Ricardo Gastelbondo Amaya

Sndrome nefrtico en la niez

o m e n e f r t i c o e

Ricardo Gastelbondo Amaya

Coordinador de Programas de Nefrologa Peditrica Director de Programa de Especializacin en Nefrologa Peditrica de la Universidad El Bosque Jefe del Servicio de Nefrologa Peditrica de la Fundacin Cardioinfantil Profesor Universidad del Rosario

Juan Javier Lammoglia Hoyos

Pediatra Universidad El Bosque

El sndrome nefrtico (SN) ocurre a cualquier edad, siendo ms frecuente en menores de diez aos, con edad promedio de presentacin alrededor de los seis aos; es ms comn en nios (60%) que en nias, con excepcin de la glomerulonefritis membranoproliferativa que es ms frecuente en nias. Hay dos tipos de SN: primario, en el cual hay afeccin glomerular con hallazgos histopatolgicos definidos y secundario a enfermedades sistmicas, infecciones, procesos alrgicos, intoxicaciones, neoplasias, problemas cardacos y vasculares.

SN de causa primaria o idioptico

Nefrosis lipoidea Lesiones glomerulares mnimas Proliferacin glomerular mesangial difusa Esclerosis glomerular segmentaria y focal Glomerulonefritis por complejos inmunes Proliferacin mesangial endocapilar Glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I y II I Glomerulonefritis extramembranosa (membranosa) I SN congnito I I I I I I I

SN de < 1 ao (algunos congnitos)

I I I I I I I I I I I I I Enfermedades sistmicas Lupus eritematoso sistmico Prpura de Henoch Schnlein Diabetes mellitus Amiloidosis renal Panarteritis nodosa Enfermedad de clulas falciformes Infecciones Sfilis congnita Toxoplasmosis congnita Hepatitis B y C Paludismo Asociado con sida

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I I I I I

Nefritis aguda postestreptoccica Nefritis por shunt Endocarditis estreptoccica Tuberculosis Alrgicas Enfermedad del suero Plenes Picadura de abeja Ortiga venenosa Cardacas y vasculares Trombosis de vena cava y renal Pericarditis constrictiva Falla cardaca congestiva Enfermedad tricuspdea Neoplasias Tumor de Wilms Neuroblastoma Enfermedad de Hodgkin Leucemias Intoxicaciones Bismuto Mercuriales Trimetadiona y parametadiona Sales de oro Otros Disgenesia gonadal XY Sndrome Ua Rtula

Proteinuria moderada: 0,5 a 2 Proteinuria intensa: > 2 Algunos pacientes que se encuentran en recuperacin de un brote nefrtico pueden no cumplir estos criterios, al igual que los pacientes con desnutricin crnica grave con disminucin de la creatinina filtrada por el rin; la hipoalbuminemia intensa en estos pacientes disminuye la proteinuria y puede dar alterados estos parmetros, por lo que, a pesar de ser infrecuente, debe ser siempre tenida en cuenta I Hipoalbuminemia: consecuencia directa de la proteinuria, se considera para el diagnstico un valor menor de 2,5 g/dL asociado con los otros criterios. El principal problema de la hipoalbuminemia es el sndrome hipoonctico secundario, el cual es responsable en parte de la formacin de edema en estos pacientes. Cuando la albmina srica es menor de 1,5 g/dL se pierde la presin onctica mnima necesaria para el soporte intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusin, hemoconcentracin y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad, cursando con oliguria, la cual puede progresar a insuficiencia renal aguda prerrenal I Edemas: los edemas en el nefrtico son debidos a varios mecanismos. El primero es la alteracin del equilibrio de Starling, con fuga de plasma al espacio intersticial y el segundo es dado por aumento de la cantidad de sodio retenido por el rin por mecanismos no del todo claros, secundarios a cambios intrarrenales propios del rin nefrtico, los cuales no son dependientes de aldosterona ni de renina Los edemas ocurren cuando el valor de albmina srica es menor de 2,7 g/dL y siempre estn presentes cuando su valor es de 1,8 g/dL. Puede haber hipovolemia grave con deplecin intravascular manifestada por hipotensin ortosttica y oliguria cuando los valores son tan bajos como 1,2 g/dL; estos pacientes suelen tener dolor abdominal, vmito y diarrea. El edema del nefrtico se produce cuando han transcurrido dos a cuatro semanas del comienzo de la proteinuria y

Las caractersticas de los pacientes con SN primarios son diferentes y se muestran en la tabla 1.

