Cai de Abord Pentru Leziunile Etajului Anterior Al Bazei Craniului

REZUMAT TEZA DE DOCTORAT
IASI 2008
Cai de Abord pentru Leziunile Etajului Anterior al Bazei Craniului
IASI 2008
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI DISCIPLINA NEUROCHIRURGIE
CI DE ABORD PENTRU LEZIUNILE ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI
DOCTORAND NICOLAIE DOBRIN
CONDUCTOR TIINIFIC PROF. DR. NECULAI IANOVICI
IAI 2008
Cai de Abord pentru Leziunile Etajului Anterior al Bazei Craniului 2
IASI 2008
ABREVIERI
ACI artera carotida interna ACC artera carotida comuna ACM artera cerebrala medie ACP artera cerebrala posterioara ADH hormon antidiuretic CT computer tomografie DVE crenaj ventricular extern DVP drenaj ventriculo peritoneal FA fontanela bregmatica FO fund de ochi FOS fisura orbitara superioara FOI fisura orbitara inferiora GCS Glasgow Coma Scale GK gamma knife HTA hipertensiune arteriala HIC hipertensiune intracraniana IRM rezonanta magnetica nucleara, RMN LCR lichid cefalorahidian MAV malformatie arteriovenoasa NN3D - neuronavigatie TB trunchi bazilar WHO word health organisation
IASI 2008
CUPRINS
ABREVIERI
PARTEA GENERALA
1. INTRODUCERE ................................. 5 ....................... ..7 ............................ 10 ......................... 14 2. MOTIVATIA TEMEI I OBIECTIVELE CERCETARII 3. NOTIUNI GENERALE DESPRE BAZA CRANIULUI 4. ANATOMIA CHIRURGICALA A BAZEI CRANIULUI
5. IMAGISTICA BAZEI CRANIULUI ..... .......15
PARTEA PERSONALA
6. PROCESE PATOLOGICE ALE ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI.................................................................................................. 19
7. NOTIUNI DE BIOMECANICA SI BIOMETRIE LS NIVELUL ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI......................................................... 21 8. CAI DE ABORD PENTRU LEZIUNILE ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI....................................................................................... 22 9. DETALII TEHNICE PERSONALE IN ABORDUL SI RECONSTRUCTIA BAZEI CRANIULUI CAZURI CLINICE..................................................... 28 10. ELEMENTE DE STATISTICA IN PATOLOGIA ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI.. ..29 11. REZULTATE SI CONCLUZII.. ..35 12. BIBLIOGRAFIE. ..36
IASI 2008
1. Ce este craniul?
INTRODUCERE
Iat o ntrebare care n afara reperului anatomic strnete inc numeroase controverse n plan cultural, artistic, etnic i la care numeroi specialiti n diverse domenii incearc s gseas un rspuns succint, sugestiv, complet.
Un obiect al frumuseii sculpturale, Raymond Bandar, Departamentul de Ornitologie i Mamologie, San Francisco
Un portal de comunicaii, doc de incrcare, adpost pentru banca de date, Nina Joblonsky, Departamentul de Antropologie, San Francisco
Sunt cteva opinii competente care ncearc s gseasc explicaii plastice la aceast bijuterie a filo i ontogenezei care este craniul.
Din punct de vedere simbolistic craniul reprezinta moartea sau procese adiacente ("To be, or not to be Shakespeare").
Omul este capabil s recunoasc craniul chiar i dup mici fragmente osoase, creierul uman are specificitatea recunoaterii faciale prin integrarea unor puncte sau linii i de aceea legatura indisolubil ntre craniul osos i facies imprim n simbolistica multor popoare asocierea craniului cu regresia vietii. Se accept astzi c trepanatia cranian este una din cele mai vechi intervenii chirurgicale efectuat de ctre om cu att mai mult cu ct exist dovezi certe ale faptului c multe dintre subiectii trepanati au supravietuit. Vechimea trepanatiei este asociat de cercettori cu mezoliticul sau chiar paleoliticul tardiv dar atestarea ei s-a realizat ncepand cu neoliticul. Exist unele teorii c originea trepanatiei preistorice ar fi undeva in Europa central i nordic de unde ulterior s-a extins dar acest lucru trebuie privit cu reticen mai ales datorit faptului c fenomenul pare rspndit pe toate continentele iar cranii cu trepanatie au fost descoperite la toate culturile. Dei considerat o intervenie cu risc crescut exist dovezi ample c ea s-a practicat cu succes folosindu-se mijloace rudimentare. Primele informaii scrise referitoare la abordarea neurochirugical de acest gen sunt cele ale lui Hipocrate (460 - 335 iHr) i Celsus (25iHr 37dHr), ele fiind ulterior completate de diverse tratate medievale, renascentiste sau moderne. Un scurt istoric al interesului pentru craniile trepanate ar putea s nceap cu anul 1685, cnd este descoperit un astfel de craniu n Frana, la Cocherel. n 1816 Barbrie du Bucarge prezenta n cadrul Societii
IASI 2008
anticarilor din Frana (Socit des Antiquaires) un craniu trepanat cu urme de nsntoire, semn al supravieuirii post operatorii de aproximativ 12 ani. Un alt pas important este cel fcut n 1873 de P. Barthlemey Prunirs care prezint la Congresul inut de Association franais pour lavancement de la science, la Lyon, un craniu cu trepanaie descoperit n anul 1868, la Lozere, mpreun cu o bucat de calot cranian pe care Prunirs o numete rondelle i presupune c era foloit drept amulet. Paul Broca (1824-1880) este cel de numele cruia se leag nceputurile abordrilor tiinifice ale trepanaiei, dei considera iniial i el aceast intervenie ca fiind rezulatul unor motivaii de ordin magico-ritual. n 1876, P. Broca prezint la un congres internaional de antropologie i arheologie preistoric de la Budapesta referatul cu titlul Sur la trepanation du cranne et les amulettes crnnienes lpoque neolitique. El este primul care stabilete distincia ntre operaia in vivo i cea post mortem. n 1887, face primele experimente de trepanare a unor cranii de cini de vrste diferite, prin metoda rzuirii. La noi, debutul acestor cercetri poate fi plasat la nceputul sec. XX. Cei care se ocup de trepanaie sunt fie antropologi i istorici ai medicinii, fie arheologi. Amintim aici, doar ca repere, pe Alexandru Lenghel, cu studiile din n 1926 i 1930, pe Ioan Gabriel Russu i Valeriu Bologa cu sinteza lor din 1961 i articolele semnate de Olga Necrasov n 1959 i 1977. Acestora li se adaug cercetrile de etnoiatrie intreprinse de Nicolaescu-Plopor n perioada interbelic i de Nicolae Dunre n a doua jumtate a sec XX, care au relevat existena n cadrul medicinii populare a trepanaiei la oi, practicat i astzi de ciobani. Trepanaia la oi a fost interpretat ca fiind un obicei vechi i nrudit cu cea fcut la oameni, scopul acestei intervenii veterinare fiind pur terapeutic. n antichitate se practica i trepanaia la cai. In regiunea Decea Muresului au fost descoperite cranii cu trepanatii neolitice.Ca exemplu, un craniu prezenta o trepanatie circular identificat n zona osului temporal drept, deasupra urechii. Lipsa unor semne de vindecare a esutului osos n zona tieturii a dus la concluzia, ca i cazul altor cranii din acelai sit, ca decesul individului a survenit imediat dup intervenie. Pe baza analizei paleopatologice s-a constatat c aceste
operaii au fost cauzate de traumatisme craniene. Mai mult,in unele cazuri, datorit locului neobinuit al trepanaiei, traumatismul a fost pus pe seama lovirii violente a craniului cu un obiect dur, n timpul unui conflict. Un craniu deosebit de interesant este cel desoperit la Livezile Baia 1972 care prezint interes din cel puin dou motive: deschiderea tieturii are cele mai mari dimensiuni dintre toate cele descoperite n ara noastr, respectiv o lungime a diametrului mare de 12,2 cm i a celui mic de 7,2 cm, dar i pentru faptul c, n ciuda acestei dimensiuni, prezint date certe ale unei nsntoiri post operatorii . Aceast concluzie a fost determinat de prezena unui proces de vindecare osoas sugerat de o obliterare parial a celulelor diploice, fapt care indic o supravieuire post operatorie a subiectului de peste un an, intervalul minim pentru cicatrizarea unei leziuni osoase fiind de minim un an. Dispunerea trepanaiei este fronto-parietal, diametrul mare fiind dispus paralel cu sutura sagital. aproximativ 35-40 de ani. Lipsa traumatismelor cranio-cerebrale, configuraia craniului, aspectul suturilor i structura planului osos sunt elemente care sugereaz c trepanaia s-a efectuat la un subiect n plin sntate, de aici i impoibilitatea de a se opta pentru un motiv mistic ,mai degraba unul terapeutic pare s fi determinat aceast trepanaie. Trebuie menionat faptul c la Mete-Meteel, ntr-un tunel din necropola de aici, au fost descoperite Craniul aparine unei femei de
IASI 2008
pe lng 6 morminte de nhumaie, dou morminte de incineraie, care aparin bronzul timpuriu , dup cronologia lui H. Ciugudean. Un fragment de calot cranian rmas n urma calcinrii, prezenta urmele unei posibile trepanaii. Obiceiul trepanrii, limpede atestat prin descoperirea de la Livezile, este foarte posibil s fi fost transferat unui orizont cronologic posterior, aa cum au fost transmise i alte elemente de cultur. Craniul trepanat de la Livezile a fost studiat amanuntit de o echipa de arheologi din Scotia, care au confirmat autenticitatea i faptul ca subiectul a supravietuit trepanatiei. Dupa cum se poate observa ,trepanatia intereseaza sinusul sagital superior. Operatia de la Livezile a fost efectuata prin razuire i taiere pentru a crea un aspect oarecum circular ce permite o vindecare eficienta la nivelul osului. Pe baza dimensiunilor prezentate se poate aprecia ca cel care a efectua aceasta trepanatie avea o dexteritate deosebita , marginile nu se refac decat daca au o anumita regularitate, iar abordul cutanat trebuie sa fi fost impresionant .Avand in vedere localizarea, se poate aprecia ca diminuarea pierderii de sange se putea face numai in conditiile unei viteze de lucru foarte mari, iar supravietuirea era posibila numai in conditiile unei refaceri anatomice eficiente a planurilor de acoperire. Este posibil ca leziunea initiala sa fi fost postraumatica : fractura complexa cu infundare, plaga craniodurala sau craniocerebrala,pentru care s-a practicat eschilectomia fragmentelor osoase libere i ulterior aplicarea voletului cutanat cum se prezenta el postraumatic. Trepanatia ca termen deriva din cuvintul grecesc trypanon care inseamna a gauri i se pare ca este cea mai veche procedura neurochirurgicala cunoscuta. Cele mai vechi trepanatii au fost descoperite in Franta i au 7000 de ani vechime. In toate culturile ancestrale egiptene, chineze, indiene, romane, etc. au fost identificate proceduri de craniotomii. Cele mai frecvente zone de trepanatii preistorice au fost identificate in regiunea parietala, urmeaza cea occipitala, frontala i foarte rar temporala. Aceste procedee au fost uzitate atat in scop terapeutic- redresarea focarelor de fractura ,sau se credea ca efectul lor este util in epilepsie, hidrocefalie, diverse afectiuni psihice - cat i ca parte a unor ritualuri. Se presupunea ca efectuarea unei gauri in craniu ar permite spiritelor sa treaca. Abu al Qasim al Zahrawi latinizat ca Albucasis furnizeaza descrierea unui sistem folosit de chirurgii arabi in secolul XII. Un pointer ascutit cu puncte de sprijin pe tablia osoasa era utilizat ca echivalentul unei trefine actuale. Ambroise Pare a descris un trepan sub forma unui fierestrau circular. Tehnicile de trepanatie erau de drill-are, abraziune, incizie sau combinate. Studii antropologice recente pe culturile preistorice mesoamericane releva ca mortalitatea imediata sau perioperatorie era sub 30 la suta i ca rata de supravietuire atat pe termen lung cat i pe termen scurt era surprinzator de ridicata. In culturile mesoamericane (Anzi) se folosea instrumentar din cupru sau aur denumit tumi. 2. MOTIVATIA TEMEI I OBIECTIVELE CERCETARII Creierul uman, aceasta bijuterie a evolutiei, a fascinat din cele mai vechi timpuri i pina in prezent.Acest centru vital al existentei noastre spirituale imbina in complexitatea retelelor sale originea
civilizatiei a artei, muzicii, stiinta, tehnologie. De altfel, creierul uman este singurul care are capacitatea de a
IASI 2008
concepe modificarea mediului in favoarea speciei umane, i daca comparam cu celelate mamifere asa numite with large brain precum primatele i cetaceele, observam ca encefalul uman adaptat conditiei terestre poate conceptualiza i dezvolta tehnologii modificand asfel mediul in favoarea sa. In urma cu aproximativ doua biliarde de ani organismele unicelulare au inceput sa fuzioneze formand organisme pluricelulare. Unul din exemplele ancestrale prezent i in zilele noastre este buretele format din doua straturi celulera- ectoderm i endoderm ,separate de un mediu interlaminar denumit mesoglea. Acest strat intermediar contine amoebocite dispersate dar nu contine elemente de sistem nervos. Aceste simple organisme multicelulare au cautat sa-i dezvolte un sistem de reactie la factorii de mediu.Studii pe Rhabdocalyptus dawsoni incearca sa dezvaluie mecanismul interconectarii interne a acestor organisme.Cand buretele intra in contact cu un stimul extern, un influx de calciu se produce la nivelul celulelor stimulate, cu descarcarea unui impuls care se propaga prin lamina gelatinoasa pana la celulele endodermale modificand comportamentul cililor de la acest nivel. Se admite ca acum aproximativ 600 de miliarde de ani precursorii neuronilor au aparut la meduze (Phylum Ctenophora ),aceste delicate i transparente vietati cu simetrie bilaterala, i constau in retele dispuse de-a lungul marginilor . Spre deosebire de bureti ,care au in mesoglie numai amoebociti ,in mesoglia meduzelor se intalneste un nou tip de celula asemanatoare neuronilor bibolari. Aceste celule nu prezinta prelungiri diferentiate i permit propagarea impulsurilor electrice bidirectional in toata reteaua fara a avea un control. La aceste tipuri de animale s-au identificat celule cu canale calciu dependente, corelate cu miscarile lente i sodium dependente, corelate cu miscarile rapide. Cnetophorele sunt capabile de o extraordinara regenerare ,chiar i daca aproximativ jumatate din corp este distrus poate avea loc o restitutio ad integrum. In urma cu aproximativ 550 miliarde ani are loc practic o adevarata explozie in ceea ce priveste evolutia filogenetica, se presupune dependent de cresterea concentretiei de oxigen la nivelul oceanelor. Un punct cheie este aparitia notocordului ,un dispozitiv cartilaginos considerat elementar in mentinerea formei organismelor in timpul contractiilor musculare. Paralel i dorsal de notocord s-a dezvoltat nervul cordal, de la care nervi segmentari au inceput sa inerveze miomerele. Ulterior se dezvolta precursorii fotoreceptorilor diferentiati specific pentru diferite intensitati i lungimi de unda ale radiatiei din spectrul vizibil. Din cordate ulterior s-au desprins vertebratele, in urma cu aproximativ 470 miliarde de ani ,animale cu schelet intern i telencefal, structura nervoasa situata proximal in vecinatatea aparatului olfactiv, i se definesc apoi arii encefalice de memorie olfactiva. Sistemul vestibular i cerebelul incep sa se dezvolte pentru stabilizarea imaginii pe retina. La sfaritul Permianului ,ultima perioada a paleozoicului,fauna foarte colorata era dispusa pe paleta a trei mari grupe adaptate la viata terestra: reptile, pasari i mamifere. Se presupune ca acum aproximativ 250mii ani un dezastru a lovit planeta noastra i peste 90 la suta din speciile existente la acea vreme au disparut. Exista suspiciunea ca un obiect gen cometa sau asteriod ,avand diametrul ntre 6 i 12 km, a lovit planeta. Dupa aceasta catastrofa mamiferele s-au dezvoltat lent perfectionandu-i organele de simt iar encefalul dezvolta o noua structura- neocortexul.
