Abscesos intraabdominales en pacientes con enfermedad de Crohn

Intraabdominal abscesses in Crohndisease patients Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Absceso. Infliximab. Key words: Crohns disease. Abscess. Infliximab.

Sr. Director: Los abscesos intraabdominales son una complicacin poco frecuente de la enfermedad de Crohn (EC), con una incidencia entre el 0,4 y el 4%, siendo excepcionales los abscesos de los msculos psoas y glteos (1). Se presentan dos mujeres con EC fistulosa y abscesos del psoas en un caso y del glteo en otro caso. El objetivo de esta presentacin es comparar dos modos diferentes de proceder teraputico y discutirlos en relacin a los datos de la literatura mdica. Caso clnico 1 Mujer de 16 aos de edad que ingres por absceso parailiaco que afectaba a regin gltea, fosa iliaca derecha, regin inguinal y labios mayores. Con el diagnstico de absceso en fosa iliaca derecha se realiz drenaje quirrgico, siendo dada de alta por el Servicio de Ciruga con el diagnstico de absceso parailiaco. Nueve meses despus consulta por fiebre y aumento de la supuracin a travs de la herida quirrgica. La ecografa y la TAC abdominal mostraron psoas iliaco e leon engrosados y coleccin con nivel hidro-areo en fosa iliaca derecha. La ileoscopia demostr EC ileal y en el trnsito del intestino delgado se observ estrechamiento de asas de leon terminal con fistulizacin. Se inici tratamiento con esteroides, mesasalazina y nutricin parenteral con desaparicin del drenaje purulento en los siguientes dos meses. Tres meses despus reingresa por dolor en cadera derecha y reapertura de fstula a la piel. Se instaur tratamiento con infliximab con desaparicin del drenaje a travs de la fstula. Caso clnico 2 Mujer de 29 aos que presenta dolor abdominal intermitente de tres meses de evolucin con prdida de 5 kg de peso. La paciente fue diagnosticada de iletis de Crohn desapareciendo los sntomas tras tratamiento con esteroides. Cinco meses despus, presenta anemia ferropnica y desnutricin severa. En la TAC y en el trnsito de intestino delgado se observaron trayectos

extraluminares desde ciego/leon terminal a planos posteriores sugestivos de fstulas (Figs. 1 A y B). Se instaur tratamiento con nutricin enteral, metronidazol y corticoides a bajas dosis. La paciente present una buena evolucin, pero diez meses despus acude por supuracin a nivel del glteo y absceso retroperitoneal por lo que se decidi realizar intervencin quirrgica con reseccin ileocecal y anastomosis ileoclica ltero-lateral.

En la EC se han descrito tres enfoques en el tratamiento de los abscesos: tratamiento mdico con antibiticos y esteroides, drenaje percutneo y ciruga con reseccin de los segmentos intestinales afectados. El tratamiento mdico inicial estara basado en la utilizacin de 5-ASA, antibiticos y corticosteroides, azatioprina o 6-mercaptopurina en caso de refractariedad al tratamiento convencional (2). La siguiente lnea de tratamiento se basa en la utilizacin de infliximab (anticuerpo monoclonal anti TNF-a) habindose observado una reduccin en el nmero de intervenciones quirrgicas en este grupo de pacientes. Una alternativa teraputica para los pacientes con enfermedad de Crohn fistulizante refractaria al tratamiento con anti-TNF-a sera la utilizacin de inmunosupresores anticalcineurnicos como el tacrolimus con remisiones completas de hasta un 40% y parciales del 50% (3). El drenaje percutneo guiado radiolgicamente en su momento se convirti en la principal alternativa teraputica llegando incluso a obviar la necesidad de reseccin intestinal. Sin embargo, pueden llegar a presentar hasta un 100% de recidivas (4). Hay autores que defienden que el tratamiento definitivo de un absceso de psoas debe incluir adems, la reseccin de la porcin de tubo digestivo afectada (5).

En los dos casos de EC fistulizante con abscesos intraabdominales presentados hemos podido observar dos tipos de experiencias en cuanto al tratamiento de la misma. En el primer caso se pudo resolver el absceso tras drenaje quirrgico y tratamiento conservador. En el segundo caso no tuvimos la oportunidad de tratar a la paciente con anti-TNF dado que el cuadro clnico se present en 1999 y el tratamiento quirrgico fue la mejor opcin, tras el fracaso del tratamiento conservador. En conclusin, los pacientes con EC fistulizante con presencia de abscesos intraabdominales pueden ser tratados de forma conservadora inicialmente llegando a resolverse en algunos casos, ya sea con drenaje radiolgico, tratamiento con anti-TNF o con los nuevos inmunosupresores (tacrolimus). La reseccin quirrgica del asa intestinal enferma se reservara para los casos con fracaso del tratamiento mdico conservador o recurrencia de la EC fistulosa (6). M. Valds Mas, J. A. Pons Miano y F. Carballo lvarez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Bibliografa 1.Keighley MR, Eastwood D, Ambrose NS, Allan RN, Burdon DW. Incidence and microbiology of abdominal and pelvic abscess in Crohn's disease. Gastroenterology 1982; 83: 1271-5. 2.Hanauer SB, Stromberg U. Oral Pentasa in the treatment of active Crohn's disease: A metaanalysis of double-blind, placebo-controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 379. 3.Gonzlez-Lama Y, Abreu L, Vera MI, Pastrana M, Tabernero S, et al. Long-term oral tacrolimus therapy in refractory to infliximab fistulizing Crohn's disease: A pilot study. Inflamm Bowel Dis 2005; 11 (1): 8-15. 4.Neufeld D, Keidar A, Gutman M, Zissin R. Abdominal wall abscesses in patients with Crohns disease: Clinical outcome. J Gastrointes Surg 10; 3: 445-9. 5.Van Dongen LM, Lubbers EJ. Psoas abscess in Crohns disease. Br J Surg 1982; 69: 589-90. 6.Zapata E, Cosme A, Ojeda E, Poch M, Arriola A. Absceso de psoas complicando la enfermedad de Crohn: Estudio de 5 pacientes. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98 (5): 393-5.