Definiciones y precisiones
Al analizar el SN son necesarias las siguientes definiciones y precisiones: I Proteinuria: ms de 1000 mg/L en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona en una muestra aislada de orina con valores de 100 mg/dL. Una proteinuria mayor de 40 mg/m2/hora o de 50 mg/ kg da tambin se considera en rango nefrtico. En lactantes, en los que es difcil obtener orina de 24 horas se puede utilizar la relacin proteinuria / creatininuria en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrtico: Normal en < 2 aos: < 0,5 Normal en > 2 aos: < 0,2 Proteinuria leve: 0,2 a 0,5

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Tabla 1. Caractersticas del sndrome nefrtico primario

Lesiones glomerulares mnimas (LGM) Proliferacin mesangial moderada 8,6% Edad de comienzo: 1 a 5 aos Ms frecuente en hombres Edad de comienzo: 4 a 14 aos con promedio de 9 aos Ms frecuente en mujeres (3:1) Ms frecuente en adultos Cursa con hematuria microscpica (70%), proteinuria y ausencia de hipertensin arterial El complemento srico es normal Progreso a IRC (25%) No hay beneficio con esteroides ni inmunosupresores Puede haber remisin completa sin tratamiento Cursa con hipertensin arterial (67%) Corticorresistente (progreso a IRC) Corticosensible (evolucin adecuada) No tiene un patrn de edad definido: puede verse en menores de 1 ao y en nios de 10 aos Ms frecuente en hombres Edad de comienzo: 2 a 5 aos Ms frecuente en hombres 13,9% 3,3% 6,5% Variante de la forma mesangial 7,5 % Glomerulonefritis membranoproliferativa Nefropata membranosa(GM)

Esclerosis segmentaria y focal (GSF)

Nefropata por IgM

Sndrome nefrtico infantil (SNI)

49,5%

13,9%

Edad de comienzo: 2 a 4 aos Ms frecuente en hombres

Edad de comienzo: 5 meses a 5 aos Ms frecuente en hombres

Ocurre antes del primer ao de vida Puede ser primario o secundario; las formas secundarias lo son a sfilis connatal o toxoplasmosis

Edema palpebral progresivo a anasarca Oliguria, hematuria macroscpica transitoria (30 a 40%) Hipertensin leve y transitoria (10 a 20%) Se caracterizan por ser corticosensibles y, en nuestro medio, por no progresar a IRC Gran susceptibilidad a infecciones, especialmente respiratorias (80%) Otras complicaciones: peritonitis primaria, infeccin de vas urinarias, insuficiencia renal aguda, trombosis de la vena renal Empieza como SN y es frecuente la hematuria asociada La mayora son corticorresistentes y una minora corticosensibles Cursa con hipocomplementemia persistente (77%), HTA (54%) Se encuentran depsitos de complemento e inmunoglobulinas en los capilares glomerulares El 66% tienen depsitos subendoteliales (tipo I), el 33% restante tiene depsitos densos IRC (60%) en 5 a 10 aos No hay tratamiento eficaz (esteroides e inmunosupresores no han dado resultado) Evolucin a IRC: 37,5% Remisin espontnea: 50% Pronstico reservado Mejor pronstico en nios que en adultos

Manifestaciones similares al sndrome de lesiones glomerulares mnimas, con mayor frecuencia hay hematuria, hipertensin arterial, proteinuria persistente y evolucin a IRC La mayora son corticorresistentes y evolucionan a insuficiencia renal (61,5%)

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Se manifiesta desde el nacimiento o en los tres primeros meses por edemas y proteinuria La mayora son prematuros de bajo peso Puede haber antecedentes de asfixia perinatal Fenotipo caracterstico: nariz achatada, piernas delgadas, hernia umbilical, palidez, separacin de suturas craneales e hipotona En la forma congnita (tipo finlands) la evolucin es hacia la forma microqustica renal, con posterior esclerosis glomerular y progresin a IRC

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Evolucin adecuada con tratamiento con corticoides

Las complicaciones son graves; sin embargo, algunos pacientes hacen remisin espontnea

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Muerte antes de los dos aos (57%)Progreso a IRC (28,5%)El pronstico es reservado y deben ir a transplante renal

