Krkes pr regjistrimin e mjetit ajror n Regjistrin e Mjeteve Ajrore Civile t Kosovs Zahtev za upis vazduhoplova u Registar Civilnih Vazduhoplova

Kosova Application for Registration of Aircraft on Civil Aircraft Registry of Kosovo

Me kt, n baz t nenit 40 t Ligjit nr. 03/L-051 pr aviacionin civil, parashtrohet krkesa pr regjistrimin e mjetit ajror n Regjistrin e Mjeteve Ajrore Civile t Kosovs dhe pr kt qllim paraqiten t dhnat n vijim: Ovim se, na osnovu lana 40. Zakona br. 03/L-051 o civilnom vazduhoplovstvu, podnosi zahtev za upis vazduhoplova u Registar Civilnih Vazduhoplova Kosova i u tu svrhu navedeni su sledei podaci: Pursuant to Article 40 of Law No. 03/L-051 on Civil Aviation, I herby make applicaton for registration of aircraft in Civil Aircraft Register of Kosovo and for this purpose the following information is provided: Shenja e regjistrimit e mjetit ajror Oznaka registracije vazduhoplova Aircraft Registration Mark Prodhuesi i mjetit ajror Proizvoa vazduhoplova Manufacturer of Aircraft Vendi i prodhimit Zemlja proizvodnje Country of manufacture Tipi dhe modeli i mjetit ajror Tip i model vazduhoplova Type and Model of Aircraft Aeroplan Avion Aeroplane Klasifikimi i mjetit ajror Klasifikacija vazduhoplova Classification of Aircraft Helikopter Helikopter Helicopter Xhiroplan iroplan Gyroplane Numri i motorve / Broj motora / Number of engines Lloji i motorve Vrsta motora Engine type Prodhuesi i motorve Proizvoa motora Engine manufacturer Prodhuesi i helikave Proizvoa elisa Propeller manufacturer Masa maksimale e ngritjes Maksimalna masa na poletanju Maximum Take-Off Mass Numri i ulseve (ekuipazhi / udhtart) Broj sedita (posada / putnici) Number of seats (crew / passengers) Fushveprimi i parapar / Predviena namena / Intended scope of operation
Transporti i udhtarve Prevoz putnika Transport of Passengers Transporti i mallrave Prevoz robe Transport of Cargo Privat Privatni Private Leja pr fluturim Dozvola za let Permit to Fly Kryerja e punve nga ajri Pruanje usluga iz vazduha Aerial Work

sht e rezervuar / rezervisana je / is reserved ssht e rezervuar / nije rezervisana / isnt reserved Numri serik Serijski broj Serial number Viti i prodhimit Godina proizvodnje Year of manufacture Certifikata e tipit Uverenje o tipu Type Certificate Balon i lir Slobodan balon Free Balloon Anije ajrore Vazduni brod Airship Velore Jedrilica Glider 0 1 2 3 Turboreaktiv Turbomlazni Turbojet Modeli i motorve Model motora Engine model Modeli i helikave Model elisa Propeller model Masa e mjetit ajror t zbrazt Masa praznog vazduhoplova Aircraft Empty Mass

KS-

Deltaplan me motor Zmaj sa motorom Powered hang glider Prodhim amator Amaterski proizveden Homebuilt Tjetr (saktso) Ostalo (navesti) Other (specify) 4 Tjetr Ostalo Other Turboventilator Turbo-ventilatorski Turbofan

Me piston Klipni Piston

Turbohelik Turbo-elisni Turboprop

Nse mjeti ajror sht importuar dhe nga ather nuk sht regjistrua me KS, ju lutemi ofroni t dhnat n vijim Ako je vazduhoplov uvezen i od tada nije registrovan na KS, molimo da navedete sledee detalje If this aircraft was imported and has not been KS registered since that importation, please provide the following details Shteti i mparshm i regjistrimit Drava prethodne registracije Previous State of Registration Shenja e mparshme e regjistrimit Prethodna registarska oznaka Previous registration mark

CAAK/FSD/REG-FRM

Page 1 of 3

A ka qen mjeti ajror i regjistruar m hert n Kosov? Da li je vazduhoplov bio ranije registrovan na Kosovu? Has this aircraft previously been registered in Kosovo?

