1

BAB I PENDAHULUAN
Nyeri Perut Seorang laki-laki usia 20 tahun datang ke IGD dengan keterangan rujukan dari puskesmas nyeri abdomen. Pasien mengeluh nyeri perut sejak 2 hari yang lalu. Keuhan ini disertai demam, mual, muntah, na su makan menurun dan sulit buang air besar sejak ! hari yang lalu, pada pemeriksaan isik didapatkan kesadaran umum tampak kesakitan, tekanan darah ""0#$0 mm%g, denyut nadi "0&'#menit, rekuensi pernapasan 20'#menit, suhu !(o), pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas disemua region abdomen, bising usus *'#menit. Step 1 : Clarify Unfamiliar Terms 1. +yeri abdomen rasa sakit didaerah perut, rasa nyeri perut ini dapat berupa nyeri super ,isial atau nyeri somati) 2. Demam peningkatan suhu diatas normal -normal !.,/ 0 !$,2o)1 3. 2ual 3 muntah respon yang terjadi saat traktus gastrointestinal teriritasi, mual rasa# sensasi tidak nyaman dibelakang tenggorokan#epigastrium yang dapat merangsang muntah. 2untah re leks berupa dorongan dari isi lambung menuju keluar mulut 4. +yeri tekan nyeri yang terjadi saat dilakukan penekanan didaerah nyeri 5. +yeri lepas nyeri yang terjadi ketika daerah yang ditekan se)ara tibatiba dilepas atau ditarik 6. 4ising usus kontraksi tonik yang bersi at kontinyu -dari beberapa menit#jam1 dapat meningkat# menurun tetapi tetap kontinyu

Step 2 : Define The Problem(s) 1. 2engapa pasien mengeluh nyeri perut5 2. 2engapa pada pasien ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas5 3. 2a)am nyeri perut -si at3 jenis15 4. 2ekanisme muntah5 5. %ubungan antara nyeri abdomen dengan demam, mual, muntah, na su makan menurun dan susah buang air besar5 6. 2ekanisme nyeri perut5 7. Pendekatan klinis dari nyeri perut5 8. Penyebab demam pada kasus ini adalah apa5 Step 3 : Brainstorm Possible Hypothesis Or Explanation 1. Etiolo i !e" #p# p#$ie" !e" elu% "yeri perut& Karena adanya in eksi, trauma, neoplasma, nekrosis, kelainan mukosa ,is)eral, obstruksi saluran pernapasan 2. P#'# p#$ie" 'ite!u(#" "yeri te(#" ) "yeri lep#$& Karena adanya peradangan yang meliputi organ statis dan dinamis dari abdomen, statis 6 peritoneum, dinamis 6 organ-organ ,iseral 3. *#+#!,!#+#! "yeri perut 7enis a1 +yeri ,isera8 biasanya terjadi karena terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut misalnya karena )idera# peradangan. +yerinya seperti tumpul dengan sensasi terbakar, batasnya kurang jelas# sulit dilokalisir

b1 +yeri somatik 8 rangsangan pada bagian yang dipersara i oleh sara peri er. +yerinya tajam, batasnya jelas# mudah dilokalisir Si at a1 +yeri alih 8 terjadi jika segmen persara an melayani lebih darii " segmen b1 +yeri proyeksi 8 akibat dari adanya )idera atau peradangan disara nya )1 %iperrestesik 8 ditemukan pada peritonitis lokal#umum d1 +yeri kontinyu 8 dirasakan terus menerus, biasanya karena reaksi radang e1 +yeri kolok 8 nyeri akibat spasme otot polos yang berongga 1 +yeri iskemik 8 si at nyerinya hebat, menetap dan intensitasnya tidak menurun -karena adanya jaringan nekrosis1 g1 +yeri pindah 8 biasanya pada penyakit appendi' 4. *e(#"i$!e !u"t#% Pen)etus -iritasi duodenum1 merangsang pusat muntah -hipotalamus1 akan melibatkan beberapa proses diantaranya 8 penarikan na as dalamdalam, kontraksi kuat otot-otot abdomen, peningkatan tekanan intra abdominal, lalu kemudian kesemua perubahan tersebut men)etuskan muntah dengan menekan isi lambung keluar melalui eso agus menuju mulut. 5. Hu-u" #" "yeri #-'o!e" 'e" #" (elu%#" l#i"& Demam menandakan proses peradangan yang berlangsung, ini juga berhubungan dengan mual, muntah, dimana mediator peradangan yang dilepaskan juga ikut merangsang, kenaikan ekskresi asam lambung yang mengakibatkan mual muntah, serta penurunkan na su makan pada pasien. 6. Pe"'e(#t#" (li"i$&

9namnesis 8 lokasi nyeri, penjalaran, berapa lama, seberapa sering Pemeriksaan isik 8 nyeri tekan dan nyeri lepas Pemeriksaan penunjang 8 :; s)an abdomen, darah rutin 7. *e(#"i$!e "yeri perut& Peradangan lepaskan mediator yang merangsang bradikinin kornu anterior medulla spinalis menuda spinalis pusat nyeri di hipotalamus diteruskan ke korteks otak sensasi nyeri 8. SB Step 4

