SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

BAB I PENDAHULUAN
Tujuan Instruksional Umum (TIU) Setelah selesai mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan dan mengerti bagaimana cara mengenal, menilai, dan mengambil tindakan yang cepat dan tepat pada penderita dengan kesadaran menurun.

Tujuan Instruksional Khusus (TIK) Setelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat: 1. Menjelaskan penyebab dan patomekanisme penuruna kesadaran baik pada koma intracranial maupun ekstrakranial. 2. Membedakan gejala dan tanda penuruna kesadaran pada koma intracranial maupun ekstrakranial. 3. Menjelaskan bagaimana cara tindakan awal penanganan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi pada penderita dengan penurunan kesadaran. 4. Menjelaskan bagaimana cara memberikan tindakan lanjut apabila terjadi kegagalan pada tindakan awal. 5. Menjelakan bagaimana cara pemakaian obat obatan darurat sesuai dengan penyebab penurunan kesadaran. 6. Menjelaskan bagaimana cara melakukan tindakan khusus pada pasien dengan penuruna kesadaran, baik trauma maupun nontrauma. 7. Menjelaskan syarat syarat melakukan transportasi dan rujukan pada penderita dengan penuruna kesadaran.

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 1

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

BAB II PEMBAHASAN

SKENARIO Perempuan 21 tahun dibawa ke puskesmas dalam keadaan tidak sadar. Setelah diletakkan ditempat tidur dan diperiksa, penderita tidak memberi respon dan tetap mendengkur dengan irama napas 40kali/menit. Muka kelihatan pucat, nadi radial tidak teraba. Ditemukan jejas padapelipis kanan, bahu kanan, dan perut kiri bawah. Dari beberapa orang yang mengantar tidak satupun yang tinggal dan dapat memberi keterangan tentang keadaan dan apa yang terjadi pada penderita tersebut. KATA/KALIMAT KUNCI: o Perempuan, 21 tahun o Tidak sadar o snooring o frekuensi nafas 40x/menit o pucat o nadi radial tidak teraba o jejas pelipis dan bahu kanan, perut kiri bawah o tidak adaketerangan yang didapat dari orang yang mengantar

PERTANYAAN 1. Jelaskan penyebab dan patomekanisme penuruna kesadaran baik pada koma intracranial maupun ekstrakranial ? 2. Bagaimana gejala dan tanda penuruna kesadaran pada koma intracranial maupun ekstrakranial ? 3. Bagaimana cara tindakan awal penanganan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi pada penderita dengan penurunan kesadaran ? 4. Jelaskan bagaimana cara memberikan tindakan lanjut apabila terjadi kegagalan pada tindakan awal ?
Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz) Page 2

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

5. Jelakan bagaimana cara pemakaian obat obatan darurat sesuai dengan penyebab penurunan kesadaran ? 6. Jelaskan bagaimana cara melakukan tindakan khusus pada pasien dengan penuruna kesadaran, baik trauma maupun nontrauma ? 7. Jelaskan syarat syarat melakukan transportasi dan rujukan pada penderita dengan penuruna kesadaran ?

ANALISA GEJALA PASIEN 1. Tidak sadar : semi koma-koma 2. Mendengkur : lidah jatuh ke belakang 3. Frekuensi nafas 40x/menit : Takipneu 4. Muka pucat : perdarahan, anemia 5. Nadi radial tidak teraba : syok hipovolemik

1. Penanganan pada kasus

Nilai kesadaran pasien periksa GCS dan di dapatkan hasil: Skor GCS : Eye movement
Verbal

:1
: 1

Motorik

:1

TRIASE berwarna merah kemudian pasang Colar neck untuk mencegah Fraktur cervical. Circulation Nadi Radial Tidak TerabaCuriga Perdarahan Intrakranial Syok HipovolemikPerbaiki sirkulasi dengan memasang 2 IV Line (16G-18G) besar Berikan Resusitasi Kristaloid (RINGER LAKTAT / NaCl 0,9 % hangat 39oC)Terapi Awal 3-4 L Ringer Laktat (jika 1 L kehilangan) dalam 1 jam Airway Look
Lihat ada nafas pada pasien,

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 3

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

Apakah ada Obstruksi ? Lidah Jatuh Ke belakang ?