IASI 2008
Evident se perfectioneaza i structura de protectie a encefalului care este craniul. Baza craniului sufera modificari ale unghiurilor sale pentru o mai buna adaptare la pozitia bipeda , forma i insertiile musculare permit miscarea sa in toate gradele de libertate necesare unei orientari rapide i eficiente. Acesta structura complexa care este baza craniului capata la om o importanta anatomica i chirurgicala deosebita. Este considerata regiunea cea mai complicata a carei abordare necesita implicarea mai multor specialitati: neurochirurg, ORL, neurointesivist, neurofiziolog, chirurg craniofacial, estetician etc., toate convergand spre un nucleu denumit skull base surgery. Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu cele anestezice cu atat mai mult cu cat aceste regiuni anatomice abunda in elemente vasculare i nervoase de importanta cruciala. De exemplu, in interventiile de expunere a leziunilor etajului anterior, acestea pot ingloba carotidele, nervii optici sau oculomotori, pot veni in contact sau infiltra sinusuri venoase importante sau alte aspecte vasculare precum arterele cerebrale anterioare etc., situatie in care practicianul are nevoie de nenumarate ore de lucru la cadavru pentru a se familiariza cu notiunile anatomochirurgicale la nivel macroscopic i apoi cu obisnuinta de a manipula microscopul operator pentru a capata abilitatile de la lucra in zona asa numita micro. Este deci un domeniu provocator de exceptie care implica pe linga o pregatire teorretica i nenumarate abilitati practice. Uneori durata interventiilor excede limitele de rezistenta dar i de dexteritate ale chirurgului. Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) au devenit curente in practica chirurgicala. Bogatia i diversitatea tisulara atrage dupa sine o diversitate a tipurilor de procese patologice ce intereseaza etajul anterior al bazei craniului. De la meningiome, osteoame, malformatii vasculare la procese infiltrative de vecinatate, procese inflamtorii, congenitale sau traumatice , un evantai foarte larg care in plus implica un neuroanatomopatolog pentru descifrarea finala a caracterului leziunii. Tehnologii moderne ca robotic aided surgey , endovascular navigation fac acesta subspecialitate chirurgicala i mai atractiva. Sistemele de navigatie chirurgicala sugereaza traiecte chirugicale pe baza unuei image guided planning si prezinta cu acuratete foramenele diminuand semnificativ rata complicatiilor postoperatorii. Abordurile bifrontale, frontal unilateral, retrosigmoidian tind sa fie inlocite de cele mimn invazive, endoscopic surgery desi in prezent are imdicatii foarte restranse incepe sa castige din ce in ce mai mult teren. craniului facilitand astfel procesul curativ i
Primele imagini reprezinta abordurile subfrontale, pterional i retrolabirintic clasic, iar celelate imagini sugereaza punctele minime de acces ale instrumentatiei endoscopice. Este surprinzator faptul ca prin craniectomii cu diametrul de aproximativ un centrimetru se pot realiza ablatii tumorale, de exemplu meningioame de sant olfactiv.
IASI 2008
Aceste sisteme foarte practice permit drill-area cu precizie maxima a bazei craniului; trebuie insa avut in vedere faptul ca ele sunt conectate la bazele de achizitie CT sau RMN i apoi la bazele statiei de neuronavigatie i necesita definirea unei asa zisa arii interzise de protectie pentru a preveni penetratrea in zonele cu risc neurologic sau vascular. Experimentele apreciaza ca rata de eroare este submilimetrica i se concluzioneaza ca aceste proceduri sunt sigure .Ele asigura o orientare in timp real a echipei chirulrgicale i anestezice in raport cu leziunea pentru care se doreste ablatia. De asemenea procedeele de skull base navigation sunt foarte utile in tratamentul nevralgiilor pentru care se doreste o tintire cat mai exacta a formenelor nervoase de la baza craniului. Alte procedee de abord al bazei craniului sunt cele endoscopice. De la o chiurgie foarte dificila care presupunea dezasamblarea componentelor osoase craniofaciale pentru a expune procesul patologic, s-a trecut treptat spre ceea ce numim minim invaziv i din ce in ce mai mult castiga teren procedurile endoscop aided surgery. Acestea limiteaza considerabil complicatiile i dificultatile unui abord delbrant i faciliteaza accesul printr-o zona minima de intrare prin care, cu ajutorul endoscopului ,se pot practica ablatii complete ale unor leziuni de volum considerabil. Figurile alaturate sugereaza diferentele tehnice dintre abordurile clasice deschise i cele minim invazive .
Sunt deci numai cateva puncte pentru care chirurgia bazei craniului alaturi de chirurgia neurovasculara sunt numite varful de lance al disciplinelor chirurgicale . Etajul anterior al bazei craniului este in sensul pozitiei bipede, fiziologice. Segmentul anterior , ce asigura jonctiunea cu viscerocraniul (fata), pentru orice practician al chirurgiei neurologice pare sa fie prima impresie inainte de consultatie. Diagnosticarea unor leziuni craniofaciale nu de putine ori este realizata de la simpla inspectie. Skull base surgery este prin definitie o abordare pluridisciplinara care solicita neurochirurg,
neurootologist, plastician reconstructiv, neuroradiolog i nu in ultimul rand neurointerventionist endovascular. Este o zona in care atacul se da pe mai multe fronturi i in care, ca in toata medicina actuala,problemele de praxis , de politica spitaliceasca , managementul asigurarilor sunt foarte active cu atat mai mult cu cat exista implicatii functionale i estetice notabile . 3. NOTIUNI GENERALE DESPRE BAZA CRANIULUI
Baza craniului este comparata de catre Testut cu o corabie cu chila. Structura initiala este dezvoltata pe saiul enchondral bazicranian, de la care pleaca ranforsari in toate directiile. El postuleaza de asemenea ca limitele mecanice ale bazei craniului sunt excedentare in comparatie cu necesitatile biomecanice uzuale ale craniului. Peste baza calvaria rigidizeaza acest complex creand astfel cea mai complexa structura biologica de rezistenta i protectie care este craniul.
Anatomia bazei craniului
Oasele capului alctuiesc un complex format din 23 de piese grupate in doua sisteme osoase: neurocraniul (occipital, doua parietale, frontal, doua temporale, sfenoidul i etmoidul), viscerocraniul (doua
10
IASI 2008
nazale, doua lacrimale, doua zigomatice, doua maxilare, doua palatine, doua cornete inferioare, vomerul, mandibula i hioidul (ultimele doua- oase mobile).
Delimitarea topografic ntre baza craniului i calvaria se face printr-un plan limitat anterior de glabela, posterior protuberanta occipitala externa iar lateral prin linia temporala superioara a osului parietal. In general acest plan formeaza un unghi de aproximativ 25 cu planul orizontal, fiind inclinat inferior dinainte inapoi. In ansamblu ,daca consideram craniul impartit in baza i bolta, trebuie sa avem in vedere faptul ca, delimitind o cavitate, atat baza cit i calvaria prezint doua fete: una interna (endo-) i una externa (exo-). Exobolta craniana este formata anterior de osul frontal ,lateral de parietal i posterior de solzul occipitalului. Pe linia mediana exocalvaria prezinta mai multe suturi: sutura mediofrontala (metopica) ce dispare la adult, sutura interparietala ce prezinta posterior paramedian gaura parietala (Santorini) i in fine unghiul suturii lamdoide (lambda). De-a lungul suturii metopice intalnim cateva puncte craniometrice: nasion, glabella , ophryon
(depresiunea supraglabelara) , bregma- la nivelul suturii coronare i pe sutura sagitala la nivelul gaurilor parietale intalnim obelionul situat la 5 cm. naintea lambdei apoi lambda (virful suturii lambdoide) i mai indarat inionul. Pe partile laterale intalnim pterionul (locul de intalnire a frontalului, parietalului , temporalului cu marea aripa sfenoidala), asterionul (la locul de intersectie a linei temporale superioare a parietalului cu occipitalul i temporalul) i anterior pe sutura coronara la locul de intersectie cu prelungirea liniei temporale superioare paramedian se afla un punct craniometric denumit stephanion. Endobolta prezinta pe linia mediana santul longitudinal al sinusului sagital superior care merge pana la protuberanta occipitala interna;paramedian poate prezenta mici depresiuni ale granulatiilor Pachioni. Anterior, corespunztor boselor frontale, se gsesc fosele frontale, similar cele parietale, posterior sutura lambdoida i fosele cerebrale occipitale. ntreaga suprafaa a endocalvariei prezinta numeroase santuri, impresiuni ale ramificaiilor arterei meningee mijlocii, aa numita frunza de smochin.
Structural este impartita in trei compartimente bine determinate:
- Zona anteriora (etajul anterior al bazei craniului)-limitata anterior de unghiul diedru dintre fata anterioara i cea inferioara a osului frontal, posterior pe linia mediana de santul optic al corpului sfenoidului, lateral apofizele clinoide anterioare ce se prelungesc cu marginea posterioara a micilor aripi sfenoidale. Cateva elemente anatomice: pe linia mediana se observa creasta frontala, gaura oarba, apofiza crista galli a osului etmoid i santul optic. Paramedian intalnim santurile olfactive cu micile orificii olfactive (lama ciuruita a etmoidului), cele doua guri etmoidale (fanta etmoidala prin care trece o prelungire a durei mater i gaura etmoidala anterioara prin care trece nervul nazal intern cu artera respectiva) mai lateral gsim sutura frontoetmoidala i mai extern bosele orbitare ce prezinta multiple eminente mamilare i impresiuni digitiforme. Posterior bosele orbitare se articuleaza cu micile aripi sfenoidale in sutura fronto- sfenoidala.
11
IASI 2008
- Zona mijlocie (etajul mijlociu al bazei craniului) mrginita anterior pe linia mediana de santul optic i lateral de micile aripi ale sfenoidului iar posterior de marginea superioara a stancii temporalului. Pe partile laterale etajul mijlociu al bazei craniului este limitat de planul convenional ce separa bolta de baza. Acest compartiment este centrat de aua turceasca ntre santul optic i lama patrulatera nconjurata de cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii i posterioare). Mai lateral sunt fosele sfenotemporale in care gsim: depresiunea gasseriana pe fata anterioara a stancii temporale, anterior ntre cele doua aripi sfenoidale se gaseste fanta sfenoidala prin care trec nervii III, IV, VI, cele trei ramuri ale nervului oftalmic (frontal, lacrimal, nazal) i vena oftalmica. Posterior de aceste elemente intalnim gaura rotunda prin care trece nervul maxilar superior, gaura ovala prin care trece nervul maxililar inferior, gaura mica rotunda i santul ei prin care trec vasele meningee mijlocii. Pe fata anterosuperioara a stancii intalnim hiatusul lui Fallope i hiatusurile accesorii cu santurile lor prin care trec nervii mari i mici pietroi superficiali i profunzi. La nivelul virfului stincii se gsesc gaura rupta anterioara i orificiul intern al canalului carotidian continuat cu o depresiune spre santul sinusului cavernos.