Step 5 1. Penyakit pada kasus ini apa5 -meyingkirkan diagnosis di erensial1 2. <e ered pain -jelaskan selengkapnya disertai segmen persara annya1=

Step .I : Bel#/#r *#"'iri

BAB II PE*BAHASAN
Step .II : Synthesize An Test A!"#ire $nformation 1. A"#to!i '#" 0i$iolo i A-'o!e" Perkembangan dari anatomi rongga abdomen dan organ-organ ,isera mempengaruhi mani estasi, patogenesis dan klinis dari penyakit abdominal peritoneum dan persara an sensoris ,is)eral sangat penting untuk e,aluasi acute abdominal disease -<ani, 200.1. Setelah ! minggu perkembangan janin, usus primiti,e terbagi menjadi foregut, midgut, dan hindgut. 9rteri mesenterika superior menyuplai dari ke midgut -bagian keempat duodenum sampai midtrans,ersal kolon1. >oregut meliputi aring, eso agus, lambung, dan proksimal duodenum, sedangkan hindgut terdiri dari kolon distal dan re)tum. Serabut a eren yang menyertai suplai ,askuler memberikan persara an sensoris pada usus dan terkait peritoneum ,iseral. Sehingga penyakit pada proksimal duodenum -foregut1 merangsang serabut a eren celiac axis menghasilkan nyeri epigastrium. <angsangan di sekum atau apendiks -midgut1 mengakti kan sara a eren yang menyertai arteri mesenterika superior menyebabkan rasa nyeri di periumbilikalis, dan penyakit kolon distal menginduksi serabut sara a eren sekitar arteri mesenterika in erior menyebabkan nyeri suprapubik. Sara renikus dan serabut sara a eren setinggi :!, :*, dan :/ sesuai dermatom bersama-sama dengan arteri prenikus mempersara i otot-otot dia ragma dan peritoneum sekitar dia ragma. <angsangan pada dia ragma menyebabkan nyeri yang

menjalar ke bahu. Peritoneum parietalis,dinding abdomen, dan jaringan lunak retroperitoneal menerima persara an somatik sesuai dengan segmen nerve roots -Salder, 200(1.

1#!-#r 2.1 Per$#r#2#" 3r#+tu$ 1#$troi"te$ti"#l Peritoneum parietalis kaya akan iner,asi sara sehingga sensiti

terhadap rangsangan. <angsangan pada permukaan peritoneum parietal akan menghasilkan sensasi yang tajam dan terlokalisir di area stimulus. Ketika peradangan pada ,is)eral mengiritasi pada peritoneum parietal maka akan timbul nyeri yang terlokalisir. 4anyak ?peritoneal signs@ yang berguna dalam diagnosis klinis dari acute abdominal pain. Iner,asi dual-sensorik dari ka,um abdomen yaitu serabut a eren ,iseral dan sara somatik menghasilkan pola nyeri yang khas yang membantu dalam diagnosis. 2isalnya nyeri pada apendisitis

akut nyeri akan mun)ul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin jelas terlokalisir ke kuadran kanan baAah saat peradangan melibatkan peritoneum parietal. Stimulasi pada sara peri er akan menghasilkan sensasi yang tajam, tiba-tiba, dan terlokalisasi dengan baik. <angsangan pada sara sensorik a eren intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul -tidak jelas pusat nyerinya1, nyeri tidak terlokalisasi dengan baik, dengan onset gradual#bertahap dan durasi yang lebih lama. +er,us ,agus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus. Sistem sara a eren simpatik mengirimkan nyeri dari esophagus ke spinal cord. -Snell, 200.1. Sara a eren dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian )entral dari dia ragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem sara pusat dari :! sampai :/. Spinal )ord dari ;. sampai ;( menerima serabut nyeri dari bagian dia ragma peri er, kantong empedu, pankreas, dan usus halus. Serabut nyeri dari )olon, appendik, dan ,isera dari pel,is memasuki sistem sara pusat pada segmen ;"0 sampai B"". Kolon sigmoid, rektum, pel,is trenalis beserta kapsulnya, ureter dan testis memasuki sistem sara pusat pada ;"" dan B". Kandung kemih dan kolon rektosigmoid dipersara i sara a eren dari S2 samapai S*. Pemotongan, robek, han)ur, atau terbakar biasanya tidak menghasilkan nyeri di,isera pada abdomen. +amun, perenggangan atau distensi pada peritonium akan menghasilkan sensasi nyeri. Peradangan peritonium akan menghasilkan nyeri ,iseral, seperti halnya iskemia. Kanker dapat menyebabkan intraabdominal pain jika mengenai sara sensorik. 9bdominal pain dapt berupa ,iseral pain, pariental pain, atau re ered pain. Ciseral pain bersi at tumpul dan kurang terlokalisir dengan baik, biasanya diepigastrium, regio periumbilikalis atau regio suprapubik. Pasien dengan nyeri ,iseral mungkin juga mengalami gejala berkeringat, gelisah, dan mual.