Listen
Snoring = Mendengkur (pangkal lidah jatuh)

Feel
Merasakan arus udara.

Pertahankan jalan Nafas dengan menahan pangkal lidah (pipa naso/oropharingeal tube /guedel ) agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan nafas terutama untuk pasien-pasien tidak sadar Breathing Berikan O2 dengan menggunakan Sungkup Muka dengan Reservoir non breathing (intervensi cepat) Disability Menilai tingkat kesadaran Pasien GCS Ukuran pupil dan reaksi Pupil Jika pupil anisokor curiga trauma kapitis (Perdarahan Epidural)

Exposure Trauma Kapitis Perdarahan Epidural Perdarahan epidural adalah antara tulang kranial dan dura mater. Gejala perdarahan epidural yang klasik atau temporal berupa kesadaran yang semakin menurun, disertai oleh anisokoria pada mata ke sisi dan mungkin terjadi hemiparese kontralateral. Perdarahan epidural di daerah frontal dan parietal atas tidak memberikan gejala khas selain penurunan kesadaran (biasanya somnolen) yang membaik setelah beberapa hari. Perdarahan Subdural Perdarahan subdural adalah perdarahan antara dura mater dan araknoid, yang biasanya meliputi perdarahan vena. Terbagi atas 3 bagian iaitu: a) Perdarahan subdural akut
Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz) Page 4

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

Gejala klinis berupa sakit kepala, perasaan mengantuk, dan kebingungan, respon yang lambat, serta gelisah. Keadaan kritis terlihat dengan adanya perlambatan reaksi ipsilateral pupil. Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak. b) Perdarahan subdural subakut Perdarahan subdural subakut, biasanya terjadi 7 sampai 10 hari setelahcedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran.

c) Perdarahan subdural kronis Terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan secara pelan-pelan ia meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik

d)Perdarahan Subaraknoid Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan antara rongga otak dan lapisan otak yaitu yang dikenal sebagai ruang subaraknoid.

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 5

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

2. Penyebab Penurunan Kesadaran

a. Penyakit intracranial Trauma susunan saraf pusat Gangguan peredaran darah otak Infeksi susunan saraf pusat Tumor susunan saraf pusat Serangan-serangan, kejang dan epilepsy Penyakit degeneratif susunan saraf pusat Peninggian tekanan intrakranial oleh berbagai sebab b. Penyakit Ekstrakranial 1 Vaskular : syok, payah jantung akut, hipertensi, hipotensi Metabolik : asidosis diabetik, hipoglikemi, hiperglikemi, koma uremi hepatik, hipoksi, ketidakseimbangan elektrolit 3. Keracunan : alkohol, barbiturat, narkotik, CO, penenang lain 4. Infeksi sistemik berat : pneumonia, malaria, tifoid 5. Lain-lain : hipertermi, hipotermi, syok listrik, syok anafilaktik

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 6

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

3. hubungan jejas dengan kehilangan kesadaan

Pelipis kanan :

Trauma Arteri meningea media perdarahan epidural pean TIK pean kesadaran Bahu kanan :

Bahu & lengan atas dipengaruhi o/ A. Subclavia menjadi A.aksilaris (lipat ketiak depan) mulai batas tersebut dikenal sebagai A.brakhialis Abdomen kiri bawah :

Usus halus Ar. Yeyenal(yeyenum intra peritonium), Colon desenden (peritonium), tuba Fallopii, Ovarium kiri.