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es inicialmente palpebral y matutino; posteriormente se va produciendo abotagamiento con aumento de peso y palidez producto del edema, con reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lbulos de las orejas y ombligo horizontalizado. Es en esta etapa cuando la madre usualmente consulta al mdico I Hipercolesterolemia: se debe al aumento de la sntesis de precursores de los trasportadores de lipoprotenas en el hgado al producirse un incremento (hasta cuatro veces) de la sntesis de albmina. Se considera criterio para SN el colesterol srico mayor de 300 mg/dL. Cuando la albmina es menor de 1,5 aparece tambin hipertrigliceridemia. Estudios en animales de experimentacin y de algunos pacientes que han muerto, revelan aceleracin en la formacin de ateromas en estos pacientes, lo cual puede aumentar el riesgo cardiovascular cuando lleguen a la edad adulta I Hipercoagulabilidad: uno de los principales riesgos es la inestabilidad plaquetaria asociada con hiperlipidemia en pacientes con prdida de factores anticoagulantes en orina (antitrombina III, factor XII) y hemoconcentracin. La hiperlipidemia se asocia con mayor riesgo de trombosis vasculares, localizadas en cualquier vaso, desde el seno sagital hasta trombosis de la vena renal, que son de mal pronstico. No se debe olvidar la posibilidad de quilotrax secundario a obstruccin de la vena cava superior

Los pacientes con SN pueden tener hipotensin y algunos aunque algunos presentan hipertensin, la cual es leve y transitoria (hasta en 20% de los casos). Debe recordarse que 50% de los pacientes son normovolmicos, 35% son hipovolmicos y 15% hipervolmicos. El peso inicial permite evaluar la evolucin de la resolucin de los edemas; idealmente se debe tomar dos veces al da y en la misma bscula; es ideal conocer el peso previo para calcular la cantidad de agua en el espacio intersticial. El balance hdrico orienta la evaluacin del gasto urinario y la cantidad de lquido retenido. La oliguria puede ser secundaria a edema uretral, pero de manera ms frecuente se asocia con hipovolemia, por lo que debe ser vigilada cautelosamente, ya que estos pacientes tienen alto riesgo de insuficiencia renal aguda prerrenal. Por medio del examen fsico cuidadoso se pueden detectar las formas secundarias de SN y sus complicaciones: I Cabeza: reas de fotosensibilidad y eritema en heliotropo (colagenosis); consistencia nasal y auricular (edema); estado de la dentadura (focos de bacteriemia), color y grado de humedad de las mucosas (anemia y posible deshidratacin) I Cuello: adenopatas e ingurgitacin yugular (trastornos linfoproliferativos, trombosis de vena cava superior) I Trax: signos de derrame pleural o pericrdico; adenopatas axilares; soplos, especialmente aquellos cambiantes; signos de consolidacin pulmonar I Abdomen: ascitis y megalias (nefromegalia: tumores primarios o secundarios, trombosis de la vena renal); dolor (peritonitis bacteriana espontnea); hernias inguinales; soplos lumbares I Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia Piel: prpura o petequias (Henoch Schnlein, leucemia); signos de inminencia de ruptura cutnea; erisipela. En zonas templadas, se debe mirar bien la planta de los pies, ya que es sitio de entrada de estrongiloides y uncinarias I Neurolgico: estado de alerta, signos menngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensin endocraneana (trombosis del seno sagital)

Examen fsico
En los pacientes con SN se deben evaluar prudentemente los signos vitales: taquicardia puede indicar hipovolemia e incluso hipotensin; frecuencia respiratoria aumentada se asocia con derrame pleural o ascitis significativa con dificultad respiratoria; fiebre debe alertar la sospecha de infeccin, la cual es la responsable de la muerte y dirige el examen fsico a la bsqueda de posibles focos, la mayora de los cuales se encuentran en el tracto respiratorio superior.

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Estudios de laboratorio
Se analizarn los siguientes exmenes: I Parcial de orina: la madre puede referir orinas espumosas que alertan sobre la posibilidad de proteinuria; se observa hematuria hasta en 40% de los pacientes, la cual es transitoria. Cilindruria, clulas del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugieren lesin glomerular. Alteraciones del pH y de la concentracin de la orina sugieren lesin tubular asociada. A veces, es frecuente observar cuerpos redondos u ovales, que son partculas grasas y ocurren por lipiduria I Radiografa de trax: til para evaluar si hay derrame pleural o pericrdico y posibles consolidaciones neumnicas. Se debe evaluar el hilio para buscar adenopatas mediastinales y signos de TBC primaria, ya que se puede reactivar al iniciar la terapia con esteroides I Hemograma: til para evaluar hemoglobina; los controles peridicos de hematocrito que muestren hemoconcentracin orientan al diagnstico de hipovolemia. En el diferencial del leucograma se deben buscar signos sugestivos de infeccin. La velocidad de sedimentacin puede estar alterada por la hipoalbuminemia y la hiperlipidemia. Se debe evaluar tambin el recuento plaquetario I Azoados: a menos que se encuentre un sndrome nefrtico asociado, los pacientes con SN no elevan el nitrgeno ureico ni la creatinina; su elevacin se asocia con hemoconcentracin (relacin BUN/creatinina > 20) e incluso con insuficiencia renal aguda (relacin BUN/creatinina =20 ms alteracin de parmetros de diagnstico de infeccin renal aguda); esta insuficiencia inicialmente es prerrenal por hipovolemia grave que si no es corregida puede progresar a necrosis tubular aguda I Electrolitos: algunos pacientes con SN pueden manifestarse con hipocalcemia, la cual es secundaria a hipoalbuminemia con disminucin del calcio ionizado, as como a prdidas de vitamina D por el rin, aunque este ltimo dato no es uniforme. El sodio y