+yeri parietal atau nyeri somatik yang terkait dengan gangguan intraabdominal akan menyebabkan nyeri yang lebih inten dan terlokalisir dengan baik. <e erred pain merupakan sensasi nyeri dirasakan jauh dari lokasi sumber stimulus yang sebenernya. 2isalnya, iritasi pada dia ragma dapat menghasilkan rasa sakit dibahu. Penyakit saluran empedu atau kantong empedu dapat menghasilkan nyeri bahu. Distensi dari small boAel dapat menghasilkan rasa sakit ke bagian punggung baAah. Selama minggu ke-/ perkembangan janin, usus berkembang diluar rongga peritoneal, menonjol melalui dasar umbili)al )ord, dan mengalami rotasi "&0 berlaAanan dengan arah jarum jam. Selama proses ini, usus tetap berada di luar rongga peritoneal sampai kira-kira minggu "0, rotasi embryologik menempatkan organ-organ ,isera pada posisi anatomis deAasa, dan pengetahuan tentang proses rotasi semasa embriologis penting se)ara klinis untuk e,aluasi pasien dengan a)ute abdominal pain karena ,ariasi dalam posisi -misalnya, pel,i) atau retro)e)al appendi'1 -Snell, 200.1. 2. 4o!ple($it#$ Nyeri A-'o!e" A. 5e"i$ Nyeri A-'o!e" +yeri Ciseral +yeri ,iseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya karena )edera atau radang. Peritoneum ,iserale yang menyelimuti organ perut dipersara i oleh sistem sara otonom dan tidak peka terhadap rabaan, atau pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. 9kan tetapi, bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia, misalnya kolik atau radang, seperti apendisitis,

akan timbul nyeri. Pasien yang merasakan nyeri ,iseral biasanya tak dapat menunjukkan se)ara tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menunjuk daerah yang yang nyeri. +yeri ,iseral kadang disebut nyeri sentral. Penderita memperlihatkan pola yang khas sesuai dengan persara an embrional organ yang terlibat. Saluran )erna yang berasal dari usus depan (foregut), yaitu lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pankreas menyebabkan nyeri di ulu hati atau epigastrium. 4agian saluran )erna yang berasal dari usus tengah (midgut), yaitu usus halus dan usus besar sampai pertengahan kolon trans,ersum menyebabkan nyeri di sekitar umbilikus. 4agian saluran )erna lainnya, yaitu pertengahan kolon trans,ersum sampai dengan kolon sigmoid yang berasal dari usus belakang (hindgut) menimbulkan nyeri di perut bagian baAah. Demikian juga nyeri dari buli-buli dan rekstosigmoid. Karena tidak disertai rangsang peritoneum, nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita biasanya dapat akti bergerak.

1#!-#r Lo(#$i Nyeri .i$er#l

10

+yeri Somatik +yeri somatik terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersara i oleh sara tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut. +yeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat, dan pasien dapat menunjukkan se)ara tepat letaknya dengan jari. <angsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiaAi, atau proses radang. Gesekan antara ,isera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada apendisitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh maupun gerak napas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri sehingga penderita gaAat perut yang disertai rangsang peritoneum berusaha untuk tidak bergerak, bernapas dangkal, dan menahan batuk. B. Let#( Nyeri Perut +yeri ,iseral dari suatu organ sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letaknya nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relati mudah menentukan penyebabnya. +yeri pada anak prasekolah sulit ditentukan letaknya karena mereka selalu menunjuk daerah sekitar pusat bila ditanya tentang nyerinya. 9nak yang lebih besar baru dapat menentukan letak nyeri. 6. Si2#t Nyeri

11

4erdasarkan letak atau penyebarannya, nyeri dapat bersi at nyeri alih dan nyeri yang diproyeksikan. Dntuk penyakit tertentu meluasnya rasa nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis. +yeri bilier khas menjalar ke pinggang dan ke arah belikat. nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang. +yeri pada bahu menunjukkan adanya rangsangan pada dia ragma. ". +yeri 9lih +yeri alih terjadi jika suatu segmen persara an melayani lebih dari satu daerah. 2isalnya, dia ragma yang berasal dari regio leher :!-/ pindah ke baAah pada masa embrional sehingga rangsangan pada dia ragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan di bahu. 2. +yeri Proyeksi +yeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan sara sensorik akibat )edera atau peradangan sara . :ontoh yang terkenal ialah nyeri antom setelah amputasi atau nyeri peri er setempat pada herpes Eoster. <adang sara Ini pada herpes Eoster dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala atau tanda herpes Eoster menjadi jelas. !. %iperestesia %iperestesi atau hiperalgesi sering ditemukan di kulit jlka ada peradangan pada rongga di baAahnya. Pada gaAat perut, tanda ini sering ditemukan pada peritonitis setempat maupun peritonitis umum. +yeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat terangsangnya peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat dan pada tempat itu terdapat nyeri tekan, nyeri gerak, nyeri batuk, nyeri lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan de ans muskuler yang sering disertai hiperestesi kulit setempat.