- Zona posterioara (etajul posterior al bazei craniului) limitata anterior de marginea superioara a lamei patrulatere a sfenoidului, marginea superioara a stancii iar posterior de santul sinusului venos lateral i protuberanta occipitala interna. Pe linia mediana la nivelul clivusului se gaseste o depresiune, santul bazilar pentru protuberanta i trunchiul bazilar; mai napoi se gaseste gaura occipitala in care se angajeaz medulla oblongata cu meningele, arterele vertebrale i spinale ,ramurile nervului spinal i o parte din nervul hipoglos. Posterior gurii occipitale se afla creasta occipitala interna pe care se insera coasa cerebelului i protuberanta occipitala interna la nivelul careia se afla confluentul venos Herophyle. La nivelul foselor cerebeloase se gaseste santul sinusului pietros superior, pe partea superioara a stancii se afla porul acustic intern prin care trec nervii VII, VIII i intermediarul lui Wrisberg. La marginea anterioara a condilului occipital se afla gaura condiliana anterioara prin care trece nervul hipoglos i posterior gaura condiliana posterioara prin care trece o vena emisara. Pe partile laterale se gaseste santul sinusului venos lateral i ntre stanca i occipital se afla gaura rupta posterioara la care ajunge extremitatea externa a sinusului venos pietros inferior. Prin partea anterioara a acestei guri trece nervul glosofaringian, pneumogastricul i spinalul iar mai posterior vena jugulara interna. Exobaza Ca i endobaza ,exobaza este impartita in trei etaje: etajul anterior, situat inaintea liniei bizigomatice etajul mojlociu ,situat ntre linia bizigomatica i linia bimastoidiana (zona mijlocie sau jugulara) etajul posterior ,inapoia liniei bimastoidiene
Etajul anterior al exobazei (sau facial) se proiecteaza pe masivul facial i poate fi studiat numai dupa indepartarea acestuia; este format din frontal , etmoid i sfenoid. Pe linia mediana se observa spina nazala a frontalului, lama perpendiculara a etmoidului i fata inferioara a corpului sfenoidului, paramedian se afla lama ciuruita a etmoidului i impreuna formeaza bolta foselor nazale. Lateral se afla fosele orbitare ale frontalului i masele laterale ale etmoidului. Posterior i in afara apofizelor pterigoide se afla suprafata sfenozigomatica.
12
REZUMAT TEZA DE DOCTORAT Zona anterioara a exobazei prezinta urmatoarele elemente: gaurile olfactive
IASI 2008
fanta etmoidala prin care trece o prelungire a durei mater i citeva arteriole gaura etmoidala prin care trece nervul nazal intern i artera etmoidala anterioara canalul etmoidal anterior (canalul orbitar intern) prin care trec aceleai elemente. canalul etmoidal posterior sau canalul orbitar intern posterior prin care trece nervul sfenoetmoidal Luska i artera etmoidala posterioara.
gaura optica prin care trece nervul optic i artera oftalmica fanta sfenoidala prin care trec nervii: oftalmic, oculomotor comun, abducens, trohlear, vena oftalmica i rdcina simpatica a ganglionului oftalmic
orificiul sinusului sfenoidal
Etajul mijlociu al exobazei (zona jugulara), pe linia mediana prezint suprafaa bazilara a occipitalului cu tuberculul faringian i foseta naviculara. Lateral prezint: tuberculul zigomatic i apofizele pterigoide condilul occipitalului apofiza mastoidiana conductul auditiv extern cavitatea glenoida a temporalului cu scizura lui Glasser mica gaura rotunda prin care trece artera meningee gaura ovala prin care trec nervul maxilar inferior, artera mica meningee i o vena a gurii ovale gaura stilomastoidiana pentru nervul facial, artera i vena stilomastoidiana gaura rupta posterioara prin care trec nervii IX, X, XI, vena jugulara interna, sinusul pietros inferior i o artera meningee orificiul carotidian prin care trece artera carotida interna orificiul lui Jacobson prin care trece nervul cu acelai nume naintea condilului occipitalului intalnim foseta condiliana anterioara cu gaura condiliana anterioara prin care trece nervul hipoglos orificiul posterior al canalului vidian prin care trece nervul vidian
Etajul posterior al exobazei (zona occipitala), situat posterior de linia bimastoidiana, prezinta: condilii occipitalului i napoia acestora foseta condiliana posterioara apofiza jugulara apofiza mastoida cu santul digastric median se gaseste marea gaura occipitala care prezint doua puncte craniometrice, opiston posterior i bazion anterior creasta occipitala externa pana la protuberanta occipitala externa
13
IASI 2008
4.PROBLEME DE ANATOMIE CHIRURGICALA A BAZEI CRANIULUI
Malformatii disrafice ale bazei craniului.
Meningoencefalocelele, reprezint hernierea coninutului intracranian printr-un orificiu anormal ,cel mai adesea pe linia mediana a craniului. Clasificare anatomica: (dup coninutul pungii herniate) encefalocele meningocele meningoencefalocele encefaloventriculocel meningoencefaloventriculocel
Dup sediu, meningoencefalocelele sunt: de convexitate (occipitale, parietale , frontale, pterionale) bazale, care pot fi sau nu vizibile. La cele vizibile defectul osos este situat ntre condro i desmocraniu
(fronto-etmoidale) i cuprind : a. b. c. a. b. c. d. e. meningoencefalocelele fronto-nazale care se exteriorizeaz median sau lateral deasupra nasului meningoencefalocelele naso-etmoidale, exteriorizandu-se ntre partea osoasa i cartilaginoasa a nasului meningoencefalocelele nazo-orbitare se exteriorizeaz in partea anterioara a orbitei meningoencefalocelele bazale nevizibile: sfeno-maxilare sfeno-orbitare coninutul herniaz retroocular determinind exoftalmie nazo-faringiene, transetmoidale sfeno-etmoidale sfeno-faringiene
Meningoencefalocelele se prezint sub forme foarte diferite, pediculate, sesile, acoperite de piele glabra. La palpare pot fi fluctuente sau nu, cu sau fara pulsatilitate. La cele fronto-nazale dezvoltarea formaiunii duce la disjuncia oaselor proprii nazale cu deprtarea orbitelor. Cele bazale nevizibile se traduc prin exoftalmie unilaterala pulsatila sau nu. Uneori se pot manifesta la varsta adulta cu obstrucie nazala i rinolicvoree, eventualitate pe care trebuie sa o luam in consideraie mai ales la fistulele cranionazale a cror etiologie nu o cunoastem.
Baza craniului in continuitate cu calvaria delimiteaz o serie de structuri de rezistenta ce permit disiparea liniilor de forta pentru atenuarea ocurilor. Cand rezistenta acestor stalpi de susinere este depaita apar fracturi. Fracturile de baza de craniu reprezint un aspect deosebit de important deoarece traiectul lor poate
14
IASI 2008
interesa dura mater, rezultand bree durale cu fistule LCR bazale, sau pot intercepta nervii cranieni i vasele de la baza craniului. Fracturile etajului anterior pot interesa sinusurile aerice frontale, sfenoidale i etmoidale , lama ciuruita i masele laterale ale etmoidului, plafonul orbitei sau aripile sfenoidului care iau parte la formarea fisurilor orbitare. Consecinta interesarii acestor elemente anatomice este tradusa clinic prin rinolicvoree, anosmie posttraumatica, cecitate sau ambliopie prin afectarea nervului optic sau traumatism direct al globului ocular, atingeri ale nervilor III, IV, VI, V. Este important sa apreciem riscul septic al acestor fracturi deoarece vecintatea etajului anterior al bazei craniului cu cavitati septice creste foarte mult riscul de meningita posttraumatica. De asemenea interesarea traumatica a nervului optic prin compresiune de ctre fragmente osoase implica intervenia chirurgicala de urgenta. Pe imaginile alturate se observa diverse tipuri de fracturi liniare care intereseaz baza craniului , unele iradiate in etajul anterior al bazei craniului. Iradierea fracturilor bazale se face prin ruperea stalpilor de rezistenta, daca forta de impact este foarte mare (frontonazal, zigomatic, pterigopalatin, mandibular, sfenoidal, occipital, temporal) . Daca forta de impact este mai mica fisurile osoase se produc in locurile de minima rezistenta, unde tbliile osoase sunt foarte subiri (plafonul orbitei, lama ciuruita a etmoidului , micile aripi sfenoidale).
5.IMAGISTICA BAZEI CRANIULUI
Radioanatomia i explorarea neuroimagistic a etajului anerior al bazei craniului
Bilantul imagistic al basei craniuului este etapa cea mai importanta in pregatirea preoperatorie a pacientilor cu leziuni de etaj anterior al bazi craniului. Inspectia endoscopica furnizeaza date foate utile dar trebuie facuta dupa o munitiosa apreciere radiologica, tomografica, explorare RMN si angiografica. La aceste explorari asa zis standard se mai adauga : cisternografia, scintigrafia, explorari echo simple sau Doppler etc. Toate aceste aspecte necesita postprocesarea imaginii pe console 3D pentru a defini cit mai exact localizarea procesului patologic si interrelatia cu structurile adiacente. De asemenea sunt posible fuziuni de imagini din diverse achizitii . Leziunile ca imlica aceasta complicata regiune de cele mai mlte ori creeaza o modificra, distorsionare a anatomiei de aceea intelegerea imagistica a bazei craniului este foarte importanta. - de adaugat imagine 3D Radiografia simpla
Pentru explorarea radiologica a bazei craniului se folosesc incidentele fata inalta(stancile sub orbite),craniu-profil i craniu-baza(Hirtz).Pentru oasele proprii ale nasului se practica radiografii in incidente laterale cu raze moi,precum i tehnica Gosserez care individualizeaza oasele de fiecare parte a piramidei nazale.
15
IASI 2008
Incidenta fata inalta implica inclinarea razei centrale 15cranial,stancile proiectandu-se sub orbite;permite o buna individualizare a sinusurilor frontale , a orbitelor , a fantelor sfenoidale, a aripilor sfenoidale. Pe radiografii i tomografii se urmaresc: -anomalii de forma i volum -atrofii ale mucoasei foselor nazale -opacitati ale partilor moi: -ingrosari in lungul peretilor osoi -ingrosari localizate sau difuze -hipertrofii de cornete -polipi in fosele nazale sau sinusul maxilar -formatiuni pseudochistice -opacitati partiale sau totale ale sinusurilor -imagini mixte hidroaerice -modificari ale scheletului -deformatii prin refluare -ingrosari sau ingustari -decalcificari sau distructii -condensari.
Aspecte radiologice ce pot fi obsevate pe radiografia simpla:
Inflamatiile -acute-pot fi examinate radiologic in faza catarala i faza supurata. In faza catarala examenul radiologic nu este revelator. In faza de secretie seroasa sau purulenta apare un voal ce se intensifica , opacitatea devenind densa.La sinusurile frontale i maxilare ,in ortostatism,se pot evidentia nivele hidroaerice. Sinusul afectat prezinta o umbrire suplimentara in chenar,datorita mucoasei edematiate. Structurile osoase invecinate pot suferi eroziuni sau demineralizari. -cronice-dau imagini de ingrosare in chenar a conturului sinusal ,cu reducerea ariei transparente.Se pot dezvolta chisturi mucoase rezultate dupa retentia secretiei glandelor mucoasei,dupa obstructia inflamatorie a canalelor glandulare. Ca element de radiologie clasica, se poate practica o sinusografie prin injectarea de substante de contrast hidrosolubile, ceea ce permite aprecierea corecta a leziunii.
Fracturile Traumatismele masivului facial i neurocraniului antreneaza i fracturi sinusale. Semnele indirecte sunt date de colectii hematice.Revarsatul sanguin intrasinusal determina un voal,o opacitate sau nivel hidroaeric.Cand se produce un hematom submucos ,acesta apare ca o imagine marginala in forma de lentila, marcand existenta unui focar de fractura ce trebuie identificat.
16
IASI 2008
Semnele directe (discontinuitati ,deplasari,etc) sunt usor de identificat, asigurand un diagnostic de certitudine Corpii straini -cand sunt radioopaci ,pot fi evidentiati fara probleme.Se pot insoti de supuratii sinusale. Tumorile -tumorile benigne cele mai frecvente sunt osteomul i mucocelul. o Osteomul este o formatiune osoasa cu structura histologica de tip adult,ce se intalneste mai frecvent in sinusurile frontale ,maxilare i etmoidale. Radiografic apare ca o structura densa,fiind de tip cortical sau trabecular. Mucocelul este o colectie muco-epitelala organizata cu aspect de chist, ce erodeaza peretii osoi cu care vine in contact.Dei benign,evolutia sa prin compresiunile pe care le genereaza, produce complicatii (diplopie, exoftalmie, etc). -tumorile maligne ale sinusurilor au ca punct de plecare mucoasa sinusala.Se manifesta radiologic prin opacifierea sinusului ,distructia peretilor osoi, extensia opacitatii la structurile anatomice din jur. Explorarea tomografic constituie elementul imagistic de elec ie n Radioanatomia sinusurilor frontale. Cupele axiale i coronale,combinate cu reconstrucia multiplanar furnizeaz informaii foarte utile tomodensitometrice. Aceasta explorarea expune foarte bine majoritatrea foramenelor de la baza craniului sinusurile paranazale , cavitatile nazale , orbitele, canalele carotidiene etc. Examinarea se face de obicei cu sectiuni de 3 si 5 mm in plan axial si coronar evident utilizind algoritmii pentru diversele ferestre: parenchim, tesut moale, fereastra osoasa. Actualmente realizarea sectunilor milimetrice sau submilimetrice in sistem spiral sau multi slice permite realizarea de reconstructii sagitale. Explorarea se face simpla si ulterior cu substanta de contras iodata hidrosulubila intravenoasa. Neajunsul tomografiei este ca nu expune bine leziunile asa zis izodense cu parenchimul cerebral in schimb realizeaza o magine foarte clara a atingerii osoase . Rezonanta magnetica nucleara este poate pasul cel mai important al imageriei deoarece poate expune baza craniuli si continutul sau foarte fidel: dura mater , parenchimul cerebral, iar procesele patologice sunt mai bine evidentiate dupa administraea de contrast paramegnetic ( gadolinum). Achizitia de imagini se poate face in toate planurile : axial, coronar si sagital in mai multe secvente T2, T1, T1+gado, difuzie , perfuzie, gradient echo, angiografia prin rezonanta magnetica MRA expune foarte anatomic elementele vasculare si diferentiaza neoformatiile hipervasculare de alte leziuni.