Po Da Yes

Jo Ne No

Nse Po - ju lutemi shnoni shenjn e mparshme t regjistrimit t Kosovs Ako Da - molimo navedite prethodnu registarsku oznaku Kosova If Yes - please enter previous Kosovo registration mark

KS-

A ka mjeti ajror: Certifikat t vlefshme t Vlefshmris Ajrore t EASA-s me Certifikatn e vlefshme t Verifikimit t Po Jo Vlefshmris Ajrore (ARC) Ose Po Jo Certifikat t Vlefshmris Ajrore pr Eksport nga shteti i regjistrimit Nse Po shnoje numrin e ARC-s ose t Certifikats s Vlefshmris Ajrore pr Eksport _____________ Me Po Jo Jo i aplikueshm Konfirmimin e regjistrimit nga regjistri civil i shtetit eksportues A jan t aprovuara / pranuara nga EASA t gjitha ndryshimet e inkorporuara t dizajnit (t mdha dhe t vogla) Po Jo Jo i aplikueshm dhe/apo riparimet Da li vazduhoplov ima: Vaeu EASA Uverenje o plovidbenosti sa vaeom Potvrdom o proveri plovidbenosti (ARC) Ili Da Ne Uverenje o plovidbenosti za izvoz od drave registracije Ako Da navedite broj ARC-a ili Uverenja o plovidbenosti za izvoz ______________ Sa Da Ne Potvrdom o brisanju iz civilnog registra izvozne drave Da li su odobrene / prihvaene od EASA-e sve ugraene promene (velike i male) i/ili popravke Da Ne Da Ne

Nije primenljivo Nije primenljivo

Does the aircraft have: A valid EASA Certificate of Airworthiness with current valid Airworthiness Review Certificate (ARC) Yes No Or Yes No An Export Certificate of Airworthiness from State of Registry If Yes enter ARC or Export Certificate of Airworthiness Number ______________ With Yes No N/A Confirmation of de-registration from Civil Register of exporting State Are all incorporated design changes (major and minor) and/or repairs EASA approved / accepted Yes No N/A A sht mjeti ajror i konfiguruar me transponder t mnyrs S s pranim-emitimit? Po Nse Po saktso Mnyra S ELS Mnyra S EHS Da li je vazduhoplov konfigurisan sa primopredajnikom s nainom prenosa S? Nain S ELS Nain S EHS Ako Da navedite Is the aircraft configured with a Mode S Transponder? Mode S ELS Mode S EHS If Yes specify A sht mjeti ajror i konfiguruar me ELT q operon n 406MHz? Da li je vazduhoplov konfigurisan sa ELT-om koji operie na 406MHz? Is the aircraft configured with an ELT operating on 406MHz? A sht mjeti ajror i certifikuar dhe i konfiguruar pr: Da li je vazduhoplov odobren i konfigurisan za: Is the aircraft certified and configured for: Jo Po Jo Po Ne Da Ne Da RVSM ETOPS Yes No Yes No Da Jo Ne

Yes No Po Jo Da Ne Yes No

Jo Po Ne Da Yes No Po Jo T shtohet A sht bashkangjitur kopja e Licencs s Radio Stacionit? Po Jo T shtohet A sht bashkangjitur kopja e Certifikats s Sigurimit? Kur sht e aplikueshme - a sht bashkangjitur kopja e Certifikats s Zhurms? Po Jo T shtohet GPWS / TAWS Da li je priloena fotokopija Dozvole za radio-stanicu? Da li je priloena fotokopija Uvjerenja o osiguranju? Gde je primenljivo - da li je priloena fotokopija Uverenja o buci? Is a copy of the Radio License Attached? Is a copy of the Insurance Certificate Attached? Where applicable - is a copy of the current Noise certificate attached? Da Da Da Yes Yes Yes Ne Da se priloi Ne Da se priloi Ne Da se priloi No To Be Added No To Be Added No To Be Added

