contradictorii. Cu toate acestea efectuarea testelor funcionale respiratorii indic prezena DVR prin parametrii: Scderea capacitii vitale element caracteristic pentru DVR; VEMS este normal; Indicele Tiffeneau este normal; Volumul rezidual este normal sau puin crescut; Volumul curent este sczut la 2oo 3oo ml.; Ventilaia pe minut crete prin creterea frecvenei respiratorii. Spondilita anchilozant n forma sa central, o anchiloz a coloanei vertebrale, ca i a articulaiilor costovertebrale cu orizontalizarea coastelor i fixarea toracelui n poziie inspiratorie, va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. La subiectul cu spondiloz anchilozant se constat: scderea capacitii vitale cu 15-45%; scderea ventilaiei maxime; creterea uoar a volumului rezidual. Expansiunea redus a toracelui datorit fenomenelor sechelare este compensat de mobilitatea crescut a diafragmului care de la 3-4 cm n respiraia linitit sau 6-7 cm n cea forat la subiectul normal ajunge la 1o-11 cm n cazul acestui bolnav. Hipoventilaia cu insuficien ventilatorie nu se instaleaz la bolnavul cu spondilit anchilopoietic dect n cazul infeciilor pulmonare sau n cazul asocierii cu un sindrom respirator obstructiv. Din aceste considerente rezult c trebuie s se acorde importan prevenirii virozelor respiratorii, pneumoniile acute i tratamentul precoce i complet atunci cnd apar afeciunile. Obezitatea 103

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela Este o observaie devenit banal c subiecii obezi au o respiraie gfitoare la eforturi minime, uneori n repaus. Nu este vorba de subiecii cardiaci sau pulmonari care fiind i obezi suport mai greu bolile cardio-respiratorii, ci de subiectul perfect sntos din punct de vedere cardiac sau pulmonar. Pentru c obezitatea este o boal foarte rspndit n lumea modern, ea determin la un numr important de subieci infirmitate respiratorie. ~n serviciile de recuperare medical se prezint foarte puini obezi pentru tratarea deficitului respirator. Cauza este lipsa educaiei sanitare adecvate care s le explice acestor persoane de ce respir greu i ce ar trebui s fac pentru a ameliora respiraia. Efectele obezitii asupra funciei respiratorii sunt complexe i incomplet elucidate. Obezitatea influeneaz controlul respirator, mecanica respiraiei, schimbul gazos i rspunsul cardio-respirator la efort. Cnd ne referim la obezi, avem n vedere obezitile medii, cu exces de peste 3o% din greutatea ideal sau de obezitile severe cu mai mult de 7o% exces ponderal. Pahipleurita este o sechel pleural ce determin ngroarea pleurei, fr potenial local de evoluie i care este considerat o afeciune ce determin o suprancrcare mecanic a sistemului toraco-pulmonar. Pentru a afecta sistemul toraco-pulmonar, pahipleurita trebuie s fie ntins, s afecteze un hemitorace ntreg. De cele mai multe ori pahipleuritele sunt nsoite de leziuni ale plmnului subdiacent. Dac plmnul este sntos, funcia global respiratorie i gazele sanguine sunt normale n repaus la majoritatea subiecilor, putnd s se decompenseze la efort sau la apariia bolilor ce afecteaz cile respiratorii sau plmnul. ~n recuperarea medical exist pacieni cu disfuncie respiratorie mixt, adic subieci cu BPOC cu pahipleurit asociat care este consecina afectrii pleurale din tineree. Pahipleurita afecteaz starea funcional, grbind instalarea insuficienei respiratorii. Fibrozele interstiiale difuze (FID) Aceste boli reprezint un stadiu de evoluie al multor afeciuni pulmonare ce nu au nimic n comun dect tendina de ngroare prin fibroz a interstiiului pulmonar. Dup etiologia FID se clasific n dou categorii: FID de cauz cunoscut: infecii produse de bacterii, virui, parazii, aciunea substanelor toxice, consum de medicamente, accidente; FID de cauz necunoscut idiopatice. Disfuncia respiratorie n FID are la baz alterarea esutului interstiial al plmnului, esut cu important rol mecanic. Interstiiul este esutul conjunctiv ce umple spaiile din jurul vaselor i exist n peretele alveolar. Fibrozarea sclerozarea acestui esut reprezint creterea numrului de fibre de colagen prin trei mecanisme: creterea numrului de celule care formeaz colagen; creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule; scderea degradrii colagenului format. Evoluia procesului de fibroz afecteaz pereii alveolari determinnd edem alveolar cu infiltraie celular i prinderea n procesul sclerotic al cilor aeriene mici. Tot esutul interstiial devine mai gros, mai dur, se retract i-i pierde elasticitatea. Modificarea disfuncional de baz produs de fibrozele interstiiale este creterea reculului elastic datorit rigiditii pereilor alveolari i scderea spaiilor alveolare funcionale. Efectul este creterea travaliului respirator n apariia dispneei, CV, VC sunt sczute. Scderea difuziunii alveolo-capilare reprezint o caracteristic FID cauzat prin ngroarea membranei alveolo-capilare i prin reducerea suprafeei de schimb gazos. Alterarea gazelor sanguine este precoce i se manifest prin scderea oxigenului la efort i apoi n repaus. Presiunea dioxidului de carbon n snge este normal sau eventual sczut, deci n fibrozele interstiiale dei exist o DVR, aceasta nu instaleaz hipoventilaia global. ~n fazele tardive ale bolii se asociaz 104