17
IASI 2008
18
IASI 2008
6.PROCESE PATOLOGICE ALE ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI Etajul anterior al bazei craniului este sediul unor diverse apsecte patologice. In principiu putem admite urmatoarea clasificare: congenitale, traumatice, inflamatorii, infectioase neoplazice primitive sau secundare cu origine la acest nivel sau prin extensie de vecinatate. Vasculare
1.Leziuni congenitale Avind in vedere cele prezentate anterior referitor la dezvoltatrea embriologica a bazei craniului putem considera: leziuni datorita defectelor de inchidere fronto-etmoidale sau fronto- sfenoidale exteriorizare sun forma de menimgocel, meomgoencefalocel, meningoencefaloventriculocel (sunt forme de herniere ala materiei cerebrale in functie de structurile anatomice implicate. Unele din aceste defecte sunt vizibile, cele cu dispozitia anterobazala (frontonazale), altele sunt invizibile la inspectia si consultatia de rutina a bazei craniului. Ele pot fi evidentiate in urma unui consult ORL sau endoscopic cind sunt relevate ca formatiuni polipoide ce haeniaza in regiunea cornetelor nazale. O problema este cea a subiectilor cu meningite recidivantesi LCR- rinoreea, intermitente cind trebuie cautat un defect de fuziune cel mai frecvent la nivelul etajului anterior ce permite o comunicare extra- intracraniana. Aceste probleme de tub neural sunt necesare a fi diagnosticate antenata. Diagnosticul cu ultrasunete permite vizualizarea din saptaman a 13 intraunterina. Cele mai frecvente deficiente de inchidere sunt prezente in zona occipitala. Se considera ca cauza defectelor de inchidere este data de nesepararea ectodermului de catre neuroectoderm in perioda embriologica precoce. Ca localizare encefalocelele pot fi occipitale aproximativ 70%, parietale 10-15%, frontbazale 10-12%. Meningoencefalocelel pot fi incluse si in cadrul umor sindroame genetice (MeckelGruber, von Voss, Chemke, Roberts, ssi Knobloch). Incidenta meningoenecefaloceleor este dificil de apreciat , se presupune 2-6 cazuri la 10 000 de nasteri si se pare de asemenea ca exista o usoare preponderenta spre sexul feminin. Majoritatea encefalocelelor sun diagnosticate prin examenul echografic antenatal de rutina. Alfafetoprotaina doazta in serul matern este crescuta in nuami aproximativ 5% din subiecti. Poatnatal pacientii cu encefalocele bazala pot prezenta fistula LCR cu meningite consecutive. Trebuie mentionat faptul ca ontre defectele fronto bazale in cazul enecfalocelelor ne dimensiuni mai mici diagnosticu ultrasonis antenatal este dificil deoarece baza craniului este mai greu de exprimat imagistic. Postantal meningoencefalocelele bazale se manifesta ca mase proeminente in cavitatea nazala care pot mima polipii. Este important de stiut ca in perioda post partum precoce procesele adenoide si polipii nu sunt elemente prezente de aceea in aceste situatii trebuie luata in consideratie intotdeauna si posibilitatea unor defecte neurale congenitale. Fig.89 Releva IRM cornar T2, respectiv sagital T1 cu un enecfalocel fronto sfenoido etmoidal.
19
IASI 2008
Craniostenoze si disostoze craniofaciale
Implicarea craniostenozelor in patologia congenitala de aetaj anterior este foarte evidenta. Fie ele sindromice sau non sindromice craniosinostozele se caracterizeaza prin inchiderea prematura a suturilor craniului ca atare sau asociate si cu alte aspecte patologice. Se cunost peste 90 de tipuri de sindroame asociate cu cranoistenoze excuzand craniostenozele ocazionale si cele secundare. Diagnosticul etste genetic si clinicoradiologic , cel mai frecvent se intalneste inchiderea prematura a suturii sagitale (scafocefalia) si apoi a suturii coronare uni sau bilaterale (brahicefalia, plagicefalia). Prevalenta este de aproximativ 300 la un milion de nasteri. Mai putin frecvente sunt sinostoza sutrii metopice si lambdoide. SUTURA SAGITALA NUME SCAFOCEFALIE DESCRIERE CRANIU IN FOEMA DE SCAFA METOPICA CORONAR UNILATERAL TRIGOMOCEFALIE PLAGICEFALIE CRANIU ASIMETRIC CORONAR BILATERAL LAMBDOID BRAHICEFALIE PLAGOCEFALIE POSTERIORA TABEL - tipuri de craniostenoze nonsindromice Craniostenoze sindromice : sindrom Apert sindrom Crouzon sindrom Pfeiffer sindrom Saetrhre-Chotzen CRANIU SCURT AP CRANIU ASIMETRIC CRANIU TRIANGULAR
sunt numai cateva din sindroamele asociate cu creaniostenoze si care vor fi detaliate in capitolelel urmatoare. Tratamentul chirurgical al craniostenozelor are mai multe deziderate : atribuirea unei forme a craniului cat mai aproape de cea normala redresarea masivului facial rezolavarea fenomenelor de HIC corectie cosmetica
In ceea ce priveate etajul anterior sunt necesare procedee de aliniere a regiunii fonto-nazale cu avansarea badoului frontal precum si osteoromii de corectie la nivelul calvariei Tratamentul clasic consta in deschiderea suturii patologie sub forma unei benzi de craniotomie rezecand parctic numai zona afectata. Actualmente interventia se face in echipa chirug craniofacial neurochirurg deoarece corectia fronto faciala este foarte importanta. Timingul interventiei este acceptat la varsta de 4-8 luni deoare craniul este mai maleabil, cresterea cerebrala va contribui la modelarea craniului si vindecarea osoasa se face mai usor.
20
IASI 2008
7.NOTIUNI DE BIOMECANICA SI BIOMETRIE A ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI
Simetria bazei craniului In acest capitol mi-am propus sa analizez diferite variante anatomice ale etajului anterior al bazei craniului precum i corelarea lor cu limitele abordurilor chirurgicale.
In acceptiunea celebrului anatomist Testut, baza craniului poate fi asemanata cu o corabie. Acesta imagine sugestiva tine bineinteles cont de existenta unei chile care sa echilibreze miscarile ondulatorii date de articulatiile occipitale C1 C2 . Este vorba de exocraniu, care prin apofizele sale permite insertia numeroaselor grupe musculare ce asigura echilibrul acestui sistem la prima vedere instabil , daca ne gandim la echilibrul static. Simetria de dezvoltare a bazei craniului asigura simetria de miscare , dezvoltarea asimetrica generand modificari compensatorii la nivelul calvariei dar i in sistemul de miscare C0 C1 C2. Se poate observa ca simetria este data de panul sagital pe directia nasion opistion, iar articulatia sfeno occipitala este ca un fel de bieleta de torsiune a carei modificare poate genera diverse aspecte de asimetrie : torsiune rotatie laterala rotatie anteroposterioara De asemenea, o malpozitie o osului temporal ntre sfenoid i occipital poate genera forme de asimetrii prin diferenta de pozitie a canalelor semicirculare. Dupa unii autori (J. P. Relier, N. Seguin ) ,originea asimetriilor bazei craniului se afla in perioada embrionara sub influenta unor factori extrinseci- maladii infectioase, traumatismele mamei, dar i cauze intrinseci cum ar fi presiunea intrauterina sau diverse probleme in timpul delivrarii. Modificarea orientarii piramidelor pietroase ca urmare a tractiunii musculaturii de insertie ce participa la statica cefalica i in special sternocleidomastoidianul poate determina asimetrii la nivelul bazei craniului. In timpul practicii curente majoritatea clinicienilor intilnesc pacienti cu asimetrii faciale mai mult sau mai putin evidente. Din fericire, marea majoritate nu sunt simptomatice. Totui, o anamneza eficienta poate releva diverse atitudini ale copilului in perioada de sugar, ulterior modificari in concentratia atentiei in perioada scolii , dislexii, disortografii , cu aparitia durerilor cervicale sau vertijului in perioada adulta. Ca implicatii clinice, asimetria etajului anterior al bazei craniului este cel mai frecvent intalnita in cadrul anomaliilor congenitale craniofaciale i poate antrena mai multe efecte precum: asimetria conurilor orbitare, cu modificaea functionalitatii muschilor oculomotricitatii, astigmatism, modificarea axelor vizuale cu perturbari ale perceptiei spatialitatii. Asimetria conurilor orbitare generata de malformatiile craniofaciale poate induce tulburari de convergenta, de aceea in anumite situatii este necesara corectia chirurgicala.
11.ABORDUL CHIRURGICAL AL ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI
21
IASI 2008
NOTIUNI INTRODUCTIVE Chirurgia bazei craniului reprezinta una dintre cele mai provocatoare ramuri ale medicinii moderne , impresionand prin complexitatea regiunii anatomice cat si prin varietatea lezionala de la acest nivel. Aspectele patologice pot proveni din structurile intracraniene, aria subcraniana,pot fi inflamatorii , metastatice, congenitale, traumatice. Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale s-a facut paralel cu cele de imagistica, care dezvaluie cu fidelitate interrelatiile anatomice si localizarea lor in functie de elementele anatomice. Istoria chirurgiei bazei craniului este relativ recenta. Se considera ca primul abord al regiunii pituitare a fost realizat de Caton si Paul in 1893 la indicatia lui sir Victor Horsley pentru un pacient cu acromegalie. Se pare ca ei au realizat o decompresiune subtemporala fara a realiza o ablatie tumorala proporiu zisa . Horsley a realizat 10 rezectii de tumori hipofizare dupa 1910, majoritatea prezentand sindrom optochiasmatic. Tehnica anterioara transfrontala subdurala a fost demonstrata de Kiliani in prima decada a secolului XX iar in 1912 Fraizer a utilizat tehnica in practica la un pacient. Primul abord extracranian pentru hipofiza a fost conceput de Giordana, chirurg italian care a imaginat un volet osteoplastic incluzand sinusul frontal si oasele nazale. In 1907 Schloffer a conceput primul abord pur transnazal pentru baza craniului. Ulterior, in 1909 Chusing a descris abordurile sublabial transeptal transfenoidal, interventie care se practica si astazi. Totusi acesta tehnica a fost abandonata la epoca respectiva datorita sangerarilor masive si a fost inlocuita cu abordul transcranian.
8. ABORDUL LEZIUNILOR ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI
Clasic se pot descrie urmatoarele aborduri ale etajului anterior al bazei craniului: 1. 2. Anterior transfacial Anterior transcranian
2.1 -Subfrontal unilateral 2.2 -Subfrontal bilateral 2.3 -Subfronto orbitar 2.4 -Transbazal 2.5 -Transbazal, subfrontal extins 3. Anterolateral transcranian
3.1 -Frontotemporal extra si intradura 3.2 - Pterional 3.3 -Subfrontopterional 3.4 Frontotemporoorbitozigomatic 4. 5. 6. Aborduri combinate Aborduri minim invazive Alte aborduri
22
IASI 2008
Pentru alegerea diverselor tipuri de aborduri chirurgicale ale etajului anterior trebuiesc parcurse mai multe etape nainte de efectuarea inciziei. 1. Poziia pacientului are o importan deosebit; n acest sens trebuie ca nivelul extremitii cefalice s fie la acelai nivel aproximativ al cordului. n general se utilizeaz decubitusul dorsal cu diverse angulaii ale capului att n ax sagital cat i n ax coronar. 2. Trasarea inciziei i a voletului cutanat trebuie s urmreasc mai multe aspecte. De cte ori este posibil, axele arteriale trebuiesc pstrate n eventualitatea unei ulterioare intervenii de revascularizaie, trebuie s realizm o incizie limitat la strict problema operatorie. Cu toate acestea, cnd suspicionm posibilitatea unui edem cerebral, trebuie s prevedem un abord mai generos. Voletul osos trebuie s ndeplineasc i el cteva condiii: s fie centrat pe leziune i s fie suficient de bazal, respectiv sagital, n funcie de locaizarea leziunii. Vecintatea lui cu sinusul sagital superior nu trebuie s constituie o problem. Exist mai multe posibiliti de realizare: se realizeaz gurile de trepan i ulterior, cu ajutorul fierstrului Gigli, se secioneaz osul n forma poligonal dorit ; poate aplica o singur gaur de trepan i ulterior cu drillul se practic voletul osos de form ovoid. Exist ns nite particularitti specifice abordului leziunilor etajului anterior generate de , pe de o parte, linia median cu sinusul sagital superior, iar pe de alt parte de sinusul aeric frontal care trebuie, de cele mai multe ori, cranializat. Vom detalia n capitolele urmtoare particularitile voletului bifrontal. 3. In desene sunt sugerate modalitatile de sectionare la nivelul voletului osos. Se prefera sectionarea cu fierastraul Gigli in bisou de aproximativ 30 de grade. La craniotomia cu drill-ul se sugereaza inclinarea frezei pentru a obtine un unghi care sa permita ulterior atasarea osului. In situatia contrara inchiderea timpului osos este bine sa se realizeze cu placute de titan insurubate. Avantajul este al unui montaj stabil cu materiale foarte bine tolerate si compatibile cu explorarile ulterioare CT sau IRM; spatiile intersectiuni se pot acoperi cu pudra de os sau cu materiale de hemostaza (gelaspon, surgicel, tachocomb, etc.).
4.
Decolarea duramater trebuie s se fac cu grij, cu att mai mult cu ct creasta medial intern a osului frontal se invagineaz spre duramater i pahimeningele este aderent de impresiunile digitiforme i anurile vasculare. Decolarea duramater se face cu ajutorul unui decolator sau spatule mergnd adiacent cu suprafata intern a osului. De multe ori acest manevr este nsoit de o sngerare venoas care se oprete prin tamponare sau aplicare de material hemostatic. Incizia duramater se face cu respectarea sinusului sagital superior i a zonelor cerebrale elocvente. Este indicat de multe ori suspensia doi nainte de incizie.
