Oncobiologie - Note de Curs

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G.
Man
NOTIUNI INTRODUCTIVE Definitie: oncobiologia este stiinta de granita care se ocupa cu studiul aspectelor biologice ale bolii canceroase. Este clar ca aparitia tumorilor maligne (cancerului), evolutia si istoria sa naturala, tratamentul si prognosticul acestuia este apanajul oncologiei. Studierea mecanismelor intime ale oncogenezei si a modului cum raspunde organismul, sub aspect morfologic si functional, la agresiunea acestei boli sistemice, precum si la tratamentul specific, intr-un cuvant comportamentul biologic al tumorilor maligne, este de domeniul oncobiologiei. CADRU GENERAL DESPRE OALA CANCEROASA In SU in fiecare an , peste cca ! milion de persoane afla ca au o forma de cancer. "in fericire multe din aceste tumori pot fi tratate si unele c#iar vindecate. $otusi, conform cu prevederile S%&IE$ $II 'E(I& )E de &E(&E$ (E a & )&E(U*UI, se estimeaza ca aceasta boala determina peste +,,.,,, decese anual in SU , adica cca. -./ din totalitatea deceselor. )umai bolile cardio - -vasculare depasesc cancerul din punct de vedere al mortalitatii. "iscutiile care urmeaza se refera la tumorile maligne prin comparatie cu cele benigne pentru a avea un tablou complet si a defini mai correct aspectele oncobiologiei. plecandu-ne asupra caracteristicilor morfologice si de comportament al tumorilor canceroase, ne vom concentra asupra bazelor moleculare ale carcinogenezei. "e asemenea vom discuta interactiile dintre boala si gazda, precum si raspunsul gazdei in prezenta tumorii si a tratamentului acesteia. "esi discutia despre terapie in boala canceroasa , poate parea ca depaseste scopul modulului de master asupra oncobiologiei, totusi anumite aspecte, care sunt legate de supravietuirea peste + ani a bolnavilor tratati, ne indeamna sa ne aplecam si asupra terapiei tumorilor maligne. DE!INITII" )eoplazia in sens literal inseamna 0crestere de novo1 si orice surplus sau e2ces de tesut este denumit neoplazie. $ermenul tumoare sau tumora a fost initial aplicat maririlor de volum determinate de inflamatii. )eoplasmele pot si ele induce mariri de volum dar folosirea termenului de neoplazie este %)&%3I%*%4IE-'%"U* ' S$E( S$.3I%'E"I& *E-"(. '. ' )
Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man
cel mai adecvat pentru boala canceroasa decat altele cum ar fi : proces carioc#inetic, proces de neoformatie, etc. %ncologia (de la termenul grecesc 0oncos15tumora) reprezinta studiul tumorilor, respectiv al neoplaziilor. &ancerul este termenul cel mai folosit pentru tumorile maligne. "esi originea stravec#e a acestui termen deriva din limba latina (cancer5crab), totusi e2ista o legatura cu modul de manifestare al acestei boli prin aceea ca un cancer 0adera la orice parte pe care o apuca si se tine de ea precum crabul care prinde cu clestii prada si nu o mai lasa1. "esi toti medicii stiu la ce se refera cand folosesc termenul neoplasm , totusi este dificil in mod surprinzator de a realiza o definitie foarte clara a acestuia. Eminentul oncolog britanic Sir (U6E($ 7I**IS a definit neoplazia cel mai corect: 0un neoplasm este o masa anormala de tesut a carui crestere este e2cedentara si necoordonata cu cea a tesuturilor normala si persista in aceeasi maniera e2cesiva dupa indepartarea stimulilor care au determinat initial modificarea1. *a aceasta caracterizare se poate adauga faptul ca aceasta masa anormala se dezvolta fara sens, se repercuta negativ asupra gazdei si este virtual autonoma. 6rejudiciul adus gazdei este proportional cu masura in care tesutul neoplazic intra in competitie cu celulele si tesuturile normale, relativ la aportul energetic si substratul nutritiv. 6e masura ce aceste mase tumorale infloresc, la un pacient care deja era tarat, ele capata un grad din ce in ce mai mare de autonomie. 'ai tarziu devine evident ca aceasta autonomie nu este completa. $oate aceste neoplazii depind in ultima instanta de gazda, in ceea ce priveste nutritia lor si aportul vascular8 multe forme de neoplasme necesita in plus aport endocrin . NOMENCLATURA" $oate tumorile benigne si maligne au doua componente de baza: - !. 6roliferarea celulelor neoplazice (parenc#imul)8 - -. Stroma conjunctiva de suport formata din tesut conjunctiv si vase de sange (mezenc#imul). "esi celulele parenc#imului reprezinta stratul proliferativ al neoplasmelor, determinandu-le natura, cresterea si evolutia neoplasmelor sunt fundamental dependente de stroma lor. % cantitate suficienta de sange adus prin intermediul stromei este necesar pentru cresterea tumorala, iar tesutul conjunctiv stromal asigura sc#eletul care sustine parenc#imul. *a anumite tumori, acest suport stromal este redus cantitativ, si astfel tumora este moale si carnoasa. desea celulele parenc#imatoase stimuleaza formarea unei strome abundente colagenoase, numite desmoplazie (tumori
-
desmoplastice). numite tumori, cum ar fi anumite cancere mamare , sunt dure ca piatra sau sc#iroase. )omenclatura tumorii se bazeaza totusi pe aspectul componentei sale parenc#imatoase. TUMORI ENIGNE" In general acestea sunt denumite prin atasarea sufi2ului 0om1 la denumirea celulei de origine. $umorile derivate din celulele mezenc#imului sunt denumite de obicei dupa aceasta regula. "e e2emplu o tumora benigna derivata din celule fibroblastice se numeste fibrom. % tumora cartilaginoasa se numeste 0condrom1, iar o tumora din osteoblaste este denumita 0osteom1. In contrast nomenclatura tumorilor epiteliale benigne este mai comple2a. Ele sunt clasificate ca denumire in mod variat, unele pornind de la numele de baza al celulei din care deriva, altele se denumesc dupa aspectul ar#itecturii microscopice, iar altele dupa aspectul macroscopic. 0 denomul1 este termenul aplicat tumorilor benigne epiteliale, care formeaza modele glandulare, ca si tumorilor derivate din glande, dar care nu reproduc in mod obligatoriu un model glandular. 6e aceasta baza, o tumora benigna epiteliala care deriva din celulele tubilor renali formand numeroase glande mici impac#etate in cuiburi se numeste 0adenom1, la fel ca si masele eterogene din celule ale medulosuprarenalei ale, caror cresteri nu prezinta un model distinct. $umorile benigne epiteliale care prezinta, macroscopic sau microscopic, aspecte asemanatoare unor prelungiri digitiforme de pe suprafetele epiteliale, se denumesc 0papiloame1. celea care formeaza mase mari c#istice, ca de e2emplu la nivelul ovarului, sunt numite 0c#istadenoame1. numite tumori prezinta aspecte papilare care patrund in spatiile c#istice si se denumesc 0c#istadenoame papilare1. &and o tumora, benigna sau maligna, produce o proiectie vizibila macroscopic dincolo de suprafata mucoasei (de e2emplu in lumenul gastric sau al colonului) se denumeste 0polip1. $ermenul de polip ar trebui sa se restranga numai la tumorile benigne.6olipii maligni sunt mai bine descrisi ca 0polipi cancerosi1.
TUMORILE MALIGNE:
)omenclatura tumorilor maligne urmeaza de obicei aceiasi sc#ema folosita pentru cele benigne, cu anumite adaugiri. $umorile maligne derivate din tesutul mezenc#imal sunt de obicei denumite 0sarcoame1 (din limba greaca in care 0sar1 inseamna carnos) din cauza ca au putin tesut conjunctiv stromal si, deci, sunt carnoase (fibrosarcom, liposarcom, lieomiosarcom, rabdomiosarcom,etc). &ancerele derivate din celule epiteliale, din oricare strat al celulelor germinale (endoderm, ectoderm, mezoderm) sunt numite 0carcinoame1. &ancerele care deriva din epiderm, deci au origine ectodermica, se numesc carcinoame, cele care deriva din mezoderm (e2.: din celulele tubilor renali si cele din tractul gastrointestinal) sunt tot carcinoame. &arcinoamele pot fi descrise mai pe larg . stfel cele care prezinta aspect microscopic de crestere glandulara sunt denumite 0adenocarcinoame1 iar cele care deriva din epiteliile scoamoase de acoperire se denumesc carcinoame epidermoide. Este larg utilizata practica de a specifica in denumire, cand este posibil, tesutul de origine sau organul de origine (e2.: adenocarcinom cu celule renale 9 #ipernefrom sau carcinom cu celule scoamoase din epiteliu bronsic). desea totusi cancerul poate fi format din celule nediferentiate si se denumeste slab diferentiat sau nediferentiat. In majoritatea cancerelor tumorile parenc#imatoase seamana mai mult sau mai putin intre ele sau cu celulele de origine , in cazul cand deriva dintro singura linie celulara, acesta fiind cazul majoritatii tumorilor (tumori monoclonale). 'ai rar diferentierea divergenta a unei linii singulare de celule parenc#imatoase creaza asa numitele tumori mi2te. &el mai bun e2emplu este tumora mi2ta de glanda salivara (adenomul pleomorf). ceste tumori contin componente epiteliale imprastiate intr-o masa de stroma mi2oida, care contine uneori insule de cartilaj sau c#iar de os . $oate aceste elemente se considera ca deriva din celulele epiteliale si mioepiteliale de origine ale glandelor salivare. $otusi denumirea preferata a acestor tumori este aceea de adenoame pleomorfe. 'orfologia bogata a acestora reflecta e2presia variabila a unor programe de diferentiere celulara simultane a celulelor, reprezentand fiecare cate o linie celulara proliferativa distincta (tumori policlonale). 'area majoritate a tumorilor, inclusiv cele mi2te, sunt alcatuite dintr-o populatie celulara dominanta. In sc#imb, 0teratoamele1 sunt alcatuite dintr-o varietate de tipuri celulare parenc#imatoase, reprezentand mai mult de o linie celulara ce prolifereaza (ectoderm, mezoderm, endoderm) de obicei pe toate trei. Ele deriva din celulele stem-multipotente, si sunt in principal intalnite la nivelul gonadelor, rareori in alte localizari, sub forma unor resturi sec#estrate de celule (e2.: camera posterioara a oc#iului). ceste celule stem multipotente se diferentiaza pe diferite linii clonale, producand de e2., tesuturi care pot fi identificate ca: tegument,
:
musc#i, grasime, epiteliu, tub digestiv, structuri dentare, si intr-adevar orice tesut din organism. Un model particular frecvent este observat in teratoamele ovariene , c#istice (c#iste dermoide), care se diferentiaza in principal pe linii ectodermice, creand tumori c#istice delimitate de structuri tegumentare, umplute cu par, glande sebacee, dinti, etc.)omenclatura majoritatii formelor de tumori este reprezentata in ta#e$u$ nr.%. Este evident ca e2ista denumiri ale tumorilor care nu respecta nici o regula, dar se pastreaza deoarece sunt de mult intrate in uz. "e mult timp carcinoamele derivate din celulele melanocitare din tegument se numesc 0melanoame1, desi denumirea corecta ar fi melanocarcinoame. In mod analog, sarcoamele derivate din testiculi sunt denumite 0seminoame1. lte cazuri vor fi intalnite cand denumiri banale ascund comportamente tumorale grave. Este valabila si situatia inversa, cand denumiri care te fac sa crezi intr-un comportament tumoral agresiv, sunt atribuite unor tumori benigne. Un rest ectopic de tesut normal este adesea denumit 0coristom1- de e2emplu resturile din medulosuprarenale, aflate sub capsula renala. %cazional un rest pancreatic nodular in mucoasa intestinului subtire poate mima un neoplasm. "iferentierile aberante pot si ele produce o masa dezorganizata din punct de vedere structural, dar formata din celule de aspect matur, sau tesuturi indigene (#amartoame). "eci un #amartom situat in plaman poate contine insule de cartilaj, vase de sange, structuri de tip bronsic si tesut limfoid. Uneori leziunea este pur cartilaginoasa sau pur angiomatoasa. "esi pot fi constituite ca tumori benigne, asemanarea completa cu cartilajul normal sau cu vasele de sange si amestecul ocazional de alte elemente indica o origine #amartoasa. In orice caz, #amartomul este in totalitate benign. )omenclatura tumorilor este importanta din cauza ca denumiri specifice corespund unor comportamente clinice specifice. $ermenul consacrat de 0seminom1 are o conotatie de neoplasm care tinde sa se raspandeasca (metastazeze) catre limfoganglioni de-a lungul arterelor iliace si aortei. 'ai mult, aceste tumori sunt e2trem de radiosensibile si pot fi eradicate prin radioterapie, foarte putini pacienti cu seminoame mor din cauza acestora. In contrast, carcinomul embrionar testicular nu este radiosensibil, si are tendinta de a invada local, dincolo de capsula testiculara si sa disemineze in tot organismul. E2ista si alte varietati de neoplasme testiculare si astfel, denumirea de cancer testicular ne spune putine lucruri despre semnificatia clinica.
CARACTERISTICLE TUMORILOR ENIGNE SI MALIGNE In marea majoritate a cazurilor diferentierea intre benign si malign poate fi facuta pe baza criteriilor morfologice (de structura), cu un grad inalt de specificitate8 uneori o anumita tumora desfide orice incadrare. S-a spus: 1% tumora poate sa nu fie in mod necesar benigna sau maligna1. numite aspecte anatomice pot sugera comportamentul benign, in timp ce altele ne indeamna sa consideram tumora agresiva. In ultima instanta toate diagnosticele morfopatologice sunt subiective si constituie modalitati de predictie relative asupra evolutiei unei tumori. %cazional aceasta predictie este rasturnata de discrepanta intre aspectul morfopatologic si comportamentul tumorii. ceasta deceptie, respectiv ambiguitate, nu este totusi regula, ci e2ceptia. In general, tumorile pot fi diferentiate si se comporta ca atare. ceste diferente pot fi discutate sub urmatoarele aspecte: !.) diferentiere si anaplazie8 -.) rata de crestere8 ..) invazivitatea locala8 :.) metastazarea. !. Diferentierea &i ana'$a(ia: acesti termeni se aplica la celulele parenc#imatoase ale tumorilor. 4radul de diferentiere se refera la masura in care celulele parenc#imatoase sunt, sau nu, asemanatoare cu cele normale, atat morfologic, cat si functional. $umorile bine diferentiate sunt deci formate din celule asemanatoare celulelor mature normale, ale tesutului din care deriva (de origine). $umorile slab diferentiate sau nediferentiate au celule de aspect primitiv, nespecializate. In general tumorile benigne sunt bine diferentiate. &elulele tumorale in tumora benigna a musc#iului neted 9 0leiomiom1 - se aseamana atat de mult cu cele normale, incat fac practic imposibila diferentierea la microscop, la obiectivul cu marire mica (2!,). )umai aglomerarea si numarul lor e2cesiv, intr-un nodul, transeaza caracterul lor tumoral. Sa fim atenti, caci putem sa nu mai distingem padurea de copaci, in acest caz; )eoplasmele (tumorile maligne), prin contrast cu cele benigne, se prezinta cu aspecte de la bine-diferentiate la nediferentiate. $umorile maligne formate din celule nediferentiate sunt denumite anaplazice. Intr-adevar, lipsa diferentierii (anaplazia), este considerata un criteriu esential al transformarii maligne. In sens literal, anaplazia inseamna 0a forma inapoi1, implicand reversia de la un anumit nivel de diferentieredezvoltare celulara catre unul inferior (conceptie depasita, dar termenul, foarte incetatenit se pastreaza). E2ista dovezi solide ca neoplasmele deriva din celulele stem-multipotente, prezente in stare de latenta in cvasitotalitatea tesuturilor adulte. &ancerele bine diferentiate evolueaza din celule
<
relativ maturizate sau specializate, in timp ce cele nediferentiate deriva din profliferarea fara maturare a celulelor transforamate. *ipsa diferentierii nu este deci o consecinta a dediferentierii. *ipsa diferntierii (anaplazia) este marcata de numeroase modificari morfopatologice si functionale. tat celula in ansamblu, cat si nucleul (nucleii), prezinta in mod caracteristic 0pleomorfism1- variatie de dimensiuni si forma. &elulele pot aparea adesea mai mari decat vecinele lor, in timp ce altele pot fi foarte mici si de aspect primitiv. &aracteristic, nucleii contin ") abundent, si sunt e2trem de intens colorati (ta#i- sau #ipercromatici - intunecati). $alia nucleului este disproportionat de mare raportata la cea a celulei (egalizarea sau c#iar inversarea raportului )=&, care normal este ! = : sau ! = <). >orma nucleului este de obicei e2trem de variabila, iar cromatona este adesea in forma de gramezi si distribuita de 9 a lungul membranei nucleare. )ucleoli mari sunt prezenti de obicei in acesti nuclei. In comparatie cu tumorile benigne si cu anumite tumori maligne bine diferentiate, neoplasmele nediferentiate prezinta un numar mare de mitoze , reflectand activitatea proliferativa inalta a celulelor parenc#imatoase. $rebuie remarcat, totusi, ca prezenta mitozelor nu inseamna obligator ca tumora etse maligna, sau ca tesutul este neoplazic. 'ulte tesuturi normale care prezinta o rata de regenerare (turnover) rapid , cum ar fi maduva osoasa, tegumentul sau epiteliul tubului digestiv, au numeroase mitoze , precum si mitozele intalnite in anumite #iperplazii nu le confera acestora calitatea de maligne, desi sunt numeroase. 'ai important ca aspect morfologic al tumorilor maligne, sunt mitozele atipice bizare, uneori producand aspecte spinoase (tripolare, ?uadripolare, sau multipolare). lt aspect al anaplaziei este formarea de culele gigante tumorale, unele posedand un singur nucleu enorm, polimorf in timp ce altele au doi sau mai multi nuclei. ceste celule gigante nu trebuie confundate cu alte varietati de celule gigante (celule *ang#ans din $3&, celulele gigante de corp strain, etc.) care poseda multi nuclei mici, de aspect normal. In cazul celulelor gigante canceroase, nucleul este #ipercrom si foarte mare in raport cu dimensiunea celulei. In plus fata de aspectele citologice anormale descrise, orientarea celuleor anaplazice tumorale este profund alterata. Straturi sau mase mari de celule tumorale cresc de o maniera anar#ica, dezorganizata. &um am mentionat mai sus, tumorile maligne difera larg din punct de vedere al e2tinderii, dupa cum aspectul lor morfologic deviaza mai mult sau mai putin de la normal. *a capatul spectrului acestor modificari tumorale se afla tumorile e2trem de nediferentiate, anaplazice iar la celalalt capat sunt neoplasmele care prezinta un aspect aproape identic cu cele de
@
origine (tumori bine diferentiate). numite adenocarcinoame bine diferentiate (tiroidiene de e2.) pot forma foliculi de aspect normal, si anumite celule carcinomatoase, scuamoase nu difera citologic de celulele epiteliale scuamoase normale. "eci diagnosticul morfopatologic al neoplaziilor, in cazul tumorilor bine diferentiate, poate fi uneori e2trem de dificil. Intre aceste doua e2treme se afla majoritatea tumorilor maligne, moderat diferentiate. Inainte de a inc#ide subiectul privind diferentierea, respectiv anaplazia, trebuie discutat aspectul 0displaziei1, un termen folosit pentru dezordinea celulara din punctul de vedere al proliferarii neoplazice. "isplazia este intalnita in special in cazul epiteliilor. Ea reprezinta o pierdere a uniformitatii celulelor individuale, cat si o pierdere a orientarii ar#itecturii tesutului. &elulele displazice prezinta un pleomorfism considerabil (variatii de dimensiuni si forme) si poseda adesea nuclei inc#isi la culoare (#ipercromi) care sunt anormali de mari raportat la dimensiunea celulei. >igurile mitotice sunt mai frecvente decat normal, desi majoritatea prezinta aspecte normale. In mod frecvent mitozele sunt anormal localizate in interiorul epiteliului. "eci in cazul epiteliului scuamos displazic stratificat, mitozele nu raman la nivelul stratului bazal ci pot apare la orice nivel, c#iar la celulele de suprafata. E2ista o anar#ie ar#itecturala considerabila. "e e2., maturatia progresiva obisnuita a celulelor inalte din straturile bazale, catre celulele plate scuamoase ale suprafetei, se poate pierde si poate fi inlocuita de aparitia unor celule intunecate, de aspect bazal, in straturile superficiale. &and modificarile displazice sunt marcate si implica intreaga grosime a epiteliului, leziunea este considerata precanceroasa si se denumeste 0carcinom in situ1. "esi modificari displazice sunt adesea prezente in focare ale carcinoamele invazive, si , in studiile pe termen lung la fumatori, displazia epiteliala premerge obligatoriu aparitiei cancerului, totusi nu toate displaziile sunt urmate de malignizare. 'odificarile moderate sau usoare care nu implica intreaga grosime a epiteliului pot fi reversibile, si indepartarea lor c#irurgicala , sau indepartarea cauzei care le-a determinat , duce la normalizarea situatiei. Intorcandu-ne la diferentierea functionala a celulelor neoplazice, cu cat este mai bine diferentiata celula , cu atat mai bine functioneaza. "eci, tumorile benigne si carcinoamele bine diferentiate ale glandelor endocrine elaboreaza frecvent #ormoni cu actiune comparabila cu cei secretati de tesutul normal. &elulele carcinomatoase scuamoase bine diferentiate din epiderm secreta Aeratina, asa cum si celulele #epatice din carcinoamele bine diferentiate secreta bila. E2ista putine diferente intre profilurile enzimatice ale celulelor tumorale bine diferentiate si cele ale celulelor normale. 6e
B
masura ce coboram pe scara diferentierii enzimele si reactiile metabolice normale se pierd iar celulele sufera simplificari ale functiei. &elulele inalt anaplazice si nediferentiate, indiferent de tesutul de origine, seamana mai mult intre ele decat cu celulele de origine. In anumite cazuri, totusi, pot sa aiba functii disproportionate. numite tumori pot secreta proteine fetale (antigeni) neprodusi de celulele normale omoloage adulte. "impotriva, carcinoamele de origine alta decat endocrina pot sintetiza #ormoni, asa numiti ectopici. "e e2. carcinoamele bronsice pot produce &$C, #ormon paratiroidian, insulina si glucagon printre altele. Dom discuta mai tarziu pe larg acest fenomen. In ciuda e2ceptiilor, cu cat este mai mare rata de crestere, cu atat tumora este mai anaplazica, si cu atat va prezenta mai putine activitati functionale specializate. &elulele tumorilor benigne sunt aproape intotdeauna bine diferentiate si asemanatoare celulelor normale de origine8 celulele canceroase sunt mai mult sau mai putin diferentiate, dar pierderea diferentierii este totdeauna prezenta. -. Rata de )re&tere: Se poate generaliza ca majoritatea tumorilor benigne cresc incet, pe o perioada de ani de zile, in timp ce majoritatea cancerelor cresc rapid, cu accelerari si incetiniri si eventual disemineaza si omoara gazda. % astfel de simplificare, totusi, nu este in totalitate valabila. numite tumori benigne au o rata marita de crestere, uneori depasind rata de crestere a unor cancere. 'ai mult, rata de crestere a tumorilor, atat benigne cat si maligne, poate sa nu fie constanta de 9 a lungul timpul. >actori cum ar fi : #ormono 9 dependenta, adecvarea aportului de sange si influente variate pot afecta cresterea tumorala. "e e2., leiomioamele (tumori benigne ale musc#iului neted) al uterului sunt frecvente. 'ai putin frecvente, la e2aminarea clinica repetata a femeilor cu leiomioame, de 9 a lungul a zeci de ani, arata o crestere nesemnificativa in dimensiuni. "upa menopauza, aceste tumori se pot atrofia, si mai tarziu pot fi inlocuite de tesut colagen sau calcificat. *eiomioamele intra frecvent intr-o crestere accelerata , daca e2ista o sarcina (graviditate) concomitenta. ceste tumori depind in cresterea lor de nivelele de sange circulant, sau de #ormoni steroidieni, in particular estrogeni. In general, rata de crestere tumorala se coreleaza cu nivelul de diferentiere si, deci, majoritatea tumorilor maligne cresc mai rapid decat cele benigne. E2ista totusi o mare varietate de comportamente lezionale. numite tumori cresc incet ani de zile, pentru ca deodata sa creasca practic vazand cu oc#ii, determinand e2ploziv decesul bolnavului in cateva luni. Se crede ca un astfel de comportament rezulta din aparitia unei subclone celulare
E
agresive de celule transformate malign. *a cealalta e2trema se afla tumorile care cresc mai incet decat cele benigne si pot intra in perioade de repaus, pe durata a mai multor ani. %cazional, tumorile maligne pot sa scada in dimensiuni si c#iar sa dispara spontan, dar aceste 0miracole1 sunt e2trem de rare. 6entru a e2amina comportamentul variabil, de o maniera cat mai corecta, trebuie sa apreciem toate cunostintele despre istoria naturala a cancerelor, inclusiv cinetica celulara a cancerelor si influentele care modifica cresterea tumorilor maligne , asa cum se va vedea intr-o e2punere ulterioara. .. Inva(ia $o)a$a" pro2imativ toate tumorile benigne cresc sub forma unor mase e2pansive compacte , care raman localizate la nivelul de origine si nu au capacitatea de a infiltra, invada, sau metastaza la localizari situate la distanta, asa cum o fac tumorile maligne. "in cauza cresterii si e2pansiunii lente, tumorile benigne dezvolta o margine de tesut conjunctiv comprimat, adeseori denumita 0capsula fibroasa1, care le separa de restul tesutului. ceasta capsula este derivata din stroma tesutului de origine, pe masura ce celulele parenc#imatoase se atrofiaza sub presiunea tumorii aflata in e2pansiune. ceasta incapsulare tinde sa includa tumorile benigne sub forma unei mase discrete, usor palpabile si mobile, care poate fi indepartata in intregime c#irurgical, cu usurinta. "esi un clivaj bine definit, sub forma unui plan de delimitare intre tumora si tesutul normal, e2ista in jurul majoritatii tumorilor benigne, el poate lipsi in anumite cazuri. "e e2. 0#emangioamele1 (tumori formate din vase de sange ectaziate) sunt adesea neincapsulate si pot parea ca patrund in grosimea tesutului de origine (de obicei dermul din piele). &resterea tumorilor maligne se insoteste de infiltrare progresiva, invazie si distrugerea tesutului inconjurator. In general e2ista o slaba delimitare fata de tesutul normal si o lipsa a unui plan de clivaj bine definit. $umorile maligne care cresc incet pot dezvolta totusi o capsula fibroasa de invelis si se pot intinde sub forma unui front de delimitare fata de structurile normale adiacente. *a e2aminarea microscopica a unor astfel de mase incapsulate, aproape totdeauna apar prelungiri subtiri, sub forma unor clesti de crab, care penetreaza marginile infiltrative ale structurilor adiacente.
'ajoritatea tumori8lor maligne sunt net invazive si penetreaza peretele organelor (colon, stomac, vezica, etc.) sau se raspandesc pe suprafata tegumentului. )u respecta limitele anatomice dintre tesuturi sau organe. Un astfel de model de invazivitate face dificila rezectia lor c#irurgicala, si c#iar daca turmora pare bine circumscrisa, este necesara indepartarea unei margini considerabile de tesut aparent sanatos (margine de siguranta 9 limite oncologice de e2cizie c#irurgicala - c#irurgie radicala).
!,
Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man $ 3E*U* )(. !
TESUT DE ORIGINE I. !or*ate din )e$u$e ti' 'aren)hi*ato&
ENIGN
MALIGN
1. Tumori mezenchimale >ibrom . $esut conjunctiv si *ipom derivate &ondrom 3. $esut endotelial - vase de sange - vase limfatice & . &elule sanguine ". 'usc#i striat 'usc#i neted -. $umori epiteliale a. Stratificat scuamos b. 3azal si ane2e c. Epiteliu de delimitare 4lande si ducte d. e. f. g. #. $ract respirator )euroectoderm Epiteliu renal &elule #epatice Uroteliu (tranzitional) Cemangiom *imfangiom (abdomiom *eiomiom 6apilom scuamos denom 6apilom &#istadenom
>ibrosarcom *iposarcom &ondrosarcom ngiosarcom *imfangiosarcom (abdomiosarcom *eiomiosarcom &arcinom spinocelular denocarcinom &arcinom papilar &#istadenocarcinom
i. Epiteliu placentar j. Epiteliu testicular
&arcinom bronsic 'elanom malign )ev denocarcinom ren. denom tubular denocarcinom #ep denom #epatic &arcinom 6apilom $ranzitional tranzitional &oriocarcinom 'ola Seminom, carcinom embrionar
II. Tu*ori *i+te a. 4lande salivare
denom pleomorf
$. mi2t maign saliv. $. p#Fllodes