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii fenomene de BPOC care agraveaz tabloul clinic, ntunecnd prognosticul. Prevenirea DVO este un obiectiv important n tratarea subiectului cu FID. 6.2. Recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice n afeciunile care produc disfuncie respiratorie restrictiv Bolile care suprancarc mecanic sistemul toraco-pulmonar Toate afeciunile prezentate, cu excepia fibrozelor interstiiale difuze, produc hipoventilaie alveolar. Aceste afeciuni evolueaz deseori muli ani, prezentnd doar DVR fr insuficien respiratorie, deci fr hipoventilaie alveolar. Decompensarea funcional se produce treptat prin agravarea bolii respective, dar de multe ori decompensarea se instaleaz brusc, n urma unor infecii respiratorii intermitente, unui efort intens, unei intervenii chirurgicale, unui traumatism etc. Decompensarea respiratorie cu apariia insuficienei respiratorii acute nseamn scderea presiunii arteriale a oxigenului sub 5o mm Hg i creterea presiunii arteriale a dioxidului de carbon peste 5o mm Hg. Tratamentul acestor afeciuni cuprinde: Tratamentul cauzei suprancrcrii mecanice Precocitatea instalrii acestui tratament are valoare de profilaxie a DVR n aceste boli. Astfel tratamentul ortopedic i chirurgical nc din copilrie a scoliozei, regim hipocaloric n fazele de debut ale obezitii, tratamentul intensiv a pleureziilor reduc mult sau chiar pot evita restricia ventilatorie. Chiar dac subiectul are instalat suprasolicitarea mecanic a sistemului toracopulmonar se va insista pentru ameliorarea bolii de baz prin gimnastic corectoare pentru cifoscolioz ca i corectarea operatorie dac e posibil, gimnastica de corectare a poziiei coloanei vertebrale n spondilita anchilozant i regimul de slbire n obezitate. Metodologia kinetoterapiei vizeaz gimnastica, masajul i electroterapia. Scopul tuturor acestor mijloace de recuperare este s amelioreze deficitul funcional mioartokinetic al toracelui. Ameliorarea ventilaiei alveolare se realizeaz prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv care vor pune bazele ventilaiei mbuntite; creterea expansiunii localizate prin tehnici de promovare a ventilaiei n diferite segmente pulmonare. Se realizeaz micri de amplitudine crescut toracale sau toraco-abdominale n acele regiuni, cu micri toracice limitate datorit evoluiei afeciunii respiratorii. Astfel se pot antrena regiunea toracal superioar, axilar, medie sau inferioar sau un hemitorace ntreg. Se insist pe mrirea inspirului prin poziionri adecvate, prin cuplarea micrilor membrelor superioare sau ale trunchiului. Se realizeaz astfel deschideri regionale toracale care faciliteaz expansiunea inspiratorie. Uneori se completeaz deschiderile cu blocarea altor regiuni care prin compensare se expansioneaz mai mult de ct normal. Aceast blocare se realizeaz prin presiunea manual a kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin posturri, decubit lateral pe partea care trebuie blocat. Zonele de compensare ventilatorie se depisteaz prin observarea atent a micrilor respiratorii sau sub examenul radioscopic. Exerciiile de expansiune localizat sunt indicate n cifoscolioze, spondilite, pahipleurite. Obezitatea beneficiaz de exerciii de respiraie abdominal. Valoarea recuperatorie a kinetoterapiei de expansiune localizat se rsfrnge n special asupra zonelor slab ventilate. Ameliorarea ventilaiilor acestor compartimente va mbunti perfuzia la acest nivel i va ameliora hipoxemia. Scderea travaliului ventilator prin ameliorarea respiraiei. Pentru obezi scderea n greutate rezolv acest obiectiv i prin el hipoventilaia alveolar. Ameliorarea prin gimnastic corectoare a cifoscoliozei va determina ameliorarea ventilaiei. Rezolvarea acestor obiective e frecvent foarte