el potasio pueden o no estar alterados, pero deben ser vigilados cuando se inicia albmina para expansin plasmtica con posterior diuresis forzada. La hiponatremia con densidad urinaria elevada muestra la incapacidad del rin para excretar agua libre I Lpidos: se debe evaluar el estado de los triglicridos, pues hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia pueden ocurrir secundariamente al incremento de la sntesis de protenas transportadoras de lipoprotenas por aumento en la sntesis de albmina en el hgado, ya que comparten el mismo sitio de transcripcin en el retculo endoplsmico. La hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albmina se acercan a 1,5 g/ dL. Se considera hipercolesterolemia > 300 para hacer el diagnstico, sin que sea condicin sine qua non I Ecografa: idealmente, a todos los pacientes con diagnstico de SN oligrico se les debe hacer ecografa Doppler abdominal para buscar trombosis de vena o arteria renales, porta y cava; adems, sirve para evaluar tamao renal, relacin corticomedular y ectasias pielocaliciales I Otros: se puede solicitar complemento srico, ya que hipocomplementemia ocurre en glomerulonefritis membranoproliferativa. Test de falciforma y electroforesis de hemoglobina sirven para detectar falciformidad. Anticuerpos antinucleares, anti ADN y citoplasmticos antineutrfilo son tiles en el estudio de colagenosis; el patrn tpico de inmunoglobulinas es IgM normal o elevada con IgG e IgA disminuidas, debido al mayor peso de la IgM para ser excretada. Estos pacientes tienen solamente actividad de 20% de IgG, lo cual los predispone a infecciones. Tambin se debe investigar serologa, Elisa para VIH, VDRL antgeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos IgM para hepatitis C En la tabla 2 se muestra la clasificacin segn la forma de presentacin y anlisis de laboratorio.

Tratamiento
Se analizar lo relacionado con reposo, nutricin, lquidos, albmina y expansores plasmticos, corticoides e inmunosupresores.
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Tabla 2. Formas de presentacin y anlisis de laboratorio en sndrome nefrtico Diagnstico SN primario Corticosensible Corticorresistente Presentacin clnica Comienzo insidioso del edema Comienzo insidioso del edema Hipertensin (frecuente) Estudios de laboratorio Hematuria leve o ausente Hematuria significativa (a veces macroscpica) En algunos pacientes, CH50, C3 y C4 disminuidos Niveles aumentados de protena fetal alfa en el lquido amnitico Hematuria en los padres

SN secundario Enfermedad heredofamiliar (SN congnito) Sndrome de Alport

Edema durante los primeros tres meses de vida Antecedente de macroplacenta Hematuria en el examen fsico para otro fin Hipoacusia neurosensorial Historia de diabetes de diez aos de evolucin Retinopata diabtica Hematuria Erupcin tpica Dolor abdominal Macrohematuria Erupcin Artritis Macrohematuria Tos Hemoptisis Hemoptisis Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensin Edema periorbitario Macrohematuria Hipertensin Ictericia Sndrome clnico de inmunodeficiencia adquirida Edema Fiebre Fiebre Antecedente de exposicin

Nefropata diabtica

Microhematuria

Anemia falciforme Vasculitis (Prpura de Henoch Schnlein)

Electroforesis de hemoglobina Proteinuria Hematuria Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti ADN Hematuria intensa Anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos Anticuerpos antimembrana basal glomerular Disminucin de C3 Ttulo positivo de antiestreptolisinas Pruebas rpidas de deteccin positiva Cultivo farngeo positivo Disminucin de C3

Lupus eritematoso

Granulomatosis de Wegener

Sndrome de Goodpasture Enfermedad postestreptoccica

Glomerulonefritis no postestreptoccica Paludismo Virus de inmunodeficiencia humana

Deteccin del parsito en gota gruesa Serologa para VIH

Nefritis por contaminacin de shunt Endocarditis bacteriana subaguda Frmacos y metales pesados (toxicidad por antinflamatorios no esteroideos, anticonvulsivantes, oro, bismuto)

Hemocultivo Hemocultivo

Fuente : Keish R, Sedman A. Sndrome nefrtico. Pediatrics in review 1993; 14(1): 26-33.