5.
Retracia cerebral este dependent de mai multe aspecte: administrarea antiedematoaselor (diureticele sau manitolul, puncia lombar i hiperventilaia sunt practic msurile cele mai frecvente de reducere a volumului cerebral). n situaia unui creier atrofic (frecvent ntlnit la persoanele n vrst) , retracia cerebral este foarte facil. Totui, trebuie s inem cont de elasticitatea cerebral i de faptul c o manipulare minim poate genera edem, hematom intracerebral sau o contuzie cerebral. n general fora de retracie supratentoriala nu trebuie s depeasc 20 g iar retractorul trebuie s fie detensionat
23
IASI 2008
periodic la mai puin de 10 minute fiind recomandat schimbarea ariei corticale de retracie. Este ideal de utilizat retractoare protejate cu o lime ntre 5 8 mm. 6. Protejarea venelor cerebrale este de o importan deosebit n procesul de disecie. Este de preferat dislocarea lor din bridele arahnoidiene pe o lungime de 2 3 cm pentru a le putea manipula. Retracia cerebral trebuie s se fac la distan fa de vene, pentru a evita compresiunea lor i generarea edemului cerebral. Dup realizarea interveniei, nchiderea n planuri anatomice se face prin etaneizarea duramater, repunerea voletului osos prin ancorare cu fir sau plcu de titaniu nurubat , sutura muchiului, a planului subcutanat i a pielii. Toate interveniile din sfera neurochirurgical i n special cele pe baza craniului se realizeaz cu ajutorului microscopului operator. Acesta permite o mrire eficient i o iluminare n axul de lucru al cmpului chirugical. Instrumentarul folosit n tehnicile bazei craniului este special adaptat , pensele de coagulare trebuie s fie n baionet i s aib o lungime convenabil ; ele trebuie s fie irigate n permanen cu soluii saline. Sistemul de aspiraie, de asemenea de diametre variabile, trebuie s permit reglarea presiunii negative. n general se folosesc 2 aspiratoare: unul de 4 mm pentru suciunea grosier i altul mai subire pentru aspiraie fin controlabil. Microforfecuele n baionet trebuie s aib vrful drept sau curb. Disectoarele sunt de limi i ascuimi diferite. Alte instrumente foarte utile sunt crligele de microchirurgie, foarfecele de arahnoid i pensele de tumor de diverse dimensiuni i cu diverse sisteme de prindere. Bandeletele de bumbac (fii) trebuie s aib form dreptunghiular, dimensiuni diferite i sunt utilizate pentru disecie, hemostaz sau protejarea esutului cerebral. Foarte util este drillul special destinat bazei craniului cu o diversitate de freze , de la cele din titanium la cele diamantate, utilizate pentru drilarea n vecintatea elementelor anatomice importante. n cazul leziunilor vasculare arsenalul chirurgical trebuie s fie prevzut cu toate sistemele de clipuri i aplicatoare de clipuri vasculare temporare sau definitive.
1.
Abordul anterior transfacial
Toate abordurile necesare accesarii bazei craniului trebuie sa realizeze o expunere optima a procesului patologic cu un minim de interesare a elementelor nobile si sa permita ulterior o reconstructie cat mai anatomica. De asemenea, daca se suspecteaza o leziune maligna, rezectia trebuie sa fie realizata in limite oncologice . Acest lucru este foarte dificil de realizat la nivelul bazei craniului, care abunda in elemente anatomice. Indicatii ale abordului transfacial: inverting papiloma, estesioneuroblastoma, carcinoame de sinusuri paranazale, neoplasme orbitare cu extensie faciala si frontala.
2.
Abordul anterior transcranian
Cuprinde mai multe tipuri tehnice: -2.1- abordul unilateral extradural al etajului anterior, -2.2- abordul bilateral extradural al etajului anterior, -2.3- abordul intradural uni sau bilateral.
24
REZUMAT TEZA DE DOCTORAT 2.1 Abordul extradural unilateral al etajului anterior
IASI 2008
Practic este prima parte al abordului intradural unilateral deoarece orice acces intradural presupune iniial unul extradural. Indicaii chirugicale: - fistule LCR cranio-nazale - neoformaii fronto-bazale(meningioame) - procese orbitale care implic plafonul orbitei - neoformaii cerebrale frontale i fronto-polare
2.2 Abordul bilateral extra i intradural al bazei craniului Indicaii - cea mai tipic indicaie este n meningiomele de an olfactiv - neoformaii de regiune chiasmatic, perichiasmatic cu extensie anterioar i antero lateral, - neorformaii hipotalamice, - traumatisme cranio-cerebrale cu implicare fronto-bazal, - neoformaii ale sinusurilor parabazale cu extensie fronto-bazal - defecte cosmetice (cum este cazul craniostenozelor)
Abordul regiunii sub-fronto orbitare
-A. Abordul subfrontal intracranial cu perforarea plafonului subfrontal - B. Abordul anterior extracranial superior al orbitei - C. Abordul extracranian medial al orbitei - D. Abordul lateral extracranial al orbitei - E. Abordul paraorbital transfenoidal
A. Abordul subfrontal intracranial Indicaii: decompresiunea nervului optic dup traumatisme, meningioame de regiune de apex orbitar i orbit, alte neoformaii de nerv optic
D.Abordul lateral al orbitei extracranial (orbitotomia lateral Kronleine) Indicaii - procese inflamatorii i tumorale orbitare - procese n spaiul retrobulbar - intervenii chirurgicale de reconstrucie dup fracturi de orbit - neoformaii mediale ale orbitei
E.Abordul paraorbital transfenoidal
25
IASI 2008
Indicaii - neoformaii intraselare - craniofaringioame cu extensie selar i paraselar - fistulele LCR - neoformaii mediale ale orbite
Abordul transbazal si abordul subfrontal (transbazal) extins Abordul transbazal a fost conceput pentru rezolvarea mai multor leziuni ale fosei craniene anterioare (ACF), etmoidale, sfenoidale; abordul transbazal extins este o variant care permite explorarea att a fosei craniene anterioare ct i a regiunii sfenoclivale. El a fost descris iniial de Sekchaer ca o modificare a abordului iniial descris de Derome. Procedura include o expunere bilateral fronto-orbital cu extensie orbito-fronto etmoidal permind expunerea de la central skullbase pn la regiunea sfenoclival . Este un abord care se adreseaz exobazei realiznd o minim retracie a regiunii orbito frontale . Acest abord poate fi utilizat ca atare sau extins subtemporal/infratemporal sau n asociere cu aborduri faciale n special pentru leziunile fronto-bazale anterioare i antero-laterale cu extensie n regiunea facial selar sau sinusul cavernos. De asemenea, acest abord permite rezecia leziunilor din regiunea sfenoclival. 3. Aborduri transcraniene anterolaterale Abordul frontotemporal Abordul unilateral extradural fronto-temporal Indicaii meningioame de arip sfenoidal procese tumorale sau infiltrative orbitale i paranazale traumatisme ale regiunii frontotemporale
Abordul frontotemporal intradural Se adreseaz proceselor chiasmatice i perichiasmatice, anevrismelor anterioare de poligon, neoformaiilor sfenoidale. Principalele structuri anatomice implicate artera temporal superficial muchiul temporal nervul auriculo-temporal nervul facial artera meningee mijlocie marea arip a osului sfenoid procesul zigomatic al osului temporal aua turceasc
26
REZUMAT TEZA DE DOCTORAT tija hipofizar diafragma selar chiasma optic artera oftalmic
IASI 2008
Abordul pterional al regiunii frontotemporale Abordul pterional este unul dintre cele mai frecvente folosite n tehnica neurochirugical, util pentru expunerea leziunilor subfrontale de sinus cavernos subtemporale, pterionale. Acest tip de abord realizeaz i o expunere convenabil a sistemului vascular de la baza craniului. Exist mai multe variante: cu rezecia plafonului orbitei, a clinoidei anterioare i a sfenoidului (Doleng), rezecia intradural a clinoidei anterioare, voletul orbito zigomatic, voletul fronto-temporo-orbito zigomatic i fronto-temporo-orbito zigomatic cu extensie pietroas. Pentru acest tip de abord, o contribuie deosebit a avut-o M.G. Yasargil .
Indicaii anevrisme de carotid intern anevrisme de poriune superioar de arter bazilar neoformaii de regiune superioar, posterioar i lateral orbital neoformaii de regiune selar i paraselar neoformaii de regiune chiasmatic i perichiasmatic neoformaii de regiune clival
Abordul subfrontopterional Este practic o extensie frontala a abordului pterional clasic si se adreseaza leziunilor pterionale cu extensie frontala sau leziunilor de central skull base cu extensie anterioara si anterolaterala. De asemenea poate fi practicat si pentru rezolvarea unor anevrisme de parte anteriora de poligon Willis. Pozitionarea pacientului se face similar ca si in abordul pterional cu capul pe cadrul Mayfield rotat la 3540 de grade controlateral. Disectia planurilor subcutanate si musculare se face respectand ramul frontal al nervului facial, artera si vena temporala superficiala , iar la nivel fronto-bazal se repereaza pachetul vascular supraorbitar. Ulterior se sectioneaza muschiul temporal posterior de creasta temporala pina la nivelul arcadei zigomatice si se decoleaza de pe os dispre inferior spre superior. Se retracta apoi inferior cu ajutorul carligelor . Dupa deperiostare se expune procesul zigomatic al osului frontal, arcada orbitara cu periorbita , pterionul si foseta retrozigomatica. Craniotomia se realizeaza similar ca in voletul pterional; se incepe cu key hole inapoia procesului zigomatic al osului frontal, la jonctiunea dintre craniu si orbita. A doua trepanatie se face frontal median. Se practica apoi craniotamia cu drill-ul sau fierestraul Gigli; daca este necesar se mai poate practica o trepanatie in regiunea frontala lateral de bosa in regiunea recesusului lateral al sinusului aeric frontal. Se realizeaza osteotomie la
27
IASI 2008
nivelul suturii fronto -zigomatice. Plafonul orbitei fiind foarte subtire, se poate fractura sau se poate sectiona cu freza. Se obtine astfel o piesa osoasa monobloc. Daca accidental sinusul aeric a fost deschis, mucoasa se cureteaza si apoi sinusul se cranializeaza. Din acest moment, dupa cum se poate observa si din figurile intraoperatorii, se poate face retractia extradurala a polui frontal cu expunerea partii orizontale a osului frontal (plafonul orbitei). Dupa realizarea timpului principal , inchiderea se face cu reconstructia plafonului orbitei daca exista o herniere importanta prin bresa osoasa. Se repune voletul osos si se fixeaza cu fir sau placute de titanium. hematom extradural hematom de parti moi periorbitare
9 .DETALII TEHNICE PERSONALE IN ABORDUL I RECONSTRUCTIA ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI SI PREZENTARE DE CAZURI CLINICE
Inca din cele mai vechi timpuri exista dovezi ale descoperirii encefalului ce au impus desfacerea cutiei craniene, aceasta expunere fiind evident urmata de lipsa osoasa.. Trepanatia craniana este considerata una dintre cele mai vechi proceduri chirurgicale i exista numeroase dovezi ca inca din cele mai indepartate timpuri pacientii au supravietuit acestor proceduri. Cranioplastia , ca procedeu de refacere a defectelor cutiei craniene este practic la fel de veche ca i trepanatia preistorica, existand dovezi elocvente ca in perioada incasa se tenta cranioplastia cu metale pretioase iar ulterior in secolul XVI Fallopius mentioneaza cranioplastia cu placa de aur. Job Janszoon van Meekeren descrie in 1668 refacerea unui defect osos cranian cu grefa osoasa canina. Defectul osos cranian poate rezulta posttraumatic, postchirurgical, post diverse patologii (osteite diverse, procese litice ) i aceasta expune practic tesutul cerebral contactului direct cu planurile subcutanate i piele eventual prin intermediul durei mater sau a unei neodure autologe sau sintetice. Prin acest proces encefalul este mai expus contactului cu exteriorul pe de o parte, iar pe de alta parte apar modificari vasculare induse de modificarile presiunii intracraniene ca urmare a inlaturarii unui segment al calotei craniene. Trebuie mentionat faptul ca defectele craniene care necesita plastie nu sunt neparat localizate la nivelul calvariei ci exista i situatii paticulare in care sunt localizate la nivelul bazei craniului cum este cazul meningo encefalocelelor bazale fronto-etmoidale. Metacrilatul de metil este unul dintre primele materiale utilizate in plastia craniana, actualmente foarte larg raspandit, care prezinta tolerabilitate biologica relativ buna , este ieftin i usor de modelat . In schimb prezinta unele incoveniente in ceea ce priveste atasarea la os i integrarea sa intr-o eventuala matrice osoasa. Malpozitionarile metacrilatului de metil , faptul ca este casant precum i probleme de toleranta au impus gasirea unor materiale mai fiabile din acest punct de vedere. Titaniumul Ti22 a fost descoperit in 1791 in Aglia de catre William Gregor i este un metal usor, foarte rezistent la coroziune, utilizat in diverse aliaje cu fier, vanadium, aluminiu etc. mai ales in industria aerospatiala, militara i din ce in ce mai mult in prostetica medicala . Caracteristic pentru acest metal este raportul
28
IASI 2008
rezistenta/masa, titaniumul pur (nealiat) are rezistenta mai mare ca a otelului la aceleai forte i o masa cu 45% mai mica deci este un metal usor, foarte rezistent la forte mecanice i coroziune i perfect biocompatibil . Aceste proprietati il fac actualmente materialul de electie in protezarile craniene i spinale. Trebuie adaugat faptul foarte important ca prin proprietatile sale titaniumul este compatibil cu explorarea IRM (nu este feromagnetic) i nu induce artefacte majore nici la explorarea CT sau IRM asigurindu-se astfel acuratea explorarilor imagistice postoperator (radiolucenta). Defectele osoase de diverse marimi precum i atasarea fragmentelor de os autolog se pot face prin fixare cu placute, respectiv suruburi de titanium . De asemenea placuta de titanium prezinta o rezistenta i elaticitate bine calculate ce permit modelarea usoara intraoperatorie, stabilirea unor raze de curbura adecvate .