105

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela dificil. ~n aceast situaie se recomand scderea travaliului ventilator prin scderea cerinelor de oxigen ale musculaturii, limitnd efortul fizic iar pe de alt parte reeducnd respiraia. Trebuie reinut faptul c spre deosebire de bolnavul obstructiv, subiectul restrictiv i adapteaz singur spontan i corectiv ritmul i amplitudinea respiratorie. Se recomand ca la subiectul cu DVR s nu se intervin asupra parametrilor ventilatori pentru c exist mai multe anse de agravare a dispneei. d) Creterea randamentului pompei musculare respiratorii. Se cunoate rolul oboselii i rolul ei n instalarea hipoventilaiei. Astfel, orice mijloc prin care reducem travaliul respirator va preveni oboseala, permind musculaturii s menin o ventilaie adecvat. Administrarea de oxigen cu corectarea hipoxiei, are o valoare deosebit pentru creterea energiei disponibil muchilor inspiratori. Se va realiza un expir ct mai complet cu reducerea volumului abdomeno-toracic prin tonifierea peretelui abdominal, care va ascensiona diafragmul. ~n acest fel fora inspiratorie va fi necrescut. 3. Antrenamentul la efort. O bun perioad de timp, majoritatea acestor bolnavi cu DVR i menin o capacitate de efort mulumitoare. Bolnavii cu DVR sunt mai puini dispneici, comparativi cu cei obstructivi, chiar la efort. Totui primul semn pe care-l sesizeaz aceti bolnavi este dispneea la efort. Treptat, plmnul nu mai poate asigura schimbul gazos n repaos, apare insuficiena respiratorie manifest. Bolnavul suspend activitile profesionale i pe cele uzuale efectuate la domiciliu. Aceast infirmitate respiratorie transform subiectul n handicapat. Particularitile antrenamentului la efort la subiectul cu DVR nu constau n metodele utilizate care sunt aceleai ca la subiecii cu DVO: mers, biciclet ergometric, covor rulant, ci se gsesc n metodologia antrenamentului deoarece la o parte din aceti pacieni desaturarea sngelui n efort are mecanisme diferite. Este obligatoriu s testm iniial tolerana la efortul dozat fr i cu administrare de oxigen. Dup testare pacienii vor fi mprii n trei categorii: bolnavii care sub administrare de oxigen au toleran la efort. La acetia orice efort e contraindicat pn diversele tratamente aplicate amelioreaz starea clinicofuncional; bolnavii care suport bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari de 6oWati. La acetia se aplic efort dozat, n trepte, ncepnd cu 3o-4o Wai numai sub administrare de oxigen. Se prefer bicicleta ergometric sau covorul rulant. ~n afar de acest antrenament pacientul i se alctuiete un program de terapie ocupaional cu intensiti crescnde, program ce se execut fr administrare de oxigen. cnd bolnavul poate atinge cu uurin intensitatea de 6owai fr s apar intoleran i fr administrare de oxigen. Pentru acetia modalitile de efort sunt cele obinuite. Antrenamentul la efort este important pentru mbuntirea performanei musculare periferice ca i a musculaturii respiratorii printr-o mai bun perfuzie i o cretere a capacitii de extragere a oxigenului din snge. 4. corectarea gazelor sanguine i restabilirea sensibilitii centrului respirator. Bolnavii cu DVR prin suprancrcare mecanic rmn compensai cardio-respirator o perioad lung de timp chiar dup ce s-a instalat hipoventilaia alveolar cu afectarea moderat a gazelor sanguine. Subiecii pot s-i menin un echilibru funcional suficient pentru a le asigura o via relativ normal. Aceti bolnavi prezint insuficien respiratorie cronic prin hipoventilaie alveolar cronic. Echilibrul lor funcional este ns destul de instabil putndu-se pierde ntr-un interval de timp variabil. Agravarea lent a insuficienei, cronice cu pierderea treptat a echilibrului funcional stabilit prin mijloace compensatorii necesit recunoaterea precoce a acestui dezechilibru i internarea subiectului n serviciul de recuperare. Internarea acestor bolnavi va urmri: corectarea gazelor sanguine i n primul rnd a dioxidului de carbon; corectarea acidozei i creterea sensibilitii controlului respirator. Aceste obiective se realizeaz prin:

106

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii msuri igieno dietetic: repaos la pat, regim alimentar, hiposodat, bogat caloric i n vitamine cu excepia obezilor; medicaie: diuretice i dup caz medicamente care cresc fora de contracie a inimii, antibiotice, boronhodilatatoare, mucolidice; se vor evita sedativele; oxigenoterapia fr a depi saturaia de oxigen de 9o% deoarece rolul hipoxemiei ca stimul respirator nu trebuie suspendat brusc pn nu se asigur refacerea centrului respirator; creterea ventilaiei alveolare prin gimnastic respiratorie asistat de kinetoterapeut utiliznd respiraia abdominal i toracic inferioar; meninerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, ncurajnd subiectul, explicndu-i de ce s-a decompensat, care e rolul terapiei care i se aplic, n ce mod terapia aduce ameliorarea. Dup corectarea acidozei i gazelor sanguine, centrii respiratori i recapt sensibilitatea la stimulii chimici, bolnavul restabilind nivelul de echilibru funcional respirator ntre cererea metabolic i oferta pulmonar. ~n general, aceste internri nu necesit mai mult de 7-1o zile i se recomand ca la sfritul acestei perioade pacientul s fie introdus ntr-un program recuperator, fiind internat sau n ambulator, pe care s-l urmeze apoi la domiciliu. Boli care scad fora motorie a sistemului toraco-pulmonar Aceste boli sunt ncadrate n grupul bolilor neuromusculare i cuprind afeciuni generate de: tulburri cerebrale cu urmri asupra genezei, comenzii ventilatorii n: intoxicaii, come, hemoragii cerebrale; tulburri n conducerea acestor comenzi: poliomielita, paralizia nervului frenic, leziuni medulare; afeciuni musculare: miastenie, miotonie etc. Majoritatea acestor boli instaleaz o hipoventilaie alveolar cu insuficien respiratorie acut n care viaa bolnavului este n pericol. ~n acest caz atitudinea terapeutic este unic: internarea pacientului ntr-un serviciu de terapie intensiv pentru asigurarea ventilaiei mecanice. Slaba activitate muscular, iar n unele cazuri iar paralezia unor grupe musculare respiratorii determin atrofii musculare care vor permanentiza deficitul ventilator chiar i dup ce boala de baz a fost eventual ameliorat. Problema evitrii acestor atrofii este o preocupare important a kinetoterapeutului. Tratamentul acestor boli necesit colaborarea ntre medicul neurolog i kinetoterapeut.

107

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

Unitatea de curs 7. Recuperarea bolnavului cu disfuncie ventilatorie mixt (DVM)