4. 1 2 3 4

Efek dari jejas yang mungkin terjadi pada kepala Epidural hematoma Subdural hematoma Subarachnoid Hemorrhages Intracerebral/ Intraparenchymal Hemorrhages

(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran. Gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), dengan ascending reticular activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian atas pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri. ARAS bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini, apakah lesi
Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz) Page 7

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran. Karena ARAS terletak sebagian di atas tentorium serebeli dan sebagian lagi di bawahnya, maka ada tiga mekanisme patofisiologi timbulnya koma : 1. Lesi supratentorial, 2. Lesi subtentorial, 3. Proses metabolik. 5. Patofisologi penurunan kesadaran

Gangguan kesadaran dapat dibagi dua : 1. Gangguan derajat Koma supratentorial 1. Lesi mengakibatkan kerusakan difus kedua hemisfer serebri, sedang batang otak tetap normal. Ini disebabkan proses metabolik. 2. Lesi struktural supratentorial (hemisfer). Adanya massa yang mengambil tempat di dalam kranium (hemisfer serebri) beserta edema sekitarnya misalnya tumor otak, abses dan hematom

mengakibatkan dorongan dan pergeseran struktur di sekitarnya; terjadilah : 1. Hemiasi girus singuli, 2. Hemiasi transtentorial sentral, 3. Herniasi unkus. 1. Herniasi girus singuli Hemiasi girus singuli di bawah falx serebri ke arah kontralateral menyebabkan tekanan pada pembuluh darah serta jaringan otak, mengakibatkan iskemi dan edema. 2. Herniasi transtentorial / sentral Hemiasi transtentorial atau sentral adalah basil akhir dari proses desak ruang rostrokaudal dari kedua hemisfer serebri dan nukli basalis; secara

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 8

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

berurutan mereka menekan diensefalon, mesensefalon, pons dan medula oblongata melalui celah tentorium. 3. Herniasi unkus Hemiasi unkus terjadi bila lesi menempati sisi lateral fossa kranii media atau lobus temporalis; lobus temporalis mendesak unkus dan girus hipokampus ke arah garis tengah dan ke atas tepi bebas tentorium; akhirnya menekan n.III.di mesensefalon ipsilateral, kemudian bagian lateral mesensefalon dan seluruh mesensefalon. Koma infratentorial Ada dua macam lesi infratentorial yang menyebabkan koma. 1) Proses di dalam batang otak sendiri yang merusak ARAS atau/ serta merusak pembuluh darah yang mendarahinya dengan akibat iskemi, perdarahan dan nekrosis. Misalnya pada stroke, tumor, cedera kepala dan sebagainya. 2) Proses di luar batang otak yang menekan ARAS. a. Langsung menekan pons. b. Hemiasi ke atas dari serebelum dan mesensefalon melalui celah tentorium dan menekan tegmentum mesensefalon. c. Herniasi ke bawah dari serebelum melalui foramen magnum dan menekan medula oblongata.Dapat disebabkan oleh tumor

serebelum, perdarahan serebelum dan sebagainya. Koma metabolik Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme sel saraf.
Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz) Page 9

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

1) Ensefalopati metabolik primer Penyakit degenerasi serebri yang menyebabkan terganggunya metabolisme sel saraf dan glia. Misalnya penyakit Alzheimer. 1) Ensefalopati metabolik sekunder Koma terjadi bila penyakit ekstraserebral melibatkan metabolisme otak, yang mengakibatkan kekurangan nutrisi, gangguan keseimbangan elektrolit ataupun keracunan. Gangguan pertahanan pH darah, misalnya terjadinya asidosis, keadaan asidosis ini dapat menyebabkan gangguan pada fungsi otak. Gangguan pada organ-organ, gangguan hepar dan ginjal, pada ginjal yang berfungsi sebagai organ eksresi yang jika fungsinya terganggu dapat mengakibatkan peningkat jumlah sisa hasil metabolik yang mengakibatkan toksikasi pada otak. Keracunan pada obat-obat atau pun keracunan makanan dapat juga menyebabkan penurunan kesadaran akibat adanya penyebaran racun tersebut ke daerah otak Pada koma metabolik ini biasanya ditandai gangguan sistem motorik simetris dan tetap utuhnya refleks pupil (kecuali pasien mempergunakan glutethimide atau atropin), juga utuhnya gerakan-gerakan ekstraokuler (kecuali pasien

mempergunakan barbiturat). 6. Pemberian obat obatan pada pasien

Terapi trauma kepala 1. Berikan oksigenasi untuk mendapatkan Pa02 80-100 mm Hg 2. Hiperventilasi mempunyai peranan penting untuk menurunkan PaC02 yang menyebabkan vasokontriksi serebral
Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz) Page 10

