Carta de consentimiento informado 17 de febrero de 2012 Sirva la presente para hacer constar la participacin de: Diana Carolina Luna

Pasos, en un proceso de evaluacin psicolgica en cual constituye una prctica de la asignatura de Psicodiagnostico escolar de la cual es titular la Lic. En Psic. Sofa Chehade Sierra. Dicha valoracin se llevar a cabo por: Can Vera Erika Araceli, Canche Escalante Cinthia, Escobedo Hoy Elizabeth, y Jessica Paulina Pasos Tur estudiantes de quinto semestre de la Licenciatura en Psicologa del Centro de Estudios Superiores CTM Justo Sierra o Really. Los evaluadores debern de informar de manera veraz y adecuada al evaluado de la naturaleza de las etapas de valoracin psicolgica, procurando que sus explicaciones sean ampliamente comprendidas por el participante. Igualmente deben comprometerse a aclarar cualquier duda o atender a cualquier inquietud que el evaluado pudiera tener antes, durante, o despus del proceso de evaluacin. Los evaluadores debern tratar con respeto y educacin a la persona evaluada durante todo el proceso. Los evaluadores se comprometen a mantener oculto cualquier dato como el nombre, direccin, telfono, lugar de trabajo u otro dato que pudiera revelar la identidad del evaluado a personas no implicadas en el proceso. Los evaluadores se comprometen a realizar todo lo ticamente posible para llevar a trmino la evaluacin psicolgica. El evaluado pude suspender el proceso de evaluacin psicolgica en el instante que as lo requiera, independientemente del grado de avance del estudio, sin que esto sea ocasin de presiones o coerciones.

El evaluado deber abstenerse de solicitar los resultados de las pruebas que se le apliquen o el diagnstico final del estudio. El evaluado deber abstenerse de solicitar servicios psicoteraputicos a los evaluadores antes, durante o despus de la valoracin psicolgica. El evaluado deber de abstenerse de solicitar a los evaluadores que le realicen un segundo estudio o aplicacin de pruebas que no se incluyan en la presente valoracin. El evaluador deber informar de manera clara y oportuna cualquier riesgo implicado en la participacin en el estudio. La evaluacin psicologa consta de las siguientes partes: 1. Realizacin de la entrevista a madre de la adolescente Diana

Carolina Luna Pasos acerca de datos personales como antecedentes, salud, historia laboral, acadmicos y la presencia de conflicto psicolgicos actuales, entre otros. 2. Realizacin de la historia clnica de la adolescente Diana Carolina Luna Pasos 3. Realizacin de la entrevista a la adolescente Diana Carolina Luna Pasos acerca de datos personales como antecedentes, salud, historia laboral, entre otros. 4. Aplicacin ,calificacin e interpretacin de las siguientes pruebas psicolgicas : Test de Inteligencia no verbal BETA III de Kellog Morton Inventario de rasgos temperamentales de Louis Len Thurtone Escala de ansiedad manifiesta en nios de Richmond / Reynolds Cuestionario de adaptacin para adolecentes de Hugh Bell

5. Elaboracin de un reporte integrador que concluye con las impresiones diagnosticas por parte de los evaluadores. Los evaluadores deberemos contar con la autorizacin de la madre debido a que Diana Carolina Luna Pasos es menor de edad.

Para la cual se requiere firma de la madre en esta carta de consentimiento: Mrida, Yucatn a 17 de febrero del 2012 yo autorice que

los estudiantes Can Vera Erika Araceli, Canche Escalante Cinthia, Escobedo Hoy Elizabeth, y Jessica Paulina Pasos Tur trabajen con mi hija Diana Carolina Luna Pasos en la realizacin de la prctica escolar anteriormente. Dado por sentado que hemos entendido perfectamente las indicaciones mencionadas y no ha quedado ningn tipo de duda acerca de los derechos y obligaciones de nosotros y de nuestra hija. Firmas de conformidad: Nombre y firma de la madre: ----------------------------------Nombre y firma del adolescente: --------------------------------Diana Carolina Luna Pasos

Nombre y firma de los integrantes del equipo: ----------------------------Can Vera Erika Araceli -----------------------------Escobedo Hoy Elizabeth -------------------------------Canche Escalante Cinthia -------------------------------Jessica Paulina Pasos Tur