Scopul unitii de curs Cunoaterea entitilor cacarteristice DVM Obiective operaionale 1. Diferenierea principalelor boli care produc DVM 2. Selectarea celor mai adecvate strategii de structurare a unui program kinetoterapeutic DVM reprezint asocierea celor dou tipuri de disfuncie ventilatorie cu predominana uneia sau alteia. Este recunoscut prin scderea capacitii vitale i a capacitii pulmonare totale n asociere cu scderea VEMS-ului i a indicelui Tiffeneau. Dintre bolile care determin DVM, prin evoluia proceselor caracteristice i care beneficiaz de recuperare prin kinetoterapie, fac parte: pneumocomiozele sindromul posttuberculos. Pneumocomiozele: fibroze pulmonare cronice i nesistematizate, provocate de inhalarea unor pulberi minerale sau organice. Ele reprezint principala caregorie de boli din grupul bolilor ocupaionale fiind cauzate de inhalarea pe perioade lungi a unor pulberi minarele sau organice. Pneumocomiozele, din punctul de vedere al funcionalitii respiratorii, reprezint un grup de afeciuni total neomogene, deoarece leziunile anatomo-patologice pe care le determin sunt variate n funcie de tipul i cantitatea de pulberi inhalat. Unele particule inhalate se acumuleaz n plmni, fr s declaneze reacii fibrogene, determinnd pneumocomiozele de acumulare. Alte pulberi sunt toxice, distrugnd macrofagul i determinnd reacii fibrogene, aa numite pneomocomiozele sclerogene. Unele pulberi au aciune i de fibroz i de acumulare. Din punct de vedere funcional pneumocomiozele se mpart n trei categorii: 1. Pneomocomiozele cu obstrucia cilor mici n care se ncadreaz antrocoza i bisinoza. Antrocoza este pneumocomioza minerilor care expoateaz crbune. Cnd atmosfera conine i SiO2 (minele de crbuni), procesul coniotic devine mixt: antracosiloz. Aceast afeciune poate fi simpl sau complicat. Forma simpl este reprezentat de mici opaciti vizibile radiologic, constituite din macrofage care au fagocitat praful de crbune i au aderat mprejurul bronhiolelor. ~n forma complicat se formeaz moduli masivi care obstrueaz i deformeaz cile respiratorii mici. Sub raport funcional este greu s se analizeze ce ine de inhalarea prafului de crbune i ce ine de existena unui BPOC care este frecvent asociat antrocozei, nu datorit prafului de crbune, ci datorit fumatului. Caracteristic pentru antrocoza simpl sunt tulburrile funcionale determinate de obstrucia cilor respiratorii mici, determinnd creterea volumului rezidual, VEMS-ul poate fi sczut sau normal. ~n formele fibroase, masive, tulburrile funcionale respiratorii sunt severe, leziunile fibroase ocup spaiile aeriene, scad volumele pulmonare i determin disfuncia DVR i n acelai timp se dezvolt un emfizem compensator, ceea ce detrmin o DVO. Sub raport ventilator antrocoza este o DVM. Sideroza apare de obicei la sudorii electrici care inhaleaz praf de fier sau la muncitorii din industria de miniu. Simptomatologia clinic este relativ discret, iar tabloul radiologic nfieaz o diseminare micronodular perihilar. 108