12

+yeri yang timbul pada pasien dengan gaAat abdomen dapat berupa nyeri yang terus-menems -kontinu1 atau nyeri yang bersi at kolik. *. +yeri Kontinyu +yeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus-menerus karena berlangaung terus. misalnya pada reaksi radang. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Ftot dinding perut menunjukkan de ans muskuler se)ara re leks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. /. +yeri Kolik Kolik merupakan nyeri ,iseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut -obstruksi usus. batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer1. +yeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh 7aringan dinding saluran. Karena kontraksi berbeda maka kolik dirasakan hilang timbul. >ase aAal gangguan pendarahan dinding usus juga berupa nyeri kolik. Serangan kollk biasanya disertai perasaan mual bahkan sampai muntah. Dalam serangan, pendeiita sangat gelisah kadang sampai berguling-guling di tempat tidur atau di jalan. Gang khas Ialah trias kolik yang terdiri atas serangan nyeri perut yang kumatan disertai mual atau muntah dan gerak paksa. .. +yeri Iskemik +yeri perut dapat 7uga berupa nyeri iskemik yang sangat hebat. menetap, dan tidak menyurut. +yeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang teran)am nekrosis. Bebih lanjut akan tampak tanda

13

intoksikasi umum, seperti takikardia, keadaan umum yang jelek dan syok karena resorbsi toksin dari 7aringan nekrosis. $. +yeri Pindah +yeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. 2isalnya pada tahap aAal apendisitis. sebelum radang men)apai permukaan peritoneum, nyeri ,iseral dirasakan di sekitar pusat disertai rasa mual karena apendiks termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk peritoneum ,iserale, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik. Pada saat ini. nyeri dirasakan tepat pada letak peritoneum yang meradang, yaitu di perut kanan baAah. 7ika apendiks kemudian mengalami nekrosis dan gangren -apendisitis gangrenosa1 nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak menyurut, kemudian penderita dapat 7atuh dalam keadaan toksis. Pada per orasi tukak peptik duodenum, isi duodenum yang terdiri atas )airan asam garam dan empedu masuk di rongga abdomen yang sangat merangsang peritoneum setempat. Si sakit merasa sangat nyeri di tempat rangsangan itu yaitu di perut bagian atas. Setelah beberapa Aaktu )airan isi duodenum mengalir ke kanan baAah melalul jalan di sebelah lateral kolon asendens sampai ke tempat kedua, yaitu rongga perut kanan baAah sekitar sekum. +yeri itu kurang tajam dan kurang hebat dibandingkan nyeri pertama karena terjadi pengen)eran. Pasien sering mengeluh bahAa nyeri yang mulai di ulu hati pindah ke kanan baAah. Proses ini berbeda sekali dengan proses nyeri pada apendisitis akut. 9kan tetapi kedua keadaan ini apendisitis akut maupun per orasi lambung atau duodenum, akan mengakibatkan peritonitis purulenta umum jika tidak segera ditanggulangi dengan tindak bedah.

14

D. 7"$et '#" Pro re$i2it#$ Nyeri Fnset timbulnya nyeri dapat menunjukkan keparahan proses yang terjadi. Fnset dapat digambarkan dalam bahasa mendadak -dalam detik1, )epat -dalam jam1, dan perlahan -dalam beberapa jam1. +yeri hebat yang terjadi mendadak pada seluruh abdomen merupakan suatu keadaan bahaya yang terjadi intra abdomen seperti perporasi ,is)us atau ruptur aneurisma, kehamilan ektopik, atau abses. Dengan adanya gejala sistemik -ta)hykardi, berkeringat, ta)hypneu dan syok1 menunjukkan dibutuhkannya resusitasi dan laparotomi segera. Pada kasus kolesistitis akut, pankreatitis akut, strangulasi usus, in ark mesenterium, kolik renal atau ureter, obstruksi usus yang tinggi ditemukan nyeri abdomen yang menetap, terlokalisasi dengan baik dalam " 0 2 jam dan nyeri dirasakan lebih berat pada bagian tengah. Pada akut appendisitis terutama pada retro)ae)al atau retroileal, hernia ingkarserata, obstruksi usus halus bagian baAah atau kolon, ulkus peptikum yang tidak terkomplikasi, atau beberapa kelainan urologi dan ginekologi menunjukkan gejala nyeri yang tidak jelas pada aAal perjalanan penyakit, tetapi kemudian nyeri lebih berat dirasakan pada suatu lokasi tertentu. E. 4#r#(teri$ti( Nyeri Si at, derajat, dan lamanya nyeri akan sangat membantu dalam men)ari penyebab utama akut abdomen. +yeri super isial, tajam dan menetap biasanya terjadi pada iritasi peritoneal akibat perporasi ulkus atau ruptur appendiks, o,arian abses atau kehamilan ektopik. +yeri kolik terjadi akibat adanya kontraksi intermiten otot polos, seperti kolik ureter, dengan )iri khas adanya inter,al bebas nyeri. ;etapi istilah kolik bilier sebenarnya tidak

15

sesuai dengan pengertian nyeri kolik karena kandung empedu dan du)tus biliaris tidak memiliki gerakan peristalsis seperti pada usus atau ureter. +yeri kolik biasanya dapat reda dengan analgetik biasa. Sedangkan nyeri strangulata akibat nyeri iskemia pada strangulasi usus atau trombosis ,ena mesenterika biasanya hanya sedikit mereda meskipun dengan analgetik narkotik. >aktor- aktor yang memi)u atau meredakan nyeri penting untuk diketahui. Pada nyeri abdomen akibat peritonitis, terutama jika mengenai organ-organ pada abdomen bagian atas, nyeri dapat dipi)u akibat gerakan atau na as yang dalam.