!!
b. San >ibroadenom c. &el. (enale embrionare III. Mai *u$t de un &in,ur ti' )e$u$ar *a$i,n- $eratom matur, terato,en &#ist dermoid -cel. Stem gonadale
$. 7ilms
$eratom imatur, $eratocarcinom
EPIDEMIOLOGIE "in cauza ca neoplasmele reprezinta o disturbare a dezvoltarii normale celulare si al comportamentului celular, cauzele sale finale trebuie cautate la nivel celular si subcelular. Studii asupra modelelor de aparirtie a cancerului, la nivelul populatiilor, pot totusi contribui substantial la intelegerea originii sale. "e e2emplu conceptul implicarii carcinogenilor c#imici, derivat din cercetarile lui Sir 6ercival 6ott (care a legat aparitia cancerului scrotal de e2punerile cronice la agenti c#imici) a fost dedus din numeroase studii epidemiologice. Studiind populatiile sub aspectul mediului, obiceiurilor si ereditatii se poate obtine o imagine glaobala asupra aspectelor epidemiologice ale bolii canceroase. In plus anumite boli asociate cu riscul crescut de dezvoltare de neoplasme, poate lega aspectele epidemiologice de cele etio-patogenice ale bolii. INCIDENTA CANCERULUI Intr-o anumita masura predispozitia individuala de a face cancer este reflectata de incidenta nationala si ratele de mortalitate prin aceasta boala. "intre rezidentii SU , aproape !=+ au predispozitie la cancer. In (omania acest procet poate ajunge la !=.. In SU se inregistreaza cca. +.B.,,, decese anual prin cancer (rata mortalitatii) reprezentand -./ din totalul deceselor. "istributia procentuala in ordine descrescatoare a sediilor cancerelor este data in Ta#e$u$ Nr. . (atele ajustate pe varste (nr. decese la !,,.,,,) pt. multe forme de cancere a suferit modificari frecvente pe anumite perioade. 'ulte din comparatiile pe perioade diferite sunt, de aceea, nesemnificative. *a barbati, a crescut rata globala a deceselor datorate cancerului, in timp ce la femei s-a inregistrat o scadere usoara. ceata diferenta se datoreaza unui declin semnificativ al deceselor prin cancere mamare, uterin, gastrice si #epatice. larmanta este cresterea moratlitatii prin cancer pulmonar, la ambele se2e; "esi decesele datorate canceruli pulmonar par
!-
a fi mai atenuate, in dinamica, comparativ cu ale femeilor, totusi este un semnal ca fumatul trebuie combatut mai eficient, mai ales la femei. *a se2ul feminin, cancerele mamare sunt de . ori mai frecvente decat cele pulmonare. In sc#imb, din cauza diferentelor de raspuns la tratament ( in favoarea cancerului mamar), cancerul bron#o-pulmonar a devenit, in SU , principala cauza de deces prin cancer la femei. !ACTORI GEOGRA!ICI SI DE MEDIU "iferente remarcabile pot apare intre ratele de deces (mortalitate specifica) intre diferitele regiuni ale globului. "e e2emplu ratele de deces prin cancer gastric la ambele se2e este de @ ori mai mare in Gaponia decat in alte regiuni geografice. In contrast, decesele prin cancer bron#o-pulmonar este de - ori mai mai mare in SU decat in Gaponia. "ecesele prin cancere cutanate (mai ales cele datorate melanomului malign) sunt de +2 mai frecvente in )oua Heelanda decat in Islanda, datorita e2punerii la soare. "esi predispozitiile legate de rasa nu urmeaza o regula anume, ele e2ista, in corelatie cu diferentele de mediu (diferite rase, in diferite arii geografice, culturi si obiceiuri diferite, etc.). ceste aspecte se pun cel mai bine in evidenta prin compararea ratelor de mortalitate intre emigrantii japonezi din SU si cei ramasi in tara de origine. 6e masura ce trec generatiile, caracteristicile legate de influenta rasei asupra mortalitatii se estompeaza, in favoarea celor legate de mediul geografic si aderarea la alte culturi si obiceiuri. 6otentialul oncogen al razelor ultraviolete (UD) si al unor medicamente vor fi discutate ulterior. "erivat c#imici tip vinil-clorid, sau --naftil amina pot servi ca e2emple de factori profesionali carcinogeni (si ei vor fi discutati ulterior). (iscurile pot fi determinate si de stilul de viata si e2punerile individuale (dieta,etc.). In concluzie, indicatorii mortalitatii arata ca supraponderalitataea (peste -+/ din greutatea normala) determina cresterea riscului de aparitie a cancerului. buzul de alcool, creste incidenta cancerelor sferelor: oro-faringiene (mai putin buzele) larigiene si esofagiene, si prin intermediul cirozei #epatice, al sferei ficatului. >umatul este implicat in determinismul cancerelor gurii, faringelui, laringelui, esofagului, pancreasului si vezicii urinare, dar mai ales este raspunzator de peste @@/ din cazurile de cancer bron#o-pulmonar la barbati si :./ la femei. Intradevar, reprezinta un factor esential, singur sau asociat, in cresterea morbiditatii si mortalitatii prin numeroase forme de cancer. Impreuna cu alcoolul creste e2ponential riscul aparitiei cancerelor tractului digestiv superior. (iscul cancerelor de col uterin este determinat d varsta primului contact se2ual si de numarul partenerilor se2uali. socierea aceasta duce la banuirea unui rol al factorilor microieni cu transmitere se2uala (mai ales
!.
virali) in dterminismul cancerului de col. &eea ce este placut in viata (imoral, ilegal sau ingrasa) are, din pacate, potential carcinogen; D (S$ re influenta asupra momentului aparitiei cancerului. 'ajoritatea tumorilor maligne apar la varsta de ++ si peste. >iecare grup de varsta are propria predispozitie pt. un anumit tip de cancer. E2ista o crestere a frecventei intre ++-@: de ani. "upa @+ de ani apare o descrestere falsa, datorita faptului ca mor multi de alte cauze. )ici copii I !+ ani nu sunt scutiti de riscul aparitiei cancerului. In SU !,/ din totalul deceselor prin cancer apartine grupei de varsta I !+ ani. *a copii leucemia si tumorile S)& sunt mai frecvente (<,-@+/). &ele mai frecvente tumori ale copilariei sunt: neuroblastomul, t. 7I*'S, retinoblastomul, leucemiile acute, rabdomiosarcoamele, etc. E(E"I$ $E 0'ama si tata au (au avut) cancer, asta inseamna obligatoriu ca si eu voi aveaJ1 $rebuie raspuns cu mult discernamant la astfel de intrebari. Un nr. mare de cancere apar nu numai sub influenta factorilor de mediu, ci mai ales genetica. "e e2. cancerul pulmonar este legat clar de fumat (factor de mediu), dar s-a dovedit ca apare de :2 mai frecvent la rudele care au facut cancer pulmonar ale unor persoane. E2ista . categorii de forme de cancere ereditare: !. Sdr. auto&o*a$-do*inante /AD0 a$e )an)eru$ui *o&tenit : - (etinoblastomul familial, polipii adenomatosi familiali, sdr. neoplazice multiple endocrine, neurofibromatoza tip !,-8 Sdr. Don CI66E** )" U -. Can)ere fa*i$ia$e: - &ancerul mamar, cancerul ovarian, cancere de colon (altele decat polipii adenomatosi familiali)8 .. Sdr. auto&o*a$ re)e&ive /AR0 )u defe)t de re'aratie a$ ADN: -Keroderma pigmnetosum, sdr. ata2ie-telangiectazie, sdr. 3*%%', anemia > )&%)I. S"(. & )&E(*UI '%S$E)I$: Include cateva cancere bine-definite, in care mostenirea unei singure gene mutante creste riscul pt. dezvoltarea tumorii. 6redispozitia acestora arata un model ". (etinoblastomul juvenil este cel mai bun e2. din
!:
aceasta categorie. &ca. :,/ sunt familiale. &ei purtatori ai genei au un risc de !,: mai mare de a face boala, decat restul populatiei, de obicei cu afectare bilaterala. u si riscul unei a --a neoplazii (osteosarcom). sa cum vom vedea, o gena supresoare a cancerului a fost implicata in patogenia (macanismul) acestei tumori. 6olipoza adenomatoasa familiala este o alta boala ereditara, marcata de un risc cresut de aparitie a cancerului. 6ersoanele care mostenesc mutatia " au, la nastere (sau imediat dupa), numerosi polipi adenomatosi (glandulari) ai colonului si !,,/ din cazuri dezvolta cancere ale colonului pe la +, ani. E2ista mai multe aspecte caracteristice sdr. canceroase: !. In fiecare sdr. neoplazic tumoarea afecteaza tesuturi si localizari specifice. "e e2. in 0sdr. neoplasmelor endocrine multiple tip -1 sunt implicate glandele: tiroida, paratiroide si suprarenale. -. $umorile din acest grup sunt frecvent asociate cu un anumit fenotip -marAer. "e e2. pot e2ista multiple tumori benigne in tesutul afectat, asa cum apare in polipoza familiala a colonului si in neoplazia endocrina multipla. &ateodata e2ista anomalii in tesuturi care nu sunt tinta transformarilor maligne (petele cafenii *IS&C din neurofibromatoza tip !). .. &a si in alte boli " se observa atat incompleta penetranta si e2presivitatea variabila . & )&E(E*E > 'I*I *E pro2imativ toate cancerele care apar sporadic s-au dovedit cu agregare familiala. "e e2. cancerele de colon, san, ovar si creier. spectele caracteristice ale cancerelor familiale includ: varsta mica, tumori care apar la una sau mai multe rude apropiate si, cateodata, tumori multiple sau bilaterale. &ancerele familiale nu se asociaza cu marAeri fenotipici specifici. "e e2., in contrast cu sdr. polipozei colonice familiale, cancerele familiale de colon nu deriva din polipi benigni pree2istenti. $ransmisia modelului cancerelor familale este neclara. In general rudele bolnavilor au un risc de -. ori mai mare de a face cancerul, fata de restul poulatiei. nalize pe familii numeroase arata ca predispozitia la tumori este de tip dominant, dar plurifactorial si, deci, greu de stabilit in canoane fi2e. S"(. -( "E "E>E&$ (E6 ( $%( * "): In ciuda faptului ca e2ista boli precanceroase dominant mostenite, un mic grup de boli ( este denumit defect de reparare al "). Un e2emplu bine studiat este cel al xeroderm-ei pigmentosum, in care un defect de reparare al ")-ului este prezent.
!+
Este important de estimat contributia ereditatii la aparitia cancerului. Se pare ca +-!,/ din totalitatea cancerelor sunt e2clusiv mostenite. *a celelalte predispozitia se conjuga cu factorii de mediu, in proportii relative. sta nu inseamna ca nu e2ista predispozitie in lipsa istoricului antecedentelor #eredo-colaterale (legate de rude care au facut boala). "e e2., daca o gena dominanta, ce predispune la cancer are penetranta redusa, vor fi rare cazurile de cancer la rude. 'ai mult, genotipul poate influenta semnificativ modul in care factorii de mediu concura la aparitia cancerelor. 6olimorfismul enzimelor metabolizeaza pro-oncogenii (inactivi) catre fomele carcinogene (active). 3%*I*E )E%6* HI&E "%3 )"I$E Singurul mod de a evita riscul cancerului este sa nu te nasti; (iscul este peste medie in mai multe circumstante (predispozitii discutate anterior). numite aspecte au importanta d.p.d.v. clinic. "in cauza replicarii celulare in aparitia cancerelor, proliferarile regenerative, #iperplazice (si mai ales displazice) sunt mediu fertil de origine a neoplasmelor. E2ista, de e2., o asociere bine definita intre anumite forme de #iperplazie endometriala si carcinomul de corp uterin. 'etaplazia mucoasei bronsice si displazia data de fumat, precum si antecedentele, dau stare precanceroasa pentru carcinomul bron#o-pulmonar. lte e2emple includ boli ne-displazice: gastrita cronica atrofica, anemia pernicioasa, Aeratoza solara, colita cronica ulcerativa, leucoplaAia cavitatii bucale, a vulvei sau penisului. numite forme benigne se pot maligniza. denomul (polipul) vilos al colonului, pe masura ce creste in dimensiuni, se malignizeaza in +,/ din cazuri. $otusi, majoritatea tumorilor benigne nu malignizeaza; & )&E(U* 9 3% * 4E)E$I& J; *a nivelul celulelor cancerul poate fi considerat boala genetica, sau cu implicare genetica. Un mare numar de factori sunt consdierati cancerigeni: !. >actori intrinseci (genetici, imunologici, #ormonali, substante c#imice din organism:-grasimi, vitamine, etc.) -. >actori e2terni (fizici: radiatii UD, ionizante8 c#imici: poluanti, insecticide, pesticide, tutun8 biologici: virusuri ") sau (), etc.). &arcinogenii c#imici dupa efectele lor pot fi considerati: initiatori (pro-oncogeni5 substante mutagene) sau promotori tumorali (nemutagene, care stimuleaza cresterea si dezvoltarea celulelor precanceroase, cat si e2presia alterata a genelor).
!<
!ACTORI CO-CARCINOGENI >actori de mediu si genetici care e2ecuta actiuni sinergice cu un anumit virus tumoral pentru a determina conversia maligna a unei celule. par modificari in celulele 0stem1 ale organismului. Evenimentul genetic prim9declansator il reprezinta mutatia somatica (categorie de mutatii punctiforme, deletii, inversiuni, amplificari, etc.). semenea mutatii pot apare intr-o gena normala, transformand-o intr-o gena oncogena. 6rin acumularea unor evenimente epigenetice (legate de genom, dar nu direct) se ajunge la alterarea structurii si functiei genelor, fara modificarea secventei primare a nucleotidelor. 'odificarile epigenetice nu pot fi detectate. Impreuna cele doua tipuri de modificari (genetice si epigenetice) duc la sinteza unor proteine oncogene, diferite cantitativ si calitativ de cele normale, implicate in transformarea celulelor normale in celule cu fenotip malign (proces in mai multe etape). In organism, celulele normale au o durata limitata de viata (numar limitat de diviziuni) datorita in#ibitiei de contact. ceasta apare prin intermediul unor molecule numite 0integrine1 (proteine de membrana, care transmit semnale catre mediul intracelular), determinand un comportament celular normal. Ce$u$e$e *a$i,ne au ur*atoare$e )ara)teri&ti)i: !. jung la malignizare in etape, caracterizate prin transformari fenotipice8 -. "urata lor de viata este nelimitata8 .. u crestere anar#ica, prin pierderea in#ibitiei de contact (au ritm propriu de dezvoltare, invaziv, migreaza), ducand la cresterea densitatii celulare de + 9 !, ori mai mare decat in cazul celulelor normale , rezultand straturi suprapuse de celule8 :. portul de glucoza, aminoacizi si alte substante c#imice, la nivelul celulelor canceroase este de + 9 !, ori mai mare decat la celulele normale8 +. 6ierderea fibronectinei duce la acumulari de mucopoliza#aride ('6H) ducand la aparitia unei retele pericelulare de antigene tumorale: $S$ , $S , $ $ , antigene oncofetale8 <. &reste sinteza de ") de !, ori, o data cu rata metabolismului si cu rata de difuziune8 @. &reste metabolismul anaerob al glucozei, creste cantitatea de acid lactic , scade sinteza citocromilor, scade activitatea ciclului L(E3S (pana la in#ibitia sa completa) 8 B. (ezulta o mare instabilitate genetica , caracterizata prin aparitia de mutatii, modificari cromozomiale, translocatii, etc.
!@
4E)E %)&%4E)E, 6(%$%%)&%4E)E S$(ME( (!EE!) a aratat ca toate oncogenele sunt forme alterate ale genelor normale. Ele influentaeza circuitele moleculare care controleaza cresterea si dezvoltarea. 6rotooncogenele determina sinteza unor categorii de gene celulare normale capabile (sub actiunea factorilor de mediu) sa determine modificari ulterioare care duc la malignizare (protooncogena se tranforma in oncogena). 6rotooncogenele determina sinteza unor proteine cu localizari: - in membrane 5 integrine pt. receptionarea semnalelor de mediu, asigura integrarea celulelor in tesuturi8 - in nucleu e2ista proteine cu rol in sinteza "), transcriere generala diferentierea celulara, controlul cresterii si diviziunii. 6rotooncogele sunt esentiale pentru supravietuire (peste +, la nr.). 6rotooncogenele devin oncogene prin mutatii punctiforme, amplificare, modulare, translocatie, deletie. Unele protooncogene sunt inrudite cu genele oncogene ale unor virusuri, sub influenta carora se transforma in oncogene. %ncogenele au fost evidentiate in celulele tumorale normale. !. 6rotooncogene fara corespondent viral: bcl, bcr, met, )-mFc, )-ras8 -. &u corespondent viral: cu ec#ivalente in genele retrovirusurilor: abl, erb 3, fos, jun, Ca-ras, sis, src (secventa de e2oni asemanatoare). Integrarea provirusilor oncogene in genomul gazdei cu activarea protooncogenelor gazdei 5 oncogeneza. VIRUSURI ONCOGENE Sunt !+, de tipuri in - clase: () si ") virusuri. a.) ARN viru&uri /retroviru&uri0 sunt oncogene prin patrunderea in organismul gazdei si prin intermediul revers-transcripatzei sintetizeaza un lant de ") care se integreaza in genomul gazdei, se replica sincron rezultand un () asemanator virusului (multiplicare virala in gazda). )u omoara gazda ci se transmite la descendenti. "etermina sinteza proteica rapida a unor factori de crestere alterati. b.) ADN viru&uri on)o,ene poseda gene oncogene fara corespondenta printre celulele normale. (elatiile cu gazda sunt permisive sau nepermisiva, unele find inalt oncogene, slab oncogene si neoncogene. %ncovirusurile contin informatie genetica transformanta, se integreaza in nucleul gazdei, se multiplica si altereaza genomul (mutatii oncogenetice).
!B
VARSTA Darsta reprezinta un important factor de influenta in determinismul cancerului. "upa cum se stie, majoritatea cancerelor apar la varste inaintate (++ de ani si peste). >iecare grup de varsta are propria predilectie spre o anumita categorie de neoplasme, asa cum se poate vedea in ta#e$u$ 1. E2ista o crestere simtitoare a mortalitatii datorate cancerului la grupa de varsta ++@: ani. "eclinul dupa @+ de ani se datoreaza scaderii proportiei acestei categorii de varsta, din totalul populatiei (declin fals). )u sunt scutiti de aparitia neoplasmelor, nici macar copii sub !+ ani. ceasta grupa de varsta reprezinta cca. !+/. 3I%*%4I &(ES$E(II $U'%( *E: Istoria naturala a majoritatii tumorilor maligne parcurge - faze: - modificarea maligna a celulelor tinta (faza de transformare)8 - cresterea celulelor transformate8 - invazia locala 8 - metastazarea la distanta. In aceasta secventa, bazele moleculare ale transformarii maligne parcurg etape bioc#imice specifice. >ormarea unei mase tumorale, prin intermediul descendentilor clonati ai celulelor transformate, este un proces comple2, influentat de mai multi factori. Unii, cum ar fi timpul de dublare a masei tumorale, sunt caracteristici fiecarei tumori in parte, in timp ce altii, cu ar fi angiogeneza, reprezinta raspunsul gazdei la agresiunea tumorala. >actorii multiplii ce influenteaza cresterea tumorala sunt descrisi sub . aspecte: !. cinetica cresterii celulelor tumorale8 -. angiogeneza tumorala si .. progresia tumorala si #eterogenitatea. &I)E$I& &(ES$E(II $U'%( *E: Se poate incepe analiza cineticii cresterii celulelor tumorale cu intrebarea: 0 &at dureaza pentru ca o tumora sa fie detectabila clinicJ1. 6oate fi calculat timpul parcurs de celulele initiale transformate (de !, microni diametru), care sufera cel putin ., de dublari populationale, pentru a produce !, E celule (cantarind cca. !gr). ceasta este cea mai mica masa detectabila clinic. 6rin contrast, numai !, cicluri celulare sunt necesare pentru a produce, in continuare, inca !,!- celule (cantarind cca. ! Ag) care este de obiecei masa tumorala ma2ima, compatibila cu viata. cestea sunt estimarile minimale, bazate pe presupunerea ca toti descendentii celulari retin capacitatea de a se divide si ca nu e2ista pierderi celulare la nivelul populatiei aflate in diviziune. cest concept tumoral este denumit 0dinamica patologica1, concept aflat in discutie. ceste calcule prezinta importanta
!E
deosebita, privitor la cresterea tumorala, astfel, pe masura ce o tumoare ajunge detectabila clinic, ea si-a indeplinit majoritatea ciclului de viata. cesta este un impediment major in tratamentul cancerului. "ar mai intai sa e2aminam adevarul presupunerii ca o tumora reprezinta 0o dinamica patologica1 9 adica o masa de celule aflate in diviziune rapida; 6entru a rezolva aceasta problema, trebuie raspuns la urmatoarele c#estiuni legate de cinetica tumorala: - &are este timpul de dublare a celulelor tumoraleJ - &are este fractiunea de tumori celulare aflate in stare de replicare (diviziune)J - &are este rata in care celulele apar, respectiv mor, pe masura ce leziunea cresteJ &iclul celular tumoral, ca si cel al altor celule, are aceleasi + faze observate la celula normala (4,,4!, S, 4-, '). "esi se poate intui ca celulele tumorale se divid mai rapid decat cele normale, acest lucru trebuie dovedit, prin masuratori morfometrice. In realitate, timpul total al unui ciclu celular, pentru celulele multor tumori, este egal, sau parado2al c#iar mai lung decat la corespondentele lor normale. "e aceea trebuie formulata o concluzie, cu cel mai mare discernamant, cum ca rata de crestere tumorala, nu este cel mai frecvent direct proportionala cu scurtarea ciclului celular. 6roportia celulelor din interiorul tumorii, care se afla in populatia proliferativa, se numeste 0fractia de crestere1. Studii clinice si e2perimentale sugereaza ca faza submicroscopica a cresterii tumorale, este caracterizata prin cresterea numarului celulelor din populatia proliferativa (a fractiei de crestere). 6e masura ce tumoarea continua sa creasca, celulele parasesc populatia proliferativa, devenind generalizate, prin cresterea aportului nutritiv, prin diferentierea si revenirea la stadiul 4,. Intr-adevar, majoritatea celulelor canceroase raman in faza 4, sau 4!. "e aceea, pe masura ce tumoarea devine clinic detectabila, majoritatea celulelor tumorale a parasit populatia proliferativa. &#iar in tumorile cu crestere rapida, fractia de crestere nu depaseste -,/. In ultima faza cresterea progresiva tumorala si rata de diviziune sunt determinate de 0e2cesul de productie celulara fata de moartea celulara1. In anumite tumori, mai ales in cele cu o fractie de crestere ridicata, dezec#ilibrul mentionat este mare, determinand o crestere mai rapida fata de cele in care dezec#ilibrul este mic. E2ista cateva lectii importante conceptuale si practice, care trebuie invatate din studiul cineticii celulare tumorale:
-,
!. (ata cresterii tumorale depinde de fractia de crestere si de dezec#ilibrul dintre producerea si pierderea de celule. numite leucemii si limfoame, precum si anumite cancere pulmonare (carcinoame cu celule mici) au o fractie de crestere relativ inalta si evolutia lor clinica este rapida. 6rin comparatie, multe tumori frecvente (cum ar fi cancerele de colon si de san) au fractii de crestere scazuta si productia lor celulara depaseste numai cu !,/ pierderea de celule (au tendinta la o crestere lenta)8 -. >ractia de crestere a celulelor tumorale, are un efect profund asupra raspunsului lor la c#imioterapie. "in cauza ca majoritatea agentilor anticancerigeni actioneaza pe celule care sintetizeaza activ "), nu este dificil de imaginat ca o tumoare (continand +/ din toate celulele populatiei de diviziune) va creste incet , dar va fi refractara la tratamentul cu substante care omoara celulele in diviziune. 6arado2al tumori agresive, (de e2. limfoame) care contin o populatie bogata de celule in diviziune, scad vazand cu oc#ii la c#imioterapie, si c#iar se vindeca. .. >recventa mitozelor intr-un neoplasm este reflectarea cea mai buna a ratei de crestere celulara. "aca timpul ciclului celular este prelungit, ca in multe tumori, multe mitoze atipice pot fi oricand vazute la microscop, indiferent daca tumoarea creste rapid sau nu (indiferent de pierderea celulara 9 apoptoza). )e putem intoarce la intrebarea dinainte: 0&at timp dureaza ca o celula transformata sa produca o tumoare clinic detectabila , continand !, E celuleJ1 "aca fiecare dintre celulele 9 fiica raman in ciclul celular, si nici una nu se divide sau se pierde, putem anticipa ca raspunsul este E, de zile (., de cicluri de dublare celulara, cu un timp = ciclu de . zile). In realitate, perioada latenta (inainte ca o tumoare sa fie clinic detectabila) nu se poate prezice, fiind probabil de ordinul anilor, demonstrand inca o data ca, tumorile maligne umane sunt diagnosticate numai dupa ce au evoluat mult timp, pe drumul ciclurilor celulare. "upa ce au devenit clinic detectabile, este constatat un timp de dublare a volumului celular-pentru cancerul de colon sau plaman-de --. luni. &um se poate anticipa din discutia legata de factorii ce influenteaza rata cresterii tumorale, nivelul timpului de dublare variaza larg (de la o luna, pentru anumite cancere ale copilariei , la mai mult de ! an pentru cancere ale glandelor salivare). &ancerul este intr-adevar o afectiune imprevizibila. )4I%4E)EH $U'%( * lti factori, in afara cineticii celulare, pot modifica rata cresterii tumorale. &el mai important dintre acestia este aportul de sange. S-a
-!
demonstrat ca celulele tumorale, pe culturi, pot creste in absenta vascularizatiei, sub forma de noduli de ma2im ! 9 - mm diametru. &and acesti noduli sunt implantati in tesut si dezvolta un aport sangvin din tesuturile inconjuratoare, cresterea tumorala devine mult mai importanta. Ideea ca marirea tumorii este absolut dependenta de vascularizatie deriva si din observatii asupra comportamentului tumoral in vivo . )ecroza apare frecvent in tumorile solide. % e2aminare atenta arata adesea ca regiunea necrozata este datorata unui aport de sange redus, fata de restul tumorii. "e obicei o zona de !- - mm in jurul vaselor de neoformatie, reprezinta distanta ma2ima pe care o2igenul si alti agenti nutritivi o pot strabate prin difuziune catre celulele tumorale. In plus, pentru a dovedi rolul nutritiei in cresterea celulelor tumorale, aflate la distanta de vase de sange sau limfatice, este lipsa metastazelor tumorale la acestea. >ara acces la factori vasculari tumoarea nu poate supravietui. 6rin contrast, anumite tumori, cu bogata vascularizatie (melanomul malign, cancerul mamar invaziv, cancerul pulmonar, etc.) metastazeaza si cresc foarte rapid. &um isi asigura tesutul tumoral aportul de sangeJ &ateva studii arata ca tumorile contin factori capabili de a genera o serie de evenimente implicate in formarea de capilare (angiogeneza 0de novo1). >actorii antigenici asociati tumorilor, produsi de celulele tumorale, sau derivati din celulele inflamatorii aflati in mare numar, cum ar fi >4>s, poseda urmatoarele functii: sunt c#emotactice si mitogene pentru celulele endoteliale si induc sinteza unor enzime proteolitice, permitand patrunderea stromei de catre mugurii endoteliali. lti factori angiogenici derivati din tumori include $4> 9N , $4> -O , E4>, 6"4> si DE4> . )u toti factorii angiogenici derivati din tumori actioneaza direct pe celulele endoteliale. "e e2. $4> 9O in#iba cresterea celulelor endoteliale in vitro , dar stimuleaza angiogeneza in vivo . Se pare ca $4> 9O atrage macrofage, care elibereaza apoi numerosi factori engiogenetici , cum ar fi >4>s si $)> 9 N . "in cauza ca angiogeneza este esentiala pentru cresterea si raspandirea tumorilor, multa atentie se da modului prin care isi realizeaza tumorile aportul de sange si cum putem sa-l intarziem sau sa-l diminuam. $rebuie reamintit ca anumite molecule angiogenetice, cum ar fi >4>s sunt produse de proto 9 oncogene, activate prin mutatii. lti factori angiogenetici (DE4>) sunt glicoproteine secretoare, care induc vascularizatia in jurul celulelor tumorale aflate in crestere activa. ngiogeneza tumorala poate implica si pierderea unor factori in#ibitori ai angiogenezei, codificati de gene care genereaza tumori. "e aceea, se pare ca autonomia cresterii tumorale si angiogeneza pot fi consecinta unor evenimente genetice de tipul celor mai de sus. 6oate fi e2ploatata cunoasterea acestor factori
--
angiogenetici in terapia antitumoralaJ In principiu, in#ibarea factorilor de producere a vaselor de sange poate duce la infometarea celulelor tumorale si de aceea multe eforturi se fac in aceasta directie a terapiei antitumorale. 6(%4(ESI $U'%( * SI CE$E(%4E)I$ $E : Este bine stabilit ca, dupa mai mult timp, multe tumori devin agresive si isi cresc potentialul malign. In anumite cazuri e2ista c#iar o progresie pe etape de la leziuni preneoplazice catre tumori benigne si apoi la cancere invazive. cest fenomen poarta numele de 0progresie tumorala1. Studii clinice si e2perimentale arata ca cresterea agresivitatii (rata accelerata de dublare , invazivitate si metastazare) este adesea dobandita de tumoare intr-o maniera crescatoare. cest fenomen biologic este legat de aparitia secventiala a unor subpopulatii celulare, diferite sub aspectul fenotipic de populatia normala (invazivitate, rata de crestere, cariotip, capacitate de metastazare, raspunsul la actiunea #ormonala si sesnibilitatea la tratamentul antitumoral). *a nivel molecular, progresia tumorala si #eterogenitatea asociata rezulta, mai ales, din mutatii multiple, care se acumuleaza independent in diferite celule si genereaza, in consecinta, subclone populationale, cu caracteristici diferite. )u este clar factorul (factorii) care determina predispozitia celulei (initiale transformate) la afectare genetica. 'ulti savanti cred ca celulele transformate sunt instabile genetic. ceasta le face susceptibile la mutatii eratice, spontane, pe durata e2pansiunii clonale. In plus, mutatiile la nivelul unor gene, patente pentru acest fenomen, apar de e2. in gena cancerului familial al colonului (>&&) discutat anterior si pot predispune la raspandirea acestei instabilitati genetice la alte celule si la descendenti. numite mutatii de acest tip sunt incompatibile cu supravietuirea. ltele pot afecta cresterea celulara prin intermediul proto-oncogenelor sau a genelor supresoare ale tumorilor. 'utatiile la nivelul genei p+. (supresoare a cancerului) permit celulelor cu ") afectat sa se divida si sa acumuleze mutatii potentiale. $oate aceste mecanisme duc la generarea de subclone populationale, aflate sub presiunea selectiei imune sau non-imune. "e e2., celulele care sunt inaltantigenice sunt distruse de mecanismele de aparare ale gazdei, in timp ce cele cu un factor de crestere redus, sunt pastrate. "eci, o tumoare aflata in crestere tinde sa se imbogateasca cu acele subclone populationale supravietuitoare, care cresc, invadeaza si metastazeaza. "esi progresia este mai evidenta dupa ce tumoarea a fost diagnosticata, trebuie reamintit ca dublarea numarului de celule apare adesea in timpul perioadei de latenta si, deci, #eterogenitatea generatiilor incepe cu mult inainte ca tumoarea sa fie decelabila clinic.
-.
(ata la care subclonele populationale mutante sunt generate este foarte variabila. In anumite tumori, cum ar fi osteosarcoamele, subclonele populationale metastatice sunt deja prezente cand pacientul se prezinta la consult. In altele, de e2. anumite cancere de glanda salivara, subclonele agresive se dezvolta tardiv si rareori. &unoasterea unor astfel de diferente de comportament biologic are importanta evidenta la determinarea potentialului de malignitate si la abordarea diferentiata a cazurilor de cancer. 'E& )IS'E*E "E I)D HIE SI 'E$ S$ H (E Invazia si metastazarea sunt marAerii biologici ai malignitatii tumorilor. Ele reprezinta cauza majora a morbiditatii si mortalitatii prin cancer si deci, sunt intens studiate. 6entru ca celulele maligne sa se desprinda din masa tumorala initiala, sa patrunda in curentul sanguin sau limfatic si sa produca o a doua tumoare (la distanta) ele trebuie sa parcurga o serie de etape (statii) intermediare. >iecare pas din aceasta secventa se afla sub influente multiple si deci la orice moment celulele maligne pot sa nu mai supravietuiasca. Studii pe soareci arata ca desi milioane de celule maligne sunt eliberate in circulatie zilnic, de la nivelul tumorii primare, se produc numai cateva metastaze. &are este deci baza aparentei ineficiente a acestui procesJ 6entru a intelege aceasta, trebuie sa reamintim ca celulele tumorale sunt foarte #eterogene sub aspectul potentialului de metastazare. )umai anumite clone celulare poseda combinatia potrivita de gene pentru a parcurge toate etapele procesului de metastazare. 6entru lamurire, se poate imparti cascada evenimentelor metastazarii in - faze: - invazia matricei e2tracelulare8 - diseminarea vasculara si fi2area celulelor tumorale. I)D HI ' $(I&EI EK$( &E*U* (E: "upa cum se stie , tesuturile umane sunt organizate pe compartimente, separate intre ele prin - tipuri de matrice e2tracelulara (E&'): membranele bazale si tesutul conjungtiv interstitial. "esi organizate diferit, fiecare dintre compartimentele E&' este format din colagen, glicoproteine si proteoglicani. &elulele tumorale interactioneaza cu componentele E&' la diferite etape ale cascadei metastatice. Un cancer trebuie sa rupa mai intai membrana bazala, apoi sa traverseze tesutul conjunctiv interstitial si abia apoi sa penetreze vasele de sange sau limfatice. cest ciclu se repeta cand embolii tumorali e2travazeaza la distanta. Invazia E&' este un proces activ, care se desfasoara in unul sau mai multi timpi:
-:
- "etasarea celuleleor tumorale de restul tesutului8 tasarea lor la componentele matricei8 - "egradarea E&'8 - 'igratia celulelor tumorale. &elulele normale sunt strans lipite, intre ele si de mediul inconjurator, printr-o mare varietate de molecule de adeviziune. "intre acestea sunt frecvente glicoproteinele transmembranare din familia 0caderina1. &aderinele epiteliale (E) mediaza adeziunea #omotipica la tesutul epitelial, servind astfel la mentinerea solidaritatii celulare. In anumite tumori epiteliale, inclusiv adenocarcinoame de colon si san, e2ista o deregulare a producerii de E9caderina. Se presupune ca acest fenomen reduce capacitatea celulelor de a adera intre ele, facilitandu-le detasarea din masa tumorala primara si diseminarea in tesuturile din jur. 6entru a penetra in E&' din jur, celulele tumorale trebuie mai intai sa adere la componentele matricei. E2ista dovezi ca atasarea celulelor tumorale, prin intermediul receptorilor, la fibronectina si laminina este importanta pentru metastazare si invazie. &elulele epiteliale normale au receptori de inalta afinitate pentru laminina din membrana bazala, receptori care sunt polarizati la nivelul suprafetei bazale. In contrast, celulele canceroase au mult mai multi receptori, distribuiti in jurul membranei bazale. 'ai importanta pare a fi corelatia intre gradul de invazivitate si densitatea receptorilor de laminina, in cancerele de colon si mamare. In plus fata de receptorii lamininici, celulele tumorale mai secreta integrine, care servesc ca receptori pentru multe componente ale E&', inclusiv fibronectina, laminina, colagenul si vitronectina. &a si in cazul receptorilor de laminina, pare sa e2iste o corelatie intre integrina N:O! (D* 9:) din celulele melanocitare si capacitatea lor de a metastaza . % astfel de relatie nu este totusi regula si, deci, celulele tumorale pot folosi si alte mecanisme pentru a adera la E&'. "upa atasarea la componentele membranei bazale sau la E&' interstitial, celulele tumorale trebuie sa-si creeze pasaje pentru migratie. Invazia matricei nu se datoreaza numai presiunii de crestere ci necesita si o degradare enzimatica activa a componentelor E&'. &elulele tumorale secreta enzime proteolitice, sau determina secretia acestora de catre celulele gazdei (fibroblasti stromali si macrofage). $rei clase de proteaze au fost identificate: serina, cisteina, si metalo9proteinazele. &olagenazele tip ID reprezinta enzime care rup colagenul tip ID din membranele bazale epiteliale sau vasculare. S-a dovedit ca tipul ID de colagenaze sunt direct implicate in invazia tumorala .
-+
&atepsina " (o proteinaza cu cisteina) si activatorul plasminogenului tip uroAinaza (o proteinaza serica) sunt si ele importante in degradarea E&'. ceste enzime actioneaza pe mai multe substraturi, inclusiv fibronectina, laminina si miezurile proteice ale proteoglicanilor. )ivelurile acestor enzime sunt crescute in tumori maligne. )ivelul catepsinei " serice reprezinta factor de prognostic pentru pacientele cu cancer mamar. &ele care prezinta nivele crescute de catepsina ", au probabil mai multe tumori invazive. *ocomotia este pasul urmator al invaziei, ducand la distribuirea celulelor tumorale, de-a lungul membranei bazale degradate si catre zonele de matrice lizate. 'igrarea pare a fi mediata de citoAine derivate din celulele tumorale, cum ar fi 0factorul autocrin de mobilitate1. ceasta proteina este secretata de multe celule tumorale, carora le confera mobilitate prin legarea sa la un receptor specific. In plus, produsii de descompunere ai matricei (colagen, laminina, etc.) si anumiti factori de crestere (somatomedinele I si II) au activitate c#emotactica pentru celulele tumorale. Somatomedinele joaca si un rol in grefarea celulelor tumorale. &el mai evident efect al distrugerii matricei este crearea de pasaje pentru invazie de catre celulele tumorale. In plus, produsii de clivaj ai componentei matriceale, derivati din colagen si proteoglicani, au activitati de promovare a cresterii celulare, activitati angiogenetice si c#emotactice. ctivitatile c#emotactice amorseaza migrarea celulelor tumorale in E&'-ul distrus. "ISE'I) (E $U'%( *E: D S&U* ( SI 4(E> (E &E*U*E*%(
% data ajunse in circulatie, celulele tumorale sunt vulnerabile la distrugere, prin intermediul mecanismelor de aparare naturale si adaptative. "etaliile asupra imunitatii antitumorale le vom vedea mai tarziu. cum e suficient de spus ca celulele 0natural Ailler1 ()L) par sa fie cele mai importante in controlul diseminarii #ematogene a celulelor tumorale. In circulatie, celulele tumorale tind sa se asocieze in grupuri. cest aspect este favorizat de adeziunea #omotipica a tumorilor cat si de adeziunea #eterotipica intre celulele tumorale si cele sangvine (mai ales trombocite). >ormarea agregatelor celulare mi2te tip trombocit 9 celula tumorala, pare sa creasca durata supravietuirii si implantarea celulelor tumorale. %prirea si e2travazarea trombilor tumorali, la sedii aflate la distanta, implica adeziunea la endoteliu, urmata de trecerea prin membrana bazala. 'oleculele de adeziune implicate in acest proces (receptori pentru integrine si laminina ) si enzimele proteolitice au fost discutate anterior. "e interes particular este
-<
adeziunea la molecula numita &" ::, care e prezenta pe suprafata limfocitelor $ normale si folosita de acestea pentru a migra la diferite sedii pe suprafata tesutului limfatic. ceasta migratie se realizeaza prin legarea &" :: la venule endoteliale mari. Studii recente arata ca anumite tumori secreta forme variate de &" :: si aceste molecule se implanteaza probabil ele 9 insele in ganglionii limfatici. "eci, se pare ca celulele tumorale cu nivele crescute de &" :: sunt pregatite sa disemineze e2travascular. ceasta notiune deriva din studii pe tumori la animale. ceasta localizare la care celulele tumorale circulante parasesc capilarele, pentru a forma depozite secundare, este legata de sediul anatomic al tumorii primare. 'ulte observatii sugereaza, totusi, ca modalitatea de drenaj, nu e2plica in totalitate distributia metastazelor. "e e2., cancerul prostatic metastazeaza cu precadere in oase, in timp ce cancerul bron#opulmonar tinde sa invadeze suprarenalele si creierul, neuroblastoamele avand preferinta pentru ficat si oase. ceasta afinitate pentru diferite organe poate fi legata de urmatoarele . mecanisme: - din cauza ca prima etapa este reprezentata de adeziunea la endoteliul vascular, celulele tumorale pot secreta pe suprafata molecule de adeziune, ale caror liganzi sunt de obicei legati de celulele endoteliale ale organului tinta8 - anumite organe tinta pot elibera compusi c#emotactici care recruteaza celule tumorale la sediul lor de baza. "e e2. factorii de crestere tip insulinic (somatomedine I si II)8 - in anumite cazuri, tesuturile tinta pot reprezenta medii ostile pentru dezvoltarea tumorilor, astfel incat acestea nu pot metastaza (in#ibitorii proteazelor pot preveni fi2area celulelor tumorale, si deci a aparitiei de noi colonii celulare tumorale). In ciuda celor de mai sus, localizarea precisa a metastazelor nu poate fi prezisa cu e2actitate in totate formele de cancer. Evident, multe tumori nu se supun regulilor generale. I'U)I$ $E $U'%( * : $ransformarile neoplazice discutate, deriva dintr-o serie de alterari genetice, ca e2presie a antigenilor de suprafata ai celulelor, observati ca fiind molecule straine (non 9 self) si contracarati de mecanismele sistemului imun al organismului. Ideea ca tumorile pot fi considerate, macar partial, ca fiind non 9 self a fost conceputa de savantul EC(**I&C, care a propus ideea recunoasterii mediate imunologic a tumorilor autologe prin mecanisme pozitive, capabile de a elimina celulele transformate. S-a demonstrat acest
-@
concept prin incetatenirea termenului 0supraveg#ere imuna1, care reprezinta recunoasterea si distrugerea celulelor tumorale non 9 self in momentul aparitiei lor. >aptul ca totusi apar tumori maligne, sugereaza ca supraveg#erea imuna nu este perfecta. Este necesar de raspuns la anumite intrebari privind imunitatea antitumorala: &are este natura antigenilor tumorali J &are sistem efector al gazdei poate recunoaste celulele tumorale J Este imunitatea antitumorala eficienta impotriva neoplasmelor spontane J 6ot fi reactiile imune antitumorale e2ploatate prin imunoterapie J )$I4E)II $U'%( *I: ntigenii care e2ercita un raspuns imun au fost demonstrati e2perimental pe tumori crescute in laborator, cat si pe tumori in vivo. Ei pot fi clasificati in - categorii: antigeni specifici tumorali ($S s), care sunt prezenti numai in celulele tumorale si nu sunt prezenti in celulele normale, precum si antigeni asociati tumorilor ($ s), care sunt prezenti in celulele tumorale, dar si in anumite celule normale. !. Anti,enii &'e)ifi)i tu*ora$i" sunt demonstrati in tumorile induse c#imic la rozatoare. 6e modele e2perimentale, antigenitatea tumorala este reflectata prin: a) &apacitatea organismului de a rezista la un implant tumoral in urma imunizarii cu celule tumorale vii sau atenuate8 b) &apacitatea tumorilor de a rezista la atacul imunitar cand sunt supuse actiunii limfocitelor $, de la un donator imunizat singenetic8 c) "emonstrarea distructiei celulare tumorale in vitro de catre celulele $ citoto2ice derivate de la un animal imunizat antitumoral. 6rin aceste metode s-a demonstrat ca multe tumori induse c#imic e2prima antigeni care nu apar la alte tipuri de tumori. )atura $S s in tumori induse e2perimental si e2istenta lor la oameni nu este cunoscuta, pana cand nu se demonstreaza bazele stiintifice ale recunoasterii lor de catre celulele $, urmate de recunoasterea si legarea lor sub forma unor comple2e antigen 9 anticorp, prin intermediul sistemului major de #istocompatibilitate ('C&). &are este natura proteinelor ce dau nastere antigenilor specifici tumorali J Ea a fost demonstrata pe e2perimente la soareci , in care s-au pus in evidenta . mecanisme de producere a $S s . -. Anti,enii a&o)iati tu*ori$or" 'ajoritatea antigenilor tumorali umani recunoscuti nu sunt caracteristici tumorilor. 'ai degraba ei apar si la anumite celule normale. semenea $ s sunt de . feluri: !) antigeni asociati tumorilor din categoria #idrocarburilor ($ & s), -) antigeni oncofetali si .) antigeni specifici diferentierii. Ei au fost investigati in mod
-B
intensiv pentru intelegerea bazelor terapiei cu anticorpi. Sunt glicoproteine si glicolipide larg raspandite, de tipul antigenilor de grup sangvin. ntigenele oncofetale (antigenii embrionari) sunt prezenti, in mod normal pe tesuturile embrionului. Ei lipsesc la organismele adulte. paritia lor in anumite forme de cancer, la organismul adult, se datoreaza alterarii programelor genetice ale celulelor. &ele - e2emple cele mai intalnite sunt: alfa 9 fetoproteina ( >6) si antigenul carcino 9 embrionar (&E ). ntigenii de diferentiere sunt legati de stadiul de diferentiere in care sunt oprite celulele canceroase. "e e2. &"!, este un antigen aflat la suprafata limfocitelor 3, prezent in leucemii si limfoame. ntigenul prostatic 9 specific (6S ) este prezent in epiteliul prostatic afectat de cancerul acestui organ. mbii antigeni servesc ca marAeri de diferentiere ai tumorilor respective. 'E& )IS'E*E E>E&$% (E )$I$U'%( *E: Imunitatea celulara si umorala este implicata concomitent in activitatea antitumorala. Efectorii celulari care mediaza imunitatea sunt urmatorii: - limfocite $ citoto2ice: au un rol activ protector, mai ales in cancerele induse de virusuri (limfomul 3urAitt si limofoame induse de virusuri C6D)8 - celulele )L sunt limfocite apte de a distruge celulele tumorale, fara a fi sensibilizate in prealabil. 6ot reprezenta prima linie de aparare antitumorala. "in cauza ca o mare varietate de tumori nespecifice pot fi contracarate de celulele )L, supresia acestora (ca in cazul SI" ) duce la aparitia de tumori8 - macrofagele activate prezinta o citoto2icitate selectiva impotriva celulelor tumorale in vitro. &elulele $ si macrofagele colaboreaza in lupta antitumorala din cauza interferonului P (o citoAina derivata din celule $, cu potential activator al macrofagelor). ceste celule pot ucide celulele tumorale prin mecanisme asemanatoare celor folosite pentru distrugerea microbilor, sau prin secretarea unui factor N de necroza tumorala. In plus aceste citoAine sunt litice pentru anumite celule tumorale8 - mecanismele umorale pot si ele participa la distrugerea celulelor tumorale pe - cai: activarea complementului si formarea de anticorpi de catre limfocitele 3. I'U)%SU6( DE4CE(E :
-E
E2ista vreo dovada ca mecanismele de protectie antitumorala opereaza in vivo pentru a preveni aparitia tumorilor J &el mai important argument pentru e2istenta imunosupraveg#erii este cresterea numarului de tumori la gazdele care prezinta imunodeficiente. Intre +--,/ din persoanele cu sindroame de imunodeficienta congenitala, pot dezvolta cancere (de -,, de ori mai frecvent decat restul populatiei). $rebuie notat ca si pacientii cu SI" fac mai frecvent tumori decat restul populatiei. 'ajoritatea cancerelor apar la persoane care nu au boli ce afecteaza sistemul imun. "e aceea devine evident faptul ca celulele tumorale dezvolta mecanisme de protectie si ocolire a sistemului imunitar al gazdei. 6e durata progresiei tumorale, anumite subclone celulare tumorale sunt eliminate de celulele sistemului imunitar al gazdei, rezultand selectarea unor subclone celulare tumorale rezistente. In anumite cazuri se ajunge la diminuarea secretiei de molecule apartinand sistemului 'C&. In plus apar molecule accesorii, de tipul integrinelor, esentiale pentru interactiunea limfocitelor $ cu celulele tinta tumorale. numite tumori (carcinoame cu celule clare ale rinic#iului, etc.) scapa atacului imunitar prin deregularea producerii de antigeni si liganzi pentru integrine. 'ulti agenti oncogeni (substante c#imice, radiatii ionizante) suprima raspunsul imun al gazdei. $umorile si produsii lor pot fi c#iar ele imunosupresoare. "e e2. un factor de crestere si transformare ($4> 9 O) este secretat in cantitate mare de tumori, si are un potential imunosupresor demonstrat. "esi tumorile apar mai frecvent la gazdele imunosupresate, e2istenta imunosupraveg#erii este demonstrata prin aplicarea la acesti pacienti de substante care le cresc activitatea imuna, inregistrandu-se o diminuare a masei si agresivitatii tumorale. S6E&$E*E &*I)I&E *E $U'%(I*%(: &ancerele se comporta de maniera parazitara. 'ajoritatea pot determina mortalitate mai rapida sau mai tardiva. "esi leziunile benigne sunt mai frecvente decat cancerele, diagnosticele fals negative pot duce la rezultate catastrofale, si de aceea este necesar sa supraveg#em si sa diagnosticam corect natura unei leziuni tumorale. E>E&$E*E $U'%(II SU6( 4 H"EI: Sunt frecvente probleme determinate de : !. *ocalizarea si presiunea tumorii pe structurile adiacente8 -. ctivitatea functionala a celulelor tumorale (de tip secretie #ormonala)8
.,
.. Sangerare si infectii secundare (tumori infiltrative)8 :. Simptome acute datorate rupturii de organe, necrozei si #emoragiei8 +. 'etastazarea produce aceleasi consecinte ca si tumora primara. Efecte locale si #ormonale: &ancerele derivate din sistemul endocrin produc de obicei #ormoni in e2ces. ceasta activitate functionala este mai tipica pentru tumorile benigne. "e e2. adenomul pancreatic de ! cm. diametru poate produce suficienta insulina pentru a determina #ipoglicemie, uneori fatala. $umorile neuro-endocrine elaboreaza si ele #ormoni sau produse asemanatoare. &resterea distructiva si e2pansiunea e2ercitata pe suprafete naturale de catre tumori, pot cauza ulceratii, infectii secundare si sangerari. 'elena (sange in intestin) si #ematuria (urinare cu sange) sunt caracteristice cancerului de colon, respectiv celui de vezica urinara. &ancerele pot determina boli si pe cai mai neobisnuite. "e e2. un organ mobil care e invadat de o tumoare se poate torsiona (rasuci in a2) se poate sectiona, se poate necroza. ceste complicatii apar in cancere de colon, ovariene, etc. &ase2ia canceroasa: 6ancientii cu tumori sufera slabiri progresive in greutate insotite de anore2ie, slabiciune si anemie. cest sindrom consumptiv se numeste case2ie. %riginile sale sunt obscure. $otusi se pare ca este determinata de cererea nutritiva e2ceptionala a tumorii, in detrimentul restului celulelor normale. &ancerul creste rareori la fel de rapid ca o sarcina , totusi o mama aflata in lauzie se plange ca a avut dupa nastere o scadere in greutate comparabila cu case2ia. "ovezi indubitabile arata ca sindromul casectic rezulta din actiunea unor factori de tip 0citoAine1, produsi fie de tumoare fie de gazda. Sindroamele para9neoplazice: sunt sindroame de insotire a cancerelor, dovedind ca acestea reprezinta boli de sistem. % clasificare a para9 neoplaziilor cuprinde: endocrinopatii (tip boala &USCI)4), #ipercalcemia, sindroame neuromiopatice, ac#antosis nigricans, osteoartropatii, diateze #emoragice, tromboflebite migratorii, endocardite, etc. 4( "U* SI S$ "I *IH (E $U'%(I*%(: Gradu$ unui cancer reprezinta masura in care celulele tumorale sunt diferentiate. cesta poate varia de la slab diferentiat la mediu diferentiat si bine diferentiat. Se poate nota cu cifre romane de la I la ID (in sensul scaderii gradului de diferentiere).
.!
Stadia$i(area reprezinta aprecierea dimensiunilor leziunii primare, invadarii locale si la distanta (limfatica si #ematogena). &ea mai folosita clasificare a stadializarii tumorilor este sistemul $)' (tumoare primara, nod ganglionar, metastaza). Indicele $ variaza de la !-: , indicele ) de la ,-., iar indicele ' de la ,-- (in ordinea crescatoare a invazivitatii). "I 4)%S$I&U* "E * 3%( $%( I) & )&E(E: !. Metode hi&to'ato$o,i)e &i )ito'ato$o,i)e" investig#eaza microscopic aspectele tesuturilor, respectiv celulelor tumorale, in urma caruia se stabileste diagnosticul anatomo-patologic8 -. I*unohi&to)hi*ia" reprezinta metoda de evidentiere a anticorpilor specifici monoclonali e2primati, sub forma de marAeri tumorali, la suprafata celulelor neoplazice8 .. Dia,no&ti)u$ *o$e)u$ar" este reprezentat de metodele de replicare proteica (6&() si de recombinare a "), si pune in evidenta modificarile citogenetice care insotesc aparitia tumorilor8 :. !$o2 )ito*etria" este o masura rapida cantitativa de numarare a celulelor maligne si a antigenelor membranare, continute de celulele maligne. +. Mar3erii tu*ora$i )ir)u$anti" antigenul carcino9embrionar (&E ) si alfa9feto9proteina ( >6) apar in sange in anumite tumori, continand celule slab diferentiate, asemanatoare celor din viata intra- uterina.
GENETICA 4I CANCERUL S)urt i&tori) a$ ,eneti)ii