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii Bisinoza este produs de un praf vegetal textil: bumbac, cnep, in i se manifest la nceput prin clasicul semn al fibrei de luni, adic prin apariia semnelor pulmonare: tuse, dispnee la reluarea lucrului, n zilele de luni (monday fever), semnele disprnd la ncetarea serviciului. Dei produce o DVM, bisinoza este o pneumocomioz mai puin sever, aceast afeciune avnd o imagine radiologic pulmonar normal. 2. Pneomocomiozele cu creterea reculului elastic pulmonar i scderea capacitii de difuziune ~n aceast grup se ncadreaz prin inhalarea unor pulberi minerale asbestoza sau a unor pulpe organice plmnul de fermier. Aceste afeciuni se caracterizeaz prin scderea capacitii vitale, scderea elasticitii pulmonare scderea capacitii de difuziune. Asbestoza - se ntlnete la muncitorii din industriile de produse termoizolatoare, materiale ignifuge, azbociment etc. care folosesc azbestul (amestec de silicai de magneziu i fier).Apare prin inhalarea de fibre de asbest care determin o fibroz interstiial difuz asociat sau nu cu o reacie pleural. Se ntlnete frecvent semne de rinofaringit i importante tulburri generale (astenie marcat, cefalee, ameeli).~nainte de a se evidenia radiologic fibroza, se constituie un exudat alveolar care determin scderea difuziunii alveolo-capilare, element caracteristic pentru asbestoz. O dat cu dezvoltarea procesului de fibroz, deficitul funcional este asemntor celui din fibrozele interstiiale difuze. Diagnosticul se formuleaz pe baza elementelor anamnestice i radio-clinice, iar diferenierea de alte fibroze pulmonare, este relativ simpl n condiiile expunerii certe la prfuire. Tratamentul este acela al complicaiilor (infecii bronho-pulmonare, cord pulmonar cronic), care survin foarte des. Pe de alt parte, azbestoza i continu evoluia progresiv i dup ieirea din mediul coniogen. Numai msurile profilactice de la locul de munc sunt cu adevrat eficiente. Plmnul de fermier (pneumoconioza nsilozatorilor de cereale) poate aprea de asemenea la morari sau brutari este o pneuconomioz cu praf din fnul mucegit care poate duce la un proces acut i anume la pneumonie, care dispare spontan n cteva sptmni. Forma cronic este asemntoare cu fibrozele interstiiale difuze. Examenul radiologic evideniaz o banal ngroare a desenului pulmonar i hilar, cu rare elemente nodulare i zone de emfizem. 3. Pneuconomiozele cu perturbri funcionale pulmonare intricate Din acest grup cea mai reprezentativ este silicoza. Este o boal pulmonar profesional produs prin inhalarea pulberii de siliciu. Siliciul este singura pulbere care poate distruge macrofagul ce s-a fagocitat. Leziunile anatomo-patologice sunt: nodulul silicotic i fibroza interstiial. Tulburrile funcionale apar mai trziu dup ce imaginile radiologice sunt bine vizibile. Din punct de vedere clinic, mult timp, nu se evideniaz dect tuse cu expectoraie, considerat de bolnav c este un obicei. Mai trziu, dispneea de efort se instaleaz i n acest moment imaginea radiologic arat leziuni ntinse. Aglomerrile de praf de siliciu se dispun de obicei n jurul bronhiolelor determinnd modificri de distribuie a aerului iar mai apoi obstrucii ale cilor aeriene. ~n silicoz, tulburarea principal funcional este DVR prin suprancrcarea mecanic a sistemului toraco-pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz pot fi determinate i de suprapunerea BPOC-ului sau prin deformri ale cilor aeriene. Aceste procese sunt ireversibile. Etiologia este n mare msur cunoscut: inhalarea bioxidului de siliciu (SiO2); la aceasta se adaug unii factori individuali favorizani, rmai nc obscuri. Condiiile de inhalare a pulberilor cu SiO2 sunt determinate de profesiune: minerii din "steril", pietrarii, sablatorii, tocilarii etc. Aciunea silicogen crete proporional cu gradul de concentraie atmosferic a particulelor de siliciu, cu fineea acestora (mai nocive cele sub 3 ) i cu durata expunerii (aproximativ 1o - 15 ani): Simptomele debutului clinic sunt deseori neobservate sau discrete: tuse uscat i dispnee la eforturi mari; aceasta din urm se accentueaz progresiv, apar dureri toracice vagi, constrictive i intermitente, astenie, pierdere ponderal i scderea randamentului. Semnele fizice aparin formelor 109