1#!-#r Lo(#$i '#" 4#r#(teri$ti( Nyeri A-'o!e" A(ut

3. *e(#"i$!e Nyeri 2ekanisme nyeri se)ara sederhana dimulai dari transduksi stimuli akibat kerusakan jaringan dalam sara sensorik menjadi akti,itas listrik kemudian ditransmisikan melalui serabut sara bermielin 9 delta dan sara tidak bermielin : ke kornu dorsalis medula spinalis, talamus, dan korteks serebri. Impuls listrik tersebut dipersepsikan dan didiskriminasikan sebagai kualitas dan kuantitas nyeri setelah mengalami modulasi sepanjang sara peri er dan disusun sara pusat. <angsangan yang dapat

16

membangkitkan nyeri dapat berupa rangsangan mekanik, suhu -panas atau dingin1 dan agen kimiaAi yang dilepaskan karena trauma#in lamasi. >enomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system sara untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system sara pusat. 4erdasarkan pato isiologinya nyeri terbagi dalam8 1. +yeri nosisepti atau nyeri in lamasi, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor. 2. +yeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat dis ungsi primer pada system sara - neliola, et at, 2000 1. 3. +yeri idiopatik, nyeri di mana kelainan patologik tidak dapat ditemukan. 4. +yeri spikologik 4erdasarkan a)tor penyebab rasa nyeri ada yang sering dipakai dalam istilah nyeri osteoneuromuskuler, yaitu 8 1. Nociceptor mechanism. 2. Nerve or root compression. 3. ;rauma - deafferentation pain 1. 4. Inappropiate function in the control of muscle contraction. 5. Psychosomatic mechanism. 9pabila elektroterapi ditujukan untuk menghambat mekanisme akti,asi nosiseptor baik pada tingkat peri er maupun tingkat supra spinal. ;H+S sebagai salah satu )ara#upaya dalam aplikasi elektroterapi terhadap nyeri. %o!i!eptor& Sensor elemen yang dapat mengirim signal ke :+S akan hal0hal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh kita, serabut-serabut a erennya terdiri dari 8

17

- 9 delta ibres, yaitu serabut sara dengan selaput myelin yang tipis. - : ibres, serabut sara tanpa myelin. ;idak semua serabut-serabut tadi ber ungsi sebagai nosiseptor, ada juga yang bereaksi terhadap rangsang panas atau stimulasi mekanik. Sebaliknya nosiseptor tidak dijumpai pada serabut-serabut sensory besar seperti 9 9lpha, 9 4eta atau group I, II. Serabut-serabut sensor besar ini ber ungsi pada ?propio)eption@ dan ?motor )ontrol@. +o)i)eptor sangat peka tehadap rangsang kimia -)hemi)al stimuli1. Pada tubuh kita terdapat ?algesi) )hemi)al@ substan)e seperti8 4radykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain. Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung sara tepi nosisepti tipe :, mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi lo)al, ekstra,asasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai ?neurogeni) in lammation@ yang pada keadaan lajut menghasilkan no'ious#)hemi)al stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit. Deregulasi Sistem 2otorik yang 2enyebabkan <asa Sakit Kita ketahui hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah ?postural system@. +osisepti stimulus diterima oleh serabut-serabut a erent ke spinal )ord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat ?spinal motor re le'es@. +osisepti stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit ,is)eral organ, bahkan otot sendiri. <e lek ini sendiri sebenarnya berman aat bagi tubuh kita, misalnya ?AithdraAal re le'@ merupakan mekanisme sur,i,al dari organisme. Disamping ber ungsi tersebut, kita juga sadari bahAa kontraksikontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. 2akin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat re lek akti itas terhadap otot-otot tersebut. %al ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan

18

?,i)ious )ir)le@, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya is)hemia lo)al, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi system simpatik. Input serabut a erent dan organ ,is)eral, kulit, sendi, tendons, otototot atau impuls dan otak yang turun ke spinal dapat mempengaruhi rangsangan -e'itability1 dan alpha dan gamma motorneurons yang berakibat kontraksi otot -mus)le sti ness1, misalnya meningkatkan input nosisepti dari ,is)us abdominalis akan meningkatkan tonus otototot abdomen. 9tau input nosisepti dari sendi kapsul dapat meningkatkan ?re le' e')itability@ dan beberapa otot-otot antagonis yang bersangkutan dengan pergerakan sendi tersebut sehingga hal ini dapat memblok sendi tersebut, disebut juga sebagai ?neurogeni) blo)k@. Pengaruh yang paling besar berasal dari otak, stress dan emosi dapat mengakibatkan ?des)ending e')itatory pathAays@, sehingga merangsang peningkatan re lek dari otot-otot postural. Perasaan nyeri tergantung pada pengakti an serangkaian sel-sel sara , yang meliputi reseptor nyeri a erent primer, sel-sel sara penghubung -inter neuron1 di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel di traktus as)enden, sel-sel sara di thalamus dan sel-sel sara di kortek serebri. 4erma)am-ma)am reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persara an di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengakti an reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel sara nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada re lek nyeri atau ikut mengatur pengakti an sel-sel traktus as)enden. Sel-sel sara dari traktus spinothalami)us membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengakti an system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme moti,asi a ekti .