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Reposo
Ser nicamente el que imponga la intensidad del edema, pues reposos prolongados pueden favorecer fenmenos trombticos.

dos; tambin se puede utilizar furosemida e hidroclorotiazida en dosis de 1 mg/kg/da por va oral.

Albmina y expansores plasmticos

Nunca se debe aplicar diurticos intravenosos a estos pacientes sin previa expansin plasmtica, por el riesgo que se puede derivar de forzar diuresis en un estado de hipovolemia con deplecin del volumen intravascular. La hemoconcentracin es de alto riesgo, ya que pueden presentar trombosis vasculares debido a su estado de hipercoagulabilidad. Si hay edema escrotal doloroso; edema de prepucio o uretra; bronconeumona; infecciones graves; sepsis; peritonitis; ascitis significativa o derrame pleural con dificultad respiratoria; inminencia de ruptura cutnea o erisipela o problemas psicolgicos por alteracin de la imagen corporal se procede a la evacuacin de edemas previa expansin plasmtica. Actualmente, la indicacin ms clara para el uso de expansin plasmtica con albmina es la hipovolemia. Se deben reconocer tempranamente los signos de esta: dolor abdominal, anorexia y vmito, as como signos clnicos asociados: taquicardia, hipertensin (paradjica por elevacin de la vasopresina), perfusin inadecuada, diferencia entre temperatura de extremidades y temperatura central mayor de 3 grados centgrados y oliguria; en este caso se debe tomar hematocrito de control para evaluar la posibilidad de hemoconcentracin. En caso de existir la duda acerca de la presencia de hipovolemia, la cual se encuentra en 15% de los pacientes con SN, se debe medir el sodio urinario: si es < 5 mEq/L, se confirma que se trata de SN hipovolmico. Se utiliza albmina al 20% sin electrolitos (previa toma de hemoglobina y hematocrito), la cual no es recomendable administrar en menos de cuatro horas por el riesgo de edema pulmonar al recuperar la presin onctica intravascular en un paciente que tiene gran volumen hdrico en el espacio intersticial. En la actualidad se prefiere el uso de albmina en infusin de 24 horas, lo cual ha mosCCAP Ao 2 Mdulo 3 septiembre de 2003

Nutricin
La dieta debe ser hipercalrica con 60-65% del aporte calrico total como carbohidratos; adems, normoproteica (dietas hiperproteicas no contribuyen a mejorar la hipoalbuminemia del nefrtico, ya que esta es por prdidas renales y mejora al iniciarse los corticoides). No debe tener ms de 30% del aporte calrico como grasas, lo cual previene la tendencia a la obesidad y al desequilibrio del metabolismo de lpidos que ocurre cuando se inician los esteroides; son preferibles las de origen vegetal y con menos de 300 mg de colesterol al da, aun cuando la hipercolesterolemia del nefrtico poco responde al manejo diettico). Se debe restringir el consumo de sodio, pues estos pacientes tienen aumento de la sensibilidad a aldosterona con 1 g/da de sal. En nuestro medio es frecuente el SN en desnutridos, por lo que es necesario soporte nutricional adecuado con nfasis en proteccin cardiovascular, dado que as se contribuye a disminuir complicaciones. La restriccin de protenas en la dieta no disminuye la proteinuria y por el contrario favorece la desnutricin por el aumento de la tasa metablica basal.

Lquidos
Se deben restringir a 400 mL/m2/da ms la diuresis, hasta que se resuelvan los edemas, evaluando muy bien el grado de hidratacin y cualquier signo de deplecin del volumen intravascular. El uso de diurticos en estos pacientes puede desencadenar desequilibrio hidroelectroltico, por lo cual se deben hacer controles frecuentes en los primeros das de la hospitalizacin. Al iniciar diurticos es preferible restringir lquidos a 1200 mL/m2/da para evitar hiponatremia y deshidratacin. A veces es preferible asociar diurticos ahorradores de potasio para evitar la aparicin de hipopotasemia en casos de edemas leves a modera-

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trado aumento de la vida media de la albmina srica, con elevacin ms linear y estable de la albmina srica, comparada con administracin en bolos y con menor riesgo de hipervolemia. Se puede administrar furosemida cada seis horas en dosis de 0,5 a 1 mg/kg, en infusin lenta en un lapso mnimo de 30 a 60 minutos, segn la diuresis del paciente y si hay o no hay hipervolemia. Es claro que la albmina sola no es capaz de producir aumento de la natriuresis ni de la diuresis en pacientes con nefrosis, dado que tambin se eleva la presin onctica en el mecanismo de contracorriente, por lo cual se debe utilizar asociada con furosemida; as se obtiene un efecto diez veces mayor en la diuresis y 1090 veces mayor en la natriuresis. La experiencia previa de varios trabajos colaborativos ha mostrado que la hipervolemia significativa, con necesidad de ingreso a Unidades de Cuidado Intensivo Peditrico y de hemodiafiltracin de urgencia solo ocurre en los casos en que la infusin se hizo en un menos de cuatro horas.

