Lampiran "A" KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN ELAUN DALAM NEGERI BAGI OKTOBER 2011

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan

PEGAWAI

SHAMIZAN BIN SHAFEA 780513-02-5589

No. Akaun Bank & No. Siri Bank 162094093107 Nama bank & Alamat Bank MAYBANK SABAK BERNAM Gred / Kategori [Kumpulan (*)] Jawatan DG41 PPPS Gaji : Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : Jumlah : Jenis / Model : No. Pendaftaran : Kenderaan Kuasa (CC) : Kelas Tuntutan : 1600 A PERSONA BJR 3275

Alamat Pejabat

SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR DARUL EHSAN.

Alamat Rumah

KAMPONG BANTING, JALAN MASJID, 45200 SABAK BERNAM, SELANGOR DARUL EHSAN,'

KENYATAAN Waktu Bertolak Sampai

TUNTUTAN Tujuan / Tempat Jarak (Km)

Jumlah : 2

KENYATAAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai

TUNTUTAN Tujuan / Tempat Jarak (Km)

TUNTUTAN No. Kenderaan: Bagi: 500 km pertama:

ELAUN

PERJALANAN

KENDERAAN

km x km x km x km x

sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: JUMLAH

RM RM RM RM RM AWAM RM RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00

501 km - 1000 km: 1001 km - 1700 km: 1701 km dan seterusnya:

TUNTUTAN Teksi [Resit Bas [Resit Kereta Api [Resit Feri [Resit

TAMBANG *

PENGANGKUTAN ] ] ] ]

Lain-lain (kapal terbang) JUMLAH TUNTUTAN 0 0 ELAUN MAKAN / ELAUN RM RM X /hari: JUMLAH

RM

HARIAN RM RM RM 0.00

X Elaun Makan sebanyak X Elaun Harian sebanyak

TUNTUTAN

BAYARAN DAN

SEWA

HOTEL

(BSH)

ELAUN RM

LOJING / hari : RM

X BSH sebanyak

[Resit : Hotel ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: 0 X Elaun Lojing sebanyak RM 0.00 / hari : JUMLAH TUNTUTAN Tol [Resit - dilampirkan * Tempat Letak Kereta [Resit - dilampirkan * Dobi [Resit Pos [Resit Telefon, Teleks, Faks [Resit Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] PELBAGAI ] ] ] ] ] RM RM RM RM RM RM JUMLAH RM * 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 RM RM RM 0.00 0.00

RM
PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; ( c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; RM

(d) panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi; dan (e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

. (Tandatangan) PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:

. (Tandatangan)

. (Nama)

. (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN

DIRI

(jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik
Catatan: (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) - potong mana yang tidak berkenaan

RM RM