19

4eberapa penelitian menunjukan bahAa thalamus lebih berperan dalam sensasi nyeri dibandingkan daerah kortek serebri -Aillis ID, "((/1. 2eskipun demikian penelitian-penelitian lain membuktikan peranan yang )ukup berarti dan kortek serebri dalam sensasi nyeri. Struktur diensepalik dan telesepalik seperti thalamus bagian medial, hipotalamus, amygdala dan system limbi) diduga berperan pada berbagai reaksi moti,asi dan a ekti dari nyeri. +yeri merupakan pengalaman indi,idu yang melibatkan sensasi sensori dan emosional yang tidan menyenangkan. +yeri dapat dibagi 2. Pertama, nyeri nosisept yang terjadi akibat akti asi nosi reseptor 9-d dan : sebagai respon terhadap rangsangan no'ius -termal, mekanik, kimia1. Kedua, neyri neuropatik merupakan nyeri yang timbul akibat kerusakan#perubahan patologis pada system sara peri er atau sentral. Pada kasus reumatik nyeri yang ditimbulkan adalah mi'ed pain, yaitu kombinasi antara nyeri nosisepti dan neuropatik. 4. *e"yi" (ir(#" 'i# "o$i$ 'i2ere"$i#l '#ri (#$u$ A. Ileu$ 7-$tru(ti2 Ileus obstrukti merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan#penyumbatan lumen usus. %al tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Ileus obstrukti sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada akut abdomen. %al ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tidak dapat meleAati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi. Fbstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme8 ". blokade intralumen -obturasi1, 2. intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus, dan !. Kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi

20

ekstrinsik dari intestinal. 4erbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien yang mengalami ileus obstrukti , ternyata dijumpai lebih darisatu aktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi. Penyebab obstruksi mekanik dari intestinal tertera pada tabel berikut ini 8

+ormalnya, sekitar 2 liter asupan )airan dan & liter sekresi dari gaster, intestinal dan pankreati)obili ditans er ke intestinal setiap harinya. 2eskipun aliran )airan menuju ke intestinal bagian proksimal, sebagian besar )airan ini akan di absorbsi di intestinal bagian distal dan kolon. Ileus obstrukti terjadi akibat akumulasi )airan intestinal di proksimal daerah obstruksi disebabkan karena adanya gangguan mekanisme absorbsi normal proksimal daera obstruksi serta kegagalan isi lumen untuk men)apai daerah distal dari obstruksi. 9kumulasi )airan intralumen proksimal daerah obstruksi terjadi dalam beberapa jam dan akibat beberapa aktor. 9supan )airan dan sekresi lumen yangterus bertambah terkumpul dalam intestinal. 9liran darah

21

meningkat ke daerah intestinal segera setelah terjadinya obstruksi, terutama di daerah proksimal lesi, yang akhirnya akan meningkatkan sekresi intestinal. %al ini bertujuan untuk menurunkan kepekaan ,asa splanknik pada daerah obstruksi terhadap mediator ,asoakti . Pengguyuran )airan intra,ena juga meningkatkan ,olume )airan intralumen. Sekresi )airan ke dalam lumen terjadi karena kerusakan mekanisme absorpsi dan sekresi normal. Distensi lumen menyebabkan terjadinya kongesti ,ena, edema intralumen, dan iskemia. Gas intestinal juga mengalami akumulasi saat terjadinya ileus obstrukti . Sebagian ke)il dihasilkan melalui netralisasi bikarbonat atau dari metabolisme bakteri. Gas di intestinal terdiri atas +itrogen -$0J1, Fksigen -"2J1, dan Karbon dioksida -&J1, yang komposisinya mirip dengan udara bebas. %anya karbon dioksida yang memiliki )ukup tekanan parsial untuk berdi usi dari lumen. Gejala utama dari obstruksi ialah nyeri kolik abdomen, mual dan muntah, distensi abdomen, dan obstipasi yang progresi . ;ipe nyeri8 onset )epat, tajam, dan di daerah periumbilikal. Pada pemeriksaan isik ditemukan adanya nyeri akut, panas tinggi -sepsis, iskemia, atau per orasi1, dehidrasi -takikardi, hipotensi ortostatik, dan mukosa kering1, perut kembung -timpani1, peristaltik usus biasanya hiperakti pada aAalnya dan menjadi berubah se)ara progresi . Dinding perut tenderness -di us atau lokal, rebound tenderness1, teraba masa -pemeriksaan abdomen atau re)tal1, asites dan hepatomegali -metastasis1. Di# "o$i$ ;idak ada peemeriksaan laboratorium yang spesi ik untuk obstruksi intestinal. Karena adanya dehidrasi akan didapatkan ketidak seimbangan elektrolit dan aEotemia. 9danya iskemia intestinal dapat diperkirakan dengan pemeriksaan bikarbonat serum, P% darah arteri, asam laktat