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

3. Glukokortikoid biasanya diberikan deksamentason dan metilprednisolon untuk mengurai edema otak 4. Terapi diuretik untuk menurunkan tekana ICP biasanya diberikan manitol, gliserin atau urea.Manitol 20% diberikan bolus aatau infus dengan dosis berkisar 0,5- 2 g/kg.Akan tetapi dapat menimbulkan hiperosmolariti dan kegagalan ginjal akut. 5. Mengontrol metabolisme otak dapat diberikan barbiturat, pentobarbital atau tiopental untuk mecegah hipoksia dan iskemi.Pemberian barbiturat dengan dosis tinggi dapat memperberat, oleh karena mengurangi metabolisme dan aliran darah ke otak. 6. Kontrol asidosis otak dengan pemberian alkiletik agents, trometamin (THAM). 7. Tindakan operasi kebanyakan kematian oleh karena intervensi operasi yang terlambat.

Terapi trauma lambung Bila terjadi trauma pada lambung maka harus dilakukan : 1. Pemasangan nasogastrik (NGT), akan tetapi tidak boleh dilakukan bila terdapat fraktur fasial 2. Pemasangan kateter.Kontraindikasi : Ruptur uretra 3. Lavase peritoneal bila diduga terjadi perdarahan intra peritoneal

Tindakan pada umumnya dilakukan operasi laparotomi.

Trauma ekstremitas 1. Imobilisasi dengan menggunakan spalk atau traksi 2. Betulkan posisi ektremitas 3. Atasi luka dan atasi perfusi

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 11

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

7. cara tindakan awal penanganan jala nafas, pernapasan dan sirkuasi pada penderita dengan penurunan kesadaran
NADI CEPAT DAN LEMAH O2 ke jaringan jantung kompensasi untuk memompa darah lebih banyak NADI CEPAT. Pd keadaan syok aliran darah ke organ2 menyebabkan saraf simpatis untuk merangsang jantung memompa darah lebih cepat NADI CEPAT Karena O2 me jd darah yg dipompa sdkt, walaupun jantung sdh kompensasi u/ pompa lbh bnyk tp tetap isinya sdkt lemah

Mendengkur (ggn ventilasi)

pe kekuatan paru (pe volume paru)

me kerja pernafasan

nafas cepat

MEKANISME MENDENGKUR Kesadaran me sinyal dr struktur yg lebih tinggi ke pons dan medulla oblongata serta struktur kebawahnya terganggu sistem nafas (vaskularisasi) terganggu tonus otot me (termasuk tonus otot muka lidah mudah jatuh kebelakang & menutup jalan nafas fungsi pernafasan masih ada udara yg melewati jln nafas tertutup tersebut menimbulkan suara tambahan suara mendengkur.

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 12

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

1.
2. 3.

Luka/kerusakan pd ARAS atau proyeksinya Rusak sebagian besar kedua hemisfer Tertekannya fungsi retikulo serebral(obat2an,toksin,ggn metabolik)
koma
Tonus otot me

O2 kejaringan me

mendengkur

Rangsang saraf simpatis

Jantung memompa >cpt(kompensasi) Nadi cepat

Pernafasan tidak maksimal

pe kerja pernafasan (kompensasi)

Darah yg dipompa sdkt walaupun sudah kompensasi Tetap isinya sdkt

Nafas cepat/takipnue Nadi lemah

Buka jalan nafas

Kepala dimiringkan Dan ekstensi ya

tidak Bersihkan jalan nafas ventilasi

bernafas

tidak Pipa orofaring ventilasi tidak ETT Ventilasi Cek dada ya tidak

ya Cek dada

pertahankan

Beri cairan pemeliharaan Kira 2000ml/hr ya Dehidrasi/syok Koma>2-3 hr Cairan tambahan Beri mknan krikotiroidektomi personde