4enetica poate fi definita succint drept stiinta ereditatii si variabilitatii organismelor. )otiunea de ereditate isi are originea in latinescu #ereditas, care inseamna mostenire. 6rimele observatii asupra ereditatii au fost efectuate in antic#itate, cu multe milenii inainte erei lui &#ristos, atunci cand oamenii au reusit sa creeze primele soiuri de plante si rase de animale. In mod empiric, ei observasera calea de transmitere la descendenti a caracterelor parintilor. Inca inainte de &#ristos erau cunoscute soiurile de orez obtinute de catre c#inezi, rase de caini reprezentate de sculpturile egiptene, precum si diferite rase de porumbei, cai, oi, etc. In secolul al KIK-lea o data cu aparitia aglomerarilor urbane, care necesitau cantitati mari de alimente, si a dezvoltarii industriei, care avea nevoie de materii prime, se dezvolta substantial cunostintele despre ereditate, mai ales cele privind ameliorarea plantelor si animalelor. u aparut astfel teoriile corpusculare ale ereditatii, ce reluau conceptia atomista a lui "emocrit si sustineau in esenta ca in fiecare organ, tesut sau celula e2ista niste corpusculi care se acumuleaza in celulele se2uale si asigura transmiterea caracterelor la urmasi. "intre acestea citam: teoria paragenezei a lui &#. "arQin, teoria plastidulelor a lui E. CaecAel, teoria micelara a lui L.7. )aegeli, etc. pogeul teoriilor corpusculare ale ereditatii a fost reprezentat de teoria plasmei germinative a lui ugust 7eismann care considera in esenta ca imediat ce oul sau zigotul incepe sa se divida are loc o separare a germenului sau a plasmei germinative de soma sau de corp. $ransmiterea ereditara a caracterelor se realizeaza e2clusiv de catre plasma germinativa, care are o structura discontinua, fiind alcatuita din RdeterminantiR. cestia sunt inzestrati cu capacitatea de a transmite caracterele organismelor de la o generatie la alta. "esi teoriile corpusculare au caracter speculativ, deoarece corpusculii ereditari erau ipotetici, un aspect pozitiv al acestor teorii il constituie incercarea de a gasi un suport material ereditatii. 6rimele legi ale ereditatii au fost descoperite in a doua jumatate a secolului al KIK-lea de catre 4regor 'endel, considerat a fi unul din fondatorii geneticii ca stiinta. 6e baza unor e2periente de #ibridare efectuate la plante pe timp de mai multi ani, el isi elaboreaza propria teorie asupra e2istentei factorilor ereditari, care ulterior au fost numite gene si descopera primele legi ale ereditatii. cestea sunt *egea puritatii gametilor si *egea segregarii independente a perec#ilor de caractere.
S)urt i&tori) a$ ,eneti)ii u*ane
6rimele observatii privind ereditatea umana au fost realizate in ntic#itate. stfel, in mitologia #indusa aflam ca unele calitati omenesti ca forta, robustetea si intelepciunea sunt ereditare, iar 6laton, in 4recia antica, pornind de la ideea ca anumite caractere si insusiri se transmit la urmasi, recomanda reproducerea selectiva a oamenilor sanatosi, destepti si curajosi, fiind initiatorul
.-

eugeniei platonice ce se practica in cetatea Sparta si prin care se urmarea eliminarea din societate a indivizilor cu defecte fizice sau ps#i#ice. Cipocrate considera ca germenii noului individ sunt produsi de catre intregul organism, atat de partile sanatoase, cat si de cele bolnave. &a urmare, substantele provenite de la organele nesanatoase vor determina la descendenti formarea de organe bolnave. Un merit incontestabil al lui Cipocrates consta in observatia ca indivizii umani sunt foarte deosebiti unul de altul, si ca Rmedicul trebuie sa trateze bolnavul, nu boala:, care se manifesta e2trem de diferit de la individ la individ. %bservatii mai sistematice asupra ereditatii umane s-au realizat abia in epoca moderna. In secolul al KDIII-lea 'aupertius a semnalat ca polidactilia este o maladie familiala, iar in secolul al KIK-lea )asse a studiat regulile dupa care se manifesta familial #emofilia, o cunoscuta boala a sangelui. "e altfel, la evrei, inca in ntic#itate - in $almud - scrie ca in familiile unor membri la care se observa pierderi de sange dificil de oprit, se interzice circumcizia. In !B<+, >. 4alton publica lucrarea SEreditatea talentului si a caracteruluiS, in care considera ca , de pilda, talentul depinde de numerosi factori necunoscuti si ca numai cercetari statistice ar putea oferi informatii mai e2acte. El conc#ide totusi ca talentul este influentat si de ereditate, dar apreciaza ca ar fi o utopie incercarea de a ameliora calitatile speciei umane prin procedee de selectie. In !E,- apare lucrarea lui . 4arrod intitulata SIncidenta alcaptonuriei, studiu privind individualitatea c#imicaS in care acesta mentioneaza izolarea acidului #omogentisic din urina bolnavilor cu alcaptonurie si remarca frecventa mai mare a maladiei la persoanele consangvine. "eosebit de important este principiul pe care il dezvolta, al individualitatii bioc#imice a omului. 6rintr-o alta lucrare a sa, SErori innascute de metabolismS, . 4arrod pune bazele geneticii bioc#imice. *andsteiner, in !E,,, descopera grupele de sange din sistemul 3% si arata ca tipurile respective sunt ereditare. 'ai tarziu, prin lucrarile lui *andsteiner si ale altor cercetatori, s-a descoperit factorul sangvin (#, precum si faptul ca bolile #emolitice ale nou-nascutului se datoreaza incompatibilitatii imunologice dintre mama si fat. In prima decada a secolului al KK-lea se dezvolta ideea eugeniei in Europa si SU , prin care se considera ca trebuie incurajate casatoriile intre persoanele cu caractere utile (eugenie pozitiva) si descurajate cele intre persoanele bolnave, intarziate mintal (eugenie negativa). In 4ermania, teoria a luat denumirea de S(assen#FgienneS, provenind de la cartea cu acest titlu publicata in !BE+ de catre 6loetz. Este vorba de o conceptie mistica despre rasa care sustine superioritatea nordicilor, si care a dus la grave manifestari 2enofobe si antisemite. S-a demonstrat ca legile mendeliene ale ereditatii sunt valabile si pentru specia umana. "atorita insa particularitatilor fiintei umane, cea mai uzitata metoda in genetica umana este observatia, si nu e2perimentul, interzis din motive etice. "e aceeea, una dintre te#nicile cel mai des folosite este urmarirea unui caracter sau a unei afectiuni genetice de-a lungul a mai multor generatii. naliza pedigriului este o astfel de te#nica, prin care este prezentata mostenirea unui caracter intr-un sir de generatii succesive. stefel se poate determina daca un caracter este dominant sau recesiv, daca este determinat de o gena autosomala sau de o gena plasata pe cromozomii se2ului. Stabilirea genealogiei se realizeaza prin elaborarea arborilor genealogici in care se marc#eaza prezenta caracterului sau a maladiei, frecventa, gradul de e2presivitate (penetranta), se2ul mai afectat, etc. ceasta permite descoperirea modului de transmitere a caracterului sau a maladiei respective de5a lungul generatiilor. In &anada, 4. *anberge a demonstrat ca toti bolnavii de tirosinemie (e2ces de tirosina in sange), maladie care determina tulburari #epatice grave, au ca stramosi un cuplu de normanzi care au emigrat in &anada in secolul al KDII-lea. 6e de alta parte, studiul casatorilor consangvine are importanta pentru stabilirea frecventei maladiei genetice, comparativ cu populatia neconsangvina. In anumite tari, frecventa acestui tip de casatorii este mare. "e asemenea, prezinta importanta frecventa maladiilor genetice la cele - se2e, ceea ce permite localizarea genelor mutante pe autozomi sau #eterozomi (cromozomii se2ului). sa s-a demonstrat ca #emofilia si 3, miopatia "uc#enne, daltonismul, etc. sunt maladii genetice ce prezinta se2-linAage, manifestandu-se cu frecventa mare al baieti si foarte mica la fete. % e2ceptie de la transmisia mendeliana a unei maladii genetice este acondroplastia, maladie responsabila pentru unele tipuri de nanism. % alta caracteristica a unor maladii genetice este penetranta incompleta sau e2presivitatea variabila, fenomene care modifica raportul de segregare si manifestarea fenotipica diferita de la un individ la altul. Un e2emplu este neurofibromatoza care in unele cazuri se manifesta prin pete Rcafea cu lapteR pe piele si tumori ale pielii, iar in alte cazuri numai prin pete ale pielii. "e aceea fenomenul este cunoscut si sub denumirea de Re2presivitate variabilaR. Un fapt important pentru genetica umana este studiul maladiilor genetice la nivel statistic, tinand seama ca familiile umane sunt relativ mici si putin numeroase. ceasta permite stabilirea probabilistica a aparitiei unei maladii in descendenta. Incepand din a doua jumatate a secolului al KIK-lea, a inceput utilizarea metodei gemenilor mono si dizigoti pentru a stabili in ce masura o maladie este determinata genetic si in ce masura este determinata de mediu. S-a demonstrat pe aceasta cale ca, de pilda, #ipertensiunea arteriala este partial determinata genetic. "e asemenea, unele tipuri de cancere apar cu frecventa mai mare la gemenii monozigoti. Se utilizeaza in acest sens si cunostintele de genetica cantitativa prin care se urmareste sa se descopere cum sunt determinate genetic caracterele cantitative (talia, greutatea, pigmentatia, etc). Studiul corelatiilor intre diversi factori biologici si aparitia unei maladii prezinta de asemenea un interes major. "e e2emplu se studiaza corelatia intre un anume grup sangvin si aparitia unei maladii. stfel, s-a demonstrat ca in nglia, la persoanele care prezinta cancer al stomacului, grupul sangvin este mai frecvent. 6rin utilizarea studiului pedigriului, s-a putut determina modul de mostenire a numeroase caractere normale sau patologice. Un e2emplu de caracter autosomal recesiv este modul de atasare a lobului urec#ii. stfel, un lob direct atatsat de cap este un caracter recesiv, in timp ce persoanele #omozigote pentru gena dominanta sau #eterozigote au lobul urec#ii liber. Iata cateva e2emple de caractere autosomal - recesive umane: -
decesul inainte de varsta adulta, -
albinismul: fibroza chistica:
absenta pigmentatiilor in piele, oc#i si par, e2esul de mucus ce bloc#eaza produsul glandelor e2ocrine, ca urmare pancreasul formeaza c#isturi, iar glanda devine fibroasa. maladia determina
prezenta unei #emoglobini anormale si deces timpuriu. &aractere autosomal- recesive se manifesta de obicei la descendentii unor genitori neafectati, ambele se2e fiind afectate in mod egal. &onsangvinizarea favorizeaza manifestarea caracterelor recesive, iar in descendenta unor genitori #eterozigoti caracterele afectate se manifesta la circa !=: din descendenti.
galactozemia: fenilcetonuria: xeroderma pigmentosum: ataxia telangiectasia: anemia Fanconi: sindromul Bloom: anemia cu globule rosii in forma de secera:
acumularea galactozei in ficat, fenomen ce determina intarziere mintala, degenerarea progresiva a sistemului nervos, crestere inceata, defecte cardiace si frecventa mare a leucemiei, provoaca nanism si o frecventa crescuta a cancerului,
acumulare de fenilalaninei in sange, avand ca rezultat intarzierea mintala, afectarea procesului reparator al "), sensibilitate marita la radiatia solara si UD, cancer al pielii si moarte precoce,
&aracterele autosomale dominante sunt determinate de gene dominante ce se manifesta atat la #omozigoti cat si la #eterozigotii care au aceasta gena. &a urmare, caracterele se manifesta in mod egal la ambele se2e si in fiecare generatie, doua persoane afectate #eterozigote putand avea o parte dintre descendenti normali. Iata cateva e2emple de caractere autosomale dominante: - acondroplastia: nanism si defecte de crestere a oaselor8 - brahidactilia: miini deformale cu degete scurte, - maladia Huntington: degenerare progresiva a sistemului nervor, dementa si deces timpuriu, - hipercolesterolemia familiala: nivel ridicat al colesterolului si maladii cardiace,
..
- hipercalcemia: nivel ridicat al calciului sangvin, - policistita familiala: formarea de c#isturi in rinic#i ceea ce determina #ipertensiune - sindromul Marfan: defecte ale tesutului conjunctiv si deces prin ruperea aortei, - neurofibromatoza: pete Rcafea cu lapteR pe piele si aparitia de tumori in sistemul nervos, care provoaca orbire si paralizie. 4ena respectiva prezinta mutatii cu mare frecventa, astfel ca maladia apare si la copii provenind din parinti sanatosi. 4ena respectiva este plasata pe cromozomul uman --. Unele caractere dominante sunt determinate de gene ce prezinta o rata mare de mutatii, astfel incat ele se pot manifesta si la unii descendenti proveniti din genitori normali. 3azele citologiei umane au fost puse in !E+< prin lucrarea lui C.G. $jio si . *evan - The cromosome number of man - care, folosind socul #ipotonic si colc#icina ce bloc#eaza diviziunea celulara in metafaze, au reusit sa descopere ca numarul e2act de cromozomi uman este de -n5:<. Imediat cercetarile lor au fost confirmate de &. E. >ord si G. *. Camerton (!E+<), care e2aminand metafaza I din tesutul testicular au identificat -. de cromozomi bivalenti. In !E+E, G. *ejeune si colaboratorii au studiat citogenetic sindromul "oQn in cultura de fibroblaste si au reusit sa descopere fenomenul de trisomie (-n5:@), cromosomul supranumerar fiind mic si telocentric. 6entru a e2plica fenomenul, ei au elaborat ipoteza nondisjunctiei meiotice a unei perec#i de cromosomi. $ot in !E+E, &. E. >ord si colaboratorii, precum si 6. . Gacobs si G. . Strong au descoperit pentru sindromul Llinefelter cariotipul KKM, iar pentru sindromul $urner cariotipul K%, ambele sindroame fiind provocate de nondisjunctia cromosomilor se2uali. In !E<,, 6. S. 'oor#ead si colaboratorii au eleborat metoda rapida a culturilor de limfocite, care a facilitat descoperirea altor trisomii de tip autosomal. 6e baza acestei metode, 6. &. )oQell si ". . Cungerford au descoperit cromosomul 6#iladelp#ia in leucemia cronica mieloida. 6rimul sindrom provocat de o deletie cromozomiala a fost descoperit in !E<. de G. *ejeune si colaboratorii. Este vorba de sindromul Rcri du c#atR. In perioada !E<B - !E@, se pun bazele te#nicilor de bandare cromozomiale prin care devine posibila identificarea precisa a fiecarei perec#i de cromozomi umani, precum si eventualele restructurari cromozomiale. 6rimele e2perimente de acest fel au fost facute de $. &asperson si colaboratorii, care au elaborat te#nica benzilor T, benzi fluorescente vizibile dupa colorarea cu ?uinacrina sau unii compusi ai
.:
acesteia. Ulterior au fost elaborate si alte tipuri de benzi cromozomiale, cum sunt benzile 4 (giemsa), benzile ( (reversie), benzile & (#eterocromatina constitutiva), benzile $ ($elometrice), etc. "e asemenea, au fost elaborate si alte metode eficiente pentru studiul complementului cromozomial uman: te#nica S&E (sister c#romatid e2c#ange), testul cromatinei se2uale, te#nica amniocentezei pentru realizarea diagnosticului prenatal, etc. In acest sens mentionam faptul ca la &onferinta de la "enver (!E<.) s-au pus bazele standardizarii complementului cromosomial uman si la urmatoarele conferinte internationale s-a continuat aceasta actiune pe baza te#nicilor moderne de bandare cromosomiala. In ultima vreme s-au dezvotat rapid cercetarile de genetica moleculara privind genomul uman si cele peste :+,, de maladii genetice umane. (ecent a fost elaborat un proiect pentru studierea completa a genomului uman, adica determinarea secventei a cca . miliarde de nucleotide ") precum si a celor cca +, ,,, de gene plasate pe cei -. de cromosomi umani. Studiul secventei nucleotidelor se realizeaza cu ajutorul unei te#nici elaborate de bioc#imistul englez >. Sanger care, pentru aceasta realizare a fost distins pentru a doua oara cu 6remiul )obel. *a realizarea acestui proiect american care va dura cca !, ani participa specialisti din mai multe tari, iar costul sau se cifreaza la cateva miliarde de dolari. "eterminarea e2acta a secventei celor . miliarde de baze cate prezinta genomul uman este o problema destul de dificila, dar de mare importanta teoretica si aplicativa. In SU a fost elaborata inca din !EB< un astfel de proiect, costul lui total fiind de cca . miliarde de dolari, deci apro2imativ un dolar per baza. &u ajutorul enzimelor de restrictie, se poate segmenta ") si se poate determina polimorfismul diferitelor segmente in populatia umana prin metoda (>*6 ((estriction >ragment *eng#t 6olimorp#Fsm). Iata pe scurt cum pot fi izolate in prezent genele umane: se face o cultura de celule umane din care se e2trage "), aceasta este fragmentat cu ajutorul enzimelor de restrictie, fiecare fragment fiind legat de un vector cu ajutorul enzimei ligaza. ceste stucturi genetice pot fi introduse in bacterii, unde sunt capabile de replicare. socierea unor segmente de ") de origni diferite insemana o recombinare genetica in vitro. In acest fel, fiecare bacterie primeste un alt fragment de ") uman diferit. "upa aceea, bacteriile sunt etalate pe un mediu cu geloza nutritiva, unde fiecare celula da nastere unei clone celulare formata din celule identice. nsamblul acestor clone constituie o banca genomica a ") uman. Inmultirea fiecarei clone face posibila e2tractia ") care contine gena respectiva, ce trebuie studiata. 6entru studiul fragmentelor de "), a caror marime este de ordinul
.+
sutelor sau miilor de Ab, s-a folosit metoda electroforezei in camp electric pulsat (!EB:). 'oleculele de ") taiate in segmente foarte mari sunt dispuse pe marginea unei placi de gel de agaroza, dupa care sunt supuse alternativ la - campuri electrice. $e#nica 6>4 (6ulsed >ield 4el) a fost elaborata de ". &. Sc#Qartz si de &. (. &antor (!EB:) la Universitatea &olumbia din )eQ MorA si consta in sc#imbarea periodica, la cateva minute, a orientarii campului electric. 'oleculele de ") de dimensiuni diferite sunt obligate sa se reorienteze, de fiecare data timpul de orientare fiind cu atat mai mare cu cat acestea au dimensiuni mai mari. Ele au deci o traiectorie in zig-zag. In campul electric pulsat, moleculele mai mari sunt mai franate in migrarea lor decat cele mici. In sfarsit, metoda amplificarii enzimatice a ") cu ajutorul polimerazei prin te#nica 6&( (6olFmerase &#ain (eaction) a facut posibila multiplicarea rapida a unui segment de ") in milioane de e2emplare pornind de la cateva picaturi de sange. &u ajutorul acestor metode se spera secventierea intregului genom uman, fenomen cu mari implicatii fundamentale si aplicative in special in terapia genica. Ce$u$a - unitate infor*ationa$a5 &tru)tura$a &i fun)tiona$a
&elula (in limba latina cellula 5 camera), considerata unitatea structurala si functionala fundamentala a materiei vii, totipotenta sub aspectul continutului informational, a fost descoperita in !<<+ de fizicianul englez (. CooAe. poi, in !B.!, (. 3roQn, studiind epiderma plantelor, a descoperit si descris nucleul celular. &ativa ani mai tarziu, botanistul ).G. Sc#eleiden (in !B.B) si zoologul $. Sc#Qann (!B.E) au formulat si elaborat $E%(I &E*U* ( , completata de (. 7irc#oQ in !B++.
A&'e)te a$e &tru)turarii &i or,ani(arii intra)e$u$are

Sistemul celular reprezinta un punct nodal in organizarea si integrarea materiei vii, fiind un comple2 rezultat din armonizarea si subordonarea functionala a unui intreg sir de subsisteme, e2trem de comple2e la randul lor. % analiza superficiala evidentiaza partitia subansamblelor celulare in perete celular (la plante), membrane ( la animale), citoplasma si nucleu. "esigur, fiecare dintre ele are un rol definitoriu in e2istenta si functionarea celulei ca sistem integral, dar din punctul de vedere al geneticii, ne intereseaza in primul rand nucleul si citoplasma, ca principali detinatori si transmitatori de informatie ereditara. 6rincipalele infrastructuri citoplasmatice cu organizare si functii complicate si comple2e, grupate sub denumirea de organite celulare sunt:
a. Ri#o(o*ii - denumiti si corpusculiii 6alade, descoperiti si descrisi de laureatul )obel de origine romana, 4eorge Emil 6alade, cu rol bine definit si clarificat in biosinteza proteica. #. Reti)u$u$ endo'$a&*ati) - conta intr-un comple2 de membrane care formeaza compartimente interioare, este implicat in sinteza si transportul diversilor compusi rezultati in activitatea celulei. ). Mi)rotu#u$i - formeaza un comple2 sc#eletic care asigura o anumita forma celulei permitandu-i totodata sa aiba o dinamica continua.
.<
d. Mito)ondrii$e - formatiuni cu rol energetic implicate in activitati metabolice. e. Li&o&o*ii - corpusculi cu ec#ipament enzimatic necesar pentru distrugerea compusilor RnedoritiR patrunsi accidental in celula. f. C$oro'$a&te$e - in cadrul celulelor vegetale sunt organite cu structuri de inalta comple2itate si finete, capabile sa receptioneze, sa transforme si sa stoc#eze energia solara. ,. Ci$ii - sunt infrastructuri prezente doar la unele celule si au rol principal in mobilitatea celulara. h. Centrio$u$ - formatiune aflata langa nucleu, cu rol in formarea fusului acromatic, indispensabil in diviziunea celulara (asigura migrarea cromosomilor spre polii celulari). i. Nu)$eu$ - seiful informatiei ereditare cromosomiale 6. Nu)$eo$u$ - organit al carui rol principal este in producerea ribosomilor. 6rin urmare e2ista suficiente deosebiri structurale si implicit functionale intre celulele vegetale si cele animale. Nu)$eu$
>ara indoiala, nucleul ramane cel mai important RorganitR intracelular, e2istenta celulei eucariote fiind imposibila fara prezenta sa. *a eucariote nucleul este clar conturat si transant delimitat de citoplasma, prin intermediul membranei nucleare (de compozitie lipoproteica). >orma, marimea, localizarea si c#iar numarul nucleilor, in diverse tipuri de celule, etaleaza o variabilitate de mare amplitudine. Importanta deosebita prezinta faptul ca nucleul are un indice de refractie diferit de cel al citoplasmei, fapt pentru care poate fi usor vizualizat la microscop, in celula vie. &onturul nucleului devine mai net cand scad valorile de pC ale mediului pericelular. pC-ul scazut favorizeaza legarea colorantilor bazici, datorita acizilor nucleici (cu grupe fosforice). 'aterialul de care se fi2eaza colorantii bazici este numit
)ro*atina
"e obicei, cromatina se coloreaza eterogen - anumite zone (formatiuni granulare) capata o tenta mai intunecata si sunt denumite zone #eterocromatice. (estul nucleului care se coloreaza mai slab, a primit numele de eucromatina. In interiorul nucleului, in cestia sunt
nu)$eo$ii
, ceste stari sunt caracteristice nucleilor in
)ario$i*fa interfa(a
, se constata prezenta unui sau a mai multor corpi densi, usor observabili mai ales in contrast de faza. (stare de fals repaus al celulei). nterior debutului diviziunii celulare, cromatina se
condenseaza si se contureaza in filamente distincte, dispuse intr-o retzea neregulata. >ilamentele ca atare sunt denumite de
)ro*one*e
,iar reteaua, in totatlitate poarta denumirea
)ro*one*ata.
R a cromosomilor in interfaza si
&romonema reprezinta cromozomul care devine vizibil in timpul diviziunii. 6recizam ca interfaza reprezinta doar in aparenta o faza de repaus, deoarece pe parcursul ei au loc toate procesele de biosinteza si se deruleaza tot ceea ce inseamna autoreplicare semiconservativa, transcriptie si translatie. In literatura de specialitate se fac referiri clare la interdependenta dintre starea R
invi(i#i$a
&tru)tura de ti'
considerabila a moleculei. *ic#idul nuclear in care pluteste comonemata (spre sfarsitul interfazei) poata denumirea de &ateva caracteristici ale
a ADN-u$ui )ario$i*fa
- structura #iper#idratata insotita de o alungire .
medie este inferioara restului citoplasmei. "efinitoriu este faptul ca la procariote nu prezinta membrana. In consecinta celula procariota se caracterizeaza printr5un contrast invers, tocmai datorita faptului ca zona nucleara are densitatea inferioara restului celulei. 6e de alta parte, c#iar densitatea citoplasmei, la bacterii de pilda, este mai mare decat la eucariote. In sectiunei ultrafine prin zona nucleara procariota se observa (cu ajutorul electronografiei) fibrile cu diametrul de -, -+, , impac#etate dezordonat. "aca sectiunile sunt tratate cu ")-aza, fibrilele nu mai apar. "eci, fibrilele sunt molecule de "). In unele situatii, Rmaterialul nuclearR de la procariote este dispersat in masa citoplasmei, nu ramane grupat in centru. ceasta stare a fost asimilata interfazei de la eucariote.
nu)$eu$ui )e$u$ei 'ro)ariote nu)$eu$
: materialul nuclear este localizat, in mod obisnuit in centru celulei procariote, unde densitatea
.@
Divi(iunea )e$u$ara
&elula reprezinta unitatea structurala si functionala a organismelor vii, fiind ultima etapa din organizarea si integrarea materiei vii in cazul procariotelor. 'ultiplicarea celor din urma, precum si cresterea, dezvoltarea si reproducerea celor dintai, au la baza procesul universal al diviziunii celulare. "iviziunea (in latina caracteristica procariotelor.
divisio, divisionis kar on mitos
5 diviziune, impartire) se realizeaza pe doua cai - directa (amitoza) si indirecta (carioc#ineza). "iviziunea amitotica este
"iviziunea carioc#inetica (in limba greaca reductionala), adica mitotica (in limba greaca
5 nucleu si
kinesis
5 miscare) caracteristica tututor eucariotelor poate fi tipica (sau e?uationala) si alotipica (sau
5 fir) si meiotica (in limba greaca
meio
5 a injumatati, a micsora).
"iviziunea celulara, indiferent pe ce cale s-ar produce este precedata de o crestere a celulei in volum, si se caracterizeaza printr-o succesiune de evenimente membranare, citoplasmatice si nucleare.
Mito(a 'itoza, diviziune celulara indirecta (carioc#inetica), indispensabila proceselor de crestere, diferentiere si reparatie tisulara, a fost descrisa pentru prima data de catre >leming (!B@E) la animale si de catre Strasburger (!BB:) la plante. % lunga perioada de timp diviziunea celulara, in special diviziunea nucleului a fost studiata si descrisa pe preparate devitalizate (prin fi2are si colorare). In deceniile din urma insa, prin inregistrari cinematografice realizate de &#evremont si *ettre pe celule animale si 3ojer pe celule animale, investigatiile s5au efectuat in vivo. "in anii +, ai secolului trecut, concomitent cu punerea la punct a metodelor de microscopie electronica si autoradiografie, s-au obtinut detalii de mare valoare cognitiva, referitoare la ultrastrutura si c#iar fiziologia celulelor. "iviziunea mitotica reprezinta, in fond, un proces continuu, atat in dinamica dezvoltarii individuale cat si in ciclul celular. &a timp efectiv de derulare, mitoza este deosebit de variabila, de la cateva minute, la cateva ore. "esi este un proces cu o cinetica continua, pentru o mai clara descriere si o mai buna intelegere, mitoza a fost divizata in mai multe faze. &a stare functionala, ciclul celular cuprinde - mari etape: Interfa(a Divi(iunea 'ro'riu-(i&a Interfa(a Este perioada de timp cuprinsa intre - diviziuni propriu-zise. &ontrar aparentelor, din punct de vedere metabolic, interfaza este caracterizata prin intense procese metabolice si se finalizeaza cu autoreplicarea macromoleculelor de "), transcriptia cu formarea moleculelor de () mesager, transportor si ribosomal) si translatia (cu formare de proteine enzime) informatiei ereditare. "enumirea de interfaza i s-a dat deoarece
.B
cromosomii sunt optic invizibili, zonele eucromatice fiind despiralate si #idratate, tocmai pentru a fi posibile autoreplicarea si transcriptia. In interfaza nucleul este clar delimitat de catre membrana nucleara, iar nucleolul (sau nucleolii, in unele cazuri) apare clar, cu densitate mai mare decat restul nucleului. Urmarirea proceselor ce se deruleaza in timpul interfazei, dar mai ales a procesului de autoreplicare a ")-ului (cu ajutorul izotopilor marcati incorporati in timidina - cum ar fi timidina !+) sau timidina .C) a permis impartirea interfazei in trei subfaze si anume 4!, S si 4- (*arA, !E<.). 6erioada (subfaza) G% (in limba engleza gap 5 gol, #iatus) prima din interfaza se caracterizeaza prin aceeea ca pe parcursul ei nu se sintetizeaza acid dezo2iribonucleic, adica nu are loc procesul autoreplicarii. 6erioada S (in limba engleza s nthesis 5 sinteza) a doua in ordine cronologica, se caracterizeaza prin sinteza si dublarea cantitatii de ") ( prin autoreplicare semiconservativa) din celula. In sfarsit, perioada G. este cea in care sinteza ")-ului se opreste din nou. &u aceasta interfaza ia sfarsit si incepe diviziunea propriu-zisa. 6rin urmare, interfaza reprezinta o perioada (subfaza) e2trem de activa, sub aspect metabolic, in cadrul ciclului celular. In consecinta, la sfarsitul interfazei, fiecare cromosom este duplicat, adica este bicromatidic. >ilamentele cromosomiale sunt mai bine conturate si se observa destul de clar intreaga cromonemata. Divi(iunea 'ro'riu-(i&a ceasta are la randul ei mai multe etape si anume: Profa(a (in limba greaca pro 5 inainte si phasis 5 faza) se caracterizeaza prin aceea ca progresiv cromosomii se delimiteaza tot mai clar, cromatidele devin (spre sfarsit) vizibile, girii cromatidieni se contureaza si dau aspetul de lant cromomeric! &entromerul apare in pozitia caracteristica fiecarui cromosom divizand-ul transversal in doua brate (egale sau inegale). &ondensarea (compactarea, impac#etarea) cromosomilor continua, paralel cu ingrosarea lor (cresterea diametrului) prin micsorarea numarului de giri. Spre sfarsitul profazei, nucleolii dispar si , in citoplasma, in vecinatatea membranei nucleare, se delimiteaza un corpuscul fin, numit )entro&o*, care este divizat inca din interfaza in doi )entio$i care vor migra in timpul profazei spre cei - poli ai celulei.
.E
&and incepe mitoza, microtubulii centrosomului formeaza un aster. poi, asa cum precizam, in profaza timpurie cei - centrioli migreaza - fiecare catre un pol al celulei, 'icrotubulii se intind si formeaza, intre ce - centrioli suportul (calea) pentru migrarea cromosomilor, dupa divizarea lor longitudinala, spre polii celulei. Metafa(a (in limba greaca meta 5 in mijloc) se caracterizeaza printr-o succesiune de evenimente in care sunt antrenate infrastructurile nucleare. &romosomii (bine delimitati) plutesc in sucul nuclear (cariolimfa). 'embrana nucleara se fragmenteaza si intregul continut al nucleului vine in contact cu citoplasma. >usul centrosomal, cunoscut si sub numele de fu& a)ro*ati)(datorita faptului ca nu se coloreaza prin metodele specifice de colorare a cromosomilor si poate fi observat doar in contrast de faza) format in conditiile descrise anterior devine vizibil. 'etafaza culmineaza cu momentul in care cromosomii sunt plasati in planul ecuatorial al celulei, fiind atasati de fibrele fusului acromatic, la nivelul centromerului (numit si Aenetocor). 'etafaza reprezinta stadiul cel mai potrivit pentru descrierea cromosomilor - ca numar, forma, dimensiuni, etc. (caracteristice pentru fiecare specie in parte). In apogeul metafazei, toti cromosomii sunt dispusi in placa ecuatoriala, atasati de fibrele fusului acromatic. 6rivita de la unul din polii celulari imaginea fomata de cromosomi are aspectul unei stele, de unde si denumirea de *ona&ter (in limba greaca aster 5 stea). Spre sfarsitul metafazei centromerul fiecarui cromosom se cliveaza pe directie longitudinala (a cromosomului) fiecare jumatate ramanand in cadrul unei cromatide, pe care o imparte in doua brate. Anafa(a (in limba greaca anna 5 in urma) este etapa in care cromatidele (cromosomii monocromatidici din diviziunea mitotica si din cea de a doua diviziune meiotica) despartite prin clivarea centromerului incep sa migreze spre cei - poli celulari (spre cei - centrioli). "esi nu sunt foarte clar si complet cunoscute si descrise fortele care determina aceasta migrare sunt dependente de procese care au loc in fibrele fusului acromatic (probabil alterari ale lanturilor proteice din fibrele fusului). Intrucat centromerul are si rolul de a fi2a cromatidele pe fibrele fusului si le faciliteaza miscarea spre cei - poli a mai primit si denumirea de 3ineto)or (in limba greaca kinein 5 a misca si chorus 5 loc in care se danseaza). "e altfel sunt unii autori care propun o lista de -@ de sinonime pentru centromer. "intre acestea amintim cateva: ata&ator$a fi#re$e fu&u$ui5 $o)u& de ata&are in fi#re$e fu&u$ui5 )on&tri)tia 'ri*ara5 a)ro*it5 '$an de ata&are $a fi#re$e fu&u$ui. Sunt
:,
pareri in conformitate cu care Ainetocorul reprezinta o entitate speciala in cadrul unei regiuni mai mari - )entro*eru$. In momentul culminant al anafazei, daca se priveste celula din placa ecuatoriala spre fiecare dintre cei - poli, se observa de fiecare parte cum cromosomii alcatuiesc cate o figura in forma de stea, de unde si denumirea de dia&ter. Te$ofa(a (in limba greaca telos 5 sfarsit, capat) inc#eie ciclul diviziunii celulare. &ele - seturi de cromatide (cromosomi monocromatidici) ajung in zonele polare ale regiunii, in preajma centriolilor. In zona ecuatoriala a celulei incepe un proces de clivare. &oncomitent, in jurul fiecarui set de cromatide (cromosomi unicromatidici) se reoreganizeaza membrana nucleara. 6e parcursul desfasurarii telofazei, cromosomii sufera procese inverse celor din timpul profazei - miscarile giratorii ale cromatidelor au loc in sens invers, favorizand #idratarea. In zona ecuatoriala se definitiveaza citodiereza (apare membrana celulara). Iau nastere astfel - celule fiice, cu numar identic de cromosomi, numar identic cu cel al celulei mama si ceeea ce este important cu informatie ereditara identica (fiecare cromosom s5a clivat longitudinal, dand nastere la - cromosomi monocromatidici identici). &ele celule fiice rezultate, prin diviziunea mitotica intra imediat in interfaza (stadiul 4!), perioada in care au loc procese intense metabolice, autoreplicarea ")-ului si, in consecinta, dublarea cromatidelor si reaparitia cromosomilor bicromatidici. "upa toate aceste procese, celula este pregatita pentru o noua diviziune. Meio(a /divi(iunea redu)tiona$a0
'eioza (in limba greaca 5 mai putin si 5 conditie) reprezinta tipul de diviziune celulara caracteristica organismelor cu alternanta de faze (#aploida - diploida). 6rin intermediul meiozei are loc reducerea la jumatate a materialului genetic cromatic (a numarului de cromosomi) a celulei somatice, preconditie a formarii celulelor se2uale (a gametilor). 6rocesul a fost presupus de 7eismann care, in !BB@, preciza ca organismele sunt constituite din soma si germen. 6rima diviziune meiotica a fost observata si descrisa de catre Strasbourger, la
meion
oxis
"ngiospermate
, in !BBB. Elucidarea deplina a procesului diviziunii meiotice a avut loc insa abia in !E,+, prin cercetarile efectuate de catre >armer si 'oore. semenea mitozei, meioza este o diviziune indirecta (carioc#inetica), "e obicei, celulele ce se vor divide prin meioza se deosebesc de cele ce se vor divide prin mitoza, deoarece prin intermediul
anumitor modificari, cresc mult in volum. *a plante, de e2emplu, tesutul constituit din celule ce urmeaza sa se divida meiotic poarta numele de
Spre deosebire de mitoza, meioza este mai complicata, are o durata mai mare de timp si se compune in realitate din - diviziuni succesive - diviziunea I meiotica sau
heteroti'i)a
diviziunea e?uationala).
(numita si diviziune reductionala) si diviziunea II meiotica sau
te&ut ar)he&'oria$ divi(iunea divi(iunea ho*eoti'i)a