La falta de repuesta a este modelo teraputico hace pensar que no se trata de lesiones glomerulares mnimas, sino de otra enfermedad que pueda evolucionar a IRC. Segn la respuesta teraputica a la prednisona se clasifican los pacientes en: I Corticosensibles: cuando hay respuesta clnica y paraclnica en las primeras ocho semanas de tratamiento (desaparicin de la proteinuria) I Respondedores iniciales: cuando hay respuesta adecuada en los 7 a 10 primeros das de tratamiento I Respondedores tardos: cuando hay respuesta en las ltimas semanas de la terapia I Corticorresistentes: cuando hay persistencia de proteinuria despus de ocho semanas I Corticointolerantes: cuando ocurre hipertensin, necrosis asptica de cadera o rodilla; cataratas subcapsulares; fenmenos trombticos e incluso emblicos o aumento excesivo de peso I Corticodependientes: cuando reaparece proteinuria al disminuir la dosis de esteroides o hay recada antes de dos meses de suspendida la medicacin Todo paciente al cual se le van a iniciar esteroides por un perodo prolongado debe ser desparasitado con 400 mg/da de albendazol por tres das, por el riesgo de sndrome de superinfestacin masiva por estrongiloides. Por el riesgo de reactivar TBC primaria, a todos los pacientes se les debe hacer radiografa de trax y prueba de tuberculina, sin olvidar que la nefrosis es una de las causas de resultado negativo por anergia. Tambin es necesario un examen cuidadoso para descartar la posibilidad de cualquier infeccin asociada. El SN de cambios mnimos en nuestro medio es corticosensible en 82,3%, 8,8% de los pacientes son corticodependientes, 54,8% corticointolerantes y 2,9% son corticorresistentes. Si el paciente ha recibido menos de doce das de corticosteroides, estos se pueden suspender sin riesgo de freno suprarrenal; si el paciente lleva ms de doce das se deben con-

Corticoides
Los corticoides son parte fundamental del tratamiento del paciente con sndrome nefrtico. Disminuyen la proteinuria, aceleran la resolucin de los edemas y disminuyen el riesgo de infecciones al disminuir la prdida de inmunoglobulinas en orina. Se utiliza el protocolo del Grupo Internacional para el estudio y tratamiento de las enfermedades renales en nios, el cual incluye prednisona en dosis de 60 mg/m2/da en toma en la maana durante cuatro semanas, luego de lo cual se contina con 40 mg/m2/interdiario por cuatro semanas ms. De los pacientes que van a responder a prednisona, 94% lo hacen durante el primer mes de tratamiento y generalmente durante la primera o segunda semana. La respuesta a los corticoides se manifiesta por diuresis profusa con resolucin de los edemas; se confirma por la ausencia de proteinuria en tres muestras de orina de doce horas recolectadas en la noche estando el paciente en reposo.

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tinuar e incluso se puede doblar la dosis para dar soporte al estrs metablico adicional.

Inmunosupresores
Solo deben utilizarse en el SN de recadas frecuentes (ms de dos recadas en seis meses o ms de cuatro en un ao) o en los corticodependientes o corticointolerantes con contraindicacin absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes mellitus, tromboembolismo e hipertensin arterial grave). En los dos primeros, antes de iniciarlos se debe dar tratamiento prolongado con prednisona 40 mg/m2 en das alternos por seis meses; de no haber respuesta se inicia prednisona 60 mg/ m2/da hasta desaparecer la proteinuria; luego se reduce progresivamente la dosis hasta llegar a 10 mg/m2/da. Al desaparecer la proteinuria se inicia ciclofosfamida 3 mg/kg/da en dosis nica por la maana durante ocho semanas o 2 mg/kg por doce semanas; al terminar se suspende la ciclofosfamida y se inicia suspensin gradual de esteroides. Una vez iniciada la ciclofosfamida se controla el paciente con hemograma, el cual se hace a la semana y posteriormente cada mes, advirtiendole que debe consultar inmediatamente ante cualquier signo de infeccin. Estos pacientes tambin deben tener una dieta alta en lquidos para disminuir la posibilidad de desarrollar cistitis hemorrgica.