Concluzii : In patologia neurochirurgicala exista o multitudine de procese care intereseaza invelisul osos al encefalului i care, din diverse considerente (postchirurgical, traumatic, post procese inlocuitoare) , necesita rezectie cu refacerea per primam sau intr-un timp ulterior al defectului osos restant. Exista cateva principii : montajul trebuie sa fie stabil, rezistent la activitatile cotidiene i eventual traumatisme minore, sa protejeze in mod eficient encefalul sa nu derapeze spontan, sa fie perfect biocompatibil , sa nu interfereze cu vascularizatia voletului cutanat i nu in ultimul rand sa realizeze o corectie cosmetica adecvata. Actualmente exista o multitudine de biomateriale care intrunesc aceste deziderate. Dintre toate titanium-ul se preteaza cel mai bine pentru cranioplastie. Procedeul chirurgical este relativ simplu dar necesita o
infrastructura bine pusa la punct i evident un grad de indemanare . Practic pana in prezent nu am semnalat complicatii imediate sau tardive. Este adevarat faptul ca pretul ridicat il fac de multe ori prohibitiv, dar raportul cost -eficienta, facilitatea procesului de implantare, reducerea semnificativa a timpului operator i a duratei de spitalizare il fac de preferat.
10.ELEMENTE DE STATISTICA ETAJULUI ANTERIOR AL BAZEI CRANIULUI IN SPITALUL CLINIC DE URGENTA NICOLAE OBLU DIN IASI
Au fost studiati 80891 de pacienti admisi in pereioada 2002-2007 . trebuie mentionat faptul ca in clionicile spitalului nostru sunt internati pacienti in regim de spitalizare contiuna si pacienti in regim de internare de zi. Acest studiu se refera numai la pacientii internati pe sptalizare continua, adica pacienti care indeplinesc anumite criterii de complexitate si care pot fi explorati si rezolvati in functie de gradul de dificultae si de urgenta al leziunilor. Cifra sus mentionata este practic suma tuturor pacientilor admisi in regim de in ternare continua pe o perioda de 5 ani. 2002-2003 2003-2004 2004-2004 2005-2006 2006-2007 20742 pacienti 18217 pacienti 16907 pacienti 12816 pacienti 12179 pacienti
29
IASI 2008
Se observa o reducere apacientilor admisi deoarece trendul actual este spre explorarea pacientilor cromici in ambulator sau pe internare de zi in timp ce la internarea continua se admit pacientii programati pentru interventia chirurgicala. De asemene in perioda premergatoare 2002 s-a realizat si oreducere a numarului de paturi. Desigur in cazul urgentelor chirurgicale pacientii sunt rezolvati imediat asa cum este cazul traumatologiei.
Repartitia cazuisticii pe cei 5 ani studiati
anu l ; 5; 121 79 anu ; 15 % l;1 ; 20 742 ; 25
anu
l;4 ; 12 816 ; 16 %
anu l
anu ; 3; 169 07; 21%
l;2
; 18 217 ; 23
1 2 3 4 5
Distributia
cazurilor pe perioda de timp studiata
Din totalul pacientilor admisi 3658 prezentau leziuni considerate a fi corelate cu etajul anterior al bazei craniului, adica aproximativ 4 % . Dar, practic, leziunile strict referitoare la patologia fosei craniene anteriore sunt sub 2% din totalul pacientilor admisi. Asadar ne referim la un segment foarte strans cazuistic dar foarte bogat patologic. Este vorba de 1295 pacienti adica 1.6% . din aceste considerenre lucrarea de fata este rezervata unui segmnet de supraspecializare, fosa cerebrala anteriora si in general baza craniuului fiind apanajul apecialistilor in skull base surgery.
pacienti; Total pacienti; 80891
leziuni de etaj anterior

pacienti; leziuni de etaj anterior; 1295
100000 50000 0
pacienti
pacienti
Total pacienti 80891
leziuni de etaj 1295
In studiu s-au luat in consideratie urmatoarele tipuri de leziuni: congenitale, - 16 traumatice, - 677 inflamatorii, - 127
30
IASI 2008
neoplazice primitive sau secundare cu origine la acest nivel sau prin extensie de vecinatate - 353 Vasculare 122
Pe elemente de catregorie lezionala predomina traumatismele craniocerebrale urmeaza patologia inflamtori si tumorala si apoi leziunile vasculare si congenitale.
categorie; categorie; congenitale; vasculare; 122; 16; 1% 9%
categorie; neoplazice; 353; 27% categorie; traumatice; 677; 53% categorie; inflamatorii; 127; 10%
congenitale traumatice inflamatorii neoplazice vasculare
Repartitia pe grupe de patologie Pacientii au fost sistematizati pe grupe de varsata , tipuri de leziune, mediu (rural/urban) precum si modul de rezolvare (chirurgical/conservator).
repartitia pe sexe; barbati; 2230; 61% femei repartitia pe sexe; femei; 1428; 39% barbati
Repartitia pe sexe Graficul sugereaza preponderenta masculina pe leziunile de baza de craniu. Aceeasi repartite se mentine si pe leziunile strict localizate la etajul anterior dupa cum urmeaza:
31
REZUMAT TEZA DE DOCTORAT Repartitia pe grupe de
IASI 2008
800 700 600 500 400 300 200 100

inflamatorii/infectioase
patolgie si pe sexe Pe seria studiata se remarca preponderenta masculima, acest lucru este determinat mai ales de patologia traumatica
congenitale
traumatice
tumorale
vasculare
0
Distributia pe mediu
femei barbati
2500 2000 1500 1000 500 0 urban rural mediu; urban; 2230
mediu; rural; 1428 mediu
mediu
Pe grupe de mediu rural /urban predomina elemntele patologice din mediul industrializat, corelat cu MVA, dar si cu o rata de diagnosticare mai crescuta Leziuni congenitale
scafocefalia plagiocefalia anterioara plagiocefalia posterioara brahicefalia trigonocefalia alte sindroame encefalocele
30%
Actualmente aceasta patologie este de apanajul neurochirurgului cu specializare pediatricatotusi in clinica noastra s-au rezolvat si cateva cazuri de patologie congenitala.
tipuri de cr aniostenoza; encefalocele; 2; 13% tipuri de cr aniostenoza; alte sindroam e; 2; 13%
tipuri de craniostenoza; scafocefalia; 5; tipuri de cr aniostenoza; trigonocefalia; 1;
tipur i de cr aniostenoza; brahicefalia; 2; 13%
tipuri de cr aniostenoza; plagiocefalia posterioara; 2; 13%
tipur i de craniostenoza; plagiocefalia anter ioara; 2; 12%
32

fracturi liniare frontale fr. Frontobazale cu interesarea p.ant sinus fr. Cu interesarea p.post sinus com inutie frontobazala hed fronto bazal hsd fronto bazal dilacerare/contuzi frontobazala fr. Plafon orbitar
fistula lcr plagi craniodurala si craniocerebrale fr. Baz .
IASI 2008 Leziuni traumatice Reprezinta segmentul cel maiconsistentt peste 600 de cazuri, virfurile sunt
50 40 30 20
inregistrate intre 20-40 de aniiar paleta lezionala este foarte diversa.
fracturi com plexe de baza

fr. Plafon orbitar
pneumatocel
dilacerare/contuz i frontobaz ala
hsd fronto baz al
plagi craniodurala si craniocerebrale fr. Baz. pneum atocel

hed fronto baz al cominutie frontobaz ala fr. Cu interesarea p.post sinus
fracturi complexe de baz a
fistula lcr
10
fr. Frontobaz ale cu interesarea p.ant sinus fracturi liniare frontale sub 1an 5-14 ani 2534ani 4554ani 6574ani peste85
mucocel mucopiocel osteita/osteomielita granulom colesterolic infectii fungice tuberculom empeim abces cerebral
15 10 5 0
sub 1an 1-9ani 10203039ai 405060peste 70 19ami 29ani 49ani 59ani 69ani
abces cerebral empeim tuberculom infectii fungice granulom colesterolic osteita/osteomielita mucopiocel mucocel
Leziuni inflamatorii si infectioase Aproximativ 10% din patologia de etaj anterior este reprezentata de procese inflamatorii si infectioase, cele mai banale sunt mucocele care pot fi rezolvate si endoscopic.
33

car ci no m cu cel ul e scuamo ase ad eno car ci no m car ci no m sp i no cel ul ar car ci no m b az o cel ul r car ci no m p r i mi t i v hemag io p er ici t o ma
18 0
IASI 2008 Leziuni tumorale
O stratificare a leziunilor tumorale benigne sau malign ear arata in urmatorul fel, ets vorba de peste 30de tipuri lezionale distincte anatomopatologicunele leziuni sunt insa foarte rare 1-2 cazuri la cei 5 ani considerati in studiu si peste 80 000 de pacienti admisi.
l ep t o meni ng eal chist cef al hemat o ma
16 0
hi p er o st o z a f r o nt ala hi st i o ci t o z a
c arcinom c u ce lule s cuam oa se ; barba ti; 18
14 0 c arcinom c u ce lule s cuam oa se ; fem ei; 1 2
p ag et p ar ag ang l i o m est esio neur o b l ast o m neuro b l ast o m
12 0
c arcinom prim itiv; ba rba ti; 12 10 0
ca rcinom prim itiv; fe me i; 5 80
ew i ng l imf o m
m e ta; ba rbati; 1 8 60
m eta ; fem ei; 14
mielo m met a
40
hem a ngioe m; fe me i; 8 hem a ngioe m ; barbati; 6 e m brionare e pidermoid/de rm oid; barba ti; 3 20 m eningioam e; fe me i; 24 m e ningioa me ; barba ti; 1 7 em brionare e pide rm oid/de rm oid; fem e i; 1
cho r d o m co nd r o sar co m f i b r o sar co m
osteoam e; ba rbati; 6 0
oste oa m e; fem ei; 4
barbati
femei
sar co m o st eo g enic d i sp laz i e f ib r o asa chi st anevr i smal o so s l ip o m o st eo cl ast o me
.; m nr
av
ob nt fro
. ;. . al e az
2% . 2; % 1 .. re; ;2 ii; ita ;2 an b r cc i cr o r e l e av tu sp m is .; in u .; f nr nr .; s nr .; nr a. o
0; ;1 i ce lm a ft
8%
Leziuni vasculare leziunile vasculare sunt reprezentate in
i .; f nr
le stu
le ra du
;3
% ;2
special de anevrisme de circulatie nateriora si carotido-oftalmice, dar si de MAV-uri de regiune frontala si fronto polara acceptarea in studiu este data de alegerea tipului de abord utilizat in specil cel subfronto pterional.
nr.; alte a rezolvate prin ab. Fp; 82; 67%
34
IASI 2008
11 .REZULTATE SI CONCLUZII
In lucrarea de fata am incercat am incercat sa sistematizez posibilitatile de abord chirurgical al etajului anterior al bazei craniului. Este dupa cum am subliniat un segment restrans de patologie dar foarte concentrat in probleme chirurgicale. Fiecare leziune are o cheie de acces al unui culoar . Am incercat sa gasesc cheia dar surpriza odata patruns in culaor am constat ca este un labirint un labirint unde nu este loc de greseala un labirint care se intretaie cu o multime de alte capcane care te pandesc la tot pasul. Skull base surgery este prin definiie o abordare pluridisciplinar care solicit cel puin dou specialiti chirurgicale: neurochirurg, neuro-otologist, plastician reconstructiv, neuroradiolog i nu n ultimul rnd neurointerventionist endovascular. Este o zon n care atacul se d pe mai multe fronturi i n care, ca n toata medicina actuala, problemele de praxis , de politica spitaliceasca , managementul asigurrilor sunt foarte active ,cu att mai mult cu ct exist implicaii funcionale i estetice notabile . Baza craniuului este platforma pe care se sprijina encefalul asigura suport i protectie i reprezinta principala zona de tranzit a marilor vase i nervi . Studiul bazei craniului trebuie facut avind in veder cele doua fete ale sale exo- si endobaza dar si structurile de vecinatate.
Craniul capt la om o importan anatomic i chirurgical deosebit. Este considerat regiunea cea mai complicat a crei abordare necesit implicarea mai multor specialiti , toate convergand spre un nucleu denumit skull base surgery. Tehnicile chirurgicale au evoluat progresiv cu cele anestezice cu att mai mult cu ct aceste regiuni anatomice abunda n elemente vasculare i nervoase de importan crucial. Este deci un domeniu provocator de excepie care implic pe lng o pregtire teoretic i nenumrate abilitai practice. Uneori durata interveniilor excede limitele de rezisten dar i de dexteritate ale chirurgului. Sistemele de ghidare intraoperatorie (neuronavigatia) au devenit curente in practica chirurgical.
Este impresionanata invazivitatea leziunilor maligne de baza de craniu. Sindroamele de nervi craniei sunt foarte afectante atat pentru pacient cat si pentru anturaj si de multe ori sechelaritatea lor nu este un aspect care trebuie neglijat. Examinarea neuroimagistica complexa de rutina cupride tot arsenalul CT, RMN, angiografie, scintigrafie, explorari neurifiziologice. Nu in ultimul rand bilatul sanvin cu toti parametrii sai trebuie considerat. Este un studiu practic pe aproximativ 1200 de pacienti din care peste 600 au urmat craniotomii pentru diverse patologii. Selectia cazurilor si a tipului de abord constituie o problema de staff neurochirugical. Discutarea abordurilor minm invazive si a celor percutane deschide un nou orizont in tratarea acestor probleme care pana acum erau considerate solvabile numai prin interventii laborioase. Studiul se axeaza pe 1200 de pacienti cu diverse leziuni din care peste 600 au urmat interventii chirurgicale . S-au practicat aproape toate abordurile descrise , am incercat sa aduc imbunatatiri si optimizari ale abordurilor clasice.