. (cunoscuta si sub numele de
Pri*a divi(iune *eioti)a A doua divi(iune *eioti)a

:!
Pri*a divi(iune *eioti)a Este reductionala (sau #eterotipica) si se caracterizeaza prin aceea ca numarul de cromosomi din celulele fiice se reduce la jumatate comparativ cu numarul cromosomilor celulei mama (cea care a intrat in diviziune): Profa(a I este mult mai lunga (la plante poate dura de la cateva ore pana la cateva zile, iar la unele animale poate sa se e2tinda pe durata catorva saptamani sau c#iar pe durata catorva ani), prin comparatie cu profaza mitozei si este deosebit de bogata in evenimente, avand subfaze in care se deruleaza procese esentiale pentru asigurarea variabilitatii individuale campul de actiune al selectiei naturale. *ungimea cromosomilor este de apro2imativ . ori mai mare la animale si de apro2imativ < ori la plante, in profaza meiotica (prin comparatie cu profaza mitotica). Metafa(a I incepe concomitent cu resorbtia membranei nucleare. In acelasi timp se formeaza si fusul acromatic. &romosomii (bivalenti) se dispun pe fibrele fusului, in zona ecuatoriala (intr-un singur plan) dar in asa fel incat centromerul unui cromosom din comple2ul bivalent este orientat spre un pol, iar al celuilalt cromosom spre polul opus, acesta fiind momentul producerii asortarii independente a perec#ilor de cromosomi, dansul cromosomilor sau recombinarea intercromosomiala. Este stadiul in care cromosomii se coloreaza intens si pot fi analizati si descrisi mai ales din punct de vedere morfologic. Spre sfarsitul metafazei I si inceputul anafazei I, cromosomii omologi incep sa se departeze unul de altul, din zona centromerica spre varf si sa se departeze catre cei doi poli ai celulei. Anafa(a I se caracterizeaza prin aceea ca fiecare cromosom , bicromatidic, isi continua deplasarea spre polul celular spre care s-a orientat inca din metafaza. Te$ofa(a I - cromosomii bicromatidici au ajuns la fiecare dintre cei - poli. In continuare, ei sufera procese inverse celor din profaza, in final luand nastere doi nuclei. In fiecare din cei - nuclei se gaseste jumatate din numarul de cromosomi ai celulei initiale. poi are loc diviziunea citoplasmei, formarea membranei celulare si delimitarea celor - celule #aploide care au nuclei bicromatidici. &ele doua celule alcatuiesc diada. "upa acest stadiu, cu care ia sfarsit prima diviziune meiotica, urmeaza o scurta interc#ineza
:-
(interfaza) si apoi incepe a doua diviziune meiotica. Sunt specii la care atat telofaza I cat si interc#inaza lipsesc. A doua divi(iune *eioti)a Profa(a II incepe prin respilaralizarea cromosomilor, la speciile la care s-a derulat telofaza I si interc#ineza (profaza II lipsind la speciile care nu au parcurs telofaza I si interc#ineza). Metafa(a II se caracterizeaza prin aceea ca, in fiecare celula a diadei (in fiecare meiocita) se formeaza fusul nuclear acromatic. &romosomii bicromatidici (redusi ca numar la jumatate) se ataseaza cu centromerul la fibrele fusului, in planul ecuatorial. Spre sfarsitul metafazei II, cea mai scurta faza din intregul ciclu de diviziune, cromosomii incep sa se cliveze longitudinal, prin distantarea cromatidelor si clivarea centromerului. Anafa(a II &romatidele surori ale fiecarui cromosom se despart si se indreapta spre polii celulari, catre polii fusului nuclear (spre fiecare dintre centrioli). Te$ofa(a II &romosomii monocromatidici o data ajunsi la polii fusului de diviziune intra intr-un sir de procese ce se deruleaza in sens invers celor din profaza - cromosomii se alungesc, se subtiaza si se #idrateaza puternic. Se formeaza cele doua mase nucleare si se delimiteaza prin membrane proprii. re loc simultan, diviziunea citoplasmei si formarea membranei celulare, incat, in final, dintr-o celula mama iau nastere doua celule fiice. "ar tinand seama ca a mai avut loc o diviziune (prima diviziune meiotica) rezulta ca prin meioza, dintr-o celula mama initiala s-a ajuns la : celule fiice. >oarte important este insa faptul ca celula mama era diploida (-n cromosomi bicromatidici), iar celulele fiice rezultate sunt #aploide (au n cromosomi monocromatidici). 6rin procese morfo-fiziologice (a caror comple2itate creste concomitent cu pozitia mai avansata a speciei in arborele filogenetic), celulele #aploide se transforma in gameti. &oncluzionand, se poate afirma ca diviziunea meiotica are o mare importanta in asigurarea imensei variabilitati individuale, prin cele mecanisme pe care le determina - recombinarile intracromosomiale (&rossing-over) si intercromosomiale (asortarea aleatorie a cromosomilor ce migreaza spre unul sau altul dintre poli). Ulterior, prin procesul fecundarii, se restaureaza statutul diploid al descendentei, forma concreta de e2istenta a indivizilor speciilr eucariote evoluate, dar se asigura si sansele aparitiei
:.
multitudinii de indivizi diferiti ca genotip si fenotip, se asigura mentinerea fondului de gene in populatie. (eamintim faptul ca numarul tipurilor de gameti care pot lua nastere, prin meioza, dintr-un individ #eterozigot, numai pe baza asortarii intamplatoare a cromozomilor care migreaza spre unul sau altul dintre polii fusului acromatic este de - la puterea n, unde n este jumatate din numarul cromosomilor unei celule somatice. Spre e2emplu, specia #apaver somniferum care are -n 5 -- de cromosomi, pot lua nastere -,B: de tipuri de grauncioare de polen si -,B: de tipuri de oosfere. 6rin intalnirea lor probabilistica pot lua nastere : .:. ,+< de indivizi diferiti. "aca la aceasta cifra adaugam si cifra indivizilor diferiti aparuti datorita cross-overului si daca tinem seama ca pe un cromosom sunt mai multe gene si ca acestea pot suferi mutatii, rezulta o variabilitate deosebit de mare, potential infinita. Cro*o&o*ii $a eu)ariote %rganizarea tridimensionala a cromosomilor in nucleul celular a reprezentat un subiect de mare interes, pentru biologi de peste !,, de ani. Imediat dupa descoperirea cromosomilor, (abi (!BB+) si 3overi (!BB@) au demonstrat ca in interfaza acestia ocupa o pozitie specifica in interiorul nucleului. % alta asertiune, in conformitate cu care pozitia bratelor cromosomiale si a regiunii centromerice sunt strict delimitate a fost verificata de &remer si al (!EB-), CadlaczAF si al. (!EB<), CillinAer U pples (!EBE), etc care au confirmat ca pozitia cromosomilor din telofaza este pastrata si in interfaza. In interfaza cromosomii celulelor somatice normale sunt invizibile la microscopul optic, deoarece au o e2tensie ma2ima, ce le confera un aspect filiform. Sunt alcatuiti din doua filamente paralele, alipite, denumite cromatide. E2aminate la microscopul optic, cromatidele etaleaza o structura #elicoidala. % rotatie a #eli2ului alcatuieste un ,ir. 4irii determina o suprapunere in spatiu a spirelor si in consecinta o suprapunere de material cromatic. "e aceeea, cand sunt privite dintr-o anumita directie, cromatidele dau impresia ca sunt alcatuite dintr-o succesiune de granule, denumite )ro*o*ere. "e aici a pornit o mare confuzie - un timp s-a considerat ca cromomerele reprezinta o materializare a genelor. In consecinta cromatidele erau considerate ca fiind alcatuite din utitati discrete - cromomere (denumite atunci gene) - avand o structura discontinua. 6robele de ordin
::
electronografic si genetic au dovedit ca structura cromatidelor este continua. &ele doua cromatide care formeaza cromosomul se numesc )ro*atide &urori. Ele se unesc intr-un singur punct al cromosomului , in zona )entro*eru$ui - formatiune cu diametrul mai mic decat al cromosomului. "in cauza diametrului inferior celui al cromosomului, centromerul realizeaza )on&tri)tia )ro*o&o*ia$a 'ri*ara. Centro*eru$ are rolul de a fi2a cromosomul pe fibra fusului acromatic in timpul diviziunii celulare. 6rin diviziunea sa, care precede diviziunea cromosomului si separarea cromatidelor, in mitoza sau in cea de a doua diviziune meiotica se asigura partitia cromosomului in cele - cromatide surori. In cazurile in care din diverse motive cromosomul se rupe, fragmentele fara centromer (numite a)entri)e) nu se pot reface si se resorb. Un fragment acentric se pastreaza doar atunci cand se ataseaza de un cromosom cu centromer. Sunt inca si cazuri (coccidii, scorpioni specii de $uzula) in care unii cromosomi, e2trem de scurti, indeplinesc functii centrometrice in totalitate sau pe mare parte din lungimea lor. "e fapt acesti cromosomi au centromerul difuz si poarta denumirea de cromosomi policentrici. Ei sunt apti, insa, de a se fi2a pe toata lungimea lor de fibrele fusului acromatic. *a capetele cromosomilor e2ista o zona care le impiedica unirea. (espectiva zona poarta denumirea de te$o*er (telomere). "incolo de rolul de a impiedica unirea cromosomilor prin capetele lor, telomerele au si un rol, din ce in ce mai bine definit, in determinismul longevitatii organismelor. >iind zone #eterocromatice ale cromosomilor, telomerele au acidul dezo2iribonucleic super condensat (super rasucit). S-a constatat ca la diverse specii lungimea telomerelor este foarte diferita si ca numarul de diviziuni succesive ale unei celule este in relatie de directa proportionalitate cu lungimea telomerelor. "e pilda, telomerele cromosomilor de caiine sunt mai scurte decat ale omului, iar ale acestuia sunt mai scurte decat ale broastei testoase. *ongevitatea medie, pe de o parte este de -,-., de ani la ciine, @,B, de ani la om si apro2imativ .,, de ani la broasca testoasa. 6e de alta parte, cu fiecare diviziune celulara, lungimea telomerelor scade (fenomen complet e2plicat prin procesul autoreplicarii conservative a acidului dezo2iribonucleic, autoreplicare in care una din catene ramane mereu in urma si nu reuseste sa se autoreplice complet). &and, in succesiunea de diviziuni, telomerul dispare, cromozomul se autolizeaza, celulele se distrug, individul piere. Sc#ematic un cromosom apare astfel: telomer, satelit, constrictie secundara, brat scurt, centromer (constrictie primara), brat lung, telomer.
:+
>iecare brat este alcatuit din - cromatide, fiecare cromatida are cromoneme. (egiunea cromosomiala din vecinatatea centromerului poarta denumirea de re,iune 'ro+i*a$a, iar cea de la capetele bratelor poarta denumirea de re,iune di&ta$a. &romomerele sunt niste artefacte. in ultimiul timp este contestata si realitatea cromonemei. $ipul cromosomilor constituie un caracter de diagnoza, o caracteristica a speciei. >ara a contrazice aceasta afirmatie, se cuvine precizat ca tipul (forma) cromosomilor poate varia intre anumite limite, in functie de specializarea si starea fiziologica a celulei. Uneori, in cadrul aceluiasi individ se constata si o variabilitate numerica a cromosomilor, tot in corelatie cu structura si functiile anumitor tesuturi. "e regula cel mai propice stadiu pentru investigarea numarului si tipului cromosomilor il reprezinta metafaza diviziunii mitotice. 6uternic spiralat, atasati de fibrele fusului in zona ecuatoriala, in aceasta faza cromosomii etaleaza conformatia lor specifica, forma caracteristica speciei carea ii apartine individul (pot avea forma de #a&tona& sau forma literelor V5 75 I5 O etc).
II . CANCEROGENE8A II.% GENERALITATI "e la versiunea lui (. . 7illis, larg acceptata in urma cu cativa ani, privind definitia cancerului, care sustinea ipoteza conform careia cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere in e2ces si fara coordonare fata de tesuturile normale persista si dupa disparitia stimulilor care au declansat-o, prin intermediul cercetarilor din ultimii ani s-a ajuns la o noua formulare a acestei definitii. stazi, desi nu este uniform acceptata ca o definitie a cancerului, se sustine ca acesta este o boala genetica a celulelor somatice, manifestata printr-o acumulare de celule, ca rezultat al unei e2pansiuni clonale, si totodata o boala a diferentierii celulare, deoarece aceste celule care continua sa prolifereze, raman relativ imature functional, iesind de sub controlul mecanismelor care in mod normal regleaza functia si structura tesuturilor organismului. parent, problema originii cancerului ar fi simpla daca s-ar putea e2plica transformarea maligna a primei celule. In aceasta directie s-au emis
:<
mai multe ipoteze de-a lungul timpului, care in raport cu argumentele pe care se bazeaza, pot fi grupate in : categorii: !. teoria mutatiei genetice8 -. teoria diferentierii aberante8 .. teoria virotica8 :. teoria selectiei celulelor. &onform acestor teorii, are loc la un moment dat, datorita unui factor, o dereglare a ciclului biologic normal al celulei, dereglare ce reprezinta primul pas al oncogenezei. II.. CICLUL CELULAR NORMAL SI MECANISME DE CONTROL
II...% Ci)$u$ )e$u$ar
&iclul celular reprezinta totalitatea modificarilor si transformarilor suferite de celula in timpul procesului de replicare si diferentiere. Intr-o populatie de celule ce se divid, replicarea si diviziunea unei celule in doua celule fiice identice cuprinde - faze functionale si - faze preparatorii. >azele functionale sunt reprezentate de :

copierea precisa a ")-ului: faza S (de replicare a "))8 segregarea sau impartirea setului de cromosomi intre cele doua celule fiice: faza ' (mitoza).
&elula se pregateste biologic pentru faza S intr-o faza preparatorie, numita 4! si pentru mitoza intr-o faza mult mai putin inteleasa, 4-. &elulele ce nu se mai divid pot fi permanent scoase din ciclul celular prin diferentiere terminala, sau pot fi oprite intr-o stare intermediara, 4,, (celular resting). Evenimentele ce presupun desfasurarea unui ciclu celular intervin intr-un mod organizat, astfel incat anumite evenimente se termina
:@
inainte ca altele sa inceapa. ceasta ordina a evenimentelor este controlata de o serie de mecanisme de control intracelulare incomplet elucidate si este influentata de factori e2tracelulari: factori de crestere, mitogeni si antimitogeni, inductori de diferentiere, contact celula-celula sau factori de ancorare, nutrienti, etc. )otatii: 4o5faza de repaus 4!5faza de presinteza ") 4-5faza de postsinteza ") S 5faza de replicare a ")-ului '5faza de mitoza II.... Contro$u$ )i)$u$ui )e$u$ar
>actorii ce influenteaza ciclul celular sunt:
>actori e2tracelulari:
-factori de crestere8 -factori mitogeni8 -factori antimitogeni8 -inductori ai diferentierii celulare8
>actori intracelulari:
-cicline8 -cdA - Ainaze ciclin dependente8
:B
-proteine codate de gene supresoare ale tumorii:-p+., (b-!8 -6&) - proliferating cell nuclear antigen8 -gena mFc. bilitatea celulei de-a produce o copie e2acta a ei insasi, prin diviziune, este o componenta esentiala a vietii celulare. cest proces trebuie realizat cu mare fidelitate, astfel incat organismele sa fie capabile sa se inmulteasca. 'ecanismul molecular de control al ciclului celular utilizat de celula are un nivel inalt de organizare si este relativ bine conservat in cursul evolutiei speciilor. )e aflam de-abia la inceputul revelarii mecanismului implicat in acest proces complicat, in care sunt implicate numeroase semnale intra- si e2tracelulare. "esi in timpul procesului evolutiei si al diferentierii celulare pot interveni anumite sc#imbari subtile, genetice sau epigenetice, in orice faza a ciclului celular, aceste sc#imbari trebuie sa se produca intr-un mod controlat, pentru a preveni urmari dezastruoase. *ipsa fidelitatii in procesul de reproducere a celulelor creaza o situatie de instabilitate genetica care pare a fi un factor contributiv semnificativ in dezvoltarea celulelor maligne in organismele eucariote avansate. "eci nu este surprinzator ca boala canceroasa este caracterizata printro reglare anormala a cresterii si a reproducerii celulare. 6entru a intelege cum debuteaza cancerul si pentru a dezvolta strategii optime pentru a elimina celulele canceroase, trebuie sa fie identificate diferentele, c#iar la nivel molecular, intre celula normala si celula canceroasa. >enomenul c#eie al tranzitiei de la o etapa la alta a ciclului celular este reprezentat de actiunea enzimatica a unei anumite kinaze ciclindependenta. >orma activa a acestor enzime se realizeaza prin formarea unui comple2 cu o anumita proteina specifica unui anumit stadiu al ciclului celular. ceste proteine se numesc cicline ($abelul -). Tabel 2 - Linazele ciclin dependente (cdA), ciclinele si substraturile Ainazelor din diverse faze ale ciclului celular > H LI) H &I&*I)&I&*I) SU3S$( $U*
:E
"E6E)"E)$ 4! 4!=S S 4-=' cdAcdAcdAcdA&iclina " &iclina E &iclina &iclina 3=
LI) HE*%( (b-! (b-! J J
"at fiind ca progresia celulei in ciclul celular este conditionata de activitatea cdA, controlul activitatii acestor enzime si a comple2elor pe care acestea le formeaza cu ciclinele, constituie un mecanism esential de reglare a ciclului celular. cest tip de control actioneaza la mai multe niveluri: %. Sinte(a )i)$ine$or &onditionarea sintezei unui anumit tip de ciclina se face in functie de etapa ciclului celular. "in punct de vedere cantitativ, sinteza de cicline depinde de: - amploarea semnalelor e2tracelulare ce favorizeaza proliferarea (#ormoni, factori de crestere)8 - intensitatea degradarii proteolitice a ciclinelor.
&omple2ul cdA-ciclina activat fosforileaza substraturile necesare tranzitiei celulei la urmatoarea faza a ciclului .
.. $o)area a)tivitatii en(i*ati)e a )d3 9 se realizeaza prin fosforilarea cdA sau prin legarea lor de in#ibitori ai Ainazelor ciclin-dependente (&LI), proces ce impiedica formarea comple2ului activ cu ciclinele ($abelul .).
+,
Tabel 3 - &omple2ele cdA-ciclina si in#ibitorii acestora in functie de etapele ciclului celular
COMPLE9UL CD:-CICLINA )d3 ;-Ci)$ina D )d3 .-Ci)$ina E )d3 .-Ci)$ina A )d3 .-Ci)$ina
:IP (in#ibitori ai cdA) p-! p-@ p-!, p-@ p -! p-!
IN: (proteine in#ibitoare ale Ainazelor) p!+, p!< p!B, p!E -
!A8A
4! 4!=S S 4-='
'ai e2plicit, activitatea cdA este controlata la cel putin < nivele: %. >iecare ciclina este sintetizata intr-un anumit stadiu al ciclului celular. &iclinele " si E sunt sintetizate in faza 4!, ciclina in fazele S si 4-, ciclina 3 in fazele 4- si '8 .. "egradarea ciclinelor este reglata in mod riguros8 1. &iclina poate forma un comple2 cu o cdA (Ainaza ciclin-dependenta)8 ;. cest comple2 devine activ prin actiunea unei & L (cdA activating Ainase)8 <. &dA sunt inactivate prin fosforilare in pozitia $#r!: si $Fr!+ si pot fi reactivate prin actiunea unei fosfataze in aceleasi pozitii, =. 6roteine in#ibitoare de cdA pot fie preveni asamblarea comple2elor cdAciclina, fie inactiva cdA din comple2ele formate8
+!
&omple2ul cdA-ciclina activat fosforileaza substratele necesare tranzitiei celulei la urmatoarea faza a ciclului. 1. Anu*ite eveni*ente intra)e$u$are &au e+tra)e$u$are 'ot deter*ina o'rirea 'ar)ur,erii )i)$u$ui )e$u$ar"

denutritia8 sc#imbari drastice de temperatura8 factori de stress8 alterarea ")-ului, etc.
fectarea ")-ului celular este cel mai studiat semnal de initiere a sistemelor de control ale ciclului celular. "etectarea de erori de copiere a genomului celular determina sec#estrarea celulelor in faza 4! sau, daca aceasta a fost depasita, in faza S, in#ibandu-se atat initierea replicarii, cat si elongatia. 3locarea ciclului celular se face prin intermediul in#ibitorilor Ainazelor ciclin-dependente. ;. E+i&ta *e)ani&*e &'e)ifi)e de re,$are a fie)arei eta'e a$e )i)$u$ui )e$u$ar"
Tranzitia %& - '
In faza 4! a ciclului celular e2ista un punct de control cunoscut drept punct de restrictie, (. El marc#eaza fosforilarea proteinei (b (a retinoblastomului) prin interventia comple2ului #oloenzimatic format de )d3 ; cu )i)$ina D. &onsecinta este anularea actiunii in#ibitorii pe care o are proteina (b in forma #ipofosforilata si legarea acesteia la nivelul unor secvente specifice ale ")-ului prin intermediul unor factori de transcriptie de tipul proteinei mFc. ctiunea in#ibitorie a proteinei (b inainte de fosforilare se manifesta prin legarea de un alt factor de transcriptie, E->. &omple2ul astfel format este capabil sa lege ")-ul, dar nu poate initia transcriptia. E-> devine capabil sa-si indeplineasca rolul de factor de transcriptie doar dupa fosforilarea proteinei (b, cand factorul E-> redevine liber. stfel se activeaza transcriptia genelor ai caror produsi sunt necesari pentru trecerea la faza S a ciclului celular si pentru desfasurarea corespunzatoare a copierii ")-ului. Se considera ca proteina (b este factorul-c#eie pentru trecerea in faza S a ciclului celular.
+-
lterarea ")-ului celulei aflate in faza 4! induce sinteza in cantitati mai mari a proteinei oligodimerice p+.. ceasta induce transcriptia genei p-!, sintetizandu-se astfel cantitati crescute de proteina p-!, un in#ibitor multipotent al Ainazelor ciclin-dependente. &onsecinta finala este in#ibarea fosforilarii proteinei (b si, deci, blocarea progresiei ciclului celular. Se considera ca proteina p+. induce si transcriptia unor compusi implicati in procesele de reparatie a ")-ului. In conditiile in care defectul este mult prea grav pentru a fi reparat, p+. contribuie la declansarea apoptozei.
Faza '
'ecanismele de reglare a parcurgerii fazei S nu sunt suficient cunoscute. Se stie ca, imediat dupa initierea replicarii ")-ului, se formeaza comple2ul activator, cdA-ciclina . &onsecinta este fosforilarea si, deci, activarea proteinelor care se leaga la nivelul situsurilor de replicare autonoma unde debuteaza acest proces. %data ce ")-ul a fost copiat in intregime, celula intra in faza 4-.
Tranzitia %(-M
6rimul factor reglator descris ca fiind implicat in tranzitia de la faza 4- la faza ' a fost factorul de promovare a mitozei, '6>. '6> este de fapt comple2ul cdA--ciclina 3 care, actionand pe un substrat-c#eie necunoscut, determina trecerea la faza '.
Faza M
>aza debuteaza dupa activarea comple2ului cdA--ciclina 3. Iesirea din faza mitozei si intrarea in stadiul 4! este marcata de distructia proteolitica a ciclinei 3 si de inactivarea cdA-.
< Re,$area e+tra)e$u$ara a )i)$u$ui )e$u$ar
&elula integreaza continuu semnale e2tracelulare cu rol in controlul mecanismelor de diviziune celulara. Statutul nutritional, contactul celulacelula si peptidele e2tracelulare influenteaza evenimentele intracelulare.
+.
A'o'to(a /*oartea )e$u$ara 'ro,ra*ata0
Este o maniera particulara de cenzurare a anormalitatilor de desfasurare a ciclului celular. 6entru producerea apoptozei se consuma energie sub forma de $6. In celulele supuse apoptozei, cromatina nucleara se condenseaza, nucleul se fragmenteaza, iar membrana celulara se mentine integra pana in stadiul final, cand celulele apoptotice se rup, formeaza corpii apoptotici ce sunt fagocitati de macrofage. In inducerea apoptozei sunt implicati produsi care controleaza ciclul celular: p+., (b, etc. E2ista mai multe situatii care pot induce declansarea apoptozei. S-a presupus ca acest fenomen survine fie cand celula receptioneaza semnale contradictorii, fie cand celula nu primeste semnale de supravietuire (factori de crestere, #ormoni) din mediul e2tracelular, fie ca raspuns la modificarile marcante aparute la nivelul ")-ului. S-au descris proteine anti-apoptotice care in#iba proteina ba2 (inductoare a apoptozei). Este vorba de proteina bcl-- (localizata in mitocondrii, membrana nucleara si reticulul endoplasmatic) si de proteina bcl-K!. Se presupune ca aceste proteine induc intrarea celulei intr-o stare putin activa din punct de vedere metabolic, protejand-o astfel de apoptoza, proces consumator de $6.
II.1. ONCOGENE8A PROPRIU-8IS>
'odificarea patognomonica a celulelor canceroase este dereglarea sistemelor de control ale ciclului celular, care moduleaza transformarea neoplazica a celulelor. ceasta transformare implica in mod cert mutatii ale genelor care codifica factori de control ai ciclului celular. In conditii fiziologice, proliferarea celulara este controlata de doua tipuri de reglatori, cu actiuni antagoniste: - activatori si in#ibitori
+:
In procesele patologice, initial se produce o usoara modificare a proliferarii celulelor normale, determinata de factori:

e2ogeni endogeni
>actorii endogeni implicati in cancerul de san sunt reprezentati de #ormoni (estrogeni, progesteron) sau factori de crestere (>4>- factor de crestere fibroblastic, E4>- factor de crestere epidermal, etc.). >actorii e2ogeni sunt e2trem de variati, cuprinzand radiatii ionizante, infectii virale, substante to2ice, factori alimentari,etc. Ulterior au loc mutatii spontane care sunt consecinta fie a instaurarii unor cicluri celulare #iperactive, fie a deficientelor de inducere a apoptozei, scazand astfel sansele de remediere a eventualelor erori aparute in replicarea ")-ului. %data ce mutatiile au inceput sa apara, se declanseaza o cascada de modificari genetice, acumulandu-se noi mutatii. stfel, malignizarea se desfasoara pe un fond de instabilitate genetica ridicata. Se considera ca pentru dobandirea unui genotip malign sunt necesare in medie < mutatii. E2ista - categorii principale de gene care sufera mutatii:

oncogenele8 genele supresoare ale tumorii.
II.1.%.ONCOGENELE
Sunt gene a caror produsi stimuleaza proliferarea celulara. Dariantele normale, fara mutatii, a acestor gene, se numesc proto-oncogene. cestea sunt active mai ales in perioada de embriogeneza si, post-natal, in tesuturile din compartimentul proliferativ, situatie in care rata de proliferare depaseste rata de distructie ($abelul :). 'utatiile prin care se activeaza proto-oncogenele sunt, aproape intotdeauna somatice, de aceea sunt foarte rare cazurile in care oncogenele au fost mostenite de la genitori. Sunt gene de tip dominant, deci modificarea unei singure alele duce la modificarea fenotipului celulei
++
Tabel 4 - %ncogenele implicate in biologia cancerului mamar
CLASA Factori de crestere Receptori pentru factori de crestere roteine semnal Factori de transcriptie roteine neclasificate
LOCALI8AREA GENA CROMOSOMIALA Int-. %%?1 )-er# . @'%%
PROTEINA CODI!ICATA >4>-liAe (molecula similara factorului de crestere fibroblastic) (eceptor-liAe pentru E4> (factor de crestere epidermal) 4$6-aza 4$6-aza >actor de transcriptie omonim 6roteina cu actiune antiapoptotica
:-ra& N-ra& )-*A) )$-.
%%'%< %'.. B?.; %B?.%
'utatiile prin care se activeaza proto-oncogenele sunt, aproape intotdeauna, somatice. 6rin urmare, de la genitori se mostenesc doar protooncogenele, nu variantele lor maligne.
II.1... GENELE SUPRESOARE ALE TUMORII
6rodusul acestor gene in#iba proliferarea celulara8 in celulele maligne isi pierd functionalitatea ca urmare a mutatiilor.Sunt gene de tip recesiv,fapt care permite statutul de #eterozigot pentru gena modificata, fara ca acest lucru sa determine imbolnavirea. >enotipul malign apare doar in cazul in care si gena alela normala devine mutanta ($abelul +). Tabelul < 4ene supresoare de tumori implicate in forme de cancer mamar ereditar
+<
ANTIONCOGENE
LOCALI8ARE !UNCTIE CROMOSOMOIALA %@'%1
'<1
!ORMA DE CANCER MAMAR EREDITAR >actor de Sindrom *itranscripti >raumeni e (eparatia ") poptoza
RCA% RCA.
%@?.% %1?%.
&ancerul (eparatia mamar rupturilor familial tip bicatenar ! e ale &ancerul ") mamar familial tip -
II.1.1.CARACTERISTICILE !ENOTIPICE ALE CELULELOR MALIGNE
Imortalitatea
'ajoritatea celulelor diploide au o limita de viata in culturi8 de e2emplu liniile de fibroblasti umani pot trai pana la +,-<, de diviziuni succesive (generatii), apoi viabilitatea populatiei scade si celulele se pot transforma spontan.
+@
&elulele maligne, odata stabilizate in culturi, vor trai pentru un numar indefinit de generatii, daca sunt aprovizionate cu factori de crestere si nutrienti. "e obicei, aceste celule se modifica in timp, suferind sc#imbari cariotipice (de e2. cresterea numarul de cromosomi -poliploidie).