22

darah, leukositosis, netro ilia dan hiperamilasemia. Pemeriksaan tro il koagulasi -9P;;,PP; dan I+<1 harus diperiksa untuk persiapan tindakan operati . Pemeriksaan radiologi sangat dibutuhkan untuk mendiagnosis

obstruksi intestinal dikarenakan gejala klinik dan laboratorik yang tidak spesi ik. Pada kondisi obstruksi komplit, closed-loop dan strangulasi gambaran rontgen menunjukan normal karena daerah loop yang mengalami obstruksi tidak berisi gas tetapi )airan. Komplikasi obstruksi usus ke)l adalah strangulasi dan nekrosis sedangkan obstruksi usus besar adalah iskemia dan per orasi. Pe"#t#l#($#"##" Pada obstruksi intestinal terapi inisial adalah suporti yakni resusitasi )airan intra ,ena, koreksi kelainan elektrolit, istirahatkan usus serta dekompresi nasogastrik -untuk obstruksi usus ke)il1. 7ika obstruksi total, mengalami iskemia atau peritonitis pasien harus diberi antibiotik broadspe)trum dan disiapkan untuk dilakukan operasi emergensi. B. Ape"'i$iti$ 9pendisitis merupakan penyakit bedah mayor yang paling sering terjadi. Ialaupun apendisitis dapat terjadi pada setiap usia, namun paling sering terjadi pada remaja dan deAasa muda. 9ngka mortalitas penyakit ini tinggi sebelum era antibiotik. 9pendisitis merupakan in eksi bakteri yang disebabkan oleh obstruksi atau penyumbatan akibat 8 ". %iperplasia dari olikel lim oid 2. 9danya ekalit dalam lumen appendiks !. ;umor appendiks

23

*. 9danya benda asing seperti )a)ing askariasis /. Hrosi mukosa appendiks karena parasit seperti H. %istoliti)a

24

;anda Dan Gejala 9pendisitis +yeri terasa pada abdomen kuadran baAah dan biasanya disertai oleh demam ringan, mual, muntah dan hilangnya na su makan. +yeri tekan lokal pada titik 2). 4urney bila dilakukan tekanan. +yeri tekan lepas mungkin akan dijumpai. Derajat nyeri tekan, spasme otot, dan apakah terdapat konstipasi atau diare tidak tergantung pada beratnya in eksi dan lokasi appendiks. 4ila appendiks melingkar di belakang sekum, nyeri dan nyeri tekan dapat terasa di daerah lumbal8 bila ujungnya ada pada pel,is, tanda-tanda ini hanya dapat diketahui pada pemeriksaan rektal. +yeri pada de ekasi menunjukkan bahAa ujung appendiks dekat dengan kandung kemih atau ureter. 9danya kekeakuan pada bagian baAah otot rektum kanan dapat terjadi. ;and <o,sing dapat timbul dengan melakukan palpasi kuadran baAah kiri, yang se)ara paradoksial menyebabkan nyeri yang terasa pada kuadran baAah kanan. 9pabila appendiks telah ruptur, nyeri dan dapat lebih menyebar K distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitikdan kondisi klien memburuk. Komplikasi utama apendisitis adalah per orasi appendiks, yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insiden per orasi adalah "0/ sampai !2J. Insiden lebih tinggi pada anak ke)il dan lansia. Per orasi se)ara umum terjadi 2* jam setelah aAitan nyeri. Gejala men)akup demam dengan suhu !$,/-!&,/o: atau lebih tinggi, nyeri tekan abdomen yang kontinue.

Pe"#t#l#($#"##" Ape"'i$iti$ Pada apendisitis akut, pengobatan yang paling baik adalah operasi appendiks. Dalam Aaktu *& jam harus dilakukan. Penderita di obse,arsi,

25

istirahat dalam posisi oAler, diberikan antibiotik dan diberikan makanan yang tidak merangsang peristaltik, jika terjadi per orasi diberikan drain diperut kanan baAah. #. ;indakan pre operati , meliputi penderita di raAat, diberikan antibiotik dan kompres untuk menurunkan suhu penderita, pasien diminta untuk tirah baring dan dipuasakan -. ;indakan operati K appendiktomi +. ;indakan post operati , satu hari pas)a bedah klien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2 ' !0 menit, hari berikutnya makanan lunak dan berdiri tegak di luar kamar, hari ketujuh luka jahitan diangkat, klien pulang. 5. *e(#"i$!e De!#! Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makro ag, dan sel-sel Kup er mengeluarkan suatu Eat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen IB-"-interleukin "1, ;+>L -;umor +e)rosis >a)tor L1, IB-. -interleukin .1, dan I+> -inter eron1 yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. %ipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal. Sebagai )ontoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi !&,(M :, hipotalamus merasa bahAa suhu normal prademam sebesar !$M : terlalu dingin, dan organ ini memi)u mekanisme-mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh -Ganong, 20021. 4erbagai laporan penelitian memperlihatkan bahAa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang. <ansangan endogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IB-" dan ;+>L, selain IB-. dan I>+. Pirogen