35
IASI 2008
O importanta a parte am acordat-o proceselor fili si ontogenetica pentru ca gasesc ca o mutime de rezolvari si teorii pot fi lamurite luind in consideratie cursul evolutiv al lucrurilor. Pornind de la simplu la complicat am dorit sa descopar misterele celei mai complicate structuri anatomice a corpului uman baza craniului. Este oare chirurgia unica rezolvare? Cu siguranta nu, cheia este terapia combinata iar succesul echipei este intotdeauna o imixtiune in dorinta pacientului de a se vindeca.
12.BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Adam D. Subiecte de neurochirurgie, Ed. Medexim, Bucureti, 1992. Aldea H. i col. Curs de Neurochirurgie 2003 Aldea H., Ianovici N., Turliuc Dana Curs de neurochirurgie, Ed. Dosoftei, Iai, 1999. Aldescu Corneliu Neuroradiodiagnostic Editura Junimea, Iai, 1982 Aldescu Corneliu Radiologie pentru studenti i medici stomatologi Editura Polirom 1999 Arden RL, Mathog RH,Thomas LM. Temporalis muscle-galea flap in craniofacial reconstruction. Laryngoscope. 1987;97:13361342. Arseni C. Afectiunile neurochirurgicale ale sugarului i copilului mic, Ed. Medicala 1979 Aydin M.V., M. Cekinmez, O. Kizilkilic, F. Kayaselcuk, O. Sen, N. Altinors. Unusual Case of Skull Metastasis Secondary to Pancreatic Adenocarcinoma, Pathology Oncology research, 2005 Bajenaru O, Pop T - Orbita. In: Rezonanta Magnetica Nucleara in diagnosticul clinic, sub red. Pop T, Ed. Medicala, Bucuresti, 1995. Barnes L, Kapadia SB, Nemzek WR. Biology of selected skull base tumors. In: Janecka IP, Tiedemann K, eds. Skull Base Surgery. Philadelphia, Pa:. Lippincott-Raven;1997:263-292.Beck C.,Munker G.-Oral and maxillo-facial Traumatologie Quintessence Publishing,1984 Beals SP, Joganic EF. Transfacial exposure of anterior cranial fossa and clival tumors. BNI Quarterly. 1992;8:2-28. Bessou P. Cours DIU posture Toulouse janvier 2001 Bilsky MH, Kraus DH, Strong EW, et al. Extended anterior craniofacialresection for intracranial extension of malignant tumors. Am JSurg. 1997;174:565-568. Bogousslavsky J. ,Leger Jean-Marc,- Interpretation des Examens Complementaires en Neurologie , Groupe Liaisons 2000 Bourjat P, Veillon F - Pathologie oculo-orbitaire-TDM et IRM. In: Imagerie radiologique tte et cou, Paris, Ed. Vigot, 1995. Bouthillier A, van Loveren HR,Tew JM Jr. Anterior approaches tothe clivus: classification and indications. Contemp Neurosurg.1994;16:1-8. Braun C. M . J. Neuropsychologie du dveloppement. Mdecine-Sciences Flammarion 2000 Brener Z.Z., I. Zhuravenko, C.E. Jacob, M. Bergma. An unusual presentation of renal cell carcinoma with late metastases to the small intestine, thyroid gland, nose and skull base, Nephrol Dial Transplant (2007) Bridger GP, Baldwin M, Gonski A. Craniofacial resection for paranasal sinus cancer with free flap repair. Aust N Z J Surg.1986;56:843-847. Brske-Hohlfeld, I. et al. A cluster of childhood leukemias near two neighbouring nuclear installations in Northern Germany: prevalence of chromosomal aberrations in peripheral blood lymphocytes. Int. J. Radiat. Biol. 77 (2001) 111-116. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. : Guidelenes for the management of severe head injury. The brain trauma foundation, New York, AANS, and the Joint Section of Neurotrauma and Critical Care, 1995 Burger PC. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 4th ed. New York: Churchill-Livingstone; 2002:p. 15. Burlibasa C.,Canavea I.,Ceobanu E.-Elemente de practica in terapia traumatismelor asociate maxilo-faciale i cranio cerebrale ,1987 Casiano R.Roy - Diagnosis and management of rhinosinusitis Cavallo LM, Messina A, Cappabianca P, Esposito F, de Divitiis E, Gardner P, et al. Endoscopic endonasal surgery of the midline skull base: anatomical study and clinical considerations. Neurosurg Focus. Jul 15 2005;19(1):E2. [Medline]. Cavezian R.,Cabanis E.,-Imagerie par resonance magnetique,1986 Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report. (Feb. 24, 1989). Epidemiologic Notes and Reports Testicular Cancer in Leather Workers -- Fulton County, New York 38 (7), 105106, 111114. Chang CY, O'Rourke DK, Cass SP. Update on skull base surgery. Otolaryngol Clin North Am. Jun 1996;29(3):467501. [Medline]. Ciobanu G.,Mihailovici L. , Ghid practic de tehnica radiologica cranio-faciala ,Editura Facla,1986 Ciurea A.V., Constantinovici A. Ghid Practic de Neurochirurgie, Editura Medicala 1998 Close LG,Mickey B. Transcranial resection of ethmoid sinus cancer involving the anterior skull base. Skull Base Surg. 1992;2:213-219. Cocke EW Jr, Robertson JH, Robertson JT, et al. The extended maxilloto and subtotal maxillectomy for excision of skull base tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;116:92-104. Colli B.O., C.G. Carlotti Jr., J.A. Assirati Jr., M.B. Marques dos Santos, L. Neder, A.C. dos Santos, N.C. Batagini. Olfactory groove meningiomas: surgical technique and follow-up review, Arquivos de Neuro-Psiquiatria Commins D.L., R.D. Atkinson, M.E. Burnett. Review of meningioma histopathology, Journal of Neurosurgery, 2007, 23(4) Connor S.E.J., N. Umaria, S.V. Chavda. Imaging of giant tumours involving the anterior skull base, The British Journal of Radiology, 2001; 74:662667 Constantinovici A., Ciurea A.V. Ghid practic de neurochirurgie, Ed. Medical, Bucureti, 1998. Costas, K. Knorr, RS. Condon, SK. (Dec. 2, 2002). A casecontrol study of childhood leukemia in Woburn, Massachusetts: the relationship between leukemia incidence and exposure to public drinking water. Science of The Total Environment 300 (1-3), 23 35.
11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.
36
IASI 2008
38. Crutchfield J S, Narayan R. K., Robertson C.S.: Evaluation of the fiber optic intracranial pressure monitor. J.Neurosurg. 72: 4827, 1990 39. Curtin HD. Radiology of skull base lesions. In: Sekhar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco, NY:. 1987:65-94. 40. Damasio A.R. Lerreur de Descartes. Edition Odile Jacob. 1999 41. D'Ambrosio AL, Bruce JN. Treatment of meningioma: an update. Curr Neurol Neurosci Rep. May 2003;3(3):206-14. [Medline]. 42. Derome PJ,Visot A, Monteil JP, et al. Management of cranial chordomas.In: Sekhar LN, Schramm VL Jr, eds. Tumors of the CranialBase: Diagnosis and Treatment. Mount Kisco, NY: Futura Publishers;1987:607-622. 43. Dias FL, Sa GM, Kligerman J, et al. Complications of anterior craniofacial resection. Head Neck. 1999;21:12-20. 44. Dickinson, H. Parker, L. (2002). Leukaemia and non-Hodgkin's lymphoma in children of male Sellafield radiation workers. International Journal of Cancer 99 (3), 437444. 45. Donald PJ. History of skull base surgery. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull Base. Philadelphia, Pa:. LippincottRaven;1998:3-14. 46. Doyon D. , Cabanis E.A. , Frija J. - Imagerie par resonance magnetique , Masson , 1994 47. Duckert LG. Anatomy of the skull base, temporal bone, external ear, and middle ear. In: Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 1998. San Diego, Calif: Singular; 2533-47. 48. Dupui Ph. Cours DIU posture Toulouse janvier 2001 49. Durden DD, Williams DW 3rd. Radiology of skull base neoplasms. Otolaryngol Clin North Am. Dec 2001;34(6):1043-64, vii. [Medline]. 50. Ebersold MF, Olsen KD, Foote RL, et al. Esthesioneuroblastoma. In:Kaye A, Laws ER Jr, eds. Brain Tumours: An Encyclopedic Approach. New York,NY: Churchill Livingstone; 1995:825-838. 51. Enciclopedia Encarta- Microsoft, Reference Library 2002 52. Frasin Gh. ,Cozma N -Anatomia Capului i a Gatului curs UMF Iai 1978 53. Freije JE, Gluckman JL, van Loveren H. Reconstruction of the anteriorskull base after craniofacial resection. Skull Base Surg. 1992;2:17-21. 54. Gandour-Edwards GL, Kapadia SB, Barnes L. Pathology of skull base tumors. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull Base. Philadelphia, Pa:. Lippincott-Raven;1998:31-51. 55. Ghasemi1 M., F. Asadi Amoli, A. Gransar. A clinicopathological study of orbital and ocular adnexal lymphoproliferative lesions with immunohistochemical staining of indeterminate cases. Acta Medica Iranica, 2003 56. Goel A. Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous sinus. In: Torrens M. Operative Skull Base Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:21-43. 57. Goldenberg RA, Leonetti JP. Anatomy of the lateral skull base. In: Jackler RK. Neurotology. St Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1994:1003-28. 58. Gopinath S.P., Robertson C.S.: Clinical evaluation of a miniature strain gauge transductor for monitoring intracranial pressure, Neurosurgery 36:1137-41, 1995 59. Grady, Denise (Oct. 8, 1998). A Glow in the Dark, and a Lesson in Scientific Peril. The New York Times. 60. Grancea V.- Bazele radiologiei i imagisticii medicale , Edit.Amaltea , 1996 61. Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 5th Edition. New York: Thieme; 2001:447. 62. Grotting JC, Psillakis JM, Casanova R, et al. Craniofacial reconstruction after tumor resections using vascularized outer table calvarialbone flaps. Am J Surg. 1986;152:438-441. 63. H . Kato , M . Kanematsu , S . Goshima , H . Kondo , H . Nishibori , Y . Tsuge , R . Yokoyama , H . Hoshi , Y . Shiratori , M . Onozuka. Skull base metastasis from hepatocellular carcinoma revealed by cranial nerve palsy: Reports of two cases . European Journal of Radiology 54(1):1 - 4 64. Halimi R.H.,Doyon D., - Traumatismes maxillo-faciales. 1991 65. Hasegawa M,Torii S, Fukuta K, et al. Reconstruction of the anteriorcranial base with the galeal frontalis myofascial flap and the vascularizedouter table calvarial bone graft. Neurosurgery. 1995;36:725-731. 66. Hildebrand J. Neurooncologie, Groupe Liaisons, 2000 67. Housepian EM si colab. - Tumors of the orbit. In: Youmans RJ (ed), Neurological Surgery. Philadelphia, WB, Saunders Co. 1990. 68. I. Yiotakis, A. Eleftheriadou, E. Giotakis, L. Manolopoulos, E. Ferekidou, D. Kandiloros. Resection of giant ethmoid osteoma with orbital and skull base extension followed by duraplasty. World Journal of Surgical Oncology. 2008, 69. Ianovici N. , Aldea H.- Curs practic de Neurochirurgie 1997 70. Jackson IT. Craniofacial osteotomies to facilitate the resection of tumors of the skull base. Neurosurgery. 1996;II:1585-602. 71. Janecka IP, Sekhar LN. Anterior and anterolateral craniofacial resection.In: Sekhar LN, Janecka IP,eds.Surgery of Cranial Base Tumors.New York,NY: Lippincott Williams & Wilkins; 1993:147-156. 72. Janfaza P, Nadol JB. Scalp, cranium, and brain. In: Janfaza P. Surgical Anatomy of the Head and Neck. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:49-14. 73. Janfaza P. Surgical anatomy of the cranial base. In: Janfaza P. Surgical Anatomy of the Head and Neck. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:481-505. 74. Johns ME,Winn HR, McLean WC, et al. Pericranial flap for the closureof defects of craniofacial resection. Laryngoscope. 1981;91:952-959. 75. Jones, Lovell A. Hajek, Richard A. (1995). Effects of Estrogenic Chemicals on Development. Environmental Health Perspectives 103 (7), 6367. 76. Jordan S. Josephson Clinical Sympoia, inuitis, Ciba- Geigy Corporation 1991 77. Kenji Ohata, Toshihiro Takami, Takeo Goto, Kenichi Ishibashi. Schwannoma of the oculomotor nerve. Neurol India [serial online] 2006 P.T. Boulos, A.S. Dumont, J.W. Mandell, J.A. Jane, Sr. Meningiomas of the Orbit: Contemporary Considerations 78. Ketcham AS,Wilkins RH,Van Buren JM, et al. A combined intracranial facial approach to the paranasal sinuses. Am J Surg.1963;106:698-703. 79. Khursheed F, Bari M E, Enam S A. Follicular thyroid carcinoma presenting as solitary skull metastasis, Pak J Neurological Sci. 80. Kokkino AJ, Abdel Aziz KM, Tew JM Jr. Honored guest presentation: contemporary treatment of skull base meningiomas. Clin Neurosurg. 2000;46:554-74. [Medline]. 81. Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. Comparison of management options for patients with acoustic neuromas. Neurosurg Focus. May 15 2003;14(5):e1. [Medline].