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela avansate: tonalitate toracic variabil, respiraie lacunar, mai ales la baze i frecvent raluri bronice. Examenul radiografic este esenial pentru diagnosticul de boal i de stadiu (grad): Gradul I: cmpuri pulmonare cu aspect de reticulaie fin i accentuarea desenului perihilar i peribronhovascular: n treimea mijlocie apar cteva elemente micronodulare discrete. Gradul al II-lea: domin opaciti micronodulare cu un contur mai regulat sau care realizeaz aspectul de "fulgi de zpad"; diseminate simetric, ele respect vrfurile i zonele laterobazale. Hilurile sunt mrite i prezint adeseori depozite calcare ganglionare, cu imagine n "coaj de ou". Gradul al III-lea: noduli i opaciti pseudotumorale relativ simetrice n treimea mijlocie, zone de hipertransparen la baze i aderene pleuro-diafragmatice; n snul maselor tumorale pot aprea imagini cavitare (necroz silicotic sau leziuni excavate de silicotuberculoz). Hilurile sunt i ele voluminoase. Explorarea funcional evideniaz n stadiul incipient bronhospasmul, apoi se instaleaz tulburri definitive datorate leziunilor de bronit cronic i emfizem obstructiv. Forme clinice Silicoza precoce (acut sau "galopant") se ntlnete mai ales la tineri, dup prfuiri masive, dar scurte, i evolueaz spre exitus n civa ani. Silicoza tardiv apare dup mai muli ani de la ntreruperea activitii n condiii silicogene (adevrat "perioad de laten" clinico-radiologic). Silicoza unilateral este foarte rar i se datorete, probabil, unor alterri preexistente care favorizeaz pe locul respectiv fibroza silicogen. De obicei, ns, exist discrete modificri n plmnul opus. Dar tabloul clinic al silicozei este modificat i adeseori dominat de complicaii: Tuberculoza se ntlnete frecvent, proporional cu gravitatea procesului silicotic; asocierea (silicotuberculoza) trebuie cutat sistematic n stadiile al II-lea i al III.lea. Complicaia debuteaz de obicei insidios, iar diagnosticul se sprijin n primul rnd pe examenul bacteriologic, fiindc semnele clinicoradiologice sunt adeseori neltoare. ~n absena bacililor Koch, pentru silicotuberculoz pledeaz leziunile asimetrice (predominant bronice, V.S.H. accelerat i semnele clinice de intoxicaie bacilar. Dat fiind influena reciproc negativ dintre cele dou boli, silicotuberculoza are n general un prognostic rezervat, n raport cu gravitatea leziunilor asociate. Cordul pulmonar cronic se poate instala uneori precoce; complicaia este frecvent i reprezint una dintre cauzele de deces.. Infeciile cilor aeriene accentueaz sindromul obstructiv i agraveaz prognosticul; n formele avansate de silicoz pot deveni fatale. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamneza profesional pozitiv i examenul radiogafic, iar explorarea funcional poate sprijini orientarea diagnosticului chiar n fazele incipiente. Diagnosticul diferenial se face n funcie de stadiul bolii: cu fibrozele pulmonare difuze n stadiul I sau cu granulia tuberculoas i miliara carcinomatoas n stadiul al II-lea ; primeaz n aprecierea etiologiei stagiul n mediul silicogen. ~n silicoza de gradul al III-lea este greu de identificat un cancer pulmonar care coexist cu formaiunile pseudotumorale i modificrile hilare; sunt obligatorii, n asemenea mprejurri, examenul bronhoscopic i citologic. Tratament al silicozei nu exist, ci numai al complicaiilor. Silicotuberculoza impune administrarea energic a tuberculostaticelor n asociere, conform antibiogramei; streptomicina este n mare msur inoportun, datorit aciunii sale sclerogene i difuzibilitii reduse. Tratamentul chirurgical este practic greu de realizat. Cordul pulmonar cronic necesit regim igienico-dietetic corespunztor, tonicardiace i diuretice. Complicaiile infecioase (bronite, supuraii, pneumopatii virale) trebuie tratate precoce i energetic, folosindu-se antibiotice cu spectru larg (Penicilin, Cloramfenicol, Tetraciclin etc.) 110

Kinetoterapia n afeciuni respiratorii conform antibiogramei. Agravarea sindromului obstructiv justific corticoterapia (Prednison, Supercortil, ACTH), care poate fi prelungit timp de mai multe luni, de la caz la caz. Profilaxia este esenial i const din: - scoaterea bolnavilor din mediul silicogen la primele semne de fibroz pulmonar; - dispensarizarea i controlul RF periodic al celor expui la prfuire; - msuri tehnico-organizatorice: perdele de ap, perforaj umed, exhaustoare, sisteme de ventilaie etc. Recuperarea pneuconomiozelor Recuperarea kinetoterapeutic se va adapta disfunciei ventilatorii pe care o prezint bolnavul. Este absolut necesar ca fiecare bolnav cu pneuconomioz s fie bine testat nainte de a i se atribui programul kinetoterapeutic. Kinetoterapeutul trebuie s in seama i de o serie de alte date cum ar fi: vrsta bolnavului i durata n ani a contactului cu pulberile, gradul ncrcrii pulmonare pe baza examenului radiologic i dac mai este n contact cu pulberile. Multe pneuconomioze au potenial evolutiv chiar dac bolnavul este scos din mediul de pulberi. Leziunile din pneuconomioze sunt definitive i ireductibile. Obiectivele i principiile asistenei de recuperare n pneuconomioze sunt 1. oprirea sau ncetinirea evoluiei bolii prin: diagnosticarea ct mai precoce a bolii; scoaterea pacientului imediat din mediul poluat cu pulberi; scoaterea bolnavului de sub aciunea tuturor factorilor de agresiune bronhopulmonari: fumat, alcool, infecii intercurente; cure repetate i prelungite de climatoterapie, n special n zone cu ncrcare mare de ioni negativi; aerosoloterapie; creterea capacitii de aprare a organismului prin antrenament i clire. 2. tratamentul BPOC-ului supraadugat; 3. stabilirea deficitului funcional i ncercarea de a compensa acest deficit.

