JABATAN PELEJARAN NEGERI SARAWAK

BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI

TUANKU HAJI BUJANG
JALAN SIMPANG TIGA
93604 KUCHING
SARAWAK

Telefon:082-243201
Faks:082-241087
Kawat:PENDIDIKAN

_______________________________________________________________________________
Borang SPPK1
A. BORANG DEKLARASI
KURSUS: Kejohanan Olahraga peringkat bahagian Sibu bagi Zon Daerah Selangau
Latihan Pusat pada 3 10 Mac 2014 di SK. Nanga Selangau, Selangau
Kejohanan: 11 14 Mac 2014 di Sibu
NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir):
Alamat:

____________________

RUMAH__________, SUNGAI PELUGAU

No. TELEFON:____________

JANTINA(Lelaki/Perempuan): PEREMPUAN _ UMUR: 12 TAHUN

TARIKH LAHIR: 20/08/2002

NOMBOR KAD PENGENALAN: ______________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:
NAMA:___________________

HUBUNGAN:BAPA

ALAMAT: RUMAH WILSON, SUNGAI PELUGAU, ULU BALINGIAN

NO. TELEFON_____________

_______ NO. TELEFON BIMBIT:_____ __________________

SEJARAH PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima immunisasi Tertanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)
Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil:______/_____/_______
Sila tandakan:
Ya Tidak

Ya Tidak

Kecederaan pada sendi atau tulang

Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah,ubat-ubatan, air laut

dll
Mabuk Laut atau pergerakan

Masalah Penafasan/Penyakit asma

Masalah psikologi atau kelakuan

Diabetes

Migrain/pening kepala yang teruk

Lain-lain masalah (nyatakan)

Sawan

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang
disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti
berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

A. BORANG AKAUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya __________________
No. Kad pengenalan _______________

Ibu bapa/ penjaga kepada pelajar yang

bernama __________________________
dalam Tahun / tingkatan
( alamat penuh)
SK. Kuala Pelugau, Selangau
dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai:

__

yang sedang belajar di sekolah

a) Latihan Pusat pada 3 10 Mac 2014 di SK. Nanga Selangau, Selangau

b) Pemilihan olahraga 12 TKB peringkat Bahagian Sibu pada 11 - 14 Mac 2014 di Sibu.
2.
Saya faham bahawa segala langkah keselamat telah dan akan diambil oleh pihak pengajur. Walaupun
demikian saya mengakui bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan sepanjang aktiviti /
program dijalankan termasuk dalam perjalanan pergi dan balik.

3.
Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan / perubatan/ pembedahan jika keadaan memerlukan
tindakan segera berbuat demikian.
Sekian. Terima Kasih
Saya yang benar
Tandatangan :__________________________________________________________________
Nama:________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan:___________________________________________________________
Pekerjaan :___________________________________________________________________
Alamat penuh Rumah:____________________________________________________________
Telefon (Rumah ):_____________________________________________________________
( Pejabat):_______________________________________________________________
(HP)

:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Pengesahan Pihak sekolah
.....................................................................
(
Tandatangan Pengetua / Guru Besar
Cop Jawatan:
Tarikh: 4 Mac 2014