I Recadas frecuentes: mantenimiento con prednisolona (0,1 a 0,5 mg/kg/da por doce meses) I Recada con prednisolona > 0,5 mg/kg/da: levamisole 2,5 mg/kg/da por 4 a 12 meses I Recada con prednisolona > 0,5 mg/kg/da y efectos secundarios esteroideos o factores de riesgo para el uso de esteroides, o recada con prednisolona > 1 mg/kg/da: ciclofosfamida 3 mg/kg/da por ocho semanas o 2 mg/kg/da por doce semanas I Recada posterior a ciclofosfamida: como en primeras dos recadas o recadas frecuentes I Recada con prednisolona > 0,5 mg/kg/da: ciclosporina 5 mg/kg/da por un ao Las siguientes son las indicaciones actuales para considerar el uso de terapias alternas: I Recada con prednisolona > de 0,5 mg/ kg en das alternos ms uno o ms de lo siguiente: Efectos secundarios inaceptables de la terapia con esteroides Alto riesgo de toxicidad: varones cerca de la pubertad, diabetes Episodios de recadas graves: hipovolemia, trombosis, sepsis o falla renal aguda Inadecuada facilidad de seguimiento o cumplimiento I Recada con prednisolona > 1 mg/kg en das alternos

Recomendaciones de tratamiento del sndrome nefrtico corticosensible y de sus recadas

Las recomendaciones de tratamiento de la Asociacin Britnica de Nefrologa Peditrica y de la Unidad de Investigacin del Colegio Real de Mdicos, aprobada en el Consenso de Atencin del Sndrome Nefrtico respondedor a esteroides son las siguientes: I Episodio inicial: prednisolona 60 mg/m2/da por seis semanas, seguida por 40 mg/m2 en das alternos por cuatro semanas ms, con suspensin gradual I Primeras dos recadas: prednisolona 60 mg/ m2/da hasta remisin, seguida por 40 mg/ m2 en das alternos por cuatro semanas

Nuevas terapias
Deflazacort, una oxazolina derivada de la cortisona ha comenzado a ser utilizada en adultos con SN. Su ventaja es que produce menos osteopenia y tiene menor efecto supresor en el crecimiento. Levamisol, con su efecto descrito en la estimulacin de los linfocitos T ha sido utilizado en dosis de 1,5 a 4 mg/kg dos veces por semana con tasas de remisin hasta de 100%; el problema es que puede inducir neutropenia. El cido acetilsaliclico ha sido utilizado recientemente en dosis de 2 mg/kg/da, con dipiridamol (5 mg/kg/da) o sin l para disminuir la esclerosis en los pacientes cortiCCAP Ao 2 Mdulo 3 septiembre de 2003

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corresistentes. Igualmente, para este mismo propsito se utilizan dietas ricas en cido ecosapentaenoico. En las figuras 1 y 2 se ven otras alternativas de tratamiento de la proteinuria y del SN.

Infecciones
Son la primera causa de muerte. Cualquier infeccin demostrada debe tratarse en forma intensa, segn la resistencia antimicrobiana de cada lugar. Mientras se obtiene el resultado de los cultivos se inicia penicilina cristalina 100.000 U/kg/da en seis dosis ms amikacina 15 mg/ kg/da en dos dosis. Se debe prestar especial atencin a las infecciones del tracto respiratorio superior, ya que neumococo es responsable de casi la mitad de las infecciones en estos pacientes; otras causas son enterobacterias (14%) y otros estreptococos (9,4%). Modelos alternos en pacientes alrgicos a la penicilina son: eritromicina 15-50 mg/kg da en cuatro dosis o trimetroprim-sulfametoxazol 8/40 mg/ kg en dos dosis respectivamente. Para Escherichia coli, que es el segundo germen en frecuencia, se puede utilizar ampicilina 200-300 mg/kg da en cuatro dosis o cefalosporinas de tercera generacin (ceftazidime 150 mg/kg en tres dosis o cefotaxime 100 a 200 mg/kg da en cuatro dosis). Para Haemophilus influenzae se utiliza ceftriaxone 100 mg/kg da en dos dosis. Si se demuestra Klebsiella, cefotaxime y, en caso de sepsis por Pseudomonas, ceftazidime ms amikacina. Dado que la mayora de las infecciones del paciente nefrtico se encuentra en el rbol respiratorio, por la deficiencia de IgA (que tambin los predispone a episodios gastroenterticos) y el edema de la mucosa con alteracin del escaln mucociliar, se debe estar alerta e iniciar tratamiento precoz. Cualquier episodio de dolor abdominal debe ser estudiado. Son tres las causas principales de dolor abdominal en el nefrtico: hipovolemia con hipoperfusin esplcnica, trombosis de vena renal y peritonitis bacteriana espontnea, por lo cual el examen abdominal debe ser frecuente y diligente; fiebre y dolor abdominal pueden ser los signos iniciales. El germen causal ms frecuente es neumococo, seguido de gramnegativos; para el tratamiento se utilizan antibiticos en las dosis descritas arriba: primero, la asociacin emprica penicilina/amikacina y, una vez obtenido el reporte del Gram o del cultivo se dejar el antibitico de eleccin segn la resistencia de cada institucin.