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 13

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

8. cara melakukan tindakan khusus pada pasien dengan penurunan kesadaran,baik trauma maupun non trauma .
Prinsip penatalaksanaan pasien penurunan kesadaran a. Mempertahankan fungsi vital dan mencukupi kebutuha tubuh akan O2 cairan dan kalori. Pelihara jalan napas : Kepala dimiringkan dan ekstensi Bersihkan rongga mulut dn farings;isap lendir secara teratur, bila perlu oksigen, trakestomi, respirator . Pemberian cairan dan kalori : Jumlah maintanance kira-kira 2000 ml/hari Dapat ditambah bila ada dehidrasi atau syok Usahakan pemberian cairan yang mengandung cukup elektrolit dan kalori . Bila koma lebih dari 2-3 hari, berikan makanan personde agar intake dapat lebuh banyak . b. Pemeliharaan kebersihan tubuh (miksi, defekasi) Pasang dauercathether Klisma denganlarutan gliserin 2-3 hari sekali . Mata ditetesi dengan borwater atau larutan garam faal beberapa kali sehari, lalu ditutup dengan kasa lembab;dapat juga digunakan salep mata antibiotik agar tidak terlalu sering harus membasahi mata . Mulut dibersihkan dengan boraks-gliserin dan alkohol tiap pagi. Penderita dimandikan dengan air dan sabun sedikitnya sekali sehari .

c. Mencegah infeksi sekunder dan dekubitus . Posisi berbaring penderita harus diubah-ubah beberapa kali setiap hari untuk mengurangi kemingkinan pneumoni dan dekubitus. Untuk mengalirkan sekret dari paru, penderita berbaring miring dan daerah dada dan punggung ditepuk-tepuk beberapa menit tiap pagi . d. Pengobatan simtomatik. Bila perlu berikan kompres panas atau dingin. Bila kejang atau gelisah, berikan sedatif yang efek depresinya minimal misalnya diazepam. Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz) Page 14

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

Untuk menurunkan tekanan intrakranial gunakan kortikosteroid dan larutan hipertonik .

9. syarat-syarat melakukan transportasi dan dengan penurunan kesadaran.

rujukan pada penderita

Syarat-syarat melakuka transportasi pada penderita penurunan kesadaran. ABC hrs stabil Jgn memindahkan pasien sendirian dan lakukan dgn hati2. Sediakan bidai , long spine board,& neck collar jk dibutuhkan(untuk pasien trauma dan mencegah terjadinya trauma) Infus &NGT serta kateterisasi.

Syarat-syarat melakukan rujukan pada penderita penurunan kesadaran. Dokter lebih baik berbicara langsung dgn dokter yg akan dirujuk dan menceritakan semua kejadian sblm initial care dan terapi yg sdh diberikan serta responnya. Pencatatan dan pelaporan tentang konndisi pasien Pengantar pasien harus diberitahukan tentang kondisi pasien. Kondisi pasien harus stabil Bila pernafasan tidak adekuat ETT Bila trauma cervical collar neck Pemerikaan penunjang harus dikerjakan tanpa memperlambat proses transfer pasien. Luka /pendarahan hrs dikontrol. Penanganan dengan multipel trauma harus mengacu pada ABCDE.

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 15

SISTEM TRAUMATOLOGI ; KESADARAN MENURUN

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan Simpulan dari kelompok kami adalah sesuai dengan system yang sedang kami pelajari, bahwa penolongan pertama atau tindakan kegawatdaruratan dalam scenario ini menjadi hal yang paling diprioritaskan. Sehingga kami lebih menekankan pada pembahasan penangan gawat darurat apa yang harus diberikan pada pasien, setelah itu barulah kami berpikir kearah diagnosis dan treatment maintenance

Saran Kasus yang dialami pasien merupakan kasus kegawatdaruratan sehingga pasien harus ditangani secara cepat, dan tepat. Karena apabila penanganan yang diberikan kepada pasien dilakukan dengan benar,maka dengan sendirinya kondisi pasien akan membaik sehingga pasien dapat melewati masa kritis. Setelah itu barulah dilakukan pemeriksaan pemeriksaan penunjang yang mengarah pada diagnose untuk dapat diterapi secara komprehensif.

Modul Kesadaran Menurun (dr. Hafiz)

Page 16