111

Autor: Lector Univ. drd. Ochian Gabriela

Bibliografie
Duu, {t.,Teodorescu-Exarcu, I. Fiziologia i fiziopatologia respiraiei, Editura Medical, Bucureti, 1979. Dumitru, D., Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1981. Fausser, C.; Vincon, C., Actualites 1991: Le Desencombrementdu nourrission in Reeducation 91, 1991, pp. 346-350. Galan, A.,Evaluation of chest percurssion in the treatment of patiend with copious sputum production in Respiratory medicine 85, pp. 54-51. Gavt, Viorica; Petraru, F.; Gavat, C.C.; Azoici, Doina, Factorii de risc din mediu i sntatea, Editura EditDan, Iai, 2001. Gherasim, L., Medicina intern (ed. a II a), vol. I, Editura Medical, Bucureti, 2000. Gimenez, M., La reeducation respiratoire dans le traitment de linduffisance respiratoire chronique, in Problemes practiques de pneumologie, nr. 17, 1, 1970. Grbea, A.; Cotul, G., Fonoaudiologie a vocii vorbite i cntate, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976. Guerin, Ph.; Feigelson, J., Metodes de drainage bronchique dans la mucoviscidose, in Reeducation 91, pp. 365-367. Haulic, I.; Carare, N.; Elemente de fiziologie, litografiat I.M.F. Iai, Fascic. II, 1997. Hope, R.A.; Longmore, J.M.; Hodgetts, T.S.; Ramrakha, P.S., Manual de medicin clinic, Oxford University Press, 1993. Traducere de Dr. Tudor P. Toma. Consultant Dr. Robert Negru. Editura Medical, Bucureti, !995. Hreniuc, R., Cercetarea cinematicii peretelui toracic cu ajutorul cirtografiei dinamice, n Fiziologie, U.S.S.M., nr. 3, 1970. Hubert, J.;Gilbert, Ph.; Lecomte, J.; Tihiriauy, J., Mobilisation mamelles du thoraces in Kinesitherapie scientifique, nr. 301, mai, 5-11, 1991. Hubert, J.;Gilbert, Ph.; Lecomte, J.; Tihiriauy, J.Les techniques de toilette bronchique en 1990, in reeducation 91, 1990, pp. 259-263. Ionescu, C., Bolile pleurei, Editura Junimea, Iai, !982. Jorge do Marco, N., Kinesitherapie scientifique, nr. 322, avril 1993, Pour ou contre les percurssion Thoraciques? Maccagno, A. L., Reeducation respiratoire, IIIeme edition, Masson, Paris, 1976. Pun, R.; Popescu, Gr.; Jelea, Al.. Astmul bronic, Editura Medical, Bucureti, 1974. Percek, A., Relaxarea, Editura Ceres, Bucureti, 1981. Rascarachi, I., Cultura fizic medical n tratamentul bronitei cronice, editat de Laboratorul de educaie sanitar, Iai, 1999. Rascaracgi, I.; Albu, C.; Rascarachi, G.; Albu, A., {tii s respirai corect?, Editura Polirom, Iai, 2001 Sadoul, P., Fonctions respiratoires et pneumoconioses, Bull Psysiopath, pp. 395- 402, ,1975. Saragea, M. (sub red.), Fiziopatologie, vol. 2, Editura Academiei, Bucureti, 1982. Sbenghe, T.,Recuperarea medical a bolnavilor respiratori, Editura Medical, Bucureti 1983. Sbenghe, T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1996. Vandevenne, A.,Mucokinesitherapie respiratoire- mites et realite, in Cahiers de Kinesitherapie, Fasc. 158, nr. 6, 8+9, 1992

112