KEHAMILAN EKTOPIK

Pendahuluan
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi seorang wanita yang dapat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita tersebut Kehamilan ektopik menjadi penyebab utama kematian yang berhubungan dengan kehamilan dalam trimester pertama kehamilan di Amerika Serikat. Data surveillance Amerika Serikat tentang hubungan kematian dengan kehamilan tahun 1991-1999 didapatkan bahwa kehamilan ektopik merupakan penyebab 5,6% dari 4200 kematian maternal Hal yang menyebabkan besarnya angka kematian ibu akibat kehamilan ektopik adalah kurangnya deteksi dini dan pengobatan setelah diketahui mengalami kehamilan ektopik.

DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus Tuba Fallopii Uterus (diluar endometrium kavum uterus) Ovarium Intraligamenter Abdominal

EPIDEMIOLOGI
Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9 Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun

ETIOLOGI
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar penyebabnya masih tidak diketahui Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya beberapa faktor, termasuk riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis, paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba.

PATOFISIOLOGI
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.2,7,8

 Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.2,7,8

 Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu.

 Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Abortus tuba Ruptur tuba

GAMBARAN KLINIK
Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan abdomen dan pelvik Pada pemeriksaan dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks. Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan nyeri lateral atau bilateral abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan akan kehamilan ektopik dan merupakan temuan yang bermakna.

DIAGNOSIS
Sulit untuk menegakkan diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum terganggu, sehingga pasien harus mengalami ruptur atau abortus dahulu sehingga menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis, dengan anamnesis yang teliti dapat dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik.

DIAGNOSIS
Anamnesis. Pada anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar gumpalan-gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat menstruasinya Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan

DIAGNOSIS
Pemeriksaan ginekologi. Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan dengan infeksi pelvik Pemeriksaan Laboratorium
Beta hcg-tes kehamilan Darah rutin

Alat Bantu diagnostik

Kuldosintesis USG Laparoskopi Human Chorionic Gonadotrophin Progesteron

PENATALAKSANAAN
Resusitasi Pembedahan
Radikal (Salpingektomi) Konservatif (Salpingotomi)

Kemoterapi

PROGNOSIS
Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan terlambat, maka angka kematian akan meningkat. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak berada pada tempat dimana ia seharusnya tumbuh.2,3,8,9 Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar, namun ini harus didukung kemampuan untuk menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi secepatnya

LAPORAN KASUS

Anamnesis
IDENTITAS PASIEN SUAMI Nama : Ny. M Tn.H Jenis Kelamin : Perempuan Lakilaki Umur : 20 tahun 33 tahun Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga wiraswasta Agama : Islam Islam Suku/bangsa : Aceh / Indonesia Aceh Alamat : Tgk di Lameung, Muara Tiga, Pidie Tanggal Masuk RSU : 14-08-2012

ANAMNESIS
Keluhan Utama Nyeri hebat di seluruh perut sejak 1 hari SMRS B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien rujukan dari bagian penyakit dalam dengan keluhan nyeri perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba. Pada awalnya nyeri hanya dirasakan pada bagian kanan bawah perut, namun kini dirasakan pada seluruh bagian perut. Nyeri dirasakan seperti melilit dan ditusuk-tusuk dan semakin memberat dalam 1 hari. Pasien bahkan mengaku sulit untuk bergerak, karena nyeri perut terasa semakin hebat saat bergerak. Mual-muntah (+) dalam 1 bulan terakhir. Pasien menyangkal adanya gangguan BAB maupun BAK. Pasien mengakui adanya perdarahan dari kemaluan sejak 1 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien sempat tidak mendapatkan haid selama 2 bulan, sehingga perdarahan yang terjadi saat ini disangka sebagai haid. Gumpalan darah berwarna merah kehitaman, gumpalan daging (-), ganti pembalut 46 x/hari. Pasien menyangkal melakukan hubungan seksual sebelum terjadinya perdarahan. Pasien juga mengaku tidak mengetahui bahwa dirinya tengah hamil. Sebelumnya pasien sempat dirawat di ruang penyakit dalam selama 1 hari. Pasien masuk ke ruang penyakit dalam dengan diagnosa gangguan pada lambung. Selama dirawat di ruang penyakit dalam pasien memperoleh pengobatan dan transfusi 1 kantung darah. Namun menurut pengakuan pasien, kondisinya tidak membaik. Nyeri perut yang dirasakan pasien semakin berat dan kondisi pasien semakin memburuk. Pasien lalu dikonsulkan ke bedah dan dari bedah dianjurkan untuk dikonsul ke bagian kebidanan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Paru (-), penyakit jantung(-), alergi(-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Penyakit Paru (-), penyakit jantung (-), alergi(-)
E. Riwayat Menstruasi Menarche : 13 tahun. Siklus : Teratur, Lamanya : 7 hari Jumlah : 2-3x ganti pembalut/hari Dismenore : HPHT : 14 -05 - 2012 TTP : 21 -02 - 2013 F. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1x dengan suami sekarang saat berusia 18 tahun G. Riwayat Obstetri 1. Hamil sekarang H. Riwayat Keluarga Berencana Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi I. Riwayat Operasi Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya J.Riwayat Kebiasaan Psikososial Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum jamu dan tidak minum kopi.