Vacunacin en pacientes con sndrome nefrtico

Las vacunas de virus vivos, pero no las de bacterias inactivadas, estn contraindicadas en el nio con SN que recibe esteroides. Se recomienda la aplicacin de ambas vacunas contra neumococo, ya que esta bacteria es responsable de 47,7% de las infecciones de estos pacientes, incluida la peritonitis espontnea; sin embargo, ocurren casos de sepsis por neumococo y peritonitis espontnea en nios vacunados. Tambin se recomienda vacuna antiinfluenza, ya que episodios de esta enfermedad pueden ocasionar recada. Las vacunas de sarampin y poliomielitis pueden ser inductoras de remisin en estos pacientes. Las vacunas DPT, antitifoidea e influenza pueden producir recadas en pacientes en remisin. En general, se recomienda lo siguiente: I Si el paciente es preescolar es de suponer que tiene vacunacin para DPT, poliomielitis y sarampin. Se debe esperar dos aos despus de la remisin para aplicar los refuerzos I Paciente en remisin con posibilidad de contagio para poliomielitis o sarampin debe ser inmunizado I Si ocurre brote epidmico de enfermedad transmisible, el paciente puede ser vacunado si se encuentra en remisin I Al paciente no se le deben hacer pruebas de reto ni cutneas para alergia durante el perodo activo de la enfermedad ni durante la remisin

Complicaciones
Los pacientes con SN presentan bsicamente tres complicaciones: infecciones (sepsis bacteriana y peritonitis espontnea), trombosis vascular e insuficiencia renal aguda.

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Precop SCP

Ascofame

Ricardo Gastelbondo Amaya

Tira reactiva urinaria anormal en nio afebril

>1+

Huellas

< 0,2 y uroanlisis normal

Proteinuria/creatinuria Uroanlisis

Repetir tira urinaria en un ao

> 0,2 y uroanlisis anormal

Historia (familiar y de frmacos) Examen fsico Estudios: BUN, creatinina, electrolitos, colesterol, albmina, ecografa renal, complementos C3 y C4, ANA, serologa (hepatitis b y c y VIH)
Figura 1. Enfoque inicial de la proteinuria y del sndrome nefrtico

Segn resultados: biopsia renal y tratamiento

Fuente: Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D et al. Management of Proteinuria and Nephrotic Syndrome in Children: Recommendations From a Pediatric Nephrology Panel Established at the National Kidney Foundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, and Elimination (PARADE). Pediatrics 2000; 105(6): 1242-1249.

Trombosis vascular
Puede ocurrir en cualquier lugar del organismo, seno cavernoso o seno sagital, por ejemplo. Su tratamiento es preventivo, evitando la deshidratacin que pueda llevar a hemoconcentracin; el reposo prolongado es innecesario. Si se diagnostica, se debe iniciar heparinizacin: bolo intravenoso de 50 a 100 U/kg seguido de 25 U/kg en infusin horaria hasta llevar el tiempo de tromboplastina parcial a 2 a 2,5 veces el normal. La evaluacin por Ciruga cardiovascular es necesaria.

discriminado de diurticos. Es una insuficiencia renal prerrenal y responde inicialmente a la expansin plasmtica con albmina; de instalarse lesin intrnseca renal se debe iniciar tratamiento con control metablico y si es necesario, soporte nutricional y dilisis precoz.

Biopsia renal
Segn Barrat, Avner y Harmon, las indicaciones de biopsia renal son las siguientes:

Pretratamiento
I Neonatos y lactantes menores de seis meses; es la nica que se hace a cielo abierto I Hematuria macroscpica I Pacientes con nefritis asociada I Hipertensin arterial persistente
CCAP Ao 2 Mdulo 3 septiembre de 2003

Insuficiencia renal aguda

Al igual que la trombosis vascular, su tratamiento es preventivo, evitando deshidratacin o restriccin hdrica innecesaria, as como el uso in-

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