Scaderea in#ibitiei cresterii dependente de densitate Scaderea cerintelor de factori de crestere 6ierderea capacitatii celulelor de ancorare de suprafete 6ierderea controlului asupra ciclului celular si rezistenta la apoptoza Sc#imbari in structura si functiile membranei celulare glutinarea celulelor transformate
6ierderea dependentei de ancoraj este una din proprietatile cele mai asociate cu tumorigenicitatea. )u se stie ce alterare a functiei celulare provoaca pierderea acestei proprietati, dar se pare ca este legata de anumite proprietati ale membranei celulare. Di&e*inarea tu*ori$or &o$ide *a$i,ne 6ractica c#irurgicala zilnica pare de multe ori rupta de oncologia teoretica. Evident, e2ista o diferenta de pozitie intre medic si omul de stiinta. 'edicul este interesant de 0acest1 pacient, de cum ar putea sa-l vindece, daca este posibil, sau sa-i amelioreze suferinta, daca vindecarea este mai presus de posibilitatile lui. Este deci o 0problema de bine1. 6entru omul de stiinta, interesanta este cauzalitatea, demonstrata prin metode obiective, masurabile, reproductibile. 6entru el, este deci prioritar o 0problema de adevar1. Evident insa ca 0binele1 medicului isi cauta intemeierea in 0adevarul1 naturalistului.
vem de-a face cu o separare nepermisa a campului terapeutic de cel al biologiei cancerului. Iata de ce am socotit ca o incursiune in domeniul bazelor teoretice ale terapiei tumorilor solide maligne nu ar fi lipsita de interes. cest articol a fost scris tocmai din dorinta de a accentua ca orice gest c#irurgical are, sau ar trebui sa aiba, o buna intemeiere stiintifica.
+B
)ecursul la teorie nu ar mai fi necesar, daca practica ar dispune de solutiile terapeutice
6rogresele inregistrate in tratamentul tumorilor solide maligne sunt inca descurajante, desi s-au introdus a noi si noi metode terapeutice. Si atat cat este, pare mai degraba efectul eforturilor de depistare precoce. In tratamentul cancerului colorectal, in anii !E@:-!E@<, supravietuirea globala la + ani a fost de +,/8 dupa un deceniu (!EB, -!EB-), a ajuns la ++/8 cresterea nu a devenit statistic semnificativa decat in perioada !EBE -!EE+ (<-/) si asta pe seama aplicarii unor programe de depistare precoce a polipilor colorectali decat prin noi si spectaculoase solutii c#irurgicale, c#imio- sau radioterapeutice (4reenlee, -,,,). % analiza critica a rezultatelor terapeutice in cancerul pancreatic estimeaza ca, in <+ de ani de c#irurgie rezectionala a pancreasului, au fost comunicate cca B,,,, de rezectii (4udjonsson, !EE+8 3eger, -,,.) . )umarul de supravietuitori la + ani este de cca .,,, dintre care la !,/ nu s-a efectuat rezectia; 'ai mult, de multe ori, aparentele 0succese1 terapeutice sunt e2presia unor evolutii naturale de lunga durata. %bservatia greveaza orice serie terapeutica si arunca o indoiala asupra rezultatelor optimiste. &ele mai bune dovezi sunt date de surprizele evolutiei naturale a cancerului mamar. *a un subgrup de paciente cu boala localizata, care - din diverse motive - au refuzat tratamentul, s-a inregistrat o supravietuire la + ani de @,/ (3aum, -,,:). "in cancerele de san depistate mamografic, dar nepalpabile, @, / nu devin niciodata semnificative clinic. (Sc#midt !EE,, citat de 2on, -,,, ). fost comunicat si cazul unei femei de .B ani cu un cancer confirmat #istologic, care a refuzat interventia c#irurgicala timp de -, de ani (3aum, -,,.). %bservatii asemanatoare s-au inregistrat si in cazul cancerelor digestive. "oar +!/ dintre pacientii cu cancer gastric precoce, care au refuzat orice terapie, dezvolta in !, ani un cancer gastric avansat ($suAuma, -,,,). Este demonstrat ca un numar de pacienti, care au refuzat tratamentul din diverse motive, ajung sa decedeze din alte cauze decat cancerul gastric, inainte ca acesta sa devina o problema clinica. Este probabil ca e2ista subtipuri de
+E
cancer gastric precoce, care nu evolueaza sau care progreseaza foarte lent, inainte de a deveni invazive. semenea evolutii lente au fost comunicate si la unele cancere de prostata, care raman in faza dormanta pentru perioade lungi de timp. &#iar unele melanoame pot avea un comprtament similar (3urton, !EE+). &ancerele de col uterin Vin situ1 pot adesea sa nu progreseze ((affle, !EE+). Este categoric un impas al intelegerii fenomenului cancer, impas care se transfera in confuzie terapeutica.
*e ce sunt necesare modelele in biologie+
*umea vie este de o comple2itate infinita, care obliga mintea umana sa construiasca modele, pentru a incerca sa-i inteleaga structura si functia. 'odelele sunt reprezentari apro2imative ale realitatii, dictate si de capacitatea noastra mentala dar si de preferinta noastra de a descrie concepte noi in termeni familari, in forme care pot fi comunicate. 'odelele bune sunt cele care arunca o noua lumina asupra problemelor si ne fac lumea vie inteligibila ((eQ, -,,,) . Ele permit generarea si testarea de ipoteze noi si sunt larg acceptate de lumea stiintei. $recerea de la un model la altul poate reprezenta o revolutie stiintifica, o 0sc#imbare de paradigma1, in sensul lui $#omas Lu#n (Lu#n, !EEE). Istoria medicinii a cunoscut modele metafizice, modele biologice si, mai nou, modele matematice. "oua e2emple de sc#imbare a modelelor teoretice sunt trecerea de la conceptia lui 4alen la cea a lui 7illiam CarveF asupra circulatiei sangelui si inlocuirea teoriei miasmelor cu cea microbiana asupra infectiei, sc#imbare care a generat terapia antimicrobiana (3aum, !EEE).
Teoria ,ircho- - Halsted
<,
'erita urmarita evolutia ideilor asupra cancerului din momentul auroral al c#irurgiei moderne: sfarsitul secolului KIK. Si aceasta, din simplul motiv ca atunci au aparut perspectivele unei terapii eficiente a cancerului: cea c#irurgicala. Intr-adevar, 7illiam SteQart Calsted, figura ilustra a c#irurgiei, a fost cel care a impus in practica prima interventie c#irurgicala oncologica radicala: mastectomia cu rezectia musc#ilor pectorali si evidarea limfoganglionara a2ilara. S-a considerat in epoca a fi un salt spectaculos in prelungirea vietii acestor bolnave. *a . ani, Calsted a comunicat o rata de recidiva scazuta pentru acea vreme (</ locala si !:/ regionala) (3aum, -,,.). Impactul acestui tip de abord c#irurgical a fost enorm8 au urmat alte interventii radicale pentru cancere: amputatia de rect ('oFni#an) si limfocolpo#isterectomia totala pentru cancerul colului uterin (7ert#eim). Si asta, pentru ca bazele teoretice ale c#irurgiei radicale, asa cum au fost ele formulate de Calsted, sunt de o simplitate logica seducatoare. $eoria fusese lansata de Dirc#oQ pe la !B:, si era o consecinta a progreselor revolutionare ale microscopiei. Ea sugereaza ca boala debuteaza intr-un focar unic, din care evolueaza ulterior pe cale limfatica, din aproape in aproape8 celulele maligne ocupa sistematic, progresiv, de o maniera regulata statiile ganglionare (progresie prin contiguitate). 4anglionii limfatici actioneaza ca niste filtre, care la un moment dat sunt Vincarcate1 de celule maligne si devin focare secundare de diseminare neoplazica. Calsted a stabilit ca obiectivul actului c#irurgical este ridicarea completa a tesutului tumoral. "ezideratul se realizeaza prin e2cizia tumorii evidente macroscopic in intregime, cu o limita (margine de siguranta), care sa puna la adapost de riscul abandonarii unor focare microscopice care s-ar putea afla, uneori, la distanta de limita vizibila (sau palpabila) a tumorii. ctul c#irurgical cuprinde ca piesa centrala ridicarea cat mai larga a teritoriului de drenaj limfatic al organului afectat. Si asta cu acelasi obiectiv, acela de a minimiza riscul lasarii pe loc a unor celule neoplazice, care ar putea ocupa deja ganglionii. "e altminteri, c#iar de atunci 'oFni#an preciza: 1c#irurgia cancerului nu este a organelor8 este anatomia sistemului limfatic1. naliza ulterioare a seriilor operate de Calsted, analizate cu instrumentele statistice mai riguroase ale anilor W.,, a pus sub semnul indoielii durata reala a supravietuirii la !, ani comunicate de Calsted8 supravietuirea la !, ani a fost de doar -./8 beneficiile par a fi fost cu mult mai mici decat au parut ele in contemporaneitate. S-a considerat imediat ca interventia nu este suficient de radicala si s-au introdus operatii supraradicale sau s-a asociat radioterapia. $otusi, .,/ din pacientele cu ganglioni a2ilari negativi si @+/
<!
din cele cu ganglioni a2ilari pozitivi au decedat in primii !, ani. 6aradigma #alstediana era deci in impas (*azar, -,,.).
.ancerul, boala sistemica de la bun inceput
In anii X<,, 3ernard >isc#er a propus o alternativa teoretica, conform careia cancerul este o Vboala sistemica de la inceput18 el disemineaza c#iar inainte de a deveni clinic sau radiologic aparent, mai ales pe cale sanguina. Ideea a dus la concentrarea eforturilor terapeutice in directia tratamentului sistemic (c#imioterapie) si nu a celui locoregional (c#irurgie radicala, radioterapie), deoarece Veforturile in directia unui tratament loco-regional este improbabil sa amelioreze substantial supravietuirea1. &onsecvent cu acest model, cancerul a fost atacat in ultimele decenii prin c#imio-terapie si #ormonoterapie8 el constituie suportul teoretic al c#irurgiei conservatoare a cancerului mamar. Se considera ca asa-zisul Vcontrol loco-regional1 (c#irurgie si=sau radioterapie regionala) are drept obiectiv evitarea efectelor locale (recidiva) si nu prevenirea metastazelor. 'odelul sistemic, popularizat de 3ernard >isc#er, sugereaza ca, la momentul diagnosticului clinic (prin palpare) sau mamografic, metastazele e2ista deja. Si impactul acestor idei a fost foarte mare. tat de mare, incat ulterior rezultate care leau contrazis au fost intampinate cu rezistenta. Intre acestea din urma, de mare insemnatate sunt cele care au demonstrat un beneficiu de supravietuire la bolnavele, la care s-a efectuat radioterapie dupa mastectomie. S-a constatat nu numai reducerea ratei recidivelor locale, dar si o crestere a ratei de supravietuire globala la !, ani de E - !, / ( %vergaard8 !EE@, (agaz, !EE@). Un tratament local mai agresiv nu este deci complet ineficient in cresterea ratei de supravietuire (3aum, -,,.). E2ista deci date, care nu se incadreaza in modelul sistemic. >aptele par a nu putea fi e2plicate de un model unic: !) controlul regional mai bun, cu iradiere dupa mastectomie, duce, la unele paciente, la o supravietuire mai buna8 argument in favoarea teoriei Calsted8 -) controlul diseminarii sistemice cu c#imioterapie sau tamo2ifen duce, la unele paciente! la cresterea supravietuirii8 argument in sprijinul teoriei sistemice.
<-
/ teorie combinata - cancerul este o boala eterogena
&a intotdeauna in istoria stiintei, faptele nee2plicate de un model constituie punctul de pornire pentru o noua constructie teoretica. In anii XE,, Samuel Cellman lanseaza o viziune proprie asupra istoriei naturale a cancerului, denumitY teoria spectrului (Cellman, !EE:). &ancerul ar cuprinde o diversitate de comportamente biologice, un spectru larg de tendinte evolutive, de la tumori care au o evolutie e2clusiv locala la forme la care diseminarea sistemica este prezenta de la inceput, c#iar din momentul unui diagnostic precoce, al unei tumori mici. 4anglionii limfatici au semnificatie prognostica nu doar pentru ca indica o biologie mai agresiva a tumorii, dar si deoarece focarele neoplazice din ganglioni sunt surse secundare de diseminare. 6ersistenta locala sau regionala a malignitatii poate genera metastaze8 in consecinta, terapia loco-regionala este importanta. Cellman sustine deci ca indepartarea inadecvata a tesutului tumoral creste semnificativ probabilitatea metastazelor. E2ista, dupa el, 0tumori maligne destinate sa ramana localizate1, altele la care 0probabilitatea metastazarii este o functie de marimea tumorii1 si, in fine, unele care 0au diseminat ocult la momentul diagnosticului, deoarece tratamentul loco-regional nu este universal eficient in prevenirea metastazelor1. *ui Cellmann, ambele teorii, atat cea a lui Calsted, cat si cea sistemica, ii par prea restrictive. Ipoteza sa (0a treia teorie1) sugereaza ca 0 metastazele sunt o functie de marimea tumorii8 ea reprezinta o sinteza a celorlalte doua teorii: cea a diseminarii prin contiguitate si cea a bolii sistemice de la debut (Cellman). 0 mbele contin adevar, dar fiecare dintre ele izolata este o e2plicatie insuficienta. Sinteza lor e2plica ambele situatii si le include intrun continuum: in cazul tumorilor mici boala este de obicei limitata la tumora sau la un numar limitat de ganglioni regionali, iar in cazul tumorilor de mari dimensiuni este mai probabila afectarea sistemica, c#iar de la momentul diagnosticului1. 6rincipala sugestie a analizei lui Cellman este ca ambele modele dogmatice sunt prea restrictive8 un model mai fle2ibil pare a furniza o mai buna apro2imare a adevarului. Intr-adevar, teoria spectrului ia in considerare un aspect de netagaduit: si anume ca biologia cancerului este factorul determinant al evolutiei bolii.
<.
Un distins oncolog american noteaza inspirat: 03iologia este regele Selectia este regina $e#nicile c#irurgicale sunt printul si printesa Uneori printul si printesa incearca sa uzurpe tronul8 dar ele reusesc rareori sa se impuna in fata puterii regelui si a reginei1 (&adF, !EE@).
Implicatiile terapeutice ale teoriei spectrului sunt evidente. "eterminarile maligne ganglionare au importanta prognostica nu numai pentru ca indica o tumora cu o malignitate mai ridicata, dar si deoarece ele pot constitui surse secundare de diseminare. $ratamentul loco-regional (c#irurgia, radioterapia) este deci rational. 'odelului spectrului sugereaza ca primul obstacol este stratificare pacientilor, gasirea acelor caracteristici ale tumorii maligne, care sa permita o incadrare a bolnavului in una din cele doua clase cu istorie naturala atat de diferita. ceasta ar permite o abordare terapeutica 0adaptata la caz1 (0tailored surgerF1). 6entru unii bolnavi, un efort c#irurgical mare (cu riscurile aferente) ar fi deci justificat, pe cand la altii, c#iar cu tumori incipiente, terapia sistemica este cea care ofera o speranta de viata mai buna. 6roblema este de a identifica subgrupele de pacienti. In mod cert, criteriile operante la ora actuala (dimensiuni, localizare, tip #istologic etc.) nu mai sunt, ele singure, suficiente.
#erspectivele modelarii in oncologie: analiza sistemelor complexe, teoria haosului, geometria fractala
6robabil ca o abordare clasica, liniara, este depasita si beneficiile de cunoastere ar fi mai mari de la o abordate non-liniara, cu mijloace matematice mai rafinate, ca analiza sistemelor comple2e si teoria #aosului (&alin, -,,.).
<:
$eoria #aosului si geometria fractala au devenit de o importanta crescanda in ultimii ani si au castigat teren si in medicina. )on-liniaritatea a fost demonstrata in unele boli, iar unele tumori prezinta interesante proprietati fractale ale formei si conturului (SedivF, !EE:8 Dasilescu, -,,:). $eoria #aosului pare intr-adevar capabila sa ofere e2plicatii sistemelor comple2e si sa fie aplicata in studiul cancerului. S-au identificat, pe criterii de analiza fractala, subgrupe de pacienti cu cancer gastric cu biologie de agresivitate diferita (Dasilescu, -,,:). u fost elaborate si cateva abordari matematice, care incearca sa e2plice ritmicitatea diseminarii cancerului mamar, prin modelarea angiogenezei tumorale ca sistem #aotic. E2trem de interesant acesta din urma furnizeaza o modalitate de monitorizare a raspunsului la tratament. 6rin integrarea diferitelor date de imagistica, intr-un sistem non-liniar, apro2imeaza mai convenabil istoria naturala a bolii (3aum !EEE). stfel de abordari pot precede studiile clinice, constituind adevarate e2perimente 0in silico1 si pot accelera progresele terapiei cancerului. Ele spera sa ofere un mijloc de a discerne cazurile inca limitate, la care un efort terapeutic cu tinta loco-regionala (c#irurgie, radioterapie) pot fi utile, de cele care, c#iar daca tumora nu este inca de dimensiuni mari, afectarea sistemica certa impune ca principal efort terapeutic c#imioterapia. Se poate concluziona cu o trimitere la vorba cea buna a filosofului, la care medicul trebuie neaparat sa se intoarca: 0am incercat sa inteleg1( le2andru "ragomir). 6robabil ca aceasta este pozitia sanatoasa, generatoare de progres. Intr-adevar, putem si noi sa spunem, dupa un e2celent capitol de oncologie generala, ca 0gesturile terapeutice sunt consecinta directa a ideilor noastre despre mecanismele de producere a bolii1 (3aum, -,,.).
<+
III. VIRUSURI SI TUMORI cademicianul Stefan S. )icolau a demonstrat intr-o serie de lucrari, ca numeroase virusuri cunoscute , cum sunt cele ale #epatitei epidemice sau variolei , sunt capabile sa provoace in organism inmultiri celulare care pot merge uneori pana la stadiul de inceput de tumoare. "in fericire, aceste virusuri se inmultesc ele insesi, mult mai repede ca celulele pe care le ataca, astfel incat tumoarea nu mai are timp sa se produca , din pricina ca celulele sunt inabusite , distruse de marele numar de particule virotice nou-nascute. Savantul roman s-a intrebat ce s-ar fi intamplat daca celulele pe cale de inmultire ar fi parazitate nu de virusuri agresive , care inmultindu-se rapid sa distruga inceputul de tumoare , ci de un virus slab , cu inmultire latenta, care sa nu e2cite brusc si puternic fortele de aparare ale organismului, ci sa 0zgandere1 pe nesimtite celulele , facandu-le sa se inmulteasca in continuare , anar#ic. >ara indoiala ca un asemenea virus ar putea produce cancerul. $eoria academicianului Stefan S. )icolau concorda pe deplin cu cea sustinuta de catre eminentul specialist sovietic *. .Hibler, care sustine ca virusul producator de cancer , patruns in organism, produce tumoarea numai daca in acel organism e2ista cicatrizari. 6atruns in aceste celule care se inmultesc normal , virusul le viciaza, le sc#imba metabolismul , facandu-le sa se inmulteasca anar#ic.
<<
(ecent, a fost aratat ca este posibil ca virusul specific al cancerului , un virus slab, putin agresiv sa patrunda in organism in primele : luni de viata (probabil prin laptele matern) si sa se mentina intr-o stare latenta,adormita,stare cunoscuta sub denumirea de 0stare biofita1, timp indelungat. "atorita faptului ca nu este atat de agresiv , el sta in ec#ilibru cu organismul pana cand o cauza oarecare rupe acest ec#ilibru si virusul incepe sa se multiplice si sa-si manifeste agresivitatea. In acest moment , organismul intra in conflict cu germenul."aca organismul invinge, el distruge virusul si devine rezistent la o noua infectare8 daca nu, tumoarea se constituie , creste si boala canceroasa apare. >actorii care 0desteapta1 virusul latent sunt cu siguranta numerosi si foarte comple2i. Se crede insa ca cel mai des este vorba de o tulburare a activitatii glandelor endocrine si a sistemului nervos central. In interesul interventiei glandelor cu secretie interna in procesul de formare al tumorii sub actiunea virusului vin o serie de e2periente , dintre care unele apar e2trem de interesante. &ertatatorii *acassagne si )FAa au aratat ca introducand virusul papilomului lui S#ope atat pe cale intravenoasa (iritand mai intai pielea) cat si pe cale tegumentara , la iepurii carora in prealabil le fusese distrusa glanda #ipofiza cu ajutorul unor ace de radium, se produc leziuni minime de cele mai multe ori reduse la simple proeminente granuloase ale pielii , ce dispar destul de repede , urmate de imunitate la o noua inoculare, in timp ce la animalele martore, carora nu li s-a distrus #ipofiza, se dezvolta tumori autentice. $ot la iepuri e2ista o tumoare benigna, fibromul, produsa deasemenea de un virus cunoscut azi. cest virus inoculat la iepuri de e2perienta le da acestora, cum este si firesc, o tumoare, care dupa un timp dispare, lasand ca amintire o buna imunitate. "aca la iepuri inocularea virusului este insotita de injectii cu cortizon (#ormon produs de glandele suprarenale) apare spre surpriza e2perimentatorului , nu o tumoare benigna, ci un cancer veritabil. "ezvoltare tumorilor mamare la soricioaice numai in perioada sarcinii(cand unele glande cu secretie interna sunt solicitate), aparitia cancerelor in special la oameni peste :, de ani (varsta insotita de tulburari endocrine), dezvoltarea tumorilor e2perimentale la animale cu sistemul nervos e2citat si din contra slaba dezvoltare la animalele in repaus sau in somn medicamentos pledeaza pentru ipoteza izbucnirii cancerului in organismul cu dereglari neuro-#ormonale.
<@
%amenii de pretutindeni sunt ingrijorati de cresterea numarului de cancer in ultimii ani. 3ombardamentul de la Cirosima da si astazi victime. &ele mai multe mor de leucemii. &um se e2plica aceste nenorociri la !,-!+ ani de la incetarea actiunii directe a radiatiilor ucigatoareJ In timpul bombardamentului, aceste persoane au suferit anumite dereglari nervoase si ale glandelor cu secretie interna, atat de fine, incat au parut oameni sanatosi pana in momentul in care ele s-au adancit in asa masura, incat virusul a trecut din stare latenta in stare agresiva, provocand boli tumorale sau leucemii. E2perientele nucleare sunt la fel de periculoase. Ele sensibilizeaza organismul si este foarte posibil sa pregateasca terenul pentru cancer in masa, desteptand virusul biofit. "e altfel, cercetari recente,au aratat ca sub actiunea radiatiilor emise de substante radioactive organismul soarecilor de e2perienta devine mult mai sensibil la actiunea agresiva a unor virusuri, imbolnavindu-se cu unii inframicrobi la care in mod obisnuit rezistau. DI(USU(I &%)$( & )&E( (elatiile dintre cancer si virusuri pot fi privite azi si-ntr-o alta lumina, optimista. Este vorba de actiunea distrugatoare fata de tumori pe care o arata unele virusuri, deci de punerea in practica a unui tratament cu ajutorul virusurilor 0mancatoare de tumori1. *a baza acestui tratament sta descoperirea a doi savanti romani, &. *evaditi si St. S. )icolau, facuta in !E--, pe cand lucrau impreuna la 6aris. cestia au inoculat in tumori spontane de la soareci si sobolani virus vaccinal si au constatat cu surprindere ca tumoarea se topeste, necrozeaza, da inapoi si-si pierde capacitatea de a mai fi grefata la alti soareci sau sobolani. 'ai mult, inoculand direct in vena virusul vaccinal, se poate obtine disparitia tumorii, prin topirea si necrozarea celulelor care se inmultesc anar#ic. (ezultatele atat de incurajatoare I-au facut pe cei doi savanti romani sa e2perimenteze acest mijloc de tratament la om. Ei au folosit insa 0neurovaccina1, un virus vaccinal bacteriologic pur, obtinut de ei prin adaptarea la creierul de iepure. Incercarile s-au facut la femeie pe cateva tumori mamare, virusul fiind inoculat in vena. "upa inocularea a -, ml de emulsie cu virus, s-a observat, dupa o scurta perioada, topirea partiala a tumorii. (epetarea inocularilor nu a dat insa rezultatele dorite, deoarece organismul a fabricat anticorpi care au neutralizat 0virusul neuro-vaccinei1, facandu-l inofensiv. Incercarile facute
<B
cu scopul de a obtine tulpini de virus neurovaccinal care sa reziste atacului anticorpilor au esuat. &alea este insa desc#isa, sute de asemenea e2periente facandu-se in numeroase laboratoare. &ercetatorii din Institutul de Inframicrobiologie, au aratat ca virusul oreionului, ca si alte virusuri, au actiune distrugatoare fata de unele tumori ale sobolanilor si soarecilor. "easemenea, acelasi efect il are si virusul &o2sacAie 3: fata de unele tumori grasoase(lipoame) ale omului. Se cauta in prezent, la noi si in strainatate, sa se izoleze sau sa se adapteze virusuri cu actiune anticancer, actiune numita oncolita, nepericuloase pentru om si care sa-si continue unul dupa altul actiunea de topire a tumorii(in momentul in care organismul fabrica anticorpi pentru primul virus, sa se inoculeze al doilea si asa mai departe). ctualmente, e2trem de numeroase laboratoare din intreaga lume e2perimenteaza zi si noapte noi si noi arme anticanceroase. Dirusul este cautat cu febrilitate, iar in clinici se culeg date pentru a se descoperi factorii nervosi si endocrini care duc la 0desteptarea virusului mascat1.Este sigur ca atatea eforturi creatoare vor duce in cele din urma la victorie. Istoria stiintei demonstreaza ca niciodata geniul omenesc nu si-a plecat fruntea inaintea fortelor oarbe ale naturii, fie ele oricat de amenintatoare.
VIRUSUL CANCERULUI MAMAR
MTV /MAMMARC TUMOR VIRUS0 ONCOVIRUS DE TIP
Dirusul cancerului mamar s-a descoperit la Zoareci 'u'$D ('urine 'ammarF $umor Dirus) la care virionii abund[ \n celulele tumorale mamare Zi ca o particularitate, \n acelaZi timp, celulele sunt lactante. *iniile de Zoareci cu predispozi]ie special[ la formarea constant[ a cancerului mamar, aZa cum este linia &.C, prezint[ masiv \n celulele tumorale virioni de tip Zi 3. 6uii iau odat[ cu laptele Zi particulele
<E
virale,care con]in () genomic viral ce se va integra \n genomul celular al puilor, ca provirus e2ogen. ceste celule de]in Zi un provirus endogen. "up[ clasificarea lui 3ern#ard, oncovirusurile sunt de tip , 3 Zi &. 6articulele de tip & sunt cele din celulele leucemice, iar cele de tip Zi 3 sunt \n celulele tumorale mamare. 6aticulele de tip 3 se deosebesc prin faptul c[ () genomic are dispozi]ie e2centric[ \n particula viral[, respectiv dispozi]ie toroidal[ (!). (aportat la masa virionului, nucleoidul con]ine :,:/ () . 4enomul viral este de @, S fiind format din dou[ molecule de .+ S, asem[n[tor oric[rui retrovirus diploid. 4enela standard ale virionului sunt +X*$(-gag-pol-env-*$( .X. Integrarea provirusului ") 'u'$D se desf[Zoar[ pe mai multe por]iuni \n genomul celulelor Zoarecelui, reprezent^nd elemente genetic stabile (-). 6rovirusul 'u'$D integral izolat din genomul Zorecilor 3(< prezint[ EE,, nucleotide Zi se transmite prin lapte. naliza segmentelor nucleotide a stabilit e2isten]a a + cadre de citire desc#ise, corespunz[toare genelor gag, proteinazai, pol, env Zi %(> pentru *$(. _i \n organismul uman s-a stabilit e2isten]a provirusului 'u'$D, \n genomul celular uman, identific^ndu-se secven]e nucleotide CE(D-L!,, omologabile cu genomul particulelor de tip intracisternale. CE(D-L!, reuneZte E!@E perec#i nucleotide.
"cti#area oncogenelor celulare
Se presupunea c[ tumorogeneza la Zoareci rezult[ \n urma activ[rii protooncogenelor celulare de c[tre un promotor ") proviral 'u'$D, aZa cum este cazul Zi \n inducerea limfomului bursal de c[tre *D. 6rovirusul 'u'$D se integreaz[ \n locusuri specifice din genomul ") al celulei . `n carcinomul mamar se constat[ amplificarea genelor Cer--=neu Zi 6( "-!, Zi muta]ii \n p+.. semenea modific[ri apar pe m[sur[ ce tumorile devin invazive Zi metastazante. E2presia amplificat[ a proteinei p!B+Cer-este implicat[ \n carcinogeneza celulelor epiteliale mamare. &antitatea important[ de p!., A" eliberat[ de celulele tumorale mamare corespunde
@,
nivelelor crescute ale e2presiei p!B+ Cer--, care este implicat[ \n creZterea malignit[]ii celulelor. >emelele transgenice multipare de la Zobolani, care e2prim[ &-erb 3- (Cer--) dezvolt[ o varietate de focare #iperplazice Zi leziuni benigne asem[n[toare cu leziunile g[site la om, leziuni ce includ #iperplazia lobular[ Zi ductal[, fibroadenoame, e2pansiuni c#istice Zi adenoame papilare. >enotipuri similare se observ[ la Zobolanii transgenici femeli 'u'$D-$4>alfa. >emelele multipare care e2prim[ $4>-alfa dezvolt[ o #iperplazie lactant[ dependent[ de sarcin[, lobuli reziduali ai epiteliului secretor #iperplazic Zi adenoame lactante. ceste modele de Zobolani transgenici confirm[ concluziile demonstrate la aceZtia, Zi anume c[, suprae2presia genelor erb-3-- Zi $4>alfa predispune glandele mamare la dezvoltarea tumorii. 4ena Ca-ras este activat[ prin muta]ie punct de c[tre )-nitrozo-)metilen-uree, declanZ^nd transformarea celulelor glandelor mamare. Cr[nirea cu limonen a animalelor purt[toare de tumori astfel dob^ndite, determin[ in#ibarea activit[]ii oncogenei Ca-ras Zi regresia tumorilor. ceasta este o dovad[ sigur[ c[ oncogena Ca-ras reprezint[ una din cauzele principale ale stabilirii st[rii neoplazice la nivelul celulelor epiteliale mamare. 6rovirusul 'u'$D are mai multe locusuri de integrare \n cromosomii celulelor epiteliale mamare. Situsul int-! \n care se grefeaz[ un provirus 'u'$D descris \n diverse tumori mamare, se dovedeZte activ \n carcinogenez[ induc^nd tumori via oncogenei celulare. `n tumorile mamare care apar la Zoarecii 4( ca o consecin][ a e2presiei provirusului 'u'$D, \n stadiile ini]iale, acestea sunt #ormonodependente pentru ca ulterior creZterea lor s[ devin[ #ormono-independent[, autonom[. "eclanZarea transform[rii se face prin activarea oncogenelor int-! Zi int-- sau a ambelor, dar Zi \n alte locusuri. ctivarea genelor celulare este determinat[ la Zoarecii 3(<, din interiorullocusului int--, etap[ obligatorie \n cancerizarea indus[ de 'u'$D \n func]ie Zi de formele conforma]ionale ale cromatinei nucleare Zi deci, \n func]ie de dispunerea provirusului. _oarecii liniei &.Cf=sea nu au 'u'$D transcris pe orizontal[, dar prezint[ \n sc#imb, . provirusuri endogene care induc tumori mamare la apro2imativ B,/ din efectiv. `nunele tumori se constat[ rearanjarea la
@!
nivelul genei int-!, iar \n altele se constat[ transloca]ii \nlocusul int-- care conduc la amplificarea provirusului ") endogen 'u'$D influen]^nd astfel, dezvoltarea tumorilor mamare pe calea ac]iunii oncogenelor int-! Zi int--. *a 'us musculus (Zoareci s[lbatici), provirusul 'u'$D se integreaz[ \n gena int-. localizat[ \n cromosomul !@, deci \n alt locus dec^t cel pentru int-! Zi int--. 6rovirusul declanZeaz[ activarea sintezei unui() de -,: Ab. "escenden]ii acestui provirus cu int-. sunt conservativi Zi prezen]i Zi la alte specii de mamifere. 'u'$Dse integreaz[ frecvent Zi \n gena int-<, \n tumorile mamare de Zoarece induse de el. ceast[ genase conserv[ \nalt \n evolu]ie Zi codific[ proteina p:B a comple2ului factorului . de ini]iere a transla]iei eucariotice (e I>-.). S-a izolat eI>-. p:B=I)$-< de la "rosop#ila, constat^ndu-se c[ gena con]ine . e2oni \ntr-un ") genomic de !,B Ab localizat \n pozi]ia citogenetic[ @. &-. Speciile de () de !,+ Ab codific[ o protein[ e I>-.p:B=I)$-< de .<: reziduuri amino-acizi cu @!/ secven]e similare cu alesecven]elor de aminoacizi eI>-.=I)$-< de Zoarece=om. () eI>-. p:B=I)$-< este e2primat de-a lungul dezvolt[rii "rosop#ilei Zi proteina codificat[ este asociat[ cu frac]ia microsomal[ subcelular[. 6lasmidele folosite care au \n structur[ genele int Zi & $ au demonstratcapacitatea genei int de activator. `n ultimii ani s-au descoperit alte gene celulare - protooncogene - care activate de 'u'$D se transform[ \n oncogene cu poten]ial transformant, malignizant. stfel 7)$-! a fost prima protooncogen[ identificat[, activat[ de inser]ia viral[ \n tumorile mamare la Zoarece. E2presia ei transgenic[ folosind unen#ancer *$( 'u'$D induce #iperplazia ductal[ e2tensiv[ timpurie Zi adenocarcinom ductal la +,/ din Zoarecii femeli transgenici ($4) de < luni. 'etastazele pulmonare Zi ale ganglionilor limfatici pro2imali sunt rare \n timpul detect[rii tumorii, dar sunt radicale dup[ sc#imbarea neoplasmului primar. Efectele mitogenice potente mediate de e2presia 7nt-! nu reclam[ stimularea cu estrogeni la Zoarecii nuzi, tumorileform^ndu-se dup[ o laten][ crescut[ a receptorului alfa estrogeni. &^teva leziuni genetice precum inactivarea p+. Zi suprae2presia >gf-. colaboreaz[ cu 7nt-! \n evolu]ia,
@-
c[tre tumori mamare, dar pierderea oncogenei sAF Zi inactivarea unei alele a (b nu afecteaz[ rata form[rii tumorilor la Zoarecii $4 7nt-!. ctivarea protooncogenei 7nt-! prin inser]ia 'u'$D cauzeaz[ tumori mamare la Zoareci. E2presia 7nt-! \n glandele mamare stimuleaz[ creZterea local[ direct[ a celulelor epiteliale mamare duc^ndu-le la ac#izi]ia st[rii preneoplazice. 6e de alt[ parte e2presia 7nt-! induce alter[ri morfologice \n celulele mamare normale \n cultur[. S-au construit vectori care e2prim[ 7nt-! antisens Zi sens ce con]in un promotor sintetic compus din elemente de r[spuns glucocorticoid de \nalt[ afinitate (4(E +). cest promotor este de cel pu]in +, ori mai inductibil de c[tre de2ametazon[ dec^t cel care con]ine *$( ''$D. Dectorii au fost introduZi \n ((=Sa-'$) linia de tumori mamare de Zoarece, linie care e2prim[ nivele \nalte endogene de m() 7nt-! Zi induc tumori ce cresc rapid c^nd sunt transplantate \n gazde singeneice. Se demonstreaz[ astfel c[, nivelele endogene e2primate, de m() Zi de protein[ 7nt-! au fost reduse semnificativ (mai mult de B,/ \n celulele (=Sa '$=antisens, care e2prim[ () 7nt-! antisens la nivele \nalte dup[ e2punerea la de2ametazon[, \n compara]ie cu celulele (=Sa'$=sens Zi cele de control (=Sa-'$). $ransplantarea celulelor (=Sa '$=antisens produce tumori mici \n !< s[pt[m^ni, iar a celor (=Sa '$=sens tumori mai mari \n B s[pt[m^ni. Se sugereaz[ c[ e2presia 7nt-! este reclamat[ nu numai pentru transformarea celulelor mamare normale, ci Zi pentru men]inerea tumorogenicit[]ii lor. Estrogenii au func]ii importante \n dezvoltarea glandelor mamare Zi carcinogeneza lor. S-au folosit dou[ linii de Zoareci modificate genetic: Zoareci f[r[ E(L% (estrogen receptor alfa AnocA out) care deci nu au gena ce codific[ ( alfa (E(alfa) Zi Zoareci transgenici 'u'$D-7nt-! (7nt!$4) care dezvolt[ #iperplazie mamar[ Zi neoplazie datorate produc]iei ectopice de glicoprotein[ secretorie 7nt-!. S-au \ncruciZat aceste linii \n scopul stabilirii efectelor defcien]ei a E(alfa asupra dezvolt[rii glandelor mamare Zi carcinogenezei la Zoarecii care e2prim[ transgena 7nt-!. Itroducerea acesteia la Zoarecii E(L% stimuleaz[ proliferarea epiteliului mamar alveolar-liAe indic^nd c[ proteina 7nt-! poate promota mitogeneza \n absen]a r[spunsului mediat de E(alfa. aesutul #iperplazic glandular r[m^ne limitat \n regiunea mamelonului, indic^nd faptul c[ se impune prezen]a lui E( alfa pentru e2pansiunea ductal[ Zi c[ 7nt-! ectopic nu de]ine aceast[ proprietate. S-au detectat tumori la femele E(L% virgine care
@.
e2prim[ transgena 7nt-! la v^rsta de :B de s[pt[m^ni, ceea ce este dublu fa][ de femelele virgine 7nt-! $4 (-: s[pt[m^ni) care produc E( alfa. %varectomia prepuberal[ a femelelor 7nt-! $4 e2tinde, de asemenea laten]a tumorilor la :- s[pt[m^ni. $otuZi, sarcina nu poateaccelera apari]ia tumorilor la Zoarecii 7nt-! $4, iarratele creZterii tumorilor nu sunt detectabil afectate de ovarectomia t^rzie. *a masculii 7nt-! $4 se constat[ prezen]a glandelor mamare mici #iperplazice, care sunt similare ca aspect cu ale femelelor E(L%=7nt-! $4. $umori mamare apar Zi la masculii 7nt-! $4, dar laten]a este mai lung[, la cei cu E(alfa Zi E(L% #eterozigo]i (B<!,, s[pt[m^ni), iar la cei cu E( alfa tip-s[lbatec laten]a este @+ s[pt[m^ni. Se conclude c[ e2presia ectopic[ a protooncogenei 7nt-! poate induce #iperplazia mamar[ Zi tumorogeneza \n absen]a E( alfa la Zoarecii femele Zi masculi. _oarecii transgenici 'u'$D (nu fac spontan tumori mamare dup[ o lung[ perioad[ de laten][), suger^nd c[ oncogena c-neu=erb 3-- nu este suficient[ pentru formarea tumorii. S-a introdus provirus inser]ional \n Zoareci transgenici cu tumori spontane 'u'$D=neu, infecta]i cu 'u'$D. 4ena )otc#-! este o ]int[ nou descoperit[ pentru activitatea inser]ional[ a provirusului 'u'$D. `n tumorile cu )otc#-! rearanjat[, gena este \ntrerupt[ de inser]ia provirusului 'u'$D amonte de e2onii ce codific[ domeniul $', inser]ie care duce la supere2presia unui nou () de apro2imativ @ Ab trunc#iat \n cap[tul +X, () ce codific[ proteina mutant[ de -B, A",(numai ectodomeniul )otc#-! )(E&) mutant) Zi care poate fi implicat[ \n formarea tumorilor. % alt[ consecin][ a inser]iei este e2presia trunc#iat[ la cap[tul .X a genei )otc#-! (.,+-:,+ Ab) Zi a proteinei de !B+-!!, A", reprezent^nd dele]ii ale celor mai multe secven]e e2tracelulare. S-a stabilit c[ )otc#-! trunc#iat la .X poate transforma in vitro celulele epiteliale mamare C& !! de Zoarece. Sunt reclamate ripiturile anAirin Zi domeniul ! (aminoacizii !@+!-!B-!). "eci, \n acest sistem proteina )otc#-! intratrunc#iat[ la )-terminus se comport[ ca o oncogen[. E4>-( se suprae2prim[ \n apro2imativ :B / din ]esutul canceros mamar uman. S-au generat Zoareci transgenici care e2prim[ #E4>-( sub controlul lui 'u'$D-*$( ('CE (c) sau promotorul beta-lactoglobuluin[ (3*4CE(c). $ransgena 3*4CE(c s-a e2primat e2clusiv \n glandele
@:
mamare la femele, iar transgena 'CE(c s-a e2primat mai mult \n ovar, glande salivare Zi testicule. >emelele din ambele tulpini virgine Zi cele transgenice \n lacta]ie arat[ afectarea dezvolt[rii glandelor mamare. _oarecii transgenici virgini E4>-( dezvolt[ #iperplazii epiteliale, pe c^nd animalele lactante dezvolt[ displazii Zi adenocarcinom tubular. `n ambele tulpini num[rul displaziilor creZte dup[ multiple gesta]ii. 'odelul e2presiei transgenei este #eterogen, restrictat \n general \n regiunile \n care dezvoltarea glandelor mamare este afectat[. E2presia cea mai \nalt[ a transgenei E4>-( este \n adenocarcinom unde se constat[ un num[r redus de alveole mamare deplin dezvoltate Zi o creZtere a proteinei acide. "eci suprae2presia E4>-( duce la un efect dramatic al dezvolt[rii glandelor mamare afectate in vitro Zi in vivo reduc^nd poten]ialul de diferen]iere a epiteliului mamar Zi induc^nd transformarea celulelor epiteliale. >osforilarea reziduului tirozin[ din proteine joac[ un rol central \n reglarea func]iei celulare. >orma transmembranar[ a proteinei tirozin fosfataz[ (6$6) epsilon este suprareglat[ \n tumorile mamare de Zoarece ini]iate specific de ras sau neu suger^nd c[ aceast[ protein[ poate juca un rol \n transformare de c[tre cele dou[ oncogene. >olosind promotorul=en#ancer 'u'$D s-au creat Zoareci transgenici care e2primau \n epiteliul mamar nivele ridicate de 6$6 epsilon. "up[ c^teva cicluri de sarcin[, femelele dezvoltau uniform #iperplazie mamar[ pronun]at[, persistent[ mamar[ \nso]it[ de produc]ie de lapte. S-au detectat ulterior #iperplaziei mamare tumori mamare solitare. )atura sporadic[ a tumorilor, lunga perioad[ de laten][ dinaintea apari]iei lor la nivele sc[zute ale e2presiei transgenei \n tumori indic[ faptul c[ 6$6 epsilon este necesar[ dar insuficient[ pentru oncogenez[. 4enetic s-a stbilit c[ aceast[ protein[joac[ un rol accesoriu \n formarea de tumori mamare \ntr-o manier[ legat[ de suprareglarea ei indus[ de oncogenele ras Zi neu. 6rotooncogena $p!--=&ot codific[ o serin-treonin Ainaz[ fiind ini]ial clonat[ ca un loc de inser]ie proviral[ \n limfoamele -$induse de 'o'u*D la Zobolani. *ocul $p !-- este, de asemenea, afectat de inser]ia proviral[ \n carcinomul mamar indus de 'u'$D la Zoareci. S-a evaluat implicarea lui $p!-- \n .+ probe de tumori mamare umane, constat^ndu-se c[ protooncogena se suprae2prim[ \n !: din probe iar amplificarea ei s-a
@+
detectat \n B din acestea suger^nd c[ num[rul crescut de copii ale genei este mecanismul posibil pentru suprae2presia ei. Suprae2presia$p!-- \n stadiul timpuriu al tumorilor sugereaz[ c[ aceast[ alterare molecular[ poate fi un eveniment timpuriu \n dezvoltarea bolii. `n premier[ se raporteaz[ c[ oncogena $p!-- este legat[ de tumorile mamare umane suger^nd c[ ea poate fi o molecul[ c#eie pentru studierea acestui cancer la om. $nele mecanisme de acti#are a %TR &u&T'
Studiul 'u'$D ofer[ importante date privind mecanismele regl[rii transcrierii genei de c[tre #ormonii steroizi, modul de ac]iune a antigenilor Zi natura progresiv[ a transform[rii neoplazice \n glandele mamare. 'u'$D este un mutagen somatic moZtenit ale c[rui ]inte sunt limitate. &apacitatea s-atumorogenic[ este restrictat[ la glandele mamare, \n timp ce infec]ia se \nt^lneZte \ntr-o varietate de tipuri celulare. `n scopul replic[rii, ") proviral trebuie inserat \n ") celular fiind reclamat[ diviziunea celular[ pentru a fi2a muta]ii, care duc la transform[ri neoplazice numai \n epiteliul mamar. ceasta sugereaz[ o rela]ie unic[ \ntre 'u'$D Zi epiteliul mamar, rela]ie \n care sunt implicate gene Zi c[i genice poten]iale pertinente \n diferen]ierea mamar[ Zineoplazie. `n plus creZte clar natura clonal[ a acestor evenimente progresive din fenotipul normal c[tre cel malign. "eci, neoplazia mamar[ apare din celulele epiteliale mamare multipotente printr-un proces de muta]ii dob^ndite care se reflect[ \n natura malign[ crescut[ a popula]iilor de progenitori produZi de aceste celule stem lezate. 6romotorul 'u'$D este indus de adi]ia unui #ormon glucocorticoid sau de de2ametazon[. Cormonul cupleaz[ la factorul s[u de transcriere specific receptorului glucocorticoid (4() iar comple2ul activat cupleaz[ ulterior la elementul glucocorticoid responsiv (4(E) \n regiunea en#ancer a promotorului 'u'$D pentru a induce suprae2presia genelor din aval. In vivo s-a utilizat *$( 'u'$D pentru a se elucida interac]iunea (4() cu un promotor asamblat \n nucleosom care permite accesul factorilor reclama]i pentru tranzi]ia dintr-un promotor represat c[tre unul depresat, promotor competent transcrip]ional. 'utanta 4( de Zoarece -&<::<- \n *3" (*igand 3inding "omain)informeaz[ asupra treptelor reclamate \n procesle de
@<
depresie=activare Zi \n cele dou[ domenii de activaretranscrip]ional[ >! Zi >- de semnificativ[ func]ionalitate. 4( mutant activeaz[ transcrierea dintr-un promotor transfectat tranzitoriu care are structura nucleosomal[ dezordonat[ Zi semnificativ mai joas[ dec^t 4( tip-s[lbatic. &u un promotor replicat, integrat, asamblat \ntr-o arie nucleosomal[ ordonat[, mutanta 4( nu activeaz[ transcrierea Zi nu induce remodelarea cromatinei promotorului *$( 'u'$D, aZa cum arat[ metoda accesibilit[]ii cu nucleaz[. Se demonstreaz[ astfel, c[ modelul \n dou[ trepte permite tranzi]ia unui promotor represat asamblat \n nucleosom c[tre forma sa depresat[ transcrip]ional activ[. `n plus, s-a g[sit c[ &-terminalul al 4( mutant domin[ func]ia activ[rii transcrierii domeniului de activare )terminal al 4(. Se sugereaz[ c[ func]ia de activare primar[ a domeniului de activare &-terminal este diferit[ de func]ia domeniului )-terminal Zi c[ este reclamat[ pentru depresarea promotorului 'u'$D cu cromatin represat[. 6e l^ng[ promotorul retroviral uzual, 'u'$D-*$( poart[ un promotor secundar \n regiunea U.. mbii promotori sunt independent abili \n a ridica activitatea superantigenic[ la Zoarecii transgenici. bilitatea multiplilor promotori 'u'$D de a conduce e2presia superantigenic[ este important[ \n ciclul de via][ viral. *$( 'u'$D con]ine un d)(E (distal )egative (egulatorF Element) ce represeaz[ selectiv activitatea promotorului proviral \n absen]a activ[rii imediate de c[tre receptorul #ormonal steroid. 6romotorul ')36-! ('u'$D - )(E-binding protein-!) recunoaZte secven]ele *$( dintre -:.. Zi -:!B din e2tractele nucleare de Ce*a Zi celule *tA(-). 'uta]iile \n locul de cuplare definit, afecteaz[ in vivo represia promotorului mediat de )(E. ')36-! are o mas[ molecular[ de apro2imativ !,,A" - care a fost determinat[ \n cromatografia pe gel filtrare. En#ancerii din *$( 'u'$D ob]inute somatic pot activa gene ju2tapuse Zi pot induce tumori mamare. `n contrast, liniile germinale provirale ale genomului 'u'$D sunt integrate \n genomul gazdei Zi sunt considerate a fi unit[]i transcrip]ionale genetic obligatorii. $ranscrierea ini]iat[ \ntr-un provirus viral 'u'$D \nainteaz[ \n secven]ele din flancuri ale gazdei. S-au descoperit multiple transcripte poliadenilate induse la Zoareci stat-+ nuli, care se etaleaz[ de la !,+ Ab la peste BAb Zi sunt specific
@@
e2primate \n ]esutul mamar de la Zoarecii gestan]i Zi lactan]i din tulpina !-E dar nu din tulpina & +@ 3*=<. () emanat de ambele *$( ale provirusului endogen '$D-. de pe cromosomul !! se \ntinde la cel pu]in !,Ab \n teritoriul genomic ju2tapus. &ombinarea alternativ[ Zi folosirea c^torva locuri de poliadenilare asigur[ generarea de multiple trepte de transcripte. $transcrierea din 'u'$D +X*$( este \nalt activ[ \n absen]a lui stat -+a, un factor de transcrierereclamat pentru transcrierea *$(-'u'$D. E2presia 'u'$D este restrictat[ primar \n celulele epiteliale mamare. Secven]ele responsabile de e2presia specific mamar[ a virusului Zi activarea oncogenelor celulare sunt localizate \n dou[ elemente en#ancer la cap[tul +X al *$(. En#ancerul 3an- (-!,@+-- -E@B) este bine caracterizat, iar en#ancerul mamar specific al 'u'$D -E+<-- -B<- este recent recunoscut ca un determinant c#eie al activ[rii de c[tre 'u'$D a oncogenelor specific mamare. S-au identificat Zi caracterizat . locuri de cuplare localizate \n acest element. $ransfec]ia tranzitorie a constructelor cu dele]ii Zi muta]ii arat[ c[ toate . locurile contribuie la e2presia bazal[ a 'u'$D \n celulele mamare. &uplarea locului fooprint I este restrictat[ \n celulele mamare, iar celelalte dou[ locuri cupleaz[ factori prezen]i at^t \n celulele mamare c^t Zi \n cele nonmamare. En#ancerul multimerizat specific mamar al 'u'$D poate amplifica un promotor minimal \n manier[ specific mamar[. $otuZi, locul de cuplare >p Inu poate media singur acest efect, astfel \nc^t el este locul de cuplare \n manier[ combinat[ a numeroZi factori care mediaz[ e2presia restrictat-mamar[ 'u'$D. Sinergismul transcrip]ional dintre receptorii glucocorticoizi Zi factorii de transcriere octomeri ! Zi - (%ct-! Zi %ct--) \n inducerea transcrierii 'u'$D mediaz[ prin directa ac#izi]ionare a factorilor octomeri la locurile lor de cuplare \n *$( viral, ceea ce se coreleaz[ cu cuplarea direct[ dintre domeniul de cuplare 4( la ") Zi domeniul 6%U al factorilor octomeri. In vitro s-au identificat c^]iva receptori #ormonali nucleari cu poten]ial de cuplare la domeniul 6%U al oct-! Zi oct-- prin domeniile lor de cuplare la ") , suger^nd c[ domeniul de cuplare 6%U poate fi o proprietate a c^torva membrii ai receptorilor #ormonali nucleari, deZi pare o proprietate numai a receptorilor nucleari 4(, 6( (receptor pentru progesteron)Zi (
@B
(receptor pentru androgen), care interac]ioneaz[ fizic Zi func]ional cu oct-! Zi oct-- \n celulele transfectate. stfel, 4(, 6( Zi ( promoteaz[ eficient oct! Zi oct--, pe c^nd '( (receptor pentru mineralo-corticoid), receptor alfa estrogen Ze receptor retinoid K nu faciliteaz[ cuplarea la ") octomer. 6entru 'u'$D, deZi 4( Zi '( induc eficient transcrierea, muta]ia \n motivele promotor pro2imal octomer, scade puternic transcrierea indus[ de 4(, dar nu afecteaz[ nivelul total al activit[]ii genei receptor la r[spunsul la '(. Se sugereaz[ c[, configura]ia elementelor de r[spuns #ormonal din *$( 'u'$D poate induce o dependen][ pentru r[spunsul glucocorticoid dup[ recrutarea factorilor de transcriere octomeri, la elementele lor responsabile din promotorul viral. S-a e2aminat interac]iunea ( cu 4( la nivel transcrip]ional folosindu-se fibroblaste de Zoarece cu un promotor 'u'$D integrat. S-a g[sit c[ ( dup[ induc]ia cu "C$ (di#idrotestosteron) determin[ o progresiv[ creZtere \n activitatea reporterului 'u'$D-& $ dup[ @- de ore, ceea ce se coreleaz[ cu o creZtere \n remodelarea cromatinei promotorului 'u'$D din vecin[tatea elementului de r[spuns #ormonal (C(E). `n contrast, stimularea 4( de c[tre glucocorticoidul sintetic de2ametazon[ determin[ o creZtere tranzitorie \n activitatea transcrip]ional[ a 'u'$Dcare revine la nivel bazal \n @- ore. ceste sc#imb[ri sunt corelate cu o creZtere tranzitorie \n remodelarea cromatinei \n regiunea C(E. )ici co-tratamentul, nici pre-tratamentul cu de2ametazon[ nu afecteaz[ r[spunsul "C$. "e fapt, e2ist[ un efect mai mult dec^t aditiv al celor doi #ormoni asupra transcrierii \n punctele timpurii. Se sugereaz[ c[ inabilitatea 4( de a remodela cromatina dup[ -: ore de tratament, se leag[ de \ns[Zi sc#imb[rile4( Zi nu de procesul remodel[rii cromatinei. "e accea, nivelele 4( nuclear scad cu peste +,/ dup[ tratamentul cu de2ametazon[, \n timp ce ( este indus de : ori dup[ -: ore de tratament cu "C$. Se conclude c[ un promotor cu o structur[ ordonat[ a cromatinei poater[spunde \nc[ la adrogen, c#iar dup[ ce Zi-a pierdutrespunsul la glucocorticoid. cesta ar putea fi un mecanism celular utilizat pentru stabilirea specificit[]ii genei ]int[ pentru receptorul nuclear ce recunoaZte secven]e ") identice.
@E
6romotorul 'u'$D integrat este un model e2celent pentru studierea impactului #ormonilor steroizi asupra activ[rii transcrip]ionale \n conte2tul unei structuri definite a cromatinei. Elementul de r[spuns #ormonal (C(E) al acestui promotor este pozi]ionat pe un nucleosom care devine remodelat ca r[spuns la steroizi Ziar putea implica necesitatea de coactivatori care altereaz[ statutul acetil[rii #istonei nucleosomului C(E. 6entru a stabili dac[ receptorul androgen ( () influen]eaz[ transcrierea Zi remodelareacromatinei Zi, de asemenea, dac[ sc#imbarea \n #istonele acetilate sunt procese implicate \n acest efect,s-a urm[rit dac[ in#ibitorul tric#ostatin ($S ) specific #iston-deacetilaz[ influen]eaz[ activarea transcrip]ional[ bazal[ mediat[ de androgen asupra promotorului 'u'$D integrat \n linia *-E b de fibroblaste de Zoarece. ceste celule ad[postesc promotorul 'u'$D integrat \n genom Zi e2prim[ numai receptorul #ormonului steroid subtip (. S-a constatat c[ tratamentul acestor celule cu $S nu are efect asupra transcrierii Zi remodel[rii cromatinei promotorului 'u'$D Zi nici asupra nivelelor (. $otuZi, pretratarea cu $S creZte efectele "C$ asupra celor . parametri. Suger[m c[ sc#imbarea \n sine a acetil[rii #istonei la nucleosomul 'u'$D 3nu este suficient[ pentru a induce remodelarea cromatinei Zi induc]ia ulterioar[ a transcrierii 'u'$D. 'ai cur^nd, $S - in#ibitorul #iston- deacetilazeie2ercit[ o parte a efectului s[u de remodelare a cromatinei 'u'$D Zi de activare transcrip]ional[ indirecte prin creZterea nivelului (. `n linia 3 *3=c .$. s-au constatat copii integrate dintr-o gen[ reporter cu promotor 'u'$D. S-au creatdou[ variante ale vectorului C!, Zi C!&, care au fost sub controlul unui promotor inductibil. Supraproduc]ia fiec[rei variante a dus la o creZtere dramatic[ \n e2presia bazal[indus[ de #ormon cu promotorul 'u'$D. Supraproduc]ia C! (#iston[) arat[, de asemenea, pierderea activit[]ii promotorului 'u'$D asociat[ cu tratamentul #ormonal prelungit. 4enele reporter 'u'$D transfectate tranzitoriu, care nu adopt[ aranjament nucleosomal, nu arat[ activitate crescut[ dup[ supraproduc]ia de C!. stfel, efectele observate pentru constructele stabile reprezint[ un efect direct al C! asupra unui proces mediat de cromatina specific[, spre structura nucleososmal[ a constructelor integrate. Induc]ia nivelelor crescute de #istone miez acetilate prin tratament cu tric#ostatin poten]eaz[, de asemenea, activitatrea 'u'$D, efect aditiv la cel cauzat de supraproduc]ia de C!. $otuZi, efectele tratamentului cu
B,
tric#ostatin \n celulele de control sau \n cele cu supraproduc]ie de C! sunt elminate prin in#ibarea sintezei proteinei. $ratamentul cu tric#ostatin nu poten]eaz[ \n mod necesar activitatea promotorului 'u'$Dprin creZterea miezului acetil[rii #istonei acestuia ci o face, probabil,prin alterarea sintezei unui reglator transcrip]ional nelegat. "omeniul de cuplare a ligandului 4( a fost modelat pe baza omologiilor cu receptorul progesteronului. $irozina @.+ interac]ioneaz[cu inelul " al de2ametazonei Zi substituirea grup[rilor func]ionale ale acestuia duce la steroide agoniste par]iale, cu abilitate redus[ de a direc]iona transactivarea. 6ierderea grup[rii #idro2il din $Fr @.+ prin substituirea cu fenilalanin[ ($Fr @.+ 6#e) nu reduce afinitatea de cuplare a ligandului Zi nu altereaz[ transrepresia unui reporter-factorul nuclear ()>-A3)-. S-a constatat o reducere semnificativ (.,/) \n transactivarea ma2imal[ a reporterului 'u'$D. Substituirea unui aminoacid #idrofil nearomatic cu valina ($Fr @.+Dal) re]ine afinitate \nalt[ de cuplare a ligandului pentru de2ameazon[ Zi nu altereaz[ transrepresia )>-A3. $otuZi, e2ist[ o reducere cu .</ \n activitatea 'u'$D. Sc#imbarea serinei, un mic aminoacid polar ($Fr@.+Ser) determin[ afinitate specific[ mai redus[ pentru de2ametazon[. $ransrepresia ma2imal[ a )>-A3 este nealterat[, dar I&+, (!!Bm') este crescut pentru acest efect. $Fr @.+-Ser arat[ o sc#imbare major[ \n I&+, pentru transactivarea unui reporter 'u'$D.$ransactivarea ma2im[ indus[ de ligandul natural cortizol este redus[ cu <,/ de $Fr@.+-6#e Zi $Fr@.+-Dal Zi este complet absent[ la $Fr@.+-Ser. $Fr@.+ este astfel important pentru interpretarea Zi transactivarea ligandului. S-a urm[rit modularea transcrip]ional[ de c[tre factorul nuclear ! ()>-!) a promotorului 'u'$D de Zoarece, dependent de )>-!. E2presia proteinei )>-!-& sau aproteinei )>-I-K, dar nu celor )>-!- sau )>-!-3 represeaz[ \n celulele Ce*a induc]ia de c[tre glucocorticoid a promotorului 'u'$D. (epresia este independent[ de cuplarea la ") ca Zi de dele]ia a !<, reziduuri )C- -terminal din )>-!-& din construct, care represeaz[ dar nu cupleaz[ ") . (epresia de c[tre )>-!-& este independent[ de tipul celular Zi se constat[ \n celulele Ce*a Zi &%S-!, dar nu \n celulele -E. sau GE4-..
B!
)>-!-& nu represeaz[ induc]ia progesteronului promotor 'u'$D \n celulele Ce*a suger^nd c[ induc]ia promotorului de c[tre #ormon difer[ mecanicistic. (epresia mediat[ de )>-!-& este favorizat[ de supraere2presia receptorului glucocorticoid (4() suger^nd c[ )>-!-& represeaz[ promotorul 'u'$D prin prevenirea func]iei 4(. 6roteinele cofactor p.,,=&36, src-! Zirac-. func]ioneaz[ ca promotori ce r[spund la #ormoni steroizi. E2presia acestora faciliteaz[ represia de c[tre )>-!-&, cu e2cep]ia lui rac-.. brogarea represiei de c[tre p.,,=&36 Zi src-! , represie mediat[ de )>-!-&, sugereaz[ c[ aceasta poate apare prin interferen]a cu func]ia de coactivator la promotorul 'u'$D. `n contrast cu comportarea sa ca ") denudat, promotorul 'u'$D asamblat \n minicromosomi poate fi activat sinergic de receptorul progesteron Zi )>-!, \ntr-un procescare implic[ remodelarea dependent[ de $6 a cromatinei. "omeniul reclamat pentru cuplarea ") la )>-! este suficient pentru ocuparea static[ a tuturor locurilor de cuplare a receptorului c^t Zi pentru sinergism func]ional. Sinergismul \n dou[ trepte \n carereceptorul determin[ o remodelare a cromatinei este un eveniment care faciliteaz[ accesul )>-I, la r^ndul lui stabiliz^nd o conforma]ie o conforma]ie a nucleoplasmei reclamat[ pentru cuplarea eficient[ a moleculelor receptor Zi pentru transactivareadeplin[. *imfocitele 3 sunt printre primele celule infectate cu 'u'$D juc^nd un rol crucial \n ciclul de via][ al virusului. S-a analizat *$( l^ng[ locul de cuplare a glicocorticoidului receptor-fp!-(la pozi]iile -!.E la -!:< din locul cap) Zi fp-- (la pozi]iile -!+@ la -!<:). mbele arat[ protec]ie specific[ 3 \n analiza in vitro cu ") -ze I Zi con]in locuri de cuplare pentru factorii de transcriere ets, o mare familie de proteine implicate \n proliferare, diferen]iere Zitransformare oncogenic[. >p! Zi >p- cupleaz[ proteine #eterodimerice ets 4 36 (4 -binding protein) prezente \n e2tracte nucleare de limfocite 3, care sunt identificate dup[ formarea de di- Zi tetrameri sensibili la condi]ii proo2idante, la in#ibarea cupl[rii de antisens specific[ Zi la comigrarea comple2elor cu cele formate prin r 4 36. 'uta]iile ce previn formarea comple2ului in vitro abolesc transcrierea stimulat[ de glucocorticoid dintr-un *$( 'u'$D legat la o gen[ reporter\n linii 3 transfectate tranzitoriu.
B-
E2primarea 4 36 e2ogen[ duce la o creZtere a nivelului r[spunsului #ormonal al plasmidei reporter *$( Zi produce un efect sinergic cu receptorul glucocorticoid coe2primat, modific^nd cooperarea dintre acestea. `n premier[ se arat[ cooperarea 4 36 cu un receptor steroid oferind oportunit[]i pentru studierea integr[rii c[ilor lor de semnalizare intracelular[.
%TR(&u&T' )i *T"T
'u'$D infecteaz[ ]esutul limfoid Zi glandele mamare lactante \n timpul ciclului s[u infec]ios, dar unele 'u'$D endogene sunt transcrise numai \n celulele limfoide. S-a g[sit un 'u'$D endogen specific pentru celulele limfoide care s-a convertit \n virus infec]ios \n lapte, prin recombinare cu un 'u'$D transcris e2ogen. 'odelul sc#imbat al e2presiei s-a corelat cu alterarea unei singure perec#i de baze \n *$( viral specific limfoid. _oarecii transgenici cu elemente fie din lapte, fie din virusul din celulele limfoide amonte de gena reporter cloramfenicol acetil transferaz[, arat[ acelaZi model de e2presie ca virusul din care au derivat secven]ele reglatoare. *ocul din virusul din lapte cupleaz[ preferen]ial la un factor care induce prolactina, factor ce cupleaz[ slab locul alterat din virusul specific celulelor limfoide. &omple2ul format pe oligonucleotidul specific virusului din lapte este suprasc#imbat cu anticorp anti-stat-+. _oarecii f[r[ stat-+b sau stat-+a au un nivel dramatic redus de transcripte 'u'$D \n glandele mamare, dar nu \n ]esutul limfoid. stfel, un membru al familiei stat al factorilor de transcriere este implicat \n e2presia specific-tisular[ a 'u'$D in vivo. `n premier[ se arat[ implicarea unui membru al familiei stat (sFgnal transduce and activating transcription) a factorilor de transcriere, \n controlul e2presiei specific-tisulare. Stat +, o molecul[ activat[ de c[tre citoAinele esen]iale interac]ioneaz[ func]ional cu membrii familiei steroizilor. (eceptorii glucocorticosteroizi, mineralocorticoizi Zi progeste-ronul sinergizeaz[ cu stat-+ \n induc]ia Zi transcrierea promotorului geneicazeinei beta. (eceptorul estrogen diminueaz[ stat-+ iar induc]ia cu receptorul androgen nu are efect. Invers,
B.
stat-+ interfer[ negativ cu receptorii glucocorticoizi, mineralocorticoizi Zi progesteron care induc transcrierea din *$( 'u'$D Zi cu receptorul estrogen care induce transcrierea din promotorul ce con]ine E(E (Element (eceptorEstrogen). Stat-+ este un membru al familiei stat, izolat din e2tracte nucleare de glande lactante de oaie. In vitro, stat-+ ar putea fi activat direct de prolactin[ (6(*) f[r[ transduc]ia semnalului mediat 6(*. >olosind Zoareci transgenici care suprae2prim[ stat-+ ovin (o stat-+) sub controlul promotorului 'u'$Ds-a urm[rit ac]iunea lui stat-+ in vivo. stfel, s-au stabilizat trei linii de asemenea Zoareci care e2prim[ o-stat-+ introdus e2ogen \n glandele mamare. )ivelul e2presiei o stat-+ este mai \nalt dec^t al celui endogen \n glandele mamare ale celor . linii celulare. )ivele e2presiei proteinelor 7 6 din lapte Zi cazeinei beta erau induse \n Zoarecii transgenici de o stat-+ e2ogen. "eci, e2presia stat + poate activa direct e2presia genelor proteinelor laptelui Zi \n particular a genei 7 6, f[r[ semnalul transduc]iei mediate de prolactin[ .
&u&T' )i cdc 2+
&dc -+ Zi 3 sunt fosfataze dual-specifice implicate \n transformarea neoplazic[. Ele se suprae2prim[ \n multe linii de celulele canceroase Zi \n tumori primare, dar rolul lor in vivo nu este clar. 6entru a ]inti suprae2presia tramsgenei &dc -+3 \n glandele mamare ale liniilor de Zoareci transgenici sau folosit ca promotor 'u'$D aceste fosfataze. S-a constatat c[ suprae2presia &dc -+3 amplific[ proliferarea celulelor epiteliale mamare duc^nd la apari]ia #iperplaziei alveolare precoce. `n celulele epiteliale mamare s-a descoperit la nivel molecular o marcat[ creZtere a proteinei ciclina "!. (ata accelerat[ a creZterii acestor celulelorpoate, fi, de asemenea, atribuit[ nivelelor crescute ale activit[]ii ciclinei E=cdA-. `n timpul involu]iei glandelor mamare se observ[ Zi o pronun]at[ sc[dere \n apoptoz[, ceea ce se coreleaz[ bine cu e2presia redus[ a lui c-mFc Zi p+., ambele implicate \n apoptoz[. stfel, e2presia dereglat[ a &dc -+3 genereaz[ #iperplazia glandelor mamare.
B:
>osfatazele &dc -+3 activeaz[ cdA (Linaz[ dependent[ de ciclin[) prin defosforilarea reziduurilor critice fosfotirozina Zi fosfotreonina. 6roteinele &dc -+ Zi 3 pot amplifica proliferarea celulelor Zi oncogeneza. Suprae2presia &dc -+ Zi=sau 3 s-a detectat \n c^teva tipuri de cancere primare umane inclusiv mamare. S-au generat Zoareci transgenici ce #ipere2prim[ \n epiteliul mamar &dc -+3, proces condus de promotorul *$(-'u'$D. "eZi Zoareci sunt normali p^n[ la !B luni, e2presia ectopic[ a &dc -+3 \n glandelemamare creZte susceptibilitatea lor de a induce tumori mamare la carcinogenul -"'3 (E,!,-dimetil-!,- benzantracen).
&u&T' )i &T' la om