37
IASI 2008
82. Kraus DH, Sterman BM, Levine HL, et al. Factors influencing survivalin ethmoid sinus cancer. Arch OtolaryngolHead Neck Surg.1992;118:367-372. 83. Kryzanski JT, Annino DJ Jr, Heilman CB. Complication avoidance in the treatment of malignant tumors of the skull base. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5):e11. [Medline]. 84. Latchaw RE, Rothfus WE, Mitchell SL - Imaging of the orbit and ist contents. In: Wilkins RH, Rengachary SS (eds), Neurosurgery New York, McGraw-Hill Book Co. 1997.Korach G. , Vignaud J.- Manuel de tehniques radiographique et tomodensitometrique du crane , Masson,1987 85. Leipziger I.S. , Manson P.N. , Naso-etmoid-orbital fractures. Conservative therapy , 1992 86. Levine PA, McLean WC, Cantrell RW. Esthesioneuroblastoma: the University of Virginia experience 19601985. Laryngoscope. Jul 1986;96(7):742-6. [Medline]. 87. Levine PA, Scher RL, Jane JA, Persing JA, Newman SA, Miller J, et al. The craniofacial resection--eleven-year experience at the University of Virginia: problems and solutions. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 1989;101(6):665-9. [Medline]. 88. Lewis JS, Castro EB. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses.J Laryngol Otol. 1972;86:255-262. 89. Liu JK, Gottfried ON, Couldwell WT. Surgical management of posterior petrous meningiomas. Neurosurg Focus. Jun 15 2003;14(6):e7. [Medline]. 90. Long DM. Surgical approaches to the skull base: an overview. Neurosurgery. II:1573-84. 91. Lowell Center for Sustainable Production, University of Massachusetts Lowell. (2003). Toxic chemicals and childhood cancer: A review of the evidence. Retrieved Jan. 31, 2005. 92. Lyons BM. Surgical anatomy of the skull base. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull Base. Philadelphia, Pa:. LippincottRaven;1998:15-30. 93. Mafee MF. Base of the Skull. In: Mafee MF. Imaging of the Head and Neck. 2nd ed. Theime Medical; 2005:295-306. 94. Malecki J. New trends in frontal sinus surgery. Acta Otolaryngol.959;50:137-140. 95. Martinez AJ. Pathology of cranial base tumors. In: Sehkar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco, NY:. 1987:3-24. 96. Massachusetts Department of Public Health. (Aug. 2000). Letter to the Wilmington Board of Health. Evaluation of Cancer Incidence data for the Town of Wilmington, Massachusetts 1987-1995. Retrieved Jan. 31, 2005. 97. McCaffrey TV, Olsen KD,Yohanan JM, et al. Factors affecting survivalof patients with tumors of the anterior skull base. Laryngoscope.1994;104:940-945. 98. McCutcheon IE, Blacklock JB,Weber RS, et al. Anterior transcranial(craniofacial) resection of tumors of the paranasal sinuses: surgicalechnique results. Neurosurgery. 1996;38: 471-480. 99. McDonald, JC. Harris, J. Armstrong, B. (2004). Occupational and Environmental Medicine 61 (4), 363366. 100. McGrew BM, Jackson CG, Redtfeldt RA. Lateral skull base malignancies. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5):e8. [Medline]. 101. Moore KL, Agur AMR. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:342-408. 102. Morita A, Ebersold MJ, Olsen KD, et al. Esthesioneuroblastoma:prognosis and management. Neurosurgery. 1993;32;5:706-715. 103. Mugnier A., Embryologie et developement buco-facial , Masson , Paris , 1964 104. National Center for Environmental Health, Centers for Disease Control and Prevention. (2004). Cancer Clusters - Churchill County (Fallon), Nevada Exposure Assessment. Retrieved Jan. 31, 2005. 105. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Icon Learning Systems; 1989. 106. New Jersey Department of Health and Senior Services, Hazardous Site Health Evaluation Program, Division of Epidemiology, Environmental and Occupational Health, & US Department of Health and Human Services, Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). (Sep. 1997). Childhood Cancer Incidence Health Consultation: A Review and Analysis of Cancer Registry Data, 1979-1995 for Dover Township (Ocean County), New Jersey 107. NJDHSS, ATSDR. (Dec. 2001). Case-control Study of Childhood Cancers in Dover Township (Ocean County), New Jersey,Dover Township Childhood Cancer Investigation. Retrieved Jan. 31, 2005 108. Nuss DW, O'Malley BW. Surgery of the anterior and middle Cranial Base. In: Cummings CW. Cumming's Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4th ed. St Louis, Mo: Elsevier Mosby; 2005:3760-75. 109. Origitano TC, Petruzzelli GJ, Vandevender D, Emami B. Management of malignant tumors of the anterior and anterolateral skull base. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5) [Medline]. 110. Osborn A.G. Diagnostic Neuroradiology. St. Louis, Mosby. 1994;1st Ed:p.550. 111. Pasat I. , Anatomia capului i gatului ,vol.I , Editura didactica i Pedagogica , Bucuresti, 1995 112. Patel J., Leger L. Nouveau trait de technique chirurgicale, vol. VI Systme nerveaux central. Nerf craniens, Ed. Mason , Paris, 1975. 113. Paul and Juhls Essentials of Radiologic Imaging, 1998 114. Perry C, Levine PA, Williamson BR. Preservation of the eye inparanasal sinus cancer surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1988;114:632-634. 115. Petrovanu I. , Antohe S. Neuroanatomie Clinica , Editura Edit-Dan, Iai 1999 116. Petrovanu I., Cozma N. Anatomia sistemului nervos central, Litografia I.M.F. Iai, 1989. 117. Pieper DR, LaRouere M, Jackson IT. Operative management of skull base malignancies: choosing the appropriate approach. Neurosurg Focus. May 15 2002;12(5):e6. [Medline]. 118. Platzer W, Thumfart WF, Gunkel AR, et al. Ear and lateral skull base. In: Thumfart WF. Surgical Approaches in Otorhinolaryngology. New York, NY: Thieme Medical; 1999:247-91. 119. Pobel, D. Viel, JF. (1997). Case-control study of leukaemia among young people near La Hague nuclear reprocessing plant: the environmental hypothesis revisited. British Medical Journal 314 (101). 120. Pollock BE. Stereotactic radiosurgery for intracranial meningiomas: indications and results. Neurosurg Focus. May 15 2003;14(5):e4. [Medline]. 121. Price JC, Holliday MJ, Johns ME, et al. The versatile midface degloving approach. Laryngoscope. 1988;98:291-295. 122. Price JC, Loury M, Carson B, et al. The pericranial flap for reconstruction of anterior skull base defects. Laryngoscope. 1988;98:1159-1164. 123. Ragel B, Jensen RL. Pathophysiology of Meningiomas. Seminars in Neurosurgery. 2003;14 (3). 124. Raveh J, Turk JB, Ladrach K, et al. Extended anterior subcranialapproach for skull base tumors: long-term results. J Neurosurg.1995;82:1002-1010. 125. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1993.
38
IASI 2008
126. Rosen HM, Simeone FA, Bruce DA. Single stage composite resectionand reconstruction of malignant anterior skull base tumors. Neurosurgery. 1986;18:7-11. 127. Rosenberg AE, Nielsen GP, Keel SB, Renard LG, Fitzek MM, Munzenrider JE, et al. Chondrosarcoma of the base of the skull: a clinicopathologic study of 200 cases with emphasis on its distinction from chordoma. Am J Surg Pathol. Nov 1999;23(11):13708. [Medline]. 128. Rouviere H. Anatomie Humaine Descriptive et Topographique, Mason 1932 129. Roux FX, Moussa R, Devaus B, et al. Subcranial fronto-orbito-nasal approach for ethmoidal cancers, surgical techniques and results.Surg Neurol. 1999;52:501-510. 130. Sampson JH, Wilkins RH. Paragangliomas of the carotid body and temporal bone. Neurosurgery. 1996;II:1559-72. 131. Scher RL, Richtsmeier WJ. Craniofacial resection of anterior skull base tumors. Neurosurgery. 1996;II:1603-10. 132. Schramm VL Jr, Myers EN, Maroon JC. Anterior skull base surgeryfor benign and malignant disease. Laryngoscope. 1979; 89:1077-1091. 133. Schramm VL. Anterior craniofacial resection. In: Sekhar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco, NY:. 1987:265-278. 134. Schramm VL. Infratemporal fossa surgery. In: Sekhar LN, Schramm VL, eds. Tumors of the Cranial Base. Mt. Kisco, NY:. 1987:421-440. 135. Schwartz TH, Rhiew R, Isaacson SR, Orazi A, Bruce JN. Association between intracranial plasmacytoma and multiple myeloma: clinicopathological outcome study. Neurosurgery. Nov 2001;49(5):1039-44; discussion 1044-5. [Medline]. 136. Sekhar LN, Chanda A. Neurological Surgery In Chordoma and Chondrosarcoma . 5th ed. Elsevier, Phildelphia: 2004. 137. Sekhar LN, Gay E, Wright DC. Chordomas and chondrosarcomas of the cranial base. Neurosurgery. 1996;II:1529-44. 138. Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, Rubinstein E, Hirsch WE Jr, Wright DC. Surgical excision of meningiomas involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration. J Neurosurg. Dec 1994;81(6):860-8. [Medline]. 139. Shah JP, Galicich JH. Craniofacial resection for malignant tumors ofethmoid and anterior skull base. Arch Otolaryngol. 1977;103:514-517. 140. Simionescu N. , Notiuni practice de neuroadiologie , Editura Medicala , 1988 141. Sindou M. , Neurotraumatologie , Ed. Gh. Asachi, Iai 2001 142. Sinelnikov R.D. Atlas of human anatomy, vol. III The science of the nervous system, sense organs and endocrine glands, Mir Publishers, Moscova, 1990. 143. Smith RR, Klopp CT,Williams JM. Surgical treatment of cancer ofthe frontal sinus and adjacent areas. Cancer. 1954;7:991-994. 144. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL. Gray's Atlas of Anatomy. 1995:547-612. 145. Solero CL, DiMeco F, Sampath P, et al. Combined anterior craniofacialresection for tumors involving the cribriform plate: early postoperativecomplications and technical considerations. Neurosurgery.2000;47:1296-1305 146. Spetzler RF, Herman JM, Beals S, et al. Preservation of olfaction in anterior craniofacial approaches. J Neurosurg. 1993;79:4852. 147. Spetzler RF, Pappas CT. Management of anterior skull base tumors.Clin Neurosurg. 1991;37:490-501. 148. Steinmaus, C. Lu, M. Todd, RL. Smith, AH. (2004). Probability Estimates for the Unique Childhood Leukemia Cluster in Fallon, Nevada, and Risks Near Other U.S. Military Aviation Facilities. Environmental Health Perspectives 112 (6), 766771 . 149. Stern SJ, Hanna E. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses.In: Myers EN, Suen JY, eds. Cancer of the Head and Neck. 3rd ed.Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1996:205-233. 150. Sundaresan N, Shah JP. Craniofacial resection of anterior skull basetumors. Head Neck Surg. 1988;10:219-224. 151. Taveras and Ferrucci, Radiology on CD Diagnois Imaging Intervention, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 1999 152. Tessier P. Osteotomies totales de la face: syndrome de Crouzon,syndrome dApert; oxycephalies, scaphocephalies, turricephalies.Ann Chir Plast. 1967;12:273. 153. Thun, Michael J. Sinks, Thomas.(2004). What is a Cancer Cluster? CA: A Cancer Journal for Clinicians 54 (5), 273280. 154. Tiedemann K. Gross sectional anatomy. In: Janecka IP. Skull Base Surgery: Anatomy, Biology, and Technology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1997:75-149. 155. Tindall G. T., Cooper P. R., Barrow D.L. The practice of neurosurgery, Williams & Wilkins Publisher, Baltimore, 1997 156. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. (2005). Role of DES Cohort Studies. Retrieved Jan. 31, 2005. 157. Van Buren JM,Ommaya AK,Ketcham AS. Ten yearsexperience withradical combined craniofacial resection of malignant tumors of theparanasal sinuses. J Neurosurg. 1968;28:341-350. 158. Van Havenbergh T, Carvalho G, Tatagiba M, Plets C, Samii M. Natural history of petroclival meningiomas. Neurosurgery. Jan 2003;52(1):55-62; discussion 62-4. [Medline]. 159. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial surgery.Laryngoscope. 1991;101:240-244. 160. Van Tuyl R, Gussack GS. Prognostic factors in craniofacial surgery. Laryngoscope. Mar 1991;101(3):240-4. [Medline]. 161. Vignaud J. , Cosnard G. ,Imagerie par resonance magnetique cranio-encephalique ,Vigot ,1991 162. Vokes EE,Weichselbaum RR,Lippman SM,et al. Head and neck cancer.N Engl J Med. 1993;328:184-194. 163. Wanebo JE, Bristol RE, Porter RR, Coons SW, Spetzler RF. Management of cranial base chondrosarcomas. Neurosurgery. Feb 2006;58(2):249-55; discussion 249-55. [Medline]. 164. Weber AL, Curtin HD. Imaging of the skull base. In: Donald PJ, ed. Surgery of the Skull Base. Philadelphia, Pa:. LippincottRaven;1998:87-104. 165. Witt TC. Stereotactic radiosurgery for pituitary tumors. Neurosurg Focus. May 15 2003;14(5. [Medline]. 166. Yokochi C. , Rohen J. , Lutjen-drecoll E. - Color Atlas of Anatomy 2000 167. Youmans ,Winn R. i col. -Neurological Surgery Saunders-Philadelphia,4th edition 1997 168. Youmans J. R. Neurological surgery, 4th edition, vol. IV, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1994. 169. Ziv Gil, Dan M. Fliss. (2005) Pericranial Wrapping of the Frontal Bone after Anterior Skull Base Tumor Resection. Plastic and Reconstructive Surgery 116:2, 395-398
39

Cai de Abord Pentru Leziunile Etajului Anterior Al Bazei Craniului

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cai de Abord Pentru Leziunile Etajului Anterior Al Bazei Craniului

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REZUMAT TEZA DE DOCTORAT