III. PEMERIKSAAN FISIK (15-08-2012) Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : TD : 90/60 mmHg N : 108 x/menit RR : 30 x/menit S : 36,5 0C Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (+/+) Sklera ikterik (-/-) THT : Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis Leher : Perabaan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, perabaan kelenjar getah bening tidak teraba membesar. Thoraks :Cor : S1-S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Mamae : Simetris, retraksi papilla mamae (-/-) Ekstremitas :Akral dingin pucat dan lembab, oedema tungkai (--/--) CRT >2

B. Status Ginekologis 1. Pemeriksaan Luar Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar Palpasi : TFU sulit dinilai, Defans muscular (+) , Nyeri tekan (+) pada seluruh lapangan abdomen Perkusi : Nyeri ketok (+) Auskultasi : Bising Usus (+) normal Anogenital Inspekulo : vulva/ urethra tampak tenang, dinding vagina licin, serviks utuh mencucu, fluksus (+), darah merah segar. VT : dinding vagina licin, serviks lunak, nyeri goyang serviks (+), kavum douglas menonjol, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium : Darah Rutin tanggal 14-08-2012 Hb Leukosit Trombosit Ht Eritrosit Tes kehamilan tanggal 15-08-2012 Positif

: 8 g/dl : 14.000/l : 369.000 /l : 22,3 % 6 : 2,66. 10 /UL

2. USG tanggal (15-08-2012) Uterus anteflexi, bentuk dan ukuran normal. Kavum uteri kosong tidak tampak kantung kehamilan didalamnya Portio dan endoserviks normal Kedua ovarium sulit dinilai. Pada kavum Douglas terdapat cairan bebas berasal dari hemoperitoneal. Kesan : Hematokel pada cavum douglas ec ruptur kehamilan ektopik tuba Kuldosintesis : Darah (+) berwarna merah kehitaman

V. DIAGNOSA : Syok Hipovolemik ec perdarahan intra abdominal ec KET VI. SIKAP O2 2-4 liter/menit IVFD RL 2 jalur 40 gtt/i Transfusi PRC 1 kolf Pemasangan kateter Pemantauan ketat terhadap keadaan umum pasien, tanda vital serta tanda-tanda perburukan Persiapan laparotomi cyto VII. RENCANA Laparotomi cyto VIII. PROGNOSA Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

 DIAGNOSIS POST-OPERASI Post salphingectomi dextra a/i ruptur tuba dextra pars ampula ec KET INSTRUKSI POST OPERASI Observasi tanda-tanda vital, perdarahan tiap 30 menit selama 2 jam selanjutnya setiap 1 jam selama 4 jam. Cek lab post transfusi Terapi injeksi IVFD RL 20 tts/menit Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

FOLLOW UP
S : Nyeri perut , lemas O: Status Generalis KU : Tampak sakit sedang TD : 100/70 mmHg N : 78 x/ menit RR : 22 x / menit T : 36,6C Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Thorax : Cor : S1-S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Simetris, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Ekstremitas : akral hangat (+/+), Oedem (-/-) Status Ginekologi Abdomen: Inspeksi : Perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-) Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+). Perkusi : Timpani Auskultasi : peristaltik (+), dalam batas normal Genitalia Eksterna : Fluksus (+)

Laboratorium Darah Rutin Post Operasi (15-08-2012) Hb Leukosit Trombosit Ht

: 8 g/dl : 12.000/l : 360.000 /l : 22,3 %

A : Post salpingektomi dekstra a/i ruptur tuba dextra pars ampula ec KET (Hari - 1)
P : Th/: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam Inj. Asam traneksamat 1 amp/8 jam Transfusi PRC 1000 cc Pemeriksan darah rutin post transfusi

17/08/2012 S : Nyeri perut (-), nafsu makan membaik O: Status Generalis KU : Tampak sakit sedang/ CM TD : 100/70 mmHg N : 80 x/ menit RR : 22 x / menit T : 37 C Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Thorax : Cor : S1-S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Simetris, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Ekstremitas : akral hangat (+/+), Oedem (-/-) Status Ginekologi Abdomen: Inspeksi : Perut tampak datar, luka operasi terbalut perban, rembesan darah (-) Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+). Perkusi : Timpani Auskultasi : peristaltik (+), dalam batas normal Genitalia Eksterna : Fluksus (-)

Laboratorium Darah Rutin Post Transfusi (17-08-2012) Hb : 10 g/dl Leukosit : 11.600/l Trombosit : 265.000 /l Ht : 22 %

A : Post salpingektomi dekstra a/i ruptur tuba dekstra pars ampula ec KET (Hari 2) P : Pasien dibolehkan pulang dan selanjutnya kontrol ke poli Obgyn Th/Oral : Ciprofloxacin 2x1 Asam Mefenamat 3x1 As Folat 1x1 Sohobion 1x1