Inciden]a cencerului mamar uman C3& (#uman breast cancer)variaz[ geografic. *a femeile imunosupresate total, dup[ transplantare de organe, s-a raportat o reducere cu ::/ a inciden]ei lui. *a Zoarecii infecta]i 'u'$D, de asemenea, imunosupresia influen]eaz[ inciden]a tumorilor mamare. *a :,/ din tumorile mamare umane s-a detectat ") cu E+/ identitate cu 'u'$D. ceste aspecte ridic[ \ntrebarea dac[ indicele C3& s-ar putea corela cu spectrul natural al diferitelor specii de Zoareci s[lbateci. S-a constatat c[ inciden]a cea mai \nalt[ a C3& pe \ntreg globulapare acolo unde 'us domesticus este rezident nativ sau unde s-au introdus specii de Zoareci de cas[. "at fiind r[spunsul similar al omului Zi Zoarecelui la imunosupresie, identitatea apropiat[ \ntre secven]ele ") 'u'$D Zi '$Duman, ca Zi intima asociere dintre inciden]a C3& Zi spectrul canceruluiu mamar la Zoareci, se avanseaz[ ideea c[ oamenii se contamineaz[ cu 'u'$D de la Zoareci. ceast[ teorie zoonotic[, care sus]ine cauza'u'$D a cancerului mamar uman este o predic]ie testabil[ cu importan][ poten]ial[ \n prevenire apari]iei C3&.
B+
S-a descoperit o secven][ retroviral[ C'*-<,-3&!, e2primat[ la nivele \nalte \ntr-un cancer mamar ductal multifocal al unei femei de :! de ani, suspectat[ Zi de carcinom ovarian. Secven]a unei clone genomice umane (C'*-<,-B) s-a selectat prin #ibridizare cu C'*-<,- 3&!, constat^ndu-se c[ secven]a este identic[ EE/ cu acesta prezint[acelaZi fragment de restric]ie ca ") total. C'*-<,-B este un provirus de :,@ Ab cu +X *$( retroviral trunc#iat. >olosindu-se #ibrizi de celule somatice Zi metoda>ISC s-a localizat acest C'*-<,-B \n cromosomul < banda p-! intim cu regiunea 'C&. naliza a -, secven]e C'*-< permite definirea aspectelor comune, dar Zi unice a retrovirusului tip , 3 Zi " ( 3"). `n gag C'*-< nu sunt secven]e \ntre proteinele matriciale Zi capsidale. &u dU$6-aza s-a constatat c[ secven]a C'*-< este prezent[ \n toate virusurile 3", dar provenit[ dintr-un arbore diferit filogenetic, indic^nd astfel o filogenie distinct[. #4( beta (#-#uman) este un produs alternativ al genei #4(8 acesta nu in#ib[ activarea transcrip]ional[ a genei reporter condus[ de 'u'$D cu luciferaz[ Zi de #4( alfa activat de de2ametazon[ \n celulele &%S-!. `n aceste celule apar dou[ variante naturale ale #4( beta asociate cu sensibilitatea alterat[ la glucocorticoid Zi anume #4( beta-(-.A Zi #4(beta).<.S, care \ns[ nu represeaz[ #4( alfa c#iar c^nd se suprae2prim[ de !, ori. Se conclude c[ izoforma #4( beta, ca Zi cele dou[ variante naturale ale sale nu activeaz[ ca in#ibitori dominant negativi ai func]iei #4( alfa Zi c[ izoforma beta nu pare s[ joace un rol \n reglarea sensibilit[]ii glucocorticoidului.
ASPECTE ACTUALE DN CARCINOGENE8A" ROLUL APOPTO8EI INTRODUCERE `n carcinogeneza colorectala, ca urmare a alterarilor genetice, celulele epiteliale ale mucoasei \si pierd stabilitatea genetica si apare predispozitia spre cancere, \n special adenocarcinoame. "intre numarul mare de gene ce produc mutatii \n cancer, probabil putine fenotipuri dezvolta cancer, fiecare dintre ele produc^nd un numar mare de sc#imbari genetice alternative. "in cele .,.,,, de gene umane, fiecare dintre ele av^nd cel putin doua forme,
B<
e2ista cel putin -.,,,, sau combinatii posibile ale genelor, cee ce dovedeste potentialul sc#imbarilor genetice \n transformarea maligna. stazi s-a dovedit relatia dintre pierderea stabilitatii genetice si predispozitia spre cancer, care include: deficientele de reparare a acidului dezo2iribonucleic ( ")), mutatiile, pierderea punctelor de control \n ciclul celular si disfunctii ale functionalitatii proteinei p+.. "epasirea posibilitatilor de reparare a ") de catre celula duce la declansarea apoptozei. APOPTO8A SI CICLUL CELULAR poptoza, sau moartea programata a celulelor, este o forma distinctiva a decesului celulelor, care difera de decesul produs prin necroza. poptoza se \nt^lneste la toate tipurile de celule vegetale sau animale, uni- sau pluricelulare, p^na la nivelul mamiferelor superioare si al omului . poptoza se \nt^lneste \n conditii normale \n turnoverul celulelor, \n #omeostazia tesuturilor, \n embriogeneza 9 \n care e2ista programarea decesului celulelor 9, \n inducerea si mentinerea tolerantei imunitare, \n dezvoltarea sistemului nervos si \n atrofia tesuturilor dependente endocrin. poptoza a fost demonstrata ca e2ist^nd normal \n ]esuturi, \n care e2ista un turnover rapid al celulelor. &unoasterea mecanismelor care declanseaza apoptoza dupa leziunile ") poate fi folosita ca un important mijloc de preventie a cancerului. poptoza, proces fiziologic si normal, \mpreuna cu mitoza, este unul dintre evenimentele cele mai importante ale ciclului celular. &iclul celular are patru faze: 4!, S, 4- si '. >aza S este legata de replicarea "), iar faza ' de diviziunea celulara, mitoza. `n perioada dintre faza ' si faza S, numita faza 4!, se sintetizeaza (), are loc biosinteza proteinelor si a factorului de crestere ce asigura cresterea masei celulare. 6erioada dintre faza S si faza ', numita faza 4-, este folosita pentru aranjarea componentelor celulare necesare \nainte de mitoza. E2punerea \n faza 4- a celulelor la actiunea o2idului nitric se soldeaza cu programarea decesului celulelor. `n reglarea ciclului celular intervin diverse gene care codifica proteinele respective. `n acest proces, un rol important \l au genele p+., bcl-- si c-mFc.
GENETICA APOPTO8EI
B@
&u toate numeroasele progrese, care s-au realizat in cercetarea stiintifica, este foarte dificila identificarea moleculelor responsabile de apoptoza cu ajutorul demersurilor bioc#imice si moleculare in sistemele mamaliene. "in fericire, nematodul &aenor#abditis elegans reprezinta un model particular de studiu al reglarii genetice a apoptozei e2trem de util. 6e parcursul dezvoltarii embrionare si larvare a nematodului, sunt eliminate !.! din ! ,E, celule, in cadrul unui program foarte bine caracterizat, invariant din punct de vedere spatio-temporal. stfel, s-a identificat un numar mare de mutatii, care afecteaza stadii specifice ale procesului apoptotic, iar genele au fost ordonate intr-o sc#ema genetica. ceste gene sunt implicate in decizia de a intra pe calea mortii, in e2ecutia acestei cai, in inglobarea celulelor muribunde si in degradarea resturilor celulare din cadrul inglobarii. "oua dintre aceste gene, ced-. si ced-: sunt necesare pentru toate formele de apoptoza din cadrul dezvoltarii si se considera a codifica efectorii finali ai caii apoptotice. % alta gena reglatoare c#eie, ced-E, este necesara pentru supresia apoptozei in celulele programate sa supravietuiasca. ceasta gena codifica o proteina omologa cu familia 3cl-- din sistemul uman. 'ai mult decat atat, e2presia lui 3cl-- poate in#iba apoptoza in nematode si poate c#iar substitui partial pierderea functiei lui &ed-E, ceea ce indica faptul ca cel putin cateva componente ale caii apoptotice sunt conservate in evolutie. 'utatiile survenite in < gene afecteaza inglobarea corpilor apoptotici de catre celulele vecine non-profesionale. 6roteinele intracelulare &ed--, &ed-+ si &ed-!, semnalizeaza intr-o maniera comparabila cu omologii lor mamalieni &rAll, "%&L !B, si (ac, mediind reorganizarea si e2tensia citosc#eletului celulei inglobatoare. &ed-@, omolog cu 3&-!se activeaza atat in celula muribunda cat si in cea inglobatoare, posibil in transportul transmembranar de lipide. &ed-! este analog receptorilor scavenger din sistemul mamalian8 &ed-@ si &ed-! promoveaza, probabil, inglobarea interactionand cu proteina adaptoare de semnalizare &ed-<. IMPLICATIILE APOPTO8EI IN PATOLOGIE "ereglarea procesului apoptotic, care are ca rezultat o moarte celulara e2cesiva, insuficienta sau prematura, constituie fundamentul initierii si progresiei multor maladii umane. Se presupune ca o e2acerbare a apoptozei celulelor neuronale ar putea contribui la progresia si severitatea mai multor dereglari neurodegenerative, care includ maladia lz#eimer, scleroza laterala amiotrofica, atrofia musculara spinala, maladia 6arAinson, maladiile neuromotorii si c#iar atacul cerebral. poptoza e2cesiva la nivelul celulelor $ circulante este corelata cu sindromul imunodeficientei severe si SI" , in
BB
vreme ce manifestarea insuficienta a acestui proces constituie mecanismul de declansare al anumitor boli autoimune si limfoproliferative. In#ibarea procesului apoptotic prin pierderea mutatiilor functionale in genele activatoare ale mortii sau castigarea unor mutatii functionale in genele supresoare de moarte este incriminata in transformarea neoplazica. Dirusurile si-au dezvoltat mecanisme, care manipuleaza calea apoptotica, pentru a-si asigura perpetuarea propriei supravietuiri, in#iband apoptoza celulelor infectate, pentru a permite replicarea virala, si activand apoptoza mecanismelor celulare de aparare ale gazdei. $inand cont de aceste realitati, manipularea cailor apoptotice prin interventie farmacologica sau genetica promite noi oportunitati terapeutice pentru o serie de maladii. &ircumstantele aparitiei apoptozei se impart in - mari categorii. poptoza apare in tesuturile normale, unde raspunde de deletia celulelor, si este de asemenea observata in conte2te patologice specifice. &el putin intr-o parte din situatiile din categoria a doua, poate fi sustinut teoretic faptul ca vine in sprijinul unei semnificatii biologice. Supravietuirea celulelor in curs de distrugere ar putea fi nociva gazdei. In contrast, necroza este totdeauna patologica, fiind consecinta lezarii majore a celulei si nu ii poate fi atribuita nici o functie #omeostatica. &elulele raspund la leziune, daca pot, prin apoptoza. "aca un medicament induce apoptoza intr-un limfocit, de obicei furnizeaza mai multe date despre celula decat despre medicament, deci astfel de e2perimente trebuie interpretate cu precautie. Implicatiile acestui proces in terapie sunt evidente: un medicament care in#iba apoptoza poate fi folosit in prevenirea pierderii celulei, acordand timp altor forme de terapie sa inlature infectia. In cancer, dimpotriva, va avea valoare terapeutica o cale de stimulare a apoptozei in celulele maligne. 'odul de obtinere al acestui efect cu specificitate adecvata reprezinta o provocare, la fel ca in cazul agentilor c#emoterapeutici uzuali. "esigur, celulele $ citoto2ice, una din cele mai stralucite inventii ale naturii, stiu cum sa ucida specific. % alta potentiala terapie este reprezentata de anticorpii declansatori ai apoptozei, dar foarte importante sunt si imunoto2inele, care ascund liganzi, care induc apoptoza. &oncomitent cu e2plorarea potentialului terapeutic al apoptozei este necesara descoperirea mecanismelor si moleculelor implicate.
BE
Evolutiei i-au trebuit milioane de ani pentru dezvoltarea unui sistem desavarsit, capabil sa elimine celulele nedorite8 noua ne revine dificila sarcina de a descoperi cum sa inducem organismului comutarea procesului pe 0on1 sau 0off1, la comanda. *egaturile intercelulare caracteristice formelor superioare de viata nu ar fi posibile, fara un mecanism de indepartare individuala a celulelor, care nu mai sunt necesare sau care nu mai functioneaza normal. (eglarea defectiva a mortii celulare programate ar putea juca un rol in etiologia cancerului, SI" , bolilor autoimune si bolilor degenerative ale sistemului nervos central. 'anipularea farmacologica a apoptozei ofera noi posibilitati de profila2ie si tratament acestor maladii. TRANS!ORMAREA MALIGNA "eoarece o celula trebuie sa sufere o serie de modificari moleculare pentru a atinge fenotipul malign si deoarece aceste sc#imbari sunt deseori induse de agenti sau tratamente, care - in timp - altereaza celula, orice element care activeaza supravietuirea celulelor deteriorate promoveaza carcinogeneza. In majoritatea cazurilor, celulele canceroase sunt diferite de celulele normale din punct de vedere morfologic. Dariatiile legate de marimea si forma celulelor si a nucleilor lor corespund pleomorfismului celulelor tumorale. )ucleul este deseori marit, cu densitati inegale (#iper- sau #ipocromatism), o membrana nucleara neregulata, angulara, nucleoli proeminenti, singulari sau multipli. E2ista o crestere a raportului nucleo-citoplasmatic. Se observa si celule 0bizare1, cu nuclei polilobati sau multipli si celule gigantice. ceste modificari reprezinta semnele citologice ale malignitatii. E2ista si e2ceptii, in anumite varietati de cancer, celulele tumorale avand un aspect morfologic foarte apropiat de celulele normale8 ca urmare, diagnosticul de malignitate este dificil de #otarat si, in astfel de situatii, se apeleaza la alte criterii, in particular ar#itecturale. 'ajoritatea cancerelor se caracterizeaza printr-un numar mare de celule in diviziune. ceste mitoze sunt uneori anormale.Indicele mitotic, definit prin numarul de mitoze pe unitatea de microscop are o valoare data, contribuind la evaluarea prognostica a tumorilor. In realitate, cancerele nu poseda un indice mitotic ridicat, ca cel care se poate observa in patologia nontumorala. $otusi, in anumite tipuri de cancer, diagnosticul de malignitate se bazeaza pe indicele mitotic.
E,
APOPTO8A SI CANCERUL %ncologii au fost traditional preocupati in principal de proliferarea celulara, cu toate acestea, in ultimul timp, atentia lor se indreapta, cu un interes din ce in ce mai mare, spre studiul apoptozei. %bservatia legata de aparitia apoptozei in tumori nu este recenta. &u peste -, de ani in urma, s-a sugerat ca apoptoza este responsabila de o mare parte din pierderile celulare, care apar in tumori, observatii obtinute in studiile cinetice, si nu mai este o noutate e2tinderea ei si activarea in tumori, ca urmare a aplicarii bine cunoscutelor metode terapeutice: iradierea, c#emoterapia citoto2ica, ablatia #ormonala. $otusi, in ultimii ani, e2tinderea cunostintelor despre controlul apoptozei la nivel molecular a dus la largirea semnificatiei ei potential oncologice, depasind simpla alimentare a unei e2plicatii mecaniciste pentru deletia celulelor tumorale. In particular, descoperirea faptului ca apoptoza poate fi reglata de produsii unor anumite protooncogene si de gena supresor tumoral p+., a desc#is noi drumuri viitoarelor cercetari. tunci cand modificarile de la nivelul ") provoaca acumularea anormala de celule se produce transformarea maligna. (atele comparative, ale mortii celulare si ale diviziunii celulare, determina viteza de crestere a cancerului. numite celule canceroase se divid mult mai incet decat celulele normale, dar cancerul continua sa se e2tinda, datorita prelungirii timpului de viata al celulei. 'ulti carcinogeni provoaca rupturi ") sau interfera cu enzimele necesare pentru replicarea corecta a "). &elula poate raspunde la acest tip de alterare in mai multe feluri: poate intarzia diviziunea celulara pana la repararea leziunii, poate suferi apoptoza sau poate progresa fara intrerupere in ciclul de crestere celulara.. poptoza este o metoda eficienta de prevenire a transformarii maligne, deoarece ea indeparteaza celulele care poseda alterari genetice. poptoza anormala poate promova dezvoltarea cancerului, atat prin permiterea acumularii de celule in diviziune, cat si prin blocarea indepartarii variantelor genetice cu potential malign ridicat. Inca nu se cunosc factorii, care determina celula sa urmeze una din cele . cai: intrarea in apoptoza dupa leziune, repararea deteriorarii sau continuarea ciclului celular. 6arado2al,
E!
anumite gene care stimuleaza diviziunea celulara, cum este c-mFc, participa la deciderea caii de urmat. &oncentratiile de () si proteina pentru c-mFc cresc timpuriu in apoptoza si suprae2primarea acestor oncogene induce apoptoza in fibroblaste. %ncogena bcl-- ar putea fi 0supresorul general al mortii celulare1 pentru genele care regleaza direct apoptoza (@). $oate celulele #ematopoietice si limfoide, multe celule epiteliale si neuroni contin gena bcl--, intalnita in special in membrana mitocondriala, nucleu si reticul endoplasmic. *imfoamele foliculare de celule 3 poseda o concentratie crescuta de proteina 3cl--, datorita translocatiei it(!::!B)s, care plaseaza gena bcl-- sub controlul unui promotor puternic, cel al genei care codifica pentru lantul greu al imunoglobulinei. 6roteinele virusului Epstein-3arr cresc nivelul e2presiei genei bcl-- in celulele limfomului 3urAitt. &omparativ cu limfocitele 3 normale, acelea care e2prima bcl-supravietuiesc mai mult in cultura, dupa privarea de factori de crestere si sunt rezistente atat la radiatii ionizante, cat si la glucocorticoizi. "e asemenea, concentratiile crescute de bcl-- protejeaza celulele de apoptoza indusa de catre c-mFc. Soarecii transgenici, care au fost igienizati, pentru a supraproduce proteina bcl--, in limfocitele 3, deseori dezvolta limfoame imunoblastice cu celule mari si difuze. *a jumatate din aceste tumori cu grad avansat de dezvoltare se remarca translocatia genei c-mFc. 6rodusul proteic al genei supresoare tumorale p+. poate intarzia progresia ciclului celular, inaintea initierii sintezei replicative de "). 'ulte cancere umane poseda mutatii sau deletii la nivelul genei p+.. 6roteinele codificate de virusurile oncogene pot de asemenea lega si inactiva proteina p+.. >unctionarea defectuoasa a p+. poate promova dezvoltarea cancerului, prin permiterea duplicarii ") in celulele cu mutatii secundare, inainte de o reparare completa. $otusi, p+. este doar un in#ibitor al diviziunii celulare, in alte situatii se comporta ca o 0apoptogena1 directa (o gena care provoaca apoptoza). Superproducerea proteinei p+. normale, in linia celulara leucemica mieloida, induce rapid moartea celulara prin apoptoza. In multe tipuri celulare, proliferarea necesita cel putin - stimuli e2terni, uneori numiti semnale de competenta si progresie. Semnalele de competenta declanseaza evenimentele metabolice comune atat replicarii, cat si apoptozei8 semnalul de progresie abate celula spre replicare, altfel survine apoptoza.
E-
poptoza poate fi considerata o cale alternativa, care distruge celulele incapabile sa strabata 0punctul de vama1 inainte de replicarea ") si se petrece in celulele competente activate, cand un semnal de progresie este absent sau anormal sau cand o celula nu-si repara o leziune intr-o perioada critica. 'ajoritatea medicamentelor anticancerigene: in#ibitori ai topoizomerazei, agenti alc#ilanti, antimetaboliti si #ormoni antagonisti, produc apoptoza in celulele sensibile. In urma acestor observatii, este subinteles faptul ca eficienta lor nu depinde totdeauna doar de interactia cu o tinta bioc#imic specifica8 un efect asupra evenimentelor metabolice conducand la apoptoza poate, de asemenea, influenta raspunsul la c#emoterapie. S-a descoperit faptul ca, in diferite cancere umane, concentratia endonucleazelor calciudependente, care degradeaza ") pe parcursul apoptozei, variaza enorm. $endinta unei celule cancerigene de a suferi apoptoza poate fi importanta, in special pentru terapia tumorilor maligne cu o rata scazuta de crestere, care sunt de obicei rezistente la agenti citostatici.
APARITIA SPONTANA A APOPTO8EI IN TUMORI poptoza poate fi gasita in toate tumorile virtuale, netratate. "esi s-au efectuat putine studii cantitative precise , evaluarile #istologice indica faptul ca e2tinderea apoptozei in anumite tumori umane se apropie de ceea ce s-a observat in tesuturile cu involutie rapida evidentiind semnificatia ei cinetica, uneori considerabila. >actorii responsabili pentru aparitia spontana a apoptozei in tumori sunt, indubitabil, diversi. poptoza, deseori este proeminenta mai ales la locusul de confluenta cu necroza, unde se presupune ca isc#emia moderata este implicata in initierea ei, aceasta fiind o cauza cunoscuta a activarii apoptozei in tesuturile non-neoplazice. S-a aratat ca, $)>a (factorul de necroza tumoral) induce apoptoza in liniile de celule tumorale in vitro, astfel, o serie de fenomene apoptotice observate in vivo in tumori ar putea fi atribuite eliberarii acestei citoAine de catre macrofagele infiltrante. In alte cazuri, apoptoza poate fi rezultatul atacului tumorii de catre limfocitele $ citoto2ice. $otusi, un nivel ridicat al apoptozei este observat si in locusurile preneoplazice si in nodulii care se dezvolta in ficat, dupa administrarea de carcinogeni c#imici, este improbabil ca factorii
E.
mentionati ar putea fi operativi in aceste circumstante. Este posibil ca prezumtivele mecanisme reglatoare ale populatiilor celulare, descrise mai sus, actioneaza intr-o etapa timpurie a procesului de carcinogeneza, cu o apoptoza crescuta, care ec#ilibreaza temporar cresterea proliferarii celulare. In sfarsit, nivelurile crescute de apoptoza in tumori pot fi rezultatul unui proces intrinsec al acestor celule. (atele de apoptoza gasite in tumori similare difera, fiind rezultatul e2presiei diferitelor oncogene. MUTAGENE8A COLORECTALA SI RASPUNSUL CELULAR APOPTOTIC $ransformarea carcinogenetica a adenoamelor polipozice colorectale debuteaza cu mutatii in nucleii celulelor epiteliale colorectale. "ieta umana contine un numar mare de mutagene si de substante, care se matabolizeaza in mutagene. &ea mai mare parte a acestor mutagene sunt to2ice c#imice sintetizate de plante, ca raspuns imediat la agresiunea produsa de bacterii, fungi, insecte sau alte microorganisme. 6rezenta acestor componente to2ice este atat de evidenta, incat mucoasa colonica poseda mecanisme deto2ificante protectoare si eficiente. 'etabolizarea precarcinogenilor este foarte comple2a si poate implica urmatoarele evenimente: absorbtia intestinala, metabolizarea #epatica, secretia biliara, o2idarea colonica. In studiul transformarii carcinogenetice a polipilor colorectali s-a folosit e2perimental dimetil#idrazina ("'C). "upa absorbtia intestinala la nivelul colonului, acest precarcinogen este o2idat si #idrolizat la nivelul ficatului, generand un compus mai putin stabil: metilazo2imetanol (' '). (aspunsul final al cascadei de evenimente bioc#imice il reprezinta alterarea procesului de metilare al "). "upa e2punerea la acest agent alAilant carcinogenetic, gazda tinde sa repare ") alterat sau, in ultima instanta, celulele raspund la lezarea "), prin intrarea in programul de moarte celulara programata(apoptoza). "Qan, 'eier si 3lacAman au evidentiat diferente genetice in inductia cancerului colorectal sub influenta "'C la animalele dre e2perienta8 acesti cercetatori au observat ca nu toate speciile de sobolani dezvolta tumori intestinale ca raspuns la "'C8 speciile rezistente la carcinogeneza colorectala dezvolta leucemie ca raspuns la acest procarcinogen. "upa administrarea de "'C, epiteliul colonic dezvolta tumori, c#iar daca este transplantat pe intestin subtire, situatie care nu este valabila pentru
E:
dezvoltarea adenomatoasa pe insule de intestin subtire transplantate pe colon. dministrarea unei singure doze de carcinogen alAilant ("'C) este suficienta pentru a produce la animalul de e2perienta adenom si carcinom colorectal dupa o perioada de latenta de cca : luni. 'utatiile caracteristice 4- , detectate in genele L-ras, in proportie de <</, debuteaza in a !+-a saptamana de tratament cu carcinogen, procesul final de tumorigeneza fiind inc#eiat dupa alte -: de saptamani. 'utatiile 4- produse de "'C la animalele de e2perienta cuprind intregul genom. &and o mutatie se soldeaza cu inactivarea unei gene vitale pentru supravietuirea celulara, celula este imediat eliminata. Inactivarea mutationala a zonei reglatoare a genei L-ras la codonii !-,!. si <! apare doar intr-o singura celula a colonului dupa e2punerea carcinogenetica, deoarece aceste celule vor e2panda clonal, vor invada celulele invecinate si vor crea un numar mare de progeni. cest model e2perimental probeaza natura secventiala a leziunilor genetice si demonstreaza ca mutatiile initiale si specifice carcinogenezei colorectale umane sunt determinate de carcinogeni c#imici.
$erapia geni)a En )an)er / lista completa a posibilelor intrebuintari ale terapiei genetice ar arata ca o enciclopedie a bolilor umaneR ("r. nt#onF j. Huccarelli) $erapia genetica este o noua abordare in tratamentul bolilor cauzate de modificari ale genelor. Ea este testata in prezent pe pacienti voluntari in clinici speciale. *a inceputul lui septembrie !EEE, au fost aprobate in jur de :,, de clinici in lumea intreaga si peste .-,, de pacienti au urmat astfel de tratamente. &irca @,/ din pacienti sunt in SU . cum cativa ani, s-a pornit un proiect ce avea ca si scop identificarea fiecarei gene umane. cesta fiind in mare parte inc#eiat, datele arata ca fiecare individ uman are in jur de .,.,,, de gene. Dariatiile de structura a genelor unei persoane o definesc pe aceasta ca individ, influentand inaltimea sau culoarea oc#ilor, dar si unele boli.
E+
6remizele terapiei genetice sunt bazate pe ideea corectarii bolilor genetice la nivelul moleculelor de "). $erapia genetica are un potential enorm,R spune eticistul dventist "r. nt#onF G. Huccarelli, profesor bioc#imist la Universitatea *oma *inda &alifornia. R0nii prezic ca aceasta terapie poate deveni la fel de comuna ca si utilizarea antibioticelor! Bolile ce pot fi tratate prin terapie genetica pot fi de la bolile infectioase la cancer.R Huccarelli a adaugat ca oricum terapia genetica a fost criticata ca fiind o incercare de R1oaca de-a *umnezeu.R . R#ersonal sunt ingri1orat de perspectiva ca aceasta terapie sa se extinda si asupra aspectelor care nu privesc sanatatea, cum ar fi chelia, greutatea corporala, dezvoltarea muschilor, culoarea parului, culoarea pielii si aspectul fizic in general.R Sarcina principala a terapiei genetice este dezvoltarea de metodelor de a transporta material genetic celulelor corespunzatoare, eficient si sigur. ceasta problema devine cu adevarat provocatoare cand gene ce trebuiesc transportate sunt mari si comple2e. "aca genele sunt plasate intr-un mod optim, ele pot sa persiste pe tot parcursul vietii celulei si ar putea duce la o potentiala vindecare.
$erapia genetica incearca sa gaseasca strategii viabile de livrare a genelor. 6entru a reusi acest lucru, s-au dezvoltat Rve#iculeR de livrare a genelor, asa numitii vectori, care incapsuleaza genele terapeutice, pentru a le livra in celule. 'ulti dintre vectorii curent folositi sunt versiuni modificate ale unor virusi. Dirusii modificati genetic nu pot sa se inmulteasca in pacient, dar au abilitatea de a livra materialul genetic. % alta strategie este bazata pe folosirea vectorilor non-virali in care comple2e de "), proteice, sau lipide formeaza particule capabile sa transfere gene. 6e data de !: septembrie !EE,, la Institutul )ational de Sanatate din 3et#sda, US , o fetita de : ani a devenit primul om tratat vreodata cu ajutorul terapiei genetice. Ea suferea de o Imunodeficienta grava. ceasta boala este cauzata de un defect al unei singure gene. &a efecte ale acestei boli, ar fi faptul ca sistemul imunitar nu lucreaza deloc. &opii afectati sunt incapabili sa se apere de infectii, si sunt nevoiti sa traiasca intr-un mediu steril, izolati de restul lumii. &#iar si asa, viata lor este de obicei scurta. "upa doi ani de terapie, aceasta fetita a fost capabila sa mearga la scoala, sa innoate, sa danseze cu familia si cu prietenii.
E<
Este foarte incurajator gandul ca terapia genetica se foloseste in dezvoltarea tratamentelor pentru diverse boli cum ar fi: cancer, boli cardiovasculare si SI" . In prezent, doar cateva boli genetice pot fi vindecate si doar simptomele sunt tratate. 4enele mutante nu sunt distruse de tratament. Una dintre cele mai cunoscute tratamente este injectarea de insulina pacientilor suferind de diabet. ceasta terapie are succes si totodata nu este nici prea scumpa. In ultimul timp se incearca gasirea unui tratament pentru 6arAinson si lz#eimer cu ajutorul terapiei genetice. 6roblema care apare ar fi gasirea unei metode de a introduce gene in creier, deoarece acesta este protejat de potentialele substante periculoase din sange de catre jonctiunile stramte dintre celule capilare. "oar moloculele recunoscute au permisiunea de a trece, deci pentru a introduce gene in creier, cercetatorii vor fi nevoiti ori sa le injecteze prin gauri perforate in creier, sau prin administrarea intravenoasa a acestora impreuna cu drogurile ce distrug aceasta bariera. (ecent, 7illiam 6ardridge si )ingFa S#i de la Universitatea din &alifornia Scoala de 'edicina din *os ngeles, au gasit o cale de a RpacaliR aceasta bariera astfel ca genele terapeutice sa fie lasate sa treaca, dar creierul sa fie protejat de catre substantele periculoase. &ercetatorii intai impac#eteaza gena intr-o sfera, numita lipozom. 'ai apoi acest pac#et este legat de un anticorp, care spune celulei sa lase pac#etul sa intre. &and cei doi cercetatori au injectat in sangele unui soarece pac#ete continand o anumita gena, au gasit proteina elaborata de acea gena in creierul acestuia. "eja se preconizeaza faptul ca in viitorul apropiat, aceasta metoda se va folosi si la oameni. Un alt e2periment reusit a fost acela in care, cu ajutorul terapiei genice s-a tratat o anumita forma de orbire. stfel, intr-o demonstratie a puterii terapiei genetice, un caine ce a mostenit o forma rara de orbire si-a recuperat vederea. cesta ar putea fi un pas important pentru tratamentul bolilor oftalmologice la om. &ainele din e2periment avea boala numita mauroza &ongenitala *eber ( &*), care duce la degradarea tesutului de pe retina, sensibil. "e asemenea aceasta boala o intalnim si la oameni. &ei ce sufera de aceasta boala isi pierd vederea in copilarie. &auza acestei boli, poate fi o mutatie in una dintre cele trei gene cunoscute. "efecte ale altor gene necunoscute inca provoaca de asemenea aceasta boala. &ainele din studiu a avut un defect al genei ce sintetizeaza proteina (6E<+, care ajuta la crearea unui pigment necesar pentru vederea normala. &ercetatorii au preluctrat o copie a genei intr-un adenovirus si mai apoi l-au injectat direct in retina oc#iului drept a trei caini. (ezultalul a fost o ridicare mare a
E@
activitatii electrice si a functiilor pupilei in oc#iul drept. 'omentul culminant a fost atunci cand cainii au fost nevoiti sa treaca de cursa cu obstacole. nimalele au fost capabile sa ocoleasca obiectele. >ara tratament, cainii se loveau de fiecare obiect intalnit in cale. 6ana acum, nu s-au vazut efecte secundare sau raspunsuri puternice ale sistemului imunitar la tratament. &ercetatorii sunt increzatori, spunand ca s-ar putea ajunge la un tratament pentru &* la oameni. Inca nu se stie daca acest tratament ar avea efect la oamenii in varsta a caror retina s-ar putea sa fie deteriorata. Un nou tratament pentru diabetici apare la orizont, datorita cercetarilor in domeniu terapiei genetice. % ec#ipa de cercetatori de la 0UniversitF of &alifornia1-San >rancisco sub conducerea "r. Ira 4oldfine au anuntat in numarul din -: noiembrie a revistei )ature 'edicine insertia in glandele salivare ale sobolanilor a genei care produce insulina, reusind cu succes sa trateze diabetul la aceste animale si realizand acelasi lucru cu gena care codifica #ormonul de crestere, ceea ce trezeste noi sperante de tratament prin aceasta metoda a diabetului, nanismului #ipofizar, c#iar a unor forme de cancer sau a altor afectiuni, cum ar fi #emofilia. 6rintr-un cateter introdus in ductul salivar, cercetatorii au injectat solutie salina continand genele umane care controleaza productia de insulina in pancreas, utilizandu-se atat ") ca atare, cat si ") combinat cu lipide, care se pare ca este relativ mai eficient. -,/ din produsul acestor gene este deversata in circulatia generala, afirma 4oldfine, astfel ca la animalele a caror celule beta pancreatice au fost distruse, insulina produsa de aceste gene a dus la normalizarea nivelului glucozei sangvine pentru apro2imativ o saptamana, ceea ce la om ec#ivaleaza cu o luna. 4oldfine spera ca prin aceasta metoda se vor putea elimina injectiile cu insulina, prin introducerea acestei solutii genetice fie in pancreas, fie in glandele salivare. % terapie genetica impotriva #emofiliei, testata pentru prima data la om, a permis demonstrarea faptului ca acest tratament este sigur si ca poate imbunatati starea de sanatate a pacientilor, se arata intr-un studiu aparut in revista )eQ England Gournal of 'edicine ()EG'), citata de >6. cest tratament este sigur, nici un raspuns imunitar nu s-a declansat la bolnavi si nici un pacient nu a prezentat efecte secundare dupa ce a primit celule modificate genetic, a precizat profesorul "avid (ot#, de la spitalul 3et# Israel "eaconess. $estele au fost realizate pe sase persoane suferind de #emofilie , o forma grava a bolii. Ele au urmarit sa arate ca tratamentul nu este nociv si ca imbunatateste starea pacientilor. Intr-adevar, in urma tratamentului, pacientii au prezentat mai putine sangerari spontane, unul
EB
dintre riscurile cele mai mari in cazul acestei boli. &ercetatorii au folosit c#iar celule ale pacientilor, modificate genetic pentru e2primarea factorului DIII, de coagulare, care lipseste congenital in cazul #emofililor. *a patru dintre ei, noteaza autorii articolului, nivelul factorului DIII a crescut in plasma sanguina dupa inocularea celulelor modificate in tesuturile grase ale abdomenului. &resterea nivelului factorului DIII in sange a permis scaderea sangerarilor si reducerea cantitatii de proteina necesara pentru a opri #emoragiile. % terapie pe baza genetica s-a dovedit a fi eficienta in lupta impotriva cancerului. 6rodusul injectat direct in tumorile maligne determina diminuarea sau c#iar disparitia acestora. Studiul, publicat in revista britanica 1)ature 'edicine1, este o incurajare la adresa celor care cred ca acest tip de tratamente vor putea fi folosite pentru ani#ilarea mai multor feluri de cancer. In cadrul acestui e2periment, ., de englezi si de americani ce sufereau de cancer la git sau cap au fost tratati cu un virus rece, modificat, numit %)MK-,!+. cesta actioneaza numai asupra celulelor canceroase, distrugindu-le. cest nou tratament se aplica in combinatie cu cel clasic de c#imioterapie, iar rezultatele obtinute sint mult mai bune decit cele rezultate in cazul tratamentului standard. &onform datelor puse la dispozitie de catre specialisti, tumorile s-au diminuat in cazul a -+ din cei ., de pacienti, doar la !@/ dintre acestia metastazele canceroase progresind. 'ai mult, in cazul a opt dintre pacienti, tumoarea a disparut complet. cest lucru reprezinta o imbunatatire fata de precedentele teste, cind, folosindu-se numai terapia bazata pe injectarea virusului rece, tumorile dispareau, insa reapareau imediat dupa incetarea tratamentului. "octorul >renc# nderson, seful catedrei de medicina genetica din cadrul Universitatii 1Sout#ern &alifornia1 din *os ngeles, a declarat ca acest e2periment reprezinta cel mai mare succes inregistrat pina acum in lupta cu tumorile canceroase. 1%)MK-,!+ poate face diferenta dintre celulele infestate si cele sanatoase, astfel incit, prin c#imioterapie, sa fie distruse numai cele bolnave1, a precizat acesta. Este cunoscut faptul ca intre :+ si @,/ dintre tumorile situate la nivelul gitului sau capului produc mutatii ale genei p+., care in mod normal ajuta organismul sa lupte impotriva cancerului. E2ista si efecte secundare, unii pacienti acuzand simptome similare celei ale gripei, inclusiv stari febrile, senzatii de slabiciune si frisoane. cest tratament este diferit de celelalte terapii pe baza genetica prin
EE
faptul ca nu se cauta inlocuirea unei gene afectate cu o copie functionabila din celule, ci virusul se stabilizeaza in celula bolnava si actioneaza pentru a o distruge. "octorul 'arF 3errington, om de stiinta ce participa la &ampania de &ercetare a &ancerului, a declarat ca rezultatele obtinute sint 1foarte promitatoare1. 1Este o abordare interesanta aceasta prin care se foloseste virusul pentru a omori celula - unul dintre aspectele pozitive este acela ca s-a depasit problema de a ajunge la fiecare celula cancerigena si de a o trata - virusul face pur si simplu ce este mai bine, adica le infecteaza1, a mai spus doctorul 'arF 3errington. $umorile cancerigene din zona capului si a gitului sint tintele aflate in atentia cercetatorilor care e2perimenteaza aceasta terapie genetica. ceasta deoarece pro2imitatea lor pe suprafata pielii determina o injectare mai facila a tratamentului direct in tumoare. 6entru a ajunge la tumori mai putin accesibile - sau pentru a trata cancerul care poate fi oriunde in corp - este necesara o doza mult mai mare de asemenea terapie sau tratamentele ar trebui ajustate in asa fel incit virusul sa poata fi capabil sa gaseasca celule bolnave oriunde s-ar afla acestea in organism. E2ista indoieli majore cu privire la administrarea unor doze mari ale virusului, insa e2perimentele continua pentru a stabili o eficienta cit mai sigura acestui tratament. In toti acesti ani de cercetare au fost si esecuri, iar unul dintre cele mai cutremuratoare a fost moartea tanarului de !B ani Gesse 4elsinger, provocata de un tratament genetic e2perimental. cesta a murit dupa ce i se injectase un adenovirus ce era programat sa transporte o gena, cu scopul de a trata o afectiune a ficatului. cest incident a socat pe toti cei implicati in domeniu, iar incercarile similare au fost imediat oprite. 'odul in care acest tanar a murit i-a luat pe cercetatori prin surprindere. In timp ce inflamarea ficatului a fost considerata un efect secundar de asteptat, 4elsinger a murit din cauza unei reactii inflamatorii raspandita in tot corpul. *a o analizare mai atenta, sa observat ca sangele acestuia continea un nivel ridicat de I*-<, o proteina ce raspandeste inflamatia. cum 7ilson si colegii sai au facut cateva e2perimente pe soareci si maimute, pentru a intelege mai bine ce se intamplase. Ei au observat ca la ambele animale, virusul injectat a parasit ficatul si s-a raspandit in splina, ganglioni limfatici si maduva osoasa. sa ca cel putin una dintre aceste gazde nedorite a contribuit la aparitia inflamatiei. &elulele din splina soarecelui, tratate cu adenovirusul modificat, produc proteina I*-< in doar cateva ore. &ercetatorii cred ca alterand virusii care transporta genele in asa fel incat sa interactioneze mai putin cu celulele care produc proteina I*-<, ar putea face terapia multa mai sigura. "octorul Savio 7oo a spus: R&u toti trebuie sa invatam multe din cazul acestui pacientR.
!,,
Se spera ca in viitor, terapia genetica sa ajunga intr-un asemenea stadiu, incat, pentru a trata boli ca SI" , cancerul, 6arAinson etc sa fie de ajuns sa luam pastila potrivita. IV. MAR:ERII TUMORALI
'arAerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene. "esi numarul lor este mare si e2ista te#nici abordabile in practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Studiul tumorilor, in general, si a celor maligne, in special, reprezinta una din pricipalele probleme actuale de sanatate, la care participa medici specialisti din diverse domenii. "ezideratul actual al eforturilor lor il constituie descoperirea unor factori, care sa confirme prezenta unor formatiuni tumorale maligne la nivelul organismului in stadii incipiente, curabile. )otiunea de *ar3er tu*ora$ a fost introdusa in limbajul medical, in sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare sa fie asociata cu aparitia si dezvoltarea tumorilor maligne. 'arAerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului la unele personae cu anumite tipuri de cancer. 'arAerii tumorali sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni benigne necanceroase. Cara)teri&ti)i$e 'rin)i'a$e a$e unui *ar3er tu*ora$ ar trebui sa fie:
acuratete 1,,-! in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului8
( capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente8 ( specificitate de organ8 ( corelatie directa intre #aloarea mar.erului si stadiul bolii8
!,!
( capacitatea de a indica raspunsul pacientului la tratament8 ( #aloare prognostica.
Va$iditatea *ar3eri$or tu*ora$i depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii indeplineasca: ( sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale8 ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative. ( specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului. Ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive. ( #aloarea predicti#a poziti#a /' 0 reprezinta probabilitatea prezentei formatiunii tumorale la pacientii, ale caror teste au avut rezultate pozitive. D66 reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat positive si numarul rezultatelor fals positive. ( #aloarea predicti#a negati#a /' N0 reprezinta probabilitatea ca tumora sa fie absenta, in prezenta valorilor negative ale testului. D6) reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals negative.
ROLUL MAR:ERILOR TUMORALI IN ONCOLOGIE 1. 'aloare de screening. 6entru ca tratamentul este cu atat mai eficace, cu cat cancerul este depistat in stadii timpurii, s-a incercat utilizarea marAerilor tumorali cu rol de semnalizatori ai unei stari patologice, determinarea lor facandu-se la un numar mare de persoane sanatoase sau la persoane cu risc crescut, in incercarea de a detecta o neoplazie intr-un stadiu cat mai timpuriu. ceasta metodologie se inscrie in randul altor teste non-tumorale,
!,-
cum ar fi mamografia pentru cancerul de san sau colonoscopia pentru cancerul colorectal. 2. 'aloare diagnostica. 'arAerii tumorali, alaturi de alte date culese de catre clinician, cum ar fi localizarea tumorii, anumite manifestari, anumite teste de laborator alterate, pot uneori sa ajute la diagnosticul anumitor tipuri de cancer, aratand daca tumora este benigna sau maligna. 3. 'aloare prognostica. 'arAerii tumorali pot fi uneori folositi (alaturi de alte investigatii) ca marAeri de prognostic, in aprecierea evolutiei unui cancer sau a raspunsului la tratament. Ei pot ajuta terapeutul in stadializarea bolii neoplazice si in elaborarea planului terapeutic adecvat persoanei si tipului de cancer studiat. S-a constatat ca niveluri crescute ale marAerilor tumorali determinate preoperator au fost asociate cu recidive locale sau metastaze precoce, fata de cazurile cu niveluri moderate. 6ostoperator, persistenta unor niveluri crescute are semnificatia nee2tirparii in intregime a tumorii sau prezenta metastazelor. 4. Rol in monitorizarea terapeutica. )ivelul marAerilor tumorali poate ajuta la monitorizarea tratamentului, in sensul ca un nivel scazut al valorii marAerilor tumorali poate semnifica un tratament eficient, iar o valoare crescuta un tratament ineficient, deci o e2tindere a tumorii. cest rol al marAerilor tumorali nu trebuie absolutizat, ci el trebuie interpretat si coroborat cu alte date clinice si paraclinice. +. 'aloare predicti#a. 'arAerii tumorali, care se asociaza cu anumite tipuri de celule tumorale, cum ar fi receptorii #ormonali si CE(--=neu, pot sa indice faptul ca un anume tip de cancer va raspunde mai bine la un anumit tip de tratament. 1. 2ndice de supra#eghere. "upa terminarea sc#emelor terapeutice, pacientii pot primi in continuare ingrijiri medicale sau pot fi supraveg#eati cu scopul detectarii precoce a recidivelor. 'arAerii tumorali pot aduce informatii in legatura cu posibilitatea recidivei tumorale sau metastazarea, daca valorile acestora prezinta o crestere semnificativa. PRINCIPALELE CATEGORII DE MAR:ERI TUMORALI
!,.
Prin)i'a$e$e )ate,orii de *ar3eri tu*ora$i5 )a &i indi)atii$e a)e&trora &unt 're(entate in ta#e$e$e I &i II. %. CEA /ANTIGEN CARCINOEM RIONAR - CARCINOGENIC EM RCONIC ANTIGEN0 &elulele canceroase produc mari cantitati de &E , dar acest marAer se gaseste in mod normal (in mici cantitati) in sangele persoanelor sanatoase. Dalori mari de &E se gasesc la persoane cu cancer sau cu anumite afectiuni benigne. &E se recomanda a se utiliza, in principal, in monitorizarea cancerului colorectal, in special cand se pune problema metastazarii acestuia. &E poate fi folosit si dupa tratamentul cancerului colorectal, pentru detectarea unei recidi#e a acestuia. &E poate, totusi, sa se gaseasca la valori mari si in alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul, limfomul, cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, #epatic, ovarian, cancerul de vezica urinara si de col uterin. Dalori mari ale &E se pot gasi si in unele afectiuni benigne, incluzand inflamatii osoase, pancreatita, afectiuni #epatice. "e remarcat faptul ca si fumatul poate determina cresterea valorilor &E peste normal. -. >6 ( *6C ->E$%6(%$EI) ) >6 este un antigen oncofetal, care este util in monitorizarea pacientilor cu cancer testicular nonseminomatos (in diagnosticul si stadializarea acestuia) si in cancerul primar hepatocelular (in momentul unei astfel de suspiciuni). El poate fi util si in monitorizarea tratamentului aplicat. 6entru cancerul testicular non-seminomatos, >6 se foloseste impreuna cu O-C&4. >6 poate prezenta valori crescute si in metastaze #epatice secundare altor cancere primare. Dalori fara semnificatie maligna pot fi gasite si in cazul unor anomalii congenitale, amniocenteza, #epatite si ciroze. .. b-C&4 (3E$ -CU' ) &C%(I%)I& 4%) "%$(%6CI))
!,:
C&4 este produs in mod normal de placenta in timpul sarcinii, fiind folosit uneori ca test de sarcina, deoarece valorile C&4 cresc devreme in timpul primului trimestru. b-C&4 este folosit ca marAer tumoral pentru afectiunile trofoblastice gestationale (mola hidatiforma si coriocarcinomul) si tumori cu celule germinale de o#ar sau testicul. &a si in cazul >6, este deosebit de utila determinarea preterapeutica a nivelului b9C&4. Utilizarea majora in practica medicala a acestui marAer este reprezentata de monitorizarea raspunsului terapeutic a pacientilor cu tumori testiculare. In aceasta situatie, determinarea in paralel a >6 si b-C&4 ar trebui sa se faca lunar timp de ani. Dalori mari ale b-C&4 se pot intalni si in alte cancere (cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, cancerul renal si cerebral), dar si in afectiuni benigne (afectiuni osoase, ulcer duodenal, ciroza, sarcina). %pioidele (marijuana) pot determina cresterea valorilor C&4. :. 6S ( )$I4E) 6(%S$ $I& S6E&I>I& - 6(%S$ $E S6E&I>I& )$I4E)) $%$ * SI *I3E( (>(EE 6S ) 6S este un antigen produs atat de celulele unei prostate normale, cat si patologice. )iveluri crescute ale 6S pot fi gasite in sangele barbatilor cu afectiuni prostatice benigne (prostatite si hiperplazii prostatice benigne - 36C) sau maligne. In conditiile in care clinicianul nu poate face distinctia intre o afectiune prostatica benigna (foarte frecventa la varstnici) si cancerul prostatic, un nivel crescut al 6S poate indica faptul ca sunt necesare alte teste pentru e2plorarea prostatei in scop diagnostic (., !-). Dalorile 6S sunt utile in managementul cancerului de prostata. El poate fi folosit cu valoare diagnostica, alaturi de >ree 6S si raportul >ree 6S =$otal 6S . "e asemenea, este util in detectarea metastazelor sau persistenta bolii dupa tratament (persistenta unor valori crescute postterapeutic sau cresterea valorilor 6S postterapeutic poate indica recidiva sau boala reziduala).
!,+
Utilizarea 6S cu rol de marAer de screening pentru detectarea cancerului de prostata (la barbati fara simptome clinice) este incerta. Se recomanda ca screening pentru cancerul de prostata tuseul rectal si determinarea 6S efectuate in mod repetat, la anumite intervale de timp, la barbati cu varste intre ++-@: ani. In acelasi scop, se indreapta si eforturile cercetatorilor de a creste acuratetea te#nicilor de detectare a 6S , ceea ce ar permite clinicienilor efectuarea distinctiei intre 36C si cancerul de prostata, evitand astfel alte investigatii sau manopere, incusiv biopsia. +. >%S> $ H &I" 6(%S$ $I& (6 6)
>osfataza acida prostatica se gaseste in mod normal doar in mici cantitati in sange, dar poate fi gasita la valori mari la unii pacienti cu cancer de prostata, mai ales daca cancerul se afla intr-un stadiu a#ansat cu metastaze. 6 6 poate fi gasita la valori ridicate si in afectiuni benigne ale prostatei, dar si in alte afectiuni (osteoporoza, ciroza #epatica, embolism pulmonar, #iperparatiroidism, boala 4auc#er, boala 6aget), ca si in alte cancere (cancerul testicular, leucemii, limfoame non-CodgAiniene). <. & !-+ (& )&E( )$I4E) !-+) & !-+ este produs de catre o varietate de celule, dar in mod particular de catre celulele canceroase ovariene. & !-+ este folosit, in principal, in managementul tratamentului cancerului de o#ar. "etectarea dupa c#imioterapie, la femei cu cancer ovarian, a unor niveluri scazute ale & !-+ indica faptul ca tumora raspunde la tratament. &resterea valorilor & !-+, in timpul sau dupa tratament, poate indica o lipsa de raspuns la tratament sau raspuns partial (boala reziduala). & !-+ poate fi folosit si pentru monitorizarea femeilor cu cancer ovarian tratate in vederea depistarii unei recidive. )iveluri crescute ale & !-+ s-au depistat si in alte stari canceroase (cancer de corp uterin, cancer de col uterin, cancer pancreatic, cancer #epatic, de colon, cancer pulmonar, cancer de san, cancer de tract digestiv). Dalori mari ale & !-+ pot fi gasite si in unele afectiuni benigne (endometrioza, c#ist ovariaan, afectiuni inflamatorii pelvine, peritonite,
!,<
pancreatite, afectiuni inflamatorii ale pleurei, pericardului si peritoneului). 'enstruatia si sarcina pot determina si ele cresterea valorilor & !-+ . @. & !+-. (& )&E( )$I4E) !+-.) $e#nicile folosite pentru masurarea acestui marAer detecteaza - site-uri antigenice asociate cu celulele canceroase mamare. & !+-. este folosit, in principal, ca marAer in cancerul de san, valori foarte mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in stadiu metastatic. & !+-. se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de san. Dalori mari postterapeutic ale & !+-. pot indica o recidiva locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o e2tindere a bolii. Dalori crescute ale & !+-. pot fi gasite si in alte neoplazii (cancerul ovarian, cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancer pancreatic, cancerul de prostata). Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelvine, #epatita, afectiuni benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina cresteri ale & !+-.. B. & -@--E (& )&E( )$I4E) -@--E) In mod similar cu & !+-., & -@--E se gaseste in sange cel mai frecvent la paciente cu cancer de san (:, +). El este folosit, in asociere cu alte metode (cum ar fi mamografia sau determinarea valorii altor marAeri tumorali) pentru monitorizarea postterapeutica a pacientelor cu cancer de san stadiile II si III (valori crescute ale & -@--E semnaland recidiva sau boala reziduala). Dalori crescute ale & -@--E pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon, cancer gastric, cancer pancreatic, cancer renal, cancer pulmonar, cancer #epatic, cancer uterin), dar si in unele afectiuni benigne (sarcinaprimul trimestru, endometrioza, c#ist ovarian, afectiuni benigne ale sanului, rinic#iului, ficatului). E. & !E-E (& (3%CM"( $ )$I4E) !E-E) & !E-E este prezent in tesutul epitelial fetal al stomacului, intestinului, ficatului si pancreasului. *a adult, poate fi gasit in pancreas, ficat, plaman si
!,@
tract biliar. Este folosit in principal ca marAer pentru cancerul de pancreas, gasindu-se la valori crescute mai ales in stadii avansate. & !E-E poate fi crescut si in alte cancere (cancerul #epatic, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul uterin, cancerul ovarian mucinos, cancerul colorectal). Unele afectiuni benigne (ciroza #epatica, #epatite, pancreatite, colecistite, boli autoimune, fibroza c#istica sau alte afectiuni benigne ale pulmonului, rinic#iului sau tractului gastrointestinal) se pot asocia cu valori crescute ale & !E-E. %F. CA<F &I CA.;. /CAR OGCDRATE ANTIGEN <FH CAR OGCDRATE ANTIGEN .;.0 & +, si & -:- sunt marAeri tumorali, care se folosesc pentru diagnosticul cancerului colorectal. Specificitatea lor creste in cazul pacientilor cu cancer colorectal cu metastaze, in timp ce pentru diagnostic precoce specificitatea lor este scazuta (-, <, !+). & -:- se poate folosi si pentru diagnosticul cancerului pulmonar, cu o specificitate diferita in functie de tipul #istologic (mai mare pentru adenocarcinom si mai mica pentru cancerul pulmonar cu celule scuamoase si cancerul pulmonar cu celule scuamoase mici). In diferentierea acestor tipuri #istologice & -:- trebuie sa se asocieze cu determinarea )S (cu cea mai mare senzitivitate pentru cancerul pulmonar cu celule mici scuamoase 9 S&*&) sau cu determinarea &E . %%. CA@.-; /TAG-@.0 & @--: este marAerul tumoral cel mai specific pentru cancerul gastric. "eterminarea lui in perioada preoperatorie in sangele pacientilor poate servi la stadializarea bolii, dar nu poate fi un indicator de predictie al recidivei clinice independent, ci asociat altor marAeri tumorali (&E , $6 ). Dalori semnificative ale marAerului au fost semnalate in cazurile de cancer gastric cu metastaze ganglionare sau cu invazia seroaselor. El poate sa apara la valori crescute si in unele afectiuni benigne (endometrioza).
!,B
%.. CC!RA.%-% Este marAerul tumoral cu un indice de susceptibilitate deosebit de mare pentru cancerul pulmonar, in special pentru cancerul pulmonar altul decat cel cu celule mici /N*3%30. 6oate avea un nivel ridicat si in alte afectiuni neoplazice (cancerul de vezica urinara, cancerul laringian, formatiuni pulmonare de origine necunoscuta). !.. )SE ()EU(%) S6E&I>I& E)%* SE) )SE a fost detectat la pacienti cu neuroblastom si cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer-S&*&), dar si la pacienti cu tumora 7ilms, melanom, cancer de tiroida, rinic#i, testicul si pancreas. )SE se foloseste mai ales pentru monitorizarea tratamentului si e#olutiei cancerului pulmonar cu celule mici! a neuroblastomului! a cancerului tiroidian medular. !:. S&& (STU '%S &E** & (&I)%' SS%&I $E" )$I4E))
S&& este un marAer tumoral obtinut din celulele canceroase ale tesutului uman scuamos al cavitatii uterine. El este folosit ca marAer tumoral principal pentru cancerul de col sau corp uterin cu celule scuamoase, atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizareaa raspunsului terapeutic. %<. #.-M / ETA .-MICROGLO ULINA0 Este o proteina care se gaseste pe suprafata celor mai multe celule nucleate, in mod particular in concentratii crescute pe suprafata limfocitelor. b--' se gaseste frecvent crescuta in boli limfoproliferati#e (mielom multiplu, limfom cu celule 3, leucemia limfatica cronica). Dalori crescute ale b--' se pot gasi si in alte cancere (cancerul gastrointestinal, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul de col uterin), dar si in alte afectiuni (limfadenopatia I"S, boala &ro#n cs, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, transplant renal). !<. *"C (* &$ $E "ECM"(%4E) SE)
!,E
*"C este o proteina care se gaseste in organism in concentratii crescute in diverse stari patologice maligne (cancerul de testicul, sarcomul EQing, limfoame non-CodgAiniene, leucemii) sau benigne (cardiace, anemie, #ipotiroidism, afectiuni pulmonare sau #epatice). *"C nu poate fi folosita pentru a diagnostica un anumit tip de cancer. *$E "E$E('I) (I laturi de acesti marAeri tumorali, trebuie remarcat faptul, ca pot fi folosite si alte determinari, cum ar fi: determinarea cantitatii ") in celulele tumorale ( ") ploidia), studiul unor receptori #ormonali pentru estrogeni si progesteron, detectarea supraproductiei de proteina si=sau amplificarea genei CE(--=neu (c-erb3--), cercetarea unor gene supresor (p+.), a unor oncogene (ras), detectarea nivelului unor enzime (cat#epsin-"), masurarea cantitatii de acid sialic (* S -*ipid ssociated Sialic cid) in sange.
CONCLU8II %. E2ista un numar mare de marAeri tumorali, dar pentru practica medicala ei nu pot fi folositi singulari cu rol diagnostic, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Dalorile lor crescute corespund unor stadii avansate ale neoplaziei. .. 'arAerii tumorali sunt utili, in special pentru monitorizarea tratamentului (valori scazute ale marAerilor semnificand un tratament eficace, persistenta unor valori mari sau cresterea valorilor marAerilor in timpul sau postterapeutic semnalizeaza un tratament cu efecienta redusa sau lipsa de raspuns la tratament, ceea ce impune sc#imbarea tratamentului). 1. 'arAerii tumorali pot fi folositi si ca marAeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor valori mari ale marAerilor tumorali la anumite intervale de timp, dupa inc#eierea tratamentului, are semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive sau e2tinderea tumorii cu metastazare). ;. )u trebuie absolutizata valoarea marAerilor tumorali. 'arAerii tumorali pot fi gasiti la valori crescute in anumite tipuri de cancer, dar valorile pot fi
!!,
crescute si in unele afectiuni benigne. "in aceasta cauza, marAerii tumorali trebuie corelati cu tabloul clinic si cu alte teste de laborator sau cu e2plorari imagistice, crescand astfel valoarea lor in diagnostic, stadializare sau monitorizarea terapeutica sau evolutiva a pacientilor cu diverse neoplazii.
$abel I Inventarul principalilor marAeri tumorali si indicatiile acestora 'arAer Indi)atii SSSuspiciune de cancer pancreatic, #epatic, biliar sau gastric8 monitorizarea pacientilor cu aceste tipuri de neoplazii. S"iagnosticarea si monitorizarea cancerului colorectal si ovarian. CA %.< SSSuspiciune de cancer ovarian8 monitorizarea tratamentului si a evolutiei acestui tip de neoplazie.pacientilor cu aceste neoplazii. SSuspiciune de cancer pancreatic. CA @.-; /TAG-@.0 SS'arAer de prima linie in monitorizarea tratamentului si evolutiei bolii in cancerul gastric.
CA %I-I
!!!
S'arAer secundar pentru tumorile ovariene mucinoase. & !+-. SS'onitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii in cancerul mamar. 'onitorizarea pacientilor (raspuns la tratament, posibil indicator al recurentei tumorale si al prognosticului) cu diverse neoplazii (cancer colorectal, mamar, pulmonar, gastric, pancreatic, ovarian). Suspiciune de cancer pulmonar8 diagnosticul diferential al formatiunilor pulmonare de origine necunoscuta8 controlul terapeutic si monitorizarea evolutiei bolii in cancerul pulmonar altul decat cel cu celule mici (nonsmall cell lung cancer-)S&*&)8 monitorizarea evolutiei bolii la pacientii cu cancer de vezica urinara. SS'onitorizarea tratamentului si evolutiei bolii in cancerul pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer-S&*&) si in neuroblastom. S'onitorizarea tratamentului si evolutiei bolii in cancerul tiroidian medular. PSA SSSuspiciune de cancer prostatic8 monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului de prostata. SS&ancer de prostata, in special in faze avansate cu metastaze.
CEA
CC!RA .%-%
NSE
PAP
!!-
CA.@-.I
SS'onitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii in cancerul mamar. SS'onitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului colorectal8 suspiciune de cancer pulmonar (adenocarcinom) - & -:SS'onitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului de col si corp uterin cu celule scuamoase. SS'onitorizarea tratamentului si a evolutiei bolilor limfoproliferative. SSSuspiciune de cancer #epatocelular8 tumori cu celule germinale (testiculare, ovariene, tumori e2tragonadale)8 monitorizarea pacientilor cu aceste tipuri de neoplazii. S'onitorizarea pacientilor cu ciroza #epatica pentru depistarea precoce a cancerului #epatic8 monitorizarea pacientilor cu risc de tumori cu celule germinale.
CA<FH CA.;.
SCC
3eta -microglobulina
A!P
eta-GCG
SS$umori cu celule germinale (mola #idatiforma, coriocarcinom, cancer testicular, tumori e2tragonadale). S'onitorizarea pacientilor cu risc de tumori cu celule germinale.
SS Indicatie majora si S Indicatie relative
!!.
VI. MOR!OPATOLOGIA TUMORILOR % DE!INIJIE aesuturi de neoforma]ie rezultat din procesul de tumorigenez[ (sinonime : neoplasme, neoplazii). . Eti*o$o,ie $ermenul de tumor[ provine din d tumor e, care \n latin[ \nseamn[ m[rire. E vorba de un aspect macroscopic care este vizibil. "efini]ia actual[ a unei tumori este de domeniul microscopiei : caracterul tumoral sau non-tumoral al unei leziuni nu poate fi tranZat dec^t microscopic. % tumefac]ie, un polip, sunt termeni de macroscopie Zi pot fi de origine tumoral[ sau netumoral[ (inflamatorie, disembrioplazic[, vascular[). Un c#ist este o cavitate delimitat[ de un epiteliu. % tumor[ poate fi c#istic[. Un c#ist poate fi de origine tumoral[ sau nu (de cauz[ mecanic[, inflamatorie, sau disembrioplazic[). 1 Pro)e&u$ de tu*ori,ene(K E caracterizat de o multiplicare a celulelor anormale (celule tumorale) care se divid rapid mitotic *a originea sa sunt celulele tumorale (leziuni genetice care modific[ celulele normale) $umora este par]ial sau total autonom[ \n raport cu factorii care regleaz[ \n mod normal regenerarea tisular[ re tendinLa &K &e e+tindK (caracter e2pansiv) de manier[ nelimitat[ \n detrimentul ]esutului normal din care provine. ; Stru)tura unei tu*ori aesutul tumoral este format :