Aplikimi bhet nga shtetasi i Kosovs/EU-s/ECAA-s apo nga i huaji i cili sht pranuar n mnyr t ligjshme pr qndrim t prhershm n Republikn e Kosovs. Zahtev podnesen od dravljanina Kosova/EU/ECAA ili od stanca kome je zakonski odobren stalni boravak u Republici Kosovo. Application by a Kosovo/EU/ECAA citizen or a foreigner who is lawfully admitted for permanent stay in the Republic of Kosovo.

CAAK/FSD/REG-FRM

Page 2 of 3

Emri dhe mbiemri Ime i prezime Full Name

Adresa n Kosov Adresa na Kosovu Address in Kosovo

Shtetsia Dravljanstvo Nationality

Aplikimi bhet nga personi juridik i regjistruar n Kosov. Duhet t dorzoni kopjen e certifikats s regjistrimit. Zahtev podnesen od pravnog lica registriranog na Kosovu. Trebate da priloite fotokopiju uverenja o registraciji. Application by a Kosovo registered legal person. You must include a copy of your certificate of registration. Emri i personit juridik Naziv pravnog lica Legal Person Name Adresa Adresa Address Shtetsia Dravljanstvo Nationality

Drejtort (prdor faqe shtes nse sht e nevojshme) Direktori (koriste dodatne listove ako je potrebno) Directors (use separate sheets if necessary) Emri dhe mbiemri Ime i prezime Full Name Adresa e prhershme private Stalna privatna adresa Permanent Private Address Shtetsia Dravljanstvo Nationality

Ju lutemi shnoni detaje shtes pr aplikuesin (t prmendur m lart) t caktuar pr t gjith korrespondencn. Molimo navedite dodatne detalje podnosioca zahteva (gore navedene) odreen za sve prepiske. Please provide additional details of applicant (listed above) designated for all correspondence. Emri dhe mbiemri Ime i prezime Full Name Telefoni Telefon Phone Tel. mobil Mobilni tel. Mobile Faksi Faks Fax E-mail E-mail E-mail

Nse mjeti ajror sht duke u marr me marrveshje mbi qiran, shnoni m posht detajet e qiramarrsit / qiradhnsit. Ako se vazduhoplov nabavlja sporazumom o najmu ili zakupu, unesite dole detalje iznajmilaca / zakupodavca. If the aircraft is being acquired via a hire purchase agreement or lease agreement, enter details of the hirer / lessor below. Emri i qiramarrsit / qiradhnsit Naziv iznajmilaca / zakupodavca Name of Hirer / Lessor Adresa Adresa Address Shtetsia Dravljanstvo Nationality

Kur t plotsohet ky formular, ai duhet t drgohet tek Autoriteti i Aviacionit Civil i Kosovs, Departamenti i Siguris s Fluturimeve, Rr. Sejdi Kryeziu, nr. 3-5, 10000 Prishtin, Republika e Kosovs, dhe me t duhet t drgohet edhe taksa prkatse e regjistrimit. Kada se popuni ovaj obrazac, on mora da se alje kod Autoriteta Civilnog Vazduhoplovstva Kosova, Direkcija za Sigurnost Letenja, ul. Sejdi Kryeziu, br. 3-5, 10000 Pritina, Republika Kosovo, sa njim mora da se alje i propisana naknada za registraciju. This form, when completed, should be forwarded to the Civil Aviation Authority of Kosovo, Flight Safety Department, Sejdi Kryeziu Street, No. 3-5, 10000 Prishtina, Republic of Kosovo, and must be accompanied by the appropriate registration fee.

CAAK/FSD/REG-FRM

Page 3 of 3