26

endogen ini akan bekerja pada sistem sara pusat tingkat FCB; -Frganum Cas)ulosum Baminae ;erminalis1 yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nukleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respon terhadap sitokin tersebut maka pada FCB; terjadi sintesis prostaglandin, terutama prostaglandin H2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur :FN-2 -)y)loo'ygenase 21, dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam -+elAan dalam Sudoyo, 200.1. 2ekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal a eren ner,us ,agus yang dimediasi oleh produk lokal 2IP-" -ma)hrophage in lammatory protein-"1 ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik -+elAan dalam Sudoyo, 200.1. 2enggigil ditimbulkan agar dengan )epat meningkatkan produksi panas, sementara ,asokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan )epat mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian, pembentukan demam sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi -SherAood, 200"1.
6. *E4ANIS*E *UN3AH

2untah adalah akti,itas mengeluarkan isi perut melalui mulut yang disebabkan oleh kerja motorik dari saluran pen)ernaan. Kemampuan untuk muntah dapat mempermudah pengeluaran toksin dari perut. Penyebab muntah bisa karena 8 "1. Penyakit in eksi atau radang di saluranpen)ernaan atau di pusat keseimbangan 21. Penyakit-penyakit karena gangguan metabolism seperti kelainan metabolisme karbohidrat -galaktosemia dan sebagainya1, kelainan metabolismea sam amino#asam organi) -misalnya gangguan siklus urea dan enilketonuria1

27

!1. Gangguanpada system syara -neurologi)1 bisa karena gangguan pada struktur -misalnya hidrose alus1,adanya in eksi -misalnya meningitis dan ense alitis1, syara oleh maupun asiodosis karena dan hasil kera)unan samping -misalnyakera)unan *1. Kondisi

metabolisme lainnya1, juga karena isiologis misalnya yang terjadi pada anak-anak yang sedang men)ari perhatian dari lingkungan sekitarnya dengan mengorek kerongkongan dengan jari telunjuknya. Penyakit gastroenteritisakut merupakan penyebab muntah yang paling sering terjadi pada anakanak. Pada kondisi ini,muntah biasanya terjadi bersama-sama dengan diare dan rasa sakit pada perut. Pada umumnya disebabkan oleh ,irus dan bakteri patogen. Cirus utama penyebab muntah adalah rota,irus,sementara bakteri patogen men)akup Salmonella, Shigella, :ampyloba)ter dan Hs)heri)hia )oli.2untah terjadi setelah adanya rangsangan yang diberikan kepada pusat muntah -,omiting )enter,C:1 atau pada Eona pemi)u kemore)eptor -)hemore)eptor trigger Eone, :;O1 yang berada disistim syara pusat -)entral ner,ous system1. Pusat-pusat koordinasi muntah ini dapat diakti kanoleh berbagai )ara. 2untah yang terjadi karena stress isiologis, berlangsung karena adanyasinyal yang dikirimkan melalui lapisan otak luar dan limbi) system ke pusat muntah -C:1.2untah yang berhubungan dengan gerakan terjadi jika C: distimulasi melalui sistim pengaturan otot -,estibular atau ,estibule )erebellar system1 dari labirin yang terdapat pada telingan bagian dalam. Sinyal kimia dari aliran darah dan )airan )erebrospinal -jaringan syara otak sampai tulang ekor1 dideteksi oleh :;O.Djung syara dan syara -syara yang ada didalam saluran pen)ernaan merupakan penstimulirmuntah jika terjadi iritasi saluran pen)ernaan, kembung dan tertundanya proses pengosongan lambung.

28

Ketika pusat muntah -C:1 distimulasi, maka motor dari )as)ade akan bereaksi menyebabkan muntah. Kontraksi non peristalti) didalam usus halus meningkat, gall bladder berkontraksi dan sebagian isi dari usus dua belas jari masuk kedalam lambung. Kondisi inidiikuti dengan melambatnya gerakan peristaltik yang akan mendorong masuknya isi usus halusdan sekresi pankreas kedalam lambung dan menekan akti,itas lambung. Sementara itu, otot-ototpernapasan akan berkontraksi untuk melaAan )elah suara yang tertutup, sehingga terjadi pembesaran berkontraksi, kerongkongan. Pada saat otot perut -abdominal1 isi lambung akan didorong masuk kedalam

kerongkongan. <elaksasi dari otot-otot perut memungkinkan isi kerongkongan masuk kembali kedalam lambung. Siklus dari muntahmuntah berlangsung )epatsampai semua isi lambung yang masuk ke kerongkongan dikeluarkan semua. Pada kondisi muntah juga terjadi peningkatan pro-duksi air ludah, peningkatan ke)epatan pernapasan dandetak jantung serta pelebaran pupil mata. Pada kasus kera)unan pangan oleh S. aureus, muntah yang terjadi disebabkan oleh tertelannya enterotoksin staphylo)o))al yang dibentuk oleh bakteriini. Staphylo)o))al yang tertelan, akan berikatan dengan antigen major histo)ompatability )omple' -2%:1 yang menstimulasi sel ; untuk melepaskan )ytokine. Sitokin ini selanjutnyaakan menstimulasi neuroreseptor yang ada di saluran pen)ernaan dan rangsangan tersebut akan diteruskan ke sistim syara pusat, sehingga memi)u pusat muntah -C:1.