"in celule tumorale : celule proliferative anormale (epiteliu) "in celule Zi substan]e e2tracelulare care \nso]esc celulele tumorale: stroma.
&elulele stromale nu prezint[ modific[rile genetice ale celulelor tumorale.
!!:
< Ti'uri hi&to$o,i)e de tu*ori nsamblul componentelor fiec[rei tumori (celulele tumorale Zi stroma) este responsabil de aspectele particulare care pot fi regrupate pe tipuri #istologice. $umorile de acelaZi tip #istologc prezint[ criterii microsocopice comune, definite \n clasific[rile interna]ionale ale tumorilor (cum ar fi clasificarea %'S). (ecunoaZterea acestor criterii Zi clasificarea tumorilor \n tipul corespunz[tor este baza diagnosticului anatomopatologic al oric[rei tumori. numite tipuri de tumori au o evolu]ie particular[, o e2tensie preferen]ial[, o sensibilitate anume la tratament mai mult sau mai pu]in important[: tratamentul poate fi diferen]iat \n func]ie de tipul #istologic al tumorii. numite tipuri tumorale trebuie identificate pe criterii genetice, sau sunt considerate ca boli profesionale. $otuZi, \n anumite organe, un anumit tip tumoral este predominant. denocarcinoamele rezid[ \n E+/ din cazuri \n localizarea mamar[. "e obicei, termenul de cancer mamar este adesea utilizat pentru a desemna adenocarcinoamele glandei mamare. "ar Zi alte tumori maligne mamare mai rar \nt^lnite sunt caracteristice s^nului (angiosarcoame, tumori p#Fllodes etc). `n alte organe, cum e pielea, diferite tipuri #istologice de tumori sunt frecvent observate (melanoame, carcinoame epidermoide). $ermenul de cancer al pielii este folosit \n limbajul comun. = eni,nitate Mi *a$i,nitate
Ta#e$u$ % Criterii de diferenLiere Entre tu*ori$e #eni,ne Mi )e$e *a$i,ne
Tu*ori #eni,ne 3ine delimitate `ncapsulate Cistologic asem[n[toare cu ]esutul de origine
Tu*ori *a$i,ne Slab delimitate )e\ncapsulate 'ai mult sau mai pu]in asem[n[toare (dediferen]iere, cu diferen]iere
!!+
aberant[) &elule regulate &reZtere lent[ &elule neregulate (celule canceroase) &reZtere rapid[
&resc f[r[ s[ distrug[ ]esuturile Invadarea ]esuturilor din jur din jur >[r[ recidiv[ dup[ e2ereza c#irurgical[ complet[ )u metastazeaz[ 6osibile recidive dup[ e2ereze de radicalitate 'etastazeaz[
"ou[ mari categorii de tumori sunt cunoscute :

