LAMPIRAN C

KENYATAAN OLEH KETUA JABATAN Nama Pemohon No. Kad Pengenalan : : Encik/Puan : Lama/Baru :

1. (a) ( ) (c)

Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan LNPT! Tahun 2009 Tahun 2010 Tahun 2011 : : : :

(d) Tahun 2012 2. Ken"ataan Tataterti#

!dalah di"ahkan aha#a $ega#ai di a%a"& BEBA$ dari %a%a%er%i /'P()/'urca*/)ahkamah !%au $E%AN& dalam %indakan %a%a%er%i /'P()/'urca*/)ahkamah. (N+a%akan "%a%u" ke"/%indakan):, i) La$oran %elah dikemukakan ke$ada -ru"e%ia Lem aga Ta%a%er%i Kemen%erian Telah dikeluarkan "ura% $er%uduhan !%au TELAH dikenakan hukuman %a%a%er%i /'P()/'urca*/)ahkamah "e$er%i eriku%:, .eni" Ke"alahan .eni" /ukuman Tarikh /ukuman : : : ke"

ii)

2.

Ken"ataan Men'enai Pen'is"tiharan Harta !dalah di"ahkan aha#a $ega#ai di a%a". a) TELAH mengi"+%iharkan har%a mengiku% $era%uran +ang "edang erkua%kua"a dan dilulu"kan melalui "ura% il. er%arikh ("ila "er%akan "alinan "ura% kelulu"an ) BELUM mengi"+%iharkan har%a ke$ada $ihak erkua"a %a%a%er%i .

3.

Ken"ataan Men'enai Te(poh Per)u#aan Ber*en*a + Cuti Tanpa &a,i+ Bersara Pilihan + Pelepasan Ja-atan %en'an I.in + Perletakan Ja-atan !dalah di"ahkan aha#a $ega#ai di a%a". a) ) c) d) Pernah / Tidak Pernah dilan*u%kan %em$oh $ercu aan dengan erdenda mulai/$ada hingga Telah dilulu"kan cu%i %an$a ga*i mulai/$ada Telah memohon cu%i %an$a ga*i mulai/$ada Telah memohon *a#a%an $ada 4hingga4 hingga4

er"ara $ilihan / $ele$a"an *a#a%an dengan i5in/$erle%akan

Tarikh
6:7

: Tanda%angan Ke%ua .a a%an 8 6o$ .a a%an

klan .u%u%eknik 0red .22 ke .21 (KP))

Catatan/ (Tandakan

dalam $e%ak +ang "e"uai dan 9 $o%ong mana +ang %idak erkenaan)