$umorile benigne $umorile maligne sau cancerele.
"iferen]a fundamental[ \ntre cele - tipuri tumorale este aceea c[ tumorile maligne au capacitatea de a da naZtere unor tumori secundare situate la distan][ de punctul de origine ini]ial (tumora primar[). $umorile secundare se numesc metastaze. pari]ia metastazelor nu se observ[ dec^t \n cazul tumorilor maligne. `n plus, tumorile maligne manifest[ adesea o mai mare agresivitate local[ (invazivitate, capacitate distructiv[, recidiv[ dup[ e2erez[), fat[ de ]esuturile din jur comparativ cu tumorile benigne. E2cep]ii:

(areori tumorile maligne nu metastazeaz[, dar sunt foarte agresive local (carcinomul bazocelular cutanat): tumor[ cu malignitate local[ (areori tumorile benigne au o tendin][ pronun]at[ de invazie local[ Zi de recidiv[ (tumora desmoid[).
% tumor[ benign[, \n ciuda caracterului s[u, poate amenin]a via]a pacientului (e2. o tumor[ voluminoas[ sau r[u amplasat[, cu masiv[
!!<
s^ngerare). % tumor[ malign[ amenin][ totdeauna via]a pacientului, dar anumite tumori maligne pot fi slab agresive. numite tumori benigne pot secundar genera cancere. Se c#eam[ tumori cu poten]ial de malignizare. Un e2emplu foarte frecvent este cel al adenoamelor colonului (benigne) care se pot trasnforma \n adenocarcinoame (maligne). @ DiferenLierea tu*ora$K aesutul tumoral tinde s[ reproduc[ aspectul unui ]esut normal :

>ie cel mai adesea aspectul ]esutului din care provin celulele tumorale >ie mai rar un ]esut diferit de cel de origine : metaplazie tisular[.
E2emplu : epiteliul bronZic este delimitat de un epiteliu cilindric (glandular) : cancerele bron#o-pulmonare pot fi tumori cu diferen]iere glandular[, sau tumori metaplazice cu diferen]iere scuamoas[ (asem[n[toare unui epiteliu de acoperire). $endin]a unei tumori de a se asem[na unui ]esut normal adult sau embrionar este denumit[ diferen]iere tumoral[. "iferen]ierea unei tumori este unul dintre elementele cele mai importante pentru clasificarea lor \n categorii definite numite tipuri #istologice tumorale (vezi mai sus). "iferen]ierea poate fi:

3un[ : tumora seam[n[ net Zi de manier[ omogen[ cu ]esutul normal (tumor[ bine diferen]iat[) Slab[ : asem[narea este pu]in marcat[ sau focal[ (tumor[ pu]in diferen]iat[).
`n general tumorile benigne sunt diferen]iate, \n timp ce tumorile maligne pot fi bine sau slab diferen]iate p^n[ la nediferen]iate. desea diferen]ierea tumoral[ se reduce la prezen]a c^torva caractere microscopice. "e aici, rezult[ c[ este c^teodat[ dificil de stabilit gradul de diferen]iere a unei tumori maligne Zi, deci, originea sa prezumtiv[. "e notat posibilitatea variantelor :
&ancer anaplazic : tumor[ malign[ f[r[ nicio diferen]iere
!!@
&arcinom nediferen]iat : tumor[ malign[ cu diferen]iere epitelial[ f[r[ a se putea spune dac[ este vorba de o diferen]iere scuamoas[ sau glandular[.
Metode de &tudiu a$ diferenLierii tu*ora$e " spectul #istopatologic observat pe preparate standard colorate prin te#nica #emato2ilin-eozin[ (CE) &elule coezive str^ns unite prin jonc]iuni : diferen]iere scuamoas[ >orma]ii de tubi glandulari : diferen]iere glandular[. `n anumite cazuri trebuie apelat la colora]ii speciale: 6rezen]a \n e2teriorul celulelor tumorale a substan]elor colorate cu albastru-alcian: mucopoliza#aride care demonstreaz[ o mucosecre]ie: diferen]iere glandular[ 6rezen]a \n celulele tumorale a pigmentului melanic : diferen]iere melanocitar[. % te#nic[ actual foarte folosit[ este imuno#istoc#imia care permite detectarea antigenelor sau epitopilor caracteristici unui anumit tip tisular \n celulele tumorale: E2presia citoAeratinei de c[tre tumorile epiteliale E2presia vimentinei de tumorile conjunctive E2presia antigenului leucocitar comun tumorilor cu diferen]iere leucocitar[ (limfoame)
(areori numai microscopia electronic[ este cea care permite punerea \n eviden][ a organitelor celulare caracteristice. E2emplu : desmozomiii \n cazul meningioamelor .
Ta#e$u$ . Re$aLii Entre 're(enLa unui e$e*ent u$tra&tru)tura$ Mi un ti' tu*ora$
Or,anit5 e$e*ent &tru)tura$ "esmozomi, tonofilamente
Ti' tu*ora$ &arcinom epidermoid
!!B
'icroviili, cili 4ranule neurosecretorii &orpii 7eibel-6alade 'iofilamente 'elanozomi
denocacinom &arcinom neuroendocrin ngiosarcom (abdomiosarcom 'elanom
Studiul diferen]ierii tumorale poate deci necesita te#nici speciale de conservare a ]esuturilor : congelare, fi2atori speciali (glutaralde#id[). 3aza interpret[rii r[m^ne totuZi e2aminarea lamelor colorate uzual cu CE. B No*en)$aturK
Ta#$e$u$ 1 C$a&ifi)area hi&to$o,i)K a tu*ori$or Je&ut de ori,ine Je&ut e'ite$ia$ Scuamos $ranzi]ional (uroteliu) 4landular Je&ut +on6un)tiv )o*un >ibrocitar Cistiocitar Je&ut )on6un)tiv &'e)ia$i(at dipos 'uscular neted 'uscular striat Dascular &artilaginos %sos Je&ut he*ato'oieti) *imfoid 'ieloid Je&ut nervo& 'eninge 'eningiom eni,nK 6apilom epidermoid denom denocarcinom Ma$i,nK &arcinom epidermoid &arcinom bazocelular &arcinom tranzi]ional
>ibrom Cistiocitofribrom
>ibrosarcom Cistiocitom malign fibros
*ipom *eiomiom (abdomiom ngiom &ondrom %steom
*iposarcom *eiomiosarcom (abdomiosarcom ngiosarcom &ondrosarcom %steosarcom *imfoame Sindroame mieloproliferative
!!E
)erv periferic aesut de suport pentru S)&
Sc#Qannom (neurinom ) )eurofibrom strocitom, gliom
Sc#Qannom malign 4lioblastom
Je&ut *e(ote$ia$ 'ezoteliom benign Je&ut *e$ani) Je&ut ,er*ina$ Mi e*#rionar 4onade ne2e embrionare Sac vitelin 6lacent[ 'ol[ #idatiform[ "isc embrionar &omple2e (pluritisulare) $eratom matur ovarian Cu diferenLiere de ti' e*#rionar )ev
'ezoteliom malign 'elanom
Sfminome, disgerminome
$umor[ de sac vitelin &oriocarcinom &arcinom embrionar $eratom imatur, mi2t sau matur (testicul) $umori ale blastemului (nefroblastom, neuroblastom)
>iecare tip #istologic tumoral este denumit prin : Un 'refi+ &au un )a$ifi)ativ )ore&'un(Ktor diferenLierii tu*ora$e" den- de la adenosb gland[ : tumor[ cu diferen]iere glandular[ ngio- : tumor[ cu diferen]iere vascular[: lipo-: tumor[ cu diferen]iere gras[, adipocitar[8g Scuamos sau epidermoidb tumor[ epitelial[ cu diferen]iere scuamoas[ malpig#ian[ )euro-endocrin[ Urotelial[ ... Un &ufi+ &au un ter*en i(o$at da)K e&te vor#a de o tu*orK #eni,nK re&'e)tiv *a$i,nK Sufi2ul 9om desemneaz[ o tumor[ benign[ : adenom5 tumor[ benign[ a ]esutului glandular.
!-,
$ermenul carcinom desemneaz[ o tumor[ malign[ epitelial[ (carcinom epidermoid, adenocarcinom, carcinom urotelial,... 8 termenul sarcom desemneaz[ o tumor[ malign[ conjunctiv[ care se diferen]iaz[ \n sens vascular (angiosarcom, sarcom cu diferen]iere vascular[), adipocitar (liposarcom),... Sufi2ul 9atoz[ semnific[ o maladie caracterizat[ prin apari]ia unor tumori multiple de acelaZi tip #istologic. E2emplu : papilomatoz[5maladie caracterizat[ prin apari]ia de multiple tumori de tip papilomatos. E2cep]ii importante trebuie men]ionate :

$ermenul de limfom Zi melanom desemneaz[ totdeauna tumori maligne $ermenul teratom nu specific[ benignitatea sau malignitatea. I E+a*enu$ Ma)ro&)o'i) Se bazeaz[ pe caracteristicile vizibile cu oc#iul liber sau cu lupa la o pies[ de e2erez[. &aracteristicile macroscopice ale unei tumorii sunt responsabile de: spectul clinic (tumor[ cutanat[) spectul imagistic spectul endoscopic. E2ist[ deci o corela]ie \ntre aceste diferite abord[ri, e2amenul anatomopatologic permi]^nd realizarea direct[ a sec]iunilor Zi prelev[rilor multiple. E2amenul anatomopatologic este g#idat de informa]iile clinice, compararea cu aspectul imagistic, pre- sau postoperator, cu rezultatele de la biopsiile anterioare sau de la e2amenul e2temporaneu. Scopul e2amenului macroscopic este de a furniza : % descriere detaliat[ a leziunilor >otografii ale pieselor 6relev[ri repetate Zi orientate destinate studiului #istopatologic. `n afara prelev[rilor din tumor[ sunt necesare prelev[ri sistematice din structurile adiacente (e2tensia tumoral[ inaparent[, maladii asociate,
!-!
st[ri precanceroase), din ganglionii limfatici Zi de la nivelul limitelor de e2erez[ c#irurgical[ (perimetru de siguran][ 9 limite oncologice de e2erez[). Ele sunt evocatoare pentru o tumor[ malign[: )ecroza tumoral[ Slab[ demimitare bsen]a \ncapsul[rii deren]a la ]esuturile din jur "istruc]ia tisular[ "etermin[ri secundare (metastaze-limfatice sau #ematogene). $otuZi unele tumori maligne se prezint[ de manier[ \nZel[toare : tumor[ bine delimitat[, mobil[, omogen[,g Invers, anumite tumori benigne sau c#iar procese netumorale pot prezenta caractere care ar indica o neoplazie. E2amenul microscopic este singurul care permite tranZarea diagnosticului \ntre o leziune benign[ Zi una malign[. %F E+a*enu$ *i)ro&o)o'i) "iagnosticul tipului #istologic al tumorii8 6rognosticul #istologic al tumorilor maligne : anumite tumori de acelaZi tip #istologic, cu aceeaZi e2tensie au o evolu]ie diferit[ 8 \n anumite tipuri de tumori aceast[ evolu]ie este corelat[ cu prezen]a caracterelor #istopatologice, care permit deci predic]ia agresivit[]ii tumorale (prognosticul #istologic). Urm[rind evolu]ia acestor tipuri de tumori prognosticul #istologic se bazeaz[ pe caracterele de diferen]iere, pe importan]a anomaliilor citonucleare, pe prezen]a necrozei, a inde2ului de activitate mitotic[. "iferitele criterii se rezum[ adesea de manier[ numeric[ sub forma de scoruri. 6rognosticul #istologic este aplicat frecvent la cancerul mamar, prostatic, renal, la carcinoamele uroteliale, la sarcoame osoase sau de p[r]i moi. Pro,no&ti)u$ hi&to$o,i) 'oate avea )on&e)inLe *a6ore En *ana,e*entu$ anu*itor tu*ori. Dar a're)ierea $ui rK*Nne re$ativK $a e+'erienLa anato*o'ato$o,u$ui. >actorii predictivi ai anumitor tumori maligne : predic]ia nu se refer[ la agresivitatea spontan[ a tumorii, ci la r[spunsul eventual la un tratament complementar curei c#irurgicale. "e e2emplu cancerul mamar : prezen]a receptorilor estrogenici
!--
permite prezicerea unui r[spuns bun la tratamentul cu antiestrogeni. E2tensia unei tumori maligne dup[ datele anatomopatologice (p$)') comparate cu datele de la interven]ia c#irurgical[ ($)') : $ permite definirea stadiului e2tensiei locale a tumorii, ) permite definirea stadiului e2tensiei legate de prezen]a metastazelor ganglionare regionale, ' reprezint[ prezen]a metastazelor la distan][ (cel mai frecvent relevate de e2amenele imagistice sau de diagnosticul prin citopunc]ie). Starea limitelor e2erezei : normale, normale dar apropiate de cele tumorale, sediul unei displazii, sau a unui tumori in situ, atins[ de tumor[ de maier[ focal[ sau multifocal[. .
11 2storia natural4 a cancerelor 5 &uprinde :

Un stadiu ini]ial Un stadiu de invazie local[ Un stadiu de generalizare : apari]ia metastazelor %. Stadiu$ iniLia$
6rocesul canceros debuteaz[ prin :

% leziune genetic[ a uneia sau mai multor celule % e2pansiune clonal[ a unei celule lezate.
&eluele canceroase ulterior deriv[ dintr-o singur[ clon[ : ele sunt monoclonale. 'onoclonalitatea este un element de diagnostic \n favoarea naturii canceroase a unei prolifer[ri celulare. Ea poate fi pus[ \n eviden][ prin imuno#istoc#imie la nivelul celulelor plasmocitare: o tumor[ cu diferen]iere plasmocitar[ e2prim^nd un singur lan] uZor de imunoglobuline (Lapa sau *ambda) este malign[. 'onoclonalitatea poate fi pus[ \n eviden][ Zi prin te#nici de biologie molecular[ utile \n diagnosticul anumito rlimfoame. lte leziuni genetice pot surveni. poi apar primele leziuni recognoZcibile la microscop. Ele formeaz[ un ansamblu lezional comple2 denumit generic displazie care asociaz[ urm[toarele aspecte:
!-.

nomalii de num[r ale celulelor : #iperplazie nomalii de diferen]iere : dediferen]iere, diferen]iere anormal[ nomalii cito-nucleare % activitate mitotic[ adesea crescut[ >iguri de apoptoz[ _i \n formele mai avansate, dezorganizare ar#itectural[.
cumularea leziunilor genetice conduce la formarea unui cancer cu poten]ialul s[u de invazie a ]esuturilor vecine Zi de metastaz[. 'omentul transform[rii displaziei (leziune precanceroas[) \n cancer nu este definit cu precizie. *a nivelul epiteliilor separate de ]esut conjunctiv de o membran[ bazal[ bine individualizat[, este posibil de a descrie un stadiu de carcinom in situ:
`n general, carcinomul in situ nu se distinge de gradele mai avansate de displazie (displazie sever[) deoarece comport[ aceleaZi anomalii (atipii cito-nucleare, mitoze anormale, dezorganizare ar#itecturale) &a Zi displazia epitelial[, carcinomul in situ este limitat la epiteliu Zi nu dep[ZeZte membrana bazal[ Un carcinom in situ risc[ s[ se transforme \n carcinom invaziv, dar nu d[ metastaze prin el \nsuZi E2emplu : col uterin o Infec]ie cu papilomavirus (virus oncogen transmis se2ual) o Urmare a unei displazii a colului uterin detectat[ de frotiurile cervico-vaginale o p[rut[ la !, ani interval dup[ un carcinom invaziv al colului uterin o 'etastaz[ ganglionar[ iliac[ Un carcinom in situ poate fi asociat cu un carcinom invaziv dezvoltat \ntr-o alt[ localizare a epiteliului.
`n afar[ de epitelii, nu este posibil de a defini un stadiu de carcinom in situ (cu e2cep]ia liniei germinative testiculare). $ermenul de displazie este deci utilizat pentru a desemna apari]ia atipiilor cito-nucleare \n absen]a semnelor de invazie clar[ : displazie #ematopietic[ de e2emplu. %1 Le(iuni 're)an)eroa&e fec]iuni caracterizate de un risc crescut de apari]ie a unui cancer. % leziune precanceroas[ este distinct[ de una canceroas[. "e e2emplu:
!-:

6olipoza colic[ familial[ este o leziune precanceroas[ deoarece evolu]ia sa se complic[ constant cu cancere de colon Ea se traduce prin apari]ia de multiple adenoame colice (tumori cu malignitate poten]ial[) ceste adenoame se complic[ cu displazie (leziune precanceroas[) "isplazia precede dezvoltarea unui adenocarcinom.
"ezvoltarea cancerului trebuie prevenit[ printr-un tratament corespunz[tor (colectomie \n cazul polipozei cronice familiale). %; Stadiu$ de inva(ie $o)a$K Invazia structurilor normale este o caracteristic[ a celulelor canceroase. *a nivelul epiteliului, prima etap[ este dep[Zirea membranei bazale. poi, celulele canceroase invadeaz[ structurile \nvecinate din aproape \n aproape. ceasta este defini]ia e2tensiei prin contiguitate. E2ist[ - mecanisme \n acest caz :
'obilitatea celulelor canceroase care se disperseaz[ \n ]esut de manier[ mai mult sau mai pu]in centrifug[ insinu^ndu-se \n structurile pree2istente "istrugerea structurilor pree2istente de c[tre proteazele de origine tumoral[.
spectul macroscopic depinde de tipul de organ Zi de importan]a fenomenelor de distruc]ie tisular[:

%rgan plin : nodul, cavitate, \n caz de necroz[ tumoral[ central[ %rgan cavitar: o "ezvoltarea \n lumen (e2ofitic[): polip, burjonare o "ezvoltare c[tre profunzime: ulcera]ie, infiltra]ie.
numite tumori sunt c#istice (cancerul de ovar etc.) E2tensia prin contiguitate Zi reac]ia stromal[ sunt responsabile de caracterele obiZnuite ale cancerelor : slab[ delimitare, aderen]e. (eac]ia stromal[ poate fi la originea aspectelor particulare. Infiltrarea f[r[ distruc]ie nici efect de mas[ poate fi la originea unei creZteri difuze de volum a organului, adic[ se \ntinde f[r[ modific[ri macrosocopice.
!-+
E2tensia local[ este adsea responsabil[ de semnele clinice :

&ompresia unui canal e2cretor : un cancer de pancreas comprim[ canalul coledoc este la originea unui icter Invadarea \n jurul tecilor nervoase: durere (uptura \n lumen : un cancer renal invadeaz[ un calice provoc^nd o #ematurie.
numite elemente sunt importante pentru prognostic :
6rofunzimea e2tensiei apreciat[ prin stratul cel mai profund atins de tumor[ (cancere de colon, sau vezic[), sau prin m[sur[tori precise de la suprafa][ (melanoame cutanate, cancer de baz[ limb[ etc.) 6rezen]a embolilor tumorali, adic[ gr[mezi de celule tumorale \n interiorul vaselor : aceast[ atingere tumoral[ semnific[ faptul c[ tumora are acces la circula]ie Zi deci risc[ sa fie deja diseminat[. %= Stadiu$ de di&e*inare *eta&tati)K
'etastazele sunt focare secundare situate la distan][ de focarul primitiv. pari]ia lor este legat[ de circula]ia celulelor tumorale care se implanteaz[ la distan][ \ntr-un alt oragan. poi cresc pentru a forma un al doilea neoplasm independent de cel primar.
$rei c[i de metastazare sunt descrise :

&alea limfatic[ &alea sanguin[ &alea cavitar[ (pleur[, peritoneu, canal lombar etc.)
% tumor[ poate Zi s[ \ns[m^n]eze un traiect de punc]ie sau de biopsie (sarcoame), dar nu este vorba de metastaze \n acest caz. 6entru calea #ematogen[ etapele procesului de metastazare sunt :

Invazia vaselor capilare (sediul primar) &elule circulante \n s^nge sau \n limf[
!-<
*a nivelul organului-]int[ o %prire o $romboza o "iapedeza o >i2area (micrometastaz[) o 6roliferarea o Elaborarea unei strome : angiogeneza (\ncep^nd de la .-: mm diametrul tumoral).
Etapele pentru metastazarea pe cale limfatic[ sunt similare. &omunic[ri \ntre cele - circula]ii fac ca metastaze limfatice s[ dea naZtere la metastaze #eatogene. `n ce priveZte calea endocavitar[ mecanismul e uZor diferit : \n general tumora invadeaz[ foi]a de \nveliZ a cavit[]ii respective, apoi o rupe. Elementele tumorale, de regul[ asociate unui epanZament lic#idian de tip e2sudat, adesea #emoragic, se implanteaz[ la distan][. DouK ti'uri de *eta&ta(e &unt de&)ri&e :

'etastazele ganglionare limfatice regionale 'etastazele la distan][ viscerale sau ganglionare limfatice.
`n bilan]ul final al e2tensiei tumorale, masele ganglionare regionale sunt clasificate cu litera ), \n timp ce cele la distan][ (viscerale) cu litera ' \n clasificarea $)'.
A&'e)t *a)ro&)o'i) % metastaz[ poate fi unic[ Zi s[ se prezinte cu acelaZi aspect macrsoscopic cu al tumorii primare. numite aspecte sunt particular evocatoare pentru metastaze : )odulii multiplii disemina]i \ntr-un organ (d lansare de baloane e \n pulmon de e2emplu) Invadarea difuz[ a unui organ (limfangioz[ carcinomatoas[ pulmonar[) Invadarea \n afara Zi \n interiorul unui organ cavitar (vezic[, colon etc.) A&'e)te *i)ro&)o'i)e
!-@
% metastaz[ poate fi identic[ cu tumora primitiv[ sau poate fi diferen]iat[, mediu diferen]iat[ sau nediferen]iat[, un aspect de tumor[ comple2[. $ipul #istologic al tumorii (carcinom scuamos, adenocarcinom, melanom) poate orienta c[utarea unui focar de origine \n caz de metastaz[ precedent[. numi]i marAeri imuno#istoc#imici sunt utiliza]i : 6entru identificare un tip #ormonal : C'3:+ orientativ pentru melanom Sau pentru a identifica mai mult sau mai pu]in precis un anume ]esut: 6S (prostate specific antigen), tiroglobulina (tiroida). Sediul metastazei este de asemenea important pentru motive anatomice (drenaj sanguin Zi limfatic). `ntr-adev[r celulele tumorale au tendin]a de a se opri \n organele plasate ca niZte filtre pe c[ile de diseminare : &ircula]ia port[: ficat &ircula]ia general[ : pulmoni, os, rinic#i, creier &ircula]ia limfatic[ : ganglion limfatic \n teritoriul de drenaj limfatic.
E2ist[ Zi localiz[ri prefen]iae ale metastazelor #ematogene (oraganegazd[) de e2emplu osul pentru cancerul de prosta[, creierul pentru cel bron#o-pulmonar etc. $ratamentul c#imioterapic Zi radioterapia este dependent[ de : $ipul #istologic al tumorii 6rognosticul #istologic "e e2tensia local[ "e e2tensia regional[.
!-B

Oncobiologie - Note de Curs

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Oncobiologie - Note de Curs

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G.

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

TESUT DE ORIGINE I. !or*ate din )e$u$e ti' 'aren)hi*ato&

i. Epiteliu placentar j. Epiteliu testicular

II. Tu*ori *i+te a. 4lande salivare

$. mi2t maign saliv. $. p#Fllodes

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

$eratom imatur, $eratocarcinom

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

GENETICA 4I CANCERUL S)urt i&tori) a$ ,eneti)ii

S)urt i&tori) a$ ,eneti)ii u*ane

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

decesul inainte de varsta adulta, -

albinismul: fibroza chistica:

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

A&'e)te a$e &tru)turarii &i or,ani(arii intra)e$u$are

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

, ceste stari sunt caracteristice nucleilor in

,iar reteaua, in totatlitate poarta denumirea

- structura #iper#idratata insotita de o alungire .

nu)$eu$ui )e$u$ei 'ro)ariote nu)$eu$

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

divisio, divisionis kar on mitos

5 fir) si meiotica (in limba greaca

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

(numita si diviziune reductionala) si diviziunea II meiotica sau

te&ut ar)he&'oria$ divi(iunea divi(iunea ho*eoti'i)a

Pri*a divi(iune *eioti)a A doua divi(iune *eioti)a

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

Oncobiologie Note de curs Conf. univ. dr. Mihai G. Man

TESUT DE ORIGINE I. !orate din )e$u$e ti' 'aren)hiato&

II. Tuori i+te a. 4lande salivare

Pria divi(iune eioti)a A doua divi(iune *eioti)a

A'o'to(a /oartea )e$u$ara 'ro,raata0